Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket NIK

1 J-0006M3DF 6401025710030002

2 P-0O4LIZFF 731503220906001

3 P-0O1C1X3P 6401091303070001

4 J-0006LU09 6401095606050003

5 - 6409026312040002

6 P-0PCOVT0L 6304166412050002

7 P-0PQDDEHG 6401092602040002
8 J-0006LYJU 3315026808110002

9 P-108RX1WP 7308200205010004

10 - 7205084607030002

11 J-0006M78J 6401091509020001

12 P-1VO07XBE 6302130703030002

13 P-1SV8ZKG7 6401094604050002

14 P-1S95HRDO 6401094505050001

15 P-1TNPPAF5 6401090711050001

16 P-1RZSNWN 6409014105020007

17 P-1PP08WPS 7308204702030001

18 P-2GNGIW6V 6401096612050001

19 P-2H7K8GK8 6401096611020001

20 P-2H7BXQSO 6401091811030001

21 P-1RCBU7OL 6401094708060001

22 P-1QTMC3K4 6401094107040009

23 P-1LA0FFCY7 6401096207060001

24 P-1I4HFJGI 6401092008020001
25 P-0QYHY6HS 6401091312040001

26 J-0006M4DK 6401021706070001

27 - 6304071103060002

28 P-3R13YWMP 6401090707030001

29

30

31

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43
44

45

46

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59
60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76
77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93
94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127
128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144
145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161
162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178
179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195
196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212
213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229
230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246
247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263
264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280
281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297
298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: KERANG
: PASER
: KALTIM
: Rabu, 27 OKTOBER 2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

AYNUN MARDIAH MURDA P D

NUR REZKI RIZAL L D

M. TEGAR GULTOM L D

DEINESTY FI ILMI HAQ L D

DELA PUSPITA SARI P D

SITI NUR SYIFA P D

WISNU GANGGA L D
M. DENY ARISTA L D

RAHMAT L D

TRI KURNIAWATI P D

NUR ALAM L D

HENDRA L D

TINA MULTIYANA P D

JIA RAHMAWATI P D

ASWAN FAHRI L D

MELDA NELWIN P D

NUR ISWA P D

IRMAISYAH P D

BERGITA TAPA P D

WARDAHIDAYAH P D

ELIYA MIRANDA P D

AJINA P D

NUR AZIZAH P D

IRVAN FIRMANSYAH L D
AHMAD DWI RAMADANI L D

REDZA AKNANDA L D

ABUNTER NAHAK L D

RAHMAT L D
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
masyarakat

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

17 Oktober 2003 18

22 September 2006 15

13 Maret 2007 14

16 Juni 2005 16

22 Desember 2004 17

22 Desember 2004 17

26 Februari 2004 17
 14 Januari 2005 16

02 Mei 2001 20

06 Juli 2003 18

15 September 2002 19

07 Maret 2003 18

06 April 2005 16

09 Mei 2005 16

07 November 2005 16

17 Januari 2003 18

07 Februari 2003 18

26 Desember 2005 16

26 November 2002 17

18 November 2003 18

07 Agustus 2006 15

05 Desember 2002 17

22 Juli 2006 15

20 Agustus 2002 17
24 Oktober 2004 19

17 Juni 2007 14

11 Maret 2005 16

07 Juli 2003 18
aan BPJS
0
0
0

28
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Keladen Rt 02

Kerang Dayo

Kerang Rt 05

Ds. Mengkudu Rt 07

Betung Sentrai

Desa Petangis

Desa Mengkudu
Ds. Mengkudu Rt 08

DS. KERANG

KERANG DAYO

DESA TABERU DAMAI

DESA KERANG DAYO

DESA PETANGIS

DESA KERANG RT 008

DESA KERANG RT 004

KERANG RT 002

KERANG RT 004

KERANG RT 07

TABRU PD

KERANG

MENGKUDU RT 10

KERANG

TABERU PD

TAMPAKAN RT 01
TAMPAKAN RT 003

KERANG DAYO

PRADIKSI

MENGKUDU
 Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
NCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

T PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolo

No. Hp

BPJS PBI

082299417001

085779330610

085348410001

082251595866

0853499970073

082116846193

082255305206
0817501501158

081294838218

082398425727

085393956970

081545925341

085157449853

085348703500

085828962531

082187686267

085752751826

085251858594

081312353726

085750518684

082253429506

085245205953

081645461634

085251507793
082256527483

081522729392

081256295430

085334718347
Pekerjaan
0
0
0

0
0
0
rtaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening

BPJS Non PBI Non Anggota

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021
27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021
27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021

27 Oktober 2021
 Dosis I

Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

CoronaVac 27 Oktober 2021 202108174F

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Serial No. Batch
Vaksinasi
2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial
 FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : KERANG
Kabupaten/Kota : PASER
Provinsi : KALTIM

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan Total Sasaran
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

03/03/2021 2 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 2 0 0 2
ULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Batal Vaksin Dosis 1
Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Penerima Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2 2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % #

2 100 2 100 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
2 100 2 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Tunda Vaksin Dosis 2 B
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan

% # % # % # % # % #

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.0 0
 Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac Vaksin Covid-19 B
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial

% # % # % IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai
0 #DIV/0! #DIV/0! 2 2 1.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 2 1.0 0
n Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh
IP
Diimunisasi
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!