REACCIONES ALERGICAS EN ANESTESIA

Dr Juan Carlos de la Cuadra

INTRODUCCION
RESPUESTA DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA
COMPONENTES DE LA RESPUESTA
MECANISMOS DESENCADENANTES
MANIFESTACIONES CLINICAS
AGENTES CAUSALES EN ANESTESIA
MANEJO CLINICO
EVALUACION PREOPERATORIA
TRATAMIENTO
ESTUDIO
RESUMEN

Introduccion
Las reacciones alérgicas inmunológicas se clasifican clasicamente en cuatro
grupos (tabla 1). La anafilaxia es considerada una respuesta sistémica extrema de
hipersensibilidad inmediata, desencadenada por la unión antígeno anticuerpo IgE
y liberación de sustancias vasoactivas. Existen situaciones clínicas indistinguibles
de la anterior, mediado por un mecanismo distinto a la unión antígeno anticuerpo.
Los casos en los cuales es difícil determinar el mecanismo causal, se les ha
denominado reacción anafilactoidea.
Reacciones anafilácticas o anafilactoideas graves ocurren en 1 de 350 a 1 de
20000 anestesias1,2,3,4. Dependiendo de los estudios un 30 a 70% de estos casos
extremos son causados por mecanismo inmunológico antígeno anticuerpo 5.

Tipo de Mecanismo inmunitario patogeno

Hipersensibilidad
I Inmediata Anticuerpo IgE
II Anticuerpos IgM IgG contra antigenos en superficies
III Inmunocomplejos Inmunocomplejos circulantes (antigenos y anticuerpos)
IV Linfocitos T Linfocitos T CD4+, LTC CD8+
Tabla 1 Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad según mecanismo inmunitario.

1
Respuesta de Hipersensibilidad Inmediata
Componentes de la respuesta.
La hipersensibilidad inmediata (reacción inmune tipo I) requiere de la unión de un
antígeno a un anticuerpo IgE presente en la superficie de una célula cebada
(mastocito) o de un basófilo.
La IgE es un anticuerpo bivalente, sintetizado por células plasmáticas. Las IgE
secretadas circulan hasta unirse a receptores específicos de la membrana celular
de los mastocitos y basófilos denominados Fcε RI.
Los mastocitos y basófilos se originan en la médula ósea de celulas progenitoras
distintas. Los mastocitos entran a la circulación para marginarse posteriormente en
el tejido conjuntivo donde completan su maduración y se convierten en células
residentes. Los basófilos, madurados en la medula osea, circulan en la sangre
pasando a los tejidos como parte de la respuesta inflamatoria. Ambos son
morfológicamente similares caracterizándose por tener gránulos citoplasmáticos
que se tiñen metacromáticamente. La activación inmunológica de los mastocitos y
basófilos induce movimiento de los gránulos citoplasmáticos hacia la membrana
celular y liberación de su contenido; estimula la síntesis de metabolitos lipídicos y
citoquinas.
Los gránulos de los mastocitos contienen histamina, proteasas neutras (triptasa y
quimasa) y proteoglicanos (heparina y condroitin sulfato). Los mediadores lipídicos
sintetizados son principalmente leucotrienos (LTC4), prostaglandinas (PGD2) y
factor activador de plaquetas (PAF). Entre las citoquinas generadas estan TNF,
IL-4, IL-5, IL-66 (Figura 1). La activación no inmunológica sólo conlleva la
degranulación y no la síntesis de derivados araquidónicos y citoquinas.

Figura 1.

2
Figura 1. La unión de un antigeno por dos anticuerpos en la membrana de un mastocito genera la
activación inmunológica de ésta, induciendo la movilización de sus gránulos citoplasmáticos hacia
la membrana celular y liberación de su contenido. Además estimula la síntesis de metabolitos
lipídicos, generando leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y citoquinas (no
presente en la figura).

Mecanismo desencadenante.
La respuesta de hipersensibilidad inmediata propiamente tal se desencadena por
la unión de un antígeno a 2 anticuerpos IgE adyacentes presentes en la cara
externa de la membrana celular de basófilos y células cebadas. La activación se
produce al acoplarse sus respectivos receptores Fcε RI.
Entre los mecanismos de activación no inmunológicos se cuenta la degranulación
directa de las células efectoras por acción de drogas, la cascada del complemento
activada por la vía alternativa (C3), el trauma y la acción de sustancias como
citoquinas leucocitarias, norepinefrina y sustancia P.

Caracteristicas clínicas.
Los reportes demuestran consistentemente que los casos de reacción anafiláctica
son mas frecuentes en mujeres en proporción de 2 a 1 ó 3 a 1,7,8.
Normalmente uno supone que debe haber un contacto previo al agente
(sensibilización) para desarrollar una reacción anafiláctica grave. En anestesia
esto no es así y muchos casos son descritos durante la primera exposición a la
anestesia.
20% o mas de los pacientes con reacciones anafilácticas graves tienen
antecedentes de atopia, reacciones a alimentos o reacciones a otras drogas. Sin
embargo, entre los pacientes con estos antecedentes son muy pocos los que
desarrollarán una respuesta anafiláctica en pabellón.
La reacción ocurre normalmente en los minutos siguientes a la exposición del
antigeno causante. La liberación local de histamina produce vasodilatación y
aumento de la permeabilidad vascular, lo que clínicamente se manifiesta por
eritema, solevantamiento de la piel y flictenas. La manifestación cutánea es un
signo característico pero no presente en todos los casos. No debe descartarse el
diagnóstico por su ausencia9,16.
La vasodilatación masiva determina una caída de la resistencia vascular sistémica
e hipotensión secundaria, desencadenando la mayoría de las veces taquicardia
refleja, sumado al cronotropismo propio de la histamina10. La hipotension llega al
extremo del colapso circulatorio (shock) en el 50% de los casos. No es
infrecuente la aparición de arritmias principalmente taquicardias
supraventriculares.

3
En casi un 50% de los pacientes se observan manifestaciones pulmonares,
especialmente broncoespasmo. El edema agudo del pulmón está descrito en un
3% de los casos.
Nausea, vómitos, hematemesis, dolor abdominal, diarrea y melena son síntomas
que pueden aparecer por el efecto de la histamina en el sistema digestivo. Estos
signos –gastrointestinales- estan ausentes en el paciente bajo efecto de una
anestesia general.
No todas las manifestaciones son causadas por histamina. LTC4, PGD2 y PAF
cada uno por separado actuando sobre receptores específicos, pueden producir
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular así como también
broncoconstricción. Los efectos mediados por estos parecen ser más intensos y
duraderos que aquellos producidos por histamina.

Signos Cutaneos 75%

Hipotensión 17%
Colapso cardivascular 51%
Obstrucción bronquial 40%
Muerte 4%
Tabla 2 Manifestaciones clínicas en porcentajes de pacientes. Modificado de M.C. Laxenaire,
Anesthesiology 2003, 99: 536-45.

Agentes causales en Anestesia

El grupo francés de estudio de reacciones anafilacticas perianestésicos, ha
acumulado la mayor experiencia mundial en la determinación de agentes
causales. En su estadística, los agentes mas prevalentes entre 1999- 2000 fueron
bloqueadores neuromusculares 58,2%, latex 16,7% y antibioticos 15,1% (ver tabla
3). Estos resultados son relativamente coincidentes con la mayoría de
publicaciones con algunas excepciones como un reporte de un grupo danés y otro
de un un centro de cirugía cardíaca australiano.

Bloqueadores neuromusculares 58,2 %

Látex 16,7 %
Antibióticos 15,1 %
Coloides 4,0 %
Inductores 3,4 %
Opiaceos 1,3 %
Tabla 3 Sustancias responsables de anafilaxis en pabellón. Modificado de M.C. Laxenaire,
Anesthesiology 2003, 99: 536-45.

4
Bloqueadores neuromusculares.
Este grupo de drogas incluye varias familias quimicamente distintas y con
mecanismos farmacológicos distintos. La succinilcolina, relajante muscular
depolarizante, es aceptado como la droga con mayor potencial de desarrollar una
repuesta alérgica inmunológica, sin embargo, el número absoluto de casos de
reacciones graves asociado a su uso no es mayor debido a su proporcional menor
uso en la práctica anestesiológica actual.
Entre los relajantes no depolarizantes existen dos grandes familias las
bencilisoquinolinas y los esteroideos. Como familia, las bencilisoquinolinas tienen
una capacidad conocida de liberar histamina no mediada inmunológicamente,
llegando a presentar cuadros indistinguibles de una reacción anafiláctica
verdadera. Esta liberación se correlaciona directamente con la dosis,
concentración y la velocidad de inyección. Tomando en cuenta estos factores y
manejándolos adecuadamente, no debiesen ocurrir problemas con la liberación de
histamina.
Existe controversia si hay entre los relajantes musculares no depolarizantes
alguno en particular mas inmunogénico que otros, no estando totalmente
dilucidado. En lo que hay consenso es que al detectar un bloqueador
neuromuscular como responsable de una anafilaxis existe la probabilidad alta de
hasta un 70% de reacción cruzada con otros relajentes incluso de otras familias.
No debiese usarse ningún bloqueador neuromuscular hasta probarse
adecuadamente la posibilidad de reacción alérgica.

Látex
El látex es un producto natural que proviene de la savia de la latex hevea
brasilensis. Cualquiera de los 200 polipéptidos identificados que lo componen
puede desencadenar una reacción alérgica. El látex es un compuesto muy
difundido en la fabricación de distintos elementos comúnmente usados tanto en
pabellón como en la vida diaria. Esto condiciona una facilidad en la sensibilización
de este producto. Por este mismo motivo es uno de los pocos casos en que hay
elementos clínicos razonables que permiten sugerir o realizar el diagnóstico de
alergia al látex con anticipación y por lo tanto prepararse para realizar un acto
anestésico quirúrgico libre de látex.
Entre los grupos de riesgo conocidos están en primer lugar los pacientes con
patología urogenital crónica como pacientes con defectos del tubo neural (espina
bífida, mielomeningocele) trauma raquimedular, malformaciones urogenitales y
vejiga neurogénica. Este grupo tiene una sensibilización entre 30 a 60%. En
segundo lugar personal de salud expuesto a materiales y equipos que contienen
látex. En la practica cerca de un 10% del personal de pabellón y 16% de
anestesistas están sensibilizados al látex. Luego pacientes con historia de
múltiples cirugías, con mayor riesgo a más temprana edad y finalmente pacientes
con historia de atopía, fiebre de heno y alergia a frutas tropicales, con alto
porcentaje de reacciones cruzadas.

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En relación a personas alérgicas al látex con manifestaciones cutáneas por
contacto (guantes por ejemplo), el mecanismo es una inmunidad celular tipo IV. La
proporción de éstos que son capces de presentar una respuesta de
hipersensibildad tipo I es una pregunta que no esta bien estudiada.

Grupos de Riesgo de Alergia al Látex

Patología Urogenital Personal de Salud Historia de múltiples Antecedentes
cirugías
Defectos tubo neural Personal de pabellón Atopía
Trauma raquimedular Anestesiólogos Fiebre del Heno
Vejiga neurogenica Alergia a frutas
tropicales
Tabla 4 Grupos de riesgo de alergia al Látex

Antibióticos
La familia de los ß- lactámicos es referida como el grupo que mas habitualmente
se relaciona con respuestas alérgicas por drogas en medicina17. Entre las
publicaciones en anestesiología sólo una la presenta como la primera causa 18. En
las estadísticas del grupo francés su participación entre los agentes causales ha
ido aumentando hasta posicionarse en el tercer lugar.
Dentro de este grupo lidera sin duda los reportes de reacción a penicilina y beta
lactámicos en general. Se describe reacción cruzada entre penicilina y
cefalosporinas en un 15%. Esto determina optar por otro agente para realizar la
profilaxis, sin embargo, hay un reporte en cirugía que a pacientes con reacciones
previas menores a penicilina, recibieron cefazolina sin problemas 19.

Propofol
El propofol es un agente inductor que se comercializa como una emulsión lipídica,
preparado que contiene aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo. Algunos
laboratorios le han agregado edta o metabisulfito como preservantes. Las alergias
a esta presentación por lo tanto, pueden ser al fármaco propiamente tal como a
cualquiera de los elementos de la emulsión. Hay quienes advierten de evitar su
uso en pacientes con historia de alergia al huevo. Al respecto debe tenerse en
cuenta que la lecitina de huevo es un elemento de la yema, siendo que la alergia
clásica al huevo es a proteínas de la clara como ovoalbúmina.

Coloides
Entre los coloides encontramos una variedad de productos químicamente disímiles
entre si. Todos han sido reportados como causantes de respuestas anafilácticas o
anafilactoideas. La mayor frecuencia de reacciones es para gelatinas con puentes
de urea con alrededor de 0,85%, seguido en orden decreciente por gelatinas

6
fluidas modificadas, dextranes, albúmina y finalmente hidroxietil almidones con un
0,058%.

Anestésicos locales
Este es un grupo al cual clínicamente se le ha culpado con frecuencia de
reacciones alérgicas. En las estadísticas del grupo francés corresponden a cerca
del 1% de las causas de reacciones alérgicas graves en pabellón. Otros estudios,
en pacientes que se presumió una respuesta alérgica a un anestésico local,
nuevamente menos del 1% de los estudiados eran verdaderamente alérgicos a la
droga. En esta confusión debe considerarse el uso frecuente de vasoconstrictores
asociados, el uso de preservantes en muchas de las presentaciones comerciales,
respuestas vaso vagales durante la inyección y finalmente toxicidad sistémica por
inyección intravascular de la droga.
Entre los anestésicos locales hay una familia química, los aminoesteres, que en su
degradación originan ácido paraaminobenzoico, susceptible, este si, de reacciones
alérgicas. Los anestésicos locales actualmente de mayor uso son, sin embargo, de
la familia química del las aminoamidas (ej. lidocaina).

Manejo Clínico

Evaluación Preoperatoria
En la evaluación preanestésica habitual se debe investigar antecedentes de
reacciones adversas a drogas. La alergia con factores de riesgo mas fáciles de
identificar en la evaluacion preoperatoria es la del látex.
Si existen antecedentes de reacciones alérgicas a bloqueadores neuromusculares
en particular, debe realizarse pruebas de sensibilidad con todos los relajantes
musculares disponibles, debido a una alta probabilidad de una reacción cruzada.
No esta recomendado realizar en forma rutinaria en el preoperatorio, pruebas de
sensibilidad a relajantes musculares u otras drogas en la población general de
pacientes11.
Un alto porcentaje de los pacientes que presentan reacciones anafilácticas tienen
antecedentes de atopia1, sin embargo, este antecedente no tiene valor predictivo.

Tratamiento
El mejor tratamiento es evitar o disminuir la intensidad de la respuesta inmune. La
premedicación con bloqueadores de receptores histamínicos H 1 y H2 por vía
intravenosa u oral, disminuye la incidencia y magnitud de las manifestaciones
cardiovasculares y cutáneas secundarias a la liberación de histamina12,13. Es
necesario el uso de ambas drogas, pues cada una por separado disminuye solo
parcialmente la respuesta. Esta premedicación no elimina la posibilidad de una
reacción anafiláctica grave. No es rutina en nuestro centro la premedicación con
antihistamínicos.

7
El tratamiento de una reacción alérgica en pabellón depende de la severidad del
cuadro. Casos leves de exantema cutáneo y caída de la presión arterial, ocurren
con frecuencia durante la inducción de la anestesia general y por ser de corta
duración habitualmente no requiere de tratamiento.
En un cuadro grave, es prioritario suspender las drogas posiblemente
involucradas, asegurar la vía aérea y ventilar con O2 al 100%.
La droga de elección en el tratamiento es la epinefrina. La dosificación depende de
la gravedad del cuadro. Partiendo con dosis de 5 a 10 ug hasta bolos 0,5-1 mg (5-
10 mL de 1:10.000) en caso de colapso cardiovascular. Debe asociarse una
adecuada reposición de volumen con coloides o cristaloides, considerar el uso de
bloqueadores H1 y H2 y el uso de corticoides. Estos últimos no tienen efecto
inmediato pero disminuyen la respuesta tardía de la reacción anafiláctica
inhibiendo la producción de citoquinas6. El broncoespasmo puede requerir el uso
adicional de broncodilatadores por vía inhalatoria y/o intravenosa.

Grado Medidas terapéuticas

Signos cutaneos, eritema,
urticaria, angiedema
I Epinefrina IM 0,2 – 0,3 mg
Hipotensión, taquicardia, tos o
dificultad de la respiración
II
Colapso cardivascular,
taquicardia o bradicardia,
III
arritmias, broncoespasmo
Paro cardíaco o respiratorio
IV
Tabla 5 Clasificacion de los sintomas en grados de severidad y tratamiento propuesto.
Medidas generales
Epinefrina 10 – 20 ug
Medidas generales
Broncodilatadores inhalatorios o iv
Epi IM 0,2 – 0,3 mg o Epi IV 10 – 20 ug
Expansion de volumen
Medidas generales
Broncodilatadores inhalatorios o iv
Epi IV 100 – 200 ug , repetir cada 5 min.
Expansion de volumen
Medidas generales
Broncodilatadores inhalatorios o iv
Epi IV 1 mg, repetir cada 1 o 2 min
Expansion de volumen

Estudio
Luego de una reacción intraoperatoria grave, con sospecha de mecanismo
alérgico, se debe investigar si hubo liberación de histamina, cual fue el agente
causal y cual el mecanismo.
Es importante demostrar liberación de histamina para demostrar la ocurrencia de
una reacción anafilactoidea. La muestra de plasma se debe tomar durante la crisis
o en los primeros minutos de la reacción debido a la corta vida media de la
histamina (menos de 2 minutos). En las horas siguientes, la determinación de

8
triptasa sérica y N-metil-histamina urinaria sirven como marcadores indirectos de
liberación de histamina14.
La identificación de la droga causal se realiza normalmente a través de pruebas
cutáneas. Estos estudios deben realizarse después de 4 a 6 semanas del suceso
para permitir la recuperación de los mastocitos y basófilos.
Las pruebas cutáneas disponibles son las pruebas intradérmicas y el “skin prick
test”. La prueba intradérmica es la inyección intradérmica (0,5 a 1 mm de
profundidad) de un un volumen entre 0,02 mL a 0,05 mL de la droga a estudiar
que en la practica significa generar una papula de 2-3 mm de diametro y medir la
respuesta en halo que genera. El prick test consiste en depositar una gota del
agente a estudiar (para la mayoría de las drogas sin diluir) en la cara palmar del
antebrazo, introducir la punta de una aguja hipodérmica 25G, a través de la gota,
en la epidermis, seguido de un suave movimiento de levantamiento; secar la
solución en estudio y esperar la respuesta. Para aceptar la positividad requieren
generar una respuesta de un tamaño predeterminado con controles de negatividad
y positividad La positividad de este se considera sugerente de un mecanismo
inmunológico, aunque no es estrictamente cierto.
Actualmente se recomiendan las pruebas cutáneas por mayor sensibilidad y
menor costo, pero tienen mayor riesgo.

Estudios Serológicos
Se basan en la detección de IgE especificas en plasma del paciente. Idealmente la
muestra debe ser tomada durante el evento. En caso de fallecimiento permite el
estudio posterior y tiene por lo tanto implicancias médico-legales. En forma
comercial se dispone de preparaciones para estudio de bloqueadores
neuromusculares, tiopental y látex.15. Lamentablemente, la sensibilidad y
especificidad de los estudios serologicos para algunas sustancias esta alrededor
del 60%.

RESUMEN

Las drogas usadas en el perioeratorio son capaces de producir liberación de

histamina por estimulo directo sobre mastocitos y células cebadas o liberar
histamina dentro de la respuesta inmunológica de hipersensibilidad inmediata,
produciendo desde un exantema cutáneo menor hasta colapso cardiovascular. La
prevención de estos eventos contempla evitar drogas involucradas en casos
previos, el posible uso de bloqueadores histamínicos como premedicación y el
manejo de la forma de administración de la droga. En caso de presentarse una
anafilaxis el tratamiento de elección es la epinefrina. Acabado el evento se debe
intentar comprobar la liberación de histamina, el mecanismo subyacente e
identificar el agente causal.

9
Bibliografía.

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