UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

SECCIÓN – JAÉN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA : “PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA SOBRE TEC MODERADO”

RESPONSABLE : TARRILLO CHAMAYA JHONATAN A.

TARRILLO CHAMAYA WILMER

AÑO DE ESTUDIOS : QUINTO

CICLO : IX

DOCENTE : Lic. Enf. LORENZA CHIFLOQUE

CHILCON

JAEN PERÚ-2011
 INTRODUCCIÓN

Todo proceso de enfermería se realiza con la finalidad de aplicar

todos los conocimientos técnicos en la valoración y asistencia de un
paciente que presenta cualquier patología que afecta su salud.

Este proceso se ha realizado con el fin de ejecutar todos los

pasos necesarios para priorizar las necesidades y dar atención
inmediata para la recuperación, evitando así complicaciones en un
paciente hospitalizado por Traumatismo Encéfalo craneano (TEC
moderado). Además conocer los antecedentes de esta patología, el
tratamiento adecuado, el manejo, evolución y las condiciones de alta
de este paciente. Asimismo determinar y evaluar los objetivos
trazados en el seguimiento de esta enfermedad.

A continuación se va a describir es una recolección de datos verídicos,

es decir del paciente mismo como fuente primaria y la de sus hijas
quienes están a su cuidado, esto a su vez es llevado a una
comparación con la literatura, lo cual nos va a permitir discutir y
analizar el proceso de la enfermedad y sus diferentes aspectos.

El proceso de enfermería se encuentra organizado en cinco fases:

• Valoración
• Diagnostico
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación

En cada uno de estos especifica las secuencias y el contenido como

se muestra en el desarrollo del mismo.
OBJETIVOS

A. General.

• Mediante la utilización del proceso de enfermería se

logrará promover el auto cuidado y restablecer el
estado de salud del paciente.

B. Específicos

• Identificar problemas reales y potenciales del

paciente y satisfacerlos adecuadamente.

• Evitar complicaciones en el proceso recuperatorio

del paciente.

• Evaluar la eficacia de las intervenciones de

enfermería en las necesidades del paciente.
 PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A UNA PACIENTE CON
DIAGNÓSTICO CLÍNICO TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO
MODERADO (TEC)

I. VALORACIÓN
1. Situación Problema.
Paciente adulta mayor de 65 años de edad, sexo femenino, con
diagnostico traumatismo encéfalo craneano moderado, se
encuentra en el servicio de emergencia cama nº 5 del H. G. J;
en posición decúbito dorsal, despierta, OTEP, presenta piel y
musas pálidas, hematomas y heridas en la cara, abdomen
blando no doloroso a la palpación, una herida suturada en el
dedo índice del miembro superior izquierdo, dificultad para
movilizarse por presentar mareos, catéter periférico en
miembro superior izquierdo prefundiendo ClNa 9% a XXX gotas
x’. Paciente refiere cefalea y dolor a la movilización.

CFV:

FC: 76 FR: 24 x Tº: 36.8°C P/A: 150/

70mmHg.

2. Recolección de Datos
2.1 Datos de afiliación

• Nombre : Clorinda Rojas Chávez

• Edad : 65 años
• Sexo : Femenino
• Natural : Cutervo
• Procedencia : Palo Blanco
• Estado civil : Conviviente
• Ocupación : Ama de casa
• Grado de instrucción: analfabeto.
• Religión : católico
• Dirección : Palo Blanco
• Fecha de ingreso : 03/05/11
• Hora de ingreso : 8:30 pm
• Servicio : Emergencia
• Cama : Nº 05
• Fecha de entrevista : 04/05/11
• Signos vitales :
FC: 76 FR: 24 x Tº: 36.8°C P/A:
150/ 70mmHg.

2.2 Datos de la historia Clínica y Familia

2.2.1 Antecedentes familiares
 Padres : Padre y madre fallecidos.
 Presenta alergias : No
 Bebe alcohol : No
 Fuma cigarrillos : No
 Consume café diariamente : No
 Vacunas antitetánicos : Ninguna
 Hospitalizaciones anteriores : Si

2.2.2 Antecedentes Patológicos

 Enfermedades no contagiosas : Ninguna
 Enfermedades Infectocontagiosas : Ninguna
 Alergias : No
 Cirugías anteriores : Ninguna
 Accidentes : Por lo cual esta
 internado
Actualmente.
2.2.3 Funciones Fisiológicas
 Apetito : Disminuido
 Sed : No
 Deposición Normal : Normal
 Micción : Normal
 Sueño : Insomnio

2.2.4 Examen físico

1. Aspecto General
Paciente adulta mayor despierta, LOTEP de
contextura aumentada de peso, piel trigueña, en
posición de cubito dorsal, con movimientos
corporales reducidos, regular grado de cooperación,
signos y gestos de dolor a la movilización, sangrado
vía nasal. Se observa heridas y hematomas en
diversa partes: cara, cuero cabelludo y miembros
superiores e inferiores.

2. Signos vitales
 T°
: 36.8 °C.
 Respiraciones
: 24/ minuto
 Presión Arterial :
150/70 mm Hg.
 Pulso :
76 / minuto

3. Piel y mucosas
 Hidratado, con sensibilidad y temperatura normal
 Cabeza: Presencia de hematomas.
 Cabello: Color blanco y escaseado.
 Cara: Múltiples heridas, simétricas con poco
movimiento voluntario.
 Ojos: Edema tizados.
 Oídos: Audición normal
 Nariz: vías aéreas permeables.
 Cavidad oral: Lengua húmeda, piezas dentarias
con presencia de caries.
 Cuello: Simétrico con movimientos voluntarios

4. Tórax
Simétrico y móvil, frecuencia respiratoria normal
 Aparato respiratorio: normal
 Aparato cardiovascular, corazón con ruidos
cardíacos normales, no soplos cardiacos, pulso
dentro de los rangos normales.
5. Abdomen
 Normal en forma y tamaño

6. Aparato genito urinario

 Normales.

7. Aparato locomotor
Movimientos limitados.
 Extremidades superiores: brazo y antebrazo
izquierdo con heridas, y el dedo índice con sutura.
 Extremidades inferiores: con hematoma en pie
izquierdo.

8. Examen neurológico
  Audición y visión conservada, alerta conciente
orientada en tiempo y en persona entiende
órdenes.

2.2.5 Inicio Y Evolución De La Enfermedad

03/05/11
Paciente sufrió accidente de tránsito, embestido por un
carro en el tramo Jaén- Chiclayo a la altura del caserío
Palo Blanco(Chamaya) aproximadamente 6:00 PM,
después fue traído por la ambulancia del HGJ ingresando
al servicio de emergencia a las 8:30 pm por presentar
lesiones múltiples a nivel de cabeza y miembros
superiores y inferiores.
- Heridas laceradas múltiples
- Se coloca vía ClNa al 9%.
Despierto paciente con heridas a nivel de la cara, donde
es evaluado por el doctor y es diagnosticado TEC
moderado.

P/A = 180/100mm Hg, P = 96/ min, R = 24/ min,

T° = 36.8°C.

03/05/11

1. Reposo
2. NPO
3. CFV c/4horas
4. Cloruro de sodio al 9% a 30 gotas por minuto.
5. Ceftriazona 1g EV c712 horas.
6. Oxacilina 1g EV c/6horas.
7. Ketorolaco 6mg EV c/6horas.
8. Ranitidina 50mg EV c/8horas.
04/05/11

19.30 paciente adulto mayor con via permeable con

Dx TEC mas herida cortante.
AREH
20.05 es evaluado por medico de turno
21.00 paciete adulto mayor ingresa al servicio de
cirugía en silla de ruedas por sufrir en accidente de
tránsito , presenta apósitos humedecidos con
secreción sanguinolenta en hemicara donde el cual
cubre heridas cortantes

P/A = 133/61 mm Hg, P = 101/ min, R = 23/ mim,

T° = 38 °C.
Permanece en reposo vía permeable, quejumbroso por
momentos, recibe tratamiento médico trascrito
durante tomografía y radiografiá. Queda en reposo vía
permeable.

04/05/11
1. Dieta líquida
2. Cloruro de sodio al 5 º/º ex / t
3. Dexametrazona IV C/ 8h
4. Oxacilina IV c/8h
5. Ketorolaco IV c/8h

05/05/11

Paciente adulto mayor AREo LOTEP, afebril con vía

permeable, se observa heridas múltiples en cara, suturas,
se realiza curación de heridas.
 P/A = 135/75 mm Hg, P = 87/ min, R = 22/ mim,
T° = 37°C.
2.2.6 Indicaciones tratamiento y dieta

Medicame Dosis Vía Frecuen Inicio Suspensi

nto cia ón
NPO - - - 11/05/09 -
30
ClNa 9%o 1000 cc I.V. 11/05/09 -
gts./mim
Ketarolaco 20 mg I.V. C/8 Hs. 12/05/09 -
Dexametas -
4 mg. I.V. C/8 Hs. 12/05/09
ona
Oxantina 1gm I.V. C/8 Hs 11/05/09 -

2.2.7 Datos de relación

2.2.7.1 Estudiante – Paciente
El paciente se encontraba preocupado porque no
contaba con la presencia de su familia, pero luego
llegó una sobrina, evoluciona favorablemente, se
mostró muy comunicativo y se entabla una relación
amical y permitió realizar los procedimientos
necesarios.

2.2.7.2 Estudiante – Familia

Se logró entrevistarse con su familiar del paciente,
por lo que se comprometió apoyarle y estar
pendiente de él hasta su recuperación.

Estudiante – Equipo de salud

Se dialogó con el personal de enfermería y se
constato que hasta entonces no tenía familiares
presentes pero luego ya se contó con la presencia
de una sobrina.
II. DIAGNÓSTICO
2.1. Análisis e interpretación de datos
TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO MODERADO LEVE

A. Definición
Las lesiones cefálicas son una causa importante de discapacidad.
Por tanto, constituyen trastornos con los que el personal de
enfermería se puede encontrar en circunstancias muy diferentes.
Ya sea en una sala de urgencias en una unidad de cuidados
intensivos, en una unidad medicoquirúrgica, en un centro de
rehabilitación o en el domicilio particular, la fisiopatología básica y
la asistencia de enfermería del paciente con lesión cefálica son
siempre las mismas.
Las lesiones cefálicas pueden producirse en cualquier momento de
la vida. Las personas mayores o los individuos que siguen un
tratamiento farmacológico pueden sufrir lesiones cefálicas a causa
de una caída. Sobre todo en el caso de las personas mayores, los
signos y síntomas de la lesión pueden aparecer al cabo de varios
días, e incluso de varias semanas. Por consiguiente, el personal de
enfermería debe poder valorar con exactitud los síntomas según
vayan presentándose.

B. Etiología
Casi el 90% de los traumatismos del sistema nervioso se deben a
lesiones de la cabeza. Los accidentes de tráfico son una fuente
muy importante de lesiones cefálicas, y el consumo abusivo de
alcohol es un factor causal muy habitual en dichas lesiones.
La máxima incidencia se registra entre las personas de 15 a 29
años; además, las lesiones cefálicas son dos o tres veces más
frecuentes en hombres que en mujeres. Casi la mitad de las
lesiones cefálicas traumáticas se deben a accidentes de tráfico.
Clasificación
Por su forma
• Lesiones Cerradas: son las lesiones no penetrantes que no
alteran la integridad del cráneo, aunque pueden producir un
desgarro de la duramadre.

• Lesiones Abiertas o Penetrantes: Son aquellas en las que se

pierde la integridad de la barrera (cráneo, meninges) que existe
entre el exterior y la bóveda intracraneal. Tanto los proyectiles
lentos como los de velocidad elevada (balas, cuchillos) pueden
producir lesiones abiertas, que pueden tener una extensión
local o difusa. Suele utilizarse un sistema específico de
clasificación o de graduación para subdividir las lesiones
cefálicas. Este sistema permite la clasificación y el tratamiento
adecuado de cada paciente.

Fracturas de cráneo
Las lesiones cefálicas también pueden ir acompañadas de una
fractura de cráneo. Uno de los tipos más frecuentes es la fractura
lineal, en la que no se observa ningún desplazamiento del hueso.
Las fracturas deprimidas se producen cuando la tabla exterior del
cráneo sufre una depresión y puede quedar por debajo de la tabla
interior craneal adyacente. Este tipo de fractura puede observarse
en las lesiones cefálicas abiertas y también en las cerradas. Por
último, las fracturas basales afectan a la base del cráneo y se
extienden hasta el oído o la órbita del ojo.

Complicaciones potenciales
Las complicaciones potenciales de las lesiones cefálicas son el
cefálicas son el edema cerebral, la diabetes insípida, la secreción
inadecuada de hormona antidiurética, la epilepsia, meningitis,
hipertermia o hipotermia.

C. Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas específicas de una lesión cefálica
dependerán del tipo y la localización de la misma. Los principales
síntomas son específicos del sistema neurológico: reducción del
nivel de conciencia, inquietud, irritabilidad y confusión. También
pueden producirse cefaleas. Otras posibles manifestaciones son:
anomalías pupilares, náuseas, vómitos y .cambios en las
constantes vítales. Las lesiones graves pueden producir signos de
daño troncocefálico, como la pérdida de los reflejos del vómito o
de la deglución. Las respuestas motoras y sensoriales también
pueden verse afectadas.
Para confirmar el diagnóstico, pueden utilizarse una serie de
pruebas de laboratorio. En la mayoría de los casos, se realizan
radiografías craneales cuando el paciente ingresa en el hospital
para tratar se localiza posibles fracturas.
Al poco tiempo del ingreso del paciente, es preciso solicitar una
tomografía computadorizada (TC) para tratar de determinar la
extensión de la lesión cerebral. Las TC deben repetirse durante el
período de hospitalización del paciente para tratar de controlar su
evolución.

D. Tratamiento

o Tratamiento Médico
Uno de los objetivos médicos prioritarios del tratamiento de los
pacientes con lesiones cefálicas es el aumento de la presión
intracraneal al que se suele producir con este tipo de
decisiones. El tratamiento del incremento de la presión
comprende medidas médicas, quirúrgicas y de enfermería. El
tratamiento médico consiste en administrar fármacos como el
manitol y los esteroides. Hay que controlar estrechamente el
equilibrio

o Tratamiento Quirúrgico
 La cirugía es un tratamiento muy frecuente para las lesiones
cefálicas. Existen dos métodos fundamentales: la trepanación y
la craneotomía.

 Trepanación: Es la apertura de agujeros en el

cráneo mediante un taladro especial. En el caso de las
lesiones cefálicas, las trepanaciones permiten evacuar los
coágulos cerebrales. También pueden practicarse antes de
una craneotomia.

 Craneotomia: Es la abertura quirúrgica del cráneo

para poder acceder al cerebro. Esta técnica puede
emplearse para extirpar un tumor, un aneurisma u otros
tipos de alteraciones cerebrales. También puede utilizarse en
las fases posteriores de una lesión cefálica para evacuar un
hematoma que haya adquirido una consistencia gelatinosa y
al que no se pueda acceder mediante trepanación.

o Tratamiento Farmacológico
Los esteroides se han venido utilizando durante muchos años
para tratar las lesiones quirúrgicas, aunque periódicamente
surgen discrepancias sobre su eficacia.
El esteroide más utilizado para las lesiones cefálicas es la
dexametasona. La dosis se suele calcular en función de la
complexión del paciente, del peso corporal y de la función renal.
La dosis inicial media es de 10 – 20 mg; la dosis de
mantenimiento es de 2 – 6 mg cada 4 – 6 horas.
El manitol es un diurético osmótico que también se emplea en
el tratamiento de las lesiones cefálicas. El manitol es una
sustancia de elevado peso molecular que arrastra consigo
líquido del espacio intravascular al extravascular, con lo que
incrementa el gasto urinario y reduce el volumen intracraneal.
 Dado que este fármaco se excreta por vía renal, la orina tiene
una densidad bastante alta.
Los antibióticos se emplean para combatir las infecciones de los
pacientes con lesiones cefálicas. En las fases iniciales, el
médico comenzará probablemente el tratamiento con un
antibiótico. Una vez conocida la naturaleza exacta de la
infección, podrá prescribir antibióticos más específicos.

o Tratamiento Nutricional
Un objetivo fundamental del tratamiento de los pacientes con
lesiones cefálicas es mantener el equilibrio nutricional. El estrés
físico de la lesión induce en el paciente un período de
hipercatabolismo. Los esteroides que suelen emplearse en el
tratamiento también favorecen el catabolismo. Sin un apoyo
nutricional adecuado, puede producirse malnutrición por un
balance nitrogenado negativo. Como consecuencia de ello, el
paciente puede sufrir emaciación muscular problemas en la
cicatrización de las heridas, inmunodeficiencias y malabsorción.
Para tratar de prevenir este tipo de problemas, hay que
proceder a la alimentación por sonda o la hiperalimentación lo
antes posible.

2.2. Formulación de diagnóstico

o Alto riesgo de infección relacionado con ineficaz técnica

aséptica en la curación de herida.
o Alto riesgo de la integridad cutánea relacionado con
inmovilidad.
o Ansiedad relacionada con separación temporal de la
familia.
o Déficit del autocuidado baño e higiene relacionado con
proceso patológico.
o Déficit de conocimientos relacionados con cuidados
después del la alta (proceso recuperatorio).
III. PLANIFICACIÓN (plan de cuidados )
Paciente: Cebeliano Jiménez concha Edad: 63 años Cama: Nº 09 Fecha de ingreso : 11 – 05 – 09
Diagnóstico de Respuesta Estrategias de
Fundamento científico Evaluación
Enfermería esperada enfermería
 Curación de  La asepsia es una técnica
heridas con eficaz en la eliminación de
técnica microorganismos causantes de
aséptica. infección, lo cual va a permitir Paciente con
Alto riesgo de Paciente con una buena cicatrización y herida en buen
infección herida limpia. comodidad al paciente. proceso de
relacionado con cicatrización.
ineficaz técnica  Cambio de  Los cambios de apositos
aséptica en la apositos. ayudan a mantener seca a la
curación de piel y favorece la cicatrización
herida. evitando la proliferación de
bacterias patógenas.
 Administración
de tratamiento  Uno de los objetivos prioritarios
prescrito. en el tratamiento de pacientes
con TEC es reducir el aumento
de la presión intracraneal, por
 lo que se recomienda fármacos
como el manitol y los
esteroides, los antibióticos se
emplean para combatir las
infecciones en las fases
iniciales (amplio espectro).
 Cambios de  Los cambios de posiciones
posiciones ayudan en la mejor circulación
cada 2 horas. de la sangre para aportar:
nutrientes, leucocitos, Paciente con
Alto riesgo de la Paciente presenta anticuerpos y otros elementos integridad cutánea
integridad piel íntegra. necesarios para favorecer la favorable.
cutánea eliminación de los productos de
relacionado con  Ejercicios metabolismo tisular.
inmovilidad. activos y  Ayudan a disminuir las
pasivos. complicaciones como molestias
gastrointestinales, problemas
circulatorios ya también ayuda
 Curación de al drenaje de las salidas.
heridas.  Las heridas limpias por lo peral
irregular se cierran con puntos
 de sutura después de haber
ligado cuidadosamente los
vasos sangrados los cuales
necesitan de constancias
 Indicar curaciones para facilitar la
alimentos que cicatrización.
favorezcan su  La alimentación rica en
rápida proteínas y vitaminas favorece
cicatrización la cicatrización a un nivel
(frutas, adecuado en el individuo.
verduras).
 Brindar  Disminuye la ansiedad y el
ambiente estrés o la rutina y ayuda a
tranquilo y normalizar su situación.
adecuado. Paciente está
Ansiedad Paciente se  Técnica  La verbalización de tranquilo y sereno.
relacionada con mantiene tranquilo estimular para problemas y miedos permite
separación y relajado. que el paciente el desenvolvimiento del
temporal de la expresa su paciente por lo cual debe
familia. emociones y haber una confianza mutua
preocupacione entre paciente – enfermero
 s. para olvidar sus problemas.
 Apoyo  La psicoterapia es una
psicológico y manera de aliviar los
emocional. trastornos mentales y
emocionales basados en la
comunicación verbal y
emocional y que tienen como
objetivo aliviar las
consecuencias que estos
problemas traen.
 Técnicas de
distracción y  Usar técnicas de distracción
relajación. y relajación, capacitan al
cliente a reducir la ansiedad y
ayuda a disminuir el excesivo
estrés por lo que les permite
afrontarlos. Lo más común es
la respiración profunda y el
entrenamiento de los
músculos del cuerpo.
 Limpiar la  Permite mantener la piel
 herida intacta y ayuda a la rápida
operatoria. cicatrización, además evita la
Déficit del Paciente colabora presencia de Paciente colabora
autocuidado baño con su microorganismos. y tiene sus
e higiene autocuidado.  Mantener necesidades de
relacionado con medidas de  Ayuda al proceso autocuidado
proceso asepsia. recuperatorio y evita la cubiertas.
patológico. proliferación de
 Cambios de microorganismos.
posición.
 Previene la formación de
 Brindar úlceras por decúbito.
comodidad y
confort.  El bienestar y confort
permite que el paciente se
sienta bien y su proceso de
 Proveer al recuperación sea más rápida.
paciente de los
medios para  Esto le dará seguridad al
realizar sus paciente y su autocuidado.
 necesidades
fisiológicas.

 Evaluar  Establece conocimientos

conocimiento principales para planificar
s sobre intervenciones de enfermería.
Déficit de Paciente con proceso
conocimientos conocimientos del quirúrgico, Paciente participa
relacionados con autocuidado. proceso en el autocuidado.
cuidados después recuperatorio
del la alta y operatorio.  Es probable que los
(proceso pacientes adopten otras
recuperatorio).  Proporcion conductas sanitarias si tienen
ar el conocimiento, las
intervención capacidades y los recursos
sobre la necesarios para tomar
intervención acciones.
quirúrgica,
proceso
recuperatorio
y tratamiento
IV. EJECUCIÓN
Las acciones de enfermería se han planificado teniendo en cuenta
el bienestar y confort del paciente, utilizando técnicas de relajación
con el paciente y con el familiar presente para que colabore con el
paciente. se utilizaron medidas antisépticas, se brinda apoyo
psicológico. Se realizan las actividades coordinando las acciones
con la enfermera de servicio.

V. EVALUACIÓN
• Situación problema se obtuvo en el primer contacto con el
paciente, iniciando una evaluación comunicativa permitiendo
obtener los datos más importantes para la elaboración del proceso
de atención de Enfermería.
• En la fase de recolección de datos, las técnicas que se
emplearon fueron: observación, entrevista al paciente, entrevista
con el familiar, historia clínica y registros de Enfermería.
• El análisis e Interpretación de datos se realizó en forma
paralela a partir de los datos recolectados y que forman parte del
proceso.
• Los diagnósticos se han formulado los problemas reales y
potenciales en el paciente.
Las intervenciones de Enfermería se realizaron en base al factor
relacionado del diagnóstico, previa fundamentación científica.

VI. BIBLIOGRAFÍA :

 MANUEL MERCK: Edición 14ava Editorial “El manual

Moderno”, España 1998, Pág. 2503 y
2504
 ELLEN BALL R.: Consultor de Enfermería Clínica Vol 1
Edición 5ta Editorial Océano México
1997. Págs. 173 – 176
 BEARE IMEYERS: “El tratado de Enfermería Mosby” Vol 3
 Edición 3ra Editorial Harcovit Barcelona
España 1998. Págs. 1259 -1271
 BRUNER, “Manual de enfermería Médico
SUDDARTH: quirúrgico” Editorial Interamericano
Edición 4ta España 1997 Págs. 917 –
919
 www.drvebsa.com/spsenferm/indice/temas2/.htm