O DESAFIO DOS MICRORGANISMOS

MULTIRESISTENTES...

Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC)

Reunião Ordinária do Conselho

Nacional de Saúde

27/01/2011
Agência Nacional
Brasília/DF
de Vigilância Sanitária
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 Patógenos Associados com a Maioria das
Infecções Relacionadas aos Serviços de Saúde

E nterococcus faecium
S taphylococcus aureus
K lebsiella pneumoniae
A cinetobacter baumanii
P seudomonas aeruginosa
.
E nterobacter species.
Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J Infect Dis 2008;
197:1079–81.
 Carbapenêmicos

Antibiótico
Imipenem

Meropenem

Ertapenem

Doripenem
 SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES

xx
xx
Cepas resistentes

xx
raras

xx Exposição ao xx
antibiótico xx

Cepas resistentes
Dominantes
 O que é Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC)?

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma

enzima produzida por bactérias Gram-negativas, que
confere resistência aos antimicrobianos carbapenêmicos
(meropenen, ertapenen, imipenen), além de inativar
algumas classes de antimicrobianos, como por exemplo,
penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos.

Clin.Microbiol. Rev. 2:440-458,2007

JAC 60:470-482,2007
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 Quais são as bactérias
produtoras de KPC?

Além  da  Klebsiella  pneumoniae (que  foi  primeiramente 

descrita),  o  KPC  pode  ser  identificada  em  outras  bactérias, 
como  por  exemplo,  K.  pneumoniae,  Enterobacter  cloacae, 
Citrobacter  freundii,  Salmonella  spp.,  E.  coli;  Pseudomonas 
spp.

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 Relatos de KPC no mundo

Agência Nacional JAC 60:470-482,2007

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 Como surgiu?
Processo natural de seleção natural dos
microorganismos!
• O uso indiscriminado de antibióticos que favorecem o surgimento da resistência por
pressão seletiva natural sofrida pelos patógenos da microbiota normal expostos a
múltiplos antibióticos;
• A melhoria do suporte avançado de vida em Unidades de Terapia Intensiva (UTI),
incluindo procedimentos invasivos, que elevam a sobrevida;

• Ausência de protocolos e rotinas bem definidas de trabalho com medicamentos e

medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar;

• Deficiência de suporte laboratorial na identificação de processos infecciosos (uso de

terapia empírica);

• Prolongamento do tempo de internação, que eleva o risco de contrair infecções;

• A deficiência na formação dos profissionais de saúde no tema controle de infecção

hospitalar e uso racional de antimicrobianos.
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 Como são transmitidas as bactérias 
multiresistentes nos serviços de saúde?
• TRANSFERÊNCIA HORIZONTAL ATRAVÉS DAS MÃOS (paciente 
colonizado/infectado ou superfície contaminada)
• TRANSFERÊNCIA DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE PARA OUTRA
• SELEÇÃO DE BACTÉRIAS RESISTENTES POR PRESSÃO SELETIVA AO 
USO DE ANTIBIÓTICOS
• TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA  (de uma bactéria 
para outra)

• SÃO TRANSMITIDOS TAMBÉM ATRAVÉS DE INSTRUMENTAL 
MÉDICO/HOSPITALAR 
‐ Ex: Estetoscópio
 Quem está mais exposto?

- Pessoas hospitalizadas (principalmente em Unidades de

Terapia Intensiva)

- Pacientes com baixa imunidade

- Pacientes em uso de dispositivos invasivos (catéter

venoso, ventilação mecânica, catéter urinário etc.)

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 Tratamento

A maioria das amostras de KPC encontradas até agora

são sensíveis aos antibióticos como aminoglicosídeos,
polimixinas e tigeciclinas.

Obs.: existe o risco de a bactéria desenvolver

resistência a estes medicamentos ou de o gene ser
adquirido por uma espécie bacteriana que é
naturalmente resistente à tigeciclina ou às polimixinas.
KPC NO MUNDO
 1° Relato KPC

• Cepa isolada em hospital, na Carolina do Norte, EUA (1996)

• Houve uma rápida expansão para a costa oeste americana,

e em 2005, descreveu-se o 1° isolado na França, em um
paciente que vinha de Nova Iorque.

Clin.Microbiol. Rev. 2:440-458,2007

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Distribuição de KPC no mundo

Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36

 FIG. 1. Increase in numbers of group 1, 2, and 3 ‐lactamases from 1970 to 2009. Shown are group 1/class C 
cephalosporinases (black), group
2/class A and class D ‐lactamases (blue), and group 3/class B metallo‐‐lactamases (red).

Chu Y-W, Tung VWN, Cheung TKM, Chu M-Y, Cheng N, Lai C, et al. Carbapenemases in enterobacteria, Hong Kong, China, 2009
[letter]. Emerg Infect Dis. 2011 Jan; [Epub ahead of print]
 Por que as enterobacterias produzindo 
carbapenemases estão sendo consideradas um grande 
problema de saúde pública?

• Dados publicados relatam que infecções causadas por 
Enterobacterias produtoras de carbapenemases estao associada 
a uma taxa de mortalidade de 58% em pacientes em Unidade de 
Terapia Intensiva e de 70‐80 % entre pacientes com bacteriemia, 
com aumento do tempo de hositalização e dos custos.

• Em algumas parte dos Estados Unidos klebsiella pneumoniae que 
produz KPC já é endêmica!

• Nesses casos restam opções de tratamento limitadas para 
infecções graves.

• Nenhuma nova droga disponível para tratamento de bacilos 
Gram‐negativos nos próximos anos.
 DADOS DE KPC NO BRASIL

2009-2010
FONTES:

Laboratório de Pesquisa em Infecção Hospitalar, IOC – FIOCRUZ

Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde –

REDE RM/Anvisa

Rede Nacional de Investigação de Surtos em Serviços de Saúde – RENISS/Anvisa

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 Notificações de surtos infecciosos
X
Enterobactérias no Brasil 2009-2010

Fonte: RENISS/ANVISA-2010
 Casos sugestivos notificados...

• Resultados laboratoriais sugestivos de KPC, por Estado, 
entre agosto de 2009 e outubro de 2010.

PS.: Não inclui casos clínicos notificados por Santa Catarina (n=39), identificados entre outubro de
2010 a janeiro de 2011 E Mato Grosso (n=01) identificado em 2011
Agência Nacional
10 clones circulante em 05 Estados
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 Prevenção e Controle

- Higienização das mãos (Manual da Anvisa: Segurança do paciente em

serviços de saúde: Higienização das Mãos);

- Uso racional de antimicrobianos;

- Medidas gerais de higiene do ambiente (Manual da Anvisa: Segurança do

paciente em serviços de saúde: Limpeza e Desinfecção de Superfícies);

- Reforçar a aplicação de precauções de contato em adição às precauções-

padrão para profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes;

- Enfatizar as medidas gerais de prevenção de IRAS no manuseio de

dispositivos invasivos (Manuais da Anvisa: Orientações para Prevenção de
Infecção Primária de Corrente Sanguínea e Trato Respiratório);

- Prover meios técnicos, financeiros, administrativos, laboratoriais e recursos

humanos para a identificação, prevenção e interrupção da transmissão de
microrganismos multirresistentes.
 Ações da Anvisa:
•Publicação da RDC nº 42/2010 – Dispõe sobre a obrigatoriedade de
disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos,
pelos serviços de saúde do País, e dá outras providências – medida
mundialmente reconhecida para a prevenção e o controle das IRAS.
• Publicação da RDC nº 44/2010 - Dispõe sobre o controle de medicamentos à
base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob
prescrição médica, isoladas ou em associação e dá outras providências
•Estabelecimento de metodologia de detecção laboratorial (CLSI +EUCAST)
•Fortalecimento da comunicação das infecções relacionadas à assistência à
saúde.
•Definição de critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à
saúde.
•Definição de Monitoramento de um indicador nacional de qualidade da
assistência

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Higienização das Mãos em Serviços de Saúde

• Kit HM em Serviços de
Saúde

• Manual Segurança do
Paciente - Higienização
das Mãos

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serviços de saúde/controle de infecção em serviços de
saúde/ publicações/manuais
Higienização das Mãos em Serviços de Saúde

• Elaboração e produção de 
vídeo sobre higienização das 
mãos (meio DVD)

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serviços de saúde/controle de infecção em serviços de
saúde/ publicações/vídeos
IMPLEMENTATION 
TOOLKIT
 Indicador  2010 ‐ 2013

Meta : Redução em 30% dos índices nacionais no decorrer de 3 anos !
 Ações da Anvisa
• Reforço e divulgação das recomendações sobre investigação e
controle de bactérias multirresistentes, publicado em março de
2007.

• Publicação na Nota nº 01/2010 em 25/10/2010 – reforçando as

medidas de prevenção e controle das infecções.

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 Oportunidades: ações conjuntas

• Fortalecimento (formalização e cadastramento) das

Coordenações estaduais, distrital e municipais de Controle de
Infecção Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS).

• Adesão e implantação dos critérios nacionais de diagnóstico

das IRAS para a vigilância epidemiológica e das ações
voltadas à redução das infecções de corrente sanguínea,
conforme a meta nacional.

• Ampliação junto aos estados e municípios ao cronograma de

implantação dos demais indicadores de infecção (ISC, ITU,
ITR, Neo, outros).

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 Oportunidades: ações conjuntas
• Cadastramento das comissões de controle de infecção
(CCIH) dos hospitais prioritários do país

Alguns resultados em 2010 ....

700
610

397

350

204
184
144
89 82 90
57 38
9 27 19 25
2
0
N CO S NE SE

META PRIORITÁRIO OUTRO

Fonte: UIPEA/GGTES/ANVISA,2010
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 Oportunidades: ações conjuntas
• Notificação mensal pactuada com os serviços das IPCS
pelos hospitais prioritários.
Alguns resultados em 2010 ....
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA A CVC NA
UTI ADULTO
12

9,6
8,8 8,6 8,4 8,1
8 8 8,2 8,2
7,4 7,5 7,4 8 7,8 7,7 7,9
6,9
5,8 6,1
5,6 6
0

0
9

0
9

0
9
9

09

10
9

0
09

09
9

0
09

10
l/0

l/1
/0

/0

/1

/1
/0

/1
/0

/1
t/ 0

t/ 0

t/ 1
r /0

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o/

v/

z/

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ai

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ju

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se

ou

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ab

ab
ja

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no

de

ag
fe

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m

m
m

m
Fonte: UIPEA/GGTES/ANVISA,2010
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 Oportunidades: ações conjuntas
• Fortalecimento da parceria com a SVS/CGLAB para melhoria contínua
da qualidade dos laboratórios de microbiologia, públicos e privados.

• Parceria com a SVS/CIEVS na melhoria da qualificação da informação

e mecanismos de comunicação frente a resposta de emergência
sanitária, surtos e alertas de infecções em serviços de saúde;

• Planejamento junto a SVS/CGLAB para o (in)esperado no

monitoramento da vigilância da resistência microbiana em serviços de
saúde como: Nova Delhi metalo beta-lactamases (NDM enzima-1).
Trata-se de outra cepa de enterobactéria produtora de carbapenemases
circulando em diversos países como Índia, Grã-Bretanha e no
Paquistão.

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 Obrigado!

ggtes@anvisa.gov.br
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