Herzlich willkommen bei der SBK

Ja, ich werde

22.02.2022
SBK-Mitglied ab dem:
Nadja Buß
SBK
80227 München Ihr Ansprechpartner
0208-88 25 55 973 667991
Telefon INT-Nr.

Persönliche Angaben: Weitere Angaben zu Familienangehörigen:

22.02.1992 Mein Ehe-/Lebenspartner soll zukünftig mit mir bei der SBK
kostenfrei familienversichert werden.
Frau Herr Divers Geburtsdatum
Ich habe ein oder mehrere Kinder, die zukünftig mit mir bei
Janssen Niclas
der SBK kostenfrei familienversichert werden.
Name Vorname
Ich habe Kinder.
Tönisstraße 51 Anzahl unterhaltsberechtigter Kinder:
Straße, Hausnummer
Angaben zur Krankenversicherung:
40599 Düsseldorf
Postleitzahl Ort In den letzten 12 Monaten war ich wie folgt versichert:
keine Festnetznummer +4915223817160 IKK Classic bis 21.02.2022
Festnetznummer privat* Handynummer privat* Name der Krankenversicherung Zeitraum
niclas.janssen@siemens.com pflichtversichert familienversichert
E-Mail* freiwillig versichert

13220292J016 Angaben zur beruflichen Tätigkeit:

Rentenversicherungsnummer oder Geburtsort, -land, -name
Ich bin Arbeitnehmer seit:
L388267147
Krankenversicherungsnummer*
Name und Adresse des Arbeitgebers
deutsch
Staatsangehörigkeit
Familienstand:
Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung und
nicht verheiratet verheiratet geschieden Pflegeversicherung:
dauernd getrennt lebend verwitwet
überweise ich selbst überweist mein Arbeitgeber
Familienangehörige:
Bitte senden Sie meinem Arbeitgeber eine
Mein Ehe-/Lebenspartner Geburtsdatum Mitgliedschaftsbescheinigung

Ich bin Beamter bzw. einem Beamten gleichgestellt.

Name Vorname Einen Nachweis sende ich mit dem Antrag zu
ist zurzeit
Ich habe Anspruch auf Beihilfe oder freie Heilfürsorge
versichert bei Einen Nachweis sende ich mit dem Antrag zu
Krankenkasse

Wir sind auf deiner Seite.

 Ich bin selbstständig oder Ich bin jünger als 18 Jahre (in diesem Fall lassen Sie bitte
freiberuflich tätig seit: diese Angaben für Ihren SBK-Versicherungsschutz vom
Erziehungsberechtigten unterschreiben).

als Unternehmensform Name, Vorname Erziehungsberechtigter

Anzahl meiner eigenen durchschnittlichen wöchentlichen Adresse, wenn abweichend von meiner Anschrift:
Arbeitsstunden

(einschließlich erforderlicher
Straße, Hausnummer
Vor- und Nacharbeiten);

Anzahl meiner beschäftigten

Arbeitnehmer: Postleitzahl Ort

Ich beziehe Sozialhilfe. Eine Kopie des aktuellen

Bescheides füge ich bei.

Ich bin Rentner

Angaben zum Einkommen

Ich habe kein eigenes Einkommen. Meinen Lebensunterhalt finanziert/finanzieren:

Mein Ehepartner Meine Eltern mit einem monatlichen Betrag in Höhe von €

Ich lebe von Ersparnissen Eine sonstige Person in Höhe von monatlich €

Ich wohne bei meinen Eltern Freie Kost und Logis

Mein Ehepartner ist nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Ich gebe daher seine Einkünfte im Folgenden an
und sende die Nachweise zu

Bitte reichen Sie Kopien Ihrer Einkommensnachweise ein. Geeignete Einkommensnachweise sind:

Für Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit oder aus Vermietung oder Verpachtung: der letzte
Einkommensteuerbescheid – eine vollständige Kopie.

Für Kapitalerträge: die Jahresbescheinigung Ihres Geldinstitutes oder der letzte Einkommensteuerbescheid – eine
vollständige Kopie.

Für Einnahmen aus einer Beschäftigung mit festem Monatsgehalt – ohne Sonderzahlung: Ihr aktueller Gehaltsnachweis.

Für Einnahmen aus einer Beschäftigung mit festem Monatsgehalt – mit Sonderzahlung: Ihr aktueller Gehaltsnachweis
und die letzte Jahresbescheinigung (Ausdruck aus der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung).
Art der Einnahmen

Monatliche Einkünfte (zum Beispiel Arbeitseinkünfte, gesetzliche Angaben zu meinem Angaben zum Einkommen
Rente ohne Beitragszuschuss, Firmenrente, Renten aus Einkommen: meines nicht gesetzlich
Kapitalanlagen, Unterhaltszahlungen des geschiedenen Ehepartners, versicherten Ehepartner
Übergangs-/Abfindungszahlungen):

Einkommen aus Werkstudententätigkeit 971,43 Euro € €

Art der Einnahmen Monatlicher Bruttobetrag Monatlicher Bruttobetrag

€ €

€ €

Sonstige jährliche Einkünfte (zum Beispiel Miet-/Pachteinnahmen

abzgl. Werbungskosten, Zinsen ohne Abzug des Steuerfreibetrages):

€ €
Art der Einnahmen Jährlicher Brutto-Betrag Jährlicher Brutto-Betrag

€ €

Jährlich wiederkehrende Einmalzahlungen

(zum Beispiel 13. Monatseinkommen, Urlaubsgeld):

€ €
Art der Einnahmen Jährlicher Brutto-Betrag Jährlicher Brutto-Betrag

€ €

Einwilligung zur Datenübermittlung an das Finanzamt

Meine Steueridentifikationsnummer zur elektronischen Übermittlung meiner Daten an die Finanzbehörden lautet:

45199760288

Platz für Ihre Anmerkungen:

Ich bin aktuell bei der IKK classic in der Krankenversicherung der Studenten. Ab dem 22.02.2022 muss ich mich aufgrund des

30. Geburtstags freiwillig versichern. Das Studium endet voraussichtlich 06.2023. Immatrikulationsbescheinigung liegt vor.
Datenschutzhinweis
Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach §206 und 289 des Fünften Sozialgesetzbuches
(SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 5ff., 284 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) zu
erheben. Über Änderungen werde ich die SBK umgehend informieren. Mehr zu den von der SBK verarbeiteten Daten erfahren Sie
unter sbk.org/datenschutz.

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Düsseldorf, 02.12.2021
Ort, Datum Unterschrift (ggf. gesetzlicher Vertreter)