Evaluación Secundaria o Segundo Examen Físico.

La evaluación secundaria es más detallada y tranquila que la reanimación. Se

revisan nuevamente todos los sistemas vitales y se examinan cada una de las partes del
cuerpo (Tabla 2).
La sistemática del examen semiológico comienza desde el cuero cabelludo y en
forma ordenada y se revisan todas las estructuras hasta los dedos del pié, sin olvidar orificios
y cavidades.
El examen físico busca la presencia de excoriaciones o laceraciones cráneo-faciales,
hundimiento de huesos craneanos, anisocoria, pérdida de sangre o líquido cefalorraquídeo por
oído o nariz, etc.
En esta última situación se aplica una gasa en la narina o en el oído y si es líquido
cefalorraquídeo se forma un halo que circunda a un núcleo de sangre.
TABLA 2
Semiología en la evaluación secundaria.

AREA EVALUACION CONTROL

CABEZA Ver, palpar, pupilas, orificios, pares
craneanos cavidades . Mini examen
neurológico (o sea evaluación del nivel
de conciencia. del tamaño de las pupilas y
de la debilidad, paresias o parálisis en el
examen comparado de los miembros).
CUELLO Ver, palpar, Radiografía de perfil.
Vía aérea permeable,
rino/otorraquia, rino u
otorragia.
Hemorragias Colocación de
SNG u oro gástrica
Inmovilización cervical
bimanual y luego collar y
soportes laterales con
columna cervical en eje.

TORAX Ver, palpar, percutir. Auscultar. Drenaje pleural/ pericárdico.

Radiografía frente
ABDOMEN Ver, palpar, percutir, auscultar. Heridas, Síndromes hemorrágico y
hematomas, sensibilidad, defensa peritoneal.
Shock.
PELVIS Ver, palpar. Radiografía. Hipotensión. Estabilidad de
pelvis
PERINE Hematomas, sangre en meato urinario, Heridas, signos de
vaginorragia, rectorragia. abuso/maltrato.
Colocar sonda vesical.
RECTO Sangre, próstata, útero, espacio Tacto rectal: tono de
perirrectal. esfínter, hemorragia, altura
de próstata.
ESPALDA Ver, palpar, auscultar. Heridas, signos de
abuso/maltrato, deformidad
ósea, hematomas
MIEMBROS Posición anormal, dolor deformidad. Inmovilización. Vacuna
crepitación, hematomas, heridas antitetánica inmovilización
Evaluar pulsos. Radiografías (eventual) corporal y regional.
S.N.C. Miniexamen neurológico Modificaciones semiológicas.
Convulsiones
 El casco es muy útil y se aconseja su uso, pero a pesar de este pueden existir
lesiones vertebrales, medulares y/o encefálicas.
El hecho que la víctima use el casco protector no exime al examinador de realizar
una evaluación neurológica adecuada ni tampoco de inmovilizar la columna, para retirar el
mismo se emplea la maniobra descrita en el capítulo de reanimación.
EL Miniexamen Neurológico (M.E.N): se debe repetir frecuentemente para detectar
cambios en el estado neurológico.
El examen neurológico aislado carece de todo sentido.
El M.E.N. incluye:
1. Escala de Glasgow.
2. Tamaño de las pupilas: las pupilas normalmente son iguales y simétricas, miden
entre 1 a 4 mm, las variaciones en más de 2 mm es un dato patológico.
3. Presencia de debilidad, paresias o parálisis de los miembros.
Escala de Glasgow:
El índice o escala de Glasgow se recomienda para la evaluación secundaria o en la
evaluación al ingreso al hospital. En los niños menores de cuatro años se usa el Glasgow
Adaptado o la de Raimondi.
. ESCALA DE GLASGOW
Apertura ojos [ ] Respuesta verbal [ ] Mejor respuesta motora [ ]
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece orden 6
Por orden 3 Desorientada 4 Localiza (dolor) 5
Por dolor 2 Palabras 3 Retirada (dolor) 4
Nula (dolor) 1 Sonidos 2 Flexión anormal al dolor 3
Nula (dolor) 1 Extensión anormal al dolor 2
Flaccidez 1

ESCALA DE GLASGOW ADAPTADA (< 4 años)

Apertura ojos [ ] Respuesta verbal [ ] Mejor respuesta motora [ ]
Espontánea 4 Emite palabras apropiadas para Obedece orden 6
edad, sonrisa social, fija la
mirada y sigue objetos 5
Por orden 3 Llora pero es consolable 4 Localiza (dolor) 5
Por dolor 2 Irritado y sin consuelo 3 Retirada (dolor) 4
Nula (dolor) 1 Desasosegado 2 Flexión anormal al dolor 3
Sin respuesta 1 Extensión anormal al dolor 2
Flaccidez 1
 ESCALA DE RAIMONDI (< 4 años)
Respuesta ocular [ ] Respuesta verbal [ ] Mejor respuesta motora [ ]
Seguimiento 4 Llora. 3 Flexiona y extiende 4

Movimientos extraoculares Respiración Retira al estimulo doloroso 3

intactos y/o pupilas reactivas 3 espontánea 2

Movimientos extraoculares Apnea 1 Hipertónico 2

alterados y/o pupilas fijas 2
Parálisis de los movimientos Fláccido 1
extraoculares pupilas fijas 1

Durante el segundo examen además se controla repetidamente la evolución del

paciente en base al mismo esquema descrito y se ajusta el tratamiento a los requerimientos
que presente la víctima.
Heridas
Se procede a cohibir la hemorragia y/o a cubrir las heridas. En las heridas por un
agente penetrante en las cuales dicho elemento esté dentro del cuerpo no hay que extraerlo
en la escena de accidente, sólo se lo retirará en quirófano. Las lesiones que se producen
en el intento son más graves que las producidas por la presencia del objeto. El elemento
penetrante se fija e inmoviliza solidario con el cuerpo de la víctima mediante compresas o
gasas para rodear la parte que sobresale.
Todas las heridas deben ser exploradas en un ambiente quirúrgico, limpiadas y
debridadas, eliminando quirúrgicamente restos necróticos, tejido desvitalizado y cuerpos
extraños. Las heridas que presentan mayor riesgo para tétanos son las producidas por
punción, las contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces, suciedad y aquéllas con tejido
desvitalizado, como así también las producidas por congelamiento, avulsiones, aplastamiento,
quemaduras y explosión .

¿Cuando se considera una herida como “tetanígena”? Una herida es tetanígena

cuando reúne uno o más de los siguientes criterios :
•Lleva de más de 6 horas de evolución.
•Es desgarrada, anfractuosa o en colgajo.
•Tiene una profundidad mayor de 1 cm.
•Es penetrante (bala, perdigones, empalamiento, lesiones térmicas).
•Tiene evidencia de infección o con tejidos desvitalizados o con evidencias de
contaminación (suciedad, materia fecal, saliva, pasto, tierra, etc.).

Profilaxis antitetánica:

Es importante reafirmar los criterios de prevención y recordar entonces las Normas

Nacionales de vacunación 2003-2004.

La vacunación antitetánica debe realizarse en cinco dosis. Las primeras tres con un
intervalo de 4 a 8 semanas, comenzando a los 2 meses de edad, la cuarta al año de la 3ra
dosis y la 5ta al ingreso escolar. Si se hizo una dosis entre los 4 y 6 años no debe recibir la del
ingreso escolar.

Guía para la profilaxis antitetánica en el cuidado de las heridas

Antecedentes de Heridas no tetanígenas Heridas tetanígenas
toxoide tetánico
adsorbido (dosis
recibidas)
Vacuna Gammaglobulina Vacuna o Gammaglobulina
antitetánica Desconocida antitetánica.
o <3 dosis Si No Si Si
3 dosis o más* No No No No
Si** Si***

* Si sólo se han recibido 3 dosis de toxoide líquido debe administrarse una cuarta dosis de
toxoide, preferentemente uno adsorbido.
** Sí, si han transcurrido más de 10 años de la última dosis.
*** Sí, si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis

Fracturas
Las fracturas se diagnostican por el examen visual y la palpación de las zonas
lesionadas.
Los huesos planos y largos son más accesibles a la palpación y los signos de fractura
son evidentes:
•Dolor localizado.
•Posición anómala y/o deformación un miembro.
•Desviación del ejes óseo.
•Crepitación sobre el área.
•Hundimiento, edema, equimosis, hematomas.

En las fracturas de los miembros es fundamental la exploración de los pulsos

dístales.
En un paciente normotenso, la ausencia de pulso distal a la fractura (radiales,
popliteos, etc.) es signo de la severidad funcional de la fractura y además es un factor de
importancia para el traslado temprano a un centro de alta complejidad.
Una mención especial reciben las lesiones costales y pubianas. Las fracturas
costales tienen como complicación el neumotórax o hemoneumotórax.
En la exploración semiológica del tórax debe buscar:
•alteración ósea
•ubicación del choque de punta
•auscultación pulmonar
•signos de insuficiencia respiratoria
 Las fracturas isquiopubianas en el varón son causa de lesión de la uretra. La
exploración debe buscar:
•presencia de hematoma pubiano y/o diastasis pubiana
•dolor intenso las ramas isquiopubianas en forma espontánea o al
presionar con las manos sobre las crestas ilíacas
•presencia de sangre en el meato uretral
En este caso lo prudente es no hacer ninguna otra maniobra. Se registra lo
observado y se informa del hallazgo al médico del centro de referencia. En el centro se
estudiará al paciente antes de colocar la sonda vesical de uso rutinario en los niños
politraumatizados.
En el lugar del accidente conviene inmovilizar el miembro fracturado de manera tal
que queden inmovilizadas la articulación proximal y la distal a la fractura. Esta
inmovilización se mantiene hasta que el cirujano ortopedista decida el tratamiento definitivo.
Esto evita dolor intenso (causa de shock) y lesiones de los elementos vásculo-nerviosos o de
los tejidos circundantes
Para inmovilizar un miembro ose procede de la siguiente manea: se ejerce una
tracción firme proximal y distal a la fractura, se alinea el miembro en su eje, se controla el
pulso y se inmoviliza el miembro, con férulas de metal o mediante entablillado o con férulas
inflables. La pelvis se inmoviliza mediante una cincha o un cinturón que cierre el anillo
pelviano.
Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles de ser posible embebidos en
solución salina y antisépticos, en caso de hemorragia se efectúa compresión local, con o sin
vendaje.
La columna vertebral es difícil examinar en la primera evaluación, de todas maneras
la existencia de contractura o dolor en los músculos paravertebrales son un signo indirecto de
compromiso vertebral. La ausencia de signos no descarta una lesión vertebral.
La única forma segura de diagnosticar las lesiones vertebrales es mediante examen
radiológico y la evaluación clínica repetida por el ortopedista y el neurocirujano.
En las amputaciones se efectúa vendaje comprensivo en el muñón para cohibir la
hemorragia.
El miembro amputado se envuelve en apósitos limpios y en una bolsa plástica se lo
se coloca en hielo y remite acompañado a la víctima.
Las luxaciones articulares pueden esperar su reducción hasta llegar al centro
asistencial.
Hay articulaciones que son fáciles de reducir, pero se necesita experiencia para ello
y las maniobras de reducción pueden desencadenar o agravar un shock por mecanismo
neurogénico.
En el examen abdominal se evalúan heridas, abrasiones o contusiones, distensión
marcada.
Si se observan estos datos o cualquier otra información se deben registrar para su
ulterior notificación al médico receptor.
El "triage" se hace en base al ITP y al criterio clínico que cada paciente plantea al
profesional que lo atiende en el lugar del accidente o en el centro de baja complejidad.