TESTZENTRUM / TEST CENTRE

Offizieller Testpartner der Freien und Hansestadt Hamburg

Official test partner of the Free and Hanseatic City of Hamburg

BESCHEINIGUNG ÜBER EINEN NEGATIVEN POC-ANTIGEN-TEST

CERTIFICATE OF A NEGATIVE POC ANTIGEN TEST

20.09.2021, 10:58
10.07.2021,
30.07.2021,17:51
17:07 20.09.2021, 10:37
10.07.2021,
30.07.2021,17:39
16:52
Endbericht Datum, Uhrzeit / Final report date, time Abnahme Datum, Uhrzeit / Sampling date, time

DATEN DER GETESTETEN PERSON:

DATA OF THE TESTED PERSON:
Dzenenan
Muris Hasanovic Camovic 06.09.2002
25.04.2000
Vorname, Nachname / First name, last name Geburtsdatum / Date of birth

Amöneburgerstraße 54, 60433 Frankfurt

Am Kornberg 5 , 21266 Jesteburg, DE
Anschrift / Address

01718906320
Festnetz- oder Mobilnummer / Landline or mobile number

Personalausweis- oder Passnummer (freiwillig) / Identity card or passport number (voluntary)

EBR-TWE-000
Auftragsnr. / order no. (Patient-ID)

SARS-CoV-2 Negativ 96.40% 99.80%

Parameter Resultat / Result Sensitivität in % / Sensitivity in % Spezifität in % / Specificity in %

TEST-INTERPRETATION:
TEST INTERPRETATION

COVID-19 (SARS CoV-2) Antigen Test Kit (Colloidal

KEIN SARS-CoV-2 Gold), AT031/20
mittels Antigen- Name des Antigen-Tests, Chargennummer
Test nachgewiesen. Name of the antigen test, batch number
No SARS-CoV-2 was detected
by antigen test.

Secura Personal Dienstleistungs und Service GmbH & Co. KG

Name des offiziellen Testpartners / Name of the official test partner

Buxtehuder Str. 21, 21073 Hamburg

Anschrift des offiziellen Testpartners / Address of the official test partner

Dr. Alsality, A. Lorenzen (Arzt), S. Al-Sweihy (Arzt)

Namen der testbeauftragten Personen / Name of the person responsible for the test

Stempel und Unterschrift / Stamp and signature

Mit Unterschrift und Stempel bescheinigt die o.a. Einrichtung/Stelle, dass der o.a. Antigen-Test bei der angegebenen Person am o.a. Datum durchgeführt wurde. Es wird damit gleichzeitig bestätigt, dass dieser Test
negativ ausgefallen ist. Die Ausstellung einer nicht der Wahrheit entsprechenden Testbescheinigung erfüllt den Tatbestand einer Ordnungswidrigkeit nach § 39 Hamburgische SARS-CoV-2-
Eindämmungsverordnung und ist somit bußgeldbewehrt. Wer diese Bescheinigung verfälscht oder die verfälschte Bescheinigung gebraucht, kann sich wegen Urkundenfälschung nach § 267 StGB strafbar machen.
Jeder festgestellte Verstoß wird zur Anzeige gebracht.

By signing and stamping the certificate, the test representative of the above-mentioned institution/agency certifies that the above-mentioned antigen test was performed on the specified person on the above-
mentioned date. At the same time, it is confirmed that this test was negative. The issuance of a test certificate that does not correspond to the truth constitutes an administrative offense according to § 39 Hamburg
SARS-CoV-2 Containment Ordinance and is therefore subject to a fine. Anyone who falsifies this certificate or uses the falsified certificate may be liable to prosecution for falsification of documents under Section
267 of the German Criminal Code (StGB). Any infringement found will be reported to the police.