Calidad de Vida y Dolor

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
Salamanca 28 y 29 de Septiembre de 2009
Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL
Universidad de Salamanca
1
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS
Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Depósito Legal: M-33226-2010
Reservados todos los derechos.
2
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Complejo Hospitalario de Salamanca
Sociedad Española de Odontología
Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor
Sociedad Española de Reumatología
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Medicina General
Sociedad Española de Geriatría
Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL
3
4
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
Prof. Clemente Muriel Villoria
Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”
5
6
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Prof. Clemente Muriel Villoria

Dr. Guillermo Castillo Acero

Director Acceso a la Salud y Comunicación.
Fundación Grünenthal
Dra. Isabel Sánchez Magro

Director Médico.
Grünenthal Pharma, S.A.
Prof. Inmaculada Failde Martínez

Área Medicina Preventiva y Salud Pública.
Universidad de Cádiz
Dr. Jesús Andrés Sánchez Escobar

Psicólogo.
Toledo
Dr. Luis Miguel Torres Morera

Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación y Tratamiento del Dolor.
H.U. Puerta del Mar. Cádiz
Dr. Albert J. Jovell Fernández

Director General Fundació Josep Laporte.
Foro Español de Pacientes.
UAB-Universidad de los Pacientes
7
Dra. Ana Mª Casas Fernández de Tejerina

Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla
Dr. Jorge Contreras Martínez

Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Carlos Haya. Málaga
Dra. Amparo Mogollo Galván

Coordinadora de la Unidad de Cuidados Paliativos.
H.U. Puerta del Mar. Cádiz
Dr. Alejandro Tejedor Varillas

Médico de Familia.
Coordinador Grupo de Reumatología SemFyC
Dr. José Ignacio Calvo Sáez

Jefe Unidad del Dolor.
Hospital de Navarra
Dr. Jaime Calvo Alén

Servicio de Reumatología
Hospital Sierrallana. Santander
Dra. Carmen Navarro Ceballos

Servicio de Geriatría
Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid
Dr. Francisco Reinoso Barbero

Jefe Clínico de Anestesia Pediátrica.
Hospital Universitario La Paz.
Madrid
Dr. Javier Montero Martín

Departamento de Cirugía.
8
SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
EPIDEMIOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

DE VIDA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO.................................................... 13
CALIDAD DE VIDA DESDE LA PERSPECTIVA DEL SER HUMANO ................. 21
METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA ..................... 39
DOLOR Y CALIDAD DE VIDA........................................................................................... 43
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR ONCOLÓGICO ............................................................. 49
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA..................... 61
CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOR

EN FASE DE CUIDADOS PALIATIVOS .......................................................................... 65
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICO

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ........................................................... 73
CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR

OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE LA UNIDAD DE DOLOR ................ 81

OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA ............................. 89
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE CON DEMENCIA ................... 95
AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS............................................... 105
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE ODONTOLÓGICO .................. 113
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 121
9
10
PRÓLOGO
PRÓLOGO
Calidad de vida es un concepto utilizado para evaluar el bienestar social general

de individuos y sociedades. El término se utiliza en una generalidad de contextos,
tales como sociología, ciencia política, estudios médicos, estudios del desarrollo, etc.
No debe ser confundido con el concepto de estándar o nivel de vida, que se basa pri-
mariamente en ingresos. Indicadores de calidad de vida incluyen no sólo elementos
de riqueza y empleo sino también de ambiente físico y arquitectural, salud física y
mental, educación, recreación y pertenencia o cohesión social
El dolor crónico afecta a la salud física y psicológica del que lo padece, con reper-
cusiones sobre las actividades diarias, autonomía, el empleo y el bienestar económico.
Las personas con dolor crónico tienen una afectación multidimensional de la cali-
dad de vida, que supera a otras enfermedades medicas crónicas.
La afectación de la calidad de vida en el dolor crónico es evidente por las limita-

ciones y repercusiones en los aspectos tanto físicos como psíquicos, sociales y
económicos de los pacientes que lo padecen. Además del dolor existen diversos
factores que repercuten negativamente sobre la calidad de vida de estos pacientes.
En ocasiones son factores poco modificables como los socioculturales, en cambio

sobre otros sí́ se pueden realizar estrategias de actuación del tipo educativas, pre-
ventivas, dietéticas, psicológicas, conductuales etc. Es decir, es preciso conocer el
entorno de influencias que rodean a los pacientes con dolor crónico no oncológico
para realizar un tratamiento integral desde un punto de vista amplio y multidiscipli-
nar, donde el tratamiento analgésico asociado a medidas no farmacológicas y de
promoción de hábitos saludables nos permita una mejora global de la patología
dolorosa y de su repercusión personal, social y económica.
11
Todo lo expuesto justifica que se haya trasladado a esta Monografía, un tema de

tanto interés dentro del tratamiento del dolor crónico.
Se trata de una obra sacada de la IX Reunión de Expertos donde se abordan

prácticamente toda la temática más actual de esta parcela de la asistencia sanitaria.
En los primeros capítulos se abordan una serie de temas conceptuales, básicos,

que no suelen encontrarse en los tratados convencionales de medicina, ni siquiera en
publicaciones más específicas de la temática del dolor.
En la última parte de la obra, es donde se trata el problema de forma más especí-

fica, concretando aspectos relaciones en función del paciente.
La presencia de numerosos esquemas y tablas dan gran valor didáctico a los

textos que van a ayudar al estudioso a comprender mejor los temas.
Debo expresar mi reconocimiento a los autores, y de manera especial a la

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL, por el gran reto que mantienen de forma permanen-
te hacia la formación en el estudio y tratamiento del dolor.
Profesor Clemente Muriel Villoria

12
EPIDEMIOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO
EPIDEMIOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE

VIDA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO
Profesora Inmaculada Failde Martínez

Área Medicina Preventiva y Salud Pública.
Universidad de Cádiz.
INTRODUCCIÓN En los inicios del Siglo XXI, los

pacientes han dejado de ser meros
El dolor crónico es uno de los sínto- receptores de la atención sanitaria
mas más frecuentes, de más difícil trata- para convertirse en una pieza clave del
miento y que produce un mayor consu- sistema sanitario. Así mismo, los profe-
mo de recursos sanitarios. Es una expe- sionales sanitarios cada vez son más
riencia compleja difícil de valorar, que conscientes de la necesidad de que el
afecta la función física, psicológica y enfermo debe ser escuchado, y estar
social del enfermo que la padece. Sin implicado y participar en la toma de
embargo, y a pesar de su importancia, decisiones que afectan su salud y su
todavía existen aspectos poco conocidos bienestar. En este contexto, cada vez se
del dolor crónico, y discrepancias entre tiende más a conocer como el paciente
los resultados de los estudios que anali- percibe la enfermedad y cómo los trata-
zan este tema. mientos afectan su vida cotidiana. La
forma de evaluar esto de manera válida
En nuestro medio y a partir de la y fiable es mediante el uso de instru-
información de un estudio llevado a cabo mentos de medidas de resultados en
en distintos países de Europa(1), se obser- salud o de calidad de vida relacionada
va que aunque la prevalencia de dolor con la salud.
crónico es menor que la observada en
otros países, su intensidad es más alta, El dolor crónico es reconocido como
su duración es de las mas prolongadas, y un fenómeno biopsicosocial en el que
a pesar de los esfuerzos realizados, aún interactúan factores biológicos, psicoló-
existen dificultades para alcanzar el gicos y sociales. Esta perspectiva biopsi-
completo control de este síntoma en un cosocial enfatiza la interpretación que el
porcentaje muy elevado de los casos. paciente hace del dolor como la clave de
Todo esto hace que en general el pacien- su respuesta al tratamiento y hace espe-
te se sienta insatisfecho y se afecte cialmente útil en ellos la valoración de la
profundamente su calidad de vida. calidad de vida.
13
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA EPOC o cardiopatía congestiva. Sin

CON LA SALUD EN PACIENTES embargo, su impacto sobre el compo-
CON DOLOR CRÓNICO nente mental de este cuestionario es
mayor. Así mismo, en este estudio se
La calidad de vida ha sido definida demuestra que el descenso de 5 puntos
por la OMS como la forma en la que en la dimensión física del SF-12 es pre-
el individuo percibe su situación dictivo de un aumento de 27% de incapa-
dentro de su cultura y su sistema de cidad laboral en 1 año; y de un aumento
valores y que incluye sus objetivos, de 16% de la mortalidad en 5 años(2).
expectativas e intereses. La Calidad de
Vida Relacionada con la Salud (CVRS) Hoffman y Dukes(3) en un estudio
es un concepto que se utiliza para iden- recientemente publicado en el que
tificar la parte de la calidad de vida que se valora el efecto sobre la CVRS de
se ve influida por la salud del individuo, distintas enfermedades causantes de
y que incluye la valoración del impacto dolor crónico (Figura 1) observan que
de la enfermedad sobre la función física, en todos los procesos considerados
psicológica y social del paciente. El tér-
se afectan las 8 dimensiones del
mino CVRS va mas allá de los síntomas
cuestionario SF-36, aunque los pacientes
tradicionales de la enfermedad, para
con Fibromialgia (FM) o con Artritis
considerar aspectos relacionados con la
Reumatoide (AR) son los que presentan
sensación subjetiva de bienestar, satis-
peores resultados. De igual manera
facción, funcionamiento o discapacidad.
cuando estos autores analizan el efecto
Esta nueva consideración, ha hecho que
del número de procesos dolorosos sobre
la valoración de la CVRS haya cobrado
gran importancia en pacientes con las puntuaciones de las dimensiones del
enfermedades crónicas y dentro de SF-36, observan que existe una relación
este grupo, en los pacientes con dolor lineal inversa entre ellos.
crónico.
En España, en el estudio EPISER(4)
Diferentes estudios han demostrado llevado a cabo bajo los auspicios de la
que el dolor crónico puede producir Sociedad Española de Reumatología y
discapacidad, y que los pacientes con centrado en la patología musculoesque-
dolor crónico presentan peor salud lética, principal causa de dolor crónico,
física y mental que otros grupos de se observa que en todas las enfermeda-
pacientes crónicos. Alonso y cols(2) en un des estudiadas (AR, Lumbalgia, Artrosis
estudio en el que se compara el impacto de Rodilla y FM) existe en general un
que tienen sobre la CVRS distintas mayor efecto sobre el componente físico
enfermedades crónicas, observan en los que sobre el componente mental de la
pacientes con Artrosis un efecto sobre la CVRS (especialmente en la AR) y que el
Función Física del cuestionario de salud impacto sobre el componente mental es
SF-12 que es comparable al observado más importante en los pacientes con
en otras enfermedades crónicas como Fibromialgia.
14
90
80
70
60 FM
Hernia Disco
50
Artrosis Rodilla
40 Artrosis Cadera
Osteoporosis
30
AR
20
10
0
PF RF BP GH VT SF RE MH
Figura 1. Puntuación del SF - 36 según causa del dolor. Población General.
El efecto del Dolor Neuropático (DN) va que cada individuo tiene de su salud
sobre la CVRS, aunque menos estudia- va a varían en función del origen del
do, también ha sido analizado por dife- dolor. Núñez y cols(6) en un trabajo en el
rentes autores. Gore y cols(5) cuando que utilizan una técnica de investigación
comparan la CVRS de pacientes con DN cualitativa de análisis de datos de texto
de causa diabética con la observada en para estudiar la percepción de la CVRS
pacientes diabéticos sin neuropatía y en pacientes con AR y con Lumbalgia,
con individuos de la población general, observan que estos pacientes utilizan
observan que el impacto sobre todas las términos marcadamente distintos para
dimensiones del SF-36 es mucho mayor describirla, y así, mientras que los enfer-
en los pacientes con DN, con un efecto mos de AR centran su CVRS en áreas
especialmente importante sobre el com- relacionadas con la capacidad funcional
ponente físico. y la función social, a los pacientes con
Lumbalgia les preocupaba más el esta-
A la vista de los anterior podemos do de salud general y el dolor.
afirmar que la CVRS esta seriamente
afectada en los pacientes con dolor cró- En la compleja relación dolor cróni-
nico. Sin embargo, la percepción subjeti- co-CVRS se han identificado una serie
15
de factores que modulan el efecto que el Cuando se examinan estos factores

dolor crónico tiene sobre este indicador. moduladores en grupos específicos de
pacientes con dolor crónico como es el
En este sentido, Wahl y cols(7) encuen- caso de la Fibromialgia o el DN, autores
tran que además de la edad, el sexo como Ubago y cols(9) observan que en
masculino, el desempleo y la soledad, pacientes con FM el número de hijos, el
que empeoran la CVRS en pacientes número de especialistas consultados
con dolor crónico, existen otros factores antes del diagnóstico de FM, la repercu-
como es el estrés relacionado con la sión de la enfermedad en el ambiente
presencia del síntoma doloroso, la fati- familiar y la presencia de ciertos sínto-
ga, y la presencia de otras enfermeda- mas como la fatiga o el ánimo deprimido,
des crónicas, que también afectan esta eran junto con el dolor osteoarticular, los
relación. Asimismo, estos autores obser- principales factores que condicionaban
van que el efecto del dolor crónico es la CVRS. De la misma manera en los
más marcado en pacientes que no pacientes con DN de origen diabético, la
padecen otras enfermedades crónicas intensidad del dolor, el sexo femenino, la
concomitantes. presencia de ansiedad y/o depresión y
alteraciones del sueño, eran los que más
Dysvik y cols(8) cuando estudian el afectaban la CVRS.
impacto que las variables clínicas rela-
cionadas directamente con el dolor La relación dolor crónico-depresión
(intensidad y severidad del dolor y opi- ha sido objeto de atención y de estudio
nión sobre el dolor), tienen sobre la desde hace algunos años. De hecho, a
CVRS, observan que a medida que pesar de que todavía existen incógnitas
aumenta la intensidad del dolor empeo- respecto a esta relación, es conocido que
ra la función física de los paciente, y a el riesgo de sufrir depresión es doble en
medida que aumenta la duración del los pacientes que tienen dolor crónico,
dolor mejora la función física. Esto últi- frente a los que no lo tienen. Además la
mo aunque podría perecer contradicto- severidad y duración de la depresión es
rio, se podría explicar por el efecto de la mayor en pacientes con dolor crónico(10).
adaptación del paciente a la presencia
del síntoma doloroso a lo largo del Por otra parte, distintos estudios han
tiempo. En este estudio, y a diferencia puesto de manifiesto que tanto los tras-
de lo que se observaba en el estudio de tornos del sueño como los del estado de
Wahl(7), las mujeres refieren peor salud ánimo son frecuentes en estos pacientes
física que los hombres, y cuando se y que esto condiciona su evolución clíni-
analiza otras variables como la opinión ca y su CVRS(5) (Figura 2).
sobre el dolor crónico o el apoyo social,
se observa que la percepción del dolor En un estudio llevado a cabo en con-
como algo misterioso, y la falta de apoyo sultas de psiquiatría donde se pretendía
social se asocian con peores puntuacio- conocer la prevalencia de dolor crónico
nes en el componente mental de la en pacientes con depresión, se observó
CVRS de los pacientes estudiados. que el 59% de los pacientes atendidos
16
Intensidad del dolor
Síntomas Ansiedad Trastornos

depresivos del sueño
Tiempo evolución
enfermedad
Impacto en Calidad de Vida
Respuesta al tratamiento
Figura 2. Relación dolor - trastornos afectivos - alteraciones del sueño y CVRS.
por los psiquiatras tenían dolor. Así pacientes deprimidos atendidos en con-
mismo, cuando se analiza esta relación sultas especializadas antes referido, se
desde la perspectiva de Atención observó que mientras la pérdida de
Primaria, se observa que en los pacien- energía era un síntoma que empeoraba
tes atendidos por dolor crónico, la pre- el dolor crónico, la anhedonia tenía un
valencia de depresión no diagnosticada efecto contrario(12) (Figura 3).
es del 80%, y que además de depresión
mayor, los pacientes con dolor crónico Para concluir podríamos apuntar que
presentan otras formas de depresión el conocimiento preciso del perfil de
no descritos habitualmente en estos pacientes con dolor crónico y la relación
pacientes como distimias, depresión entre los distintos factores asociados a
menor e incluso trastornos bipolares(11) él, va a ser de vital importancia para
(Figura 3). hacer un mejor abordaje terapéutico,
conseguir un mejor control del síntoma
Por otra parte, cuando se analiza la doloroso y una mejora en la calidad de
sintomatología depresiva en los pacien- vida de los enfermos. Así mismo, pre-
tes con dolor crónico, se observa que senta las ventajas de poder cuantificar
estos síntomas se asocian con el dolor estas percepciones y utilizarlas para
de distinta manera, así en el estudio de evaluar la influencia de otros síntomas u
17
Dolor en pacientes con depresión Dolor en pacientes con depresión

en consultas de psiquiatría en consultas de psiquiatría
80%
59%
41%
Dolor Con depresión
Sin dolor Sin depresión
20%
N = 3.566 N = 3.189
60
50
40
Pérdida de Energía (+)
30
Anhedonia (-)
20
10
0
or
or
ia
DM l
og o
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re
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De
De
Figura 3. Prevalencia Dolor - Depresión en APS y Psiquiatría. Estudio DEDO.
otras patologías que aún siendo frecuen- interpretar, y mas acordes a la realidad
tes a menudo no son identificadas. Sin cultural de nuestro país que permitan
embargo, y a pesar de las ventajas men- captar mejor la subjetividad propia
cionadas todavía existen retos en el del dolor en los pacientes, haciendo
conocimiento del impacto del dolor cró- más fácil su utilización rutinaria en la
nico sobre la CVRS de estos enfermos, practica clínica.
derivados de la falta de instrumentos
cortos y fáciles que permitan su aplica-
ción rutinaria en la práctica clínica. Por BIBLIOGRAFÍA
ello, en un futuro próximo sería necesa-
rio desarrollar nuevos instrumento de 1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,
evaluación más cortos, más fáciles de Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain
18
in Europe: prevalence, impact on daily life, 7. Wahl AK, Rustøen T, Rokne B, Lerdal
and treatment. Eur J Pain. 2006; 10:287-333. A, Knudsen O, Miaskowski C, Moum T. The
complexity of the relationship between chro-
2. Alonso J, Ferrer M, Gandek B, Ware nic pain and quality of life: a study of the
JE Jr, Aaronson NK, Mosconi P, Rasmussen general Norwegian population. Qual Life
NK, Bullinger M, Fukuhara S, Kaasa S, Res. 2009 Oct;18(8):971-80.
Leplège A; IQOLA Project Group. Health-
related quality of life associated with chronic 8. Dysvik E, Lindstrøm TC, Eikeland OJ,
conditions in eight countries: results from Natvig GK. Health-related quality of life and
the International Quality of Life Assessment pain beliefs among people suffering from
(IQOLA). Project. Qual Life Res. 2004 chronic pain. Pain Manag Nurs. 2004;5:66-74.
Mar;13:283-98.
9. Ubago Linares MC, Ruiz-Pérez I,
3. Hoffman DL, Dukes EM. The health Bermejo Pérez MJ, Olry de Labry-Lima A,
status burden of people with fibromyalgia: a Hernández-Torres E, Plazaola-Castaño J.
review of studies that assessed health status Analysis of the impact of fibromyalgia on
with the SF-36 or the SF-12. Int J Clin Pract. quality of life: associated factors. Clin
2008;62:115-26. Rheumatol. 2008;27:613-9.
4. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, 10. Demyttenaere K, Bonnewyn A,

Laffon A; EPISER Study Group. The burden Bruffaerts R, Brugha T, De Graaf R, Alonso
of musculoskeletal diseases in the general J. Comorbid painful physical symptoms and
population of Spain: results from a national depression: prevalence, work loss, and help
survey. Ann Rheum Dis. 2001;60:1040-5. seeking. J Affect Disord. 2006;92:185-93.
5. Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, 11. Agüera-Ortíz L, Micó JA, Failde I,

Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Pain severity Cervilla J. Prevalence and correlatos of depre-
in diabetic peripheral neuropathy is associa- sión in patients with unexpalined pain in pri-
ted with patient functioning, symptom levels mary care. The DEDO-primary care study. Eur
of anxiety and depression, and sleep. J Pain Neuropsychopharmacol 2008; 18 (Suppl 4): S345.
Symptom Manage. 2005;30:374-85.
12. Agüera-Ortíz L, Micó JA, Failde I,
6. Núñez M, Sanchez A, Nuñez E, Casals Cervilla J. Prevalence and correlates of unex-
T, Alegre C, Muñoz-Gomez J. Patients' per- plained pain indepressed psychiatric outpa-
ceptions of health related quality of life in tients. The DEDO-psychiatry study. Eur
rheumatoid arthritis and chronic low back Neuropsychopharmacol 2008; 18 (Suppl. 4):
pain. Qual Life Res. 2006;15:93-102. S310.
19
20
CALIDAD DE VIDA DESDE LA PERSPECTIVA DEL SER HUMANO
CALIDAD DE VIDA DESDE LA PERSPECTIVA

DEL SER HUMANO
Dr. Jesús Andrés Sánchez Escobar

Psicólogo.
Toledo
RESUMEN existencial tanto a nivel individual como

colectivo.
La mayor preocupación del hombre
es conocer su propia realidad. Esta idea El bienestar y la felicidad como cali-
le persigue desde el desarrollo del pen- dad de vida dependerán del grado de
samiento en el mundo griego hasta hoy y fusión, participación y aportación con la
no ha cambiado de valor. colectividad.
Yo, conciencia, sujeto, persona, felici-

En el transcurso de la Humanidad
dad son la base y fundamento de nuestra
han ido formándose acontecimientos identidad.
culturales que han formado una segun-
da naturaleza. En este ámbito el hombre
se convierte en un ser cultural y en un INTRODUCCIÓN
técnico que provoca una forma de mirar
y de articular el mundo. Preguntarse por el ser humano es
plantearse una dualidad de interrogan-
El continuo inconformismo del hom- tes por el estado de su ser. En primer
bre le hace preguntarse por la identidad lugar el puesto que ocupa en el universo
de cada uno, ¿quién soy? Esta pregunta y en segundo estadio presentar el pro-
siempre ha sido el impulso para buscar blema de su felicidad y transcendencia.
y mejorar la identidad y calidad de vida
El filósofo Kant marcó el antes y el
humana.
después del interrogante ¿qué es el
hombre? En el campo gnoseológico
La calidad de vida depende del com- modificó el conocer, de tal modo que a
portamiento inteligente del ser humano, partir de él es posible responder diferen-
que ha perseguido en la historia alcan- ciando en el ente humano lo que es el
zar la felicidad. Para lograr esa calidad entendimiento, como lo dado, y la razón
el hombre debe comprometerse en con- como logro de lo ausente en el mundo
seguir valores que le aporten seguridad del conocimiento.
21
A partir de este momento aparecen Existe una tercera postura integra-

dos tipos de discurso en torno al ser dora de todas las ciencias antropoló-
humano, el discurso científico y el gicas entre sí. En ella incluiríamos los
metafísico. Estos dos troncos nos sir- aspectos biológicos y culturales, además
ven de partida y de epítome de las múlti- de la función social del hombre.
ples descripciones que se van a hacer
del hombre. Con todos estos elementos vamos a
centrar el fenómeno humano señalando
Los estudios del ser humano hacen los factores que lo forman y que ha moti-
notar un contenido científico positivo vado tendencias distintas que se han
que asume dos modalidades lo natural y posicionado según la búsqueda de un
lo cultural. objetivo concreto:
Considerar al ser humano una enti-

En la primera el hombre es conside-
dad psico-biológica, un ser socio
rado un ser biológico, una entidad
cultural o creatividad original del
biológica más de la naturaleza. En la
ente hombre. Plantean tres perspec-
segunda destacan los productos cultu-
tivas para tratar la calidad de vida y
rales: el lenguaje, el arte, los símbolos,
el dolor:
las técnicas… Se distinguen estos pro-
ductos por su justificación, por su cons- PSICOLÓGICA, SOCIOLÓGICA Y
tatación empírica. ANTROPOLÓGICA.
Factores del ser humano
Tres grandes fuentes se han considerado como explicaciones a la realidad humana:
PSICO-BIOLOGÍA SOMA
SOCIO-CULTURAL PSIQUE
CREATIVIDAD ESPIRITUAL PNEUMA
Plantean tres perspectivas sobre la calidad de vida:
PSICOLÓGICA
SOCIOLÓGICA
ANTROPOLÓGICA
22
PERSPECTIVA PSICOLÓGICA DE humana, dando nuevas posibilidades al

LA CALIDAD DE VIDA desarrollo de la Humanidad.
Hemos expuesto anteriormente que

el comportamiento humano busca fun- ACCIONES HUMANAS
damentalmente alcanzar la felicidad
como meta global de la humanidad. La realidad no objetivable eleva el
Concretamos diciendo que se busca la comportamiento del mundo biológico y
felicidad a nivel individual, pero para le distancia al hombre cada vez más del
alcanzar el bienestar colectivo, segundo resto de los animales: El hombre poten-
estadio en el que vive el hombre. cia su yo y afianza su existencia frente a
las cosas y demás seres de la naturale-
Ese comportamiento está sostenido za. Hasta llegar a afirmar en este estado
por dos intervinientes con distinto grado que existe el mundo porque el hombre
de participación para alcanzar un nivel es el único ser de la naturaleza capaz de
óptimo de calidad de vida: uno biológico pensar en él, dándole preeminencia por
y otro sociocultural que logra mayor ese motivo en el género animal.
influencia al estar proyectado sobre los
El comportamiento del ser humano
demás hombres. En este campo nos
lo realiza en grandes ambientes de com-
movemos con mayor facilidad cuando
promiso. Transforma la realidad en la
hablamos de calidad de vida por perte-
que vive y modifica el entorno si con
necer a lo posible comprobado y verifi-
ello satisface las necesidades vitales de
cado al ser un fenómeno empírico.
subsistencia.
Sin embargo, cuando deseamos con-
Inventa y crea nuevas posibilida-
trolar el factor creatividad como pará-
des para humanizar los acontecimien-
metro de calidad de vida, la ciencia psi- tos y neutralizar los efectos negativos
cológica no constata el fenómeno dentro que deshumanizan la vida.
del terreno empírico y tiene que mover-
se en un campo metafísico, entrando en La creación de nuevas posibilidades
el enjuiciamiento filosófico, en donde la requieren la intervención de la Técnica
reflexión ha de tratarse con ciertas y el Trabajo: estos medios ofertan
cautelas. tiempo libre y de ocio, comportando
actuaciones no contempladas en otras
A pesar de esta dificultad considera- épocas.
mos que los fenómeno humanos que
el hombre busca, como originales, Las consecuencias de estas interven-
nuevos, creativos, amplían las posibili- ciones son: mejorar la vida, potenciar
dades de vida y de calidad de bienestar la calidad de vida y reducir el infortu-
que luchan para mejorar la existencia nio y el dolor.
23
Técnica Trabajo
Acciones humanas
Transformadoras de la realidad
Elementos comunes
Satisfacción de necesidades
Modificación del entorno
Humanización - deshumanización
Creación de posibilidades
Ocio
COMPORTAMIENTO – CALIDAD hombre reflexiona sobre las necesida-

DE VIDA Y DOLOR des de bienestar y cómo neutralizar lo
que altera la vida, los actos dolorosos, la
El hombre es el único ser capaz de escasez, la crisis de relaciones y las
descubrir grandes problemas que sur- carencias de los individuos.
gen en la actuación de un ser superior
dotado de capacidad para mejorar su La inteligencia creadora es la
comportamiento original: se mueve en herramienta original que el hombre uti-
el misterio de la conciencia, en la fuente liza para alcanzar ámbitos nuevos y ori-
de la inteligencia creadora y en el descu- ginales: sustituye las ideas por símbo-
brimiento de la acción libre. Estos facto- los-síntomas, busca beneficios para
res conducen al ser humano a buscar
cada sujeto y utiliza lo emotivo par justi-
calidad de vida promoviendo las accio-
ficar los comportamientos. Se apoya
nes adecuadas a cada situación. Con
en la voluntad que refuerza los actos
estos ingredientes reflexiona, duda, se
evitando la pérdida.
formula preguntas, descubre preceptos
morales, sustituye las ideas por símbo-
los, imágenes y supera en definitiva Desde la conciencia y con la herra-
las leyes biológicas. Y, lo hace conside- mienta inteligencia el hombre se enfren-
rándose hombre conciencia y hombre ta al dolor que altera la calidad de vida.
inteligencia. El hombre frente al dolor mantiene
unos criterios que vamos a formular a
La conciencia es el estado del hom- través de la dinámica del proceso
bre que atestigua los actos de la vida y dolor, de los componentes del dolor y
muestra el estado anímico concretado de los actos generales a considerar en
en cada momento. Con la conciencia el el dolor.
24
El hombre ante el dolor presenta un síntomas corporales. Puede el paciente

estado emocional como factor desenca- reconocer su situación con frecuencia
denante, interviniendo el córtex frontal, adaptada a sus deseos, utilizando los
enlazando la expresión de ideas y emo- síntomas como una forma de protesta,
ciones con el sistema límbico. El hombre de reclamar la atención y de justificar su
paciente reconoce la emoción, aunque estado. Por ello, aparece inicialmente un
no puede expresarla y somatiza como síntoma corporal como elemento de
primera actuación para justificar su comunicación.
situación. En este estado tiene dificultad
par organizar fantasías, se ajusta al Tenemos que señalar que en todos
dolor como justificación, aparentando los casos hay un componente psíquico,
normalidad psíquica. que refuerza la conducta llegando a
situaciones de cronización si se mantie-
El proceso del dolor tiene varios ne en el tiempo.
componentes siendo el primer eslabón
la somatización. La expresión corporal Los síntomas siempre son familiares
del conflicto está relacionada con la y puede suponer una situación de crisis,
ansiedad, cayendo en estado de angustia buscando y consiguiendo un beneficio
y abandono. Cuando aparece la somati- para el sujeto. Las enfermedades pre-
zación desaparece la ansiedad, aunque sentan un beneficio para el paciente, que
pueden coexistir. La ansiedad desarrolla puede ser primario si hay un trasvase
el síntoma y hace posible la somatiza- de lo psíquico a lo corporal y es incons-
ción mediante una acción cíclica, como ciente o secundario cuando es utilizable
puede ocurrir en el caso de la bulimia. desde el rol y es en este caso preincons-
ciente.
En el proceso somatopsíquico la
ansiedad produce trastornos corporales En la conducta del individuo- pacien-
dando paso a otros trastornos. De tal te hay que valorar ciertos datos que
manera que cuando el sujeto no puede hacen su comportamiento muy peculiar
realizar la somatización surgen tres y que son necesarios para reconocer el
situaciones: la psicotización, con des- carácter psicógeno que puede tener su
orientación y despersonalización; la enfermedad. Hay que tener en cuenta
emigración, mecanismo dinámico para que la enfermedad se puede heredar,
mantener el mecanismo de defensa y la pero también se aprende. Existen sínto-
sustitución que es el eslabón final y es mas que se aprenden y que se utilizan
la forma estable de emigración. Esto nos como medio de relación entre sujetos.
conduce a pensar que el dolor puede
ser utilizado como un mecanismo de Hemos de señalar que hay un perfil
defensa. de personas pacientes. Posiblemente un
perfil de personalidad específico que se
El dolor como estado tiene unos ajuste al comportamiento de paciente.
componentes que parten desde una Reconocemos que cada uno de los hom-
situación emotiva por medio de bres tiene la enfermedad y el dolor tal
25
como lo siente y según lo manifiesta. LO QUE NOS MUEVE A OBRAR

Estamos hablando más de enfermos que
de enfermedades. Pronto nos surge la pregunta, ¿qué
nos impulsa a actuar, a obrar en la natu-
Hay un enfermo que encaja en cada raleza?, ¿qué determina nuestras deci-
tipo de enfermedad con unas caracterís- siones?
ticas que de modo general podemos
citar; son los sujetos carentes de afecto, Responder a estas interrogaciones
con relaciones blancas o con relaciones nos inicia en el intento de dar explica-
distantes. Su pensamiento operativo ción a la forma de elaborar los proyectos
está alterado en su desarrollo, siendo un de vida, de la calidad, de cómo conseguir
pensamiento pragmático, subjetivo y mejor bienestar, de cómo superar los
con escasez en las asociaciones de problemas que el hombre encuentra en
ideas. los descubrimientos que va alcanzando
para mejor subsistir. Ya que todo el
Esta conducta nos conduce a mani- esfuerzo del ser inteligente es subsistir
festar que la prevalencia de la enferme- en medio de una naturaleza que le obli-
dad trasciende al entorno social apare- ga a estar buscando continuamente.
ciendo un matiz social que requiere la
El hombre no debe, ni puede estar
intervención de la sociedad.
parado. Ha de estar indagando nuevos
proyectos, aplicándolos para enrique-
Por todo ello, el hombre se convierte
cerlos o buscando nuevas formas de
desde su raíz inicial en un ser social que
vida.
busca lo nuevo, lo no aportado por la
naturaleza, en un ser técnico. Ser técni-
Por tanto, consideramos necesario
co en principio lo hace por azar, y por ordenar nuestros deseos y necesidades,
deseo cuando inventa y se convierte en evitando la indecisión en la actuación y
artesano, culminando en la considera- que provocaría el bloqueo de la persona,
ción de técnico. anulando con ello la acción libre. Acción
a la que el hombre está llamado por la
En su afán de conseguir calidad de dotación de búsqueda que se le ha ofre-
vida necesita participar con el “otro”, cido en su comportamiento original,
distinguiendo lo personal como atributo citado anteriormente.
de la originalidad que cada ser busca
para alcanzar la felicidad individual, Uno de los elementos que origina la
compartiéndola con la colectividad. acción libre es el motivo. El hombre
actúa por una necesidad, por un motivo.
En nuestro estudio podemos recono- Diferenciando esta forma de hacer de
cer que en la naturaleza y en el género las de la naturaleza que se producen por
animal solamente el hombre inventa su una causa.
felicidad. Siendo de esa manera el único
que participa del objetivo global de la Y ocurre que, siempre que se produ-
obra de la creación universal. ce una acción, tanto la humana como la
26
de la naturaleza, nos cuestionamos la “Somos libertad condicionada y crea-

pregunta ¿por qué? tividad creada” afirma J. Masiá en su
obra “El animal vulnerable”. Según este
El motivo aparece en la acción y da autor “hay un margen para la creativi-
razones a la voluntad, nueva capacidad dad en la respuesta. Esta creatividad
que aparece en nuestro escenario para humana, que ya empieza a manifestarse
elegir. Motivos y voluntad confluyen en en el lenguaje se realiza en la acción
nuestro entorno, ofreciendo las posibili- libre; pero no creamos de la nada, sino
dades para manifestarse en el estado desde lo dado, no somos dioses sino
afectivo, denominado motivación. humanos y limitados: somos libertad
condicionada y creatividad creada”.
Dos posturas han ido surgiendo en la
conducta humana. Una es la denomina- Y, esto lo consigue utilizando la técni-
da voluntarista, en la que lo importante ca. Siguiendo a Ortega y Gasset en su
es decidir aunque los motivos no estén libro Meditación de la Técnica, “el hom-
claros en la toma de decisiones. Una bre no vive en la naturaleza, sino que
decisión atropellada puede originar una está alojado en la sobrenaturaleza que
elección no pensada suficientemente. ha creado en un nuevo día del Génesis:
la técnica”.
Otra postura es la llamada intelec-
tualista. La elección y la decisión cabal- El hombre para vivir se encuentra
gan juntas dando un resultado automáti- condicionado por la necesidad de produ-
co de la deliberación. Se decide sin con- cir lo que no hay en la naturaleza. La
tar con todos los elementos básicos necesidad de necesidades es el requisito
necesarios para alcanzar una decisión indispensable para poder vivir. De ahí
firme y la consecuencia es una decisión que el hombre piense que es tan necesa-
poco clara. rio lo estimado necesidad básica o lo
enmarcado en el ámbito de lo superfluo.
La consecuencia de estos fundamen- Se puede afirmar que el hombre hace
tos conductuales es que vivir para el una reacción original y necesaria para
hombre es una creación con esfuerzo, estar en la naturaleza y conseguir bien-
ingrediente necesario para dominar en estar, sin el que no encauzaría la vida a
el mundo. Nos damos cuenta que somos etapas superiores de existencia.
activos en todos los estadios de nuestra
vida y con nuestra actuación estamos El ser humano se empeña en vivir
introduciendo novedades en el mundo. bien, superando ese deseo al mero estar
en el mundo. Cuando se mueve con esos
Las novedades son nuestra creativi- estímulos es cuando eleva la vida a
dad, que no se inicia de la nada, sino que zonas no alcanzadas por otros seres. De
cuenta con los motivos encadenados de esta manera hace de su vida un continuo
los otros y las circunstancias en las que mejorable, variable hasta hacer su acti-
se desarrollan. vidad inagotable para progresar.
27
Ortega y Gasset nos manifiesta el El ocio ha entrado como factor

carácter creador del ser humano: “El moderno en la calidad de vida del hom-
héroe es aquel que inventa y crea y esa bre, planteando un reto a la sociedad
creación es la cultura. La cultura es el actual. La educación para el ocio y
cultivo de lo inmediato, de lo cercano, es tiempo libre será nuevo elemento a
decir de la vida”. Continúa afirmando considerar.
que “el acto específicamente cultural es
el creador, el que da sentido a la vida”.
PERSPECTIVA SOCIOLÓGICA DE
Inventamos para transformar la reali- LA CALIDAD DE VIDA
dad, modificar el entorno, haciendo más
humanizada la naturaleza, creando posi- EL HOMBRE EN SOCIEDAD
bilidades de vida. No obstante esto supo-
ne una inversión en la naturaleza del ser El ser humano es considerado un ser
de apertura. Es cuando vive y convive en
humano, el esfuerzo por dar seguridad a
sociedad. En la convivencia aporta su
su existencia. A su vez estos actos huma-
capacidad individual de ser él mismo,
nos le arrastran a un dudoso y no contro-
que va acompañada por su proyección.
lado miedo, podríamos decir terror. Ya En este caso el comportamiento se hace
que, la seguridad no se alcanza con la colectividad.
facilidad que deseamos ni con la plenitud
programada. El hombre siente que un Los modelos de sociedad se forman
latente peligro surge en el progreso, des- por la manera de comportarse respecto
humanizando la actividad y percibe que a los demás.
los inventos y el desarrollo de la técnica
llena el comportamiento humano de Existe una reciprocidad entre ser
angustia y preocupación. individuo y colectividad estructurada
por medio de las relaciones que van
El trabajo y la técnica son las dos organizando la convivencia. Esta se ha
dimensiones humanas que permiten formado en el tiempo con peculiaridad y
controlar con elementos comunes las a su vez ha ido configurando la organiza-
ción de los pueblos.
acciones. Y por ello las dos marcan el
tiempo que el hombre debe ir distribu-
Este antecedente nos sirve de refle-
yendo para regular los periodos de acti-
xión para considerar los valores que han
vidad y descanso. de promocionarse para dar estabilidad a
la convivencia. Siempre la convivencia
El trabajo puede dignificar a la perse ha podido equilibrar gracias a la justi-
sona y, dada la influencia de la técnica en cia, cuya aportación ha ido modelando
la actividad laboral, el trabajo se va los Estados y la organización que los
reduciendo haciendo que sea más cómo- forma.
do y planteando un nuevo motivo de pre-
ocupación, ¿qué hacer con el tiempo Cuando señalamos estos modelos
libre? estructurales aparecen conceptos vita-
28
Perspectiva sociológica
El hombre en sociedad:
Se abre a otras realidades

Aporta la capacidad de ser él mismo
Desarrolla la conducta técnica, profesional, originalidad
Hay reciprocidad entre el hombre y la sociedad:
En la reciprocidad se aprecia la conciencia y la libertad

Hay reciprocidad en los mensajes que se envían
Interviene la sociedad en la subsistencia
Desarrollo en la sociedad:
En la sociedad el hombre mantiene una actitud de:
Superación de los estímulos sensoriales

Apresión de la realidad
Promoción de la necesidad y del bienestar
En la actualidad la calidad humana se ve afectada por la crisis del bienestar
les como son el desarrollo, la economía, inútiles; nadie puede calcular los benefi-
la cultura. Para conseguir estos requisi- cios personales que prodigan las institu-
tos debe el grupo social aplicar recursos ciones; la caridad no está forzosamente
y señalar como instrumento esencial la donde se exhibe; está igualmente oculta
imaginación que ha de contribuir a en el humilde servicio de correos o en
inventar nuevos contenidos en la convi- la seguridad social; muchas veces es el
vencia. sentido oculto de lo social”.
Las instituciones son el marco de la Los beneficios que se producen en el

vida en las que se ha de desarrollar la ser humano como ser social enriquecen
calidad de los ciudadanos mediante el la calidad de vida y estimulan la acción
servicio que reciben de ellas. P. Ricoeur relacionada. La colaboración social es
lo aclara de esta manera, “el sentido elemento básico en donde se aprecia la
final de las instituciones es el servicio conciencia y el acto libre. Los mensajes
que se rinde a través de ellas a las de reciprocidad entre los miembros
personas; si no hay quien saque de de la sociedad equilibran y reducen las
ellas algún beneficio y crecimiento son tensiones.
29
El lenguaje es el vehículo por el que El desarrollo humano que mejora la

el hombre envía los mensajes, por él calidad de vida se enjuicia en torno a
enriquece la capacidad intelectual, con unos núcleos básicos: el medio ambien-
él se hace social. Aristóteles puso la te, el crecimiento socioeconómico y la
palabra como elemento que hace al población.
hombre único en la naturaleza.
El primero relaciona la cultura con la
naturaleza, el crecimiento socioeconó-
“La razón por la que el hombre es, mico se sostiene con la relación entre la
más que la abeja o cualquier otro animal economía y la sociedad, mientras que la
gregario, un animal social es evidente: la población se cuestiona con los indicado-
naturaleza, como solemos decir, no hace res cuantitativos y la calidad de vida que
nada en vano, y el hombre es el único se desea alcanzar.
animal que tiene la palabra. La voz es
signo del dolor y del placer, y por eso la Estos núcleos conducen al análisis
de la ecología, la economía ecológica y a
tienen también los demás animales,
las tecnologías que proponen a los
pues su naturaleza llega hasta tener medios sociales las mejoras de calidad
sensación de dolor y de placer y signifi- de vida.
cársela unos a otros; pero la palabra es
para manifestar lo conveniente y lo “El desarrollo es un término doble-
dañoso, lo justo y lo injusto…” mente ambiguo”, como afirma “Denis
Goulet”. Se refiere tanto a los fines del
La reciprocidad entre los hombres es cambio social, como a los medios para
vital para subsistir, ya que aunque parte llevarlo a cabo. Así significa la idea de
una vida mejor o un sistema de medios
del concepto de indigencia puede provo-
para realizarla.
car el deseo de manifestarse con origi-
nalidad personal. Para que se mantenga la calidad es
justo que exista una distribución equita-
La calidad de vida se origina en el tiva de los recursos. Hoy el desarrollo es
acto social compartido, que da base a la un tema permanente de estudio en los
carencia del ser y a la potencia para programas sociales y políticos. Todos
respetar y responsabilizar en las accio- están alarmados por la reducción de
nes. Aquí está la fuente de los deberes recursos que se va produciendo por el
empobrecimiento del medio natural, que
éticos que juzgan el comportamiento y
atenta contra lo que debe ser un des-
promueve los valores.
arrollo humano efectivo y una calidad de
vida compartida.
Es en sociedad donde el hombre
aprende el lenguaje, la cultura, la ética,
el sentido que debe tener la vida y en CALIDAD HUMANA Y CRISIS DEL
donde se consigue un progreso económi- BIENESTAR
co que proyecta el desarrollo humano.
Ahí es donde ha surgido el concepto de En el siglo XX, así como en el actual,
calidad de vida. la tendencia del hombre a alcanzar bien-
30
estar se ha multiplicado. Se ha promo- La cultura de la transgresión indica

cionado tanto alcanzar mejores logros la ausencia de límites a los deseos
para la vida del hombre que el contenido humanos. El filósofo polaco Kolakowski,
ha sido asumido por la institución lo expresa de esta manera: “Una de las
Estado que lo ha incorporado a las pro- más peligrosas ilusiones de nuestra civi-
puestas de seguridad que ofrece a los lización es la idea de que no hay límites
ciudadanos. a los cambios que podemos emprender,
que la sociedad es infinitamente flexible.
Sin embargo, aunque los logros
sociales han sido y son formas óptimas “La cuestión moderna que situaría al
de vida, estamos comprobando que el hombre liberado totalmente de la tradi-
ESTADO de BIENESTAR y sus ofertas ción, lejos de abrir ante esta perspectiva
están entrando en situación de crisis. de la autocreación divina, lo sitúa en la
Aparece la cultura de la desvincula- oscuridad, donde todas las cosas se con-
ción, como Miró i Ardeval la denomina. templan con la misma indiferencia. Ser
totalmente libre de la herencia religiosa
“La autorrealización solo es posible o de la tradición histórica es situarse en
el vacío y, por lo tanto, desintegrarse”
si se satisface todo deseo individual”.
(citado por Miró).
Con esta afirmación el autor citado
señala que “el deseo” se convierte
El cientismo se convierte en la ideo-
en un bien individual situando al hombre
logía que quiere transformar la ciencia
como un ser egoísta, centrado en su pro-
en religión, moral, filosofía, dejando
pia persona y buscando el bien de un
de esa manera de ser ciencia. Corriente
modo individual eliminado toda atadura
que señala como datos del hombre
que supone un compromiso personal.
moderno la eliminación de la cultura del
esfuerzo. Éste se sustituye por el medi-
El hombre se libera de todas las vin- camento que la ciencia ofrece en el mer-
culaciones que la sociedad, la creencia, cado. Cae en una corriente materialista
la tradición o la historia le enmarcan práctica que propone un hiperconsumis-
para enfrentarse a ellas con “el deseo” mo utilitarista.
como manifestación de autenticidad
humana. La sociedad moderna está pro- El individualismo exagerado daña
mocionando esta concepción que está por supuesto a los más débiles, destru-
marcada por el imperio de las políticas yendo el comportamiento social y colec-
del deseo. tivo y con esa actitud el hombre pierde
todo sentido de comunidad, de solidari-
La cultura de la desvinculación se dad y de hermandad.
desarrolla en unos puntos que nos
sirven de referencia para situar la crisis El laicismo tiende a provocar un
del bienestar humano. Hablamos de sentimiento de culpabilidad en la reli-
cultura de la transgresión, el cientis- gión, de modo que la conciencia religio-
mo, el individualismo y el laicismo. sa es la causa fundamental de la genera-
31
ción de vínculos, lazos que anulan el sen- Con esta idea planteamos una refle-
tido libre del hombre. xión filosófica del todo hombre y de lo
específico en su actuación. Seguimos
Finalmente el autor que nos ha con- esta línea porque el comportamiento del
ducido en este epígrafe nos plantea una hombre no puede ser medido empírica-
cuestión que está prodigando conductas mente, conduciéndonos por obligación
anómalas en el hombre, que anulan en el campo de la metafísica y de la
la convivencia y señalan una vida de interpretación hermenéutica.
angustia, de ansiedad y desequilibrio y
alteran la calidad que tanto anhelamos. Optamos por un tratamiento presiste-
Nos referimos a la “perspectiva de mático que nos acerque al hombre en
género”. “La cultura de la desvincula- toda su complejidad, integrando los nive-
ción presenta un estadio superior de una les y procesos de desarrollo de la vida
mayor consistencia política, la ideología (históricos, sociológicos, culturales).
de género, habitualmente denominada
perspectiva de género”. “Su puesta en Utilizando el enfoque del Dr. Cencillo,
escena es una lógica crítica estrecha- al acercarnos al hombre lo más importan-
mente vinculada a una nueva interpreta- te que se nos ofrece es su complejidad, la
ción del feminismo”(Miró. Obra citada). multiplicidad de sus vertientes, la ambiva-
lencia de todas sus significaciones, la labi-
lidad de sus actitudes, la elasticidad de su
PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA mente, de sus voliciones y concepciones,
DE LA CALIDAD DE VIDA incluso no acabamos de saber, nosotros
hombres, a lo que nos estamos refiriendo
Estamos centrando nuestra exposi- cuando aquí y ahora estamos tratando del
ción en un motivo concreto, destacar en hombre (Cencillo, ob. Citada).
el hombre todos los componentes que
integran su actuación como ser inteli- El ser humano está en una perma-
gente que utiliza esta capacidad para nente búsqueda de respuesta al misterio
mejorar su situación en el mundo y que le produce su propia existencia. Es
encontrar mayor nivel en la calidad de por este motivo un ser en crisis, que se
su vida. encuentra en la necesidad de elegir,
mostrando preferencia sin la cual no
Por ello, en este apartado vamos a podría formar un acto hecho deliberado.
recoger todas las funciones del hombre
en su forma de existencia, centrando Podemos afirmar que la vida no es
nuestro pensamiento en lo original y para los indecisos, dejando a muchos sin
productivo, ya que estos factores son el posibilidad de seguir. Al hombre se le
componente de un ser cultural y social. escapan muchas posibilidades porque
desea conseguirlas desde una situación
Siguiendo al Profesor Luis Cencillo el estable que no llega. Y, no se alcanza, ni
hombre se distingue por su multivalen- llega porque necesita apoyos firmes;
cia y ambigüedad. cuando alcanza uno es tan efímero que
32
se le ha esfumado. Es comparativamen- u órdenes que legitimen nuestra con-

te subir una escalera sin fin en la que, ducta. Estamos solos sin excusas”.
alcanzado un peldaño, deja de existir y
obligatoriamente hay que conseguir el Nos posicionamos sin excusas en una
siguiente para seguir buscando en actitud de búsqueda en donde participa
donde aferrarse. activamente la conciencia humana, que
es el punto de partida de la conducta del
Éste es un efecto de incertidumbre hombre.
que desconcierta al hombre y le hace
aferrarse a la idea de la divinidad. “Tal como la veo, la conciencia huma-
na es una de las actitudes propias del
Dostoievski lo relata de esta manera, nivel alcanzado por una determinada
“Si Dios no existiera todo estaría permi- estructura dinámica, la de nuestro cuer-
tido. En efecto, todo está permitido si po, dentro de la total evolución del dina-
Dios no existe y en consecuencia el hom- mismo cósmico; actividad en cuya virtud
bre está abandonado, pero no encuentra esta estructura se percata de su propia
en sí ni fuera de sí una posibilidad de realidad del mundo, puede hacer su vida
aferrarse. de un modo personal y dentro de los lími-
tes inherentes a su condición finita, pose-
Si por otra parte, Dios no existe, no erse a sí misma y concebir lo que la reba-
encontramos frente a nosotros valores sa”(P. Laín. Ser y conducta del hombre).
Perspectiva Antropológica
Partimos de un estado presistemático

Constituye un orden para organizar lo observado en la conducta humana
El hombre se mueve en un estado de AMBIGÜEDAD
LA AMBIGÜEDAD se resuelve analíticamente con estos fundamentos:
DESFONDAMIENTO
EL PASADO
EL FUTURO
EL INCONSCIENTE E INSTITIVIDAD
LA MENTE
LA AUTOCONCIENCIA
FRONTERICIDAD
INDEFINITUD
33
Este pensamiento de Laín enlaza con tanto individual como colectivamente.

el planteamiento de la forma de organi- Se refleja el desfondamiento citado en la
zar la conducta del hombre que expone primera parte de la vida del hombre así
Cencillo. como cuando logra una situación de vida
llena de bienestar y bonanza. Pero pron-
La realidad del hombre es conside- to le surge la incertidumbre en la pros-
rarle un ser cuya forma de existencia pección del futuro.
gira en torno a la ambigüedad y de esta
manera justificar que la realidad especí- ¿Qué vamos a hacer? ¿Qué vamos a
fica del hombre es estimarle arropado decidir?
por estos factores, el desfondamiento, la
frontericidad y la indefinitud. Estamos tan implicados en estas
situaciones de inseguridad que la vida del
El hombre no alcanza un estado de hombre cae en situaciones neurotizantes
calidad de vida firme porque se encuen- cuando no consigue el bienestar que
tra solo ante la elección y está condenado desea. Se encuentra arrastrado a la inde-
a estar eligiendo como opción a ser. No cisión, a la falta de responsabilidad, al
puede dejar de ser libre como punto de compromiso. Estados que aparecen cuan-
vista de vida sin el riesgo de equivocarse. do el desfondamiento no encuentra salida.
Alcanzar un estado de calidad de vida El Dr.Cencillo citado en nuestra

lo debe hacer con este riesgo de ser sin exposición nos ayuda a salir de estas
fondo, desfondado. Al estar sin apoyo situaciones de negatividad para avanzar
asume la inestabilidad en todos los superando niveles de vida y rebasando
terrenos de su comportamiento, sopor- los límites que encuentra el ser humano
tando dolor, angustia tanto en la práctica en su existencia, la frontería. Esta fron-
como en la concepción de la realidad. tera no le corta el estimulo. Es una
situación positiva, de más allá, de más
Nietzsche aporta un nuevo elemento al deseo de alcanzar estados distintos y
tratar el comportamiento del hombre, superiores, le anima a buscar perma-
plantea una visión del hombre como “pura nentemente la vida y su calidad.
vida, alma corporeizada, que si no quiere
traicionarse a sí misma y quiere buscar su La sustanciosa teoría de Cencillo nos
superación, no puede renunciar a esa ofrece un nuevo término en el comporta-
dimensión corporal. Supone aceptar la miento del hombre, la indefinitud. El
muerte y reconocer el sufrimiento y la neologismo expresa que el hombre aspi-
angustia como ingredientes del vivir ra inacabadamente a mejor calidad de
humano, pero sin tristezas o pesares”. vida. Hace prevalecer su humanidad con
todas las características y atributos que
Para lograr una seguridad en calidad le distinguen de otros niveles de la natu-
de vida, el hombre se encuentra com- raleza y le estimula a no parar para
prometido en conseguir valores, ideas, mejorar su estado de vida, su desarrollo
pensamientos firmes que le den firmeza y su humanidad.
34
De esta manera está inmerso en un • Se encuentran temerosos, ansiosos,

progreso inacabado, reconociendo que con sensación de ser perseguidos.
el hombre es un ser perfecto en la • Estados afectivos de ansiedad, que
imperfección. si aumenta se producen estados
paranoicos.
• Si el sujeto se estima propicio al
SITUACIÓN DEL HOMBRE ANTE
dolor y por consiguiente un ser malo,
EL SUFRIMIENTO Y EL DOLOR
tendrá una relación de dependencia
de los medicamentos, del médico…
Ante una situación de sufrimiento el Aparecerá un núcleo depresivo.
hombre se encuentra en una situación per-
sonal de confusión por ser un estado • La consecuencia del estado confu-
nuevo. En algunas personalidades aparece sional es que el sujeto se va a mover
una situación conflictiva que tiende a bus- por la ansiedad, en tres estadios:
car objetos buenos que le permitan salir de regresiva, persecutoria y depresiva.
la confusión, ya que cuando tiene obs-
táculos regresa a situaciones anteriores. La confusión marca en la personali-
dad que:
Estos estados producen un continuo
Si lo “bueno” está dentro, lo “malo”
tránsito de la situación de dolor al estado
está fuera y si lo “malo” está fuera lo
de bienestar, señalando comportamien-
“bueno” está dentro. En definitiva, el dolor
tos confusos y personas confusas que se
y el sufrimiento producen en el hombre
perfilan por los siguientes rasgos:
estados afectivos tan fuertes que es difícil
• Predominancia de un núcleo confu- restaurar la calidad de vida, si previamen-
sional. te no se eliminan o reducen las tensiones
• Perciben el exterior peligroso. que motivan la confusión vital.
Conclusiones
El sufrimiento es una realidad La enfermedad se mejora y transforma en salud
ACCIONES
Valorar el dolor Capacitar para el dolor Aprender a relajarse
Aceptar la situación Poner sentido al Concentrar la atención

del dolor sufrimiento en otros temas
MÉTODO-CALIDAD DE VIDA
Bio-psico-social Modelo contextual
35
CONCLUSIÓN gotas de relajación, haciendo tu esfuerzo

a nivel individual y compartido.
Tenemos que hacer frente a estos
problemas para superar calidad de vida. La calidad de vida solamente tiene
Si no se neutralizan estos males se un método, perseguir un progreso inde-
transformará la conducta en neurosis, finido y el camino a la inmortalidad
suicidios, delincuencia… cuando culmine su ser en Dios.
En el mundo todo está sujeto por una

causa y un propósito. De manera que en BIBLIOGRAFÍA
la vida aparecen significados que hemos
de descubrir par enriquecer la vida. 1. Ferrater Mora. Diccionario de
Todo se encuentra existiendo para con- Filosofía. Tomo I. Edit. Sudamericana.
Buenos Aires. 1971.
seguir un fin. Este esfuerzo para perse-
guir y comprometernos con el fin supo- 2. Marías, J. Antropología Metafísica. Ed.
ne un sufrimiento. Nietzsche afirmó: Revista de Occidente. 1970.
“¿no sabéis que hasta el día de hoy sólo
la disciplina del sufrimiento ha elevado a 3. Scheller, M. El puesto del hombre en el
cosmos. Ed. Losada. 1960
los hombres?”
4. Ortega y Gasset. Meditación de la téc-
El sufrimiento purifica nuestra con- nica. Ed. Alianza. Madrid. 2004.
ciencia y la eleva a estamentos espiri-
tuales y divinos. Por ese motivo, pensa- 5. Ortega y Gasset. Meditaciones del
Quijote. Obras completas. Vol. I. Ed. Alianza.
mos que el comportamiento inteligente
Madrid. 2004.
del hombre necesita una purificación, un
remedio y un estímulo. 6. Masiá, J. El animal vulnerable.
Madrid. UPCo. 1997.
¡Hombre! Tu confusión puede trans-
7. Ricoeur, P. Historia y verdad- En-
formarse si comprendes que la enferme-
cuentro. Madrid. 1990.
dad y el dolor puede superarse y con ello
mejorar la calidad de tu vida. Te ofrece- 8. Aristóteles. Política. Instituto de estu-
mos algunas pautas: dios políticos. Madrid. 1951.
9. Miró i Ardeval, J. El fin del bienestar y

Valora tu dolor, capacitándote para
algunas soluciones políticamente incorrec-
hacerle frente. Acepta como un perio-
tas. Ciudadela Libros. Madrid. 2008.
do pasajero la situación del dolor y
estima que, no hay mal que por bien no 10. Cencillo, Luís. Antropología integral.
venga. Parte I. Syntagma. Madrid. 1970.
11. Sartre, J.P. El existencialismo es un

Pon sentido al sufrimiento para con-
humanismo. Buenos Aires. 1980.
trolarlo, concentrando la atención en
otros temas de la vida, de tu vida con- 12. Laín. P. Ser y conducta del hombre.
creta. Y todo esto envuelto con unas Espasa. Madrid. 1996.
36
13. Laín, P. Alma, cuerpo y persona. 17. Barraca, Jorge: La mente o la vida.
Galaxia Gutenberg. Madrid. 1997. Ed. Desclée. Bilbao. 2005.
14. Nietzsche. Así habló Zaratrustra. 18. Pérez Alvarez y Fernández Hermida:
Alianza. Madrid. 1998. Más allá de la salud mental. Papeles del psi-
cólogo. 2008- Volumen 29(3). http: www.cop.es/
15. Goulet, Denis. Desarrollo económico, papeles.
desarrollo humano. ¿Cómo medirlos? Ed.
Fundación Friedrich Ebert. Lima. 1996. 19. Kornblit, Analia. Somática familiar.
Ed. Gedisa. Barcelona. 1984.
16. Rojas, Enrique: Adiós, depresión. En
busca de la felicidad razonable. Temas de 20. González de Rivera. Medicina
Hoy. Madrid. 2006. Psicosomática. Ades Ediciones. 1979.
37
38
METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN
DE LA CALIDAD DE VIDA
Dr. Luis Miguel Torres Morera

Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación y Tratamiento del Dolor.
H.U. Puerta del Mar. Cádiz.
La calidad de vida hace referencia a físicos y mentales, el dolor y las activida-

la percepción que tienen las personas de des de la vida diaria.
su propio bienestar físico y mental.
Numerosos factores contribuyen a la La finalidad de esta evaluación ayuda
calidad de vida, físicos, mentales, socia- al médico a comprender mejor cómo
les y económicos, pero también la capa- afecta una enfermedad o su tratamiento
cidad para desenvolverse de manera a la vida de un individuo.
independiente y disfrutar de la vida. La
calidad de vida relacionada con la Las respuestas a los cuestionarios
salud (CVRS) hace referencia a los sobre calidad de vida son útiles en la
aspectos afectados por las enfermeda- identificación de las áreas que pueden
des y su tratamiento. En lo que nos mejorarse para incrementar aquélla.
incumbe, el dolor asociado a una enfer- Por ejemplo, si se identifica un dolor cró-
medad y las limitaciones en el funciona- nico como problema principal de calidad
miento que produce y requieren la de vida, es preciso valorar el dolor con
ayuda de medico, personal sanitario y las escalas apropiadas y considerar las
familiares. opciones de tratamiento para mejorar su
control.
¿CÓMO SE MIDE LA CALIDAD DE El dolor crónico afecta a la salud

VIDA? física y psicológica del que lo padece,
con repercusiones sobre las activida-
La simple pregunta de “¿cómo se des diarias, autonomía, el empleo y el
encuentra?” representa un medio senci- bienestar económico(1,2). Las personas
llo de medir la calidad de vida. Sin con dolor crónico no oncológico tienen
embargo, si queremos una evaluación una afectación multidimensional de la
precisa es necesario el empleo de cues- calidad de vida, que supera a otras
tionarios. Éstos abarcan temas muy enfermedades medicas crónicas(2). La
diversos, que suelen incluir síntomas afectación de la calidad de vida en el
39
dolor crónico de origen osteoarticular Como cuestionario genérico para el

degenerativo o inflamatorio es eviden- análisis de la calidad de vida utilizamos
te por las limitaciones y repercusiones la versión española del cuestionario de
en los aspectos tanto físicos como psí- salud SF-12, versión reducida del cues-
quicos, sociales y económicos de los tionario de salud SF-36, que es un instru-
pacientes que lo padecen. Además del mento de medida de la capacidad funcio-
dolor existen diversos factores que nal y del bienestar emocional. Para pun-
repercuten negativamente sobre la tuar el SF-12 se calculan 2 índices suma-
calidad de vida de estos pacientes(3,4). rio: físico y mental.
En ocasiones son factores poco modifi-
cables como los socioculturales, en Definimos la calidad de vida relaciona-
cambio sobre otros sí se pueden reali- da con la salud (CVRS), como el valor
zar estrategias de actuación del tipo asignado por las propias personas a su
educativas, preventivas, dietéticas, psi- vida en algunos aspectos físicos, psíqui-
cológicas, conductuales etc. Es decir, cos y sociales, componentes de la salud
es preciso conocer el entorno de en los que influyen experiencias, creen-
influencias que rodean a los pacientes cias, expectativas y percepciones de la
con dolor crónico no oncológico para persona. Es por tanto una valoración indi-
realizar un tratamiento integral desde vidual muy influenciada por la percepción
un punto de vista amplio y multidisci- subjetiva de cada individuo, por su entor-
plinar, donde el tratamiento analgésico no político, social, económico y cultural y
asociado a medidas no farmacológicas es un valor que se modifica en estados de
y de promoción de hábitos saludables enfermedad, deficiencia o accidente(5,6).
nos permita una mejora global de la
patología dolorosa y de su repercusión Usamos el término CVRS porque
personal, social y económica. valora aspectos de la vida que no son
habitualmente considerados como
Escalas de evaluación: como escalas salud; incluye recursos económicos,
específicas para medición de la intensi- autonomía y características del entorno,
dad del dolor, se utilizan la escala visual que muchas veces condicionan de forma
analógica (EVA) que mide la intensidad adversa la salud y sin embargo no sue-
subjetiva del dolor y está basada en una len ser centro de interés para médicos e
medición de una línea de 10 cm, donde 0 investigadores(7).
es la ausencia de dolor y 10 es el máximo
dolor imaginable (dolor insoportable), y La preocupación por aumentar la
la escala multidimensional test de esperanza de vida ha llevado a plantear
Lattinen (TL), que consta de cinco apar- la mejora de su calidad. El paciente no se
tados, intensidad de dolor, frecuencia de limita a pedir que le quiten el dolor, tam-
aparición, consumo de analgésicos, acti- bién exige que sea sin efectos secunda-
vidad, y descanso nocturno, cada uno rios(8); el control del dolor, su medición y
con cuatro posibles respuestas, de tal valoración debe ir acompañada de la
forma que se pueden alcanzar puntua- medición de la calidad de vida del enfer-
ciones entre 0-20. mo(9,10). La conjunción de estos aspectos
40
METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
es lo que realmente permite hablar de un Las escalas de evaluación de la cali-

tratamiento del dolor de calidad. dad de vida relacionadas con el dolor
mas comúnmente usadas son:
El uso del concepto “calidad de vida” • Medidas Físicas y Mentales.
ha originado dudas, confusiones e inter-
- Cuestionario de Calidad de Vida
pretaciones equívocas entre médicos,
Relacionada con la Salud SF-36.
políticos e investigadores y los propios
pacientes. La principal razón es que no • Medidas de Bienestar Psicológico y
existe una base conceptual para medir Salud Mental:
este término(11), ya que engloba conceptos - Cuestionario de Salud General.
de naturaleza subjetiva y, por tanto, difíci- - Índice de Bienestar Psicológico.
les de cuantificar(12). Por este motivo, en
- Escala de Hamilton.
1994, la OMS propuso una definición de
consenso de calidad de vida: “Percepción - Escala de Beck.
personal de un individuo de su situación • Medidas de dolor:
en la vida, dentro del contexto cultural y - Escala visual analógica.
de valores en que vive, y en relación con
sus objetivos, expectativas, valores e - Escala de Incapacidad por Dolor
intereses”(13), habiéndose demostrado su Lumbar de Oswestry.
relación con la utilización de recursos - Escala de Dolor - Función de la
sanitarios, institucionalización, pérdida Cadera.
de autonomía y muerte(14). - Cuestionario de Dolor Cervical.
- Índice de Lattinen.
Existe acuerdo entre los científicos
en cuanto a que la CVRS es un concepto Perfil de las Consecuencias de la
multidimensional, que debe incluir como Enfermedad:
mínimo las siguientes medidas:
• Perfil de Salud de Nottingham.
- Aspectos relacionados con el funcio-
- EuroQoL-5D.
namiento físico, en los cuáles se
incluye el cuidado personal, la reali- - Láminas COOP-WONCA.
zación de actividades físicas (subir - Cuestionario de Salud SF-36, en su
escaleras, etc.) y el desempeño de versión validada en España, que
roles (trabajo y estudio). consta de 36 ítems que abarcan 8
- Síntomas físicos relacionados con la dimensiones de la salud percibi-
enfermedad o el tratamiento (dolor). da: función física, función social,
rol físico, rol emocional, salud
- Aspectos psicológicos (estado emo- mental, vitalidad, dolor corporal y
cional). salud general. A mayor puntua-
- Aspectos sociales (actividades e ción de cada dimensión mejor es
interacciones del paciente con ami- el estado de salud. SF 12 y SF 8.
gos, familiares y otros). • Medidas de calidad de vida relacio-
- Percepciones de salud .
(15-17)
nada con el cáncer:
41
- Escala de Karnofsky. 4. Pinals RS. Mechanisms of joint des-

truction, pain and disability in osteoarthritis.
- Escala ECOG.
Drugs 1996; 52 (Supl. 3):14-2.
• Cuestionarios sobre aparato osteo-
articular: 5. Badia X, Roset M, Monserrat S,
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- Cuestionario QUALEFFO para del EuroQol: descripción y aplicaciones. Med
mujeres con fractura vertebral Clin 1999; 112 Supl 1: 79-86.
debida a Osteoporosis.
6. Testa MA, Simonson DC. Assessment
- Cuestionario de Calidad de Vida
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para Osteoporosis. 1996; 334: 835-40.
- Cuestionario WOMAC.
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42
DOLOR Y CALIDAD DE VIDA
Dr. Albert J. Jovell Fernández

Director General Fundació Josep Laporte.
Foro Español de Pacientes.
UAB-Universidad de los Pacientes.
EL CONCEPTO DE DOLOR del dolor viene condicionada por la tole-

rancia que se tiene hacia el mismo.
Una de las características genuinas Además del dolor de origen orgánico
del dolor como síntoma es su carácter existe el dolor psicosomático, a veces de
subjetivo. No existe una prueba objetiva origen desconocido, lo que hace más
basada en la imagen o en parámetros complejo el abordaje terapéutico del
biológicos que permita identificar el mismo. Es también relevante al cualifi-
dolor y evaluar su intensidad. Más difícil car el dolor, distinguir entre el dolor
resulta evaluar cómo afecta ese dolor al agudo –que requiere una intervención
funcionamiento vital y social de las per- inmediata y que suele ser de tipo orgáni-
sonas afectadas. En este sentido, el co– del dolor crónico, cuya naturaleza
dolor es un síntoma perceptivo cuyas insidiosa y su probable origen multifacto-
características son reportadas por las rial dificulta tanto el abordaje diagnóstico
personas afectadas. como el terapéutico. Destaca entre este
último tipo de dolor el que afecta al siste-
Desde un punto de vista clínico, el ma musculoesquelético.
diagnóstico de patologías específicas
mediante las técnicas de diagnóstico por Un elemento esencial en la valora-
la imagen puede señalar indirectamente ción del dolor es la determinación de los
la existencia de un dolor, como por ejem- niveles de umbrales de tolerancia al
plo en los casos de compresión de órga- mismo, incluido la capacidad de las per-
nos o de fracturas, pero la manifestación sonas a adaptarse al mismo variando
del mismo y su intensidad depende exclu- esos niveles. La tolerancia al dolor varía
sivamente de la capacidad perceptiva de en función de las personas y de las cir-
la persona. Este hecho es importante cunstancias, por lo que es difícil estable-
porque, a diferencia de otros síntomas o cer instrumentos de medida válidos, fia-
signos clínicos, la percepción y manifes- bles, consistentes y con capacidad de
tación del dolor la hacen las personas que discriminación clínica. La validez de un
lo padecen y, por lo tanto, la intensidad instrumento de medida es su capacidad
43
de medir en diferentes personas el dolor car la causa o hacer un diagnóstico dife-

de la misma forma –en términos de cua- rencial sobre el origen del dolor y su
lidad e intensidad–. Por fiabilidad se forma de manifestarse. Este último
entiende su capacidad de medir en una aspecto es importante porque el dolor
misma persona y de la misma forma, el puede aparecer como causa única de
mismo dolor en repetidas ocasiones enfermedad, como en el caso de la fibro-
cuando éste se manifiesta con la misma mialgia; puede prevenirse, como el caso
intensidad. La consistencia evalúa la de la migraña; puede asociarse a proce-
presencia de un patrón de dolor repetido sos expansivos, como es el caso del
en el tiempo con la misma intensidad y dolor oncológico; puede ser inespecífico,
que aparece ante los mismos desenca- como son algunos de los dolores de
denantes. Finalmente, la capacidad de columna o musculoesqueléticos; o pue-
discriminación clínica de un instrumen- den ser muy específicos, como por ejem-
to permite diferenciar variaciones en su plo en la neuralgia del trigémino.
intensidad o en su forma de aparición y
de manifestarse según cual sea el origen
o la causa del dolor. LA INTERRELACIÓN DEL DOLOR
Y LA CALIDAD DE VIDA DESDE
La utilización de instrumentos de UNA PERSPECTIVA DEL
medida del dolor surge de su relación PACIENTE
directa con la calidad de vida del indivi-
duo, con independencia de su origen Una evaluación diagnóstica del dolor
orgánico o psicosomático. Ello es debido desde la perspectiva del paciente debe
a la propia naturaleza del dolor “per se”, partir de un concepto de salud relaciona-
que conlleva un efecto discapacitante y do con el postulado por la Organización
que interfiere en las actividades de la Mundial de la Salud. Esta perspectiva
vida cotidiana. De esta manera, el dolor global de la salud contempla el bienestar
se convierte para muchos pacientes en en cuatro grandes dimensiones: física,
su principal problema de salud con indi- psíquica, familiar y social. No cabe nin-
ferencia de la condición clínica que lo guna duda de que en la mayoría de los
causa. Ello obliga a enfocar una estrate- casos la presencia de dolor afecta a las
gia diagnóstico-terapéutica con un doble cuatro dimensiones antes citadas y, por
objetivo. El primer objetivo radica en lo tanto, condiciona de forma negativa el
una adecuada evaluación y en el trata- bienestar individual y familiar del
miento específico del dolor y el segundo paciente. Es por lo tanto en este concep-
se centra en el abordaje de la condición to más holístico y global de salud y cali-
clínica que se asocia al mismo o lo dad de vida dónde se ha de situar el
causa. Este doble abordaje en el manejo manejo clínico del dolor. En este sentido,
clínico del dolor es importante por al igual que pasa con el dolor, la percep-
varios motivos. En primer lugar permite ción de salud y de bienestar tiene un
devolver al individuo parte de la calidad importante componente subjetivo. Son
de vida perdida como consecuencia del las personas las que perciben cómo sus
dolor. En segundo lugar permite identifi- experiencias e interacciones cotidianas
44
se ven modificadas por la presencia del Esta combinación de valoraciones sub-

dolor. A este respecto también existe un jetivas de la persona y del contexto en el
mecanismo de adaptación y de concep- que vive, exige una aproximación indivi-
tualización continua sobre lo que se con- dualizada por parte de los profesionales
sidera una calidad de vida aceptable. que personalice el tratamiento del dolor
Esta concepción individual de la calidad teniendo como objetivo la mejora de la
de vida tiene que ver con la tolerancia al calidad de vida.
dolor y con los significados individuales
que se dan a los quehaceres y las expe-
riencias del día a día. Es por ello esen- EL MANEJO CLÍNICO DEL DOLOR
cial que la evaluación diagnóstica del DESDE LA PERSPECTIVA DEL
dolor y la orientación terapéutica del PACIENTE
mismo tenga en cuenta la perspectiva
del paciente individual en relación a Una de las características del abor-
cómo percibe el dolor y cómo cree que daje terapéutico del dolor está relacio-
este síntoma afecta a su vida cotidiana. nada con el hecho de que la efectividad
Finalmente, cabe resaltar que el concep- clínica dependa de una buena anamne-
to de significado que cada persona quie- sis que permita conceptualizar, por un
re dar a su vida y cómo este se va adap- lado, los aspectos relacionados con la
tando a los cambios producidos por la percepción del mismo y de la calidad de
enfermedad, depende del individuo y es vida y, por el otro, la prescripción de una
fundamental en la toma de decisiones pauta terapéutica que tenga en conside-
terapéuticas, sobre todo en el dolor de ración efectos secundarios, interaccio-
tipo crónico. nes con otros tratamientos y factores
pronósticos. De esta forma a la comple-
Esta consideración del dolor desde la jidad de prescribir un plan terapéutico
perspectiva individual de paciente es efectivo le precede la realización de una
relevante por diferentes motivos, entre correcta valoración diagnóstica. Esta
los que destacan el hecho de que el valoración también requiere una aproxi-
paciente pueda tener una tolerancia y mación individualizada, dado que los
unos niveles umbrales específicos al pacientes varían en su capacidad de
dolor, una determinadas actitudes hacia comunicar, en el deseo de tomar deci-
el riesgo, unos valores y unas preferen- siones de forma compartida con los pro-
cias específicas, una predisposición a fesionales, en las actitudes hacia el ries-
adoptar o no determinados estilos de go y en la percepción de la intensidad
vida, hábitos cotidianos y conductas y del dolor.
una valoración de cómo el dolor afecta a
sus relaciones familiares y sociales. A A pesar de los aspectos mencionados,
todo ello se unen otros factores relacio- el abordaje clínico del dolor está sujeto a
nados, como pueden ser la edad del afec- factores ajenos al paciente. Entre estos
tado, las condiciones sociales en las que factores destacan aquellos vinculados a
vive, su nivel educativo, la presencia de la complejidad del proceso asistencial:
otras patologías o discapacidades, etc. múltiples profesionales implicados,
45
escasa coordinación entre niveles asis- SOCIOLOGÍA DEL DOLOR

tenciales, elevada presión asistencial,
división del abordaje de dolor entre Desde una perspectiva social se
diferentes especialidades médicas, puede tener la impresión de que la tole-
existencia de múltiples tecnologías rancia hacía el dolor ha disminuido. El
diagnósticas y de tratamientos del hecho de que, a pesar del envejecimien-
dolor, etc. Todos esos factores determi- to de la población, cada vez se vea
nan la complejidad del abordaje clínico menos gente que utiliza sistema de
de forma que puede existir una elevada apoyo en la deambulación sugiere que la
variabilidad en la práctica clínica en el introducción de prótesis de rodillas y
diagnóstico y el tratamiento del dolor caderas puede ser un buen ejemplo de
que precisa del desarrollo de vías y cómo la medicina moderna va intentan-
guías de práctica clínica que especifi- do dar respuestas a la discapacidad y al
quen las características del proceso dolor asociado. Consecuencia de este
diagnóstico-terapéutico y la evidencia- cambio social aparecen las unidades
ción científica de las diferentes pauta específicas del dolor, con profesionales
terapéuticas disponibles. especializados en el manejo del mismo,
y la cada vez mayor introducción en las
Un último factor a tener en cuenta actualizaciones de cada especialidad de
en el abordaje del dolor es la presencia módulos de formación específicos orien-
de los sesgos cognitivos existentes, tados al manejo del dolor. Por otra parte,
tanto en el lado de quién reporta el la existencia de un arsenal terapéutico
dolor cómo de aquel que lo evalúa. Los importante, en número de fármacos y en
posibles sesgos en la notificación del variedad de familias farmacológicas,
dolor, incluidos el interés en reportar el ofrece múltiples posibilidades para un
dolor de forma interesada, bien sea abordaje clínico del dolor. Todo ello se
para evitar un despido laboral o para hace más complejo cuando se introdu-
conseguir la obtención de una incapaci- cen nuevas terapias físicas en el campo
dad laboral, son importantes en la de la rehabilitación, medicinas alternati-
medida en que dificultan un correcto vas, terapias complementarias y otro
abordaje terapéutico del mismo. Por tipo de alternativas de abordaje del
otra parte, es importante destacar los dolor. Finalmente, la implicación del
posibles sesgos asociados a los profe- paciente en su propio autocuidado difi-
sionales en la valoración del dolor: culta aún más un abordaje único y dirigi-
anclaje, negación, atribución o disponi- do del tratamiento del dolor.
bilidad. La naturaleza perceptiva subje-
tiva del dolor obliga al profesional a Desde un punto de vista social, el
desarrollar una pericia específica en la dolor más importante es el crónico,
evaluación cualitativa y cuantitativa del sobre todo el asociado con el desgaste
dolor evitando la negación de la presen- orgánico con el paso de los años y el de
cia o intensidad del mismo, la atribu- causa musculoesquelética, donde se
ción a factores inespecíficos, la edad del pone de manifiesto la automedicación
afectado y otros de similares. como factor que puede interferir un plan
46
terapéutico diseñado según criterios de además de una determinación de objeti-

evidencia científica. A ello se une, que al vos terapéuticos específicos centrados
igual que había una tolerancia hacia el en el control del dolor, una respuesta a la
dolor diversa entre las personas, tam- consecución de objetivos vitales. Es ahí
bién puede haber una tolerancia diferen- y en la humanización de la relación
cial de pacientes con el mismo cuadro médico-paciente dónde se produce el
clínico hacia un tratamiento específico. encuentro entre el control del dolor y la
Esta tolerancia diferencial al tratamien- calidad de vida. Finalmente, desde una
to tiene que ver con aspectos relaciona- visión antropológica, cabe destacar que
dos con la propia distribución normal de lo que más “duele” del dolor es la incer-
los efectos terapéuticos y del curso de tidumbre y que ésta aparece relaciona-
las enfermedades, como con la compleji- da con la incapacidad de alcanzar objeti-
dad en la tolerancia hacia el dolor por vos vitales individuales, que tiene que
parte de los pacientes, como de las dife- ver con el sentido que cada persona
rentes expectativas que éstos tienen quiere dar a su vida y como éstos quie-
hacia las terapias. En estas circunstan- ren valorar la calidad de sus vidas.
cias vuelve a ponerse de manifiesto la
complejidad del diagnóstico y abordaje También es importante valorar el
terapéutico del dolor. Consecuencia de impacto psicológico y emocional del
esta complejidad no debe sorprender dolor. Así, la mejora de la confianza y la
que algunos pacientes encuentren alivio autoestima de los pacientes debe ser uno
terapéutico del dolor en estrategias de de los objetivos terapéuticos básicos con
base fisiopatológica no habitual –antide- la función de integrar al paciente en su
presivos– o en la focalización en activi- entorno familiar y laboral. Ello es impor-
dades lúdicas –tai-chi–. tante porque el dolor es una de las princi-
pales causas de absentismo laboral y del
Otro aspecto importante a conside- denominado presentismo. Además, el
rar en la terapia del dolor es el estudio control del dolor depende de un conoci-
antropológico del mismo. Así, como ya miento apropiado y del desarrollo de
se ha mencionado antes, las personas habilidades con respecto al manejo de la
suelen distinguir el dolor crónico de las medicación, tanto en la efectividad clíni-
posibles causas que lo producen, focali- ca como en las interacciones, posibles
zándose en su primera petición en la efectos secundarios y riesgos de yatroge-
terapia específica del dolor. En este sen- nia. Toda esta aproximación psicosocial
tido, los pacientes tiene miedo al dolor y es esencial porque la calidad de vida se
lo primero que solicitan a los profesiona- altera por el dolor, no sólo en las capaci-
les es el tratamiento del dolor y de este dades físicas, sino también en las psicoló-
sufrimiento. A ello se une la necesidad gicas y estas últimas son más llevaderas
de sentirse cuidados y protegidos en el si el paciente desarrolla habilidades
curso del proceso terapéutico por un específicas de control y manejo de la
profesional de referencia. De hecho lo enfermedad. Ahí radica la importancia de
que los pacientes buscan en los profesio- proporcionar una formación dirigida
nales y en el proceso terapéutico es, específica de los pacientes.
47
LA APROXIMACIÓN mecanismos de tolerancia-adaptación

AL AUTOCUIDADO con el dolor no tratable o resistente al
tratamiento, organizar las actividades
La orientación diagnóstico-terapéuti- de la vida cotidiana de forma que no
ca del dolor corresponde a profesionales empeoren la calidad de vida, adoptar
adecuadamente preparados guiados por técnicas basada en los principios de la
dos conceptos básicos: la evidencia cientí- fisioterapia, llevar un diario que pro-
fica y la anamnesis. El primer concepto mueva un mejor autoconocimiento del
permite situar los tratamientos de una impacto del dolor en la calidad de vida y
forma ordenada y basada en los resulta- desarrollar estrategias de confrontación
dos de estudios rigurosos. El segundo hacia el dolor. Asimismo, los programas
concepto permite situar el juicio clínico de autocontrol promueven el compartir
en función de la percepción subjetiva del experiencias entre afectados, conseguir
dolor expresada por los pacientes, instru- una mejor comunicación entre pacien-
mentos rigurosos de evaluación de la cali- tes y profesionales, lo cual es muy
dad de vida y los niveles de tolerancia y importante dada la naturaleza subjetiva
adaptación al dolor y a las terapias. En los y perceptiva de los conceptos de calidad
casos de dolor crónico es importante valo- de vida y del dolor, mejorar la calidad de
rar la posibilidad de introducir programas vida y evitar la exclusión social. En este
estructurados de autocuidado y manejo sentido resulta muy importante evitar el
del dolor como los auspiciados por el pro- aislamiento y la depresión, ya que la
yecto de Universidad de los Pacientes alteración emocional condiciona la tole-
(www.universidadpacientes.org). rancia hacia el dolor y la implicación en
la adopción de estrategias efectivas de
Los fundamentos de un programa de autocuidado.
formación específica de autocuidado y
autocontrol del dolor incluiría los Finalmente, le educación específica
siguientes aspectos: estrategias para debe permitir a los pacientes confrontar
superar miedos y concepciones equivo- de forma más llevadera su transición
cadas en torno al dolor, determinar res- por el dolor, a hacer más sin tener más
ponsabilidades en relación al manejo del dolor y aprender que actividad no equi-
dolor, aprender a convivir y a desarrollar vale a más dolor.
48
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR ONCOLÓGICO
Dra Ana Mª Casas Fernández de Tejerina

Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla.
CONCEPTUALIZACIÓN puede ser en ocasiones un temor casi

DEL DOLOR ONCOLÓGICO tan intenso como el de perder la propia
Y ALTERACIÓN DE LA CALIDAD vida.
DE VIDA
El dolor no es inherente a la enfer-
Cuando una persona recibe el diag- medad oncológica, no todas las perso-
nóstico de que padece un cáncer, asocia nas con cáncer experimentan dolor.
casi automáticamente la idea de que Entre los pacientes que están en tra-
tendrá dolor. ¿Qué significa el dolor para tamiento, aproximadamente uno de
el paciente oncológico? Algunas de las cada tres experimenta dolor y en las
primeras frases que con frecuencia fases avanzadas de la enfermedad
escuchamos en la consulta, formuladas esta proporción puede ser mayor.
por el propio paciente o por sus familia- ¿Cuál es la causa del dolor oncológi-
res tras el diagnóstico de cáncer están co? El dolor oncológico tiene múltiples
relacionadas con el dolor. ¿Tendrá causas. La principal es el propio
muchos dolores?,… lo que queremos es tumor o sus metástasis que al formar-
que no sufra…, ¿se podrá controlar el se y crecer puede comprimir nervios,
dolor?, son frases que expresan el miedo huesos y otros tejidos próximos. De
ante un sufrimiento que se considera este modo, el dolor oncológico partici-
insuperable y que va estrechamente pa de los 3 tipos comunes de dolor:
relacionado con el diagnóstico de un dolor nociceptivo somático, dolor vis-
cáncer. ceral y dolor neuropático. Por otra
parte los propios tratamientos oncoló-
El temor ante el dolor genera una gicos y sus efectos secundarios tam-
sensación de ansiedad, de incertidum- bién pueden causar dolor. Con fre-
bre ante un sufrimiento que se desco- cuencia el dolor oncológico es una
noce cómo será pero que se da cierta- combinación de todos los tipos de
mente por seguro. El miedo a sufrir dolor(1,2). (Figura 1).
49
Dolor crónico oncológico
• Clasificación general del DOLOR: 3 tipos principales(*).
• La cuarta categoría es el dolor oncológico, que puede ser una combinación de

cualquiera de los tres tipos principales.
Tipo de receptor primario del

dolor o lesión causal
Agresión directa a nervios

Neuropático
centrales o periféricos
Nervios periféricos y sensitivos

Somático
somáticos eferentes
Nervios viscerales nociceptivos

Visceral
y nervios eferentes
*)Staats PS. J Pain Symptom Manage 2002; 24: S4-9.
Figura 1.
El dolor se presenta entre el 70% y el tamiento oncológico y dependiendo del

90% de los pacientes en las fases avan- tipo de cáncer podrán llegar hasta un
zadas o terminales, de ahí la importan- 85% en fases avanzadas. Esto significa
cia de aplicar un tratamiento correcto que una proporción importante de
desde las primeras fases de la enferme- pacientes están libres de dolor en los
dad. Otro aspecto muy importante es diferentes períodos de la enfermedad(3,4)
considerar todas las posibles interaccio- (Figura 2). Por otra parte, es posible que
nes del dolor con todos los aspectos de un paciente con cáncer, sufra otro pro-
la enfermedad y con el propio trata- ceso que se acompañe de dolor no nece-
miento oncológico, ya que el dolor sariamente relacionado con el cáncer y
puede ser un signo de progreso de la se perciba como un dolor intolerable por
enfermedad y su disminución o su sus implicaciones negativas y la conno-
ausencia un signo de respuesta. De tación de la enfermedad principal.
igual modo, muchos enfermos con cán-
cer están libres de dolor en los periodos ¿Qué significa en la práctica la cali-
iniciales o durante la evolución tempra- dad de vida del paciente?, ¿cómo evalua-
na de la enfermedad. Su incidencia mos el dolor?, ¿evaluamos si realmente
varía entre el 30% y el 50% de los pacien- importa como interfiere el dolor en la
tes en fases iniciales y, a lo largo del tra- calidad de vida del paciente? Lo que
50
Dolor crónico oncológico
A) Prevalencia
En el momento del diagnóstico: 30-40%.
Durante el tratamiento oncológico: 50-70%.
Enfermedad avanzada: 65-85%.
Causa: 75% el propio tumor; 25% los tratamientos.
B) Importancia
El dolor y sus tratamientos “interaccionan” con otros síntomas y con el tratamiento
antineoplásico.
El dolor puede ser signo o señal de progresión tumoral o –su desaparición– de
respuesta.
C) Implicación
El dolor puede acompañar al paciente oncológico desde el inicio de la enfermedad.
Figura 2.
importa es la intensidad del dolor, las vida del paciente en todas sus vertien-
características y el impacto del dolor tes: fisiológica, sensorial, afectiva, cog-
sobre la vida del paciente, en su calidad nitiva, conductual y sociocultural y en
de vida, en sus aspectos afectivos, en su todas sus dimensiones: alteraciones del
capacidad funcional, la interacción social sueño, disminución de la capacidad de
con el resto de sus actividades y una trabajo con un cansancio permanente;
serie de síntomas concurrentes. alteraciones emocionales, disminución
del apetito, falta de interés por la com-
La valoración del dolor se mide a pañía familiar, imposibilidad de despla-
través de una serie de escalas. Es muy zarse, de hacer viajes, falta de interés
importante distinguir que hay dos tipos por todo y sentimientos de aislamiento
de valoración y que, realmente, todo lo del mundo. Todo esto es lo que produce
que sea valorar el dolor es importante. el dolor en el paciente, lo que afecta a
Existen escalas unidimensionales que su calidad de vida, la de su familia y
pueden parecer insuficientes, pero que todo su entorno social. De todo ello se
deberían ponerse en práctica como la deduce la importancia de una valora-
escala visual analógica, en la cual el ción por parte del paciente. Al ser el
propio paciente gradúa su dolor. Desde dolor un síntoma subjetivo, nunca
luego es mucho más importante hacer podremos juzgar desde fuera el grado
una valoración multidimensional de de dolor que soporta el paciente(5,6)
todo aquello que afecta a la calidad de (Figura 3, figura 4).
51
Calidad de vida y dolor oncológico
¿Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica cotidiana?
Importa lo que interfiere en la calidad de vida
1. Intensidad del dolor

2. Características del dolor
3. Impacto del dolor sobre la vida del paciente:
Calidad de vida (Ecog, Karnofsky)
Estado de ánimo (aspectos afectivos)
Capacidad funcional
Interacción social
Síntomas concurrentes
Cleeland & Syrjala. Handbook of Pain Assessment, 2001.
Figura 3.
¿Cómo afecta el dolor a la calidad de vida del paciente?
• Alteraciones del sueño

• Disminución de la capacidad de trabajo
• Cansancio permanente
• Alteraciones emocionales (tristeza, depresión, preocupación)
• Disminución del apetito
• Falta de interés por la compañía familiar
• Imposibilidad de desplazarse, de hacer viajes, vacaciones
• Falta de interés por todo
• Sentimientos de aislamiento del mundo
• Cansancio de la familia y de los demás cuidadores
Figura 4.
52
TRATAMIENTO PARA EL DOLOR el sufrimiento físico y existencial, junto

ONCOLÓGICO con una serie de necesidades espiritua-
les, van a prevalecer.
Desde la Oncología y especialmente
desde la perspectiva de la Continuidad de En todas estas fases que nosotros
los Cuidados Oncológicos se trata de pro- titulamos como “Continuidad de los
mover una atención integral y continua- Cuidados”, vemos cómo el dolor está pre-
da a lo largo de todo el transcurso de la sente. El dolor está en la fase inicial, en la
enfermedad oncológica. Desde que se fase del tratamiento curativo, en la fase
realiza el diagnóstico de cáncer, nos plan- de los tratamientos paliativos y en el final
teamos una serie de objetivos. En primer de la vida. Y en todas estas fases, hay que
lugar trataremos, lógicamente, de evitar actuar desde el primer momento, desde
retrasos en el diagnóstico. Cuando reali- el diagnóstico mismo de la enfermedad.
zamos un tratamiento curativo el objetivo Estas son las recomendaciones de la
máximo es la eficacia, pero también es Organización Mundial de la Salud para
necesario reducir los efectos secundarios tratar el dolor oncológico. Hay un trata-
de los fármacos y de los tratamientos que miento analgésico que tiene que seguir
administramos. Hay una siguiente etapa un continuo, desde el diagnóstico y junto
que es rehabilitar al enfermo y devolver- con unos tratamientos oncológicos espe-
le a la sociedad, recuperar la funcionali- cíficos, que van a actuar sobre las mis-
dad previa. En fases avanzadas y cuando mas fuentes del dolor hasta que sea nece-
no es posible un tratamiento curativo, el sario o hasta el final de la vida junto con
objetivo es la calidad de vida especial- la mayor actuación de cuidados paliati-
mente en la fase final de la vida en la que vos(7, 8, 9, 10,11) (Figura 5).
Continuidad de la atención oncológica
Diagnóstico de Cáncer
Evitar retrasos
Deshidratación y confusión Accesos venosos centrales
Disnea Anemia
Dolor Final de la vida Neutropenia, NF
Sufrimiento físico y existencial.
Tratamiento curativo
Comunicación Hemorragias
Problemas espirituales Necesidades espirituales EFICACIA. Reducir efectos Comp. tromboembóticas
Duelo secundarios
Atención
Integral
Diarrea/estreñimiento Náuseas y vómitos
Obstrucción G.I. Cuidados paliativos Mucositis
Caquexia Calidad de Vida
Rehabilitación Nutrición
Problemas cardíacos Volver a ser como antes Dolor
Derrames malignos Resultados y costes
Hipercalcemia, Metástasis óseas
DOLOR
Casas Fdez. de Tejerina, A.M. Symptom management, supportive and paliative care: The continuum of care in the cancer
patient. En: Clinical Translational Oncology. (2006); 9; 1-009.
Figura 5.
53
En el tratamiento del dolor debemos No Esteroideos (AINEs). Nivel 2: opioides

considerar inicialmente el tratamiento débiles tales como el tramadol, codeína y
etiológico para eliminar o paliar el origen dextropropoxifeno. Nivel 3: opiáceos po-
del dolor mediante tratamiento oncológico tentes tales como la morfina y otros opioi-
mediante cirugía, radioterapia o trata- des (oxicodona, hidromorfona, fentanilo o
miento sistémico oncológico. Como trata- metadona) que no tienen techo terapéuti-
miento sintomático del dolor, existe un am- co y por tanto es posible incrementar sus
plio grupo de fármacos y en caso de que dosis en función de la intensidad del dolor.
estos fármacos fracasen hay otros proce-
dimientos terapéuticos, especialmente Es muy importante la utilización de los
reservadas para enfermos que presentan fármacos coadyuvantes ya que actúan no
dolor refractario a las terapias farmacoló- solamente disminuyendo la ansiedad del
gicas comunes que pueden aliviar al paciente sino mediante un efecto analgé-
paciente y mejorar su calidad de vida(12). sico “per se”, asociado a los demás trata-
mientos. Es muy importante utilizar co-
En el tratamiento sintomático del dolor rrectamente los fármacos coadyuvantes
debemos seguir los principios de la OMS, en cualquiera de los escalones de la esca-
que consisten esencialmente en a) indivi- lera analgésica de la Organización Mun-
dualizar la analgesia y b) adaptarla a cada dial de la Salud(13, 14, 15, 16) (Figura 6).
paciente, c) hacer reevaluaciones periódi-
cas, d) no usar nunca placebo, e) utilizar la
escalera analgésica, f) administrar los BARRERAS PARA UN CORRECTO
analgésicos con una pauta fija y g) siem- ABORDAJE DEL DOLOR
pre dejar escritas las dosis de rescate que ONCOLÓGICO
el paciente puede necesitar.
Existen aún múltiples barreras para
¿Cuáles son las vías de elección? Hay tratar el dolor. El tratamiento del dolor
que ir siempre de las menos a las más se realiza todavía de una forma inade-
invasivas: oral, transdérmica, transmuco- cuada por múltiples razones debido a
sa y subcutánea así como utilizar desde el causas relacionadas con los múltiples
principio la medicación coadyuvante o co- agentes que pueden interaccionar.
analgésica necesaria, prevenir los efectos
secundarios y realizar el seguimiento del Desde el punto de vista de los profe-
paciente de forma individualizada. En el sionales, hay en muchas ocasiones una
año 1986, la Organización Mundial de la insuficiente formación, fundamental-
Salud (OMS) propuso una escalera anal- mente en lo que se refiere a los aspectos
gésica en la que se recomendaba un tipo fisiopatológicos, el temor a los aconteci-
u otro de fármaco dependiendo de la mientos adversos asociados a los fárma-
intensidad del dolor. Siguiendo la gra- cos, magnificado por el desconocimiento
duación de intensidad del dolor, los fár- de su profilaxis o de su correcto aborda-
macos que se recomiendan son: Nivel 1: je. Es necesario ademas hacer una eva-
analgésicos no opioides tales como Aspi- luación permanente del paciente, para
rina, Paracetamol y Anti-Inflamatorios la que hace falta conocimiento, tiempo,
54
Elección del fármaco: Escalera analgésica de la OMS
Opioide Morfina Fentanilo
Dolor persistente o que aumenta

Moderado/Severo 3 ± Adyuvante
± No-opioide Oxicodona Hidromorfona
Opioide +/- Buprenorfina Codeína

Leve/Moderado 2 No-opioide
± Adyuvante Dihidrocodeína Tramadol
No-opioide
Leve 1 ± Adyuvante
AINEs Paracetamol
OMS, 1986.
Figura 6.
Profesionales de la Salud
“opiofobia”
vs
No dar al dolor
“opioignorancia”
la importancia debida. Falta de conocimientos básicos.
No evaluar sistemáticamente Bajo nivel de formación y actualización.
la intensidad del dolor.
Temores infundados y erróneos sobre
No poseer suficientes habilidades tolerancia, adicción y dependencia.
en el manejo de los fármacos.
Manejo
inadecuado
del dolor
Temor a comunicar la
Connotación del dolor oncológico: intensidad del dolor.
proximidad de la muerte.
Falta de disciplina en el
Miedo a acostrumbrarse a los cumplimiento terapeútico.
fármacos, a que no hagan efecto,
a los síntomas adversos.
No recibir la información aecuada.
Escasa comunicación con el equipo asistencial.
Pacientes y Familiares
Figura 7.
55
habilidades y herramientas adecuadas. una coordinación entre niveles asisten-

Es muy importante, desde el punto de ciales para poder atender adecuada-
vista de los pacientes y de los familiares mente el dolor(21, 22, 23, 24, 25). Es necesario
desterrar la connotación del propio desmontar barreras aún muy arraiga-
dolor oncológico y su asociación inevita- das en nuestra sociedad como son: el
ble con el cáncer, la falta de información miedo a la adición a opioides, a la posi-
sobre la eficacia del tratamiento del ble tolerancia y a los efectos secunda-
dolor y los miedos, miedo a lo desconoci- rios, relegando su uso para el final de la
do, que en el caso de estos pacientes se vida cuando ya no hay nada más que
asocian, evidentemente, al miedo a la hacer. Se genera así una “opio-fobia”,
muerte(18, 19, 20) (Figura 7). basada principalmente en una “opio-
ignorancia” que atenta contra el dere-
En relación con el Sistema Sanita- cho a la salud y el bienestar de los
rio, hay una fragmentación en los cui- pacientes. Algunos de los obstáculos a
dados entre los niveles asistenciales. vencer, de forma general, serían los
El manejo adecuado del dolor se rela- siguientes(26): (Figura 8).
ciona fuertemente con el grado de des-
arrollo de los sistemas sanitarios en 1. Educar al personal sanitario que
cada país. Es fundamental que exista atiende los pacientes con dolor.
Sistema Sanitario
Falta de tiempo en las Fragmentación de los cuidados.

consultas médicas para evaluar
adecuadamente el dolor.
Complejidad para la prescripción Coordinación insuficiente entre los
de opioides. niveles asistenciales.
Manejo
inadecuado
del dolor
Barreras legislativas.
Creencias erróneas
Barreras en la prescripción. asociadas al uso de mórficos.
Sociedad
Figura 8.
56
Lo que debemos comunicar a los pacientes
• Su dolor puede ser controlado.

• El control del dolor es una parte más de su tratamiento oncológico.
• Es mejor controlar el dolor desde su inicio. No “esperar a ver si se me pasa”.
• Haga el tratamiento PAUTADO como se le indica.
• Es un error dejar “los tratamientos fuertes” para el final.
• Cada paciente es diferente. Hay muchos tratamientos para el dolor, individualizar.
• Hable con su médico. Seguro que le puede ayudar a manejar su dolor.
• No tenga miedo a “acostumbrarse” y que luego no le haga efecto.
• No tenga miedo a decir lo que le pasa. Tener dolor no significa estar peor.
Figura 9.
2. Crear estándares universales en el mación de calidad. Conocer mejor las

tratamiento del dolor por parte de causas, los factores que giran en torno
los profesionales. al dolor oncológico y los tratamientos
disponibles pueden ayudar a comba-
3. Promover reformas legislativas.
tirlo de una forma más efectiva.
4. Establecer políticas de apoyo para Algunos de estos aspectos básicos que
el uso y disponibilidad de opioides. se deben conocer son los siguientes
5. Proveer universalmente las distin- (Figura 9):
tas presentaciones de opioides. • El dolor oncológico se puede ali-
6. Promover programas de control del viar. En todos los tumores se
dolor en todas las naciones, inde- puede controlar el dolor oncológi-
pendientemente de los recursos. co en más del 95% de los casos con
los tratamientos actualmente dis-
7.Perseverar en el activismo por ponibles.
parte de la OMS, las asociaciones y
las sociedades internacionales a • Muchas personas tienen miedo a
favor del control del dolor. tomar fármacos potentes para el
dolor por miedo a hacerse “adic-
Una ayuda valiosa para superar tos”. Es necesario saber que los
todas estas incógnitas es mejorar el pacientes oncológicos que toman
conocimiento sobre el dolor con infor- morfina y otros medicamentos
57
para el dolor no se acostumbran ni • Evaluación y re-evaluación perma-

se hacen “adictos”. Por eso, hay nente del dolor del paciente oncoló-
que tomar la medicación para el gico deben ser las constantes.
dolor cuando realmente hace falta,
cuando empieza el dolor. • El dolor es un síntoma subjetivo.
La única evaluación posible para
• Existen múltiples tratamientos y valorar la eficacia terapéutica es la
técnicas para controlar el dolor respuesta del paciente al control de
oncológico y siempre se debe consu dolor.
fiar sabiendo que por intenso que
sea, siempre hay algo mas que se • La farmacopea actual frente al
puede hacer para controlar el dolor. dolor crónico, basada en fármacos
opioides, permite hacer frente
• Por lo general, un buen control del
hasta un 95% de los casos de dolor.
dolor suele ser consecuencia de
El uso de fármacos adyuvantes
un cuidadoso plan que tiene en
deberá acompañarse también.
cuenta las medicaciones que son
efectivas y las que no y que ajusta
• Nuestro patrón epidemiológico de
las dosis en función de las carac-
enfermar esta cambiando veloz-
terísticas del paciente. Pacientes
mente hacia las enfermedades cró-
y profesionales debemos traba-
nicas que acarrean más sufrimien-
jar siempre unidos, para lograr
to y dolor.
un buen plan individualizado pa-
ra cada paciente en el que al co - • Disponemos de los conocimientos y
nocimiento profesional se sume de la tecnología para poder comba-
una buena comunicación medico- tirlos eficazmente.
paciente.
• Todo paciente oncológico tiene • No son admisibles la distancia y el

absoluto derecho a que su dolor sea vacío actuales entre el grandísi-
controlado. Es necesaria una bue- mo nivel de conocimientos y tec-
na comunicación basada en la con- nología y la prevalencia de pa-
fianza con el oncólogo que le trata- cientes oncológicos con dolor no
rá adecuadamente su dolor o le controlado.
enviará a otro especialista en caso
necesario. BIBLIOGRAFÍA
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60
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
Dr. Jorge Contreras Martínez

Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Carlos Haya. Málaga.
El cáncer es actualmente una de los Todo ello ha propiciado desde hace

principales prioridades en salud públi- unas décadas el inicio de un cambio en la
ca por su frecuencia y mortalidad, por mentalidad de los oncólogos clínicos, obli-
la morbilidad de los tratamientos y los gando a introducir en los ensayos de
costes asociados al mismo. Tradicional- investigación innovaciones metodológi-
mente los resultados de las interven- cas que incluyan conceptos como calidad
ciones terapéuticas empleadas se han de vida y estudios farmacoeconómicos,
evaluado en términos objetivos, valo- parámetros ambos significativos a tener
rando únicamente los conceptos clási- en cuenta a la hora de tomar decisiones
cos de curación, supervivencia, morbi- terapéuticas y conocer la eficiencia de las
lidad, etc. Pero estos parámetros no tie- intervenciones sanitarias, con el objetivo
nen en cuenta, en la mayoría de las oca- de conseguir el mayor grado posible de
siones, la opinión del paciente, estable- salud en el paciente con cáncer.
ciendo como prioridad fundamental
obtener la curación. Cuando la cura- Pero ahora nos toca preguntarnos
ción no es posible se plantea el aumen- qué entendemos por calidad de vida en
tar la supervivencia, pero en muchas medicina. Para la Organización Mundial
ocasiones el beneficio que se consigue de la Salud la definición de salud sería
en términos de supervivencia es esca- un estado completo de bienestar físico,
so, la mayoría de las veces a base de mental y social, y no solo la ausencia de
tratamientos con importante efectos enfermedad. Esto se completa con el
secundarios y con un elevado coste eco- concepto de calidad, que para el diccio-
nómico. Esto ha llevado a los médicos nario de la Real Academia de la Lengua
en general y a los oncólogos en particu- el término calidad significaría la propie-
lar a buscar otros objetivos con el tra- dad o conjunto de propiedades inheren-
tamiento que administramos, como tes a una cosa que permiten apreciarla
podría ser el intervalo libre de enfer- como igual, mejor o peor que las restan-
medad y el beneficio clínico (tiempo tes de su especie. Finalmente el término
que obtenemos sin síntomas). vida hace referencia a un espacio de
61
tiempo que transcurre desde el naci- atienden en un servicio de Oncología

miento de un animal o vegetal hasta su Radioterápica experimentarán dolor en
muerte. la primera visita que se les realice, y el
75% lo tendrán de moderado a severo
Y la siguiente cuestión a plantear durante la evolución y tratamiento de su
sería: ¿qué es lo que condiciona con más enfermedad.
frecuencia e intensidad la calidad de
vida en un paciente oncológico? La res- Estos pacientes que se valoran en los
puesta es, sin duda alguna, el dolor. La Servicios de Oncología Radioterápica
definición de dolor sería, desde un punto suelen estar polimedicados, con fre-
de vista estrictamente técnico, la sensa- cuencia presentan un mal estado gene-
ción física o experiencia emocional des- ral y en ocasiones manifiestan disfagia,
agradable asociada a un daño actual o requieren múltiples consultas médicas
potencial de los tejidos. Sin embargo, durante la administración del trata-
para el paciente es lo que el dice que es miento radioterápico, dada las caracte-
y existe cuando lo percibe. Se podría rísticas del mismo (sesiones diarias,
decir que el dolor crónico oncológico es durante varias semanas y con posibili-
uno de los síntomas más frecuentes que dad de producir efectos secundarios),
se presenta en los pacientes con cáncer estableciéndose una relación intensa
y que justifica el mayor porcentaje de durante el tratamiento entre el oncólogo
consultas médicas no programadas. radioterápico y el paciente, que verá a
Alrededor del 65% de los tumores malig- este como su “médico de cabecera” el
nos avanzados cursan con dolor oncoló- cual deberá hacerse cargo del trata-
gico de moderado a severo que es cau- miento sintomático durante la evolución
sado directamente por la neoplasia o de su enfermedad.
como consecuencia de las complicacio-
nes que puedan presentar los diferentes Hemos de decir que aunque los opioi-
tipos de tratamientos administrados al des controlan un alto porcentaje de
paciente (cirugía, radioterapia y/o qui- situaciones de dolor en los pacientes
mioterapia). Del 40 al 60% de los pacien- oncológicos, existe un número impor-
tes que se atienden en un servicio de tante de pacientes que precisan de un
Oncología Radioterápica refieren dolor tratamiento radioterápico con intención
de moderado a severo en algún momen- paliativa, dada su alta efectividad en
to de la evolución de su proceso neoplá- estas situaciones. Según los datos publi-
sico (diagnóstico, tratamiento o durante cados en diversos metaanálisis sobre el
el seguimiento) y muchos de ellos nece- tema (con más de 10.000 pacientes) se
sitarán analgesia de tercer escalón. La estima que la radioterapia es efectiva en
frecuencia e incidencia dependerá del cerca del 80% de los pacientes que la
estadio de la enfermedad, del tipo de reciben con intención antiálgica, con un
tumor y de la localización del mismo. escaso o nulo porcentaje de efectos
Según cifras obtenidas de una encuesta secundarios o complicaciones asociadas
realizada dentro de la iniciativa Allevia- al mismo. En términos generales, pode-
re, del 30 al 45% de los pacientes que se mos afirmar que cerca del 40% de los
62
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
pacientes que se atienden en un Servicio te la utilización de analgésicos vía sisté-

de Oncología Radioterápica precisan de mica y/o tópica. Sin embargo, y a pesar
un tratamiento con irradiación con del tratamiento prescrito, un gran por-
intención paliativa antiálgica, con unos centaje de pacientes siguen manifes-
resultados altamente satisfactorios en tando dolor de moderado a severo en el
cuanto a mejora y control del dolor en que se justifica el uso de analgésicos de
dichos pacientes. tercer escalón.
Entre las complicaciones que se pue- El beneficio que puede reportar un

den producir con los tratamientos onco- tratamiento radioterápico paliativo
lógicos la mucositis es uno de los proble- sobre el control del dolor se puede tra-
mas más importantes en los pacientes ducir en una mejoría en la puntuación de
tratados con radioterapia y/o quimiote- todos los parámetros reflejados en los
rapia con intención radical o curativa, cuestionarios sobre calidad de vida
debido fundamentalmente al dolor rela- (tanto físicos, psicológicos, como socia-
cionado con la misma, que en muchas les y espirituales). Esto en muchas oca-
ocasiones compromete el cumplimiento siones no es suficientemente valorado
del esquema terapéutico previsto. en cuanto a su repercusión sobre la cali-
dad de vida de los pacientes con cáncer
La afectación mucosa secundaria a y esto nos obliga a los oncólogos a tener,
los tratamientos oncológicos se puede cada vez más, una formación sólida en el
presentar a cualquier nivel de nuestra manejo del tratamiento del dolor.
anatomía, siendo la región de cabeza y
cuello la zona más frecuente pero no la Un ejemplo de este creciente interés
única donde se puede manifestar. Weiss- por el tratamiento del dolor en el pa-
man y cols. publicaron en 1989 un artícu- ciente oncológico dentro de la Oncología
lo en el que establecen en 37% el por- Radioterápica, es la creación de iniciati-
centaje de pacientes con tumores de vas como la del grupo ALLEVIARE
cabeza y cuello que presentan dolor aso- (anteriormente mencionado), que se
ciado a la mucositis oral calificado de dedican a concienciar a los oncólogos
moderado a severo a pesar de la utiliza- en la necesidad de dar al tratamiento
ción de anestésicos locales y analgési- del dolor un lugar prioritario en la asis-
cos de segundo escalón. tencia diaria de los pacientes con cán-
cer, mejorando su calidad de vida y la de
Una vez que la mucositis se ha esta- su entorno. Para ello dentro del gru-
blecido, y para mantener el esquema po se realizan actividades científicas
terapéutico prescrito, se deberá instau- (expansión y difusión de guías de prácti-
rar un tratamiento de soporte que ca clínica, protocolos, encuesta, etc),
deberá incluir una higiene oral meticu- formativas (formación continuada de
losa, tratamientos específicos de las los profesionales...) y de divulgación
complicaciones infecciosas (antibióti- (información al paciente y su familia)
cos, antifúngicos, AINEs, etc), y trata- que nos ayudan a tratar de conseguir
mientos sintomáticos del dolor median- dicho objetivo.
63
A modo de conclusión podríamos 80%) el dolor está producido por el

destacar como ideas fundamentales tumor pero existe un 20% de situacio-
que el dolor es un síntoma muy frecuen- nes que son los propios tratamientos
te que se presenta en las consultas de oncológicos los que lo producen (ciru-
Oncología Radioterápica, y que lo po- gía, radioterapia y/o quimioterapia),
dríamos cuantificar (según localización manifestándose en los servicios de
tumoral, estadío, tipo de tratamiento a Oncología Radioterápica como mucosi-
administrar, intensidad del mismo, etc) tis, requiriendo en la mayoría de las
en más de un 70% de los pacientes y es ocasiones la utilización de analgésicos
la causa más frecuente de consultas no de tercer escalón. La radioterapia es un
programadas, afectando incuestiona- tratamiento oncológico con una alta efi-
blemente la calidad de vida de los pa- cacia para la paliación del dolor produ-
cientes. En un porcentaje alto (> del cido por el tumor.
64
CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOR EN FASE DE CUIDADOS PALIATIVOS
CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOR

EN FASE DE CUIDADOS PALIATIVOS
Dra. Amparo Mogollo Galván

Coordinadora de la Unidad de Cuidados Paliativos.
H.U. Puerta del Mar. Cádiz.
Todos los profesionales que se dedi- 4. Su atención se acompaña de un

can a Los Cuidados Paliativos (CP) impacto emocional en relación con
están acostumbrados a pensar en térmi- la cercanía de la muerte aunque
nos de calidad de vida. Esto es así desde ésta no esté explícita.
que en 1990, la OMS propone ese con-
5. Se prevé que tengan una supervi-
cepto como el objetivo que tiene que con-
vencia determinada, variable, según
seguir toda la atención que se dé a los
el tipo de patología(2).
pacientes que se acercan al final de la
vida como consecuencia de la progre-
Pero, concretando aún más, podemos
sión de enfermedades evolutivas. Estas
decir que hay otros pacientes en esta
enfermedades, ya no responden a tera-
fase en los que las medidas específicas
péuticas curativas o al menos destina-
de tratamiento de la enfermedad, ni
das a prolongar la supervivencia. En ese
siquiera sirven para el alivio de las
mismo documento, se hace notar la
molestias. Estos pacientes sólo reciben
importancia de ocuparse de la familia
tratamientos sintomáticos. Estos pacien-
con el mismo criterio(1).
tes suelen estar seguidos por sus equipos
de atención primaria con la colaboración,
Consideramos pacientes en fase de
o no, de su especialista o de equipos
CP a aquellos que:
específicos de CP.
1. Tienen una enfermedad progresiva
e incurable. La importancia que le damos a la cali-
dad de vida ha ido en aumento en los últi-
2. No responde a tratamientos espe-
mos años. Basta repasar los textos de
cíficos destinados a curar o a pro-
CP que usamos habitualmente y en la
longar la supervivencia, aunque
primera edición del texto de Oxford de
todavía sirvan para alivio de los
1993 (Ed. Derek Doyle) en que se alude
síntomas.
continuamente al objetivo señalado, no
3. Tienen múltiples síntomas multi- se le dedica ningún capítulo de forma
factoriales y cambiantes. específica. En los libros actuales de cual-
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quier nacionalidad se dedica una parte sanarse, pero también hay otros proble-
expresa a la medición de la calidad de mas que no siempre se reflejan bien en
vida, si bien no hacen hincapié en las las escalas y que pueden tener mucha
diferencias entre los dos tipos de pacien- importancia en esta etapa de la enfer-
tes paliativos a los que hemos aludido medad, como son los aspectos sociocul-
anteriormente. turales y los aspectos espirituales.
Ha sido la Oncología uno de los pri- En pacientes con cáncer se han

meros campos en que se utilizaron empleado diversas escalas, sin delimitar
medidas evaluativas de calidad de vida y la fase evolutiva de la enfermedad. El
una de las materias donde más se ha Cáncer tiene una connotación psicoso-
publicado(3). Muchas veces, en los ensa- cial que hace que sea una enfermedad
yos de nuevos fármacos se debe demos- especialmente temida en la población.
trar que los posibles aumentos de super- Los tratamientos son considerados,
vivencia pueden tener además un bene- creo que muchas veces injustamente,
ficio para el bienestar del enfermo al que como especialmente duros. Estas esca-
se aplica. las se han usado en ensayos para com-
parar tratamientos, para la valoración
No deja de ser un concepto ambiguo, de nuevos fármacos, para la valoración
como dice un autor, “si a la vida se le de programas sanitarios…. La mayoría
despoja de la dimensión temporal, todos de estas escalas manejan dimensiones
los atributos restantes se pueden consi- que incluyen condiciones físicas, bienes-
derar como calidad. Y definirla, adquiere tar psicológico y ejecución de activida-
connotaciones filosóficas”(4). des. No siempre reflejan el apoyo social
y el bienestar económico que puede ser
¿Qué se entiende por calidad de vida alterado por la enfermedad. En cuanto a
para una persona? Lo que ella entienda los indicadores globales pueden variar
como su bienestar en todas las dimen- mucho dependiendo de la fase evolutiva.
siones: física, mental, social…(5). No es Mientras que en personas sanas o míni-
un reflejo directo de las condiciones rea- mamente enfermas la vida familiar, el
les y objetivas, sino la percepción subje- funcionamiento personal y la posición
tiva que de ella tenga el propio individuo. económica suelen ser predictores del
De todas formas, estamos hablando de bienestar global, cuando nos acercamos
calidad de vida en relación con la salud al final de la vida los síntomas físicos
que es un concepto multidimensional, pueden tener un peso mayor, aunque
dinámico y subjetivo. esto puede variar de un enfermo a otro y
de una cultura a otra. No hay que perder
Para medir la calidad de vida hay una de vista que si el objetivo de los CP es la
serie de escalas complejas, que manejan calidad de vida del paciente y la familia,
todos (o mejor dicho algunos) de los fac- los resultados de la valoración de esta
tores que se implican en el bienestar. atención deberían medirse con instru-
Hay varias dificultades de índole meto- mentos adaptados a tal fin. En las últi-
dológica e instrumental que deben sub- mas décadas han proliferado los estu-
66
dios al respecto, acompañados de un evaluación del dolor que no es propia-

sinfín de estrategias de medición(3). mente una escala de calidad de vida al
restringirse a un solo síntoma. En espa-
De los instrumentos empleados de ñol tiene interés académico(12). El Brief
forma tradicional estaría el índice de Pain Inventory está validado en español.
Karnofsky o el de la ECOG que evaluarí- La Edmonton Sympton Assesment
an sólo en parte algunas dimensiones Scale (ESAS) es un sistema de evalua-
importantes para la calidad de vida co- ción de síntomas de pacientes en situa-
mo los síntomas, que se podrían seguir ción de CP(13).
con una escala analógico-visual (EVA) o
su variaciones categóricas o numéricas . En la mayoría de los cánceres y en el
Las escalas de Katz(6) para medir activi- de pulmón concretamente, se ha obser-
dades básicas. Las escalas de Goldberg vado que los síntomas no controlados se
para la ansiedad y la depresión(7). El índi- asocian con disminución de la calidad de
ce de Spitzer (QLI) o la escala única de vida y con disminución de la superviven-
calidad de vida de Spitzer (QLU)(8). cia. También se ha observado que el au-
Funcional-living index o cáncer (FLIC) mento de síntomas no controlados, se
que consta de 22 preguntas(9). Escala asocia intensamente con la angustia psi-
FACT (Functional Assessment of cológica y la reducción de la calidad de
Cancer Treatment) que contempla cua- vida y pérdida de funciones sociales(14).
tro ámbitos: físico, funcional, social y En otros estudios, la calidad de vida,
emocional. Hay subescalas para distin- también ha demostrado ser predictor de
tos tipos de cáncer y para algunas com- supervivencia(15).
plicaciones como astenia, anemia,
incontinencias y neurotoxicidad(10). La La mayoría de los autores están de
Escala EORTC (European Organisation acuerdo en que los pacientes paliativos,
for the Research and Treatment of cuando se acerca el final de la vida, tiene
Cancer) en su versión de 30 preguntas, poco sentido el uso de estas y otras esca-
en tres materias: capacidad funcional, las para hacer una valoración global de
síntomas y valoración global (EORTC la calidad de vida como tal, ya que la
QLQ30). Tiene subescalas para cánce- mayoría de estos instrumentos suelen
res concretos como el de pulmón, esófa- dar más peso a los dominios físico y fun-
go, próstata… quimioterapia intensiva y cional cuya relevancia puede reducirse
soporte(11). al final de la vida, además se contempla
poco la dimensión existencial y espiri-
La creación de medidas para evaluar tual. Para obviar esta dificultad también
la calidad de vida en pacientes termina- se han diseñado otras escalas como el
les no reemplaza la posibilidad de usar Missoula-VITAS Quality of Life index
puntualmente instrumentos para medir para enfermedad en últimos estadios,
aspectos específicos que interesen en un que sirve para enfermos no oncológicos
momento determinado. Por eso, conjun- e incluye cinco aspectos: síntomas, fun-
tamente con las escalas, aparecen otros ción, relaciones interpersonales, bienes-
cuestionarios como el de McGill para la tar y trascendencia(16).
67
El cuestionario Palliative Outcome que menos se beneficiaron eran temas

Scale (POS) validado en español con el como las preocupaciones sobre el futuro
nombre de Escala de Cuidados Paliati- de la familia, conflictos con los seres
vos (ECP) contempla las dimensiones allegados y la confrontación con proble-
física, psicológica, la información dada, mas prácticos(21).
la comunicación con la familia y los ami-
gos, el sentido de la vida y otros aspectos Es muy difícil definir la espiritualidad
prácticos de la enfermedad. Tiene dos y el dolor espiritual o sufrimiento. Hay
versiones: una para el profesional sani- relación entre la espiritualidad y la
tario y otra para el enfermo(17,18). salud, y se debe explorar la percepción
de las necesidades espirituales de los
También se ha podido estudiar el sig- pacientes, especialmente al final de la
nificado de la calidad de vida en pacien- vida. También hay que explorar su in-
tes terminales mediante un análisis cua- fluencia sobre el control del dolor y la
litativo realizado en Suecia mediante calidad de vida(22). Se ha propuesto inclu-
entrevistas en su domicilio. El resultado so un instrumento para medir conceptos
fue que los pacientes tenían un sufri- como la percepción de la dignidad en
miento intenso; a pesar de ello eran ca- relación con la angustia relacionada con
paces de disfrutar el estar en casa y en la cercanía de la muerte, que no deja de
los momentos en que las dificultades ser un paso en la comprensión del sufri-
físicas eran menores tenían capacidad miento humano: Patient Dignity
de reflexionar sobre temas existencia- Inventory (PDI) con 25 preguntas(23).
les. Este estudio muestra que es posible
llevar a cabo entrevistas personales a Sin embargo, en contra de la opinión
pacientes aunque estén muy mal y que de algunos autores, el uso en el día a día
el deterioro progresivo no es vivido por de estos instrumentos de evaluación de
el paciente de forma lineal, en contra de la calidad de vida puede ser un valor
la percepción externa. Además el estar potencial para mejorar la entrevista clí-
en su casa les da sentido de independen- nica, la relación médico-paciente en
cia y de seguridad(19). ciertos grupos como los que tenían una
depresión moderada o severa y los que
Algunos autores han incidido sobre la tenían dolor. Basado en esto la nueva
dimensión trascendente de la persona, guía de CP para cáncer de pulmón hace
incluyendo incluso la fe, las creencias una recomendación de realizar evalua-
religiosas, el sentido de la vida, el bien- ciones estandarizadas de síntomas y de
estar espiritual, incluso con revisiones calidad de vida por parte del especialista
de las posibles intervenciones psicoterá- con una periodicidad determinada(24).
picas existentes para el sufrimiento es- Pero no sólo la entrevista con el médico
piritual(20). En algunos estudios incluso es beneficiosa sino también con otros
se apunta que los temas espirituales se miembros del equipo como se demues-
ven más favorecidos con la intervención, tra al trabajar con las dos versiones del
como la visión positiva de la vida, las cuestionario POS (paciente y profesio-
buenas relaciones con los demás… Los nal). Se pasó el cuestionario al ingreso y
68
dos veces por semana, se observó que evaluación del médico puede ser utiliza-
en la primera evaluación, el profesional da para ver la calidad de vida del pacien-
tendía a subestimar los síntomas y a te, prescindiendo de la autoevaluación
sobreestimar los problemas derivados del mismo. El resultado mostró que los
de la información o de la capacidad de médicos, salvo en el funcionamiento físi-
compartir sentimientos. Después de una co y social, infravaloraban el resto de los
semana la visión del paciente y del pro- problemas(28). También con el cuestiona-
fesional eran similares(25). Este cuestio- rio EORTC y cintas de audio (usadas en
nario, también ha permitido ver la con- la consulta) se intentó valorar si se
cordancia entre pacientes y cuidadores mejoraba la comunicación médico-pa-
en cuanto a la visión de la enfermedad y ciente y la percepción por parte del mé-
de los síntomas. Los médicos tienen que dico de lo que era la calidad de vida de su
basarse algunas veces en la información paciente. Se concluyó, cuando se compa-
que aportan los cuidadores cuando hay ra con el grupo control, que la incorpo-
dificultad para tomarlas del propio ración de forma constante de evaluacio-
enfermo. Pasando el cuestionario POS a nes estandarizadas en la práctica coti-
ambos y si se considera la valoración del diana facilita la discusión y puede con-
paciente como el estándar oro y tenien- cienciar al médico de la importancia de
do también en cuenta la carga del cuida- la calidad de vida de su paciente(29).
dor con otros instrumentos (Zarit
Burden interview ZBI), se pudo ver que ¿Y qué pasa si medimos en términos
aunque el acuerdo para el dolor era de calidad de vida del paciente los pro-
siempre bueno, cuanto mayor era la gramas de atención paliativa? Para eva-
carga del cuidador, menos acuerdo luar programas de CP algunos autores
había en la valoración por parte del cui- consideran cuatro índices a medir: 1º
dador de la ansiedad, el concepto de Alivio de los síntomas. 2º Satisfacción
“sentirse bien” y el concepto de que “la con el cuidado de los pacientes y familia-
vida valía la pena”(26). También se ha res. 3º Utilización de recursos de la co-
estudiado la concordancia del paciente munidad. 4º Buen ánimo de la enferme-
con sus enfermeras especializadas en ría y bajo estrés en el quipo. Los autores
CP en un programa domiciliario. Se rea- miden la satisfacción con una escala
lizó con el POS y el resultado fue una adaptada de Kristjanson(30). De todas for-
buena evaluación por parte de la enfermas, usando este u otros instrumentos,
mera del dolor y del control de otros sín- la respuesta a la pregunta no está clara.
tomas, pero con diferencias importantes Algunos consideran que no hay diferen-
en los niveles de ansiedad de los pacien- cias entre los pacientes que reciben CP
tes y sus familiares y de la percepción de clásicos y otros que disponen de un pro-
la información recibida en algunos asun- grama integral(31), o bien disponían de un
tos prácticos(27). centro de día de CP(32). Otro estudio rea-
lizado en Suecia igual que el anterior
El cuestionario EORTC QLQ 30 se muestra un gran beneficio para los
pasó a pacientes de CP y a sus médicos pacientes que disponen de un programa
durante trece semanas para ver si la de atención domiciliaria, en él se consta-
69
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71
72
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICO

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Alejandro Tejedor Varillas

Médico de Familia.
Coordinador Grupo de Reumatología SemFyC.
Para poder conocer la trascendencia - Las enfermedades del aparato loco-

e importancia que tiene el dolor osteoar- motor y del tejido conjuntivo consti-
ticular crónico (DOC.) en las consultas tuyen alrededor de un 10% del total
de Atención Primaria deberíamos empe- de consultas atendidas por el médico
zar por hacernos algunas pregunta tales de atención primaria. De ellas casi la
como: mitad lo son por artrosis, estimándo-
se que una de cada siete visitas es
• ¿Cuál es el origen del dolor crónico motivada por esta enfermedad
osteoarticular? (Martín y cols., 1992). Las enferme-
• ¿Cómo afecta a la calidad de vida? dades reumáticas son la causa del
34% de las incapacidades permanen-
• ¿Qué consecuencias socio-sanita- tes, de estas el 66% son consecuencia
rias conlleva? de la Artrosis (Tornero y cols., 1998).
Si hacemos una revisión del estado - Las patologías osteoarticulares son

del problema en la literatura veamos el sexto grupo en gasto farmacéuti-
que encontramos: co, pero por subgrupos terapéuti-
cos: los primeros. (Estudio CIS-
- Las enfermedades reumáticas, prin- IMSERSO 1998).
cipal causa de dolor crónico. “Entre
las cuatro fuentes de dolor crónico - La artrosis que genera una impor-
(dolor oncológico, neuropático, is- tante discapacidad en los pacientes
quémico y del aparato locomotor), que la padecen (Blanco y cols.,
el principal dolor por su frecuencia 2003), es la causa más importante
de discapacidad entre los ancianos
es el dolor crónico del aparato loco-
de nuestro país y del mundo occi-
motor y la artrosis es la principal
dental (Espallargués y cols., 1996,
enfermedad reumática que produ-
Lawrence y cols., 1998).
ce dolor crónico, seguida de las ar-
tropatías inflamatorias y la fibro- - La magnitud del problema viene
mialgia”, (Estudio EPISER 2001). determinada entre otras razones por
73
su prevalencia. En un estudio reali- Unidas y la OMS, con el respaldo del

zado por la Sociedad Española de Decenio de los Huesos y las
Reumatología, la prevalencia esti- Articulaciones 2000-2010. (Tabla 1).
mada de artrosis sintomática en la
- Por los aumentos en la esperanza
población adulta española (edad
de vida y el envejecimiento de la
superior a 50 años) resultó ser del
población se prevé que la osteoar-
10,2% para la artrosis de rodilla, 4,4%
trosis sea la cuarta causa de disca-
en artrosis de cadera y del 14% para
pacidad en el año 2020 (Woolf et al.
la artrosis de manos (EPISER 2001).
Boletín OMS 2003).
- Los trastornos músculo esqueléticos
constituyen una pesada carga para Y si revisamos y tomamos como
los individuos, los sistemas de salud ejemplo algunos de los estudios diseña-
y los sistemas de asistencia social, y dos para analizar la relación del dolor
entre sus consecuencias predomi- crónico y calidad de vida en el ámbito de
nan los costos indirectos .Esta carga Atención Primaria, de forma muy resu-
ha sido reconocida por las Naciones mida, podríamos destacar:
Years living with disability for musculoskeletal conditions
Global Burden of Disease 1990 Global Burden of Disease 2000
Condition Male Female Total Male Female Total
RA 859 2309 3168 1205 3092 4297
Osteoarthritis 5341 7934 13275 5549 8667 14,216
Low back pain - - - 1180 1045 2225
Other 398 1099 1437 596 1598 2194
Years of life lost data not presented due to the low mortality associated with these conditions.
LBP was not considered in the Global Burden of Disease 1990 study. RA, rheumatoid arthritis.
Sources: [1,2] and unpublished World Health Organization data.
Khaltaev et al. Arthritis Res Ther 2003 5(Suppl 3):174 doi:10.1186/ar805
Tabla 1. Años de vida vividos con discapacidad por padecimientos musculoesqueléticos. (Boletín OMS
2003).
74
Hallazgo significativo: Calidad de vida muy baja vs. la población general
SF-12 (0-100) Media (de) Media* (de) *Media Población General Española
Artro-Pro P. General
Función física 31,7 (27,8) 87,3 (25,1)

WOMAC (0-10)
Rol físico 6,9 (10,24) 84,9 (23,9) Media (de)
(Artro Pro)
Dolor 43,4 (25,5) 85,3 (26,4)
Dolor 4,15 (1,63)
Salud General 37,0 (23,1) 59,4 (23,5)
Rigidez 3,99 (1,88)
Vitalidad 32,7 (27,7) 68,0 (25,3)
Capacidad func. 4,50 (1,77)
Función social 62,6 (25,5) 87,8 (23,0)
Rol emocional 15,8 (11,4) 86,7 (21,2)
Salud Mental 17,2 (11,0) 72,5 (21,1)
Tabla 2. Resultados en dolor, funcionalidad y calidad de vida en los pacientes incluidos en el estudio
ARTRO-Pro. Semfyc 2008.
- Estudio Cavidol: Calidad de vida y oartritis de columna vertebral (10.27

dolor en atención primaria (López- % ). Por aparatos, el más afectado es
Silva y cols., 2007) con una muestra el músculo-esquelético (37.76% de los
de 347 individuos (170 casos y 177 casos), seguido del sistema nervioso
controles) con una edad media de 63 (3.63% de los casos).
años (+/- 31) que nos aporta los
- Estudio ARTRO-Pro. Percepción
siguientes resultados:
del beneficio clínico y calidad de
Comparando la calidad de vida en vida en pacientes con artrosis de
pacientes con y sin DOC el estudio cadera y rodilla. Evaluación de
encuentra que hubo diferencias esta- una intervención basada en un se-
dísticamente significativas en todos guimiento proactivo por los médi-
los aspectos analizados de la calidad cos de atención primaria ARTRO-
de vida entre los dos grupos (función Pro. (Semfyc. 2008). Estudio Multi-
física, función social, problemas físi- céntrico, prospectivo, aleatorio, de
cos, problemas emocionales, salud grupos paralelos y por conglomera-
mental, vitalidad, dolor, salud general dos. Con una muestra de 4.076 pa-
y cambios en el tiempo). El diagnósti- cientes (2.868 casos y 1.208 contro-
co más frecuente de proceso doloro- les) y edad media 68.7 (±9.67). Más
so fue gonartrosis/coxartrosis con el de 1.500 médicos de Atención prima-
12.69 % de los casos, seguido de oste- ria participantes. Destacamos los
75
resultados más importantes encon- dad de vida del paciente.

trados en este estudio: Consiguen mejores resultados
que la estrategia de fomentar la
• La comorbilidad en estos pacien-
formación continuada clásica sin
tes es elevada siendo las enferme-
generar herramientas específicas
dades concomitantes más frecuen-
para su aplicación en la práctica
tes: Hipertensión arterial (73-76%),
clínica diaria.
Diabetes Mellitus (33-37%), hernia
de hiato o reflujo gastroesofágico • Para el médico de familia es im-
(33- 36%), dispepsia o úlcera pépti- portante no sólo recibir una for-
ca (27%-32%). mación continuada adecuada, si-
no disponer de registros y herra-
• Los pacientes artrósicos puntúan
mientas de apoyo en la consulta
mal de forma muy significativa en
diaria, que le aporten datos e
las escalas de dolor EVA, disfun-
información objetiva y útil de
ción y calidad de vida, S-F12 y
cómo es su atención al conjunto
WOMAC (Tabla 2).
de pacientes con DOC .Es decir,
• Programas de Salud específicos disponer de un sistema de retroa-
que contemplen el abordaje de limentación que le haga conocer,
las patologías osteoarticulares cuestionarse e intentar mejorar
causantes del Dolor Osteoarti- su práctica clínica habitual sin
cular Crónico a semejanza de dejarle caer en la inercia clínica.
otras enfermedades crónicas
(DM, HTA EPOC etc.), con la Los factores que influyen en el tra-
inclusión de registros homogéne- tamiento del Dolor crónico osteoar-
os y cuestionarios que evalúen ticular, como en el resto de las enfer-
en el tiempo, no solo el grado de medades crónicas, van a ser de mane-
dolor, sino también la perdida ra fundamental las expuestas en la
funcional y el impacto sobre cali- Tabla 3.
“Los factores que influyen en el tratamiento de la artrosis-Dolor crónico osteoarticular,

como en el resto de las enfermedades crónicas, van a ser de manera fundamental:
• las actitudes y aptitudes del paciente y del médico ante la enfermedad, es decir, el
grado de información y corresponsabilización en el primero.
• el conocimiento e implicación del segundo.
• la organización sanitaria, esto es, la responsabilidad e interrelación entre los
diferentes niveles asistenciales, los tiempos mínimos de consulta y las posibilidades
técnicas y estructurales para su correcto diagnóstico y tratamiento”.
Tabla 3. Dolor crónico osteoarticular e Inercia Clínica. Universidad de Salamanca, septiembre 2009.
76
Calidad de vida en el manejo del dolor osteoarticular en la consulta

de Atención Primaria
Problemática actual ¿Cómo estamos…?

1.¿Diagnosticamos y clasificamos correctamente el dolor crónico?
2.¿Disponemos de una historia clínica con los registros adecuados para ello?
3.¿Evaluamos: utilizamos de rutina las escalas, cuestionarios de CV para objetivar y
cuantificar el dolor y su impacto en la calidad de vida del paciente?
4.¿Realizamos un abordaje global o plan individualizado del paciente: edad, comorbili-
dad, polimedicación, objetivos marcados?
5.¿Realizamos un abordaje integral del paciente: perspectiva multidimensional del
dolor. Abordaje bio-psico-social?
Tabla 4. Problemática actual en el manejo del Dolor Osteoarticular crónico. Universidad de Salamanca,
septiembre 2009.
PROBLEMÁTICA ACTUAL: frente al DOC, que genere una estrate-

CÓMO MEJORAR… PROPUESTAS gia de tratamiento que resulte eficaz
ante cada tipo de dolor .
Con todo lo expuesto hasta ahora
podríamos intentar resumir y aproxi-
marnos a la problemática actual en la 2. Evaluación:
práctica clínica habitual en la consulta
del médico de familia, haciéndonos algu- • Objetivarlo: Hª clínica: necesidad de
nas preguntas claves como las que se registros y protocolos específicos.
reflejan en la Tabla 4, e intentar hacer
propuestas que respondan a dichas pre- Debemos progresar en diseñar y
guntas y definan la líneas maestras para disponer de una historia clínica con
seguir avanzando y mejorar en el mane- registros y protocolos de actuación
jo del DOC: específicos ante las enfermedades
osteoarticulares crónicas, para
poder analizar y conocer cómo se
1. Diagnóstico y clasificación: está realizando el proceso de aten-
ción a la enfermedad en todas sus
Formación, actualización. dimensiones y el grado de efectivi-
dad de nuestras intervenciones.
Necesitamos disponer de una línea
de formación y actualización en dolor • Medirlo: Utilización de escalas y
que permita al médico de familia una cuestionarios de rutina a seme-
ágil y certera aproximación diagnostica janza de otros parámetros en
77
enfermedades crónicas (HTA, DM, una utilización mas eficaz y segura

dislipemias etc.). y probablemente a evitar la infrau-
tilización de fármacos (especial-
Si no podemos analizar lo que hace-
mente de los opiáceos) y a mejorar
mos y medir resultados en DOC, difí-
la adecuación de las pautas de uso,
cilmente seremos capaces de detec-
dosificación y las asociaciones de
tar la deficiencias y diseñar medidas
distintos principios activos.
de intervención para la mejora del
proceso de atención que realizamos
• Intervenciones no farmacológicas.
de forma rutinaria. Deberíamos de
Niveles de evidencia.
forma progresiva implementar la
utilización en la consulta de escalas Conocer las posibles intervencio-
y cuestionarios relacionados con nes no farmacológicas disponibles
dolor, funcionalidad, discapacidad y ante el dolor osteoarticular crónico
calidad de vida como EVA, WOMAC, (ultrasonidos, hidroterapia, acu-
SF-12, MC- Gill, ERCV (Escalas rela- puntura, etc.), sus niveles de evi-
cionadas con la calidad de vida), etc., dencia y sus indicaciones, nos ayu-
simplificados y adaptados a nuestra dara a poder informar al paciente
población a semejanza de lo que se con un adecuado respaldo científi-
hace actualmente con otras enfer- co-técnico y, al propio paciente que
medades cónicas de alta prevalencia sufre el dolor, a no buscar alternati-
e impacto en la población. vas en la paramedicina o el curan-
derismo oportunista.
3. Tratarlo. Opciones:
4. Abordaje global del paciente con
Formación. Actualización. Guías de dolor:
práctica clínica. Consensos.
¡No fragmentar la atención!
• Intervenciones farmacológicas:
- Principios activos. • Dolor y comorbilidad.
- Asociaciones. • Dolor y polimedicación.
- Escalones, ascensor terapéuti-
• Dolor y seguridad: secundarismo,
co,…
iatrogénica.
Facilitar un adecuado grado de
• Dolor y paciente: entorno laboral,
conocimiento y actualización sobre
familiar, autocuidados, recursos. etc.
el amplio arsenal terapéutico dis-
ponible para el tratamiento del No debemos cometer el error de
DOC, fundamentalmente de los intentar tratar el DOC de forma
principios activos disponibles, sus aislada olvidándonos del resto de
características famacoterapéuti- características del paciente, lo que
cas, pautas de manejo, asociacio- puede llevarnos a que nuestro tra-
nes, etc., nos debería conducir a tamiento no consiga su objetivo o
78
incluso pueda afectar a la seguri- BIBLIOGRAFÍA

dad del paciente. Debemos trabajar
1. Blanco García FJ, Hernández Royo A,
con un plan individualizado para
Trigueros JA, Gimeno Marqués A, Fernández
cada paciente, contemplando espe- Portal L, Benito Marcos MA, Badia Llach X.
cialmente su comorbilidad, polime- Guía práctica clínica en artrosis de rodilla.
dicación, tolerancia, respuesta y Instituto UPSA del Dolor, Madrid, 2003.
objetivos deseados.
2. Bedson J, Jordan K, Croft P. The pre-
valence and history of knee osteoarthritis in
general practice: a case-control study. Fam
5. Abordaje Integral: Pract. 2005;22:103-108. doi: 10.1093/fampra/
cmh700.
Modelo de abordaje Bio -Psico-Social
3. Cavidol: Calidad de vida y dolor en
Este es un aspecto fundamental en el atención primaria.M. C. López-Silva, M.
que cada vez hay mas consenso: tratar Sánchez de Enciso, M. C. Rodríguez-
Fernández, E. Vázquez-Seijas Rev. Soc. Esp.
al paciente con dolor no solo es plantear
Dolor 1: 9-19; 2007.
objetivos en dolor, sino contemplar el
impacto del dolor mas allá de lo pura- 4. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, et al.
mente orgánico, es decir en sus aspec- EPISER Study Group. The burden of muscu-
tos Bio-Psico- Sociales loskeletal diseases in the general population
of Spain: results from a national survey. Ann
Rheum Dis, 2001; 60:1040-5.
6. Abordaje coordinado: 5. Effectiveness of clinical guidelines in
interventional pain management. Manchi-
Modelo de abordaje Inter- kanti L, Rivera JJ, Pampati V, Beyer C, Dam-
Multidisciplinar ron K, Barnhill RC. Pain Physician. 2002 Apr;
5(2):127-32.
Afortunadamente parece que esta- 6. Espallargués M, Alonso J, Rigómez A,
mos en el camino de que esta estrategia Antó JM. Los trastornos osteoarticulares en
de realizar un abordaje Inter-Multidisci- los ancianos: una aproximación a su impacto
plinar del dolor crónico en todas sus di- poblacional. Med Clin (Barcelona) 1996;
mensiones, cada vez sea mas comparti- 106:601-6.
da por todos aquellos que intervienen en
7. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002
su tratamiento (Medicina de Familia,
Nov;57(11):M716-21. Chronic disease, functio-
Reumatología, Traumatología, Rehabi- nal status, and self-ascribed causes of disabi-
litación, Unidades del Dolor,Geriatría, lities among noninstitutionalized older peo-
Salud Mental etc. ) ple in Spain. Valderrama-Gama E, Damián J,
Ruigómez A, Martín-Moreno JM.
El dolor es del paciente, pero com- 8. Linsell L, Dawson J, Zondervan K,

partir estrategias y objetivos para con- Rose P, Carr A, Randall T, Fitzpatrick R.
trolarlo y aliviarlo debe ser un objetivo Population survey comparing older adults
compartido por todos los implicados. with hip versus knee pain in primary care. Br
J Gen Pract. 2005;55:192–198.
79
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10:567-70.
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10. Problems and needs for improving and Joachim Szecsenyi1 Osteoarthritis: qua-
primary care of osteoarthritis patients: the lity of life, comorbidities, medication and
views of patients, general practitioners and health service utilization assessed in a large
practice nurses. Rosemann T, Wensing M, sample of primary care patients J Orthop
Joest K, Backenstrass M, Mahler C, Szec- Surg. 2007; 2: 12.
senyi J. BMC Musculoskelet Disord. 2006
Jun 2;7:48. 14. Tornero J, Fernández JA, Vidal J.
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11. Salaffi F, Carotti M, Stancati A, Grassi manente de origen reumático en la provincia
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arthritis: a comparison with matched healthy
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familia y Comunitaria. Estudio ARTRO-Pro 16. http://www.imsersomayores.csic.es/
Percepción del beneficio clínico y calidad de estadisticas/encuestas/index.html.Estudio
vida en pacientes con artrosis de cadera y CIS-IMSERSO 1998).
80
CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE UNIDAD DEL DOLOR

OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE UNIDAD DEL DOLOR
Dr. José Ignacio Calvo Sáez

Jefe Unidad del Dolor.
Hospital de Navarra.
El dolor está asociado a una gran En los últimos tiempos se está pres-
cantidad de problemas de salud y es una tando mucha atención al impacto que
de las razones más frecuentes por la que produce el DC en la vida diaria, ya que
acuden los pacientes al médico. afecta tanto a la salud física como a la
psicológica del que lo padece, afectando
La prevalencia de dolor crónico (DC) a su autonomía, a su actividad laboral y
varía, según los estudios, entre 2 y 40%. al bienestar económico.
Las enfermedades osteo-articulares El DC es muy caro en términos eco-

tienen una elevada prevalencia, y suelen nómicos, no sólo por la incapacidad que
ir asociadas a dolor y a incapacidad fun- puede producir sino por la pérdida de
cional, siendo responsables de una alta días de trabajo que suele conllevar.
frecuencia de consulta tanto en atención
primaria como en especializada y en los El dolor tiene un componente senso-
servicios de urgencias. rial y otro afectivo o emocional que con-
dicionan lo que conocemos como sufri-
La artrosis es la enfermedad osteoar- miento asociado al dolor y que está ínti-
ticular de mayor prevalencia en el mamente relacionado con la calidad de
mundo. En España, el dolor osteoarticu- vida percibida por los pacientes.
lar es la causa que motiva más consultas
por dolor dentro de la población y la loca- La calidad de vida ha sido una preo-
lización en la columna vertebral es una cupación de los seres humanos desde
de las más frecuentes. épocas tan lejanas como las civilizacio-
nes griega, romana, egipcia y hebrea y
En un estudio realizado en Méjico en ha estado relacionada con la salud y
el 2007, más de la mitad de los pacientes otros factores.
con DC padecían artritis reumatoide
(59,6%), un 17,9% artrosis, y un 11,9% Hablar de calidad de vida es hablar
lumbalgia. de equilibrio entre expectativas, espe-
81
ranzas, sueños y realidades conseguidas calidad de vida relacionada con la salud

o asequibles. (CVRS).
Los americanos definen calidad de La calidad de vida relacionada con

vida de una manera sencilla como “Sen- la salud es una interpretación subjetiva
timiento personal de bienestar y satis- del paciente, de su satisfacción vital, de
facción con la vida”. la repercusión de la enfermedad en su
dinámica de vida, y de los efectos secun-
La calidad de vida hace referencia darios que conlleva el tratamiento.
en términos generales al bienestar, felici- Estimar CVRS es muy importante, pues
dad y satisfacción de un individuo, que le permite valorar la percepción que tie-
otorga a éste cierta capacidad de actua- nen las personas sobre "si valió la pena"
ción, funcionamiento o sensación positi- someterse a procedimientos médicos.
va de su vida. Su realización es muy sub-
jetiva, ya que se ve directamente influida En la actualidad, la calidad de vida es
por la personalidad y el entorno en el que uno de los elementos que más se inten-
vive y se desarrolla el individuo. tan potenciar en las Unidades de Dolor.
En ocasiones el dolor es difícil de con-
La OMS ha tratado de encontrar controlar y lo que se intenta es que el pa-
senso internacional no sólo sobre la con- ciente mantenga el máximo de calidad
ceptualización del término sino también de vida.
sobre sus dimensiones y evaluación. De
este modo define la calidad de vida El manejo inadecuado del dolor,
como: “la percepción personal de un agrava la condición de salud y afecta la
individuo de su situación en la vida, den- calidad de vida del paciente.
tro del contexto cultural y de valores en
que vive, y en relación con sus objetivos, Las personas con DC no oncológico
expectativas, valores e intereses”. tienen una afectación multidimensional
de la calidad de vida, que supera a otras
Se trata de un concepto muy amplio y enfermedades médicas crónicas, como
complejo que está influido por la salud demostraron en un estudio realizado
física del sujeto, su estado psicológico, en una Unidad del Dolor en Dinamarca
su nivel de independencia, sus relacio- en 1998.
nes sociales, así como su relación con
los elementos esenciales de su entorno y En los pacientes con DC de origen
la espiritualidad, religión y creencias osteoarticular, bien sea de origen dege-
personales. nerativo o de tipo inflamatorio, la afecta-
ción de la calidad de vida es evidente por
Para una valoración completa de los las limitaciones físicas y psíquicas que
beneficios producidos por un determina- produce, así como las repercusiones
do tratamiento o actuación, es esencial económicas y sociales. En estos pacien-
medir su impacto sobre el estado de tes existen diversos factores que influ-
salud del paciente, lo que se denomina yen negativamente, además del dolor,
82
sobre su calidad de vida. Necesitaremos dad de vida en Algias), en el cual parti-

conocer las influencias que rodean a los ciparon 100 Unidades de Dolor de Espa-
pacientes con dolor crónico osteoarticu- ña. Se incluyeron 907 pacientes de am-
lar, para de esta manera poder realizar bos sexos, entre 18 años y 80 años, trata-
un tratamiento integral amplio y multi- dos en una Unidad del Dolor.
disciplinar. El objetivo será conseguir
una mejoría global, tanto del dolor como El dolor osteoarticular es el que moti-
de su repercusión personal, social y vó más frecuentemente la consulta en
laboral. En estos pacientes empleare- las Unidades del Dolor. Destacando la
mos tratamiento analgésico, asociado a elevada incidencia del dolor osteoarticu-
medidas no farmacológicas y de hábitos lar de causa inflamatoria y degenerati-
saludables (con acciones dietéticas, preva, sobre todo en mujeres. Esto coincide
ventivas, educativas, etc.). con otros estudios epidemiológicos
nacionales e internacionales.
En los países occidentales, la super-
vivencia cada vez es mayor, lo que condi- Hay que destacar, por su gran fre-
ciona un envejecimiento de su pobla- cuencia e importancia, la lumbalgia de
ción, de esta manera cada vez nos causa inflamatoria o mecánica que en el
encontramos ante más pacientes con estudio superó la mitad de los casos
enfermedades crónicas de tipo degene- (52,92%) y en su mayoría presentaban
rativo. radiculalgia (67,33%). En un estudio
holandés publicado en 2005, en una
Estas enfermedades dolorosas cróni- muestra de 1.208 pacientes, concluyen
cas consumen un elevado porcentaje de que aquellos con dolor lumbar y dolor en
recursos económicos y asistenciales, múltiples localizaciones son los que
habiéndose calculado un gasto de apro- experimentan mayores limitaciones fun-
ximadamente el 2,5% de PIB de los paí- cionales.
ses industrializados.
La osteoartritis afectaba con mayor
Uno de los objetivos básicos que nos frecuencia la columna.
planteamos en las unidades del dolor es
disminuir la limitación de la actividad En la valoración se utilizó la escala
que los dolores osteoarticulares ocasio- visual analógica (EVA) y el test de
nan y de esta forma favorecer la reincor- Lattinen (TL), que es una escala multi-
poración laboral y social. De esta mane- dimensional que consta de cinco aparta-
ra el alivio del dolor actúa positivamente dos, intensidad de dolor, frecuencia de
sobre la calidad de vida del paciente. aparición del mismo, consumo de anal-
gésicos, grado de actividad y descanso
En el año 2001 se realizó un estudio nocturno, cada uno con cuatro posibles
titulado Epidemiología, prevalencia y respuestas (que va de la menor inciden-
calidad de vida del dolor crónico no cia a la mayor gravedad o distorsión), de
oncológico. Estudio ITACA (Impacto del tal forma que se pueden alcanzar pun-
Tratamiento Analgésico sobre la Cali- tuaciones entre 0-20 (las puntuaciones
83
elevadas del TL es un índice negativo). con mayor limitación funcional y menor

Hay estudios que permiten afirmar que vitalidad y salud en general.
el Índice de Lattinen resulta una herra-
mienta útil en relación con la calidad de Los pacientes de edad más avanzada
vida del enfermo afectado de un síndro- tenían una mayor afectación por el dolor.
me de dolor.
El diagnóstico de osteoporosis con
Como cuestionario genérico para el aplastamiento vertebral fué la patología
análisis de la calidad de vida se utilizó la con unos valores de EVA y de TL mayores.
versión española del cuestionario de
salud SF-12, (Tabla 1) versión reducida La mayoría de los pacientes (el 78,84%)
del cuestionario de salud SF-36, que es tomaba medicación concomitante para el
un instrumento de medida de la capaci- manejo del dolor, principalmente AINE
dad funcional y del bienestar emocional. (53,5%), ansiolíticos y antidepresivos
Para puntuar el SF-12 se calculan 2 índi- (45,2%) e hipnóticos (7,8%). Los AINE más
ces, el físico y el mental. En un estudio utilizados eran: paracetamol (29,85%),
realizado en EEUU en 2003, demostra- diclofenaco (15,22%), ibuprofeno (14,92%),
ban que el SF-36 era una herramienta de inhibidores selectivos de la COX-2 (13,43%),
gran utilidad en la medición de la CVRS metamizol (12,54%), oxicam (4,40%), salici-
en los pacientes con dolor crónico. latos (2,13%) e indometacina (1,49%).
Los resultados obtenidos fueron Muchos de los pacientes (69,6%) reci-

unas puntaciones de calidad de vida bían tratamiento farmacológico no anal-
muy bajas y por debajo del valor medio gésico, principalmente medicamentos
(50 puntos). Los pacientes tienen peores para el sistema cardiovascular (60,6%),
puntuaciones en el índice de calidad de aparato digestivo y metabolismo (37,73%),
vida referente al estado físico que en el SNC (33,7%), musculoesquelético (11,4%),
estado de salud psíquico o mental. genitourinario (6,4%) y aparato respirato-
rio (4%).
Los pacientes referían dolor de una
duración media de 5,32 años. El mayor consumo de fármacos se
presentaba en los mayores de 70 años y
Los valores medios de la intensidad sin estudios.
del dolor con la EVA fueron de 7,31, con
un TL de 12,03 puntos. Las mujeres de más de 70 años diag-
nosticadas de osteoporosis con aplasta-
Las mujeres refirieron una intensi- miento vertebral, artrosis y osteoartritis
dad del dolor y un TL significativamente fueron las que refirieron mayor dolor en
mayor que los hombres (EVA 7,41 vs 7,09 la EVA, presentando a su vez una pun-
y con un TL de 12,21 vs 11,62 puntos). tuación de TL mayor. Siendo los hombres
Coincide con el estudio holandés citado menores de 55 años y con lumbalgia los
anteriormente, en el cual las mujeres que referían el menor dolor en la EVA, y
señalaban más intensidad de dolor, junto tenían menor puntuación en el TL.
84
Calidad de vida física Mental
Global 31,23 ± 7,42 45,41 ± 10,10
Hombre 31,64 ± 8,31 47,56 ± 10,19

Sexo
Mujer 30,99 ± 6,96 44,40 ± 9,88
Edad < 50 años 32,10 ± 7,66 45,22 ± 10,32
Edad 50 < edad < 70 años 30,71 ± 7,06 45,48 ± 10,06
Edad > 70 años 30,53 ± 7,80 45,70 ± 9,71
Normopeso 32,64 ± 8,20 45,82 ± 10,48
IMC Sobrepeso 31,64 ± 7,22 45,62 ± 10,02
Obesidad 29,27 ± 6,19 45,04 ± 9,84
Tabla 1. Puntuaciones obtenidas del cuestionario de salud SF-12.
En el estado de salud física no se Los pacientes que estaban con proce-

encontraron diferencias entre mujeres y sos de litigio, buscando compensación
hombres; mientras que los hombres pre- económica por causa de su dolor, tenían
sentaron un mejor índice de salud men- una peor percepción de su calidad de
tal que las mujeres. vida en la esfera psíquica con unos índi-
ces de salud físicos similares.
Los obesos presentaron unas peores
puntuaciones en la calidad de vida física En relación a la esfera psicológica de
que los pacientes con normopeso, sin la calidad de vida, los pacientes que pre-
encontrar diferencias en la calidad de vi- sentaron una puntuación más alta fue-
da mental. ron los diagnosticados de osteoartritis,
artrosis y lumbalgia. Siendo la peor pun-
En cuanto al nivel de estudios, a tuación en los pacientes con osteoporo-
mayor grado de estudios mayor nivel de sis y presentando un Lattinen mayor.
calidad de vida, tanto en el aspecto físico
como en el psicológico. Las variables que mejor se correlacio-
nan con el estado de salud física son la
La calidad de vida se ve afectada intensidad del dolor EVA (Tabla 2), TL,
directamente por la limitación de la acti- padecer artrosis, tener una actividad físi-
vidad física, obteniéndose unas puntua- ca normal y el normopeso. El TL y la EVA
ciones más bajas tanto en el índice de tiene una correlación negativa con la cali-
salud física como en el mental. dad de vida en la esfera física, por cada
85
unidad que aumentan, el estado de salud sobre más de 20.000 pacientes, los sínto-
físico decrece en 0,5 unidades. mas reumáticos aparecen en un 29,7%
de la población, aumentando con la edad
Los pacientes diagnosticados de artro- avanzada, en mujeres, poder adquisitivo
sis valoran su estado de salud física 1,4 más bajo y menor nivel educativo. En
unidades por debajo que aquellos que no nuestro país también se relaciona con la
la padecen, así pues es un índice negativo. edad, el sexo femenino y factores socio-
culturales.
Así mismo, los pacientes con exceso
de peso tuvieron peores puntuaciones En España las mujeres de mayor
en el índice de salud física. edad son las que tienen más dolor por
artrosis, osteoporosis con aplastamiento
La esfera mental y el TL tienen una y osteoartritis y por tanto consumen
correlación negativa, por cada unidad que más fármacos.
aumenta la puntuación del test, el índice
se reduce en 0,85 unidades. En relación al Existe un grupo de patología lumbar
sexo, los hombres obtuvieron un estado que afecta a hombres jóvenes, sin sobre-
de salud mental 3,12 unidades superior peso, con un nivel de estudios superior.
con respecto a las mujeres que participa-
ron en el estudio. También repercuten ne- Los pacientes con dolor osteoarticu-
gativamente sobre las puntuaciones del lar crónico tienen una importante reper-
estado de salud mental, el padecer una cusión en la calidad de vida tanto física
invalidez y/o no tener estudios. como psíquica.
En los servicios de salud deberíamos

CONCLUSIONES orientar nuestros objetivos en prestar
una especial atención dirigida al nume-
En EEUU en un estudio de Health roso grupo de mujeres de edad, con
and Nutrition Examination Survey patología degenerativa osteoarticular
Salud física Salud mental Lattinen
Osteoartritis 30,72 ± 7,26 45,75 ± 10,09 12,09 ± 2,56
Artrosis 29,85 ± 6,74 45,30 ± 10,00 12,29 ± 2,46
Lumbalgia 30,95 ± 7,22 45,84 ± 10,24 11,83 ± 2,62
Osteoporosis* 29,68 ± 7,08 41,55 ± 8,98 13,49 ± 2,54

*Con aplastamiento vertebral.
Tabla 2. Valoración de la calidad de vida en función de la etiología que causa el dolor.
86
que cursa con intenso dolor, ya que pre- ficio y costo/eficacia de la aplicación de
senta una afectación negativa importan- técnicas intervencionistas, para de-
te física y psíquica de la calidad de vida. volver a la persona la calidad de vida per-
Además en esta población se añaden dida y disminuir el grado de discapaci-
otros factores negativos que suelen dad. En el mismo sentido se han presen-
acompañar a los mayores de 70 años, tado unos trabajos en el Congreso anual
como es osteoporosis, sobrepeso, patolo- de la EFIC (Federación Europea de
gía cardiovascular, nivel cultural, etc. Capítulos de la IASP-Asociación Inter-
nacional para el Estudio del Dolor) cele-
Otra reflexión de estos estudios es brado en Lisboa este mes de un grupo de
que debemos continuar investigando y la República Checa y otro internacional,
trabajando para conseguir mejorar el mediante técnicas de neuromodulación,
dolor y la calidad de vida de todos nues- con resultados comparables.
tros pacientes.
En un estudio reciente realizado por
En un estudio realizado reciente- suizos y publicado este mismo año, se
mente en enfermos que estaban siendo concluye que una rehabilitación multi-
tratados en una Unidad de Tratamiento disciplinar, intensiva, se acompaña de
del Dolor de nuestro país, los pacientes mayor mejoría en los pacientes que
refieren una mejoría al cabo de 6 meses están más afectados por el dolor.
en varios aspectos de su calidad de vida.
Demostrando una mejoría en el grado
en que la salud física interfiere con su BIBLIOGRAFÍA
trabajo y otras actividades de la vida dia-
ria, así como una disminución en la 1. Chronic Pain and Poor Self-rated
intensidad del dolor y su efecto en el tra- Health. Pekka T. Mäntyselkä; Juha H. O.
bajo habitual, tanto en el hogar como Turunen; Riitta S. Ahonen; et al.. JAMA. 2003;
290(18): 2435-2442.
fuera de casa. Así mismo, mejora el sen-
timiento de presentar mayor energía y 2. Manejo del dolor crónico y limitación
vitalidad, frente al cansancio y al agota- en las actividades de la vida diaria. C. Gon-
miento. Perciben una mejoría en la zález-Rendón, M. Guadalupe Moreno-Monsi-
salud mental general, incluyendo depre- váis. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2007; 6: 422-427.
sión, ansiedad, control de la conducta y
3. Calidad de vida relacionada con la
bienestar general. Unos resultados com- salud: un nuevo parámetro a tener en cuen-
parables se obtuvieron en un estudio ta. M. Esteve y J. Rocaa. Med Clin (Barc)
francés publicado en 2001, en el cual 1997; 108: 458-459.
mejoró de manera importante la calidad
de vida después de 6 meses de trata- 4. Evaluación de la calidad de vida. Eliza-
beth Velarde-Jurado, MC, Carlos Avila-Fi-
miento en la Unidad del Dolor.
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vol.44, no.4, julio-agosto de 2002.
En el año 2005 publicaron en Argen-
tina un estudio donde demuestran la 5. Sobre la adaptación transcultural de
conveniencia en términos de costo/bene- medidas de la calidad de vida relacionada
87
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88
CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA

OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA
Jaime Calvo Alén

Servicio de Reumatología.
Hospital Sierrallana. Santander.
INTRODUCCIÓN es el caso de la mayor parte de artropa-

tías degenerativas o cuadros loco-re-
El dolor es un síntoma muy preva- gionales, el tratamiento del dolor será
lente en la mayor parte de las enferme- el foco principal de la actividad del reu-
dades reumatológicas, independiente- matólogo al no existir tratamientos
mente de cual su etiopatogenia. Obvia- modificadores de la enfermedad subya-
mente la presencia de dolor mal con- cente. En cualquiera de los casos es
trolado va influir negativamente en la evidente que un adecuado manejo del
calidad de vida de este tipo de pacien- dolor va a resultar imprescindible en el
tes, en conjunción con otra serie de tratamiento integral del paciente reu-
consecuencias propias de muchas de matológico con el objetivo final de
las patologías reumatológicas como la mejorar su calidad de vida.
discapacidad funcional, las alteracio-
nes anatómicas o la fatigabilidad. En El realizar un planteamiento global
muchas ocasiones la enfermedad reu- sobre dolor y calidad de vida en la pato-
matológica tendrá un abordaje terapéu- logías reumatológicas resulta complica-
tico específico con el fin de frenar o do dada la heterogeneidad de las dife-
incluso eliminar el proceso causante de rentes enfermedades que se engloban.
dicha enfermedad. Sin embargo, una No obstante, en el presente capítulo se
parte importante de estos pacientes intentará dar en un primer momento
requerirá, además de este tratamiento una visión general sobre la magnitud
específico, un tratamiento adicional del problema para luego analizar de
frente al dolor que no siempre se forma más concreta el uso de opioides
resuelve con el control de la enferme- en la patología reumatológica como una
dad de base debido a las posibles se- opción que cada día está cobrando
cuelas que esta ha podido dejar o por el mayor atención en nuestro campo de
mantenimiento de un cierto grado de cara a optimizar el tratamiento analgé-
actividad clínica que no es totalmente sico de estos pacientes y por tanto
controlable. En otras ocasiones, como mejorar su calidad de vida.
89
PREVALENCIA DEL DOLOR EN dos de forma aleatoria, mediante entrevis-

LOS PACIENTES ta clínica estandarizada y diversos cues-
REUMATOLÓGICOS Y SU IMPACTO tionarios auto-administrados(1).
EN SU CALIDAD DE VIDA
De acuerdo a los resultados de este
Recientemente se realizó un estudio estudio la prevalencia del dolor entre la
epidemiológico del dolor en Reumatología población reumatológica superaba el
a nivel multicéntrico que abarcó todo el 90% y lo que resultaba más llamativo era
territorio español. Este estudio promovido que la prevalencia era casi idéntica
por la Fundación Grünenthal con el aval de entre aquellos que consultaban por pri-
la Sociedad Española de Reumatología mera vez que entre aquellos que lo hací-
pretendía estudiar la prevalencia del dolor an como pacientes en revisión (98.6% vs
en la población atendida en consultas ge- 95.1%) (Figura 1). Además la intensidad
nerales de reumatología así como descri- del dolor era entre moderada y severa
bir las características del dolor, su impacto de acuerdo a los puntuaciones de las
en la calidad de vida de los pacientes, su escalas analógicas visuales (EVA) reali-
asociación con el desarrollo de cuadros zadas en los diferentes tipos de patologí-
depresivos así como evaluar el tratamien- as estudiadas. Por otro lado el estudio
to analgésico seguido específicamente pone de manifiesto la incidencia de
para el control de este síntoma. Para ello estas enfermedades en la calidad de
se estudiaron en cada centro un número vida de los pacientes. Así, para evaluar
determinado de pacientes que acudían a la calidad de vida en este estudio se uti-
las consultas de reumatología, selecciona- lizó un instrumento de evaluación gené-
100
90
80 98,6 95,1
70
60
50
40
30
20
10 1,4 4,9
0
Sí No
Nuevo Revisión
Figura 1. Prevalencia del dolor en la última semana según el tipo de visita. Estudio EPID.
90
100
90,1 88,6
90
84,7 79,0
80 83,2 68,3 66,9 73,3
70
69,2 70,4
Puntuación
60
56,1 60,7
50
42,9
45,8 47,1
40
39,4
30
20
10
0
Función Rol Físico Dolor Salud Vitalidad Función Rol Salud
Física Corporal General Social Emocional Mental
Población general Pacientes del estudio EPIDOR
Figura 2. Comparación de las puntuaciones de SF-36 entre población española sana y población del
estudio EPIDOR.
rico como es el cuestionario multidimen- (62%) se trataban con monoterapia.

sional SF-36. Cuando se compararon las Unicamente el 5.6% utilizaban opioides,
puntuaciones obtenidas por los pacien- pese a que el dolor era intenso en más
tes estudiados con los valores medios de de 2/3 de los casos y casi la mitad de los
la población sana, los pacientes tuvieron pacientes opinaban que el alivio obteni-
valores menores en todas las subescalas do con el tratamiento que recibían era
del cuestionario (Figura 2). regular o malo. Todos estos datos abren
la posibilidad de que una optimización
El impacto que específicamente pro- de la terapia analgésica pudiera mejorar
duce el dolor en la calidad de vida perci- el control del dolor y por tanto la calidad
bida se demostró al comparar entre sí de vida de estos pacientes.
pacientes que referían y no referían
dolor, observándose que los pacientes
con dolor tenían también resultados OPTIMIZACIÓN DEL
peores en toda las dimensiones del cues- TRATAMIENTO ANALGÉSICO;
tionario SF-36 (Figura 3). PAPEL DE LOS OPIOIDES EN LA
TERAPIA REUMATOLÓGICA
Cuando se analizó el manejo farma-
cológico del dolor en estos pacientes se La utilización de opioides en el dolor
observó que los fármacos más utilizados de carácter no oncológico es un campo de
eran los AINEs (57.6%) y el paracetamol continuo debate y que en los últimos años
(29.9%) y que la mayoría de los pacientes ha sufrido una evidente expansión. La
91
100
92,5
88,2
90 83,7 90,3
80
78,0 78,0
70
68,8 69,8
Puntuación
64,7
60
55,4 59,5 60,2
50
46,8
40
38,1 41,4 45,2
30
20
10
0
Función Rol Físico* Dolor Salud Vitalidad* Función Rol Salud
Física* Corporal* General* Social* Emocional* Mental*
Presencia de dolor Ausencia de dolor
Figura 3. SF-36 según presencia/ausencia de dolor musculoesquelético en la última semana.
patología reumatológica es un claro ejem- logía reumatológica, centrándonos en

plo en este sentido. Como se ha señalado, ensayos clínicos revisiones sistemáticas,
un porcentaje amplio de pacientes reu- metanálisis o guías de utilización. Dado
matológicos no tienen un buen control de lo genérico que resulta el hablar de pato-
su sintomatología álgica lo que impacta logía reumatológica, ceñimos la revisión
de forma evidente en su calidad de vida. bibliográfica a tres escenarios clínicos
La utilización de opioides, de una forma muy comunes en reumatología como es
adecuadamente reglada, puede ayudar a la lumbalgia crónica, la artrosis (cadera y
mejorara esta situación. Sin embargo, rodilla) y las artritis inflamatorias (funda-
diversas causas han conducido al uso mentalmente artritis reumatoide).
relativamente limitado de estos trata-
mientos en reumatología. Entre estas En el caso de la lumbalgia se revisa-
causas se pueden citar: la asociación de ron 308 publicaciones siendo selecciona-
los opioides con la patología oncológica, la das 26 para ser analizadas en profundi-
falta de experiencia en su utilización, el dad. De forma general los ensayos clíni-
temor a los efectos secundarios o a un uso cos mostraban un efecto positivo de los
inadecuado de los mismos, la ausencia de opioides en el control del dolor y también
una evidencia definitiva sobre su efectivi- ejercían efectos beneficiosos en otras
dad o la propia decisión del paciente (2). dimensiones como el estado emocional,
la capacidad funcional o los niveles de
Se realizó una revisión bibliográfica ansiedad, que lógicamente mejoraban la
de cara a revisar la evidencia científica calidad de vida de estos pacientes. Los
sobre la utilización de opioides en la pato- efectos secundarios eran frecuentes,
92
aunque leves en su inmensa mayoría, Por lo que respecta a la artrosis de

siendo muy raros los efectos adversos cadera y rodilla se revisaron 275 referen-
graves o los casos de utilización inade- cias bibliográficas siendo seleccionados
cuada del fármaco. No obstante, se reco- 18 artículos. Las conclusiones de los ensa-
gían abandonos del tratamiento entre un yos clínicos revisados eran de forma glo-
10 y un 38% de los pacientes incluídos en bal similares a las señaladas con respecto
ensayos clínicos. Es importante señalar a la lumbalgia. Los opioides se mostraban
que los estudios mostraban una gran efectivos en el control del dolor con mejo-
heterogeneidad metodológica con dife- ría hasta de un 88% de los pacientes y con
rentes diseños, medidas de desenlace o respuestas calificadas como buena o
instrumentos de valoración de las mis- excelente en un 75% de los mismos. El
mas, lo que dificulta el hacer análisis de tamaño del efecto resultaba similar al que
conjunto. Así mismo, la gran mayoría de se observaba con los AINEs, lo que per-
estos trabajos tenían tiempos de segui- mitía la reducción de la dosis de estos o su
miento cortos sin que nos aporten infor- sustitución cuando era necesario y se
mación sobre la utilización de estos fár- observaban efectos positivos también en
macos a largo plazo. En una revisión la capacidad funcional o en la calidad del
sobre el uso de opioides en la lumbalgia sueño (5). De nuevo los efectos secundarios
crónica publicada recientemente, los eran frecuentes, suspendiendo el trata-
autores no encontraban diferencias esta- miento un cuarto de los pacientes; siendo
dísticamente significativas sobre la efi- los más frecuentes, las náuseas, los mare-
cacia de los opioides en este terreno. Sin os y el estreñimiento. Así mismo, pareci-
embargo, la revisión incluía un número das limitaciones metodológicas a las
excesivamente pequeño de ensayos clí- señaladas anteriormente podían ser apli-
nicos debido a la exigencia de sus crite- cadas a los estudios realizados en el
rios de inclusión, además en varios de campo de la artrosis. Finalmente señalar
ellos el opioide estudiado era la codeína que están publicadas tres guías interna-
que actualmente resulta poco represen- cionales sobre el manejo de la artrosis:
tativo de la utilidad real de los opioides las del ACR (American College of Rheu-
en este campo y en cambio no incluía a matology), las de la OARSI (Osteoar-
una serie de ensayos publicados más thritis Research Society International) y
recientemente con otros compuestos las de EULAR (European League Against
como morfina de liberación retardada, Rheumatism). En todas se destaca el
oxicodona, hidromorfona o buprenorfina papel positivo de los opioides en el mane-
y fentanilo transdérmicos, que aportan jo del dolor de estos pacientes posicionán-
importantes datos a este respecto(3). En doles como 2ª opción tras el fallo o intole-
otra revisión sobre los tratamientos far- rancia a paracetamol y/o AINEs(6-8).
macológicos de la lumbalgia crónica, los
autores si objetivaban evidencias de efi- Finalmente por lo que respecta a las
cacia de carácter moderado de los opioi- artropatías inflamatorias se revisaron
des en este problema sin que hubiera 659 referencias aunque únicamente se
diferencias entre las formulaciones de seleccionaron 8 artículos sin que en este
liberación inmediata y retardada(4). caso hubiera ningún ensayo clínico que
93
específicamente abordara el uso de opioi- ya-Rodríguez L, Calvo-Alén J, et al. Docu-

des para el tratamiento del dolor en este mento de consenso de la Sociedad Española
tipo de pacientes. De acuerdo a los datos de Reumatología para el uso de opioides.
revisados se vio que el uso de opioides en Reumatología Clínica 2006;12:50-54.
patología inflamatoria era al menos tan 3. Martell BA, O'Connor PG, Kerns RD,
frecuente como en la patología mecánica Becker WC, Morales KH, Kosten TR, et al.
y que en los últimos años estaba en Systematic review: opioid treatment for
aumento. Un estudio, que específicamen- chronic back pain: prevalence, efficacy, and
te analizaba la calidad de vida en pacien- association with addiction. Ann Intern Med
tes con artritis reumatoide con el uso de 2007;146(2):116-27.
fentanilo transdérmico, observaba mejo-
4. Chou R, Huffman LH. Medications for
rías en la intensidad del dolor, la capaci- acute and chronic low back pain: a review of
dad funcional, la calidad del sueño y el the evidence for an American Pain Society/
estado general con una aceptable tolera- American College of Physicians clinical practi-
bilidad(9). Por último, resaltar que algunos ce guideline. Ann Intern Med 2007;147(7):505-14.
trabajos experimentales han estudiado
las acciones anti-inflamatorias que tie- 5. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Effi-
cacy and safety of opioids for osteoarthritis: a
nen los opioides en el campo de la infla-
meta-analysis of randomized controlled trials.
mación articular, lo que puede abrir nue- Osteoarthritis Cartilage 2007;15(8):957-65.
vas puertas en la indicación de estos
compuestos en este tipo de artropatías. 6. Recommendations for the medical
management of osteoarthritis of the hip and
knee: 2000 update. American College of Rheu-
CONCLUSIÓN matology Subcommittee on Osteoarthritis Gui-
delines. Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-15.
Subrayar que en cualquier caso el 7. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G,
abordaje del dolor siempre debe ser Abramson S, Altman RD, Arden N, et al.
multidimensional y multidisciplinar OARSI recommendations for the management
dada las repercusiones emocionales que of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI
este síntoma implica y la necesidad de evidence-based, expert consensus guidelines.
abordar su tratamiento, en muchas oca- Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):137-62.
siones, desde diferentes puntos de vista 8. Zhang W, Doherty M, Arden N,
y con distintas opciones terapéuticas. Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al.
EULAR evidence based recommendations
for the management of hip osteoarthritis:
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94
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE CON DEMENCIA

EN EL PACIENTE CON DEMENCIA
Dra. Carmen Navarro Ceballos

Servicio de Geriatría.
Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
La calidad de vida es un concepto sub- la comunidad y al 70-80% en resi-

jetivo y dinámico a lo largo de la vida. En dencias.
edades jóvenes se suele asociar con gozar
de buena salud, una casa cómoda, disfrutar - El dolor crónico y de origen mus-
de un trabajo estable que garantice a su vez culoesquelético es el más frecuen-
una estabilidad económica, así como una te, también es frecuente la cefalea
seguridad personal y familiar. En el ancia- y el dolor neuropático (neuralgia
no la calidad de vida se centra más en as- postherpética) y con menor frecuen-
pectos relacionados con la salud y el equili- cia el dolor de origen neoplásico.
brio y bienestar familiar. En encuestas rea-
- En torno al 45% ancianos que acu-
lizadas a personas mayores sobre calidad
den a un hospital expresa dolor (en
de vida se considera mucho más importan-
un 20% de los casos se cataloga
te la presencia de dolor y la pérdida de
como severo).
independencia, que el hecho en sí de pre-
sentar enfermedades graves o de mal pro- - Un dato relevante: 93% de los an-
nóstico. Podemos decir por tanto que la ca- cianos no están satisfechos con el
lidad de vida está intrínsecamente aso- control del dolor.
ciada a la salud, y se verá alterada ante
situaciones que alteren el bienestar físico La presencia de dolor es importante
psíquico y/o social. Y ¿qué decir del dolor?: por el sufrimiento agudo pero también
El dolor se teme a veces más que la muer- por las consecuencias que acarrea,
te y va a ser causa habitual de consulta mé- debemos destacar entre otras: depre-
dica y de visita a los servicios de urgencias. sión, alteración del sueño, aislamiento
social, alteración de la marcha y deterio-
ro funcional, mayor consumo de recur-
EPIDEMIOLOGÍA DE DOLOR
sos sanitarios (frecuentación de los ser-
EN EL ANCIANO
vicios de urgencias), repercusión impor-
- El dolor crónico afecta en torno al tante en las AVD y en la propia calidad
25-40% de los ancianos que viven en de vida.
95
Muchos autores consideran que la - Dificultades en la comunicación

valoración del dolor debería ser con determinados pacientes (ictus,
definida como el quinto signo vital, demencias).
y registrarse en toda historia clíni-
ca junto a la tensión arterial, frecuen- - Es frecuente aún y pese al envejeci-
cia cardíaca y respiratoria y la tempe- miento de la población encontrar
ratura. posturas ageístas, es decir discri-
minación en función de la edad.
Para intentar mejorar el manejo del - Por parte del paciente y cuidadores
dolor en el anciano debiéramos reflexio- también encontramos actitudes que
nar sobre las causas que habitualmen- dificultan el adecuado control del
te nos conducen al error: dolor, en la tabla 1 se reflejan situa-
- Varios estudios reportan como FR ciones muy frecuentes.
independiente de mal control del
dolor: edad superior a 70 años y la No hemos podido encontrar biblio-
existencia de deterioro cognitivo. grafía que documente la siguiente argu-
mentación, pero es habitual encontrar
- Formación inadecuada de los pro- en el entorno sanitario un cierto
fesionales (en cuanto al manejo de “rechazo”, quizás inconsciente, al
fármacos opioides, comorbilidad, paciente con demencia por parte de los
polifarmacia excesiva). profesionales. Y muy posiblemente este
Errores habituales entre el personal Errores habituales entre pacientes y

sanitario familiares
El dolor es inevitable en la vejez.

En los ancianos es normal tener dolor.
El dolor es fruto de la edad.
La perecepción del dolor disminuye con la edad.
Para qué me voy a estar quejando todo el día,
Los que se quejan del dolor quieren llamar la
si ya saben lo que tengo.
atención.
Si me quejo mucho me acabarán cogiendo
Los que no se quejan, no tienen dolor.
manía.
Los analgésicos son peligrosos para los
Miedo a iniciar exploraciones, consultas,
ancianos, especialmente los opioides.
desplazamientos…
Si se tratan con opioides crearán adicción.
El dolor significa enfermedad grave.
Pacientes con demencia
No se puede valorar el dolor en los pacientes con demencia.

Las alteraciones conductales se atribuyen a la demencia y no al dolor.
Tabla 1. Errores habituales entre ancianos, cuidadores y familiares.
96
rechazo parte del desconocimiento de ¿ENTENDEMOS LA DEMENCIA Y

la enfermedad y las dificultades con fre- AL DEMENTE?
cuencia cambiantes a lo largo de la evo-
lución que entorpecen notablemente el La demencia es un síndrome que
manejo, y con unos resultados terapéu- debe entenderse como un deterioro de
ticos no siempre gratificantes para el las funciones superiores, entre ellas la
profesional. memoria, en relación con el nivel previo
del paciente; al que se suelen sumar alte-
Intentaremos a partir de aquí dar raciones psicológicas y del comporta-
respuesta a cuatro interrogantes, con el miento. Debe cumplir las siguientes
objetivo de acercarnos y clarificar el características: presentar un nivel de
binomio DOLOR Y DEMENCIA. conciencia normal, ser adquirido y per-
• ¿Entendemos la demencia y al sistente en el tiempo, afectar a diferentes
demente? funciones y tener repercusión en el fun-
cionamiento personal, laboral o social.
• ¿Cómo viven el dolor los pacientes Puede ser causado por múltiples etiologí-
con demencia? as, que con frecuencia en el anciano se
• ¿Podemos medir la existencia e interrelacionan. Las más frecuentes son:
intensidad del dolor? - Enfermedad Alzheimer (demencia
• ¿Son seguros los fármacos analgé- degenerativa primaria predominio
sicos habituales? cortical).
Criterios DSM-IV
1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazo: hechos, fechas, datos…

2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia. Con alteraciones del lenguaje como comprender, denominar…
Apraxia. Con deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese
a que la función motora en sí misma esté conservada.
Agnosia. Con fallos en el reconocimiento o la identificación de objetos pese a que
la función sensorial está intacta.
Alteración de la función ejecutiva, con fallos en la planificación, abstracción,
organización…
3. Repercusión significativa de estos trastornos en la vida social y/o laboral del paciente.
4. Ha de suponer una merma o declive con respecto a la funcionalidad previa del paciente.
5. Los déficits no aparecen exclusivamente durante un estado de delirium, aunque éste
puede superponerse a la demencia.
6. Existe una relación etiológica con una causa orgánica, con los efectos persistentes
de una sustancia tóxica, o con ambas cosas.
97
- Vasculares. • Actividad motora aberrante. (3-53%).

- Mixtas (Alzheimer y vascular). Gran sobrecarga al cuidador.
Implica alto riesgo de fuga.
- Demencia cuerpos Lewy (demen-
cia degenerativa primaria predomi- • Reacciones catastróficas. Respues-
nio subcortical). ta emocional o física excesiva y brus-
ca. Agitación verbal y/o física.
- Fronto-temporales (Enfermedad
Pick) (demencia degenerativa pri- • Otras: Quejas de forma continua e
maria predominio cortical). incluso con carácter acusador
- Otras demencias. hacia el cuidador. Desinhibición
sexual, impulsividad,…
La clasificación del DSM-IV, guía ela-
borada por la Asociación Americana de Es importante destacar que los
Psiquiatría y la de la CIE-10, de la Orga- SPCD pueden ser secundarias a otras
nización Mundial de la Salud, son dos de causas tratables, y por tanto debemos
las más usadas internacionalmente para hacer un esfuerzo diagnóstico.
el diagnóstico de la demencia.
Agitación psicomotriz: Con una
A las manifestaciones cognitivas que prevalencia según las series en torno al
definen el diagnóstico de demencia, 20%. Representa un estado de tensión y
debemos añadir una serie de manifesta- ansiedad, con frecuencia secundario a
ciones conductuales y psicológicas dolor físico, cansancio, ambiente que le
(SCPD), que con frecuencia serán la rodea, medicamentos. Recientemente
causa principal de distorsión y disrup- se ha publicado en la revista Am J
ción en la convivencia familiar, y factor Geriatr Psychiatry 2009, un estudio lon-
precipitante de institucionalización del gitudinal durante 24 meses en 171
paciente. Destacaremos los siguientes: pacientes diagnosticados de demencia y
sin presentar trastornos conductuales.
• Ideas delirantes (10-73%).
El objetivo del estudio era conocer el
• Alucinaciones visuales (30%). valor predictivo de la presencia de dolor
• Errores de identificación (de perso- en la aparición de alteraciones conduc-
nas en el domicilio (huésped fantas- tuales en los siguientes 4 meses. Se
ma), del propio yo, de otras personas encontró significación estadística en
y/o acontecimientos de la televisión). cuanto a la aparición de agitación y
depresión.
• Animo depresivo (40-50%), síndro-
me depresivo (10-20%). Difícil diag-
nóstico en estadíos avanzados.
¿CÓMO VIVEN EL DOLOR LOS
• Apatía. Muy frecuente. Importante PACIENTES CON DEMENCIA?
diferenciarlo de depresión.
• Ansiedad. Preocupación frecuente La prevalencia de dolor en la demen-
sobre su futuro, asuntos financie- cia es poco conocida, aunque se supone
ros,… temor a quedarse solos. similar al anciano sin demencia.
98
En general está infradiagnosticado e 2. Diagnóstico más difícil:

infratratado: - manifestación atípica.
• situaciones agudas, (situación - la presentación puede ser en for-
frecuente en hospitales, por ma de trastornos conductuales.
ejemplo la fractura de cadera). - la pérdida de memoria puede blo-
Varios estudios confirman este da- quear la experiencia de dolor.
to: Estudio Morrison (J Pain Syn-
- las quejas del paciente son en re-
tom Manage, 2000): tras Qx Frac-
lación inversa con el grado de de-
tura cadera, pacientes con demen-
mencia.
cia recibieron 1/3 de la dosis anal-
gésica habitual y el 76% de ellos no 3. La presencia de comorbilidad es en
se les prescribió analgesia postope- sí misma causa de dolor:
ratoria. Estudio Scherder. (Alzhei- - Trastorno de la marcha. Caídas.
mer Dis Assoc Disord, 97): sólo 33% Fracturas.
pacientes Alzh recibieron apropia- - Desnutrición. Sarcopenia. Fragili-
da analgesia frente a 64% de pa- dad.
cientes no demencia.
- Inmovilidad. Estreñimiento. Ulce-
• procesos crónicos, incluso onco- ras.
lógicos (situación más frecuente
4. Mayor dificultad en el tratamiento:
en domicilio/residencias). Hay un
estudio español publicado en Rev. - Pacientes en situación de fragili-
Soc. Esp. Dolor, 2001: Participaron dad, fácil producir iatrogenia.
en el estudio 58 pacientes con - El dolor puede interferir en el tra-
demencia, de los que el 46,6% cum- tamiento de enfermedades inter-
plía criterios de terminalidad. currentes.
22,4% de los pacientes aparecía el
síntoma dolor reflejado en la histo- A continuación haremos una breve
ria clínica. 43,1% se detectó la pre- revisión sobre las vías del dolor y
sencia de dolor mediante la explo- cómo pueden verse afectadas en el
ración física, pero no se encontraba paciente con demencia:
referenciado en la historia clínica.
En menos de la mitad de pacientes Haz o tracto espinotalámico (STT): Es
con dolor llevaban tratamiento la vía que comunica la médula espinal con
analgésico y sólo un pequeño por- la corteza cerebral, implicada en la per-
centaje de éstos eran opiáceos. cepción y en las reacciones conscientes
en respuesta a una sensación dolorosa. A
LAS CAUSAS QUE DIFICULTAN LA nivel del tálamo, el STT contacta con el
VALORACIÓN DEL DOLOR EN LAS núcleo ventral posterolateral (VPL) y el
DEMENCIAS podrían resumirse en núcleo ventral posteromedial (VPM).
las siguientes:
En la percepción del dolor debemos
1. Dificultades en la comunicación. diferenciar dos aspectos:
99
• aspecto sensitivo-discriminativo. • Dolor crónico: aumenta con la

edad sobre todo el ligado a enfer-
• aspecto afectivo-motivacional.
medades osteoarticulares y vascu-
lares.
El Sistema lateral medular (tálamo
lateral) controla la discriminación senso-
rial algésica, y la intensidad del dolor. Se En la demencia avanzada el siste-
relaciona con dolor agudo. El Sistema ma lateral suele estar más preservado,
medial medular (giro angulado anterior por tanto estos pacientes perciben el
e hipocampo) controla aspectos motiva- dolor pero les cuesta identificar la pro-
cionales y afectivos (tolerancia). Se rela- cedencia.
ciona más con el dolor crónico.
En presencia de lesiones en la sus-
EVIDENCIAS CLÍNICAS tancia blanca puede producirse mayor
percepción del dolor por desaferentiza-
• Dolor superficial: No hay cambios ción (dolor central) esta situación es fre-
notables en la intensidad del dolor, cuente en demencias subcorticales,
especialmente en los episodios sobre todo la vascular, también Alzhei-
agudos. mer, Frontotemporal y Demencia-Par-
• Dolor referido o profundo: disminu- kinson. (Scherder, Pain 2009).
ción del dolor en enfermedades
agudas como el IAM o la Isquemia El componente placebo asociado a un
mesentérica, en procedimientos tratamiento analgésico está interrumpi-
quirúrgicos e incluso en enferme- do en pacientes con deterioro de la fun-
dad oncológica. ción ejecutiva prefrontal, esto podría
Componente
Tipo de Intensidad del Hallazgos Tolerancia al
Motivacional-
Demencia Dolor Neuropatológicos Dolor
Afectivo
Alzheimer Inalterada Degeneración N. Disminuido Aumentada

Intralaminar
talámico
Fronto Temporal No estudiada Degeneración Disminuido Aumentada

Cortex prefrontal
Vascular No estudiada Lesiones Aumentado Disminuida

Sustancia Blanca
Deasferentización
Parkinson Poco afectada Degeneración Aumentado Disminuida

Núcleos Basales
Tabla 2. Correlación Neuropatológica en distintos tipos de Demencias. Modificado de Scherder et al (4).
100
suponer menor respuesta a los trata- ESCALAS AUTOADMINISTRADAS DE

mientos analgésicos. (Scherder, Pain UTILIDAD EN LOS PACIENTES CON
2009). En la Tabla 2 se describen aspec- DEMENCIA LEVE-MODERADA:
tos diferenciales en cuanto a la percep-
- La Escala Analógica Visual (EVA).
ción del dolor según los subtipos de
Consiste en una línea que represen-
demencia.
ta un continuum entre una posición
que expresa la Ausencia de Dolor y
la opuesta que representa el Máxi-
¿PODEMOS MEDIR LA
mo Dolor. Sobre esta base se han
EXISTENCIA E INTENSIDAD
ido introduciendo diferentes varia-
DEL DOLOR?
ciones, intentando definir la intensi-
dad del dolor en forma numérica,
El paciente con demencia estadío
descriptiva y/o mixta. Esta escala
moderado es capaz de localizar el dolor.
ha sido empleada en pacientes con
Según las conclusiones publicada en el
deterioro cognitivo, la dificultad de
JAGS 2002, tras la reunión en la AGS
uso se ha estimado en el 53%. Se
(American Geriatric Society) del Panel
considera la escala que mayores
de Expertos sobre dolor persistente en
dificultades de uso conlleva en este
el anciano, se concluyó con un Nivel de
grupo de pacientes.
Evidencia IIA:
- Termómetro del dolor (Intensity
Estadios leves-moderados: Pain Thermometer).
- Tienen conservada la capacidad de
verbalización para expresar dolor.
- Las escalas deben ser simples y Máximo dolor
dirigidas a valorar la localización e imaginable
intensidad del dolor.
Dolor Extremo
- La valoración geriátrica integral
nos permitirá conocer las repercu- Dolor Intenso
siones del dolor en la situación fun-
cional, mental y social. Dolor Moderado
Estadios moderados-severos:
- Los pacientes tienen dificultades Dolor Ligero
para expresar el dolor o compren-
der el uso de escalas. Sin Dolor
- Es fundamental la opinión de fami-

liares / cuidadores.
- La valoración del dolor implica Es una escala vertical de adjetivos.
observar gestos, posturas y valorar Es una de las escalas recomenda-
conductas relacionadas con el dolor das en problemas con el pensamien-
(escalas observacionales). to abstracto y/o la comunicación.
101
Universal Pain Assessment Tool
This pain assessment tool is intended to help patient care providers assess pain according
to individual patient needs. Explain and use 0-10 Scale for patient self-assessment. Use the
faces or behavioral observations to interpret expressed pain when patient cannot
communicate his/her pain intensity.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
WORST
Verbal Descriptor NO MILD MODERATE MODERATE SEVERE
PAIN
Scale PAIN PAIN PAIN PAIN PAIN
POSSIBLE
WONG-BAKER
FACIAL GRIMACE
SCALE
Alert No humor Parrowed brow Wrinkled nose Slow blink Eyes closed
Smiling serious flat pursed lips breath raised upper lips open mouth mossing
ACTIVITY holding rapid breathing crying
TOLERANCE
NO CAN BE INTERFERES INTERFERES INTERFERES BEDREST
SCALE
PAIN IGNORED WITH TASKS WITH WITH BASIC REQUIRED
CONCENTRATION NEEDS
- Escala de Caras de Wong-Baker. • PAINAD

Escala observacional mixta que • DOLOPLUS
mide el dolor según la expresión
• ABBEY PAIN SCALE
facial. Escala validada y fiable, utili-
zada en ancianos con demencias • BEHAVIORAL
leves y moderadas. Su uso es más • NOPPAIN
sencillo que la numérica.
RESUMEN ASPECTOS A VALORAR:
No hay ninguna escala que sea • Expresiones faciales.
unánimemente recomendada. El pa- • Verbalizaciones - vocalizaciones.
nel de expertos AGS recomienda es-
calas descriptivas antes que las nu- • Movimientos corporales.
méricas, inclinándose por el Termó- • Signos vegetativos.
metro del Dolor y la Escala de Caras. • Cambios en la interacción personal.
ESCALAS OBSERVACIONALES DE • Cambios en los patrones de con-

UTILIDAD EN LOS PACIENTES CON ducta rutinarios.
DEMENCIA LEVE-MODERADA, entre • Cambios en el estado mental (deli-
otras: rium).
102
PRINCIPALES CRÍTICAS A LAS diferenciar entre agitación y dolor. Es

ESCALAS OBSERVACIONALES: importante descartar otras causas de
patología orgánica y siempre se deberí-
Ausencia de un patrón de compara- an optimizar las medidas ambientales.
ción. Es precisa la opinión de cuidadores
expertos, y está sujeto a importante sub-
jetividad en la valoración. Pueden tener ¿SON SEGUROS LOS FÁRMACOS
alta validez pero baja fiabilidad, se pue- ANALGÉSICOS HABITUALES?
den repetir errores sistemáticamente.
Respecto a la seguridad de los fár-
La utilidad principal de estas escalas macos, no debemos olvidar los cambios
reside en su capacidad para alertar a los en la farmacocinética del anciano que,
cuidadores de la existencia de dolor unida a la frecuente presencia de comor-
para saber cuándo iniciar tratamiento bilidad y polifarmacia, con frecuencia
analgésico. podemos incurrir en yatrogenia. Por
otra parte también hay que recordar que
La presencia de delirium en el si los ancianos se suelen ver excluidos
paciente con demencia moderada-seve- de los ensayos clínicos, mucho más las
ra, constituye un reto para los profesio- demencias.
nales por la dificultad que supone el En el año 2002 se publicaron las
diagnóstico etiológico que garantice un Guías de la American Geriatric Society
adecuado manejo terapéutico. Es difícil sobre terapéutica en el anciano, que aún
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale
Items* 0 1 2 Score
Breathing Normal Occasional labored Noisy labored breathing. Long
independent of breathing. Short period period of hyperventilation.
vocalization of hyperventilation. Cheyne-Stokes respirations.
Negative None Occasional moan or Repeated troubled calling you.
vocalization groan. Low-level Loud moaning or groaning.
speech with a negative Crying.
or disapproving quality.
Facial Smiling or Sad. Frightened. Facial grimacing.
expression inexpressive Frown.
Body Relaxed Tense. Distressed Rigid. Fists cienched. Knees
language pacing. Fidgeting. pulled up. Pulling or pushing
away. Striking out.
Consolability No need to Distracted or reassured Unable to console, distract or
console by voice or touch. reassure.
Total***
103
siguen vigentes en espera de su actuali- 4. Joshua Chodosh, Bruce A.F; et al.

zación: Quality Indicators for Pain Management in
Vulnerable Elders. Ann Intern Med. 2001;
135:731-735.
• Usar la vía menos invasiva.
• En lo posible elegir formulaciones 5. Lane F. Valoración del dolor en pacien-
tes con demencia avanzada. Nursing 2005;
de liberación sostenida. 23(6):50.
• Introducir los fármacos uno a uno,
6. Gómez Pavón J. Control de síntomas.
dosis bajas, seguido de titulación Med Pal 2000; S1:120-121.
lenta, y con un intervalo que permi-
ta la evaluación de su efecto. 7. Sepúlveda D y Jimenez C. Cuidados
paliativos en unidades geriátricas de agudos.
• Monitorizar efectos adversos de Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34 /S2): 13-23.
fármacos (sobre todo opioides).
8. Gómez Pavón J. Cuidados geriátricos en
• Puede ser necesario rotar opioides. unidades de cuidados paliativos hospitalarias.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34 /S2):5-12
Quisiera acabar esta revisión ha-
9. Nygaard H, Jarland M.The checklist of
ciendo mención a unas situaciones clíni- nonverbal pain indicators (CNPI): testing of
cas de manejo muy complejo que son las reliability in Norwegian nursing homes. Age
que incluyen las situaciones de final de and Aging 2006;35(1):79-81.
vida, donde resulta crucial garantizar
10. Erik S,Keela F.Pain in dementia. Pain
un adecuado control de síntomas (ni
2009; 145: 276–278.
encarnizamiento terapéutico ni ageís-
mo) que dignifique al paciente y asegu- 11. Pergolizzi et al. Opioids and the
re calidad en los cuidados terapéuticos management of chronic severe pain in the
elderly: consensus statement of an
al final de su vida. Siempre será de gran
International Expert Panel with focus on the
ayuda planificar la toma de decisiones y six clinically most often used World Health
anticipar situaciones de conflicto. Organization Step III opioids (buprenorphi-
ne, fentanyl, hydromorphone, methadone,
morphine, oxycodone). Pain Pract 2008 Jul-
BIBLIOGRAFÍA Aug;8(4):287-313.
12. Ruiz A, Iranzo JM. Evaluación del

1. The Management of Persistent Pain in dolor en pacientes con demencia ingresados
Older Persons. AGS Panel on Persistent Pain en un hospital de agudos. Rev Soc Esp Dolor
in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2002; 2001 (8): 392-396.
50:S205-S224.
13. Kart A, et al. Evidence for Improving
2. Herr KA an Garand L. Assessment palliative care at the End of Life: A
and Measurement of pain in older adults. Systematic Review. Ann Intern Med.
Clin Geriatr Med 2001; 17/3): 457-478. 2008;148:147-159.
3. Herr KA, Mobily PR, Kohour FJ et al. 14. Cohen-Mansfield et al. The utility of
Evaluation of the Faces Pain Scale for use pain assessment for analgesic use in persons
with the elderly. Clin J Pain 1998; 14:1-10. with dementia. Pain 2008 ;134: 16-23.
104
AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS
Francisco Reinoso Barbero y Ana Diez Rodríguez-Labajo

Unidad de Dolor Infantil.
Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
INTRODUCCIÓN incluso sufren las consecuencias del

dolor crónico de sus hijos(5). Un estudio
El dolor crónico provoca siempre un demuestra que la valoración del dolor
grave deterioro de la calidad de vida de que se obtiene de los padres cuando se
los pacientes que lo sufren(1) que es posi- compara con la proporcionada por el
ble recuperar con una analgesia eficaz propio niño a través de los cuestionarios
que es fundamental que sea valorada. A de dolor crónico tiene un buen índice de
este respecto, y aunque se pueden apli- correlación(6). Por lo tanto podríamos
car con ciertas modificaciones las esca- deducir, que los cuestionarios o índices
las utilizadas en adultos como la escala de calidad de vida del niño referido por
de Karnofsky o la escala ECOG/ WHO, se sus padres, también podrían tener una
han desarrollado escalas específicamen- buena correlación con lo que el propio
te pediátricas como el Cuestionario de niño nos transmitiera.
Discapacidad Funcional Pediátrico.
Además, como indicadores tenemos
patrones de conducta anormales que DEFINICIÓN DE CALIDAD DE
pueden asociarse a dolor crónico y que VIDA PEDIÁTRICA
miden de alguna manera la calidad de
vida que tiene el paciente. Entre ellos La calidad de vida, para poder ser
están la alteración del descanso noctur- evaluada, debe reconocerse en su con-
no, del patrón alimentario, del patrón cepto multidimensional, que incluye el
psicomotor, del patrón afectivo y del estilo de vida, la vivienda, la satisfacción
patrón de sociabilización(2, 3, 4). En el caso en el colegio y en el empleo, así como la
de la valoración del dolor crónico pediá- situación económica. Consiste en la sen-
trico hay que tener en cuenta que la refe- sación de bienestar experimentada, re-
rencia de los cambios conductuales es sultado de la suma de sensaciones sub-
proporcionada por la familia, ya que son jetivas y personales de “sentirse bien”(7).
ellos los que conviven a diario con el Varios años atrás, la Organización
paciente y los que, por tanto, conocen e Mundial de la Salud declaró que “la
105
salud no es meramente la ausencia de síntomas asociados al desorden, la eva-

enfermedad, sino un estado de bienestar luación del padecimiento, la medición de
físico, mental y social completo”, que la respuesta al tratamiento y sus reac-
incluye no solo un bienestar psíquico, ciones adversas, así como la medición
sino una interacción positiva entre los del bienestar del paciente.
individuos y su entorno. La evaluación
de la calidad de vida ha pasado a ser de
gran importancia en la interfase entre la INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
psiquiatría infantil y la pediatría, aunque DE CALIDAD DE VIDA DESCRITOS
no haya hasta el momento una defini- EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
ción conservadora y satisfactoria de la
calidad de vida en la niñez. La alternativa más considerada en la
actualidad para la evaluación multidi-
En el área de la medicina, el enfoque mensional de niños portadores de enti-
de calidad de vida se limita a la salud dades clínicas de evolución crónica, ha
(HRQL: Health Related Quality of Life), sido el abordaje de calidad de vida de
principalmente ligado a la propia enfer- esos individuos, siendo para algunos
medad o a los efectos del tratamiento y autores el factor central que la determi-
consta de al menos dos aspectos: el holís- na, la sensación subjetiva de bienestar.
tico, o reportado por el médico, y el subje-
tivo, o reportado por el paciente. Según la Hay diversos estudios en la literatura
Organización Mundial de la Salud (WHO), médica que evalúan la calidad de vida de
el aspecto holístico está representado por niños crónicamente enfermos, aunque
la disfunción secundaria a una alteración partiendo de la suposición de una rela-
biológica, la discapacidad o la conducta ción directa con la competencia de la
secundarias a dicha disfunción y por la realización de pruebas de desempeño,
calidad de vida relacionada con la salud. como es el VABS(9), o que infieren en la
La calidad de vida subjetiva mide esen- calidad de vida del niño, basándose en
cialmente el estado de bienestar. informaciones que proviene de la opi-
nión de los padres respecto a su funcio-
Los métodos de medición más repre- namiento global (CGAS)(10). Si se acepta
sentativos incluyen el PGWB (Psycholo- como entidad, debe reconocerse que
gical Well-Being Scale) o sus subescalas, existen maneras de cuantificar la cali-
entre las cuales se encuentra el WHO dad de vida. Las medidas de desenlace
Well-Being Index (con 5 apartados). varían desde aquellas que son objetivas
Este mide cómo ha estado el paciente en y fáciles de medir como la muerte, otras
las últimas dos semanas, como por que se basan en parámetros clínicos o
ejemplo: contento y de buen humor(8). de laboratorio (insuficiencia de un órga-
Según Bech, para poder cubrir los no), hasta aquellos que se basan en jui-
aspectos holísticos y subjetivos de cali- cios subjetivos.
dad de vida de pacientes con dolor cró-
nico, serían necesarias una serie de Una aproximación válida para la
baterías de preguntas orientadas a los medición de la calidad de vida y para la
106
cuantificación de los problemas de salud mental y general de los componen-

son los cuestionarios. Pero, puesto que tes de calidad de vida. Esta es una
la calidad de vida incluye la evaluación de las medidas más validadas,
de elementos subjetivos, y componentes capaz de definir cambios de función
que no pueden ser observados directa- en niños con patología crónica. Es
mente, se requiere un método consis- una escala multi-item que evalúa
tente para recoger la información del ocho conceptos de salud: limitación
niño. Los cuestionarios contienen un en las actividades físicas debido a
grupo de preguntas y cada pregunta problemas de salud, limitación en
representa una variable que aporta un las actividades sociales debido a
peso específico a una calificación global problemas físicos o emocionales,
para un factor o dominio. En teoría se limitaciones en el rol habitual debi-
asume un valor verdadero de la calidad do a problemas de salud física,
de vida, que puede medirse indirecta- dolor, salud general mental, limita-
mente por medio de las escalas. ciones en el rol habitual por proble-
mas emocionales, vitalidad y per-
Existen múltiples herramientas, que cepción general de salud. Mide
han sido diseñadas para evaluar las cambios conductuales ante una
dimensiones que integran las medicio- enfermedad que interfiere con el
nes de salud y de calidad de vida como desarrollo de su función social y de
son: las actividades habituales en tres
lugares (en casa, en el vecindario y
● PPS o Play-Performance Scale(11): en el colegio), durante los períodos
supone una variación de la escala de de ocio, trabajo y descanso. Se
Karnofsky, con la intención de medir construyó en base al método de
la calidad de vida a través del juego. Likert de sumación de rangos, y
Esta escala es fácil de administrar, con la intención de facilitar la inter-
ha sido validada y ha demostrado pretación y el seguimiento del per-
ser fiable para pacientes pediátricos fil de salud y de cómo uno sea en la
con cáncer. Sin embargo, no parece rutina de la práctica médica, así
sensible para diferenciar el estado como en estudios de investigación.
de aquellos pacientes que funcionan El origen del SF-36 es la forma
en un rango de “salud” más cercano corta de análisis de salud denomi-
a la normalidad. nada Medical Outcomes Study
(MOS) 20–Item Short-Form
● SF-36 o the MOS 35-Item Short- General Health Survey (SF-20)(13).
Form Health Survey y sus versio- Se creó para ampliar los conceptos
nes reducidas de SF-12 y SF-7: de salud medidos y para mejorar la
Study-Short Form Health Survey(12): precisión de medición de cada con-
desarrollado para el seguimiento cepto obtenido en el SF-20. Las
del estado de salud en estudios de mejoras evidentes supusieron la
investigación de pacientes mayores inclusión de ítems relacionados con
de 14 años de edad; mide la salud la vitalidad, la mejor representa-
107
ción del dominio de percepción tuación va del 0 al 100, siendo 1 una

general de la salud, la distinción incapacidad máxima, por encima
entre la limitación del rol habitual de 75 una adaptación normal y 100
debido a problemas físicos o men- un funcionamiento normal. El test
tales, así como la mayor precisión ha demostrado una adecuada fiabi-
en la medida de las escalas físicas, lidad (reliability o test-retest) y vali-
de rol, sociales y de dolor físico. El dez (validity-discriminant).
SF-12 es la forma acortada del Sf-36
e incluye los ocho conceptos más ● AQUEI o Autoquestionnaire Quali-
comúnmente utilizados para estu- té de Vie Enfant Imagé(16): es una
dios de población: función física, herramienta que busca evaluar la
limitación de rol debido a proble- sensación subjetiva de bienestar
mas de salud, dolor físico, salud del individuo partiendo de la premi-
general, vitalidad (energía/fatiga), sa de que el individuo en desarrollo
función social, limitaciones de rol es capaz de expresarse en cuanto a
debido a problemas emocionales o su subjetividad.
de salud mental (distress psicológi-
co o bienestar psicológico). Hay dos Es una herramienta genérica que
versiones disponibles: la standard permite la comparación entre pa-
de 4 semanas y la aguda de una cientes afectados por alguna enfer-
semana. Todas ellas utilizadas en medad, e individuos con buena
adultos y niños mayores de 14 años salud. Es útil porque es capaz de
bien por auto-evaluación, por identificar los sentimientos del niño
entrevistador o vía telefónica. respecto a su estado actual, y no en
función de su desempeño o produc-
● PSQI: Modified Pittsburgh Sleep tividad. El niño puntúa su calidad
Quality(14): es un test de auto-eva- de vida en cuatro estados (muy
luación que mide la calidad del feliz, feliz, infeliz y muy infeliz),
sueño en el último mes. Se analizan relacionado a 26 cuestiones que
siete puntuaciones relacionados abarcan diversas situaciones coti-
entre el dolor máximo y la calidad dianas. La puntuación va del 0 al 3
de sueño general, la latencia del y la auto-evaluación se apoya tam-
sueño, el sueño diurno/el dolor bién en las cuatro caras de AQUEI.
máximo y la calidad de vida. En Es un cuestionario satisfactorio en
total lo componen 19 items y final- cuanto a su fiabilidad y sus cualida-
mente se obtiene un índice de cali- des psicométricas hacen de él un
dad de sueño global. instrumento importante como he-
rramienta diagnóstica para niños
● CGAS: Children’s Global Assess- entre los 4 y 12 años de edad.
ment Scale(15): valora el nivel de fun-
ción global del niño de 4 a 16 años ● WHOQOL-100 o World Health Or-
basada en la información referida ganization Quality of Life instru-
por los padres. Su escala de pun- ment(17). El desarrollo de un instru-
108
mento de medición de calidad de cionales. Tiene buenas propieda-

vida fué un proyecto iniciado en des psicométricas además de ser
1991 por la Organización Mundial fiable y válido en diferentes cultu-
de la Salud con la colaboración de ras y puede ser cumplimentado por
15 países. El objetivo fué el des- los adultos en 15 minutos de media.
arrollo de un instrumento genérico
para su uso en pacientes con distin- ● BAPQ o Bath Adolescent Pain
to tipo de enfermedades, de diversa Questionnaire(18): desarrollado para
severidad, multicultural, para dife- la evaluación multidimensional de
rentes niveles socioculturales y niños adolescentes que experimen-
edades. La escala WHOQOL de tan dolor. Consiste en un test de 61
autovaloración consiste de 100 items evaluados en una escala de
items con 24 subescalas dentro de puntuación de 5. Los 61 items se
seis dominios: físico, psicológico, distribuyen en 7 subescalas: fun-
independencia, social, entorno y ción social, función física, depre-
espiritual. Una cualidad única en sión, ansiedad general, ansiedad
dicha escala es la evaluación balan- específica asociada al dolor, funcio-
ceada del bienestar o de la calidad namiento familiar y desarrollo.
de vida de los individuos y de la Cumple criterios de validación de
sociedad más allá de las medicio- escala, aunque necesita más inves-
nes habituales de morbilidad y tigación relacionada con la validez
mortandad. Hace una evaluación predictiva de las escalas. Es por
subjetiva de indicadores tanto posi- tanto una escala fiable, que evalúa
tivos (capacidad de concentración, el impacto del dolor en niños ado-
satisfacción con las relaciones) lescentes.
como negativos (depresión, incapa-
cidad de sentirse cómodo en el ● DUKE o Duke Health Profile(19):
hogar). Aborda mediciones de cuestionario que consiste en 17
eventos observables (restricción items genéricos que miden el esta-
del tiempo para disfrutar con ami- do de salud funcional y la calidad de
gos o familia) e indicadores negati- vida relacionada con la salud en la
vos relacionados con condiciones última semana, en adultos mayores
específicas de salud (incapacidad de 18 años. Es sencillo y rápido de
de andar una determinada distan- contestar, autoevaluación en me-
cia). Además aborda áreas de cali- nos de 5 minutos y con solo tres op-
dad de vida no cubiertas hasta el ciones. Seis escalas miden la fun-
momento, y que sin embargo son ción de la salud: física, mental, so-
importantes en los diversos estra- cial, general, salud percibida y
tos sociales por todo el mundo. To- autoestima. Cinco escalas miden la
do esto, su rapidez de realización y afectación de la salud: ansiedad,
adaptación a múltiples idiomas depresión, ansiedad-depresión, do-
hacen del WHOQOL-100 un instru- lor e incapacidad. Autoevaluación
mento ideal para estudios multina- en menos de 5 minutos.
109
● QWB Scale o Quality of Wellbeing la salud general, la función, las limitacio-

Scale(20): cuestionario realizado por nes en el colegio y las actividades con ami-
un entrevistador que mide el bien- gos, el comportamiento, la salud mental,
estar del individuo basado en las la cohesión familiar, las emociones en
preferencias sociales, que la socie- relación con sus padres, los cambios de
dad habitualmente asocia con el salud, el dolor corporal o disconfort, la
grado de funcionamiento de una autoestima y las limitaciones en las activi-
persona en un momento dado. Mide dades familiares. Es un cuestionario vali-
la calidad de vida asociada a la salud dado y utilizado en Australia, Irlanda, UK
en niños con cáncer. La puntuación y en su versión castellana en España.
se valora en tres grados de funcio- Cumplimentada exclusivamente por los
namiento: movilidad, actividad físi- pacientes adultos de los niños enfermos.
ca, actividad social y síntomas que
pueden ir asociados a la inhibición El test de Children Health Question-
de la función. Se asigna un nivel de naire en su versión de 50 items: CHQ-
función único a cada uno de los cua- PF50. El CHQ-PF50 es un test de 50 pre-
tro dominios con un peso, basado en guntas de reconocido prestigio científico,
referencias poblacionales. Se anali- que se ha usado como “gold standard” de
za el estado presente de función y la calidad de vida pediátrica y es el único
en los últimos 6 días. Puede ser útil validado en español europeo(23).
para la medición de calidad de vida
de niños pediátricos oncológicos El CHQ permite medir en una serie
junto con otras herramientas que de subapartados diferentes y muy con-
midan la función psicológica y el cretos aspectos de la afectación de la
impacto del tratamiento. Se utiliza calidad de vida. Esto significa, que esta
habitualmente en niños, adolescen- escala puede tener utilidad clínica tan
tes y adultos. solo para identificar en una población
general los pacientes cuyo dolor crónico
● CHAQ o Childhood Health Ques- les provoca afectación de su calidad de
tionnaire(21): cuestionario de calidad vida. Los subapartados de esta escala
de vida para niños orientado a la son expresados en forma de z-scores.
vertiente de funcionalidad motora y Una puntuación de cero para un sub-
articular, validado en español. apartado significa, que este paciente
coincide con la puntuación media de la
población general, mientras que una
EL “ESTÁNDAR DE ORO” DE LA puntuación de uno significa que el pa-
MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE ciente se halla en una desviación están-
VIDA PEDIÁTRICA: EL dar del valor medio de la población gene-
CUESTIONARIO CHQ. ral. En los subapartados o items del test
CHQ-PF50 se incluye la medición de:
El CHQ o Children Health Question-
naire(22): incluye 14 conceptos de salud y ● la función física (physical functio-
bienestar. Mide las áreas relacionadas con ning= PF), que mide la capacidad
110
de realizar actividades físicas en ● la autoestima (self esteem=SE),

relación a la salud, incluyendo el que refleja el grado se satisfacción
autocuidado. o insatisfacción que tiene el niño
● el rol social-físico (role/social physi- con su aspecto, con sus relaciones
cal=RP), que mide la capacidad de familiares y con su vida en general.
realización de las actividades esco- ● la salud mental (mental health=
lares y con amigos en base a su es- MH), que mide el grado de ansie-
tado de salud. dad o depresión del niño o de lo
● la salud general (general health= contrario, el grado de felicidad y
GH), que valora la salud global del bienestar del mismo.
niño, desde pobre y con posibilida- ● la conducta (behaviour=BE), que
des de ir a peor hasta el otro extre- refleja el grado de agresividad, in-
mo de salud, que sería excelente y madurez o comportamiento delicti-
con tendencia a mantenerse. vo del niño.
● el dolor corporal (bodily pain=BP), ● la cohesión familiar (family cohe-
que mide la intensidad y frecuencia sión=FC), que valora las relacio-
del dolor. nes internas de la familia.
● las actividades familiares (Family ● el cambio en la salud (change in
activities=FA), que miden la fre- health=CH), que refleja si ha em-
cuencia con la cual la salud del hijo peorado o mejorado su salud en el
limita o interrumpe las actividades último año.
familiares y es fuente de tensiones
en la familia.
BIBLIOGRAFÍA
● la conducta o “papel socio-emocio-
nal” (Role social-emotional=REB),
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112
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE ODONTOLÓGICO

EN EL PACIENTE ODONTOLÓGICO
Dr. Javier Montero Martín

Departamenteo de Cirugía.
Universidad de Salamanca.
INTRODUCCIÓN nuestra sociedad hasta hace poco y

como se sigue haciendo actualmente en
Actualmente en los países industriali- los países en vías de desarrollo donde las
zados, gracias al progresivo avance cien- cifras de mortalidad infantil y de espe-
tífico en la prevención, diagnóstico y tra- ranza de vida continúan siendo medidas
tamiento de las enfermedades, se ha con- útiles del estado de salud. Sin embargo
seguido disminuir la morbilidad y morta- en las sociedades industrializadas estos
lidad de muchas patologías, aumentando valores se consideran groseros porque
la esperanza de vida, pero incrementán- nada nos dicen acerca de la capacidad
dose concomitantemente las situaciones del individuo para realizar las activida-
crónicas degenerativas no letales, que des básicas en su vida diaria, ni del bien-
constituyen hoy en día el principal proble- estar físico, psíquico, social, emocional...
ma de salud en estos países. en definitiva de la calidad de vida, que es
donde difiere la salud poblacional de los
En una población longeva aparecen países que han conseguido prevenir,
dolencias que antes no se detectaban diagnosticar y tratar eficazmente una
porque su incidencia era mínima a eda- determinada enfermedad. Uno de los
des más tempranas. Además los diferen- principales agentes que alteran el bien-
tes tipos de dolencias crónicas degene- estar físico, psíquico y social es el dolor.
rativas se acompañan de cierta disfun- Según la Real Academia Española de la
ción orgánica que puede discapacitar al Lengua, el dolor es aquella sensación
individuo para realizar una vida autóno- molesta y aflictiva de una parte del cuer-
ma y plena dentro de la sociedad a la que po por causa interior o exterior y siendo
pertenece, sufriendo, en ese caso, cierto la calidad de vida concebida como el
grado de minusvalía o handicap. grado de disfrute percibido por cada
sujeto con respecto a su vida, parece
En este contexto, resulta obsoleto axiomático considerar al dolor como uno
valorar la salud poblacional en términos de los potenciales moduladores de la
de supervivencia como se realizaba en calidad de vida.
113
Según el Nuprin Pain Report(1), la edades tempranas aunque muy preva-

mayoría de los americanos sufrían una lente en los más ancianos. Y es que el
media de 3 ó 4 episodios dolorosos cada envejecimiento de la población tiene su
año. Crook et al(2) manifestaron que la reflejo también a nivel odontológico,
población general presentaba una inci- porque al ser la patología oral de tipo
dencia de dolor del 16% en las últimas acumulativo, encontramos una preva-
dos semanas a la encuesta. Brattberg(3) lencia cada vez más emergente de
encontró en una muestra aleatoria de pacientes ancianos con gran acumula-
población general que el 66% refería ción de patología oral no tratada.
dolor o disconfort en distintas partes Además la filosofía asistencial que
del cuerpo, siendo la región orofacial la imperaba hasta hace poco en nuestra
afectada en un 10% aproximadamente. sociedad estaba basada en el alivio del
Von Korff(4) publicó la topografía de los dolor mediante la extracción dentaria, y
dolores más prevalentes en los 6 meses esta praxis ha contribuido a elevar la
precedentes, encontrando que el más prevalencia de edentulismos crónicos
frecuente era el dolor en la región de la en la población adulta-anciana, que
espalda (41%), seguido de dolor de pueden acompañarse de cierto grado
cabeza (26%), dolor abdominal (17%), de disfunción oral(9).
dolor torácico (12%) y dolor oro-facial
(12%). Además un 40% de los encuesta- Por estas razones los primeros estu-
dos habían perdido días laborales a dios de calidad de vida oral iban desti-
causa de dicho dolor. nados a medir el impacto que la patolo-
gía oral acumulada producía en la vida
Lipton(5) exploró población general diaria de los sujetos más prevalente-
americana (n= 45.711) encontrando mente afectados (ancianos). Aunque se
que un 22% refirió dolor en la región ha postulado que el dolor dental consti-
estomatológica en los 6 meses previos. tuye un problema de salud pública, por
Los dolores estomatológicos más pre- su prevalencia, por su impacto laboral y
valentes en esta amplia muestra de personal, son escasos los estudios epi-
población fueron sobre todo dolor den- demiológicos que abordan este tema(10).
tal (12.2%) seguido del dolor articular Además son necesarios más estudios
en la región temporomandibular (5.3%). que evalúen y cuantifiquen la relación
Estas prevalencias de dolor estomatoló- entre el dolor odontológico y la calidad
gico se triplican en población juvenil(6, 7) y de vida oral.
en países en vías de desarrollo(8).
OBJETIVOS
El dolor dental tiene fundamental-
mente origen en la caries dental o en la Presentar de forma crítica los
enfermedad periodontal (encías), sien- hallazgos más relevantes relacionados
do estas enfermedades muy prevalen- con la calidad de vida y el dolor estoma-
tes en el ser humano aunque su inci- tológico, en base a la documentación
dencia está siendo gradualmente mini- bibliográfica actualizada y de la expe-
mizada en los países desarrollados a riencia propia en los últimos 10 años.
114
MATERIAL Y MÉTODOS dios se concluye que el impacto en cali-

dad de vida de los pacientes que sufren
Búsqueda en septiembre de 2009 a cualquiera de estas dolencias, es lo sufi-
través de Pub-med con las palabras cla- cientemente preocupante para justificar
ve: “pain” AND ”oral health-related qua- la necesidad de mejorar las estrategias
lity of life”; y síntesis de las experiencias terapéuticas del control del dolor. En nin-
de investigación acumuladas en España guno de los trabajos evaluados se han
respecto al tema. comparado en términos de calidad de
vida las distintas entidades clínicas que
cursan con dolor-disconfort.
RESULTADOS
Los estudios realizados en población
Utilizando la estrategia de búsqueda no demandante de tratamiento odonto-
en los campos del título y sin acotar lógico ponen de manifiesto la alta preva-
fechas se obtuvieron sólo 3 artículos(11, 12, 13). lencia del dolor oral en la población
Ampliando los campos de búsqueda a general española. La última encuesta
cualquier campo se encontraron 71 artí- nacional(14) encuentra que el dolor dental
culos de los cuales sólo fueron válidos 21 ocurrió, al menos, alguna vez en el últi-
artículos. En estos artículos válidos, los mo año, en más de un tercio de los adul-
autores se centraron en valorar el dolor tos y ancianos (Figura 1).
patognomónico de distintas entidades
clínicas bien diferenciadas y/o su trata- Estos datos son similares a los obte-
miento paliativo. Así, 6 artículos se foca- nidos en población adulta británica en
lizaron en el dolor-disfunción de la arti- la que la prevalencia del dolor oral fue
culación temporomandibular, 4 al impac- del 40%(15) utilizando el mismo periodo
to doloroso de los problemas periodonta- de referencia. Adulyanon describió que
les, 4 sobre el dolor de los cordales, 3 el dolor dental es la única entidad esto-
sobre cánceres de cabeza-cuello y otros matológica con capacidad para alterar
3 sobre el impacto del dolor dental en el rendimiento de la vida diaria (comer,
población general. En todos estos estu- pronunciar, social, laboral..)(16). Montero
Impactos ocurridos al menos una vez en el último año
Grupo etario DOLOR/MOLESTIAS PROBLEMAS MASTICATORIOS
ADULTOS 32,2% 17,9%
ANCIANOS 36,7% 26,8%
Figura 1. Resultados ofrecidos por la última encuesta nacional de salud oral 2005.
115
et al(17). encuentran que el dolor dentario el punto de vista clínico, no puede esta-
es la principal causa de impacto en cali- blecerse una mayor prevalencia de
dad de vida oral en población general caries y enfermedad periodontal en
granadina, afectando al 28% de los suje- mujeres; incluso, según algunos auto-
tos explorados y siendo el modulador de res, el mayor nivel de higiene de la muje-
impacto en múltiples dimensiones del res condiciona mejores niveles de salud
bienestar oral (Figura 2). También en oral en población adulta y anciana(20).
este estudio se constata que un 63% de
los sujetos consideran que la boca puede Todo lo anterior está referido a pobla-
afectar al rendimiento laboral, mayorita- ción general no demandante de trata-
riamente por dolor dental. Son varios los miento odontológico pero el dolor y la
autores que consideran que tanto la pre- calidad de vida también se ha evaluado
valencia como la severidad de dolor den- en pacientes dentales y, en consonancia
tal son superiores en mujeres que en con otros autores(21, 22), hemos observado
hombres(18, 19), poniendo esto de manifies- que los pacientes dentales de Salamanca
to el trasfondo psicológico de la percep- capital presentan el dolor dental como
ción del dolor y su impacto en las dimen- principal motivo de consulta (54% de las
siones de calidad de vida ya que, desde consultas dentales generales)(23).
Causas de impacto oral
Aftas
Comer Dolor dental
Pronunciar ATM
Higiene
Ocupacional
Social
Dormir
Relax
Sonreir
Emocional
0% 50% 100%
Figura 2. Porcenjate de sujetos con impacto en las dimensiones de la calidad de vida oral (n=814 sujetos
no demandantes de tratamiento dental).
116
Indicadores de calidad de vida oral
Cuestionarios Dimensiones Items

Social impact of Dental Desease
SIDD Masticación social, dolor, disconfort y estética. 14
Cushing & Sheiham, 1986
General Oral Health Assessment Index
Masticación, deglución, social, estética, dolor y
GOHAI 12
preocupación.
Atchinson & Dolan, 1990
Oral Health Impact Profile
Limitación funcional, dolor, disconfort psíquico,
OHIP 49/14
discapacidad física, psíquica, social y handicap.
Slade & Spencer, 1994
Dental Impact on Daily Living
Confort, estética, dolor, social y restricción
DIDI 36
alimentaria.
Leao & Sheiham, 1995
Oral Impactson Daily Performances
Comer, pronunciar, higiene, ocupacional, social,
OIDP 8
dormir, relax, sonreir y emocional
Adulyanon & Sheiham, 1997
Escala de Satisfacción Oral
ESO 0-10 Satisfacción oral. 1
Allen & Locker, 2002
Tabla 1. Principales indicadores de calidad de vida oral.
Aparte de que el dolor dental consti- estructura factorial tridimensional for-

tuya un factor esencial en la calidad de mada por los factores dolor-disconfort,
vida oral, a juicio de los expertos que limitación funcional e impacto psicoso-
diseñaron los indicadores de bienestar cial), demostrando que el factor dolor es
oral(24), ya que está presente en todos los el más prevalentemente afectado en
cuestionarios validados internacional- nuestra población(26) (Figura 3).
mente (Tabla 1), este hallazgo ha sido
también confirmado estadísticamente
mediante un análisis factorial confirma- CONCLUSIONES
torio sobre dos de los indicadores de
calidad de vida oral recomendados para • El dolor dental es la principal causa
su internacionalización a nivel euro- de impacto en el bienestar oral:
peo(25) (el OIDP y el OHIP-14) aplicados
en población española. En este estudio –Es muy prevalente en población
ambos indicadores comparten una general.
117
100
90
Porcentaje de sujetos con impacto en las dimensiones
80 OIDP
70 OHIP
60
50
40
30
20
10
0
Psychosocial Pain discomfort Functional limitation
Figura 3. Impacto en las tres dimensiones del constructo de calidad de vida oral según los indicadores
OIDP y OHI.
–Es el principal motivo de consulta 3. Brattberg G, Thorslund M, Wikman A.

odontológica. The prevalence of pain in a general popula-
tion. Pain. 1989; 37: 215-222.
–Forma parte del constructo de
calidad de vida oral, tanto el con- 4. Von Korff M, Dworking SF, Le Resche
cebido por expertos como confir- L, Kruger A. An epidemiologic comparison of
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120
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. La valoración de la CVRS en los intención última de mejorar la calidad de

pacientes con dolor crónico es un ele- vida de los pacientes con cáncer.
mento necesario para mejorar el conoci-
miento del efecto de la enfermedad desde 7. La incorporación de cuestionarios de
la perspectiva del propio enfermo. calidad de vida en la práctica clínica dia-
ria de los Cuidados Paliativos puede ayu-
2. En la historia del desarrollo del ser dar al clínico a obtener una información
humano el hombre se ha enfrentado a estandarizada sobre el impacto que pro-
una lucha por conseguir mejorar su cali- voca la enfermedad y el tratamiento en la
dad de subsistencia. Esto ha supuesto un percepción de salud del enfermo.
esfuerzo continuado no exento de dolor, Permite al médico y a otros profesionales
de enfermedad, de males. identificar y priorizar cuales son los pro-
blemas más importantes para el enfer-
3. La CVRS es un concepto multidimen- mo, detectar problemas ocultos, valorar y
sional, que se debe CONTEMPLAR como monitorizar la respuesta a los tratamien-
una serie de medidas para su valoración. tos y los cambios clínicos. Facilita la toma
de decisiones, mejora la comunicación y
4. La orientación diagnóstico-terapéuti- por tanto la relación médico-paciente y
ca del dolor corresponde a profesionales posiblemente la calidad de la asistencia.
adecuadamente preparados guiados por Sería importante disponer de instrumen-
dos conceptos básicos: la evidencia cien- tos breves y adecuados a estos fines, que
tífica y la anamnesis. Ambos conceptos pudieran ser usados sin alterar la forma
son instrumentos rigurosos de evalua- de trabajar habitual en la clínica diaria.
ción de la calidad de vida .
8. Las personas que consultan por pro-
5. La no interferencia del dolor en la cali- cesos dolorosos tienen su calidad de vida
dad de vida del paciente oncológico será más deteriorada que las que consultan
cada vez una exigencia mayor por parte por otro tipo de procesos. El dolor cróni-
de la sociedad. co menoscaba la calidad de vida de una
manera significativa.
6. Es necesario establecer protocolos de
actuación ante el dolor en el que se valo- El aparato más comúnmente afectado
re inicialmente la intensidad del mismo y por procesos dolorosos es el músculo-
el tratamiento a emplear según la situa- esquelético. Podríamos considerar como
ción especial de cada paciente, con la indicadores predictivos de la calidad de
121
vida física y mental, los obtenidos en rela- les: el adecuado control del dolor que dis-
ción con el sexo (femenino sería negativo minuya el sufrimiento en sí mismo y
y masculino positivo), edad (mayores minimice la incapacidad, evitando el
negativo), peso (sobrepeso negativo, nor- deterioro funcional, afectivo y social que
mopeso positivo), localización y tipo de supone la presencia de dolor crónico, y
dolor (osteoporosis y artrosis negativo). por tanto todo ello repercuta positiva-
mente en su calidad de vida.
9. El control del dolor es todavía una
cuestión no satisfactoriamente resuelta 11. La falta de reconocimiento de lo
en un porcentaje relevante de pacientes importante que es realizar un tratamien-
reumatológicos, lo cual tiene un evidente to de dolor crónico eficaz en el niño, la
impacto negativo en su calidad de vida. incapacidad del niño de comunicar su
dolor y la falta de adiestramiento del per-
Es obvio que las soluciones para esta pro- sonal en la identificación del mismo, han
blemática, dada la heterogeneidad de las tenido como consecuencia el escaso
patologías que se incluyen, serán de muy número de ensayos clínicos respecto a
variado tipo, pero de forma genérica se nuevos medicamentos con el consecuen-
puede establecer que se necesita una te bajo desarrollo de técnicas analgésicas
optimización de la terapia analgésica. En nuevas y herramientas de medición del
ese sentido parece que la utilización razo- mismo. Sin embargo, evitar el dolor y cal-
nable de opioides en la patología reuma- marlo con medidas de intensidad adecua-
tológica puede ayudar a mejorar la sinto- da al estímulo doloroso, deben formar
matología de estos pacientes. parte de los objetivos de la calidad asis-
tencial infantil, y la medición del dolor es
10. El tratamiento del dolor en el anciano necesaria para saber si se alcanzan o no
debe buscar dos objetivos fundamenta- los criterios de calidad.
122
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Calidad de Vida y Dolor

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Calidad de Vida y Dolor

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR

Salamanca 28 y 29 de Septiembre de 2009

Cátedra Extraordinaria del Dolor

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Cátedra Extraordinaria del Dolor

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Prof. Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

Prof. Clemente Muriel Villoria

Dr. Guillermo Castillo Acero

Dra. Isabel Sánchez Magro

Prof. Inmaculada Failde Martínez

Dr. Jesús Andrés Sánchez Escobar

Dr. Luis Miguel Torres Morera

Dr. Albert J. Jovell Fernández

Dra. Ana Mª Casas Fernández de Tejerina

Dr. Jorge Contreras Martínez

Dra. Amparo Mogollo Galván

Dr. Alejandro Tejedor Varillas

Dr. José Ignacio Calvo Sáez

Dr. Jaime Calvo Alén

Dra. Carmen Navarro Ceballos

Dr. Francisco Reinoso Barbero

Dr. Javier Montero Martín

EPIDEMIOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

CALIDAD DE VIDA DESDE LA PERSPECTIVA DEL SER HUMANO ................. 21

METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA ..................... 39

DOLOR Y CALIDAD DE VIDA........................................................................................... 43

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR ONCOLÓGICO ............................................................. 49

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA..................... 61

CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOR

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICO

CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR

CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE CON DEMENCIA ................... 95

AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS............................................... 105

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE ODONTOLÓGICO .................. 113

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 121

Calidad de vida es un concepto utilizado para evaluar el bienestar social general

La afectación de la calidad de vida en el dolor crónico es evidente por las limita-

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