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Thymom und Thymuskarzinom: Eine

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Übersicht
Ammann K, Möschel M, Wenzl E www.kup.at/acoasso
Interdisziplinäre Onkologie 2013; Online-Datenbank mit
5 (1), 53-57 Autoren- und Stichwortsuche

Krause & Pachernegg GmbH . VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT . A-3003 Gablitz
Thymom und Thymuskarzinom: Eine Übersicht

Thymom und Thymuskarzinom: Eine Übersicht


K. Ammann, M. Möschel, E. Wenzl

Kurzfassung: Beim Thymom/Thymuskarzinom tion keine adjuvante Therapie notwendig. Eine plastic syndromes can lead to the diagnosis, es-
handelt es sich um einen seltenen, vom epithe- adjuvante Radiotherapie wird vor allem bei in- pecially myasthenia gravis. The WHO classifica-
lialen Thymusgewebe ausgehenden Tumor. Er kann kompletter Resektion (R1, R2) und im Stadium III tion and the classification of Masaoka are the
in jedem Alter auftreten und stellt beim Erwach- und IV empfohlen. Im Stadium II wird sie kon- most accepted among many others. The WHO
senen die häufigste Tumorentität im Mediastinum troversiell beurteilt und sollte zumindest bei un- classification distinguishes between 6 histologi-
dar. Häufig verursachen Thymome keine Sympto- vollständiger Resektion erfolgen. Eine Radio-/ cal types (A, AB, B1, B2, B3, C), which corre-
me und werden zufällig entdeckt. Daneben kön- Chemotherapie kann bei primärer Inoperabilität spond with invasivity, disease-free survival, and
nen abhängig von der Ausdehnung und Infiltration auch in einem neoadjuvanten Setting zum Ein- recurrence rate. Depending on local invasiveness
lokale Symptome wie das Vena-cava-superior-Syn- satz kommen. Im metastasierten Stadium stehen and expansion the classification of Masaoka dis-
drom, Schmerzen, Husten, Heiserkeit und Dyspnoe verschiedene, meist platinbasierte Chemothe- tinguishes 4 stages (I–IV) with prognostic value.
auftreten. Besonders charakteristisch sind para- rapien zur Verfügung. The treatment of choice for thymomas and
neoplastische Syndrome, insbesondere die Myas- thymic carcinomas is radical resection of the thy-
thenia gravis. Schlüsselwörter: Thymom, Thymuskarzinom, mus and the surrounding mediastinal fatty tis-
Breite Anerkennung haben unter vielen Klas- Klassifikation, Symptomatik, Diagnostik, Therapie sue. Stage-I tumours do not require additional
sifikationssystemen die WHO-Klassifikation und treatment after radical surgery. Adjuvant radia-
die Stadieneinteilung nach Masaoka gefunden. Abstract: Thymomas and Thymic Carcino- tion is indicated after incomplete resection and
Bei der WHO-Klassifikation werden 6 histologi- mas: An Overview. Thymomas and thymic car- in stage-III and -IV tumours. There is no definite
sche Typen unterschieden, welche mit Invasivi- cinomas are rare tumours originating from the opinion about its benefit in stage-II tumours and
tät, krankheitsfreiem Überleben und Rezidivraten epithelial cells of the thymus. They can occur at it should at least be considered after incomplete
korrelieren. Entsprechend der lokoregionären Inva- any age. In adults, they represent the most fre- resection. In situations of irresectability, neoad-
sivität und Ausdehnung des Tumors werden bei quent tumours in the mediastinum. Very often juvant radiochemotherapy is an option. In stage-
Masaoka 4 Stadien eingeteilt, welche für die they do not cause any symptoms and are there- IVb tumours palliative chemotherapy (usually
Prognose von wesentlicher Bedeutung sind. Der fore mostly found accidentally. On the other platin-based) can improve survival. Interdisz
Goldstandard in der Therapie der Thymome und hand, they can cause local symptoms depending Onkol 2013; 2 (1): 53–7.
Thymuskarzinome ist die radikale chirurgische on their size and infiltration of adjacent structures,
Entfernung des Thymus samt umliegendem Fett- eg, chest pain, cough, hoarseness, dyspnea, or the Key words: thymoma, thymic carcinoma, classi-
gewebe. Im Stadium I ist nach kompletter Resek- syndrome of the superior vena cava. Paraneo- fication, symptoms, diagnosis, therapy

 Einleitung epitheliale Zelle wird als der maligne Anteil (Ursprungszelle)


der Thymome und Thymuskarzinome angesehen. Aufgrund
Epitheliale Tumoren des Thymus sind mit einer Inzidenz von der Heterogenität dieser Tumoren wurden mehrere Systeme
0,05 auf 100.000 Einwohner selten. Gemäß Statistik Austria zur histologischen Klassifikation und zum klinischen Staging
wurden in den vergangenen 10 Jahren in Österreich 21–41 entwickelt.
Neuerkrankungen pro Jahr gemeldet. Sie machen mit bis zu
50 % den Hauptanteil der Tumoren des vorderen Mediasti- Die am meisten verwendete histologische Klassifikation ist
nums aus und sind die häufigsten mediastinalen Neoplasien die der WHO (1999; Tab. 1), welche auf dem vermuteten Ur-
beim Erwachsenen [1, 2], sind aber in jedem Alter beschrie- sprung der Thymomzellen im kortikalen oder medullären
ben, von 8 Monaten [3] bis 90 Jahre [4]. Der Altersdurch- Thymus basiert und breite Anerkennung findet [13]. Es wer-
schnitt der Patienten liegt bei 53 Jahren [5–11]. Es handelt den 6 Subtypen unterschieden (Typ A, AB, B1, B2, B3 und
sich um eine sehr heterogene Gruppe von Tumoren mit einem C). Diese Klassifikation korreliert mit Invasivität, Lokal-
sehr unterschiedlichen morphologischen Erscheinungsbild rezidivrate und krankheitsfreiem Überleben [15, 16]. Typ A
[1, 12]. Thymome und Thymuskarzinome sind die häufigsten und AB zeigen ein benignes, Typ B1 und B2 ein intermediä-
histologischen Subtypen, andere wie Karzinoide, Thymoli- res, Typ B3 und C ein malignes Verhalten mit der schlechtes-
pome, Lymphome und Keimzelltumoren sind seltener. ten Prognose. Typ-C-Thymome sind histologisch undifferen-
zierte, lymphoepitheliomartige nicht-organotypische Thy-
 Klassifikation und Histologie muskarzinome, die im Gegensatz zu den Thymomen zytolo-
gische Malignitätskriterien aufweisen.
Thymome bestehen aus einem Mischbild aus epithelialen und
lymphozytären Zellen (vorwiegend T-Lymphozyten). Die Aus den zahlreichen Systemen zur klinischen Stadieneintei-
lung der Thymome und Thymuskarzinome hat sich die Ein-
teilung nach Masaoka [17] durchgesetzt. Sie basiert auf dem
Eingelangt und angenommen am 4. September 2012 Nachweis einer histologischen und makroskopischen Tumor-
Aus der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Landeskranken-
invasion in Kapsel, umliegendem mediastinalem Fettgewebe
haus Feldkirch
Korrespondenzadresse: Dr. med. Karlheinz Ammann, Abteilung für Allgemein-, sowie Pleura, umliegenden Strukturen wie Gefäßen und auf
Viszeral- und Thoraxchirurgie, Landeskrankenhaus Feldkirch, A-6800 Feldkirch, dem Vorhandensein von Fernmetastasen (Tab. 2). Eine Metas-
Carinagasse 41; E-Mail: chirurgie@lkhf.at tasierung tritt weniger häufig auf als bei anderen Tumoren

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für ein malignes Geschehen. Eine Magnetresonanztomogra-


Tabelle 1: Histologische Klassifikation nach WHO mit Prog-
nose [13, 14].
phie (MRT) des Thorax bringt üblicherweise keine zusätzli-
chen Informationen, kann aber in seltenen Fällen zur Beurtei-
Typ Beschreibung Prognose 5-Jahres- lung einer allfälligen Gefäßinfiltration hilfreich sein. In
Überlebensrate
neuerer Zeit kommt vermehrt die Positronen-Emissionstomo-
A Medulläres Thymom, Spindelzellthymom 100 % graphie mit CT (PET/CT) zur Anwendung. Bei der Interpreta-
AB Mischtyp 93 % tion der Bilder muss berücksichtigt werden, dass bereits der
B1 Vorherrschend kortikales Thymom 89 % normale Thymus einen erhöhten FDG-Umsatz zeigt [28, 29].
B2 Kortikales Thymom 82 % Ihren Stellenwert hat diese Technik zum Nachweis einer all-
B3 Gut differenziertes Thymuskarzinom 71 % fälligen Fernmetastasierung oder eines Rezidivs [30]. In
C Thymuskarzinom (heterogen) 23 % neueren Studien gelang es, mittels PET/CT Low-risk-Thy-
mome (A, AB, B1) von High-risk-Thymomen (B3, C, Thy-
und betrifft vor allem Perikard, Pleura und Lungenparen- muskarzinom) [31, 32] und Thymome von Thymuskarzino-
chym. Extrathorakale Metastasierung und lymphogene Aus- men zu unterscheiden [33]. Zum jetzigen Zeitpunkt kann die
breitung können ebenfalls auftreten, sind allerdings bei Diag- PET nicht als Standard oder als unverzichtbarer Teil der Ab-
nosestellung eher ungewöhnlich [21, 22]. Deshalb hat sich klärung bezeichnet werden.
auch das TNM-Staging-System nicht durchgesetzt [21].
Da Thymustumoren nur ungefähr 50 % der Tumoren des vor-
 Symptomatik und Diagnostik deren Mediastinums ausmachen, stellt sich die Frage, ob eine
histologische Bestätigung der Diagnose vor der weiteren The-
Typisch für Thymome ist ihr langsames indolentes Wachs- rapie sinnvoll oder sogar notwendig ist. Dies besonders im
tum. Die Diagnose wird bei ca. 40 % der Patienten zufällig Hinblick darauf, dass sich die Therapie der sonstigen infrage
durch den Nachweis einer mediastinalen Raumforderung im kommenden Tumoren zum Teil diametral von der Thymom-
Thoraxröntgen gestellt (Abb.1). Neben unspezifischen Symp- therapie unterscheidet. Die Meinungen bezüglich einer CT-
tomen können als Folge von Kompression und Infiltration der gezielten Biopsie gehen weit auseinander. Die Gegner führen
Nachbarorgane lokale Symptome auftreten, hier vor allem die Gefahr von Implantationsmetastasen [34] an und argu-
Schmerzen, Husten, Heiserkeit, Dyspnoe und das Vena-cava- mentieren, dass durch die Punktion eine Läsion im Masaoka-
superior-Syndrom. Da der Thymus eine zentrale Rolle bei der Stadium I durch den notwendigerweise erfolgten Kapsel-
Initiierung der Autoimmunpathogenese spielt [23], sind Tu- durchbruch in ein höheres und damit prognostisch ungünsti-
moren des Thymus häufig mit einer Reihe von paraneo- geres Stadium überführt werde [30]. Von der „European
plastischen Syndromen assoziiert. Bei ca. 30–45 % der Pati- Society of Thoracic Surgeons“ wird eine histologische Siche-
enten besteht eine Myasthenia gravis [3, 6, 24], 10–15 % der rung der Diagnose vor Therapie nicht verlangt [4, 35]. Be-
an Myasthenie leidenden Patienten haben ein Thymom. Selte- fürworter verweisen auf die stark differierenden Therapien
ner (bei ca. 2–5 % der Patienten) werden hämatologische Syn- der verschiedenen Läsionen, speziell wenn die Differenzialdi-
drome wie aplastische Anämie, Hypogammaglobulinämie agnose Thymom vs. Lymphom lautet [36, 37].
sowie andere Autoimmunkrankheiten beobachtet [25, 26].
Keimzelltumoren lassen sich meist mittels spezifischer Tu-
Bei fast der Hälfte der Patienten handelt es sich um Zufalls- mormarker identifizieren. Auch vor einer allfälligen neoadju-
befunde im Rahmen eines Thoraxröntgens (Abb. 1). Zeigt ein vanten Therapie ist eine histologische Sicherung der Diagno-
Thoraxröntgen eine mediastinale Raumforderung, stellt eine se unumgänglich [1].
thorakale Computertomographie (CT) den nächsten Schritt in
der Abklärung dar [27] (Abb. 2). Thymome und Thymuskar-  Therapie
zinome imponieren – zumindest anfänglich – als gut begrenz-
te Weichteilmasse im oberen vorderen Mediastinum vor den Chirurgie
großen thorakalen Gefäßen und dem Herz. Gefäßinfiltration Therapie der Wahl bei Vorhandensein eines Tumors des
oder -umscheidung sowie pleurale Absiedelungen sprechen Thymus ist die komplette chirurgische Resektion. Da bis zu

Tabelle 2: Stadieneinteilung nach Masaoka mit Prognose [18–20].


Stadium Beschreibung Häufigkeit 5-Jahres- 10-Jahres- Rezidivrate
Überlebensrate Überlebensrate
I Makroskopisch durch Kapsel begrenzt, mikro- 48 % 100 % 91 % < 0,9 %
skopisch keine Kapselinfiltration
II Makroskopisch Tumorinfiltration des media- 23 % 98 % 88 % 4,1 %
stinalen Fettgewebes oder Pleura, mikro-
skopische Kapselinfiltration
III Makroskopisch Infiltration der angrenzenden 19 % 89 % 47 % 28,4 %
Organe, z. B. Perikard, Lunge, große Gefäße
IVa Pleurale und/oder perikardiale Tumordissemination 7% 71 % 11 % 34,3 %
IVb Lymphogene und/oder hämatogene Metastasierung 3% 53 %

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Abbildung 1: Thoraxröntgen eines 18-jährigen Patienten mit mediastinaler Ver-


schattung.

Abbildung 3: Intraoperativer Situs nach Resektion des Thymus, obere Bilobekto-


mie (1) (Lungenunterlappen) wegen pulmonaler Infiltration, Resektion des N. phre-
nicus, Perikardresektion und Resektion der Bifurkation der beiden Venae anonymae;
Rekonstruktion des Perikards mittels Vicrylnetz (2), Gefäßrekonstruktion mittels Y-
Dacron-Prothese (3). Nach zusätzlicher adjuvanter Radiochemotherapie ist der Pati-
ent nach 5 Jahren immer noch rezidivfrei.

Stadium-II-Tumoren lassen sich auch bei makroskopischer


Infiltration der Kapsel und des mediastinalen Fettgewebes
chirurgisch leicht entfernen.

Im Stadium III ist eine ausgedehntere Operation mit En-bloc-


Resektion des Primärtumors mit allen infiltrierten Strukturen
Abbildung 2: Zugehöriges CT-Bild; ein ausgedehntes Thymom mit Kompression notwendig. Aufgrund der anatomischen Situation infiltrieren
und Infiltration der V. cava superior (Pfeil).
Thymome oft Perikard, mediastinale Pleura, Lungenparen-
chym und große Gefäße. Im Speziellen sind hier häufig die
40 % der Tumoren invasiv wachsen [38], kann dies durch eine Vena cava superior sowie die Vena anonyma betroffen. Diese
ausgedehnte lokale Infiltration oder eine Dissemination Strukturen müssen en bloc mit dem Tumor reseziert werden,
außerhalb des Mediastinums unmöglich sein. Eine inkom- anschließend erfolgt die Rekonstruktion mittels Gefäßersatz
plette Resektion oder ein Debulking zeigt keine Vorteile ge- (Abb. 3). Bei Nahebeziehung des Tumors zum Nervus phreni-
genüber einer alleinigen Biopsie [3, 6, 7, 24] und erreicht so- cus ist eine besondere Präparation notwendig, um den Nerv
mit keinesfalls das Behandlungsziel. nicht zu verletzen. Dies muss besonders bei Patienten mit
Myasthenia gravis berücksichtigt werden. Bei einer einseiti-
Im Stadium I ist eine R0-Resektion praktisch immer möglich gen Infiltration des Nervus phrenicus muss dieser gelegent-
und eine adjuvante Strahlentherapie verbessert nicht das lich geopfert werden, um eine komplette Resektion zu errei-
Überleben [39]. Trotzdem wurden in Einzelfällen Rezidive chen. In diesem Fall kann unmittelbar eine Zwerchfellraffung
beschrieben. Die Stadien II und III beinhalten lokal fortge- zur Verbesserung der postoperativen Atmungssituation erfol-
schrittene Tumoren. Auch hier spielt die Chirurgie eine ent- gen. Das Langzeitüberleben bei fortgeschrittenen Tumoren ist
scheidende Rolle, da die komplette Resektion das Überleben auch nach kompletter Resektion und oft anschließender Radio-
verbessert, selbst wenn eine extrakapsuläre Infiltration vor- therapie nicht befriedigend (10-Jahres-Überlebensrate zwi-
handen ist [40–42]. Trotzdem können in diesen Stadien unab- schen 35 % und 53 %) [44]. Im Stadium III sind Rezidivraten
hängig von der kompletten Resektion und adjuvanter Radio- von bis zu 50 % innerhalb von 5 Jahren [8, 45] beschrieben,
therapie Rezidive und Fernmetastasen auftreten [43]. Be- sogar trotz durchgeführter adjuvanter Therapie [8, 43–45].
sonders B2-, B3- und C-Thymome haben eine höhere Inzi- Rezidive treten üblicherweise auf der Pleura oder in der Lun-
denz an Rezidiven. ge auf [8], nach vorangegangener adjuvanter Bestrahlung

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Thymom und Thymuskarzinom: Eine Übersicht

außerhalb des bestrahlten Volumens [9, 46], wesentlich selte- und IV [40, 64–67]. Die üblichen Dosen betragen zwischen
ner außerhalb des Thorax. Sie sollten neuerlich mit radikalem 30 und 60 Gy [18, 68, 69]. Die Tatsache, dass die meisten
Ansatz reseziert und nachbestrahlt werden. Mit diesem Vor- Rezidive nicht mediastinal, sondern pleural auftreten, führt
gehen lassen sich immerhin 7-Jahres-Überlebensraten von bis zur Frage, ob das Bestrahlungsfeld nicht auch bei primär nur
zu 70 % erreichen [42]. mediastinalem Tumorsitz über das Mediastinum hinaus aus-
geweitet werden sollte [70]. Einigkeit besteht diesbezüglich
Im Stadium IVa muss ein multimodales Therapiekonzept zur nicht.
Anwendung kommen. Ausgedehnte Resektionen wie z. B.
Pleuropneumonektomien können im multimodalen Therapie-
 Relevanz für die Praxis
ansatz das Überleben signifikant verbessern [47, 48].
50 % der Tumoren des vorderen Mediastinums sind Thy-
Die Wahl des Zugangs ist von der Größe und Ausdehnung des mome und Thymuskarzinome. Die Abklärung basiert auf
Tumors abhängig. Während bei großen Thymomen, Thymo- der Computertomographie. Bei nicht sicher möglichem
men mit Gefäßinvasion und Thymuskarzinomen die komplet- Ausschluss einer anderen Tumorentität und nicht sicher
te Sternotomie unumstritten ist, kommt bei gut abgekapselten gegebener R0-Resektabilität ist eine Biopsie zur Diagno-
und nicht zu großen Prozessen (bis ca. 6 cm) die minimalin- sesicherung indiziert. Der wichtigste Therapieansatz ist
vasive Technik („video-assisted thoracoscopic surgery“ [VATS]) die radikale chirurgische Entfernung. Eine Radio-/Che-
immer häufiger zur Anwendung [49, 50]. Die Vorteile bei der motherapie kommt sowohl im neoadjuvanten Setting zur
VATS sind neben einem geringeren Blutverlust [51, 52] ein Erreichung einer Resektabilität als auch als adjuvante
kürzerer Krankenhausaufenthalt (1,5–6,1 vs. 5,6–26,9 Tage) oder palliative Therapie zur Anwendung.
[51, 53, 54], ein besseres kosmetisches Ergebnis, eine schnel-
lere soziale Reintegration und geringere postoperative
Schmerzen [54, 55]. Entscheidend für eine komplette Remis-  Interessenkonflikt
sion oder eine klinische Verbesserung der Symptome bei
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessen-
Myasthenia gravis ist nicht die Wahl des Zugangs; sondern
konflikt besteht.
die komplette chirurgische Resektion des Thymus mit Ein-
beziehung des perithymalen Fettgewebes [51–53, 55]. Hier-
für kommt bei einigen Arbeitsgruppen ein Operationsroboter
zur Anwendung („robotic-assisted thoracoscopic surgery“ Literatur: surgery and postoperative radiotherapy and
its implications for future study. Int J Radiat
[RATS]), da neben einem 3-dimensionalen Bild eine feinere 1. Schmidt-Wolf IG, Rockstroh JK, Schuller Oncol Biol Phys 2000; 46: 927–33.
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