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Bitte vor Behandlungsbeginn unbedingt dem Arzt vorlegen! Please submit to your doctor prior to the commencement of any treatment

Behandlungsschein / Treatment Certificate – Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75025180

– Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75025180 Versicherte Person / Insured person Geburtsdatum / Date

Versicherte Person / Insured person

Geburtsdatum / Date of birth:

Pass-Nr. / Passport no.

MINH TUAN LE

01.04.1975

B2812167

Versicherungsbeginn / Inception of insurance cover

Versicherungsende / End of insurance cover

01.06.2010

31.05.2011

Hinweise für den behandelnden Arzt / Information for doctors:

Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht der ELVIA. ELVIA erstattet gemäß den Versicherungsbedingungen für das Produkt mawista student die Kosten ohne summenmäßige Begrenzung und ohne Abzug eines Selbstbehalts für akut notwendige ärztliche Hilfe inkl. medizinisch sinnvollem Krankenrücktransport, jedoch keine Vorsorgeuntersuchungen.

Zu Beginn einer stationären Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen ist Kontakt aufzunehmen mit der ELVIA Assistance-Notrufzentrale, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen können. Notfall-Nummer / Emergency call number: +49(0)89 6 24 24 – 4 96

Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine Direktabrechnung mit dem Arzt ist im Einzelfall möglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten zusammen mit der Originalrechnung eingereicht wird. Senden Sie dazu diese Unterlagen mit diesem Behandlungsschein an folgende Adresse:

Mondial Assistance International S.A., Schadenabteilung mawista student, Ludmillastr. 26, 81543 München. Ambulante und zahnärztliche Leistungen erstattet ELVIA mit dem 1,8fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) überwiegend medizinisch-technische Leistungen werden mit dem 1,3fachen Satz vergütet, Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz. Die Kosten für die unaufschiebbare stationäre Behandlung werden in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung) erstattet. ELVIA erstattet die Kosten für Schwangerschaftsuntersuchungen und Entbindung nach 8 Monaten Wartezeit. Versichert ist nur die schmerzstillende Zahnbehandlung, jedoch keine Zahnprophylaxe, keine Zahnsanierung, keine Kieferorthopädie.

Bitte vor Behandlungsbeginn unbedingt dem Arzt vorlegen! Please submit to your doctor prior to the commencement of any treatment

Behandlungsschein / Treatment Certificate – Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75025180

– Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 75025180 Versicherte Person / Insured person Geburtsdatum / Date

Versicherte Person / Insured person

Geburtsdatum / Date of birth:

Pass-Nr. / Passport no.

MINH TUAN LE

01.04.1975

B2812167

Versicherungsbeginn / Inception of insurance cover

Versicherungsende / End of insurance cover

01.06.2010

31.05.2011

Hinweise für den behandelnden Arzt / Information for doctors:

Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht der ELVIA. ELVIA erstattet gemäß den Versicherungsbedingungen für das Produkt mawista student die Kosten ohne summenmäßige Begrenzung und ohne Abzug eines Selbstbehalts für akut notwendige ärztliche Hilfe inkl. medizinisch sinnvollem Krankenrücktransport, jedoch keine Vorsorgeuntersuchungen.

Zu Beginn einer stationären Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen ist Kontakt aufzunehmen mit der ELVIA Assistance-Notrufzentrale, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen können. Notfall-Nummer / Emergency call number: +49(0)89 6 24 24 – 4 96

Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine Direktabrechnung mit dem Arzt ist im Einzelfall möglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten zusammen mit der Originalrechnung eingereicht wird. Senden Sie dazu diese Unterlagen mit diesem Behandlungsschein an folgende Adresse:

Mondial Assistance International S.A., Schadenabteilung mawista student, Ludmillastr. 26, 81543 München.

Ambulante und zahnärztliche Leistungen erstattet ELVIA mit dem 1,8fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) überwiegend medizinisch-technische Leistungen werden mit dem 1,3fachen Satz vergütet, Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz. Die Kosten für die unaufschiebbare stationäre Behandlung werden in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung) erstattet. ELVIA erstattet die Kosten für Schwangerschaftsuntersuchungen und Entbindung nach 8 Monaten Wartezeit. Versichert ist nur die schmerzstillende Zahnbehandlung, jedoch keine Zahnprophylaxe, keine Zahnsanierung, keine Kieferorthopädie.