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SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA MÉDICA

ANAMNESE

Aluno:..............................................................................Código:...........................Data:...................

I D E N T I F I C A Ç Ã O:

Nome:____________________________________________________Nascimento: / / Idade:_________

Sexo:___________ Procedência remota: _______________________Residência atual:______________________

Estado civil:_____________Profissão:______________________Tempo de residência atual:________Cor:______

Q.D. – Q U E I X A E D U R A Ç Ã O

(Anote a queixa principal e a duração aproximada da mesma usando, se possível, as palavras do paciente.)

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H. M. A. -- H I S T Ó R I A D A M O L É S T I A A T U A L

(Anote a descrição da queixa principal feita pelo paciente; levando em consideração as características iniciais (lento, abrupto), bem
como sua evolução (surgimento em crises , períodos; caráter progressivo ou regressivo). Assim, deve-se perguntar em relação ao
problema referido: quando apareceu, como começou, onde o paciente estava, o que fazia. Com relação à evolução do problema
apresentado: houve agravamento do processo? Houve melhora? Quando e como ocorreu? O que aconteceu nas últimas 48 horas?)
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I.S.D.A - INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS

GENERALIDADES

Febre Alt. no humor Desempenho intelectual

Variações no peso Alt. no sono Relacionamento familiar e social
Astenia Alt. na fala
Inapetência Alt. na atividade física

Comentários:___________________________________________________________________________________
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PELE

Alt. na coloração Lesões Ardor

Alt.temperatura Prurido Anestesia
Alt. textura Dor Hipoestesia

Comentários:___________________________________________________________________________________
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ANEXOS

Pêlos e cabelos: Textura Brilho Cor Distribuição Quantidade

Unhas: Alterações na superfície Espessura Forma Cor
Alterações na sudorese: Quantidade Localização Cor Odor

Comentários:___________________________________________________________________________________
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SUBCUTÂNEO

Alterações no volume (edema, gordura, volume) Presença de nódulos

Alt. na elasticidade Distribuição do tecido adiposo
Alt. na mobilidade

MUCOSAS

Umidade Coloração Textura Presença de lesões

Comentários:____________________________________________________________________________________
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OSTEOMUSCULAR

Deformidade óssea Dor óssea localizada Fraturas espontâneas

Vício postural Deformidade de membros Artralgia
Artrite Deficiência funcional articular Alterações na marcha
Rigidez matinal Mialgia Alterações no volume e distribuição
muscular
Câimbras Espasmos musculares

Comentários:____________________________________________________________________________________
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SEGMENTO CEFÁLICO

CABEÇA, FACE E PESCOÇO

Cefaléia Vertigem Tontura

Síncope Dor em projeção dos seios da face Alterações no volume do pescoço

Comentários:____________________________________________________________________________________
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OLHOS

Acuidade visual Edema palpebral Dor no globo ocular Deformidade no globo

ocular
Eritema conjuntival Hemorragia conjuntival Lacrimejamento Fotofobias
Escotomas Moscas volantes Diplopias Hemi-anopsias

Comentários:____________________________________________________________________________________
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NARIZ

Olfação Obstrução Rinorréia Epistaxis

Espirros em salva Prurido Lesões

Comentários:____________________________________________________________________________________
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OUVIDOS

Acuidade auditiva Otalgia Otorréia Otorragia

Prurido auricular Deformidade auricular Lesões no pavilhão Zumbido
auricular

Comentários:____________________________________________________________________________________
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BOCA E GARGANTA

Paladar Halitose Sialorréia Sialoquiese

Mastigação Sucção e deglutição Lesões na língua Pálato e mucosa oral
Deformidade no palato Odontalgia Número de dentes Hemorragia gengival
Dor de garganta Disfonia Afonia Voz bitonal

Comentários:____________________________________________________________________________________
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CÁRDIO–RESPIRATÓRIO

Deformidade torácica Dor torácica Dispnéia aos esforços Ortopnéia

Dispnéia paroxística Tosse Expectoração Palpitações
noturna
Dor pré-cordial Edema de membros Cianose Palidez
inferiores
Claudicação intermitente Rede venosa Parestesia em membros Alterações cutâneas em
inferiores membros inferiores

Comentários:____________________________________________________________________________________
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APARELHO DIGESTIVO

Disfagia Odinofagia Pirose retrosternal Regurgitação

Eructação Náuseas Vômitos Intolerância alimentar
Empachamento epigástrico Hematêmese Dor abdominal
pós-prandial
Diarréia Constipação intestinal Alternância do hábito Flatulência
intestinal
Enterorragia Melena Evacuação dolorosa Tenesmo
Incontinência fecal

Comentários:____________________________________________________________________________________
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APARELHO UROGENITAL

Disúria Polaquiúria Hematúria Piúria

Nictúria Dor lombar Deformidade lombar Dor no flanco

unilateral
Incontinência urinária Diminuição no calibre do Impotência coeundi ou Data da última menstruação
jato urinário generand
Características do ciclo Dismenorréia Metrorragia Dor pélvica
menstrual
Leucorréia Alterações na libido Dispareunia Nódulo mamário

Comentários:____________________________________________________________________________________
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LINFO - HEMATOPOIÉTICO

Palidez Sonolência Dor nas panturrilhas Lesão em membros Petéquias

inferiores
Equimoses Sufusões Adenomegalia Hipertrofia gengival Massa abdominal
hemorrágicas
Dor em hipocôndrio Infecções freqüentes Metrorragia
esquerdo

Comentários:____________________________________________________________________________________
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ENDÓCRINO - VEGETATIVO

Polidípsia Poliúria Polifagia Estrias violáceas

Aumento de peso Sudorese profusa Bócio Exoftalmia
Intolerância ao frio Hirsutismo Perda de pelos axilares Massa abdominal
Fraturas espontâneas Nódulos Galactorréia

Comentários:____________________________________________________________________________________
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NEUROPSÍQUICO

Alterações no estado de Orientação auto e Irritabilidade Depressão

consciência (coma, alopsíquica
obnubilação)
Insônia Delírios Tiques Convulsões
Amimia facial Paresia (flacidez ou Parestesia Movimentos involuntários
espasticidade)
Ataxias

Comentários:____________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PESSOAIS
Condições de Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento Neuromotor

Tipo de parto (cesaria/normal): Ficou em pé com apoio ou sozinha

Peso e estatura da criança nos atendimentos anteriores: Idade em que firmou a cabeça
Assentou com apoio Sentou sozinha
Engatinhou:
Andou e falou as primeiras palavras:

Esquema de vacinação:_____________________________________________________________________________

Determinar como a criança foi alimentada desde o nascimento:_____________________________________________

Mudanças alimentares com a doença:__________________________________________________________________

Investigar como a criança está sendo alimentada:

• Aleitamento materno:
Horários em que a criança mama:
Comportamento da criança entre as mamadas:
Ganho de peso :
• Aleitamento artificial:

Horário: Tipo de leite:

Quantidade: Concentração:
Preparo das mamadeiras: Adição de açúcar:

• Outros alimentos (sucos, frutas, papinhas):

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Início: Quais:
Preparo e quantidade: Horário:
• Em crianças maiores, o que a criança come?

Qualidade: Quantidade:
Horário: Refrigerantes, doces, bolachas :

Participa com a família das refeições?

__________________________________________________________________

Há castigo ou prêmio para comer?____________________________________________________________________

Moléstias anteriores?_______________________________________________________________________________

Desenvolvimento físico e psíquico:____________________________________________________________________

Escolaridade:_____________________________________________________________________________________

Uso de medicamentos:______________________________________________________________________________

Antecedentes obstétricos:

• Mãe
Idade em que ficou grávida: Atividade profissional:
Uso de medicamentos: Nascimento a termo ou não:
GPA Hábitos ou vícios:
Intercorrências:
• Gestação:
Gravidez Desejada ?
Alimentação materna:
Pré-natal:
Medicamentos usados:
Peso das crianças ao nascer:
• Tipo de parto:

Indicação: Local:
Indice de Apgar:

Passado mórbido:

Moléstias anteriores Menarca:

Menopausa: Cirurgias anteriores:
Uso de medicamentos:

Condições de vida:

Trabalho: Remuneração:
Habitação:

Condições familiares

Alergia a medicamentos e alimentos:

Tabagismo:
Alcoolismo;
Atividade sexual:
Atividade física:
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Alimentação:
Atividades recreativas:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Condições de saúde dos pais, tios e filhos:
Doenças familiares mais comuns:
Diabetes mellitus:
hipertensão arterial sistêmica:
doenças coronarianas:
Obesidade:
neoplasias (mama, útero, cólon):
Doenças semelhantes na família:

EXAME FÍSICO GERAL

Aspecto Geral
Peso Estatura Perímetro craniano
Perímetro torácico Temperatura Impressão geral
Estado de consciência Estado de nutrição

Comportamento:

Apático Ativo Sonolento

Torporoso Apavorado contactuando com o observador

Fácies:__________________________________________________________________________

Postura:

Ativa
Passiva
forçada (antálgica opistótono, ortopinéia, genupeitoral)

Decúbito preferencial

dorsal ou supino ventral ou prono (lateral)

Pele
cor (normal, pálida, ictérica, cianótica, etc)
umidade (seca ou úmida)
temperatura
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elasticidade
rede venosa
circulação colateral

Lesões dermatológicas: (Descrever distribuição e sintomas)

máculas (ou manchas)

vesículas
bolhas
pápulas
nódulos
tubérculos
petéquias
úlceras

Mucosas
Cor
Umidade
Pigmentações anormais
Lesões

Tela Subcutânea
Turgor:
Grau de desenvolvimento do panículo adiposo ( escasso, normal, abundante):
Distribuição
Edema (localização, consistência, coloração, temperatura, sinal de Godet (+ a ++++), sensibilidade Circulação colateral
(localização, sentido da corrente, tipo)

Anexos
Pêlos

Cabelos (cor, quantidade, distribuição, consistência, espessura, presença de parasitose)

Unhas (cor, forma, espessura, superfície, leito ungueal)

Gânglios Linfáticos
Distribuição e características dos ganglios palpáveis (rede, número, tamanho, forma, consistência, sinais flogísticos ou
condições da pele subjacente, sensibilidade, coalescência, mobilidade, fistulização)

Sistema Ósteomuscular
Deformidades ósseas
Comprimento comparativo dos membros
Exame das mãos, pés e coluna vertebral (palpação e percussão da coluna, sinal de Lasegue)
Alterações nas articulações (sinais flogísticos, impotência funcional, presença de nódulos articulares)
Força muscular, tônus e trofismo. Dor óssea e muscular

EXAME FÍSICO ESPECIAL

S E G M E N T O C E F Á L I C O:
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Crânio
Forma e alterações (depressão e exostoses)
Análise das fontanelas e suturas
Dor à palpação ou presença de lesões

Face
Percussão e palpação dos seios da face

Pálpebras
Movimentos (simetria, fechamento incompleto, tiques) Ptose
Processo inflamatório Nodulações
Epicanto

Olhos
Posição: desvios, exoftalmia, enoftalmia
Estrabismo
Motricidade do globo ocular
Acuidade visual
Conjuntivas: cor, presença de lágrima, secreções
Córnea: alterações na transparência
Pupilas: tamanho, forma, coloração, reflexo pupilar

Nariz
Alterações na forma Permeabilidade das narinas Sangramento
Secreções Olfato

Ouvidos
Pavilhão Conduto e membrana timpânica
Audição

Boca
Lábios (lesões nos lábios e na comissura labial)
Bochechas: alterações na coloração, enantemas, processos inflamatórios
Gengivas: lesões (tumefações, nódulos, sangramentos)
Hipertrofia
Dentes: número, conservação, forma, coloração e articulação dentária
Presença de saliva
Língua: aspecto, mobilidade e tamanho
Orofaringe: tamanho e aspecto das amígdalas
Presença de lesões
Pálato: Deformação, lesões, aberturas

PESCOÇO
Aumento do volume Presença de massas ou nódulos Relevos musculares
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Pulsações arteriais e venosas Estase jugular Aorta palpável na fúrcula
Traquéia: desvio, ruídos adventícios Tireóide: aumento, consistência, Edema da fossa supra-clavicular
presença de nodulação, sopro

TÓRAX
Inspeção Estática:

Forma Simetria
Retrações Abaulamentos

Inspeção Dinâmica:

Tipo respiratório (costal, costo- Ritmo respiratório (normal, Cheyne- Freqüência respiratória
abdominal) Stockes, Biot, Kussmaul)
Variações na amplitude respiratória Fenômeno de Litten Tiragem
Cornagem Sinal de Lemos-Torres

Palpação:

Edema Enfisema subcutâneo

Atrofia Contratura muscular
Frêmito Tóraco-Vocal: simetria, ausência Arcabouço ósseo: dor óssea, dor intercostal, rosário
raquítico

Percussão: (Caracterização dos ruídos e sons pulmonares)

Claro pulmonar Maciço

Submaciço Hiper-sonoridade

Ausculta:

Presença e simetria do murmúrio vesicular

Diminuição localizada do murmúrio vesicular
Presença de ruídos adventícios: roncos, sibilos, estertores subcrepitantes (bolhosos), estertores crepitantes
Sopros pulmonares: tubário, cavernoso, anfórico
Ausculta da voz: assimetria, egofonia, pectorilóquia fônica, pectorilóquia áfona

CORAÇÃO E VASOS
Inspeção:

Abaulamento pré Cordial

Palpação:

Choque da ponta: localização, extensão, impulsão, mobilidade, ausência.

Frêmito: localização, intensidade, relação com o ciclo cardíaco.
Palpação do ventrículo direito.
Bulhas palpáveis
Impulsões palpáveis no segundo espaço intercostal esquerdo e borda para-esternal direita

Percussão:

Macicez no segundo e terceiro espaço intercostal esquerdo

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Macicez na borda para-esternal direita

Ausculta:

Frequência cardíaca
Arritmias
Bulhas: intensidade, ritmo, desdobramento
Sopro: ciclo cardíaco, intensidade, localização, irradiação, timbre, relação com a respiração forçada e posições
corporais
Atrito pericárdico

Vasos:

Artérias: freqüência, ritmo, amplitude, sopro, elasticidade, pulso

Pressão arterial: membros superiores e inferiores
Veias: estase venosa, (pulsatilidade e bilateralidade), dilatação, nodulação (dolorosa e eritematosa), edema assimétrico

ABDOME
Inspeção:

Forma, abaulamentos e depressões Peristaltismo visível

Circulação colateral Cicatrizes. Hérnias

Palpação superficial:

Condições da parede (tonicidade, sensibilidade)

Palpação profunda e deslizante:

Palpação dos segmentos do tubo gastro

Intestinal e de massas anormais (sede, forma, consistência, dimensão, mobilidade, sensibilidade)

Percussão:

Timpanismo Macicez sinais de ascite.

Ausculta:

Ruídos hidroaéreos Sopros

Fígado

Percussão
Palpação
Caracteres: tamanho, consistência, superfície da borda sensibilidade. Pulso hepático

Baço:

Percussão Palpação Caracteres: tamanho, consistência

Rins:

Palpação Percussão das regiões lombares

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GÊNITO - URINÁRIO
Rins:

Palpação Sinal de Giordano

Bexiga:

Palpação Percussão

Testículos:

Presença na bolsa escrotal Tamanho Processo inflamatório Dor

Pênis:

Tamanho Má formação Fimose

Vulva e vagina

Sinéquias Secreções Processo inflamatório Cistos

Períneo e ânus

Fístulas Fissuras Outras lesões

MEMBROS
Condições das partes moles Simetria
Ossos Articulações (deformações, inflamação, limitação de
movimentos)

SISTEMA NERVOSO
Orientação têmporo-espacial
Equilíbrio estático e dinâmico
Coordenação de movimentos
Motricidade ativa, passiva e automática (sucção, deglutição, choro, riso, mímica, marcha, fala, escrita)
Motricidade involuntária (tremores, tiques, movimentos coreicos)
Sensibilidade superficial e profunda
Força e tônus muscular
Reflexos superficiais, profundos e transitórios
Nervos cranianos e periféricos
Funções psíquicas, psicomotoras e psicossensoriais (psiquismo, linguagem, praxia, gnosias)
Funções tróficas e neurovegetativas
SInais de Kernig e Brudzinski
Rigidez de Nuca