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J.

Bengel

Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst

2. Auflage
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
J. Bengel (Hrsg.)

Psycho ogie
in Notfa Imedizin
und Rettu gsdienst
2. vollst. neu bearbeitete Auflage

Mit 7 Abbildungen und 12 Tabellen

Springer
Prof.Dr.Dr. JÜrgen Bengel
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Institut für Psychologie
Abt. für Rehabilitationspsychologie
79085 Freiburg
bengel@psychologie.uni-freiburg.de

ISBN 978-3-642-62309-7 ISBN 978-3-642-18824-4 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-642-18824-4

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spri nger.de

CI SpringerNerlag Berlin Heidelberg 1997,2004

Softcover reprint of the hardcover 2nd edition 2004


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v

Geleitwort

Im Iahr 1994hatten wir, unterstiitzt durch die Stiftung BINZ,einen Workshop zum
Thema "Ethische, psychologische und theologische Probleme im Rettungsdienst"
veranstaltet, an dem neben Notfallmedizinern, Psychologen und Theologen auch
Vertreter von Hilfsorganisationen, der Polizei und der Feuerwehr teilnahmen.
Dabei hatte sich herausgestellt, dass im Rettungsdienst innerhalb der zuriick-
liegenden 30 Jahre hinsiehtlich der medizinischen Erstversorgung von Notfall-
patienten zwar deutliche Fortschritte und Erfolge erzielt worden waren, ein
wichtiger Teilbereich der mit dem Rettungsdienst und der Notfallhilfe verbunde-
nen Gesamtaufgabe jedoch straflich vernachlassigt worden ist: Die menschliche
Komponente des Notfallpatienten. Fiirsorge und Beistand kamen bis dahin zu
kurz. Es wurde uns klar, dass auch die Angehorigen und unverletzten Teilnehmer
eines Unfallgeschehens Hilfe benotigen und, dass das im Rettungsdienst einge-
setzte Personal erheblichen psychischen Belastungen ausgesetzt ist, die aufgear-
beitet werden miissen und nieht verdrangt werden dtirfen.
Aile am Workshop Beteiligten stimmten darin iiberein, dass der Rettungs-
dienst bei der Erfiillung seiner Aufgaben die Menschenrechte, das heiBt das
Recht auf ein menschenwiirdiges Leben und eine menschenwiirdige Versorgung
zu beachten hat. Die Tatigkeit in der Notfallmedizin und im Rettungsdienst ist
ausgerichtet auf den Notfallpatienten, er ist ein Mensch mit Korper, Geist und
Seele. Die Behandlung muss alle drei Aspekte erfassen. Die Ergebnisse dieser ers-
ten Bestandsaufnahme lieBen uns die bestehenden Defizite erkennen. Experten
entwickeln einen neuen Weg in der Ausbildung, aber auch bei der Betreuung des
Personals und konnten Ansatzpunkte fur die Aufarbeitung dieser Defizite fin-
den.
Jiirgen Bengel hat gemeinsam mit auf dies em Gebiet ausgewiesenen Autoren
und Autorinnen dieses notwendige Lehrbuch konzipiert. Die Zielsetzung bestand
darin, das Thema "Psychologie im Rettungsdienst" so aufzuarbeiten, dass ein sol-
ches Lehrbuch die Grundkenntnisse vermittelte. Es versah alle bis dahin bekann-
ten Themenbereiehe mit aktuellsten Kenntnissen und neuesten Empfehlungen
und wurde als Nachschlagewerk vor allem auch in der Fortbildung eingesetzt.
Das 1997 in der ersten Auflage erschienene Werk fand grofses Interesse und
breite Anerkennung. Inzwischen wurden im Rahmen der Aus- und Fortbildungs-
arbeit und der notfallpsychologischen und psychotraumatologischen Forschung
neue Erkenntnisse gewonnen. Auch das Umfeld und die Bedingungen, unter de-
nen der Rettungsdienst tatig ist, haben sich verandert und stellen heute vol-
lig neue Anforderungen an die Einsatzkrafte, Man denke nur an die standige
Zunahme psychosozialer Konfliktfalle, fur die sich bisher niemand zustandig
fiihlte und die den Rettungsdienst beschaftigen.
VI Geleitwort

Neue Erkenntnisse und Entwicklungen, die den Bereich "Psychologie


im Rettungsdienst" betreffen, haben Jiirgen Bengel dazu veranlasst, die The-
menbereiche zu iiberarbeiten, zu erganzen und zusatzliche Autoren und
Autor innen fur die Bearbeitung der zweiten Auflage zu gewinnen. Ich bedanke
mich bei allen Mitwirkenden. Wir erhalten ein aktualisiertes Standardwerk fur
einen Bereich, der in der Aus- und Fortbildung von Einsatzkraften eine wich-
tige Rolle spielt. Der heutigen Aufgabenstellung im Rettungsdienst und in der
Notfallhilfe sowie im Katastrophenschutz werden wir nur gerecht werden kon-
nen, wenn neben der medizinischen Hilfe eine situations- und bedarfsgerechte
psychologische Betreuung sichergestellt wird.

Prof. Dr.Dr.h. c. F. W. Ahnefeld


VIm, im Februar 2004
VII

Vorwort

Die psychologische und psychosoziale Betreuung von Notfallopfern und Einsatz-


kraften bei GroBschadensereignissen gehort national wie international inzwi-
schen zum Versorgungsstandard. Die weltweiten Katastrophen der letzten Jahre,
aber auch die in Deutschland, wie z. B. das Zugungluck von Eschede oder die
Flutkatastrophen an Oder und Elbe, haben die Notwendigkeit von notfallpsy-
chologischen MaBnahmen eindrucksvoll bestatigt. Selbstverstandlich haben die
Anschlage vorn 11. September 2001 die generelle Aufmerksamkeit fur die psychi-
schen Folgen von Gewalttaten und Katastrophen noch einmal deutlich gestei-
gert.
Neben der zu Recht bei Katastrophen geforderten psychologischen Betreu-
ung muss en auch die psychischen Folgen der alltaglichen Belastungen im Ret-
tungsdienst beachtet werden. Der Fokus auf GroBschadensereignisse und
Katastrophen darf den Blick auf die psychischen Folgen alltaglicher Belastungen
im rettungsdienstlichen Einsatz und in der Notfallmedizin insgesamt nicht ver-
stellen. Die verantwortlichen Personen in Bund und Landern sowie bei den Hilfs-
organisationen sind sich in den letzten Iahren der Bedeutung psychosozialer
Notfallversorgung und ihrer Verantwortung fur die Opfer und Einsatzkrafte zu-
nehmend bewusst geworden.
Die Psychotraumatologie und die Notfallpsychologie entwickeln sich dyna-
misch. Auch wenn fur viele Fragen und Anforderungen noch keine oder kei-
ne eindeutigen Antworten vorliegen, muss den Mitarbeitern in den Rettungs-
organisationen, den Notfallmedizinern und allen Einsatzkraften das aktuell ver-
fugbare notfallpsychologische Wissen aufbereitet und zuganglich gemacht wer-
den. Dies ist auch deshalb so wichtig, weil viele Anbieter von Notfallpsychologie
und Notfallseelsorge auf einen unubersichtlichen Markt drangen, Die Diskussion
urn die richtige Strategie der psychologischen Notfallversorgung ist sowohl nati-
onal und kommunal als auch in den Hilfsorganisationen in vollem Gange. Gerade
angesichts der vielfaltigen Aktivitaten ist eine permanente Qualitatssicherung
der MaBnahmen und Angebote von grofster Wichtigkeit.
Die Zielgruppen dieses Buches sind wie bisher die Einsatzkrafte aus dem Be-
reich des Rettungsdienstes sowie die Notarzte.Aus Ruckmeldungen zur 1. Auflage
ist bekannt, dass auch Angehorige der Feuerwehren, des Technischen Hilfs-
werks und der Polizei das Buch genutzt haben. Ferner haben Psychologen, Psychia-
ter und Angehorige sozialer Berufe den Band zur eigenen Information und als
Lehrbuch fur die notfallpsychologische Aus- und Weiterbildung verwendet.
Konzeption und Gliederung des Bandes wurden nach den wissenschaftlichen
Erfordernissen und den Ruckmeldungen und Anregungen von Praktikern und
Notfallpsychologen uberarbeitet. Einzelne Themen wurden zusammengezogen
und damit die Zahl der Kapitel reduziert, Redundanzen soweit wie moglich ver-
VIII Vorwort

mieden. Teilweise aufgelost wurde die Trennung in MaBnahmen fur primar be-
troffene Opfer und Einsatzkrafte. Die fruheren Kapitel mit Bezug zur Ethik in
der Notfallmedizin sind entfallen, da dieses Themengebiet in diesem Buch nicht
umfassend und erschopfend behandelt werden kann. Neue Kapitel wie unter an-
deren "Psychotherapie bei Belastungsstorungen" und "Psychosoziale Betreuung
nach GroBschadensereignissen" wurden eingefugt,
Mein Dank gilt den Autorinnen und Autoren der 1. Auflage fur die Uberar-
beitung und Aktualisierung ihrer Kapitel und den neuen Autorinnen und Auto-
ren fur die Bereitschaft, ihr Fachwissen und ihre Erfahrung in diesen Band ein-
zubringen. Mein besonderer Dank gilt Frau Dipl.-Psych. Tanja Riedl, Freiburg,
fur die umsichtige Organisation der Edition, Frau Dr. Claudia Bechteler, Freiburg,
fur das sorgfaltige Lektorat sowie Frau Ulrike Hartmann vom Springer-Verlag
und ihren Mitarbeitern im Copy-Editing, v. a. Frau Bettina Grosch, fur die kom -
petente Betreuung des Bandes.

Jurgen Bengel
Freiburg i. Br., im Februar 2004
IX

Inhaltsverzeichnis

Grundlagen III Psychologische


Betreuung
Psychologie der Notfallsituation . von Notfallpatienten
Hans-loachim Hannich

2 Psychische Situation und Reaktionen 10 Psychologische Betreuung


von Notfallpatienten . . . . . . . . . . . . . . .. 13 von Kindern 133
Frank Lasogga, Ulrich Frommberger Gabriele Glanzmann

3 Psychische Belastungen 11 Psychologische Betreuung von Eltern


des Rettungspersonals . . . . . . . . . . . . . . 25 und Geschwistern nach Plotzlichern
liirgen Bengel, Markus Heinrichs Sauqlinqstod 143
[utta Helmerichs, Klaus-Steffen Saternus

12 Psychiatrische Notfalle 151


II Pravention, Bernd Hej1linger,Martin Harter

Belastungsbewaltigung 13 Psychologische Betreuung


bei Suchterkrankungen. . . . . . . . . . . . . 163
und Nachsorge Michael M. Berner, Martin Harter

14 Psychologische Betreuung
4 Psychische Erste Hilfe. . . . . . . . . . . . . . .. 45 von Migranten 175
Frank Lasogga, Bernd Gasch Yesim Erim, Andrea Mollering'

5 Krisenintervention 15 Psychologische Betreuung


im Rettungsdienst 61 von Angehorigen 183
Andreas Muller-Cyran Clemens Hausmann

6 Psychotherapie 16 Zuschauer bei Notsituationen 191


bei Belastungsstorungen . . . . . . . . . . .. 69 Harald Fiedler, Bernd Gasch, Frank Lasogga
Andreas Maercker; Jurgen Barth

7 Stressbewaltigung
und Belastungsverarbeitung 89
IV Institutionelle Aspekte
Iiirgen Bengel, Tanja Riedl und Organisation
8 Stressmanagement von Unterstutzung
nach traumatischen Ereignissen .. .. 101
Thomas Appel-Schumacher, Almut Helmes
17 Psychologie der Hilfsorganisationen -
Psychologie in Hilfsorganisationen .. 201
9 Psychosoziale Betreuung
Kay Leonhardt
nach GrorJschadensereignissen . . . .. 115
Frauke Teegen 18 Organisation: Strukturierung, Diagnose
und Entwicklung 213
Heinz Schupbach

19 Fuhrung, Teamarbeit
und Supervision 229
Jurgen Sehrig, Wolfram Geier

Stichwortverzeichnis 247
XI

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Appel -Schumacher, Thom as Frommberger, Ulrich Harter, Martin


Ph.D. Dr.med. Priv.-Doz. Dr. phil. Dr. med.
Lindenpfad 4,67686 Mackenbach Klinik fur Psychiatrie und Abteilung Psychiatrie und
Psychotherapie, Psychotherapie, Universitatskllnik
Barth, Jurgen Bertha-von-Suttner-Stralie 1, fOr Psychiatrie und Psychosomatik,
Dr. phil. 77654 Offenburg Hauptstrafse 5,79104 Freiburg
Abteilung fOr Rehabilitations-
psychologie, Institut fur Gasch, Bernd Hausmann, Clemens
Psychologie, Universltat Freiburg, Prof.Dr. phil. Dr. phil.
EngelbergerstraBe 41, Fachbereich 14 I Psycholog le, Kardinal Schwarzberg'sches
79085 Freiburg Universitat Dortmund, Krankenhaus,
Emil-Figge-StraBe 50, Kardinal Schwarzberg Strafle 19,
Bengel, Jurqen 44221 Dortmund 5620 Schwarzach/Pongau,
Prof.Dr. phil. Dr. med. Osterreich
Abteilung fur Rehabilitations- Gei er, Wolfram
psychologie, Institut fUr Dr. phil. Heinrichs, Markus
Psychologie, Universitat Freiburg, Arbeitsbereich: Psychosoziale Dr. rer, nat.
EngelbergerstraBe 41, Notfallversorgung, Akademie Abteilung Klinische Psychologie
79085 Freiburg fur Krisenmanagement, und Psychotherapie,
Notfallplanung und Zivilschutz, Psychologisches lnstitut,
Berner, Michael M. Bundesverwaltungsamt, Universitat Zurich,
Dr.med. Ramersbacher StraBe 9, Zurichberqstrafle 43,8044 Zurich ,
Abteilung Psychiatrie und 53460 Bad Neuenahr-Ahrweiler Schweiz
Psychotherapie, Universitatskllnlk
fOr Psychiatrie und Psychosomatik, Glanzmann, Gabriele Helrnerichs, Jutta
HauptstraBe 5,79104 Freiburg Dipl.-Psych. Dr. disc. pol.
Klinik an der Lindenhohe, Arbeitsbereich: Psychosoziale
Erim,Yesim Fachklinik fur Kinder- und Notfallversorgung, Akademie
Dr. med . (TR) Jugendpsychiatrie fur Krisenmanagement,
Klinik fur Psychosomatische und -psychotherapie, Notfallplanung und Zivilschutz,
Medizin und Psychotherapie, Bertha-von-Suttner-Strafie 1, Bundesverwaltungsamt,
Rheinische Kliniken Essen, 77654 Offenburg Ramersbacher Strafle 9,
VirchowstraBe 174,45147 Essen 53460 Bad Neuenahr-Ahrweiler
Hannich, Hans-Joachim
Fiedler, Harald Prof. Dr.rer. medic. Helmes, Almut
Prof. Dr. rer.soc. Institut fur Medizinische Dr.phil.
Fachhochschule Villingen- Psychologie, Klinikum der Ernst- Abteilung fur Rehabilitations-
Schwenningen, Morltz-Arndt-Universitat, psychologie, Institut fur
Hochschule fOr Polizei, Walther-Rathenau-StraBe 48, Psychologie, Universitat Freiburg,
Sturrnbuhlstrafle 250, 17487 Greifswald EngelbergerstraBe 41,
78054 Villingen-Schwenningen 79085 Freiburg
XII Verzeichnis der Autor innen und Autoren

Helllinger, Bernd Saternus, Klaus -Steffen


Dr.med. Prof.Dr.med.
Abteilung Psychiatrie und Institut fOr Rechtsmedizin,
Psychotherapie, Universltatskllnik Universitat Gottinqen,
fOr Psychiatrie und Psychosomatik, Windausweg 2,37013 Gottlnqen
HauptstraBe 5, 79104 Freiburg
Schupbach, Heinz
lasogga, Frank Prof. Dr.phil.
Prof. Dr. phil. Arbeitsgruppe fOr Arbeits- und
Fachbereich 14/ Psychologie, Organisationspsychologie,
unlversttet Dortmund, Institut fOr Psychologie,
Emil -Figge-StraBe 50, Unlversltat Freiburg,
44221 Dortmund EngelbergerstraBe 41,
79085 Freiburg
leonhardt, Kay
DRK-Generalsekretariat Berlin, Sehrig, Jiirqen
CarstennstraBe 58, Dipl.-Sozialarbeiter
12205 Berlin Heinrich-Finke-StraBe 6A,
79111 Freiburg
Maercker, Andreas
Prof. Dr. phil. Dr.med. Teegen, Frauke
Abteilung Klinische Psychologie Dr.phil.
und Psychotherapie, Klinische Psychologie /
Psychologisches Institut, Psychotherapie, Psychologisches
Unlversitat ZOrich, Instltut, Unlversitat Hamburg,
ZOrichbergstraBe 43, Von-Melle-Park 5,20146 Hamburg
8044 ZOrich,
Schweiz

M611ering, Andrea
Dr.med.
Klinik fOr Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie,
Rheinische Kliniken Essen,
VirchowstraBe 174,45147 Essen

MOiler-Cyran, Andreas
MA
Michael-Hartig-Weg 6,
81929 MOnchen

Riedl, Tanja
Dipl.Psych.
Abteilung fur Rehabilitations-
psychologie, Institut fOr
Psychologie, Universitat Freiburg,
EngelbergerstraBe 41,
79085 Freiburg
1

Psychologie der Notfallsituation


Hans-Joachim Hannich

1.1 Der Sturz in den Abgrund - 1.3 Oer Notfall und das soziale Umfeld - 8
das Erleben einer Notfallsituation - 2
1.4 Ausblick - 10
1.2 Der Notfallstress
Literatur - 11
und seine Bewaltigung - 4
WeiterfOhrende Literatur - 11

00 und Schreckliche trotz aller Versuche der Kontrolle


und Disziplinierung stets vorhanden und damit
Notfallsituationen rucken v.a. dann in das Blick- immer mbglich ist.
feld der Offentlichkeit, wenn sie besonders spek-
takular sind. Gewalttaten wie der Amoklauf von Es sind nicht nur Mitglieder von Feuerwehr,
Erfurt, der aile bisher in Deutschland gekann - Polizei und Rettungsdienst, die professionell mit
ten Ereignisse ubertroffen hat, der Mord an einer Unglucksfallen zu tun haben und aus diesem
Lehrerin in Meiflen, der vor der gesamten Klasse Grund zu den Hochrisikogruppen fur psychi-
geschah, sowie der Amoklauf in Freising in einem sche Traumatisierung zahlen. Das Ungluck kann
Betrieb und einer Berufsschule erfahren lan- vielmehr groBe Bevolkerungsteile betreffen und
desweite Aufmerksamkeit. Alltaglichere Erschei- mit seinem unvorbereiteten Eintritt das Leben vie-
nungsforme n geraten dernqeqenuber leicht aus ler aufimmer drastisch verandern, Die Betroffenen
dem Blickfeld. Man vergisst das eigene Gefahr- werden mit einer Realitat konfrontiert, in
dun gsrisiko und Whit sich durch die alltaqlichen der »[...] sich die naturllche und menschliche
Schreckensmeldun gen in der Zeitun g, die von Widerspenstigkeit gegen den Traum technisch
einem schweren Verkehrsunfall mit zwei Toten unfehlbarer Naturbeherrschung [...] auBert«
oder von einem Hausbrand mit acht Verletzten (Milles 1995, S. 15).
berichten, nur indirekt betroffen. Schliefllich ist Ein Unglucksfall lost bei Nichtbetroffenen
es immer »der Andere«, dem etwas wi derfa hrt, vielfaltige Reaktionen aus. Eine haufige Reaktion
man selbst - so die Vorstellung - ist unverletzlich. ist, dass man sich am Ungluck der anderen re-
Diese Fiktion von der eigenen Unverw undbarkeit gelrecht weidet. Als Indiz dafur konnen die rei-
schutzt vor der beunruhigenden und verstoren - Berischen »Action-Berichterstattungen« in den
den Erkenntnis, wie dunn das Eis der Norrnalitat Medien gelten wie auch das Problem der »Gaffer«
ist, auf dem wir uns bewegen und das uns so bei bei schweren Verkehrsunfallen oder der sog.
zuverlassiq zu tragen vorgibt. Andererseits zei- »Unfalltourismus«. Der Notfall scheint, ahnlich
gen Groflschadensereignisse wie das ICE-Ungluck wie das Verbrechen, eine starke Faszination auf
von Eschede, der Flugzeugabstu rz bei Oberlingen den Menschen auszuuben, weil er zeigt, was ei-
sowie der Brand im Nachtzug Paris-Munchen , dass gentlich nicht sein darf.
im sicher erscheinenden Alltag das Zerstorerische

J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst


© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
2 Kapitel 1 . Psychologieder Notfallsituation

Ein Notfall lost auf der anderen Seite ab er Und nieht zuletzt konnen fur die Gruppe der
auch spontane Gesten der Hilfsb ereitschaft aus. Helfer psychologische Kenntnisse hilfreich ein-
50 ist aus den Erfahrungen von Katastrophen- gesetzt werden. Fur ihre Situation ist kennzeich-
fallen bekannt, dass schon wenige Minuten nach nend, dass diese haufig durch enorme psychi -
der Notfallmeldung samtliche Telefonleitungen sche Belastungen gepragt ist . Nicht selten uber -
des betroffenen Gebietes durch Anfragen und steigt deren Intensitat das MaG dessen, was der
Hilfsangebote blockiert sind. Eine regelrechte Einzelne verkraften kann. Ausdruck der psych i-
Welle der Hilfsbereitschaft rollt auf die Notfall- schen Gefahrdung des Helfers ist der Zustand des
opfer zu wie das Beispiel der Flutkatastrophe aus sog. Burnouts. Die Umsetzung von Ergebnissen
jungerer Zeit zeigt. Dies kann grofle Probleme aus der psychologischen Forschung zur Stress-
aufwerfen, wenn sie unkoordiniert und damit an bewaltigung in die Praxis kann zu einer effek-
den Bedtirfnissen der Betroffenen vorbei zustan- tiven Vorbeugung des Burnouts beitragen und
de kommt. damit helfen, in dem anspruchsvollen Beruf des
Die beschriebenen Verhaltensweisen sind nur Rettungspersonals ohne psychische Gefahrdung
einige Beispiele dafur, wie im Alltag auf Notfall- auf Dauer tatig zu sein ( ~ s. Kap.3).
situationen reagiert wird. Als soziale Prozesse In den nachfolgenden Kapiteln wird das
sind sie Gegenstand sozialpsychologischer For- Grundlagenwissen zur Psychologie der Notfall-
schung, die sie unter dem Aspekt der »sozia- situation ausfuhrlich dargelegt. GleiehermaGen
len Verantwortung« und des »Hilfeverhaltensl werden die psychologischen MaGnahmen und
Altruismus« zu beschreiben versucht. Moglichkeiten fur die an einem Notfall betei-
Auch die Situation des Notfallopfers und sein ligten Personengruppen praxisnah und anwen-
Erleben ist Thema psychologischer Betrachtun- dungsorientiert dargestellt und diskutiert. Einen
gen. Fur die betroffene Person gilt, dass sie sich iibersichtsartigen Einstieg in die Problematik soll
in einer Extremsituation par excellence befindet. das vorliegende Kapitelliefern. Themen sind das
Aufgrund der existenziellen Bedrohung hat sich Erleben des Notfalls durch den Patienten, sei-
v. a. die Stressforschung mit der Beschreibung ne Moglichkeiten zur Bewaltigung der Extrem-
der psychologischen Auswirkungen auf das Not- situation sowie Ansatze zu seiner psychologi-
fallopfer befasst. Dabei stehen v.a. Formen der schen Betreuung vor Ort.
Bewaltigung einer solchen bedrohlichen Situa-
tion durch das Individuum im Vordergrund.
Die Erkenntnisse dieses psychologischen For- 1.1 Der Sturz in den Abgrund -
schungszweiges zum Notfallgeschehen werden in das Erleben einer Notfallsituation
den nachfolgenden Kapiteln dargestellt.
Fur das Rettungspersonal ist das Wissen urn f) Fallbeispiel 1
die psychologischen Ablaufe wichtig, urn nicht al- »Was ist geschehen? Bin ich verletzt? 1st die
lein medizinisch, sondern auch menschlich kom- Verletzung schlimm? Was ist mit den Kindem hin-
petente Hilfe leisten zu konnen, Unnotige psychi- ten? - Diese ersten Gedanken schnellten blitz-
sche Traumata des Notfallopfers konnen vermie- schnell durch meinen Kopf nachdem ich wieder
den werden, wenn bereits wahrend der Ersten zur Besinnung gekommen war.Durch den Aufprall
Hilfe gezielte psychologische Maflnahmen zu sei- des anderen Wagens wie von einer unsichtba-
ner emotionalen Sicherung eingeleitet werden ren Faust hln- und hergeschleudert, von einem
( ~ s. Kap.4). Aber auch das Wissen urn die psychi- Knirschen und Krachen uberwaltlqt, fand ich mich
sche Situation von Zuschauern eines Notfalls ist plotztich im StraBengraben wieder. PanischeAngst
fur den Rettungsdienst von Nutzen. Durch psy- um mich und die Kinder stieg in mir auf. Der einzi-
chologisches Geschiek kann das Hilfepotenzial, ge Wunschwar:Nurweg von hierl«
das in der Gruppe der Schaulustigen besteht, akti-
viert bzw. in eine fur die Rettungsrnafsnahmen for- Mit dies en Worten beschreibt ein Unfallopfer
derliche Richtung gelenkt werden. Die Zuschauer die uberwaltigende Erfahrung, aus dem Zustand
sind dann eher Hilfestellung und weniger eine der verhaltnismafsigen Norrnalitat unvermittelt
zusatzliche Belastung und Behinderung bei der und unausweichlich in einen Abgrund des Chaos
Rettungsarbeit, als die sie oft empfunden werden. und des Schreckens hineingestiirzt zu sein. Die
3 1

Dinge sind aufler Kontrolle geraten und nehmen ausgepragtes Angstgefuhl auslosen, wahrend eine
einen fur die Person unbeeinflussbaren bedroh- ernsthafte innere Verletzung, die zu einer lebens-
lichen Gang. In vielen Hillen verdankt man sein bedrohlichen Krise fuhren kann, nieht regist-
Oberleben nur einer gunstigen Konstellation von riert und damit nicht als bedrohlich wahrge-
Zufalligkeiten, nommen wird. Auch werden Verletzungen im
DasGeschehen gehtweit iiber das bisher Erlebte Gesichtsbereich (z. B.Verlust von Zahnen, grofsere
hinaus , und es gibt kein Erfahrungsmuster, in Platz- oder Schnittwunden, u. A.) besonders trau-
das es eingeordnet werden kann. Es entsteht ein matisch erlebt. Sie bedeuten eine tief greifende
»vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedroh- Storung des Selbstwertgefuhls. Es wird befiirchtet,
lichen Situationsfaktoren und den individuel- durch die Verletzung entstellt zu sein und damit
len Bewaltigungsmoglichkeiten, das mit Gefiih- Attraktivitat und soziale Wertschatzung verloren
len von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe zu haben. Dies trifft besonders fur Jugendliche
einhergeht und so eine dauerhafte Erschutte- und jiingere Frauen zu.
rung von Selbst- und Weltverstandnis bewirkt«
(Fischer u. Riedesser 1998, S.79). Es kommt zu
einem Auftreten intensiver Furcht, Hilflosigkeit Vitale Bedeutung
und Schrecken ais weitere Leitsymptome fur des betroffenen Organs
Traumatisierung (vgl. DSM-IV, American Psy- Das Ausrnafs, in dem Iebenswichtige Organe
chiatric Association 1994). 1m schlimmsten Falle betroffen sind, ist eine weitere Quelle von
konnen die Funktionen der Realitatskontrolle au- Angsten. Die Erfahrung, iiber Iebenswichtige
Ber Kraft gesetzt werden, sodass psychotisches Funktionen nicht mehr verfiigen zu konnen und
Entgleisen die Folge ist. damit auch den eigenen Tod zu antizipieren, fuhrt
Meistens geht das Ereignis mit einer mehr zu einer seelischen Erschiitterung bis tief in die
oder minder schweren korperlichen Verletzung Personlichkeit hinein. Der Patient wird mit dif-
einher. Der Mensch wird aus dem Zustand fusen Angsten iiberflutet, deren Ursache weder
der Gesundheit herausgerissen und schlagar- benannt noch einer Quelle zugeordnet wer-
tig mit Schmerzen, Behinderungen und ande - den kann. Gleichzeitig herrscht ein ausgeprag-
ren korperlichen Beeintrachtigungen konfron- tes Gefiihi der Bedrohung vor, das alle anderen
tiert. Die Erschiitterung der korperlich-seelischen Angste iiberdeckt. Durch den Ausfalliebenswich-
Integritat durch das schadigende Ereignis lost ei- tiger Funktionen wird der Betroffene »[...] unver-
ne Vielzahl von Angsten aus, deren Ausmaf und mittelt wieder mit fruhesten - zu einem groBen
Verlauf sowohl durch die Art der Verletzung als Teil nicht mehr einzeln erinnerbaren - Angsten
auch durch psychische Faktoren bestimmt wer- und Erfahrungen konfrontiert [...1,aus einer Phase,
den. Sie werden im Foigenden beschrieben. in deres noch keineWorte gab« (Klapp 1983,S. 28).
Besonders traumatisierend und von panischen
Angstzustanden begleitet wirken Verbrennungen.
Zu den objektiven und subjektiven Merk- Sie erfassen den ganzen Menschen und werden in
mal en der korperlichen Schadigung. die das der Regel bei Bewusstsein miterlebt.
Angsterleben des Betroffenen beeinflussen. Weiter werden Verletzungen, die zu einer
gehoren: Immobilisation der Extremitaten fuhren, als grofie
- Aul3erliche Sichtbarkeit Bedrohung wahrgenommen. Beispielsweise rufen
- Vitale Bedeutung des betroffenen Organs Verletzungen des Riickens und der Wirbelsaule
- Schmerzen die Angst vor einer Querschnittsllihmung hervor.
- Subjektive Bedeutung des betroffenen Die Angst vor lebenslanger Korperbehinderung
Organs tritt auf, wenn schwere offene Frakturen der
Beine vorliegen und auch , wenn Sinnesorgane,
v.a. die Augen , in Mitleidenschaft gezogen sind.
In diesen Fallen konnen schon am Unfallort
AuBerliche Sichtbarkeit manifeste depressive Reaktionen in Form von
Eine deutlich sichtbare Verletzung, z. B. eine klaf- Hoffnungslosigkeit, im schlimmsten Fall von
fende, stark blutende Wunde am Kopf, kann ein Selbstaufgabe, festgestellt werden.
4 Kapitell . Psychologie der Notfallsituation

Schmerzen Ein weiterer wichtiger Faktor beim aktuellen


Eine der zentralen Empfindungen nach einer Schmerzerleben ist der Grad der Informiertheit
unfallbedingten Verletzung ist der akut ein- uber mogliche Hilfen und Rettungsversuche.
setzende Schmerz. Seine Intensitat kann das Das Wissen, dass alles Menschenmogliche fur ei-
Empfinden und Denken des Notfallopfers wah- ne Rettung getan wird, kann die Schmerztoleranz
rend der Erstversorgung voll ausfiillen, sodass eines Notfallopfers deutlich erhohen, Dagegen
die Schmerzstillung zum obersten Gebot wird. ist ein Patient, der ohne fur ihn erkennbare
Dabei ist der Schmerz nicht nur ein Signal fur Hoffnung auf Hilfe allein gelassen ist, massiven
die erlittene Gewebeschadigung. Da es sich urn Ohnmachtserfahrungen ausgeliefert, die eine in-
ein seelisch-korperliches Geschehen handelt, nere Distanzierung vom Schmerz unmoglich ma-
wird die Intensitat von Schmerzerleben und chen. Aus diesem Grund kommt der sozialen
-aufserung durch gefuhlsmafsige Faktoren stark Unterstutzung von Unfallpatienten unmittelbar
beeinflusst. Insbesondere Angst als Ausdruck nach dem Ereignis groBe Bedeutung zu.
der seelisch-korperlichen Erschutterung be-
stimmt unabhangig vom AusmaB der objekti-
yen Schadigung die Schmerzerfahrung wesent- Subjektive Bedeutung
lich mit. Neuroanatomische und elektrophy- des betroffenen Organs
siologische Studien begrunden dies durch die Die symbolische Bedeutung, die das betroffe-
topographische Verflechtung von Angst - und ne Organ fur die Person hat, hat einen wesentli-
Schmerzzentren bzw.-bahnen.Schmerz wird dabei chen Einfluss auf das individuelle Traumaerleben.
in der Evolution als die entwicklungsgeschichtlich Symbolisch hoch bedeutsam sind der Kopf und
altere Reaktionsform auf Gefahr angesehen, Angst hier v. a. das Gesicht, der Rticken (Wirbelsaule)
als die spater einsetzende (Bernhard 1995). und die Extremitaten sowie die Geschlechtsorgane.
Andererseits kann bei Vorliegen eines Unfall- Aber auch das Betroffensein anderer Kerperteile
schocks die Schmerzempfindung durch aku- kann, je nach individueller Wertigkeit, ein starkes
te Angst bis zur Unempfindlichkeit herabgesetzt psychisches Trauma mit sich bringen. Man denke
sein. Das Notfallopfer wird von Angst uberflutet, beispielsweise an den Verlust eines Fingers bei
sodass Schmerzen nicht wahrgenommen werden. einem Pianisten oder Chirurgen.
Auch wird durch die zentralnervose Ausschuttung Psychische Folge der Schadigung bzw.des Ver-
schmerzhemmender Endorphine eine zusatzliche lustes eines hoch bewerteten Organs oder Kor-
Schmerzdampfung bewirkt, Damit wird das oft- perteils kann eine schwere Selbstwertproblematik
mals bei traumatischen Ereignissen auftretende sein. Es herrscht das Gefuhl von Wertlosigkeit vor,
Phanomen verstandlich, dass Notfallopfer trotz das seinen Ausdruck findet in Depressionen, in
schwerster Verletzungen keine Schmerzen ernp- aggressiven Regungen (z. B. als Anklage) oder in
finden. resignativer Hoffnungslosigkeit (als »Ausverkauf«:
Neben den situativen Faktoren des Traumas »Es lohnt sich sowieso nicht mehr«).
spie1en Personlichkeitsfaktoren bei der Schmerz-
empfindung eine wesentliche Rolle. Einen mo-
dulierenden Einfluss haben u. a. das AusmaB 1.2 Der Notfallstress
der individuellen Angstbereitschaft und der pra- und seine Bewaltigung
morbiden Depressivitat, der Neigung zur angst-
lichen Selbstbeobachtung (Hypochondrie) so- Wlihrend die Erfahrung einer korperlichen
wie die Vorerfahrung mit Schmerzen und de- Schadigung ftir sich genommen schon trauma-
ren Bewaltigung, Diese Einflussfaktoren erkla- tisierend wirken kann, wird diese Auswirkung
ren unabhangig von der objektiven Schadigung durch die charakteristischen Merkmale einer
die Unterschiedlichkeit im Schmerzerleben. Wah- Notfallsituation noch verstarkt. Diese werden
rend beispielsweise ein Patient mit Oberschen- im Folgenden dargestellt. Ebenso wird auf die
kelfraktur unter extrem starken Schmerzen lei- Bewaltigungsformen eingegangen, mit denen
den kann, kann der andere mit der gleichen das betroffene Individuum auf die erlebte
Verletzung schmerzfrei erscheinen. Geflihrdung reagiert. Sie sind Grundlage fur die
psychologischen Hilfsangebote der Retter vor Ort.
5 1

Deren Mcglichkeiten zum psychologisch sinnvol- Zur Bewaltigung des hochintensiven und
len Umgang mit dem hochgradig verunsicherten -aversiven Geschehens kommt es beim Betroffe-
Notfallopfer werden in Ansatzen dargestellt. Eine nen schon wahrend bzw. unmittelbar nach dem
ausfiihrliche Beschreibung erfolgt in Teil 2. Ereigniseintritt zu einer Aktivierung aller psy-
Kennzeichnend fur eine Notfallsituation sind chologischen und physiologischen Reserven
aus psychologischer Sicht Merkrnale, die bere its zur eigenen Rettung bzw. Abwehr der Gefahr.
in den Anfangen der Stressforschung als paradig- In der Phase der Konfrontation kann das Indi-
matisch fur ein traumatisierendes Ereignis ge- viduum in einen Zustand der hochgespann-
nommen wurden. Sie sind im Wesentlichen dafur ten Wachheit versetzt werden. Auf physiologi-
verantwortlich, dass es zu einem »Bruch im psy- scher Ebene driickt sich die Aktivierung in einer
chischen Gefuge« des Betroffenen kommen kann. Mobilisierung des vegetativ-endokrinen Systems
Hierzu zahlen folgende Situationsaspekte: mit Ausschiittung von Adrenalin, Noradrenalin
und Nebennierenhormonen wie Kortison aus.
Mit der neuropsychologischen Aktivierung wird
StressinduzierendeSituationsaspekte die Aufmerksamkeit samtlicher Sinnesorgane auf
- Hohe lntensitat den Ablauf der Ereignisse gerichtet. Haufig wird
- Auftreten oftmals aufgrundauBerer auch von einer inneren Distanz berichtet: Das
Einwirkungen Geschehen wird so wahrgenommen, als ob ein
- Zeitliche Begrenztheit des Ereignisses Anderer darin verwickelt sei. Vielfach ist auch
Unvorhersebbarkeit/Plotzlichkelt die Zeitwahrnehmung, im Sinne einer gedehn-
- Unausweichlichkeit ten Zeitwahrnehmung, verandert, Das haufig nur
wenige Momente andauernde Ereignis wird in
seiner Dauer uberschatzt, indem »Sekunden als
(Eine andere mogliche Klassifikation der Beschrei- Ewigkeit« erlebt werden.
bungsdimensionen von Notfallsituationen bie-
tet Kap.z.) Der hohen Intensitat des Unglucks- f) Fallbeispiel 2
geschehens kommt dabei eine besondere Bedeu- Entsprechend berichtet ein Fernfahrer, dass er
tung zu. Darauf verweist schon Fenichel (1945, beim UmstOrzen seines schweren Fahrzeuges eine
zit. in Epstein 1974), indem er aufgrund seiner besondere Ruhe und Wachheit entwickelt habe. Er
Beobachtungen von Weltkrieg -2-Soldaten wah- stand dem schleudernden, den Abhang hinunter-
rend der Schlacht die Intensitat der Situation als stOrzenden Lastwagen gleichgOltig-beobachtend
verantwortlich fur das Entstehen sog. traumati- gegenOber. Gleichzeitig war ihm klar, dass das eige-
scher Neurosen ansieht: »Es gibt Reize von uber- ne Leben nun zu Ende ware.
waltigender lntensitat, die auf jedermann trau-
matisch wirken.« (Epstein 1974, S.214; vgl. Jones Diese Beschreibung ahnelt einem affektiven
u. Hales 1987). Totstellreflex, bei dem jegliche Gefuhlsregungen
In der Notfallpsychologie werden V. a. auBe- ausgeschaltet werden. Nach aufsen wirkt der
re Einwirkungen wie Verkehrsunfalle, Gewalt- Betroffene gefasst, tapfer und beinahe unbeein-
und Katastrophengeschehen in ihrer schadigen- druckt. Er erscheint zu rationalem Verhalten
den Wirkung auf den Betroffenen diskutiert. Sie fahig, etwa bei der Rettung anderer mitzuwir-
stehen als sog. Typ I-Traumata, d. h. als zeitlich ken. 1st die Gefahr beseitigt, ist ein allmahliches
begrenzte Traumata, dem sog. Typ II-Trauma Nachlassen dieser emotionalen Lahmung zu ver-
gegeniiber, das ein komplexes, langer einwir- zeichnen. An ihre Stelle treten dann Gefiihle des
kendes Belastungsgeschehen (z. B. fortgesetz- Grauens und des nachhaltigen Erschreckens tiber
te Misshandlung oder Missbrauch) umschreibt die Gefahr. Oftmals los en sich die aufgestauten
(Terr 1989; Maercker 2003; Fischer U . Riedesser Emotionen in hemmungslosem Weinen.
1998). Bedeutsam ist, dass dabei nicht nur das ei- Die Mehrzahl der Notfallopfer reagiert auf das
gene Ungluck, sondern auch das Miterleben scha- Geschehene mit korperlichen Symptomen wie Zit-
digender Ereignisse bei anderen tiefe Spuren tern, Schwitzen, »weichen Knien«, Ubelkeit, Harn-
hinterlasst. Von dieser Problematik sind V. a. drang, bleierner Miidigkeit oder innerer Span-
Notfallhelfer besonders betroffen ( ~ s.Kap. 3). nung. Aufgrund des Fehlens adaquater Hand-
6 Kapitel 1 . Psychologie der Notfallsituation

lungsstrategien erscheinen sie desor ientiert und sein Uberleben vom verlasslichen Einsatz frem-
verwirrt. Selbst bei Unverletztheit liegen, sitzen der Menschen abo Die Erfahrung der Ohnmacht
oder stehen sie passiv an einem Ort, ganz mit den kann durch widrige auBere Gegebenheiten noch
eigenen Emotionen beschaftigt, Auch konnen die verstarkt werden. Das Angestarrtwerden durch
Betroffenen, wenn es ihnen rnoglich ist, vollig ziel- Schaulustige, das Wartenmussen auf Rettung, die
los umherirren. Dieser Zustand dauert in der Re- Unmoglichkeit, die Korperposition zu verandern
gel nur wenige Minuten,kann aber auch langer an- (z. B. bei Einklemmung), die Unfahigkeit sich zu
dauern und dann durch einsetzende Hilfe von au- verstandigen usw. tragen zu einer vorher nie er-
Ben verkurzt werden. Spatestens nach der ersten lebten Hilflosigkeit bei.
medizinischen Versorgung und Hilfeleistung hat Das Eintreffen der Helfer am Unfallort stellt
das Notfallopfer seinen Halt wieder gefunden. dann ein unschatzbares emotionales Sicherungs-
Abhangig von der Intens itat des Geschehens moment fur den Patienten dar. Die Helfer wer-
und von subjektiven Voraussetzungen (z. B. der den zu einer »lifeline to the living world« (Frey-
individuellen Angstlichkeit) , kann es zu aufser- berger 1981, S.6). Wahrend Rettung naht, darf
gewohnlichen Zustandsbildern kommen, in de- das Notfallopfer nicht allein gelassen werden .
nen das Notfallopfer in einen psychophysischen Es ist wichtig, Kontakt zu ihm zu halten. Haufig
Ausnahmezustand gerat, Das Verhalten kann sich reicht der Satz aus: »lch bleibe bei Ihnen, bis
zwischen uberstarken motorischen Erregungs- der Krankenwagen kommt«, urn zu beruhigen.
zustanden (z. B.grobmotorischem Zittern) bis hin Auch kann durch vorsichtigen Korperkontakt,
zu explosiven Ausdrucksformen (z. B.panischem, Z. B. durch Handhalten, Nahe spurbar wer-
kopflosem Verhalten, wenn moglich Plucht) be- den. Feuerwehrleute und Polizisten, die meis-
wegen. Das andere Extrem sind Hemmungs- tens als erste am Ort des Geschehens eintref-
und Lahmungserscheinungen bis zum katatonen fen, sollten dieses Wissen urn die stabilisierende
Stupor, zur psychogenen Blindheit oder Taubheit Kraft der Kontaktaufnahme durch kontinuierli-
und zur Bewusstlosigkeit. che Ansprache nutzen. Sie tragen auf diese Wei-
Bei Notfallopfern, denen aufgrund einer se dazu bei, eine »Brucke zur Welt« fur das aus
schweren Verletzung eine motorische Abfuhr der den gewohnten Lebensbezttgen herausgerissene
angestauten Affekte nicht moglich ist, kann es zu Notfallopfer zu bauen.
ungehemmter, sprachmotorischer Entladung in
Form von ungesteuertem und unkontrolliertem f) Fallbeispiel 3
Schimpfen kommen. Gleiches gilt z, B. auch fur Wie wichtig sozialer Kontakt in bedrohlicher Lage
Unfallopfer, die ihre Affekte bis zum Eintreffen ist, zeigt das Beispiel eines Motorradfahrers, der
der Polizei oder des Rettungsdienstes aufge- nach einem Sturz mit seinem Moto rrad tiefe
staut haben bzw. fur alkoholisierte Patienten. SchOrfwunden an Armen und Beinen davonge-
Nicht selten entlastet sich die letzte Gruppe zu- tragen hat und unter Schock steht. Wahrend ein
satzlich uber Gewalttatigkeiten gegenuber dem Autofahrer Hilfe holt, bleibt ein anderer bei ihm .
vermeintlich Schuldigen von ihrem emotiona- Er spricht mit ihm, trostet lhn, sagt lhrn, dass bald
len Druck. 1m Anschluss an diese Reaktionen Hilfe eintrifft. 1m Nachhinein berichtet der Patient,
folgt in der Regel nach kurzer Zeit ein starker dass diese Zuwendung im Augenblick der hochs-
Erschopfungszustand. Sie konnen aber auch wei- ten Not ihm eine unschatzbare Hilfe gewesen sei,
ter andauern, abhangig von der Personlichkeit des um die langen Minuten bis zum Eintreffen des
Notfallopfers sowie von situativen Umstanden Rettungswagens zu OberbrOcken und Panik zu
(z. B. von der Schwere des Unfalls, vom Ausmaf verh indern .
des akuten Angstniveaus, von der Schnelligkeit
des Einsatzes von Hilfsmaflnahmen, u. a.). Mit seinen verbliebenen Moglichkeiten wird der
Fur das Traumaerleben weiterhin bestim- Betroffene versuchen, zumindest subjektiv das
mend sind die Unvorhersehbarkeit, Plotzlichkeit Gefuhl von Kontrolle uber die Situat ion wieder zu
und Unausweichlichkeit, mit der das Geschehen erlangen und damit Angst- und Stresserleben zu
eintritt. Kennzeichnend fur die Situation des reduzieren. Dieser Versuch druckt sich in einem
Notfallopfers ist der abrupte Verlust der Kontrolle. mehr oder minder deutlich ausgepragten Wunsch
Den Umstanden weitgehend ausgeliefert, hangt nach Informationen aus. Auch wenn Fragen nicht
7 1

direkt gestellt werden, ist davon auszugehen, dass litatsqerechtes Bild iiber ihren Zustand zu entwi-
das Informationsbedtirfnis immer vorhanden ist. ckeln, sondern wahnte sich in dem Glauben, ihre
Es richtet sich in der Regel auf die akute Situation Bewegungsfahigkeit verloren zu haben. Erst nach-
(z. B. auf den eigenen Zustand oder den von betei- dem sie iiber ihren korperllchen Zustand umfas-
ligten Personen). send aufqeklart worden war, stellte sich eine all-
Zur emotionalen (Ver-)Sicherung des labi- rnahhche Beruhigung ein. Eine solche zusatzli-
lisierten Opfers bedarf es demnach seiner ge- che und unnotiqe Traumatisierung ware sicher-
zielten Ansprache und Information. Entlastend lich zu vermeiden gewesen, wenn di:;, bewusst-
und Halt gebend wirkt v. a. die Aufklarung dar- lose Patientin wie ein wacher Mer-sch behandelt
tiber, dass HilfsmaBnahmen eingeleitet worden worden ware.
sind und dass alles Menschenmogliche zur Ret-
tung getan wird ( ~ s. Kap.4). Vorbereitung auf DiesesBeispielzeigt,dassFehlwahrnehmungen und
HilfemaBnahmen und handlungsbegleitende daraus entstehende unrealistische Befurchtungen
Informationen tiber die am Betroffenen durchge- Folge eines unachtsamen oder gedankenlosen
fuhrten Verrichtungen (z. B.: »lch lege Ihnen jetzt Umgangs mit dem Notfallopfer sein konnen.
ein Polster unter das Knie«, »lch drehe Sie jetzt Sein Ohnmachts- und Bedrohtheitserleben wird
vorsichtig auf die rechte Seite«, usw.) errnoglichen dadurch gesteigert, wodurch sich - durchaus vom
seine Re-Orientierung. Sein Wiederanschluss an Helfer ungewollt und unbeabsichtigt - auch sein
die Realitat wird auch dadurch geleistet, dass das Gefahrdungspotenzial erhoht, So konnen die mit
Notfallopfer tiber das Geschehen urn ihn herum dem Angsterleben einhergehenden physiologi-
auf dem Laufenden gehalten wird. schen Stressreaktionen den moglicherweise kriti-
Die Regel,dass Helfer ihr Gegenuber sichernd schen Zustand des Betroffenen noch verscharfen,
und orientierend ansprechen sollten, hat auch bei Da die Erfahrung einer korperlichen Schadi-
Patienten zu gelten, die nach auBen hin bewusst- gung immer mit der Befurchtung einhergeht, auf-
los erscheinen. Fehlendes Reaktionsvermogen grund der Verletzungen die soziale Wertschatzung
darf nicht mit dem Verlust von Wahrnehmungs- anderer zu verlieren ( ~ s. Kap. 1.1), ist es erfor-
und Empfindungsfahigkeit gleichgesetzt werden. derlich, dem Patienten mit einer Haltung der
So kann beispielsweise ein nicht ansprechbar er- Achtung und des Respekts zu begegnen. Trotz
scheinender Mensch sich in einem affektiven der realen Abhangigkeit vom Rettungspersonal
Totstellreflex befinden. Er kann durchaus Fetzen bleibt er gleichwertige Person und muss als Er-
des Gesprachs auffangen und u. U. rnissverstand- wachsener behandelt werden. Er ist nicht »das
lich, d. h. das Bedrohlichkeitserleben steigernd, Polytrauma« oder »der Opa «, auch ist er nicht
fur sich deuten. zu duzen. Vorwiirfe und Belehrungen, z, B. zum
Unfallhergang, sollten vermieden werden. Sie hel-
f) Fallbeispiel 4 fen dem Notfallopfer nicht, sondern verstarken
DieFolgen eines unachtsamen Umgangs mit einer lediglich das Gefiihl des eigenen Selbstunwertes
bewusstlosen Notfallpatientin sind dem Autor ( ~ s.Kap.4).
eindriicklich im Gedachtnis haften geblieben. Bei Berucksichtigung dieser MaBnahmen
Die Patientin, die initial bewusstlos nach einem werden schon fruhzeitig - bereits am Ort des Ge-
schweren Verkehrsunfall auf die Intensivstation schehens - die Bemuhungen des Patienten urn
eingeliefert wurde, imponierte durch ausge- Bewaltigung seiner Situation konstruktiv unter-
praqte Erregungszustande. Die psychophysische sttitzt. Psychische Schutzfaktoren gegen das chao-
Aktivierung konnte trotz ausgiebiger Sedierung tische Ereignis werden aktiviert, welche die durch
und Analgetikagabe kaum beherrscht werden. das Geschehen aufgeloste innere Ordnung wie-
Nach dem Erwachen aus der Bewusstlosigkeit derherstellen. Die Erfahrung, dass die aus den
berichtetesie von einem Gesprach am Unfallort, in Fugen geratene Welt wieder verstehbar, kontrol-
dem das Rettungspersonal sich iiber die zu erwar- lierbar und sinnvoll wird, starkt die individuelle
tende Querschnittslahmung eines Unfallopfers Widerstandskraft gegenuber dem Geschehen.
unterhielt. Obwohl sie nicht gemeint war, bezog Dieser Effekt als Folge des Bemiihens urn Psy-
die Patientin das Gesprach auf sich.Aufgrund ihrer chische Erste Hilfe am Unfallort kann aus Sicht der
Bewusstseinslage war sie nicht in der Lage,ein rea- Gesundheitsforschung (Salutogenese-Forschung)
8 Kapit el 1 • Psychologie der Notfallsituanon

auf die Wiederherstellung des sog. »Koharenz- Psychologische Situation des Zuschauers
sinns« auf Seiten des Opfers zuriickgefiihrt wer- . , Fallbeispiel 5
den. Als eine zentrale, fur Gesundheitsstarkung Vor einigen Jahren ging zur Weihnachtszeit die
verantwortliche individuelle Orientierung er- Meldung durch die Presse, dass Kinder auf dem
gibt sich der Koharenzsinn aus der Erfahrung vereisten See des MOnchener Olyrnplaqelandes
von Autonomie, Einflussnahme und Kontrolle eingebrochen und ertrunken waren. Neben der
(Antonovsky 1987) . Tragik des Ausgangs fGhrte in der Bevolkerung ins-
Die Bereitstellung dieser koharenzsteigern- besondere der Sachverhalt zu heftigen Diskussio-
den Erfahrungsmoglichkeiten erfordert vorn nen, dass die Kinder unter den Augen einer Reihe
Helfer, die individuellen Bedtirfnisse des Notfall- von Zuschauern ihr Leben verioren, ohne dass
opfers zu erkennen und adaquat darauf antwor- diese helfend eingegriffen batten. Ihnen wurde
ten. Das heifst, z. B., dass Aufklarung und Infor- der Vorwurf gemacht. unmenschlich gehandelt
mationsweitergabe nicht unbegrenzt und unbe- zu haben.
dingt vonstatten gehen durfen. Stattdessen miis-
sen Umfang und Inhalt der Informationen Betrachtet man das Ereignis unter psychologi-
am Patienten, seinem Befinden und seiner schen Kategorien, steht v. a. die Frage nach dem
Personlichkeit ausgerichtet werden. Signalisiert Hilfeverhalten (dem »prosozialen Verhalten«)
etwa ein Betroffener durch sein Verhalten, dass und seinen fordemden und hemmenden Einfluss-
er sich vertrauensvoll den Helfern iiberant- faktoren im Vordergrund. Dabei ist von einem
wortet und keinen ausgepragten Wunsch nach komplexen Zusammenwirken situativer, per-
Informationen hat, ist dies zu beriicksichtigen. sonlichkeitsspezifischer und gruppendynami-
Ungewollte Informationen beunruhigen und kon- scher Bedingungen auszugehen, die das konkrete
nen eine mogliche Verschlechterung des psycho- Verhalten von Zuschauern einer Notfallsituation
physischen Zustandes herbeifiihren. Auf der an- bestimmen ( ~ s. Kap. 16). Bei den Merkmalen, die
deren Seite miissen Patienten, die iiber die aktive die Situation eines Zuschauers kennzeichnen, ist
Informationssuche Unsicherheit und Bedrohtsein das der »Zufalligkeit« das hervorstechendste.
verringern, die gewiinschte Aufklarung, Z. B. zu Unvorbereitet, unvorhergesehen und ungewollt
weiteren Behandlungsschritten, erfahren. wird die Person mit der Rolle des Zuschauers
konfrontiert - allein bedingt durch ihre mehr
oder minder zufallige Anwesenheit am Ort. In
1.3 Der Notfal! dieser Funktion erlebt sie die Notlage einer frem-
und das soziale Umfeld den Person mit, zu der sie in der Regel aufler
der raumlichen und zeitlichen Nahe keinerlei
Eine psychologische Beschreibung der Notfall- Verbindung hat.
situation bleibt unvollstandig, wenn allein die Anders als bei Angehorigen und Freunden,
Reaktionen des Opfers auf das traumatische bei denen aufgrund der emotionalen Beziehung
Ereignis betrachtet werden. Da das Geschehen eine hohe Hilfsbereitschaft besteht, ist die soziale
in einen sozialen Zusammenhang eingebet- Situation hier durch Unverbindlichkeit und gerin -
tet ist, spielen die Verhaltensweisen der am Ort gen Zusammenhalt gekennzeichnet.Damit kommt
anwesenden Personen ebenfalls eine wesentli- der potenzielle Helfer in eine Konfliktsituation.
che Rolle. Diese werden mit einer sozialen Aus- Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass auf der
nahmesituation konfrontiert, in der das kor- einen Seite helfendes Verhalten als im hochs-
perliche, aber auch psychische Oberleben eines ten MaGe sozial erwiinscht gilt und sogar durch
Mitmenschen allein von ihrem angemesse- Gesetzestext festgelegt ist (in Deutschland steht
nen Reagieren abhangt. Die Zuschauer eines »unterlassene Hilfeleistung« nach § 330C StGB
Notfalls stehen somit unter einem enormen Ent- unter Strafe), auf der anderen Seite personliche
scheidungs- und Handlungsdruck. Ihr Verhalten Interessen des Augenzeugen dem entgegenstehen
unter diesem Druck sowie dessen psychologische konnen. Zum Beispiel will er keine Zeit verlieren,
Bestimmungsfaktoren sollen im Folgenden eror- sich nicht beschmutzen, nichts mit der Polizei zu
tert werden. tun haben usw. Wie dieser Konflikt gelost wird,
hangt U. a. von den Personlichkeitsmerkmalen
9 1

des Zuschauers abo Hierbei spielt die individuell Eine weitere mogliche Erklarung fur unter-
unterschiedlich ausgepragte Pahigkeit zu Mitleid lassene Hilfeleistung angesichts eines Notfalls
und Purscrglichkelt eine wichtige Rolle. Sie wird ist in dem gruppendynamischen Klima einer
als eine Grunddimension der sog. altruistischen Zuschauergruppe zu suchen. So konnen sich die
Personlichkeit (Rushton et al. 1981) angenom- einzelnen Beobachter aufgerufen fuhlen, sich
men . an das Beispiel des Nichteingreifens und der
Die Motivation zur Hilfsbereitschaft wird zu- Nichtpanik zu halten, das die anderen geben. Die
dem durch bestimmte personliche Einstellungen, Rube und Gelassenheit der Gruppe veranlasst
wie Z. B. Religiositat, mitbestimmt. So verpflichtet die einzelne Person, den Ernst der Ereignisse
beispielsweise das Gebot der Nachstenliebe, sym- herunterzuspielen und seine Befurchtungen urn
bolisiert im Bild vom barmherzigen Samariter, je- die Sicherheit des Notfallopfers als unbegrun-
den Christen zur selbstlosen Hilfe am Anderen det anzusehen. GleichermaBen kann auch die
in der Not. Wie eine Reihe von sozialpsychologi- Anwesenheit der anderen beim Einzelnen den
schen Untersuchungen zeigen, hangt die Entschei- Eindruck auslosen, dass sein Einschreiten von
dung zum Eingreifen auch vom Einfluss positi- den ubrigen Umstehenden als dumm und unpas-
ver Stimmungen aboEs scheint, dass gut gelaun - send angesehen wird. Er mag Angst haben, sich
te Personen eher zur Hilfestellung neigen als der Lacherlichkeit preiszugeben, wenn er tatsach-
frustrierte. Ausschlaggebend scheint die positi- lich eingreift und sich verkehrt verhalt,
ve Selbstwahrnehmung zu sein, die errnutigt, sich Andererseits kann aber auch die Anwesenheit
dem Anderen helfend zu nahern. einer Gruppe ein aktives Eingreifen des Einzelnen
Zu den weiteren personlichkeitsspezifi- unterstutzen. So ubt beispielsweise die Gegenwart
schen Bedingungen, die eine Hilfeleistung be- von Frauen und Kindern als Zeugen eines Notfalls
einflussen, zahlen auch die individuellen Fahig- sozialen Druck auf das (rnannliche) Individuum
keiten und Kenntnisse uber einzuleitende Ret- aus, Hilfe zu leisten. Auch kann die Gruppe mo-
tungsmaBnahmen. Nicht selten hindert die Be- ralische Unterstutzung bei jeder Handlung sein,
furchtung, durch laienhaftes Verhalten dem Not- durch die man die Not eines Patienten zu lindern
fallopfer eher zu schaden als zu niitzen , dar- versucht. Die Person, die bereit ist einzugreifen,
an, rechtzeitige Unterstutzung zu geben . Man kann in der Regel damit rechnen, dass die ande-
halt sich zuruck, nicht aus Gleichgultigkeit oder ren sie vor Schaden bewahren werden, der ihr aus
Unmenschlichkeit, sondern aus Hilflosigkeit. der Beteiligung an der Notfallsituation erwach-
Neben den personlichkeitsbedingten Faktoren sen konnte,
wird die Entscheidung zum Eingreifen weiterhin Nicht zuletzt entscheiden auch bestimmte Merk-
bestimmt durch den Charakter der Notsituation male des Notfallopfers wie sein Status und seine
selbst: ]e eindeutiger der Beobachter erkennt, dass Attraktivitat, ob geholfen wird. ]e ahnlicher
der andere sich aus eigener Kraft nicht mehr zu man den Status des anderen mit dem eigenen
helfen vermag und dringend der Hilfe von auBen wahrnimmt bzw. je attraktiver das Notfallopfer
bedarf, urn so eher ist er zur Hilfeleistung bereit. erscheint, urn so eher wird Hilfe geleistet. Gleiches
Die Eindeutigkeit der Situation bezieht sich trifft zu, wenn man die Not des anderen nicht auf
auch auf seine eigene Rolle. Bleibt unklar, in- ein Selbstverschulden (z. B. Leichtsinn) zuruck-
wieweit auch andere Augenzeugen als Helfer in fuhrt, sondern auf einen unkontrollierbaren
Aktion treten konnten, halt sich der Einzelne Schicksalsschlag.
zuruck, ]eder erwartet wechselseitig vorn Ande- Die Grtinde, die ein Beobachter als ausschlag-
ren , dass dieser sich zum Eingreifen entschlieBt gebend fur ein Ungluck ansieht, sind abhangig von
und schlussendlich ubernimmt niemand Ver- den zur Verfugung stehenden Hilfsmoglichkeiten.
antwortung (»Verantwortungsdiffusion«). Die An- In Situationen, in denen ein Zuschauer rela-
wesenheit anderer, die genauso gut hatten Hilfe tiv machtlos einem Notfall beiwohnt, wird er in
leisten konnen, eroffnet zudem dem Einzelnen der Regel Mitleid mit dem Opfer fuhlen. Er kann
die Rechtfertigungsmoglichkeit darauf hinzuwei- aber auch dazu neigen, die Schuld am Ungluck
sen, dass die anderen ja auch nicht geholfen hat- dem Opfer selbst zuzuschreiben. So kann Z. B.
ten ( ~s.Kap.16). ein Nichtschwimmer, der hilflos zuschauen muss,
wie ein Badender ertrinkt, zu der Oberzeugung
,0 Kapitel 1 . Psychologie der Notfallsituation

gelangen, dass der Schwimmer aufgrund seines und Fiirsorge wieder gutzumachen. Aber auch
Leichtsinns sein Schicksal selbst zu verantwor- das Gegenteil davon kann eintreten, indem der
ten habe. Schuldige sieh einredet, dass das Notfallopfer ver-
Da weitere bestimmende Aspekte fur Hilfe- dient habe, was ihm zugestoBen sei, Hier trifft
verhalten in Kap. 16 angefiihrt werden, soll ab- dann der Satz von Tacitus zu:
schlieBend kurz auf die besondere psychologi-
sche Situation des Schuldigen eines Ungliicks »Es ist kennzeic hnend fOr die menschliche Natur,
eingegangen werden. Als Verursacher ist er di- den Menschen zu hassen, dem d u Unrech t zuge -
rekt am Geschehen beteiligt und somit massiven fOgt hast.«
seelischen Belastungen ausgesetzt, seine Notlage
bleibt aber aufgrund seiner "Missetat" haufig un- Das AusmaB der beschriebenen Reaktionen
beriicksichtigt. wird sowohl yom wahrgenommenen Status des
Notfallopfers als auch von der Schwere des aus-
gelosten Ungliicks und seinen Folgen beeintlusst.
Psychologische Situation Weiterhin konnen die Motive des Verursachers,
des Notfallverursachers Z. B. ob er gewollt oder ungewollt das Geschehen
In einem fremdverschuldeten Notfall richtet sieh herbeigefuhrt hat, be- bzw, entlastend wirken .
die Konzentration der Helfer haufig ganz auf Gleiches trifft fur den Anteil der Schuld zu, die
das Notfallopfer. Der Verursacher des Ungliicks, dem Notfallopfer am Zustandekommen des
sofern er nieht auch selbst Erster Hilfe bedarf, Ungliicks zugeteilt wird.
bleibt dagegen im Abseits stehen. Er wird zum Die labilisierte psychische Situation des
Hergang des Geschehens polizeilich vernommen, Unfallverursachers verbietet es, ihm am Unfallort
fur seine Gefiihle in dieser schlimmen Situation Vorwiirfe zu machen. Stattdessen sollte ihm ge-
besteht in der Regel kein Interesse. holfen werden, durch einfiihlende und freundli-
Die Erfahrung zu machen, dass er durch seine che Ansprache wieder Anschluss an die Realitat
- vielleicht momentane - Unvorsiehtigkeit oder zu finden. Eine stiitzende Begleitung ist insbeson-
Unaufmerksamkeit das Leben anderer beein- dere dann wichtig, wenn sich fiir den Verursacher
trachtigt, wenn nicht gar zerstort hat, fiihrt den die Realitat des Todes oder der schweren
Unfallverursacher in eine Ausnahmesituation. Er Verletzung seines Notfallopfers herausstellt, urn
muss sich vergegenwartigen, class auch sein ei- die Gefahr von Verzweiflungshandlungen (z. B.
genes Leben nicht mehr so wie vorher ist. Seine Suizid) zu verhindern.
gesamte bisherige Identitat, z. B. als »unbeschol-
tener Biirger«, ist in Frage gestellt. Aus tragen-
den sozialen Beziehungen herausgerissen, hat er 1.4 Ausblick
die sozial stigmatisierte Rolle des Schuldigen zu
iibernehmen. Die Erlebens- und Reaktionsweisen von Men-
Der qualende Eindruck, die Anerkennung schen in der akuten Gefahr zeigen, wie notig,
und Wertschatzung anderer aufgrund seiner weil Not-wendend, eine kompetente psychologi-
Tat nicht zu verdienen, lost eine Vielzahl kom- sche Betreuung der Notfallopfer ist. Aus diesen
pensatorischer Gegenreaktionen aus. Die eige- Griinden ist eine entsprechende psychologische
ne Verantwortlichkeit am Geschehen kann ver- Ausbildung des Rettungspersonals unumgang-
leugnet, die Schwere der angeriehteten Schadi- lich. Helfer von Feuerwehr, Polizei und Rettungs-
gung verharmlost werden. Weiterhin konnen dienst sollten in der Lage sein, nieht nur kom-
Aggressionen gegen sich selbst (in Form von petente medizinisch-technische, sondern auch
Schuldgefiihlen bis hin zur Suizidalitat) und ge- qualifizierte Psychologische Erste Hilfe zu leis-
gen andere auftreten. Ebenso sind fast panisch ten. Da die Mitarbeiter der Rettungsdienste
anmutende Rechtfertigungsversuche zu be- selbst zu den Hochrisikogruppen fur eine psy-
obachten. chische Traumatisierung zahlen, ist auch eine
Weitere Ausdrucksformen aus der Palette mog- »Unterstiitzung der Unterstiitzenden« gebo-
licher Reaktionsweisen sind Bestrebungen, das ten . Die Einrichtungen des Rettungswesens
Geschehene durch besondere Hilfsbereitschaft stellen sich zunehmend diesem Problem. So
11 1
Jones FD, Hales RE (1987) Military combat psych iatry: a histori-
haben sowohl Polizei und Feuerwehr als auch
cal review. Psychiatric Annals 17:525 -527
Hilfsorganisationen entsprechende Nachsorge-
Klapp BF (1983) Psychosoziale Intensivmedizin. Untersuchun-
konzepte fur ihre Mitarbeiter entwickelt. Das gen zum Spannungsfeld von medizinischer Technologie
Angebot solcher UnterstiitzungsmaBnahmen und Heilkunde. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio
soll den Helfer dazu befahigen, angesichts des Maercker A (2003) Erscheinungsbild, Erklarunqsansatze und
Chaos eines Notfalls urteils- und handlungsfahig Therapieforschung. In: Maercker A (Hrsg) Therapie der
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von Kerper und Seele.Psychosozial, GieBen, S 50-61 Weiterfuhrende Literatur
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Fischer G, Riedesser P (1998) lehrbuch der Psychotraumatolo-
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Freyberger H (1981) Psychosomati k.ln : lawin P (Hrsg) Praxisder
Intens ivbehandlung, 4. Autl .Thieme, Stuttgart, 6.1-6.2
13 2

Psychische Situation und Reaktionen


von otfallpatienten
Frank lasogga, Ulrich Frommberger

2.1 Belastende Faktoren - 15 2.2.2 Gedanken - 18


2.1.1 Individualpsychologische Belastunge n - 15 2.2.3 Verhalten - 19
2.1.2 Sozialpsychologische Belastungen - 16
2.3 Mittel- und langerfristige
2.1.3 Interne physiologische Belastungen - 16
psychische Foigen - 21
2.1.4 Externe physiologische Belastungen - 16
Literatur - 23
2.2 Akute Reaktionen - 17
Weiterfuhrende Literatur - 23
2.2.1 Emotionen - 18

wiegend mit Problemen der Verkehrssicherheit,


00 aber weniger mit der Situation des Unfallopfers.
In der Bundesrepublik Deutschland ereignen sich Studien aus dem anglo-amerikanischen Raum
jahrlich Millionen von Notfallen. Unterschieden sind kaum auf deutsche Verhaltnisse iibertrag-
werden kann zwischen technischen Notfal len bar oder methodisch vielfach unbefriedigend.
(Unfalle, Brande), medizinischen Nctfallen (Herz- Zudem befassen sich auch hier die meisten Unter-
infarkt, Schlaganfall), Notfa llen im zwischen - suchungen im Wesentlichen mit der posttrauma-
menschlichen Bereich (Vergewaltigung, unerwar - tischen Belastungsstorung, wahrend weitere Sto-
tete Todesfalle von Bezugspersonen) und Natur- rungen (z. B. Angstsyndrome oder depressive
katastrophen (Oberschwemmungen, Lawinenab - Reaktionen) nur am Rande oder gar nicht unter-
qanqe: s.Lasogga u. Gasch 2002a). Der materiel - sucht wurden.
Ie Schaden ist meist relativ leicht zu erfassen und Urn Erkenntnisse iiber die bei einem Unfall als
findet sich in den Unfallmeldungen der Polizei belastend erlebten Faktoren, die Reaktionen wah-
und der Medien wieder (»Dabei entstand ein rend der akuten Unfallsituation und die mittel-
Sachschaden von 50.000 Euro«). Auch die direk- und langerfristigen Folgen von Unfallen zu gewin-
ten somatischen Folqeschaden sind noch rela- nen, wurden folgende Wege gewahlt: In einer pro-
tiv einfach zu diagnostizieren (»Frakturen im lin - spektiven Studie wurden 152 Verkehrsunfallopfer
ken Schultergelenk«). Sehr viel schwieriger ist es zu ihren unmittelbaren Reaktionen wahrend
jedoch , die aus den physiologisch en und psycho- des Unfalls und in den ersten Tagen nach dem
logischen Belastungen resultierenden psychischen Unfall sowie im Laufe des darauffolgenden
Foigewirkungen festzustellen. halben Iahres befragt. Diese Patienten hatten
bei Verkehrsunfallen Knochenbriiche erlitten
Hinsichtlich der Belastungen, der akuten und mussten stationar im Krankenhaus behan-
Reaktion von Unfallopfern sowie der mittel- delt werden (Frommberger et al. 1997). Ferner
und langfristigen Folgen liegen auBer zur post- wurden mittels eines halbstandardisierten
traumatischen Belastungsstorung (PTBS, s. un- Interviewleitfadens tiber 200 Personen inter-
ten) kaum empirisch abgesicherte Erkenntnisse viewt, die haufig mit derartigen Unfallsituationen
vor, Unfallpsychologische Fragestellungen im konfrontiert sind, wie z, B. Rettungsdienstmitar-
deutschsprachigen Raum befassen sich iiber- beiter,Polizisten und Notarzte.Aufserdern wurden
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
14 Kapitel 2 · Psychische Situation und Reaktionen von Notfallpatienten

tiber 60 Unfallopfer, ebenfall s anhand eines halb- Bein amputiert werden muss. Die eintreffenden
standardisierten Interviewleitfadens, hinsicht- Rettungsassistenten sagen Ihrn, er solie ruhig Iie-
lich ihrer Reaktionen, Emotionen, Gedanken und gen bleiben und sich momentan nicht bewegen.
ihres Verhaltens nach einem Unfall interviewt Herr S. macht sich VorwOrfe, dass er nicht schne ll
(Lasogga u. Gas ch 200 2b). Daruber hinaus wur- genug reagiert habe und so vielleicht den Unfall
den tiber 200 Personen interviewt, die haufig ei- harte vermeiden konnen. Auch sorgt er sich urn
ne Todesnachricht uberbringen miissen, wie z. B. seine Frau, die sich aufgrund einer Herzschwache
Seelsorger, Polizisten und Arzte, sowie Empfanger nicht aufregen darf und fur die der Unfall belas-
einer derartigen Todesnachricht (Lasogga 2001; tend sein wird.
.. s.Kap.4). 1m Krankenhaus diagnostizieren die Arzte Frak-
Am Beispiel von Unfallen (jahrlich verun- turen im Iinken Schultergelenk, im Iinken Ober-
glucken mehr als 8 Millionen Menschen im und Unterschenkel sowie eine GehirnerschOtte-
StraBenverkehr, wahrend der Arbeit, im haus- rung. An mehrere Ablaufe kann er sich nicht mehr
lichen Bereich oder in der Freizeit) sollen zu- erinnern, obwohl er keine sichere Bewusstlosigkeit
nachst die Belastungen, die auf ein Notfallopfer angeben kann . Die Arzte sprechen von einer
einwirken konnen, dargestellt werden. Derartige retrograden Amnesie . Mehrere Wochen dauern
Belastungen wirken bei jedem Unfall - wie auch die Schmerzen an, die im Krankenhaus mit einer
bei anderen Notfallen - in sehr unterschiedli- hohen Dosierung an Analgetika bekarnpft wer-
chern Ausmaf auf den Betroffenen ein. Die mog- den mOssen. Ais die Schmerzen nachlassen und
lichen Reaktionen der Betroffenen in der aku- die unmittelbaren Unfallfolgen Oberwunden sind,
ten Unfallsituation werden anschlieBend darge- zeigt sich eine Antriebs- und Interesselosigkeit.
stellt. Diese akuten Reaktionen variieren stark. Herr S. kann sich Ober nichts mehr freuen und
Sie konnen von Ruhe und Gelassenheit bis zu die Zukunft erscheint ihm trist und leer. Nachts
starker Angst und Aggressionen reichen, wo- erwacht er schweillgebadet aus Alptraurnen, sein
bei die Schwere der Verletzung nur ein Indikator Herz rast. Manchmal meint er, das Knirschen von
fur die Reaktion ist. Ebenso stark divergieren die Blech wahrend des Aufpralls bei dem Unfall wie-
mittel- und langerfristigen Folgen eines Unfalls. der zu horen .
Zur Veranschaulichung wird zunachst ein Fall- Nach wochenlangem Klinikaufenthalt wieder zu
beispiel dargestellt. Dieser Fallbericht stellt ein Hause, traut er sich nicht mehr recht Auto zu
Beispiel dar fur die moglichen Folgen eines fahren. Er schafft dies nur, wenn keine ande-
Verkehrsunfalls, wie er sich taglich auf unseren re Moglichkeit zur VerfOgung steht. Manchmal
StraBen ereignet, auch wenn die Folgen nicht im- bremst er mitten auf einer Kreuzung oder auf frei-
mer so drastisch ausfallen. er Strafle ohne Gegenverkehr ab, da er plotzlich die
BefOrchtung hat, ein anderes Auto wOrde in sein
f) Fallbeispiel Fahrzeug hineinfahren. Dann rast auch sein Herz,
Ein sechzlqjahrlqer Schriftsteller, Herr 5., befindet er zittert, schwitzt und ist sehr unruhig.Ohnehin ist
sich mit seinem Fahrzeug auf dem Weg in sein Herr S.die ganze Zeit Ober stark angespannt, findet
Buro,urn ein weiteres Kapitel seines neuen Buches keine Ruhe, ist sehr schreckhaft bereits bei harm-
fertig zu stellen . Er fahrt auf einer Landstralle an losen, plotzlichen Gerauschen, Ervermeidet rnoq-
eine gut einsehbare Kreuzung heran, an der er Iichst die Kreuzung, an der der Unfall passiert ist,
Vorfahrt hat. FOr ihn vollig Oberraschend wird sein mochte nicht mehr daran denken oder darOber
Fahrzeug gerammt. Der alkoholisierte Fahrer eines reden. Seine Kreativitat ist stark elnqeschrankt, Er
anderen Fahrzeugs fahrt ungebremst hinten auf kann das Buchprojekt nicht weiter durchfOhren,da
der Fahrerseite in seinen Wagen.Herr S.verliert die er keine Ideen mehr hat und sich als leer empfin -
Kontrolle Ober sein Fahrzeug. Das Fahrzeug schleu- det. Fragen nach dem Sinn seines Lebens tauchen
dert, uberschlaqt sich und rutscht auf dem Dach, auf. Lediglich die Bindung an die Familie halt ihn
bevor es auf einem Acker zum Stehen kommt. vom Suizid ab o
Wahrend des plotzlichen und fur ihn nicht kontrol- Die Symptomatik dauert Ober ein Jahr, bis der
Iierbaren Geschehens erlebt erTodesangst und ein behandelnde Chirurg Herrn S. an die Spezialam-
GefOhlvolllqer Hilflosigkeit. ErverspOrt sofort star- bulanz der Psychiatrischen Unlversitatsklinik uber-
ke Schmerzen im Bein und befOrchtet, dass sein weist. Dort klart ihn der Arzt darOber auf, dass er
15 2

eine posttraumatische Belastungsstorung sowie als sehr komplex und bedrohlich dar. Bisher hat
eine schwere depressive Episode habe. Die zuvor das Unfallopfer Unfalle hochstens im Fernsehen
langfristig verordneten Benzodiazepine wer- oder aus sieherer Distanz gesehen sowie in der
den schrittweise reduziert und schlieBlich abge- Tageszeitung nuchterne Zahlen gelesen. Dies hat
setzt. Innerhalb von drei Monaten wird mit Hilfe aber nicht dazu gefuhrt, dass dem Unfallopfer
einer Pharmakopsychotherapie mittels eines Anti- dann auch Verhaltensstrategien fur eine derar-
depressivums und einer ausfuhrlichen Aufklarung tige Situation zur Verfugung stehen. Aus die-
doppelt uber das Krankheitsbild eine erhebli- sem Grund stellt die Neuheit der Situation einen
che Reduktion der Symptomatik erreicht. Die belastenden Faktor dar.
Medikation muss jedoch noch zwei weitere Jahre
fortgesetzt werden, bis die Symptomatikvollstan-
dig uberwunden ist. HerrS. arbeitet inzwischen Unterbrochene Handlung
wieder an seinem Buch. Menschen sind, wenn sie verunglucken, auf dem
Weg zur Arbeit, nach Hause oder zu einer Verab-
redung, sie reparieren etwas in der Wohnung,
2.1 Belastende Faktoren sehen fern oder planen gerade den nachsten
Urlaub. Diese Handlungen werden abrupt unter-
Die Situation eines Unfallopfers ist dadurch brochen und konnen zunachst nicht zu Ende
gekennzeiehnet, dass viele belastende Faktoren gefiihrt werden. Das Unterbrechen einer Hand-
gleichzeitig oder kurz nacheinander auf den lung fiihrt zu internen psychischen Spannun-
Betroffenen einwirken. Diese Faktoren konnen gen. Diese Spannung kann erst durch die Wie-
einzeln oder in unterschiedlichen Kombinationen deraufnahme der Handlung oder einer Ersatz-
auftreten. Die erlebte Intensitat und Dauer der handlung beseitigt werden. Unterbrochene Hand-
Belastungsfaktoren sind abhangig von der indivi- lungen werden auch spater verstarkt erinnert, wie
duellen Wahrnehmung. Zwischen den objektiven Zeigarnik experimentell bereits in den 1930er
Fakten und der subjektiven Wahrnehmung der Iahren nachweisen konnte. Dies mag mit ein
Reize konnen erhebliche Unterschiede bestehen. Grund dafiir sein, dass Unfalle noch jahrelang im
Derartige Belastungen treten sowohl bei einzelnen Gedlichtnis bleiben.
Unfallen als auch bei GroBschadensereignissen
und Katastrophen auf.
Lasogga u. Gasch (2002b) nehmen folgende Kontrollverlust
Einteilung der belastenden Faktoren vor : Unfallopfer erleben sieh haufig fur kurze oder
Psychologische Belastungen: individualpsy- langere Zeit als hilflos; sie konnen den Verlauf
chologisch und sozialpsychologisch der Ereignisse nieht mehr in dem Ausmaf wie
- Physiologische Belastungen: intern und extern zuvor kontrollieren. Wah rend des Unfalls selbst
sind ihre Einflussmoglichkeiten eingeschrankt,
Direkt im Anschluss an einen Unfall beeinflusst
2.1.1 Individualpsychologische u. a. die Schwere des Unfalls die Moglichkeiten
Belastungen der Kontrolle. Dieser Kontrollverlust bzw. die
Einschrankung der Handlungsfreiheit wird als
Darunter sollen Faktoren verstanden werden, die sehr unangenehm erlebt. Das Rettungs- und
vom Unfallopfer selbst, unabhangig von anderen Klinikpersonal sollte deshalb darauf achten, dem
Menschen, als belastend erlebt werden. Verletzten innerhalb des beschrankten Rahmens
moglichst viel Kontrolie und Selbstbestimmungs-
moglichkeiten zu geben bzw. zu belassen, da dem
Neuheit Erleben von Kontrollverlust und Hilflosigkeit
Rettungsdienstpersonal, Notarzte, Polizisten etc. bei der Entwicklung psychischer Storungen eine
werden bei der Ausubung ihres Berufs alltaglich groBe Bedeutung zukommt. Unfallopfer soll-
mit Unfallen konfrontiert, und es entwickelt sich ten den Eindruck haben, dass sie in irgendeiner
mit der Zeit eine gewisse Routine. Fur Unfallopfer Weise die Situation noch selbst kontrollieren kon-
ist die Situation meistens vollig neu und stellt sieh nen ( ~ s.Kap.4).
16 Kapite l 2 . Psychische Situation und Reakt ionen von Not fallpa tien ten

2.1.2 Sozialpsychologische Belastungen der Aufmerksamkeit und erlernte Mechanismen


(Melzack 1978; Egle u. Hoffmann 1993). Ein
Diese Belastungen ergeben sich durch die Inter- Zusammenhang besteht auBerdem zwischen
aktion mit anderen Menschen. der Schmerzempfindung und dem Fokus der
Gedanken. Bei starken Schmerzen wird nur
noch an die eigenen Schmerzen gedacht; andere
Zuschauer Gedanken, wie beispielsweise an die Familie oder
Zuschauer werden von Unfallopfern meistens andere Verletzte, treten dann kaum auf. Teilweise
als sehr unangenehm empfunden ( ~ s.Kap.te). wird das Verhalten des Rettungsdienstpersonals
Eine wichtige Rolle fur die Wahrnehmung und und der Notarzte als unangenehm erlebt. So kann
Bewertung der Situation als »unangenehm« stellt auch das unachtsame Ausziehen von Kleidung
dabei die Schwere der Verletzung dar. Bei weni- und falsches Lagern Schmerzen bereiten. Ein
ger schweren Verletzungen werden Zuschauer als Zusammenhang zwischen dem AusmaB der wah-
belastender wahrgenommen, bei sehr schweren rend des Unfalls empfundenen Schmerzen und
Verletzungen werden sie nicht als so storend emp- der Entwicklung psychischer St6rungen konn-
funden (vgl. Rernke 1991). In diesem Fall ist das te aber nicht gefunden werden (Frommberger et
Unfallopfer oft derartig mit sich selbst beschaf- al.1997).
tigt, dass es die Zuschauer gar nicht bewusst
wahrnimmt.
Sensorische Empfindungen
Die auftretenden Korperempfindungen sind teil-
Veranderung der sozialen Hierarchie weise ungewohnt. Manche Patienten berichten,
Infolge eines Unfalls kann sich das soziale Bezugs- dass sie Warme oder Kalte kaum noch oder uber-
system verandern, Plotzlich bestimmen andere haupt nicht mehr spurten, Auch Verletzungen
Personen, was mit einem geschieht, wissen, was werden nicht immer sofort bemerkt. Unter dem
richtig ist, entscheiden, was gemacht werden als tiberwaltigend erlebten Unfallgeschehen kann
muss. Die eigenen Binflussmoglichkeiten kon- der Korper einen Schutzmechanismus aktivie-
nen stark eingeschrankt sein. Unfallopfer stehen ren , durch den bestimmte Wahrnehmungen
am unteren Ende der Hierarchie in Bezug auf z. T. aus dem Bewusstsein ausgeblendet wer-
Entscheidungen. Uber sie wird verfugt, ohne ihre den . Andererseits wird der eigene Herzschlag
Mitsprache einzufordern. plotzlich sehr laut vernommen (»Mein Herz
schlug wie wild«). Die verschiedenen korperli-
chen Reaktionen wie Herzklopfen oder Atemnot,
2.1.3 Interne physiologische Belastungen Hitze- oder Kalteempfindungen konnen sowohl
eine direkte Folge der Verletzungen sein als auch
Darunter sollen die Belastungen verstanden wer- ein Zeichen der psychischen Erregung.
den, die durch die Wahrnehmung der Reaktionen
des eigenen Korpers entstehen und die nicht pri-
mar durch AuBenreize zustande kommen. 2.1.4 Externe physiologische Belastungen

Diese Belastungen entstehen durch Faktoren, die


Schmerzen von auBen direkt auf das Unfallopfer einwirken.
Die Intensitat der erlebten Schmerzen wird nicht
nur individuell unterschiedlich empfunden, son-
dern kann auch wahrend des Unfallgeschehens Sinnesreize
stark variieren. Die Schmerzempfindung hat Wahrend eines Unfalls sind die Betroffenen ver-
dabei auch eine subjektive Komponente: Nicht schiedenen ungewohnten und teilweise extremen
nur die Intensitat eines Schmerzreizes beeinflusst Reizen ausgesetzt. So konnen der Geruch von ver-
das Schmerzempfinden, sondern auch emotionale branntem Fleisch, die Schreie von Verletzten, der
und kognitive Faktoren wie Erwartungshaltung, Anblick zerstuckelter Korperteile, Hitze oder ein
Einstellungen, das AusmaB der Anspannung oder Schwanken des Untergrunds Gefuhle wie Angst
17 2

oder Ekel auslosen, Der Anblick des Unfallortes Einen Einfluss auf die akuten Reaktionen
wird generell als sehr unangenehm erlebt . Auch von Unfallopfern und auch auf die mittel- und
der Larrn, der beispielsweise durch den Kran- Iangerfristigen Folgen haben nicht nur die
kenwagen oder einen Rettungshubschrauber ver- oben angefuhrten belastenden Faktoren sowie
ursacht wird, wird teilweise als belastend erlebt. das Ereignis selbst (Dauer, Schwere, Nahe zum
Unfallgeschehen), sondern auch psychologi-
sche (beispielsweise BewaItigungsstrategien und
Lage des Unfallopfers Neurotizismus), soziodemographische (wie Fami-
Auch die raumliche Lage des Unfallopfers kann lienstand und Kulturzugehorigkeit) und bio-
eine Belastung darstellen. So kann das Unfallopfer logische Variablen (wie Alter und Geschlecht; aus-
in unangenehmer Lage eingeklemmt oder sein fiihrlich s. Lasogga u. Gasch 2002b).
Gesichtsfeld eingeschrankt sein. Als besonderes Haufig wird hinsichtlich der Reaktionen des
unangenehm werden Positionen mit »dern Kopf Patienten auf einen Unfall gesagt, dieser stun-
nach unten« erlebt. de unter »Schock« , Es handelt sich dabei offen-
sichtlich urn einen Sammelbegriff fur sehr un-
o Wichtig terschiedliche Reaktionsweisen, und zwar sowohl
Ein Unfall enthalt viele belastende Faktoren . Diese aus dem Bereich der Medizin als auch aus dem
Belastungen sind psychologischer (individual - und Bereich der Psychologie. Unter dem medizini-
sozialpsychologischer) und physiologischer (inter- schen Schockbegriff wird ein akutes und bedroh-
ner und externer) Art. Zu den individualpsycholo- liches Versagen der Herz-Kreislauffunktion mit
gischen Belastungen gehoren Kontrollverlust und peripherer Minderperfusion verstanden. 1m psy-
die Unterbrechung einer Handlung. zu den sozial - chologischen Bereich werden unter dem Begriff
psychologischen Belastungsfaktoren Zuschauer »Schock« sehr vers chiedene Reaktionsweisen
und die Veranderung der sozialen Hierarchie. verstanden, die von Sprachlosigkeit, Orien-
Interne physiologische Belastungen stellen Schmer - tierungslosigkeit, einer Denkhemmung bis zu ge-
zen und sensorische Empfindungen dar. externe nerell starken Emotionen oder Reaktionen auf ei-
sind z. B. Sinnesreize und die raumliche Lage des nen Reiz reichen. Daher erscheint der Begriff in
Unfa llopfers. diesem Zusammenhang wenig hilfreich und soIl
hier nicht weiter verwendet werden.
1m Folgenden werden einige typische Reak-
2.2 Akute Reaktionen tionsweisen dargestellt. Aus Grunden der Uber-
sichtlichkeit sind die Reaktionen unterteilt in
Das Spektrum akuter Reaktionen auf einen die Bereiche »Ernotionen«, »Gedanken« und
Unfall sowie die mittel- und Iangerfristigen Fol- »Verhalten«, obwohl die Reaktion als eine kom-
geerscheinungen ist sehr groB. Der Ubersicht- plexe Wechselwirkung dieser Faktoren unterein-
lichkeit halber wird hier unterschieden zwischen ander anzusehen ist und teilweise nicht entschie-
Reaktionen, die direkt im Anschluss an einen den werden kann, ob es sich urn eine »Emotion«,
Unfall auftreten, sowie mittel- und langfristigen urn »Gedanken« oder um »Verhalten« han-
Folgen. Die Grenzen sind jedoch flieflend, Auch delt. So bestehen beispielsweise die Reaktionen
konnen Belastungsreaktionen, wie beispielswei- »Schuldgefuhl« oder »Angst« aus einer wechsel-
se Angst, sofort in der akuten Situation auftre- seitigen Beeinflussung von Emotionen, Gedanken
ten, und zwar von sehr schwacher bis sehr star- und Verhalten.
ker Auspragung (»Todesangst«). Die Angst kann
sich in den Stunden und Tagen nach dem Unfall o Wichtig
kontinuierlich ruckentwickeln, aber auch kon- Die akuten Reaktionen auf einen Unfall fallen sehr
stant bleiben oder sich steigern. Angst kann auch unterschiedlich aus. Reaktionen , w ie beispielsweise
zunachst gar nicht auftreten, dann aber mit zeitli- Angst. konnen sofort, aber auch mit zeit licher
cher Verzogerung, nach einigen Tagen oder auch Verzogerung auftreten. Das Ausrnafl der Emoti o -
langer, nach dem Unfall einsetzen und sich konti- nen kann sich wahrend und auch nach dem Ereig -
nuierlich steigern. Der Verlauf ist also keinesfalls nis verringern. konstant bleiben, aber auch intensi-
einheitlich. vier en; Ahnliches gilt fur die Gedanken und Verhal-
18 Kapitel 2 . Psychische Situat ion und Reakt ion en von Notfallpatienten

tensweisen. Der Begriff »Schock« wird unterschied - kaum tiber die Unfallursachen und die Schuld-
lich deflniert, sodass er zur Beschreibung der Belas- frage nach, ftir andere dagegen ist die Schuld-
tungsreaktionen nicht verwendet werden sollte. frage sofort geradezu zentral (»Ich habe den
Rettungssanitater sofort gefragt, ob ich schuld
sei«). Ein Teil der Unfallopfer entwickelt Schuld-
2.2.1 Emotionen gefuhle, auch wenn objektiv eine eigene Schuld
kaum oder gar nicht vorliegt. FUr die Entwick-
Angst und Unruhe lung psychischer Storungen ist das Ausmaf der
Viele Unfallopfer berichten, dass sie Angst Schuldgefuhle sowohl kurz nach dem Unfall-
haben (vgl. Remke 1993). Die Art und das Aus- geschehen als auch im weiteren Verlauf bedeut-
maf von Angst variieren zwischen einzelnen sam. Wer starkere Schuldgefiihle entwickelt, ten-
Personen betrachtlich. Der objektive Ma6stab diert langerfristig gesehen zu starkeren psychi-
der Verletzung oder des Unfallgeschehens muss schen Beeintrlichtigungen infolge des Unfalls.
nicht immer einen Anlass fur derartige Angste
bieten, sondern die Angst wird auch von Per-
sonlichkeltsmerkmalen mitbestimmt. Einige Scham
Unfallopfer beriehten diffuse Angste tiber das Scham kann nach einen Unfall entstehen, wenn
weitere Leben bis zu konkreten Todesangsten. Bei das Unfallopfer sich tiber sein eigenes Verhalten,
anderen Unfallopfern sind die Angste eher kon- fur seine »Durnmheit« etc. Vorwiirfe macht. Sie
kret und realistisch. Die Angst kann beispielswei- entsteht auch dann, wenn das Unfallopfer bei-
se vor einer Infusion auftreten oder davor, dass spielsweise mit zerrissener Kleidung hilflos am
ein Arm amputiert werden muss. Angst vor arzt- Boden liegt und den Blicken von Zuschauern
lichen Kunstfehlern und vor der Einlieferung ins ausgesetzt ist oder wenn Rettungspersonal die
Krankenhaus werden ebenfalls oft genannt. Auch Kleidung offnet. Ein Gefuhl der Scham wird von
urn die Angehorigen machen sich Unfallopfer den Patienten aber oft nicht direkt verbalisiert.
haufig Sorgen. Bei einem Teil der Unfallopfer ist
nieht direkt Angst, sondern eher eine allgemeine o Wichtig
Unruhe festzustellen. Insgesamt ist die Verfassung Viele Unfallopfer verspiiren Angst. Die Angst tritt in
von Unfallopfern am ehesten als labil zu bezeich- sehr unterschiedlichem AusmaB auf. Sie reicht von
nen. allgemeiner Unruhe bis hin zu Todesangst. Einige
Das Eintreffen des Rettungswagens wird Unfallopfer gehen sofort der Schuldfrage nach und
ambivalent empfunden. Zunachst warten vie- entwickeln Schuldgefiihle. Dabei muss nicht immer
le auf den Rettungswagen und der Anblick wird objektiv ein eigenes Verschulden vorliegen.
meist als angstreduzierend empfunden. Sein
Eintreffen kann die Angst aber auch verstarken,
Wahrend sich der Patient nach dem Eintreffen 2.2.2 Gedanken
des Rettungswagens beruhigt, kann die Fahrt
ins Krankenhaus zu einem erneuten Auftreten Gesundheit und korperlicher Zustand
von Angsten und Unruhe fuhren. Die Patienten Der erste Gedanke von Unfallopfern gilt haufig
sind nieht mehr so abgelenkt und spuren ihre der Gesundheit und dem korperlichen Zustand.
Schmerzen deutlicher. Das Krankenhaus stellt Es geht urn die Befurchtung, Extremitaten zu ver-
ebenfalls einen ambivalenten Reiz dar. Einigen lieren (»Wird mein Bein amputiert?«), oder dass
bereitet das Krankenhaus Angst, andere sind er- Korperteile fehlen, wobei auch der kosmetische
leichtert, wenn sie dort eintreffen, da sie sieh Aspekt eine Rolle spielt (»Hoffentlich fehlt kein
hier die bestmogliche Hilfe versprechen (Remke Zahnl«). Uber den Gesundheitszustand und die
1991). gesundheitlichen Folgen werden Hypothesen auf-
gestellt. Die Unfallopfer selbst sind sich relativ
sicher bezuglich ihrer eigenen Hypothesen (»Den
Schuldgefuhle Armwerden diemiramputieren«;vgl. Remke 1991).
Der Schuldfrage wird von Unfallopfern sehr Die Bewertung der Schwere der Verletzung muss
unterschiedlich nachgegangen. Einige denken jedoch nicht dem objektiven Mafsstab entspre-
19 2

chen. Nach Nahmias (zit. in Stauffert o. J.) stimmt Wunsch nach Gesprachen
die Selbsteinschatzung der Unfallopfer hinsicht- Aufgrund der Angst bzw. der starken Emotionen
lich der Schwere einer Verietzung haufig nicht haben viele Unfallopfer das Bediirfnis zu spre-
mit der Einschatzung des Krankenhauspersonals chen und wiinschen sich ein Gesprach, Dieses
iiberein. Da das Verhalten des Patienten jedoch im Bediirfnis tritt nicht nur direkt im Anschluss an
Wesentlichen von seinen eigenen Annahmen und den Unfall auf, sondern auch noch Wochen spa-
Oberzeugungen gesteuert wird, ist im Gesprach ter (»lch habe es bestimmt zehnmal erzahlt«), Ein
die personliche Bewertung des Unfallopfers derartiges Verhalten ist als Verarbeitungsstrategie
zunachst zu erfragen und dazu gegebenenfalls generell zu unterstiitzen und sowohl dem Ver-
Stellung zu nehmen. [e weniger ein Patient den letzten als auch den Angehorigen zu empfehlen.
kiin ftigen Verlauf seiner Genesung voraussehen
kann, desto wahrscheinlicher treten spater psy-
chische Beeintrachtigungen auf. Informationswunsch
Die meisten Unfallopfer rnochten Informationen
haben. Dieser Informationswunsch bezieht
Angehorige sich auf den eigenen Zustand, aber auch auf
Neben der eigenen Gesundheit gelten die ersten Angehorige etc. Informationen wirken auf die
Gedanken haufig den Angehorigen (»Meine Frau meisten Patienten beruhigend und solIten vom
dart sich nicht autregen!«) und deren Benachrich- Rettungspersonal so weit wie rnoglich gege-
tigung. Viele Unfallopfer wiinschen sich , dass ben werden ( ~ s. Kap.4). Bei der Weitergabe von
Pamilienangehorige bei ihnen waren oder mog- Diagnosen oder Prognosen ist jedoch Zuriick-
lichst bald kommen.Die Anwesenheit von Angeho - haltung geboten.
rigen wirkt in der Regel beruhigend ( ~ s. Kap. 15).
o Wichtig
Die ersten Gedanken von Unfallopfern gel ten
Materielles oft dem eigenen korperlichen Zustand und den
Gedanken an materielle Dinge treten direkt im Angehorigen. Die Zukunft steht bei einigen
Anschluss an einen Unfall seltener auf. Wenn sie Patienten im Mittelpunkt der Gedanken . bei an-
auftreten, gelten sie wertvollen (»Der Gedanke an deren nicht. Die meisten Opfer wunschen sich
mein Fahrrad, es war neu uberholt«), aber auch Informationen und ein Gesprach.
scheinbar unbedeutenden Dingen. 1m Rahmen
eines Verwirrtheitszustands wurde z. B. ein mit-
telschwer verietzter Mann beobachtet, der sogar 2.2.3 Verhalten
auf dem Boden herumkroch und das Katzenauge
seines Fahrrads suchte. Orientierungslosigkeit
Orientierungslosigkeit kann nach einem Unfall
in einer leichteren Form wie Verwirrung auftre-
Zukunft ten, aber auch in sehr schweren Formen. Einige
Die Zukunft und die Foigen des Unfalls stehen Unfallopfer berichten, dass sie nicht mehr denken
bei einigen Unfallopfern sofort im Mittelpunkt konnten (»lch hatte gar keine Gedanken«) oder
der Gedanken (»Was wird aus meinem Buch?«). orientierungslos waren (»Wo bin ich?«). Vollige
Fiir andere sind die Folgen zunachst vollig irre- Orientierungslosigkeit kann zum Umherirren
levant. Dabei kommt der Schwere des Unfalls eine und zur Gefahrdung des Unfallopfers selbst sowie
entscheidende Bedeutung zu. Diejenigen, die sich anderer fiihren, z. B. durch Umherlaufen auf der
den weiteren Genesungsveriauf und die Zukunft Autobahn. Manche fuhlen sich zusatzlich zur
nur schlecht vorstellen konnen, sind eher gefahr- Verwirrtheit wie gelahrnt und entwickeln sparer
det, eine psychische Storung als Unfallfolge zu starke Schuldgefuhle, wei! sie in diesem Zustand
entwickeln. anderen nicht geholfen haben.
20 Kapitel 2 . PsychischeSituation und Reaktionen von Notfallpatienten

Aggressionen Ablehnung von Hilfe


Ein Teil der Unfallopfer reagiert aggressiv, arger- Trotz schwerer Verletzungen sind einige Unfall-
lich, wiitend oder gereizt. Die Aggressionen sind opfer nicht oder nur in geringem MaBe bereit,
teilweise gegen sich selbst gerichtet, teilweise Hilfe anzunehmen. Sie wehren sich regelrecht
gegen andere, so z. B. gegen den Unfallverursacher gegen Hilfe (»lch wollte in Ruhe gelassen wer-
oder den Beifahrer. Die Aggressionen konnen den«). Einige erscheinen in dieser Situation vollig
sich auch gegen das Rettungspersonal richten. unnahbar. Ein derartiges Verhalten kann, wenn es
Dabei handelt es sich oft urn eine Art der »Erre- bestehen bleibt, zu einer Chronifizierung von psy-
gungsabfuhr«, die - soweit mcglich - nicht beach- chischen, aber auch korperlichen Beschwerden
tet werden sollte . fuhren.

Gelassenheit Schreien
Wahrend viele Unfallopfer mit Unruhe, Angst Lautes Schreien muss nicht nur wegen der
oder Aggressionen reagieren, bleiben einige Schmerzen oder aufgrund von Aggressionen,
ruhig und gelassen. Dabei spielt die Schwere sondern kann auch aus Angst erfolgen oder ein
des Unfalls eine wesentliche Rolle. Bei kleine- Mittel zur Entladung von Spannung sein (»... aus
ren Unfallen ohne Korperverletzung zeigen viele Angst wahnsinnig geschrien«). Diese Form der
Unfallopfer keine auBerlich sichtbaren Anzeichen Erregungsabfuhr sollte fur kurze Zeit toleriert
von Unruhe. Von den Helfern wahrgenomme- werden. Es sei denn, andere Unfallopfer reagieren
ne Gelassenheit muss jedoch nicht in jedem darauf beunruhigt oder verangstigt,
Fall bedeuten, dass der Unfall keine psychischen
Auswirkungen auf das Unfallopfer hat. Vielmehr
konnte dies (zumal bei grofleren Unfallen) auch Abwehrmechanismen
anzeigen, dass zunachst keine angemessene Als Abwehrmechanismen gegen die aufkommen-
Verarbeitung des Geschehens erfolgt und sparer den, oft nur schwer ertraglichen Emotionen tre-
mit einer Krise zu rechnen ist. Dieser Verdacht ten u. a. die bereits erwahnte Verdrangung, ferner
liegt umso naher, je mehr das Unfallopfer gera- Verleugnung, Rationalisierung und Regression
dezu apathisch wirkt, Wenn das Geschehen das auf (Redelsteiner 1988; Greis 1992).
Unfallopfer scheinbar vollig unberuhrt lasst,
kann dies ein Indikator fur eine unangemessene Verdrangung. Verletzungen werden herunterge-
Reaktion in Form einer Verdrangung sein, Diese spielt, alles als nicht so schlimm dargestellt.
Reaktion ist als ein Schutzmechanismus vor star-
keren Emotionen oder einer Reizuberflutung zu Verleugnung. Einige Unfallopfer wollen das
sehen. Geschehen nicht wahr haben, sie leugnen es, tun
so, als sei nichts passiert. Dies kann dazu fuh-
ren, dass Tatsachen nicht realitatsentsprechend
Dissoziation wahrgenommen und interpretiert werden. 1m
Bei schwerwiegenden Erlebnissen berichten Extremfall werden die Folgen eines Unfalls und
Unfallopfer z. T. tiber Wahrnehmungen wie: »lch sogar der Tod eines Angehorigen vollig geleugnet.
trat aus meinem Karper aus und sah, wie ich Urn dieses Bild aufrechterhalten zu konnen, wer-
reanimiert wurde.« Weniger dramatisch ist die den Informationen als unerwiinscht abgetan.
Schilderung: »lch nahm alles nur noch wie durch
eine Milchglasscheibe wahr,« Wahrend diese Rationalisierung. Der Patient sucht nach
Veranderungen der Wahrnehmung zunachst Grunden, dass der Unfall unvermeidlich war und
oft zu einer uberraschenden inneren Ruhe fuh- er unter den gegebenen Umstanden sogar noch
ren konnen, verunsichern und angstigen sie im Gluck gehabt hat . Es wird versucht, den Unfall
Nachhinein. In mehreren Studien wurde gezeigt, und die Unausweichlichkeit im Nachhinein rati-
dass dies eine Vorhersage fur die Entwicklung onal zu erklaren.
einer posttraumatischen Belastungsstorung ist
(Bryant u. Harvey 2000).
21 2

Regression.Einige Unfallopferzeigen Verhaltens- Akute Belastungsstorung


weisen auf einer kindgernaflen Altersstufe, geben Fur die Diagnose einer akuten BelastungsstOrung
sich hilflos, delegieren samtliche Verantwortung mussen folgende Kriterien erfiillt sein (ausfiihr-
an andere und mochten nichts entscheiden. lich: DSM-IV, American Psychiatric Association

o Wichtig
1994):
1. Die Person wurde mit einem traumatischen
An Verhaltensweisen konnen Orientierungslosigkeit Ereignis konfrontiert, beispielsweise einem
beobachtet werden sowie Aggressionen. die tei! · schweren Unfall oder dem plotzlichen Tod an -
weise gegen Helfer gerichtet sind. Scheinbare derer Personen, und die Reaktion umfasste in -
Gelassenheit kann ein Indikator fur eine unange- tensive Furcht oder Entsetzen.
messene Verarbeitung sein. Schreien erfolgt aus 2. Wahrend oder nach der Konfrontation zeig-
Angst und dient der Erregungsabfuhr.Abwehr· te die Person dissoziative Symptome, wie bei-
mechanismen wie Verdrangung. Verleugnung. spielsweise ein subjektives Gefiihl emotiona-
Regression oder Rationalisierung konnen aktiviert ler Taubheit oder ein Depersonalisationserle-
werden . ben.
3. Das traumatische Ereignis wird standig wie-
der erlebt, beispielsweise in Gedanken oder
2.3 Mittel- und Uingerfristige Traumen,
psychische Foigen 4. Reize, die an das Trauma erinnern, wie bei-
spielsweise Gesprache oder Orte, werden ver-
Der grofite Teil der Unfallopfer zeigt nur voru- mieden.
bergehend starkere psychische Reaktionen. Die 5. Die Person zeigt deutliche Symptome von
meisten konnen das Erlebte relativ gut verarbei- Angst oder erhohtern Arousal (Erregungs-
ten, sodass keine starkere Beeintrachtigung auf- zustand), wie beispielsweise Schlafstorungen
tritt. Die akuten Reaktionen direkt wahrend des oder Reizbarkeit.
UnfaIls und in den ersten Tagen danach sind 6. Die Storung verursacht in klinisch bedeut-
bereits richtungweisend fur die Verarbeitung. samer Weise Leiden oder starke Beeintrach-
Verletzte, die wah rend des Unfalls dissoziieren, tigungen im Alltagsleben.
starke Angste und Gefiihle der Hilflosigkeit oder 7. Die Storung dauert mindestens zwei Tage und
in den darauffolgenden Tagen viele Symptome hochstens vier Wochen an und tritt innerhalb
von Angst oder einer Depression entwickeln, von vier Wochen nach dem Ereignis auf.
haben ein deutlich erhohtes Risiko, an einer
posttraumatischen BelastungsstOrung (PTBS) zu
erkranken. Erschreckende Erinnerungen an den Posttraumatische Belastungsstorung
Unfall, eine negative Bewertung der wiederkeh- Klingen die Symptome innerhalb von vier Wochen
renden Erinnerungen, Befurchtungen schlimmer nicht ab, wird die Diagnose »Posttraumatische
Folgen fur die eigene Gesundheit sowie finan- Belastungsstorung« (PTBS) gestellt, wobei fol-
zielle Sorgen wurden in Studien als Faktoren gende Kriterien erfullt sein muss en (ausfuhrlich:
identifiziert, die zu einer Chronifizierung der psy- DSM-IV,American Psychiatric Association 1994):
chischen Beschwerden beitragen (Ehlers et aI. 1. Die Person wurde mit einem traumatischen
1998; Frommberger et aI. 1997). Bei den UnfaIl- Ereignis konfrontiert, beispielsweise einem
opfern , die aufgrund von starkeren Verletzungen schweren Unfall oder dem plotzlichen Tod an -
in ein Krankenhaus eingeliefert werden muss en, derer Personen, und die Reaktion umfasste in-
treten haufiger Beeintrachtigungen im psychi- tensive Furcht oder Entsetzen.
schen Bereich auf. Etwa ein Viertel bis ein Drittel 2. Das traumatische Ereignis wird standig wie-
dieses Personenkreises reagiert mit Iangerfristig der erlebt, beispielsweise in Gedanken und
anhaItenden psychischen Storungen, insbeson- Traumen, oder die Person zeigt starke kor-
dere depressiven StOrungen, Angsterkrankungen perliche Reaktionen bei der Konfrontation
und einer akuten oder posttraumatischen Be- mit internalen oder externalen Hinweisreizen,
lastungsstOrung (Ehlers et aI. 1998; ~ vgl. Kap.6). also Reizen, die in irgendeiner Form an das
Traumageschehen erinnern.
22 Kapitel 2 . Psychische Situation und Redktionen von No fallpatienten

3. Reize, die an das Trauma erinnern, wie bei- Angst


spielsweise Gesprache oder Orte, werden Wie bereits dargestellt, zeigen einige Unfallopfer
vermieden oder die allgemeine Reagibilitat als akute Reaktion sofort grofse Angst. Der wei-
(Ansprechbarkeit) flacht abo tere Verlauf kann geradlinig sein, d. h. die Angst
4. Ein allgemein erhohtes Arousal zeigt sich bei- steigt in den nachsten Tagen und Wochen konti-
spielsweise in Schlafstorungen oder ubertrte- nuierlich an . Das Unfallopfer wacht beispielswei-
benen Schreckreaktionen. se bereits in der Nacht nach dem Unfall schweifs-
5. Das Storungsbild dauert Hinger als einen gebadet aus einem Alptraum auf. Ein phobi-
Monat an. sches Vermeidungsverhalten, Z. B. Vermeidung
6. Die Storung verursacht in klinisch bedeut- des Autofahrens, beginnt haufig erst mit einer
samer Weise Leiden oder starke Beeintrachti- zeitlichen Verzogerung. Ein starkeres Ausmaf
gungen im Alltagsleben. an Xngsten in den ersten Tagen nach dem Unfall
kann ein Hinweis auf die Entwicklung einer
Unterschieden wird zwischen einer akuten (die AngststOrung sein . Ein Anhalten einer Angst-
Symptome dauern weniger als drei Monate an) storung, zu der gemafi DSM-IV auch die post-
und einer chronifizierten posttraumatischen traumatische Belastungsstorung gerechnet wird,
Belastungsstorung (die Symptome dauern Ian- kann eine berufliche Einschrankung bis hin zur
ger als drei Monate an) . Von einem verzogerten Berentung zur Folge haben. Teilweiseandern sich
Beginn wird gesprochen, wenn der Beginn der die Beziehungen zu Familienmitgliedern nach-
Symptome mindestens sechs Monate nach dem haltig und die Lebensqualitat wird erheblich ein-
belastenden Ereignis erfolgt. geschrankt (Malt et al. 1989). Umgekehrt ist auch
Die Angaben zur Auftretenshaufigkeit der ein kontinuierliches Sinken des Ausmafles der
PTBS nach einem Unfall schwanken erheblich. Angst zu beobachten. Bei einem episodenhaften
Bei schwer verletzten Unfallopfern zeigen pros- Verlauf kann zeitweise starke Angst auftreten.
pektive Studien eine Haufigkeit von 10-30% in-
nerhalb des ersten halben Iahres, die im wei-
teren Verlauf deutlich abnimmt (Blanchard U . Depression
Veazey 2001). Auf der korperlichen Ebene sind Niedergeschlagenheit und Traurigkeit sowie de -
die Unfallopfer, die eine PTBS entwickeln, haufig pressive Symptome konnen sich besonders dann
schwerer verletzt, insbesondere in den Regionen nach einem Unfall zeigen, wenn das Unfallopfer
Kopf und Wirbelsaule. Sie liegen zumeist langer das Gefuhl hat, allein zu sein bzw, allein gelassen
im Krankenhaus als diejenigen, die keine PTBS zu werden. Depressive Reaktionen in den ersten
entwickeln. Da sie haufig der Meinung sind, dass Tagen nach einem Unfall gehen einher mit spa-
sie mit ihren Problemen alleine fertig werden teren psychischen Storungen, Z. B. einer post-
mtissten, suchen sie wegen psychischer Probleme traumatischen Belastungsstorung, Depressionen
selten professionelle Hilfe. Die Unfallopfer mit konnen auch noch in grofserem Abstand zum
spaterer PTBS litten auch bereits vor dem Unfall Unfallgeschehen auftreten. Dies ist jedoch eher
haufiger an Depressionen und Xngsten als Unfall- der Fall bei schweren Unfallfolgen, wie beispiels-
opfer ohne PTBS. Auch ein hohes Ausmaf an weise dem Verlust oder einer erheblichen Funk-
Dissoziation ist ein Risikofaktor fur eine spate- tionsbeeintrachtigung eines Korperteils, oder
re posttraumatische Belastungsstorung. Eine be- wenn die Zukunftsperspektiven durch den Unfall
stimmte Anzahl von Unfallopfern erlebt nach zerstort wurden. Ansonsten sind starkere depres-
einem Unfall zunachst nicht das Vollbild einer sive Reaktionen bei einer bedeutenden Minderheit
PTBS, sondern nur einige Symptome. Im weiteren zu beobachten und treten wahrscheinlicher dann
Verlauf kann sich daraus das Vollbild einer PTBS auf, wenn das Unfallopfer bereits vor dem Unfall
entwickeln (Blanchard et al. 1996; Frommberger depressive Zuge zeigte (Blanchard et al. 1996;
et al. 1997, 2003; .. s.Kap.6). Frommberger et al. 1997; Mayou et al. 2001) .
23 2

o Wichtig
Greis J (1992) Psycholog ische Erste Hilfe - ein vergessenes
Thema? Rettungsdienst 15/11 :794-798
Bei den meisten Unfallopfern treten m ittel- und
Lasogga F (2001) Psychische Erste Hilfe be im Oberbringen von
langfristig keine anhaltenden psychischen Folgen
Todesnachrichten. Rettungsd ienst 24/4: 29-33; 5: 30-34
auf. Bei den Patienten. die in ein Krankenhaus ein- Lasogga F, Gasch B (2002a) Notfallpsychologie. Stumpf &
geliefert werden, ist haufiger mit einer posttrauma - Kossendey, Edewecht
tischen Belastungsstorung zu rechnen . Auch eine Lasogga F, Gasch B (2002b) Psychische Erste Hilfe bei Unfallen ,
Angststorung oder eine Depression kann infolge el- Stumpf & Kossendey, Edewecht
nes Unfalls, wenn auch selten, auftreten, wobei sich Malt U, Blikra G,Hoiv ik B (1989) The three year biopsychosocial
outcome of 551 hosp italized accidentally jured adu lts.Acta
die Symptome dieser Storunqen iJberschneiden.
psychiatr Scand 355 /80 (Sup pl): 84-93
Mayou R, Bryant B, Ehlers A (2001) Prediction of psychologi-
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(Hrsg) Psychiatrie und Psychotherapie. Urban & Fischer,
Miinchen,S 715-744
2S 3

Psychische Belastungen
des Rettungspersonals
JOrgen Bengel,Markus Heinrichs

3.1 Belastungsfaktoren 3.3 Belastungsfolgen - 33


im Rettungsdienst - 26 3.3.1 Mittel- und langfris tige Foigen - 34
3.1.1 Aufgabenstruktur - 26 3.3.2 Beeinflussende Bedingungen
3.1 .2 Rollen- und Interaktionsstruktur - 29 und Schutzfaktoren - 37
3.1.3 Organisationsstruktur - 30
3.4 Ausblick - 40
3.2 Reaktionen auf Belastung - 31
Literatur - 40
3.2.1 Psychobiologische Stressreaktion - 31
WeiterfUhrende Literatur - 43
3.2.2 Bewertung der Belastung - 32

Die Analyse der Bedingungen und Auswirkungen


menschlicher Arbeitstatigkeit sowie die Unter-
Das Rettungspersonal fuhrt lebensrettende Mal3- suchung gesundheitsfordernder bzw. (psycho-)
nahmen bei Notfallpatienten durch, kontrol - pathogener Faktoren der Arbeit (Belastungen)
Iiert die lebenswichtigen Korperfunktionen, stellt gehoren zum Aufgabengebiet der Arbeitspsycho-
die Transportfahiqkeit her und befordert kran- logie. Unter Belastung werden aIle objekti-
ke, verletzte und sonstige hilfsbedurftlqe Per- Yen, von auBen auf den Menschen einwirken-
sonen. Die Arbeit ist gekennzeichnet durch den GroBen und Faktoren verstanden (Romert
Zeit- bzw. Leistungsdruck am Einsatzort, haufl - u. Rutenfranz 1975). Im Folgenden konzentrieren
ges Erleben von schwerwiegenden oder todli - wir uns auf Belastungen, die im Zusammenhang
chen Verletzungen und Erkrankungen, Warten auf mit der beruflichen Tatigkeit auftreten. Die
den nachsten Einsatz, Nachtschichten, Erfahrung Arbeitspsychologie unterscheidet zwischen phy-
von Misserfolg und haufiq fehlendes Feedback sischen und psych ischen Belastungen (oder
uber den weiteren Verlauf beim Patienten. Zu Anforderungen) bei der Arbeit. Physische Belas-
den taqlichen Anforderungen konnen Einsatze tungen entstehen beispielsweise durch Muskel-
bei Grol3schadensereignissen hinzukommen . Die arbeit (z. B. schweres Heben und Tragen) oder
unter diesen Arbeitsbedingungen auftretenden physikalische und chemische Einfliisse (z. B. Hitze,
Anforderungen nehmen Einfluss auf Gesundheit, Larm, Gase, toxische Substanzen). Physische, phy-
psychische Stabilitat und Arbeitszufriedenheit sikalische und chemische Belastungsfaktoren
der Mitarbeiter. Dabei werden solche Belastungen konnen haufig mit physikalischen Messverfahren
individuell unterschiedlich gut verarbeitet. Wenn nachgewiesen werden. Auf dieser Basis kon-
die Belastungen fur den Einzelnen lanqerfris- nen Grenzwerte bestimmt werden, ab denen die
tig zu hoch sind und die Bewaltigungsstrategien Durchfiihrung des Arbeitsauftrages nicht mehr
nicht mehr ausreichen, kann dies zu korperlichen moglich ist, da sie bei jedem Menschen zur
und psychischen Symptomen, Fehlzeiten und Gesundheitsschadigung fuhren. Ein Schutz ist
Arbeitsunzufriedenheit bis hin zur Berufsaufgabe u. U. durch technische Hilfsmittel wie Atemschutz
fUhren. und Sicherheitskleidung moglich,
Die psychische Arbeitsbelastung ist definiert
als die Gesamtheit der erfassbaren Einfliisse, die

J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst


© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
26 Kapitel 3 . Psychische Belastunqen des Rettunqspersonals

von auBen auf den Menschen zukommen und 3.1.1 Aufgabenstruktur


auf ihn psychisch einwirken, im Folgenden auch
als Stressoren bezeiehnet (Normenausschuss Die Aufgabenstruktur rettungsdienstlieher Tatig-
Ergonomie 1987; Schonpflug 1987; Greif 1991). keit erg ibt sich aus dem speziellen Arbeitsauf-
Diese Stressoren werden von jedem Arbeitnehmer trag und aus den unmittelbaren Bedingungen,
unterschiedlich wahrgenommen und verarbeitet. unter denen der Arbeitsauftrag durchgefuhrt
Bei der Bestimmung und Beschreibung psychi- wird. Wir unterscheiden funf Quellen psychi-
scher Belastungen am Arbeitsplatz miissen dem- scher Belastungen in der Notfallrettung und im
nach die subjektiven Bewertungen des arbeiten- Krankentransport (Hartsough u. Myers 1985):
den Menschen beriicksiehtigt werden. Fiir den
einen Rettungsassistenten ist die misslungene
Reanimation eine hohe und iiber langere Zeit be- Aufgabenstruktur im Rettungsdienst als
stehende Belastung, ein anderer hat sie am nachs- QueUe psychischer Belastungen
ten Tag bereits verarbeitet. Somit ist es bei den - Arbeitsumgebung
psychischen Belastungen am Arbeitsplatz kaum und technische Anforderungen
moglich, Grenzwerte fur das AusmaB und die - Fachspezifische Anforderungen
Intensitat festzulegen, die zur Beeintrachtigung - Psychologische Anforderungen
der Gesundheit fuhren. - Arbeitsaufkommen und Faktor Zeit
Dieses Kapitel konzentriert sich auf die psy- - Mehrfachbelastung
chischen Belastungen im Rettungsdienst und ih-
re moglichen Folgen. Dabei haben die meisten
Befunde zweifellos auch Giiltigkeit fur Einsatz-
krafte anderer Berufsgruppen (v.a. Feuerwehr, Arbeitsumgebung
Katastrophenschutz, Polizei). Der empirische und technische Anforderungen
Forschungsstand zum Zusammenhang zwi- Die Arbeitsumgebung am Einsatzort ist meist
schen rettungsdienstspezifischen Belastungen unbekannt und kann durch widrige Umstande
und psychischen und korperlichen Folgen beim wie schwierige Zuganglichkeit, behindernde
Rettungspersonal hat sieh in den letzten [ahren Zuschauer, aufgeregte Angehorige, Dunkelheit
deutlich verbessert (Durham et al. 1985; Dunning oder schlechte Wetterlage gekennzeiehnet sein.
1988;Paton 1989;Koch 1994;Lucas 1997; Wagner et Die technischen Belastungen resultieren z, B.
al. 1999, 2001a; Bengel 2001; Heinrichs et al. 1999, aus dem Larrn durch das Sondersignal und aus
2002b, Koordinierungsstelle Einsatznachsorge Schadstoffemissionen bei Branden. Mitarbeiter
2002). Grundlage fur dieses Kapitel bilden die im Rettungsdienst sehen haufig in der tech-
aktuellen Untersuchungen zu Belastungen im nischen Ausstattung und den Raumlichkeiten
Rettungsdienst sowie zum Zusammenhang von potenzielle Belastungsquellen. In einer ameri-
Belastungen und Gesundheit im Allgeme inen, Der kanischen Untersuchung von Neale (1991) geben
Transfer des wissenschaftliehen Kenntnisstandes mehr als zwei Drittel der Befragten an, dass sie
in die Praxis beruht auf den eigenen Einsatz- und die Ausstattung der Rettungswachen fur »unbe-
Fortbildungserfahrungen der Autoren. quem« und die notfallmedizinische Ausriistung
fur ungeniigend halten.

3.1 Belastungsfaktoren
im Rettungsdienst Fachspezifische Anforderungen
Die notfallmedizinischen Anforderungen wer-
Belastungsfaktoren im Rettungsdienst konnen den durch die unterschiedlichen Arten von Not-
in verschiedenen Anforderungsbereiehen auf- fallen und Verletzungen bzw. die verschiede-
treten. Hier solI zwischen der Aufgabenstruktur, nen Patientengruppen bestimmt. Bestimmte
der Rollen- und Interaktionsstruktur sowie der Patienten- und Personengruppen konnen aus
Organisationsstruktur unterschieden werden . Sieht des Rettungspersonals eine besonde-
re Belastung darstellen: infektiose Patienten,
Obdachlose, Drogenabhangige, alkoholisier-
27 3
te Patienten, fremdsprachige Patienten, verzwei-
felte Angehorige, allein stehende alte Menschen AchtDimensionentraumatischer Ereignisse
mit mehreren und haufig auch unheilbaren - Bedrohung von Leib und Leben
Krankheiten, Suizidgeflihrdete oder psychisch (Unfalle, Katastrophen)
kranke Patienten ( ~ s.Teil3). Ernste korperliche Verletzungen
Vorsatzliche Schadigung oder Verletzung
Gewaltsamer, plotzlicher Verlust
f) Fallbeispiel 1: Bericht eines Notarztes geliebter Menschen
Morgens, kurz nach Dienstbeginn.lch bekam von - Zeuge zu sein von Gewalt gegenOber
der Leitstelle die Meldung: »Verkehrsunfall mit nahe stehenden Menschen
Kind«. Ais wir ankamen, waren schon Ersthelfer - Konfrontation mitSituationen, die
bei der Reanimation. Das Kind war sehr schwer auBerhalb der Oblichen Erfahrung liegen
verletzt. Ich setzte die Reanimation fort. Es war Konfrontation mit giftigenStoffen
extrem schwierig, das Kind zu intubieren, weil oder ansteckenden Krankheiten
sich der Rachenraum immer wieder mit Blut fullte. Verursachung des Todes oder schwerer
Durch die massiven Blutungen waren die Chancen Verletzung bei anderen
sehr schlecht, den Kreislauf wieder zu stabilisie-
reno Was mich an dieser Situation eigentlich belas-
tet hat, war die Hilflosigkeit, in der wir waren, die Untersuchungen an Opfern von Katastrophen,
Chancenlosigkeit der eingeleiteten MaBnahmen. Unfallen, Branden und kriegerischen Ausein-
Wir haben das Moglicheversucht und konnten das andersetzungen bestatigen, dass lebensbedrohli-
Kind doch nicht mehr retten. che Situationen zu kurzfristigen und auch lang-
fristigen psychischen Belastungen fiihren kon-
Die Situation en , in denen das Rettungspersonal nen (Kinston u. Rossner 1974; Wilson 1989; Baum
Notfallpatienten antrifft, stell en in der Regel et aI. 1990; Konigova 1992; Brom et al. 1993; Dahl -
Extremsituationen dar. Es gibt kaum ein anderes mann 1993; Horn 1993; Dinnen 1994; Green 1994;
Berufsfeld, in dem die wiederholte Konfron tation Green u. Lindy 1994; MaIt 1994; McFarlane 1994;
mit tr aumatischen Situationen so wahrscheinlich ~ vgl.Kap.2). Erst in den letzten Iahren wird das
ist, wie im Rettungsdienst (Myers 1989; Moran Miterleben extremer Situationen als ernsthafte
U. Britton 1994). Dabei beziehen sich traumati- psychische Belastung fur die Einsatzkrafte wissen-
sche oder extreme Situationen nicht nur auf Gro6- schaftl ich genauer untersucht (Figley 1995; ~ vgl.
schadensereignisse, sondern auch auf Einsatze Kap.3.3).
im rettungsdienstlichen Alltag, bspw. durch den
Umgang mit schwer entstellten oder sterben-
den Opfern und den Kontakt mit Toten. Auch Psychologische Anforderungen
der emotionale Kontakt mit Uberlebenden und Neben den besonderen Anforderungen im
Angehorigen sowie die Betroffenheit der eige- Umgang mit den genannten Notfallpatienten und
nen Kollegen konnen fur das Rettungspersonal den extremen Situationen, beziehen sich die psy-
schwere Belastungen darstellen (Shepard u. Hodg- chologischen Anforderungen im Rettungsdienst
kinson 1990). auch auf die Verantwortung fur das Leben ande-
Das gemeinsame Kennzeichen extremer oder rer. Behandlungsfehler (z. B. Verwechslung von
traumatischer Situationen ist die aktuelle und Medikamenten, Fehlentscheidungen) konnen zu
zumeist zeitlich begrenzte Uberforderung der einer bleibenden Schadigung oder sogar zum Tod
Bewaltigungs- oder Handlungsmoglichkeiten. des Patienten fiihren. Allein das Wissen urn diese
Traumatische Ereignisse lassen sich in acht ver- Moglichkeit stellt eine psychische Belastung dar.
schiedenen Dimensionen beschreiben (Green Die besondere Bedeutung dieser Verantwortung
1993; Weiss et aI. 1995; ~ Kap. 2, 6 und 8): tiber Leben und Tod wird daran deutlich, dass
Einsatzkrafte haufig auch nach erfolgreichen
Einsatzen daruber nachdenken, was sie hatten
besser machen konnen und ob ihnen kein Fehler
unterlaufen sei.
28 Kapitel 3 Psychische Belastungen des Rett ungspersonals
0

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die mangeln- der Wache sowie das Verhalten 'von Kollegen
de Planbarkeit von Belastungen. Wahrend bei- und Vorgesetzten. Im Notfalleinsatz wird der
spielsweise der Schlafentzug bei der Nachtarbeit Handlungsspielraum durch die aktuellen Anfor-
eine voraussehbare Belastung darstellt, erge- derungen der lebensrettenden MaBnahmen be-
ben sich fast in jeder Schicht unvorhersehbare stimmt. Bereits bestehende Uberforderungen,
Belastungen. Bereits der Stressforscher Mason etwa aufgrund der personellen und technischen
(1968) definierte vier Kriterien fur eine Situation, Ausstattung, konnen einen direkten Einfluss auf
die von Individuen als Stress wahrgenommen die Durchfuhrungsroutine haben und somit den
wird und welche auch fur Einsatzsituationen zu- Handlungsspielraum deutlich einschranken.
treffen: Unkontrollierbarkeit, Unvorhersagbarkeit,
Mehrdeutigkeit und Antizipation negativer Kon-
sequenzen. Der Rettungsdienstmitarbeiter weiB Arbeitsaufkommen und Faktor Zeit
nicht, welche Anforderungen (Notfalle, GroB- Die quantitative Arbeitsbelastung ist bestimmt
schadensereignisse, plotzliche Verkehrsbehin- durch das Verhaltnis zwischen der zur Verfiigung
derungen) im Verlauf einer Schicht zu bewalti- stehenden Zeit und der Arbeitsmenge. Unter
gen sind. quantitativer Arbeitsbelastung werden sowohl
Bedeutsam ist ferner der verfugbare Hand- Unterforderungen als auch Uberforderungen ver-
lungs- und Entscheidungsspielraum einer Person. standen. Quantitative Uberforderung beinhaltet
Der Entscheidungsspielraum setzt sich aus der z. B. lange und haufige Schichten, viele Einsatze
Summe der Freiheitsgrade zusammen, welche oder Zeitdruck. Die qualitative Uberforderung
ihm an seinem Arbeitsplatz gewahrt werden. ist gekennzeichnet durch schwierige und belas-
Der Handlungsspielraum beschreibt die Mog- tende Einsatze sowie die Konfrontation mit
lichkeiten des Einzelnen, Arbeitsablaufe und immer neuen und schwer beherrschbaren
Entscheidungen selbststandig zu bestimmen. Situationen. Qualitative Unterforderung dage-
Eine Belastung ist direkt abhangig yom Grad der gen bezeichnet standige Wiederholungen und
Beeinflussbarkeit der Situation. Beeinflussbarkeit Routine (Repetivitat), d. h. die Fert igkeiten
liegt dann vor, wenn Moglichkeiten zur Bewal- und Pahigkeiten der arbeitenden Person wer-
tigung oder Veranderung der Belastung bestehen. den nicht voll genutzt. Das Rettungspersonal in
Lasst sich die Situation nicht beeinflussen, so ist Groflstadten und Ballungsgebieten ist quanti-
der Betreffende der Situation hilflos ausgeliefert. tativ eher iiberfordert, wahrend es in Gebieten
Dabei kann die Beeinflussbarkeit objektiv durch- mit einer niedrigen Einsatzfrequenz quantita-
aus vorhanden sein, wird aber oft vom Einzelnen tiv eher unterfordert ist (Koch u. Kuschinsky
nicht wahrgenommen. Ursachen fur diese subjek- 1991). Hier besteht die Gefahr, dass eine notwen-
tive Verzerrung liegen in Inforrnationsdefiziten dige Handlungsroutine nur unzureichend trai-
beziiglich der Sachlage, in fehlenden juristischen niert wird und moglicherweise fehlende Ubung
Moglichkeiten oder auch in Defiziten im Umgang die Qualitat der notfallmedizinischen Versorgung
mit anderen Menschen (Frese 1989; Ulich 1992). beeintrachtigen kann. Nach Mitchell (1984) liegt
Geringe Handlungs- und Entscheidungsmog- die optimale Einsatzbelastung zwischen 200 und
lichkeiten am Arbeitsplatz kdnnen auch zur 600 Notfalleinsatzen jahrlich.
Entstehung von ineffizienten Handlungsstilen und
zu einer Verringerung der kognitiven Leistungs- f) Fallbeispiel 2: Bericht eines Rettungsassistenten
fahigkeit ftihren. Die Erweiterung der Handlungs- Zurzeit sind viele Kollegen krank. Dazu kommt,
und Entscheidungsspielraume ftihrt zu einer dass wir personell sehr schwach besetzt sind.
Leistungssteigerung und zu einer Verbesserung Seit zwei Wochen bin ich deshalb jeden Tag im
der psychischen Gesundheit (Wall u. Clegg 1981). Dienst.lch wurde jedes Mal aus meiner Freischicht
Der Handlungs- und Entscheidungsspielraum geholt, weil ich eine LOcke im Dienstplan ful-
des Rettungspersonals ist teilweise gesetz- len solite . Meine Frau und meine Kinder sehe
lich geregelt (z. B. Hilfeleistungsfristen, Notkom- ich kaum noch. Gestern wollten wir zusammen
petenz, Weisungsbefugnis). Andere wichtige Be- in die Abendvorstellung vom Zirkus gehen. Aus-
stimmungsgrofien des jeweiligen Handlungsspiel- gerechnet dann bekam ich eine halbe Stunde vor
raums sind Einsatzfrequenzen, die Ausstattung Schichtende einen Notfalleinsatz zu einem schwe-
29 3

ren Verkehrsunfall auf der Autobahn. Ich kam extremer Ereignisse fehlen. In diesem Zusam-
natOrlich zu spat zur Vorstellung. Meine Frau und menhang spielt es eine wicht ige Rolle, ob die
meine Kinder waren sehr enttauscht, So kann das Arbeitstatigkeit abwechslungsreich gestaltet ist.
nichtweitergehen, ich brauche unbedingt wieder Durchlntegration verschiedener Dienstewie Riick-
einmal etwas Ruhe. holdienst, Hubschraubereinsatz, Krankentrans-
port, Ausbildungstatigkeit in einer Lehrrettungs-
Bei vielen Notfallen besteht Zeitdruck, oft wah- wache oder Einsatz in Feuerwehrwachen kann das
rend des gesamten Einsatzgeschehens von der Aufgabengebiet abwechslungsreich gestaltet wer-
Alarmierung bis zur Ubergabe des Patienten den. Hingegen konnen bei zu groBer Variabilitat
in der Klinik. Der Zeitdruck wird nicht nur Mehrfachbelastungen zu quantitativer und quali-
durch die normierte Hilfeleistungsfrist und tativer Oberforderung fiihren.
die jeweilige medizinische Dringlichkeit be-
stimmt, sondern auch durch die personelle
und technische Ausstattung und die tageszeit- 3.1.2 Rollen- und Interaktionsstruktur
lichen Schwankungen der Einsatzfrequenz der
Rettungswachen . Die Rollenstruktur - das soziale Gefiige am
In einer Analyse der Einsatzzeit, die sich Arbeitsplatz - wird nach Kahn (1974) in die
vom Meldungseingang bis zur Freimeldung AspekteRollenkonflikt, Rollenambiguitat und Rol-
des Fahrzeugs erstreckt, differenzieren Koch u. leniiberforderung unterteilt ( ~ s. Kap. 18 und 19).
Kuschinsky (1991) die Ausriickzeit, die Eintreff- Rollenkonflikte ergeben sich aus Forderungen
zeit, die Verweilzeit, die Transportzeit und die und Erwartungen, die nicht erfiillt werden kon-
Obergabezeit. Die mittlere Ausriickzeit liegt bei nen : Der Arbeitgeber definiert, gestiitzt auf
etwa einer Minute. Die Eintreffzeit bei Notfall- die Auslegung gesetzlicher Bestimmungen, die
einsatzen liegt im stadtischen Bereich im Durch- Kompetenzen des Personals, der Mitarbeiter
schnitt bei acht Minuten. Da hier auftretende schatzt aber aufgrund eigener Auslegungen sei-
Verzogerungen fur den Patienten lebensbedroh- nen Kompetenzbereich anders ein . Handelt der
lich sind, stellen sie fur das Rettungspersonal ei- Mitarbeiter dann in einer Notfallsituation nach
nen besonderen Belastungsfaktor dar (Paton seinem eigenen Rollenverstandnis, kommt es
1994) . zum Konflikt.
Rollenarnblquitat (UnsicherheitIMehrdeutig-
keit) entsteht, wenn die verfiigbaren Informa-
Mehrfachbelastung tionen nicht zur Aufgabendurchfiihrung aus-
Mehrfachbelastungen ergeben sich aus der reichen. Informationsdefizite konnen dann ent-
Kombination verschiedener einzelner Belas- stehen, wenn verschiedene Institutionen (z. B.
tungen. Im Rettungsdienst konnen alltagliche Arbeitgeber, Ausbilder und Gesetzgeber) zu ei-
Mehrfachbelastungen und aufsergewohnliche, ner lebensrettenden Mafsnahme (z. B. eigenstan-
extreme Belastungen unterschieden werden . Die dige Defibrillation durch Rettungsassistenten bei
alltagliche Arbeitsbelastung setzt sich zusammen Herzkammerflimmern) unterschiedliche oder
aus dem Schichtdienst, den Bereitschaftszeiten, keine verbindlichen Aussagen treffen.
dem immer wiederkehrenden Zeitdruck und Rolleniiberforderung kann dadurch verur-
einem eventuell hohen Einsatzaufkommen. Dazu sacht werden, dass soziale Bedingungen von
kommen die unregelmafsig auftretenden Faktoren der einzelnen Person mehr fordern, als sie in
wie Konflikte mit Kollegen und Vorgesetzten, der verfiigbaren Zeit oder mit den ihr zur Ver-
schlechte Witterungsverhaltnisse oder ein defek- fiigung stehenden Mitteln leisten kann. Sie
tes Gerat, tritt im Rettungsdienst beispielsweise dann
Fehlen Moglichke iten der Belastungsregu- auf, wenn Angehorige und Umstehende vom
lation, konnen sich die einzelnen Belastungs- Rettungspersonal die Wiederherstellung der
faktoren iiber die Zeit summieren. Sind die Vitalfunktionen eines Patienten fordern, dies aber
Ressourcen einer Person durch eine sehr hohe aufgrund der Verletzung oder der Erkrankung
alltagliche Grundbe1astung gebunden, konnen nicht mehr moglich ist. Dies trifft ebenso auf
ihr diese zur Bewaltigung plotzlich auftretender Situationen zu, in denen beispielsweise ein
30 Kapitel 3 . Psychische Belastunqen des Rettungsp rsonals

Rettungswagen als erstes Fahrzeug zu einem meinte, er sei der Arzt und ich nur der »Rot-Kreuz-
schweren Verkehrsunfall mit mehreren schwer Fahrer« und ich habe das zu tun, was er anordnet.
verletzten Patienten kommt. Bis zum Eintreffen Ich habe ihn darauf hingewiesen, dass ich dann
weiterer Fahrzeuge an der Unfallstelle kann ein die Verantwortung fOr den Transport trage und
einzelnes Team nur begrenzt Hilfe leisten. ich mir diesen Transport nicht ohne Begleitung
Zur Interaktionsstruktur zahlen die Bedin- zutraue. Sollte er mich nicht begleiten. mOsste ich
gungen der Kommunikation und Kooperation den Notarzt holen. Dieshabe ich dann letztendlich
zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitern sowie auch getan . Der Hausarzt hat sich noch von der
zwischen den Kollegen untereinander ( ~ s.Kap.18 Patientenwohnung aus bei der Leitstelle uber mich
und 19). Negative Beziehungen zu Kollegen oder beschwert. DieSituation war einfachverfahren.
Vorgesetzten sowie Hierarchieprobleme und man-
gelnde Ruckmeldung tiber Einsatzerfolge gehoren Das Verhalten der Vorgesetzten beeinflusst das
nach einer Untersuchung von Grigsby u. McNew Verhalten und Erleben der Mitarbeiter und kann
(1988) sogar zu den Hauptbelastungsfaktoren im somit auch eine psychosoziale Belastung dar-
Rettungsdienst. Mangelnde oder eingeschrank- stellen (Rosenstiel 1983). Der Zusammenhang
te Kooperationsmoglichkeiten mit Kollegen, feh- zwischen Vorgesetztenverhalten und Fehlzeiten
len de Anerkennung durch Kollegen oder Vor- von Rettungsdienstmitarbeitern wurde von Pry -
gesetzte konnen starke Belastungsfaktoren dar- zegodda et al. (1991) im nordwestdeutschen Raum
stellen (Udris 1981). Schlechte Beziehungen am untersucht. Aus dieser Untersuchung wurden vier
Arbeitsplatz zeichnen sich aus durch man- Verhaltensstile der Vorgesetzten abgeleitet:
gelndes Vertrauen, geringe Untersttitzungsbe-
reitschaft sowie geringes Interesse, zuzuhoren
und sich mit den Problemen der Kollegen zu be- Verhaltensstile von Vorgesetzten
schaftigen, Leitstellendisponenten und Rettungs- - Rein mitarbeiterorientiertes Verhalten
dienstmitarbeiter geben ungeniigenden Ruck- - Rein aufgabenorientiertes Verhalten
halt durch Kollegen und Vorgesetzte als wich- - HoheAufgaben- und Mitarbeiter-
tigen Belastungsfaktor an (Kuntz u. Bengel orientierungdes Vorgesetzten
1994) . Zweifellos ist der soziale Zusammenhalt - GeringeAufgaben- und Mitarbeiter-
im Rettungsdienst eine entscheidende GroBe orientierung(GleichgOltigkeitl des
bei der erfolgreichen Durchfiihrung der Arbeits- Vorgesetzten
aufgaben. Vor allem im Rahmen der Weisungs-
befugnis konnen Kompetenzkonflikte oder Ko-
operationsprobleme zwischen den Einsatzkraften Die Analyse der Fehlzeiten ergab, dass sich die
auftreten. Mitarbeiter m it »gleichgultigen« Vorgesetzten
deutlich von den drei anderen Gruppen unter-
f) Fallbeispiel 3: Berichteines Rettungsassistenten schieden und die hochsten Fehlzeiten hatten. Die
Am Wochenende wurden wir abends mit dem wenigsten Fehlzeiten zeigten Mitarbeiter, die rnoti-
Rettungswagen durch einen Hausarzt angefordert. viert waren und ihren Vorgesetzten als stark mit-
Am Einsatzortfanden wir eine Patientin auf ihrem arbeiterorientiert beschrieben ( ~ s. Kap.18 und
Sofa, mit massivsten Bauchschmerzen. Sie atmete 19).
schnell und war tachykard.Aullerdemhatte sie Blut
erbrochen. Der anwesende Hausarzt forderte uns
auf, die Patientin schnell ins Krankenhaus zu brin- 3.1.3 Organisationsstruktur
gen. Zu diesem Zeitpunkt war die Patientin jedoch
noch nicht versorgt. Es war weder ein Zugang Auch Merkmale der Organisationsstruktur kon-
gelegt noch hatte sie Medikamente bekom- nen Quellen psychischer Belastungsein: Besonders
men. Nach meiner Beurteilung war die Patientin wichtig sind im Rettungsdienst die Arbeitszeiten
in einem kritischen Zustand. FOr mich war eln- und Mitwirkungsmoglichkeiten der Beschaftigten
deut ig eine Notarztindikation gegeben. Ich habe an betrieblichen Entscheidungen (Partizipation;
den Hausarzt gefragt, ob er den Transport beglei- ~ s.Kap.19). Geringe bzw. fehlende Partizipation
ten wOrde. Daraufhin wurde er aufbrausend und fuhrt zu geringem Wohlbefinden am Arbeitsplatz,
31 3

umfassendere Mitwirkungsmoglichkeiten dage- arbeiter im Rettungsdienst arbeiten und die


gen zu grofserer Arbeitszufriedenheit (Caplan Offentlichkeit deshalb den Ausbildungsstand der
et al. 1975; Frese 1978) . Mitsprachemoglichkeiten professionellen Einsatzkrafte unterschatzt (Giin-
ergeben sieh etwa bei der Dienstplangestaltung, ther 1995).
bei der Bildung von teilautonomen Dienst- oder
Arbeitsgruppen und in Qualitatszirkeln (Bungard
1989). Die Arbeitszeitgestaltung wird v.a. durch 3.2 Reaktionen auf Belastung
Schichtdienst und Bereitschaftszeiten bestimmt.
Schichtdienst fuhrt zu einer Desynchronisation Die dargestellten Belastungen im Rettungsdienst
verschiedener rhythmisch verlaufender physio- konnen zu korperlichen (physiologischen),
logischer Ablaufe und beeinflusst die sozia- gedanklichen (kognitiven) und gefuhlsmafsigen
len Beziehungen und Kontakte (Rutenfranz u. (emotionalen) Reaktionen sowie zu beobachtba-
Knauth 1985). Daraus konnen Leistungsbeein- ren Reaktionen im Verhalten fuhren. Dabei kon-
trachtigungen, Schlafstorungen, Appetitstorun- nen die Reaktionen auf dies en unterschiedlichen
gen, Storungen im Familienleben oder Einschran- Ebenen gleiehzeitig oder nacheinander ablaufen
kungen der Freizeit resultieren. Solche Beein- und sieh gegenseitig beeinflussen. Die korperli-
trachtigungen und Storungen konnen dann che Reaktion und die subjektive Bewertung der
zu weiteren Belastungen am Arbeitsplatz ftih- Situation entscheiden dariiber, ob und in wel-
reno Die Problematik der Arbeitszeit wird im chern Ausmaf die im vorangegangenen Abschnitt
Rettungsdienst dadurch verstarkt, dass bei gerin- dargestellten Belastungsfaktoren bei einer Person
ger Auslastung die regulare Arbeitszeit durch zu Stress fiihren. Gelingt es der Person nicht, sich
Arbeitsbereitschaftszeiten bis zu einer 50- bis 60- standig an die gestellten Anforderungen anzupas-
Stunden-Woche ausgedehnt werden kann . sen, so kann dies sogar zu belastungsabhangigen
Abschliefsend sei noch auf die Qualifikation Reaktionen (akute Belastungsreaktion; s. Bengel
und das Ansehen, insbesondere der Rettungs- 2003) und Erkrankungen (z. B. posttraumatische
assistenten, in der Bevolkerung eingegangen. BelastungsstOrung (.. s. Kap. 6) fuhren. Wie die
Die rettungsdienstliehen Aufgaben stellen hohe Stressforschung zeigt, konnen nach Konfrontation
Anforderungen an die medizinische Qualifikation mit extrem belastenden Ereignissen nicht nur psy-
des Rettungspersonals. Dazu zahlt etwa auch die chische Veranderungen, sondern auch charakte-
Beherrschung der Mafinahmen der Notkompetenz ristische physiologische Veranderungen auftre-
(Hennes 1994). Neben den notfallmedizinischen ten (Ehlert et al. 1999). In diesem Zusammenhang
Kenntnissen im engeren Sinn erfordert der ist es wiehtig darauf hinzuweisen, dass Gedanken
Umgang mit schwierigen Patientengruppen psy- und Gefuhle nachweisbaren Einfluss auf unter-
chologische Kompetenzen (.. s.Teil3). Nach Sefrin schiedliche physiologische Systeme haben, wie
(1995) halt etwa die Halfte der Mitarbeiter im auch umgekehrt physiologische Reakt ionen das
Rettungsdienst die Ausbildung fur ungeniigend Erleben und Verhalten beeinflussen (Heinriehs
und die Mehrzahl der Ausbilder fiir nieht aus- u. Kaiser 2003).
reiehend qualifiziert. Auch in einer amerikani- 1m Folgenden wird zunachst die psychobiolo-
schen Studie werden der Ausbildungsstand und gische Stressreaktion vorgestellt. Die Bedeutung
das fachspezifische Training als grofstes Problem der Bewertung der Belastung durch die Person
einer psychisch belastenden Arbeitssituation be- fiir die Stressverarbeitung wird danach bespro-
zeiehnet (Mitchell U. Resnik 1986). chen . Schliefllich werden die langerfristigen
Das berufliehe Sozialprestige,d. h. das Ansehen Folgen der Beanspruchung und die wichtigsten
des eigenen Berufsstandes in der Offentlichkeit, Einflussfaktoren dargestellt.
wirkt sich auf das Selbstwertgefiihl und auf die
Arbeitszufriedenheit des Personals aus. Noch
immer findet man in der Bevolkerung das Bild 3.2.1 Psychobiologische Stressreaktion
des »Krankenwagenfahrers« und nieht das eines
qualifiziert ausgebildeten Rettungsassistenten. Selye (1976) definiert Stress als eine unspezifi-
Dies hangt sieher auch damit zusammen, dass sche Reaktion des Korpers auf jegliche Form von
Zivildienstleistende und ehrenamtliehe Mit- Anforderung. Unspezifisch heiflt, dass unabhangig
32 Kapitel 3 . Psychische Belaslungen des Rellungspersonals

von der Art und Qualitat des jeweiligen Stressors wenn sie nicht in einer angemessenen Zeit wieder
(z. B. Kalte, Muskelarbeit, Priifungssituation) als auf das Ausgangsniveau zuriickgehen bzw. kei-
Anpassung (Adaptation) eine allgemeine phy- ne ausreichende Erholungsphase zwischen zwei
siologische Aktivierung folgt (sog. allgemeines Stresssituationen besteht. Es ist leicht nachvoll-
Adaptationssyndrom). Diese Aktivierung verlauft ziehbar, dass etwa GroBschadensereignisse (z. B.
in den drei Phasen Alarmreaktion, Widerstands- belastendes Einsatzgeschehen iiber Stunden) so-
und Erschopfungsphase, wie eine hohe Einsatzfrequenz (z. B. in GroB-
Die Aktivierung des Organismus wird in stadten) zu einem erhohten Risiko chronisch
der Phase der Alarmreaktion durch ein Zusam- veranderter psychobiologischer Stresssysteme
menspiel zwischen dem zentralen Nervensystem, fiihren konnen (Heinrichs et al. 2002b; ~ vgl.
dem Hormonsystem und dem vegetativen Nerven- Kap.3.3.l).
system gesteuert (neurohumorales Stressmodell).
Die durch die Alarmreaktion ausgeloste Aktivie-
rung fiihrt zu einer Bereitstellung und Konzen- 3.2.2 Bewertung der Belastung
tration korpereigener Energiereserven, die den
Organismus auf die Reaktionsmoglichkeiten Wahrend das neurohumorale Stressmodell von
Angriff (Kampf) oder Vermeidung (Flucht) Selye (1976) V. a. zum Verstandnis des Phanomens
vorbereiten (Blutdruckerhohung, hormonel- Stress auf physiologischer Ebene beigetragen hat,
le Aktivierung (Cortisol, Katecholamine), mo- lasst sich damit nicht erklaren, wieso verschiede-
torische Bereitschaft). Die darauf folgende ne Personen in gleichen Situationen unterschied-
Widerstandsphase dient der Anpassung des Orga- lich reagieren oder warum eine Person in glei-
nismus an die Belastung. Damit ist eine gestei- chen, aber zeitlich versetzten Situationen jeweils
gerte Widerstandsfahigkeit gegeniiber der aku- unterschiedlich reagiert. Stress ist also nicht
ten Belastung gewahrleistet, die jedoch gleich- gleich Stress. Ob ein Stressor eine Stressreaktion
zeitig eine Reduktion der Widerstandskraft ge- auszulosen vermag, ist das Resultat eines kom-
geniiber anderen Stressoren zur Folge hat . Der plexen Zusammenspiels unterschiedlicher Fak-
Organismus hat unter den gegebenen Umstanden toren. Dazu gehoren objektive Kennwerte des
einen maximalen Adaptationszustand erreicht. Stressors wie Intensitat, Dauer und Haufigkeit
Die Aktivierung dauert so lange an , bis die sowie auch subjektive Einschatzungen der Person
Anforderungen bewaltigt oder die Energie- (Bewertung von Stressor und Bewaltigungs-
reserven der Person verbraucht sind . Falls nach moglichkeiten, friihere Erfahrungen, individuelle
der Widerstandsphase keine Regeneration er- Stressempfindlichkeit, soziales Umfeld).
folgt, tritt eine Erschopfungsphase ein. Der Or- Das sog. transaktionale Stressmodell (Lazarus
ganismus ist dann nicht mehr in der Lage, wei- U . Launier 1981) beschreibt den Menschen als
teren Anforderungen standzuhalten. Die Ener- zielgerichtet handelndes Individuum, das die
giereserven sind verbraucht mit der Folge, dass die Handlungsmoglichkeiten und den Erfolg sei-
Widerstandskraft zusammenbricht (Birbaumer u. ner Handlungen laufend iiberpriift und sich
Schmidt 2003; Heinrichs et al. im Druck) . auch zu einer Verhaltensanderung entschlieBen
Folgt man diesem Modell, so erscheint es kann. Dabei entscheidet die kognitive Bewertung
sinnvoll und notwendig, dass der Organismus der Situation und der Reaktionsmoglichkeiten
unter Stress eine Alarmreaktion zeigt, urn an- iiber die individuell empfundene Belastung:
gem essen reagieren zu konnen, Entsprechend Bewertende Wahrnehmungen, Gedanken und
ist der Cortisolspiegel bei Rettungsassistenten Schlussfolgerungen sind das zentrale Element
des Notarztwagens umso holier, je psychisch be- bei der Interpretation von Stressoren und Belas-
lastender der Einsatz (z. B. bei Notfallen mit tungen. Dabei werden primate und sekundare
Kindern, plotzlicher Kindstod) eingeschatzt wird Bewertung sowie Neubewertung unterschieden.
(Heinrichs et al. 1999) . Auch eine hohe fachli- Im Rahmen der primaren Bewertung
che Herausforderung geht mit deutlich erhoh- schatzt die betroffene Person die subjektive
ten Cortisolspiegeln einher. Solche ausgeprag- Bedeutsarnkeit einer Situation im Hinblick auf
ten hormonellen Stressreaktionen sind jedoch das personliche Wohlbefinden als irrelevant, an-
erst dann als gesundheitsgefahrdend einzustufen, genehm oder stressrelevant (belastend) ein.
33 3

Stressrelevante Situationen werden als potenziel- keiten werden, da daraus Einschrankungen der
le Herausforderung, Bedrohung oder Verlust mit Informationsverarbeitungskapazitat folgen kon-
entsprechenden emotionalen Kosten differen- nen. Einsatzkrafte berichten nach belastenden
ziert. Die primare Bewertung stiitzt sich vorwie- Einsatzen von Gefiihlen der Angst, Hilflosigkeit
gend auf Informationen aus der Umwelt. Fiir die und Wut. Ferner werden Schuldgefuhle, Hoff-
betreffende Person ist ihre subjektive Sichtweise nungslosigkeit, Uberforderung und Arger berich-
dieser Bedingungen entscheidend. Die subjek- tet. Auf die Patienten und Angehorigen bezogen
tive Bedeutung der Situation sowie die erwar- werden vorwiegend Gefuhle von Mitleid berich-
teten undJoder erfahrenen Konsequenzen einer tet (Meyer 1995) .
Nichtbewaltigung von Anforderungen sind die Ungerer et al. (1993) fassen in ihrer Analyse
wesentlichen Bestimmungskriterien psychischer verschiedene Symptome zu vier Verhaltens-
Reaktionen auf belastende Situationen. syndromen zusammen. Sie beobachteten ei-
Die sekundare Bewertung kann vorher, gleich- nen Aktivitatsuberschuss, wenn das direkte
zeitig oder spater ablaufen. Dabei bewertet die be- Handlungsziel im Einsatz zumindest kurzfris-
treffende Person ihre verfiigbaren Bewaltigungs- tig verloren ging. Es wurden in dies em Fall vie-
moglichkeiten sowie die Wahrscheinlichkeit, mit le ungezielte Handlungen ausgefuhrt, welche
den ihr zur Verfiigung stehenden Mitteln Erfolg die notwendige, funktional richtige Aktion
versprechende Handlungen auch durchfiihren zu mehr oder weniger zufalligerweise beinhalte-
konnen. Die sekundare Bewertung sttitzt sich v. a. ten. Ein weiteres Verhaltenssyndrom nennen
auf die Merkmale der Person, ihre Kompetenzen, sie Untatigkeit oder Kopflosigkeit, das in extre-
Wertvorstellungen, Ziele, Uberzeugungen so- men Belastungssituationen zur Panik eskalieren
wie personliche Ressourcen wie Wissen und kann. Sie beobachteten auch Aktionsausfalle bei
Fertigkeiten. Entscheidend bei der sekundaren Mehrfachaufgaben, die in Trainingssituationen
Bewertung ist die Selbstwirksamkeitserwartung gleichzeitig, in belastenden Einsatzen aber nur
einer Person, d. h. ihre Uberzeugung, spezifi- der Reihe nach ausgefiihrt werden. Als viertes
sche Anforderungen durch eigenes, kompeten- Syndrom werden Ausfalle in der Informations-
tes Handeln bewaltigen zu konnen (Bengel 1993; verarbeitung beschrieben. Diese Ausfalle kon-
~ vgl. Kap.3.3.2). Ie wichtiger eine Situation und nen sich etwa als Uberhoren oder Ubersehen von
je ungunstiger die Handlungsmoglichkeiten sub- Risiken bemerkbar machen und Entscheidungs-
jektiv eingeschatzt werden, desto starker sind und Beurteilungsfehler provozieren.
die psychischen (kognitiv-emotionalen) und
mit einer Verzogerung auch die korperlichen
Reaktionen der betroffenen Person (Everly 1990). 3.3 Belastungsfolgen
Eine Veranderung der Situation durch das
Handeln der Person, ein Perspektivenwechsel, Obwohl schon seit den 40er Iahren darauf hinge-
Nachdenken oder Rtickmeldungen tiber die wiesen wurde, dass nicht nur Opfer, sondern auch
Angemessenheit des Verhaltens durch ande- Helfer an den verschiedensten Folgen traumati-
re Personen fiihren zu einer Neubewertung scher Erlebnisse leiden konnen ( ~ s.Kap.2), wur-
der Situation und der Bewaltigungsmoglichkei- den die Foigen von alltaglichen und kumulier-
ten oder auch zur Problemlosung selbst. Die ten Belastungssituationen bei Einsatzkraften bis
Neubewertung kann dann dazu fiihren, dass die Anfang der Boer Jahre kaum beachtet (Raphael
Belastungssituation als bewaltigt und somit nicht et al. 1983; Hammer et al. 1986; Kleber u. Brom
mehr als bedrohlich bewertet wird (McCammon 1992; Mitchell u. Dyregrov 1993; Heinrichs et
et al. 1988). Die wichtigsten Kognitionen nach al. 1999) . Inzwischen unterscheidet man die
Einsatzen sind eine Distanzierung vom konkreten primare von der sekundaren traumatischen
Geschehen sowie Gedanken an die Angehorigen Belastungsstorung. Wahrend es bei einer pri-
der Patienten, an die Patienten selbst, an die ei- maren traumatischen Belastungsstorung zu
gene Familie und an das eigene Sterben (Meyer einer Konfrontation mit einem Psychotrauma
1995). Problematisch konnen sich aufdrangen- als Opfer kommt, ist die sekundare traumatische
de Gedanken und Bilder sowie Gedachtnis-, Belastungsstorung als das Wissen iiber ein trau-
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierig- matisches Erlebnis oder die Konfrontation mit
34 Kap itel 3 . Psychische Belastungen des Rettungspersonals

einem traumatischen Erlebnis, das einer ande- und den Versorgungsstand von Patienten ist fur
ren Person widerfahren ist, definiert (Figley die Einsatzkoordination der Rettungsleitstellen
1995; Maercker u. Ehlert 2001). Einsatzkrafte in jedoch unerlasslich, Unzulangliche oder fehlen-
Rettungsdienst, Feuerwehr oder Polizei sind im de Rtickmeldungen fuhren zu unnotigen Regula-
Rahmen von Einsatzen regelmaflig sowohl prima- tionsunsicherheiten der Leitstellenmitarbeiter
rem als auch sekundarem traumatischen Stress und konnen zusatzliche Belastungen der Patien-
ausgesetzt. Allerdings ist die Zahl der sekunda- ten bedingen.
ren traumatischen Erlebnisse (Personenrettung Weitere Defizite sieht Neuhauser (1993) da-
und -bergung) urn ein Vielfaches hoher als rin, dass professionelles Personal urn einen
das Vorkommen von primarer Belastung (z. B. Schwerverletzten herurnsteht, der bereits ver-
Brandbekampfung, Rettungseinsatze an schwer sorgt wird, und andere Patienten (Leichtverletzte)
zu sicherndem Einsatzort) (Wagner et al. 200lb). ubersieht. Vorhandenes medizinisches Gerat
(Schaufeltrage, HWS-Immobilisationskragen)
wird nicht genutzt oder ist sogar defekt (leerer
3.3.1 Mittel- und langfristige Foigen Defi-Akku, leere Sauerstoffflasche). Es kommt
auch haufig zu Fehleinschiitzungen der medizi-
Nach dem derzeitigen Stand der Forschung nischen Indikation. So werden z. B. verdeckte
lasst sich zeigen, dass die alltaglichen Verletzungen, Stoffwechselentgleisungen oder In-
Arbeitsbelastungen bei Einsatzkraften zu psy- toxikationen als mogliche Ursachen fur Bewusst-
chischen und psychosomatischen Sttirungen losigkeit ubersehen oder es werden Routinehand-
fuhren konnen (Bengel 2001; Heinrichs et aI. lungen wie das Aufziehen von Medikamenten feh-
2002b; Wagner et aI. 1999). Insbesondere unzu- lerhaft durchgefuhrt.
reichend verarbeitete, psychisch belasten- Tabelle 3.1 gibt einen Uberblick tiber das
de Einsatzsituationen konnen mit gravieren- Spektrum moglicher Konsequenzen belasten-
den Sttirungen einhergehen, was erst in den letz- der Einsatze aufberufliche Leistungsfahigkeit, Be-
ten Iahren allmahlich Beachtung in den betrof- rufsauffassung und zwischenmenschliches Ver-
fenen Berufsgruppen findet. 1m Folgenden solI haIten. Zusammenfassend lasst sich sagen, dass
zwischen Konsequenzen von Belastungen fur das gleichzeitige Auftreten unterschiedlicher Be-
die Arbeitsleistung und gesundheitlichen Folgen lastungssymptome zu erheblichen Beeintrachti-
unterschieden werden. gungen der Person selbst sowie seiner Einsatz-
fahigkeit fiihren kann, was gerade in Berufen, die
die Lebensrettung anderer Person en zum Ziel ha-
Auswirkungen auf die Arbeitsleistung ben, folgenreiche Auswirkungen haben kann.
Die direkten Konsequenzen der Arbeitsbelas-
tungen in Bezug auf das LeistungsverhaIten wah-
rend eines Einsatzes wurden von Neuhauser Gesundheitliche Auswirkungen
(1993) dargestellt. Anhand von Aufzeichnungen Ist eine Person sehr starken Belastungen aus-
(Dias, Videos) von Notarzteinsatzen und GroB- gesetzt und sind die Bewaltigungsstrategien
schadensereignissen wurden Fehler und deren und Ressourcen einer Person tiber einen lange-
mogliche Ursachen bei Einsatzen anaIysiert. Dern- ren Zeitraum tiberfordert ( ~ vgl. Kap.3.2 .2), kann
zufolge werden haufig die Informationen tiber dies zu einer Beeintrachtigung der korperli-
die Infrastruktur des eigenen oder des benach- chen und/oder psychischen Gesundheit fuh-
barten Rettungsdienstbereiches nicht genutzt. ren (Caplan et al. 1975; Martin et aI. 1980; Frese
Die Aufnahmemoglichkeiten der vorhande- 1981, 1983; Zapf u. Frese 1991; Heinrichs et aI. im
nen Krankenhauser (z. B. Bettenkapazitat und Druck). Zusammenhange lassen sich zwischen
Moglichkeiten der Versorgung von Brandver- Arbeitsbelastungen (z. B. Zeitdruck, organisatori-
letzten, Querschnittsgelahmten oder kontami- sche Probleme, Umgebungsbelastungen) und psy-
nierten Patienten) sind nicht bekannt oder wer- chosomatischen Beschwerden, Gereiztheit, Angst
den aktuell nicht erinnert. Die Lagemeldung an und diagnostizierten Krankheiten belegen (Greif
die Leitstelle wird trotz Aufforderung verges- et aI. 1991).
sen. Die Rtickmeldung tiber die Situation vor Ort
3S 3
a Tabelle 3.1. Mogliche berufliche Auswirkungen belastender Einsatze bei Einsatzkraften (nach Yassen 1995)
Berufliche Leistungsfahigkeit Berufsauffassung Sozial Verhalten

Abnahme der Oualitat Vertrauensabnahme Ruckzug von Kollegen Abwesenheit vom Arbeitsplatz

Abnahme der Ouantitat Interessenverlust Ungeduld Erschopfung

Geringe Motivation Unzufriedenheit Abnahme der Qualitat Fehlerhafte Beurteilung


von Beziehungen

Vermeidung bestimmter Negative Verringerte Kommuni· Reizbarkeit


beruflicher Anforderungen Grundeinstellung kationsbereitschaft

Anstieg von Fehlern Apathie Konflikte mit Kollegen Unpunktlichkeit

Setzen perfektionistischer Entmutigung Verantwortungslosigkeit


Standards

Genauigkeitswa hn Mangel an Wertschatzung Oberarbeit ung


Distanz, Abson derung Haufiger Arbeitsplatzwechsel
GefOhl von Unzulanglichkeit

Die Forschung zu den personlichen Aus- 2003). Demnach geht emotionale Erschopfung
wirkungen belastender Einsatze zeigt ein brei- mit erhohten posttraumatischen Reaktionen ein-
tes Spektrum einzelner Symptorne, die wieder- her. Am Beispiel des Burnouts wird deutlich, wie
urn an Symptome psychischer und psychosoma- notwendig praventive MaBnahmen und Angebote
tischer Erkrankungen erinnern ( a vgl. Tabelle 3.2). bei besonders gefahrdeten Berufsgruppen wie
Entsprechend weisen Einsatzkrafte mit einzelnen, Einsatzkraften sind ( ~ s.TeiI2).
in Tabelle 3.2 aufgefiihrten Symptomen nieht au- Die genauen Entstehungsmechanismen be-
tomatiseh eine psychische Storung auf. In der lastungsabhangiger Storungen sind grundsatz-
Literatur haben sich daher andere Begriffe eta- lich nur bedingt kausal interpretierbar. Zur
bliert, die Zustande erhohten Risikos fur ei- unmittelbaren Wirkung von Stressoren und
ne psyehische Storung beschreiben, ohne da- Belastungen kommen genetische Veranlagung,
bei unnotig und verfriiht zu pathologisieren. Bewertungsprozesse, vorhergehende Erfahrungen
Am bekanntesten ist hier sicher der Begriff sowie schiitzende Bedingungen hinzu. So wird
»Burnout«, der von Maslach (1976, 1982) in die beispielsweise sowohl die Entstehung als auch
Faehliteratur eingefiihrt wurde. Unter »Burnout« der Verlauf kardiovaskularer Erkrankungen unter
versteht man einen Zustand psychischer und Beriicksichtigung aktueller Forschungsbefunde
physischer Erschopfung nach langerem Umgang als das Resultat einer komplexen Interaktion
mit Personen, welche emotional stark for- zwischen genetischer Pradisposition, Gesund-
dernd sind. Weitere Kriterien sind reduzier- heitsverhalten (Ernahrung, Bewegung, Rauchen,
te Arbeitsproduktivitat und Depersonalisation. Korpergewicht) und psychosozialen Belastungen
Insbesondere bei Einsatzkraften ist die damit betrachtet. Vor allem die Sklerose arterieller
verbundene herabgesetzte Pahigkeit, Hilfe leisten Koronarien wird nach heutigem Kenntnisstand
zu konnen und zu wollen, auch im Hinbliek auf aueh von lokalen, systemischen sowie neurohu-
die Arbeitsleistung als problematisch einzustufen. moralen Mechanismen beeinflusst (z. B. Herz-
Eine neue Studie weist ferner darauf hin, dass es frequenz, Hypertonie,Adrenalin). Zahlreiche tier-
einen Zusammenhang zwischen Burnout und se- experimenteHe Studien zeigen eindrucksvoll, dass
kundarer traumatischer BelastungsstOrung beim ehronische psychosoziale Stressoren (z. B. instabi-
Rettungspersonal gibt (Reinhard u. Maercker Ie Hierarchien) mit einer exzessiven sympathoad-
36 Kap itel 3 • Psychische Belastungen des Rettungspersonals

a Tabelle 3.2. Mogliche individuelle Auswirkungen belastender Einsatze bei Emsatzkratten (nach Yassen 1995)
Kognitlonen Emotionen Verhalten Geistig/religios Sozial Korperlich

Verringerte Kraftlos igkeit Anhanglich sein, Frage nach dem ROckzug Schock
Konzentration Klammern Sinn des Lebens

Verwirrung Angst Ungeduld Verlust von Zielen Verringertes Interesse SchweiB-


an Sexualit:lt ausbrOche

Sinnverlust SchuldgefOhle Reizbarkeit Verlust von Misstrauen Herzrasen


Entschlusskraft

Geringer Selbstwert ArgerlWutlZorn Sich zurOckziehen Mangel an Sich zurOckziehen Atemnot


Selbstzufriedenheit von Freunden

Standige Gedanken Scham, Launisch sein Anhaltende Projekt ion von Arger Korperliche
an das Trauma Oberlebt zu haben Hoffnungslosigkeit und SchuldgefOhlen Reaktionen

Wieder durchspielen Sich verschlieBen Schlafstorungen Verdrossenheit Intoleranz Schmerzen


des Traumas

Teilnahmslosigkeit Emotionale verandertes Hadern mit Gott Vereinsamung Schwindel-


Taubheit Essverhalten gefOhle

Starrheit Furcht Alptr:lume Infragestellen von Geschwachtes


eigenen religiosen Immunsystem
Anschauungen

Desorientierung Hilflosigkeit Obertriebene


Wachsamkeit

Gedanken gegen Traurigkeitl Schreckreaktionen


Gewalt an sich Trauer
und andere

Selbstzweifel Depressionen Negative


Bewaltigungsstrategien
(z, B. Alkohol, Rauchen)

Perfektionismus Ober- Vergesslichkeit


empfindlichkeit

Fliehende Gedanken Leere Selbstzerstorerisches Verhalten

Bagatellisieren ErschOttert sein


Oberwaltigung
GefOhlsschwankungen

renergen Aktivierung in Zusammenhang stehen, lichkeitseigenschaften (z. B. Feindseligkeit) so-


welche einen direkt nachweisbaren verstarkenden wie ein schwaches soziales Netzwerk (z. B. ge-
Effekt auf die Arteriosklerose hat. ringe soziale Unterstutzung, soziale Isolation) ei-
Die sozialepidemiologische Forschung der ne erhebliche Brhohung des Risikos von Herz-
letzten Jahre konnte nachweisen, dass berufli- Kreislauf-Erkrankungen bewirken (Schachinger
che Belastungserfahrungen, bestimmte Person- 2003). Zudem reagieren viele Menschen auf
37 3

Belastungssituationen mit gesundheitsschadigen- beispielsweise bei Leitstellendisponenten ebenso


den Verhaltensweisen: Zigarettenrauchen, Alko- viele Belastungssymptome wie bei Einsatzkraften,
hol- und Tablettenkonsum, Einschrankung von die hauptsachlich im Rettungsdienst tatig sind.
Bewegung, Schlafmangel sowie problematisches Solange eine Einsatzkraft im aktiven Dienst
Essverhalten.Viele Mitarbeiter im Rettungsdienst bleibt, wird sie offenbar fortgesetzt mit trauma-
ernahren sich nach Palmer (1994) zu fett, zu siifi, tischen Informationen konfrontiert. Dariiber hi-
zu salzig und zu kalorienreich. Hinzu kommt, naus steigt mit dem Ausma6 und der Anzahl
dass Mahlzeiten oft unkontrolliert und in Eile ein- von Symptomen der posttraumatischen Belas-
genommen werden; grofsere Mengen von Kaffee, tungsstorung die Wahrscheinlichkeit, an anderen
Nikotin und Alkohol kommen hinzu. klinisch relevanten psychischen Storungen zu er-
In der international ersten reprasentati- kranken (Heinrichs et al. 2002b).
yen epidemiologischen Untersuchung zur Auf- Zusammenfassend lasst sich feststelIen, dass
tretenshaufigkeit belastungsabhangiger Erkran- nahezu jede funfte Einsatzkraft eine posttrau-
kungen in den Bereichen Feuerwehr und Ret- matische Belastungsstorung aufweist und 50%
tungsdienst wurden 402 Einsatzkrafte der Be- belastungsabhangige Symptome zeigen. Unter
rufsfeuerwehren in Rheinland-Pfalz (70% aller Beriicksichtigung dieser Zahlen und in Anbetracht
Einsatzkrafte des Bundeslandes), welche grofi- von oftmals gleichzeitig auftretender depres-
tenteils zusatzlich Rettungsdienst verrichten, un- siver Verstimmung, Suchtproblematik, sozialer
tersucht (Wagner et al. 1998). Es zeigte sich, dass Probleme oder korperlicher Symptome wird deut-
18,2% der Einsatzkrafte sowohl die Kriterien ei- lich, dass Einsatzkrafte eine Hochrisikogruppe fur
ner posttraumatischen Belastungsstorung er- belastungsabhangige Storungen sind (Heinrichs
fullten als auch iiber entsprechende psychi- et al. 1999). Es ist wichtig anzumerken, dass die
sche Auffalligkeiten berichteten. Weitere 6,3% hohen Pravalenzzahlen nicht automatisch mit
wiesen zwar Belastungssymptome auf, die schweren psychischen Storungen gleichzusetzen
fur die Diagnose der posttraumatischen Be- sind. Allerdings ist das Risiko, eine psychische
lastungsstorung ausreichen wiirden, zeigten darii - oder psychosomatische Storung zu entwickeln,
ber hinaus aber keine psychischen Auffalligkeiten. im Vergleich zur Allgemeinbevolkerung deutlich
Bei 27,0% der Helfer wurden andere psychi- erhoht (Teegen 2003). Umso wichtiger erscheint
sche Auffalligkeiten erkennbar. Weiterhin zeig- in diesem Kontext die konsequente und profes-
ten 23,9% keine psychischen Auffalligkeiten, sionelle Weiterentwicklung und Umsetzung von
wiesen jedoch charakteristische Symptome der Praventions- und Nachsorgeangeboten, welche in
posttraumatischen BelastungsstOrung auf, oh- Teil 2 dieses Buches dargestellt werden.
ne das diagnostische Vollbild der Storung zu
erfiillen (sog. subsyndromale posttraumati-
sche Belastungsstorung). Lediglich 24,5% aller 3.3.2 Beeinflussende Bedingungen
Einsatzkrafte der Berufsfeuerwehr wiesen kei- und Schutzfaktoren
nerlei relevante psychische Symptome auf. Die
Subgruppe der Einsatzkrafte der Berufsfeuerwehr Das Risiko einer Person, nach Konfrontation
mit posttraumatischer BelastungsstOrung zeig- mit Belastungen gesundheitliche Storungen zu
te neben dieser Symptomatik zusatzl iche psy- entwickeln, ist neben der Wahrnehmung und
chische Auffalligkeiten, So berichteten 39,4% Bewertung der Stressoren und den Reaktions-
Depressionen, 60,3% soziale Schwierigkeiten, und Handlungsmoglichkeiten von ihren per-
19,0% eine Suchtproblematik und 46,6% klag- sonlichen Voraussetzungen (Ressourcen) abhan-
ten im Vergleich zur Allgemeinbevolkerung iiber gig. Vorhandene Ressourcen konnen die Reak-
erhohte korperliche Beschwerden (Wagner et al. tionsmoglichkeiten der Person verbessern bzw.
1999). fehlende Handlungsmoglichkeiten kompensieren.
Beziiglich der Einflussfaktoren fur das Aus- In diesem Zusammenhang werden Ressourcen
maf der Symptomatik ergab sich kein sta- als die Mittel und Moglichkeiten verstanden, die
tistisch bedeutsamer Unterschied in der Auf- der Mensch seinen Belastungen entgegensetzen
tretenshaufigkeit von Symptomen zwischen den kann.
einzelnen Funktionsbereichen. So zeigten sich
38 Kapitel 3 . Psychische Belastungen des Rettungspersonals

tung) bezeichnet die situationsspezifische Ein-


Fur Einsatzkrafte wichtige Ressourcen schatzung des Individuums, sich in einer bestim-
Korperliche Kondition und Fitness mten Handlungssituation als kompetent zu erle-
- Einschatzung der eigenen Kompetenz ben. Von den subjektiven Einschatzungen hangt
Soziale Unterstutzunq ab, ob die betreffende Person die Situation als
- Berufserfahrung angenehm, herausfordernd, bedrohlich, schadi-
gend oder verlustreich bewertet. Menschen ler-
nen dabei sowohl durch eigene Erfahrung als
auch durch die Beobachtung ein er anderen
Korperliche Kondition und Fitness Person. Durch diese direkten und indirekten
Eine grundlegende Voraussetzung, urn sich an Erfahrungen entwickeln sie Erwar tungen dariiber,
Belastungssituationen erfolgreich anpassen zu wie erfolgreich sie selbst beim Einsatz bestimrn-
konnen, ist eine gute korperliche Kondition. ter Verhaltensweisen in der Konfrontation mit
Darunter wird die Pahigkeit verstanden, Muskel- der Umwelt sein werden. Handlungen werden
arbeit in befriedigender Weise ausfiihren zu kon- somit durch Kognitionen vorbereitet. Menschen
nen. Dazu gehoren Ausdauer, Kraft (Maximalkraft antizipieren optimistische oder pessimistische
und Kraftausdauer) sowie Beweglichkeit und Szenarien, je nach Einschatzung der eigenen
Koordinationsfahigkeit, Eine verbesserte korper- Kompetenz. Die Kompetenzerwartung wirkt sich
liche Kondition, z. B. durch Ausdauertraining, somit auf das Fiihlen , Denken und Handeln aus.
fuhrt zu einer verbesserten Organfunktion und [e hoher die Kompetenzerwartung einer Person
damit zu gesteigerter Widerstandskraft. Dariiber ist, desto weniger sensitiv ist sie Belastungen ge-
hinaus hat Ausdauertraining giinstige psychische geniiber. Personen, die sich selbst als nicht kom-
Effekte, indem es die Stresstoleranz erhoht und petent einschatzen, werden in bedrohlichen
das SelbstwertgefUhI ste igert. Korperlich Aktive Situationen eher Furcht entwickeln und solche
haben seltener Obergewicht und sind weniger Situationen in Zukunft meiden. Dagegen wer-
krankheitsanfallig. Kondition und Fitness fordern den sich Personen, die iiber eine ausgepragte
die Gesundheit und verbessern die personlichen Kompetenzerwartung verfugen, angesichts be-
Voraussetzungen im Umgang mit Belastungen drohlicher Situationen eher zuversichtlich und
(Ehlert 2003; Schwarzer 1996). aktiv verhalten. Das Verhaltnis der Anforderung
Die korperliche Kondition wird auch entschei- an die Person zu ihrer Kompetenzeinschatzung
dend durch eine ausgewogene Emahrung und bestimmt die Auswahl der Bewliltigungsstrategie
die Vermeidung einseitiger, ungesunder Ernah- sowie die Anstrengung und Ausdauer, mit der
rungsgewohnheiten beeinflusst. Der Konsum Bewaltigungsversuche unternommen werden.
von Nikotin erhoht beispielsweise die Herz- und Geringe Kompetenzerwartung kann zu Depres-
Atemfrequenz. Die durch Stress auftretenden bio- sivitat, Angstlichkeit und geringem Selbstwert-
logis chen Veranderungen im Organismus kon- gefuhl fuhren , Eigene Leistungen und Pahigkeiten
nen somit noch verstarkt werden. Insbesondere werden unterschatzt. Hohe Kompetenzerwartung
Kaffee und Alkohol entziehen aufgrund ih- veranlasst zu optimistischen Einstellungen
rer diuretischen Wirkung dem Korper Wasser. und zur Interpretation schwieriger Aufgaben
Die ausreichende Aufnahme von Fliissigkeit ist als Herausforderung. Somit ist eine hohe Kom-
ftir den Korper aber unverzichtbar, da Wasser petenzerwartung die Basis, urn schwierige Auf-
als Losungsmittel, Transportmittel und zur War- gaben in Angriff zu nehmen. Personen, die sich
meregulation benotigt wird. selbst grundsatzlich als kompetent einstufen, ver-
harren langer an schwer losbaren Aufgaben, sie
erholen sich schneller von Ruckschlagen und
Einschlitzung der eigenen Kompetenz neigen starker zur Exploration von neuartigen
Wird eine Person mit Anforderungen und Situationen (Schwarzer 1996).
Belastungen konfrontiert, entwickelt sie Erwar- Irn Rahmen einer Langsschnittstudie an
tungen und Gedanken hinsichtlich der ihr zur Einsatzkraften zeigte sich eindrucksvoll, dass
Verfiigung stehenden Handlungsmoglichkeiten. sich anhand der Selbstwirksamkeit und der
Kompetenzerwartung (Selbstwirksamkeitserwar- Aggressivitat zu Beginn der Berufstatigkeit
39 3

das Risiko einer posttraumatischen Belastungs- stiitzung sowohl die Herzrate als auch den
storung zwei Jahre spater statistisch vorhersa- Anstieg des Stresshormons Cortisol vor einer
gen lasst (Heinrichs et al. 2002b) . Ferner berich- akuten psychischen Belastung (z. B. Vortrag und
ten junge Einsatzkrafte, we1che bereits in der Kopfrechnen vor Publikum) deutlich reduziert
Ausbildung eine mangelnde Wahrnehmung eige- (Heinrichs et al. zooza) . Soziale Unterstiitzung
ner Handlungskompetenzen aufweisen, nach zwei bietet somit einen Schutz vor moglichen ge-
Berufsjahren deutlich haufiger psychische und sundheitlichen Folgen von Belastungen und kri-
psychosomatische Storungen wie posttrauma- tischen Lebensereignissen (Schwarzer 1996).
tische Belastungsstorung, Depression, Schmerz- Nach Paton (1994) sind die Unterstiitzung und
symptome und Angst. Zusammenfassend stellen der Erfahrungsaustausch mit Kollegen und
eine hohe Kompetenzerwartung und eine hohe Vorgesetzten bei Einsatzkraften auBerst wirksa-
Selbstwirksamkeit sehr potente Schutzfaktoren me Schutzfaktoren vor den Folgen psychischer
fur die belastende Tatigkeit der Einsatzkrafte dar. Belastungen. Erfahrene Einsatzkrafte, die eigene
Emotionen und Bewaltigungsstrategien bezug-
lich extrem belastender Einsatze zu berichten in
Soziale Unterstlitzung der Lage sind, sind wichtige Modelle fur junge-
Soziale Unterstutzung durch andere Menschen re, weniger erfahrene Einsatzkrafte (Alexander u.
kann einer Person helfen, einen Problemzustand Wells 1991).
zu verandern oder zumindest leichter zu ertra-
gen (Bamberg 1991; Laireiter 1993). Dadurch
werden die eigenen Moglichkeiten, Belastungen Berufserfahrung
zu bewaltigen, gestarkt und erweitert. Die sozi- Studien zur Prage, ob Einsatzkrafte mit langerer
ale Untersttitzung erwachst aus dem sozialen Berufserfahrung die Belastungen besser verarbei-
Riickhalt einer Person, die sie aus Beziehungen ten, kommen zu widerspriichlichen Ergebnissen.
zu anderen Menschen erhalt (soziales Netz) . Raphael (1986) geht davon aus, dass Erfahrungen
Das soziale Netz ist die Gesamtheit der guten mit Katastropheneinsatzen und anderen Not-
und engen Beziehungen einer Person zu ihren fallsituationen vorbeugende Wirkung haben.
Verwandten, Freunden und Kollegen. In einer Studie von Hermanutz u. Buchmann
Die Bewaltigung von Belastungssituationen (1994) zeigte sich, dass Rettungspersonal, das
wird durch das soziale Netz in zweierlei Hinsicht bereits Erfahrung mit traumatischen Ereignissen
gunstig beeinflusst. Zum einen starkt das Ver- hatte, weniger starke Belastungssymptome zeig-
trauen auf die Existenz eines sozialen Netzes die teoIn weiteren Studien zeigte sich, dass intensi-
eigene Bereitschaft, sich mit Problemen ausein- ves Training und Vorbereitung sowie Erfahrung
ander zu setzen. Andererseits kann die konkre- mit Katastropheneinsatzen mit einem besseren
te Hilfe durch den Rat, die Mitarbeit oder auch Gesundheitszustand nach einem solchen Einsatz
nur durch die bloBe Anwesenheit von Freunden einhergehen (Weisth 1989; Rose 1992). Mitchell
helfen , die Belastung zu reduzieren oder auszu- (1988) hingegen geht davon aus, dass vielfalti-
halten. Derjenige, der Hilfe erhalt und auch be- ge Expositionen zu einer Sensibilisierung und
reit ist, sie anzunehmen, sei es im Krisenfall oder in der Folge zu einem Zusammenbruch des
unter normalen Alltagsbedingungen, wird emo- Bewaltigungsverhaltens fuhren konnen. Wagner
tional stabilisiert und gestarkt, Besonders bei et al. (1998) zeigten in einer reprasentativen
kritischen Lebensereignissen wie dem Tod ei- Studie, dass die Anzahl belastender Einsatze im
nes Pamilienangehorigen, Trennung vom Lebens- letzten Monat und die Dauer der Berufstatigkeit
partner, aber auch in Zeiten starker beruflicher signifikante Vorhersagen fur das Auftreten belas-
Belastung hat die soziale Unterstiitzung eine tungsabhangiger Erkrankungen ermoglichen: Ie
wichtige Pufferfunktion. Menschen, die sich ge- langer Einsatzkrafte ihren Beruf bereits ausuben
borgen fuhlen, empfinden in der Regel Belastungs- und je haufiger sie an belastenden Einsatzen teil-
situationen als weniger bedrohlich, schadigend nehmen, desto hoher ist die Wahrscheinlichkeit,
oder verlustreich. an einer posttraumatischen Belastungsstorung
Auf physiologischer Ebene zeigt sich in der zu erkranken. Zusammenfassend lasst sich sagen,
aktuellen Stressforschung, dass soziale Unter- dass Berufserfahrung insbesondere in der alltag-
40 Kap itel 3 . Psychische Belastungen des Rettu nq sperso nals

lichen Arbeitsroutine Vorteile bringt, aber keines- Bengel J,Strittmatter R, Belz-Merk M (1998)PsychologischeAus-
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45 4

Psychische Erste Hilfe


Frank Lasogga, Bernd Gasch

4.1 Ausbildung und Kompetenz - 47 4.7 Umgang mit Angehorigen - 54


4.2 Wissenschaftliche Quellen - 47 4.8 Weitere Versorgung - 56
4.3 Basisregeln fOr Laienhelfer - 48 4.9 Der GroBschadensfall - 56
4.4 Regeln fOr professionelle Helfer - 48 4.10 Diskussion - 57
4.5 »Todessunden« im Umgang Literatur - 58
mit Unfallopfern - 53 WeiterfOhrende Literatur - S9
4.6 Umgang mit
speziellen Patientengruppen - 53

und insbesondere verungliickte Menschen auch


00 Gefiihle, Angste, Befiirchtungen haben, wird bei
Jahrlich verunglOcken in der Bundesrepublik Laienhelfern gelegentlich, bei professionellen
Deutschland mehrere Millionen Menschen im Helfern (Rettungsdienstmitarbeiter, Notarzte,
Strallenverkehr, im Heim- und Freizeitbereich, Feuerwehrleute, Polizisten) haufig stark vernach-
am Arbeitsplatz und in der Schule. Die medi- lassigt, Gute und professionelle Erste Hilfe soll-
zinische Erstversorgung von Unfallopfern hat te daher sowohl aus einem medizinischen als
sich dabei in den letzten Jahrzehnten deut· auch aus einem psychologischen Teil bestehen.
lich verbessert. Die durchschnittliche Zeitdauer Diese heiden Aspekte stehen nicht in Konkurrenz
von der Unfallmeldung bls zum Eintreffen eines zueinander, sondern erganzen sich gegenseitig.
Rettungswagens betraqt nur noch ca. acht Medizinische Hilfe kann auf eine Weise geleis-
Minuten. Die Rettungswagen werden technisch tet werden, die gleichzeitig psychisch beruhigend
und apparativ immer besser ausgestattet; der und stabilisierend wirkt - aber auch so, dass sie
Intensivmedizin gelingt es durch den Einsetz den Patienten psychisch belastet und irritiert.
immer differenzierterer Behandlungsmethoden, »Psychische Erste Hilfe« ist aus vier Griinden
die Oberlebenschancen von Notfallopfern deutlich notwendig:
zu erhohen, Andererseits werden der extrem star- 1. Ethisch-moralische Verantwortung
ke Einsatz von Technik und die daraus resultieren- Ein Notarzt au6erte in der Fernsehsendung
de »Apparatemedizin«auch kritisiert. »Eiserne Engel« (ein Bericht iiber den Ret-
tungshubschrauber Christoph 25, stationiert
Es entsteht der Eindruck, dass Verletzte, Kranke in Siegen) am 27.08 .1995: »In dem Moment ist
und v. a. auch Notfallopfer nur als medizin isches er (der Patient) halt eine Maschine, die repa-
Problem gesehen werden. »Es wird beanstandet, riert werden rnuss.« In diesem Satz bleibt vol-
dass Arzte vorrangig somatische Defekte und lig unberiicksichtigt, dass ein Notfallopfer -
Storungen der Patienten unter Vernachliissigung wie jeder andere Mensch auch - nicht nur eine
emotionaler und psychischer Begleitprozesse Ansammlung von Organen darstellt, sondern
behandelten« und dass »dle Therapie zu einer eine »Psyche«, d. h. Gefiihle und Gedanken
organspezifischen Reparaturarbeit degradiert sei« hat und dass er in dieser Ganzheit von
(Gorga6 u. Ahnefeld 1994, 5.127). Dass Menschen »Korper und Geist« eine fum eigene Wiirde

J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst


© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
46 Kapitel4 . Psychische Erste Hilfe

besitzt, die auch in der Interaktion zwischen Helferverhalten. Dieses bleibt dann zuwei-
Helfer und Opfer zu respektieren ist. Dieser len negativer in Erinnerung als der eigentli-
Aussage stimmt sicherlich jeder Retter in ei- che Notfall oder die korperliche Verletzung
nem ruhigen Gesprach zu. In der konkreten selbst (»Sekundar-Traumatisierung«). »lch
Situation jedoch erschweren viele Faktoren war so erleichtert, als die eintrafen. Aber dann
die Umsetzung dieses Leitgedankens in die haben die mich in einer Weise behandelt, dass
Praxis : Die Hektik des Geschehens, die eigene ich richtig schockiert war, das kann ich nicht
Routine, der Druck von Kollegen und anderen vergessen.«
Helfern und manchmal auch das Verhalten 4. Kundenorientierung
der Patienten selbst. Die Begriffe »Qualitatsmanagement« und
2 . Psychosomatische Interaktion »Kundenorientierung« gewinnen auch bei
Korper und Psyche stehen in einer unmit- Notfallen an Bedeutung. Ein Notfallopfer stellt
telbaren und permanenten Wechselwirkung. demnach fur die Helfer einen »Kunden« dar,
Dies ist seit der Antike bekannt und seither der fur die Dienstleistung - sei es tiber den
durch zahlreiche empirische Untersuchungen Krankenkassenbeitrag oder als Steuerzahler
belegt worden. Beispielsweise konnen psychi- - bezahlt und dafiir ein Anrecht auf qualitativ
sche Faktoren wie Stress zu Magengeschwiiren gute Arbeit erworben hat. Dabei spielen die
oder einem Herzinfarkt fuhren. Umgekehrt psychologischen Aspekte aus der Sicht eines
beeintrachtigen korperliche Erkrankungen Patienten eine herausragende Rolle.Wenn z. B.
fast immer auch die Psyche, was jedermann ein Rettungsassistent beim Transport in die
selbst bei einem harmlosen Schnupfen erlebt . Klinik mit dem Opfer eines Verkehrsunfalls
Auch bei Notfallen sind immer Korper und daruber spricht, welche Wunsche es hat, ihm
Psyche betroffen. Daraus ergibt sich logischer- erlautert, was mit ihm geschieht, ihm ver-
weise die Forderung, bei HilfsmaBnahmen spricht, die Familie zu informieren, dann wird
beides zu beachten und eine Intervention auf dieser Patient weitaus zufriedener sein als ein
beiden Ebenen vorzunehmen. Es ware somit anderer, bei dem sich die Besatzung stumm
sogar als beruflicher Kunstfehler anzusehen, auf die rein medizinische Versorgung konzen-
wenn dies nicht geschieht. triert.
3. Pravention von Spatfolgen
Verhalten sich Helfer psychologisch ange-
messen, hat dies nicht nur positive Aus- Grunde fur »Psychische Erste Hilfe«
wirkungen auf die momentane Befindlich- »Psychische Erste Hilfe « ist der psychologisch
keit des Patienten, sondern es wird damit angemessene Umgang mit Personen in aku-
auch der Entwicklung von negativen Folge- ten Notsituationen. Sie ist aus vier Grunden
erscheinungen mittel- und langfristig vor- notwendig und unabdingbar:
gebeugt: Sie treten seltener auf und werden, 1. Auch ein Notfallopfer hat eine ihm eigene
wenn sie auftreten, weniger haufig chronisch Wurde, die zu beruckslchtiqen ist.
(s. auch Hutter 2000). Psychologisch unan- 2. Ktirper und Psyche stehen in permanenter
gemessenes Helferverhalten verstarkt dage- Wechselwirkung, deshalb rnussen beide
gen derartige negative Entwicklungen. Die beachtet werden.
Grtinde liegen einerseits in der schon aufge- 3. Bei psychologisch angemessenem
zeigten psychosomatischen Wechselwirkung: Verhalten der Helfer treten weniger
Psychische »Beruhigung« stabilisiert zugleich Spatfolqen auf.
den Korper, Arger und Frustration belasten 4. Ein Notfallopfer hat fur die Hilfeleistung
ihn zusatzlich. Unabhangig von den psycho- bezahlt und einen Anspruch auf eine
somatischen Effekten kann ein inadaquates qualitativ hochwertige Arbelt, zu der auch
psychologisches Helferverhalten aber auch die psychologische Betreuung gehtirt.
eine eigene psychische Belastung darstellen
( ~s.Kap.2): Das Opfer hat groBe Hoffnungen
auf adaquate Hilfe gerichtet und ist enttauscht,
wenn nicht sogar manchmal entsetzt tiber das
47 4

4.1 Ausbildung und Kompetenz Sprechtempo, Gestik, Bertihrungen etc.) eine sehr
groBe Rolle. Eine Ausbildung im psychologischen
Obwohl zumindest in einigen Lehrbuchern der Umgang mit Notfallopfern sollte also nicht nur
Notfa11medizin die Notwendigkeit der Beruck- theoretisch erfolgen, sondern zu einem groBen
sichtigung von psychologischen Aspekten gese- Teil aus praktischen Ubungen bestehen.
hen wird, fehlt es in den meisten an konkre-
ten Hinweisen, wie mit Patienten psycholo- o Wichtig
gisch angemessen umgegangen werden sol1. Die Ausbildung und Kompetenz des Rettungs-
Somit ist ein Helfer in dieser Frage haufig auf personals im Bereich eines psychologisch angemes -
seine Intuition angewiesen, die ihm manchmal senen Umgangs mit NotfaUopfern ist defizitar, Es ist
die »richtigen Worte« oder Handlungsweisen dringend notwendig. diesen Bereich starker in die
eingibt, manchmal jedoch auch nicht, wie z. B. Aus- und Fortbildung einzubeziehen. Diese sollte
die Interviews mit Unfall- (Lasogga u. Gasch nicht nur theoretisch erfolgen. sondern v.a. prakti·
2002b) und Herzinfarktopfern (Gasch u. Lasogga sche Obungen beinhalten.
1999) belegen . Eine Aus- bzw. Fortbildung des
Rettungspersonals in dieser Thematik ist unab-
dingbar. Dieser Aufgabe wird jedoch zurzeit noch 4.2 Wissenschaftliche QueUen
auf sehr unterschiedlichem Niveau, meist unzu-
reichend und v. a. schlecht organisiert nachge- Urn die im Folgenden dargestellten Regeln zur
kommen (Balck u. Meyer 1997). »Psychischen Ersten Hilfe« (nach Lasogga u.
In der Notarztausbildung (geregelt durch Gasch 2002b) zu entwickeln, wurden zunachst
den »Pachkundenachweis Rettungsdienst« der die einschlagigen Passagen in Broschuren, Merk-
Bundesarztekarnmer (1994; auch: Ellinger et 31. blattern und Ausbildungsunterlagen der Hilts-
1998) kommt das Thema offizie11 gar nicht vor. organisationen ausgewertet. Daruber hinaus
Dass es einige Landesarztekammern oder Aus- wurden in mehreren Phasen tiber 200 professi-
bildungsorganisationen freiwillig und zumin- one11e Helfer (Rettungsdienstmitarbeiter, Feuer-
dest »geduldet« in ihr Curriculum aufnehmen, wehrleute, Polizisten, Notarzte, Pflegepersonal
ist lediglich ein erster schwacher Ansatz, Bei der etc.) nach einem halbstandardisierten Leitfaden
Ausbildung zum Rettungsassistenten wurde die interviewt.AuBerdem wurden uber 60 Unfallopfer
Notwendigkeit einer psychologischen Betreuung teilweise in der Rekonvaleszenzphase im Kranken-
von Notfa11opfern, Angehorigen und Zuschauern haus, teilweise spater, ebenfa11s nach einem halb-
zwar erkannt und auch benannt (z. B. bei Topp standardisierten Leitfaden befragt. Eine wei-
1998),die Realisation ist jedoch immer noch de- tere Informationsquelle stell ten Rollenspiele
fizitar, So sind beispielsweise im Curriculum und Simulationstrainings dar, die sowohl mit
fur die Ausbildung zum Rettungsassistenten Studierenden an der Universitat Dortmund 31s
(Standige Konferenz fur den Rettungsdienst 1999) auch mit Mitarbeitern von Rettungsdiensten,
lediglich 44 von insgesamt 586 Stunden, d. h. 7,5% Feuerwehrleuten, Polizeibeamten etc. durchge-
der theoretischen Ausbildung, und vier von ins- fiihrt wurden. Ferner nahm einer der Autoren
gesamt 214 Stunden, d . h. rund 2% der prakti- im Sinne einer »teilnehrnenden Beobachtung«
schen Ausbildung, ftir das Thema »Psychische wiederholt 31s » Verletzter« an Simulationen von
Betreuung von Verletzten und Kranken« vorgese- GroBunflillen im Rahmen der Ausbildung von
hen. Dies bleibt unbefriedigend. Notarzten teil. Dabei wurden auch Interviews
Dort, wo entsprechende Ausbildungskonzepte mit den Personen durchgefiihrt, die die weiteren
vorhanden sind, besteht die Problematik, dass sie Verletzten mimten.
zu stark auf der Vermittlung von Wissen beru- Bei Ausbildungskursen fur Notarzte wur-
hen und zu wenig aus praktischen Ubungen be- den die teilnehmenden Arzte (N = 457) zudem
stehen . Die kognitive Vermittlung von Wissen ge- tiber fur Interesse an psychologischen Themen-
nugt jedoch gerade bei dieser Thematik nicht. bereichen befragt. SchlieBlich wurden bestehen-
Beispielsweise spielen hier die durch Lehrbucher de psychologische Theorien systematisch dar-
und Vortrage kaum zu vermittelnden metakom- aufhin tiberpruft, was sie zu der vorliegenden
munikativen Aspekte (wie Wortwahl, Tonfall, Fragestellung beitragen konnten, auch wenn
48 Kapitel 4 . Psychische Erste Hilfe

sie fur andere Themenbereiche entwickelt wor-


den waren. Dabei wurde ein breites Spektrum - Schirme den Verletzten vor Zuschauern ab!
an Ansatzen herangezogen, das von den Aktivie- Neugierige Blicke sind fUr einen Verletzten
rungstheorien tiber Handlungstheorien, Altruis- unangenehm.Weisen Sie Schaulustige
musforschung, Motivationstheorien, psychophy- freundlich, aber bestimmt zuruck, z. B.
siologischen Ansatzen bis zu den verschiedenen indem Sie sagen: »Bltte treten Sie
Psychotherapiemethoden reichte. Die Ergebnisse zurOck!<e Wenn Zuschauer storen , weil
und Erkenntnisse aus diesen Quellen wurden sie unnotiqe Ratschlaqe geben oder
schlieBlich zielgruppenspezifisch in zwei Regel- von eigenen Erlebnissen berichten,
sets gefasst. Das erste enthalt vier stark konzent- geben Sie ihnen eine Aufgabe! Sagen
rierte, einfache Basisregeln und ist fur Laienhelfer Sie z.B.»Schauen Sle bltte nach, ob
gedacht. Ein zweites, umfangreicheres Regelwerk d ie Unfallstelle abgesichert ist. « Oder:
konzentriert sich auf professionelle Helfer. »Halt en Sle bltte die Zuschauer auf
Distanz, damit der Rettungswagen
Platz hat,«
4.3 Basisregeln fur Laienhelfer Suche vorsichtigen Korperkontaktl
Leichter korperlicher Kontakt wird von
Die Regeln zur »Psychischen Ersten Hilfe« fur Verletzten als angenehm und beruhi-
Laien wurden zur besseren Einpragsamkeit in ein- gend empfunden. Begeben Sie sich auf
facher, appellhafter Sprache formuliert. Deshalb die gleiche Hohe wie derVerletzte, knien
beginnen sie alle mit demselben Buchstaben Sie neben ihm oder beugen Sie sich herab.
(»Die 4-S-Regeln«). Sie sollen eine allgemeine Halten Sie die Hand oder die Schulter des
und generelle Hilfsstrategie fur »Psychische Erste Notfallopfers. BerOhrungen an Kopf und
Hilfe« in Unfallsituationen darstellen - analog der anderen Korperteilen sind hingegen nicht
bekannten Regeln zur medizinischen Ersten Hilfe. zu empfehlen.Wenn der Verletzte friert,
Allein ihre Kenntnis durfte die Hilfsbereitschaft, unbequem liegt oder KleidungsstOcke zer-
z. B. bei Zuschauern von Unfallen, steigern rissen sind, sollten Sie ihn mit einer Oecke
( ~ vgl. Kap.16) , denn die Angst, »etwas falsch zu zudecken.
rnachen« wird durch ihre leichte Anwendbarkeit Sprich und hore zu!
deutlich reduziert. Aus diesem Grund sollten sie Sprechen kann fOr den Verletzten wohltu-
moglichst weit verbreitet werden. end sein.Wenn der Verletzte redet , horen
Sie geduldig zu. Sprechen Sie auch von
sich aus, rnoqlichst in ruhigem Tonfall -
Basisregeln zur »Psychischen Ersten Hilfe«
selbst zu Bewusstlosen ! Vermeiden Sie
fUr Laien
VorwOrfe. Fragen Sie den Verletzten z.B.
- Sage, dass du da bist und dass etwas »So ll jemand benachrlchtigt werden ?«
geschieht!
Unterrichten Sie hierOber die Helfer.
Oer Verletzte 5011 spOren, dass er in seiner Sollten Sie Mitleid verspOren, scheuen Sie
Situation nicht allein ist. Stehen Sie nicht sich nkht, es zu zeigen .
herum, sondern gehen Sie zu dem Notfall-
opfer hin. Stellen Sie sich vor (»Meln
Name 1st MOller«) und sagen Sie: »Ich
bleibe bel Ihnen, bls der Krankenwagen 4.4 Regeln fur professionelle Helfer
kemmt,« Schon dies wirkt entlastend
und beruh igend.lnformieren Sie den Bei Personen, die professionell mit Erster Hilfe
Verletzten Ober vorgenommene MaB- befasst sind, kann davon ausgegangen wer-
nahmen, z. B.»Der Krankenwagen ist auf den, dass sie komplexere Situationen und Ver-
demWeg«. haltensweisen von Patienten analysieren und ent-
sprechende HilfsmaBnahmen einleiten konnen,
Deshalb wurde fur sie ein zweiter, elaborierterer
Regelkatalog entwickelt als fur Laienhelfer. Dieser
49 4

bezieht nicht nur die direkte Interaktion mit dem o Wichtig


Patienten in einer differenzierteren Form ein, Ein mi ttle rer Grad an Erregung beim Helfer ist op -
sondern umfasst auch psychologische Hinweise tima l. Oberstarke Erregung kann durch mentales
im weiteren Umfeld des Rettungseinsatzes, also Training . die Konzentration auf eine kleine Anzahl
z. B.fur die Fahrt zum Unfallort und den Umgang von standard isierten Regeln und Handlungen so-
mit Angehorigen, Fur die Regeln wurde ein aus- wie posi tive Motivierung (nHoff nung auf Erfolg «)
fiihrliches Trainingsprogramm erstellt, das ca. bekarnpft werden .
16 Stunden umfasst und in dem mit variabler
Didaktik versucht wird, die einzelnen Elemente
auf der Verhaltensebene zu uben (Lasogga u. Oberblick
Gasch 1996) . Daneben wurde auch ein kurze- Wenn Helfer am Unfallort eintreffen, wird
res Selbsttrainingsprogramm fiir Notarzte, Mit- nicht selten davon berichtet, dass insbesonde-
arbeiter der Rettungsdienste, Polizeibeamte, re bei GroBschadensereignissen die Besatzung
Feuerwehrleute etc. entwickelt (Lasogga u. Gasch eines eintreffenden Rettungswagens nach der
2002b) . Ankunft am Unfallort den am niichsten liegen-
den Verletzten aufnimmt und ihn sofort abtrans-
portiert. Hier mag einerseits die Angst eine Rolle
Fahrt zum Unfallort spielen, dem weiteren Geschehen nicht gewach-
Insbesondere weniger erfahrene professionelle sen zu sein, andererseits das Gefuhl, man habe
Helfer erleben auf der Fahrt zum Unfallort hau- ja durchaus seine professionelle Ptlicht erfiillt .
fig starken Stress. Dieser ist jedoch nicht gene- Dies ist in zweifacher Hinsicht ein Irrtum: Zum
rell als schadlich anzusehen. Nach dem in der einen gefiihrdet man sich als Helfer dadurch
Psychologie bekannten »Yerkes-Dodson-Gesetz« moglicherweise selbst, z. B. durch das Nicht-
erreicht man bei mittlerer Erregung die besten Wahrnehmen einer Brandgefahr oder der man-
Leistungen . Das bedeutet: Keine Erregung ist gelnden Absicherung der Unfallstelle. Zum ande-
ebenso wenig leistungsfordernd wie eine zu star- ren werden dabei u. U. andere Verletzte iiberse-
ke. Erst wenn ein bestimmtes, optimales Niveau hen, die gegebenenfalls dringender einer Hilfe
uberschritten wird, sollte man versuchen, sich zu bedurften. Stattdessen sollte sich der eintreffen-
beruhigen. Eine der Moglichkeiten der Reduktion de Helfer (insbesondere der Ersteintreffende)
besteht darin, sich den Ablauf des Notfalleinsatzes zunachst einen Oberblick uber die Situation ver-
im Sinne eines mentalen Trainings vor Augen zu schaffen. Dies sollte bei einem Unfall mit einem
fiihren. Dabei sollte man sich zun iichst auf eine Verletzten etwa 15-30 Sekunden dauern, bei
kleine Zahl von standardisierten, formalisierten einem GroBschadensereignis kann dies auch bis
Regeln und Handlungen konzentrieren, z. B. die zu fiinf Minuten in Anspruch nehmen.
ABC-Regel (Atmung- Blutdruck-C(K)reislauf).
Eine weitere Moglichkeit der Stressreduktion o Wichtig
greift auf eine Theorie zuruck, nach der »Hoffnung Beginnen Sie nicht sofort nach der Ankunh am
aufErfolg« zu adaquateren Handlungsweisen fuhrt Unfallort mit Rettungsmaflnahmen.Verschaffen
als »Furcht vor Misserfolg«, Dementsprechend Sie sich zunachst einen Oberblick! Klaren Sle, ob
sollte man sich die positiven Moglichkeiten sei- eine Selbstqefahrdunq vorliegt und welche wei-
ner Tiitigkeit bewusst machen und auch seine teren logistischen, medizinischen und psycholo -
Kollegen in diesem Sinne instruieren (Beispiel: gischen Maflnahmen notwendig sind. Nehmen
»Wir werden auf aile Faile helfen konnenl« statt Sie sich hierfiir ca.30 Sekunden , bei einem
»Oh Gott, da werden wieder komplizierte Faile Groflschadensereignis bis zu funf Minuten Zeit .
und Entscheidungen auf uns zukommen!«). Bei
wiederholter oder besonders starker Leistungs
beeintrachtigung durch iiberstarken Stress ist BegriiBung und Vorstellung
zu erwiigen, spezielle Trainingsprogramme zu Besonders bei Unfallen mit mehreren Beteiligten
absolvieren, wie z. B. Entspannungstraining, herrscht aus Sicht der Verletzten neben einem
Stressimpfungstraining o. A. <. s. Kap.7). emotionalen Chaos auch ein Informationschaos:
Verschiedene Akteure mit unterschiedlichen
SO Kapitel 4 . Psychische Erste Hilfe

Interessen agieren am Unfallort. Ein Patient sich von selbst, dass dieser Korperkontakt nur auf
wird von diversen Personen, deren Funktionen unverfangliche Korperteile (Hand, Arm, Schulter)
und Rollen er nicht kennt, angesprochen, ange - bezogen werden sollte. Schon Beriihrungen am
fasst, hingelegt und befragt. In anderen Hillen Kopf werden als eher unangenehm erlebt. Eine
passiert gar nichts, was den Verletzten ebenfalls Ausnahme bildet das Abwischen der Stirn von
angstigt. Hilfreich und notwendig sind daher SchweiB oder Blut. Urn Korperkontakt aufrecht
klare und eindeutige Aussagen zur Rolle der agie- zu erhalten, ist es in den meisten Fallen notwen-
renden Personen. Daher ist es wichtig, dass ein dig, sich auf die Hohe des Unfallopfers zu bege-
professioneller Helfer durch die BegriiBung und ben. Eine Person, die tiber einem steht, wird leicht
Vorstellung seiner Person und Funktion dem als bedrohlich empfunden. AuBerdem sollte die
Patienten demonstriert, dass er wahrgenommen medizinische Behandlung eines Verletzten mog-
und angenommen wird und nunmehr den rich- lichst von vorn, also nicht z. B. hinter dem Kopf
tigen Gesprachspartner ftir seine Beschwerden kniend, durchgefuhrt werden.
und Fragen vor sich hat. Es ist auch zu empfeh-
len, sich den Namen des Patienten nennen zu o Wichtig
lassen und ihn damit anzusprechen. Die wech- Suchen Sie vorsichtigen Korperkontakt und halten
selseitige Vorstellung mit Namen signalisiert, Sie ihn aufrecht! Dies wird von Verletzten als an-
dass der Helfer die Wiirde des Verletzten als genehm und beruhigend empfunden. AuRerdem
die eines gleichwertigen Menschen akzeptiert. dokumentieren Sie dadurch auch auf eine nicht-
AuBerdem wird dadurch ein Stiick Normalitat sprachliche Weise ihre Prasenz, Angenehm ernp -
in die Situation eingebracht, die die vorhande- funde n wird : Hand auf den Handrucken oder
ne Erregung mildert, und gleichzeitig die medi- auf die Schulter des Patienten legen. Sonstige
zinisch notwendige Prufung der Ansprechbarkeit Beruhrunqen, z. B.am Kopf und anderen
vorgenommen. Beispiel: »Guten Tag, mein Name Korperteilen, werden als unangenehm erlebt.
ist Knosel. Ich bin Notarzt. Wie ist Ihr Name?«
(Antwort). »Herr Schulz, wir versuchen Ihnen
jetzt zu helfen. Wo haben Sie Schmerzen oder Informationen
Beschwerden?« (Antwort). »Waskonnen wir sonst Man stelle sich folgende Situation vor: Auf einem
noch fur Sie tun?« Flughafen wartet man auf den Aufruf seines
Flugzeugs, die Abflugzeit ist Hingstvorbei. Diverse
o Wichtig Personen, die wie Angestellte der Fluggesellschaft
Da viele unterschiedliche Personen am Unfallort aussehen, gehen voriiber und rufen sich unver-
agieren , sind fUr einen Verletzten klare und eindeu - standliche Worte zu. Wie wird die Reaktion der
tige Aussagen zur Rolle der agierenden Personen Passagiere sein? Vermutlich Irritation.Aggression,
wichtig. Stellen Sie sich deshalb mit Ihrem Namen Angst, Verunsicherung etc. Ein Unfallopfer befin-
und Ihrer Funktion vor und sagen Sie, dass etwas det sich in einer ahnlichen, wenn nicht sogar
zur Hilfe geschieht. weitaus schlimmeren Lage. So wie eine klaren-
de Durchsage am Flughafen zwar moglicherwei-
se Arger, aber auch eine gewisse Erleichterung
Korperkontakt erzeugt, so lasst sich ein Unfallopfer bereits durch
Nach den Interviewergebnissen mit Unfallopfern pure Informationen psychisch beruhigen (vgl.
ist deren groBte Furcht »allein zu sein «, Vor- Remke 1991).
sichtiger Korperkontakt, auch uber das Medi- Die Ubermittlung von Informationen ver-
zinische hinaus, ist neb en der verbalen Ansprache starkt iiberdies den Eindruck von Kornpetenz,
ein weiteres wichtiges Signal fur den Patienten, ist niitzlich zur Aufrechterhaltung des verba-
das seine Verlassenheitsangste mildert. Dabei len Kontakts und verhindert iiberzogene kor-
ist ein statischer Kontakt (sanfter Druck) ange- perliche Reaktionen bei der Durchfuhrung von
nehmer und wird entspannender erlebt als ein medizinischen MaBnahmen. Wichtig sind auch
dynamischer (Streicheln). Ein Kontakt von Haut Angaben iiber die ungefahre Dauer bestimmter
zu Haut (Hand halten) ist in der Regel wirksa- MaBnahmen, weil die Patienten dann wissen, wie
mer als durch die Kleidung hindurch. Es versteht lange sie z. B. bei einem medizinischen Eingriff
Sl 4

eine fUr sie unangenehme Empfindung auszuhal- o Wicht ig


ten haben. Beispiele: »lch taste Sie jetzt vorsichtig Kompetenz im fachlichen Bereich beruhigt!
ab! Bitte sagen Sie mir, wenn Sie Schmerzen spu- Vollziehen Sie die me d izinische n Mallnahmen zu-
ren!« »Wir saugen das jetzt ab, das dauert nur et- gig und f1iissig.Vermitteln Sie auch verbal, dass Sie
wa eine halbe Minute.« »In zehn Minuten sind die Situation iiberblicken. Demonstrieren Sie, dass
wir im Krankenhaus!« Pauschale Floskeln hinge- Sie Kenntnis davon haben, welche Effekte die med i-
gen (»Es wird schon wieder werden!«) sind weni- zinischen Mallnahmen beim Patienten erzeugen.
ger wirksam.
Viele Unfallopfer machen sich Gedanken dar-
tiber, wer beispielsweise Angehorige informiert, Selbstkontrolle
was aus ihrem moglicherweise beschadigten Einer der besonders belastenden Faktoren fur
Fahrzeug wird etc. Hieriiber sollte der Helfer so- einen Verletzten ist das Gefiihl des »Kontroll-
weit wie moglich Auskunft geben und auf die im verlustes«. 1m Gegensatz zu der Zeit vorher kann
jeweiligen Rettungssystem fur derartige Aufgaben er die Situation nicht mehr oder nur in geringe-
iiblichen Routinemaflnahmen verweisen. rem Ausmaf selbst kontrollieren ( ~ vgl. Kap.2):
Statt das eigene Handeln zu verantworten, bestim-
o Wichtig men jetzt andere Personen (Rettungsdienstmitar-
Geben Sie Patienten Informationen iiber die ein - beiter, Notarzte, Polizeibeamte, Feuerwehrleute)
geleiteten Mallnahmen. Die Angste von Patienten iiber ihn, geben z. B. Anweisungen, »nehmen an
werden dadurch gemildert. Auch werden durch ihm etwas VOf«. Dies wird von vielen Patienten
Informationen iiberzogene korperliche Reaktionen als unangenehm erlebt und kann zu negativen
bei der Durchfiihrung von medizinischen Mall- Folgereaktionen fuhren (vgl. Brehm 1966). Das
nahmen vermindert. Patienten schatzen unqefah- ist vermutlich einer der Grtinde, warum eini -
re Zeitangaben, wei! sie dann wissen, wie lange sie ge Unfallopfer schon von sich aus bemiiht sind,
eine fiir sie unangenehme Mallnahme auszuhal - noch in irgendeiner Form die Kontrolle zu behal-
ten haben. ten (slch wollte zu verstehen geben,dass ich nicht
ganz hilflos bln.«), Eine derartige Intention ist also
als durchaus positiv zu bewerten. Es ist deshalb
Kompetenz gunstig, wenn Unfallpatienten eine Moglichkeit
Die Anwesenheit eines professionellen Helfers zur »Mitarbeit« erhalten. Das kann schon durch
hat an sich schon einen beruhigenden Effekt. eine Aufforderung geschehen wie »Bitte konzent-
Unfallopfer werden bereits ruhiger, wenn der rieren Sie sich ganz auf mich!« Noch starker wird
Rettungswagen eingetroffen ist, der erste Kontakt das Gefiihl der Selbstkontrolle gefordert, wenn
mit dem professionellen Helfer aufgenommen man dem Unfallopfer kleine, spezifische, leicht
wurde und dieser mit den Hilfsmafsnahmen zu bewaltigende Aufgaben ubertragt. Gleichzeitig
beginnt. Sie erleben den Helfer allerdings als wird dadurch eine vorhandene Erregung zumin-
mehr oder minder kompetent. Die Kompetenz dest teilweise »gebunden« und in Handlungen
des Helfers wird nicht »objektiv«, sondern nach abgeleitet. Beispiele: »Bleiben Sie ruhig auf der
den subjektiven Kriterien des Patienten bewer- Seite Iiegen und bewegen Sie sich moglichst
tet. Als kompetent wird ein Helfer erlebt, der sich wenig .« »Drucken Sie bitte mit ihrer Hand leicht
konzentriert dem Verletzten widmet, die medi- auf dieses Pflaster, damit es nicht verrutscht!« Das
zinischen MaBnahmen zugig, aber nicht hek- Gefiihl des Kontrollverlustes wird auch vermin-
tisch vollzieht, in pragnanter Weise mit den ande - dert, wenn Patienten einfache Entscheidungen
ren Mitgliedern des Teams kommuniziert und selbst treffen . Diese konnten z. B. die Wahl eines
v.a. eine differenzierte, aber auch verstandliche Krankenhauses betreffen oder eine Antwort auf
Information uber die Art der Verletzungen und die Prage, ob man jemanden anrufen mochte oder
der eingeleiteten HilfsmaBnahmen sowie deren eine Decke iibergelegt bekommen will.
Wirkung ubermittelt (»Bei dieser Spritze werden
Sie jetzt ein bisschen mude werden«; ~ s.auch
Abschnitt »Informationen geben«).
52 Kapitel 4 . Psychische Erste Hilfe

o Wichtig 4. Der Helfer bewertet die Aussagen des


Starken Sie die Eigenkontrolle des Patienten! Patienten nicht, egal was dieser sagt, denkt
Ziehen Sie ihn zu klein en Aufgaben heran.lassen oder fiihlt (also nicht: »Siehaben Recht!« oder
Sie ihn einfache Entscheidungen selbst treffen. »Das sehen Sie falsch!«).
5. Der Helfer gibt keine Ratschlage, Analysen
und Deutungen.
Gesprach
Die meisten Verletzten haben das Bediirfnis zu Falls es schwer fallt, das »aktive Zuhoren « prak-
reden und empfinden dies als grofseErleichterung tisch umzusetzen, sind»Iokerfragen« von Nutzen,
(vgl. Remke 1991). Der Helfer sollte sich daher die fast jeden Menschen dazu animieren , etwas zu
bemuhen, mit dem Unfallopfer ein Gesprach auf- erzahlen (»Woher kommen Sie?«, »Was machen
recht zu halten, falls er keine gegenteiligen Signale Sie beruflich?«). Dies schlieflt natiirlich nicht aus ,
wahrnimmt, z. B.dass das Sprechen den Verletzten den Patienten urn Ruhe zu bitten, wo dies medizi-
stark belastet. Soleh ein Gesprach hat auch einen nisch notwendig ist.
medizinischen Aspekt: Die Ansprechbarkeit kann Wenn der Patient von sich aus nicht redet bzw.
dadurch kont inuierlich iiberpriift werden (.. s. nicht reden kann oder sichtlich unter der verba-
auch Abschnitt »BegrOlJung und Vorstellung«). Wenn len Interaktion leidet, sollte der Helfer dies akzep-
der Verletzte reden kann und will, sollte man tieren, aber durch eigene Bemerkungen Nahe sig-
die Themen aufgreifen, die er von sich aus vor- nalisieren. Da das Gehor einer der Sinne ist, die
bringt. Dabei sollte das Unfallopfer spuren, dass spater als andere Sinne (z. B. der Gesichtssinn)
der Helfer fum seine volle Aufmerksamkeit wid- ausfallen, sollte dies genutzt werden, urn Angste
met, seine AuBerungen ernst nimmt und diese zu mildern. Einige Patienten nehmen sogar in der
zu verstehen sucht. Falls der Patient iiber seine Bewusstlosigkeit oder unter Vollnarkose zumin-
Emotionen, seine Angste spricht, sollte man dest partiell wahr, was urn ihn herum geschieht
ihm Verstandnis signalisieren, auch wenn des- (s. Merikle u. Daneman 1996). So schadet es zu -
sen Gedanken und Gefiihle einem selbst viel- mindest nicht, auch zu diesen Patienten einen be-
leicht unwichtig oder sogar absurd erscheinen. ruhigenden verbalen Kontakt aufrecht zu erhalten
Fiir das Unfallopfer haben sie in diesem Moment (Beispiele: »lch spreche jetzt noch ein bisschen
Bedeutung und es erleichtert den Verletzten, diese weiter mit Ihnen, Sie mussen aber nicht antwor-
zu auBern . ten!«, »Es werden jetzt aile Verletzten versorgt«,
Eine besondere Gesprachsforrn, das »aktive »Polizei und Feuerwehr haben alles abgesperrt
Zuhoren«, auch »patientenzentriertes Gesprach« und im Griff!«). Der Helfer sollte dabei besonders
genannt, wurde von Carl Rogers entwickelt und auf einen »nuchtern-beruhigenden« Tonfall ach-
hat sich in derartigen Situationen als sehr hilf- ten, da auf diese Weise Beruhigung und Trost be-
reich erwiesen. Fiir diesen Gesprachsstil gelten sonders wirksarn vermittelt werden konnen,
folgende Regeln:
1. Der Helfer sollte versuchen, die Gefiihle und o Wichtig
Gedanken sowie die Sichtweise des Verletzten Viele Notfallopfer erleichtert es, wenn sie uber lh-
so genau wie moglich zu verstehen. re Angste und Sorgen sprechen konnen . Halten Sie
2 . Wahrend des Gesprachs signalisiert der Helfer deshalb das Gesprach mit dem Unfallopfer auf-
dem Patienten, dass er ihm aufmerksam zu- recht! Zeigen Sie, dass Sie aufmerksam zuhoren und
hort, Dies geschieht durch Blickkontakt, sich bemiihen zu verstehen, was gesagt wird (na k-
Kopfnicken und Worte wie »ja«, »mhrn«, »ach tives Zuhoren«). Reden Sie auch, wenn der Verletzte
50«, »aha« etc., aufserdem durch Nachfragen nicht spricht! Achten Sie darauf dass Ihr Tonfa II
(»Konnen Sie das naher erlautern?«). Vertrauen und Trost signalisiert.
3. Der Helfer wiederholt in seinen eigenen
Worten, was er von den Gedanken , Gefuhlen
und Bewertungen des Patienten verstanden Psychischer Ersatz
hat. Dies zeigen Formulierungen wie: »Sle Nicht allein gelassen zu werden, wurde bereits
meinen ...«, »Sie denken also ...«, »Sie fUhlen als einer der dringendsten Wiinsche von
...«,»Siefinden ...«, Unfallopfern genannt. Deswegen ist es wich-
53 4

tig, dass jederzeit eine Person bei dem Patienten »Warum mussten Sie auch so rasen!« oder »Sie rie-
bleibt. Insbesondere bei grofseren Unfallen kann chen ja nach Alkohol!«
das jedoch vorn Ersthelfer nicht immer gewahr-
leistet werden . Dies muss dem Unfallopfer mit-
geteilt und erlautert und eine Ersatzperson zur Furchterzeugende Diagnosen
Betreuung eingesetzt werden. Hierbei kann es sich Notfa11patienten suchen nach Orientierung.
urn einen Polizeibeamten, einen Feuerwehrmann, Iedes Indiz eines Experten, das ihnen Klarung
im Notfa11 sogar urn einen Zuschauer oder verspricht, wird begierig aufgenommen. Unver-
Passanten handeln, der entsprechend instruiert standliche lateinische Diagnosen werden dabei
wird (»Bitte bleiben Sie bei diesem Verletzten negativ interpretiert. Deshalb sol1te z. B.ein Infor-
und sprechen Sie mit ihm, bis der Krankenwagen mationsaustausch iiber den Zustand des Patien-
ihn aufnimmt!«). Daneben ist es auch sinn- ten, etwa zwischen Notarzt und Rettungsdienst-
voll, dem Patienten selbst moglichst konkre- mitarbeiter, nicht im Beisein des Patienten statt-
te, aber einfache Verhaltenshinweise zu geben . finden. Dies gilt spezie11 fur den Austausch detail-
Das ist nicht nur medizinisch nutzlich, sondern lierter medizinischer Diagnosen (»Eine schwe-
gibt dem Verletzten eine Aufgabe und bindet auf re diolectica fatalis!«) oder gar bedrohlicher
diese Weise seine Aufmerksamkeit. Beispiel: »Ich Prognosen (»Das Bein wird wohl amputiert wer-
habe Sie jetzt fUrs Erste versorgt und muss mich den miissen!«).
um einen anderen Verletzten kummern, Dieser
Feuerwehrmann wird aber bei Ihnen bleiben, bis
der Krankenwagen Sie aufn immt! Sie sollten sich Abgestumpftheit
bis dahin moglichst wenig bewegen!« Sicher ist es verstandlich, dass sich bei einigen
Helfern nach vielen Berufsjahren eine gewisse
o Wichti g Routine einspielt. Der Patient sollte dies jedoch
Es erzeugt beim Unfallopfer Angst, wenn es allein als »Kompetenz« interpretieren und nicht als
gelassen wird. Sagen Sie es ihm , wenn Sie ihn aus »Abgestumpftheit«, Fiir die iiberwiegende Anzahl
wichtigen Grunden verlassen mussen, und sorgen der Unfallopfer ist das erlebte Geschehen eben
Sie fUr »psychische n Ersatz«,also dafur, dass eine kein Routineablauf, sondern erstmalig und ein-
andere Bezugsperson mit ihm in Kontakt bleibt. malig. So empfinden sie es z. B. als unangenehm,
wenn ihre Verletzungen bagatellisiert oder ihre
Klagen nicht ernst genommen werden.

4.5 »Todsunden« im Umgang


mit Unfallopfern 4.6 Umgang
mit speziellen Patientengruppen
Kein Helfer kann immer alles richtig machen. Dies
gilt auch fur die »Psychische Erste Hilfe«. Einige Die oben dargeste11ten Regeln gelten im Prinzip
Reaktionen sol1ten jedoch auf alle Palle vermie- fur alle Notfallopfer, auch wenn natiirlich indi-
den werden (»Todsiinden«). Diese Reaktionen vidue11e Unterschiede bestehen. 1m Folgenden
wurden in den Interviews mit Patienten und werden einige Personengruppen aufgefuhrt, bei
Helfern als besonders unangemessen und unan- denen Modifikationen vorgenommen werden
genehm geschildert. sollten oder zusatzliche Verhaltensweisen not-
wendig sind.

Vorwiirfe
Obwohl es nachftihlbar ist, dass sich einem Kinder
Helfer angesichts von Leid und Chaos bei Unfall- Kinder denken noch nicht in dem AusmaB rati-
situationen die Schuldfrage aufdrangt, sind Vor- onal wie Erwachsene. Deshalb benotigen sie ver-
wiirfe unangebracht. Sie entlasten den Helfer, starkt emotionale Zuwendung. Auch Korper-
dem Patienten aber schaden sie. Deshalb sol1- kontakt ist bei ihnen besonders wichtig. Fragen
ten z. B. Bemerkungen unterlassen werden wie: sol1ten altersgemafs beantwortet werden. Kinder
S4 Kapit el4 · Psychische Erste Hilfe

kann man auch abzulenken versuchen ; sehr niitz- Ein drittes »Problem« konnen die Angehorigen
lich ist, den Kindern ein Kuscheltier zu schenken. darstellen: Im Gegensatz zu unserem Kulturkreis
Wann immer es rnoglich ist, sollten die Eltern hin- versuchen z. B. Spanier, Griechen oder Turken
zugezogen werden. Dies fordert in der Regel das haufig, mit dem Unfallopfer in standigem Kontakt
Gefiihl von Geborgenheit und Sicherheit ( ~ vgl. zu bleiben. Soweit dies bei der medizinischen
Kap.10). Versorgung nicht hinderlich ist, sollte es gestattet
werden ( ~vgl.Kap.14).

Altere Menschen
Bei alteren Menschen ist vom Helfer gene- Aggressive Personen
rell mehr Geduld und Zuwendung gefordert. Er Manche Notfallopfer (und deren Angehorige)
sollte sich viel Zeit nehmen und die notwendi- zeigen deutliche Aggressionen, u. U. auch gegen-
gen lnformationen - wegen moglicher Sinnes- uber Helfern. Dabei handelt es sich jedoch meis-
bee intrachtigungen - einfach und langsam for- tens urn eine Art von »Erregungsabfuhr« oder
mulieren und besonders deutlich sprechen. die Bewaltigung von Angsten . Die Angriffe gelten
Korperkontakt ist fur alte Menschen ebenfalls somit in den wenigsten Fallen gezielt dem Helfer
besonders wichtig und wirkt sehr beruhigend. selbst. Trotzdem ist es gerechtfertigt, hier klare
Die verbreitete Unsitte, alte Menschen zu duzen, Grenzen zu setzen, ohne jedoch der Versuchung
sollte vermieden werden. der Gegenaggression zu unterliegen.

Sterbende »Problem«-Patienten
FUr einige Menschen ist ein Unfall der letzte Einige Unfallopfer, wie manche Betrunkene, Dro-
Augenblick in ihrem Leben. Ein Helfersollte ihnen genstichtige, Obdachlose etc., konnen fur Helfer
selbst in der grofiten Hektik Ruhe, Zuwendung unangenehm oder sogar abstoBend wirken.
und Kontakt vermitteln. Man sollte es Sterbenden Nattirlich wird in der Theorie gefordert, solche
errnoglichen, in WUrde aus dem Leben zu schei- Verletzten in gleicher Weise zu behandeln wie alle
den. Gerade sie muss en vor Zuschauern abge- anderen. Es ware in diesen Fallen jedoch durch-
schottet werden. Manche Unfallopfer sind religios aus akzeptabel, wenn z, B. das aktive Zuhoren ein-
gebunden. Falls Grunde fur diese vorliegen, kann geschrankt wiirde und sich der Helfer auf den
ein Gebet oder eine andere religiose Geste hilf- technischen Vollzug seiner Aufgaben konzent-
reich und erleichternd. riert.

AusUindische Mitburger 4.7 Umgang mit Angehorigen


Der Umgang mit verletzten auslandischen Mit-
burgern gestaltet sich zuweilen schwierig. Dies Angehorige sind ahnlichen psychischen Belas-
kann naturlich zum einen an Sprachproblemen tungen ausgesetzt und zeigen ahnliche Reaktionen
liegen. Trotzdem sollte ein verbaler Kontakt wie das eigentliche Opfer ( ~ s.auch Kap. 2 und 15).
(grammatikalisch korrekt!) aufrecht erhalten Im Rettungsteam sollte man sich bereits im Vor-
werden. Dabei ist verstarkt auf Gestik und Mimik feld daruber verstandigen, wer sich speziell urn
sowie auf den Tonfall zu achten. Da man nicht die Angehorigen kummert. Dabei sind generell
immer weiB, ob das Gesagte hinreichend ver- folgende vier Situationen zu unterscheiden:
standen wird, sollen auf diese Weise die notigen
beruhigenden emotionalen Botschaften vermit-
telt werden. Ein zweites Problem liegt nicht sel- Opfer verletzt, Angehorige anwesend
ten im empfohlenen Korperkontakt, da in diesem Die Frage, ob Angehorige bei der Behandlung
Bereich verschiedene kulturelle Normen beste- von Notfallpatienten anwesend sein durfen oder
hen und in einigen Kulturen insbesondere der nicht, wird kontrovers beantwortet. Angehorige
Korperkontakt von mannlichen Helfern gegen- konnen fur den Patienten psychisch stabilisie-
tiber weiblichen Patienten kaum geduldet wird . rend wirken, aber auch irritierend sein. Bei der
55 4

Durchfuhrung von medizinischen MaBnahmen VerhaIten der Angehorigen kann hier sehr unter-
konnten sie »schockiert« reagieren oder prakti- sehiedlieh ausfaIlen und soIlte nieht bewertet,
sche Hilfe leisten. Fur die faktische Entscheidung, sondern als das der jeweiligen Person adaquate
die der professionelle Helfer vor art treffen muss , Verarbeitungsmuster akzeptiert werden. Formelle
ist dessen subjektives Empfinden daher eine wich- Beileidsfloskeln werden dabei von den meisten
tige Variable. Wenn er sich durch die Prasenz von Betroffenen in der Regel als wenig hilfreich oder
Angehorigen in seiner Handlungskompetenz be- sogar als »besonders schmerzhaft« (Kolbe 2001)
eintrachtigt fuhlt, schadet dies auch dem Patienten. erlebt. Wenn der Helfer das Bedurfnis hat, etwas
Die Empfehlung kann deswegen nur lauten, ange- zu sagen, soIlte er Hilfe anbieten (»Kennen wir
sichts der Gesamtlage die Alternative zu wahlen, irgendetwas fUr Sie tun?«) oder Verstandnis fur
bei der sich der Helfer selbst am sichersten fuhlt , die Gefuhlslage der Angehorigen ausdrucken
Lautet die Entscheidung Angehorige einzube- (»Das ist wirklich traqlsch,«). Auf alle Palle soIlte
ziehen, soIlte man ihnen einfache, spezifische und man es den Angehorigen ermoglichen, vom Ver-
gezielte Aufgaben geben, die ihre Aufmerksamkeit storbenen direkt »Abschied zu nehmen«, wenn
binden (Beispiel: »Bitte beobachten Sie diesen dies gewiinseht wird.
Zeiger und sagen Sie es mir,wenn er unter die rote
Marke falltl«). Wird entschieden, dass Angehorige
nicht anwesend sein sollen, sollte man ihnen Opfer verstorben,
ebenfalls eine »einsichtig-nutzliche« Aufgabe zur Angehorige nicht anwesend
Erregungsabfuhr zuteilen (Beispiele: »Geben Sie Neben der Geburt gehort der Tod zu den extrems-
bitte der Polizei Ihre Personalien an!«, »Bitte su- ten Ereignissen im Leben eines Mensehen. Umso
chen Sie aile Medikamente zusammen, die Ihr wieht iger ist es, dass sich die Uberbringer einer
Mann in der letzten Zeit eingenommen hatl«), Todesnaehricht in einer derartigen Situation ange-
Aueh soIlte man ihnen versiehern, sie mindestens messen verhalten. Ein ausfiihrlieher Regelkatalog,
aile 15 Minuten zu informieren, und ihnen ver- entwiekeIt auf der Grundlage von Interviews mit
spreehen, sie naeh der medizinisehen Mafsnahme uber 200 Oberbringern und uber 60 Empfangern
wieder zum Patienten zu lassen. einer Todesnachrieht ist bei Lasogga u. Gaseh
(2002a) zu finden.
Die wiehtigsten Regeln lauten:
Opfer verletzt, Angehorige nicht anwesend - Personliche Obermittlung (nieht am Telefon!)
Mit dieser KonsteIlation ergibt sieh das organisato- - Zeit nehmen (mindestens 30 Minuten!)
risehe, aber aueh psyehologisehe Problem, wer die Einfaehe , kurze Satze verwenden
Angehorigen informiert und wie das zu gesehe- - Den Tod eindeutig benennen (»Tod«, »ver-
hen hat. Obwohl die personliche Obermittlung storben«); keine metaphorisehen Begriffe
vorzuziehen ist, kann aueh - im Gegensatz zum wahlen (»heimgegangen«, »entschlafen«)
Uberbringen einer Todesnaehrieht (s. unten) - - Dem Empfanger Zeit lassen, das Gehorte zu
eine telefonisehe Obermittlung in Betraeht gezo- verarbeiten
gen werden . Dabei ist sieher angebraeht, eine »Aktives Zuhoren« praktizieren
Transportmoglichkeit anzubieten (»Wir konn - - Den Empfanger rnoglichst nieht allein zu-
ten Sie abholen oder ein Taxi rufen, falls Sie das rucklassen
wollen!«). Ansonsten unterseheidet sieh diese - Eine Visitenkarte oder Kontaktadresse hinter-
Situation nieht so sehr von der des Oberbringens lassen
einer Todesnaehricht.
o Wich tig
Beachten Sie die Angehorigen ! Wenn moqlich, bin -
Opfer verstorben, Angehorige anwesend den Sie sie in die Betreuung des Notfallopfers mit
1st das Opfer in der akuten Notfallsituation im ein . Geben Sie ihnen einfache und spezifische
Beisein der Angehorigen verstorben, ist auf aIle Aufgaben.Wenn sie bei der Behandlung nicht
Palle ein psychologischer Beistand dureh einen anwesend sein sollen , informieren Sie sie aile
psychosozialen Notfallhelfer indiziert (beson- 15 Minuten. Teilen Sie eine Todesnachricht gemaB
ders beim Tod von Kindern; ~ vgl. Kap. 11). Das den hierzu entwickelten Regeln mit.
56 Kapitel 4 . Psychische Erste Hilfe

4.8 Weitere Versorgung 4.9 Der GroBschadensfall

Bei den meisten Notfallopfern geniigt es vollig.sich Bei GroBschadensfallen und »Katastrophen«
gemaS den Regeln der »Psychischen Ersten Hilfe« ist »Psychische Erste Hilfe« mindestens eben-
zu verhalten. Sie kommen iiber das Geschehen so bedeutsam wie beim Einzelunfall. Hier gel-
normalerweise am besten in ihrer gewohnten ten die oben angefuhrten Regeln ebenfalls, miis-
Umgebung und durch die Mobilisierung der eige- sen aber erganzt und erweitert werden. In star-
nen Ressourcen zurecht. Bei einer kleinen Anzahl kerem Umfang als sonst miissen namlich neben
von Opfern (auch Angehorigen, Helfern und den Patienten auch andere Personengruppen
Zuschauern) sind die Belastungsreaktionen aller- (Angehorige, Helfer, Zuschauer) betreut wer-
dings so stark, dass sie einer speziellen psycholo- den und zwar in einem AusmaB, das eine Reihe
gischen Betreuung bediirfen. Dies ist insbesonde- von zusatzlichen organisatorischen MaBnahmen
re der Fall, wenn folgende Merkmale auftreten: erfordert (. s.auch Kap.9l. Die medizinischen und
- Die Personen wirken wie emotional »taub« technischen Hilfskrafte sind damit allerdings in
und zeigen erstaunlich wen ig Emotionen der Regel iiberfordert; deshalb sollte hierfiir ein
- Sie nehmen ihre Umwelt anscheinend kaum Team von psychosozialen Notfallhelfern einge-
bewusst wahr setzt werden.
- Sie tun so, als sei nichts Besonderes gesche- Dieses Team iibernimmt zunachst folgende
hen organisatorische Aufgaben:
- Sie leiden unter Amnesie beziiglich aller oder - Bereitstellung eines geeigneten Raumes zur
bestimmter Aspekte des Notfallgeschehens Betreuung (in Abstimmung mit der Einsatz-
leitung)
In diesen Fallen sollten »psychosoziale Notfall- - Ausstattung des Raumes mit Sitzgelegen-
helfer« alarmiert werden. Unter »psychosozialen heiten, Telefonen, Getranken, Toiletten etc.
Notfallhelfern« sollen Personen verstanden wer- (mit Unterstiitzung der beteiligten Rettungs-
den, die sowohl in einem adaquaten »Basisberuf« organisationen)
ausgebildet sind, also z, B. Diplom-Psychologen,
Mediziner, Rettungsassistenten, Seelsorger, als Danach wird wahrscheinlich eine groBere und
auch eine spezielle Ausbildung im Umgang womoglich in ihrer Zusammensetzung »fluktuie-
mit Notfallopfern durchlaufen haben. Leider rende« Gruppe von Personen zu betreuen sein (ein
geschieht diese Ausbildung zurzeit in sehr unter- konkreter und anschaulicher Erfahrungsbericht
schiedlicher Form und teilweise vollig unzulang- iiber diese Arbeit - vor dem Hintergrund der
lich (vgl. Dombrowsky 1998). Brandkatastrophe in Kaprun - findet sich bei
Auf jeden Fall sollten »psychosoziale Notfall- Weidemann u. Weidemann 2001). Die psychosozi-
helfer« alarmiert werden bei: alen Notfallhelfer nehmen anschlieBend mindes-
- Massennotfallen tens drei Aufgaben wahr:
- Tod eines Kindes oder Iugendlichen 1. Ein Helfer halt den Kontakt zur Einsatzleitung,
- Suizidversuchen beschafft Informationen, gibt diese an die
- Uberbringen einer unerwarteten Todesnach- Betroffenen weiter (die Wichtigkeit der In -
richt formationsgabe wurde oben schon betont;
- Vermissten Personen s.Abschnitt »Inforrnationen geben«), sorgt
- Verursachung des Todes einer anderen Per- sich urn Transportrnoglichkeiten und urn
son (Autofahrer hat Kind, Lokfiihrer einen die Uberstellung von schwerer traumatisier-
Suizidalen iiberfahren) ten Personen zu spezialisierten Notfallpsycho-
- Vergewaltigungen logen bzw. psychiatrischen Kliniken oder
- Identifizierung von Toten Krisenzentren.
- Erfolglosen Reanimationen 2. Eine zweite Aufgabe besteht in der Betreuung
- Ausdriicklichen Wunsch der Betroffenen der leichter Traumatisierten (ein Vorschlag
zur »Sichtung« findet sich bei Lasogga u.
Gasch 2002a). Dazu gehoren die Registrierung
der Personen, die Verteilung von Informations-
57 4

material (»Psychoedukation«), die »Beschaf- 4.10 Diskussion


tigung« der Notfallopfer wahrend Wartezeiten.
Damit wird nicht nur eine organisatorische Die vorliegenden Hinweise zur »Psychischen
Aufgabe, sondern auch ein psychologisch-hel- Ersten Hilfe« mogen auf den ersten Blick relativ
fender Zweck erfiillt: Die Betroffenen erleben anschaulich und konkret wirken. Der Thematik
dies als ein beruhigendes »Sich-ktimmern« liegen jedoch schwierige theoretische Probleme
und »Ernst-nehmen« ihrer Probleme. zu Grunde, von denen im Folgenden einige kurz
3. Mindestens ein dritter Helfer oder eine beschrieben werden sollen.
Helfergruppe sollte sich der »schweren Falle«
annehmen und intensivere Einzelbetreuung
leisten. Wissen vs. Verhalten
Einige der vorgestellten Regeln zur »Psychischen
Bei sehr groBen Schadensfallen (»Katastrophen«), Ersten Hilfe« erscheinen zunachst trivial. Leider
wie z. B.Erdbeben, Oberschwemmungen, Vulkan- klafft jedoch (wie auch bei anderen psycholo-
ausbriichen und GroBepidemien, treten die gischen Problemstellungen) eine groBe Lucke
organisatorischen Aspekte (auch die des »Kom- zwischen der kognitiven Erfassung einer ange-
petenzgerangels« und der Konkurrenz der tati- mess enen Verhaltensstrategie und deren prak-
gen Rettungsorganisationen untereinander) star- tischer Umsetzung. Trotz ihrer augenscheinli-
ker in den Vordergrund. Iedoch gewinnt man chen Selbstverstandlichkeit konnten namlich die
bei der Lektiire der wissenschaftlichen Literatur befragten Unfallopfer eine Vielzahl von VersttiBen
und der Interpretation der entsprechenden gegen die Regeln der IIPsychischen Ersten Hilfe«
Berichte fast den Eindruck, als ob hier relativ auffiihren und beklagten sich teilweise massiv
schnell (auch im psychologischen Bereich) die iiber das Verhalten der Helfer. Es empfiehlt sich
»sozialen Selbstheilungskrafte« bzw. ein »situ- daher, die vorgestellten Hinweise nicht nur kogni-
ativer Altruisrnus« entstiinden (Russell 1994; tiv aufzunehmen, sondern unbedingt auch prak-
Quarantelli 1999). Damit ist gemeint, dass in tisch einzuiiben. Nicht zuletzt aus diesem Grund
diesem fur alle sichtbaren, eindeutigen Notfall wurde das bereits erwahnte Trainingsprogramm
die Betroffenen spontan sehr anpassungsfahig entworfen. Hoge u. Hirschmann (zit. in Bourauel
und hilfsbereit reagieren. So berichtet Russell 1993) konnten zeigen, dass ein entsprechendes
(1994) von einem Tornado 1979 in Texas, als 5000 Verhalten schon in relativ kurzer Ubungszeit
Personen Hilfe benotigten, aber nur 13% diese erlernt werden kann.
von den offiziellen Organisationen erhielten. Die
iibrigen Betroffenen wurden von Nachbarn oder
spontan gegriindeten lokalen Gruppen versorgt. Beruhigung vs. Aktivierung
Welche - auch psychologischen - Anforde- Nahezu alle der hier vorgestellten Ansatze
rungen sich allerdings im Faile von GroBattentaten zur »Psychischen Ersten Hilfe« gehen von der
im AusmaB des 11.09.2001 oder gar nach einem Hypothese aus, dass Angst, Erregung, Anspan-
Angriff mit chemischen, biologischen oder ato- nung etc. bei einem Unfallverletzten schadliche
maren Waffen (oder analogen Unglucksfallen) Reaktionen darstellen, die durch entsprechen-
ergeben, ist nicht eindeutig zu beantworten. de MaBnahmen gemildert oder behoben wer-
Eine entsprechende Umfrage der Zeitschrift den sollten. Dies erscheint unmittelbar einsichtig.
»Rettungsdienst« bei den Hilfsorganisationen Zumindest im Gedankenexperiment konnte man
jedenfalls erbrachte relativ »banale« Antworten sich jedoch auch Situationen vorstellen, bei denen
(»Bund und Lander mOssen noch starker als bis- eine gegenteilige Instruktion adaquat ware, also
her zusammenarbeiten«, »Neuausrlchtunq des z. B. die Aufforderung, jetzt »die letzten Krafte zu
Zivil- und Katastrophenschutzes im Hinblick auf aktivieren«, »sich zusammenzureiBen«, »nicht so
eine optimale Vorsorge«, IIAus- und Fortbildungen wehleidig zu sein« etc. Dies wiirde z. B. dann von
intensivieren« etc.; Reichert 2002). Bedeutung sein, wenn, bedingt durch die auBeren
Unfallumstande, eine Rettung nur durch eine akti-
ve Beteiligung des Verletzten selbst moglich ware.
Moglicherweise gibt es auch spezielle pathologi-
58 Kapitel 4 . Psychische Erste Hilfe

sche, psychophysische Zustande, in denen eine schen Erbe stammt und somit nicht generell blo-
nervose Aktivierung niitzlicher ware als eine ckiert werden sollte. Dies fiihrt zu der interessan-
Beruhigung. Diesen Unfall- bzw. Verletzungstyp ten Frage, wann es nutzlich und wann es schad-
zu identifizieren, ist im Rahmen des vorliegenden lich ist, in Notfallen seiner Intuition zu vertrau-
Forschungsansatzes allerdings noch nicht hinrei- en. Dabei konnten folgende Oberlegungen von
chend gelungen. Nutzen sein: Wenn intuitive Reaktionen gene-
tisch bedingt sind, sind sie dann angebracht,
wenn es sich urn rein zwischenmenschliche
Intuitives vs. rationales Handeln Interaktionen handelt. Kognitive Strategien soll-
Mehrfach tauchte im Laufe der Diskussionen urn ten dagegen Prioritat haben, wenn technische
die Entwicklung des vorliegenden Konzepts der Systeme (Verkehrsunfalle, Brande) oder phy-
Einwand auf, dass man in Notsituationen ohne- sikalische Naturereignisse (Vulkanausbriiche,
hin »intuitiv richtig« reagiere. Es konnen jedoch Oberschwemmungen, etc.) im Spiel sind. Bei ei-
zahlreiche Notsituationen beschrieben werden, in nem Autounfall (Technik beteiligt) miisste dem-
denen ein intuitives Verhalten sogar schadlich fur nach das rationale Konzept, sich abzusichern und
alle Beteiligten sein kann. Ein Beispiel: Man fahrt sich einen Uberblick zu verschaffen, Vorrang ha-
in seinem Pkw auf einer dunklen Landstrafse, ben vor dem intuitiven Impuls, sich sofort zu den
Kurz vor dem eigenen Wagen kommt ein anderes .Verletzten zu begeben. Bei der Frage, in welchem
Auto ins Schleudern und tiberschlagt sich. Man Ausmaf Korperkontakt fur einen Verletzten wich-
halt an, steigt aus, hort Schmerzensschreie und tig ist, ist wahrscheinlich die Intuition des Helfers
den Ruf: »Bitte helfen Sie mir! Schnell! Schnell!« ein besserer Ratgeber als eine rationale Analyse.
Intuitiv wiirden viele Menschen eine der beiden Dies bedeutet, dass zunachst eine - diesmal rati-
folgenden Reaktionen zeigen: onale - Metaentscheidung zu treffen ist, fur wel-
- Fliehen,d. h. wegfahren und sich moglichst aus che Teilaspekte der »Psychischen Ersten Hilfe« ei-
dieser unangenehmen Situation entfernen. ne intuitive oder eine rationale Strategie ange-
- Zu dem verungliickten Wagen laufen und so- bracht ist. Inwieweit dies uberhaupt moglich ist,
fort versuchen, die Verletzten zu bergen. muss hier offen bleiben.

Beide Reaktionen waren nicht nur falsch, sondern


fur das Unfallopfer und die eigene Person sogar Literatur
gefahrlich. Richtig ware es dagegen »einen kuh-
len Kopf zu behalten«, d. h. rational zu reagieren, Balek F, Meyer W (1997) Kooperation und Teamarbeit. In:
namlich anzuhalten, die Warnblinkanlage ein- Bengel J (Hrsg) Psychologie in der Notfallmedizin und im
Rettungsdienst. Springer, Berlin Heidelberg New YorkTokio,
zuschalten und zunachst die Unfallstelle abzusi-
S 285-293
chern, urn der Gefahr vorzubeugen, dass weitere Bourauel R (1993) Psychische Erste Hilfe fur Laien - Wirksam-
Verkehrsteilnehmer in den Unfall verwickelt wer- keitsiiberpriifung eines Videofilms. Abschlussbericht zum
den. Dazu muss man sich bekanntlich mindestens Forschungsprojekt 92509 der Bundesanstalt fur Straf3en-
100 m von der Unfallstelle entfernen. Erst danach wesen. Bergisch Gladbach
sollte man sich urn die Verletzten kiimmern. Brehm JW (1966) Theory of Psychological Reactance.Academic
Wie notwendig die Prioritat eines rationalen Press, New York
Bundesarztekammer (1994) Kursbuch »Rett ungsdienst«. In-
gegeniiber einem intuitiven Vorgehen ist, wird
terne Publikation. Hinweis: http://www.bundesaerzte-
auch bei Eisenbahnunfallen deutlich. Kiirzlich
kammer.de/30/Fortbildung/60 Materialien/20Curricuial
konnte man bei einem Zugungliick einem schwer KRettungs.html (vom 10.August 2003)
verletzten, eingeklemmten Lokfuhrer lange Zeit DombrowskyW (1998) Zuschauer bei Katastrophen.ln :Strauf3 B
nicht helfen, weil nicht sicher war, ob die Lok un- (Hrsg) Zuschauer. Hogrefe, Giittingen S 271-294
ter Strom stand. Intuitiv hatte sicherlich mancher Ellinger K. Osswald PM, Stange K (1998) Fachkundenachweis
Helfer spontan dazu geneigt, den Verletzten her- Rettungsdienst. Springer, Berlin Heidelberg New York
auszuziehen und sich dabei selbst gefahrdet. Tokio
Gasch B, Lasogga F (1999) Psychische Erste Hilfe (PEH) beim
Andererseits ist der intuitive Reflex zu hel-
akuten Herzinfarkt. Rettungsdienst 22: 305-309
fen sicher eine fundamentale Reaktion des Men- Gorgaf3 B,Ahnefeld F (1994) Ethische,psychologische und the-
schen, die wahrscheinlich aus seinem biologi- ologische Probleme im Rettungsdienst - Schlussbetrach-
S9 4
tungen. In: Ahnefeld F (Hrsg) Ethische, psychologische Center, University of Delaware. http://www.udel.edu/DRCI
und theologische Probleme irn Rettungsdienst.lnstitut fur publications .html
Rettungsdienst des Deutschen Roten KreuzesS 126-150 Standlqe Konferenz fur den Rettungsdienst (1999) Beruf-
HOtter M (2000) Klinisch-psychologische Behandlung an einer liche Ausbildung zur Rettungsassistentin, zum Rettungs-
unfall-chirurgischen Intensivstation. Psychologie in Oster- assistenten - Curriculum. Gemeinsame Ausb ildungs-
reich 5: 260-264 grundlage der Rettungsdienstorganisat ionen Arbeiter-
Kolbe G (2001) Trost nach frOhem Kindstod. Ruhrnachrichten Samariter-Bund, Deutsches RotesKreuz- Johanniter-Unfall-
05.10.2001. Nr.288 Hilfe, Malteser Hilfsd ienst und der Berufsfeuerwehren in
Lasogga F,Gasch B (1996) Psychische Erste Hilfe bei Unfallen Deutschland. Nottuln, Deutsches Rotes Kreuz
- Ein Trainingsprogramm fur professionelle Helfer. Unver- Topp S(Hrsg) (1998) Rettungsdienst 2000 -Integraler Bestand-
offentlichte Trainingsunterlagen, unlversttat Dortmund teil des »Kom plexen Hilfeleistungssystems«.DRK-Rettungs-
Lasogga F, Gasch B (2002a) Notfallpsychologie. Stumpf & kongress. Nagel. Bonn S 657-675
Kossendey, Edewecht Weidemann K, Weidemann M (2001) Erfahrungsbericht
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61 5

Krisenintervention im Rettungsdienst
Andreas Muller-Cyran

5.1 Entwicklung der Krisenintervention - 62 5.3 Krisenintervention


im Rettungsdienst (KIT) - 64
5.2 Psychotraumatologische
Basiskompetenz - 63 5.4 Psychosoziale Betreuung
im Grollschadensfall - 67

der humanitare Aspekt und die psychotrau-


matologische Bedeutung des notfallmedizini-
Ausgehend von der Entstehung und dem Selbst- schen Einsatzes verbreitet Anerkennung gefun-
verstandnis der Krisenintervention im Rettungs- den. Bei Ereignissen mit medialem Interesse
dienst wird das Arbeitsfeld und die Arbeitsweise wie z. B. dem Absturz zweier Flugzeuge bei Uber-
beschrieben. Der Blick auf das besondere Setting lingen am Bodensee oder dem Amoklauf in der
der Notfallsituation eroffnet neue Chancen der Guttemberg-Schule in Erfurt (beide 2002) fallt
Pravention: so kbnnen fruhzeitig Ressourcen akti - auf, dass vielfaltige Betreuungsangebote, die in
viert werden, die eine Integration des Erlebten ihrer Arbeitsweise, Qualitat und Intention schwie-
unterstutzen: Betroffene mit erhohtern Risiko wer- rig zu beurteilen sind, organisiert und disponiert
den frOhzeitig identifiziert und einer mittelfristi- werden milssen. Damit geht es nicht mehr urn die
gen, bedarfsorientierten UnterstOtzung zugefOhrt. Frage, ob betreut wird, sondern vielmehr darum,
wer betreut: qualifizierte, organisierte, in den Ein-
Als im Marz 1994 mit Kl'IvMunchen die erste Kri- satzablauf integrierte Fachkrafte oder andere,
seninterventionseinrichtung im deutschsprachi- deren Arbeitsweise, Methodik und Intention nicht
gen Raum ihren Dienst aufnahm, urn akut psy- transparent sind. Wer mit seinen Eindrucken
chisch traumatisierte und trauernde Menschen nach solchen Ereignissen sich selbst uberlassen
im Kontext eines rettungsdienstlichen Notfall- bleibt, auGert sich moglicherweise unbedacht in
einsatzes zu betreuen, stellte dies innerhalb der den Medien und kann damit ein weiteres Mal zum
praklinischen Notfallmedizin eine Innovation Opfer werden.
dar. Bis dahin blieb es der personlichen Initiative Andererseits ist eine flachendeckende Versor-
einzelner Mitarbeiter im Rettungsdienst uberlas- gung Deutschlands mit Einrichtungen fur die Be-
sen, uber die notfallmedizinischen MaBnahmen treuung akut psychisch traumatisierter und trau-
hinaus auch die psychosoziale Relevanz und ernder Menschen nach Ereignissen, die nahe am
Dimension des Notfalleinsatzes wahrzunehmen notfallmedizinischen Alltag liegen (wie z. B. nach
und auf Betroffene zuzugehen, die im medizi - Suizid, Tod eines Kindes, oder Uberbringen ei-
nisch-somatischen Verstandnis keine Patienten ner Todesnachricht), weiterhin nicht sicher ge-
waren, gleichwohl aber unter starken psychi- stellt. Im Gegensatz zur GroBschadenslage erfor-
schen Belastungen standen. 10 Jahre spater hat dert die peritraumatische Krisenintervention
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
62 Kapitel 5 . Krisenint ervent ion im Rettungsd ienst

bei alltagsnahen Ereignissen eine aufwandigere ben . Wenn die notwendigen Strukturen und das
Organisationsstruktur und nachhaltig motivierte, methodische Wissen fur eine adaquate Betreuung
ehrenamtliche Mitarbeiter. Da die Interventionen nicht zur Verfugung stehen, um Betroffene zu
nieht in Rechnung gestellt werden, fehlt die oko- begleiten und ihnen beizustehen, wird dies fur
nomische Grundlage. Von Angebotstragern in die Einsatzkrafte tiber die Jahre neben zahlrei-
(okonomisch relevanten) GroBschadenslagen chen anderen Stressoren im Rettungswesen zu
wird das ehrenamtliehe Engagement gegen- einem zusatzlichen Belastungsfaktor. Die wieder-
tiber professioneller Arbeit immer wieder ent- holte Konfrontation mit der eigenen Hilflosigkeit
wertet. Wahrend die Gegenuberstellung von im Umgang mit traumatisierten und trauernden
ehrenamtlieher und professioneller Arbeit ei- Menschen fuhrt zu dem Impuls , sich fortzubilden
nen Qualitatsunterschied suggeriert, scheint eine und Initiativen zu untersttitzen bzw.in ihnen mit-
Unterscheidung von Ehrenamt und kommerziel- zuwirken, die das Problem aufgreifen.
lem Angebot den Sachverhalt besser zu treffen . Das Tatigkeitsfeld der psychosozialen Betreu-
Es ist nicht von vornherein ausgemacht, dass sich ung differenziert sich immer mehr aus. Zum ei-
Preis und Qualitat proportional verhalten. nen unterscheiden sieh das Selbstverstandnis
Weder die Kirchen (Notfallseelsorge) noch und die Identitat der Mitarbeiter, zum ande-
die Hilfsorganisationen als Trager von Einrich- ren erfordern unterschiedliche Zielgruppen
tungen der Krisenintervention scheinen fUr (Angehorige, Helfer, etc.) jeweils angemesse-
sich oder gemeinsam in der Lage, bestehen- ne Konzepte . Seelsorger und Mitarbeiter der
de Lucken dauerhaft, qualifiziert und verlass- Krisenintervention arbeiten jedoch fur die glei-
lich zu schlieBen. In den Regionen, in den en eine che ubergeordnete Zielgruppe: fur Menschen, die
psychische Erstbetreuung von Menschen nach akut psychisch traumatisiert sind und Z. T. unter
extremen Belastungen organisiert ist, ver- dem Eindruck des plotzlichen Todes eines ande-
dankt sieh dies der Init iative und dem uber- ren Menschen stehen. Die humanwissenschaftli-
wiegend ehrenamtliehen Engagement einzelner chen Grundlagen ihrer Tatigkeit gleichen sich da-
Personen aus den Hilfsorganisationen und/oder her. Krisenintervention kennzeichnet grundsatz-
der Kirchen. Wahrend in manchen Regionen lich ein Engagement fur akut psychisch trauma-
Hilfsorganisationen und/oder Kirchen Initiativen tisierte und trauernde Menschen, das nieht aus-
unterstutzen und (mit- )tragen, fehlt in anderen drucklich auf der Grundlage eines christlich-re-
eine institutionelle Porderung. Dieser Umstand Iigiosen Selbstverstandnisses steht. Seelsorge be-
erschwert die Schaffung verlasslicher, dringend zieht sieh hingegen bei gleicher Zielgruppe auf
benotigter Standards sowohl in der Ausbildung ein christliches Selbstverstandnis derer, die tatig
als auch bei der Beschreibung des Tatigkeitsfeldes werden. Ein Unterschied in der Intervention bei-
psychotraumatologisch fundierter Intervention. der Selbstverstandnisse kommt dort zum Tragen,
wo der Betroffene selbst in seiner Situation ei-
nen Bezug zum christlichen Glauben signalisiert.
5.1 Entwicklung Das christlich-religiose Selbstverstandnis des
der Krisenintervention Begleiters kommt in besonderer Weise zum Aus-
druck beim Verabschieden vom Verstorbenen.
Die organisierte Begleitung akut psychisch trau- Dies ist ein zentraler art der Intervention, an dem
matisierter und trauernder Menschen zeitnah christliche Riten den Abschied unterstutzen und
am belastenden Ereignis resultiert nieht aus der strukturieren (Segnung des Verstorbenen), sofern
Erfahrung von Psychotherapeuten, die in ihrer dies fur den Hinterbliebenen stimmig ist.
Arbeit mit traumatisierten Klienten auf die Der Seelsorger drangt in seiner Intervention
Bedeutung des peritraumatischen Kontextes fur dem Betroffenen sein eigenes Weltbild nicht
die Entstehung traumabedingter Storungen stie- auf oder missbraucht die Intervention zur
Ben. Einsatzkrafte aus dem Rettungsdienst, der Missionierung. Wenn kein Bezug zum christ-
Polizei und der Feuerwehr wie auch Seelsorger lichen Glauben signalisiert wird, bemerkt der
in den Gemeinden nahmen wahr, dass Menschen , Betroffene idealer Weise keinen Unterschied in
die akut unter dem Eindruck extrem belasten- der Intervention durch einen Seelsorger oder
der Ereignisse stehen, sieh selbst uberlassen blei- einen Mitarbeiter der Krisenintervention. Der
63 5
Mitarbeiter der Krisenintervention hat eine offe- - Situationen, in den en eine Betreuung grund-
ne Wahrnehmung fur die religiosen Bedurfnisse satzlich indiziert ist, werden beschrieben
und Ausdrucksformen des Betroffenen und wird bzw. definiert: »Hinterbliebene nach Suizid«,
- ohne seine Authentizitat zu riskieren - auf sie »Hinterbliebene nach dem Tod eines Kin-
eingehen. des«, »korperlich Unverletzte nach Gewalt-
Gelegentlich sind Einsatzkrafte in ihrer Tatig- erfahrung« (z. B. Geiselnahme, Raub, sexu -
keit starkeren psychischen Belastungen ausgesetzt elle Gewalt) »Angehorige wahrend einer Ver-
( ~ s.Kap.s), Aus einsatzspezifischen Belastungen misstensuche«.
konnen Krisen entstehen, die einer psychotrau- - Nicht aIle Situationen, in den en eine Inter-
matologisch fundierten Intervention bedurfen. vention indiziert ist, lassen sich beschreiben.
In diesem Sinn wird »Krisenintervention« auch Eine Vielzahl von Ereignissen, in denen die
fur Einsatzkrafte angeboten ( ~ s.auch Kap.8 und Indikation abhangt von sozialen, psychischen
9). Allerdings unterscheiden sich sowohl die und anderen Faktoren des Betroffenen, erfor-
Ausloser wie auch die Auswirkungen von Belas- dern eine differenziertere psychotraumatolo-
tungen beim Einsatzpersonal von denen anderer gische Wahrnehmung. Deshalb wird ergan-
Betroffener. Ein wesentlicher Unterschied liegt zend zu dem Versuch, relevante Situationen
u. a. darin, dass Einsatzkrafte Belastungen hau - zu definieren, in einfacher Weise erlautert, wo-
fig zeitlich verzogert, in der ersten Ruhephase ran ein Betreuungsbedarf sichtbar wird (z. B.
oder nach dem ersten Nachtschlaf wahrnehmen. »Hinterbliebener wirkt deutlich desorientiert,
Menschen, die hingegen mit dem plotzlichen Tod es sind keine soz ialen Ressourcen greifbar,
eines nahen Angehorigen konfrontiert sind, be- Hinterbliebener ist vereinsamt«; ~ vgl.Kap. 1
durfen einer Intervention, die moglichst bald und 2) .
(eher Minuten als Stunden: »peritraumatisch«)
nach Eintritt des Ereignisses einsetzt. Hangt die Indikation fur die Betreuung von der
Einschatzung der Einsatzkrafte ab, fallt auf, dass
Einsatzkrafte signifikant haufiger eine Betreuung
5.2 Psychotraumatologische anfordern, wenn der/die Betroffene weint.Auch in
Basiskompetenz den definierten Situationen wird die Betreuung
wesentlich fruher und dringlicher angefor-
Die Entstehung eigener Strukturen fur die peri- dert, wenn Betroffene weinen . Ein Betroffener,
traumatische Intervention darf nicht dazu fOO- der im Rahmen der akuten Belastungsreaktion
ren, dass das Selbstverstandnis und die Iden- massiv Emotionen abspaltet, wirkt jedoch nach
titat der Mitarbeiter im Rettungswesen auf Vital- auBen auf Einsatzkrafte zunachst »norrnal« und
funktionsmechanik reduziert bleiben. Vielmehr »unauffallig«, Im Rahmen des extrem belasten-
profitiert eine effiziente Intervention durch psy- den Ereignisses werden Emotionen abgespal-
chotraumatologisch fortgebildete Fachleute von ten, damit die Handlungsfahig aufrecht erhal-
einer psychotraumatologischen Basiskompetenz ten bleibt. AnderenfaIIs wiirden die Emotionen
aller Einsatzkrafte aus dem Rettungsdienst und den Betroffenen uberfluten (»ubermannen«) und
der Polizei. Denn es sind die Einsatzkrafte, die die Handlungsfahigkeit bedrohen. Auf Ansprache
die Intervention veranlassen bzw. die Indikations- reagieren sie eher etwas verlangsamt und wir-
stellung fur eine Betreuung abschatzen. ken kognitiv eingeschrankt, konnen jedoch z. B.
Einsatzkrafte sind bei den Menschen anwe- einfache Auskunfte geben. Oft bernuhen sie sich
send, bei denen sich aufgrund der vorhergehenden selbst urn »Unauffalligkeit« und passen sich dem
und den NotfaIleinsatz auslosenden Ereignisse ein an, was sie aIs soziaI erwartet empfinden. Dies
Betreuungsbedarf ergibt. Den Einsatzkraften wer- fuhrt bei psychotraumatologisch nicht geschul-
den in Fortbildungen, Paltblattern und Aushangen ten Einsatzkraften zu dem Irrtum, dass fur
bekannt gemacht, wann und warum eine peri- den Betroffenen offensichtlich kein besonderer
traumatische Betreuung indiziert ist. Betreuungsbedarf besteht.
Grundsatzlich haben sich dabei zwei Vorge-
hensweisen bewahrt:
64 Kapitel 5 . Krisenintervention im Rettungsdienst

8 Fallbericht 1 moglichst frUhzeitig nach Eintritt des belas-


Ein Rettungsdienstmitarbeiter wird zur psychi- tenden Ereignisses ein, anzustreben sind ca.
schen Betreuung zu einem U-Bahnfahrer gerufen, 15-30 Minuten (peritraumatischer Intervall).
vor dessen Zug sich ein Suizidant geworfen hatte. Grundsatzlich wird KIT nur einmalig und nur im
Am Bahnsteig wird er von einem Kollegen mit den peritraumatischen Intervall tatig, Bei Bedarf wer-
Worten empfangen:»Das macht dem Fahrernichts den Betroffene an psychosoziale Einrichtungen
mehr aus, der hat das ja schon zum vierten Mal!« weiter verwiesen. Die Mitarbeiter sind psycho-
Der Fahrer sitzt auf dem Stuhl in seinem Fahrstand traumatologisch ausgebildet, regelmafsig super-
und wirkt geistig abwesend, jedoch »qefasst«. In vidiert und halten eine Rufbereitschaft rund
der Betreuung stellt sich schnell das Gegenteil urn die Uhr vor. Sie werden von Mitarbeitern
dieser Einschatzunq heraus: das Ausmafl des psy- des Rettungsdienstes, der Feuerwehr oder der
chischen Traumas verstarkt sich massiv durch die Polizei Uberwiegend im Kontext von plotzli-
mehrfache Wiederholung des Ereignisses. Der chen Todesfallen zu den Betroffenen verstandigt,
Fahrer wirkte zwar auf den ersten Blick relativ KIT hat ein psychotraumatologisches Profil und
beherrscht (kompensiert). Ais sieh der Mitarbeiter wird daher nicht tatig in Situationen, in denen
mit ihm vom Bahnsteig entfernt (um ihm den Sucht, Suizidgefahr oder akute psychotische
Anblick der Leiehenbergung zu ersparen) und sie Erkrankungen im Vordergrund stehen.
in einen Dienstraum gehen, wo sie unter sieh sind,
stellt sich heraus, dass der U-Bahnfahrer massiv
belastet ist. Ziel der Betreuung
im peritraumatischen Interval!
8 Fallbericht 2 Es ist davon auszugehen, dass das belasten-
Nach dem plotzllchen Tod eines Sauglings verstan- de Ereignis beim Betroffenen mehr oder weni-
digt der Notarzt einen Mitarbeiter fur die peri- ger stark zur Ausbildung der Symptome einer
traumatische Intervention. Ais der Mitarbeiter am akuten Belastungsreaktion fuhrt. Die akute
Einsatzort eintrifft, kommt der Notarzt auf ihn zu Belastungsreaktion wird nicht als Ausdruck
und weist ihn in die Situation ein: dem Vater des einer Pathologie aufgefasst, die zu therapieren
toten Kindes gehe es soweit gut, er wurde derzeit ware. Sie hat zunachst und zuerst eine schut-
mit dem Bestatter telefonieren. Der Mitarbeiter zende Funktion fur den Betroffenen und stellt
solie sich der Mutter annehmen, die sitze im daher eine angemessene Reaktion eines normalen
Wohnzimmer und weine. und gesunden Menschen auf ein nicht normales
1m Fallbericht 2 erscheint aus Sieht der Peritrau- Ereignis dar. Freilich bleibt im Blick, dass aus der
matologie der Vater des verstorbenen Kindes auf- normalen Reaktion spater durchaus Krankheit
fallig . Er telefoniert mit dem Bestatter und weill, werden kann. Die Ursache fur das Leiden des
dass sein Kind tot ist. Die Gefuhle jedoch, die zu Menschen liegt im Ereignis begrundet (z. B. Tod
diesem Wissen gehoren, sind abgespalten und eines nahen Angehorigen) und nicht ursachlich in
werden nicht wahrgenommen. Die Mutter dage- der Auspragung der akuten Belastungsreaktion.
gen ist in der Lage, Affekte zu zeigen. Wann sonst Sie ist, wie der Name zum Ausdruck bringt, die
als in dieser Situation hat die Frau allen Grund, zu Reaktion auf das belastende Ereignis. Fur die
weinen? peritraumatische Intervention besteht weiter
Forschungsbedarf, urn gesicherte und prakti-
kable, in der Akutsituation vom Begleiter einfach
5.3 Krisenintervention umsetzbare Kriterien fur das Screening und die
im Rettungsdienst (KIT) Identifikation von Risikogruppen zu formulieren.
Die akute Belastungsreaktion hat einen Ver-
Im Rahmen der Krisenintervention im Rettungs- lauf, der nicht durch Phasen beschrieben wird und
dienst (KIT - ursprUnglich: »Kriseninterventions- Varian zen zeigt . Entsprechend kennt der Ablauf
team«) werden Menschen begleitet,die nach einem der Intervention keinen phasenhaften Verlauf,
belastenden Ereignis unter den Auswirkungen sondern orientiert sich an den Bedurfnissen des
einer akuten Belastungsreaktion stehen und Betroffenen. Im Zentrum traumatischen Erlebens
keine Einsatzkrafte sind. Die Begleitung setzt steht die Aufhebung aller vertrauter bzw. nach-
6S 5
vollziehbarer Struktur. Der gesamte Verlauf der das Ereignis erlebt wurde. Ein Betroffener wird
Intervention erfordert daher eine Struktur. Der nicht zum Erzahlen gedrangt,
Begleiter orientiert sich an einer Grundstruktur,
die er allerdings nicht starr umsetzt, sondern fle-
xibel den Bediirfnissen des Betroffenen anpasst. Orientierung vermitteln
Wichtige Momente der Grundstruktur wer- Yom ersten Eintreffen der Mitarbeiter aus dem
den im Folgenden dargestellt. Der vorgestellten Rettungswesen bis zum Abtransport der Leiche
Struktur begegnet man haufig in der Praxis, die durch den Bestatter gehen innerhalb weniger Stun-
Reihenfolge ist nicht willkiirlich, allerdings auch den 15-18 fremde Personen durch die Wohnung.
nicht starr. Die damit verbundenen Eindriicke erhohen fur
den Hinterbliebenen das Chaos. Besonders Auf-
gabe und Bedeutung der Leichenschau mit der
Aushalten von sprachlos machender Trauer Unterscheidung der Todesarten von »natiirlicher
und funktionaler Hilflosigkeit Todesart «,» nicht natiirlicher Todesart« und »nicht
Die erste Kontaktaufnahme geschieht haufig non- autgeklart.ob natiirliche oder nicht natiirliche To-
verbal. Der Betroffene, ganz von dem Ereignis desart« haben fur die weiteren Ablaufe und fur die
eingenomrnen, hat eine reduzierte Wahrnehmung Handlungs- und Entscheidungsriiume des Hinter-
und ist zunachst nur eingeschrankt in der Lage, bliebenen eine zentrale Bedeutung. Daraus ergibt
Ablaufe in seiner naheren Umgebung wahr- sich, die Anwesenheit der Polizei zu erklaren, die
zunehmen und auf sie einzugehen. Wenn kein haufig Irritationen bei Hinterbliebenen auslost,
Blickkontakt mit dem Betroffenen entsteht
und der Betroffene in sich versunken scheint,
ist die Prasenz des Begleiters trotzdem wichtig Angebot, vom Verstorbenen
und angebracht. Die Hilflosigkeit des Begleiters Abschied zu nehmen
ist funktional, weil sie nicht in einem Mangel Der Abschied des Hinterbliebenen vom Ver-
an Kompetenz begriindet ist, sondern in der storbenen unterstiitzt den spateren Verlauf der
Situation: das eingetretene Ereignis ist irreversi- Trauer. Er sollte im hauslichen Bereich stattfin-
bel und nicht zu loschen. den, nur hier ist die angemessene Intimitat und
Der Begleiter gestaltet den Beginn der Inter- Wiirde des Abschieds beriicksichtigt. Dort, wo der
vention dezent und unaufdringlich. Dazu gehort Verstorbene nach der Leichenschau zur Bestattung
auch, dass er sich nicht unbedingt mit seinem frei gegeben ist (»natiirliche Todesart«) wird auf
Namen vorstellt (der angesichts des Ereignisses die Moglichkeit aufmerksam gemacht, den Toten
fur den Betroffenen - zunachst - keine Rolle iiber Stunden oder auch bis zur Beerdigung im
spielt), sondern mit seiner Punktion, in der er fur hauslichen Bereich aufzubahren.
den Betroffenen wahrnehmbar wird: »lch bin jetzt
fUrSie da«, »lch habe jetzt Zeit fur Sie«,
Einbeziehung der sozialen Ressourcen
Angehorige, Freunde, Nachbarn und Bekannte
Die Fahigkeit, Erlebtes in die Sprache stellen eine wichtige soziale Ressource dar, die
zu bringen iiber die nachsten Stunden, Tage und Wochen
Nach einer Zeit der ausgehaltenen Sprachlosigkeit hinaus den Betroffenen stiitzen ( ~ vgl. Kap. 15). Sie
nimmt der Betroffene Blickkontakt auf. Auf eine gilt es gegebenenfalls zu ermutigen und in ihrer
offene Frage des Begleiters hin (»Ich bin erst spa- Rolle zu bestarken, Trauernde Menschen fuhlen
ter zu Ihnen gekommen, mochten Sie mir erzah- sich haufig sozial isoliert, weil die Umgebung im
len, was hier bei Ihnen passiert ist?«) versucht der Umgang mit ihnen unsicher ist und sich zuriick-
Betroffene zum ersten Mal, das Erlebte zu arti- zieht. Dem kann durch eine moglichst friihzeitige
kulieren. Die Pahigkeit, ein belastendes Ereignis Einbindung begegnet werden. Dabei ist darauf zu
erzahlen zu konnen unterstutzt, das Geschehene achten, dass der Hinterbliebene selbst entscheidet,
zu verstehen, es »auf die Reihe zu bringen« und wen er in dieser Situation urn sich haben mochte
Distanz zum Geschehenen zu schaffen. Das (»Wen mochten Sie jetzt bei sich haben?«).
Erzahlen ist umso weniger rnoglich, je massiver
66 Kapitel 5 . Krisenintervention im Rettungsdienst

Hinweis auf psychosoziale Einrichtungen und seinem Schicksal fallt es nicht immer leicht,
Besonders nach dem Tod eines Kindes, nach Sui- ihn in Not wendender Weise sich selbst zu uber-
zid und nach Gewalterfahrungen wird auf Ein- lassen.
richtungen verwiesen, die spezifische Hilfe und
Unterstiitzung anbieten. Auch nach anderen
Ereignissen wird bei Bedarf z. B.auf Therapeuten KIT-Miinchen
hingewiesen, die iiber Expertise im Bereich der Die Einrichtung »Kl'I'<Munchen« wurde ab 1992
Therapie Traumatisierter verfugen, oder auf vom Autor entwickelt und konzipiert, seit Marz
Selbsthilfeeinrichtungen wie z. B. Trauergruppen. 1994 besteht rund urn die Uhr Einsatzbereitschaft.
Fiir die peritraumatische Intervention gilt, Unter der Tragerschaft des Arbeiter-Samariter-
dass ihre Qualitat nicht proportional mit ih- Bundes wirken 47 (2003) ehrenamtlich tatige
rer Dauer zunimmt. 1m Gegenteil: die effiziente Rettungssanitater und Rettungsassistenten aus
Intervention macht sich selbst uberflussig, Denn den Hilfsorganisationen, der Berufs- wie der
der Betroffene gewinnt seine Handlungsfahigkeit Freiwilligen Feuerwehr in der Einrichtung mit.
zuriick und ist dem, was urn ihn herum vorgeht, Zwei hauptamtliche Mitarbeiter sorgen fur einen
nicht mehr ausgeliefert. Er kann sich selbst aus- verantworteten Rahmen: sie halten Kontakt zu den
wirken und gewinnt die Kontrolle wieder zuriick. Mitarbeitern, organisieren Supervision und inter-
Ober die Jahre zeigt sich, dass eine peritrauma- ne Fortbildungen, pflegen Kontakte zu psychoso-
tische Intervention nach dem Tod einer erwach- zialen Einrichtungen und relevanten Behorden
senen Person mit internistischer Todesursache und kiimmern sich urn organisatorische Belange.
durchschnittlich 100 Minuten dauert. Wenn nach KIT-Miinchen finanziert sich aus Spendenmitteln
der Indikationsstellung der Intervention durch und Zuschiissen der Stadt Miinchen, Einsatze
Einsatzkrafte und vor dem Eintreffen des Be- werden nicht in Rechnung gestellt.
gleiters bereits soziale Ressourcen zur VerfUgung KIT-Miinchen kommt grundsatzlich im Ret-
stehen, die den Betroffenen stabilisieren und tungsdienstbereich der Stadt und des Land-
Trost verrnitteln, dauert die Intervention durch kreises Miinchen zum Einsatz. Gelegentlich for-
die Fachkraft nur wenige Minuten. dern Behorden in Bayern und anderen Bun-
Die sozialen Ressourcen sollen durch die deslandern sowie des Bundes ftir eine friihe
Intervention nicht aus ihrer Verantwortung ent- Unterstiitzung und Beratung der psychosozia-
lassen, sondern in ihrer Kompetenz und ih- len Versorgung in GroBschadenslagen an, unter
rem Auftrag bestarkt werden. Andererseits gibt anderen Zugungliick in Eschede (1995), Absturz
es Indikationen, die eine wesentlich langere der Concorde in Paris (2000), Seilbahnungliick in
Intervention als 100 Minuten zur Folge haben: Kaprun (zoooj.Attentate in NewYork (11.09.2001),
nach dem Tod eines Kinder, nach Selbsttotung Amoklauf in Freising und Erfurt (beide 2002),
oder auch die Begleitung wahrend der Suche ei- Busungliicke in Ungarn und Frankreich (beide
nes Vermissten. Trauernde haben mitunter eine 2003), etc. Fiir die psychosoziale Betreuung in
ausgepragte Kompetenz, andere an sich zu binden. groBeren Schadenslagen hat sich die Kompetenz
Entgegen der Erwartung stellt sich der Beginn von Mitarbeitern bewahrt, die regelmafsig bei
der Intervention mit der Kontaktaufnahme zum alltagsnahen Ereignissen tiber Jahre hinweg
Betroffenen haufig als wesentlich unkompli- Erfahrungen sammeln. (DTabelie 5.l).
zierter dar als eine angemessene Gestaltung des Einsatzindikationen von KIT-Miinchen:
Endes der Intervention. Die Intervention arbei- - Hinterbliebene nach Reanimation und/oder
tet am Obergang vom Trauma zur Trauer. So be- Todesfall im hauslichen wie offentlichen
deutsam ihr Beitrag fur diesen Obergang ist, so Bereich, nach Einschatzung der Einsatzkrafte
darf die Intervention weder durch die Bediirfnisse vor Ort
Betroffener und Trauernder noch durch die der - Hinterbliebene nach Tod eines Kindes
Begleiter iiberfrachtet werden. In der Supervision - Hinterbliebene nach Selbsttotung
von Begleitern zeigt sich, dass die peritrau- - Augenzeugen von Personenunfallen im Gleis-
matische Intervention besondere narzissti- bereich
sche Fa1lstricke kennt. Durch Anerkennung und - Oberlebende und Betroffene von Gewalttat,
Bestatigung vom und der Nahe zum Betroffenen Uberfall, Raub, Brand und Evakuierung
67 5

a Tabelle 5.1. KIT Einsatze nach Tatiqkeitsbereichen im 5.4 Psychosoziale Betreuung


Jahr 2003 im GroBschadensfall
Elnsatze Gesamt 846
GroBschadenslagen ziehen uber die intensi-
Gesamtzahl aller Betreuungen 791 ve Beriehterstattung in den Medien die Auf-
merksamkeit der Offentlichkeit und der Politik
Anzahlder betreuten Personen 2102 auf sich. Die psychische Befindlichkeit und die
Betreuung Betroffener (auch der Einsatzkrafte)
Unfalle,Todesfalle bzw.laufende
wird zum Gegenstand offentlichen Interesses.
Reanimationen mit chirurgischer Ursache 1S
Selbst wenn am Ort des Ereignisses Strukturen
Todesfalle bzw.laufende Reanimationen fur eine alltagsnahe, peritraumatische Inter-
mit internistischer Ursache 34S vention vorhanden sind, sind sie - dies liegt im
Begriff der GroBschadenslage - nun iiberlas-
Tod einesKindes(bis 16Jahre) 29 tet. Dies fuhrt dazu, dass Entscheidungstrager
mit einem qualitativ wie quantitativ unuber-
Hinterbliebene nach 5uizid im hauslichenBereich 91
sichtlichen Betreuungsangebot von kommerziell
Personenunfall im Gleisbereich S4 wie ehrenamtlich tatigen Einrichtungen und
von Einzelpersonen konfrontiert werden ( ~ vgl.
Oberbringen einer Todesnachricht 80 Kap.9) . Nieht zuletzt aus diesen Erfahrungen
haben alle Hilfsorganisationen in Bayern einen
Verkehrsunfall 37 Arbeitskreis gegrundet, in dem das Tatigkeitsfeld
und die Ausbildung von »Krisenintervention im
Gewalterfahrung.sexuelleGewalt 22
Rettungsdienst« definiert werden. Das Ergeb-
Telefonische Beratungvon Einsatzkraften 45
nis der Arbeitsgruppe steht im Iahr 2004 zur
Verfugung und erleichtert die Orientierung auch
Sonstlqes 73 und besonders in GroBschadenslagen.
Fur eine qualifizierte und strukturierte Be-
treuung im und nach einem GroBschadensfall
empfiehlt sich mit Blick auf die benotigten Kom-
- Angehorige wahrend Vermisstensuche petenzen und Ressourcen eine zeitliche Auftei-
- Uberbringen einer Todesnachrieht lung in drei Abschnitte ( ~ vgl.Kap. 9):
- Verkehrs- und Arbeitsunfall mit Todesfolge

Bis auf das Tatigkeitsfeld »Personenunfalle im Peritraumatische Akutphase


Gleisbereich« wird KIT-Miinchen nicht aufgrund Sie beginnt mit Eintritt des Ereignisses und dau-
eines Meldebildes alarmiert, sondern grundsatz- ert - je nach Lage - ca. 24 Stunden bzw. so lange,
lich nach der Einschatzung von Mitarbeitern wie die Rettung und Bergung von Opfern anhalt.
des Rettungsdienstes, der Feuerwehr oder Hier kommen weniger psychotherapeutische
der Polizei an der Einsatzstelle. Gelegentlich Kompetenzen zum Tragen. Wo die Integration
wird bei der Aufnahme von Meldebildern in der Begleiter in den Einsatzablauf und die ihn
der Integrierten Leitstelle der Branddirektion bestimmenden Entscheidungsprozesse nicht ge-
Miinchen KIT-Munchen parallel zu anderen lingt, ist die Effizienz der Intervention nachhal-
Rettungsmittel alarmiert. Die durchschnittli- tig in Frage gestellt. Aus diesem Grund machen
che Eintreffzeit am Einsatzort ab Alarmierung Interventionen, fur die kein Auftrag besteht, nieht
betragt 20 Minuten. Das Betreuungsangebot wird nur keinen Sinn, sondern sie verwirren die Lage
durch die Einsatzkrafte an die Betroffenen mit zusatzlich, Gegenwartig stellt sich jedoch nicht
der Formulierung herangetragen: »Wir konnen mehr die Frage, ob betreut wird oder nicht, son-
jemanden verstandiqen, der Zeit fUr Sie hat«, Erst dern nur noch, wer betreut. Entweder »betreu-
wenn dieses Angebot angenommen wird, erfolgt en« investigativ recherchierende Medienvertreter
die Alarmierung. oder andere ohne Auftrag (und ohne nachvollzieh-
bare Qualifikation) oder organisierte, integrier-
68 Kapitel 5 . Krisenintervention im Rettungsdienst

te und qualifizierte Einrichtungen. Der Druck Mittelfristige Nachsorge


der Trager von Betreuungsangeboten ist nicht Sie erfordert andere Kompetenzen als in der
zuletzt deshalb erheblich, weil - im Gegensatz Akutphase benotigt werden. Psychosoziale Fach-
zur eher unauffalligen alltagsnahen, nur durch krafte aus der Region ubernehmen (bei gemein-
Ehrenamtlichkeit oder Kirchen moglichen peri- denahen Ereignissen) die Begleitung Betroffener,
traumatischen Arbeit - die GroBschadenslage die zentral koordiniert und organisiert wird. Die
finanzielllukrativ ist. Betreuungskrafte aus der Akutphase ubergeben
Die Einsatzleitung sollte so fruh wie mog- die Betroffenen und weisen das Personal fur die
lich die psychosoziale Dimension und Relevanz mittelfristige Nachsorge in die Besonderheiten
des Ereignisses durch einen zugeordneten ein.
Fachberater in den Blick nehmen. Hier werden
Betreuungsbedarf und -schwerpunkte wahr -
genommen und Betreuungsangebote dispo- Langfristige Nachsorge
niert. Die peritraumatische Intervention mit ih- Der [ahrestag des Ereignisses hat fur die
rer Intimitat und Nahe zu den Betroffenen Betroffenen und Hinterbliebenen eine zentra-
kann vor Medien nur durch eine offensive und le Bedeutung, ein Jahresumlauf wurde ohne
fruh einsetzende Medienarbeit geschutzt wer- die Verstorbenen bzw. mit der traumatischen
den. Informationen mussen fur die Intervention Erfahrung des Ereignisses gelebt. Aus der mit-
schnellst moglich zur Verfugung stehen. Das telfristigen wird eine langfristige Nachsorge
Bedtirfnis Betroffener nach Informationen ist nicht nur fur diejenigen, die an einer posttrau-
eben so hoch wie das Bedurfnis nach verlassli- matischen Belastungsstorung erkrankt und in
cher und kontinuierlicher Begleitung. Die zugige Therapie sind, sondern auch fur viele, die z. B.
Schaltung einer Hotline und ihre Besetzung durch in Selbsthilfegruppen an der Integration des
psychotraumatologisch erfahrene Pachkrafte re- Geschehen und Erlittenen arbeiten oder keine
duziert die Unubersichtlichkeit und tragt dazu Hilfeangebote in Anspruch nehmen .
bei, Betreuungsschwerpunkte zu identifizieren.
Die Intervention in der Akutphase hat von Beginn
an im Blick, dass eine Ubergabe der Betroffenen
an psychosoziale Fachkrafte stattfindet.
69 6

Psychotherapie bei Belastungsstorungen


Andreas Maercker,JUrgen Barth

6.1 Diagnostik von Belastungsstorungen - 69 6.5.2 Sekundare Prevent ion - 79


6.5.3 Tertia re Prevention
6.2 Epidemiologie - 72
in Formvon Psychotherapie - 80
6.3 Atiologie und Pathogenese - 73
6.6 Psychotherapie - 80
6.4 Therapierelevante Storungsmodelle - 75 6.6.1 Traumaexposition - 81
6.4.1 Lerntheoretischeund kognitiveModelle - 75 6.6.2 Kognitives Umstrukturieren - 83
6.4.2 Psychodynamisch-kognitives 6.6.3 Ressourcenarbeit - 85
Storunqsrnodell - 76
6.7 Ausblick - 86
6.4.3 Zusammenfassung
und Integratives Modell - 77 Literatur - 86
WeiterfijhrendeLiteratur - 88
6.5 Interventionsmethoden - 77
6.5.1 Primate Praventlon - 78

- Traumaexposition (oder -konfrontation)


- Kognitives Umstrukturieren
Die psychischen Foigen von Notfallopfern ken- Ressourcenarbeit
nen gravierend sein ( ~ vgl.Kap. 2). Die beruflichen
Anforderungen in Notfallmedizin und Rettungs- Zur Wirksarnkeit dieser Methoden, weIche meist
dienst sind hoch, psychische Belastungen bei Ret- in Kombination angewandt werden, liegen zahl-
tungsdienstmitarbeiternstehen auBerFrage. Meist reiche Studien vor, die erfreulicherweise gute
konnen die psychischen Belastungen gut verarbei- Heilungsraten belegen. Das heifit, dass Betroffene
tet werden und auch bei den Einsatzkraften entste- mit einer posttraumatischen Belastungsstorung
hen durch die alltaqlichen Belastungen meistens erfolgreich psychotherapeutisch behandelt wer-
keine relevanten psychischen Storunqen auftreten. den konnen,
Bei einemTeil der Betroffenen kannes jedoch kurz-
oder mittelfristig zu psychischen Storunqen klini -
scher Auspraqunq kommen. 6.1 Diagnostik
von Belastungsstorungen
Dabei werden drei Erkrankungen unterschieden,
weIche als akute Belastungsreaktion.Anpassungs- Beschaftigte in Notfallmedizin und Rettungs-
storung und posttraumatische BelastungsstOrung dienst haben aufgrund von bestimmten Arbeits-
(PTBS) bezeichnet werden. Diese werden unter merkmalen ein erhohtes Risiko fur Belastungs-
dem Oberbegriff der Belastungsstorungen storungen, Von epidemiologischer und klini-
gefuhrt, deren Gemeinsamkeit in der Auslosung scher Bedeutung sind im Besonderen die akute
durch eine traumatische Situation gesehen wird. Belastungsreaktion, die Anpassungsstorung so-
Neben der psychotherapeutischen Behandlung wie die posttraumatische Belastungsstorung. Die
dieser Storungen kommt der Pravention und genannten psychischen Storungen zeichnen sich
Pruherkennung besondere Bedeutung zu. Psycho- durch die Auslosung aufgrund eines belastenden
therapeutische Methoden zur Behandlung post- Ereignisses aus. SoIche Ereignisse treten meist
traumatischer Belastungsstorungen lassen sich plotzlich ein, werden als unkontrollierbar erlebt
therapieschulenubergreifend in folgende Bereiche und gehen mit dem Gefuhl einer Oberforderung
gliedern: einher. Die zeitliche Latenz des Auftretens psychi-

J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst


© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
70 Kapitel 6 • Psychotherapie bei Belastungsstbrungen

scher Beschwerden (akute Belastungsreaktion vs. - IES-R (Impact of Event Skala-revidierte


posttraumatische Belastungsstorung) sowie die Version): Erfassung der PTBS mit drei Sub-
Starke der Symptomatik (AnpassungsstOrung skalen: Intrusion, Vermeidung, Obererregung
vs. posttraumatische Belastungsstorung) stel- (dt. Version: Maercker u. Schtltzwohl iccs)
len wesentliche Unterscheidungsmerkmale - PDS (Posttraumatic Diagnostic Scale): Erfas-
der drei psychischen Storungen dar. Zur Veran- sung der PTBS nach DSM-IV-Kriterien (dt.
schaulichung sei auf a Abb.6.1 verwiesen, in der Version: Steil 1998)
die Aspekte »zeitliche Latenz « und »Starke« bzw. PTSS-10 (Post-Traumatic Symptom Scale):
»Persistenz der psychischen Reaktion« dargestellt Screening-Instrument fur Traumaopfer mit
werden. 10 Items (dt. Version: Maercker 2002a)
Zur Diagnostik der genannten Reaktions- - »z-Symptom -Skala« (Breslau et al. 1999):
formen und Storungsbilder konnen strukturier- Screening-Verfahren zur Abschatzung des
te klinische Interviews bzw. Fragebogen einge- Vorliegens einer PTBS (dt. Version: Maercker
setzt werden. Die »Clinician-Adrninistered PTSD 2002b)
Scale" (CAPS; engl. Original: Blake et al. 1995; dt.
Karl et al. 1998) erfasst in einem Interview die 17 Die diagnostische Phase endet mit einer Ein-
im DSM-IV vorgesehenen Symptome der post- schatzung.ob und welche psychische Storung vor-
traumatischen Belastungsstorung sowie weitere handen ist.
acht Symptome, die haufig im Zusammenhang
mit einer PTBS auftreten (c'Iraurigkeit und De-
pression»). Weitere strukturierte Interviews kon- Akute Belastungsreaktion
nen zur Abklarung ggf. komorbider psychi- Innerhalb des ersten Monats nach einem Trau-
scher Storungen eingesetzt werden (elDI/DIA- ma wird ein klinisch relevanter psychischer Lei-
X; Wittchen u. Pfister 1997; SKID; Wittchen et al. denszustand als »akute Belastungsreaktion«
1997). (lCD 10 F 43.0; DSM-IV 308.3) bezeichnet. Es
Klinische Fragebogen werden als Screen- tritt dabei eine schockahnliche bzw. dissoziative
ing- Verfahren zur Entdeckung von Belastungs- Symptomatik (z. B. Beeintrachtigung der bewuss-
storungen eingesetzt. Auch dienen sie der Ergan- ten Wahrnehmung, Fremdheitsgefiihl) auf.Weiter-
zung von Befunden aus klinischen Interviews und hin geht die Storung haufig mit sozialem Rtickzug
finden Verwendung in derVerlaufsdiagnostik wah- sowie einem Antriebs- und Interessensverlust
rend einer psychotherapeutischen Behandlung. einher. Nach kurzer Dauer (Stunden-Tage) soll-
Fur die posttraumatische Belastungsstorung ha- te sich die Symptomatik bessern. Iedoch konnen
ben sich folgende Verfahren bewahrt: nach einer akuten Belastungsreaktion auch eine

Zeit Latenz der psychischen Reaktion a Abb.6.1. Diagnostische


Unterscheidung von Belas-
tungsstbrungen
Befinden (depressiv,
belastendes /
angstlich) beeintrachtlqt
traumatisierendes
Ereignis Typ I: einmaliges
erreicht nicht das Ereignis
Ausmal3einer anderen
Typ 11: wiederholte
psychischen Sttirung
maximal vier Wochen Ereignisse
(Depression, Angststtirung)
nach dem Ereignis • Intrusion en
• Vermeidung
ab vier Wochen nach • Obererregung
akute dem Ereignis
Belastungsreaktion
ab vier Wochen
nach dem Ereignis
Anpassungssttirung

posttraumatische
Belastungssttirung
71 6

Anpassungsstorung oder eine posttraumatische IDiagnosekriterien der posttraumatischen n


Belastungsstorung folgen oder andere psychische IBelastungsst orung im DSM-IV und ICD-l0 0
Storungen eintreten (z. B. depressive Storungen, Im DSM-III wurde die posttraumatische Belas-
Angststorungen, Somatisierungsstorungen). Die tungsstorung erstmals als eigene Diagnosekate-
psychologischen Behandlungsmoglichkeiten in gorie aufgenommen. Auch die Definitionen der
dieser Zeit unmittelbar nach dem Trauma beste- neueren Auflagen des DSM und der ICD-1O basie-
hen hauptsachlich in Psychoedukation, Krisen- ren weitgehend auf der Vorarbeit des DSM-III.
management sowie einer Starkung der Bewalti- Die modernen Klassifikationssysteme verstehen
gungsfertigkeiten und unterscheiden sich damit unter einer posttraumatischen Belastungsstorung
von den Interventionsmethoden bei einer PTBS. eine lang anhaltende Storung infolge eines mas-
siv belastenden Ereignisses, das typischerweise
aufierhalb des Rahmens der normalen menschli-
Anpassungsstorung chen Erfahrung liegt (z. B. Vergewaltigung, ande-
Als AnpassungsstOrungen werden im DSM-IV re Gewaltverbrechen, Katastrophen).
und ICD-IO Reaktionen auf Belastungen definiert,
die mit bestimmten klinischen Charakteristika
einhergehen (z. B. depressive Stimmung, Angst, Symptomgruppen im DSM-IV
gemischte Zustande aus Angst und depressiver 1m DSM-IV werden die Symptomezu den
Stimmung, Storungen des Sozialverhaltens), die folgenden drei Symptomgruppenzusammen-
aber nicht die Schwere einer depressiven Storung, gefasst:
1) IntrusionenlWiederdurchleben,
Angststorung etc. erreichen (ICD 10 F43.2; DSM-
2) Vermeidung/emotionale Taubheit,
IV 309). AnpassungsstOrungen sind klinisch be-
deutsam, da sie mit einem hohen Belastungs- 3) chronischeObererregung
grad einhergehen und u. a. das Suizidalitatsrisiko (engl. hyperarousal).
erhoht ist. In der Regel heilen Anpassungssto-
rungen nach mehreren Monaten aus. Bei einem
kleinen Anteil der Patienten gehen sie jedoch Die Mindestdauer dieser Symptome muss einen
in manifeste psychische Storungen tiber, Neue- Monat betragen; unterhalb dieser Zeitspanne han-
re Forschungsergebnisse weisen darauf hin, delt es sich urn eine »akute Belastungsreaktion«,
dass zentrale Symptombereiche bzw. psycho- die andere Diagnose- und Behandlungsstrategien
logische Prozesse der Anpassungsstorung wie nach sich zieht. Mit der Diagnosekategorie der
bei der PTBS Intrusionen sowie Gedanken- posttraumatischen Belastungsstorung wurde for-
und Gefiihlsvermeidung sind (Horowitz 1997; mal anerkannt, dass eine uberwaltigende Belas-
Maercker et al. zooja). tung katastrophalen Ausmafles bei vielen Men -
schen, unabhangig von ihrer individuellen Lebens-
geschichte, zu einer psychischen Storung fuhren
Posttraumatische Belastungsstorungen kann und dass die Reaktion auf ein derartiges
Posttraumatische Belastungsstorungen (engl. Ab- Ereignis von anderen psychischen StOrungen
kurzung: PTSD) konnen nach belastenden unterschieden werden muss.
Ereignissen auftreten, die durch folgende Merk- Die Einteilung traumatischer Ereignisse in
male gekennzeichnet sind: »Potenzielle oder reale Typ-I- und Typ-II-Traumen (Terr 1989; Maercker
Todesbedrohungen, ernsthafte Verletzungen oder 2003) hat fur die Behandlung posttraumati-
eine Bedrohung der korperlichen Unversehrtheit scher BelastungsstOrungen deshalb Bedeutung,
bei sich oder anderen, auf die mit intensiver weil bei Typ- II -Traumen eine traumaspezifi-
Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken reagiert sche therapeutische Arbeit erst nach einer Stabi-
wird« (nach DSM-IV der American Psychiatric lisierung des Patienten erfolgen kann (.. vgl. da-
Association 1994). zu Abschnitt6.6.3).
72 Kapitel 6 . Psychotherapie bei Belastungsstbrungen

ahnliche Traumen), kann es zu unwillkurli-


Typ-I-Traumen sind kurz andauernde oder chen physiologischen Reaktionen kommen (z. B.
einmalige Ereignisse Herzklopfen, Ubelkeit, starke Angste). 1m Sto-
kriminelle Gewalttaten rungsklassifikationssystem DSM-IV sind sechs
(z. B.Oberfall, Vergewaltigung) der 17 dort definierten Symptome notwendig,
- Katastrophen (z.B.Erdbeben, Explosion) urn die PTBS-Diagnose zu stellen. 1m ICD-IO
- Unfalle der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind
(z.B.Verkehrsunfall, Flugzeugabsturz) neben Intrusions- und Vermeidungssymptomen
optional (teil-)amnestische oder Hyperarousal-
Symptome erforderlieh.
Bedingung fur die Diagnose nach DSM-IV
Typ-II-Traumen sind lang andauernde oder ist, dass die PTBS-Symptome langer als einen
sich wiederholende Ereignisse Monat nach dem traumatischen Ereignis andau-
- Geiselnahme ern. Einzelne PTBS-Symptome, die tiber Jahre
(Uber mehrere Tage oder Wochen) hinweg gar nicht oder nur gering ausgepragt wa-
- VerschUttung ren, konnen sich allerdings durch Anderungen
- wiederholte k6rperliche Gewalt- der Lebensurnstande verstarken, sodass sieh im
erfahrungen im Rahmen von Einsatzen Laufe des Lebens nach einem subsyndromalen
Intervall das Vollbild einer posttraumatischen
Belastungsstorung reaktivieren kann (z. B. nach
Die PTBS ist gekennzeichnet durch das gleich- Beendigung des Arbeitslebens im Rentenalter).
zeitige Auftreten von Einzelsymptomen aus drei Situationen und Tatigkeiten mit einem poten-
Symptomgruppen: ziellen Risiko fur die Entwicklung einer post-
1) IntrusionenlWiederdurchleben, z. B. sich auf- traumatischen BelastungsstOrung im Rahmen
drangende schmerzliche Erinnerungen an das der Notfallmedizin sind in Tabelle 6.1 aufgelistet .
traumatische Ereignis (Intrusionen, blitzlicht- Dabei muss betont werden, dass diese Situationen
artige Erinnerungsbilder, »Flashbacks«): be- nieht zwangslaufig zu einer psychischen Storung
lastende Traume oder Alptraume fuhren, sondern lediglich Risikofaktoren darstel-
2) Vermeidungs- und Numbing-(emotionale Er- len. Eine detaillierte Analyse der Epidemiologie
starrungs-)Symptome, z. B. Gedanken- und von Belastungsstorungen in Notfallmedizin und
Gefuhlsvermeidung in Bezug auf das erlebte Rettungsdienst nach traumatischen Ereignissen
Trauma: Situations- und Aktivitatsvermeidung findet sich im nachsten Abschnitt.
in Bezug auf das erlebte Trauma; emotionaler
Erstarrungs- oder Taubheitszustand; einge-
schrankter Affektspielraum 6.2 Epidemiologie
3) Chronischer Hyperarousal (Obererregung),
z. B. die Unfahigkeit sich zu entspannen, Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass
Schlafstorungen, Konzentrations- und Ge- die PTBS in der Allgemeinbevolkerung keine sel-
dachtnisschwierigkeiten, Schreckhaftigkeit tene Storung ist. Untersuchungen in Deutschland
und Erregbarkeit belegen ein Lebenszeitrisiko von 2-4% fur PTBS
(Perkonigg et al. 2000: Maercker et al. 2004).
Weiterhin kann ein erheblicher Interessensverlust Lander mit Kriegsaktivitaten, einem hoheren
an zuvor ausgeubten Tatigkeiten auftreten. Die AusmaB offener Gewalt bzw. haufigeren groBen
Betroffenen fuhlen sich anderen und der Welt Naturkatastrophen haben vergleiehsweise hohe -
urn sich herum entfremdet. Wurde das Trauma re P'I'B'S-Pravalenzen. In Abhangigkeit vom trau-
mit anderen geteilt und kamen Leidensgefahrten matisierenden Ereignis ergeben sieh folgende
dabei urns Leben, kann es zu schmerzlichen Wahrscheinlichkeiten fur die Entwicklung einer
Schuldgefiihlen bei den Uberlebenden kommen. PTBS:
Auf Reize, die mit Elementen des Traumas assozi- _ 50-65% der Falle nach direkt erlebten Kriegs-
iert sind, oder in Situationen, die dem ursprung- ereignissen mit personlicher Gefahrdung
lichen Trauma ahneln (z. B. Filmberiehte uber
73 6
a Tabelle 6.1. Potenzielle Ausloser von posttraumatischen Belastungsstorungen im Rettungsdienst
GewaltlAggressivitat Angedrohte Gewalt (mit potenzielierTodesbedrohung)

Direkte Auseinandersetzung mit Tatem

Grollschadensereignisse Sltuatlonen, in denen nicht allen hilfsbedOrftigen Personen


geholfen werden kann

Oberforderung bzgl. der eigenen Leistungsfahigkeit


und zu lange Tatigkeit am Ort des Ereignisses

Umgang mit Leichen Bergung von Leichen bzw. Leichenteilen

Mitarbeit bel der Identifikation von Leichen

Einschrankung der pers6nlichen Freiheit Geiselnahme

VerschOttung

Verletzung bzw.Todesfalle Eigene k6rperliche Verletzung

Tod oderVerletzung eines Kollegen

GefOhl von Unzulanglichkeit

_ 50-55% der Falle nach Vergewaltigungen und den untersuchten Stichproben und unterschied-
sexuellem Missbrauch lichen Erhebungsinstrumenten.
3-11% der Hille nach Verkehrsunfallen Weiterhin werden in den Untersuchungen nie
ca. 5% der Palle nach Natur-, Brand-, Feuer- alle Personen erreicht (Stiehprobenselektion).
katastrophen Unabhangig von diesen Unterschieden muss da-
2-7% der Palle, die Zeuge von Unfallen und von ausgegangen werden, dass Einsatzkrafte ei-
Gewalthandlungen wurden ne Risikogruppe fur posttraumatische Belas-
tungsstorungen darstellen. Eine nieht behan-
Daten aus den USA sprechen fur eine PTBS- delte PTBS fuhrt zu haufigeren Familien- und
Pravalenz von ca. 7% fur Rettungsassistenten Partnerschaftsproblemen, erhohten Scheidungs-
(Hodgkinson u. Stewart 1991; Mitchell u. Bray raten sowie hoheren Raten von Arbeitsproblemen
1990). Es werden jedoch auch hohere Pravalenzen bzw. Arbeitslosigkeit (Maercker 1998). Fur diese
bis zu 36% beriehtet (Clohessy u. Ehlers 1999; psychosozialen Komplikationen lassen sich u. a.
Teegen u. Yasui 2000; Wagner et al. 1998) . Eine die symptombedingten Beeintrachtigungen bei
Studie an 497 deutschen Rettungsassistenten fin- den Betroffenen (z. B.Vermeidungsverhalten, Kon-
det rund iYo bei einer engen Definition (Trauma zentrationsschwierigkeiten, erhohte Reizbarkeit)
nach A-Kriterium im DSM-IV, Symptome min- verantwortlich machen.
destens einmal pro Woche auftretend, mittle-
re bis hohe Intensitat der Symptome) und 14%
bei einer breiteren Operationalisierung (Trauma 6.3 Atiologie und Pathogenese
nach eigener Definition der Einsatzkrafte:
Knor u. Setzepfand 1998). Bei 574 deutschen Die posttraumatische Belastungsstorung gilt
Feuerwehrleuten finden Wagner et al. (1998) bei als einzige psychische Storung, bei der eine 5to-
18% Symptome einer PTBS. Hingegen berieh- rungsursache - namlich das erlebte Trauma
ten nur 6% der Einsatzkrafte der Zugkatastrophe - als bestimmendes Kriterium zur Definition
von Eschede sechs Monate nach dem Ereignis gehort. Daneben sind allerdings eine Anzahl
von Symptomen einer PTBS (Bengel et al. weiterer Faktoren fur die Entwicklung und
2003). Die variierenden Befunde resultieren aus Aufrechterhaltung der Erkrankung verantwort-
Unterschieden in den Kriterien fur eine PTBS, lich, denn nieht bei allen Personen entsteht eine
74 Kapitel 6 . Psychotherapie bei Belastunqssto runqen

Aufrechterhattungs -
faktaren
• vermeidender
Bewaltigungsstil Resuttate
Ereignisfaktoren
• kognitive
Veranderungen StOrungsbiider:

t
-
Risiko- bzw. Traumaschwer e • PTB
Schutzfaktoren • AngststOrungen
• Traumadauer
• SchadensausmaB • depressive StOrungen
• friihere Traumen
Pasttraumatische Prozesse • dissoziative StOrungen
• Alter zum Trauma- u.a.

1
zeitpunkt
Gedachtnisveranderungen
• geringere Intelligenz. psychosoziale
Bildung neurobiologische Veranderungen Konsequenzen:
• weibliches Geschlecht
(Risiko)
initiate Reaktion - - - - - - -r- - - - - - . ., • Ehe und Partnerschaft
• Ausbildung und Beruf
• Interpretation
• Personlkhkeits -
fakto ren • Dissoziation
abe r
gesundheitsfordernde personliche
Faktoren Reifung moglich
• Disclosure
• soziale Anerkennung als
OpferIOberlebender

a Abb.6.2. Rahmenmodell der Atiologie von Traumafolgen.(Aus Maercker 2003. 5.24)

PTBS nach einem traumatischen Erlebnis. Die r=0,23-0,40). Vor dem Trauma bestehende Per-
verschiedenen Faktoren lassen sich in pratrau- sonlichkeitseigenschaften spielen nach dem heu-
matische, peritraumatische (zum Zeitpunkt des tigen Wissensstand eine eher untergeordnete
Traumas einwirkende) sowie posttraumatische Rolle. In Langsschnittsstudien, in denen Person en
Faktoren einteilen (McFarlane u. Yehuda 1996). In untersucht wurden, bevor sie ein Trauma erlebten,
einem umfassenden Bedingungsmodell fur post- fand man, dass nicht allgemeine psychopathologi-
traumatische Prozesse und Resultate (Maercker sche Merkmale (z. B. Neurotizismus), sondern die
2003, a s.Abb.6.2) wird unterschieden in: »Reife der Bewliltigungstrategien« eine positive
1) Risiko- und Schutzfaktoren, bzw. negative Vorhersagekraft fur die Entwicklung
2) Ereignisfaktoren, einer spateren PTBS hatte; auflerdem war das
3) Aufrechterhaltungsfaktoren, Ausmaf einer bestehenden Depressivitat pradik-
4) gesundheitsfOrdernde Faktoren/Ressourcen tiv fur das spatere Intrusions- und Grtibelausmaf
(.- s.Abschnitt 6.6.3). (s. Uberblick bei Maercker 2003).

Risiko- bzw.Schutzfaktoren Ereignisfaktoren


In einer Meta-Analyse (Brewin et al. 2000) wur- Die Traumaschwere oder Traumadosis, d. h.
den 77 Studien ausgewertet, wobei sich als Risi- die durch objektivierbare Parameter messbare
kofaktoren fur die Entwicklung einer PTBS her- Schwere des Traumas (z. B. Traumadauer, Scha-
ausstellten: vorherige Traumatisierung in der densausmafl, Verletzungsgrad, Anzahl von Toten)
Kindheit (Missbrauch und andere Traumen), steht mit dem Ausmaf der Traumafolgen in einem
geringere Intelligenz bzw. Bildung, weibl iches systematischen aber geringen Zusammenhang
Geschlecht sowie jungeres Alter zum Zeitpunkt (sog . Dosis -Wirkungs-Beziehung). Dies weist
der Traumatisierung. Es zeigte sich auch , dass darauf hin , dass psychologische Faktoren der
diese Faktoren insgesamt eine geringere Vorher- Ereignisinterpretation eine wichtige Rolle fur
sagekraft hatten (mittlere Korrelationen von die Ausbildung einer PTBS spielen. Erlebt ein
r=0,06-0,19) als Ereignis- und Aufrechterhal- Traumaopfer einen gewissen Spielraum an per-
tungsfaktoren (mittlere Korrelationen von sonlichen Einflussmoglichkeiten in der trau-
75 6

matischen Situation, sind in der Regel die post- verhalten hatte, ware alles nicht passiert«).
traumatischen Folgen nicht so ausgepragt, Die Die Illusion der Kontrollierbarkeit durch die
Dissoziationsreaktion wahrend des Traumas Verantwortungsiibernahme ist allerdings dys-
(peritraumatische Dissoziation), bei der es zu funktional und fuhrt nicht zur Erleichterung,
Derealisations- und Depersonalisations-Phano- sondern zur Verstarkung des Leidensdrucks der
menen kommt, ist ebenfalls ein Pradiktor fur das Betroffenen.
spatere Ausmaf einer PTBS.

Faktoren der Aufrechterhaltung 6.4 Therapierelevante


Kommt es nach einem traumatischen Ereignis zu StorungsmodeUe
einer akuten Belastungsreaktion oder einer PTBS,
so gibt es einige aufrecht erhaltende Faktoren, die Wahrend das atiologische Modell alle durch For-
zur Chronifizierung der Symptomatik beitragen schungsergebnisse bekannten Einfluss- und Ver-
konnen: anderungsmerkmale umfasst, beinhalten die
nachfolgend dargestellten therapierelevanten StO-
Vermeidender Bewaltigungsstil: Haufige rungsmodelle v. a. diejenigen Faktoren, an denen
direkte und indirekte Formen des vermeidenden psychotherapeutische Interventionen ansetzen
Bewaltigungsstils sind Gedankenunterdriickung konnen,
und Gefiihlsvermeidung, nicht dariiber reden
wollen, dysfunktionales Sicherheitsverhalten,
ablenkendes Beschaftigen mit Teilaspekten (z. B. 6.4.1 Lerntheoretische
»Kontrollgange« zum Unfallort bei gleichzeitiger und kognitive Modelle
Geftthlsvermeidung), exzessives Griibeln sowie
extremer Arger und Wut. Schon 1887 hat Pierre Janet chronifizierte post-
traumatische Zustande als »Erinnerungsphobie«
Kognitive Veranderungen. Neben der Ver- bezeichnet. Er stellte fest, dass von erkrank-
meidung sind typische kognitive Veranderun- ten Personen vermieden werde, sich der Erinne-
gen bei Patienten mit chronischer PTBS zu fin- rung an die traumatische Situation zu stel-
den, die aus dysfunktionalen Erklarungs- und len (Gedanken- und GefUhlsvermeidung). Das
Bewaltigungsversuchen der Traumaopfer resul- Konzept der »Erinnerungsphobie« lasst sich im
tieren. Beispiele haufiger dysfunktionaler Gedan- Rahmen des z-Paktoren-Modells der Angstent-
ken (Kognitionen) bei posttraumatischen Belas- stehung gut erklaren. Dabei wird davon aus-
tungsstorungen gegeniiber der Welt, anderen gegangen, dass zunachst durch das traumati-
Personen sowie der eigenen Person gegeniiber sche Ereignis eine Kopplung einer neutralen
sind: »Man kann anderen Menschen nicht ver- Situation (Dunkelheit) mit der Interpretation
trauen«; »Die Welt ist schlecht und ungerecht«; »Gefahr« erfolgt, Auslosereize fur Unwohlsein
»lch bin anderen Menschen unterlegen«. Die (z. B. Autofahrten in der Nacht) werden zukiinftig
Bedeutung des Traumas und der psychischen vermieden und damit die Kopplung der Situation
Veranderungen wird haufig wie folgt erlebt: mit der Interpretation »Gefahr« verstarkt.
»Vielleicht werde ich verruckt«: »Mein Leben ist
ruiniert«; »lch werde nie daruber hinweg kom- Furchtstrukturmodell nach Foa und Kozak
men«. (1986). Die Autoren bezeichnen die durch das
Trauma veranderten Gedachtnisstrukturen als
Schuldgeflihle. Weiterhin spielen unange- Furchtstrukturen. Diese sind dadurch gekenn-
messene Schuldgeftihle eine besondere Rolle. zeichnet, dass die trauma-assoziierte Aktivierung
Unangemessene Schuldgefiihle von Traumati- in Form von intensiver Angst verschiedene
sierten sind nachtragliche Reattribuierungs- Elemente miteinander verbindet:
versuche der Betroffenen (z. B. »lch habe eine 1) kognitive Fakten (u. a. das Trauma mit all sei-
groBe Mitschuld am Vorgefallenen«) im Dienste nen Merkmalen),
einer Illusion der Kontrollierbarkeit der Trauma- 2) emotionale Bedeutungen,
verursachung (z. B. »Wenn ich mich nicht so 3) physiologische Reaktionen.
76 Kapite l 6 . Psychotherapie be i Belastunqsstorunqen

Posttraumatische Furchtstrukturen bilden die Reaktionen anderer nach dem Trauma


sich dadurch heraus, dass ein emotional extrem (z. B. »Niemand ist fur mich da«),
bedeutsamer Stimulus mit einem oder mehre- - Die Spezifika des Traumagedachtnisses und
ren kognitiven Elementen und physiologischen seiner Einbettung in andere autobiografische
Reaktionen gekoppelt wird. Diese Kopplung ge- Erinnerungen fiihren ebenfalls zum anhalten-
schieht in Form einer nachhaltigen Aktivierung den Bedrohungsgefuhl
einer umfassenden Gedachtnisstruktur.Als Ergeb- Das Traumagedachtnis ist durch mehrere
nis resultiert eine leicht zu aktivierende Furcht- Eigenschaften gekennzeiehnet:
struktur, die sehr viele Elemente umfasst (z. B. - »Hier-und-Ietzts-Qualitat der Intrusionen:
mit dem Trauma nur locker assoziierte Fakten). Patienten konnen sich von belastenden Bil-
Die einmal gebildete Furchtstruktur ist leicht dern nieht distanzieren, sondern erleben
durch Schliisselreize (Fakten, Gefiihle, Korper- diese, als wiirden sie aktuell nochmalig ge-
reaktionen) zu aktivieren, da die assoziativen schehen,
Verbindungen vorgebahnt sind. - »Emotionen ohne Erinnerungen«: Korper-
Ie mehr Elemente diese Furchtstruktur bein- liche Reaktionen oder Emotionen werden
haltet, desto haufiger wird sie durch verschiedens- erlebt, ohne dass die Patienten dabei eine
te Schliisselreize aktiviert und desto starker ist die bewusste Erinnerung an das Trauma ha-
posttraumatische Symptomatik ausgepragt, So be- ben.
ruhen beispielsweise die Intrusionssymptome auf
der Aktivierung der entsprechenden Elemente. Die anhaltend wahrgenommene Bedrohung
Nach einer erfolgreichen Therapie kommt es ge- erzeugt auBer der typischen PTBS-Symptomatik
maB dieses Modells zu einer Habituation der as- eine Reihe von kognitiven Veranderungen und
soziativen Verbindungen der Furchtstruktur und Verhaltensweisen, wodurch die wahrgenomme-
damit zu einer Heilung. ne Bedrohung vermindert werden soll, letzt-
lich jedoch die Storung aufrechterhalten wird.
Ein Beispiel fur eine dysfunktionale kognitive
Kognitives Storungsmodell nach Ehlers Strategie, die die PTBS-Symptome verschlimmert,
und Clark (2000 ). Die Autoren haben einen ist die Gedankenunterdriickung: Wenn Patienten
Ansatz zur Entstehung und Aufrechterhaltung versuchen, ihre ungewollten Gedanken an das
der chronischen PTBS entwickelt, in dessen Trauma und die Intrusionen mit aller Gewalt
Mittelpunkt die Erklarung der fortbestehenden aus dem Kopf zu drangen, so hat das den para-
Angstsymptome sowie starker Emotionen wie doxen Effekt, dass die Haufigkeit der Intrusionen
Arger, Scham oder Trauer steht. Sie nehmen an, zunimmt. Ein weiteres typisches Beispiel sind das
dass sieh eine chronische PTBS nur dann ent- Sicherheitsverhalten und andere iibertriebene
wiekelt, wenn die Betroffenen das traumatische VorsichtsmaBnahmen, die zu erwartendes Unheil
Ereignis und/oder seine Konsequenzen so ver- verhindern oder abmildern sollen (z. B. standiges
arbeiten, dass sie eine schwere gegenwartige Waffentragen). Dadurch wird die Uberprtifung
Bedrohung und Beschadigung wahrnehmen. der Annahme verhindert, dass keine Katastrophe
Ihr Modell besteht aus mehreren Kernaus- eintritt, wenn das Sicherheitsverhalten nieht aus-
sagen : gefuhrt wird.
- Die Interpretation des Traumas und seiner
Konsequenzen kann zur anhaltenden Wahr-
nehmung der Bedrohung und Beschadiqunq 6.4.2 Psychodynamisch-kognitives
fiihren Storungsmodell
Hierzu gehoren nieht nur Interpretationen des
Eintretens des Traumas (z. B. »Ich bin nirgends Kognitive, Rollen- und interpersonelle Verande-
sicher«), sondern auch das eigene Erleben und rungen nach Traumen stehen im Mittelpunkt
Verhalten wahrend des Traumas (z. B. »lchver- des Storungsmodells von Horowitz (1997, 2003) .
diene es,dass mir schlimme Dinge passieren«). Demnach weisen traumatisierte Menschen
Weiterhin werden die Symptome negativ in- bestimmte kognitive Veranderungen in der
terpretiert (z. B. »lch bin innerlich tot«) sowie Selbst-, Fremd- und Weltsieht auf:
77 6

- Vertrauensverlust gegeniiber anderen Men- 3) Dysfunktionale kognitive Strategien, z, B.


schen, z. B.»DieWelt ist abgrundtief schlecht«, in Form von Sicherheitsverhalten aus dem
»DieMenschen sind abgrundtief schlecht«; Gefiihl einer anhaltenden allgemeinen Be-
- Dberzeugungen von der eigenen anhaltenden drohung heraus.
Verletzbarkeit und korperlichen Instabilitiit;
- Gefiihl der Fremdheit oder Losgelostheit von Als therapeutische Konsequenzen ergeben sich
anderen; aus (1) der zentrale Stellenwert der Traumakon-
- Eindruck einer beschiidigten Selbstkohiirenz, frontation und aus (2) und (3) die Notwendigkeit
z. B.»lch habe keine Zukunft mehr,« der Veriinderung von Kognitionen in der Arbeit
mit PTBS-Patienten. Die konkrete Umsetzung
Bei der therapeutischen Bearbeitung dieser Ver- im Rahmen von psychotherapeutischen Behand-
iinderungen spielt deren Wechselwirkung mit den lungen wird nachfolgend dargestellt.
vorherbestehenden Personlichkeitsstilen eine ent-
scheidende Rolle (weitere psychodynamische
Modelle bei Fischer u. Riedesser 1998; Reddemann 6.5 Interventionsmethoden
2001; Sachsse 1998; Streeck-Fischer 2001) .
Die Unterscheidung in primare, sekundare und
tertiare Pravention lasst sich - wenn auch mit
6.4.3 Zusammenfassung Einschriinkungen - auf den Traumafolgen- bzw.
und integratives Modell PTBS-Bereich anwenden. Die primare Priivention
in diesem Bereich betrifft dabei nur bestimmte
Drei wesentliche Prozesse kennzeichnen das in Hochrisikogruppen (z. B.Einsatzkrafte der Polizei,
D Abb.6 .3 wiedergegebene Modell: der Rettungsdienste, der Feuerwehr, des Militiirs)
1) Gedanken- und GefUhlsvermeidung im Sinne und setzt im Vorfeld von traumatisierenden
einer »Gedachtnisphobie«, die durch eine Viel- Einsiitzen an. Die sekundare Priivention umfasst
zahl von Auslosern aufrecht erhalten wird, MaBnahmen der Friiherkennung und der wirksa-
2) Interpretationen des Traumas, z, B. induzierte men Friihbehandlung; im Traumafolgenbereich
Selbstvorwurfe, Schuld- und Schamgefuhle . sind hier Friihinterventionen und sog .Debriefings
Weiterhin kann die erlebte Machtlosigkeits- (Einsatznachbesprechungen) verbreitet. Nach
erfahrung wiihrend des Traumas zu fortge- Bengel (2003) kann hier zwischen den MaB-
setzten Arger- und Racheaffekten gegeniiber nahmen der Psychischen Ersten Hilfe (unmit-
Tatem und Kollegen fuhren, telbar am Katastrophenort) und psychologi-

Ausloser D A b b . 6 .3. Integratives


Modell therapierelevanter
Faktoren
traumareiz-selektive Erinnerungsvermeidung
o
Erregungszunahme oGedacht nisphobie

Charakteristika
des Traumas
anha ltende Bedrohung
t
Intrusionen
assoziierte starke Emotionen
Bewertung
des Traumas

Interpretation der Konse- dysfunktionale


quenz des Traumas kognitive Strategien
78 Kapitel6· Psychotherapie bei Belastunqsstorunqen

schen Fruhinterventionen (in den ersten Tagen zusatzlich behandelten Gruppe . AuBerdem zeig-
und Wochen nach dem Ereignis) unterschie- ten diese eine erhohte physiologische Aktivierung
den werden. Tertiare Pravention im Sinne von (Kortisol) in einer experimentellen Stresssituation.
Psychotherapie setzt erst an, wenn es zu einer Die Autoren folgern daraus, dass eine einmalige
PTBS-Erkrankung gekommen ist, mit dem Ziel, Intervention eher zu einer Verstarkung der Belas-
eine weitere Chronifizierung zu verhindern. tung als zu einer Verringerung fuhrt, Sie schla-
gen vor, die Intervention in eine Serie weiterer
Praventionssitzungen einzubauen, urn eine Habi-
6.5.1 Primare Pravention tuation (Gewohnung) an die traumarelevanten
Reize und Stressausloser zu erreichen.
MaBnahmen fur eine primare Pravention lassen Bengel (2001) schlagt fur die primate Pra-
sich zunachst nur fur einige bestimmte Trauma- vention bei Hochrisikogruppen zwei Arten
arten bzw. Betroffenengruppen wie die berufsbe- von MaBnahmen vor: Psychologische Aus- und
dingten Hochrisikogruppen formulieren, da ein Fortbildung sowie begleitende Supervision.
generelles psychisches Vorbereitetsein auf trau- Die Inhalte der psychologischen Aus- und Fort-
matische Erlebnisse (z. B. Katastrophen, Krieg, bildung sollen zur Starkung der Schutzfaktoren
Krirninalitat) der Alltagserfahrung zuwiderlauft, (u. a. kollegiale und familiare Untersttitzung, Be-
Fur die beruflichen Hochrisikogruppen (z. B. waltigungsstrategien, korperliche Fitness) so-
Einsatzkrafte der Polizei, des Rettungsdienstes, wie zum Abbau der Risikofaktoren (u. a. Ver-
der Feuerwehr) werden seit kurzem spezifische leugnung von Belastungen, Nikotin- und Alko-
psychologische Methoden entwickelt (Ubersicht holkonsum, inadaquate Emahrung) befahigen .
bei Wagner et al. 2001), deren abschlieBende Das Rettungspersonal soll lernen, individuelle
Nutzenbewertung allerdings noch aussteht. Belastungsschwerpunkte und die rettungsdienst-
Ziel des Programms von Wagner et al. (2001) spezifischen psychosozialen und psychosomati-
zur primaren Pravention war es, Kompetenzen schen Beanspruchungsfolgen besser zu erken-
zu vermitteln, die eine adaquate Bewaltigung zu- nen.
kunftiger Traumen gewahrleisten. In einer syste- Thematische Einheiten der psychologischen
matischen Analyse wurden die am meisten be- Ausbildung im Rettungswesen sollen sein:
lastenden Tatigkeiten wahrend des Einsatzes er- 1) Grundkenntnisse der Psychotraumatologie;
fasst. Besonderes Gewicht lag auf der Bewaltigung 2) Belastungsverarbeitung und Bewaltigungs-
schwer vorhersagbarer Situationen, da Einsatz- strategien;
krafte des Rettungsdienstes am Einsatzort die 3) psychologische MaBnahmen bei Krisen;
Diskrepanz zwischen der erwarteten und der tat- 4) psychologische Vorbereitung auf belastende
sachlich vorgefundenen Situation aufgrund der Einsatze und Einsatznachbesprechungen;
Unvorhersagbarkeit und Unkontrollierbarkeit als 5) Arbeits- und Organisationsentwicklung;
besonders belastend empfinden (Paton 1994). 6) Teamarbeit und Konfliktgesprache.
Spezifisch umfasste das Praventionsprogramm
von Wagner et al. folgende Elemente: Die zweite wesentliche Strategie, die die berufs-
1) Aufklarung uber typische Belastungsreak- bedingten Belastungen zu bewaltigen hel-
tionen, fen soll, besteht in der Supervision der Einsatz-
2) Entspannungstechniken: Atemkontrolltech- erfahrungen. Versuche zur Einfuhrung von
niken und progressive Muskelrelaxation, Supervisionsgruppen im Rettungswesen zeigen
3) Stressprovokation mittels wiederholter Film- jedoch erhebliche Akzeptanzprobleme bei den
prasentation (tiber Grofsschadensfalle), Einsatz- und Puhrungskraften (Bengel 2001).
4) praventive Nachbesprechung. Eine abschlieBende Evaluationsstudie zu die-
sem umfassenderen Ansatz liegt noch nicht vor
In einem Experimental-Kontrollgruppen-Design (~ vg l. Kap. 3).
wurde dieses Programm bei Feuerwehrleuten
durchgefiihrt. Im Ergebnis zeigten sich nicht
die gewunschten Verbesserungen sondern im
Gegenteil sogar Verschlechterungen bei der
79 6

6.5.2 Sekundare Pravention Debriefing (Einsatznachbesprechung). Das struk-


turierte Debriefing (CISD) nach Mitchell und
Die sekundare Pravention setzt zum Zeitpunkt Everly (1998) ist das bekannteste CISM-Element.
oder im Anschluss an ein traumatisches Ereig- Wwrend die umfassenderen CISMs bisher
nis an, mit dem Ziel, Bewaltigungsprozesse zu noch nicht untersucht wurden, liegen zum struk-
unterst iitzen und die Ausbildung einer PTBS turierten Debriefing elf randomisierte Kontroll-
zu verhindern. Innerhalb der sekundaren Pra- gruppenstudien vor, von denen neun eine akzep-
vention kann man zwischen Vorort-MaBnahmen table methodische Qualitat aufweisen (Rose et al.
(son scene support service«), Debriefings bzw. 2003 ; Steil et al. 2002). Diese ergeben folgendes
Einsatznachsorge sowie psychologischen Friih- Bild:Die subjektive Akzeptanz und Bewertung der
interventionen unterscheiden. Die Vorortprasenz Debriefings durch die Teilnehmer ist sehr gut; sie
von psychologisch geschulten Einsatzkraften werden iiberwiegend als entlastend und hilfreich
und Psychotraumatologen bei GroBschadens- erlebt. Auf die Ausbildung einer spateren PTBS-
ereignissen wird international und national von Symptomatik haben strukturierte Debriefings je-
Experten gefordert (Bengel 1997 ; Mitchell u. doch keinen praventiven Effekt. Langfristig lie-
Everly 1998; Orner u. Schnyder 2002). gen zwei Studien vor, weIche eine negative bzw.
Psychologisch geschulte Krafte miissen aku- keine Wirkung finden (Bisson et a1. 1997; Mayou
te Belastungsreaktionen, trberforderungen und et a1. 2000), wobei beide Studien im klinischen
Erschopfungszustande erkennen konnen - wobei Kontext (Verkehrsunfallopfer, Brandopfer) durch-
es wichtig ist, dass sie von den Einsatzkraften ak- gefiihrt wurden. Diese Befundlage hat dennoch
zeptiert werden. Die Notwendigkeit von Vorort- auch innerhalb der Nachsorge bei belastenden
maBnahmen leitet sich aus dem Wissensstand Einsatzen eine kontroverse Diskussion ausge-
iiber peritraumatische Risikofaktoren, wie z. B. lost , Dabei steht die Frage im Vordergrund, was
Intensitat des Traumas und Kontrollverlust, abo Inhal t einer Einsatznachsorge sein sollte und un-
Bestandteile des Einsatzes sind MaBnahmen zur ter welchen Bedingungen Debriefings angezeigt
Erregungsreduktion der Opfer, Zuhoren, Aus- sind (vg1. dazu Bengel 2003, ~ s.Kap .B). Inhaltlich
kunftsgewahrung, Abschirmung vor unbeteilig- scheint die Reduktion der Diskussion auf einma-
ten Dritten und den Medlen, Verweis auf vorhan- lige Angebote wenig sinnvoll, da eine umfassen-
dene bzw. nachfolgende Hilfsmoglichkeiten. Eine de Einsatznachsorge ggf. auch weitere Sitzungen
Moglichkeit fiir ein soIches Hilfsangebot stel- umfa sst. AuBerdem wurde vorgeschlagen, das
len strukturierte Einsatznachbesprechungen dar, Debriefing erst einige Tage nach dem Ereignis
weIche nachfolgend dargestellt werden. durchzufiihren, da zu diesem Zeitpunkt von einer
grofseren psychischen Stabilitat der Betroffenen
auszugehen ist.
Debriefings (Nachbesprechungen)
und Einsatznachsorge
Die traditionelle Vorgehensweise, Einsatzkrafte Psychotherapeutische Fruhinterventionen
nach einer erlebten Krisensituation zu unter- Es liegen zwei Therapieprogramme zur Behand-
stiitzen, stellt die Nachbesprechung in Gruppen lung der unmittelbaren posttraumatischen Symp-
oder im Einzelsetting dar, die von einem psycho- tomatik bzw. akuten BelastungsstOrung vor, Foa
logisch geschulten Experten durchgefuhrt wird und Kollegen (1995) entwickelten ein Behand-
(sog. Debriefing; ~ s.Kap.8; Bengel 2003). Mitchell lungsangebot fur Vergewaltigungs- und trberfall-
und Everly (1998) entwarfen ein Interventionspro- opfer, das vier Sitzungen umfasst und 6-21 Tage
gramm, das Critical Incident Stress Management nach dem Trauma beginnt. Es besteht aus
(CISM). Das CISM beinhaltet ein breites Spektrum 1) gefiihlsinduzierendem Gesprach iiber das
an MaBnahmen wie Vorort-MaBnahmen und die Trauma,
Organisation weiterfiihrender Versorgung. Dazu 2) Vermittlung von Informationen iiber iibliche
gehoren Interventionsformen wie Defusing Traumareaktionen (sog. Psychoedukation),
(d irekte kurze Nachbesprechungen zur emotio- 3) Diskussion iiber Schuld und Schamgefuhle,
nalen Entlastung), Demobilisierung (formalisier- die das Trauma begleiten,
ter Einsatzabschluss bzw. -unterbrechung) und
80 Kapitel 6 . Psychotherapie bei Belastunqsstorunqen

4) Prasentation von Bewaltigungsfertigkeiten deren Psychotherapieformen uberlegen, unter-


einschlieBlich eines Selbstsicherheitstrai- schieden sich aber in ihrer Wirksamkeit nieht
nings und dem Erlernen von Gedankenstopp- voneinander. Pur die verhaltenstherapeutische
techniken. Konfrontation und fur EMDR ergaben sich sehr
gute Erfolgsraten sowohl zum Therapieende
DiePTBS-SymptomatikinderInterventionsgruppe als auch zu einer Nachkontrolle nach vier
verbesserte sich bei 70% der Teilnehmer im Monaten (Barth et al. 2003). Bezuglich der dau-
Vergleich zu 10% der Teilnehmer in der Kontroll- erhaften Wirksamkeit von Psychotherapie be-
gruppe, wobei die Gruppenunterschiede tiber steht noch Forschungsbedarf. Eine integrative
einen 5-Monats-Zeitraum stabil blieben. Ubersichtsarbeit wird derzeit im Rahmen der
Bryant und Kollegen (1998) entwickelten ein Cochrane Collaboration von Bisson und Kollegen
Behandlungsangebot fur Verkehrsunfall- oder zi- erstellt. Die bisher als besonders wirksam nach-
vile Gewaltopfer, das in ftinf Sitzungen stattfindet gewiesenen Interventionen Traumakonfrontation,
und innerhalb der ersten zwei Woehen nach dem kognitive Umstrukturierung sowie EMDR sollen
Trauma beginnt. Bestandteile sind: nachfolgend kurz dargestellt werden.
1) Psychoedukation tiber ubliche Traumareak-
tionen,
2) progressive Muskelrelaxation, 6.6 Psychotherapie
3) In-sensu-Exposition mit den traumatisehen
Erinnerungen ( ~ s.dazu Absehnitt 6.6.1), Patienten mit posttraumatischen Belastungs-
4) kognitive Restrukturierung von angstbezoge- storungen sind tiber lange Zeit nicht spezifisch
nen Uberzeugungen ( ~s.dazu Absehnitt6.6.2), erkannt und wirksamen Therapieformen zuge-
5) graduierte In -vivo-Konfrontation mit verrnie- fiihrt worden. Erst in den 1990er Iahren entwi-
den en Situationen ( ~ s.dazu Absehnitt 6.6.1). ckelte sich eine breite Wissensbasis uber wirksa-
me Therapiemethoden. Flir die meisten Patienten
Diese spezifisch behandelten Patienten haben mit traumatischen Erlebnissen ist es schwer, sich
mehr profitiert als Patienten, die unterstutzende der professionellen Hilfe eines Psychotherapeuten
Beratung erhielten. anzuvertrauen. Dafur sind auch das storungsbe-
dingte Vermeidungsverhalten (»Ich will nieht
mehr daran denken«) sowie das generalisierte
6.5.3 TertUire Pravention EntfremdungsgefUhl (»Mieh kann sowieso nie-
in Form von Psychotherapie mand verstehen. auch kein Psychotherapeut.
wenn er das nieht selbst erlebt hat«) verantwort-
Tertiare Pravention im Sinne von Psyeho- lich. Weitere Erschwernisse liegen in der geringen
therapie setzt dann an, wenn es bereits zu ei- Dichte von Therapeuten, die eine entsprechende
ner PTBS-Erkrankung gekommen ist. Ziel ist Qualifikation fur diese psychischen Storungen
die Genesung bzw. die Vermeidung einer Chroni- haben. Da sich Belastungsstorungen haufig als
fizierung der Symptomatik. Hierfur existiert ei- akute Krise auBern, ist meist ein rasches Handeln
ne Reihe gut dokumentierter, evaluierter und ef- erforderlich, was z, T. nur unzureichend in der
fektiver Interventionsstrategien, die von Psycho- stationaren oder ambulanten psychotherapeuti-
therapeuten angewandt werden (als Uberblick schen Versorgung gewahrleistet werden kann. In
s. Ehlers 1999; Maercker 2003). Eine umfassende der Psychotherapie von PTBS-Patienten gibt es
Meta-Analyse (van Etten u. Taylor 1998) hat al- vergleichsweise hohe Abbruehquoten, wobei viele
le bis 1997 vorliegenden Kontrollgruppenstudien Abbrliche schon nach den Erstkontakten zustan-
zusammengefasst. de kommen. Urn diese Abbruche zu vermeiden,
Als Ergebnis dieser Meta-Analyse zeigte sich, ist es wahrend der Erstkontakte wichtig, auf die
dass die psychologischen Therapien signifikant spezifischen Bedurfnisse dieser Patientengruppe
geringere Abbrecherraten hatten als ausschlieB- gezielt einzugehen:
liche Pharmakotherapien (14% vs. 32%). Inner- - Der Patient kann daruber enttauscht sein,
halb der Psychotherapieformen waren die Verhal- wenn der Therapeut (ebenfalls) ein Verrnei-
tenstherapien und die EMDR-Methode den an- dungsverhalten zeigt und sich den Bericht
81 6

tiber das Trauma nicht in allen Einzelheiten re bei PTBS-Patienten eingesetzt, bei denen das
anhort, Vermeidungsverhalten im Vordergrund stand.
- Ebenso kann es sich als ungiinstig erweisen, Die Verfahren zeigten aber auch eine gute Wir-
wenn auf zunachst ambivalente Tendenzen kung bei der Reduktion von posttraumatischen
des Patienten, tiber das Trauma zu berichten Intrusionen und Obererregung. Auch ande-
(»Daruber rnochte ich eigentlich nicht reden«) re Therapieschulen und -techniken weisen in
vom Therapeuten mit Ausweichverhalten re- der Traumatherapie teilweise ahnliche Vorgehen
agiert wird (»Gut, dann reden wir auch nicht auf, bei denen die schlimmsten Erlebnisse (»Hot
daruber«), spots«) des Traumas im Mittelpunkt stehen, z. B.
imaginative Verfahren und Schreibtherapien. Im
1mAllgemeinen konnen Personen mit einer post- Folgenden werden deshalb verschiedene Thera-
traumatischen Belastungsstorung nach Typ-I- pieformen beschrieben.
Traumen ( ~s .Abschn itt6.1.3) mit bis zu 25 Sitzun- Kennzeichen der kognitiven Verhaltens-
gen erfolgreich behandelt werden. Urn mogliche therapie ist die Transparenz des Therapeuten zum
Ruckfalle rasch auffangen und Probleme und Irri- Stand des Therapieprozesses sowie beziiglich der
tationen bearbeiten zu konnen, bevor es zur Ver- Ziele der einzelnen Sitzungen und Interventionen.
festigung ungunstiger Bewaltigungsstrategien Durch die Vermittlung eines Storungsmodells
kornmt, haben sich ausschleichende Therapie- ( ~ vgl.Abb.6.2) sowie eines Veranderungsmodells
modelle bewahrt, Dabei werden nach einer recht vor der ersten Konfrontationssitzung wird der
intensiven Therapiephase tiber einige Wochen Patient motiviert und Experte seiner eigenen Er-
oder Monate hinweg Termine in grofseren Abstan- krankung. Zudem wird jede Therapiesitzung zu
den vereinbart. Beginn gemeinsam mit dem Patienten geplant.
Bei Patienten, die entweder durch die Reakti- Zu diesem Zweck dienen auch Hausaufgaben zwi-
vierung ihrer traumatischen Erinnerungen stark schen den Sitzungen, aus denen der Patient iiber
zu dissoziativen Reaktionen neigen oder die durch eigene Beobachtungen ableiten kann, ob er auf
komorbidepsychische StOrungen (z. BiPerscnlich- dem richtigen (angekiindigten) Weg der Therapie
keitsstorungen) besonders beeintrachtigt sind, ist ist.Wenn sich Patienten beispielsweise das anfang-
die stationare Traumatherapie indiziert. Hier ist lich starkere Auftreten von Intrusionen erklaren
in Erganzung zum eben beschriebenen Vorgehen konnen, vermag dies ihr Vertrauen in die Therapie
zunachst auf eine Stabilisierung des psychischen zu starken und Therapieabbriichen vorzubeugen.
Zustands zu achten ( ~ s.Abschnitt6.6.3). Zur Erarbeitung eines Veranderungsrnodells kann
Die spezifischen Methoden der PTBS-Thera- ein »Teufelskreis des Nicht-vergessen-Konnens«
pie konnen therapieschuleniibergreifend in folgen- erarbeitet werden. Ein Verhaltensexperiment da-
de Techniken eingeteilt werden, die einzeln oder zu ist der »WeiBe-Blir«-Versuch: Wenn man einen
auch kombiniert angewandt werden konnen: Patienten auffordert, eine Minute lang »nicht an
- Traumaexposition (~ s.Absch nitt 6.6.1 ) einen weiBen Baren« (Variante: den Eifelturm) zu
- Kognitive Umstrukturierung bzw. Schema- denken, tauchen diese Gedanken oder Bilder ver-
arbeit ( ~ s.Abschnitt6.6.2) starkt auf. Wie die Experimentalpsychologie he-
- Ressourcenarbeit ( ~ s.Abschnitt 6.6.3) rausgefunden hat, trifft dies ganz besonders auf
Gedanken zu, die uns emotional stark beriihren.
Weiterhin werden in dieser Phase die Grund-
6.6.1 Traumaexposition prinzipien der Habituation vermittelt. Habituation
meint die Anpassungsreaktion des Organismus
Die Exposition (auch Konfrontation genannt) bei einer langer dauernden Konfrontation mit
mit den traumatischen Gedachtnisbildern wur- Inhalten des belastenden Ereignisses. Ziel ist die
de urspriinglich in der kognitiven Verhaltens- Normalisierung der korperlichen und psychischen
therapie (KVT) entwickelt. Das Ziel der Expo- Reaktionen wahrend der Konfrontationsphase.
sitionstechniken besteht in der Riickbildung Dies kann nur erreicht werden, wenn ausreichend
der PTBS-Symptomatik durch eine wiederhol- Zeit fur die Bearbeitung der aufkommenden Ge-
te Aktivierung der Traumaszene(n). Exposi- fuhle, Gedanken und korperlichen Reaktionen
tionsverfahren wurden anfanglich insbesonde- zur Verfugung steht, eine gute Therapeut-Klient-
82 Kapitel 6 . Psychotherapie bei Belastungsstorungen

Beziehung vorliegt und der Patient geniigend entstehende Geftihle achten. Der Therapeut hilft
Stabilitat besitzt, sodass eine Anpassungsreaktion fum dabei, indem er nachfragt und die Vorstellung
iiberhaupt rnoglich ist. Die gesamte zeitliche und zu intensivieren versucht, indem er verschiedene
inhaltliche Struktur der Therapie wird genau ge- Sinnesmodalitaten in der Situation erfragt.
plant und in den einzelnen Therapiephasen zu er- Die In-sensu-Konfrontation findet meist mit
wartende Veranderungen der Symptomatik wer- geschlossenen Augen statt. Die verbalen Kom-
den angekiindigt, so z, B., dass in der Regel nach mentierungen des Patienten wahrend der Konfron-
den ersten Therapiesitzungen die Alptraum- und tationsiibung erfolgen im Prasens (z. B. »Ich mer-
Intrusionsintensitat zunimmt. Zur Motivierung ke, wie das Blut auf meiner Haut herunterflieBt«) .
von Patienten fur die Expositionsbehandlung Der Grad der Detailliertheit wird bei der ersten
kann die »Schrankmetapher« dienen (nach Ehlers Imagination weitgehend dem Patienten iiberlas-
1999, S. 33-34): sen. Spatestens ab dem zweiten Durchgang der-
selben Szene solI er jedoch immer mehr Details
f) Patientenschulung zumtherapeutischen iiber externe und interne Reize wie Gedanken,
Vorgehen einer Exposition Korperreaktlonen und befiirchtete Konsequenzen
»Den jetzigen Zustand Ihres Gedachtnisses korm- einbeziehen. Der Therapeut stellt das gegenwarti-
te man mit einem Schrank vergleiehen, in den ge Angstniveau beim Patienten dadurch fest, in-
man viele Dinge ganz schnell hineingewor- dem er im Abstand von einigen Minuten wahrend
fen hat, sadass man die TOr nicht ganz schlie- der Konfrontationsiibung den Patienten die Angst
l3en kann. Irgendwann wird dann die TOr aufge- auf einer zehnstufigen (oder Thermometerskala
hen und etwas fallt heraus. Was muss man tun, von 0 bis 100) einschatzen lasst, Der Therapeut
damit die Dinge nieht mehr herausfallen? Man achtet darauf, dass nach dem Durchleben des
muss aile Dinge herausnehmen, ansehen, sortie- Traumas in der Vorstellung des Patienten die
ren und dann geordnet in den Schrank zuruck- Angst bis zum Ende der Sitzung abklingt, falls
legen. Genauso ist es mit dem Gedachtnis fOr ein erforderlich durch zusatzliche therapeutische
traumatisches Erlebnis. Leider kann man auch da Interventionen (z. B. Atemtechniken).
die TOr nicht einfach schliel3en, ohne dass man In einzelnen Fallen ist die emotionale Reak-
vorher alles,was passiert ist,ansieht und nach der tion des Patienten so heftig, dass er in einen
Bedeutung, die es fur einen hat, ordnet. Damit es dissoziativen Zustand gerat und z. B. eine De-
ein Teil der Vergangenheitwird, muss es betrachtet personalisation wie beim Trauma erlebt. Dieser
und eingeordnet werden.« Zustand sollte vermieden bzw. sofort reduziert
werden, da er nicht therapeutisch ist. In soIchen
Pallen muss der Bezug zum Hier und [etzt ge-
In-sensu-Konfrontation mit dem Trauma steigert werden. Zum Beispiel kann der Patient
Fiir die Durchfuhrung der In-sensu-Konfron- die Augen wahrend des Nacherlebens offen las-
tat ion wird der Patient gebeten, sich die belas- sen, er kann zunachst nur einen Teil des Traumas
tendste Erinnerung an das Trauma (»Hot spot«) nacherleben oder das Trauma schriftlich be-
mit allen Einzelheiten zu vergegenwartigen. Er schreiben. Weiterhin kann der Patient wahrend
wird instruiert, sich das Ereignis in allen Sinnes- der Konfrontation ein Objekt festhalten oder an-
qualitaten (sehen, horen, riechen, schmecken, schauen, das positiv besetzt ist oder sein gegen-
fuhlen) vorzustellen. Urn das Vorgehen der In- wartiges Leben in positiver Weise symbolisiert
sensu-Konfrontation zu demonstrieren und dem (»grounding objects«, z, B. ein Stofftier, ein Foto
Patienten weitere Sicherheit in der therapeu- des Partners, ein Erinnerungsstiick vom letzten
tischen Situation zu vermitteln, wird die Kon- Urlaub). Abschlieflend wird die Konfrontation
frontationstechnik zuerst an einem neutralen anhand folgender Fragen nachbesprochen: Wie
Gedanken geiibt. Dafiir wird der Patient gebeten, hat der Patient es erlebt? War es so schlimm
sich entspannt hinzusetzen, die Augen zu schlie- wie erwartet? Hat er neue Aspekte erinnert oder
Ben, sich so intensiv wie moglich den Beginn wahrgenommen? Ist die erwartete katastrophale
des Tages vorzustellen und dem Therapeuten die Reaktion in der eigenen Psyche eingetreten? Gab
Situation so zu schildern, als geschehe sie in die- es Veranderungen gegeniiber dem letzten Mal?
sem Moment. Der Patient soIl dabei besonders auf
83 6

Der Abschnitt der In-sensu-Konfrontation ten abzusichern, damit der Patient eine Angst-
nimmt in der Regel die erste Halfte von zwei zu- reduktion erreicht.
sammengelegten (d. h. 90-miniitigen) Therapie-
stunden ein (die restliche Zeit kann z. B. fur kogni-
tives Restrukturieren genutzt werden). Mit dieser EMDR
zeitlichen Erweiterung und Methodenkopplung Die Therapieform, die im deutschen unter
wird zusatzlich abgesichert, dass eine eventuelle Bezeichnung als »Augenb ewegungs-Desensi-
Resterregung aus der Konfrontationsiibung noch bilisierung« bekannt ist, gilt in verschiedener
vor dem Therapieende abgebaut wird. Insgesamt Hinsicht als eine kontroverse Therapie. Sie ent-
wird die In-sensu-Konfrontation mit der glei- stand nicht aufgrundlage einer Theorie oder der
chen Traumaszene in so vielen nachfolgenden Ubernahme aus einem anderen Storungsbereich,
Therapiesitzungen wiederholt, bis sich eine sub- sondern durch eine personliche Entdeckung
jektive Reduktion der Intrusionshaufigkeit bzw. (Shapiro 1998). In seiner Originalform wurde
der mit ihr verbundenen Belastung ergibt. Dies diese Technik entwickelt, nachdem Shapiro beo-
ist erfahrungsgemaf nach 2-5 Durchfiihrungen bachtet hatte, dass aufdringliche, belastende
der Fall. 1m Allgemeinen kann auf eine In-sen- Gedanken bei einem Spaziergang verschwanden,
su-Konfrontation vollig anderer belastender wenn sie das Schaukeln von Zweigen im Wind
Sequenzen aus dem traumatischen Geschehen beobachtete. Shapiro entwickelte die Technik
verzichtet werden. Der Ablauf einer einzelnen zunachst aufgrund der Annahme, dass die laterale
In-sensu-Konfrontation wird auf Tonband oder (Seiten}stimulation die emotionale Verarbeitung
Video aufgenommen und dem Patienten die des Traumas unterstiitzt.
Hausaufgabe mitgegeben, sich dieses Band tag- In der reformulierten Form (Shapiro 1998) be -
lich anzuhoren bzw. anzusehen. steht EMDR aus drei Bestandteilen:
I} der Visualisierung des traumatischen Ere ig-
nisses (im Sinne einer In-sensu-Konfron-
In-vivo-Konfrontation tation), aber ohne diese Visualisierung zu ver-
Erganzend zur In-sensu-Konfrontation konnen balisieren,
bei spezifischen Indikationen In-Vivo-Konfron- 2} Serien von 24 »bilateralen (zweiseitigen) Sti-
tationen durchgeftihrt werden. Diese sind insbe- rnulationen«, urn mit den Augen rhythmisch
sondere dann indiziert, wenn bestimmte Fertig- von rechts nach links und zuriickblicken zu
keiten und Pahigkeiten durch das posttrauma- mussen,
tische Vermeidungsverhalten beeintrachtigt sind 3} einem kognitiven Umstrukturierungsablauf,
(z. B. Autofahren nach traumatisch erlebten Ver- bei dem ein fokussierter negativer Gedanke
kehrsunfallen.Berufsaustibungbei Rettungsdienst- (»Ich habe in der Situation versagt«) durch
mitarbeitern). Fiir die In-vivo-Konfrontation soll- einen positiven Gedanken (»lch habe es ge-
ten nur solche Situationen ausgewahlt werden, in schafft, ich bin sicher«) »ausgetauscht« wird.
denen fur den Patienten keine reale Gefahr, die
iiber das iibliche Risiko hinausgeht, besteht (z. B. Die generelle Wirksamkeit des Verfahrens ist
keine Aufforderung, sich allein in der Dunkelheit nachgewiesen; allerdings zeigen sog. »Entknup-
in eine unsichere Gegend zu begeben). fungsstudien«, dass bei Verzicht auf die Augen-
Wenn moglich, sollten Therapeut und Patient bewegungen kein Wirksamkeitsunterschied nach-
den Ort des Geschehens gemeinsam aufsuchen. weisbar ist (Resick 2003). Daher wird angenom-
Dort werden die Ahnlichkeiten und Unterschiede men, dass die Wirksamkeit des Verfahrens auf
in Bezug darauf diskutiert, wie es damals aussah den Bestandteilen Traumaexposition und kogni-
und wie es jetzt aussieht. Bei der Durchfuhrung tive Umstrukturierung beruht.
der In-vivo-Konfrontation ist es besonders wich-
tig, die erleichternden (angstreduzierenden)
Details einer Situation zu beachten und zu be- 6.6.2 Kognitives Umstrukturieren
nennen (z. B. schwacheres Verkehrsaufkommen).
Wahrend der Sitzung ist eine Begrenzung der er- Kognitive Interventionen beziehen sich pri-
lebten Angstkonfrontation durch den Therapeu- mar auf veranderte kognitive Uberzeugungen
84 Kapitel 6 . Psychotherapie bei Belastunqsstorunqen

oder auf die Interpretation des traumatischen ein Erweitern urn andere Interpretationsmcglich-
Geschehens. Nach Nishith und Resick (2003) las- keiten soll der Patient lernen, »funktionalere« Ge-
sen sich funf Bereiche identifizieren, in denen danken, GefUhle und Verhaltensweisen auf der Ba-
traumatische Erlebnisse zu gestorten Se1bst- sis eines modifizierten Glaubenssystems zu ent-
und Fremdkonzepten fiihren: Sicherheit, Vertrau- wickeln.
en , Macht bzw. Kontrolle, Selbstachtung und Inti - Nachfolgend wird auf zwei sehr haufige und
rnitat. Zu dies en Bereichen gesellen sich haufig fur die Genesung bedeutsame psychische Ver-
Schuldfragen und eine Xrger- und Racheprob- anderungen bei Patienten mit PTBS eingegangen.
lematik (s. unten). Die Aufrechterhaltung der Dies sind zum einen Schuldgefuhle und zum an-
PTBS wird als Ergebnis der Unfahigkeit gese- deren negative Emotionen wie Xrger und Wut.
hen, die traumatischen Erfahrungen (z. B. »Ober-
forderungssituation bei einem Massenunfall«) Schuldqefuhle. Viele Patienten leiden unter
mit den Grunduberzeugungen und dem Werte- Schuldgeftihlen, weil sie unfahig waren, das Ereig-
system des Patienten (z. B. »Man sollte notleiden- nis zu verhindern oder seinen Verlauf maBgeblich
den Menschen helfen«) in Einklang zu bringen. zu beeinflussen. Andere, die mitverantwortlich
Das Ziel kognitiver Interventionen ist demzufol- fur das traumatische Ereignis waren, halten sich
ge, dass die Patienten eine ausgeglichenere Selbst- fur die Hauptschuldigen. In der therapeutischen
und Weltsicht wiedererlangen. Bearbeitung ist es wichtig, die Bedeutung der
Eine zentrale Gesprachstechnik der kogniti- Schuldgefuhle als spontane Bewaltigungsversuche
yen Umstrukturierung ist der sokratische Dia- des Patienten zu erkennen. Dabei geht es meist
log. Diese Technik ist gekennzeichnet durch ei- darum, das Vorgefallene nachtraglich ungesche-
ne flexible und kooperative Arbeitshaltung des hen machen zu wollen. Der Therapeut sollte den
Therapeuten, durch Zuruckhaltung und interes- Patienten durch ein Anerkennen des wahrgenom-
siertes Mitgefiihl, durch wertfreies Disputieren menen Verlusts unterstutzen, Eine zu schnell vor-
von Annahmen, Einstellungen, Verhaltensweisen angehende sokratische Diskussion der Ratio-
und Erlebnissen des Patienten nach rationa- nalitat der Schuldgefiihle kann beim Patienten
len und logischen Gesichtspunkten (»Welche Be- Widerstand hervorrufen (»lch merke, Sie wol-
weise haben Sie dafUr,dass Ihre Erwartungen neu- len mir meine SchuldgefUhle wegnehmen«). Die
er UnglOcke zutreffend sind?«, »Sind auch Alter- folgenden Interventionen sind deshalb flexibel,
nativen denkbar?«). Unmittelbar im Zusammen- ohne Zeitdruck und ggf. wiederholt einzusetzen
hang damit steht das geleitete Entdecken, bei dem (vgl. Ehlers 1999):
der Therapeut den Patienten zum Entdecken von - Konkretisieren der Ablaufe, damit deutlich
Zusammenhangen zwischen Gedanken und Ge- werden kann, welch en Handlungsspielraum
fuhlen anregt (z. B. »Immer, wenn ich mir denke, der Patient tatsachlich hatte.
wenn ich schneller gewesen ware, ware es nicht - Doppelstandards diskutieren: Haufig werden
passiert und dann fOhle ich mich ganz schlecht«). strengere Mafsstabe fur das eigene Verhalten
Neben dem geleiteten Entdecken im sokratischen als fur das Verhalten anderer Menschen ange-
Dialog kann die sog. Spaltentechnik mit A-B-C- legt , welche dem Patienten verdeutlicht wer-
Arbeitsblattern zur Identifikation automatischer den konnen,
Gedanken durch den Patienten eingesetzt werden - »Emotionale Schlussfolgerung« diskutieren:
(Nishith u. Resick 2003). Die Bewertung der Schuldfrage erfolgt meist
Bei dieser Methode werden Situationen iden- aus irrationalen Begrundungen, Das Konzept
tifiziert (A: »activating event«), welche mit be- »lch fUhle mich schuldig, also muss ich Schuld
stimmten gedanklichen, emotionalen und verhal- haben« sollte mit dem Patienten kritisch dis-
tensbezogenen Konsequenzen (C: »consequen- kutiert werden.
ces«) des Patienten einhergehen. Das Modell geht - Faktenauslassungen diskutieren: Patienten er-
davon aus, dass die Bewertung einer Situation auf innern z, T. nur Bruchstucke des Ablaufs. Die-
ein Glaubenssystem zuruckgeht (B: »belief sys- se Auslassungen fuhren zu einer generalisier-
tem«), das teilweise irrationale Bewertungen ent- ten Wahrnehmung der Verantwortlichkeit.
halt. Durch den sokratischen Dialog, ein kriti-
sches Hinterfragen dieser Grundannahmen und
85 6

Durch »Tortendiagram rne« kann die prozen- Posttraumatische personliche Reifung. Viele
tuale Mitschuld an einem negativen Ereignis Betroffene empfinden spontan, dass sie die erleb-
visualisiert werden. ten Erfahrungen und Einsichten fur ihr weite-
- Perspektivenwechsel imaginieren: Patienten res Leben nutzen wollen. Maercker und Langner
mit PTBS neigen dazu, sich selbst die Schuld (2001) beschreiben Veranderungen in Beziehungen
zu geben. Dabei geben Personen aus dem zu anderen (z. B. tieferes Verbundenheitsgefiihl),
Umfeld dem Betroffenen haufig einen weit Neubewertungen des Lebens (z. B. andere Prio-
geringeren Anteil an Schuld oder nur ver- ritatensetzung), Betonung personlicher Starken
einzelte Personen gehen von der Schuld des (z. B. Entwicklung eigener Bewaltigungsmoglich-
Betroffenen aus. Die Frage »Wer wurde Ihnen keiten) sowie religios-spirituelle Veranderungen
die Schuld geben?« errnoglicht einen Per- (z. B. starkerer Glauben) . 1m therapeutischen
spektivenwechsel und damit eine realistische- Prozess sollten diese individuellen und inter-
re Einschatzung des eigenen Anteils. individuellen Ressourcen gezielt genutzt wer-
den (z. B. durch Einbeziehung des sozialen Netz-
Arger. Bei manchen Patienten mit PTBS stehen werks der Patienten oder der Ermunterung, sich
Argergefuhle im Vordergrund, z. B. weil ihnen als Traumaiiberlebender zu engagieren; vgl. Maer-
von anderen Leid angetan wurde. Sie griibeln cker 2003). Die Familie des Patienten kann in
iiber die Ungerechtigkeit oder iiber Racheplane mehreren Phasen der Therapie einbezogen wer-
nach und konnen das Ereignis und seine Folgen den, z. B.vor Beginn der Traumaexposition.
nicht akzeptieren. In der Psychotherapie ist Zu den spezifischen TherapiemaBnahmen, die
ein empathisches Verstehen des Therapeuten je nach individuellen Erfordernissen in bestimm-
wichtige Voraussetzung, damit der Patient die te Phasen der Therapie eingeordnet werden, ge-
Interventionen des Therapeuten akzeptiert. Durch horen insbesondere die Stabilisierungstechniken.
detailliertes Explorieren von Racheplanen und Diese sind bei schwer traumatisierten Patienten
einer Bewertung ihrer praktischen Umsetzung, am Therapiebeginn indiziert, damit die Patienten
kann der Patient dazu motiviert werden, sich von an positive friihere Erfahrungen ankniipfen
Rachegedanken zu distanzieren, da er sich haupt- konnen. Diese therapeutischen Techniken wer-
sachlich selbst schaden wiirde. den in- und aufierhalb kognitiv-behavioraler
Ansatze genutzt. Insbesondere im Rahmen ei-
nes tiefenpsychologischen und eines korperthera-
6.6.3 Ressourcenarbeit peutischen Ansatzes wurden dabei eine Reihe
von neuen Techniken vorgelegt (Reddemann
Mit gesundheitsfordernden Ressourcen sind hier 2001, S. 46/47). Dabei sind die Grenzen zwischen
individuelle Eigenschaften und Erfahrungen Traumaexposition und Stabilisierungstechnik oft
eines Patienten gemeint, die bei einer akuten flieflend, wie das Beispiel der Tresoriibung zeigt.
Krise fur die Therapie genutzt werden konnen.
Dies impliziert, dass ein Teil dieser Faktoren f) Tresorubunq als Stabilisierungstechnik
als Selbstheilungskraft angesehen werden kann. »Bei ihr geht es darurn, etwas, was einen belas-
Ressourcenunterstiitzende therapeutische Ma6- tet, erst einmal wegzupacken. Da man aber weill,
nahmen und Ziele lassen sich in iibergreifende dass man es doch noch einmal betrachten will,
und spezifische Interventionen einteilen. gibt man es in den Tresor. Dort ist es sicher auf-
Zu den ubergreifenden MaBnahmen und bewahrt und kann dort so lange bleiben, bis man
Zielen gehoren: sieh damit beschaftlqen will und kann. Man stellt
sich also einen Tresor vor und dort kann man dann
Offenlegen der Traumaerfahrung. Es hat innere Bilder, innere Filme, alles Unangenehme, mit
sich gezeigt, dass v. a. soIche Bewaltigungsforrnen dem man im Moment nicht fertig wird, erst eln-
einen protektiven Einfluss haben, die mit person- mal deponieren. Sparer; z.B.in der Traumakonfron-
licher Offenheit und Offenlegung der traumati- tationsphase, wird es wieder herausgeholt, wenn
schen Erinnerungen einhergehen (Pennebaker es notwendig ist. Manchmal gelingt es nieht auf
et al. 1989). die Dauer,die Dinge in den Tresor zu packen, dann
muss man sie wieder hervorholen. Es ist immerhin
86 Kapitel 6 ' Psycho therapie bei Belastun qss toru nqen

schon ein Gewinn, die Erfahrung zu machen,dass belasteten Personen. Dabei ist zu beachten,
es fur eine Weile geht.« dass auch noch Jahre nach einer traumatischen
Situation Symptome einer PTBS ausgelost wer-
Im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie den konnen, Belastungsreaktionen sollten ernst
wurde das »Imagery-Rescripting«-Verfahren genommen werden, da nieht die traumatische
(sinngemafl: Bild-Neuschreiben ; Smucker 1999) Situation an sich einen Risikofaktor darstellt, son-
entwicke1t. Die in diesem Verfahren bestehen- dern die Bewertung einer Situation als Belastung
de Kombination von imaginativer Exposition, fur die Entwicklung einer PTBS relevant ist. Diese
dem Aufbau von Bewaltigungsbildern und von Bewertung ist individuell verschieden : Mogliche
Se1bstberuhigungs- und Selbstbesanftigungs- normative Standards im sozialen und beruflichen
moglichkeiten mit der verbalen Verarbeitung des Umfeld, welche Situationen als Belastung angese-
Traumas und der Modifikation von dysfunktio- hen werden, sind fur betroffene Personen in die-
nalen kognitiven Schemata geht tiber die Modelle ser Situation wenig hilfreieh. Interpretationen, ob
der Habituation hinaus, indem es neben der eine Person »ubersensfbel reagiert«, fiihren zur
Reduktion der PTBS auch die Veranderung intru- vom Betroffenen befurchteten Stigmatisierung
siver traumatischer Bilder erleichtert und den und Chronifizierung der Symptomatik.
Aufbau adaptiver Schemata sowie die Moglich- Irn Zuge der Professionalisierung von psy-
keiten zur Selbstberuhigung fordert, chotraumatologischen Angeboten wird das An-
Es ist beim Aufbau der Bewaltigungs- und gebot spezifischer Behandlungsmoglichkeiten
Selbstbesanftigungsbilder unbedingt notwendig, zunehmen. Psychologische und arztliche Psycho-
dass der Therapeut den Patienten durch sokrati- therapeuten besitzen mittlerweile ein umfang-
schen Dialog begleitet und auf das Fiihren oder reiches Wissen tiber Belastungsstorungen, sodass
gar Suggerieren von Bewaltigungsbildern verzieh- von einer guten Behandlungsqualitat auszugehen
tet, da davon ausgegangen wird, dass selbst aufge- ist. Die Wirksamkeit von einzeltherapeutischen
baute Bewaltigungs- und Selbstbesanftigungsbil- Interventionen bei einer PTBS ist dabei gut belegt.
der wirkungsvoller sind als suggerierte Bilder. Der Gleichwohl ist von keiner Erfolgsgarantie auszu-
Einsatz der genannten imaginativen Verfahren gehen, sodass einer umfassenden Rehabilitation
und Techniken geschieht unter der Annahme, im Sinne einer Wiedereingliederung in das
dass die direkte imaginative Konfrontation (wie Berufsleben, des Aufbaus von Freizeitaktivitaten
beim Standardverfahren der kognitiven Ver- und ggf. einer Umschulung eine besondere Be-
haltenstherapie) mit den emotional belastend- deutung zukommt. BelastungsstOrungen fuhren
sten Erinnerungen von einem Teil der betroffe- meist nieht nur zu psychischen, sondern auch zu
nen Patienten zu dissoziativen Zustanden fiihrt korperlichen und sozialen Beeintrachtigungen,
und daher vermieden werden muss. den en im Rahmen eines multidisziplinaren Be-
handlungsansatzes Rechnung getragen werden
muss . Die zunehmende Beachtung von Belas-
6.7 Ausblick tungsstorungen in Forschung und Praxis hat zu
professionellen Angeboten gefiihrt, in denen An-
Eine angemessene psychologische und ggf. psy- gehorige, Freunde und Arbeitskollegen als wieh-
chotherapeutische Versorgung kann nur durch tige Ressource des Patienten angesehen werden.
die Inanspruchnahme entsprechender Angebote Die Reintegration von Personen mit Belastungs-
seitens belasteter Personen erreieht werden. storungen hangt maBgeblich auch vom angemes-
Hierbei kommt Freunden und Angehorigen sowie senen Verhalten der sozialen Umgebung abo
Vorgesetzten und Kollegen eine wichtige Rolle
bei der Motivierung zu einer Behandlung zu. Die
Angaben zur Pravalenz von BelastungsstOrungen
sind zwar schwankend, dennoch kann davon Literatur
ausgegangen werden, dass sie als psychische
Storungen gehauft vorkommen konnen. Die fiir- American Psychological Association (1994) Diagnostic and
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89 7

Stressbewaltigung
und Belastungsverarbeitung
Jurqen Bengel, Tanja Riedl

7.1 Umgang mit Belastungen - 90 7.4 Ausblick - 98

7.2 Strategien zur Stressbewaltigung - 90 Literatur - 98


7.2.1 Kurzfristig wirksame Strategien - 91 WeiterfOhrende Literatur - 99
7.2.2 Langfristig wirksame Strategien - 93

7.3 Stressbewaltigung bei Einsatzkraften - 94


7.3.1 Personenbezogene Interventionen - 95
7.3.2 Team- und organisations-
bezogene Interve ntion en - 96

00 gehen. Langfristig sollen die Voraussetzungen fur


den Umgang mit kunftigen Belastungssituationen
Jeder Mensch geht bewusst oder unbewusst mit geschaffen werden. Ziel von Stressbewaltigungs-
den an ihn gestellten Anforderungen urn; er vet - programmen ist es, die bereits bestehenden
sucht sie zu bewaltiqen und die daraus entste- Formen der Bewliltigung und Regulation bewusst
henden Foigen zu regulieren. Anforderungen kon- zu machen und durch erprobte Techniken zu ver-
nen durch alltaqliche Belastungen. wie den tag- bessern bzw. zu erganzen, Eine aktive Stressbe-
lichen Stau auf dem Weg zur Arbeit, oder auch waltigung soll zur Erhaltung der korperlichen
durch ein kritisches Lebensereignis, z.B. durch und seelischen Gesundheit, zu Zufriedenheit und
den Tod eines nahen Verwandten entstehen. Aber Wohlbefinden beitragen und Iangerfristig nega-
auch qrundsatzlich positive Ereignisse, wie z.B. tive Beanspruchungsfolgen und Erkrankungen
die Geburt eines Kindes, ktinnen belastende und vorbeugen helfen. Die Fahigkeit zur Stressbewal-
beanspruchende Anteile enthalten, die bewal- tigung und Belastungsverarbeitung zahlt insbe-
tigt werden mOssen. Diese Belastungen werden sondere bei Einsatzkraften zu den zentralen
haufig als Stressoren oder Stress bezeichnet. 1m Kompetenzen, da neb en dem Erhalt der psychi-
Laufe seiner Entwicklung erwirbt jeder Mensch schen und physischen Gesundheit eine adaqua-
ein Repertoire an Techniken im Umgang mit te Stressbewliltigung entscheidend fur die Ein-
Belastungssituationen.Dieses Repertoire bestimmt satzbereitschaft und eine optimale Aufgaben-
mit. welche Bewaltigungsstrategie von einer erfullung ist.
Person in einer bestimmten Stresssituation einge- Die Psychologie stellt Methoden bereit, urn
setzt wird. Die Techniken konnen zu einer gOns- adaquater mit belastenden Situationen urnge-
tigen oder aber auch zu einer eher ungOnstigen hen zu konnen, sie geht davon aus, dass die-
Verarbeitung von Belastungen fOhren. se Methoden von jedem Menschen erlernbar
sind. Dieses Kapitel solI einen Uberblick tiber
Stressbewliltigung oder Belastungsverarbeitung mogliche Strategien bzw. Techniken zur Stress-
hat zum Ziel, die Stressoren in ihrer Bedrohung bewliltigung bzw. Belastungsverarbeitung ge-
angemessen zu bewerten, adaquat mit ihnen ben. Zunachst werden allgemeine kurz- und
umzugehen, die akute Stressreaktion zu regulie- langfristig wirksame Strategien der Stressbewal-
ren sowie die bestehenden Probleme gezielt anzu- tigung vorgestellt. AnschlieBend werden Beson-

J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst


© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
90 Kapitel 7 . Stressbewaltlqunq und Belastunqsvera rbeitunq

derheiten im Rettungsdienst diskutiert. Tech- lemorientierter Strategien soIl die problema-


niken der Stressbewaltigung konnen jedoch we- tische Situation verandert werden, wohingegen
der die MaBnahmen zum Umgang mit aufser- emotionsorientierte Strategien das Ziel haben,
gewohnlichen und besonders belastenden Ein- den Spannungszustand zu mildern und positi-
satzereignissen ersetzen ( ~ s. Kap.5,8 und 9), noch ve Gefuhle zu erreichen, ohne dabei die proble-
sind sie ausreichend bei psychischen Symptomen matische Situation direkt zu verandern, Beide
mit Krankheitswert; hier sind weiterfUhrende Bewaltigungsformen konnen gemeinsam auftre-
Hilfs- und Unterstiitzungsangebote notwendig ten (Kaluza u. Vogele 1999) .
(~ s.Kap.6) . Bei der Beurteilung der Angemessenheit be-
stimmter Bewaltigungsstrategien muss immer
der prozesshaft-dynamische Charakter von Bewal-
7.1 Umgang mit Belastungen tigung beriicksichtigt werden. Damit ist gemeint,
dass in verschiedenen Stadien der Belastungs-
Bewaltigungsverhalten ist immer dann erforder- situation andere Bewaltigungsstrategien erfolg-
lich, wenn die Reaktionskapazitat einer Person reich sind. Foiglich sind in der Notfallsituation
durch inn ere oder auBere Anforderungen stark selbst andere Strategien effektiv als nach dem
beansprucht bzw. uberfordert wird ( ~s.Kap.2 und Ereignis . Die Verallgemeinerung der Effektivitat
3). Unter Bewaltigung werden Verhaltensweisen bestimmter Bewaltigungsformen ist somit ein -
verstanden, die nicht nur automatisches Verhal- geschrankt, Fiir Belastungen oder Probleme,
ten beinhalten bzw. blofle Anpassung sind - die veranderbar und kontrollierbar sind, soll-
Bewaltigung bedeutet vielmehr immer Aktivitat te der Schwerpunkt der Stressbewaltigung mog-
und Anstrengung. Dabei kann es sich sowohl lichst auf einer aktiven Auseinandersetzung mit
urn bestimmte Verhaltensweisen, wie z. B. Ver- den Problemen liegen. In Situationen, die dage-
meiden, Suche nach Informationen oder akti- gen plotzlich auftreten und unkontrollierbar sind
yes Problemlosen, als auch urn intrapsychische - wie das bei Notfallsituationen der Fall ist - , gilt
Reaktionen, wie z. B. Aushalten, Tolerieren oder es, zuerst die akuten Stressreaktionen zu beherr-
Verleugnen, handeln. Das Ergebnis der Bewal- schen, urn Ruhe und Konzentration zu bewah -
tigungsbemiihungen ist dabei nicht entschei- ren oSituationen, die unabanderlich und endgul-
dend, sondern das Bemiihen bzw.der Versuch, die tig sind, wie z, B. der Tod eines Verwandten oder
Situation zu meistern, zu tolerieren, zu mildern Kollegen oder eine unheilbare Krankheit, erfor-
oder zu vermeiden (Weber 1992) . dern eine Verarbeitung und Regulation der Ge-
Die Wahl der Strategie wird von der Bewertung fuhle. Dabei ist es wichtig, Unabanderliches zu
der Situation und der Bewertung der eigenen Be- akzeptieren und sich damit abzufinden (Laux U .
waltigungsmoglichkeiten beeinflusst ( ~ s.Kap.3) . Weber 1990; Weber 1992) .
Dieselbe Situation, z. B. die Konfrontation mit ei-
ner verletzten Person, kann von verschiedenen
Personen als herausfordernd, bedrohlich oder
auch als wenig beanspruchend bewertet werden . 7.2 Strategien zur Stressbewaltigung
Durch diese Bewertung wird bestimmt, ob eine
Situation als belastend erlebt wird und wie der Im Folgenden werden Inhalte und Vorgehenswei-
Einzelne darauf reagiert. Die Bewertung wird da- sen erlernbarer Bewaltigungsstrategien und Tech-
bei durch personliche Voraussetzungen der betrof- niken zur Stressbewaltigung dargestellt. Dabei
fenen Person beeinflusst, wie der Erfahrung mit handelt es sich urn einen allgemeinen Uberblick,
ahnlichen Situationen, dem Gesundheitszustand, der nicht nur Strategien enthalt, die im Notfall
dem Geschlecht, der Kulturzugehcrigkeit oder einsetzbar sind. Es soIl verdeutlicht werden, dass
den Bewaltigungspraferenzen. Zusatzlich spie- die verschiedenen Strategien in verschiedenen
len Art und Dauer der Belastung fur die Wahl der Situationen bzw. zu verschiedenen Zeitpunkten
Bewaltigungsform eine Rolle. unterschiedlich wirksam sind. Nicht alle Strate-
Bei Bewaltigungsverhalten kann zwischen gien konnen im Selbststudium erlernt werden.
problemorientierten und emotionsorientierten Urn sie im Alltag anwenden zu konnen, ist es guns-
Strategien unterschieden werden. Mit Hilfe prob - tig, sie einzuiiben und zu trainieren. Am besten
91 7

gelingt dies in Gruppen mit Rollenspielen und situationen wird das Verhalten und Erleben oft von
unter Simulation haufiger Belastungssituationen. Gedanken begleitet. Dies konnen einzelne oder
auch kreisende Gedanken sein, wie z. B. »Warum
ist das passiert?«. Ebenso ist es moglich, dass
7.2.1 Kurzfristig wirksame Strategien den Betroffenen Bilder und Szenen vergangener
Geschehnisse in den Sinn kommen. In der Regel
Zunachst werden Strategien besprochen, die werden Selbstgespriiche gefuhrt, wie z. B.»Das hat
in Akutphasen - wie sie Notfalle darstellen - mir gerade noch gefehlt.« oder »Ich halte das nicht
Erleichterung schaffen, langfristig jedoch in der aus«. Diese Gedanken, Bilder und Selbstgesprache
Regel nicht greifen bzw. nicht wirksam sind . Die- konnen die Situation verschlimmern und ein
se Strategien haben zum Ziel, den augenblick- zielgerichtetes Handeln blockieren. In solchen
lichen Spannungszustand zu mildern und die Situationen konnen Fremdinstruktionen, wie
Funktionsfahigkeit zu erhalten oder sicher- z, B. »Bleiben Sie ganz ruhig, wir schaffen das
zustellen, ohne jedoch das zu Grunde liegen- schon«, beruhigen und Unsicherheiten beseiti-
de Problem zu losen , Langfristig konnen sich gen. Solche Instruktionen konnen wir uns auch
diese Strategien sogar negativ auswirken, da die selbst geben. Sie sind ein wirkungsvolles Mittel,
Ursache des Stresserlebens nicht beseitigt wird. mit dessen Hilfe man seine Gedanken und sein
In Notfallsituationen kann es jedoch sinnvoll sein, Verhalten in belastenden Situationen selbst steu-
zuerst auf solche Strategien zuruckzugreifen, urn ern kann. Mit Hilfe dieser Technik konnen selbst
mit der augenblicklichen Belastungssituation fer- in akuten Situationen eigene Stressreaktionen
tig zu werden und handlungs- und einsatzbereit kontrolliert und die Handlungsfahigkeit erhal-
zu bleiben. ten werden. Positive Selbstinstruktionen sollten
eingeiibt werden, damit sie in der Stressreaktion
schnell abrufbar sind. Beispiele daftir sind: »Blei-
Kognitive Umbewertung be ruhig!«, »Verschaffe dir einen Oberblick!«,
Die kognitive Bewertung der Stressoren ist ein »Atme tief durch!« Dabei ist es wichtig, positive
wichtiger Faktor beim Stresserleben. Dabei spie- Formulierungen zu verwenden, wie z, B. »Ruhig
len sowohl die Bewertung der Situation und der bleiben!« anstelle von »Keine Panlkl«,
Bedrohung als auch die Bewertung der eigenen Die positive Selbstinstruktion kann helfen,
Bewaltigungsmoglichkeiten eine Rolle ( ~ s. Kap.3). impulsive Reaktionen zu unterdrucken, urn z, B.
Dieses Wissen kann in der Bewaltigungsstrategie in einem Konflikt eine Eskalation zu vermeiden.
des »positiven Umdeutens" der Situation genutzt Sie kann auBerdem helfen, die eigene Aufmerk-
werden. Die Strategie erweist sich als effektiv und samkeit und Konzentration auf eine Aufgabe zu
ist auch in Notfallsituationen gut anwendbar. richten (z. B. bei einem Verkehrsunfall: »Sichere
Beispielsweise konnen problernabschwachende die Einsatzstelle abt«), und Frustration und Miss-
oder bagatellisierende Interpretationen erfolgen erfolg zu kontrollieren (z. B. »Aus diesen Fehlern
(Beispiel: »Eine solche Verletzung ist beim heuti- werde ich lernen!«) . Ihr bewusster Einsatz im
gen Stand der Medizin doch kein Problem mehr«) Alltag kann selbst in extremen, plotzlich auftre-
oder Relativierungen durch zeitliche oder sozia- tenden Situationen eine Hilfe sein, die Kontrolle
Ie Vergleiche herangezogen werden (Beispiel: »Im tiber sich und v. a. tiber die eigenen Gedanken zu
Vergleich zu den anderen Verletzten hatte ich gro- behalten.
Bes GlUck«). Ein moglicher Mechanismus die-
ser Strategie ist der, dass das Problem leichter
hand zu haben erscheint und somit ein aktives Gedankenstopp
Problemlosen gefordert wird (Kaluza u. Vogele Die Technik des Gedankenstopps ist eine beson-
1999). dere Form der Selbstinstruktion, bei der man sich
selbst die Anweisung gibt, einen belastenden oder
negativen Gedankengang zu unterbrechen. Wenn
Positive Selbstinstruktion eine Person feststellt, dass kreisende oder unange-
Die positive Selbstinstruktion ist eine weitere nehme Gedanken entstehen, kann sie diese durch
Moglichkeit der Selbstregulation. In Belastungs- die Selbstinstruktion »Stopp!« unterbrechen. Dies
92 Kapit el 7 . Stressbewaltigung und Belastungsverarbeitung

kann durch die Vorstellung eines Stoppschilds Atemtechniken


unterstiitzt werden. Diese Technik bietet die Mog- Die Art und Weise, wie man atmet, steht in Wech-
lichkeit, bewusst Gedankengange zu kontrollie- selwirkung mit den Funktionen des vegetativen
ren und zu steuern. Durch die Unterbrechung Nervensystems.Aus diesem Grund gehort die Ver-
gibt man positiveren Gedanken Raum. Der Ge- anderung des Atemrhythmusses auch zu den kor-
dankenstopp kann auch mit einer »kognitiven perlichen Stressreaktionen. Sowohl durch korper-
Umbewertung« oder einer Atemtechnik (s. weiter liche als auch durch psychische Anforderungen
unten) kombiniert werden. Durch das Einsetzen kann die Atemfrequenz ansteigen und gleichzeitig
des Gedankenstopps ist es moglich, negatives Ver- die Tiefe der Atemziige abnehmen. Eine Betonung
halten, wie z. B. Nervositat und Hektik, oder nega- des Einatmens ist verbunden mit schnellen, kur-
tive Gedanken wie Selbstvorwiirfe zu stoppen und zen Atemziigen. Dies fuhrt zu einer Anregung
durch positive Alternativen zu ersetzen. des Sympathikus, was z. B. bewirkt, dass die Herz-
frequenz ansteigt (Alarmreaktion, ~ s.Kap .B).
Wahrnehmungslenkung Der Prozess ist umkehrbar, indem das Ausatmen
In Belastungssituationen kann es hilfreieh sein, betont und somit der Parasympathikus angeregt
sich voriibergehend auf einen bestimmten wird. Das fuhrt zur Abnahme der Erregung und
Gegenstand (z. B. das EKG-Gerat) zu konzent- unterstiitzt die Entspannung. Dieses Phanomen
rieren, urn sieh fur einen kurzen Augenblick aus ist vertraut, es entspricht dem Durchatmen oder
der Situation zu losen, Mit dieser Form der Wahr- »Luftablassen« nach einem Schreck. Bewusst ein-
nehmungslenkung kann verhindert werden, dass gesetzt ist diese einfache Technik ein wirkungs-
man sich durch die gegebenen Umstande in der volles Mittel zur Reduzierung akuter Stress-
Situation treiben lasst und den Uberblick ver- reaktionen.
liert. Aber auch die Vorstellung von angeneh-
men Erinnerungen und Bildern, z. B. vom letzten
Urlaub, sind gute Moglichkeiten sich abzulenken. Ausdruck von Emotionen
Dies hilft, die Belastung fur einen Moment zu ver- Wahrend und nach belastenden Situationen staut
gessen. Ablenkung meint jedoch nicht Verdrangen sich haufig Energie auf. Besonders in Situationen,
oder ein Verleugnen von Problemen. Gerade in in denen ruhig und besonnen gehandelt werden
Situationen, die momentan nieht zu losen sind, muss, wird iiberschiissig bereitgestellte Energie
kann es sinnvoll sein, sieh zunachst von der nieht durch die Auseinandersetzung mit der
Belastung abzulenken, urn sieh zu einem spateren Belastungssituation verbraucht. Die unkontrol-
Zeitpunkt mit etwas Abstand besonnen und sys- lierte Entladung iiberschiissiger Energie in Form
tematisch mit den Problemen auseinandersetzen von Arger und Wut fiihrt leicht zu aggressivem
zu konnen (Wagner-Link 1995). Die zumindest Verhalten. Durch eine gezielte Selbstbeobachtung
kurzfristige O'berlegenheit dieser Strategie trifft der Korperempflndungen, z. B. der Registrierung
v, a. bei gravierenden Lebensereignissen zu, da sie von innerer Unruhe, belastenden Gedanken
die betreffende Person vor dem Zusammenbruch und Geftihlen oder von Anspannung, kann die-
aufgrund der uberwaltigenden Gefiihleder Trauer ser Prozess bewusst gemacht werden . Durch die
oder des Schmerzes bewahren konnen. Ausiibung anstrengender Tatigkeiten, z, B. Trep-
Bei Alltagsbelastungen ist diese Technik je- pen hoch rennen oder Sport treiben, wird diese
doch ineffektiv, da die Quelle der Belastung nieht Energie abgebaut, ohne andere Menschen zu
beseitigt und eine Kontrolle iiber die Situat ion beeintrachtigen oder zu verletzen. Durch das
nieht erreicht wird. Dadurch besteht die Gefahr Ausdriicken von Emotionen, wie z. B. Schreien
der chronischen Steigerung des Belastungs- oder Weinen, konnen das Erregungsniveau und
niveaus und somit einer langfristigen O'berakti- die subjektiv erlebte Gefuhlsintensitat eben-
vierung, was wiederum zu gesundheitsschadi- falls reduziert werden. Entscheidend ist dabei,
genden Konsequenzen fiihren kann. wie kontrolliert die Emotionsaufserung vonstat-
ten geht. Unkontrollierte bzw. gereizt-aggressive
Emotionsauflerung ist ineffektiv. Es ist wiehtig,
sich geeignete Ventile zu suchen, urn aufgestau-
te Energie und unangenehme Gefiihle in einer
93 7
kontrollierten und fur die Umwelt sozial ver-
traglichen Art und Weise abzureagieren, urn das Schritte zur systematischen Problemtosunq
eigene Befinden positiv zu beeinflussen und eine - Ausgangszustand,
Eskalation zu verhindern. Ziele und Barrieren beschreiben
- Losunqsalternativen sammeln :
Auch unsinnig erscheinende l.osunqs-
7.2.2 Langfristig wirksame Strategien moglichkeiten einbeziehen;
Rat von Freunden, Kollegen
In Notfallsituationen sind die oben beschrie- oder Experten einholen
benen Strategien oft hilfreich. Bei alltaglichen - Realisierbarkeit und Erfolgswahrschein-
Belastungen, bei denen die Stressoren prinzipi- lichkeit bewerten: Personliche und soziale
ell beeinflusst werden konnen und die Situation wie auch kurz- und langfristige Konse-
als veranderbar eingeschatzt wird, sind die im quenzen berOcksichtigen
Folgenden dargestellten Strategien dagegen meist Strategieentwicklung
effektiver. - Reihenfolge der einzelnen Handlungs-
schritte festlegen
Umsetzung
Systematisches Problemlosen OberprOfung
Belastungen und wiederkehrende Probleme im
Alltag sind potenzielle Stressausloser, Ein Prob -
lem kann dabei als Barriere zwischen einem Mit der konkreten Umsetzung beginnt das Sam-
bestimmten Ausgangs- und einem gewiinsch- meln von Erfahrungen. Uberpruft werden muss,
ten Zielzustand definiert werden. Ein moglicher ob die angestrebten Ziele mit der eingesetz-
Ausgangszustand konnte z, B. eine bevorstehen- ten Strategie erreicht wurden oder ob eine neue
de Notkompetenzpriifung sein. Der erwiinschte Strategie erarbeitet werden muss (nach Wagner-
Zielzustand ware dann die bestandene Prufung, Link 1995; Kaluza 1996; Kaluza 2002). Erfahrun-
Mangelhaftes Wissen, ungeeignete Lernmethoden, gen sind somit ein wichtiger Faktor dieser Strate-
geringe Vorbereitungszeit usw. stellen die mogli- gie. Dies verdeutlicht schon, dass diese Strategie
chen Widerstande und Barrieren, die zwischen in Notfallsituationen nicht geeignet ist , da diese
diesem Ausgangs- und Zielzustand stehen kon- Situationen unerwartet eintreten und schnelles
nen dar. Urn den erwiinschten Zielzustand errei- Handeln verlangen. Systematisches Problernlosen
chen zu konnen ist folglich eine systematische ist jedoch eine sehr effektive Strategie fur Alltags-
Analyse des Ausgangszustands, der personlichen probleme.
Ziele und der dazwischenstehenden Barrieren
notwendig.
Die Methode des systematischen Problem- Verbesserung personlicher
losens soll stressauslosende Bedingungen ver- Voraussetzungen
andern und bewaltigen. Sie ist besonders geeig- Die personlichen Voraussetzungen einer Per-
net fur Sachprobleme, zur Durchfiihrung schwie- son haben eine wichtige Bedeutung fur die ihr
riger oder unangenehmer Arbeitsprozesse, aber zur Verfiigung stehenden Bewaltigungsmoglich-
auch zur Konfliktbewaltigung mit Vorgesetzten, keiten. Kompetenzen, Ressourcen und Wider-
Kollegen und Pamilienangehorigen, Dazu muss standsquellen gelten als Einflussfaktoren von
zunachst einmal akzeptiert werden, dass Prob- Gesundheit. Der Aufbau und die Erhaltung korper-
Ierne und Widerstande zum Leben gehoren, je- licher und psychischer Widerstandskraft bilden
doch viele von ihnen kein unabwendbares Schick- somit eine Voraussetzung, urn langfristig gesund
sal bedeuten (Kanfer et al. 2000). Die meisten und zufrieden alltagliche sowie aufsergewohnli-
Probleme lassen sich selbststandig und aktiv che Belastungen zu meistern. Ausdauertraining
meistern, wenn sie bewusst wahrgenommen wer- und korperliche Aktivitat bieten die Moglichkeit,
den . Dabei sollte versucht werden, impulsive und Kondition und korperliche Fitness aufzubau-
uniiberlegte Handlungen zu vermeiden. en und zu erhalten. Ausdauertraining hat dabei
eine gunstige psychische Wirkung und erhoht die
94 Kapilel 7 . Stressbewaltiqunq und Belastunqsverarbeitunq

Stresstoleranz, vermindert Angst und Depress ion andere Anforderungen wird im Korper eine
und steigert das Selbstwertgefiihl. Eine ausgewo- Aktivierungsreaktion ausgelost (.- s.Kap.3). 1m
gene Ernahrung und die Versorgung mit Mineral - Zustand der Aktivitat und Anspannung uber-
und Ballaststoffen wirken sich ebenfalls positiv wiegt der sympathikotone Anteil des vegetati -
auf die Stressbewaltigung aus (Schwarzer 1996) . yen Nervensystems. Im Zustand der Ruhe und
Auch sollten gesundheitsschadliche Verhal- Entspannung hingegen iiberwiegt der parasym-
tensweisen, die Teil der Bewaltigungsversuche pathische Anteil. Entspannungstechniken hel-
sein konnen, verandert werden. Zum Beispiel fen, in einen Zustand der Ruhe und Entspan-
kann Rauchen oder Alkoholkonsum kurzfris- nung umzuschalten. Die herbeigefuhrte Ent-
tig zu einer Stressreduktion fuhren und folg- spannungsreaktion gehort zum naturlichen Ver-
lich als Bewaltigungsverhalten eingesetzt werden. haltensrepertoire des Menschen und bildet das
Langfristig wirkt sich ein solches Verhalten je- Gegenstuck zur Aktivierungsreaktion. Bei der
doch gesundheitsschadlich aus und kann zu einer Entspannungsreaktion werden physiologische
Chronifizierung der Stressoren fuhren, da diese und psychologische Effekte unterschieden (Vaitl
nicht beseitigt werden. u. Petermann 1993).

Physiologische Effekte
Suche nach sozialer Unterstutzung _ Der Tonus der Muskulatur nimmt abo
Wenn es zu Belastungen kommt, bei denen die _ Die peripheren Blutgefafle erweitern sich, da -
eigenen Krafte und Kompetenzen nicht ausrei- durch wird die Durchblutung gefordert,
chen und die oben vorgestellten Techniken an _ Die Herzfrequenz wird reduziert.
ihre Grenzen stollen, kann das soziale Netz hel- _ Der Atemrhythmus wird gleichmafliger, der
fen. Gute und enge Beziehungen einer Person Sauerstoffverbrauch geringer.
zu ihren Verwandten, Freunden und Kollegen _ Die Hautleitfahigkeit nimmt abo
geben Riickhalt, Vertrauen und Sicherheit . Dabei _ Die hirnelektrische Aktivitat wird ruhiger
hat schon das Wissen urn Personen, die einen in und gleichmafsiger.
schwierigen Situationen unterstiitzen eine positi-
yen Effekt auf das subjektive Stresserleben. Belas- Psychologische Effekte
tungssituationen werden als weniger bedroh- _ Korperliches und psychisches Wohlbefinden
lich, schadigend oder verlustreich erlebt . Soziale entstehen.
Unterstiitzung zeigt positive Effekte bei schwe- _ Negative Gefuhle treten weniger haufig auf.
ren oder lang andauernden Belastungen, wie z. B. _ Gelassenheit nimmt zu, Panikreaktionen wer-
dem Verlust von Angehorigen, der Trennung vom den unwahrscheinlich.
Partner oder einer lebensbedrohlichen Erkran- _ Die Empfindlichkeit fur (negative) Reize von
kung. Bei Einsatzkraften konnen auch aufierge- aufien nimmt abo
wohnlich extreme Einsatzsituationen, wie z. B.
GroGschadensereignisse oder Einsatze, in denen Personen, die mit Entspannungstechniken gut ver-
Kollegen verletzt oder getotet werden, zur Uber- traut sind, konnen diese auch in extremen Situa-
forderung ftihren. Die Suche nach sozialer Unter- tionen zur Stressreduktion einsetzen. Urn dies
stiitzung ist somit eine gute Strategie, urn Belas- zu erreichen, ist jedoch viel Obung und Training
tungen besser bewaltigen zu konnen und keines- erforderlich.
falls die Preisgabe eigener Imkompetenz, Dies gilt
auch fur die Inanspruchnahme professioneller
Hilfe ( .-vgI.Kap.5 und 6). 7.3 Stressbewaltigung
bei Einsatzkraften
Entspannungstechniken Im Abschnitt 7.2 wurde ein Oberblick uber allge-
Im Zusammenhang mit Be1astungen und den meine Strategien, die zum Stressabbau eingesetzt
daraus resultierenden Korperreaktionen spielt werden konnen, gegeben. Fur Einsatzkrafte ist die
das vegetative Nervensystem eine entscheiden- Fahigkeit, Anspannungen und Gefiihle regulieren
de Rolle. Durch Belastungssituationen und zu konnen, von besonderer Bedeutung, da dies u. a.
9S 7

eine Voraussetzung zur adaquaten Erstversorgung tungsdienstlicher Belastungssituationen in drei


von Patienten ist. Das Stresserleben kann bei Ein- Kategorien:
satzkraften durch berufsbedingte Stressoren ver- 1. Auflergewohnliche und extreme Situationen
starkt werden ( ~ s.Kap.3). Deshalb sind fur diese wie z: B. die Reanimation eines Kindes ei-
Zielgruppe auch besondere zusatzliche Strategien ne eher seltene Belastungssituation, die hohe
zur Stressbewaltigung not ig. Neben personenbe- fachliche und psychische Anforderungen an
zogenen Interventionen ( ~ vgl.Abschnitt 7.2) soll- das Personal stellt.
ten auch organisatorische Interventionen, die sich 2 . Situation en aus dem alltaglichen Arbeitsablauf
auf berufsbezogene Stressoren wie Schichtdienst wie z. B. Probleme mit Vorgesetzten und
etc. beziehen angeboten werden ( ~ s.Kap. 18). Des Kollegen, Dienstplangestaltung.
Weiteren muss die soziale Interaktionsebene 3. Private Belastungen wie z. B. farniliare oder
berucksichtigt werden, da Notfallrettung immer finanzielle Probleme und Situationen aus
im Team erfolgt, wodurch ebenfalls Belastungen dem Arbeitsablauf, die Auswirkungen auf
entstehen konnen ( ~ s.Kap. 19). Freizeit und Privatleben haben wie z. B. ein-
geschranktes Privatleben durch Nacht- bzw.
Wechselschicht. Probleme aus dem priva-
7.3.1 Personenbezogene Interventionen ten Bereich konnen sich ebenso auf den
Arbeitsalltag auswirken, wie umgekehrt Arger
Einsatzkrafte der Rettungsdienste, der Feuer- und Enttauschungen eines Arbeitstages auch
wehr und der Polizei werden standig mit Notfall- den Feierabend beeinflussen konnen.
situationen konfrontiert. Daher sind Programme
zur Stressbewaltigung in der Aus- und Fortbil- Die genannten Belastungskategorien unterschei-
dung unverzichtbar. Dieser Bedarf wurde in den den sich in der Haufigkeit ihres Auftretens, in
letzten [ahren erkannt und es wurden viele Pro- ihrer Intensitat bzw. in ihrem Belastungsgrad
gramme speziell fur diese Zielgruppen entwi- und den daraus entstehenden Konsequenzen. Die
ckelt (Wagner-Link 1995; Kaluza 1996) . Ein Stress- Zuordnung der eigenen Belastungssituation zu
bewiiltigungstraining soll die Kompetenz der Mit- den drei Kategorien kann helfen, das Belastungs-
arbeiter im Umgang mit Belastungen in Form spektrum beschreibbar zu machen und Ansatz-
einer Grundausbildung vor dem belastenden Er- punkte zur Bewiiltigung zu finden. Zur Sensi-
eignis starken und unterscheidet sich somit von bilisierung hinsichtlich der Belastungen ist es
MaBnahmen zur Stressbewaltigung, z. B. der Ein- wichtig, zu lernen, die akuten Stressreaktionen
satznachbesprechung, die nach dem belasten- bewusst wahrzunehmen.
den Ereignis erfolgen ( ~ s.Kap.8 und 9).Alle oben Die Beantwortung der folgenden Fragen er-
beschriebenen Bewiiltigungsstrategien sind selbst- laubt eine Belastungsanalyse:
verstandlich auch fur Einsatzkrafte geeignet und - Konkrete Beschreibung der Belastungssitua-
werden daher hier nicht gesondert aufgefiihrt. tion: Was ist pass iert? An welch em art und zu
Die im Folgenden genannten MaBnahmen welcher Zeit kam es zu der Belastung?
berucksichtigen die spezifischen Tatigkeitsan- - Selbstbeobachtung der Gedanken und Selbst-
forderungen von Einsatzkraften, gesprache: Welche Gedanken hatten Sie in
dieser Situation? Was haben Sie sich selbst
in der Situation gesagt? Wie haben Sie diese
Selbstbeobachtung Situation bewertet?
Ausgangspunkt von Stressbewaltigung ist das - Selbstbeobachtung der ausqelosten GefOhle:
Wissen, wie sich die eigenen Belastungen und Was haben Sie in und nach dieser Situation
Anforderungenzusammensetzen.AllgemeineAus- gefuhlti
sagen, wie z. B. »Das war ein anstrengender Tag«, - Selbstbeobachtung der korperllchen Reaktio-
reichen hierzu nicht aus. Es ist wichtig, die eige- nen: Welche Korperreektionen haben Sie in
nen Belastungssituationen zu bestimmen sowie der Situation wahrgenommen?
Zusammenhange und Unterschiede zwischen - Selbstbeobachtung des eigenen Verhaltens
einzelnen Belastungsfaktoren herauszuarbeiten. als Reaktion auf die Situation: Wie haben Sie
Eine Moglichkeit hierzu ist die Einordnung ret-
96 Kapitel 7 . Stressbewaltigung und Belastungsverarbeitung

in der Situation reagiert? Was haben Sie getan leistungs- und Wettkampfsports gute Erfahrun-
oder unterlassen? gen vor. Diese Erkenntnisse lassen sich fur das
- Selbstbeobachtung von Nachwirkungen die- Training fachlicher Fertigkeiten im Rettungs-
ser Situation: Welche kurz- oder langerfristi- dienst umsetzen (Suinn 1989; Seiler U. Stock
gen, positiven oder negativen Konsequenzen 1994).
hatte diese Situation ftir Sie? Hat sich Ihr Das Training fachlicher Fertigkeiten kann
Verhalten in ahnlichen Situationen als Folge zudem den Effekt haben, dass die Einschatzung
dieser Konsequenzen veranderti der eigenen Kompetenz positiv beeinflusst wird.
Darunter werden Erwartungen und Gedanken
Die konsequente Selbstbeobachtung wahrend hinsichtlich der zur Verfugung stehenden Hand-
und nach Belastungssituationen ist ein wichtiger lungsmoglichkeiten verstanden. Die subjekti-
Ansatzpunkt zu ihrer Bewaltigung. Nur bewusst ve Bewertung der Situation als bedrohlich, an-
wahrgenommene Reaktionen lassen sich regulie- genehm oder herausfordernd, wird von der
ren oDie Technik der Selbstbeobachtung muss, wie Einschatzung der eigenen Kompetenz gepragt, Ie
alle Techniken, regelmafsig geubt werden. hoher die Kompetenzerwartung ist, desto weniger
verwundbar sind Einsatzkrafte Belastungen ge-
genuber und handeln in bedrohlichen Situationen
Training fachlicher Fertigkeiten eher zuversichtlich und aktiv. Personen, die sich
Fachliche Fertigkeiten konnen durch Training im Gegensatz dazu als nicht kompetent ein -
automatisiert werden. Dadurch konnen sie schatzen, werden in den gleichen (bedrohlichen)
sehr schnell und ohne nachzudenken ausge- Situationen eher Furcht entwickeln und solche
fuhrt werden. In akuten Stressreaktionen kon- Situationen in Zukunft meiden.
nen jedoch Gedanken, Gefiihle und die verander- Die Wahl der Bewaltigungsstrategie und
ten Korperreaktionen diese Automatismen sto- auch die Anstrengung und Ausdauer, mit der
ren oDas kann dazu fuhren, dass erlernte Fertig- Bewaltigungsversucheunternommenwerden,wer-
keiten, die eigentlich beherrscht werden, nicht den vom Verhaltnis der Anforderung an die jewei-
mehr ausgefuhrt werden konnen (Ungerer et lige Person und ihrer Kompetenzeinschatzung be-
al. 1993). Im Rettungsdienst sind zwei wichti- stimmt. Somit ist eine hohe Kompetenzerwartung
ge fachliche Fertigkeiten zu unterscheiden: Zum die Basis, urn schwierige Aufgaben in Angriff zu
einen ist es wichtig, Algorithmen, Handgriffe und nehmen. Personen, die sich selbst grundsatz-
den Umgang mit Gerat und Technik zu beherr- lich als kompetent einstufen, verharren Ian-
schen. Handgriffe und Handlungsablaufe mils- ger an schwer losbaren Aufgaben, erholen sich
sen so trainiert werden, dass jeder in der Lage ist, schneller von Ruckschlagen und neigen starker
diese auch unter Zeitdruck, Eigengefahr, extre - zur Exploration von neuartigen Situationen. Die
men Witterungsverhaltnissen und starker kor- Porderung der Kompetenzerwartung durch das
perlicher und seelischer Belastung aus zu fuh- Training fachlicher Fertigkeiten ist daher eine
reno Zum anderen ist es von Bedeutung, uber Fer- wichtige Moglichkeit, urn Stress zu reduzieren.
tigkeiten im Umgang mit Menschen, besonders
mit menschlichem Verhalten in extremen Situa-
tionen, zu verfiigen. Psychische Erste Hilfe 7.3.2 Team- und organisations-
( .. s.KapA) und Kenntnisse der Kriseninterven- bezogene Interventionen
tion (.. S. Kap. 5) erweitern das Repertoire der Reak-
tionsmoglichkeiten in Belastungssituationen. Die Notfallrettung und der Katastropheneinsatz
Es ist ferner zwischen motorischen Fertig- erfolgen im Team. Die Form der Zusammenarbeit
keiten (Handgriffe,HandlungsabHiufe,Bewegungs- zwischen den Einsatzkraften ist ein wichtiger
koordination) und mentalen Fertigkeiten (Wahr- Faktor fur das Stresserleben. Wahrend eines Ein-
nehmen, Erkennen, Denken, Vorstellen, Erinnern, satzes muss sowohl innerhalb als auch zwischen
Entscheiden) zu unterscheiden (Eberspacher verschiedenen Berufsgruppen kooperiert wer-
1995). Zur Kombination von fachlichem Training den. Die Zusammensetzung des Teams ist bei
mit den Moglichkeiten zur Selbstregulation in Be- jedem Einsatz verschieden, oftmals zufallig und
lastungssituationen liegen im Bereich des Hoch- willkiirlich und durch den Dienstplan mitbe-
97 7

stimmt. Deshalb arbeitet ein Team selten Ian- Schicht verlegt werden. Belegt werden konnte,
gere Zeit zusammen. Aufgrund dieser Tatsache dass durch die konsequente Nachbesprechung
konnen Probleme entstehen. Dabei sind per- von Einsatzen eine emotionale Entlastung bei
sonliche Aspekte sowie die Bereitschaft zur den Einsatzkraften geschaffen werden kann.
Zusammenarbeit wichtig. 1m Folgenden sollen Einige Studien konnten beispielsweise zeigen,
Bereiche im Rahmen der sozialen Interaktion dass die emotionale Auseinandersetzung mit
angesprochen werden, die zu Belastungen fuhren einem Reanimationsgeschehen langerfristig
konnen sowie mogliche Losungen. giinstige Effekte auf die Teamarbeit hat (Meyer
1985). Nachbesprechungen konnen zudem dazu
genutzt werden, einen Gesamtiiberblick tiber
Hierarchie und Zustandigkeit den Einsatzverlauf zu gewinnen, was wlihrend
Bei der Notfallrettung ist es wichtig, dass der des Einsatzes nicht immer moglich ist. Fiir eine
Einsatzleiter die Einsatzkrafte durch genaue , nach zufrieden stellende Kommunikation ist es wich-
Dringlichkeit und mit festgelegter Reihenfolge tig, dass sich die einzelnen Teammitglieder unter-
bezeichnete Aufgaben koordiniert. Urn Hierarchie- einander eine direkte Riickmeldung geben und
probleme zu verringern, soIlten die Leiter der diese nicht indirekt iiber Vorgesetzte erfolgt.
jeweiligen Einsatze jedoch auch einen koopera-
tiven Fiihrungsstil ( ~ s. Kap. 19) sowie Konflikt-
bewaltigungsverhalten und die Fertigkeit, Team- Unterschiedlicher Erfahrungsstand
probleme zu bearbeiten, beherrschen (Heim Es ist sinnvoll, dass erfahrene.altere Einsatzkrafte
1991). Prinzipiell soIlten aIle Einsatzkrafte im mit jiingeren und weniger erfahrenen Einsatz-
Rahmen ihrer Ausbildung kooperatives Verhal- kraften ein Team bilden. Dabei ist es wichtig,
ten im Team erlernen und den Umgang mit Kon- dass die Einsatzkraft mit groBerer Erfahrung ihr
fliktsituationen einiiben. Konflikte konnen auch Wissen zur Verfugung stellt, damit es von den jun-
durch Rollenunklarheiten entstehen, d. h. wenn geren Kollegen genutzt werden kann und es nicht
die einzelnen Einsatzkrafte nicht genau wissen, zu Machtspielen kommt ( ~ s. Kap. 19). Der jiinge-
wer fur was zustandig ist, Wenn solche Unklar- re Kollege muss auf der anderen Seite fehlende
heiten bei einem Notfall auftreten, sollten diese Kompetenzen offen legen. Eine wichtige Voraus-
im Anschluss an den Einsatz geklart werden. setzung dafur ist, dass die fehlende Erfahrung
Dadurch kann die Abstimmung der Einsatzkrafte von den Kollegen akzeptiert und nicht sanktio-
bei zukunftigen Einsatzen verbessert und damit niert wird.
ein Stressfaktor beseitigt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, kann es zu ei-
Hilfreich konnen zudem verbindliche Organi- ner schlechten Kooperation der Rettungsteams
sationsformen, wie z, B. Regelungen bezuglich der und folglich zu einer schlechten Versorgung des
Aufgabenverteilung sein . Insgesamt kann durch Patienten kommen.
Standardisierung der Arbeitsweisen versucht wer-
den, die Probleme zu minimieren.
Arbeitsplatz und Organisation
Auch Rahmenbedingungen am Arbeitsplatz kon-
Kommunikation nen belastend sein und miissen bei der Belas-
Da Notfallrettung immer im Team erfolgt, kon- tungsbewaltigung beriicksichtigt werden (z. B.
nen Kommunikationsproblerne, die zu Belas- Schichtdienst). Damit unterstiitzende Angebote,
tung werden konnen, entstehen. Eine gute Kom- wie z. B. Nachbesprechungen, genutzt werden
munikationsstruktur ist wichtig, urn Teamprob- und es nicht zur Stigmatisierung der Teilnehmer
Ierne beseitigen und einen verniinftigen Umgang kommt, soIlte eine klare Befiirwortung solcher
im Team erreichen zu konnen, Wahrend der Angebote seitens der jeweiligen Hilfsorganisation
Einsatze ist jedoch oftmals nicht geniigend Zeit gegeben sein ( ~ s.Kap.17 und 18). Dariiber hinaus
vorhanden, urn aIle wesentlichen Aspekte zu konnen Veranderungen der Arbe itsplatzsituation
besprechen. Foiglich muss auch die Zeit vor zur Verringerung organisationsbedingter stres-
und nach den Einsatzen zum Austausch genutzt sauslosender Faktoren ( ~ s.Kap.3) fiihren.
werden bzw. Besprechungen auf das Ende der
98 Kap itel 7 . Stressbewaltiqunq und Belastungsverarbeitung

Dazu zahlen: fuhren. Sie konnen helfen, entstandene An-


- Leitbild, Selbstverstandnis der Organisation, spannung zu reduzieren und negative Gefiihle
Arbeitsphilosophie zu kontrollieren. Dies dient dem Ziel, die eigene
Ziele der Organisation (u. a. Arbeitsinhalte Handlungsfahigkeit zu sichern, urn die Aufgaben
festlegen, eindeutige Zielsetzung und Verant- bewaltigen und Eskalationen verhindern zu kon-
wortlichkeiten) nen. Es sollte jedoch auch verdeutlieht werden,
- Personalentwicklung (u. a. Aufstiegschancen; dass die Effektivitat der einzelnen Strategien im-
Fortbildungen) mer situations- und zeitpunktabhangig sind und
- Veranderung der Arbeits- und Rollenstruktur es somit keine allgemeingilltige Strategie fur aIle
(u. a. Handlungsspielraum, Plexibilitat in der Situationen gibt .
Rollenverteilung und Arbeitstatigkeit, Gestal- Der Fokus des Beitrages richtete sieh im drit-
tung des Arbeitsplatzes) ten Abschnitt auf Einsatzkrafte der Notfallrettung.
- Porderung der Kommunikationsstrukturen Stressbewaltigungsprogramme sollten, prinzipi-
( ~ s.Abschnitt7.3.2) ell in die Aus- und Fortbildung integriert wer-
- Erstellen von Richtlinien und Ablaufplanen den, da besonders im Rettungsdienst viele un-
- Beurteilung und Beratung von unter Stress vorhersehbare Belastungssituationen eintre-
leidenden Einsatzkraften ten. Das Training von Stressbewaltigungstechni-
ken fuhrt zu einer wesentlichen Erganzung der
Diese hier nur kurz aufgezlihlten Aspekte werden fachlichen Kompetenzen des Rettungspersonals.
ausfuhrlicher in Kap.18 und 19 behandelt. Fuhrungskrafte miissen fur Fragen zu Belas-
tungsverarbeitung und Stressbewliltigung sensi-
bilisiert werden. Ein Gesamtkonzept zur Verbesse-
7.4 Ausblick rung der Belastungsverarbeitung im Rettungs-
dienst sollte zusatzlich zu Stressbewaltigungspro-
Ein Stressbewliltigungstraining kann Wissen und grammenAngebote zur Nachbetreuungvon aufser-
Fertigkeiten vermitteln, urn Belastungen bewuss- gewohnlichen Einsatzen und zur Supervision und
ter wahrzunehmen, aktiv zu bewliltigen und die Praxisbegleitung vorsehen ( ~ s.Kap. 8,9 und 19) .
personlichen Voraussetzungen dafur zu verbes-
sern. Ein solches Training ist nicht dazu geeig-
net, individuelle Probleme oder chronische Be- Literatur
anspruchungsfolgen zu bearbeiten. So kann z, B.
eine Posttraumatische Belastungsstorung nicht Eberspacher H (1995) Mentale Trainingsformen in der Praxis.
durch ein Stressbewliltigungstraining behandelt Ein Handbuch fOr Trainer und Sportier. Sportinfo, Ober-
haching
werden ( ~ s.Kap.6). Bei chronischen und starken
Heim E (1991) Job stressors and coping in health professions .
psychischen Storungen, deutlichen Einschran-
Psychotherapy and Psychosomatics 55:90-99
kungen der Leistungsfahigkeit und einschneiden- Kaluza G (1996) Gelassen und sicher im Stress. Psychologisches
den Veranderungen im sozialen Umgang sowie Programm zur Gesundheitsftirderung, 2.Aufl. Springer, Ber-
korperlichen Beschwerden sollten Mitarbeiter lin Heidelberg New YorkTokio
an qualifizierte Beratungsstellen oder Psycho- Kaluza G (2002) Stressbewaltigung. In: Schwarzer R,Jerusalem
therapeuten vermittelt werden. Ein Stressbewalti- M, Weber H (Hrsg) Gesundheitspsychologie von A bis Z
gungstraining ist auch keine einmalige »Impfung« - Ein Handwtirterbuch. Hogrefe, Gtittingen, S 574-577
Kaluza G, Vogele C (1999) Stress und Stressbewaltigung. In:
mit unbegrenztem Schutz vor zukiinftigen Belas-
Flor H, Birbaumer N, Hahlweg K (Hrsg) Enzyklopadie der
tungen. Die Wirkung ist begrenzt und muss Psychologie. Themenbereich D: Praxisgebiete, Serie II
immer wieder aufgefrischt werden. Patentrezepte, Klinische Psychologie, Bd 3: Grundlagen der Verhaltens -
die einmalig gelernt auf aIle Situationen anwend- medizin. Hogrefe, Gtittingen, S 133-388
bar sind, konnen nieht vermittelt werden. Kanfer FH,Reinecker H,Schmelzer D (2000)Selbstmanagement-
Die im Abschnitt 7.2 dargestellten Strategien Therapie, 3. Aufl . Springer, Berlin Heidelberg New York
und Techniken konnen zur besseren Bewliltigung Tokio
Laux L,Weber H (1990) Bewaltigung von Emotionen .ln :Scherer
von Belastungen beitragen. Die beschriebe-
KP (Hrsg) Psycholog ie der Emot ion. Hogrefe, Gtittingen,
nen Techniken sind dazu geeignet, positive Ver-
S560-629
anderungen des eigenen Befindens herbeizu-
99 7
Meyer W (1985) Ober den Umgang mit dem Tod bei der Arbeit
Weiterfuhrende Literatur
auf dem Notarztwagen. Notarzt 1:99- 103
Schwarzer R (1996) Psychologie im Gesundheitsverhalten, 2.
KaluzaG (1996) Gelassenund sicher im Stress.Psychologisches
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Programm zur Gesundhe itsforderunq, 2. Autl . Springer,
Seiler R, Stock A (1994) Handbuch Psychotraining im Sport.
Berlin Heidelberg New YorkTokio
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Meichenbaum D (2003) Intervention bei Stress. Anwendung
Suinn M (1989) Obungsbuch fur mentales Training. Huber,
und Wirkung von Stressimpfungstrainings. Huber, Bern
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Sonntag K(Hrsg) (1999) Personalentwicklung in Organisationen.
Ungerer D. Hesel H, Morgenroth U (1993) Risikoprofile und
2.Autl. Hogrefe, Gott lnqen
Belastungen im Feuerwehreinsatz. Zeitschrift Forschung
Wagner-Link A (1995)Verhaltenstraining zur Stressbewaltigung.
und Technik im Brandschutz 42: 5- 18
Arbeitsbuch fur Therapeuten und Trainer. Pfeiffer, MOn-
Vaitl D,Petermann F(Hrsg) (1993) Handbuch der Entspannungs-
chen
verfahren. Grundlagen und Methoden, Bd 1. Psychologie
VerlagsUnion , MOnchen
Wagner-LinkA (1995) Verhaltenstraining zur Stressbewaltigung .
Arbeitsbuch fur Therapeuten und Trainer. Pfeiffer, MOn-
chen
Weber H (1992) Belastungsverarbeitung. Zeitschrift fOr Klini-
sche Psychologie 21: 17-27
101 8

Stressmanagement
nach traumatischen Ereignissen
Thomas Appel-Schumacher, Almut Helmes

8.1 »Critical lncident Stress« und 8.5 Richtlinien zur


historische Entwicklung - 102 Ausbildung in (ISM -110

8.2 »Crit ical lncident Stress Management« 8.6 (ISM in Deutschland - 111
((ISM) - 103
8.7 Ausblick - 112
8.3 Ablauf des »Crit ical lncident Stress
Oebriefings« ((ISO) - 105 Literatur - 112
WeiterfUhrende Literatur - 113
8.4 Evaluation des (ISO - 109

00 Belastung konfrontiert sind, kann dies ohne ent-


sprechende Interventionsmafsnahrnen schwer-
Mitarbeiter von Rettungsdiensten und Kata- wiegende Folgen fiir die Einsatzkrafte haben
strophenschutz sowie Polizisten und Feuerwehr- (Mitchell u. Resnik 1981; Mitchell u. Bray 1990).
leute sind bei GroBschadensereignissen und Natur- 1m Laufe der letzten 15 Jahre hat hier jedoch
katastrophen haufig starken psychischen Belas- ein Umdenken stattgefunden. Gesundheit und
tungen ausgesetzt. FrOher wurde dieser Umstand Befindlichkeit des Rettungsdienstpersonals
von den betroffenen Berufsgruppen selbst als ein haben zunehmend an Aufmerksamkeit gewon-
unvermeidbarer Aspekt der taqlichen Arbeit hin- nen. So ist es heute nichts Ungewohnliches mehr,
genommen (»Berufsrisiko«). In der bffentlichkeit dass man sich in den Rettungsdienstorganisatio-
herrschte die Meinung vor, den Mitarbeitern der nen und auf notfallmedizinischen Fachtagungen
Rettungs- und Notfalldienste falle es leicht, mit mit der Problematik der Stressbewaltigung aus-
ihrem beruflichen Stress umzugehen, da er »ein- einander setzt.
fach zur Arbeit dazuqehort « ( ~ s. Kap.3). Die Damit sich die Mitarbeiter der Rettungsdienste
Mitarbeiter dieser Berufsgruppen werden im nach einem Einsatz angemessen auf die nachs-
Aligemeinen als risikofreudig charakterisiert. Ihre te Unfall- oder Katastrophensituation einstellen
Personlichkeitsstruktur errnoqliche es ihnen, auf konnen, sollten sie die erfahrenen Belastungen
Krisensituationen angemessen zu reagieren und wahrgenommen, verstanden und verarbeitet ha-
sie seien fur ihre groBe Bereitschaft bekannt, ben. Oft haben sie fur sich Bewaltigungsstrategien
anderen Menschen zu helfen. Gleichzeitig kann gefunden, die ihnen die Verarbeitung solcher
jedoch gerade diese Hilfsbereitschaft zu einer Situationen erleichtern, wie z. B. Gesprache mit
Verleugnung eigener HilfsbedOrftigkeit fUhren. Kollegen, Freunden oder der Familie, aber auch
der Versuch, moglichst wenig »daran zu den-
Der Umgang mit und die Verarbeitung von ken«. Bei manchen Personen oder in bestimmten
starken Belastungen nach Unfall- und Kata- Situationen konnen diese Bewaltigungsstrategien
stropheneinsatzen sind haufig weder leicht noch jedoch nicht ausreichend sein, sodass die-
selbstverstandlich. Da die Rettungsdienstmitar- se Einsatzkrafte auf eine professionelle Unter-
beiter im Laufe ihrer Berufsausiibung mit einem stiitzung angewiesen sind. Hierbei konnen Inter-
immer grofler werdenden Ausmaf an erlebter ventionen zur Stressbewaltigung, die speziell auf
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
102 Kapitel 8 . Stressmanagement nach traumatischen Ereignissen

die Bedtirfnisse des Rettungsdienstpersonals aus- Besonders bei militarischen Einsatzen wur-
geri chtet sind, helfen. den Methoden der Stressverarbeitung einge-
setzt (Shalev u. Munitz 1988). Wahrend des ers-
ten Weltkrieges wurden die Begriffe »Kampf-
8.1 »Criticallncident Stress« stressreaktion«, »Granatschock« oder »Karnpf-
und historische Entwicklung neurose« verwendet, urn den Zustand hochs-
ter emotionaler Belastung nach einem kriti-
Der Ausdruck »Critical Inc ident Stress« (»Stress schen Ere ignis zu beschreiben. Fiir gewohn-
aufgru nd eines kritischen Ereignisses«) wurde lich wurden damals Einzelbehandlungen durch
von Mitchell (1983) in den USA gepragt , einen Psychiater durchgefuhrt. Erfolgte die -
Krit ische Ereignisse konnen beispielsweise der se Behandlung sofort, konnten etwa 65% der
Anblick von Opfern, die extremen Schmerzen Soldaten an die Front zuruckkehren, wur-
ausgesetzt sind, das Miterleben eines beson- de die Hilfeleistung verzogert, dagegen nur
ders qualvollen oder grausamen Todes oder 40% (Salmon 1919). Im zweiten Weltkrieg wa-
GroBschadensereignisse m it sehr vielen Opfern ren die zur Beschreibung der »Kampfneurose«
sein . Kritische Ereignisse mit besonderer Rele- verwendeten Begriffe »Kriegsneurose«, »Kampf-
vanz fur das Rettungspersonal sind z. B. der erschopfung« und »Kampfermudung«. In den
Tod eines Mitarbeiters im Dienst , Suizide von letzten Kriegsjahren wurden zusatzlich zu den
Rettungsdienstmitarbeitern, plotzlicher Kindstod, Einzel - auch Gruppeninterventionen ange-
Ereignisse, die eine starke Medienprasenz hervor- wandt. Psychiater ermutigten die Soldaten in ei-
rufen, und Notfallopfer aus dem Bekanntenkreis ner Gruppe, ihren Geflihlen und Reaktionen auf
des Rettungspersonals selbst ( ~ s. Kap. 3). die Kampfe, die sie soeben durchlebt hatten, Aus-
Kritische Ereignisse sind also Situationen, die druck zu verleihen,
eine besonders starke emotionale Reaktion beim Diese MaBnahme sttitzte sich auf drei Grund-
Rettungspersonal auslosen: Geschehnisse, die satze:
tiber das »Nor rnale« des Berufsalltags hinausge- 1. Unverztiglichkeit,
hen. Dabei reagieren nicht alle Einsatzkrafte mit 2 . Nahe ,
derselben emotionalen Intensitat, Ein Ereignis, 3. Erwartung.
das eine Person stark emotional belastet, kann
fur eine andere Person in der gleichen Situation Die Intervention wurde sofort oder sobald wie
weniger belastend sein. Diese Unterschiede liegen moglich nach den Kampfhandlungen (bzw. nach
in der Personlichkeit, der Verarbeitungsfahigkeit, dem kritischen Ereignis) durchgefuhrt. Sie fand
dem Weltbild, der Berufserfahrung und der in relativer Nahe zum Kampfgeschehen statt,
Verfiigbarkeit sozialer Untersttitzung begrun- ohne jedoch das Leben der Soldaten zu gefahrden.
det. In manchen Fallen konnen die emotiona- In den Gruppengesprachen wurde betont, dass
len Reaktionen auf solche kritischen Ereignisse die Reaktionen der Soldaten zu erwarten gewe-
die individuellen Bewaltigungsstrategien tiber- sen waren und eine normale Reaktion auf ein
steigen und damit die Pahigkeit zu angemesse- auBerordentliches Ereignis seien. Eine klassische
nen Verhaltensweisen wahrend oder nach dern Studie von Marshall (1944) belegt, dass diejenigen
Unglticksfall beeintrachtigen (Mitchell 1983). Soldaten, die Gelegenheit hatten, ihre Erlebnisse
Techniken des Krisenmanagements nach in der Gruppe zu beschreiben, ihre Geflihle zum
kritischen Ereignissen werden schon seit lan- Ausdruck zu bringen, und nach einer belastenden
gem praktiziert, auch wenn sie sich nicht der Kampfhandlung soziale Untersttitzung erhiel-
heute gangigen, spezifischen Terminologie be- ten, sich schneller erholten und weniger nega-
dienten. Sie fanden Anwendung im Krieg, bei tive Wirkungen erlebten als Soldaten, die diese
Natur- oder durch Menschenhand hervorge- Gelegenheit nieht hatten.
rufenen Katastrophen, bei Polizeieinsatzen, in Auf der Grundlage dieser Interventionen
Krankenhausern, arztlichen Notfalldiensten und fur Soldaten entstanden sparer ahnliche Unter-
bei der Brandbekarnpfung (Ursano u. Holloway sttitzungsangebote fur Rettungsdienstmitarbei-
1985; Mitchell u. Bray 1990; Keller 1991; Mitchell ter zur Stressbewaltigung (Mitchell 1983). Diese
1991; Muller 1991,1995; Mtiller u. Brummer 1992). waren in den Anfangen jedoch ohne theoreti-
103 8

sche oder weitere empirische Fundierung. Die dass das CISM sachgemaf durchgefuhrt wird.
Probleme dieser friihen Interventionsmodelle be- Die Mitglieder solcher Teams mtissen in den
standen darin, dass sich an den Diskussionen in Begriffen und Grundsatzen des durch kritische
der Gruppe nur solche Teilnehmer beteiligten, Ereignisse verursachten Stresses ausgebildet sein.
die ein unmittelbares Anliegen hatten oder dar- Das CISM besteht aus mehreren unterschiedli-
an gewohnt waren, Gefiihle auszudrucken. In ei- chen Programmen, die vor und nach dem kriti-
nem solchen Setting konnte in der Regel nicht schen Ereignis zur Anwendung kommen.
allen Gruppenmitgliedern ein ausreichendes Die Bestandteile des CISM sind (Everly u.
Angebot gemacht werden, personliche Gefiihle Mitchell 2000):
zu verarbeiten, und die Diskussion verlief da- 1. Vorbereitung,
her oft relativ unbefriedigend. So wurden den 2. Demobilisierung,
Betroffenen Strategien vermittelt, wie sie bes- 3. »Crisis Management Briefing«,
ser mit ihren Erfahrungen umgehen konnen, 4. Defusing,
noch bevor sie die Moglichkeit hatten, sich ih- 5. »Critical Incident Stress Debriefing«,
rer Gedanken und Gefuhle tiber das Ereignis klar 6. Einzelberatung,
zu werden, sie zum Ausdruck zu bringen und zu 7. Familien-Krisenintervention,
verarbeiten. Obwohl auch diese Vorgehensweise 8. Organisationsberatung,
Hilfestellungen bot, war sie auf die speziellen 9. Seelsorgerische Krisenintervention,
Bedurfnisse des Rettungspersonals nur unzurei- 10. Nachsorge.
chend zugeschnitten.

Vorbereitung
8.2 »Criticallncident Stress Als Vorbereitung auf potenzielle kritische
Management« (CISM) Ereignisse ist es fur das Rettungspersonal von
groBer Bedeutung, dass Aufklarungsarbeit tiber
Der Ausdruck »Critical Incident Stress Manage- mogliche Reaktionen rechtzeitig geleistet wird.
ment« (CISM) umfasst ein breites Spektrum an Stressbewaltigung beginnt mit dem Verstehen
MaBnahmen und Programmen, die darauf aus- menschlicher Stressreaktionen, dem Erkennen
gelegt sind, negativen Auswirkungen hoher und potenzieller Stressfaktoren und dem Kennen-
haufiger Stresserfahrungen des Rettungspersonals lernen eigener Reaktionen auf stressverursa-
vorzubeugen und sie zu reduzieren (Mitchell u. chende Ereignisse sowie der Fahigkeit zur Ein-
Everly 1993). Angesprochen sind hauptsachlich schatzung dieser Reaktionen. Das Erlernen von
Mitarbeiter im Rettungsdienst; das CISM umfasst Bewaltigungsstrategien fur die verschiedenen
aber auch je ein Programm ftir Einsatzleiter, fur Arten von Stress, denen die Mitarbeiter von Ret-
Angehorige von Rettungsdienstmitarbeitern und tungsdiensten ausgesetzt sein konnen, ist fur
fur die Zivilbevolkerung. den Schutz bzw. die Erhaltung der seelischen
Die Hauptziele des CISM sind (Mitchell u. und korperlichen Gesundheit sehr wichtig. Auch
Everly 1995): eine gesunde Lebensweise, die Sport, ausgewoge-
1. das Rettungspersonal auf berufsbedingten ne Ernahrung sowie ausreichende Freizeit und
Stress vorzubereiten, Erholungsphasen beinhaltet, ist fur die dauer-
2. traumatische Stressreaktionen zu verhindern hafte BewaItigung von beruflichem Stress von
oder aufzufangen, Bedeutung. Das Wissen darum, wie wichtig ein
3. eine schnellere Erholung von kritischen sozial unterstiitzendes Umfeld ist und wie die-
Ereignissen zu unterstutzen, ses aufgebaut und aufrecht erhalten werden kann,
4. die Gesundheit und das Wohlbefinden der stellt ein weiteres maBgebliches Werkzeug zur
Mitarbeiter aufrecht zu erhalten. StressbewaItigung dar ( ~ s. Kap. 7).

Es bedarf eines gut organisierten und entwickel-


ten CISM-Teams von Psychologen und erfahre- Demobilisierung
nen Mitgliedern der Rettungsdienste und des Die sog. Demobilisierung bietet einen Obergang
Katastrophenschutzes urn zu gewahrleisten, zwischen dem kritischen Ereignis und dem
104 Kapitel8 · Stressmanagement nach traumat ischen Ereignissen

Dienstende bzw. der Wiederaufnahme routi- »Criticallncident Stress Debriefing«


nemafliger Arbeit. Sie gibt den Einsatzkraften Das »Critical Incident Stress Debriefing« (CISD)
die Moglichkeit, das Ereignis aus einer ande- ist die differenzierteste aller Interventionen des
ren Perspektive zu betrachten sowie die eige- CISM. Es stellt ein Gruppengesprlich ftir die
nen Stressreaktionen zu vers tehen, und bie- Mitarbeiter des Rettungsdienstes dar, die ein
tet eine kurze Erholungspause vor einem neuen kritisches Ereignis erfahren haben und bewal-
Einsatz. Rettungspersonal, das an einer De- tigen miissen. Das Ziel dieser Intervention liegt
mobilisierungsmaflnahme teilnimmt, erhalt in der Vorbeugung von moglichen Folgen, wie
zudem Informationen iiber mogliche Verarbei- z. B. zukiinftigem chronischem Stresserleben,
tungsstrategien. Eine solche Demobilisierung beruflichem Burnout, posttraumatischen Belas-
dauert in der Regel zwischen 15-30 Minuten tungsreaktionen, Gewalttlitigkeit in der Familie,
(Mitchell u. Everly 1995). Drogenmissbrauch oder Selbstmord. Im Gruppen-
gesprach werden die Teilnehmer ermutigt, iiber
ihre personlichen Erlebnisse und Erfahrungen
»Crisis Management Briefing« zu berichten. Dabei folgt der Ablauf genau vor-
Das »Crisis Management Briefing« (»Einweisung gegebenen Phasen. Die Inhalte der Diskussion
in das Krisenmanagement«) ist Teil des CISM, werden von den Teilnehmern jedoch selbst
betrifft jedoch nicht die Mitarbeiter des Ret- bestimmt. In dem Gruppen-Setting erfahren
tungsdienstes, sondern ist eine Informations- die Teilnehmer eine Unterstiitzung, die sowohl
veranstaltung fur grofse Gruppen von Personen vom Leiter der CISD-Gruppe als auch durch die
aus der Zivilbevolkerung. Die von einem Grofs- berichtenden Teilnehmenden selbst gegeben
schadensereignis betroffenen Personen einer wird. Ein Debriefing ist dabei keine Therapie und
Gemeinde werden an einem Versammlungsort auch kein Ersatz fur eine Psychotherapie, eine
zusammengebracht und dort iiber mogl iche Beratung oder fiir andere Alternativen psycholo-
Stressreaktionen und Bewaltigungsmechanismen gischer Behandlung. Der Ablauf des CISD wird in
aufgeklart. So kann man viele Menschen gleieh- Abschnitt 8.3 ausfiihrlich dargestellt.
zeitig erreichen und deren Fragen beantwor-
ten. Im Anschluss an ein solches Treffen wer-
den Informationsbroschiiren verteilt und weite- Einzelberatung
re Unterstiitzungsangebote genannt. Einzelberatungen sind besonders hilfreich beim
Umgang mit kritischen Ereignissen. Kurze
Kontakte mit einem Psychologen zu verschiede-
Defusing nen Zeitpunkten (vor, direkt anschlieflend, einige
Das sog. Defusing (»Entscharfung«) ist eine kurze Zeit nach dem Ereignis) werden im CISM am hau-
Gruppenbesprechung (maximal 1 Stunde) fiir figsten verwendet. Die Einzelberatung beinhaltet
Rettungsdienstmitarbeiter wenige Stunden nach typischerweise bis zu drei Kontakte mit dem Ziel,
einem kritischen Ereignis. Unter der Leitung von dass die betroffene Person ihre Erfahrungen mit
Diplom-Psychologen oder erfahrenen Rettungs- dem Ereignis jemandem beschreibt, der zuho -
dienstmitarbeitern bietet das Defusing sofortige ren kann. Dabei werden weder Interpretation,
Unterstiitzung, die Gelegenheit, das Erleben des Reflexion, Konfrontation noch andere thera-
kritischen Ereignisses zum Ausdruck zu bringen, peutische Techniken angewendet. Der CISM-Mit-
fordert eine Normalisierung der Stressreaktionen arbeiter erlautert, dass Stressreaktionen etwas
und bietet Informationen zur Stressbewaltigung, Normales sind, fordert die Stressbewliltigung
Manchmal kann ein Defusing bereits ausrei- durch Informationen zu diesem Thema und ver-
chend Unterstiitzung leisten, sodass ein »Critical mittelt weitere Unterstiitzungsangebote.
Incident Stress Debriefing« (s. unten) nieht mehr
notwendig ist. In anderen Fallen stellt es eine zwi-
schenzeitliche Unterstiitzung dar, bis das ausfuhr- Familien-Krisenintervention
lichere Debriefing zu einem spliteren Zeitpunkt Die Familien-Krisenintervention bietet sowohl
angeboten werden kann. dem Rettungspersonal als auch deren Ange-
horigen Unterstiitzung. Wenn die Familien die
lOS 8

Risiken und den Einfluss des Berufs auf das In den seltensten Fallen werden alle Elemente
Familienleben verstehen und Zeichen uberrna- des CISM angeboten. Meistens werden einzel-
Bigen Stresses erkennen lernen, konnen friihzei- ne Teile davon ausgewahlt, wobei die Demo-
tig Anstrengungen unternommen werden, die- bilisierung, das Defusing und das Debriefing
sen Stress gemeinsam zu bewliltigen. Auch in die- haufig kombiniert werden (zum Vergleich dieser
sem Fall werden Informationsbroschiiren ausge- Verfahren a s.Tabelle 8.1). Die Auswahl hangt im-
handigt und weitere Unterstiitzungsangebote ver- mer von der spezifischen Situation ab und kann
mittelt. von den CISM-Leitern am besten beurteilt werden.
[e groBer das AusmaB des kritischen Ereignisses
ist, desto mehr CISM-MaBnahmen sollten ange-
Organisationsberatung boten werden. Bei schweren Verkehrsunfallen
Die Organisationsberatung ist eine systemori- konnen ein Defusing und moglicherweise an-
entierte Intervention: CISM-Mitarbeiter bera- schlieBend ein Debriefing ausreichen. Bei GroB-
ten den Einsatzleiter wlihrend eines kritischen schadensereignissen mit vielen Todesopfern,
Ereignisses vor Ort, wie er bestmoglich auf die z. B. bei Terroranschlagen, Naturkatastrophen
Belastungen seiner Mitarbeiter reagieren kann. und Flugzeugabstiirzen, sind Demobilisierungen,
Dies kann z. B. bedeuten, dass Arbeits- und »Crisis Management Briefings«, Defusings, De-
Ruhezeiten, Arbeitsintensitat und Aufgaben der briefings, Einzelberatungen, Familien- und seel-
Mitarbeiter des Rettungsdienstes individuell, je sorgerische Kriseninterventionen sowie Organi-
nach Art und Intensitat der Belastung, neu ver- sationsberatungen geeignet. Unabhangig davon,
teilt werden. Die Organisationsberatung kann welche Auswahl aus den CISM-MaBnahmen ge-
auch sicherstellen, dass geeignete Elemente des troffen wurde, sollten immer NachsorgemaBnah-
CISM nach einem spezifischen Einsatz ausge- men stattfinden. Durch die Nachsorge konnen
wahlt werden. CISM-Mitarbeiter mogliche Veranderungen in
den Stressreaktionen der Rettungsdienstmitar-
beiterbeobachten und sicherstellen, dass schlecht
Seelsorgerische Krisenintervention angepasste Bewaltigungsstrategien (z. B. sozialer
Seelsorgerische Krisenintervention ist ein wei- Riickzug, verstarkter Alkoholkonsum) vermie-
terer Bestandteil des CISM. Emotional hochst den werden.
belastende Ereignisse konnen manchmal das
Weltbild oder den Glauben erschiittern und die
Betro ffenen dadurch zusatzlich belasten. Kontakte 8.3 Ablauf des »Critical Incident
mit Seelsorgern, die in CISM ausgebildet sind, Stress Debriefings« (CISD)
konnen helfen, diese schwierige Lebenssituation
zu bewaltigen. Das »Critical Incident Stress Debriefing« wurde
von Mitchell (1983) nach langjahriger Arbeit mit
Feuerwehrleuten, Polizisten und medizinischem
Nachsorge Personal entwickelt. Eine CISD-Sitzung dauert im
Ein sehrwichtiges Element des CISM ist die Nach- Normalfall 2-3 Stunden, abhangig von der Art des
sorge. Nachsorge ist notwendig, urn den Mit- kritischen Ereignisses und der Gruppengrofse.
arbeitern zu zeigen, dass man sich wirklich urn Die CISD-Sitzung findet nur einmal statt, norma-
sie sorgt und sie weiter begleitet, als nur durch lerweise 24 -72 Stunden, in Ausnahmefallen bis
das kritische Ereignis hindurch. Deshalb setzt die zu zehn Tage nach dem Ereignis. Das Debriefing
Nachsorge dann ein , wenn die anderen Elemente folgt spezifischen Schritten in einer vorgegebenen
des CISM abgeschlossen sind. Mogl iche Angebote Reihenfolge , sogar eine bestimmte Sitzordnung
sind, dass man einem Mitarbeiter rat, eine profes- wirdarrangiert (a Abb.8 .1). CISD-Besprechungen
sionelle Beratung aufzusuchen, dass man ein wei- konnen in Gruppen von 4-30 Teilnehmern durch-
teres Gruppentreffen organisiert oder auch ein- gefiihrt werden. Auch mit iiber 30 Teilnehmern
fach nur, indem man imm er mal wieder nach - kann noch gearbeitet werden, sofern die Gruppe
fragt, wie es dem Betroffenen geht. sehr homogen ist. CISDs sind weder dafiir kon-
zipiert, als alleinige Intervention, noch als Einzel-
106 Kapitel 8 . Stressmanagem ent nach traumatischen Ereignissen

beratung angewendet zu werden. Sie soIlten in das Das CISD-Team setzt sich im NormalfaIl aus
CISM eingebettet sein und gegebenenfaIls durch vier Mitgliedern zusammen:
andere Elemente erganzt werden und immer im 1. Leiter: z. B. Diplom-Psychologe, Psychothera-
Gruppen-Setting stattfinden (Mitchell u. Everly peut, Psychiater oder Sozialarbeiter,
1993).

D Tabelle 8.1. Vergleich von Demobilisierung, Defusing und Debriefing

Demobilisi rung Defusing D bri fing

Zeitpunkt Gleich nach dem Innerhalb von 8 Stunden Innerhalb von 24-72 5tunden
kritischen Ereignis nach dem kritischen Ereignis nach dem kritischen Ereignis

Ziele Die akute Belastungs- lntensltat der Reaktionen Langfristige Belastungs-


reaktion abschwilchen vermindern reaktionen verringern

Obergang zu Dienstende . Normalisierung« der Verarbeitung des


bzw.Wiederaufnahme Erfahrung herstellen Ereignlsses unterstOtzen
der Arbeit herstellen

Erholung des Personals GruppengefOhl steigern GruppengefOhl steigern


unterstOtzen

Notwendigkeit eines Screening,ob zusatzliche


Debriefings abschatzen Beratung lTherapie) notig

Dauer 10 Minuten Vortrag, 20-45 Minuten 2-3 Stunden


20 Minuten Essen!Ausruhen

Inhalte Stressinformation EinfOhrung Sieben Phasen


( ~ s.Abschnitt 83)

Entspannung Austausch

Verpflegung Infonnation

Mitarbeiter PsychosozialeFachkraft oder PsychosozialeFachkraft oder PsychosozialeFachkraft und

Mitarbeiter Mitarbeiter Mitarbeiter

Geistliche (nach Bedarf) Geistliche (nach 8edarf) Geistliche (nach Bedarf)


D Abb.8.1. Debriefing

I
Leiter Sitzordnung

• Co-Leiter
••
107 8

2. Co-Leiter: z. B. Assistent, psychologischer 4. Reaktionen,


Experte, Geistlicher oder Rettungsdienstmit- 5. Auswirkungen,
arbeiter, 6. Informationen,
3. alterer Kollege (speer«) aus dem Rettungs- 7. Abschluss .
dienst,
4. jungerer Kollege (speer«) aus dem Rettungs-
dienst . Einfuhrungsphase
In dieser Phase wird die Struktur der Einsatz-
Alle Teammitglieder mussen ein spezielles Trai- besprechung vorgestellt, und die Teilnehmer wer-
ning absolviert haben und bereits Erfahrung den dartiber informiert, was von ihnen erwartet
mit CISD besitzen. Als Vorbereitung auf das wird. Zu Beginn stellen sich die Teammitarbeiter
Debriefing sollte das Team so viele Informationen vor und besprechen die Grundregeln. Solche
uber das Ereignis sammeln wie moglich. Der Grundregeln sind z. B., dass niemand gezwun-
Raum wird vorbereitet, indem ein Stuhlkreis auf- gen ist etwas zu sagen, und dass die besproche-
gestellt wird und Getranke bereitgestellt werden. nen Themen nicht an Dritte weitergegeben wer-
Die CISD-Methode folgt einer festen Struktur den durfen. Dadurch soll eine vertrauensvol-
von sieben Phasen mit jeweils unterschiedlicher le Atmosphere geschaffen werden. Des Weiteren
Intention. Die Reihenfolge der einzelnen Schritte werden die Ziele des Debriefings erlautert und
wird den Teilnehmern vorgestellt, wobei ver- betont, dass es in keiner Weise darum geht, den
deutlieht werden soll, dass alle Phasen aufeinan- Einsatz zu bewerten oder Krit ik daran zu uben,
der autbauen. Dieses Wissen urn die Beziehung Den Teilnehmern wird aufserdem angeboten, im
der einzelnen Schritte zueinander versetzt die Anschluss an das Debriefing Einzelgesprache mit
Teilnehmer in die Lage, den grofstmoglichen denjenigen durchzufuhren, die bestimmte The -
Nutzen aus der CISD-Einsatzbesprechung zu zie- men nicht in der Gruppe besprechen mochten.
hen. Das CISD-Verfahren wird in a Abb.8.2 illus-
tr iert. Das Diagramm zeigt, dass das Debriefing
auf einer informationsvermittelnden, kogniti- Faktenphase
yen Stufe beginnt und in den darauf folgenden 1m Anschluss an die Einfuhrungsphase wer-
Schritten langsam eine Entwicklung hin zu den den die Teilnehmer in der zweiten Phase gebe-
emotionalen Aspekten des kritischen Ereignisses ten, Beschreibungen und Informationen tiber
vollzogen wird. Kurz vor Beendigung der Sitzung das kritische Ereignis zu geben. Zu dies em Zweck
fiihrt der Leiter die Gruppe wieder auf eine kog- stellt der Leiter der Reihe nach jedem Teilnehmer
nitive Stufe zuruck. eine dreiteilige Frage: »Wie heiBen Sie, welche
Die sieben Phasen des »Critical Incident Aufgabe hatten Sie bei diesem Einsatz, was ist
Stress Debriefings« sind: aus Ihrer Sieht passiert?« Es sollte in dieser Runde
1. Einfuhrung, nieht nachgefragt, sondern nur das aufgenommen
2 . Fakten, werden, was die Teilnehmer spontan von sich aus
3. Gedanken, beriehten. Der Leiter bedankt sich nach jedem

Einfilhrung
a Abb.8.2. C1SD-lnterven-
tionsmodell

Unterweisung

/
108 Kapitel8· Stressmanagement nach traumatischen Ereignissen

Beitrag bei der betreffenden Person und geht Auswirkungsphase


dann zur nachsten weiter. Wenn keine weiteren Kommentare zur Reak-
tionsphase kommen, wird der Ubergang von
der emotionalen Ebene zuriick auf eine kogniti-
Gedankenphase ve Ebene eingeleitet und damit begonnen, einzel-
In der dritten Runde wird der Obergang von ne Stresssymptome genauer zu betrachten. Eine
der kognitiven Ebene zu den emotionalen Reak- geeignete Uberleitung konnte lauten: »ln den
tionen auf das kritisehe Ereignis vollzogen. Ohne vorhergehenden Runden wu rden verschiedene
die vorhergehende Runde zusammenzufassen, Auswirkungen des Ereignisses berichtet. Einige
beginnt der Leiter diese Phase mit der Frage: von Ihnen berichteten z. B.von Angst, Verwirrtheit
»Welche Gedanken gehen Ihnen im ROckblick auf und Traurigkeit, andere von Veranderungen in
das Ereignis durch den Kopf?« Die Teilnehmer Appetit, Schlaf oder Konzentration. Dies sind
sind nun aufgefordert, ihre Erfahrungen zu Stressreaktionen auf den erlebten Einsatz.Haben
reflektieren. Themen konnen dabei sein, wie sie Sie noch weitere Veranderungen in Ihrem Alltag
ihr eigenes Handeln einschatzen und den Einfluss oder in Ihrem Verhalten beobachtet?« Ziel die-
des Ereignisses auf sieh und auf andere bewer- ser Frage ist es, die Teilnehmer von der emotiona-
ten . Es werden nun aueh personlichere Themen len Stufe wieder auf eine kognitive Stufe zu fuh-
angesprochen und dabei haufig Stressreaktionen reno Die Auswirkungsphase bewirkt auBerdem,
besehrieben. Das Debriefing-Team merkt sieh dass Erfahrungen mit Stressreaktionen in der
die be sehriebenen Stressreaktionen, ohne sie Gruppe ausgetauseht werden und die Teilnehmer
naher zu kommentieren. Auf diese wird in der feststellen konnen, dass sie mit den Folgen
Informationsphase gezielt eingegangen. des Einsatzes nieht alleine sind. Naehdem die
Gruppe in der Reaktionsphase gewohnlich ruhi-
ger und reflektierter wurde, besteht die Aufgabe
Reaktionsphase des Leiters in der Auswirkungsphase nun darin,
In der vierten Phase werden die Teilnehmer das Energieniveau der Gruppe wieder zu stei-
ermutigt, sieh auf eine noeh personlichere Ebene gern, urn auf diese Weise aktive Zuhorer fur die
einzulassen und das zu besehreiben, was sie als Informationsphase zu bekommen.
ihre sehlimmste Erfahrung empfunden haben.
Der Leiter beginnt diese Phase (ohne die vor-
hergehenden Phasen zusammenzufassen) mit Informationsphase
der Einleitung: »Dieses Mal gehen wir nicht im Anhand der zuvor gesehilderten Stresssymptome
Kreis herum, sondern jeder antwortet, wann er werden in der vorletzten Phase auf einer star-
will. Was war fOr Sie der schlimmste Teil dieses ker kognitiven Ebene entspreehende Stressbe-
Ereignisses?« Manehmal dauert es lange, bis die waltigungstechniken vorgestellt. Vorangestellt
ersten Antworten auf diese Frage kommen, aber wird der Hinweis, dass diese Stressreaktionen
gewdhnlich beginnt naeh einer Weile jemand zu eine normale Reaktion auf ein gar nieht norma-
spreehen. Die Besehreibungen haben meist ein les Ereign is sind. Es folgen Erlauterungen zur
emotionales Thema. Dies ist eine Gelegenheit, die Rolle der Ernahrung, korperlicher Aktivitat, Ruhe
sehwierigsten Momente des Ereign isses mitzutei- und Entspannung fur die Stressbewaltigung,
len und in Worte zu fassen, was die Teilnehmer Die Teammitglieder bitten die Teilnehmer des
am meisten belastet. Schon das Ausspreehen Debriefings zu berichten, welche Strategien sie
kann erleiehtern und bew irken, dass das Ereignis in der Vergangenheit als hilfreich empfunden
als weniger belastend erlebt wird. In dieser Phase haben, damit dieses Wissen in der Gruppe ver-
besteht die Rolle der Teammitglieder darin, als breitet wird.
Zuhorer da zu sein und lediglieh unterstiitzende
Kommentare zu geben.
Abschlussphase
In der siebten und letzten Phase des CISD wer-
den die Teilnehmer auf das Ende der Sitzung hin-
gefiihrt und es werden Informationen iiber wei-
109 8

tere Betreuungsmoglichkeiten gegeben. Stress- Ergebnisvariablen machen einen Vergleich der


reaktionen konnen sich iiber die Zeit verandern einzelnen Studien nahezu unmoglich.
oder neue konnten auftreten. Deshalb ist es wich- Randomisierte Studien zur Effektivitat des
tig, eine Nachsorge anzubieten, die verschiedene Psychologischen Debriefings (nicht spezifisch
Formen annehmen kann: zum CISD nach Mitchell) fanden bisher keinen
1. Ein weiteres Treffen mit allen oder einigen Beleg fur dessen Effektivitat. Eine haufig zitierte
Teilnehmern des Debriefings, urn zu bespre- Studie zum Nachweis, dass PD nicht effektiv sei,
chen, welche Anderungen eingetreten sind, wurdevon Bisson et al. (1997) mit 133 Brandopfern
welche Stressbewaltigungsstrategien als hilf- durchgefiihrt. In dieser Studie wird berichtet, dass
reich empfunden werden und welche weite- nach der Durchfiihrung des PD mehr Personen in
ren Anliegen noch offen sind. der Interventions- (26%) als in der Kontrollgruppe
2 . Telefonische Anrufe der Teammitglieder (9%) den Kriterien der posttraumatischen Belas-
bei den Teilnehmern, urn sich nach deren tungsstorung (PTBS) entsprachen. Personen in
Wohlergehen zu erkundigen. der PD-Gruppe berichteten auch haufiger von
3. Austeilen von Nameri und Telefonnummern Angst und Depressivitat, Diese Ergebnisse sind
von Personen oder Institutionen, wo weite- daran zu relativieren, dass in der Studie Einzel-
re Angebote in Anspruch genommen werden behandlungen statt Gruppensitzungen durchge-
konnen. fiihrt wurden, die Intervention nicht naher be-
4. Ein Besuch von Teammitgliedern bei den schrieben wurde und sie im Schnitt nur 44 Mi-
Teilnehmern am Arbeitsplatz, urn mogliche nuten dauerte. Aufserdem hatten Personen in der
Probleme vor Ort anzusprechen. PD-Gruppe schwerere Brandverletzungen erlit-
ten und mehr vorhergehende Traumata erlebt
Der Leiter erfragt noch offene Themen, erin- als Personen in der Kontrollgruppe. Ein weite-
nert an die Schweigepflicht gegeniiber Dritten, rer Kritikpunkt besteht darin, dass die Patienten
erwahnt, dass schriftliche Informationen zur wahrend der Intervention noch unter Schmerzen
Stressbewaltigung zur Verfiigung stehen und ladt litten (eigentlich ein Ausschlusskriterium fur die
zu einem gemeinsamen, informellen Imbiss ein. Durchfiihrung von PD).
Eine Studie von Hobbs et al. (1996) zum PD
mit 106 Unfallopfern zeigte keinen Unterschied
8.4 Evaluation des CISD im posttraumatischen Stress zwischen der
Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe.
Zum heutigen Zeitpunkt ist es schwer, eine Auch hier hatten die Patienten der Inter-
abschliefsende Bewertung des CISD vorzuneh- ventionsgruppe schwerere Verletzungen erlitten
men. Zum einen kann CISD nicht als isolier- als die Kontrollgruppe, das PD wurde als Einzel-
te Methode evaluiert werden, da sie als sol- beratung statt als Gruppensitzung durchgefiihrt,
che nicht fur sich alleine steht, sondern in die die Methode des PD wurde nicht beschrieben
anderen Mafsnahmen des CISM eingebettet ist. und die Gruppen waren in der Nacherhebung un-
Zum anderen gibt es verschiedene Konzepte terschiedlich stark reprasentiert, Weitere Studien
des »Psychologischen Debriefings (PD)«, die zeigten ebenfalls entweder keinen (Rose et al. 1999,
in Studien sehr unterschiedlich definiert wer- Small et al. 2000) oder einen gegenteiligen Effekt
den: Einzelbehandlung, Gruppenintervention, in dem Sinne, dass die Interventionsteilnehmer
Interview, Interventionen von fiinf Minuten bis zu mehr Belastungssymptome beschrieben als die
drei Stunden, Gruppendiskussion, Paarinterview Teilnehmer der Kontrollgruppe (Conlon et al.
und Telefonkontakt; haufig wird die Intervention 1999) .
iiberhaupt nicht beschrieben. Ebenso unein- Zwischenzeitlich gibt es auch mehrere
heitlich sind die Angaben zur Qualifikation der Reviews und Metaanalysen zur Effektivitat von
Debriefer, zur Selektion der Stichprobe und zu PD und CISD. Studien von Bisson et al. (2000),
vorbestehenden Belastungen und Risikofaktoren. Gist u. Woodall (2000) und Litz et al. (2003) ka-
Diese methodischen Probleme der vorliegenden men dabei zu dem Ergebnis, dass ein psycho-
Studien sowie die Heterogenitat der Teilnehmer, logisches Debriefing psychische Belastungen
der Intervention, der Erhebungszeitpunkte und nach kritischen Ereignissen nicht verrin-
110 KapitelB · Stressmanagement nach traumatischen Ereignissen

gern bzw. das Auftreten einer posttraumati- 3. Ideen auszutauschen, wie mit dem erlebten
schen Belastungsstorung nicht verhindern kann Stress umgegangen werden kann.
(s. auch Bengel 2003). Kritisch bewertet wur-
den hier der Zeitpunkt der Intervention (Gefahr Die Funktion des Debriefings als Einsatznach-
der Re- oder Sekundartraumatisierung durch zu besprechung und Einsatzabschluss wird eben-
fruhe Intervention), eine einmalige Intervention falls positiv bewertet. Die weite Verbreitung und
und das standardisierte Vorgehen. Everly u. groBe Akzeptanz der Debriefings zeigen, dass ein
Boyle (1999), Everly et al. (2000) und Robinson hoher Bedarf an psychologischer Nachbetreuung
u. Mitchell (1993) untersuchten in ihren Reviews nach kritischen Ereignissen besteht. Solange kein
hingegen die Effektivitat von CISD nach Mitchell alternatives, evaluiertes Programm zur Verfugung
und fanden positive Effekte. Diese Reviews steht, das dem CISD in Effektivitat uberlegen ist,
schlossen auch nicht-randornisierte Studien ein , stellen diese Debriefings eine okonomische und
wie z. B. von Bohl (1991), Bohl (1995), Jenkins ethisch gerechtfertige Kurzzeitintervention dar
(1996), Nurmi (1999) und Wee et al. (1999). Bei ei- (s. Litz et al. 2003, Raphael u. Wilson 2000).
ner Einbettung in CISM, also einer Kombination
des PD mit anderen MaBnahmen (insbesonde-
re von Nachsorge), berichten sie von einer Re- 8.5 Richtlinien zur Ausbildung in CISM
duktion der psychischen Belastung mit z. T. gro-
Ben Effektstarken. Besonders gute Ergebnisse Zur Gewahrleistung der Qualitat von CISM-
zeigten Debriefings bei Einsatzkraften, die an ei- Dienstleistungen mussen von den Einsatzkraften
ner Einsatzvorbereitung teilgenommen hatten bestimmte Qualifikationen gefordert werden. In
(Weisaeth 1995). das Team soIlten sowohl psychosoziale Fachleute
Die einzige randomisierte Studie zur Effek- (Psychologen, (Sozial-)Padagogen, Psychiater
tivitat von CISD nach Mitchell wurde von Deahl usw.) als auch Mitarbeiter des Rettungsdienstes
et al. (20 0 0 ) mit 106 britischen UN-Soldaten integriert werden. Fur beide Gruppen gibt es Aus-
nach der Friedensmission in Bosnien durch- bildungsrichtlinien. Als Mindestanforderung an
gefuhrt, Nach sechs Monaten zeigte die Inter- die CISM-Ausbildung fur Mitarbeiter aus dem
ventionsgruppe weniger Alkoholabusus, Angst, Rettungsdienst fur die Rolle der »peers« wird
Depressivitat und PTBS-Symptome als die Kon- empfohlen:
trollgruppe. Methodische Probleme dieser Studie 1. Grundlehrgang in Debriefing nach kritischen
bestehen in der generell niedrigen Auspragung Ereignissen: Dieser Lehrgang dauert min-
psychischer Symptome und in der mangelhaften des tens 14 Stunden und behandelt Themen
Beschreibung der traumatisierenden Ereignisse. wie Stressreaktionen, Stress bei kritischen
Das Modell des CISD nach Mitchell entwickel- Ereignlssen,: Katastrophenpsychologie, De-
te sich ungeachtet der z. T. kritischen Datenlage briefing/Demobilisation/Defusing, Aufbau
zur Effektivitat zu einer der bekanntesten und am und Organisation eines CISM-Teams sowie
haufigsten angewandten Kriseninterventionstech- die Durchfuhrung von Debriefings nach kri-
niken fur das Rettungspersonal. Gegenwartig gibt tischen Ereignissen.
es tiber 700 CISM-Teams in 28 Landern (Mitchell 2. Lehrgang in Debriefing fUr Fortgeschrittene:
2003). Studien zur Akzeptanz dieses Verfahrens Dieser Lehrgang dauert ebenfalls min des-
durch die Teilnehmer belegen einheitlich, dass tens 14 Stunden und behandelt die Symptome
das Rettungspersonal diese Art der Intervention von uberrnafiigern Stress, Burnout und PTBS,
positiv bewertet (Burns u. Harm 1993, Rehli 1998, den theoretischen Hintergrund fur CISD,
Wilson et al. 2000) . Forschungsergebnisse zu CISD, Einsatz von
Hilfreiche Komponenten des Verfahrens sei- CISD fur besondere Gruppen sowie schwieri-
en: ge Debriefings.
1. mit anderen tiber das Erlebte sprechen zu 3. Lehrgang zur Beratung von Kollegen: Dieser
konnen, Lehrgang dauert etwa 12 Stunden und behan-
2. zu horen, dass andere ahnliche Erfahrungen delt die Themen Kommunikationstechniken,
gemacht haben und man mit seinen Erfah- psychologische Reaktionen nach traumati-
rungen nieht alleine ist , schen Ereignissen, Vor-Ort-Unterstutzung,
111 8

haufige Probleme im Umgang mit Menschen de Stressbewaltigungsprogramme entwickelt.


in Krisensituationen sowie den Aufbau eines Eine der ersten Organisationen, die CISM-Teams
informellen Netzwerkes der Untersttitzung in- zusammenstellten, war der Malteser Hilfsdienst
nerhalb der Rettungsdienstorganisationen. (MHD). Ihr Stressbewaltigungsprogramm bietet
fur die Rettungsdienstmitarbeiter heute in drei
Psychosoziale Fachleute, die sich fur eine Mit- Bereichen Unterstutzung an:
arbeit in einem CISD-Team interessieren, soll- 1. Training in Stressbewaltigungs- und Kommu-
ten in der psychosozialen und medizinischen nikationstechniken sowie Informationen zur
Versorgung tatig sein. Sie benotigen eine Aus- Psychotraumatologie.
bildung in den Bereichen Kommunikation, Stress- 2. Unterstutzung durch Mediatoren, die den Ret-
bewaltigung, Krisenintervention und psycholo- tungsdienstmitarbeitern helfen, personliche
gische Aspekte menschlicher Gesundheit sowie Probleme zu bewaltigen (z. B. Eheprobleme,
Erfahrungen in der Arbeit mit Notfall- und Ret- Drogen- und Alkoholprobleme, andere per-
tungsdienstpersonal. Sie sollten uberdies folgen- sonliche Stressoren).
de Fachausbildung fur die Rolle der Leiter bzw. 3. Unterstutzung wahrend und nach einem
Co-Leiter erhalten: kritischen Ereignis (Vor-Ort-Beratung der
1. Grundlehrgang in Debriefing nach kritischen Einsatzleiter und Rettungsdienstmitarbeiter,
Ereignissen (s.oben) Defusings und Debriefings).
2 . Lehrgang in Debriefing fUr Fortgeschrittene
(s.oben) Mediatoren und CISM-Teammitglieder erhalten
3. Psychotraumatologie: Ein achtstundiger Lehr- eine umfassende Schulung fur ihre Arbeit. Das
gang uber traumatischen Stress, posttrauma- MHD-Unterstutzungssystem bietet daruber hin-
tische Belastungsstorungen und Techniken aus eine 24-Stunden-Notfalltelefonnummer fur
in Stressbewaltigung nach kritischen Ereig- ihre Mitarbeiter an .
nissen. Die Fortbildung befahigt die psy- Auch andere Rettungsorganisationen in
chosozialen Pachkrafte, die Inhalte an die Deutschland (z. B. Feuerwehr, Bergwacht usw.)
Betroffenen weiterzugeben. nutzen CISM inzwischen als Standard fur ihr
Angebot zur Untersttitzung ihrer Mitarbeiter.
Zusatzlich kann von den psychosozialen Fach- Ebenso haben Fluggesellschaften damit begon-
kraften ein Lehrgang zur Parnilien-Krisen- nen, Stressbewaltigungsprogramme nach kri-
Intervention belegt werden. Dieser dauert tischen Ereignissen anzubieten. Lufthansa und
meist einen Tag, wird von einer klinisch tati- Condor beispielsweise haben tiber 700 Pilo-
gen Person mit viel Erfahrung in der Arbeit mit ten und Flugbegleiter in CISM ausgebildet
Rettungsdienstpersonal durchgefuhrt und behan- und konnen inzwischen eine Vie1zahl an Unter-
delt die besonderen Stressoren,denen die Familien sttitzungsmafinahmen nach einem kritischen
von Rettungsdienstmitarbeitern ausgesetzt sind. Ereignis anbieten. Am haufigsten werden da-
Die Wahrnehmung von Stressreaktionen, die bei Einzelberatungen angewandt, gefolgt von De-
Verbesserung der Kommunikation und den Auf- fusings und Debriefings.
bau eines sozialen Netzwerks werden verrnit- Am aktivsten bezuglich der Entwicklung von
telt. Ziel ist, Verstandnis fur die Belastungen nach CISM in Deutschland ist die Vereinigung »Stress-
kritischen Ereignissen zu wecken sowie Bewalti- bewaltigung nach belastenden Ereignissen«
gungstechniken zu erlernen. (SbE). Diese Organisation hat eine ahnliche
Rolle inne wie die »International Critical Inci-
dent Stress Poundation« in den USA. Mit Hilfe
8.6 (ISM in Deutschland des CISM-Modells schulte sie tiber 750 Mit -
arbeiter und baute bis heute 45 CISM-Teams in
CISM hat in Deutschland in den letzten zehn Deutschland auf. Verwendet wird ein standar-
[ahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. disiertes Curriculum, das auf viele verschiede-
Seit der ersten Prasentation von CISM auf einem ne Rettungsorganisationen anwendbar ist . Die
Workshop (Appel-Schumacher 1994) haben meh- Teams bestehen aus Kollegen (Polizei, Rettungs-
rere Rettungsdienstorganisationen entsprechen- dienstmitarbeiter, Bundeswehr und Feuerwehr)
112 Kapitel 8 . Stressmanagement nach traurnat ischen Ereignissen

und klinisch tatigen Personen (Psychologen, fur Rettungsdienst des Deutschen Roten Kreuzes, Bonn, S
72-81
Sozialarbeiter, Geistliche und Arzte). SbE-Teams
Bengel J (2003) Notfallpsychologische Interventionen bei aku-
waren in den letzen Iahren bei den verschie- ter Belastungsst6rung. In: Maercker A (Hrsg)Therapie der
densten kritischen Ereignissen im Einsatz (z. B. posttraumatischen Belastungsst6rungen, 2. Auf!. Springer,
Helikopterabsturz in Dortmund, ICE-Ungliick Berlin Heidelberg New YorkTokio,S 185-203
von Eschede, Erdbeben in der Tiirkei, SchieBerei Bisson JI, Jenkins PL, Alexander J, Bannister C (1997) Rando-
in einer Schule in Erfurt, Flugzeugabsturz am mized controlled trial of psychological debriefing for
Bodensee, Sturm in Berlin-Schwanenwerde , Flut- victims of acute burn trauma . British Journal of Psychiatry
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katastrophe in Sachsen).
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tungsdienstpersonal miissen geschiitzt werden . revised. Department of Justice,Washington, D.C.,pp 31-38
Bohl N (1995) Measuring the effectiveness of CISD. Fire
Daher muss gefragt werden: Wer hilft den Hel-
Eng ineer ing 148: 125-126
fern? Diejenigen, die ihr eigenes Leben fur das
Burns C, Harm NJ (1993) Emergency nurses' perceptions of cri-
Leben, die Sicherheit und das Wohl anderer ein- tical incident s and stress debriefing .Journal of Emergency
setzen, benotigen den Zugang zu den besten heute Nursing 19 (5):431-436
bekannten Stressmanagementprogrammen und Conlon L, Fahy TJ, Conroy R (1999) PTSD in ambulant RTA
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densereignissen und Katastrophen muss auch
2 (4): 211-225
fur die Zukunft gewahrleistet sein. Einheitliche
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Verfahrensregeln fur Rettungsdienste, Feuer- stress management (ClSM): A review of the literature.
wehren, Polizeidienststellen und Notfallversor- Aggression &Violent Behavio r 5:23-40
gungsstellen, die Einsatznachbesprechungen Gist R,Woodall S (2000) There are no simple solutions to com-
bei kritischen Ereignissen beinhalten, sind fiir plex problems. In: Violanti JM, Douglas P. Dunning C (eds)
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115 9

Psychosoziale Betreuung
nach GroBschadensereignissen
Frauke Teegen

9.1 Katastrophenmanagement - 116 9.5 Nachsorge - 127

9.2 Informationsvermittlung - 118 9.6 Ausblick - 129

9.3 Risikoanalysen - 120 Literatur - 129


9.3.1 8evolkerungsgruppen - 120 WeiterfOhrende Literatur - 132
9.3.2 Einsatzkrafte - 120

9.4 Betreuung - 123


9.4.1 Organisationsst rukturen - 123
9.4.2 Opfer und Angehorige - 124
9.4.3 Rettungskrafte - 125

und offentliche Gebaude in Geiselhaft gerieten,


dass eine aktiv aufsuchende Betreuung un mit-
Bei Gro3schadensereignissen, die durch Terror- telbar nach der Befreiung sich giinstig auf die
anschlaqe, Natur- und technische Katastrophen Bewiiltigung der traumatischen Erfahrungen aus -
entstehen,werden aile Betraffenen mit chaotischen wirkte (van der Ploeg u. Kleijn 1989). Die Doku-
Bedingungen und einer qroflen Anzahl Verletzter mentation des Katastrophenmanagements nach
und Toter konfrontiert. Die Prloritat medizinischer einen Pahrenungluck, das 1987 vor Zeebriigge
Ma3nahmen bei der Rettung und Versorgung der geschah, belegt ebenfalls einen Zusammenhang
Opfer verstellte lange den Blick dafur, dass die zwischen aktiver Betreuung der Opfer und lang-
Exposition zu Lebensgefahr und grauenhaften fristig geringerer Symptombelastung (Dalgleish
Eindrucken die seelische Gesundheit von Uber- et al. 1996; Hodgkinson 1990; Joseph et al. 1994;
lebenden,Angehbrigen und Einsatzkraften schwer- Quintyn et al. 1990). Dass auch Rettungskrafte
wiegend beeintrachtiqen kann. durch ihre helfende Tatigkeit gefahrdet sind,
akute und posttraumatische BelastungsstOrungen
Erfahrungen bei der Behandlung von Opfern einer zu entwickeln, und Betreuung benotigen, wurde
Brandkatastrophe, die sich 1942 in Boston/USA u. a. im Zusammenhang mit einer sorgfaltigen
ereignete,zeigten erstmals die Notwendigkeit psy- Langzeitstudie an Feuerwehrleuten deutlich, die
chosozialer Betreuung nach GroBschadensfiillen 1983 tagelang gegen ein verheerendes Buschfeuer
auf und begriindeten spatere Oberlegungen fur in Australien ankampften (McFarlane 1986a,
Praventions- und Nachsorgekonzepte (Linde- 1988a,b,199 0 ) .
mann 1944). Nach einem schweren Brand in Auf die psychischen Folgeerscheinungen ka-
einem Nachtklub in Ohio/USA wurde Uber- tastrophaler Ereignisse fur Opfer, Hinterbliebene
lebenden und Hinterbliebenen 1977 erstmals ein und Einsatzkrafte wurde in Deutschland in gro-
Nachsorgeangebot gemacht (Green et al. 1983; Berem Umfang erstmals 1988 nach dem Gruben-
Lindy et al. 1983). Diese Konzepte wurden auch ungliick von Borken und der Flugkatastrophe
in Europa eingesetzt und evaluiert. Unter ande- in Ramstein reagiert. Es fanden sich Selbsthilfe-
rem zeigte die Nachbefragung von Uberlebenden, gruppen zusammen, die unter der Moderation
die Ende der 70er Jahre in den Niederlanden bei von Pachleuten versuchten, iiber ihre trauma-
terroristischen Angriffen auf Zuge , Flugzeuge tischen Erfahrungen zu sprechen und Trauer-
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
116 Kapitel 9 . Psychosoziale Betreuung nach Gro13schadensereignissen

prozesse zu bewaltigen, Die Erfahrungsberichte durchgeftihrt. In Phase 3 erfolgt eine langer-


(Arbeitsgruppe Stolzenbachhilfe 1992; [atzko et fristige Nachbetreuung fur besonders belastete
al. 1995) beschreiben beeindruckende Pionier- Personen und Gruppen.
leistungen, die von einer organisierten und struk- SoIche phasenspezifische Einsatzplane orien-
turierten Nachsorge, die in europaischen Nach- tieren sich an dem vorhersehbaren Verlauf bio-
barlandern bereits etabliert war, jedoch noch psychologischer Reaktionen von Individuen und
recht weit entfernt waren. Gruppen und einem Zeitrahmen von insgesamt
In den letzten [ahren ist das Verstandnis fur 18-36 Monaten. Die ersten Stunden und Tage nach
die psychischen Folgen traumatischer Ereignisse einer Katastrophe sind durch ein hohes AusmaB
bei den Experten im Gesundheitswesen und den von Erregung und Energie der Betroffenen ge-
Rettungsorganisationen gewachsen. Es ist selbst- kennzeichnet, das in engag ierte Bemuhungen fur
verstandlich geworden,dass nach GroBschadenser- Rettung, Schutz, Orientierung und Ordnung des
eignissen sowohl die Opfer und ihre Angehorigen Chaos investiert wird. Etwa ab dem zweiten Tag
aIs auch die Einsatzkrafte psychologische Unter- sind Organisationsstrukturen im Allgemeinen
stutzung erhalten. Die Dokumentation der Ret- etabliert, was bedeutet, dass die ersten freiwilli-
tungs- und NachsorgemaBnahmen bei dem ICE- gen Helfer durch geschulte Rettungskrafte ersetzt
Ungluck von Eschede verdeutlicht, dass die Be- werden, die in ihre Aufgaben eingewiesen und bei
waltigung dieser Katastrophe von 1998 auf einem der Tatigkeit betreut werden. Darauf folgt eine
vollig anderen Kompetenzniveau einsetzte (Hills Phase, in der Uberlebende, Angehorige, Einsatz-
u. Oestern 1999). Bei diesem GroBschadensfaIl krafte und die betroffene Gemeinde einen ge-
richteten sich organisierte Bernuhungen urn eine wissen Optimismus entfalten. Sie gehen davon
psychosoziaIe Betreuung erstmals auch sofort an aus, dass materielle, korperliche und psychische
die Einsatzkrafte (Bengel 2001 ; Helmerichs 2003; Ressourcen schnell und unkompliziert wieder her-
Koordinierungsstelle Einsatznachsorge 2002). gestellt werden konnen, und dass das Leben wie
Die folgende Darstellung wesentlicher Strate- vorher weitergehen wird.
gien fur die Organisation und Durchfuhrung psy- Nach 1-3 Wochen setzt eine Desillusionierung
chosozialer Betreuung bei Grofischadensfallen ein, die von extremer Erschopfung begleitet wird.
ist an Richtlinien der Weltgesundheitsorgani- Die Komplexitat der MaBnahmen zum Wieder-
sation (1999, 2001) sowie den Erkenntnissen aufbau und die Anforderungen fur die seelische
und Empfehlungen internationaler Experten Bewaltigung der traumatischen Erfahrungen
orientiert (Hodgkinson u. Stewart 1998; Wei- werden deutlicher. Belastungen durch nicht er -
saeth 1997; Young et aI. 1998) und bezieht aktu- folgte Entschadigungsleistungen und anhalten-
elle Forschungsergebnisse zu Risiko- und Schutz- de posttraumatische Beschwerden intensivie-
faktoren ftir die Entwicklung posttraumatischer ren Gefiihle von Mut- und Hoffnungslosigkeit.
Belastungsstorungen mit ein. Nach einigen Monaten tritt normaIerweise eine
Stabilisierung ein: Vertraute familiare und beruf-
liche Unterstiitzungssysteme fordern die Erho-
9.1 Katastrophenmanagement lung, langfristige Betreuungsprogramme sind
etabliert und unterstutzen die Bewaltigung. Die
Die Organisation von BetreuungsmaBnahmen Mehrheit der Betroffenen erholt sich in den ers-
bei GroBschadenslagen wird meist in 3 Phasen ten 6 Monaten nach einer Katastrophe, fur an-
beschrieben. MaBnahmen der Phase 1 konzent- dere umfasst der Prozess 18 oder auch 36 Mo-
rieren sich auf uberlebenswichtige Bedurfnisse: nate (Baum et al. 1993; Bravo et al. 1990; Green
Rettung, Notfallversorgung, Sicherheit und u. Lindy 1994; La Greca et aI. 1996; Silver et aI.
Schutz.Zusatzlich mussen Strukturen fur die Infor- 2002). Kritische Ereignisse, die zu einer Ver-
mationsvermittlung und fur die Organisation der schlechterung oder Erstmanifestation posttrau-
psychosoziaIen Betreuung aufgebaut werden. In matischer Belastungsstorungen fuhren konnen,
Phase 2 werden niedrig schwellige Betreuungs- sind u. a. Iahrestage des Geschehens.
ma6nahmen zur Begrenzung akuter psychosozia-
ler Probleme fur Opfer, Angehorige, Einsatzkrafte
und die betroffene Gemeinde koordiniert und
117 9

kenhauser oder fehlendes Raumgerat, urn Schwer-


Phasen des Katastrophenmanagements verletzte aus lebensbedrohlichen Zwangslagen zu
1. Rettung und Notfallversorgung; Krisen- befreien, entstehen. Vor allem Plug- und Schiffs-
information; Organisation von katastrophen ereignen sich haufig an Orten, die
Betreuungsstrukturen (72 Stunden) schwer zuganglich sind, oder auch eine internatio-
2. Psychosoziale Betreuung von Oberleben - nale Kooperation erforderlich machen. Dies kann
den, Anqehoriqen, Einsatzkraften.Identi- zu einer Verzogerung von RettungsmaBnahmen
fikation von Risikopersonen (1-3 Wochen ) fuhren, wodurch sich die Zahl der Toten und
3. Nachsorge fur besonders belastete Schwerverletzten erhoht,
Personen und Gruppen (18-36 Monate)

Organisation der Betreuung


Die Phasen stellen einen Bezugsrahmen fiir die Die Bestimmung autorisierter Entscheidungs-
Planung, Organisation und Koordinierung ver- trager ist auch fur die Krisenkommunikation
schiedener MaBnahmen dar, sie sind jedoch nicht sowie die Organisation und Durchfiihrung der
strikt gegeneinander abgegrenzt. Wahrend bisher psychosozialen Betreuung von entscheidender
der Schwerpunkt fur die Durchfuhrung psycho- Bedeutung. Schon wahrend der ersten Phase,
sozialer Unterstiitzung auf der Nachsorge lag, zei- d. h. direkt nach Bekanntwerden des Notfalls, in
gen neuere Analysen, dass das Erkrankungsrisiko der Rettung, Triage und arztliche Behandlungen
durch die Informationspolitik wahrend der ersten im Vordergrund stehen, miissen sehr schnell
Phase und schnell einsetzende niedrig schwellige Informationszentren und Hotlines eingerichtet
Hilfen, gute Personalfuhrung sowie die Identifi- sowie MaBnahmen fur die Unterstiitzung betrof-
kation und Betreuung von Risikopersonen wah- fener Familien getroffen werden. Durch geschulte
rend der zweiten Phase beeinflusst werden kann. Mitarbeiter miissen kontinuierlich Informationen
fur die Medien vorbereitet, eine Datenbasis ange-
legt sowie die kurz- und langfristige Betreuung
Rettung und Notfallversorgung von Opfern, Angehorigen und Einsatzkraften vor-
Die Sicherung und der Ablauf von Rettungs- bereitet, angeboten und durchgefuhrt werden. Ein
maBnahmen und die notfallmedizinische Ver- autorisiertes Leitungs- und Organisationsteam
sorgung sind in den meisten Planen fur den muss sich einen Uberblick iiber die Lage ver-
Katastrophenfall festgeschrieben. Von groBer schaffen, die Anzahl betroffener Haushalte, Grup -
Bedeutung fiir die Wirksamkeit der MaBnahmen, pen und Personen, die Unterstiitzung benoti-
die sehr schnell einsetzen und greifen mus- gen, abschatzen und Hochrisikogruppen identi-
sen, sind die Festlegung legitimierter, iibergeord- fizieren. Entscheidungen iiber Art und Umfang
neter und lokaler Entscheidungstrager sowie der Betreuung und Nachsorge miissen nach
eine organisationsiibergreifende Mobilisierung Abschatzung der Lage getroffen, Finanzierungs-
und Vernetzung verschiedener Dienste , die eine plane erstellt, allgemeine und phasenspezifische
Evakuierung, Rettung und Notfallversorgung Einsatzplane entwickelt sowie die Dokumentation
ermoglichen. Die groBe Anzahl von (Schwer-) und Evaluation der MaBnahmen vorbereitet wer-
verletzten und Toten stellt Rettungsdienst, Feuer- den . Lokale und externale Experten, Organi-
wehr, Polizei und das Technische Hilfswerk bei sationen und Dienste, die eingesetzt werden kon-
GroBschadenslagen vor sehr schwierige Auf- nen, miissen identifiziert, rekrutiert und in ihre
gaben und macht haufig Hilfe aus umliegenden Aufgaben eingewiesen werden.
Gebieten und anderen Bundeslandern, sowie Eine reprasentative Befragung der amerikani-
die Einschaltung von Bundeswehr und Bundes- schen Bevolkerung nach dem Terroranschlag auf
grenzschutz erforderlich. New Yorkam 11. September 2001 weist darauf hin ,
Besondere Probleme konnen u. a. durch den dass bei Katastrophen, die eine gesamte Nation
Zusammenbruch der Telefonnetze und iiberlas- erschiittern, psychische Folgeschaden nicht auf
tete Funkkanale, Blockierung der Zufahrtswege die direkt Betroffenen begrenzt sind (Silver et al.
durch Medienvertreter und Schaulustige, man- 2002) . Bei solchen Tragodien wie auch bei nukle-
gelnde Intensivkapazitaten umliegender Kran- aren, chemischen und biologischen Bedrohungen
118 Kapitel 9 . Psychosoziale Betreuung nach Groflschadensereignissen

kommt der Zusammenarbeit mit den Medien fur Big zu einem Anstieg der emotionalen Belastung
die Obermittlung adaquater Informationen und bei (Cohen 1997).
edukativer Hilfen eine besondere Bedeutung zu.
Fur die Vermittlung von Informationen, Urn solche negativen Folgen zu verhindern, wird
die Organisation und Dokumentation von Be- u. a. bei Plugzeugunglucken ein professionel-
treuungsmaBnahmen und die Zusammenarbeit les Call-Center etabliert. Es stellt mindestens 50
mit den Medien miissen in der Nahe des Kata- Telefonplatze fur Anfragen von Angehorigen und
strophenortes (z, B. in Schulen, Hotels, Kranken- 25 Platze fur die Information von Medien und
hausern) so schnell wie moglich ein bis meh- Offentlichkeit bereit (Kemmler 2003). Die Hotline
rere Zentren eingerichtet werden . Dort konnen ist in den ersten Stunden und Tagen nach einer
sich auch Familien versammeln, Einweisung und Katastrophe v. a. fur die Angehorigen der Opfer
Training fur die Betreuer erfolgen, Beratungen, eine wichtige Verbindung, mit der Inforrnationen,
Kriseninterventionen, Nachgesprache fur Einsatz- Verstandnis und Trost ubermittelt werden kon-
krafte durchgefuhrt sowie die Nachsorge organi- nen. Die Hotline muss rund urn die Uhr erreich-
siert und vernetzt werden. bar sein und wird im Allgemeinen uber mehre-
re Monate aufrechterhalten, urn auch langfristig
Unterstiitzungsangebote zu vermitteln.
9.2 Informationsvermittlung In Kooperation mit der Polizei muss so bald
wie moglich eine Datenbasis angelegt werden, urn
Call-Center und Hotline aIle Opfer und Betroffenen zu identifizieren, den
Angesichts des massiven Informationsbedarfs Zustand und Aufenthaltsort der Verletzten zu do-
bei GroBschadenslagen ist die Organisation der kumentieren und eine aktive Betreuung anbie-
sofortigen, aktiven und verlasslichen Krisen- ten zu konnen. Besondere Probleme ergeben sich,
kommunikation von groBer Bedeutung. Die wenn es z, B. bei Zug- und Pahrenunglucken keine
Benachrichtigung von Medien und betroffenen Passagierlisten gibt und Tausende von Familien
Familien erfolgt in Kooperation mit der Einsatz- herauszufinden versuchen, ob ihre Verwandten
leitung durch geschulte Mitarbeiter, die fahig sind, unter den Opfern sind. Eine weitere Daten-
klar und kompetent Auskunft zu geben. Erste basis sollte die beteiligten Organisationen und
mediale Nachrichten sollten innerhalb der ersten Einsatzkrafte erfassen, urn die Nachsorge und
30 Minuten durch eine hochrangige mediener- Evaluation fur diese Gruppen vorzubereiten.
fahrene Personlichkeit erfolgen, urn Kompetenz
und Glaubwiirdigkeit zu vermitteln. Fiir die Infor- Kooperation mit den Medien
mationsvermittlung wird eine gute technische Eine gute Zusammenarbeit mit den Medien ist
Ausstattung benotigt, und meist besteht auch von groBer Bedeutung fur die schnelle und ada-
ein Bedarf an englischsprachigen Mitarbeitern. quate Information der Bevolkerung uber die Kata-
Inkompetente Krisenkommunikation kann strophe, die Hotline und Betreuungsangebote. Es
schwerwiegende Folgen haben, wie das folgende hat sich bewahrt, dass ein spezifisch geschulter
Fallbeispiel verdeutlichen solI. und autorisierter Sprecher (dessen Gesicht ver-
traut wird), die Pressekonferenzen leitet und die
f) Ungunstige Informationspolitik Medien zur Informationsvermittlung berat, Bei
Nach dem Absturz eines Jumbos in Long Island, GroBschadensfaIlen besteht meist ein ausgeprag-
bei dem 230 Menschen starben, lag die Passagier- tes und andauerndes Medieninteresse, das fur
Iiste erst 24 Stunden nach dem UnglOck vor, ein edukative Informationen der Bevolkerung genutzt
Vertreter der Fluglinie war erst 2Tage nach dem werden kann. Urn die korrekte Ubermittlung
UnglOck present, den Anqehor iqen wurde erst von Fakten und Bewertungen zu gewahrleisten,
nach Tagen vermittelt, dass viel Zeit vergehen haben sich vorbereitete schriftliche Mitteilungen
wOrde, urn die Leichen zu bergen. 1m Zusammen- bewahrt, Eine kurze Wiederholung von Fragen
hang mit dem groBen BedOrfnis nach Information und knappe prazise Antworten vermindern das
und OrientierungfOhrte dies zu heftigen Argeraus- Risiko, dass nur ein (missverstandlicher) Teil der
brOchen und zunehmendem Misstrauen.GerOchte Antwort gesendet wird.
Oberdie Ursachen des Absturzes trugen regelma-
119 9

Abschirmung entwickeln (Teegen u. Grotwinkel 2001; von


Eine sehr strikte Abschirmung de s Katastro- Siebenthal 2003). Bei Bildredakteuren kann
phenortes und eine klare Beratung aller Betrof- der intensive Umgang mit grauenvollen visuel-
fenen zum Umgang mit den Medien ist unbedingt len Informationen zu emotionaler Uberflutung
erforderlich. Bei Grofischadensfallen werden die und einer dissoziativen Veranderung der Selbst-
Opfer.ihre Angehorigen sow ie das Einsatzpersonal und Umweltwahrnehmung fiihren. Bei Gr06-
haufig von Reportern bedrangt, zu Aussagen geno- schadensereignissen mit hohem Medieninteresse
tigt oder auch gefilmt - Erfahrungen, die trauma- ist eine Kooperation mit dem Dart Center for
bezogene Belastungen verstarken konnen, Nach Journalism & Trauma in London sinnvoll, das sich
dem Absturz einer Pan Am -Maschine 1988 iiber fur eine sensible und ethische Berichterstattung
Lockerbie stromten Hunderte von Iournalisten einsetzt (http://www.darteurope.org).
ungehindert in den kleinen art. Die Einwohner,
deren Angehorige umgekommen waren, oder die
mit zerstorten Hausern und vom Himmel gefal- Schriftliche Informationen
lenen Leichenteilen konfrontiert waren, wur- Autorisierte schriftliche Inforrnationen, die
den von den Medienvertretern belastigt und z. T. in leicht verstandlicher Form iiber typische
korperlich oder in ihren Wohnungen bedrangt. Erlebnisprozesse, sinnvolle Bewaltigungsstrate-
Alle Betroffenen bewerteten das Verhalten der gien und Betreuungsangebote inforrnieren, wer-
Reporter als »unsensibel«, »r ude« oder »schau- den haufig wah rend und nach Katastrophen ver-
rig« (Deppa u. Sharp 1991). wendet. Die me isten Betroffenen gehen davon
Irn Zusammenhang mit der Betreuung der aus, dass sie keine psychologische Unterstiitzung
Einsatzkrafte bei einem katastrophalen Busch- benotigen, bewerten einfache schriftliche
feuer stellte der australische Traumaforscher Informationen jedoch als sehr hilfreich (DeWolfe
McFarlane (1986b) fest , dass diese ihre Kontakte 2000).
mit den Medien, bei denen sie wahrend des Ein- Solche Handouts haben 4 wichtige Funktio-
satzes offen iiber ihre Belastungen gesprochen nen:
hatten, riickblickend sehr bedauerten. In der 1. Sie informieren tiber ernotionale, kogniti-
emotional extrem ausgeladenen Atmosphare ve, korperliche und Verhaltensanderungen,
verstarkten die Fernsehinterviews das Geftihl die mit grofser Wahrscheinlichkeit auftreten
von Verletzlichkeit, trugen zu einer Fixierung und betonen die »Nor rnalitat« solcher Stress-
der Bilder von Zerstorung und Tod bei, erhoh- reaktionen.
ten das Risiko fur die Entwicklung andauernder 2. Sie vermitteln einfache Verhaltensregeln, die
Belastungsstorungen (insbesondere von Erinne- die Belastungsintensitat vermindern konnen
rungsattacken) und erschwerten psychothera- (u. a. iiber das Erlebte, Gefiihle und Sorgen of-
peutische Behandlungen. fen sprechen).
3. Sie geben Hinweise, wann es angebracht ist,
professionelle Unterstiitzung zu suchen (wenn
Beratung der Medien massive akute Belastungsreaktionen auftreten
Sinnvoll ist eine Beratung der Medienvertreter und ausgepragte Beschwerden langer als 3-
zur verantwortlichen, rational orientierten Uber- 6 Monate unvermindert andauern).
mittlung von Informationen. Besonders kri- 4. Sie informieren iiber Beratungs- und Betreu-
tisch ist die Vermittlung visueller und stark emo- ungsangebote.
tional getonter Information. Wiederholte Bil-
der des Katastrophengeschehens sind beispiels- Das Amerikanische Rote Kreuz (ARC) und das
weise fur Kinder iiberfordernd und kon- Nationale Zentrum fur Posttraumatische Belas-
nen bei verletzlichen und traumatisierten Men- tungssttirungen/USA haben zahlreiche Infor-
schen starke Angstreaktionen und Erinne- rnationsblatter und Broschiiren entwickelt, die
rungsattacken auslosen (Silver et al. 2002; iiberwiegend auf dem aktuellen Forschungsstand
Slone 2000). Auch Journalisten sind durch basieren, eine gute didaktische Qualitat haben
die Konfrontation mit traumatischen Ein- und kostenfrei genutzt werden konnen (http://
driicken gefahrdet, Belastungsreaktionen zu www.redcross.org; http://www.ncptsd.org). Die
120 Kapitel 9 . Psychosoziale Betreuung nach GroBschadensereignissen

Informationen sind fur unterschiedliche Ereig- gen sind: Die Rate schwerwiegender posttrauma-
nisse (Terroranschlage, verschiedene Natur- und tischer Erkrankungen war bei Gruppen, die die-
technische Katastrophen) und Gruppen (u. a. sen Erfahrungen ausgesetzt waren, mit 67% nahe-
Uberlebende, Familien, Kinder; Rettungskrafte zu doppelt so hoch wie nach technischen und
und ihre Familien) konzipiert. Das ARC halt Naturkatastrophen (39%,34%).
auch einfache Informationen in verschiedenen Die Mehrheit der Studien zeigte, dass
Sprachen bereit, die u. a. fur Gemeinden mit die wahrgenommene soziale Unterstiitzung,
Migranten genutzt werden konnen. Fur Arzte, die unmittelbar nach dem Ungluck erfolg-
Psychologen, Therapeuten und andere Berufs- te, das Erkrankungsrisiko deutlich abmilder-
gruppen, die bei GroBschadensereignissen fur teo Bedeutsam waren u. a. Hilfen, die Kompetenz-
die Betreuung und Nachsorge eingesetzt wer- erwartung, mentale Kontrolle, Hoffnung und
den, stellt die Internationale Gesellschaft fur Optimismus starkten und dazu beitrugen, un -
Psychotraumatologie Leitlinien, Informationen gtinstige Bewaltigungsstrategien (Vermeidung,
(u. a. auch tiber sekundare Traumatisierung) Vorwiirfe) zu begrenzen. Ais wesentliches Krite-
und Behandlungsprogramme bereit (http:// rium fur die Entwicklung langfristiger posttrau-
www.istss.org). matischer Beschwerden erwies sich das AusmaB
der akuten Belastungsstorung. Die Analyse er-
gab, dass Schulkinder unter allen untersuchten
9.3 Risikoanalysen Bedingungen besonders gefahrdet waren, und
dass sich das Erkrankungsrisiko von Erwach-
Psychosoziale Betreuung nach GroBschadens- senen linear mit den nachfolgend genannten
ereignissen zielt darauf ab, vorhandene Ressour- Faktoren erhohte:
cen und die Bewliltigungskraft der Betroffenen
durch pragmatische und niedrig schwellige Hil-
fen zu starken. Die Interventionen suchen v. a. Risikofaktoren
vorhandene familiare, berufliche und andere - Massive Traumaexposition:Verletzung.
Unterstutzungssysteme zu fordern. Eine intensi- Lebensgefahr. schwereVerluste
vere Unterstutzung sollte auf der Basis von Risi- - Leben in einerzerstorten
ko-Screenings denjenigen Gruppen und Personen und traumatisierten Gemeinde
aktiv angeboten werden, die ein hohes Erkran- - Weibliches Geschlecht (insbesondere
kungsrisiko haben (Norris et al, 2002; Orner u. bei massiver Traumaexposition)
Schnyder 2003; Paton et aI. 2002). - Mittleres Alter (40-60Jahre)
- Geringe Bewaltigungskompetenzen
Ethnische Minderheiten
9.3.1 Bevolkerungsgruppen Armut und geringer soztookonornlscher
Status
Die Planung und Organisation der Betreuungs- - Die Anwesenheit von Kindem im Haushalt
maBnahmen wird durch die Ergebnisse einer - FurFrauen: die Anwesenheit eines
umfangreichen Analyse gesundheitlicher Folge- belasteten(Ehe-)partners
schaden nach katastrophaIen Ereignissen erleich- - Vorherige psychische Erkrankungen
tert (Norris et aI. 2002). In die Analyse wurden - ZusatzlkheBelastungen
200 empirische Studien einbezogen, die von 1981- - Geringe soziale Einbettung.
2001 publiziert wurden. Die Untersuchungen stell-
ten Effekte fur 160 verschiedene Gruppen und ins-
gesamt 50.000 betroffene Personen dar. 55% der
untersuchten 102 GroBschadensereignisse wurden 9.3.2 Einsatzkrafte
durch Natur-, 34% durch technische Katastrophen
und 11% durch Terroranschlage und GewaIttaten Wahrend und nach rnehrtagigen Einsatzen kon-
verursacht. Unabhangig von der GroBenordnung nen sich Schlaf-, Ess- und Trinkgewohnheiten
und Dauer der Ereignisse zeigte sich, dass Terror sowie das Bedurfnis nach Intimitat und Sexualitat
und GewaIttaten besonders schwer zu bewalti- verandern. Oft entwickelt sich eine Angst davor,
121 9

allein zu sein. Der Konsum von Nikotin, Alkohol anderem die erlebte Situation vor Ort,deren Bilder
und anderen Drogen wird haufig gesteigert, die Rettunqskrafte uberhaupt nicht zur Ruhe korn-
und es besteht eine erhohte Unfallgefahrdung. men liel3en und das Einschlafen unrnoqlich mach-
Viele Rettungskrafte leiden wahrend und nach ten.[...) Bei einigen Rettunqskraften traten bereits
hoch belastenden Einsatzen unter bedrangen- am ersten Einsatztag nach mehreren Stunden
den Erinnerungen und Alptraumen. Ein anhal- Stress-Symptome auf. Diese waren unter ande-
tend erhohtes korperliches Erregungsniveau rem Niedergeschlagenheit und Kraftlosigkeit mit
kann zu Schlaf- und Konzentrationsstorungen, Korperzlttern. Jeder von uns versuchte auf seine
Reizbarkeit, Wutausbriichen und Problemen Weise, diese Symptome zu bewaltiqen: einige
in der partnerschaftlichen Interaktion ftih- durch Gesprache mit Kollegen, andere einfach
ren . So1che akuten Belastungsreaktionen wer- nur durch das AusfUhren anderer Tatigkeiten. [...)
den als normale psychologische und meist vor- Die Bilder und Erlebnisse von Eschede werde ich
iibergehende Antwort auf traumatische Erfah- mein Leben lang nicht vergessen. Vieles von den
rungen betrachtet. Im Allgemeinen klingen die Vorhersagen der Psychologen ist auch bei mir
Reaktionen innerhalb weniger Tage aboVor allem eingetreten. Es war gut, schon im Vorfeld uber
Erinnerungsattacken, Konzentrations- und Schlaf- die moqllchen Reaktionen informiert worden
st5rungen, eine Verminderung der vertrauten zu sein« (Koordinierungsstelle Einsatznachsorge
Leistungsfahigkeit sowie eine erhohte Unfall- 2002, S.32 ft.).
gefahrdung konnen jedoch iiber langere Zeit
bestehen bleiben. Wie auch das folgende Beispiel Trotz der hohen Anforderungen, die GroB-
zeigt, sind fur viele Rettungskrafte insbesondere schadenslagen an die Einsatzkrafte stellen, bewlil -
die grauenhaften Eindriicke und damit verbunde- tigen die meisten die Belastungen langfristig gut.
ne Erinnerungsbilder besonders belastend. Im Vergleich zu den primaren Opfern wurden
bei professionellen Helfern nach Katastrophen
f) Bericht eines Feuerwehrmannes deutlich seltener schwerwiegende psychische
nachdem Einsatz in Eschede St5rungen festgestellt (Norris et al. 2002). Stu-
»•.. bei
dem Unqltick in Eschede[...) handelte es dien, die 6-29 Monate nach hoch belastenden
sich um ein mehrtaqiqes Schreckensszenario, Einsatzen eine P'I'Bs-Pravalenz erhoben, stellten
bei dem sich die grausamen Szenen in den Kop- bei etwa 15% der Rettungskrafte eine posttrau-
fen der Einsatzkrafte festgesetzt haben. Am ers- matische Belastungsstorung fest (D s.Tabelle 9.1).
ten Einsatztag haben wir ohne Pause nach Ober- Diese Befunde bedeuten jedoch nicht, dass Helfer
lebenden gesucht und sie geborgen. Viele Retter ohne PTBS-Diagnose zum Erhebungszeitpunkt
haben wahrend der ersten drei Tage nach dem vollig beschwerdefrei waren - z. B. litt mehr als
Unqluck, wenn uberhaupt, insgesamt nur zwi- die Halfte der Rettungskrafte von Eschede unter
schen acht und zehn Stunden geschlafen.Grunde bedrangenden Erinnerungen (Bengel et al. 2003) .
fur diesen unerrnudllchen, teilweise uber die eige-
nen Krafte hinausgehenden Einsatz waren unter

a Tabelle 9.1. PTBS-Raten bei Einsatzkraften nachGroBschadensereignissen


Erelgnls Elnsatzkrlifte PTBS[in%)

Industrieunfall Norwegen (Weisath et al. 1989a.b) Rettungsdienst. n=123 24

Buschfeuer Australien (McFarlane 1988a) Feuerwehr. n=459 21

Terroranschlag Oklahoma/USA (North et al. 2002) Feuerwehr. n= 181 13

Erdbeben USA (Marm ar et al. 1996b) Feuerwehr, Polizei, Rettunqsdienst, n= 198 9

ZugunglOck Eschede/BRD (Bengel et al. 2003) Feuerwehr, Rettungsdiensl, Technisches Hilfswerk, n=665 6
122 Kapitel 9 . Psychosoziale Betreuung nach Grol3schadensereignissen

Risikofaktoren angemessen betreut werden: Haufig fehlt eine


Das Risiko, akute und posttraumatische Belas- Vor-Ort-Betreuung durch geschulte Vorgesetzte.
tungsstorungen zu entwickeln, wird durch spe- Befurchtungen, fur »verruckt« gehalten, stigma-
zifische Vorerfahrungen, Einsatzbedingungen tisiert oder fiir eine nicht optimale Leistung kri-
und Bewaltigungsfahigkeiten moduliert: Trau- tisiert zu werden, konnen dazu fuhren, dass star-
matisierungen in der personlichen Lebensge- ke Beeintrachtigungen heruntergespielt oder ver-
schichte - insbesondere in der Kindheit - kon- schwiegen werden. Die mit dissoziativen Episo-
nen zu einer anhaltenden psychobiologischen den verbundene Einschrankung der ernotiona-
Vulnerabilitat beitragen und das Erkrankungs- len Reaktionsfahigkeit fiihrt leicht dazu, dass die
risiko bedeutsam erhohen (Shalev 2001; Straker Betroffenen auf Kollegen und ungeschulte Vor-
u. Moosa 1994; Teegen 2003). Belastungen der gesetzte kaum belastet wirken (Koopman et al.
Einsatzkrafte werden durch einen Mangel an 1995).
Erfahrung und Vorbereitung (Ersland et al. 1989;
Dyregrow et al. 1996; Hytten u. Hasle 1989; Wei-
saeth 1989b) sowie extreme Anforderungen ver-
starkt, die durch die Bergung von Toten (insbe- Schutzfaktoren
sondere von Kindern) und Leichenteilen entste- Eine gute Bewaltigung der Belastungen wird
hen (Bengel et al. 2003; Fullerton et al. 1992; Jones durch eine professionelle Konzentration auf die
1985; North et al. 2002; Taylor u. Frazer 1982). Bei Arbeit, eine gute Einsatzleitung, die Qualitat
Rettungskraften, die nach einem Erdbeben unter des Umfeldes wahrend der Erholung und indi-
schwierigen Bedingungen eine grofse Anzahl viduelle Schutzfaktoren mitbestimmt. Wichtige
Verletzter und Toter aus zusammengebroche- Ressourcen, die das Erkrankungsrisiko reduzie-
nen Strukturen befreien mussten, zeigten sich ren, sind v.a. mit Disclosure , die Bereitschaft,
erhebliche Unterschiede zwischen verschiedenen die emotionale Bedeutung des Erlebten mit ver-
Berufsgruppen: Sanitater waren im Vergleich zu trauten Kollegen und Bezugspersonen offen zu
Feuerwehrleuten und Polizisten deutlich starker klaren, und mit wahrgenommener sozialer Unter-
belastet (Marmar et al.1996b). Die Forscher fuhr- stiitzung verbunden. Das dabe i erlebte Verstand-
ten dies auf schlechtere Einsatzvorbereitungen nis von Kollegen und/oder Angehorigen for-
der Sanitater zuriick und v. a. auch darauf, dass dert das Kontrollgefuhl nach Extrembelastungen
diese Berufsgruppe standig sehr intensiv mit (Bolten et al. 2003; Jenkins 1996; McFarlane
Schwerverletzten und Sterbenden konfrontiert 1988b; Pennebaker u. Harber 1993; Ursano et al.
wird. Eine auffallig hohe PTBS-Rate dieser Berufs- 1996). Bestimmte Einstellungsmuster wie »Kom-
gruppe wurde auch bei anderen Studien festge- petenzerwartung« und »Hardiness/widerstands-
stellt (Clohessy u. Ehlers 1999; Teegen u. Yasui kraft« ermoglichen es, auch starke Belastungen
2000) . ohne grofsere Angst als Herausforderung anzu-
Verschiedene Untersuchungen weisen darauf nehmen und akute Beschwerden gut zu bewalti-
hin, dass massive akute Belastungsreaktionen, die gen (Bartone et al. 1989; Baum et al. 1993; Benight
insbesondere durch dissoziative Episoden cha- et al. 2000, Benight u. Harper 2002; Hodgkinson
rakterisiert sind, wahrend und nach hoch be- u. Shepherd 1994; Waysman et al. 2001). Diese
lastenden Einsatzen ein wichtiges Kriterium ftir Einstellungsmuster sind mit der subjektiven Uber-
die Entwicklung anhaltender posttraumatischer zeugung verbunden, Lebensaufgaben aus eige-
Beschwerden sind (Bryant u. Harvey 1997; Holen ner Kraft oder mit der Unterstiitzung anderer
1993;Koopman et al.1994,1995,1996; Marmar et al. meistern, und auch unter starken Belastungen
1996a, 1999; Weiss et al. 1995).Die Bewaltigung der ein GefUhl von Kontrolle, Verantwortlichkeit
Symptome kann durch Vermeidungsstrategien - und Vertrauen bewahren zu konnen. Auch das
Unterdriickung belastender Erinnerungen, Ruck- Wissen urn die »Normalitat« psychobiologischer
zug, Alkoholmissbrauch - stark behindert werden Stressreaktionen kann es den Einsatzkraften
(Brown et al. 2002; McFarlane 1986a, 1998; North erleichtern, Beschwerden nicht als personliche
et al. 2002). Verschiedene Faktoren konnen dazu Schwache zu bewerten und normale Bewaltigungs-
beitragen, dass ausgepragte akute Beschwerden prozesse nicht durch ungiinstige Bewertungen
nicht erkannt und gefahrdete Einsatzkrafte nicht oder Vermeidungsstrategien zu behindern, sowie
123 9
- falls erforderlich - professionelle Unterstiitzung
anzunehmen ( ~ s.Kap.6 und 7). logischen Betreuern wurdenvor Einsatz-
Hoch belastende Einsatze fiihren durchaus beginn hergestellt.
nicht zwangslaufig zu negativen Reaktionen und - Kontrolle der Exposition: Klare Auf-
psychischen Beschwerden. Die komplexen Anfor- gabenstellung.zeitliche Begrenzung der
derungen bieten auch eine Moglichkeit, beruf- Schichten. optimale Kontrolle der physi-
liche und personliche Pahigkeiten zu erproben schen Sicherheit wahrendder Bergungs-
und werden unter bestimmten Umstanden als arbelten, Beobachtung von Erschopfunqs-
lohnenswert und bereichernd erlebt (Alexander und Belastungsreaktionen.
u. Wells 1991; Moran 1999; Moran u. Colless 1995; - Kollegiale UnterstOtzung: Unerfahrene
Paton et al. 2002). Positive Erfahrungen werden Krafte arbeiteten mit erfahrenenKollegen
begiinstigt durch adaquate Vorbereitung, gutes zusarnrnen, dieVertrauen und Kompetenz
Einsatzmanagement, Kooperation mit erfahrenen vermittelten.
Kollegen, ein starkes Geftihl des Zusammenhalts - Ri.ickmeldung: Am Ende jeden Tages
und der Identitat mit der Organisation und fiihrtedie Einsatzleitung mitallenTeams
Gemeinschaft, oder auch durch die Lockerung ausfiihrliche Nachqesprache,zu denen
von Biirokratie und Formalitaten. Die gemein- bei Bedarf ein erfahrenerTherapeut
sam durchgestandenen Anstrengungen, die Kon- informell hinzugezogen wurde.
frontation mit der eigenen Gefahrdung, Sterben
und Tod starkt sehr haufig das Geftihl von Wert-
schatzung fur die Kollegen, die Bedeutung der
Tatigkeit und fiir das Leben mit all seinen Quali-
taten. 9.4 Betreuung
Eine Studie von Alexander und Wells (1991)
beschreibt exemplarisch, wie psychische Belas- 9.4.1 Organisationsstrukturen
tungen von Einsatzkraften durch adaquate Vor-
bereitung und gute Personalfiihrung begrenzt Kriseninterventionsteams
werden konnen, Im Vergleich zu einer Unter- Verschiedene Kriseninterventionsteams haben die
suchung vor Beginn des Einsatzes zeigte sich Aufgabe, die Betreuung von Opfern, Angehorigen
3 Monate nach Abschluss von Bergungsarbeiten und Rettungskraften zu iibernehmen, niedrig
(die nach einem schweren Ungliick auf einer 01- schwellige Unterstiitzung anzubieten und Risiko-
bohrinsel iiber mehrere Wochen durchgefiihrt personen zu identifizieren. Die Teams werden
wurden) keine bedeutsame Zunahme von Angst- dabei von einem zentralen Leitungsteam orga-
und Belastungsstorungen oder Fehlzeiten. Die nisiert und koordiniert. Im Idealfall kann die Lei-
Einsatzkrafte bewerteten insbesondere starke tung auf schon etablierte Betreuungskonzepte,
Gefuhle von Zusammenhalt und Wertschatzung eine Zusammenstellung auswartiger und lokaler
in der Gruppe sowie tagliche Riickmeldungen Experten und Dienste zuruckgreifen sowie
zu ihrem Einsatz als wichtige und Halt geben- geschulte Expertenteams anfordern. Solche
de Unterstiitzung. Wesentliche Aspekte einer gu- Expertenteams beraten betroffene Gemeinden
ten Personalfiihrung gibt die folgende Obersicht zu Planung, Organisation und Durchfiihrung von
wieder. Betreuungskonzepten, fiihren Trainingseinheiten
ftir die lokalen Mitarbeiter durch und ziehen sich
im Allgemeinen nach 48 Stunden, wenn die wich-
Personalfiihrung tigsten Versorgungsstrukturen etabliert sind, wie-
Psychologische Vorbereitung: der zuriick (Young u. Stein 1994).
Erlauterung der Relevanz des Einsatzes
(Bedeutung der Leichenbergung furdie
AngehOrigen).lnformation iiber Belas- Richtlinien

,.
tungsreaktionen. Kontakte mit psycho- Durch eine gute Einsatzleitung und Vor-
Ort-Betreuung solI die Ausbildung massiver
Beschwerden bei dem Einsatzpersonal begrenzt
124 Kapitel 9 . Psychosoziale Betreuung nach Grollschadensereignissen

werden. Zur Pravention akuter Belastungssto- Vorbereitung


rungen haben das Departement of Health and Vor ihrem Einsatz sollten alle Mitarbeiter klar
Human Services und das National Center for Post- uber ihre Aufgaben und die Grenzen ihres Ein-
traumatic Stress Disorder in den USA spezifische satzes informiert und auf Be1astungen hinge-
organisatorische Richtlinien entwickelt (DeWolfe wiesen werden, die durch die Konfrontation mit
2000; Young et al. 1998): zahlreichen Verletzten, Toten, Leichenteilen sowie
dem Miterleben von Arger und Leid der Opfer
und Angehorigen entstehen. Sinnvoll ist die
Organisationsrichtlinien Durchfuhrung kurzer Trainingseinheiten durch
- Klare Befehlskette und ROckmeldung. Experten mit Feldkompetenz fur psychosoziale
- VerfOgbarkeit von Supervision durch Helfer und Puhrer der Rettungskrafte.
Traumaexperten. Dabei wird pragnant informiert tiber:
Klare Zielsetzung und Absprachen mit 1. Akute Belastungsreaktionen, Risikopersonen,
allen beteiligten Organisationen und entlastende Gesprache, Krisenintervention,
Diensten. Nachgesprache.
- Training,Orientierung und Einweisung 2 . Posttraumatische BelastungsstOrungen und
fOr aile Mitarbeiter; schriftliche Rollen- Nachsorge-Programme.
anweisungen fOr die unterschiedlichen 3. Kontaktaufnahme, spezifische Interventionen
Aufgaben. und MaBnahmen fur Risikopersonen.
Schichtdauer maximal 12 Stunden mit
jeweils 12-stOndiger Unterbrechung. Auch Helfer, die in Notfallpsychologie und
Kontrolle der physischen Sicherheit. -seelsorge geschult sind, sollten an der Vorbe-
RegelmaBige Pausen,Mahlzeiten, Nach- reitung teilnehmen, urn Gruppenkohasion und
besprechungen. ExzessiverGenuss von eine gemeinsame Arbeitsgrundlage zu etablie-
SOBigkeiten,Nikotin, Koffein, Alkohol ren. Psychotherapeuten mussen meist mit der
solite vermieden werden. Durchftihrung von niedrig schwelligen Betreu-
- UnterstOtzung der Teams:Information ungsmaflnahmen und Kriseninterventionen fur
Ober Belastungsreaktionen und Bewalti- grofse Bevolkerungsgruppen vertraut gemacht
gungsstrategien. DurchfOhrung der werden, da sie oftmals zu stark auf individuel-
Arbeit in 2-er Gruppen, die regelmaBige le Probleme und therapeutische Losungen aus-
Aussprache errnoqlichen. Beobachtung gerichtet sind.
von Stressreaktionen und UnterstOtzung
durch Kollegen und FOhrer. Positive ROck-
meldungen (llgute Arbeit«) , RegelmaBige 9.4.2 Opfer und Angehorige
Oberwachung der Funktlonsfahiqkelt der
Einsatzkratte und Rotation derTeams bzgl. Die Helfer nehmen zu uberlebenden Opfern, ihren
der lntensltat der Stressorkonfrontation. Angehorigen und trauernden Hinterbliebenen
- Formale Beendigung des Einsatzes. Z. T. schon am Ort der Katastrophe Kontakt
WOrdigung der Arbeit, Moglichkeit fOr auf oder treffen sie in Notunterkunften, im
Aussprache und Kritik. Krankenhaus oder Informationszentrum. Ihre
- Demobilisierung, Rituale, Reintegration in erste Aufgabe besteht in der klaren und huma-
die normale Tatigkeit. nen Ubermittlung wesentlicher Informationen.
Sie helfen den Betroffenen, wichtige Fragen zu
stellen, und unterstlitzen sie durch pragmati-
Wahrend und nach der Beendigung hoch belasten- sche Hilfen bei der Bewliltigung der belastenden
der Einsatze sind Mafinahmen zur Frliherkennung Erfahrungen. Langfristig besteht ihre Aufgabe
und Betreuung von Risikopersonen von auch darin, uber normale Belastungsreaktionen
Bedeutung, urn die Entwicklung chronischer zu informieren, spezifische Mafsnahmen ftir sehr
Beschwerdebilder bei dem Einsatzpersonal zu beeintrachtigte Personen einzuleiten sowie Bera-
begrenzen. tung und Nachsorge ftir alle betroffenen Gruppen
anzubieten.
125 9

Anpassung an Notsituationen 1st ein Abschied am offenen Sarg nicht moglich,


Bei Naturkatastrophen und Ungliicken, die eine ist es wichtig, dass man den Angehorigen die
Evakuierung von Bevolkerungsgruppen und Sicherheit gibt, dass die ihnen iibergebenen Toten
Unterbringung in Notunterkiinften erforderlich tatsachlich ihre Angehorigen waren. Unter be-
machen, werden verschiedene Teams benotigt, stimmten Urnstanden (z. B. Schiffsungliicke) kon-
die zentrale Bediirfnisse nach Schutz, Sicherheit, nen die Toten manchmal nicht identifiziert oder
Versorgung befriedigen. Sie erleichtern den geborgen werden. Dies ist fur die Angehorigen,
Betroffenen die Anpassung an die Notsituation die ein starkes Verlangen haben, die Verstorbenen
(Ersatz verlorener Brillen, Hilfe beim Ausfiillen ein letztes Mal zu sehen, besonders problematisch
von Antragen etc.). Durch entlastende Gesprache und schwer zu verarbeiten.
tragen sie dazu bei, Angst und Sorge um die eige-
ne und die Sicherheit von Bezugspersonen sowie
Trauer tiber den Verlust geliebter Menschen und 9.4.3 Rettungskrafte
bedeutungsvoller Besitztiimer zu mildern. Sie
unterstutzen durch ruhiges Zuhoren und Ver- Einsatzbegleitung
standnis sowie einfache Fragen die Klarung von Fiir die Rettungskrafte muss eine Betreuung vor
Prioritaten, und sorgen fiir eine Starkung von Ort durchgefuhrt und regelmafsige Nachgesprache
Kontroll- und Kornpetenzgefuhlen. Sie helfen organisiert werden. Fiir die Einsatzbegleitung ist
den Betroffenen, soziale Unterstiitzung zu suchen die Prasenz von kompetenten Vorgesetzten und
und zu geben, und sich als Teil der Gemeinschaft Traumaexperten mit Einsatzkenntnis erforder-
und der gemeinsamen Bemiihungen zu fuhlen . Es lich. Mindestens ein psychologisch geschulter
sollten Aktivitaten ermutigt werden, die soziale Fuhrer sol1te etwa 30-50 Rettungskrafte betreu-
Strukturen, Bezogenheit, Kompetenzerwartung en und in der Lage sein, Erschopfungszustande
und Optimismus fordern konnen: Organisation und akute Belastungsreaktionen zu beurteilen.
von Zeremonien, Kinderbetreuung, (Schul)- Experten stehen diesen Fiihrern bei, he1fen bei der
unterricht, Spiele, Zu-sammenkiinfte. Bei diesen Organisation und Durchfiihrung niedrig schwelli-
Bemuhungen sol1ten u. a. auch Waisen, Witwen ger Interventionen und sorgen entschieden dafttr,
und Witwer einbezogen werden. Gruppen mit dass sich die Einsatzkrafte nicht iibernehmen. Am
geringerem Erkrankungsrisiko wie kompetente Unfallort sol1ten die Einsatzkrafte von psychoso-
altere Menschen und alleinstehende Manner sol1- zialen Experten nicht direkt auf ihre Belastungen
ten starker als bisher iiblich fur die Unterstiitzung angesprochen werden. Unterstiitzende Gesprache
sehr belasteter Personen - u. a. von Miittern - ein- und Kriseninterventionen werden immer aufser-
gesetzt werden. halb der Unfallstelle durchgefuhrt.

Begleitung von Angehorigen Beobachtung von Belastungsgrenzen


Bei Flugzeugabstiirzen, Schiffs - oder Zugun- Auch sehr erfahrene Rettungskrafte stofsen bei
gliicken und anderen schweren Unfallen werden Katastropheneinsatzen an ihre Leistungsgrenzen
Teams benotigt, die anreisende Angehorige der und entwickeln Stressreaktionen. Besonders
Unfallopfer empfangen, sie in die Krankenhauser, gefahrdet sind Einsatzkrafte, die als erste an
zu Gesprachen mit der Polizei oder bei der einem Ungliicksort eintreffen, unvorbereitet mit
Identifizierung von Verstorbenen begleiten, und grauenvollen Eindriicken konfrontiert werden
ihnen die Bewaltigung dieser Belastungen erleich - und - da noch keine Organisationsstrukturen
tern. Dabei soll eine zusatzliche Traumatisierung etabliert sind - nicht eingewiesen und begleitet
- z. B. durch den Anblick blutverschmierter werden. Dauern Katastropheneinsatze lange an,
Gepackstucke und stark entstellter Toter - ver- wachst die Gefahr, dass die Konfrontation mit
mieden werden. extremen Sinneseindriicken und Emotionen die
Fiir die Angehorigen verstorbener Opfer sind Bewliltigungskraft erschopft.
klare Informationen iiber den Verlauf des Un- Wahrend der Einsatze sol1ten entsprechend
gliicks, die Umstande des Todes und ein wiirde- geschulte Vorgesetzte vor Ort sein, die Anzeichen
voller Abschied von ihnen von grofser Bedeutung. fur eine psychische Oberforderung - emotiona-
126 Kap ite l 9 . Psychosoziale Betreuung nach GroBschadensereignissen

le Instabilitat, Erregungszustande, dissoziative Gesprache mit erfahrenen Kollegen, geschulten


Episoden - bei den Rettungskraften erkennen und Vorgesetzten und Experten bieten den Einsatz-
erste Unterstlitzungsma6nahmen leisten konnen: kraften die Moglichkeit, sich durch Berichte
Ruhepausen und entlastende Gesprache, bei de- uber das Erlebte emotional zu entlasten und
nen auch entschieden wird, ob die Mitarbeiter die Versagensangste, SchuldgefUhle oder eine uber-
Arbeit wieder aufnehmen konnen, evtl. in starke- starke Identifikation mit den Opfern zu kla-
rer Distanz zu kritischen Geschehnissen einge- ren . Zusatzlich konnen Hinweise auf einfache
setzt oder von der weiteren Mitarbeit befreit und Atern- und Distanzierungstechniken (u. a. nicht
besonders betreut werden sollten. auf Gesicht und Hande bei der Leichenbergung
Ausgepragte Belastungsreaktionen, insbeson- schauen, sich bewusst daran erinnern, dass die
dere dissoziative Zustande sind mit Verletzung- eigenen Kinder in Sicherheit sind) das Kontroll-
und Unfallgefahrdung sowie einem erhohtern und Kompetenzgefuhl starken, Die mit einem
Risiko fur die Entwicklung posttraumatischer Be- dissoziativ veranderten Bewusstseinszustand ver-
lastungsstorungen verbunden. Die in der folgen- bundene Abnahme emotionaler und vegetativer
den Ubersicht (u. a. nach DeWolfe 2000j Hodgkin- Erregung wird von den Rettungskraften haufig
son u. Stewart 1998) aufgelisteten Beschwerden als Erleichterung empfunden. Die Betroffenen
sollten daher von der Einsatzleitung sorgfaltig funktionieren jedoch vollig automatisch "wie
beobachtet werden: ein Roboter«. Sie nehmen Anstrengung, Schrner-
zen oder Verletzungen nicht angemessen oder
uberhaupt nicht mehr wahr, schatzen Risiken
Akute Belastungsreaktlonen falsch ein und mlissen - manchmal massiv -
- Phy si sch: Erhohte Herzrate, Atemnot, an einer Weiterarbeit gehindert werden. Disso-
Obelkeit, Durchfall, SchweiBausbrOche, ziative Zustande vermindern sich allein durch
Zittern, KloBgefOhl im Hals, * Einschran- Ruhephasen nicht, sie erfordern eine struk-
kung von Gesichtsfeld und Horfahtqkeit, turierte Anleitung zur Wiederherstellung von
Kopfschmerzen, Schwacheqefuhl, *Taub- Korperwahrnehmung und Realitatskontakt, Bei
heit und Missempfindungen in verschie- massiven Beeintrachtigungen sollte ein Belas-
denen Korperteilen, Schmerzen in der tungs-Screening von Experten durchgefUhrt und
Brust (arztllche Untersuchung erforder- uber spezifische Betreuungsrnafsnahmen ent-
Iich). schieden werden.
Kognltlv: begrenzte Aufmerksamkeits-
spanne , * Desorient ierung. *eingeschrank-
te Fahigkeit, Objekte (z. B.Leichen) zu Riickmeldung und Wiirdigung der Leistung
benennen oder zu zahlen, *eingeschrank- Eine besondere Bedeutung fur die Verarbeitung
te Fahigkeit. Prloritaten zu setzen und der Belastungen haben regelmaflige Nachbesprech-
einfache Entscheidungen zu fallen , ungen. Unmittelbar nach jedem Einsatz benoti-
* Erinnerung sst orungen. gen die Rettungskrafte eine Orientierung tiber die
Emotional: Ekel,Angst, Furcht, Hilflosig- allgemeine Lage und die Bewertung der gemein-
kelt, SchuldgefOhle, Arger, * Euphorie, samen Arbeit, eine kurze formelle Entlassung aus
*GefOhl der Unverwundbarkeit, *em ot io- dem Arbeitsauftrag und Hinweise auf psycholo-
nale Erstarrung, * Oberstarke Sorge bzg!. gische Informations- und Betreuungsangebote.
der Sicherheit anderer, *Obertriebene Informelle Gesprache mit erfahrenen Kollegen ,
Dankbarkeit am Leben zu sein. Psychologen, Seelsorgern und Bezugspersonen
- Verhalten: Hyperaktivitat, verminderte bieten die Moglichkeit, "Dampf abzulassen«,
Effektivitat, Aggression,Weinen, Unfahig- die Eindrlicke zu ordnen und ein vertrautes
kelt, sich auszuruhen, Koordlnatlcnssto- Kontrollgefiihl aufzurichten. Eine ausfiihrliche
rungen, " St o runqen der Kommunikations- "Demobilisierung« ist V. a. nach Abschluss des
fahigkeit (sprachlich, schriftlich). gesamten Einsatzes wichtig, urn den schwieri-
gen Ubergang von der Konfrontation mit zahl-
•Anme rkung : Hinweis auf dissoziative Zustande , reichen traumatischen Erfahrungen zur alltag-
lichen Routine zu erleichtern. Dieser Ubergang
127 9
wird durch Rituale - Gottesdienste, Trauerfeiern, psychotraumatologisch ausgebildete Experten.
Ansprachen von Einsatzleitern, Puhrungskraften, Bisherige Unterstiitzungskonzepte haben hau-
glaubwiirdigen Politikern - erleichtert. fig die Vermittlung von Information, edukati-
Von besonderer Bedeutung ist, dass die ven Hilfen, Vor-Ort-Betreuung sowie die Identifi-
Leistung und das Engagement der Einsatzkrafte kation von Risikopersonen vernachlassigt, sodass
angemessen gewiirdigt werden, dass Wertschat- diese MaBnahmen erst bei der Nachsorge zum
zung, Lob und Dank ausgedriickt und Auszeich- Tragen kamen.
nungen iiberreicht werden. Der damalige Bundes- Von Bedeutung ist v. a. die Qualitat des Umfel-
prasident Herzog wiirdigte anlasslich der Trauer- des wahrend der Erholung, das durch die natiir-
feier nach dem ICE-Ungliick in Eschede die Bemiih- lichen beruflichen und familiaren Ressourcen
ungen der Einsatzkrafte und der Gemeinde, in- bestimmt wird. AIle Betroffenen sollten auf kri-
dem er betonte, dass "Eschede« fortan auch als tische Ereignisse (insbesondere Iahrestage der
"Synonym fur die gelungene Bewaltigung einer Katastrophe) vorbereitet werden. Eine professio-
Katastrophe« gelte. Fiir die Einsatzkrafte von nelle Unterstiitzung benotigen primare Opfer und
Eschede hatte die Wiirdigung ihrer Leistung ei- Rettungskrafte, die akute Belastungsstorungen
nen hohen Stellenwert und war ein wesentlicher entwickelt haben. Gefahrdet sind auch Personen ,
Bestandteil ihrer Belastungsverarbeitung (Helme- die wahrend der Erholungsphase zahlreiche
richs 2003). weitere Lebensbelastungen bewaltigen miissen
(McFarlane 1988b).

f) Wurdigung von Einsatz und Engagement


Der Leiter der Feuerwehr schloss seinen Bericht Annehmbarkeit
uber den Einsatz in Eschede mit der Schluss- Die meisten primaren Opfer gehen davon aus, dass
betrachtung: "Bei einem solch schwierigen und sie keine langfristige Unterstiitzung benotigen,
belastenden Einsatzgeschehen kommt es auf pra- bewerteten jedoch telefonische Nachfragen und
xisnah ausgebildete, hoch motivierte und in aus- Einladungen zu Gruppentreffen und Hinweise auf
reichender Anzahl verfOgbare Elnsatzkrafte an, professionelle Hilfe positiv (Dalgleish et al. 1996).
die gewillt sind, auch unter ZurUckstellung jed- Solche Angebote durfen nicht bedrangend wirken,
weder eigener Interessen diese Schadenslage sie miissen verstandlich, iiberzeugend und ohne
zu meistern. Gut, dass es genUgend Idealisten biirokratische Barrieren erreichbar sein, damit
bei den Rettunqskraften, der Polizei und dem sie trotz des evtl. damit verbundenen Stigmas
Bundesgrenzschutz gibt, die ehrenamtlich oder angenommen werden (Hodgkinson u. Stewart
hauptberuflich den Menschen, der Hilfe benotiqt, 1998). Die Analyse der Bewaltigungsstrategien
in den Mittelpunkt ihrer Arbeit stellen« (HUls u. groBer Gruppen von Rettungskraften nach
Oestern 1999, S. 79). hoch belastenden Einsatzen zeigte, dass Unter-
stiitzung zunachst bei Kollegen und naheste-
henden Menschen gesucht wird. Ein Fiinftel
9.5 Nachsorge der Einsatzkrafte, die in Katastrophenszenarios
gearbeitet hatten, war nicht bereit, nach dem
Wahrend die Effektivitat unmittelbarer Betreu- Einsatz detailliert iiber die Erfahrungen zu spre-
ungsmaBnahmen fiir die Starkung von Bewal- chen. Sie hatten jedoch ein starkes Bediirfnis
tigungsfahigkeiten und die Begrenzung gesund- nach Information, Ruhe und Erholung, der
heitlicher Polgeschaden nach katastrophalen Wiederherstellung mentaler Kontrolle und der
Ereignissen durch etliche Studien belegt wurde Oberwindung von Belastungsstorungen. Gegen-
(u. a. Norris et al. 2002), ist iiber die Wirksamkeit iiber Kontakten mit professionellen Helfern
von niedrig schwelligen NachsorgemaBnahmen bestand eine deutliche Abwehr (Orner 2003).
noch wenig bekannt. Zu den mittel- und langfris- Die Schwelle zur Annahme professioneller Hilfe
tigen Nachsorgeangeboten zahlen i. A. struktu- wird haufig durch die Verleugnung von Hilfs-
rierte Nachbesprechungen, unterstiitzende regio- bediirftigkeit bei dem iiberwiegend mannlichen
nale Netzwerke sowie Beratung und Vermittlung Einsatzpersonal erhoht, sie kann durch eine auf-
weiterfiihrender Hilfe fur Risikopersonen durch geschlossene Haltung der Organisationskultur,
, 28 Kapitel 9 . Psychosoziaie Betreuung nach Groflschadensereignissen

kollegiaIe Beratung und die Einbeziehung von 2000): Nach hoch belastenden Erfahrungen wer-
Angehorigen in Informationsangebote verringert den den Einsatzkraften von vertrauten Kollegen,
werden (Paton et aI. 2002). die in spezifischen Gesprachstechniken geschult
sind, ein bis drei Gesprache angeboten, urn das
Erlebte in Rube zu reflektieren. In den vertrau-
Information lichen Einzelgesprachen werden u. a. Gefuhle
Informationsveranstaltungen, die fur die Ein- von Angst, Trauer, Schuld, Xrger in Verbindung
satzkrafte von Eschede tiber mehrere Mona- mit spezifischen Einsatzerfahrungen thernati-
te angeboten wurden, wurden von diesen gut siert. Abschlieflend wird die Belastungsintensitat
angenommen. Etwa ein Viertel der Rettungs- gemeinsam eingeschatzt und eventuell tiber psy-
krafte und Einsatzleiter nahm im Rahmen von chologische Unterstutzung gesprochen. Ein gro-
Dienst- und Bereitschaftsabenden daran teil. Ber Wert des Konzeptes liegt in dem Belastungs-
Die Informationen dienten v. a. der Orientie- Screening und der kollegiaIen Ermutigung, bei
rung, da die meisten kein Wissen tiber typi- starkeren Beschwerden psychologische Unterstiit-
sche Belastungsreaktionen und sinnvolle Bewalti- zung in Anspruch zu nehmen.
gungsstrategien hatten (Helmerichs 2003).

Selbsthilfegruppen
Debriefing Angeleitete Selbsthilfegruppen rich ten sich
Strukturierte Nachgesprache werden zunehmend meist an prim are Opfer und Hinterbliebene und
routinemafsig fur die primaren Opfer, betroffe- beziehen auch Rettungskrafte ein. Sie sollen
ne Familien und v. a. fur die Einsatzkrafte ange- Trauerprozesse begleiten, die Belastungsverarbei-
boten. Meist wird ein formelles Debriefing aus tung und ein vertrautes Selbst- und Kontrollge-
dem CISM-Programm (Mitchell et aI. 1996) als fool fordern, Hilfestellung bei der Bewaltigung
Gruppenintervention durchgeftihrt ( ~ vql.Kap.B). aktueller Lebensprobleme geben und Personen
Bei den Einsatzkraften von Eschede stief die- mit massiven Beschwerden zur Aufnahme von
ses Angebot auf eine hohe Akzeptanz, da die Psychotherapie beraten. Die Unterstutzung soll-
Debriefings von Kollegen aus Feuerwehr und te fur einen definierten Zeitrahmen (11/2-2 Jah-
Rettungsdienst (sowie Bundeswehr und Bundes- re) garantiert werden, und die Gruppen soll-
grenzschutz) durchgefuhrt wurden, sodass sehr ten fur Betroffene offen sein, die zu verschie-
schnell eine Vertrauensbasis hergestellt wer- denen Zeitpunkten (u. a. nach dem 1. Iahrestag
den konnte (Helmerichs 2003). Das Verfahren einer Katastrophe) Hilfe suchen. Zu den vorlie-
ist aIlerdings umstritten; trotz oft hoher sub- genden Konzepten (Jatzko 2003) ist kritisch anzu-
jektiver Zufriedenheit der Teilnehmer konnte merken, dass sehr weitgehende therapeutische
bisher keinerlei Effektivitat im Hinblick auf die Interventionen einbezogen werden, und die Effek-
Beeinflussung einer posttraumatischen Symp- te bisher nicht uberpruft wurden. Es miisste auch
tomatik nachgewiesen werden (Orner u. Schnyder eine klare zeitliche Begrenzung vorgesehen wer-
2003). den, die signalisiert, dass eine Genesung in die-
Dass kein spezifischer Einfluss des Debriefings sem Rahmen moglich ist und verhindert, dass
auf die StOrungsentwicklung festgestellt wurde, sich die Teilnehmer auf eine endlose Abhangigkeit
ist dadurch zu erklaren, dass eine einmalige einstellen. Fur die Mobilisierung von Ressourcen
Intervention zu Beginn eines langeren Erholungs- haben sich Newsletter bewahrt, Mit ihnen kon-
prozesses nur geringe Auswirkungen haben kann. nen auch Personen erreicht werden, die ande-
Negative Effekte des Debriefings werden v. a. auf re Nachsorgeangebote nicht annehmen. Solche
die Stimulation einer emotionalen Selbstoffnung Newsletter vermitteln edukative Informationen
zurtlckgefuhrt, die zu einer weiteren Steigerung und Kontakte, be richten tiber Unternehmungen
des Erregungsniveaus beitragen und konstrukti- bei [ahrestagen der Katastrophe, Planungen zur
ve Bewaltigungsprozesse unterminieren kann. Ein Einrichtung von Gedenkstatten und geben Erfah -
moglicherweise sinnvolleres Nachsorgekonzept, rungen und Sichtweisen von Betroffenen wieder
das auf kollegialer Unterstutzung beruht, wird (Hodgkinson u. Steward 1998).
seit langerer Zeit in Skandinavien erprobt (Lyng
129 9
Psychotherapie Katastrophenschutzplane eingebunden wer-
Friihe therapeutische Interventionen fur stark den. Psychologische Konzepte, die dem aktuel-
belastete Personen, die eine massive Beeintrach- len Wissensstand entsprechen, mussten auch ver-
tigung ihrer sozialen und beruflichen Funktions- starkt in Philosophie und Leitbild von Organisa-
flihigkeit erleben,werden auf der Basis einer fach- tionen, MaBnahmen zur Personal- und Organi-
gerechten Diagnose meist in 2-5 Einzelkontakten sationsentwicklung sowie in die Aus- und Fort-
durchgefuhrt. Sie sollen die kognitive Einordnung bildung von Einsatzkraften integriert werden.
und adaquate Bewertung der uberwaltigenden Urn der Gefahr eines naiven Aktionismus ohne
Erfahrungen fordern, das Erregungsniveau abmil- Kontakt zu gesicherten Effektivitatsnachweisen
dern, ungiinstige Bewaltigungsstrategien unter- vorzubeugen, sollten auf der Basis kontinuierli-
binden und eine vertraute Punktionsfahigkeit cher wissenschaftlicher Prozess- und Ergebnis-
wieder herstellen. Im WesentHchen werden Ele- evaluation Qualitatsstandards entwickelt wer-
mente der kognitiven Verhaltenstherapie einge- den. Die Einrichtung und Porderung nationaler
setzt, die sich bei der Behandlung der posttrau- Kompetenzzentren und eines internationalen Aus-
matischen Belastungsstorung als wirksam erwie- tausches konnten dabei unterstutzend wirken.
sen haben (Foa et aI. 2000) . Eine therapeutische
Behandlung sollte empfohlen werden, wenn sich
PTBS-Symptome 3-6 Monate nach dem Ereign is Literatur
nicht vermindert haben und die Gefahr der
Chronifizierung besteht ( ~ vql.Kap.e). Alexander D,Wells A (1991) Reactions of police officers to body
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9.6 Ausblick Das GrubenunglOck von Borken . Ein Erfahrungsbericht
Ober drei Jahre psychosoziale Hilfe . Vandenhoeck & Rup-
In Deutschland sind psychosoziale Betreuungs- recht, Gottinqen
konzepte fur den Katastrophenfall noch nicht in Bartone F, Ursano RJ, Saczynski K, Ingraham LH (19B9) The
die Katastrophenschutzplane der Bundeslander impact of a military air disaster on the health of assistance
integriert worden. Bisher fehlt auch eine orga- workers: A prospect ive study.Journal of Nervous and Men-
tal Disease 177:3 17-327
nisationsiibergreifende Benennung qualifizier-
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ter Entscheidungstrager, die eine Alarmierungs-
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struktur entwickeln und bei GroBschadensfallen Wilson JP, Raphael B (eds) International handbook of trau -
die Betreuung verantwortlich organisieren. Dass matic stress syndromes . Plenum, New York, pp 125-133
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gelang, wird auf das hohe Engagement Einzel- cker A, Ehlert U (Hrsg) Psychotraumatologie. Jahrbuch der
ner und die gute Kooperation der verschiede- Medizinischen Psychologie. Hogrefe, Gottingen, S 186-200
Bengel J, Frommberger U, Helmerichs J, Barth J (2003) Belas-
nen Organisationen zurtickgefuhrt (Bengel 2001;
tungsreaktionen bei Elnsatzkraften der Zugkatastrophe
Hills u. Oestern 1999) . Die uberwiegend positi- von Eschede.Notfall und Rettungsmedizin 6: 318-325
yen Erfahrungen sind daher nicht zwangslau- Benight CC, Harper ML (2002) Coping self efficacy perceptions
fig auf andere GroBschadensereignisse ubertrag- as a mediator between acute stress response and long-
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dass sich das Engagement fur den Aufbau von matic Stress 15: 177-186
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verstarkt hat, allerdings besteht noch eine erheb-
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tudinal analysis. Journal of Applied Social Psychology 30:
stand und dem "Handlungsdruck der Nachsorge- 1331-1344
anbieter« (Helmerichs 2003). Bolton EE,Glenn M,Orsillo S,Roemer L,Litz BT(2003) The relati -
Fur die Vorbereitung auf zukunftige GroB- onship between self-disclosure and symptoms of posttrau-
schadenslagen ware es daher erforderlich, ada- matic stress disorder in peacekeepers deployed in Somalia.
quate Organisationsstrukturen fur die psycho- Journal ofTraumatic Stress 16:203-210
soziale Betreuung zu entwickeln, die in die
130 Kap it el 9 . Psychosoziale Betreuung nach GroRschadensereignissen

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132 Kapitel 9 • Psychosoziale Betreuung nach GroBschadense reignissen

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133 10

Psychologische Betreuung von Kindern


Gabriele Glanzmann

10 .1 Entwicklungspsychologische 10.2 Gestaltung der Beziehung - 136


Grundlagen - 133
10.3 Spezielle MaBnahmen - 139
10.1.1 Kleinkindalter - 134
10.1.2 Grundschulalter - 135 Literatur - 140
10.1.3 Kinder ab dem 11. Lebensjahr - 136 WeiterfOhrende Literatur - 141

00 wie z.B. der Umgang mit sehr angstlichen Kindern


oder die Vorbereitung eines Kindes auf schmerz-
Der Notfalleinsatz bei Kindern umfasst Unfall- hafte Maf3nahmen. Es wird dabei berucksichtiqt,
situationen sowie die Begleitung kranker Kin- dassdiese Maf3nahmen unter Zeitdruck stattfinden
der bei Krankentransporten (z.B. nach Fieber- und schnell verfi.igbar sein rnussen, soda55 haupt -
krarnpfen). Dieser Beitrag bezieht sich auf die sachlich auf wenig zeitintensive Maf3nahmen ein-
Altersgruppe vom Kleinkindalter bis zum 12.1 gegangen wird, die vom Rettungspersonal in der
13. Lebensjahr. Bei alteren Kindern und Jugend- Praxisgeleistet werden konnen.
lichen kann auf Strategien zuruckgegriffen wer-
den, die denen bei Erwachsenen ahnlich sind.
Zunachst werden die entwicklungspsychologi- 10.1 Entwicklungspsychologische
schen Grundlagen betrachtet, da der Umgang Grundlagen
eines Kindesmit einer plotzlichen Erkrankung oder
einer Notfallsituation im Wesentlichen vom Stand In Abhangigkeit vom Alter und kognitivem Rei-
seiner altersbedingten ernotionalen, intellektuel- fungsgrad des Kindes werden Empfindungen,
len und sozialen Entwicklung abhanqt. Besondere Wahrnehmungen und Informationen iiber die
Berucksichtigung finden die Vorstellungen des Umwelt oder die eigene Person unterschiedlich
Kindes uber die Steuerung einer Krankheit, wie es verarbeitet. Dies gilt auch fur Erfahrungen mit
sich sein Krankwerden erklart und was es glaubt. dem eigenen Korper und mit Erkrankungen. So
dagegen tun zu rnussen. Die Beachtung die- hat ein vierjiihriges Kind andere Vorstellungen
ser Vorstellungen errnoqlicht eine kindgerechte von seinem Korper, der Entstehung und Ursache
Gestaltung der Notfallsituation. von Krankheiten oder dem Zweck einer Behand-
1m Anschluss werden Regeln fur den Umgang mit lungsmaBnahme, als ein achtjiihriges Kind. Kin-
Kindern und fUrdie Gesta ltung der Notfallsituation der machen sich Gedanken iiber die Griinde ihrer
erlautert. Die Einbeziehung einer Vertrauensper- Krankheit, die veranderten Reaktionen ihrer
son sowie vertrauter Geqenstande und die Gestal- Eltern und den Sinn der an ihnen durchgefiihr-
tung der Umgebung konnen die Angste des Kin- ten medizinischen Behandlung. Sie beschaftigen
des deutlich mindern. SchlieBlich erfolgt die Vor- sich darnit, was die Krankheit zu bedeuten hat
stellung spezifischer Interventionsmoglichkeiten, und wie sie am besten damit umgehen konnen,
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
134 Kapit el 10 • Psychologische Betreuung von Kindem

Die kindlichen Erklarungen und Vorstellungen Selbstbild des Kindes, wobei die Erfahrung der
fuhren evtl. zu einem Verhalten des Kindes, das Akzeptanz sich fur ein Kleinkind weniger aus
einem Erwa chsenen unverstandlich, merkwiirdig dem Gesagten, sondern eher aus gemeinsamen
oder gar storrisch erscheint. Es kann z. T. einer Aktivitaten mit den Eltern und korperlicher Nahe
zielgerichteten medizinischen Behandlung ent- zu diesen ergibt (Harter 1989; Crittenden 1992) .
gegen laufen. 1st die Bezugsperson, z. B. die Mutter, bei der
Es ist daher wichtig, die dem Entwicklungs- Durchfuhrung von schmerzhaften Prozeduren
stand des Kindes entsprechende Perspektive akt iv beteiligt - wie z. B. Festhalten des Kindes
einzunehmen, urn das kindliche Verhalten bes- bei der Blutabnahme - kann dies fur das Kind
ser verstehen zu konnen (Petermann et al. 1987). bedrohlich und aversiv sein, da es einen Verlust
1m Folgenden wird erlautert, wie die kogniti- von elterlicher Akzeptanz darstellt. Das Kind
ve Entwicklung des Kindes verlauft und weIche erlebt in einer soIchen Situation einerseits, dass
Vorstellungen Kinder von Krankheiten und ihrer seine Mutter besorgt und angstlich ist, anderer-
Behandlung in den unterschiedlichen Altersstufen seits dass sie das medizinische Personal bei der
haben. Dabei wird Bezug genommen auf die Durchfuhrung der MaBnahmen, die das Kind evtl.
Grundannahmen von Piaget (Piaget 1988; Piaget angstigen, unterstiitzt. 1m Kleinkindalter ist davon
u. Inhelder 1993), da dieser die differenzierteste auszugehen, dass die fehlende Eindeutigkeit
Theorie zur kognitiven Entwicklung des Kindes der miitterlichen Signale an das Kind von die-
vorgelegt hat und die iiberwiegende Mehrzahl der sem nicht nachvollzogen und verarbeitet wer-
Studien, die sich mit den Krankheitskonzepten den kann. Gleichzeitig mit der vermeintlichen
von Kindern beschaftigen, sich auf seine theoreti- Ablehnung erfahrt das Kind eine intensivier-
schen Grundannahmen bezieht. te, besorgte Beoba chtung und Uberwachung
Laut Piaget verlauft die allgemeine kogniti- durch die Mutter. Die Angst der Mutter erhoht
ve Entwicklung als eine Abfolge von vier quali- die Unsicherheit des Kleinkindes. Da es in den
tativ unterschiedlichen, aufeinander aufbauen- ersten Lebensjahren aufgrund seiner kogniti-
den Entwicklungsschritten. Unterschieden wer- yen Entwicklung noch uber keine differenzierten
den das sensumotorische (0-2 Jahre), das pra- Krankheits- oder Behandlungskonzepte verfugt,
operationale (2-6 Jahre) , das konkret-operatio- werden soIche nonverbalen Signale zu wichtigen
nale (7-11 Jahre) und das formal-operatorische Bedeutungstragern fur das Kind. Das Kind uber-
(ab 11-12 Iahren) Entwicklungsstadium. Die vor- nimmt durch die Beobachtung der Eltern deren
liegende Forschungsliteratur zur Entwicklung ggf. angstliche, unsichere Grundhaltung (Noeker
von Krankheitskonzepten bei Kindern konzent- u. Petermann 1995).
riert sich v. a. auf die drei letztgenannten Stadien. Das Verstandnis des Kindes in der sog. pra-
Die Altersgrenzen sind jeweils nur als Anhalts- operationalen Entwicklungsphase (2-6 Jahre)
punkte zu verstehen. Wenn eine aktive Ausein- ist an gegenwartige und konkret anschauliche
andersetzung mit den Themen Gesundheit und Ereignisse gebunden. Beziige zu zuruckliegen-
Krankheit stattgefunden hat, wissen Kinder oft den oder zukunftigen Gegebenheiten werden
mehr, als man von ihrem Alter her annehmen ebenso wenig hergestellt wie Beziige zu Gege-
konnte. Dies betrifft Kinder, die bereits Erfahr- benheiten, die ftir das Kind nicht unmittelbar er-
ungen mit Erkrankungen haben, entweder bei kennbar sind. Verschiedene Aspekte eines Sach-
sich selbst oder z. B. bei Familienmitgliedern verhaltes werden als mehr oder weniger unver-
oder denen entsprechendes Wissen aktiv vermit- bundene Einzelaspekte gesehen und nicht in ih-
telt wurde. rem Zusammenhang. Das Kind orientiert sich im
Wesentlichen an der unmittelbaren Erfahrung
und ist in diesem Stadium sehr egozentrisch.
10.1.1 Kleinkindalter Dies bedeutet, dass es im Wesentlichen nur sei-
ne eigene Perspektive sieht und nicht in der Lage
Die Entwicklungsphase des Kleinkindalters ist, eine Sache aus einem anderen als dem eige-
wird ganz entscheidend von der Eltern-Kind- nen Blickwinkel zu betrachten. Die Ursachen ei-
Beziehung gepragt. Die Akzeptanz und Unter- ner Erkrankung konnen kaum begriffen wer-
stiitzung durch die Eltern ist sehr wichtig fur das den und die Krankheit wird mehr oder weniger
135 10

gleichgesetzt mit den spurbaren Symptomen und mer vermieden werden, dass das Kind eine
Korpersensationen, die mit der Erkrankung ein- schmerzhafte BehandlungsmaBnahme sehr nega -
hergehen. tiv erlebt. Entscheidender als die Einsicht in die
Da das Kind kaum Ursache- Wirkungs-Zusam- Behandlungsnotwendigkeit ist das Vertrauen in
menhange begreifen kann, werden fur das Auf- die Personen, die an der Prozedur beteiligt sind.
treten von Erkrankungen oft irrationale Erkla- Wichtig ist, dass das Kind die Gewissheit hat, dass
rungskonzepte herangezogen. Krankheiten wer- die beteiligten Eltern, Arzte, Rettungssanitater
den in einem fur das Kind augenscheinlichen usw. es nicht verletzen oder schadigen, sondern
Zusammenhang mit auBeren Objekten oder ihm helfen wollen, gesund zu werden (Noeker
Ereignissen gesehen, die fur die Erkrankung ver- u. Petermann 1995). Das bedeutet, dass es fur das
antwortlich gemacht werden. Beispiel: »Wie er- Kind v. a. wichtig ist, Vertrauen zu den Helfern
kiiltet man sich? Durch die Sonne! Was tut die zu entwickeln, sowie emotionalen Ruckhalt zu
Sonne dabei? Sie macht es elnfachl« , In der wei- bekommen. Dies kann u. U. hilfreicher sein als
teren Entwicklung wird auch eine Ansteckung Erklarungen und die Einsicht des Kindes in das
als Erklarungsmuster herangezogen: Man wird Geschehen. Trotzdem sollte auf eine Aufklarung
krank, weil man sich in der Nahe von bestimm- aus oben genannten Grunden nicht verzichtet
tern Leuten oder Gegenstanden befindet. Beispiel: werden.
»Wie erkiiltet man sich? Von drauBen. Wie kriegt
man es von drauBen? Einfach so.Wenn jemand dir
zu nahe kommt. Wie denn? Ich weiB nicht - durch 10.1.2 Grundschulalter
Zauberei denk ich« (Petermann et al. 1987).
Kinder in dies em Alter fuhren Krankheiten Ab dem 6.17. Lebensjahr befinden sich Kinder
auch haufig auf menschliches Handeln zuruck. nach der Theorie von Piaget im konkret-operatio-
Krankheit wird z. T. betrachtet als Ergebnis ei- nalen Stadium. Das Denken bleibt zwar an kon-
genen Fehlverhaltens. Kinder glauben teilwei- krete Erfahrungen gebunden, es konnen aber auch
se, dass die Behandlung angewandt wird, urn sie Erfahrungselemente im Zusammenhang gesehen
fur ihr »schlechtes, boses oder falsches Verhalten« werden und das Denken gewinnt an Plexibilitat,
zu bestrafen. Wenn sich infolgedessen das Geftihl Kinder dieses Stadiums konnen verschiedene
einstellt, ungerecht behandelt zu werden, verwei- Aspekte eines Sachverhaltes sehen und erkennen
gern Kinder jegliche Mitarbeit (Lohaus 1993). Ursache-Wirkungs-Relationen. Die Denkmuster
Da sich das Kind im Wesentlichen an konkre- eines Grundschulkindes erlauben eine Umkehr
ten Erfahrungen orientiert, kann der Sinn einer von gedanklichen Operationen (Reversibilitat),
Behandlung oder medizinischen MaBnahme v. a. d. h. sie konnen erkennen, dass Zustande der
tiber die anschauliche Schilderung des Behand- Gegenwart aus fruheren Ereignissen hervorgehen
lungsablaufs verstanden werden. Das Verstandnis und manche auch wieder ruckgangig gemacht
fur die medizinische Behandlung wird durch die werden konnen. Eine Distanzierung von der eige-
Konsequenzen bestimmt, die sich fur das Kind nen Perspektive ist jetzt moglich. Das Verstandnis
selbst ergeben. Eine Spritze wird konkret als von Krankheit beruht nun auf Ansteckung oder
Schmerzempfindung wahrgenommen und die Verseuchung.
Einsicht, dass dies eine wohlmeinende Behand- Das Kind nimmt die Grenzen seines eigenen
lungsstrategie ist, ist kaum vorhanden. Korpers wahr und entwickelt eine Vorstellung von
Urn Kinder dieser Entwicklungsstufe alters - krankmachenden auBeren Stoffen (Bakterien,
gerecht aufzuklaren, sollte man ihnen moglichst Gifte, etc.), die entweder einverleibt werden oder
konkret die diagnostischen und therapeutischen durch Bertihrung in den Korper gelangen. Kin-
Verfahrensweisen und Instrumente in einem fur der in diesem Alter konnen nachvollziehen, dass
das Kind sichtbaren Ablauf vorstellen. Bemuhen die krankheitsverursachenden Stoffe, die in den
sich die beteiligten Erwachsenen anschauliche Korper eingedrungen sind, durch medizinische
Erklarungen abzugeben und das Kind, wenn MaBnahmen wieder entfernt oder unschadlich
moglich, in den Ablauf der Prozeduren mit ein- gemacht werden sollen. Sie haben allerdings noch
zubeziehen, schafft dies Vertrauen beim Kind. kein Verstandnis von den inneren Organen und
Trotz einer solchen Aufklarung kann nicht im- ihren Funktionen.
136 Kapitel 10 . Psychologische Betreuung von Kindern

Beispiel: »Was ist eine Erkiiltung? Man muss logische Denkoperationen vollzogen werden.
viel niesen, man redet Unsinn und die Nase ist Vergangenheit und Zukunft werden gedanklich
verstopft. Wie bekommt man eine Erkiiltung? 1m erschlossen, das bedeutet, dass das Denken des
Winter atmet man manchmal zuviel Luftdurch die Kindes nicht nur vom unmittelbaren Geschehen
Nase und sie verstopft dadurch.Wiekommt es da- und den gegenwartigen Empfindungen abhangt,
bei zur ErkiUtung? Die Bakterien konnen mit dem sondern in zunehmendem Mafie auch hypotheti-
Atem eintreten. Dadurch werden die Lungen zu sches Denken moglich wird. Situationen konnen
weich und es geht weiter bis in die Nase.Was kann in Gedanken nachvollzogen werden, ohne dass sie
man dagegen tun? HeiBefrische Luft, sie stromt in real stattfinden miissen .
die Nase und vertreibt die kalte Luft« (Petermann Kinder in dieser Altersstufe konnen einfache
et al. 1987, S. 45). physiologische Zusammenhiinge verstehen, ab
Da die Kinder nun auch in der Lage sind, dem 14.!t5. Lebensjahr sind die Konzepte denen
die Perspektive eines anderen zu ubernehmen, von Erwachsenen gleich zu setzen. Eine Krankheit
konnen sie die Motive der Erwachsenen bzg1. wird zunehmend als Prozess gesehen, der zwar
der Entscheidung zu bestimmten medizinischen durch eine auGere Ursache ausgelost werden
Behandlungsmafsnahmen besser nachvollzie- kann, sich aber im Inneren des Korpers abspielt.
hen. Das Kind versteht, dass die Behandlung da- Krankheit kann jetzt als fehlgesteuerte physiolo-
zu dient, wieder gesund zu werden. Das Kind gische Funktion verstanden werden. Kinder in
kann aber beim medizinischen Personal nur be- diesem Entwicklungsstadium besitzen die kog-
grenzt Einfuhlungsverrnogen wahmehmen. Es nitiven Voraussetzungen, urn die Auswirkungen
glaubt, schreien und weinen zu miissen, urn auf von Erkrankung und Therapie sowie die eigene
Schmerzen aufmerksam zu machen (Petermann Verantwortlichkeit zu verstehen. Sie konnen nach-
et a1. 1987). vollziehen, dass andere Menschen sie verstehen
Im Rahmen einer vertrauensvollen Beziehung und wissen, wie sie sich moglicherweise fuhlen
konnen Kinder mit der Zeit die arztliche oder (Noeker u. Petermann 1995).
pflegerische Rolle realistischer einschatzen (Peter- In extremen Situationen, wie z. B. bei ei-
mann 1992). Fiir Kinder dieser Alterstufe ist es nem Notfall, kann es jedoch bei alteren Kin-
wichtig, dass die Erklarungen zu Krankheit und dem, die eigentlich von ihrer kognitiven Ent-
Behandlung weitgehend sinnlich nachvollzieh- wicklung her schon in der Lage sind, die Krank-
bar sind. Das bedeutet, moglichst anschauliche heitszusammenhange zu verstehen, zu einer Reg-
Erklarungen zu geben, die mit einbeziehen, wie ression - einem Riickschritt in der Entwicklung -
etwas aussieht, sich anfiihlt oder anhort, Abstrak- auf friihere Formen der kindlichen Verarbeitung
te Erklarungen konnen Kinder dieser Alterstufe kommen. Dann stehen Angste und Zweifel- auch
noch nicht verstehen (Noeker u. Petermann 1995). wider besseren Wissens - im Vordergrund und
Wichtig ist jedoch, dass das Kind Vertrauen fas- das Kind fragt sich z. B. doch, ob es nicht etwas
sen kann und dies dadurch unterstiitzt wird, dass falsch gemacht habe und deshalb so krank sei.
es sich mit seinen Fragen und Angsten ernst ge- Der Umgang mit den Kindem sollte sich auf ahn-
nommen fiihlt. liche Weise vollziehen wie bereits bei den junge-
ren Kindem beschrieben. Die Mitarbeit und das
Vertrauen des Kindes wird erheblich gefordert,
10.1.3 Kinder ab dem 11. Lebensjahr wenn der Erwachsene sich Zeit nimmt, moglichst
anschaulich das Kind iiber das Bevorstehende zu
Mit dem 11. Lebensjahr beginnt nach Piaget das informieren und es mit einzubeziehen.
formal-operationale Stadium. Das Denken des
Kindes nahert sich hier langsam dem Denken
des Erwachsenen an, wenn es auch hinsicht- 10.2 Gestaltung der Beziehung
lich des Wissensumfangs noch eingeschrankt
ist. Das Denken ist nicht mehr abhangig von In einer Notfallsituation, in der eine Flut von
einer gegenstandlichen Vorlage, sondern kann negativen Reizen (Verletzte, Blut,Schreie, etc.) auf
sich auch in abstrakten Begriffen vollziehen, das Kind einwirkt, kommt es oft zu panikartigen
d. h. Ideen und Annahmen konnen geistig iiber Reaktionen, begleitet von Schreien und Weinen.
137 10

Rationale Handlungen sind kaum noch moglich.


Das verletzte Kind erleidet neben den korper- - Aile Fragen des Kindes beantworten.
lichen Verletzungen einen psychischen Schock. - Oas Kind fur seine Mitarbeit belohnen.
Dabei ist die Belastung umso groBer, je schwerer - Oem Kind kleine Entscheidungsfreiheiten
es dem Kind fallt, sich zu orientieren. Verletzte lassen.
Kinder haben immer groBe Angst, auch wenn - Zwang oder Druck, z.B. ein Festhalten des
keine Lebensgefahr vorliegt. Hinzu kommt die Kindes, nach Moglichkeit vermeiden.
Angst vor Schmerzen. - Medikamente zur Beruhigung einsetzen,
Wie bere its dargestellt, nehmen Kinder auch wenn Angstund Erregung zu starksind.
deutlich die angstgesteuerten Signale und die
Besorgnis der sie umgebenden Menschen (v.a. der
Eltern) wahr, was zusatzliche Angste hervorrufen Da die Angst des Kindes auch durch die wahrge-
oder bereits vorhandene verstarken kann. Nach nommene Besorgnis der sie umgebenden Men-
einem Unfall erfahrt das Kind, dass sich die Eltern schen verstarkt wird, wirkt ein ruhiges und siche-
zwar mit aller Kraft urn es bemiihen, aber auch, res Auftreten beruhigend auf das Kind und die
dass die sonst so kompetenten und Schutz bieten- Angehorigen, Der Helfer sollte zunachst versu-
den Eltern plotzlich selbst hilflos sind. Es gibt im chen, verbalen Kontakt aufzunehmen und dem
Erleben einer Notfallsituation kaum Unterschiede Kind einige Informationen tiber sich zu geben,
bei den unterschiedlichen Altersgruppen. Altere z. B.: »lch heiBe ... und bin ein Arzt/Sanitater, etc.
Kinder haben differenziertere Vorstellungen und Ich bin gekommen, wei! du verletztlkrank bist und
ein grofseres Wissen iiber eine solche Situation, werde dir jetzt helfen«. Der Helfer sollte sich wenn
was ihnen bei der Bewaltigung helfen kann. Aber moglich Zeit nehrnen, urn dem Kind zunachst
auch sie sind auf eine kindgerechte Gestaltung einige personliche Fragen, z, B. nach dem Narnen,
der Situation angewiesen. Alter usw., zu stellen. Man kann das Kind auch fra -
Schwierig wird bei sehr angstlichen oder er- gen, ob es etwas Ahnliches schon einmal erlebt
regten Kindern ein medizinisches Eingreifen da- hat oder wie es zu der Verletzung gekommen ist.
durch, dass sich die Angst und/oder die Erregung Es ist wichtig, dem Kind zuzuhoren, seine Fragen
auch gegen die herbeigerufenen Helfer richten ernst zu nehmen und moglichst positiv zu beant-
kann. Es ist deshalb wichtig, zunachst einen mog- worten (z. B.: »Es kommt bald ein Krankenwagen,
lichst guten und beruhigenden Kontakt zum Kind dann bringen wir dich in eine Klinik, wo wir dir
herzustellen und einige Aspekte der Gestaltung noch besser helfen konnen«),
der Situation zu beachten (Greis 1992; Gasch u. Altere Kinder wollen Erklarungen, was mit
Lassoga 1995; Konig u. Wolfersdorf 1995). Bei der ihnen passieren wird, wahrend jiingere eher fra -
Kontaktaufnahme sollte man folgende Regeln be- gen »Wann komme ich wieder nach Hause? « oder
achten. »Wann bin ich wieder gesund?«. Diese Fragen
sollte man moglichst altersgerecht, aber auch rea-
listis ch beantworten. Vermeiden sollte man Ant-
Regeln bei Kontaktaufnahme zum Kind worten oder Bernerkungen, wie z. B. »Oas ist alles
- Ruhe und Kompetenz vermitteln. nicht so schlimm« oder »Du kommst bald wieder
- AusdrOcken, dass man da ist und dem nach Hause«. Besser sind zukunftsgerichtete, un-
Kind jetzt helfen wird. mittelbarere Antworten wie »Du musst jetzt erst
- Angstvor der unmittelbarenZukunft mal grundlich untersucht werden, damit wir dann
nehmen. ganz genau entscheiden konnen, wie wir dir am
- Vorsichtig Korperkontakt aufnehmen. besten helfen konnen« oder »Wir konnen dir jetzt
Oem Kind altersentsprechend erklaren, Medikamente geben, damit es nicht so weh tut.«
warum eine Behandlung oder Ma13nahme Der Helfer sollte auf die nonverbalen Botschaf-
notwendig ist. ten des Kindes achten und versuchen, die gezeig-
Nach der Erklarunq moqlichst die ten Gefiihle aufzugreifen, z. B. bei einem verangs-
Zustimmung des Kindes einholen. tigten Kind: »Ich kann mir vorstellen, dass du jetzt
ganz angstlich und aufgeregt bist. Auch ande-
re Kinder, die plotzlich verletzt oder krank sind,
138 Kapitel l0· Psycholoqische Betreuung von Kindem

maehen sich Sorgen und haben Angst. leh bin Falls eine Kontaktaufnahme mit dem Kind
jetzt hier, urn dir zu helfen und ieh werde dir im- unmoglich erseheint, weil es zu erregt, angstlich
mer ganz genau erklaren, was ich mache.« Zur oder panisch ist, muss man u. U. zu medikamen-
Beruhigung angstlicher Kinder kann auch eine tosen MaBnahmen greifen, urn das Kind zu beru-
vorsichtige korperliche Kontaktaufnahme (Hand higen. Dies kann dann evtl. nur unter Druck oder
halten, uber den Arm streiehen, am Bein hal- mit Zwang stattfinden, lasst sich aber in manchen
ten, etc.) dienen, wobei aber unbedingt die kor- Situationen nicht vermeiden. Man sollte sich je-
perlichen Grenzen des Kindes bzw. abwehrende doch zunachst immer ein wenig Zeit nehmen und
Botschaften respektiert werden mussen, versuchen, einen Kontakt aufzubauen, bevor man
Bevor eine MaBnahme durchgefiihrt wird, zu solchen MaBnahmen greift.
sollte man diese dem Kind dem Ablauf entspre-
ehend erlautern, damit es sieh darauf einstellen
kann. Dies gilt auch fur seheinbar geringfiigi- Weitere wichtigeAspekteder
ge Eingriffe oder Handlungen, die fur die Helfer Situationsgestaltung
selbstverstandliche Routineablaufe darstellen, - Die Anqehoriqen beruhigen.
fur das Kind jedoch neu und beangstigend sind, - Begleitungdes Kindes durch eine Bezugs-
z. B. zur Vorbereitung auf den Krankentransport: person, die bei Eingriffen/Mal1nahmen mit
»Wir werden dich jetzt gleich auf eine Trage le- einbezogenwird oder in Sichtweite des
gen und dich damit zum Krankenwagen tragen. Kindes bleibt.
Wenn du auf der Trage liegst, decken wir dich zu - Vertraute Lieblingsgegenstande (Schnuller,
und du wirst mit einem Band festgesehnallt, damit Kuscheltier, etc.) zur Beruhigung einsetzen.
du nicht von der Trage fallst. Einer von uns bleibt - Mitgebrachtes Kuscheltier als Ersatz anbie-
auf jeden Fallbei dir hinten im Krankenwagen und ten,falls ein eigener Lieblingsgegenstand
passt auf dich auf,« nichtvorhandenist.
Eine kurze Vorbereitung des Kindes ist bes- - Ablenken von der Unfallsituation.
ser als gar keine! Irn letzten Absehnitt wird die - Abschirmen des verletzten Kindes vor
Vorbereitung auf medizinisehe MaBnahmen na- Zuschauem und Begrenzung der Anzahl
her erlautert. Nachdem das Kind auf die bevor- fremder Personen.
stehende MaBnahme vorbereitet wurde, soll-
te man sich erkundigen, ob es noch Fragen hat
oder ob man jetzt anfangen kann. Wenn man Wie bereits ausgefuhrt, reagieren Kinder sehr sen-
dem Kind kleine Entseheidungsfreiheiten lasst, sibel auf die Angste und Sorgen der Angehorigen,
starkt dies sein Gefiihl der Mitverantwortung, es Wenn die Angehorigen Rube und Zuversicht aus-
fiihlt sich ernst genommen und in das Geschehen strahlen, kommt dies den Kindern auch zu Gute.
mit einbezogen. So kann man es z. B. fragen, was Vor allem fur kleinere Kinder unter fiinf [ahren
es in den Krankenwagen mitnehmen mochte ist es deshalb wichtig, dass die Eltern es begleiten
(Kuscheltier, etc.), ob man am rechten oder linken konnen, da die Trennungssituation eine zusatz-
Arm Blut abnehmen soll, ob es selbst nach einer liehe Oberforderung und Beunruhigung dar-
Blutentnahme den Tupfer auf die verletzte Stelle stellt. Durch die Nahe der Eltern erfahren sie
pressen will usw. auch in einer fremden Umgebung Schutz und
Es gibt zahlreiche solcher Moglichkeiten. Geborgenheit. Falls dies nicht moglich ist, soll-
Das Kind sollte fur seine Mitarbeit immer be- te man dem Kind zusiehern, dass man die Eltern
lohnt werden, entweder dureh Lob oder kleine oder andere vertraute Personen schnellstmog-
»Geschenke«, wie z. B. eine Spritze, die es behal- lich benaehrichtigt. Falls Lieblingsgegenstande
ten darf. Das Lob sollte der Situation entsprechen wie Kuscheltiere oder -tucher, Schnuller, Nuckel-
und ehrlich gemeint sein, z. B.: »Das hast du gut flaschen, etc. verfugbar sind, sollte das Kind diese
gemacht: Obwohl die Nadel gepiekst hat, hast du bei sieh haben, da sie ganz erheblich zur Angst-
prima still gehalten.« Nieht angemessen und eher reduktion und Beruhigung beitragen. Ansonsten
beschamend sind AuBerungen wie: »Siehst du, konnte dem Kind ein vorn Helfer mitgebrach-
das war doeh gar nicht so schllmrn.« tes Kuseheltier zur Verfugung gestellt werden. Es
ware sinnvoll, wenn in jedem Rettungsfahrzeug
139 10

eines vorhanden ware (z. B. ein kleiner Teddybar). nahme zu erwarten haben, wahrend auf den
Das Kind sollte nach einem Unfall unbedingt von Eingriff bezogene Informationen die einzelnen
der Unfallsituation abgelenkt und abgeschirmt Schritte des Vorgehens erlautern, ohne Sinnes-
werden, damit es nieht zusatzlich beunruhigen- wahrnehmungen zu schildern. Bewahrt hat sieh
den Reizen ausgesetzt ist. eine Kombination aus empfindungs- und ein-
griffsbezogenen Informationen (Petermann et al.
1987,1992; Zeltzer et al. 1989; Kusch 1992).
10.3 Spezielle MaBnahmen Die Vorbereitung umfasst im Allgemeinen ei-
nige oder aIle der folgenden Komponenten:
Im Folgenden werden verschiedene Interven- Dem Kind wird mitgeteilt, was fiir eine
tionen, die Kinder auf invasive medizinische MaBnahme geplant ist.
MaBnahmen vorbereiten sollen, erlautert, Diese Es darf die erforderlichen Gerate anfassen
VorbereitungsmaBnahmen konnen auch von (und wenn geniigend Zeit vorhanden ist, was
Helfern geleistet werden, die nicht in beson- bei einem Notfall selten vorkommen wird, an
derem MaBe psychologisch geschult sind und einer Puppe nach spielen).
evtl. in der konkreten Situation auch nicht viel Dem Kind wird gesagt, wer die MaBnahme
Zeit zur Verfiigung haben. Viele der aufgefiihr- durchfuhren wird.
ten MaBnahmen lassen sich mit entsprechen- Seine Angste, Gefiihle und Fragen werden an-
der vorheriger Ubung schnell und problem- gesprochen.
los in den Arbeitsablauf integrieren; manchmal
ist bei Krankentransporten mehr Zeit vorhan- Es konnen auch Bilderbiicher eingesetzt werden,
den. Die meisten im Folgenden beschriebenen die den Kindern ein Modell bieten, mit dem sie
Interventionen haben einen Zeitbedarf von ca. sich identifizieren konnen (z. B. das Bilderbuch:
fiinf - zehn Minuten, wenn ein Bilderbuch oder »Dann war ich wieder gesund« - Steffi erzahlt
die Demonstration an einer Puppe eingesetzt wer- vorn Krankenhaus, Dwozak u. Hoefling 1990).
den von 15-20 Minuten. Anhand dieses Modells konnen sie stellvertre-
In der Kinderheilkunde kommen v. a. verhal- tend die Geschiehte bzw. die medizinischen MaB-
tensmedizinische Verfahren zum Tragen. Dabei nahmen miterleben und bewaltigen (Hoefling
handelt es sieh urn Methoden der Verhaltens- 1995). In der Literatur finden sich Berichte
modifikation und -therapie, wie z, B. Lob und iiber die Vorbereitung von Venenpunktionen,
Verstarkung, Aufmerksamkeitsablenkung, Atem- NotfallmaBnahmen, chirurgischen Eingriffen, etc.
und Entspannungsiibungen und kognitive Selbst- Einen guten Uberblick bietet der Artikel von
kontrolle, die sich in der padiatrischen Praxis be- Peterson u. Mori (1988). Mittels solcher Vorberei-
wahrt haben (Kusch 1992). Sie haben zum Ziel, tungen konnen Angst, Stress und Schmerzernpfin-
das Kind und seine Eltern auf den medizinischen den reduziert und eine bessere Mitarbeit des Kin-
Eingriff vorzubereiten, Angste und Schmerzen zu des erreicht werden (Zeltzer et al.1989; Petermann
lindern und dem Kind ein kompetentes Bewal- et al. 1992; Bradlyn et al. 1993; Hoefling 1995).
tigungsverhalten zu ermoglichen, Die wichtigste Eine weitere Moglichkeit der Angst- und
Komponente der Vorbereitung ist die Brklarung SchmerzreduktionbeischmerzhaftenMaBnahmen
von Einzelheiten des anstehenden medizinischen besteht darin, dem Kind eine Geschiehte zu erzah-
Eingriffs. Der Grundgedanke bei der Vorbereitung len. Es wird mit dem Kind vereinbart, ibm kurz
ist, dass unerwarteter Stress bei Kindern mehr vor der Prozedur eine Geschichte zu erzahlen, wo-
Angst auslost und schwerer zu bewaltigen ist, als bei mit dem Kind zwei Punkte vereinbart werden:
antizipierter oder vorhersehbarer Stress. Zum einen solI es genau zuhoren, zum anderen
Die vorbereitenden Informationen werden da- solI es sich den Ausgang der Geschichte wahrend
nach unterschieden, ob sie aufEmpfindungen oder der Prozedur iiberlegen. Es wird dann eine mog-
auf den Ablauf des anstehenden Eingriffs selbst lichst spannende Geschichte bis zum Beginn der
eingehen. Empfindungsbezogene Informationen MaBnahme erzahlt und mit einer Frage beendet.
beschreiben die Sinneswahrnehmungen (Korper- Damit kann das Kind gezielt von dem schmerz-
empfindungen, Gerausche, Geriiche), die die haften Geschehen abgelenkt werden (Petermann
Kinder zu verschiedenen Zeitpunkten der MaB- et al. 1992).
140 Kapitel 10 • Psychologische Betreuung von Kindern

Auch wahrend eines schmerzhaften Eingriffs


kann man versuchen, das Kind abzulenken. Dies - Das Kind erst kurz oder direkt vor dem
kann z. B. tiber ein Arm- oder Handdriicken ge- Eingriff vorbereiten und die Unterwei-
schehen. Das Kind soll versuchen, wahrend des sungen kurz halten.
Eingriffs den Arm oder die Hand einer Bezugs- - Oie Eltern getrennt von dem Kind infer-
person zu drtrcken. Dabei kann es sich auch vor- mieren, urn zu vermeiden, dass es Worte
stell en, dass der Schmerz dann in den Arm oder missversteht.
die Hand dieser Person und damit von ihm weg- - Oem Kind errnoqllchen zu wahlen oder
fliefit, Eine weitere Moglichkeit ist das Zahlen: mitzuhelfen.
Dem Kind wird gesagt, dass es ab jetzt bis 10 - Sich darauf einstellen, dass sich das Kind
(oder weiter) zahlen soll, dann sei alles vor- wehren konnte.
bei. Eltern und Helfer zahlen laut mit. Bei Schul- - Bei sehr kleinen Kindem wahrend des
kindern konnen Kopfrechenaufgaben eine gute Eingriffs und danach besanftigende Hand -
Ablenkungsmoglichkeit sein. lungsformen (z. B.streicheln) anwenden.
Weiterhin kann man dem Kind die Moglichkeit - Angst auslosende Geqenstande auBer
geben, bestimmte Aspekte der schmerzhaften Pro- Sichtweite halten.
zedur selbst zu bestimmen und zu kontrollie- - Oem Kind sagen, wenn die MaBnahme
ren , Es handelt sich dabei V. a. urn eine angeneh- beendet ist.
me Sitzposition, urn die Art, wie das Kind festge- - Oas Kind loben, wenn es kooperiert oder
halten werden soll und urn die Kontrolle ande- mit hilft; es aber nicht tadeln, wenn ihm
rer Aspekte, die den medizinischen Eingriff nicht die Zusammenarbeit nicht gelingt.
unmittelbar betreffen. Das Kind sollte nach Be-
endigung des Eingriffs fur sein Verhalten positiv
verstarkt werden und ein Geschenk oder Lob er-
halten (Kusch 1992; Petermann et al. 1992). Es ware hilfreich, wenn im Rettungs - oder Kran-
Bei der Vorbereitung und Durchfiihrung von kenwagen ein »Notfallkoffer Kind« vorhanden
Eingriffen an kleineren Kindem (ca. 2-8 Jahre) ware, der Folgendes enthalten sollte: Kuscheltier,
ist es zudem wichtig, auf folgende Aspekte zu kleine Geschenke (z. B. Luftballon, Bonbons,
achten: Sticker), Bilderbiicher, eine Puppe und evtl.Musik-
kassetten mit Kinderliedern. Die erlauterten
Moglichkeiten der Vorbereitung lassen sich auch
Aspekte bei Eingriffen an kleineren Kindem unter Zeitdruck gut einsetzen und sind leicht
- ErwOnschte Verhaltensweisen vormachen erlernbar. Sie stellen eine wertvolle Hilfe beim
(z. B.den Mund offnen). Umgang mit Kindern in Notfallsituationen dar.
Eingriffe/MaBnahmen im Hinblick auf das,
was das Kind sehen, horen, riechen und
fOhlen wird, erklaren, Literatur
- Oiejenigen Aspekte eines Eingriffs beto-
nen, die eine Kooperation verlangen (z. B. Bradlyn AS, Harris CII,Ritchey AK,Olsen BR, Heffer BW, Lewallen
ruhig Iiegen bleiben). J, Zaboy KA (1993) Children 's reaction to invasive medical
Oem Kind mitteilen, dass es in Ordnung procedures : The potential importance of procedure, age
and physical restraint. Journal of Psychosocial Oncology
ist, wenn es weint oder anderweitig sein
11:1 -17
Missbehagen zeigt.
Crittenden PM (1992) Quality of attachment in the preschool
- Kommunizieren Ober Mimik, Gestik und years.Development and Psychopathology 4: 209-242
Verhalten ; wenige, sprachlich einfache Dwozak H, Hoefling S (1990) »Dann war ich wieder gesund.«
Begriffe verwenden. Steffi erzahtt aus dem Krankenhaus. Pestalozzi, Erlangen
- Oem Kind immer nur eine Anweisung auf Gasch B, Lasogga F (1995) Psychische Erste Hilfe. Report
einmal geben. Psychologie 8:28-35
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Thema? Rettungsdienst 15: 794-798
141 10
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143 11

Psychologische Betreuung
von Eltern und Geschwistern
nach plotzllchern Sauglingstod
Jutta Helmerichs, Klaus-Steffen Saternus

11.1 Plotzlicher Sauglingstod 11.4 Nachsorge fUr das Einsatzteam - 149


- ein unqeklartes Phanornen - 143
Literatur - 149
11.2 Typische Auffindesituationen - 144 WeiterfUhrende literatur - 150

11 .3 Rettungsdienstliche Hilfe
fUr die betroffene Familie - 144

ee 11.1 Plotzlicher Sauglingstod


- ein ungeklartes Phanomen
Bei einem Notfalleinsatz. bei dem ein plotzli-
cher Sauglingstod vorliegt, mussen vom Rettungs- 1m Verlauf der letzten [ahrzehnte konnte die
dienstpersonal ReanimationsmaBnahmen und/ Sauglingssterblichkeit dank neuer medizinischer
oder die Todesfeststellung beim Kind durchge- Erkenntnisse und Methoden, verstarkter Vorsorge
fuhrt sowie die Erstbetreuung der betroffenen wahrend der Schwangerschaft und einer allge-
Familie ubernommen werden. Die Art und Wei- meinen Verbes serung der Lebensumstande in
se, wie sich das Rettungsteam den Eltern und vielen Landern erheblich verringert werden. Vor
Geschwistern gegenuber verhalt , hat langfristi - allem die Perinatalsterblichkeit ging kontinuier-
ge psychosoziale Auswirkungen fUr die Familie. lich zuruck, Fast unverandert blieb jedoch die
Bereits in der Akutsituation konnen der Familie Zahl der plotzlichen Todesfalle von Sauglingen
wesentliche UnterstOtzung und Hilfestellungen im Alter von einer Woche bis zu einem Iahr.Allein
zur spateren Bewaltiqunq des schweren Verlustes in Deutschland sterben pro Iahr etwa 600 Kinder
gegeben werden: durch die Integration in das am plotzlichen Sauglingstod, der auch als plotzli-
Einsatzgeschehen. gezielte Informationen. die cher Kindstod, Krippentod oder »Sudd en Infant
Moqlichkeit, vom toten Kind Abschied zu nehmen, Death« (SID) bezeichnet wird.
eine passende Wortwahl und den angemessenen
Umgang mit den Betroffenen.Die rettungsdienstli -
chen ErstmaBnahmen nehmen eine SchlUsselrolle Definition des plotzlichen Sauglingstods
zu Beginn der familiaren Trauerbewaltigung ein. Der plotzliche Sauglingstod (SID) ist der plotz-
Nach einer EinfUh rung zum Phanornen des plotz- liche und unerwartete Tod eines Kindes im
lichen Sauglingstods (.Sudden Infant Death«, SID) Sauglingsalter, der wahrend des Schlafs eintritt
werden die wesentlichen Merkmale einer trag- und dessen Ursachen sich weder durch die Vor-
fahigen »Psychischen Ersten Hilfe« ( ~ vgI.Kap.4) geschichte und Begleitumstande noch durch
nach dem plotzlichen und unerwarteten Tod eines eine Obduktion erklaren lassen. Beim plotzlichen
Sauglings erlautert . Sauglingstod handelt es sich urn eine Ausschluss-
diagnose . Er betrifft am haufigsten Kinder zwi-
schen dem zweiten und vierten Lebensmonat,
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
144 Kapitelll . Psychologische Betreuung von Eltern und Geschwistern nach plo tzlichem Sauqlinqstod

kommt in allen sozialen Schichten vor und wird tes Kind zunachst dort zuruck, wo sie es auf-
weltweit beobachtet. gefunden haben und versuchen, Hilfe herbei-
Ober mogliche Ursachen des plotzlichen Saug- zuholen, indem sie den Notruf oder auch ihren
lingstods gibt es inzwischen sehr viele Theorien. Hausarzt alarmieren. Nicht selten rennen oder
Eine befriedigende und beweisbare Erklarung fahren die Eltern auch mit ihrem toten Kind auf
dieses Phanomens fehlt jedoch immer noch. Bis- dem Arm zu potenziellen Hilfsmoglichkeiten wie
her konnen aufgrund epidemiologischer Studien Nachbarn, Krankenhaus, Arztpraxis oder eilen
lediglich Risikofaktoren fur den plotzlichen Saug- den Rettungsfahrzeugen auf der Strafle entgegen
lingstod benannt werden, die allerdings nur bei (Saternus 1992).
einem Teil der verstorbenen Kinder vorkom-
men (Althoff 1973; Wilske 1984; Kahn et al. 1990;
Iorch 1993; von Kries 1994; Wemmer 1994; Kurz 11.3 Rettungsdienstliche Hilfe
et al. 2000). Das Risiko, plotzlich und unerwar- fur die betroffene Familie
tet zu sterben, ist fur bestimmte Gruppen von
Sauglingen (z. B. extrem Pruhgeborene) und/oder Teilnahme der Eltern an Reanimation
bei dem Zusammentreffen mehrerer postnataler und Todesfeststellung
Risikofaktoren (z. B. Schlafen in Bauchlage, Rau- Ist beim Eintreffen des Rettungsdienstes eine
chen der Mutter bzw. in der Umgebung des Kin- Reanimation noch indiziert (keine sicheren
des, Nichtstillen und Uberwarmung des Kindes) Todeszeichen), sollte darauf geachtet werden,
statistisch erhoht, Der plotzliche Sauglingstod die Eltern nicht auszugrenzen. Sie sollten gefragt
lasst sich fur das einzelne Kind jedoch nicht vor- werden und entscheiden konnen, ob sie sich bei
hersagen. der Reanimation aktiv beteiligen (z, B. durch das
Halten einer Infusionsflasche oder das Herbei-
holen von Tuchern), inaktiv im Raum bleiben
11.2 Typische Auffindesituationen oder indirekt (z, B. durch eine angelehnte Ttir)
die rettungsdienstlichen Ma6nahmen verfolgen
Ein offensichtlich gesundes Baby wird schlafen mochten (Meyer 1985; Saternus et al. 1996; Sater-
gelegt. Vielleicht hat es einen leichten Schnupfen nus et al. 1999).
oder andere minimale Krankheitssymptome, die Die Integration der Eltern in das Reanimations-
bei Kindern dieses Alters nichts Ungewohnliches geschehen entspricht deren primaren Impuls in
darstellen. Wenn das nachste Mal nach dem Baby dieser Situation. Die symbiotische Beziehung
gesehen wird - manchmal Minuten, manchmal zum Baby veranlasst die Eltern, insbesondere die
Stunden spater - wird es leblos aufgefunden. Oft Mutter, ihr gesamtes Verhalten darauf auszurich-
liegt es in Bauchlage unter der Bettdecke mit dem ten, ihrem Kind nah zu sein und Gefahren von
Gesicht flach auf der Unterlage , manchmal auch ihm abzuwenden. Daneben ist die Integration der
unter der Decke am Fu6- oder Kopfende seines Eltern auch ein Beitrag zur Entlastung von spa-
Bettes (Saternus 1982; Kleemann et al.1991),haufig teren Selbstvorwiirfen (»lch habe mein Kind nicht
ist es nassgeschwitzt (Wilske 1984). Gelegentlich allein gelassen, ich war bis zum Schluss bei ihm«).
findet man Erbrochenes auf dem Bettzeug oder Gleichzeitig wird das Vertrauen in die rettungs-
auch einen Blutfleck vor dem Gesicht (Saternus u. dienstliche Arbeit erheblich gefestigt (»Sie haben
Klostermann 1992). wirklich alles versucht, urn mein Kind zu retten«),
Diejenigen, die das Baby leblos auffinden - was langfristig ebenfalls entlastenden Charakter
in der Regel die Mutter oder der Vater - werden hat . Fiir das Rettungsteam hat die Integration der
vollig unvorbereitet mit seinem Tod konfrontiert. Eltern den zweifachen Vorteil, dass diese unmit-
Die ersten Reaktionen in dieser Extremsituation telbarer unter Beobachtung stehen und bei Bedarf
konnen sehr unterschiedlich sein, sie reichen direkt Auskunft tiber ihr Kind geben konnen.
von zeitweise volliger Erstarrung oder scheinba- Die elterlichen Reaktionen wahrend des Ein-
rer Unberuhrtheit bis zu lautern Schreien oder satzes konnen sehr verschieden sein. Sie reichen
heftigem Weinen (Cornwell et al. 1977). Manche von »starrem Beobachten« der rettungsdienstli-
versuchen, unmittelbar nach dem Auffinden chen Arbeit bis zur Hyperaktivitat (oder beides
ihr Kind zu reanimieren, andere lassen ihr to- im Wechsel), evtl. auch begleitet von Mahnungen
145 11

(»Passen Sie doch auf!«, »Sie tun meinem Kind 1988; Powell 1991). Dies ist zunachst bedingt
ja weh!«, »Was machen Sie denn da?!«). Zur Inte- durch die Auffindesituation, die sie (falschli-
gration der Eltern gehort auch, ihnen den Ab- cherweise) annehmen lasst, ihr Kind sei er-
bruch der Reanimation anzukiindigen (»Wir ver- stickt und sie hatten es retten konnen, wenn
suchen alles,aber es sieht nicht so aus, als ob wir sie friihzeitig nach ihm gesehen hatten (Sater-
threm Kind helfen konnen«). nus et al. 1993). Zu den wiehtigsten Erstmafs-
Weist das Kind beim Eintreffen des Rettungs- nahmen, urn spateren Selbstvorwiirfen der EI-
dienstes bereits sichere Todeszeiehen (Toten- tern entgegenzuwirken, gehoren umfassende
flecken, Starre) auf, sollte auf eine Reanimation, Informationen und Transparenz beziiglich aller
insbesondere auf einen Kliniktransport des to- MaBnahmen der Akutsituation, aber auch die
ten Kindes unter Reanimationsbedingungen, im Gesprachsbereitschaft der anwesenden Helfer.
Interesse der Eltern verziehtet werden. Durch eine Erfahrungen aus der Langzeitbetreuung betrof-
sorgfaltige auBere Untersuchung des Kindes - auf fener Familien (Elternberatungsprojekt Nieder-
Wunsch der Eltern in ihrem Beisein - ist der Tod sachsen des Instituts fur Rechtsmedizin Gottin-
festzustellen (Saternus et al, 1996). Dabei ist dar- genj Helmeriehs et al. 1997) zeigen, dass es fur die
auf zu achten, den Eltern die Todeszeiehen (wenn Eltern unerheblich ist, wer mit ihnen spricht und
sichtbar), v. a. die Totenflecken, zu erklaren. wer ihnen ihre Fragen beantwortet. Diese Frage
ist allein innerhalb des Rettungsteams zu klaren.

Hilfe durch Integration


- Grenzen Sie die Eltern beieiner Reani- ErUiuterung der Angabe:
mation nichtaus. »Todesart ungekUirt«
Bieten Sie den Eltern an,beiderTodes- Geben weder die Vorgeschichte noch die Auffinde-
feststellung dabeizubleiben. situation und der auBere Zustand des Kindes
dem Arzt ausreiehende Entscheidungshilfen, die
Todesursache sieher festzustellen, und kann ein
plotzlicher Sauglingstod vermutet werden, soll-
Eindeutige Todesmitteilung te als Todesart »ungeklart« dokumentiert wer-
Die Eltern konnen in der Akutsituation durchaus den. In den Bundeslandern, in den en diese Mog-
wahrnehmen, dass ihr Kind tot ist. Mit allen emo- lichkeit auf der Todesbescheinigung nicht vor-
tionalen Konsequenzen konnen sie dies aber erst gesehen ist, sollte die unklare Todesart hand-
sehr viel spater begreifen. Ein wichtiger Fixpunkt, schriftlich deutlich gemacht werden. Den Eltern
urn Tageoder Wochen danach den Tod zu realisie- gegeniiber bedarf die Angabe »ungeklart« unbe-
ren und trauern zu konnen, kann die Erinnerung dingt der Erlauterung, wobei ihnen v, a. deutlich
an die Todesmitteilung sein . Den Eltern gegen- gemacht werden sollte, dass damit weder ihnen
tiber sollte der Tod ihres Kindes deshalb ausge- noch den zuletzt behandelnden Arzten gegen-
sprochen werden. Dabei sollten klare und ein- iiber Misstrauen ausgedriickt wird.
deutige Worte gewahlt werden (»thr Baby ist tot«
oder »Ihr Sohn/lhre Tochter lebt nicht mehr«).
Ungiinstig dagegen sind Formulierungen wie Erste Informationen
»Die Reanimation war erfolglos« oder »thr Kind zum plotzlichen Siiuglingstod
hat auf die Reanimation nicht angesprochen«. Es Wenn von einem SID auszugehen ist, sollten die
sollte ruhig und langsam gesprochen werden, oft Eltern moglichst rasch erste Informationen zum
ist eine Wiederholung notig. Phanomen »plotzlicher Sauglingstod« erhalten.
Dabei ist es wiehtig ihnen zu sagen, dass dieser
Tod weder fur Eltern noch fur Arzte oder ande-
Rasche, umfassende AufkUirung re Experten vorhersehbar ist. Eine grofse Hilfe fUr
Fast alle vom plotzlichen Sauglingstod betroffe- die Eltern ist es, wenn bereits in der Akutsituation
nen Eltern ftihlen sich von Anfang an zutiefst ver- Informationsmaterial zur Verfugung steht und
antwortlich fur den Tod ihres Kindes (DeFrain den Eltern ausgehandigt wird oder wenigstens
u . Ernest 1978; Clyman et al. 1980; Zerbi Schwartz eine entsprechende Kontaktadresse weitergege-
146 Kapitelll . Psychologische Betreuung von Eltern und Geschwisternnach plbtzlichem Sauqlinqstod

ben werden kann (Gemeinsame Elterninitiative Gesprach iiber die entlastende Seite
Plotzlicher Sauglingstod, GEPS 2000). einer Obduktion
Iede Obduktion eines plotzlich und unerwartet
gestorbenen Sauglings, ob gerichtlich angeord-
Transparenz net oder von den Eltern beauftragt, dient nicht
bei den polizeilichen Ermittlungen nur der Diagnose und der Datengewinnung
In den meisten Bundeslandern muss der Arzt zur Klarung des SID. Sie kann daruber hinaus -
bei jedem Tod aus nicht geklarter Ursache die trotz starker gefuhlsmafsiger Belastung - fur die
zustandige Polizeidienststelle benachrichtigen. betroffene Familie langfristig auch eine Hilfe sein
Die Eltern miissen auf das Eintreffen der Poli- (Albani 1991; Saternus et al.1993). Denn fur Eltern ,
zei vorbereitet werden. Ihnen muss erklart wer- deren Kind plotzlich und unerwartet gestorben
den, dass dem Tod ihres Kindes zwangslaufig eine ist, erhalt (sparer) die Klarung der Todesursache,
behordliche Untersuchung folgt, weil der plotz- die Suche nach glaubwiirdigen Erklarungen und
liche Sauglingstod formal als nicht aufgeklar- der Wunsch nach einer Entlastung von Schuldge-
ter Todesfall gilt. Besonders gunstig ist es, wenn fiihlen zentrale Bedeutung. Aber auch die Frage
das Rettungsteam bzw. Mitarbeiter des Krisen- nach einer genetischen Disposition und danach,
interventionsteams nicht nur bis zum Eintreffen ob nachgeborene Kinder ebenfalls bedroht sind,
der Polizei, sondern auch wahrend der polizeili- verlangt nach Antwort. Durch die Befunde der
chen Ermittlungen bei der Familie bleiben kon- Obduktion konnen den Eltern einige ihrer wesent-
nen (Lentz u. Rose 1995). lichen Fragen beantwortet und ein Tell der Zweifel
und Selbstvorwiirfe gemindert werden (Saternus
et al. 1994). Deshalb sollte in der Akutsituation
ErUiuterung des weiteren Ablaufs versucht werden, den Eltern die langfristig entlas-
Den polizeilichen Ermittlungen folgt ein (vari- tende Seite einer Obduktion deutlich zu machen.
abler) formaler Ablauf, der u. U. weitreichende
Entscheidungen von den Eltern verlangt. Siebeno-
tigen dazu Erlauterungen und manchmal auch Be- Hilfe durch Information
ratung. Diese Aufgabe wird in der Regel von der Geben Sie den Eltern erste Informationen
Polizei, aber auch vom Rettungsdienst ubernom- zum plotzlkhen Sauglingstod.
men. Die Eltern sollten daruber aufgeklart wer- Erklaren Sie die Angabe ltTodesart
den, dass die Ergebnisse der polizeilichen Ermitt- unqeklart" in derTodesbescheinigung.
lungen unverzuglich der Staatsanwaltschaft zuge- Erlautern Sie die GrOnde fOr eine
leitet werden, die daraufhin (zumeist innerhalb polizeiliche Untersuchung.
eines Tages) entscheidet,ob eine Obduktion (ge- - Versuchen Sie,die langfristig entlasten-
richtliche Obduktion, fur die Eltern kostenfrei in de Seite einer Obduktion deutlich zu
einem rechtsmedizinischen Institut) durchgefiihrt machen.
werden soli oder nicht. Wird keine Obduktion
angeordnet (bzw. wurden keine polizeilichen Er-
mittlungen eingeleitet), haben die Eltern die
Moglichkeit, in einem rechtsmedizinischen oder Abschied vom toten Kind
pathologischen Institut von sich aus eine Obduk- Die meisten Eltern haben nach der Todesfest-
tion in Auftrag zu geben. Ihnen ist zu raten, vorab stellung das starke Bedurfnis, bei ihrem Kind
die Kostenfrage zu klaren (hier gilt ein mtindli- zu sein oder es wieder in den Arm zu nehmen.
cher Vertrag), denn in den einzelnen Instituten Gleichzeitig fiirchten sich viele vor der Begeg-
werden Gebuhren in unterschiedlicher Hohe erho- nung mit dem toten Kind, leiden aber spater sehr
ben. Vorab vereinbart werden sollte bei einem darunter, keinen Abschied genommen zu haben
Obduktionsauftrag auBerdem, ob, in welcher (Helmerichs 1992; Helmerichs 2000). Auch weil
Form (miindlich oder schriftlich) und in welchem das Abschiednehmen eine wesentliche Voraus-
Umfang (vollstandig oder zusammengefasst) den setzung fur einen giinstigen Verlauf der Trauer-
Eltern und evtl. dem behandelnden Hausarzt die bewaltigung ist, sollten die Eltern hierzu ermutigt,
Befunde der Obduktion mitgeteilt werden solien. allerdings nicht gedrangt werden. Vom oft gegebe-
147 11

nen Rat, den Eltern ihr totes Kind zu iiberreichen


(in den Arm zu legen), ist abzuraten. Es hat sich Hilfe durch das Angebot, Abschied zu
gezeigt, dass Eltern sich dadurch nicht selten uber- nehmen
fordert fuhlen (Saternus et al. 1996; Helmerichs Ermutigen Sie die Eltern und Geschwister
2000). Zu bedenken ist beim Abschiednehmen jeden Alters, Abschied zu nehmen.
auBerdem, dass die Spuren der Reanimation - Beseitigen Sie die Spuren der Reanimation.
beseitigt werden und das Kind von den Eltern - Lassen Sie der Familie genGgend Zeit.
wiirdig vorgefunden wird (z. B. in seinem Bett, Helfen Sie den Tod zu begreifen. Geben
evtl. den Korper in eine Decke o. A. gehilllt, den Sie keine beruhigenden Medikamente.
Kopf jedoch unbedeckt!), die Eltern auch die hin-
terbliebenen Geschwister jeden Alters einbezie-
hen und v.a., dass ihnen geniigend Zeit gegeben
wird . Sie miissen - wenn rnoglich noch zu Hause Beratung zum Abstillen
(gegebenenfalls in der Klinik) - durch Schauen Eine weitere Aufgabe, die auch vom Rettungsteam
und/oder Anfassen wahrnehmen konnen, dass iibernommen werden kann, ist die Beratung zum
aIle vertrauten Reaktionen ihres Kindes ausblei- Abstillen. Die betroffene Mutter sollte (wenn sie
ben und es nicht mehr mit ihnen kommuniziert gestillt hat) wissen, dass die Milchproduktion als
(Fassler-Weibel 1995). Das kann einige Minuten Schockreaktion auf den Tod ihres Kindes spon-
aber auch eine halbe Stunde oder langer dauern. tan versiegen kann. 1st das nicht der Fall, beno-
Gesetzlich geregelt durch die Bestattungsgesetze tigt sie eine Pumpe zum Abstillen und ein Rezept
der Lander ist, dass ein Leichnam nach amts- mit einem Prolaktionssekretionshemmer. Der
arztlicher Unbedenklichkeitserklarung hinsicht- Gang zur Apotheke kann - je nach Absprache vor
lich einer Erkrankung im Sinne des Infektions- Ort - vorn Rettungsdienstmitarbeiter, Mitarbeiter
schutzgesetzes, die auch telefonisch eingeholt der Krisenintervention oder Notfallseelsorge oder
werden kann, je nach Bundesland zwischen 48 auch von einem Polizeibeamten tibernommen
und 96 Stunden in der Wohnung verbleiben darf. werden. Der Mutter ist zu raten, umgehend Kon-
Giinstig ist es, die betroffene Familie vorab takt zu ihrem Frauenarzt oder ihrer Hebamme
zu fragen , ob sie mit ihrem Kind allein im Raum aufzunehmen.
sein mochte oder ob sie eine Begleitung wiinscht
(Fassler-Weibel 1995). Diese Aufgabe der Beglei-
tung beim Abschiednehmen kann von Rettungs- Aufmerksamkeit
dien stm itarbeitern bzw. dem Notarzt iibernom- fOr hinterbliebene Geschwister
men werden, in der Regel iibernehmen diese Auf- Fiir hinterbliebene Geschwister ist der plotzliche
gabe jedoch die nachalarmierten Mitarbeiter des und unerwartete Tod eines Sauglings schwierig zu
ortlichen Kriseninterventionsteams oder der ort- bewaltigen, denn dieser ist fur sie in mehrfacher
liche Notfallseelsorger, zumal einem Teil der be- Hinsicht belastend: Sie empfinden nicht nur - je
troffenen Eltern die Aussegnung ihres Kindes nach Alter unterschiedlich (Brocher 1985) - die
wichtig ist. eigene Trauer, sondern auch die Traueratmosphare
Auf beruhigende Medikamente ftir die betrof- und emotionale Krise der Familie. Beschrieben
fenen Eltern ist unbedingt zu verzichten, denn werden Einsamkeitsgefuhle und damit verbun-
das gesamte Einsatzgeschehen, v. a. aber das Ab- den Angst und Irritation (Smialek 1978; Carlson
schiednehmen, muss - urn einen giinstigen spa- 1993). SchlieBlich kann die Geschwistertrauer
teren Trauerverlauf zu gewahrleisten - uneinge- von massiven Schuldgefiihlen begleitet sein, wei!
schrankt wahrgenommen werden konnen (Meyer die natiirlichen aversiven Gefuhle gegen das
1985; Helmerichs 2000). Geschwisterkind mit dessen Tod in Verbindung
gebracht werden (Friedman 1974).
Urn korperlichen Storungen und Verhaltens-
auffalligkeiten, die nicht selten bei hinterbliebenen
Geschwistern beobachtet werden (Klostermann
1991; Hutton u. Bradley 1994), vorzubeugen, emp-
fiehlt es sich, ihnen bereits in der Akutsituation
148 Kapitelll . Psychologische Belreuung von Eltern und Geschwislern nach plotzlkhern Sauqlinqstod

besondere Aufmerksamkeit zu sehenken und sie (Lentz u. Rose 1995), Anlass zu Misstrauen geben
keinesfalls auszugrenzen. Sinnvoll ist es aueh, die oder sogar zur Diskriminierung der betroffenen
Eltern zu fragen, ob sie Hilfe bei der Betreuung Familie fuhrer; (DeFrain u. Ernest 1978; Helme-
ihrer hinterbliebenen Kinder benotigen und mit richs 1995; Helmeriehs 2000).
ihnen gemeinsam zu uberlegen, wer hierfiir in Wiehtige, praventiv wirkende MaBnahmen,
Frage kame. Im Obrigen ist es ausgesproehen die bereits in der Akutsituation eingeleitet wer-
wiehtig, den betroffenen Eltern zu versiehern, den sollten, sind neben umfassender Aufkla-
dass altere Kinder nieht Slfr-gefahrdet sind. rung zum plotzlichen Sauglingstod und zum
Polizeieinsatz versehiedene Formen des Kontakt-
aufbaus. So sollte der Familie auf jeden Fall an-
MaBnahmen nach dem Tod geboten werden, Verwandte, Freunde oder aueh
eines Zwillingskindes Nachbarn anzurufen, damit sie nach dem Notfall-
Ist ein Zwillingskind verstorben, sollte das uber- einsatz nicht allein zuruckbleiben mtissen , Wei-
lebende Kind sorgfaltig kliniseh untersueht wer- terhin kann vorgeschlagen werden, einen Geist-
den. Es gibt zwar Einzelberiehte tiber Zwillinge, lichen oder die ortliche Notfallseelsorge bzw.
die beide in derselben Naeht gestorben sind (Beal Krisenintervention (MUller-Lange 2001) anzu-
1992), insgesamt ist das Risiko fur uberlebende fordern. SehlieBlich ist es ausgesprochen wich-
Zwillingskinder mit weniger als 1% aber nieht tig, auf die organisierte Elternselbsthilfe hinzu-
hoher als fur naehgeborene Gesehwister allge- weisen (Videka-Sherrnan 1982). Wenn moglich,
mein. Der in der Vergangenheit oft erteilte Rat, sollte die Adresse/Telefonnummer von regiona-
das uberlebende Zwillingskind stationar aufzu- len oder bundesweiten Organisationen weiterge-
nehmen, erseheint daher nieht generell gerecht- geben werden, in denen sich Eltern, die vom Tod
fertigt. Nur bei Vorliegen kliniseher Symptome, eines Kindes betroffen sind, zusammengeschlos-
die mit einem erhohten Risiko des Sauglingstods sen haben: Gemeinsame Elterninitiative Plotz-
einhergehen konnen (v. a. Infektzeiehen), soll- lieher Sauglingstod e.V.,Verwaiste Eltern Deutsch-
te die Indikationsstellung zur Klinikeinweisung land e.V., Regenbogen-Initiative e.V.; vgl. http:/
eher groflzugig erfolgen. Iwww.sids.de. Nahere Informationen sind aueh
uber regionale Selbsthilfekontaktstellen oder die
Telefonseelsorge erhaltlich.
Hilfe durch Aufmerksamkeit gegenOber Urn Vorurteilen sogleich entgegenzuwirken,
Geschwistern kann der Familie uberdies angeboten werden, mit
- Beobachten Sie das Verhalten der AuBenstehenden tiber den plotzlichen Sauglings-
Geschwister und grenzen Sie sie nicht aus. tod zu spreehen und mogliche Fragen zu beant-
- Raten Sie gegebenenfalls den Eltern zur worten. Ie friiher in der naheren und aueh weite-
klinischen Untersuchung ihres Zwillings. ren Umgebung der Familie saehlieh und kompe-
tent uber das Phanomen des plotzlichen Saug-
lingstods informiert bzw. gesproehen wird, des-
to eher lassen sieh spatere Missverstandnisse und
Bildung einer Kontaktkette Vorurteile vermeiden.
Zu den problematisehen Auswirkungen, die der
plotzliche Sauglingstod langfristig hat, gehort die
soziale Isolation der betroffenen Familie (Niko- Hilfe durch Kontaktvermittlung
laisen u. Williams 1980; Williams u. Nikolaisen - Lassen Sie die Familie moglichst nicht
1982; Woolsey 1988; Ostfeld et al. 1993; Vance et aI. allein zurOck.
1991). Es ist anzunehmen, dass es v. a. die Spraeh- Organisieren Sie den Kontakt zu reqiona-
losigkeit und Unsieherheit angesichts des tragi- len Kriseninterventionsteams oder zur
sehen Ereignisses ist, die viele AuBenstehende Notfallseelsorge.
mit Ruckzug reagieren lasst. Aber aueh der Polizei- - Weisen Sie auf die bundesweit
einsatz beim plotzlichen und unerwarteten Tod organisierte Elternselbsthilfe hin.
eines Sauglings kann, selbst wenn die Beamten
der Familie mit hoher Sensibilitat begegnen
149 11

Wahl der passendenWorte gemeinsam mit den in der Akutsituation einge-


Grundsatzlich gilt fur das erste Gesprach mit setzten psychosozialen Fachleuten, oder zu ein -
akut Trauernden, dass mit Worten eher sparsam zelnen Kollegen zu such en - und zwar sofort,
umgegangen werden sollte. Die Erstbetreuung aber auch noch Tage oder Wochen spater, Evtl.
einer Familie un mittelbar nach dem plotzli- ist eine nicht an diesem Notfalleinsatz beteilig-
chen und unerwarteten Tod ihres Sauglings bil- te, in der Einsatznachsorge qualifizierte Fachkraft
det insofern eine Ausnahme, als hier - wie oben anzufordern, die mit dem gesamten Team ein
ausgefiihrt - umfassende Erklarungen wesentli- Nachsorgegesprach fuhrt (Mitchell u. Everly 1999;
cher Bestandteil der »Psychischen Ersten Hilfe« .. s.Kap.5 und 8).
sind . Gleichwohl muss darauf geachtet werden,
dass die Eltern und Geschwister das Gesagte auch
erreicht. Es sollten moglichst klare und eindeuti- Literatur
ge Satze gewahlt werden; durch Pausen wird Zeit
zur Orientierung gegeben. Unbedingt vermieden Albani M (1991) Oer plotztlche Sauglingstod:Eine absolute Ob-
werden sollten Satze, die den Tod relativieren duktionsindikation .Medizinische Rundschau 5: 243-246
Althoff H (1973) Oer plotzliche, unerwartete Tod von Saug-
(»Vielleicht war es das Beste« oder »Es war doch
lingen und Kleinkindern. Fischer, Stuttgart
noch ganz klein, besser jetzt als spater«) oder die Beal SM (1992) Siblings of sudden infant death syndrome
Gefiihle der Trauernden beurteilen (»Ich weill, vict ims.Clinics in Perinatology 19: 839-848
wie es Ihnen jetzt geht«). Auch auf gangige For- Brocher T (1985) Wenn Kinder trauern. Rowohlt, Reinbek
mulierungen wie »Sie sind ja noch jung, Sie kon- Carlson JA (1993) The psychologic effects of sudden infant
nen doch noch weitere Kinder bekommen« death syndrome an parents. Journal of Pediatric Health
oder »Gott sei Dank haben Sie ja noch weitere Kin- Care7:77-81
der« sollteunbedingtverzichtetwerden.Solche For- Clyman Rl,Green C,Rowe J,M ikkelsen C,Ataide L (1980) Issues
concerning parents after the death of their newborn.
mulierungen konnen vielleicht diejenigen trosten,
Critical Care Med icine 8:215-218
die helfen wollen , fiir die Eltern sind sie jedoch Cornwell J, Nurcombe B, Stevens L (1977) Family response to
sehrverletzend.Sprachlosigkeit,Irritation und Rat- lossof a child by sudden infant death syndrome.The Med i-
losigkeit der professionellen Helfer miissen nicht cal Journal of Australia 1: 656-658
verborgen, sondern konnen angesprochen wer- DeFrain JD, Ernest L (1978) The psychological effects of sudden
den (»lch weiB gar nicht, was ich jetzt sagen 5011«), infant death syndrome on surv iving family members.The
aus der Perspektive der Eltern und Geschwister Journal of Family Practice 6: 985-989
Fassler-Weibel P (1995) Oer padlatrlsche Notfall: Eltern begeg-
wird dadurch eine Briicke zu ihnen geschlagen.
nen, die soeben ihr Kind verloren haben. Zum Ziel, Winter-
thur
Friedman SB(1974) Psychological aspects of sudden unexpec-
Hilfe durch die passende Wortwahl ted death in infants and children. Pediatric Clinics of North
Wahlen Sie klare und eindeutigeSatze. America 21: 103-111
- Sprechen Sienichtzu schnell. Gemeinsame Elternin it iative Plotzlicher Sauglingstod (GEPS)
- Vermeiden Sie Satze, die den Tod relativieren. (2000) Nach dern plotzlichen und unerwarteten Tod Ihres
- Vermeiden SieSatze, die die GefOhle der Babys.lnformationen fOr Eltern. Die Werkstatt , Gottinqen
Trauernden beurteilen. HelmerichsJ(1992)Abschied und ErstmaBnahmen.Zum Einfluss
rettungsdienstlicher und polizeilicher ErstmaBnahmen auf
dieTrauerreaktion undTrauerbewaltigung in der Familie.ln:
Saternus K-S, Klosterman P (Hrsg) Der Plotzlkhe Kindstod.
Elternbetreuung. Rechtsmed izinische Forschungsergeb-
11.4 Nachsorge fur das Einsatzteam nisse3.Schmldt-Rornhild, LUbeck, S 57-63
Helmerichs J (1995) Kinderwunsch und erneute Elternschaft
Der Tod eines Kindes gehort zu den am schwers- nach SIDS.Erfahrungen und Erkenntnisse aus der Langzeit-
beratung vom Plotzllchen Kindstod betroffener Familien .
ten zu bewaltigenden Notfalleinsatzen ( .. vgl.
In: Helmerichs J, Saternus K-S (Hrsg) SIDS-Foigeschwan-
Kap. 3). Allen eingesetzten Helfern ist zu raten, sich gerschaft. Rechtsmedizinische Forschungsergebnisse 11.
Zeit zu nehmen, urn sich iiber die eigenen Gefiihle Schmldt-Rornh ild, LObeck,S 25-32
und personlichen Eindriicke beim Tod eines Helmerichs J (2000) Psychologische Aspekte . In: v R Kurz, Th
Kindes klar zu werden. Zu empfehlen ist, das Kenner CF Poets (Hrsg) Der Plotzliche Sauglingstod. Sprin-
Gesprach im Team, moglichst der Rettungsdienst ger,Wien,New York: 113-127
150 Kap itel 11 . Psychologische Betreuung von Eltern und Geschwistern nach plotzlichern Sauqlinqstod

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151 12

Psychiatrische Notfalle
Bernd HeBlinger, Martin Harter

12.1 Psyehiatriseher Befund - 151 12.5 Reehtliche Aspekte - 158

12.2 Formen psyehiatriseher Notfalle - 151 12 .6 Psyehisehe Erkrankungen - 158


12.2.1 Suizldalitat - 153 12.6.1 Depression - 158
12.2.2 Erreg ungszustande - 154 12.6.2 Manie - 159
12.2.3 Verwirrtheitszustande - 155 12.6.3 Sehizophrenie - 159
12.2.4 Mutismus und Stupor - 156 12.6.4 Angst und Panik - 160
12.6.5 Demenz - 16 1
12.3 Abgrenzung zu somatisehen
Notfallen - 156 12.7 Notfalle dureh Psyehopharmaka - 162

12.4 Verhalten bei Literatur - 162


psyehiatrisehen Notfallen - 157 WeiterfOhrende Literatur - 162

00 liehe Formen des psychiatrischen Notfalls (»Wie


kann das individuelle Verhalten eines Menschen
Psychiatrische Notfalle stellen die dritthaufiqste in Not eingeordnet werden und was ist jeweils
Ursache fur Notarzteinsatze dar (Pajonk et al. 2001l. zu tun?«), Besonderheiten des psychiatrischen
1m Gegensatz zu ande ren medizinisehen Notfallen Notfalls (»Was ist anders?«) und allgemeine Emp-
zeichnen sich psyehiatrische Notfalle dadurch aus, fehlungen (»Wie sollte ich mich verhalten?«) vorge-
dass die Patienten aufgrund ihrer akuten psychi- stellt. Daruber hinaus wird auf rechtliche Aspekte
schen Erkran kung hauflq keine Krankheitseinsicht (»Was ist im juristischem Sinne erlaubt und ge-
haben und medizinisch·psychologische Hilfe des- boten - was nicht?«), die Abgrenzung zu somati-
halb ablehnen . Suizidale Patienten wunschen sich schen Notfallen (»Welche Patienten wohin?«) und
gar den eigenen Tod. Das Rettungspersonal kann die haufigsten psychiatrischen Erkrankungen in
im psychiatrischen Notfall mit verschlossenern , der Notfallmedizin (»Welche Krankheit; was ist
uneinsichtigem. abweisendem oder auch aggres- vor Ort zu tun?«) eingegangen.
sivem Verha lten konfrontiert sein. Es werden des-
halb besondere Kenntnisse hinsichtlichDiagnostik.
Erstversorgung. Transport und jurlstischen Fragen 12.1 Psychiatrischer Befund
gefordert.
In der Notfallsituation vor Ort ist es nieht immer
Notarzte und Rettungspersonal fuhlen sieh in moglich, einen psychiatrischen Befund vollstan-
diesem Bereich der Notfallmedizin meist unzu- dig zu erheben. Manche Patienten sind auch gar
reiehend ausgeblldet und trainiert (Pajonk et al. nicht in der Lage , ein diagnostisches Gesprach zu
2001) . Bei den Einsatzursachen fur psychiatri- fuhren, Dartiber hinaus ermoglicht der Zeitdruck
sche Notfalle nehmen Suchterkrankungen und in komplexen Notfallsituationen oft keine geord-
deren Folgen den gro6ten Antell ein (.- s.Kap.13), nete psychiatrische Untersuchung wie in einer
in einem Drittel aller Notfalle liegt eine suizidale Praxis oder Klinik.
Gefahrdung vor.
In dies em Kapitel werden die psychiatrische o Wichtig
Befunderhebung in der Notfallsituation (»Was Merke: DiewichtigsteFragemuss aber immer ge-
sollte vor Ort abgekUirt werden?«), unterschied- klart werden:Bestehtfur den Patienten und/oder

J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst


© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
152 Kapitel12 . Psychiatrische Notfalle

fur seine Mitmenschen eine akute Eigen - oder


Fremdgefahrdung?
- Auffassung und Konzentrat io n (kann der
Patient verstehen und verarbeiten, was
Der erhobene Befund wird dokumentiert. Urn gesagt wird?)
einen psychiatrischen Befund erstellen zu kon-
- Formales Denken: Was wird aus den
nen, muss gepruft werden:
AuBerungen des Patienten geschlossen
(wirkt er z. B.verlangsamt, gehemmt, grOb-
lerisch, umstandlich, weitschweifig, ideen -
Prufpunkte zur Befunderstellung =
flOchtig rascher Themenwechsel, aber
- Bewusstseinsstorungen (Benommenheit, =
noch nachvollziehbar, zerfahren Gedan-
Schlafrigkeit, reduzierte Erweckbarkeit, kengang ist nicht mehr nachvollziehbar)
Koma): Diese haben immer eine soma- - Wahn (unkorrigierbare Oberzeugung, die
tische (durch korperliche Erkrankung trotz vernOnftiger GegengrOnde aufrecht-
begrOndete) Ursache (z.B.internistisch erhalten wird):Je nach Inhalt wird unter-
oder neurologisch; ~ s. Abschnitt 12.3) schieden zwischen Verfolgungswahn,Eifer-
Orientierung: WeiB der Patient, wer er lst, suchtswahn, GroBenwahn, Schuldwahn,
wann er sich wo und warum befi ndet? Verarmungswahn , hypochondrischer Wahn,
- zur Person (" Wer sind Sle, wie alt sind reliqioser Wahn, Liebeswahn, etc. Wahn
Sie, wann sind Sle geboren, was sind wird spontan geauBert oder kann erfragt
Sie von Beruf1«) werden (»Was maeht Ihnen Sorgen? Was
- zur Zeit (" Wissen Sie, was wir fOr ein beschaftigt Sie innerlieh? Haben Sie
Datum (elne Jahreszeit) haben?«) Angst - vor wem oder vor was? 1stIhnen
- zum Ort (" Wissen Sie, wo Sie hler In letzter Zeit etwas passiert, was andere
slnd? «) Ihnen nicht glauben wollen?«)
- zur Situation (" Was maehen Sie hier?«) - leh-Storungen (z.B.Fremdbeeinflussungs-
erleben:»And ere konnen meine
Bei akut aufgetretenen Orientierunqsstorun- Gedanken lesen und lenken«; durchlassi -
gen solite man zunachst von einer sornatl- ge Grenzen zwischen der eigenen Person
schen Ursache ausgehen ( ~ s.Abschnitt 12.3). und der Umwelt)
Chronische Orientierungsstorungen sind - Wahrnehmungsstorungen, wie z. B. Hallu -
hingegen ein Symptom dementieller zinationen (Wahrnehmung ohne zuge-
Erkrankungen ( ~ s.Abschnitt 12.6.5). horiqen realen Reiz:»Haben Sie in letz-

o
te r Zeit ungewohnllehe Dinge gehort,
Merke gesehen oder gespOrt, die andere Per-
Patienten mit Bewusstseinsstorungen undl sonen nicht wahrgenommen haben?«)
oder Orientierungsstorungen sollten zuerst - akustisch (z. B.Horen von Stirnmen)
internistisch und neurologisch untersucht - optisch (z.B.Sehen von IIweiBen
werden . Die Vorstellung in einer psychiatri- Mausen « oder gestalteten Szenen)
schen Klinik sollte wegen eines moqllchen, - olfaktorisch (riechen; z. B.: " Es rieeht
lebensbedrohlichen Zeitverlusts erst nach i1berall naeh Verwesung«)
der somatischen Ausschlussdiagnostik er- - gustatorisch (schmecken; z.B.:»Das
folgen. Essen sehmeekt naeh Gift«)
- zoenasthetisch (auf den Kerper
- Kontaktverhalten (z. B. adaquat, freund- bezogen: Schmerz. Missempfindungen.
lich, abweisend, misstrauisch, aggressiv) Tastempfindungen)
Erseheinungsbild (z, B.gepflegt, unge- Stimmung (»Wi e f Ohlen Sie sieh?«): Zum
pflegt, verwahrlost, reduzierter Allgemein- Beispiel angstlich, unruhig, depressiv her-
zustand) abgestimmt oder manisch hochgestimmt
bzw. reizbar
153 12

tiber 10.000 Menschen Suizid begehen und mehr


- Ant rieb (llWieviel Energie haben Sie zur als 100.000 Patienten nach einem Suizidversuch
Zeit?«):Zum Beispiel Antrieb vermindert stationar behandelt werden. Die Dunkelziffer ist
oder gesteigert hoch. Mit steigendem Alter nimmt die Suizidrate
Krankheitseinsicht (vorhandenoder zu. Bei Suizidversuchen iiberwiegt das weibliche,
nichtvorhanden) bei erfolgten Suiziden das mannliche Geschlecht,
Eigen- oder Fremdgefahrdung (I. B.: 1st
der Patientsuizidal? Nimmt der Patient
I. B.wegen einesVergiftungswahns keine Ursachen von Suizidalitat
Nahrung mehr zu siehl Will er vermeint- Nahezu alle Menschen, die einen Suizidversuch
licheVerfolger ermorden?Verhalt er sich oder einen Suizid unternehmen, leiden an einer
fremdaggressiv?) behandelbaren psychischen Erkrankung. Eine
Suizidgefahr kann bei fast jeder schweren psy-
chischen Erkrankung bestehen. Besonders
o Merke: gefahrdet sind Menschen mit Depressionen, mit
Der begriindeteVerdacht auf Eigen- oder Fremd- Suchterkrankungen oder mit Belastungsreaktio-
gefahrdungimRahmen einer psychischen Erkran- nen im Zusammenhang mit Lebenskrisen (z. B.
kung erfordert die stationareEinweisung auch ge- Trennungssituationen). Auch im Rahmen von
gen den Willen des Patienten ( ~ s.Abschnitt 12.6). schizophrenen Erkrankungen in Verbindung mit
Wahn oder Halluzinationen kann es zur Suizidali-
tat kommen. Beispiele sind Patienten mit Verfol-
12.2 Formen psychiatrischer Notfalle gungswahn, bei denen die Angst vor den ver-
meintlichen Verfolgern so groB wird, dass der Sui-
Die Personlichkeit und Lebenserfahrung einer zid als einziger Ausweg erscheint, oder wenn bei
Person gestaltenlbeeinflussen im Falle einer aku- akustischen Halluzinationen die gehorten Stim-
ten psychischen Erkrankung auch sein Verhalten men bedrangend zum Suizid auffordern.
und seine individuelle Symptomatik. Es kann
daher nicht der Anspruch erhoben werden, auf
alles vorbereiten zu konnen, was Notarzten und Stadien der Suizidalitat
Rettungspersonal am Unfallort an psychiatri- Es existiert zwar der iiberraschende Suizidversuch
schen Notfallen begegnen kann. Eine Einteilung ohne Iangere Vorbereitung (sraptusartig«) im
aufgrund gemeinsamer Basissymptome ist den- Sinne einer Kurzschlusshandlung. Haufig durch-
noch rnoglich und auch sinnvoll, urn komplexes lauft der Kranke vor einer Suizidhandlung aber
Verhalten in der Notfallsituation rasch einordnen folgende Stadien:
und daraus entsprechende klinische Handlungs-
anweisungen ableiten zu konnen, Die psychiatri-
schen Notfalle konnen in vier wesentliche Formen PrasuizidaleStadien
unterteilt werden: Zustande mit Suizidalitat, Erre- PassiverTodeswunsch:Aufgrund der
gungszustande, Verwirrtheitszustande und Mutis- unertraqlichenSituationkommt der
mus/Stupor ( ~ s.folgende Abschnitte). Bei der Wunsch auf,dass ein Ereignis eintreten
Abklarung von Suizidalitat steht das Gesprach mit mage, das dem qualvollen Zustand ein
dem Patienten im Vordergrund. Bei Zustanden Endesetzt (wiez. B. ein Herzinfarkt oder
mit Erregung, Verwirrtheit oder Mutismus bzw. ein Schlaganfall). DerPatientdenkt aber
Stupor ist ein geordnetes Gesprach dagegen oft noch nieht an den Suizid.
nicht moglich. Unkonkrete Suizidgedanken: Es wirddaran
gedacht. nicht mehr langer passiv abzu-
warten,sondern stattdessen seinem
12.2.1 Suizidalitat Lebenselbst ein Endezu setzen.Eine kon-
krete Methode des Suizids dranqt sich
Der Suizid (Selbsttotung) zahlt zu den zehn hau- aber noch nieht auf. "
figsten Todesursachen in Deutschland, wo jahrlich
1S4 Kapitel 12· Psychiatrische Not falle

Zur orientierenden Einschatzung kann gel-


Konkrete SUizidgedanken: Es wird auch ten, dass die Suizidgefahr in dieser Aufzahlung
die Methode des Suizids (z, B.Vergiftung. von oben nach unten zunimmt. Immer wird es
Erhangen.etc.) in die Oberlegungen mit aber auch Patienten geben, die nicht tiber ihre
einbezogen. Suizidgedanken sprechen konnen oder wollen.
Suizidplan: Der Betreffendelegt fest.wie Entsprechenden Hinweisen VOl Ort (z. B. herum-
und wann er seinen Suizid begehen wird. liegende Tablettenschachteln, deponierte Ab-
- Suizidvorbereitungen: 1m Rahmen schiedsbriefe) sollte deshalb grundsatzlich nach-
der Suizidvorbereitungen wer- gegangen werden.
den z.B. Medikamente besorgt, die in
Oberdosiseingenommen werden 501- o Merke
len;ein Abschiedsbrief wird verfasst Muss ein Patient als akut suizidal eingestuft wer-
oder ein Testament aufgesetzt. FUr die den (allein der beqrundete Verdacht rechtfertigt
Angehorigen kann in diesem Stadium diese Einstufung), dann ist die Verhinderung des
scheinbar »Ruhe" in den zuvor qualenden Suizids durch eine IUckenlose Oberwachung und
Zustand einkehren.Auchein RUckzug aus Einweisung zur Sicherung des Patienten notwendig
allen sozialen Bindungen lst moqlkh, (z. B.keinZigarettenrauchenauf dem Balkon vor
Suizidversuch oder Suizidhandlung. dem Transport. der Patient kiinntespringen;den
Patienten nichtalleineins Bad lassen, dort gibt es
vielleicht Rasierklingen, etc.).Ein suizidaler Patient
muss immerumgehend einem Arzt fUr Psychiatrie
MaBnahmen vor Ort vorgestelltwerden.
Auch in der Notfallmedizin und im Rettungsdienst
muss bei jedem psychisch krank erscheinenden
Menschen abgeklart werden, ob Suizidalitat vor- 12.2.2 Erregungszustande
liegt und in welchem Stadium der Suizidalitat
sich der Patient aktuell befindet. Die meisten Men- Erregungszustande sind klinisch gekennzeichnet
schen machen vor einem Suizidversuch zumin- durch Unruhe, Anspannung, Getriebensein und
dest Andeutungen und geben Hinweise. Es ist ein durch die Moglichkeit einer Selbstgefahrdung
Irrtum zu glauben, dass Suizidalitat in einen Men- oder Fremdaggression. Ie nach zugrunde liegen-
schen »hineingefragt« werden konnte (»Wenn ieh der Erkrankung konnen zusatzlich Angst, Miss-
nachfrage, bringe ieh sie/ihn doch erst auf diese trauen, Wahn und Halluzinationen oder eine Stei-
Idee!«). Die Betroffenen sind vielmehr erleichtert gerung bis zur »Tobsucht« auftreten.
und dankbar, wenn sie endlich tiber ihre qualen-
den Suizidgedanken sprechen konnen,
Wie kann gefragt werden? Ursachen fur Erregungszustande
»lch sehe, es geht Ihnen im Moment sehr Erregungszustande konnen im Rahmen von
schlecht. War es zuletzt auch mal so schlimm, Intoxikationen mit Alkohol und anderen Drogen,
dass Sie gar nieht mehr leben wollten?« (pas- bei Manie, Schizophrenie, Belastungsreaktionen
siver Todeswunsch) durch aufsergewohnliche Lebensereignisse und
»Haben Sie auch daran gedacht, sieh selbst in Zustanden von grofser Angst und Panik auftre-
das Leben zu nehmen?« (unkonkrete Suizid- ten. An somatische Erkrankungen sollte immer
gedanken) auch gedacht werden ( ~ s.Abschnitt 12.3) und vor
»Wussten Sie auch schon wie?« (konkrete Ort nach Hinweisen auf bekannte internistische
Suizidgedanken) oder neurologische Erkrankungen und der Ein-
»Haben Sie schon den Zeitpunkt beschlos- nahme von Medikamenten gesucht werden (z. B.
sen?« (Suizidplan) Epilepsie-Psychose oder aggressiver Erregungs-
»Welche Abschiedsvorbereitungen haben Sie zustand bei einer diabetischen Hypoglykamie:
getroffen? Was konnte Sie jetzt noch abhal- deshalb nach Anfallskalender oder Diabetiker-
ten?« (aktive Suizidvorbereitungen und schtit- ausweis fragen bzw. suchen).
zende Faktoren)
155 12

MaBnahmen vor Ort Nicht selten sind Verwirrtheitszustande ge-


Bei Hinweisen auf fremdaggressive Verhaltens - meinsam mit Erregungszustanden. Besonders ge-
weisen oder gar eine Bewaffnung des Patienten fahrdet sind altere Patienten ( ~ s.Abschnitt 12.6.5)
muss vor allen medizinischen MaBnahmen mit bestehenden Gehirnerkrankungen und/oder
die Sicherung durch die Polizei erfolgen, urn internistischen (z, B. im Rahmen von »Austrock-
die Gefahr fur den Patienten und das Rettungs- nung«/Dehydrierung) oder neurologischen Be-
personal abzuwenden. Wenn es Hinweise auf eine gleiterkrankungen sowie Suchtpatienten im Sta-
Bewaffnung des Patienten gibt, muss die Polizei dium der akuten Intoxikation oder des akuten
schon bei der Meldung daruber informiert wer- Entzugssyndroms.
den . Wer noch keinen Patienten mit schwerem
Erregungszustand erlebt hat, kann sich kaum vor-
stellen, wieviel Kraft und eventuell Aggressionen Ursachen fur Verwirrtheitszustande
plotzlich freigesetzt werden konnen. Zu for- Meist liegt den Verwirrtheitszustanden eine
sches Auftreten kann aggressives Verhalten pro- somatische Erkrankung zugrunde (sorganisches
vozieren . Beim Erstkontakt ist daher ein siche- Psychosyndrom«, ~ s.Abschnitt 12.4 ). 1m Rahmen
res, aber beruhigendes Auftreten zu empfehlen von Abhangigkeitserkrankungen (Alkohol, ande-
(sVersuchen Sie mir bitte in Ruhe zu erklaren, re Drogen, Medikamente wie z. B. Benzodiaze-
wie Sie die Situation sehen«). pine oder Schmerzmittel) kommen Verwirrt-
heitszustande nicht nur bei einer Intoxikation,
o Merke sondern auch bei Entzugssyndromen haufig vor
Niemand sollte mit erregten Patienten alleine ( ~s.Kap.13). Sie sind dann oft zusatzlich von opti-
gelassen werden. Das eigene Bediirfnis und der schen Halluzinationen und vegetativen Zeichen,
Wunsch des Patienten nach ausreichendem z: B. Blutdruckentgleisungen, Herzrasen, Ubelkeit,
Abstand sollten respektiert werden (»Siche rheits- Schwitzen, Zittern, Schlafstorungen oder Fieber
abstand elnhalten«). begleitet. Bei einer Demenz stehen Gedachtnis-
storungen, OrientierungsstOrungen und Ver-
Oft ist ein klarendes Gesprach zur diagnosti- wirrtheit oft im Vordergrund, es fehlt aber eine
schen Einordnung vor Ort nicht moglich, Bei Bewusstseinstrubung ( ~ s . Abs ch n i tt 12.6.5).
schwerer Erregung mit Fremdaggression ist eine
luckenlose Sicherung (Polizei) auf dem Weg zur
stationaren Einweisung auch wegen der mog- MaBnahmen vor Ort
lichen Fluchtgefahr notwendig. Eine stationa- 1mVordergrund stehen die somatische Diagnostik
re Einweisung sollte bei Hinweisen auf somati- und die Stabilisierung der Vitalfunktionen (Blut-
sche Ursachen ( ~ s.Abschnitt 12.3) primar in eine druck, Puls, Temperatur, Ausgleich von Plussig-
medizinische Klinik , ansonsten in eine psychia- keitsverlust etc.). Auch wenn keine Fremdaggres-
trische Klinik erfolgen. Bei unbekannter Ursache sion oder Suizidalitat vorliegt, sind Patienten im
des Erregungszustandes sollte, wenn eine medi- Verwirrtheitszustand durch mangelnde Steue-
kamentose Sedierung fur den Transport notwen- rungsfahigkeit als eigengefahrdend und/oder
dig sein sollte, Haloperidol verwendet werden. als hilflose Personen einzustufen. Zur weiteren
Benzodiazepine (z. B. Diazepam) konnten bei Diagnostik ( ~ s.Abschnitt 12.3) und Therapie sind
Intoxikationen mit Alkohol oder Medikamenten sie in der Regel zunachst stationar in eine somati-
eine Atemdepression verursachen. sche Abteilung einzuweisen.
1mVerwirrtheitszustand kann bei Notwendig-
keit einer Sedierung fur den Transport Haloperidol
12.2.3 Verwirrtheitszustande eingesetzt werden. Auf Benzodiazepine oder an-
dere stark sedierende Substanzen sollte bei un-
Verwlrrtheitszustande sind hauptsachlich durch geklarter Ursache und Bewusstseinstrubung ver-
OrientierungsstOrungen (zu Zeit, Ort, Situation zichtet werden (Vorsicht z. B. wegen moglicher
und/oder Person) und verwirrtes Denken Atemdepression bei Intoxikationen).
gekennzeichnet. Zusatzlich konnen Bewusstseins-
storungen auftreten.
1S6 Kapitel 12 . Psychiatrische Notfalle

12.2.4 Mutismus und Stupor o Merke


Eine stationare Einweisung ist bei stuporosen und
Mutismus bedeutet, dass der Patient auf Anspra- mutistischen Zustanden zur weiteren Diagnostik
che nicht oder nu r mit einzelnen Worten antwor- und Behandlung immer notwendig. Da solche
tet. Der stuporose Patient ist mutistisch, zusatz- Zustande »schlagart ig. in Erregungszustande »um-
lich bewegt er sich nicht oder kaum und re- kip pen . konnen, ist eine li.ickenlose Oberwachung
agiert nicht adaquat auf auBere Reize. Notarzt bis zur stationaren Aufnahme zur Sicherheit des
und Rettungspersonal wissen in solchen Situatio - Patienten und seiner Umgebung notwendig. Bei
nen daher nicht , was im Patienten vorgeht, was Hinweisen auf eine neurologische Ursache ( ~ s.Ab-
»eigentlich los ist «, schnitt 12.3) sollte die stationare Einweisung nicht
primar in eine psychiatrische Klinik erfolgen.

Ursachen fur Mutismus und Stupor


1m Rahmen psychiatrischer Erkrankungen kon- 12.3 Abgrenzung
nen Mutismus oder Stupor z, B.bei schweren Ver- zu somatischen Notfallen
laufsformen von Depression oder Schizophrenie
vorkommen, selten auch in akuten Belastungs - Ungefahr 10% aller Patienten mit psychiatri-
situationen (z. B. beim Tod einer Bezugsperson) schen Symptomen haben eine bis dahin nicht
oder nach einer Traumatisierung (z. B. nach einer erkannte korperliche Erkrankung. Nahezu jede
Vergewaltigung, Geiselnahme). Die Patienten schwere korperliche Erkrankung kann sekun-
konnen vollig »erstarrt« wirken, aber auch ratlos dar die Gehirnfunktion beeintrachtigen und so
oder hoffnungslos und verzwe ifelt. Immer muss zu psychiatrischen Symptomen fuhren. Es ist
auch an eine neurologische Ursache gedacht wer- von besonderer Bedeutung, dass die Patienten
den (z. B. Entziindung, Schlaganfall oder Krampf- in der Notfallsituation nicht zu rasch als »psy-
an fall) und eine entsprechende Ausschlussdiag- chisch krank« bezeichnet werden und in die
nose erfolgen. nachste psych iatrische Klinik gebracht werden.
Psychiatrische Kliniken haben nicht immer al-
le medizinischen, diagnostischen und thera-
MaBnahmen vor Ort peutischen Moglichkeiten, die z. B. einer inter-
Die Helfer sollten sich nicht entmutigen lassen, nistischen Notaufnahme mit neurologischem
wenn ein stuporoser Patient auf ihre Gesprachs- Konsildienst und radiologischer Abteilung zur
angebote nicht reagieren kann. Geduldig und Verfugung stehen.
ohne den Patienten zu bedrangen kann Hilfe Relevante Beispiele einer somatischen Ursache
angeboten und Verstandnis dafur signalisiert fur psychische Symptome sind:
werden, dass es dem Patienten in seiner jetzigen - Alkohol-, Schlafmittel- oder Drogeneffekte
Situation noch nicht moglich ist Kontakt aufzu- (. s.Kap. 13) inklusive Entzug;
nehmen. Kurze einfache Fragen, auf die mit »ja« - Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B.
oder »nein« geantwortet werden kann, sind zu Antibiotika, Cortison, Schmerzmittel);
bevorzugen. Man kann zur Kontaktaufnahme z, B. - Schadel-Him-Trauma, Hirntumor, Hirnblu-
auch probeweise ein Glas Wasser anbieten. Auch tung, Hirninfarkt;
eine schriftliche Kontaktaufnahme kann versucht - Infektionen;
werden (»Mochten Sie lieber aufschreiben, was in - Stoffwechselentgleisungen jeder Art (z, B. De-
Ihnen vorgeht?«). Das eigene Handeln (wie z, B. hydrierung, Diabetes, SchilddriisenstOrung).
Blutdruckrnessen, korperlich untersuchen, etc.)
sollte dem Patienten immer erklart und begriin- Vol' Ort ist deswegen auch bei einer bekann-
det werden. AIle zusatzlichen Inforrnationen, die ten psychischen Erkrankung eine korperliche
Riickschliisse auf den Beginn und die Dauer des Unter suchung immer notwendig, urn den Patien-
Zustandes geben konnten (z, B. Gespr ach mit ten nachfolgend bei Bedarf in das geeignete Kran-
Angehorigen), sollten noch vor Ort eingeholt kenhaus (z. B. Neurologic, Internistische Klinik)
werden. einliefern zu konnen, Eine zeitaufwendige Riick-
verlegung aus einer psychiatrischen Klinik in
157 12

eine andere Abteilung kann so verhindert werden Ungeduld wird aber oft mit Schweigen oder
und z. B. nach einer Hirnblutung das Leben des Aggressionen beantwortet.
Patienten retten. - Haltung gegenOber dem Patienten: Die eige-
Hinweise auf eine somatische Ursache der ne Haltung gegeniiber dem Patienten sollte
psychischen Symptome konnen sein: immer vermitteln, dass die jetzige Situation
- Fieber, und das Verhalten des Patienten akzeptiert
- Kopfschmerz, werden, egal wie »verruckt« oder »seltsarn«
- Storungen des Bewusstseins (Benommenheit, es zunachst auch erscheinen mag (»radikales
Schlafrigkeit bis hin zum Koma), Akzeptieren« ausstrahlen). Gleichzeitig sollte
- akut aufgetretene Orientierungsstorungen stets die Hoffnung geauflert werden, dass der
(hinsichtlich Zeit, art, Situation und Person), jetzige Zustand veranderbar ist, ohne dabei
- neurologische Befunde (z. B. Lahmungen, plump zu bagatellisieren (AuBerungen, wie
Sprachstorungen, Pupillenweitendifferenz), z. B.»Das kriegen wir gleich wieder hln«, ver-
- Bluthochdruck, Herzrasen, Zittern (mit Aus- meiden).
nahme der Panikattacke meist somatisch be- - GesprachsfOhrung: Durch Aufgreifen der
dingt; auch bei Entzugssyndromen haufig). AuBerungen des Patienten und durch konkre-
tes Nachfragen (»Das habe ich noch nicht ver-
standen, konnen Sie mir das bitte genauer er-
12.4 Verhalten klaren?«) wird Interesse und der Wunsch zu
bei psychiatrischen Notfallen verstehen vermittelt und der psychiatrische
Befund ( ~ s.Abschnitt 12.1) kann schrittweise
Bei einem medizinischen Notfall werden das vervollstandigt werden.
Rettungspersonal und der Notarzt iiblieherwei- - Umgang mitaggressiven Patienten: Gegeniiber
se vom Patienten und seinen Angehorigen »her- aggressiven Patienten ist forsches Auftreten
beigesehnt«. Hingegen fehlt bei psychiatrischen und jede Provokation zu vermeiden. Eine aus-
Notfallen - gerade aufgrund der psychischen reichende zahlenmafsige Uberlegenheit des
Erkrankung - haufig die Einsicht der Patien- Rettungspersonals bzw. der Polizei wirkt dees-
ten, ernsthaft krank zu sein. Die Patienten kon- kalierend und kann eine Gefahrdung fur den
nen dann z, B. keine geordneten Angaben zu Patienten und das Rettungspersonal sowie ei-
ihrer Krankheitsgeschichte machen, sie reagie- nen Einsatz von ZwangsmaBnahmen verhin-
ren abweisend bis hin zu Aggressionen oder sie demo
werden von Angsten gequalt und erleben, z. B.im - Umgang mit Wahnvorstellungen: Wahnhafte
Rahmen eines Verfolgungswahns, das Rettungs- Oberzeugungen (z. B. Grofienwahn, Verfol-
personal als Bedrohung. Auch die immer not- gungswahn) oder Halluzinationen konnen
wendige korperliche Untersuchung kann deswe- nicht »ausgeredet« werden. Sie sollten zur
gen verweigert werden. Der zeitliche Aufwand Kenntnis genommen werden; ein »Infrage-
zum Aufbau von Vertrauen kann sehr groB sein, stellen« des subjektiven Erlebens des Patien-
aber Zeit ist knapp im Rettungsdienst. Meist ten und Diskutieren iiber den moglichen Re-
errnoglicht erst ein geduldiges Eingehen auf den alitatsgehalt konnen in der Notfallsituation
Patienten, seine Schilderungen und seine subjek- unnotige Aggressionen schiiren.
tive Sieht der Dinge das Gesprach und damit den - Umgang mit Verwirrtheit: Auch wenn ein
Zugang zu seinem Denken und Fiihlen. Patient vollig desorientiert, verwirrt oder
Gesprache mit dem Patienten konnen folgen- »verruckt« wirkt, sollte ihm immer erklart
dermaBen eingeleitet und gefiihrt werden: werden, was als Nachstes geschehen solI, urn
- Beginn des Gesprachs: Zu Beginn sollte im- erne zusatzliche Verangstigung moglichst zu
mer die Vorstellung der eigenen Person mit vermeiden (z. B.: »Sie machen im Moment ei-
der gegenwartigen Funktion und Aufgabe er- nen verwirrten Eindruck auf uns und wir wol-
folgen. len Sie deshalb jetzt ins Krankenhaus brin-
- Zeit mitbringen: Anspannung und Zeitdruck gen. Dort kann die Ursache herausgefun-
in der Akutsituation machen es schwierig, ge- den und es kann Ihnen geholfen werden«).
duldig zu erfragen, was im Patienten vorgeht. Besonders wenn der Patient keine verwert-
158 Kap itel 12 . Psychiatrische Notfalle

baren Angaben machen kann, sollten die An- personal in Notfallsituationen begegnen konnen
gehorigen vor Ort ebenfalls zur Situation be- (zu Suchterkrankungen .. s.Kap.13).
fragt werden (Fremdanamnese). Wenn sich
die Aussagen des Patienten und seiner An-
gehorigen beziiglich einer moglichen Eigen- 12.6.1 Depression
oder Prerndgefahrdung stark unterscheiden
(z. B. Angehorige berichten iibereinstimmend Haufigkeit von Depressionen
und glaubhaft, dass der Patient seinen Suizid 5-12% aller Manner und 10-25% aller Frauen
angekiindigt habe, dieser bestreitet das aber), erleben mindestens einmal im Leben eine
sollte im Zweifelsfall zunachst immer von der Depression.
ungiinstigeren Variante ausgegangen werden. Typische Symptome einer schweren Depres-
sion sind:
- Qualende Schlafstorungen (Einschlafstorun-
12.5 Rechtliche Aspekte gen, DurchschlafstOrungen, Friiherwachen)
- KonzentrationsstOrungen (z. B. beim Lesen,
Das Unterbringungsgesetz (UBG) regelt auf Lan- beim Arbeiten), Griibeln, Denkstorungen
derebene die Unterbringung eines Patienten - Gedriickte Stimmung (niedergeschlagen, trau-
gegen seinen Willen in einer psychiatrischen rig, verzweifelt, hoffnungslos, interesselos,
Klinik. Dabei handelt es sich nur dann nicht urn freudlos, angstlich-unruhig), aber auch ein Ge-
Freiheitsberaubung, wenn beide Voraussetzungen fuhl der Gefuhllosigkeit ist moglich (Unfahig-
zur Anwendung des UBG gegeben sind (am keit, GefUhle iiberhaupt noch zu spuren)
Beispiel UBG von Baden-Wiirttemberg): - Antriebsminderung
- Der Patient muss an einer erheblichen psychi- - Korperliche Beschwerden: Kopfschmerzen,
schen Erkrankung leiden. Riickenschmerzen, Appetitmangel, Verdau-
- Aufgrund dieser psychischen Erkrankung ungsprobleme, Gewichtsverlust, Verlust des
besteht eine erhebliche Eigen- oder Fremd- Interesses an Sexualitat, etc.
gefahrdung (z. B.Suizidgefahr oder Gefahr fur - Beiwahnhafter Depression:Hypochondrischer
andere aufgrund von Fremdaggressivitat). Wahn (Gewissheit, an einer todlichen Erkran-
kung, wie z. B. an Krebs, zu leiden) , Verar-
Ein Transport gegen den Willen des Patienten mungswahn (Uberzeugung, dass die Familie
muss immer in Polizeibegleitung stattfinden. Die verhungern muss) oder Schuldwahn (Versiin-
Entscheidung, ob die weiteren Voraussetzungen digungsvorstellungen)
zur Anwendung des UBG gegeben sind, muss - Suizidgedanken haben 80%, Suizidversuche
dann innerhalb eines bestimmten Zeitraums machen 10% der Patienten mit einer Depres-
(je nach Bundesland unterschiedlich geregelt) sion.
von einem Richter des Vormundschaftsgerichts
getroffen werden, nachdem in einem facharztli- o Wichtig
chen Zeugnis von der psychiatrischen Klinik, in Besondere Probleme:Suizidgefahr
die der Patient von der Polizei gebracht wurde, ( ~ s. Abschnitt 12.2.1)

der Antrag beim Vormundschaftsgericht begriin-


det wurde. Die Schweigepflicht ist bei einer psy-
chischen Erkrankung streng zu beachten. Ohne Prinzipien der Behandlung
schriftliche Entbindung von der Schweigepflicht Schwere Depressionen werden stationar meist
durch den Patienten dtirfen nur die unmittelbar durch eine Kombination von Antidepressiva
weiter behandelnden A.rzteinformiert werden. und Psychotherapie behandelt. Da die Wirkung
von Antidepressiva aber erst nach ungefahr 10-
14 Tagen eintreten kann, gehort die antidepressi-
12.6 Psychische Erkrankungen ve Medikation nicht zu den ErstmaBnahmen vor
Ort . Vielmehr steht in der Notfallmedizin ganz
Im Folgenden werden haufige psychische Erkran- im Vordergrund, die Suizidalitat abzuklaren (.. s.
kungen vorgestellt, die Notarzten und Rettungs- Abschnitt 12.2 .1). Wenn Suizidalitat vorliegt, darf
159 12

nicht gezogert werden, den depressiven Patienten Prinzipien der Behandlung


stationar einzuweisen. Bei Hinweisen auf eine Eigen- oder Prerndgefahr-
dung (z. B. drohender sozialer Ruin, Fremd-
aggression) ist eine stationare Einweisung not-
12.6.2 Manie wendig. Bei manischen Patienten ist es beson-
ders wichtig, die Einschatzung der Angehorigen
Hiiufigkeit der Manie einzuholen. Bei fehlender Krankheitseinsieht und
Ungefahr 1% aller Menschen erlebt mindestens gleichzeitig uberhohter Selbsteinschatzung muss
einmal im Leben eine man ische Episode. der Transport oft gegen den Willen des Patien-
Typische Symptome einer Manie sind: ten in Polizeibegleitung erfolgen. Fur eine aus -
- Stimmung entweder gehoben (euphorisch) reichende zahlenmafsige Uberlegenheit ist bei
oder reizbar-aggressiv (dysphorisch) Bedarf zu sorgen. Falls notwendig, kann eine
- Antriebssteigerung Sedierung wahrend des Transports, z. B. mit Neu-
- Redefluss (xohne Punkt und Kornma«), zahl- roleptika und Benzodiazepinen in ausreiehender
lose Ideen und Plane gleichzeitig, standig Dosierung, erfolgen.
wechselnde Themen (»vom Holzchen aufs
Stockchen«)
- Reduziertes Schlafbedurfnis ohne Leidens- 12.6.3 Schizophrenie
druck
- Gesteigertes Selbstvertrauen bis hin zum Hiiufigkeit von Schizophrenie
GroBenwahn (z. B.: »Ich werde die Welt ret- Verschiedene Storungsbilder mit unterschiedli-
ten «) chen Verlaufsformen werden zum »Formenkreis
- Verlust der ublichen sozialen Hemmungen, der Schizophrenie« zusammengefasst. Insgesamt
tollkiihnes und leichtsinniges Verhalten erlebt ungefahr 1% aller Menschen mindestens
einmal im Leben eine schizophrene Episode. Viele
Menschen mit schizophrenen Erkrankungen lei-
Besondere Probleme den zusatzlich an Suchterkrankungen.
An der Manie leidet meist nicht der Patient selbst, Typische Symptome bei schizophrenen Er-
der sieh nieht krank, sondern im Gegenteil viel- krankungen sind:
leicht sogar groBartig fuhlt, sondern haupt- - Fast immer fehIt in der akuten Phase die
sachlich seine Umgebung und speziell die Ange- Krankheitseinsicht (in 97% der Palle).
horigen, Bei der euphorischen Manie besteht - Meist besteht Verfolgungswahn im Sinne der
die Gefahr des sozialen Ruins durch vermehr- unkorrigierbaren Uberzeugung, verfolgt, be-
te Geldausgaben , Ktmdigung des Arbeitsplatzes spitzeIt oder mit Kameras bzw. Wanzen uber-
oder Verschuldung. Partnerschaften sind mogli- wacht zu werden (z. B.von Nachbarn, Organi-
cherweise gefahrdet durch sexuell freizugige Ver- sationen, Machten), aber auch bizarr anmu-
haltensweisen. tende Wahnvorstellungen sind moglich (z. B.
Beiderdysphorischen Manie bestehtdie Gefahr AuBerirdische haben vom eigenen Korper
von fremdaggressiven Verhaltensweisen schon Besitz ergriffen, urn die Erde zu ubernehmen).
bei kleinen Anlassen, Wer noch nicht erlebt hat, Die Patienten beziehen alltagliche Vorgange
wie Patienten in manischen Erregungszustanden in der Umgebung, auch z. B. im Fernsehen,
»tobsuchtig« werden konnen, kann sieh schwer- auf sich und schreiben ihnen eine Bedeutung
lich vorstellen, welche Energie und eventuell im Sinne des Wahns zu. Weitere Formen des
Aggressionen Rettungspersonal und Polizei dann Wahn (z. B. religios, politisch, korperbezogen)
zu »bandigen« haben. Es gibt aber auch affekti- sind moglich,
ve Mischzustande, in denen depressive und mani- - Halluzinationen: Meist leiden schizophren er-
sche Symptome im raschen Wechsel oder gleich- krankte Patienten unter akustischen HalIuzi-
zeitig bestehen, dann ist zusatzlich eine erhohte nationen in Form von Stimmen, die uber den
Suizidgefahr gegeben. Patienten sprechen, sein Handeln kornmen-
tieren oder ibm Befehle geben. Seltener sind
Leibhalluzinationen, bei denen die Patienten
160 Kapite l 12 . Psychiatrische Notfalle

z. T. bizarr geschilderte Vorgange in ihrem Prinzipien der Behandlung


Korper wahrnehmen. Bei bestehender Eigen- oder Premdgefahrdung
muss die stationare Einweisung erfolgen. Bei
f) Merke: Bedarf kann fiir den Transport eine Sedierung
Bei optischen Halluzinationen sollte immer zuerst mit einem Neuroleptikum und eventuell mit
an Alkohol- oder Drogeneffekte bzw. an Entzugs- Benzodiazepinen erfolgen (aber keine Benzo-
syndrome gedacht werden. diazepine bei Vormedikation mit Clozapin wegen
moglicher Atemdepression). Das Spektrum der
- Ich-Storungen: Die Grenze zwischen »Innen« medikarnentosen Behandlungsrnoglichkeiten
und »AuBen« kann durchlassig werden ; die von Erkrankungen, die dem schizophrenen For-
Patienten haben z. B. die qualende Gewissheit, menkreis zugeordnet werden, hat sich in den letz-
dass ihre Gedanken von anderen gelesen oder ten [ahren durch die Zulassung neuer, sog. »aty-
beeinflusst werden konnen. pischer« Neuroleptika erheblich erweitert. Bis
- Stimmung: Sie kann depressiv gedriickt zum Wirkungseintritt vergehen jedoch meist
aber auch manisch gehoben sein; nicht sel- einige Tage bis Wochen. Umfassende Behand-
ten passt die Stimmung bei schizophrenen Er- lungskonzepte, inklusive psychosozialer MaB-
krankungen nicht zu den geschilderten Denk- nahmen, stehen zusatzlich zur Verfiigung.
inhalten (»parathym«; z, B.: Patient schildert
Todesangst,lacht aber dabei).
- Patienten haben Schwierigkeiten, Entschei- 12.6.4 Angst und Panik
dungen zu treffen und an diesen dann festzu-
halten (»Ambivalenz«). Haufigkeit von Angst- und Panikattacken
- Es besteht eine Neigung zu sozialem Riickzug Ungefahr 2% aller Menschen leiden unter Panik-
(xAutismus«), die Patienten leben »in ihrer ei- attacken. Der Beginn der Erkrankung liegt meist
genen Welt«. in jiingeren Iahren «30). Typische Symptome
_ MotorischeSymptomedes Bewegungsapparats einer Panikerkrankung sind: Den Patienten qua -
(wie z. B. automatische Bewegungen, »stere- len wiederkehrend auftretende schwere Angst-
otyp« sich wiederholende Verhaltensweisen, attacken.
Verharren in einmal eingenommenen Korper- Die Symptome beginnen meist plotzlich in in-
haltungen) sind mogl ich. Sie stehen bei den dividuell typischen Situationen, die deshalb vom
sog. »katatonen« Verlaufsformen der Schizo- Patienten nach Moglichkeit vermieden werden.
phrenie im Vordergrund, die in Mutismus und Die Patienten leiden akut einsetzend unter:
Stupor ( ~ s.Abschnitt 12.2.4) einmiinden und _ Atemnot, Brustschmerzen, Herzrasen, Enge-
begleitet von hohem Fieber verlaufen konnen gefiihl, Zittern
und dann einen lebensbedrohlichen Zustand - Schwindel, Unsicherheit, Obelkeit, Schwitzen
darstellen. Aber auch ein rascher Wechsel in - Taubheits- und Kribbelgefiihle (z, B. Mund-
einen schweren Erregungszustand ist moglich region, Hande)
( ~ s.Abschnitt 12.2.2). _ Hitze- oder Kalteschauer
- Unwirklichkeits- oder Entfremdungserleben
_ Furcht vor einem Herzinfarkt; Kontrollverlust;
Besondere Probleme Ohnmacht; Angst davor, verriickt zu werden;
Das mogliche Vorhandensein von Suizidalitat Todesangst
und Fremdaggression muss gepruft werden. Eine
Eigengefahrdung kann auch durch ungenugen-
de Nahrungs- oder Fliissigkeitszufuhr, z, B. auf- Besondere Probleme
grund von Vergiftungsangsten im Rahmen eines Eine Differenzialdiagnose der oben aufgefiihrten
Verfolgungswahns, gegeben sein. Immer sollte die Symptome ist das akute Koronarsyndrom inklu-
Untersuchung klaren: »Was folgt aus dem Wahn, sive Herzinfarkt. Notarzte und Rettungspersonal
wozu dranqen die gehorten Stimmen (die z.B. sind oft mit einem schwer verangst igten und
zum Suizid auffordern konnten)?« erregten Patienten kon frontiert, der akut furch-
tet, aufgrund einer Herzerkrankung verster-
161 12

ben zu miissen (eine altere Bezeiehnung der Fur das Rettungspersonal - das zu einem Pa-
Panikerkrankung war auch die »Herzneurose«). tienten mit bekannter Angsterkrankung und aku-
Es muss also auch bei jungen Patienten eine kar- ter Panikattacke gerufen wurde - gilt, sieh nicht
diale Abklarung erfolgen (z. B. EKG, Herzenzyme). von der Angst »anstecken« zu lassen ( ~ s.Ab-
Der Patient wird meist in eine medizinische schnitt 12.4). Ein »Aufschaukeln« der Symptome
Notaufnahme eingewiesen. Oft bekommt er intra- durch Hyperventilation des Patienten kann
venos schon vorher Diazepam zur Sedierung und durch geleitetes, ruhiges Atmen oder - falls in
die Panik »verschwindet«. Der Patient - und das der Vorgeschichte bewahrt - durch Riickatmung
Rettungspersonal einschliefllich Notarzt - erfah- in eine Tiite vermieden werden (nieht gegen den
ren dadurch: Benzodiazepine helfen schnell und Willen des Patienten wegen Erstickungsangsten).
sieher gegen Panik. Problematisch ist dabei, dass Angst und Panik ohne begleitende zusatzliche
viele Patienten, die an einer Panikerkrankung Erkrankungen sind durch eine ambulante Psycho-
leiden, im Laufe der Zeit iiber einen regelma- therapie (am besten bewahrt hat sieh bei dieser
Bigen Benzodiazepin-Gebrauch letztlich abhan- Indikation die kognitive Verhaltenstherapie) meist
gig werden (Bekampfung der »Angst vor der gut zu behandeln, besonders wenn sie noch nieht
Angst«) und die erwiinschten Effekte wegen des seit vielen Iahren bestehen. Eine entsprechende
Wirkungsverlusts im Laufe der Zeit mit einer Empfehlung sollte ausgesprochen werden.
immer hoheren Dosierung erkauft werden miis-
sen. Eine Entgiftung von langjahriger Benzo-
diazepin-Abhangigkeit kann viele Monate dau- 12.6.5 Demenz
ern. Haufig leiden Patienten mit Angst und Panik
auch unter einer zusatzlichen Depression undl Haufigkeit der Demenz
oder unter Alkoholmissbrauch aufgrund von Demenzen und andere organische Psychosyn-
»Selbstmedikation«, drome werden mit zunehmendem Alter haufiger,
Sie sind die typischen psychischen Erkrankungen
der alteren Bevolkerung. Alle anderen psych i-
Prinzipien der Behanc11un9 schen Erkrankungen sind aber im hohen Alter
Bei erstmaliger Panikattacke muss eine soma- ebenso moglich. Bei der Bevolkerungsgruppe
tische Ausschlussdiagnostik durchgefiihrt wer- der tiber 65-Iahrigen leiden 5-8% an einer schwe-
den (z. B. koronare Herzerkrankung, tachykar- ren Demenz einschliefslich anderer, organisch
de Herzrhythmusstorung, Schilddrusenuber- bedingter psych ischer Storungen,
funktion, Diabetes, etc.). Wenn sich somatisch Typische Symptome einer Demenz sind:
keine Ursache finden lasst, sollte bei Wieder- - Storungen von Merkfahigkeit und Gedachtnis
holung der Symptomatik friihzeitig an eine Angst - - Orientierungsstorungen (zu Zeit, art, Situa-
erkrankung mit Panikattacken gedacht und auf tion und Person)
Benzodiazepine wegen der Suchtgefahr moglichst - Beeintrachtigungen hinsichtlich der Aktivita-
verzichtet werden. ten des taglichen Lebens
Eine Panikattacke ist immer selbst limitierend Personlichkeitsveranderungen
oder anders formuliert: Sie ist so »energieaufwen- - Depression (haufig im Friihstadium)
dig«, dass sie nieht iiber einen langeren Zeitraum - Wahn, Unruhe, Aggressivitat, Verwirrtheits-
bestehen bleiben kann. Spatestens nach einigen zustande (haufig im fortgeschrittenen Stadi-
Stunden, meist nach weniger als einer Stunde, um)
klingt sie daher auch ohne Behandlung von selbst
abo Diese Erfahrung zu rnachen, ist wesentli-
cher Bestandteil der spateren Behandlung: Angst Besondere Probleme
kommt und geht und die befiirchtete Katastrophe Die Abgrenzung zu somatischen Notfallen ( ~ S. Ab-
tritt nieht ein. Eine stationare Aufnahme in der schnitt 12.3) kann beim alteren Patienten besonders
Psychiatrie ist daher, wenn keine Suizidalitat und schwierig sein, weil altere Patienten viele korperli-
kein schwerer Erregungszustand bestehen, in der che Erkrankungen haben konnen, die sich sekun-
Regel nicht indiziert. dar auch auf die Hirnfunktion auswirken. Viele
Demenzformen haben zwar einen langsamen,
162 Kapitel 12 . Psychiatrische Notfalle

schleichenden Verlauf, in der Notfalls ituation grund der damit einher gehenden Atemnot), aber
vor Ort kann aber ein verwirrter, desorientier- auch anderer Muskelgruppen, einschlielilich der
ter Mensch meist keine verwertbaren Angaben Gesichts- und Augenmuskulatur (Blickkrampfe)
zur Dauer des Krankheitsverlaufs machen. Wenn konnen im Rahmen von Friihdyskinesien durch
keine Fremdanamnese moglich ist, muss daher Neuroleptika ausgelost werden. Die Erstmafs-
immer ein akutes neurologisches Ereignis (z. B. nahme besteht dann in der sofortigen intrave-
ein Hirninfarkt oder eine Hirnblutung) ausge- nosen Gabe von Biperiden (z. B. eine Ampulle
schlossen werden. Akineton).
Nicht selten werden altere, zeitlich und ort- Auch angstlich getonte Unruhe- und Erre-
lich desorientierte Menschen auf der Strafie an- gungszustande konnen durch Neuroleptilca, sel-
getroffen, die keine Angaben zu ihrer Adresse tener durch Antidepressiva, verursacht sein.
machen konnen, Dem Rettungspersonal bleibt Typischerweise miissen die Patienten dann im-
dann oft die Klarung iiberlassen. Oft stehen die mer in Bewegung bleiben, konnen nicht still sit-
Patienten schon auf einer Vermisstenliste der zen oder liegen (»Akathisie«). Dann besteht die
Polizei, weil sie von Angehorigen oder einem Erstmaflnahme in der Gabe von Benzodiazepi-
Seniorenwohnheim gesucht werden. nen. Bei Dyskinesien und/oder Akathisie sollten
die Patienten umgehend einem psychiatrischen
FacharztzurmedikamentosenOptimierungvorge-
Prinzipien der Behandlung stellt werden. Bei Fieber, Bewusstseinsstorung und
Die Behandlungsmafsnahmen richten sich nach Rigor (Muskelsteifigkeit mit Zahnradphanomen)
der somatischen Ursache des dementiellen Syn- wahrend einer Behandlung mit Neuroleptilca soll-
droms. Sehr viele verschiedene medizinische te an ein malignes neuroleptisches Syndrom ge-
Ursachen konnen zu einer Demenz fuhren. Haufig dacht werden, eine seltene, aber potenziell todlich
sind z. B. die Demenz vorn Alzheimertyp und die verlaufende Komplilcation. Der Patient ist dann
Multiinfarkt-Demenz durch Erkrankungen der sofort in eine medizinische Notaufnahme einzu-
hirnzufiihrenden GefaBe oder durch Embolien. weisen.
Die griindliche Diagnostilc steht daher zunachst
im Zentrum der medizinischen MaBnahmen.
Literatur

12.7 Nodille durch Psychopharmaka Pajonk FG, Bartels HH, Biberthaler p. Bregenzer 1. Moecke
H (2001) Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst.
Nervenarzt 72:685-692
Urn Nebenwirkungen und Absetz- bzw. Ent-
zugserscheinungen zu erfassen, sollten alle
Patienten gefragt werden, welche Medilcamente
sie einnehmen und welche sie in den letzten Weiterfuhrende Literatur
Tagen abgesetzt haben. Die motorischen Neben-
wirkungen der alteren Neuroleptika sind durch Berger M (Hrsg) (2004) Psychiatrie und Psychotherapie.Urban &
die Einfiihrung der neueren »atypischen« Neuro- Fischer,MOnchen
Hewer W, Rossler W (Hrsg) (1998) Das Notfallpsychiatriebuch.
leptilca zwar insgesamt seltener geworden, spielen
Urban & Schwarzenberg, MOnchen
in der Notfallmedizin aber auch heute noch eine Ebert 0 (2001) Psychiatrie systematisch. UNI-MED,Bremen
Rolle: Akute Krampfe von Zunge und Schlund- lieb K, Heminger B (2003) 25 Faile Psychiatrie. Urban & Fischer,
muskulatur (verbunden mit Todesangst auf- MOnchen
163 13

Psychologische Betreuung bei


Suchterkrankungen
Michael M. Berner, Martin Harter

13.1 Grundsatze und Definitionen - 165 13.4 Einleitung und Forderunq


von Veranderungen - 172
13.2 5tadien der Absichts-
und Verhaltensanderung - 169 13.5 Ausblick - 173

13.3 Grundprinzipien literatu r - 174


der GesprachsfOhrung - 170 WeiterfOhrende Literatur - 174

00 GastrointestinaItrakts. Ferner finden sich zahlrei-


Unter den Notfallein satzen bei psychiatrischen
che psychosoziale Konsequenzen, die beispiels-
Krankheitsbildern stellen Suchtpatienten die groB-
weise durch die Vernachlassigung farniliarer und
beruflicher pflichten entstehen, z. T. mit erheb-
te Zahl. Atkoholabhanqiqkeit ist neben der Abhan-
gigkeit von Nikotin das hauflqste Suchtproblem
lichen Konsequenzen wie Arbeitsplatzverlust,
unserer Gesellschaft: Nach aktuellen Studien kon-
Verlust der Wohnung und Trennung vom Partner.
nen 1,6 Millionen Deutsche als abhanqiq gel-
Zudem steigt die Gewaltbereitschaft unter Alko-
ten, rund 2,7 Millionen fallen unter die Diagnose
hol - und Drogeneinfluss an. Klein (1996) schatzt,
Alkoholmissbrauch bzw. schadlicher Gebrauch
dass in Deutschland taglich mindestens drei
(Definitionen ~ s.Abschnitt 13.1; Mann 2002 ). Hin-
Totungsdelikte vertibt werden, bei denen der Tat-
verdachtige unter Alkoholeinfluss steht. [ede vier-
zu kommen etwa 5 Millionen Personen mit einem
te Gewalttat wird von aIkoholisierten Personen
riskanten Konsummuster. Insgesamt leiden also
ca. 9,3 Millionen BundesbOrger (12% der Gesamt-
begangen. Unfalle im StraBenverkehr nehmen
bevolkerunq) an alkoholbezogenen Stbrungen.
ab einer Promillegrenze von 0,5 urn das Doppelte
Derdadurch bedingte volkswirtschaftliche Gesamt-
zu (Seitz 2000). Ein Puhrerscheinentzug wegen
schaden wird auf 25-40 Milliarden Euro jahrlich
Fahrens unter Alkoholeinfluss fuhrt haufig zu
geschatzt (Junge 1999).
einer ernsthaften wirtschaftlichen Bedrohung
(z. B. aufgrund schwieriger Erreichbarkeit des
Arbeitsplatzes oder bei Pahrtatigkeiten) und
In zahlreichen Studien konnte tiberdies der damit verbunden schwerer psychischer Dekom-
Zusamrnenhang zwischen Alkohol und kor- pensation (Btihringer et aI. 2000).
perlichen Schaden eindrucksvoll demonst- Flir die Familien der Betroffenen ergeben sich
riert werden: So ergibt sich ab einer taglichen ebenfalls betrachtliche Konsequenzen: Lebens-
Alkoholmenge von 30-40 g ein signifikanter partner zeigen oft ein koabhangiges VerhaIten
Anstieg des Risikos, z. B. fur einen Schlaganfall (Soyka 2001), urn die Sucht des Partners zu ver-
(Singer u. Teyssen 2001). Gravierend sind schleiern, Einfluss auf seinen Konsum zu nehmen
auch die Auswirkungen im Hinblick auf Herz- und auf diese Weise den Partner zu »schutzen«,
Kreislauf- Erkrankungen, Krebserkrankungen, In Deutschland leben ca. 1,5 Millionen Kinder bei
endokrine Erkrankungen und Erkrankungen des alkoholkranken Eltern. 50% der durch Familien-
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
164 Kapitel13 · Psychologische Betreuung bei Suchterkrankungen

mitglieder missbrauchten Madchen sind gleich- heitsschaden nicht mehr erfolgreich verandert
zeitig von Alkoholismus in der Familie betroffen werden konnen,
(Soyka 2001). Wahrend Alkohol und Nikotin gesellschaftlich
Verglichen mit der groflen Zahl alkoholkran- akzeptiert sind, spielt sich der Drogenkonsum
ker Patienten und alkoholbedingter Schaden ist in der Illegalitat ab, z. T. in einer »Szene«, die
die Zahl der Drogenabhangigen in Deutschland tiber ihre eigene Sprache verfiigt (D s.Tabel-
vergleichsweise gering: So standen z. B. im Iahr Ie 13.1). Doch hat es hier in den letzten [ahren -
2002 (Drogenbericht der Bundesregierung 2002) trotz stagnierender bzw. tendenziell abnehmen-
den durch illegale Drogen bedingten ca. 1500 jahr- der Zahl von Missbrauchsfallen - eine Zunahme
lichen Todesfallen allein 40.000 durch Alkohol von Einsatzen im Rettungsdienst gegeben, v. a.
bedingte Todesfalle gegentiber. Noch wesentlich durch die Einnahme der Partydroge Ecstasy. Die-
hoher ist die Zahl der ca. 100.000 durch Nikotin se schaltet aufgrund ihrer euphorisierenden Wir-
verursachten Todesfalle. Letztere werden je- kung Warnsignale auf Erschopfungszustande des
doch im Rahmen der Notfallmedizin fast immer Korpers aus, z. B. fiihrt das teilweise stundenlan-
nur durch hervorgerufene Begleiterkrankungen ge Tanzen ohne Plussigkeitszufuhr haufig zum
(z. B. Tumoren, Atemwegserkrankungen) und Kreislaufkollaps.
in Stadien auffallig, bei denen durch spezifische
Interventionen die bereits entstandenen Gesund-

a Tabelle 13.1. Jargonterminologie in der Drogenszene


Acid LSD IHalluzlnogenl

BadTrip Unerwii nschte unangenehme Symptome. z.B.Verfolgungserleben. AngstgefUhle


(v.a. bel Halluzlnogenenl

Cold Turkey Oplatentzug ohne medlkamentose Unterstiitzung (starke Entzugssymptomatlk)

Dope Orogen

Drtlcken Intravenoser Drogengebrauch

Elnwerfen Oraler Drogengebrauch

Feeling GefUhldes ausgeglichenen Wohlseins nach Drogeneinnahme

Fixen IntravenoserDrogengebrauch

Flash Erste, blitzart lge Wahrnehmung nach intravenoser Injektion

Flash-back Unvermutetes Wiederkehrenvon Rauschsymptomen. z.T. lange nach Drogeneinnahme

Gun Injektlonsbesteck

H Heroin

Joint Tabak und Cannabis zu elner Zigarene gedreht

Kopfchen Fiill ung einer Wasserpfeife mit Cannabis

On stuff Siichtlg

Pumpe Injekt ionsbesteck

Skript Rezeptfalsc hunq

Speed Aufputschminel (Amphetamine)

Sunshine LSD
165 13

13.1 Grundsatze und Definitionen anfalle , Delirium, Schlaganfall) oder Verletzungen,


z. T. als Resultat von Gewalttatigkeit (Seitz et al.
Grundsatzlich gelten die folgenden Definitionen 1995). Haufig sind auch psychische Ausnahme-
nach der ICD-10(dem von der Weltgesundheitsor- zustande, Nicht selten findet ein solcher Einsatz
ganisat ion herausgegebenen Klassifikationssys- des Rettungsdienstes im Rahmen einer psychoso-
tern der Krankheiten) fur alkoholbezoge- zialen Dekompensation der Erkrankung (z. B. im
ne Storungen (Dilling et al. 1994). Schadlicher Rahmen eines Partnerschaftskonfliktes, bei haus-
Gebrauch und Abhangigkeit sind fur aIle sub- licher oder offentlicher Gewaltanwendung) statt
stanzbezogenen Storungen (also auch fur illegale und wird von der Polizei angefordert.
Drogen, Medikamente) analog definiert: Die Identifizierung der Alkohol- oder Drogen-
1. Schlidlicher Gebrauch: Konsummuster des beteiligung wird in der Regelleicht fallen und er-
standigen ubermafsigen Gebrauchs,das zu psy- gibt sich haufig aus fremdanamnestischen Hin-
chischen, physischen oder sozialen Schaden weisen (Angehorige, Freunde vor Ort), dem Er-
fuhrt, ohne die Abhangigkeitskriterien zu er- scheinungsbild des Patienten (z. B. aufgedun-
fullen . sen, verwahrlost, multiple Einstichstellen an den
2. Abhlingigkeit: Mindestens vier der folgen- Arrnen, aber auch »nberkorrektes« Erscheinen)
den Kriterien mtissen erfullt sein: Craving oder der Umgebung (z. B. Spritzenbestecke, lee-
(starker Druck, Substanz zu konsumieren), re Alkoholflaschen, Obdachlosenmilieu). a Ta-
Toleranzentwicklung gegenuber der Dosis, belle 13.2 gibt einen Uberblick tiber wichtige
Entzugserscheinungen beim Absetzen der Hinweise aus der Situation oder der Inspektion
Substanz, Kontrollverlust, Vernachlassigung des Patienten, die eine Suchterkrankung wahr-
anderer Neigungen zugunsten des Konsums, scheinlich machen.
Portfuhrung des Konsums trotz korperlicher, Schwieriger ist das Erkennen des Sucht-
psychischer oder sozialer Folgen. problems dann, wenn die Patienten den Substanz-
gebrauch bewusst verschleiern. Problematisch ist
Weiterhin wichtig ist bei der »legalen« Droge Alko- dies weniger bei den meisten illegalen Drogen, wo
hol auBerdem riskanter Konsum. Darunter ver- sich oft eindeutige situative Hinweise (z. B. Disco,
steht man eine tagliche Alkoholmenge von min- »Drogenszene«, Spritzenbesteck, ubriggebliebene
destens 20 g Ethanol (entspricht 0,21 Wein) fur Substanz) finden . Schwierig ist es z. B. haufig bei
Frauen oder 40 g Ethanol (entspricht 0,81 Bier) Patienten, die einen Medikamentenmissbrauch
fur Manner ohne vorliegende gesundheitliche betreiben (oder auch in bestimmten Fallen von
Schaden. Dieses Konsummuster ist im Rahmen Alkoholmissbrauch). Diese Patienten dissimulie-
von Notfalleinsatzen allerdings weniger bedeut- ren die Schwere des aktuellen Problems (z. B. ei-
sam und eher als Risikofaktor relevant. Fur die ret- nes Sturzes) haufig, Sie bemuhen sich beispiels-
tungsdienstliche Tatigkeit in der Notfallsituation weise durch uberkorrektes Verhalten, uber-
ist auch die genaue Unterscheidung zwischen triebene Hoflichkeit oder zur Schau gestellte
Missbrauch und Abhangigkeit von geringerer Ahnungslosigkeit der Situation einen Anschein
Bedeutung . von Harmlosigkeit zu geben, der oft im kras-
Beim Notfalleinsatz muss man sich bei Ab- sen Widerspruch zur vorgefundenen aktuellen
hangigen wie auch bei Patienten mit schadli- Gefahrdung des Patienten steht. Hier sind dann
chern Konsum entweder mit den direkten Fol- eine sehr sorgfliltige Untersuchung der vorge-
gen des Drogen- bzw. Alkoholkonsums, d. h. der fundenen Umgebung, gezielte Fragen nach wahr-
Intoxikation, dem Rausch und dem akuten Ent- scheinlichen Substanzen und eine genaue klini-
zugssyndrom oder den medizinischen Folge- sche Untersuchung zielfuhrend.
schaden bzw.Komplikationen auseinander setzen. In a Tabelle 13.3 sind die wesentlichen Symp-
Letztere kommen hauptsachlich bei alkoholkran- tome bei Drogengebrauch bzw. -missbrauch auf-
ken Patienten vor und konnen grundsatzlich aIle gefuhrt,
Organsysteme betreffen. Bedeutsam sind insbe- In fast allen Fallen stellt die Motivation zum
sondere lebensbedrohliche Zustande gastrointes- Drogen- bzw. Substanzgebrauch die erhoffte psy-
tinaler Art (z. B. Osophagusvarizenblutung, Leber- chische Wirkung der eingenommenen Substanz
zirrhose}, neurologische Symptome (z. B. Krampf- dar. 1mWesentlichen ist dies bei der einen Gruppe
166 Kap itel13 . Psychologische Betreuung bei Suchterkrankungen

a Tabelle 13.2. Hinweise auf Such t erkranku ng en


Direkte Hinweise aus der Umgebung Fremdanamnese

Leere Alkoholikaflaschen

Benutzte Spritzen

Herumliegende Medikamentenpackungen

Weitere Orogen im Besitz

Indirekte Hinweise aus der Umgebung Spezielle Platze, die typisch sind fOr Alkohol - bzw.Drogenkonsum
(z. B.Obdachlosenquartiere, Diskotheken , Bahnhofsgegendl

Verwahrloste, ungepflegte Wohnung

Oberkorrekt saubere Wohnung (z.T. mit "Flaschenversteckenc)

Hinweise bei Inspektionen des Patienten Verwahrloster, ungepflegter Patient

Oberkorrekter, dissimulierender Patient

Einstichstellen von Spritzen

Alkoholgeruch (Foetor Alkoholicus)

»Trinkernasec (Rhinophym)

Verquollene, teigige Haut

Multiple Harnatorne

von Substanzen (z. B. Alkohol, Cannabinoide, selten und finden sich z. B. bei Halluzinogenen,
Hypnotika, Benzodiazepine) ein entspannender Amphetaminen und auch Cannabinoiden. Hier
und angstlosender, bei der anderen (z. B. Ecstasy, sind dann die in Kap. 12 gegebenen Hinweise fur
Amphetamine, Halluzinogene) eher ein »b ewusst- den Umgang mit Verwirrtheits- und Erregungszu-
seinser weiter nder«, euphorisierender Effekt. Bei standen wichtig.
manchen Substanzen (z. B. Opiaten) kann auch Eine direkte Dosis-Wirkungs-Beziehung be-
eine Kombination aus beiden Wirkungen auf- steht bei Alkohol. Sie ist jedoch hinsichtlich
treten. der notigen Dosis unterschiedlich fur Patienten
Bei den meisten Drogen gibt es keine kla- mit Adaptation an hohe Trinkmengen im Ver-
re Dosis-Wirkungs-Beziehung. Wichtige Hin- gleich zu gelegentlichen Trinkern. Den verschie-
weise ergeben sich aus der Inspektion der Pupil - denen Stadien des Rausches entsprechend,
len (verengt oder erweitert), Herz- und Atemfre- sind die Alkoholeffekte fur Normalpersonen
quenz (die Atemdepression ist die haufigste ted- in a Tabelle 13.4 dargestellt. Mit zunehmender
liche Wirkung bei Opiaten) sowie dem Bewusst- Alkoholmenge ergibt sich auf der psychischen
seinszustand des Patienten. Entsprechend der Seite ein Bild, das von zunachst angenehmer
Wirkung der Substanz kann sich eine zu starke Euphorisierung und subjektiver Leistungsstei-
Sedierung z, B. mit verwaschener Sprache (Hyp- gerung uber Enthemmtheit, Storung der Impuls-
notika und Benzodiazepine), Somnolenz (Opiate) kontrolle, Situationsverkennung und Distanz-
aber auch euphorischen Zustanden mit Kritik- losigkeit bis zu erheblichen kognitiven Storungen
unfahigeit und Kreislaufkollaps (Ecstasy) oder und schwerer depressiver Symptomatik (gelegent-
Verwirrtheitszustande (Amphetamine, Kokain) lich auch mit Suizidgefahrdung) reichen kann.
finden. Auch depressive Zustande und erhebli- Auf der korperlichen Seite dominieren zunachst
che, oft mit Wahnvorstellungen (Psychosen) ver- leichtere neurologische Symptome (eingeschrank-
bundene Angstzustande (sbad trips«) sind nicht te Koordination und Reaktionsfahigkeit), die
167 13
a Tabelle 13.3. Psychische und korperl lche Syrnptorne be i akuter Drogenintoxikation

Substllnz Psychische Symptome Korperliche Symptome

Hypnot ika, Anxiolytika Entspannung, Angstfreiheit, Sedierung. Enthemmu ng, Verwaschene Sprache,
(I. B. Benzodiazepine. Euphorie, aber auch Affektlabilitat, Krit iklosigkeit, Bewegungsstorung . Somnolenz
Barbiturate) Verwirrtheit, Depression, kogniti ve St6rungen

Opiate (v.a.Heroin) Euphorie,gefolgt von Entspannung.Sedierung, Pupillenverengung. verwaschene


»Versenkung«, aber auch Apath ie, Dysphorie, Depression, Sprache, Atemdepression, niederer
kognit ive Storunqen, auch Verwirrthe it Blutdruck.Temperaturerniedrigung.
Obelkeit und Erbrechen

Amphetamine . Kokain Euphorie, Enthemmung, gesteigertes Selbstbewusstsein, Herzrasen, Bluthochdruck.


Antriebssteigerung. sexuelle Erregung, psychomotorische Pupillenerweiterung,Tremor,
Erregung. Kritiklosigkeit, GroBenideen,aber auch Ternperaturerhohunq,
paranoide Ideen, kognitive Storunqen ,Verwirrthe it Hyperhidrosis

Halluzinogene (I. B.LSD) Wahrnehmungsveranderungen in einem Zustand Pupillenerweiterung. Herzrasen,


vollstand iqer Wachheit (v. a.lntens ivierungen.l1Iusionen, Schwitzen.Tremor,
Halluzinationen . Derealisationserleben), Euphorie, Bewegungsstorungen
»Versenkung«,aber auch Angst oder Depression,kognitive
St6rungen. paranoide Ideen, »Verw irrt heitspsychose.

Ecstasy (MDMA) und Aile Symptome der Amphetamine (I. T.auch der Herzrasen, Bluthochdruck.
andere Amphetamin- Halluzinogene),zusatzlich »positi ve. Gefuhle wie Muskelkrampfe, Schwitzen,
Typ-Stimulanzien Vertrautheit, »Verliebtheit«,Kontaktfahigkeit, Temperaturerhohung (I. T.tOdlichl,
(»Designerdrogen«) selten psychotische Symptome Krarnpfanfalle

Phencyclidin Euphorie, Enthemmung.lmpulsivitat, Erregung. Typischer Nystagmus, Bluthoch -


(»Angel Dust«) aber auch haufig kognit ive Storunqen, bizarresVerhalten, druck, Herzrasen, verwaschene
Verwirrtheit Sprache, Bewegungsst6rungen.
auch Steife, Krarnpfanfalle

Cannabis Euphorie. Sedierung und »Versenkung«. Bindehautentzundung. Herzrasen,


GefUhl der ZeilVeriangsamung.aber auch kognit ive Mundtrockenheit,
Storungen, Angst, Depresslonen, Reizbarkeit, gesteigerter Appetit
paranoide Ideen

mit zunehmender Dosis an Pragnanz zunehmen In seinem offenen Rucksack befinden sich mehre-
(Sprechstorung, GangstOrung, Somnolenz) und re halbleere Flaschen Korn . Der Patient ist zunachst
schliefslich fur den Tod verantwortlich sein kon- le icht somnolent. jedoch gut ansprechbar. Er wird
nen (Koma und Atemlahmung). zunehmend wacher, redselig und weinerlich . Wel-
che ErstmaBnahmen sind sinnvoll, und wie geht
f) Fallbeispiel 1 es danach weiter?
Das Bahnhofspersonal fordert Sie mit Ihrem Ret-
tungswagen an . Es handle sich urn einen »st ark
blutenden.jetzt wohl ohnmachtigen Penner« nach ErstmaBnahmen vor Ort
einem Sturz.Sie fahren mit hoher Dringlichkeit zurn Grundsatzlich miissen im Rahmen des Notfallein-
Einsatzort.ln der Nahe der Gleise finden Sie einen satzes zunachst die Primarversorgung und die
etwa 40-jahrigen, deutlich ungepflegten. vermut- Planung der weiteren Versorgung bedrohlicher
Iich obdachlosen Mann auf einer Bank liegend vor. medizinischer Komplikationen (z. B. gefahrliche
Am Kopf hat er eine kleine Kopfplatzwunde, die Intoxikation , akutes Entzugssyndrom, Blutungen,
leicht blutet. Der Mann riecht stark nach Alkohol. Verletzungen) sowie die Einschatzung eventuell
168 Kapitel 13 . Psychologische Betreuung bei Suchterkrankungen

G Tabelle 13.4. Symptome des Alkoholrausches in Abhangigkeit von der Dosis

Stadium Oasis [in Promillel Symptomatlk

ErsteWirkungen ab 0.3%0 Gesteigertes subjektivesLeistungsgefiihl. Euphorisierung. Enthemmung. Rededrang.


Verminderung der Selbstkritik.Reaktionsverlangsamung. Beeintrachtigung von
Aufmerksamkeit und Konzentration

Angetrunkenheit0.8-1.2 %0 Zusatzlich Veranderungen des lages inns.der Muskelkoordination und des


Gleichgewichtssinns

Leichter Rausch 1.2-1.6 %0 AusgepragteEnthemmungmit Situationsverkennung und Fehleinschatzung von


Gefahrensituationen. Aufmerksamkeit und ReaktionsvermOgen erheblich reduziert,
Gangunsicherheit und lallendeSprache

Mittelschwerer Rausch 1.6-2.0 %0 Schrittweise Zunahmeder obigen Symptome

SchwererRausch iiber 2.0 %0 Euphorie kann In depressiveStimmung umschlagen.zunehmende Konzentratlons-


und Gedachtnisstorung. zunehmender Obergang in Damrnerzustand,erheblich
eingeschrankteSteuerunqsfahiqkeit;ab 3.0%0aufgehobene Steuerunqsfahiqkeit,
spater kornatoseBewusstselnslage. Zyanose(Sauerstoffunterversorgung mit Blau-
verfarbunq), Atemlahrnunq, Hypothermie (UnterkOh lung)

Die angegebenen Durchschnittswerte und Symptome gelten fOr nicht alkoholgewohnte Konsumenten.Bei Alkoholabhangigen
kann eine wesentlich hohere Toleranz bis zum Auftreten ernsthafter Symptome bestehen.

vorhandener Suizidalitat bzw. eines psychischen f) Fallbeispiel 2


Ausnahmezustandes erfolgen. Fur diese bei - Die Kopfplatzwunde Ihres Patienten blutet nicht
den Situationen gelten die Hinweise aus Kap. 12. sehr stark. muss jedoch chirurgisch versorgt wer-
Wichtig sind v. a. die dort geschilderten Notfall- den. Neurologisch ergeben sich keine Hinweise auf
situationen, nieht selten verbunden mit Eigen- eine Schadelfraktur oder Himblutung. Es sieht so
oder Premdgefahrdung, Suizidalitat, Erregungszu- aus, als harte sich der Patient beim Niederlegen auf
stand oder akuter Verwirrtheit. Die notwendige die Bank an einer Plexiglasabschirmung qestoflen,
Versorgung des Patienten wird bei Suchtpatienten die er aufgrund seines alkoholisierten Zustands
meist durch die Notwendigkeit der Abklarung iibersehen hatte. Sie schatzen den Zustand als
und Behandlung der Intoxikation (oft mit unkla- vital nicht bedrohlich ein und beschlleflen, den
rer Substanzmenge) bestimmt. Patienten in das nachstgelegene Krankenhaus
zur chirurgischen Versorgung und radiologischen
o Merke Untersuchung zu bringen.
Bei Suchtpatienten stehen fast immer die somati -
sche Diagnostik und somatische Behandlung mit
Sicherung der Vitalfunktionen im Vordergrund. Weiteres Vorgehen vor Ort
In den meisten Fallen erfolgt eine notwendige Bei den meisten Einsatzen liegt eher selten ein
Weiterversorgung zunachst in einer somatischen lebensbedrohlicher Zustand vor, sodass Zeit fur
Klinik.obwohl diese selten Ober ein spezifisches weitere MaBnahmen bleibt. Der Notfalleinsatz
suchnherapeutisches Angebot verfOgt. Die direk- bietet fur den substanzabhangigen Patienten
te Weiterversorgung in einer psychiatrischen Klinik eine wichtige Moglichkeit, Weichen in Richtung
oder in einem Fachkrankenhaus ist aufgrund der auf eine Veranderung seiner Situation zu stellen.
dort fehlenden medizinischen (Oberwachungs-) Daher kommt der psychologischen Vorgehens-
Moglichkeiten selten rnoqlich. weise des Notarztes oder Sanitaters bei Sucht-
kranken besondere Bedeutung zu. Zur Unter-
stiitzung der Veranderungsmotivation des Patien-
ten hat sich ein spezifisches Vorgehen des Not-
169 13

fallteams im Sinne der einfach durchzuftihren-


den »motivierenden Gesprachsftihrung« (Miller
u. Rollnick 1999) bewahrt, Sie orientiert sich an Absichts -
wenigen Regeln und zeichnet sich insbesonde- losigkeit
re durch eine spezifische empathische Haltung
gegentiber dem Patienten aus. In der Regel ist
Absichts-
sie kurz und wurde speziell fur Angehorige bildung
von Berufsgruppen ohne spezifische psychiat-
risch-psychotherapeutische Ausbildung entwi-
ckelt. Voraussetzung stellt die Einschatzung der Aufrechter-
Veranderungsbereitschaft des Patienten dar. haltung
Ziel ist es, die vorhandene Motivation des
Patienten zur Verhaltensanderung zu unter-
stiitzen und zu verstarken, Die motivierende
Gesprachsfuhrung ( ~s.Abschnitt 13.3) kann durch
das konsequente Vermeiden von Schuldzuweisun-
gen auch entscheidend zur Deeskalation von span-
nungsgeladenen Situationen fuhren. Oft wird sich a Abb.13.1. Veranderungsphasen bei Alkoholmiss-
bei den Helfern des Rettungsteams in der jewei- brauch. (Nach Prochaska u.DiClemente 1982; Miller u.RolI-
ligen Situation das Geftihl einstellen, dass vieles nick 1999)
von den als notwendig gesehenen Hilfsangeboten
vom Patienten nicht angenommen wird, d. h. dem
Patienten die notige Motivation fehlt. Aus diesem
Grund wird im Folgenden den Grundztigen der cher negativer Konsequenzen, Z. B. bereits erheb-
motivierenden Gesprachsfuhrung ein Exkurs zur licher Organschadigungen). Der Kranke denkt
Veranderungsmotivation von Patienten vorange- nicht tiber die Mcgl ichkeiten einer Veranderung
stellt. nachoPatienten in dieser Phase fallen durch das
heftige Verleugnen ihres Suchtproblems auf und
reagieren stark emotional abweisend auf die
13.2 Stadien der Absichts- Thematisierung des Problems (»Ich bin erwach-
und Verhaltensanderung sen und kann soviel trinken, wie ich will!«). In
dieser Phase sind Informationen und Riickmel-
In dem Bemuhen, die Verhaltens- und Konsum- dungen an den Patienten sinnvoll, urn ein Problem-
gewohnhe iten abhangigen oder missbrauchlichen bewusstsein zu entwickeln (z. B.: »Drei Flaschen
Verhaltens, die sich meistens tiber viele Jahre ver- Wein pro Tag sind mit Sicherheit auBerst gesund-
festigt haben, zu verandern und durch neue, heitsschadlich. Wahrscheinlich hat auch Ihr Sturz
gesundheitlich angemessene Verhaltensweisen zu damit zu tun, dass Sie getrunken haben,«). Man
ersetzen, durchlauft der Patient mehrere Phasen wird bei so1chen Bemerkungen oft das Gefuhl
( a Abb. 13.1, nach Prochaska U. DiClemente 1982, haben, dass man offensichtliche Dinge feststellt.
Miller u. Rollnick 1999) . Ftir AuBenstehende mogen sie es sein - fur die
Die Ubergange zwischen den Phasen der Ver- Patienten sind sie es nicht. Eine unmittelbare Emp -
anderungsmotivation sind flieBend. Ie nach Moti- fehlung zur Verhaltensanderung, Z. B. anlasslich
vationslage des Patienten sind bestimmte psycho- der aufgefundenen Situation (»Sie mussen mit
logische Interventionen des Helfers sinnvoll, an- dem Trinken aufhcren. Wenn Sie nicht getrunken
dere weniger geeignet, Z. T. sogar kontraindiziert. hatten, waren Sie auch nicht gesturzt.«), ist in der
Phase der Absichtslosigkeit meist nicht nur wir-
kungslos, sondern kann sogar genau das Gegenteil
Absichtslosigkeit bewirken (d. h. der Patient trinkt umso uberzeug-
Das Suchtproblem wird von AuBenstehenden oft ter weiter): Ein Veranderungsvorschlag ohne
sehr deutlich erkannt, ist dem Betroffenen selbst veranderungsmotivation ruft Widerstand hervor
aber nicht bewusst (dies haufig trotz offensichtli- und provoziert entgegengesetztes Verhalten.
170 Kapit el 13 . Psycboloqlsche Betreuung bei Suchterkrankungen

Absichtsbildung Rahmen eines Beratungs- oder Behandlungs-


Erst wenn der Betroffene bereit ist, Problernbe- prozesses typisch sind.
wusstsein zu entwickeln, kann er in die Phase der
Absichtsbildung eintreten. Diese Phase ist durch
Ambivalenz gekennzeichnet: Einerseits besteht Aufrechterhaltung
der Wunsch nach einer Verhaltensanderung, ande- Wahrend der Phase der Aufrechterhaltung besteht
rerseits auch der Wunsch zu bleiben, wie man ist. die Aufgabe des Patienten darin, die erzielten
Patienten leugnen das bestehende Suchtproblem Veranderungen (z. B. erreichte Abstinenz oder
nicht mehr, lassen aber noch keine klaren Schritte Wechsel des Freundeskreises) zu fordern und zu
in Richtung auf eine Veranderung erkennen (»Ich unterstiitzen. Ziel ist die Festigung als dauerhaftes
sollte wahrscheinlich aufhoren zu trinken, aber Verhalten, urn einem Riickfall vorzubeugen.
der Alkohol schmeckt mir doch,«). Meist haben
sie noch keinen Versuch, abstinent zu bleiben,
durchgefiihrt und sind sich der Notwendigkeit Ruckfall
der Abstinenz noch nicht voll bewusst. In dieser Ruckfalle nach langerer Abstinenz sind normale
Phase ist es sinnvoll, dem Patienten Impulse in Ereignisse. Sie werden vorn Patienten jedoch oft
Richtung auf eine Veranderung zu geben (»Dauer- sehr traumatisch und als personliche Niederlage
hafte Abstinenz ware wahrscheinlich die einzige erlebt, was schnell in einer resignativen Haltung
Methode, urn Ihre ganzen Probleme in den Griff miinden kann. Die Aufgabe des Patienten ist es
zu bekomrnen.«). nun, in dies em Stadium nicht zu verharren, son -
dern erneut in den Kreislauf der Veranderung
( a Abb. 13.1) einzutreten. Der Helfer kann dabei
Vorbereitungsphase durch Ermutigung zur Erneuerung des gefass-
Die Patienten, die sich in der Vorbereitungs- ten Entschlusses (z, B. zur Alkoholabstinenz) und
phase befinden, setzen sich ernsthaft mit einer zu dessen erneuter Umsetzung in konkrete Hand-
Veranderung auseinander. In dieser Phase ist es lungsschritte beitragen (z, B. »Riickfalle sind nor-
wichtig, gemeinsam mit dem Patienten eine rea- mal und passieren oft. Wichtig ist, dass Sie sich
listische Veranderungsstrategie zu entwickeln, da jetzt nicht entmutigen lassen, Ihr Alkoholproblem
ansonsten die Gefahr besteht, dass der Patient in in den Griffzu bekommen.«).
eine friihere Phase zuruckfallt, Gerade Notfalle Am haufigsten begegnet man bei Notfallein-
bzw.Zwischenfalle im Rahmen von Abhangigkeits- satzen Patienten, die sich in der Phase der Ab-
erkrankungen konnen bewirken, dass der Patient sichtslosigkeit befinden. Dementsprechend wird
(fur kurze Zeit) in die Vorbereitungsphase eintritt. auch die Hilfestellung, die gegeben werden kann,
Dies ist die Phase, in der die Patienten durch star- oft nur der sprichwortliche »Tropfen auf den hei-
ke emotionale Betroffenheit und Selbstreflexion Ben Stein« sein. Dies sollte den Helfer nicht ent-
auffallen und in der ihnen das bisherige AusmaB mutigen, sich an den Grundsatzen der motivie-
der Konsequenzen der Erkrankung und v. a. ihre renden Gesprachsfuhrung zu orientieren und
Eigenverantwortung bewusst werden . Trotzdem mit gezielten psychologischen Mitteln einigen
bleibt oft eine Orientierungslosigkeit des Patien- Patienten dadurch eine wichtige Hilfestellung zu
ten spiirbar (»lch muss aufhoren zu trinken, aber geben . Nicht wenige, schlieBlich dauerhaft ab-
ich weiR irgendwie nicht wie!«). Bei geschick- stinente Patienten berichten von entsprechen-
tern therapeutischem Vorgehen kann der Patient den Schliisselerlebnissen in erlebten Notfall-
in dieser Phase durch den Helfer entscheidend situationen.
motiviert werden.

13.3 Grundprinzipien
Handlungsphase der Gesprachsfuhrung
Der Patient unternimmt konkrete Schritte zur Ver-
anderung (z. B. Kontaktaufnahme mit einer Sucht- Empathie zeigen
beratungsstelle, Auflosen von »Alkoholdepots« Empathie ist die Pahigkeit, »die Weltdes Patienten
oder stationare Entzugsbehandlung), wie sie im mit dessen Augen zu sehen, ohne sie zu betre-
171 13

ten« (Rogers). Eine empathische Grundhaltung f) Beispiel


ist das wesentliche Element der motivierenden Auf der Fahrt in die Klinik berichtet der Patient von
Gesprachsfuhrung, Gefiihle und Sichtweisen des seinem Wunsch, seine Familie wieder einmal zu
Patienten werden nicht bewertet oder gar kriti- sehen. Sie nehmen das Schweigen des Patienten
siert, sondern (soweit moglich) ernst genommen. auf, indem Sie sagen: »Aber Sie rnochten wahr-
Empathie bedeutet nicht Einverstandnis oder scheinlich nlcht,dass Ihre Familie Sie so sieht ...«
Billigung des als objektiv falsch angesehenen
Verhaltens des Patienten, sondern das Bemiihen
darum, die Motive des Patienten zu verstehen Beweisfuhrung vermeiden
und als Grundlage seines Handelns anzuerken- Vermeiden Sie Konfrontationen und Beweis-
nen. Grundlage sind der Respekt vor der Person fiihrungen (wie z. B. »Wenn Sie nicht soviel trin-
und gleichzeitig eine professionelle Distanz. ken wurden, ware es nicht so weit gekommen«).
Kennzeichnend fur die Umsetzung'von Empathie Sonst bewirkt man mit hoher Wahrscheinlichkeit,
ist Wertschatzung, aktives Zuhoren und ein Ein- dass der Patient die vorgeschlagene Richtung
lassen auf das Tempo, das der Patient vorgibt nicht einschlagt. Setzen Sie stattdessen auf Geduld
o- s.hierzu auch Kap.4). Aktives Zuhoren bedeu- und Empathie, selbst wenn der Patient fiir Sie
tet, dem Patienten durch verbale oder nonverbale iiberdeutliche Probleme nicht sieht und notwen-
Signale zu verstehen geben, dass man ihm zuhort, dige Einstellungen zunachst nicht akzeptiert.
z. B. Affirmationen wie »aha, mhm«, Kopfnicken, Kleine, aber erfolgreiche Schritte sind effektiver
kurze Zusammenfassungen oder Nachfragen. als ein Anstreben grofser Schritte mit der Gefahr
des Scheiterns.
f) Beispiel
Sie vermeiden es bei Ihrem Einsatz am Bahnhof
bewusst, den Patienten zu duzen (obwohl er es Widerstand aufnehmen
tut), Sie lehnen sehr bestimmt, aber hofllch das Signalisiert der Patient Widerstand gegen Empfeh-
Angebot ab, aus seiner halbvollen Wodkaflasche lungen, so ist es Aufgabe des Behandlers, die Strate-
einen Schluck zu nehmen, horen ihm jedoch auf- gie zu uberprufen und diesen Widerstand positiv
merksam zu, als er von seiner Familie und seinen zu nutzen. Widerstand kann sogar ganz bewusst
drei Kindem erzahlt, die er seit fGnf Jahren nicht hervorgerufen werden, urn den Patienten zu einer
mehr gesehen hat. bestimmten Veranderung zu motivieren.
Oft deutet Widerstand auf Ambivalenzen oder
Entscheidungskonflikte hin.Versuchen Sie heraus-
Diskrepanz erzeugen zufinden, auf welche Ambivalenzen der Wider-
Ziel ist, dem Patienten den Widerspruch zwischen stand Ihres Patienten hindeutet. Erkennen Sie die
seinen personlichen Lebenszielen und seiner Eigenverantwortung des Patienten an, indem Sie
aktuellen Lebenssituation (»a1koholische Reali- auf der Grundlage von sachlichen Informationen
tat«) bewusst zu machen. Ie zuriickhaltender und gemeinsam mit ihm eine realistische Perspektive
sachlicher diese Informationen vermittelt wer- fur ihn erarbeiten.
den, desto eher wird die Gefahr vermieden, beim
Patienten Widerstand (und damit die Gefahr ent - f) Beispiel
gegengesetzen Handelns) hervorzurufen. Ais Sie eine Entzugsbehandlung in einer psychiat-
Diskrepanz wird dadurch erzeugt, dass man rischen Klinik vorschlagen, poltert der Patient laut
mit dem Patienten iiber seine Lebensperspektiven los »Ich brauche keine Klapse!« Sie nehmen den
und Zukunftswiinsche spricht und hilft, die Widerstand auf:»Ich kann es gut verstehen, dass es
Vor- und Nachteile des Alkoholkonsums gegen - Sie sehr viel Oberwindung kostet, so einen Schritt
einander abzuwagen, Moglicherweise wird da- zu gehen«.
mit dem Patienten die Notwendigkeit zur Veran-
derung deutlich und eine »innere« Veranderungs-
bereitschaft erzeugt, die weit motivierender ist,
als der von Angehorigen oder dem beruflichen
Umfeld ausgeiibte »au~ere« Druck.
172 Kapitel 13 . Psychologische Betreuung bei Suchterkrankunge_ n

Selbstwirksamkeitserwartung Halt man sich an diese Grundsatze der Gesprachs-


des Patienten fordern fiihrung und hort dem Patienten aufmerksam
Selbstwirksamkeitserwartung bedeutet den zu , so wird man mit wenigen Mitteln und wenig
Glauben an die eigenen Fahigkeiten und Fertig- Zeitaufwand u . U. einen wichtigen Beitrag zur
keiten. Dieser ist von grofler Wichtigkeit, damit Einleitung und F6rderung konkreter Verande-
der Patient in Erwagung zieht, sein problemati- rungsschritte beim Patienten leisten konnen.
sches Verhalten zu verandern. Dies wird erreicht,
indem man ibm vermittelt, dass er tiber ausrei-
chende Res sourcen und Kompetenzen verfiigt, 13.4 Einleitung und Forderung
urn aus eigener Kraft und mit Unterstutzung der von Veranderungen
ibm nahestehenden Menschen seine Abhangig-
keitsproblematik in den Griff zu bekommen. Wenn Sie den Eindruck haben, dass der Patient zur
Vermeiden Sie daher skeptische oder resignati- konkreten Veranderung bereit ist, bestarken Sie ibn
ve AuBerungen. Signalisieren Sie: Abhangigkeits- darin, Schritte zur Veranderung aktiv zu ergreifen
erkrankungen konnen erfolgreich behandelt wer- und gegebenenfalls Behandlungsangebote wahr-
den. Zeigen Sie Zuversicht und Vertrauen in die zunehmen. a Tabelle 13.5 gibt einen Oberblick
Fahigkeiten des Patienten. tiber eine sinnvolle Aufgabenverteilung und beste-
hende Behandlungsangebote fur Patienten mit
8 Beispiel Suchterkrankungen.
Auf die Bemerkung, er habe schon zwanzigmal Hierbei haben sich die folgenden Techniken
versucht aufzuhoren, reagieren Sie mit dem Satz: bewahrt:
"Wisse n Sie, das ist ein gutes Zeichen und beweist,
dass Sie es wirklich wollen. Irgendwann wird es
auch klappen.«

a Tabelle 13.5. Behandlungsangebote fur Menschenmit Suchtproblemen


Behandlungsoption Wo?

Akutbehandlung beiIntoxikationen bzw.Verletzungen Medizinische undchirurgische Polikliniken


bzw.Abteilungen der Krankenhauser

Entzugsbehandlung beiAlkohol· und Medizinische Abteilungen der Krankenhauser


Droqenabhanqlqkeit (Detoxifikation. »Entgiftung.) (in der Regel nurbeiAlkoholabhangigkeit; Dauer:wenige Tage)
Psychiatrische Abteilungen und Fachkrankenhauser
(qualifizierte Entzugsbehandlung;Dauer:2-3Wochen)

Entw6hnungsbehandlung beiAlkohol- und Drogen- Spezialisierte Fachkliniken


abhangigkeit (»langzeinherapie. , muss beim Renten- (Dauer:sechs Wochen bismehrere Monate)
versicherunqstraqer beantragt undgenehmigt werden)

Niederschwellige Anlaufstellen fOr Betroffene Lokale telefonische Hilfsangebote.


undderenAngeh6rige z.B.»Suchnelefon••»Alkofonc
Kirchliche undandereSuchtberatungsstellen. z.B.Diakonie.
Caritas (AGJ).landesverband gegenSuchtgefahren

Selbsthilfegruppen fOr Betroffene z.B.Anonyme Alkoholiker. Blaues Kreul, Kreuzbund.


undderenAngeh6rige Selbsthilfegruppen an Kliniken
Anonyme Angeh6rigengruppen
173 13

Geben Sie Empfehlungen ges Verhalten, das zwischen Duldung und Unter-
Geben Sie dem Patienten Ratschlage und eindeu- stiitzung des Suchtverhaltens einerseits und ver-
tige Empfehlungen, wie er sein Suchtverhalten ver- geblichen Konfrontationen, Wortgefechten und
andern kann. 1m Rahmen von Notfalleinsatzen Auflehnung gegen die Sucht andererseits wech-
handelt es sich sehr oft urn die Empfehlung,ein nie- seln kann. Fiihren Sie nach Moglichkeit ein kur-
derschwelliges Angebot zur Entzugsbehandlung zes motivierendes Gesprach mit den anwesen-
(»Entg iftung«) wahrzunehmen, wobei den in den Bezugspersonen. Dies dient einerseits der
psychiatrischen Fachkliniken angebotenen qua- Deeskalation einer oft sehr angespannten Situa-
lifizierten Entzugsbehandlungen aufgrund der tion und kann andererseits die Angehorigen
deutlich besseren Prognose der Vorzug vor den darin unterstiitzen, ihren Kampf gegen die Sucht
Angeboten in medizinischen Krankenhausern des Familienmitgliedes nicht aufzugeben.
gegeben werden sollte. Hierbei sind folgende Regeln sinnvoll:
- Unterbrechen sie ausfuhrliche Schilderungen
f) Beispiel der Vergangenheit (»Wenn Sie wussten, was
»Eine Entzugsbehandlung in der psychiatrischen ich alles erlebt habe ...«).
Klinik konnte Ihnen helfen, mit dem Alkohol - Schutzen Sie den Patienten in der Akut-
Schluss zu machen.« situation vor offenen oder versteckten Vorwiir-
fen und Angriffen.
- SchlieBen Sie keine »Bundnisse« mit Bezugs-
Bieten Sie Alternativen an personen gegen den Patienten.
Entwickeln Sie u. U. Alternativen (z. B. zu einer - Versuchen Sie, auch den Angehorigen ver-
stationaren Entzugsbehandlung) mit dem Patien- standnisvoll und empathisch gegenuberzutre-
ten. ten.
- Weisen Sie auf rnogliche Veranderungen hin:
f) Beispiel »lch kann verstehen, wie es Ihnen geht. Um-
"Wenn Siesieh jetzt nieht zu einer Entzugsbehand- so wichtiger ist es, jetzt gemeinsam uber Ver-
lung entscheiden konnen, wOrde es sich lohnen, besserungen und Veranderungen nachzuden-
einmal mit einer Suchtberatungsstelle Kontakt ken ...«,
aufzunehmen.« - Greifen Sie offensichtliche positive Ressourcen
der Beziehung auf und verstarken Sie Verhal-
tensweisen und AuBerungen, die diese positi-
Geben Sie aktive Hilfe ven Aspekte betreffen.
Zeigen Sie Interesse am Patienten und an sei- - Versuchen Sie einen Konsens tiber die Behand-
nem Engagement fur einen Veranderungsprozess. lungsziele zu erzielen.
Wirken Sie, falls notig, vorsichtig direktiv in - Empfehlen Siebei Bedarfdie Kontaktaufnahme
Richtung auf eine solche Veranderung. Helfen mit einer Suchtberatungsstelle oder einer
Sie bei der Vermittlung an die geeignete Behand- Selbsthilfegruppe (z. B. den Angehorigengrup-
lungseinrichtung. pen der Anonymen Alkoholiker).

f) Beispiel
»lch mache Ihnen folgenden Vorschfag: Wir fah- 13.5 Ausblick
ren jetzt in die Klinik, und Sie reden einmal mit
dem Arzt - wenn Ihnen das Behandlungsangebot Patienten mit Suchtproblemen sind ein hau-
dort nieht zusagt, konnen Sie ja jederzeit wieder figer Grund fur Notfalleinsatze. Prirnar ist die
gehen.« Abklarung vital bedrohlicher Situationen und kor-
perlicher Komplikationen die Aufgabe des Erst-
heIfers. Haufig sorgt die unbelehrbar erscheinende
Sprechen Sie mit Bezugspersonen Einstellung der Suchtpatienten fur Frustrationen
Bezugspersonen sind sehr wichtig, urn den Patien- im Rettungsteam. Hier ist es wichtig, Grundztige
ten in seiner Motivation zur Abstinenz zu unter- der motivierenden Gesprachsfuhrung anzu-
stiitzen. Sie zeigen jedoch oft ein sog. koabhangi- wenden und sich insbesondere eine ernpathi-
174 Kapitel13· Psychologische Betreuung bei Suchterkrankungen

sche (und nicht wertende) Grundhaltung gegen- Klein M (1996) Gewaltverhalten unter Alkoholeinfluss :Bestands-
aufnahme, Zusammenhange, Perspektiven. In: Deutsche
tiber dem Patienten zu bewahren. Ieder Einsatz
Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg) Jahrbuch
sollte als eine erneue Chance gesehen werden, Sucht. Neuland, Geesthacht, 5 53-68
einem Patienten zu helfen, sein Suchtproblem in Mann KF(2002) Neue arztllche Aufgaben bei Alkoho lproblemen.
den Griff zu bekommen. Ieder auch noch so klein Deutsches Arzteblatt 99: 515-521
erscheinende Erfolg ist dabei wichtig. Gelingt es MilierWR,Rolinick S(1999) Motivierende GesprachsfUhrung.Ein
beispielsweise, dazu beizutragen, einen alkohol- Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen.
abhangigen Patienten zu motivieren, nach einer Lambertus, Freiburg
Prochaska JO, DiClemente CC (1982) The transtheoretical the -
ersten medizinischen Entzugsbehandlung noch
rapy:Toward a more integrative model of change. Psycho-
eine etwa drei Wochen dauernde qualifizier- therapy:Theory, Research and Practice 19,276 -288
te Entzugsbehandlung in einer psychiatrischen Seitz HK (2000) Wie viel Alkohol macht krank?Tragt Alkohol zur
Klinik durchzufuhren, so ist dessen Chance auf Gesundheit bei? Deutsches Arzteblatt 97: 1538-1541
dauerhafte Abstinenz dreimal so hoch wie ohne Seitz HK, Lieber CS, Simanowski UA (Hrsg) (1995) Handbuch
diese Behandlung. Alkohol, Alkoholismus, alkoholbedingte Orqanschaden.
Johann Ambrosius Barth, Leipzig
Singer MV,Teyssen S (200 1) Alkoholassoziierte Orqanschaden,
Deutsches Arzteblatt 98: 2109-2120
Literatur
Soyka M (2001) Psychische und soziale Foigen chronischen
Alkoholismus. Deutsches Arzteblatt 98:2732-2736
Dilling H, Mombour W,Schmid MH, Schulte-Markwort E (Hrsg)
(1994) Klassifikation psychischer Storungen,ICD-1O. Huber,
Bern
Weiterfuhrende Literatur
BOhringer G, Augustin R, Bergmann E, Bloomfield K, Funk W,
Junge B, Kraus L, Merfert-Diete C, Rumpf HJ, Simon R,
Bundeszentrale fUr gesundheitliche Aufklarunq (2002) Kurz-
Toppkh J (2000) Alkoholkonsum und alkoholbezogene
intervention be i Patienten mit Alkoholproblemen. Ein
Storunqen in Deutschland. Schriftenreihe des BMG,Bd 128.
Beratungsleitfaden fOr die arztlkhe Praxis (kostenfrei
Nomos, Baden-Baden
erhaltlkh Bestell-Nr.32 021 OOO).BZgA,Bonn
Junge B (1999) Alkoholkonsum und die Foigen. In: Soyka M
MilierWR, Rollnick 5 (1999) Motivierende GesprachsfUhrung.Ein
(Hrsg) Klinische Alkoholismusdiagnostik. Steinkopff, Darm-
Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen.
stadt.S 15-29
Lambertus, Freiburg
175 14

Psychologische Betreuung von Migranten


Yesim Erim, Andrea Mollering

14.1 Besonderheiten 14.4 Hilfreiche Einstellungen


der Beziehungsdynamik - 175 in der Notfallbetreuung - 180

14.2 Besonderheiten von Lebenszyklus 14.5 Ausblick - 181


und Lebenssituation - 176
Literatu r - 181
14.3 Besondere Aspekte WeiterfOhrende Literatur - 182
in der Notfallsituation - 177

00 14.1 Besonderheiten
der Beziehungsdynamik
Anfang der 1950er Jahre wurden aus Italien, Grie-
chen land. Spanien, Portugal. der Turkel, Juqos- Wenn Helfer und Hilfesuehende untersehiedliehen
lawien und Marokko »Gastarbeiter« geworben, Kulturen angehoren, lassen sieh vereinfacht zwei
um dem damals in Deutschland herrschenden Arten von Eins tellungen unterscheiden (Fisek u.
Arbeitskraftemangel zu begegnen. Heutzutage Schepker 1997). Bei der ersten Haltung handelt
klingt der Begriff »Gastarbeiter« veraltet, weil fur es sich urn die Uberbetonung des Unterschieds
die Mehrheit der Arbeitsmigranten inzwischen zwischen zwei Kulturen. 1m Extremfall ware ein
gilt , dass sie ihre Lebensziele und Familien nach Behandler mit einer solchen Sichtweise davon
Deutschland verlagert haben und dauerhaft hier uberzeugt, dass er einen Patienten aus einer ande-
zu leben planen.lnzwischen gibt es mehrere Gene- ren Ethnie, aus einem anderen Kulturkreis, auf-
rationen von Migranten. d.h. von MitbOrgern aus- grund der kulturellen Untersehiede psychologiseh
landischer kultureller Zuqehoriqkeit.die in Deutsch- nieht verstehen und ihm aueh nieht behilflieh
land geboren und aufgewachsen sind. Die erste sein kann. Die zweite mogliche Haltung besteht
Zuwanderungswelle von Arbeitsmigranten nach in der Verleugnung der Untersehiede zwischen
Deutschland setzt sich heute mit dem Zuzug zwei Kulturen . Diese Haltung birgt die Gefahr in
von deutschstarnmiqen Spataussiedlern und von sich, den Einfluss der untersehiedliehen, kulturell
FIOchtlingen fort. Entsprechend dieser Entwick- gepragten Lebenserfahrung auf das Individuum
lung wurde die Arbeit mit Migranten im Verlauf zu vernachlassigen und damit wertvolle kulturelle
der letzten fOnfzig Jahre ein immer wichtigerer Ressourcen des Patienten nieht in die Behandlung
Bestandteil der Gesundheitsversorgung insge- einzubeziehen. Eine optimale Begegnung mit Mig-
samt und der psychosozialen Versorgungspraxis ranten ist dann moglich, wenn die professionellen
im Besonderen. Der soziokulturelle Kontext formt Helfer sich im Vorfeld uber grundlegende kultu-
grundlegende Einstellungen und Oberzeugungen, relle Besonderheiten solcher Gruppen informie-
auf die bei unerwarteten und unerklarlkben Ereig- ren und im direkten Kontakt von der einheimi-
nissen zurOckgegriffen wird. Daraus ergeben sich sehen Norm abweichende Verhaltensweisen mit
Besonderheiten fur das Verstandnls fur Migranten neugieriger Offenheit zu verstehen versuehen.
in Notfallsituationen. Wenn man kulturellen Untersehieden gegenuber
J. Bengel (hrsg.), Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst
© Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2004
176 Kapitel 14 · Psychologische Betreuung von Migranten

eine respektvolle Haltung einnimmt, fallt es auch schatzen, Eine rechtzeitige Aufklarung, auch der
weniger schwer, sich direkt bei den Betroffenen Pamilienangehorigen, tiber den zu erwartenden
uber die Hintergrunde ihres Verhaltens zu infor- Krankheitsverlauf kann zur friihzeitigen Korrek-
mieren. 1st man bereit, sich mit den Antworten tur ubertriebener Krankheitsangste sehr sinn-
auseinander zu setzen, konnte man z. B. ohne ein voll sein.
Gefuhl von Peinlichkeit fragen, warum die ganze
Familie gleichzeitig bei einem Patienten auf der
Station prasent sein mochte usw. Trennungserfahrungen
Die meisten Migrantenfamilien leben aufgrund
schrittweise erfolgender Einwanderung meh -
14.2 Besonderheiten von rere Jahre getrennt voneinander. So folgt z. B.
Lebenszyklus und Lebenssituation dem Vater. der 5-8 Jahre als Arbeitsmigrant im
Aufnahmeland den Unterhalt der Familie ver-
Die Kenntnis uber die folgenden kultur- und migra- diente, die Mutter mit den Kindern, wenn diese
tionsspezifischen Besonderheiten von Migranten das Schulalter erreicht haben. Diese Trennungs-
aus dem Mittelmeerraum und der Turkei kann erfahrung kann sowohl fur die Eltern als auch fur
fur die Einschatzung von Verhaltensweisen in die Kinder vielfaltige Folgen haben, wie z. B.unbe-
der Notfallsituation sehr hilfreich sein (Erim- arbeitete Trauer und eine daraus resultierende
Frodermann 1999). psychische Verwundbarkeit in Stresssituationen.
So konnen Migranten in Notfallsituationen mit
ubertriebener Sorge reagieren, die durch die
Kohasive Familienstruktur Erinnerung an vorausgegangene Trennungs- und
Die Beziehungsstrukturen in der Migrantenfamilie Verlustsituationen ausgelost werden.
sind von interpersoneller Verbundenheit und
Kollektivismus gepragt, Eine geschlechts- und
generationenabhangige Hierarchie errnoglicht Sozialisationsbedingungen
einen engen Zusammenhalt der Familie. Inner- Die erste Migrantengeneration ist unter anderen
halb dieser kohasiven, d. h. sich zusammenge- kulturellen Bedingungen sozialisiert, als die nach-
horig fiihlenden Gruppe beanspruchen Manner folgenden. Die Eltern entstammen oft einem land-
gegenuber Frauen und Altere gegenuber [ungeren lichen Lebensumfeld und haben keine Erfahrung
meist eine dominante Position. Die Familie ist in mit sozialer Unterstutzung durch Institutionen.
ein enges soziales Netz von Verwandten,Nachbarn 1m Herkunftsland haben sie Institutionen meist
und Landsleuten eingebunden. Wichtige traditio- als Strukturierungs- und Bestrafungsinstanzen
nelle Wertvorstellungen sind Ehre und Integritat. (Steuer-, Rekrutierungs- oder Polizeibehorde)
kennen gelernt. Aus dies em Grund kann die
Begegnung mit Migranten in der Notfallsituation
Lebenszyklus durch ihre angstliche und unterwiirfige Haltung
Migranten konnen sich alter und »hinfalliger« gepragt sein, weshalb es besonders wichtig ist,
fuhlen als gleichaltrige Einheimische. Dies ist dar- alles was passiert, ausreichend zu erklaren,
auf zuruckzufuhren, dass Migranten der ersten
Einwanderungsgeneration aufgrund einer kurzen
Schulbesuchszeit und des damit verbundenen Doppelte BedUrftigkeit und Realangst
friiheren Eintritts in das Berufs- undArbeitsleben Die gesundheitlichen Probleme von Migranten
in der Regel eine ktirzere Kindheit erlebt haben gehen haufig mit sozialen und wirtschaftlichen
als ihre Altersgenossen in der sie aufnehmen- Problemen einher, die z, T. Konsequenzen ihrer
den Gesellschaft. Sie treten durch eigene fruhe Schichtzugehorigkeit, z. T. Folgen der Migration
Ehen und Verheiratung ihrer Kinder zeitiger in sind; dies wird als doppelte Bedurftigkeit bezeich-
das Seniorenalter ein, sodass ihr »Lebenszyklus« net (Acosta et al1982;Landau 1982).Migranten sind
rascher ablauft, als der der Einheimischen. beispielsweise oft von Arbeitslosigkeit und auf-
Dieses Selbsterleben kann dazu fuhren, dass Mig- enthaltsrechtlichen Einschrankungen betroffen.
ranten ihre Prognose selbst sehr ungunstig ein- SchlieBlich konnen Angst und reale Bedrohung
177 14

auch in der Beziehung zum Ursprungsland ethnischen Gruppe auszutauschen und einan-
begriindet sein. Dies gilt fur Pluchtlinge, die in der zuganglich zu machen. Rollenmuster, die den
ihrer Heimat politisch verfolgt wurden, oder z. B. neuen kulturellen und sozialen Bediirfnissen im
fur Arbeitsmigranten, die ihre zuruckgelassenen Aufnahmeland entsprechen, konnen schnell uber-
Angehorigen finanziell unterstutzen und dadurch nommen werden, wenn sie einmal innerhalb
belastet sind. Auch dieser Umstand kann zu einer der Gruppe akzeptabel geworden sind. Die Teil-
erhohten Verwundbarkeit, zum Erleben von gro- nahme der Tochter am Schwimmunterricht oder
Ber Besorgnis wahrend eines Notfalls und einer der Auszug von erwachsenen Kindern vor der
erschwerten psychischen Bearbeitung des Ereig- EheschlieBung ist dann nicht mehr verpont. Posi-
nisses im spateren Verlauf fuhren. tive Erfahrungen mit Institutionen, die z. B. spe-
zielle Angebote fur Migranten anbieten (mutter-
sprachliche Mitarbeiter, Dolmetscherdienste
Verfolgung und Unterdriickung usw.), werden in der Gruppe der Migranten rasch
im Heimatland kommuniziert und haufig beansprucht.
Die Trauer urn den Verlust der Heimat kann meh-
rere Generationen beschaftigen und belasten,
v, a. wenn politische Verfolgung der Grund fur
die Auswanderung war. In diesem Fall waren in 14.3 Besondere Aspekte
der Regel mehrere Generationen politischer Ver- in der Notfallsituation
folgung und Unterdruckung ausgeliefert. Die
Trauer urn den Verlust der Heimat kann von der Notfallsituationen sind in der Regel dadurch
Elterngeneration unbearbeitet an die zweite Gene- gekennzeichnet, dass sie unvorhergesehen auftre-
ration weitergegeben werden (Hirsch 1993). Die ten und den Betroffenen in hohem MaBe verun-
Arbeit mit Pluchtlingen und Folteropfern bedarf sichern. Ein differenzierter kognitiver und emo-
einer gesonderten Betrachtung und wurde durch tionaler Umgang mit der Situation ist oftmals
Mitarbeiter von spezialisierten Beratungsstellen nicht moglich. Das Vermitteln von Sicherheit und
dargestellt (Gurris 1995; Kammerlander u. Ab- Kompetenz durch die Ersthelfer nimmt dann eine
dalla-Steinkopf 2000; Mehari 2000) . Bei aktuel- zentrale Position ein. Die sich hieraus ergebenden
len Traumatisierungen von politischen Fliicht- besonderen Aspekte im Umgang mit Migranten
lingen sollte die Moglichkeit einer sekundaren in Notfallsituationen sollen im Weiteren skiz-
Trauma-Aktivierung immer in Erwagung gezo- ziert werden.
gen werden.

Sprachliche Verstandigung
Anpassungsleistungen und Ressourcen In der Notfallsituation ist u. U.eine direkte sprach-
Es darf nicht auBer Acht ge1assen werden, dass liche Verstandigung nur sehr begrenzt mog-
Migranten in der Aufnahmegesellschaft neue lich oder wird durch das »notfallmafsige« Hinzu-
soziale Rollen und im Laufe der Zeit auch die psy- ziehen von »Ubersetzern« oder »Dolmetschern«
chosozialen Losungen der Aufnahmegesellschaft (Angehorigen, Mitarbeitern in medizinischen Ein-
ubernehmen. In dies em Sinne sind aIle hier richtungen etc.) zunachst behelfsmafslg gewahr-
beschriebenen »typischen« Verhaltensweisen ste- leistet. Neben den hilfreichen Aspekten konnen
ten Veranderungen unterworfen. Aus diesem sich daraus auch Schwierigkeiten ergeben (z. B.
Grund sollten sich Notfallhelfer bemuhen, jede mangelndes Vertrauen, Missverstandnisse bei der
Situation in ihrer einmaligen Besonderheit zu ver- Ubersetzung). Zur Gewiihrleistung einer qualifi-
stehen. Die beschriebenen Verhaltensweisen kon- zierten Verstandigung ist es - gerade auch un-
nen nicht mit absolutem Geltungsanspruch verall- ter Berucksichtigung besonderer Pragestellun-
gemeinert werden und bieten lediglich eine Orien- gen - nicht selten erforderlich, die Ubersetzung
tierungshilfe . durch staatlich anerkannte Dolmetscher zu ge-
Eine wichtige psychologische Fahlgkeit, auf wahrleisten, eine Leistung, die bei stationaren Pa-
die Migranten zuriickgreifen konnen, ist ihre Be- tienten von der Krankenkasse iibernommen wird.
reitschaft, Losungsmoglichkeiten innerhalb der Hierdurch werden sowohl Angste der Art, nicht
178 Kapitel 14 · PsychologischeBetreuung von Migranten

verstanden zu werden, als auch Gefiihle der Sehnittverletzungen im Gesieht in die Unfall-
Hilflosigkeit bei den Helfern reduziert. chirurgie einer groBen Klinik eingeliefert. Sie wird
von ihrem Bruder begleitet, der sle kurz nach der
Tat gefunden hatte. Die Akutversorgung ist durch
Mobilisierung von Ressourcen lebensrettende MaBnahmen, Notfalloperationen
durch die Muttersprache und eine intensivmedizinische Behandlung
Die in der Notfallsituation in der Regel vorherr- gekennzeiehnet. Aufgrund der Schwere der Ver-
schenden Geftihle wie Verunsicherung, Beun- letzungen und der Gesamturnstande wird noch
ruhigung und Beangstigung fiihren dazu , dass der auf der Intensivstation ein in der Psyehosomatik
Betroffene nicht versteht, was mit ihm passiert. tatiqer deutscher Arzt zur Betreuung der Patientin
Kommen dann noch Verstandigungsprobleme hinzugezogen. In dieser Situation beschreibt
hinzu, ist es oftmals nur schwer moglich, ein die Patientin, dass sie sich durch die engmasch i-
ausreichendes Gefiihl an Sicherheit, etwa durch ge Oberwachung auf der Intensivstation ent-
die vor Ort befindlichen Rettungskrafte, zu ver- lastet White . Weitere Gesprache werden von ihr
mitteln. In dieser Situation kann es sehr hilf- gewOnseht. Nach Verlegung auf eine regula-
reich sein, wenn der Betroffene kurz in seiner re Station finden weitere Gesprache statt. 1m Vor-
Herkunftssprache begrufit wird. Eine »Erklarung« dergrund steht hier neben den akuten psychi-
des Geschehens in ein oder zwei Begriffen in sehen Symptomen, die sich insbesondere in ver-
der Herkunftssprache, die es dem Betroffenen sehiedenen Angsten manifestieren, die Sorge um
errnoglichen, das Erlebte fur sich verstehbarer den Bruder mit der Angst, dieser konne sich an
zu machen, tragt ebenfaIls dazu bei, dass der dem Tater rachen, Ein gemeinsames Gesprach mit
Betroffene weitere Ressourcen, z. B. Pahigkeiten dem Bruder und weiteren Familienangehorigen
der Selbstberuhigung und des Selbsttrostes mobi- (Tante, Cousine) wird von ihr als deutlieh ent-
lisieren kann. lastend erlebt. 1m weiteren Behandlungsverlauf
Dies sei an einem kurzen Beispiel verdeut- drOekt die Patientin schlieBlieh ihren Wunsch naeh
licht: Ein Patient mit akuten Herzbeschwerden einem tOrkisehspraehigen Therapeuten aus. Dies
und dem Verdacht auf einen Herzinfarkt wird wirkt zunachst befremdlich, da die Patientin gut
in dieser Situation u. U. die deutschen Worter deutsch spricht. Auf Nachfragen macht sie deut-
fur Herzinfarkt, Medikamente und Krankenhaus lich, dass sie davon ausgehe, dass das, was i hr
nicht in einen inneren logischen Zusammenhang wiehtig ware und was sie verdeutlichen mochte,
bringen konnen, der es ihm errnoglichen wiirde, nur in ihrer Herkunftsspraehe von ihr ausgedrOckt
auf eigene innere Brklarungszusammenhange und von anderen verstanden werden konne, Eine
zuruckzugreifen und entsprechende MaBnahmen kurzfristige Vermittlung an einen tOrkischsprachi-
sicherheitsgebend und entlastend zu erleben. Fur gen Therapeuten noch wahrend ihres stationaren
_ _ _ die se Palle konnte eine Art Checkliste mit den Aufenthalts war aufgrund der bestehenden Ver-
wichtigsten Begriffen (wie z. B. den haufigsten sorgungsstruktur nieht moqlich. Ihr wurde jedoch
NotfaIlsituationen und weiteren MaBnahmen) eine Anbindung an eine niedergelassene tOrkisch-
hilfreich sein, urn die Ressourcen der Betroffenen sprachige Therapeutin nach Entlassung aus der
zu mobilisieren und zu nutzen. Kohte-Meyer statlonaren Behandlung errnoqlkht.
(2000) beschreibt eine turkische Mutter, die nach Der Wunsch der Patientin kann unter BerOck-
der Benennung der Diagnose »Masern« in ihrer sichtigung der oben beschriebenen Aspekte
Muttersprache (skizamik«) sehr erleichtert war »Mobilisierung von Ressourcen durch die Mutter-
und die Betreuung ihres fiebernden Kindes mit spraehe« verstanden werden. Wir vermuten, dass
viel grofserer Gelassenheit ubernehmen konnte. Ober die Muttersprache frOhe Erlebnisse von
Sieherheit und Geborgenheit (z.B. im Kontakt mit
f) Fallbeispiel 1 den Eltern als den ersten Bezugspersonen) erin-
Eine 32-jahrige tOrkische (seit sechs Jahren in nert und Selbstheilungsmechanismen mob ilisiert
Deutschland lebende) Studentin wird nach einem werden.
gewalttatigen Oberfall in dem Studentenwohn-
helm, in dem sie wohnt, mit lebensqefahrlichen
abdominellen Stichverletzungen und schweren
179 14

Unterstiitzung durch die Familie Betroffenen neben der Entlastung adaquat zu ver-
Unter Beriicksichtigung der zuvor beschriebenen sorgen.
soziokulturellen Besonderheiten mit dem hohen
Stellenwert der Familie kommt der Unterstutzung f) Fallbeispiel 2
durch die Familie gerade in Notfallsituationen Eine 21-jahrige, seit ihrem zwolften Lebensjahr
eine zentrale Bedeutung zu. Die besondere Rolle in Deutschland lebende Frau aus Mazedonien,
des Verletzten oder Kranken in einem solchen stellt sich auf Anraten der Polizei in der Psycho-
Zusammenhang, die Betonung der farniliaren An- somatischen Ambulanz vor. Sie berichtet, sechs
teilnahme, insbesondere auch die Prasenz der Fa- Wochen zuvor von einem Handtaschendieb uber-
milie als wesentliche Faktoren fur eine erfolgreiehe fallen worden zu sein. Hierbei habe sie Schla-
Verarbeitung solcher Notfallsituationen, sollten ge auf den Kopf erlitten mit daraus resultieren-
berucksichtigt werden. Solange hierdurch andere den Prellungen, Harnatornen und einer Gehirn-
HilfsmaBnahmen nicht beeintrachtigt werden, erschOtterung. In der Akutsituation sei sie von
sollte die Begleitung durch die Familie, beispiels- Rettunqskraften ins Krankenhaus gebracht wor-
weise durch Besuche, Teilnahme bei Untersuchun- den, jedoch nach kurzer Zeit gegen den arztll-
gen usw., nach Moglichkeit gefordert werden. chen Rat gegangen. Eine BegrOndung habe sie
den dortigen Arzten nicht abgegeben. Auf der
einen Seite habe sie sich geschamt, Opfer einer
Kommunikation innerhalb der Familie solchen Tat geworden zu sein, auf der anderen
Im Zusammenhang mit dem engen familiaren Seite habe sie nicht gewollt, dass ihre Mutter von
Zusammenhalt ist es wichtig, neben der farni - diesem Erlebnis erfahrt, Sie sei vor neun Jahren
liaren Untersttitzung auch besondere Formen im Zusammenhang mit den Kriegsereignissen im
der Innerfamiliaren Kommunikation tiber das ehemaligen Jugoslawien in Begleitung der Mutter
Erlebte, die nieht immer als hilfreich fur die und drei Geschwistern nach Deutschland gekom-
Verarbeitung der Situation bezeichnet werden men, ein Kontakt zum Vater bestOnde seit dieser
konnen, zu erwahnen. Zum einen findet man hau- Zeit nicht mehr. Das Verhaltnis zur Obrigen Familie
fig eine ausgepragte Schamproblematik vor, Diese sei allerdings sehr eng. Insbesondere der Mutter
kann ihren Ursprung u. a. in Besonderheiten der fOhle sie sich stark verbunden. Da diese jedoch vor
Erziehung, religiosen Einstellungen, herrschen- zweiJahren an Parkinson erkrankt sei, wolle sie die
den Tabus und bestimmten Rollenerwartungen Mutter nicht noch zusatzlich belasten.Sie wolle sie
haben. Ein Umstand, der insbesondere in Ver- im Gegenteil davor schOtzen mitzuerleben, wel-
bindung mit dem Erleben von korperlicher und ches Leid ihrerTochter angetan worden war.
sexualisierter Gewalt zu erwahnen ist. Zum ande- Aufgrund der sichtbaren Verletzungen habe sie
ren bekommt hier der Wunsch nach Schutz der deshalb fur einige Wochen keinen personlichen
Familienangehorigen eine zentrale Bedeutung. Kontakt zur Mutter gehabt. Diese habe ihr Ver-
Der enge familiare Zusammenhalt, das »Mit- halten nicht verstanden.Es sei zu Konflikten gekom -
leiden« mit dem anderen, kann dazu fuhren, dass men.Dennoch habe sie der Mutter (wie auch weite-
die Betroffenen eigenes erlittenes Leid den ande- ren Familienangehorigen) nichts erzahlt, Lediglich
ren (und hier oftmals besonders engen familia- ihr Mann wisse,was geschehen seLlhr sei es lieber,
ren Bezugspersonen) nicht »zumuten« mochten. dass die Mutter sie fOr egoistisch halte, wenn sie
Der andere soIl geschutzt und nicht noch zusatz- sie nicht besuche,als dass die Mutter mit ihr mitlei-
lich belastet werden. Erlebtes und Erlittenes wird de. Aufgrund von zunehmenden korperllchen und
dann nicht offen kommuniziert und bleibt trotz psychischen Problemen werde es fOr sie jedoch
oder gerade wegen der engen familiaren Verbun- immer schwieriger, fOr ihr Verhalten innerfarnlllar
denheit der individuellen Verarbeitung uberlas- Erklarunqen zu finden.Aus diesem Grund suche sie
sen . Dies kann bereits in der Akutsituation dazu einen geschOtzten Rahmen zur Bearbeitung die-
fuhren, dass Betroffene fruhzeitig, noch vor Ab- ser Symptome. FOr den Fall einer stationaren psy-
schluss der angemessenen Behandlung, das Kran- chosomatischen Behandlung sei sie auch bereit,
kenhaus wieder verlassen. Ein Bewusstsein fur Familienangehorigen und hier insbesondere der
diese Handlungsmotivationen kann helfen, alter- Mutter »eine LOge« zu erzahlen, Alles, was sie zum
native Moglichkeiten zu verdeutlichen und die Schutz der Mutter mache, erlebe sie als richtig.
180 Kapitel 14· Psychologische Betreuung von Migranten

Isolation in der Migration Hirn-Trauma erlitten.Von seinen Angehorigen war


Bei Migranten, die ohne Pamilienangehorige aus- ihm sein kritischer Zustand nach dem Unfall und
gewandert sind, kann der Wegfall sichernder der langen Bewusstlosigkeitauf der Intensivstation
familiarer und sozialer Strukturen nach Notfallen berichtet worden. Nach seiner Genesung und
und Erkrankungen den Genesungsverlauf beein- Entlassung blieb er gedanklich auf den groBen
trachtigen. Gerade Migranten sind oftmals nicht »Gesundheitsschaden«, den er bei sich vermu-
ausreichend tiber Moglichkeiten und Wege der tete, fixiert und konnte seine Arbeit nicht wie-
Inanspruchnahme entsprechender psychosozia- der aufnehmen. Vor dem Unfall war er stolz auf
ler Hilfsangebote informiert. Hier ist es erforder- seine Leistung gewesen, eine schwere korperli-
lich, frtihzeitig eine Einschatzung tiber das Aus- che Arbeit auszuOben und seine Familie auf diese
maB der Isolation und der Notwendigkeit der Weisezu ernahren. Erberichtete sparer im Rahmen
Hinzuziehung weiterer Hilfsangebote vorzuneh- von stOtzenden Psychotherapiegesprachen, dass
men. er nach seiner Umsiedlung nach Deutschland
sofort ins Arbeitsleben eingestiegen sei und auf
diesem Wege die Anerkennung der angeheirate-
Stellenwert ten Verwandten gewonnen habe. Jetzt befOrchte-
der korperlichen Unversehrtheit te er, nicht richtig gesund zu werden und nie wie-
Arbeitsmigranten, die ihren Aufenthalt im Auf- der seine alte Leistungsfahigkeit zu erlangen. Er
nahmeland durch ihre Erwerbstatigkeit begrun- hatte lediglich die fOnf Klassen der Grundschule in
den und ihren Platz in der neuen Gesellschaft derTOrkei besucht und besaB nur sparlkhe Kennt-
durch ihre berufliche Anbindung gefunden nisse Ober medizinische Zusammenhanqe, In sei-
haben, erleben Unfalle und Erkrankungen als ner Vorstellung musste nach einer rnehrtaqiqen
existenzielle Bedrohung. Die Angst, die korper- Bewusstlosigkeit ein irreversibler Schaden zurOck-
liche Unversehrtheit und damit auch den Berufl bleiben.
Arbeitsplatz und die soziale Anerkennung zu ver-
lieren, kann sehr groB sein und die Bearbeitung
des Unfallgeschehens blockieren. In diesen Fallen 14.4 Hilfreiche Einstellungen
ist es besonders wichtig, die Aufklarung der in der Notfallbetreuung
Betroffenen besonders ausfiihrlich vorzunehmen
und ihnen von der ersten Begegnung an - soweit Joining und interkulturelle Offenheit
moglich - Informationen tiber den zu erwarten- »[oining« wird als Bereitschaft des Therapeuten
den Verlauf zukommen zu lassen. Hierbei sind verstanden, sich in die Lebenswelt des Patienten
auch die oft begrenzten Grundkenntnisse der und des sen Familie einzufiihlen und hineinzu-
Migranten tiber biologische Zusammenhange zu begeben (Akgun 1991, EI Hachimi u. von Schlippe
berucksichtigen, Insbesondere, wenn ein komato- 2000). Unter interkultureller Offenheit verste-
ser Zustand bestanden oder eine langere intensiv- hen wir eine neugierige und unvoreingenom-
medizinische Behandlung stattgefunden hat, soll- mene Haltung gegenuber den Migranten und
te der Patient tiber das Krankheitsbild, die erfor- die Verdeutlichung der Akzeptanz ihrer Anders-
derliche Behandlung und die Prognose aufgeklart artigkeit auch in der Notfallsituation. Dies kann
werden. Vielleicht kann dem Patienten mitgeteilt u. a. durch den Gebrauch von GruBworten oder
werden, dass von ihm befiirchtete Polgeschaden die Benennung der Erstdiagnose in der Mutter-
nicht auftreten werden. sprache geschehen ( ~ s.Abschnitt 14.3).

f) Fallbeispiel 3
Ein 31-jahriger tOrkischer Mann, der nach seiner AufkUirung
Heirat mit einer tOrkischstammigen Migrantin zu uber medizinische Zusammenhange
ihr nach Deutschland gezogen war, entwickel- Ausgehend von der Tatsache, dass bei Migranten
te nach einem schweren Verkehrsunfall auf dem der ersten Generation nicht selten nur ein gerin-
Weg zur Arbeit eine gravierende posttraumati - geres Schulwissen vorhanden ist, sollten diese
sche Belastungsstorung. Erhatte neben einem gut tiber medizinische Zusammenhange und die MaB-
zu behandelnden Extrernitatenbruch ein Schadel- nahmen, die bei ihnen durchgefiihrt werden sol-
181 14

len, friihzeitig, klar, d. h. in einfachen und ver- 14.5 Ausblick


standlichen Worten, sowie ausftihrlich aufgeklart
werden. Auf diese Weise kann Fehlverarbeitungen Aufgrund des zunehmenden Bevolkerungsanteils
des Krankheitserlebens vorgebeugt werden. von Migranten und Mitbiirgern gernischt-ethni-
scher Herkunft in Deutschland wird die Beschaf-
tigung mit interkultureller Beziehungsdynamik
Familie und Muttersprache als Ressourcen fur professionelle Helfer in Zukunft unumgang-
Das Bediirfnisder Pamilienangehorigen.den Kran- lich sein. Erst die Auseinandersetzung mit den
ken wahrend seiner Krankheit zu begleiten, sollte beschriebenen Besonderheiten befahigt sie, die
akzeptiert und die Familie als wichtige Ressource Migranten angemessener und erfolgreicher zu
in die Behandlung des Patienten einbezogen wer- betreuen.
den. NachMoglichkeit sollte auBerdem der Wunsch
der Betroffenen nach einer Betreuung und Beglei-
tung in der Muttersprache unterstiitzt werden. Literatur

Acosta XF, Yamamoto J, Leonard AE, Wilcox SA (1982) Effective


Kultursensitive Interventionen psychotherapy for low- income and minority patients. In:
Acosta FX,Yamamoto J, Leonard AE (Hrsg) Effective psy-
Verhaltensweisen, die durch kulturelle Wertorien-
chotherapy for low-income and minority pat ients . Plenum
tierungen motiviert sind, konnen durch Werte Press, New York,pp 1-29
der Aufnahmekultur, die dem Patienten bekannt Akgun L (1991) Strukturelle Familientherapie bei tOrkischen
sind, erganzt und bereichert werden. Durch die Familien. Familiendynamik 16:24-36
Neudefinition der Situation erhalt der Patient El Hachimi M, von Schlippe A (2000) Systemische Therapie und
die Moglichkeit, alternative Verhaltensweisen zu Supervision in multikulturellen Kontexten . System Familie
akzeptieren. Diese Vorgehensweise wird von Yil- 13:3-13
Erim-Frodermann Y (1999) Psychotherapie mit Migranten. In:
maz (2001) »kultursensitives reframing« genannt.
SenfW,Broda W (Hrsg) Praxisder Psychotherapie. Ein inte-
Er berichtet iiber einen Patienten, der einen Selbst-
gratives Lehrbuch der Psychotherapie.Thieme, Stuttgart, S
mordversuch unternahm, als seine Verlobte, die 634-639
ein Kind von ihm erwartete, ihm Untreue vor- FisekGO, Schepker R (1997) Kontext-Bewusstheit in der trans-
warf und seinen Verlobungsring zuruckgab, was kultu rellen Psychotherapie: Deutsch-tOrkische Erfahrung.
fur ibn einen endgiiltigen Beziehungsabbruch Familiendynamik 22:396-413
sowie den Verlust seiner Ehre bedeutete. Da er der Gurris NF (1995) Die sexuelle Folter von Mannern als welt-
Meinung war, dass jegliches Bemiihen, seine Ver- weit systemische Methode der Folter. In: Attia I, Basque
M, Kornfeld U, Lwanga GM, Rommelspacher B, Teiimoori
lobte wieder zu gewinnen, einen weiteren Verlust
P. Vogelmann S. Wachendorf U (Hrsg) Multikulturelle
seines sozialen Ansehens bedeuten wiirde, sah er Gesellschaft, monokulturelle Psychologie? DGVT, Tubinqen,
sich in volliger Hilflosigke it gefangen. S 198-209
Es sei in dieser Situation moglich gewesen, Hirsch M (1993) Das Fremde als unassimiliertes Objekt. In:
mit dem Patienten zu erarbeiten, dass es eine Streeck U (Hrsg) Das Fremde in der Psychoanalyse.Pfeiffer,
wichtige traditionelle Aufgabe sei, als werdender Munchen
Vater fur das Wohl der Mutter sowie des Kindes Kammerlander A, Abdallah-Steinkopff B (2000) Refugio
Munchen. Beratungs- und Behandlungszentrum fUr
zu sorgen. Das Wohl der werdenden Familie liege
Fluchtlinge und Folteropfer. In: Heise T. Schuler J (Hrsg)
aber darin, zusammenzubleiben. Als der Patient
Transkulturelle Beratung, Psychotherapie und Psychiatrie
diesen zweiten Ansatz innerlich besetzen konn - in Deutschland.Verlag fOrWissenschaft und Bildung, Berlin,
te, sei es ihm gelungen, sich nicht von dem kul- S43-50
turellen Bild des Gesichts- oder Ehrverlustes lei- Kohte-Meyer I (2000) »Ich bin fremd, so wie ich bin «.
ten zu lassen und fur seine Verlobte und zukiinfti- Migrationserleben, lch-ldentltat und Neurose. In: Streeck
ge Familie zu kampfen. Reframing besteht in die- U (Hrsg) Das Fremde in der Psychoanalyse. Erkundungen
sem Beispiel darin, dem kulturellen Rollenmuster, uber das »Andere« in Seele, Korper und Kultur. 2. Aufl ,
Psychosozial-Verlag, GieBen,S 119-132
das dem Patienten keine Handlungsfreiraume ge-
Landau J (1982) Therapy with families in cultural t ransition. In:
lassen hatte, ein neues Verhalten entgegenzuset- McGoldrick M, Pearce JK. Giordano J (eds) Ethnicity and
zen, das der Patient annehmen und verinnerli- family therapy. Guilford Press, New York,pp 552-572
chen kann.
182 Kapitel14 · Psychologische Betreuung von Migranten

Mehari F (2000) Beratungs-, Therapie- und Behandlungs-


Weiterfuhrende Literatur
konzeption des psychosozialen Zentrums fur Fluchtl inqe
und Opfer organisierter Gewalt in Frankfurt am Main . In:
Attia I, Basque M, Kornfeld U, Lwanga GM, Rommelspacher
Heise T, Schuler J (Hrsg) Transkulturelle Beratung, Psycho-
B,Teiimoori P. Vogel mann S, Wachendorf U (1995) (Hrsg)
therapie und Psychiatrie in Deutschland. Verlag fur Wissen-
Multikulturelle Gesellschaft, monokulturelle Psychologie?
schaft und Bildung, Berlin, S 51-62
DGVl; Tubinqen
Yilmaz AT (2001) Culturally Sensitive Psychotherapeutic Inter-
Erim Y, Senf W (2002) Psychotherapie mit Migranten. Inter-
ventions in a Crisis.ln :Yilmaz AT.Weiss MG, Riecher-Ressler
kulturelle Aspekte in der Psychotherapie. Psychotherapeut
A (eds) Cultural psychiatry: Euro-international perspectives .
47:336-346
Karger,Basel,Bibl Psychiatr No 169,pp 166-174
Koch E,Ozek M, Pfeiffer MW, Schepker R(Hrsg) (199B) Chancen
und Risiken von Migration. Lambertus, Freiburg
Streeck U (Hrsg) (2000) Das Fremde in der Psychoanalyse.
Erkundungen uber das »Andere« in Seele, Kerpe r und
Kultur, 2. Autl. Psychosozial-Verlag, GieBen
183 1S

Psychologische Betreuung von Angehorigen


Clemens Hausmann

15.1 Angehorige als Betroffene - 183 15.4 Weitere Unterstutzunq - 187

15.2 Angehorige als Ressourcepersonen - 184 , 5.5 Hinweise fOr Angehorige


und Freunde - ' 89
15.3 Interventionen in der Akutphase - 185
Literatur - 190
WeiterfOhrende Literatur - 190

00 15.1 Angehorige als Betroffene

Familie. Angehorige und Freunde von Notfall- Das alltagliche Leben bewegt sich in Bahnen,
opfern sind Helfer und Hilfsbedurftige, Ressource- die uns im Wesentlichen vertraut sind. Dieser
personen und Betroffene zugleich. Fur die Opfer Rahmen des Alltaglichen kann durch einen
zahlen sie zu den wichtigsten Menschen,an die sie Notfall auf erschreckende und bedrohliche Weise
denken, uber die sie sprechen und mit denen sie gesprengt werden. Plotzlich ist der iibliche Ablauf
in Kontakt treten rnochten, Sofern sie selbst dazu der Dinge unterbrochen, sind zentrale Bereiche
in der Lage sind, soliten Anqehoriqe deshalb von des Alltags auBer Kraft gesetzt. Vielen Menschen
Anfang an aktiv und gezielt in die Unterstutzunq - Opfern wie Angehorigen - erscheint ein Notfall
der Notfallopfer eingebunden werden. Bereits ihre zunachst unfassbar, unverstandlich, nicht hand-
blofle Anwesenheit kann eine stutzende und ent- habbar. Grundannahmen tiber sich selbst und die
lastende Wirkung haben. Auch langfristig bilden Welt sind bedroht oder scheinen haltlos geworden
Familie und Freunde den wichtigsten Ruckhalt zu sein (Horowitz 1997).
in der Bewaltiqunq des Notfalls und seiner kor- Notfalle sind Ausnahrnezustande: Opfer wie
perlichen, psychischen, sozialen und finanziellen Angehorige sind moglicherweise extremen Reizen
Foigen. Sie helfen den Notfallopfern. ihre emoti- ausgesetzt, Wahrnehmungen konnen sehr inten-
onale Stabilitat wiederzugewinnen und die not- siv oder ganz abgeflacht sein, Das Zeiterleben
wendigen Anpassungsprozesse nach dem Unfall verandert sich, Sekunden und Minuten konnen
zu vollziehen. sich »zu einer Ewigkeit« ausdehnen. Der Notfall
Anqehoriqe fUhlen sich von der akuten Situation unterbricht auch die mome