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Geriátrica Integral
Pedro Paulo Marín L.
Centro Geriatría y Gerontología,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile
Las especiales características del paciente adulto Sabemos que en Chile la PAM concentra un porcen-
mayor de sesenta años (AM), en el que conuyen, por un taje importante del total de personas que viven en con-
lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento sio- diciones de pobreza, los que sienten soledad, los que
lógico, con un declinar paulatino de la funcionalidad de presentan limitaciones funcionales, los que han perdido
los órganos y sistemas, disminución de la reserva fun- su autonomía física o en la toma de decisiones, los que
cional y alteración a precario de la homeostasia del orga- no participan ni tienen actividades productivas, los con
nismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones menor nivel de escolaridad y otras condiciones que los
de estrés o enfermedad y la especial forma de presen- limitan en su desarrollo, pero también hay que destacar
tación de la enfermedad en este grupo etario, hacen que muchos AM participan activamente en la comuni-
necesaria una sustancial modicación de los modelos dad y no presentan grandes problemas, ya que han sido
de valoración clínica o biológica utilizados tradicional- capaces de adaptarse a los nuevos tiempos.
mente, sin distinción de edad. Al equipo de salud y Hay que recalcar, además, la gran falta de recurso
sobre todo al médico se le suman a los problemas habi- profesional capacitado en Gerontología, que limita la
tuales de la esfera biomédica, los aspectos cognitivo, implementación ecaz de los posibles programas; esto
emocional, funcional y social que deben ser identica- representa un gran desafío para nuestras universidades
dos y evaluados en forma conjunta para conseguir una y para los programas municipales y del gobierno cen-
visión integral del AM y toda su problemática. tral.
El grupo de AM representa un segmento singular Internacionalmente, se recomienda que para ser
de la población chilena, ya que, como ya ocurre en otros exitosos en el mediano plazo debemos ser capaces de
países, tienen sus propias características y problemas incorporar a la PAM activamente a través de la educa-
médico-sociales, por lo que representan un desafío en ción de los mismos AM para que sean agentes activos
el diseño e implementación de servicios o programas en el cambio destinado a brindar una mejor calidad de
ecaces destinados a ellos. Esta situación demográca vida o, como se ha difundido, “agregar vida a los años”.
nueva y actual, no vivida previamente en nuestro país, Es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS)
está ocurriendo más rápidamente de lo presupuestado y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) pro-
y, además, los cambios de la población se están desa- pician que todos los gobiernos de los países impulsen
rrollando a pesar de que todavía somos un país pobre. una fuerte campaña nacional de promoción y previsión
En contraste, los países europeos y EE.UU. vieron enve- en salud, pero también destinada a lograr un envejeci-
jecer su población siendo ya países más desarrollados miento que tenga principalmente las siguientes carac-
y ricos, y fueron capaces de implementar programas terísticas: participativo, saludable, productivo y activo.
para la población adulta mayor (PAM) a tiempo. Hemos Para ello debemos incrementar, por un lado, la educa-
observado que no siempre esos proyectos y experiencias ción masiva de toda la población nacional en el amplio
pueden ser aplicados o traspasados a nuestros países tema gerontológico y lograr capacitar a la PAM y, por
latinoamericanos, porque no cuentan aún con el desa- otro lado, a los miembros de los equipos de salud que
rrollo económico y social suciente. los atienden, tanto en la comunidad como intrahospita-
lariamente, en los conceptos y tratamientos modernos
de la Geriatría.
E-mail: ppmarin@med.puc.cl Actualmente se recomienda que para ser exitosos en
los Programas de Salud destinados a los adultos mayo- • Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de
res y, sobre todo, en el manejo local en la comunidad vida, factores sociales y económicos)
donde viven, debemos desarrollar estrategias integrales • Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad,
que abarquen la compleja situación que los AM presen- inmovilidad, décit nutricional)
tan. Se ha demostrado que la edad por sí sola no es el
factor más determinante para ello ni tampoco el número A continuación citaremos algunos ejemplos de los
de patologías/enfermedades que presentan. Para ser factores aceptados por la mayoría de los autores como
costo-efectivo en los programas se debe focalizar los determinantes de fragilidad en el AM:
recursos sociosanitarios disponibles en aquel grupo de 1. Mayor de 75 años (u 80 años)
AM que están en riesgo o son ya frágiles. Es en este 2. Pluripatologías
grupo donde debemos intervenir prontamente con los 3. Polifarmacia
recursos locales para prevenir y tratarlos antes que se 4. Problemas cognitivos o afectivos
transformen en dependientes y requieran aun mayores 5. Reingreso hospitalario frecuente o reciente
costos en sus cuidados integrales si llegan a transfor- 6. Patología crónica invalidante
marse en discapacitados o postrados. 7. Sin soporte/apoyo social adecuado
8. Problemas en la deambulación (caídas frecuentes,
susto a caerse)
CONCEPTO DE FRAGILIDAD 9. Pobreza
Por lo anterior, es muy importante conocer el con-
cepto de fragilidad (frailty) en el anciano. La denición Este conocimiento de la fragilidad, en general, debe
de fragilidad en el anciano no está bien consensuada, complementarse con el concepto de impedimento ines-
utilizando variados conceptos para concretarla, según table (unstable disability), ya que ambos pueden coexis-
los autores. De una forma u otra, la fragilidad resulta tir en un adulto mayor. A continuación deniremos
de la disminución de la capacidad de reserva que lleva brevemente estos conceptos:
a la discapacidad y precipita la institucionalización o • Impedimento es la pérdida de la función
muerte. Se sabe que el AM presenta habitualmente una • Fragilidad es entendida como una inestabilidad y/o
mayor vulnerabilidad al medio interno y/o externo que riesgo de pérdida de función.
es producida en gran parte por la pérdida normal de la
reserva siológica con el paso de los años. El organismo El impedimento (disability) en personas jóvenes
presenta, además, una menor capacidad en la homeos- suele producirse por una sola causa médica catastróca
tasia siológica que un sujeto más joven. Por ejemplo, (p. ej., accidente vascular encefálico, amputación, frac-
se reduce su fuerza muscular, las horas de sueño, la tura de cadera, etc.) que ocurre en un sujeto robusto,
capacidad de regular la temperatura corporal, la capa- previamente sano, sin el deterioro normal del enveje-
cidad de ingerir líquidos en caso de deshidratación, etc. cimiento y que generalmente al recuperarse o estabili-
Un AM puede llegar a estar frágil por sólo una causa zarse presenta muy poca variación en la función con el
médica, pero también puede sufrirla y no necesaria- transcurso del tiempo. En estos casos la discapacidad
mente debe estar presente alguna enfermedad médica permanece estable, ya que el resto del organismo está
aguda, sino que puede ser secundario a factores socia- siológicamente sano y es capaz nuevamente de adap-
les (soledad, pobreza, tipo de vivienda, educación, etc.) tarse ecientemente.
o por razones farmacológicas (dosis y tipos de fármacos • Impedimento inestable ocurre principalmente en
que usan) y psicológicas. También es frecuente observar el AM. Se denomina así cuando la función uctúa
que se puede estar frágil con pequeñas sumas de facto- ampliamente con eventos menores, como fármacos,
res o agresiones del ambiente médico-social, ya sea del infección, síndrome febril, deshidratación, cambio en el
medio interno o externo. medio ambiente/vivienda o sociofamiliar, etc. En gene-
Los principales factores de riesgo de fragilidad ral, estos casos se producen cuando ya existe un dete-
serían un compendio de los problemas derivados de: rioro siológico y que muchas veces va asociado con
múltiples enfermedades crónicas no transmisibles que
• El envejecimiento biológico. Alteraciones del equili- lo limitan, pero en general no lo matan. Ese AM se
brio y marcha por múltiples discapacidades (senso- ve enfrentado a pequeños cambios o agresiones inter-
riales, musculares, equilibrio, etc.) nas y/o externas que le comprometen la independen-
• Enfermedades agudas o crónicas reagudizadas cia en las actividades del diario vivir. Al corregirse estas
(conocidas o no) alteraciones vuelve a la normalidad habitual, pero si se
gramas de intervención sociosanitaria. Está demostrado • Infarto del miocardio: muchas veces indoloro, donde
que es posible revertir muchas veces los problemas que prevalece la disnea o el síncope como forma de pre-
están afectándolos o desarrollando la fragilidad que sentación
sabemos que si continúan presentes serán el primer • Insuciencia cardíaca: hay menos disnea, probable-
paso del impedimento (limitación). Además, al practi- mente por inmovilidad, muchas veces se presenta
car la VGI se alivia y se capacita a los familiares y/o como síndrome confusional, anorexia y astenia
al cuidador responsable. Hay numerosas experiencias • Abdomen agudo por apendicitis o perforación o
publicadas que demuestran que es costo-efectiva y que isquemia, sin dolor e incluso con un abdomen blando
mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La al examen
VGI facilita también la adecuada utilización de los dife- • Infecciones sin ebre ni leucocitosis al laboratorio,
rentes niveles asistenciales y brinda una mayor ecien- presencia de confusión
cia en la administración de los recursos que demanda • Neumonías, sin tos ni expectoración ni ebre, a veces
una población cada vez más envejecida. únicamente taquipnea
Para una correcta VGI, aparte de utilizar los méto- • Diabetes mellitus sin la tríada clásica ni cetoacido-
dos clásicos, como la historia clínica y exploración física, sis.
como instrumentos más especícos se usan las escalas
de valoración que facilitan la detección de problemas Sabemos que la planicación de la atención socio-
y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y sanitaria a la ancianidad debe empezar desde la edad
reproductividad de la valoración y ayudan a la comuni- adulta, y antes aun, puesto que gran parte de las cir-
cación-entendimiento entre los diferentes profesionales cunstancias que conducen a enfermedades capaces de
que atienden al paciente. Las escalas hay que aplicarlas provocar pérdida de la autonomía personal pueden ser
con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la prevenidas en una parte muy importante, especialmente
tentación de excedernos en el número a aplicar ni en la a través de la adopción de estilos de vida saludables.
excesiva repetición de las mismas. La educación sanitaria y la prevención de accidentes,
así como los exámenes de salud en una atención inte-
Datos a recoger en toda Valoración Geriátrica Integral: gral al anciano, serán capaces de optimizar el empleo
de los recursos que la sociedad dedica a aquellos que
• Biomédicos, diagnósticos actuales y pasados
no pueden ser atendidos por completo y dentro de su
• Farmacológicos, datos nutricionales ambiente familiar. La difusión del concepto de fragi-
• Psicológicos, cognitivos y emocionales lidad y el conocimiento del aporte de la Valoración
• Funcionales, básicos e instrumentales de la vida Geriátrica Integral son muy importantes si nuestras
diaria sociedades pretenden abarcar exitosamente el desafío
• Sociales, capacidad social y sistemas de apoyo. que presenta el adulto mayor y sus cuidados.
Cuando nos dispongamos a efectuar la parte corres- Los nes de la Geriatría son lograr que todo anciano
pondiente a evaluación clínica de una VGI, se debe tener tenga una evaluación médica integral y un tratamiento
en cuenta por el equipo de salud la especial forma de apropiado/adecuado, y no es sólo alargar la vida, sino
presentación de la enfermedad en el paciente AM, que lograr que los adultos mayores tengan una vida útil y
se caracteriza por: feliz.
• Pluripatología
• Presentación atípica, sintomatología larvada
• Frecuentes complicaciones clínicas
• Tendencia a la cronicidad e incapacidad
• Presentación frecuente como pérdida de la capaci-
dad funcional
• Aumento del consumo de fármacos
• Mayor dicultad diagnóstica
• Frecuente tendencia a la gravedad y muerte.