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Chirurg (1998) 69: 1129±1133

Ó Springer-Verlag 1998

Telekonsultation
H. Feussner, M. Etter und J. R. Siewert
Chirurgische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. J. R. Siewert) der Technischen Universität, Klinikum rechts der Isar, München

Teleconsultation Telekonsultation ist ein besonderer Anwendungsbe-


reich der Telematik in der Medizin. Telekonsultation
Summary. Teleconsultation is a consultation between wird definiert als die Beratung zwischen zwei oder meh-
two or more physicians about the diagnostic work-up reren ¾rzten der gleichen oder verschiedenen Fachge-
and therapeutic strategy in the treatment of an indivi- biete über die Diagnose und/oder die Behandlung eines
dual case by means of modern telematics. Due to more konkreten Krankheitsfalles.
complex therapeutic strategies and legally defined for- Die Telekonsultation unterscheidet sich vom tradi-
mal requirements, the need for teleconsultation will in- tionellen Konsil durch die Nutzung moderner audiovi-
crease significantly in the future. Rapid technical im- sueller Kommunikationsmittel. Auch unter den Bedin-
provements in telematics will progressively facilitate gungen der Telekonsultation ist der Konsiliarius in das
the practical performance of teleconsultation (based Behandlungsgeschehen einbezogen; er trägt in sofern
upon an ISDN network in the beginning, later on by auch hier eine ärztliche und rechtliche Verantwortung.
the use of a national health network). The medicolegal Sein Rat läût jedoch die Entscheidungskompetenz und
aspects of teleconsultation have already been defined die rechtliche Verantwortung des behandelnden Arztes
sufficiently for use in surgery. However, the question of unberührt. Der behandelnde Arzt ist an den Rat des
adequate financial compensation for this type of medi- Konsiliarius nicht gebunden.
cal service is still unclear.

Key words: Teleconsultation ± Health network ± Medi- Künftige Bedeutung der Telekonsultation
colegal aspects ± Expenses. in der Chirurgie

Zusammenfassung. Telekonsultation ist die Beratung Die künftige Bedeutung der Telekonsultation wird von
zwischen zwei oder mehreren ¾rzten über das diagno- den Einfluûgröûen
stisch-therapeutische Vorgehen in der Behandlung ei-
nes konkreten Krankheitsfalles mittels der modernen ± objektiver und subjektiver Bedarf
Telematik. Infolge zunehmend komplexer Behand- ± Praktikabilität
lungsstrategien und auch rechtlicher Vorgaben wird ± Rechtssicherheit
in Zukunft der Bedarf an Telekonsultationsmöglich- ± Finanzierbarkeit
keiten erheblich zunehmen. Die praktische Anwen-
dung wird durch Verbesserungen in der Telematik bestimmt werden.
(zunächst ISDN-Verbindungen, später Nutzung einer
nationalen Gesundheitsplattform) zunehmend erleich- Da wir erst am Anfang einer Entwicklung stehen, muû
tert werden. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die nachfolgende Standortbestimmung in einigen Berei-
die Telekonsultation im klinischen Alltag sind weitest- chen zwangsläufig unscharf bleiben, da bisher nur rela-
gehend definiert, unklar ist derzeit noch eine adäqua- tiv wenig objektive Daten für die Einschätzung der
te Honorierung dieser eigenständigen ärztlichen Lei- künftigen Bedeutung vorhanden sind, und auch Erfah-
stung. rungen aus anderen Ländern nur beschränkt auf die Si-
tuation in Deutschland übertragbar sind [10, 12, 14].
Schlüsselwörter: Telekonsultation ± Gesundheitsplatt-
form ± Forensik ± Kosten.
1130 H. Feussner et al.: Telekonsultation

fahren gemeinsam zu bewerten und das weitere Proce-


dere festzulegen ± ohne daû die physische Anwesenheit
des Patienten erforderlich ist. Ein objektiver Bedarf be-
steht somit auûer Frage. Inwieweit seitens der behan-
delnden ¾rzte auch subjektiv die Notwendigkeit gese-
hen wird, Formen der Telekonsultation in Anspruch zu
nehmen, ist bisher schwer abzuschätzen, da auch hier
verwertbare Daten fehlen, und statt dessen persönliche
Erfahrungen herangezogen werden müssen.
Einerseits besteht immer noch ein hoher Grad an
Reserviertheit gegenüber allen Versuchen, die individu-
ellen therapeutischen Entscheidungen des behand-
lungsführenden Arztes erklären zu müssen oder gar zu
rechtfertigen, warum eine unter mehreren Therapieop-
tionen gewählt wurde.
Abb. 1. Modell eines modernenTumorzentrums (¹Center of Ex- Inhaltlich ist dies jedoch keine Frage der Telekom-
cellenceª) für viscerale Tumorerkrankungen. Die chirurgischen munikation, sondern des Prinzips der Einholung einer
Behandlungsoptionen sind eingebettet in ein umfassendes Ge- zweiten Meinung überhaupt. Die Telekonsultation ist
samtkonzept. Die optimale Funktion hängt wesentlich von dem ra-
schen Informationsfluû zwischen allen Beteiligten ab
in diesem Punkt allerdings in sofern berührt, als daû sie
es überhaupt erst praktisch möglich machen wird, eine
Zweitmeinung in allen erforderlichen Fällen auch ein-
zuholen. Dieser Ansicht steht die Erfahrung gegenüber,
Bedarf daû in der täglichen Praxis durchaus nicht selten Ent-
scheidungen gefällt werden müssen, die der behandeln-
Die aktuelle Entwicklung in der Chirurgie ist gekenn- de Arzt für sich und gegenüber dem Patienten gerne
zeichnet durch eine zunehmende Differenzierung der auf die fachliche Unterstützung eines ausgewiesenen
Behandlungsmöglichkeiten. Zur Frage steht heute nicht Kollegen stützen würde (z. B. Rectumexstirpation, Ent-
nur mehr, ob ein operatives oder ein konservatives Vor- scheidung für ein palliatives Vorgehen, usw.).
gehen gewählt werden sollte, sondern durch die zuneh- In Anbetracht der zunehmend kritisch werdenden
mende Bedeutung von multimodalen Therapiekonzep- Patientenklientel wäre die Hinzuziehung eines beider-
ten auch die sinnvolle Kombination von neoadjuvanten seits respektierten dritten Partners in die endgültige
oder adjuvanten Therapieprinzipien mit dem chirurgi- Therapieentscheidung aus der Sicht des Patienten ver-
schen Eingriff. Darüber hinaus wird auch die chirurgi- trauensbildend, und könnte die Position des behand-
sche Verfahrenswahl immer differenzierter, nicht zu- lungsführenden Arztes stärken.
letzt dadurch begünstigt, daû heute auch zunehmend
mehr minimal-invasive Behandlungsalternativen zur
Verfügung stehen. Dies gilt nicht nur für die Visceral- Praktikabilität
chirurgie, sondern in analoger Weise auch für alle ande-
ren chirurgischen Disziplinen (Unfall-, Gefäûchirurgie Die modernen Möglichkeiten der Telekonsultation wer-
usw.). Zwangsläufig führt dies zu einem steigenden Be- den um so leichter in breiter Weise genutzt werden,
darf an gegenseitiger Konsultation in der Abstimmung wenn sie auf eine ausreichende Akzeptanz der behan-
der diagnostischen und therapeutischen Strategie delnden ¾rzte und der Patienten stoûen [1, 2]. Eine we-
(Abb. 1). sentliche Voraussetzung dafür ist die einfache Bedien-
Es kommt hinzu, daû im Sozialgesetzbuch V die Be- barkeit, wobei die Systeme jederzeit ohne Zeitverzug
stimmung festgeschrieben ist, dem Patienten vor allen einsetzbar sein sollten. Die Bedieneroberfläche muû
erheblichen Eingriffen eine Zweitmeinung zugänglich entsprechend anwenderfreundlich sein, wobei spezielle
zu machen. In der Praxis wird diese Forderung bisher Kenntnisse der Anwender in der Nutzung von Compu-
noch eher zögerlich umgesetzt, doch ist es zu erwarten, ternetzen nicht vorausgesetzt werden können.
daû diesem Anspruch bereits in nächster Zeit vermehrt Eine weitere Voraussetzung für eine breite Akzep-
nachgekommen werden muû. Diesem rasch zunehmen- tanz ist die praktische Verfügbarkeit. Telekonsultations-
den Bedarf an Kommunikations- und Konsultationslei- systeme sollten daher ohne gröûeren investiven oder
stungen wird auf die bisher übliche Weise nicht mehr baulichen Aufwand überall installierbar sein, auch gera-
entsprochen werden können (Telefonkonsil, Übersen- de auûerhalb von Ballungsgebieten. Insofern ist die
den von Akten und Röntgenbefunden per Post, ambu- Nutzung einer nationalen Gesundheitsplattform, wie
lante oder gar stationäre konsiliarische Vorstellung), sie verschiedentlich vorgeschlagen wurde, zwar langfri-
wenn man nicht den damit verbundenen Zeitverlust, ei- stig sinnvoll, aber als Medium für die nächsten Jahre
nen regelrechten Patiententourismus und exzessive Ko- noch nicht in erforderlichem Umfang verfügbar.
stensteigerung in Kauf nehmen will. Dagegen ist eine technische Vernetzung auf der Ba-
Eine sinnvolle Option stellt hier nur die prätherapeu- sis von ISDN-Punkt-zu-Punkt-Verbindungen auch heu-
tische Telekonsultation dar. Sie bietet die Möglichkeit, te schon zu verwirklichen und wird zunehmend mehr
alle Informationen einschlieûlich der bildgebenden Ver- praktiziert. Die dafür erforderliche Ausrüstung umfaût
H. Feussner et al.: Telekonsultation 1131

Abb. 2. Vision eines integrierten Computernetz-


werks für den Gesundheitsdienst. Umfassende In-
formationen über den einzelnen Patienten sollten
jederzeit nicht nur für den stationären, sondern aus
dem ambulanten Bereich über eine sog. ¹Teleme-
dizin Service Zentraleª (TSZ) verfügbar sein. Die
Realisierung eines derartigen Netzwerks hängt
derzeit noch von der Lösung einer Reihe von tech-
nischen, aber auch rechtlichen Fragen ab.
VPM = Vitalparameter-Erfassungsmodul; VPM/
Dse = Vitalparameter- und Diagnosesysteme

Abb. 3. Datenmengen und Nutzeranforderungen


an die Datenübertragung. Auch hier konkurrieren
Qualität mit Kosten und Zeit. Für die Übertragung
statischen Bildmaterials (Fotos, Röntgenbilder,
Schriftstücke) sind 2 ” 64 kBit/s ausreichend. Es ist
zu berücksichtigen, daû für die Telekonsultation
kein ¹befundenderª, sondern nur ein ¹beurteilen-
derª Standard erreicht werden muû (Quelle: Ro-
land Berger & Partner)

auf beiden Seiten (Anfragende bzw. Konsiliarius) ein 50 % aller Praxen und Krankenhäuser über mindestens
Bildtelefon bzw. Codec sowie auf Seiten des Anfragen- einen ISDN-Anschluû verfügen [4]. Infolge der konse-
den zusätzlich einen sog. Videopräsenter, der im Durch- quenten Strukturmaûnahmen der Telekom wird diese
licht oder Auflicht die zu demonstrierenden Befunde Verfügbarkeit innerhalb der nächsten Jahre noch rasch
für die digitale Übertragung bereitstellt. Das Bindeglied ansteigen. Von besonderer Bedeutung ist hier, daû diese
zwischen beiden Partnern ist zumindest eine ISDN-Te- ISDN-Verbindungen auch in eher strukturschwächeren
lefonleitung (128 kBit/s). Für höhere Übertragungsan- Gebieten zur Verfügung gestellt werden, während dem
forderungen können mehrere Telefonleitungen gebün- gegenüber leistungsfähige ATM-Strecken auch in Zu-
delt und somit die Übertragungsleistung auf beispiels- kunft noch deutlich grobmaschiger angelegt werden.
weise 384 kBit/s bzw. mehr gesteigert werden. Selbstver- Hinzu kommen nicht zu unterschätzende strukturel-
ständlich steigen damit die Kosten für die Übertragung le, organisatorische und rechtliche Fragen, die in der
linear an, ebenso wie leistungsfähigere und damit teure- Vorbereitung eines nationalen oder internationalen Ge-
re Codecs erforderlich werden. sundheitsnetzes noch bearbeitet werden müssen (Da-
Die praktische Erfahrung hat jedoch gezeigt, daû im tenschutz, Zugriffsberechtigung usw.). Abgesehen da-
Regelfall die Konsultation zwischen einem niedergelas- von verlangt die Nutzung eines medizinischen Intranet-
senen Arzt und dem Krankenhaus problemlos möglich zes nicht unerhebliche Kenntnisse auf dem Gebiet von
ist, da in erster Linie statisches Bildmaterial (z. B. Rönt- Computernetzwerken, die mit Ausnahme von einigen
genbilder, Endoskopiephotos usw.) gezeigt werden, und ¹Computerfreaksª nicht ohne weiteres bei der Mehr-
die Übertragung von Bewegtbildern ± die mindestens zahl der praktizierenden ¾rzte oder klinisch tätigen
eine Übertragungsrate von 384 kBit/s erforderlich Chirurgen vorausgesetzt werden können.
macht ± kaum vorkommt. Wenn auch auûer Zweifel steht, daû ein derartiges
Während nur etwa ein Drittel aller Arztpraxen in umfangreiches Netzwerk für das Gesundheitssystem
Deutschland derzeit über einen Internet-Anschluû ver- langfristig eingerichtet werden sollte, und sicherlich
fügen, werden innerhalb diesen Jahres bereits schon ca. auch zu Beginn des nächsten Jahrtausend realisiert wer-
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den wird, gilt es, für die unmittelbare Zukunft eine Zwi- Tabelle 1. Abrechnungsmöglichkeiten einer Telekonsultationslei-
schenlösung zu finden. Es wird in der Praxis zunehmend stung nach EBM und GO¾
mehr realisiert, daû die ISDN-gestützte audiovisuelle Leistung Tarifziffer Punkte
Telekommunikationsmöglichkeiten die Mehrzahl der Konsiliarische Erörterung GO¾-Nr. 60 120 (” ca. 11,4 Pfg.)
praktischen Anforderungen an ein funktionierendes Te- zwischen ¾rzten EBM-Nr. 42 80 (” ca. 7 Pfg.)
lekonsultationssystem erfüllen. Regional und überre-
Beistand bei der ärztlichen GO¾-Nr. 61 130
gional entstehen derzeit mehr oder weniger ausgedehn- Leistung eines anderen EBM-Nr. 46 900
te Konsultationsverbünde, die bereits eine praktische Arztes (Assistenz), je an-
Umsetzung der Telekonsultationsmöglichkeiten erlau- gefangene halbe Stunde
ben [3, 8, 11]. Diese Entwicklung dürfte auch eine wich- Schriftliche gutachterliche GO¾-Nr. 80 300
tige Vorläuferfunktion für die in Zukunft zu erwartende ¾uûerung
Einrichtung einer nationalen Gesundheitsplattform bil-
den.
Die für den praktischen Einsatz erforderliche appa-
rative Ausrüstung wird zunehmend preisgünstiger und Tabelle 2. Kostenberechnungsmodell für die Telekonsultationslei-
bedienungsfreundlicher. Während Telekommunikati- stung des Anfragenden
onssysteme noch im Jahre 1995 nicht unterhalb von Investitionsanteil (Anschaffungspreis 14 000,± DM; 11,20 DM
DM 15.000,± angeboten wurden, stehen heute bereits 5 Nutzungen/Woche, 5 Jahre):
anschluûfertige Bildtelefone zu einem Preis von ca. Betriebskosten (Zone II, 15 min): 15,99 DM
DM 1.000,± zur Verfügung. Arbeitszeit (15 min): 20,00 DM
Es wundert daher nicht, daû auch international Dokumentation: 5,00 DM
ISDN-gestützte Systeme bevorzugt werden. In Ländern
52,19 DM
wie Norwegen, Finnland oder Canada, in denen die gro-
ûen räumlichen Entfernungen den Bedarf an Telekon-
sultationseinrichtungen noch stärker begünstigen als in
Deutschland, wurden bereits wertvolle Erkenntnisse Die Praxis hat gezeigt, daû bei der bequemen Nut-
zur praktischen Nutzung erarbeitet [5, 6, 7]. Die Akzep- zung der modernen Telekonsultationsmöglichkeiten im-
tanz sowohl seitens der behandelnden ¾rzte wie auch mer wieder die kollegiale Beratung von behandelnden
der Patienten ist auûerordentlich hoch. Kollegen auf der Basis der Gefälligkeit und ohne den
Willen, eine Vetragsbeziehung einzugehen, angestrebt
wird. Auch hier kann eine zivilrechtliche Haftung we-
Rechtliche Aspekte gen unerlaubter Handlung (823 ff BGB) und eine straf-
rechtliche Verantwortung wegen fahrlässiger Körper-
In zahlreichen Diskussionen um die praktische Anwen- verletzung oder fahrlässiger Tötung in Betracht kom-
dung der Telekonsultation wird immer wieder das Pro- men.
blem der Rechtsunsicherheit diskutiert. Erfreulicher- Vor der Durchführung einer Telekonsultation sollte
weise ist die Situation jedoch ± zumindest was ISDN-ge- daher aus rechtlichen Gründen eindeutig festgelegt wer-
stützte audiovisuelle Punkt-zu-Punkt-Verbindungen an- den, ob es sich wirklich um eine unentgeltliche Bera-
betrifft ± einfacher und eindeutiger als sie in gewissen tung aus Gefälligkeit handelt oder um ein echtes Tele-
Szenarien skizziert wird. konsil. Im letzteren Fall ist aus formellen Gründen zu
Eine wertvolle Hilfe stellten in diesem Zusammen- vereinbaren, daû der Erfüllungsort/Gerichtsstand der
hang die Klarstellung der ¹Rahmenbedingungen für Arbeitsort des Konsiliarius ist und daû im Falle einer
die Telekonsultation in der Chirurgieª dar, die von einer Telekonsultation aus dem Ausland die Anwendung
Expertenrunde des Berufsverbandes der Deutschen deutschen Rechts gilt.
Chirurgen erarbeitet wurde [9, 13]. Demzufolge ist die Prinzipiell kann man sich bei der rechtlichen Bewer-
rechtliche Grundlage eines Telekonsils in der Regel ein tung des Telekonsils an der bestehenden Praxis (telefo-
Dienstvertrag zwischen Konsiliarius und Patient, den nisches Konsil bzw. postalische Stellungnahme zu über-
der behandelnde Arzt mit Einwilligung des Patienten sendeten Unterlagen) orientieren.
und in dessen Vertretung (formlos) abschlieût. Es wird
darauf hingewiesen, daû der Konsiliarius die berufsspe-
zifische Sorgfalt zu wahren hat. Dies gilt insbesondere Honorierung
bzgl. der Prüfung der übermittelten Befunde auf ihre
Qualität und die Qualität ihrer Wiedergabe, so daû er Bei der Anforderung bzw. der Erstattung einer Tele-
festlegen kann, ob diese für die konsiliarische Beratung konsultation handelt es sich um eine eigenständige ärzt-
ausreichen. Für schuldhafte Fehlleistungen, die zu Ge- liche Leistung (einschlieûlich der damit verbundenen
sundheitsschäden beim Patienten führen, haftet der rechtlichen Verpflichtung), die selbstverständlich eine
Konsiliarius sowohl zivil- wie auch strafrechtlich, wobei finanzielle Abgeltung erforderlich macht.
sich der Konsiliarius jedoch im Rahmen des Vetrauens- Um die hohen Investitions- und Betriebskosten für
grundsatzes darauf verlassen kann, daû ihm der behan- die Telekonsultation zu decken und eine angemessene
delnde Arzt alle relevanten Befunde mitteilt, über die Honorierung der persönlichen ärztlichen Leistung zu
er verfügt. ermöglichen, müssen GO¾ und EBM um Gebühren-
H. Feussner et al.: Telekonsultation 1133

nummern für das Telekonsil ergänzt werden. Bisher 3. Bashshur RL (1995) Telemedicine effects: cost, quality, and ac-
kann man sich durch die analoge Anwendung der cess. J Med Syst 19: 281
4. Deutsche Telekom AG (1998) Strukturbericht. Mitt Dtsch Te-
GO¾-Nr. 60 sowie der EBM-Nr. 42 behelfen (Tabel-
lekom 1998
le 1). Damit werden in der Regel noch nicht einmal an- 5. Doolittle GC, Allen A, Wittman C, Carlson E, et al (1996) Es-
nähernd die tatsächlich anfallenden Kosten gedeckt, tablishing a rural subspeciality telemedicine clinic. J Telemed
die nach einer groben Schätzung, selbst unter Annahme Telecare [Suppl 1] 2: 121
sehr optimistischer Rahmenbedingungen, bei ca. DM 6. Doolittle GC, Allen A, Wittman C, Carlson E, et al (1996) On-
52,± liegen (Tabelle 2). Die Kosten werden noch deut- cology care for rural Kansas via telemedicine: establishment of
a teleoncology clinic. Proc Am Soc Clin Oncol 15: 326
lich höher, wenn eine Kabelbündelung (beispielsweise
7. Doolittle GC, Allen A (1997) Practising oncology via telemedi-
eine 3SO-Anlage) eingesetzt wird. cine. J Telemed Telecare 3: 63
Niedergelassene ¾rzte und Krankenhausträger müs- 8. Feussner H, Siewert JR (1996) Telemedizin ± technische Mög-
sen die telemedizinische Leistungserbringung unter be- lichkeiten und sinnvolle Anwendungen. Chirurg 67: 984
triebswirtschaftlichen Aspekten bewerten, d. h. beurtei- 9. Feussner H, Hempel K, Siewert JR (1997) Rahmenbedingun-
len, ob durch Telemedizin der Aufwand reduziert wird, gen für die Telekonsultation in der Chirurgie. Chirurg BDC
36: 363
oder ob ihnen die Aufwendungen erstattet werden. Da-
10. Grohs B, Uedelhofen KW (1998) Telematik im Gesundheits-
mit wird die Erstattungsfähigkeit wesentlich sein für die wesen. Telematik Gesundheitsw 2: 92
Bereitschaft, Telemedizin anzuwenden. 11. Gnann W, Kretschmer R, Schächinger U, Nerlich M (1997) Ko-
Ein sinnvolles Vergütungssystem sollte einerseits sten- und Nutzenpotentiale von Telekonferenzsystemen im
eine unkontrollierte Leistungsausweitung nicht begün- chirurgischen Alltag. Langenbecks Arch Chir Suppl II Kon-
stigen, andererseits aber die verfügbaren Dienste zur gressbd: 647
12. Perednia DA, Allen A (1995) Telemedicine technology and
Verbesserung der Patientenversorgung bereitstellen,
clinical application. J Am Med Assoc 273: 483
wenn dies im Interesse des Patienten bzw. aus medizini- 13. Weissauer J, Feussner H (1998) Telekonsultation in der Chirur-
schen Gründen sinnvoll und zweckmäûig ist. gie ± Rahmenbedingungen und künftige Bedeutung. Chirurg
69: 630
14. Wickenhöfer R, Fröûler H, Schell Th (1997) Telemedizin in der
Deutschen Bundeswehr ± Erste Ergebnisse eines Pilotprojekts.
Literatur Electromedics 2: 43

1. Allen A, Hayes J (1995) Patient satisfaction with technology. Priv.-Doz. Dr. H. Feussner
Telemed J 1: 41 Chirurgische Klinik und Poliklinik der TU
2. Allen A, Hayes J, Sadasivan R, Williamson SK, Wittman C Klinikum rechts der Isar
(1995) A pilot study of the physicians acceptance of tele-oncol- Ismaninger Straûe 22
ogy. J Telemed Telecare 1: 34 D-81675 München

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