Zentrum fur interdisziplinäre Schmerztheräpie Butzbäch

Schlossplatz 4, 35510 Butzbach

Anamnesebogen Bitte vollständig ausfüllen!

Nachname/Vorname: ________________________________________________________

Geburtsdatum: ________________________________________________________

Krankenkasse: ________________________________________________________

Familienstand: ________________________________________________________

Telefonnummer: Privat: ____________________________________________

Mobil: ____________________________________________

Anschrift: ________________________________________________________

E-Mail: ________________________________________________________

Beruf: ________________________________________________________
Arbeitsunfähigkeit: O Nein O Ja, seit _______________________

Erwerbsminderungsrente: O Nein O Ja, seit _______________________

Grad der Behinderung (GdB): O Nein O Ja, __________________________

Allergien: O Nein O Ja, welche: ________________________________

Größe: ________________

Gewicht: ________________

Hausarzt: Name ____________________________________________

Anschrift ____________________________________________

Vorerkrankungen:

฀ Koronare Herzkrankheit ฀ Bluthochdruck ฀ Herzrhythmusstörungen

฀ COPD ฀ Asthma ฀ Niereninsuffizienz

฀ peripheren arteriellen ฀ Diabetes mellitus ฀ Tumorerkrankungen

Verschlusskrankheit

฀ Schilddrüsenüberfunktion ฀ Schilddrüsenunterfunktion ฀ Magen-/Darmerkrankung

฀ Lungenerkrankung ฀ Multiple Sklerose ฀ Zustand nach Schlaganfall

฀ Neurologische Erkrankung: welche? ______________________________________________________

฀ weitere Erkrankungen: welche? __________________________________________________________

Voroperationen:
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Bitte Rückseite beachten 
Bildgebende Verfahren:

MRT, CT, Röntgen Name und Ort der Praxis/Klinik

1.
2.

Aktuelle Medikamente:

Name des Medikamentes mg morgens mittags abends

Voruntersuchungen:

Fachrichtung Name des Arztes Ort der Praxis/Klinik

1.

2.

3.

Aktuelle Beschwerden:
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Ort und Datum Unterschrift des Patienten