Pflegeversicherung NEU 2017 Teil 1

19.09.
2019
Pflegeversicherung
Pflegeversicherung
Literatur zum Nachlesen:
Buch Fachkunde Grethler 3. Auflage Seite 250 bis 273
Internet: SGB XI
Bundesministerium für Gesundheit
Modul zum Üben und Nachlesen:

KIG.IV.02 Pflegeversicherung
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19.09.2019
Pflegeversicherung
Themen Pflegeversicherung
Einteilung der Pflegegrade Stationäre Pflege:

Pflegesatz ( Inhalt)
Leistungen der PV kennen
Pflegesatzverhandlungen der Pflegeversicherung ( Wer
allgemeine Pflegeleistungen
verhandelt?)
Beantragung der Pflege, Einstufung in Pflegegrade Uneinigkeit bei den Verhandlungen, was passiert
Festlegung der Pflegegrade, wer legt Pflegegrade weiter?
fest (gesetzl. Vers./ privat Vers.)
gesetzl. Regelungen Personalausstattung im
Grundpflege (Inhalt, Kostenträger) Altenpflegeheim
Behandlungspflege ( Inhalt, Kostenträger) Personalverteilung entsprechend der Pflegegrade
berechnen
Ambulante Pflege:
Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeitpflege,
Verhinderungspflege Rechnung Pflegeheim erstellen
Eigenanteil im Pflegeheim berechnen
Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
( Demenz) Kombination Sach- und Geldleistung (berechnen)
Teilstationäre Pflege:
Tagespflegeeinrichtungen Andere Kombinationsleistungen berechnen
3
Pflegeversicherung
Heute sind bereits 2,9 Millionen Menschen im Sinne des SGB XI pflegebedürftig
Im Vergleich:
➢ im Jahr 1995 waren ca. 1 Million Menschen im Sinne des SGB XI pflegebedürftig
➢ In wenigen Jahrzehnten wird die Anzahl auf über 4 Millionen Menschen gestiegen
sein
These:
➢ Durch die höhere Lebenserwartung steigt der Anteil
der Menschen, die an einer Demenz erkranken
➢ Die Bevölkerungsanzahl insgesamt sinkt, so dass der

prozentuale Anteil der Pflegebedürftigen erheblich
zunehmen wird.
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Pflegeversicherung
• Mehr als zwei Drittel der Pflegebedürftigen werden zu Hause von ihren
Angehörigen gepflegt.
• 1,4 Millionen Menschen leiden an Demenz. Bis zum Jahr 2050 werden es
voraussichtlich doppelt so viele sein.
• Geschätzt 1 Millionen Menschen arbeiten in Deutschland in der stationären oder

ambulanten Pflege. 280.000 davon sind Pflegefachkräfte.
• Nach Prognosen werden im Jahr 2035 etwa eine halbe Million Vollzeitkräfte in der
Langzeitpflege fehlen.
• Die Zahl der Menschen, die über 80 Jahre alt sind, wird bis zum Jahr 2050 auf über
10 Millionen steigen.
• Nach Schätzungen wird es im Jahr 2050 etwa knapp 5 Millionen pflegebedürftige
Menschen in Deutschland geben.
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Pflegeversicherung
Entstehung und Entwicklung
Seit 1995 eigenständiger Zweig der Sozialversicherung

ab 01.01.95 Beiträge wurden erhoben ohne Leistungen zu gewähren
01.04.95 Finanzierung der Leistungen der ambulanten Pflege
01.07.96 Anspruch auf stationäre Pflegeleistungen
2008 Pflege-Weiterentwicklungs-Gesetz
Ziel: Pflegeversicherung besser auf die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen und
Angehörige auszurichten
➢ Pflegestützpunkte, Pflegezeit, PS 0, Anhebung der Leistungen
2012 Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)

begonnen Pflegebedürftigkeit neu zu beurteilen
➢ Leistungsverbesserungen für Versicherte, deren Alltagskompetenz eingeschränkt ist
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Pflegeversicherung
Entstehung und Entwicklung
2015 Pflegestärkungsgesetz I ab Januar 2015:

Beitragserhöhung um 0,3 %,
➢ Leistungsbeträge werden um ca. 4 % erhöht
➢ Anspruchsmöglichkeit im ambulanten und stationären Bereich ausgeweitet
➢ Erhöhung der Zahl der Betreuungskräfte
➢ Einrichtung eines Pflegevorsorgefonds
Pflegestärkungsgesetz II Umstellung ab 2016:

neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff --> statt 3 Pflegestufen → 5 Pflegegrade
neues Begutachtungsverfahren
Ab 01.01.2017 Pflegestärkungsgesetz II tritt in Kraft

nochmalige Beitragserhöhung um 0,2 %
➢ neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff , neue Pflegegrade, neues Begutachtungsverfahren
➢ höhere Leistungen für Pflegebedürftige und Pflegepersonen
➢ einheitlicher Eigenanteil bei vollstationärer Pflege
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Pflegeversicherung
Beitrag der Pflegeversicherung ab 01.01.2019 § 55 SGB XI
2019 3,05%
Arbeitnehmer: 1,525% (+ 0,25 Kinderlose über 23)
Arbeitgeber: 1,525%
Beitragszuschlag für Kinderlose in der Pflegeversicherung + 0,25%

(kinderlose Versicherte, die das 23. Lebensjahr vollendet haben)
Den Beitragszuschlag trägt der Arbeitnehmer allein (1,775 %)
Ziele nach § 1 SGB XI

▪ die soziale Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit
▪ der Pflegebedürftige soll trotz Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges,
selbstbestimmtes und menschenwürdiges Leben führen
▪ der Erhalt oder die Wiedererlangung der körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte
der Pflegebedürftigen
Grundsatz: ambulant vor stationär
§ 3 Vorrang der häuslichen Pflege
§ 5 Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation 8
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Pflegeversicherung
Vorrang der häuslichen Pflege § 3 SGB XI
Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege
und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen,
damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben
können.
Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der
vollstationären Pflege vor.
Wirtschaftlichkeitsgebot § 29 SGB XI
Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein;

sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.
Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht
beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen,
dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.
Pflegeversicherung
Begriff der Pflegebedürftigkeit § 14 SGB XI
Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die gesundheitlich bedingte

Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb
der Hilfe durch andere bedürfen.
Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische
Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen
nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
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Pflegeversicherung
Begriff der Pflegebedürftigkeit § 14 SGB XI
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der
Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen
genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
• Mobilität:
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
• Selbstversorgung
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder
therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass
die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den
Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
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Pflegeversicherung
Beginn der Leistungen:
Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag.
Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt
an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.
Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt,
werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.
Die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen können
befristet werden und enden mit Ablauf der Frist.
Der Befristungszeitraum darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten.
Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor
der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder
familienversichert war.
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Pflegeversicherung vor der Pflegereform
Pflegebedürftigkeit – Voraussetzungen waren - Verrichtungen des täglichen Lebens
Unterscheidung zwischen Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung:

Grundpflege Hauswirtschaftliche Versorgung
Körperpflege Einkaufen, Kochen,
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Reinigen und Beheizen der Wohnung,
Kämmen, Rasieren sowie Darm- und Spülen, Wechseln sowie Waschen der
Blasenentleerung Wäsche und Kleidung
Ernährung
Mundgerechte Zubereitung und die
Aufnahme der Nahrung
Mobilität
Selbständige Aufstehen und Zu-Bett-
Gehen, An- und Auskleiden, Gehen,
Stehen, Treppensteigen sowie
Verlassen
und Wiederaufsuchen der Wohnung
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Der zeitliche Hilfebedarf war entscheidend über die Pflegestufe
Pflegestufe I - erheblich pflegebedürftig

Hilfebedarf min. 1 x täglich für wenigstens 2 Verrichtungen der Grundpflege;
Gesamtpflegebedarf im Durchschnitt min. 1,5 Stunden täglich,
davon mehr als 45 Minuten Grundpflege;
Pflegestufe II - schwer pflegebedürftig

Hilfebedarf min. 3 x täglich zu verschiedenen Tageszeiten bei der Grundpflege;
Gesamtpflegebedarf im Durchschnitt min. 3 Stunden täglich,
davon min. 2 Stunden Grundpflege;
Pflegestufe III – schwerst pflegebedürftig

Hilfebedarf bei der Grundpflege ist täglich jederzeit gegeben (rund um die Uhr); regelmäßig
besteht auch mindestens 1 Mal in der Nacht (22:00 Uhr bis 6:00 Uhr) Hilfebedarf
Gesamtpflegebedarf im Durchschnitt min. 5 Stunden täglich,
davon min. 4 Stunden Grundpflege.
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Pflegestufen Übersicht § 15 SGB XI:
I II III
erheblich schwer schwerst

pflegebedürftig pflegebedürftig pflegebedürftig
Einsatz 1 x tägl. 3 x tägl. Rund um die Uhr
auch nachts
Zeitaufwand mind. 90 Min. mind. 3 Std mind. 5 Std.
Grundpflege mind. 45 Min. mind. 2 Std mind. 4 Std.
Härtefall (III+): keine eigene Pflegestufe

• bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand
• Zeitaufwand mind. 6 Std., davon 3 auch nachts
• mehrere Pflegepersonen bei Einsatz nötig
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Pflegeversicherung
Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II) ab 2017
Das Pflegestärkungsgesetz II bringt ab 2017 endlich eine

völlige leistungsrechtliche Gleichstellung von demenzkranken und körperlich erkrankten
Pflegebedürftigen:
Dann werden Demenzkranke und körperlich Pflegebedürftige, die den gleichen

Pflegegrad erhalten und somit ähnlich selbstständig oder unselbstständig eingeschätzt
werden, Anspruch auf die gleichen Leistungen ihrer Pflegekassen haben.
Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte

keine Rolle mehr.
Es geht in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und
ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur
unselbständig ausgeübt werden können.
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Pflegeversicherung
Feststellen der Pflegebedürftigkeit und Pflegeberatung
Nach Eingang des Erstantrags:

➢ Ausführliche Beratung zu den Leistungen der Pflegeversicherung
➢ Alternativ: Ausstellen eines Beratungsgutscheins
(falls dies beabsichtigt ist, hat der Versicherte das Recht, aus drei Gutachtern auszuwählen)
Pflegeberatung § 7a/ 7b SGB XI
• unverzüglich nach Neuantrag auf Leistungen nach SGB XI muss dem

Versicherten ein Beratungstermin angeboten werden oder ein Beratungsgutschein
ausgehändigt werden.
• Beratungstermine können bei Pflegestützpunkten sein, können aber auch – über die
Gutscheine – bei anderen Beratungsstellen abgerufen werden, die bestimmte
Anforderungen erfüllen müssen
• auf Wunsch kann die Pflegeberatung auch bei der bzw. dem Pflegebedürftigen zu Hause
stattfinden.
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Pflegeversicherung
Feststellen der Pflegebedürftigkeit und Beratung
Pflegeberatung § 7 SGB XI
Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner
• in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen,
• insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen
• sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger,
in für sie verständlicher Weise zu informieren und darüber aufzuklären, dass ein Anspruch besteht auf
die Übermittlung
1. des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von
der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie
2. der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1.
Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations-
und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu
benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn
Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.
Für die Aufklärung und Auskunft erforderliche personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung des
Versicherten erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
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Pflegeversicherung
Aufgaben der Pflegeberatung:
Umfassende und individuelle Pflegeberatung, einschließlich der Erstellung eines individuellen

Versorgungsplans, der sämtliche im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und sachgerechten Hilfen
mit berücksichtigt (Fallmanagement);
Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere,

➢ den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung durch den Medizinischen
Dienst der Krankenversicherung sowie, wenn die anspruchsberechtigte Person zustimmt, die
Ergebnisse der Beratung in der eigenen Häuslichkeit systematisch zu erfassen und zu analysieren,
➢ einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und
gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie
pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen,
➢ auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich
deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken,
➢ die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten
Bedarfslage anzupassen,
➢ über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren,
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Ablauf der Feststellung der Pflegebedürftigkeit § 18 SGB XI
Feststellungsverfahren
Pflegebedürftige stellt Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
↓
Pflegekasse – Antragsprüfung, Auftrag: Erstellung eines Gutachtens
MDK oder anderer unabhängiger Gutachter
↓
Besuch des Versicherten in seinem Wohnbereich, Untersuchung
↓
Gutachten: u.a. Vorschlag Pflegegrad
↓
Pflegekasse: Prüfung Gutachten
↓
Bescheid: Entscheidung der Pflegekasse
evtl. Widerspruch durch Pflegebedürftigen
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Pflegeversicherung
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Pflegeversicherung
Ablauf der Feststellung der Pflegebedürftigkeit § 18 SGB XI
Feststellungsverfahren
max. Dauer 25 Arbeitstage, ab Eingang des Antrages
Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der
zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.
• Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären

Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der
ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in
der Einrichtung erforderlich ist, oder
• wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem
Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
• wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach
Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,
ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang
des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen;
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Pflegeversicherung
Leistungsvoraussetzungen/Leistungsbeginn (Pflegeversicherung) §33 SGB XI
Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag.
Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt
an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.
Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt,
werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.
Die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen können befristet
werden und enden mit Ablauf der Frist. Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine
Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nach der
Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist.
Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der
Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25
familienversichert war.
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Pflegeversicherung
Leistungsbeginn (Pflegeversicherung)
Praxis-Beispiel
1. Leistungsbeginn ab Antragstellung
• Antrag auf Pflegeleistungen am 28.04.
• Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK)
17.05.
• Pflegebedürftigkeit liegt vor seit 07.04.
Ergebnis: Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab 28.04.
2. Leistungsbeginn ab Beginn des Antragsmonats
• Antrag auf Pflegeleistungen am 28.04.
• Pflegebedürftigkeit liegt vor seit 01.02.
• Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK 17.05.
Ergebnis: Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab 01.04.
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Pflegeversicherung
Höherstufungsantrag
Wird der höhere Pflegegrad aufgrund eines Höherstufungsantrags oder einer von Amts wegen
veranlassten Nachuntersuchung festgestellt, ist der höhere Pflegegrad mit Wirkung vom Zeitpunkt der
Änderung der Verhältnisse anzuerkennen.
Praxis-Beispiel
Höherstufung aufgrund Höherstufungsantrags
• Pflegebedürftiger erhält Pflegeleistungen des Pflegegrades 3 seit 01.09.2015
• Antrag auf Höherstufung am 28.04.2017
• Begutachtung durch den MDK am 17.05.2017
• Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 4 liegt vor seit 01.02.2017
Ergebnis: Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab 01.02.2017
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Pflegeversicherung
Befristung des Leistungsbescheids
Die Pflegekasse hat in begründeten Fällen die Möglichkeit, den Leistungsbescheid über die Zuordnung
zu einem Pflegegrad sowie die Bewilligung von Leistungen zu befristen.
Eine Befristung hat zu erfolgen, wenn und soweit z. B. durch eine medizinische Rehabilitation eine
Verringerung der Pflegebedürftigkeit zu erwarten ist.
Die Befristung kann wiederholt ausgesprochen werden, darf jedoch insgesamt einen Zeitraum von 3
Jahren nicht überschreiten. Eine Änderung der bewilligten Leistungen ist auch während des
Befristungszeitraums möglich, wenn sich die tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse wesentliche
ändern. Der Versicherte ist hierauf hinzuweisen.
Die Pflegekasse hat rechtzeitig vor Ablauf der Befristung von Amts wegen tätig zu werden und den
weiteren Leistungsanspruch zu prüfen, um eine nahtlose Fortsetzung der Pflegeleistungen
sicherzustellen. Der Versicherte hat keinen neuen Antrag zu stellen.
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Pflegeversicherung
Pflegebegutachtung bei privater Pflegeversicherung

• Die Begutachtung der privat Pflegeversicherten
erfolgt nach den gleichen Kriterien,
wie bei den gesetzlich Pflegeversicherten
• Privat Pflegeversicherte werden von privaten Gutachterstellen z. B. Medicproof

GmbH ( MDK der Privatversicherten)
• die private Pflegekasse erteilt dann ihre Bewilligung an den Versicherten
• Pflegegrade und Leistungen der privaten PV sind identisch mit den Leistungen der
gesetzlichen PV
Unterschiede gibt es jedoch:

Es gibt keine Sachleistungen, an deren Stelle tritt eine gleichwertige Geldleistung.
Der Pflegebedürftige wählt sich einen Pflegedienst aus, begleicht die Rechnung des
Pflegedienstes selbst und erhält von der privaten Pflegekasse Geldleistungen
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Pflegeversicherung
Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

Das neue Begutachtungsverfahren NBA
Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments

ermittelt.
Mit dem neuen Begutachtungsverfahren NBA erfassen Prüfer, die von den Pflegekassen
beauftragt werden, ab 2017
alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer
und kognitiver Beeinträchtigungen.
Pflegegrad § 15 SGB XI
Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten
Einzelpunkte in jedem Modul addiert und - unterschiedlich gewichtet - in Form einer
Gesamtpunktzahl abgebildet. Diese Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum
maßgeblichen Pflegegrad.
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Pflegeversicherung
Pflegegrad berechnen mit Pflegegrad-Rechner

Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden Gutachter des MDK oder der MEDICPROOF
ab dem 01.01.2017 das „Neue Begutachtungsassessment“ (NBA) anwenden.
Zunächst erscheint das Bewertungssystem einleuchtend simpel, indem aus den sechs
Modulen (s. o.) die noch vorhandene Selbstständigkeit festgestellt, je nach Intensität bzw.
Häufigkeit der notwendigen Unterstützung entsprechende Punkte addiert und
dementsprechend der Pflegegrad bestimmt wird.
Doch der Teufel steckt wie immer im Detail. Allein die Richtlinien des MDK und der
Pflegekassen zum NBA sind teilweise mehrere hundert Seiten lang.
Dabei stellt man bei genauerer Betrachtung fest, dass es in Wirklichkeit eben acht Module
sind, die nach einem komplexen Gewichtungs- und Verrechnungssystem am Ende die
Gesamtpunktzahl ergeben.
Das Berechnungssystem ist derart komplex, dass selbst Experten dafür umfangreich geschult
werden und es bereits seit Langem in Feldversuchen erprobt wird.
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Pflegeversicherung
Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument § 15 SGB XI
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der

Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad).
Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten
Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert. In jedem Modul sind für
die in den Bereichen genannten Kriterien Kategorien vorgesehen. Die Kategorien
stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar.
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Pflegeversicherung
Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der

Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen (Module):
1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten

Anforderungen und Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
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Pflegeversicherung
Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument § 15 SGB XI
Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte
Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind.
Anlage 1 SGB XI (zu § 15)

Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul
In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in
Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert.
Anlage 2 SGB XI (zu § 15)

Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte)Schweregrad der
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul
Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden
Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt
bezeichnet: 35
35
Pflegeversicherung
Ab 2017 werden Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
wie Demenzkranke, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte je nach ihrer
noch vorhandenen Selbstständigkeit in fünf Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 eingestuft und
enthalten entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Die drei Pflegestufen sowie die Anerkennung von eingeschränkter Alltagskompetenz z. B.

von Demenzkranken (Pflegestufe 0) werden durch die Pflegegrade ersetzt.
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Pflegeversicherung
Modul 1
Mobilität = 10 Prozent
➢ Positionswechsel im Bett,
➢ stabile Sitzposition halten,
➢ Aufstehen aus sitzender Position und
Umsetzen,
➢ Fortbewegen innerhalb des
Wohnbereiches ,
➢ Treppensteigen
Bewertungskriterien:
selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte
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Pflegeversicherung
Modul 2
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 2 und 3 ergeben zusammen 15 Prozent
➢ Personen aus dem näheren Umfeld
erkennen,
➢ örtliche Orientierung,
➢ zeitliche Orientierung,
➢ Gedächtnis,
➢ Alltagshandlungen in mehreren Schritten
wie die Haushaltsführung ausführen oder
steuern,
➢ Entscheidungen im Alltagsleben treffen,
➢ Sachverhalte und Informationen Bewertungskriterien:
verstehen, vorhanden / unbeeinträchtigt 0 Punkte
➢ Risiken und Gefahren erkennen, größtenteils vorhanden 1 Punkt
➢ elementare Bedürfnisse mitteilen, in geringem Maße vorhanden 2 Punkte
➢ Aufforderungen verstehen, nicht vorhanden 3 Punkte
➢ sich an einem Gespräch beteiligen.
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Pflegeversicherung
Modul 3
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 2 und 3 ergeben zusammen 15
Prozent
➢ Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten,
➢ nächtliche Unruhe,
➢ selbstschädigendes und autoaggressives
Verhalten,
➢ Beschädigung von Gegenständen, physisch
aggressives Verhalten gegenüber anderen
Personen,
➢ verbale Aggression,
➢ andere vokale Auffälligkeiten,
➢ Abwehr pflegerischer oder anderer
unterstützender Maßnahmen,
nie oder selten 0 Punkte
➢ Wahnvorstellungen,
selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei
➢ Sinnestäuschungen, Wochen) 1 Punkt
➢ Ängste, Antriebslosigkeit, depressive häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich,
Stimmungslage, aber nicht täglich) 3 Punkte
➢ sozial inadäquate Verhaltensweisen, täglich 5 Punkte
➢ sonstige inadäquate Handlungen
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39
Pflegeversicherung
Modul 4
Selbstversorgung = 40 Prozent Besonderheiten bei Kindern:
➢ vorderen Oberkörper waschen, ➢ Bestehen gravierender Probleme bei der
➢ Körperpflege, rasieren, kämmen, Zahnpflege, Nahrungsaufnahme, die einen
Prothesenreinigung, außergewöhnlich pflegeintensiven
Hilfebedarf im Bereich der Ernährung
➢ Intimbereich waschen, auslösen (nur bei Kindern von 0-18
➢ duschen oder baden – einschließlich Haare Monaten).
waschen,
➢ An- und Auskleiden (Oberkörper an- und
auskleiden, Unterkörper an- und auskleiden),
➢ Ernährung (Essen mundgerecht
zubereiten/Getränke eingießen,
➢ Essen,
➢ Trinken,
➢ Ausscheiden (Toilette oder Toilettenstuhl
benutzen, Bewertungskriterien:
selbständig 0
➢ Folgen einer Harninkontinenz bewältigen Punkte
sowie Umgang mit Dauerkatheter und überwiegend selbständig 1 Punkt
Urostoma, überwiegend unselbständig 2 Punkte
➢ Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen unselbständig 3 Punkte
40
sowie Umgang mit Stoma),
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Pflegeversicherung
Modul 5 ➢ Arztbesuche,
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit ➢ Besuch anderer medizinischer oder
krankheits- oder therapiebedingten therapeutischer Einrichtungen, zeitlich
Anforderungen und Belastungen = 20 Prozent ausgedehnter Besuch medizinischer oder
in Bezug auf: therapeutischer Einrichtungen
➢ Medikation, ➢ Besuch von Einrichtungen zur
➢ Injektionen, Durchführung von Frühförderung (nur bei
Kindern).
➢ Versorgung intravenöser Zugänge,
➢ Absaugen oder Sauerstoffgabe,
➢ Einreibungen, Kälte- und
seltener als einmal täglich: 0 Punkte
Wärmeanwendungen,
➢ Messung und Deutung von Körperzuständen, ein- bis dreimal täglich: 1 Punkt
➢ körpernahe Hilfsmittel, vier- bis achtmal täglich: 2 Punkte
➢ Verbandswechsel und Wundversorgung, mehr als achtmal täglich: 3 Punkte
➢ Wundversorgung bei Stoma, für die Kriterien 5.8 bis 5.11:
seltener als einmal pro Woche: 0 Punkte
➢ regelmäßige Einmal-Katheterisierung, Nutzung
von Abführmethoden, ein- oder mehrmals wöchentlich: 1 Punkt
➢ Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, ein- bis zweimal täglich: 2 Punkte
➢ zeit- und technikintensive Maßnahmen in mindestens dreimal täglich: 3 Punkte
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häuslicher Umgebung,
41
Pflegeversicherung
Modul 6
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer
Kontakte = 15 Prozent
➢ Tagesablauf gestalten und an Veränderungen
anpassen,
➢ Ruhen und Schlafen,
➢ sich beschäftigen,
➢ in die Zukunft gerichtete Planungen
vornehmen,
➢ Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
➢ Kontaktpflege zu Personen außerhalb des
selbständig 0 Punkte
direkten Umfeldes
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte
42
42
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Pflegeversicherung
zwei weitere Bereiche:

Außerhäusliche Aktivitäten (7)
und
Haushaltsführung (8).
Diese beiden Module werden jedoch nicht für die Einstufung der
Pflegebedürftigkeit herangezogen, sondern sollen v. a. Pflegekräften eine individuellere
Pflegeplanung ermöglichen.
Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen
Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine
Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
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43
Pflegeversicherung
Gewichtung der Module bei der Feststellung des Pflegegrades
Für jedes bewertete Modul wird nach einem gesetzlich vorgegebenen Schema - je nach Umfang der
Einschränkung - ein Punktwert vergeben. Hierbei handelt es sich jedoch noch nicht um den Punktwert,
der später in die Gesamtbewertung einfließt!
Bei der Feststellung des Pflegegrades werden die einzelnen Module unterschiedlich, und zwar wie folgt
gewichtet:
Modul 1 - Mobilität mit 10 Prozent,
Modul 2 und 3 – 15 Prozent,

kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
zusammen (das Modul mit dem höchsten Wert wird berücksichtigt) mit
Modul 4 - Selbstversorgung mit 40 Prozent,
Modul 5 – 20 Prozent,
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
und Belastungen mit
Modul 6 – 15 Prozent.
44
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit
44
22
19.09.2019
Pflegeversicherung
Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen

die zuvor genannten Module in
unterschiedlicher Wertigkeit bzw.
Prozentsätzen ein.
45
45
46
23
19.09.2019
Pflegeversicherung
Wie selbstständig ein Antragsteller noch ist, ermitteln die Prüfer mit dem neuen
Begutachtungsinstrument NBA nach einem Punktesystem.
Dabei gilt: Je mehr Punkte der Begutachtete erhält, einen umso höheren Pflegegrad und
umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt seine Pflegekasse.
Übersicht der künftigen Pflegegrade, mit den jeweils notwendigen Punktezahlen

zusammengestellt:
Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen

Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte)
47
47
Pflegeversicherung
Pflegegrad berechnen mit Pflegegrad-Rechner
Pflegegradrechner von pflege.de
pflege.de hat mit Unterstützung von namhaften Experten einen leicht zu bedienenden
Pflegegrad-Rechner entwickelt, der neben der korrekten Berechnung des Pflegegrads
auch unterstützende Texte, Beschreibungen und Hilfestellungen bietet.
Die Inhalte und das Berechnungsverfahren selbst sind mit den aktuellsten Richtlinien der
höchsten deutschen Pflegeinstanzen wie bspw. dem Spitzenverband der Gesetzlichen
Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) abgeglichen und wurden daraufhin mehrfach
überprüft.
http://www.pflegegrad-checker.de/index.php?start=1&gh34=1#
https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/#rechner
http://www.pflege-grad.org/pflegeversicherung/15-ermittlung-pflegegrad.html
48
48
24
19.09.2019
Ablauf der Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad
1. In den einzelnen Modulen bzw. Lebensbereichen werden für jedes einzelne Kriterium,
je nach Ausprägung der Beeinträchtigung, Einzelpunkte vergeben
Beispiel:
Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität
Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien
mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
überwiegend überwiegend
Ziffer Kriterien selbständig unselbständig
selbständig unselbständig
1.1 Positionswechsel im Bett 0 1 2 3

1.2 Halten einer stabilen Sitzposition 0 1 2 3
1.3 Umsetzen 0 1 2 3
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3
1.5 Treppensteigen 0 1 2 3
2. Je Modul wird die Punktsumme gebildet und einem von vier Graden der
Beeinträchtigung zugeordnet
49
2. Je Modul wird die Punktsumme gebildet und einem von vier Graden der Beeinträchtigung
zugeordnet
Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte)
Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul
0 1 2 3 4
Module Gewichtung
Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste
0–1 2–3 4–5 6–9 10 – 15 Summe der
Einzelpunkte
1 Mobilität 10 % im Modul 1
0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im
Modul 1
3. Aus den Graden der Beeinträchtigung werden gewichtete Punkte (Scorewert) pro Modul
berechnet
Berechnung der gewichteten Punkte in der Tabelle:
Grad der Beeinträchtigung mit dem Gewicht des Moduls multipilziert und dieser Wert
durch 4 (Grade der Beeinträchtigung) geteilt.
Beispiel: Modul 1 erreicht eine Beeinträchtigung von 8 Punkten

3 * 10% : 4 = 7,5
(schwere ) (Gewichtung Modul 1) (Grade der (gewichtete Punkte)
Beeinträchtigung Beeinträchtigung)
50
25
19.09.2019
Die Module fließen daher unterschiedlich gewichtet in die Gesamtwertung ein
4. Die gewichteten Punkte (Scorewert) aller Module werden nun addiert
Besonderheit dabei:
Die beiden Module „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und
psychische Problemlagen“
Hier fließt jeweils der höhere Scorewert in die Addition aller Module ein.
5. Das Ergebnis aller Module ergibt eine Gesamtpunktzahl im Bereich 0 bis 100 und der
entsprechende Pflegegrad wird anhand der gesetzlichen Bestimmungen abgeleitet.
Richtlinien zur Ermittlung des grades der Pflegebedürftigkeit:

• SGB XI § 15
• Anlage 1 zu § 15 SGB XI Einzelpunkte der Module 1-6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem
Modul
• Anlage 2 zu § 15 SGB XI Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad
der Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__15.html
https://sozialversicherung-kompetent.de/pflegeversicherung/leistungsrecht-ab-2017/669-grad-der-
pflegebeduerftigkeit-pflegegrade.html
51
Pflegeversicherung
52
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26
19.09.2019
Pflegeversicherung
Welcher Punktwert führt zu welchem Pflegegrad?

Für die Festlegung des Pflegegrades gilt:
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte = Pflegegrad 1

(bei Kindern bis zu 18 Monaten Pflegegrad 2)
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte = Pflegegrad 2

ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte = Pflegegrad 3

ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte = Pflegegrad 4

ab 90 bis 100 Gesamtpunkte = Pflegegrad 5
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Pflegeversicherung
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19.09.2019
Pflegeversicherung
Bestandsfälle - Überleitung per Gesetz
Personen, die bis zum 31.12.2016 nach "altem" Recht einer Pflegestufe zugeordnet werden,
brauchen keinen Antrag auf Feststellung des Pflegegrades ab 2017 zu stellen.
Hier hat der Gesetzgeber eine gesetzliche Überleitung vorgesehen.
Grundsätzlich kommt es bei der Überleitung zu einem "Stufensprung", z.B.

Pflegestufe 1 wird -> Pflegegrad 2,
Pflegestufe 2 wird -> Pflegegrad 3 usw.
Eine Besonderheit gilt für Personen, bei denen bis zum 31.12.2016 eine eingeschränkte
Alltagskompetenz festgestellt wurde.
Hier kommt es zu einem "doppelten Stufensprung", d.h.
Pflegestufe 0 (nur eingeschränkte Alltagskompetenz) wird Pflegegrad 2
Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz wird -> Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz wird -> Pflegegerad 4 usw.
55
55
Pflegeversicherung
Bestandsfälle - Überleitung per Gesetz
https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/#rechner
http://www.pflegegrad-checker.de/index.php?start=1&gh34=1#
http://www.kv-media.de/pflegegrade-2017.php
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19.09.2019
57
Überblick über Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungsarten §28 SGB XI
§ 36 Pflegesachleistung § 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
§ 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen § 44a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger
Arbeitsverhinderung
§ 38 Kombination von Geldleistung und
Sachleistung § 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche
Pflegepersonen
§ 38a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige
in ambulant betreuten Wohngruppen § 45a Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung
des ambulanten Sachleistungsbetrags
§ 39 häusliche Pflege bei Verhinderung der § 45b Entlastungsbetrag
Pflegeperson
§ 45c Förderung und Weiterentwicklung der
§ 40 Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld Versorgungsstruktur und des Ehrenamts
verbessernde Maßnahmen
§ 45d Förderung der Selbsthilfe
§ 41 Tagespflege und Nachtpflege
§ 45e Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant
§ 42 Kurzzeitpflege betreuten Wohngruppen
§ 45f Weiterentwicklung neuer Wohnformen
§ 43 vollstationäre Pflege
§ 7a/b Anspruch auf Pflegeberatung/ Beratungsgutscheine
§ 43a Pflege in vollstationären Einrichtungen der
Hilfe für behinderte Menschen § 7c Pflegestützpunkte 58
58
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19.09.2019
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60
30
19.09.2019
Pflegeversicherung
§ 28 Leistungsarten, Grundsätze
Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:
Versicherte haben gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem Versicherungsunternehmen

Anspruch auf Pflegeberatung (§ 7a).
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und
Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden
Leistungen zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen.
Die Pflegekassen und die Leistungserbringer haben sicherzustellen, dass die Leistungen
nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht
werden.
Pflege schließt Sterbebegleitung mit ein; Leistungen anderer Sozialleistungsträger bleiben

unberührt.
61
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Pflegeversicherung
Leistungen bei Pflegegrad 1 § 28a
Die Pflegeversicherung bei Pflegegrad 1 gewährt folgende Leistungen:
1. Pflegeberatung
2. Beratung in der eigenen Häuslichkeit
3. zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
4. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
5. finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder
gemeinsamen Wohnumfelds
6. zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
7. zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung
8. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
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19.09.2019
Pflegeversicherung
Leistungen bei Pflegegrad 1 § 28a
Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro
monatlich.
Dieser kann im Wege der Erstattung von Kosten eingesetzt werden, die dem
Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen:
➢ der Tages- und Nachtpflege
➢ der Kurzzeitpflege
➢ Leistungen der ambulanten Pflegedienste
➢ von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im
Alltag
Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, gewährt die

Pflegeversicherung einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.
63
63
Pflegeversicherung
Leistungen bei häuslicher Pflege
Ziel:
Der Pflegebedürftige soll so lange wie möglich in
Seiner vertrauten Umgebung bleiben.
Leistungen bei häuslicher Pflege:

➢ Pflegesachleistung
(häusliche Pflegehilfe, Poolen von Leistungen mehrerer Pflegebedürftiger)
➢ Pflegegeld
➢ Kombination aus Geld-und Sachleistungen
➢ Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen
➢ Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
➢ Pflegehilfsmittel
➢ Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen
64
64
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19.09.2019
Pflegeversicherung
Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegesachleistungen
Pflegeschleistung
Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5

haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf:
➢ körperbezogene Pflegemaßnahmen
➢ pflegerische Betreuungsmaßnahmen
➢ Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe)
Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von
Pflegebedürftigen und Pflegepersonen.
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur:

Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere
• bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
• bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung,
• bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte
• bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag
• durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung
65
65
Pflegeversicherung
Ambulante Leistungen
Pflegesachleistungen
Pflegegrad Leistungen bis zu einem Gesamtwert
von:
Pflegegrad 2 689 €
Pflegegrad 3 1.298 €
Leistungen werden als Sachleistungen, durch geeignete Pflegekräfte erbracht
Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

➢ Betrag steht unabhängig von den tatsächlichen Leistungstagen im Monat voll zur
Verfügung
➢ Abrechnung erfolgt direkt mit der Pflegekasse
➢ Pflegedienst erstellt Leistungsnachweis, welche von der Pflegefachkraft abgezeichnet
wird und Pflegebedürftiger/ Betreuer muss den Leistungsnachweis unterschreiben
66
66
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19.09.2019
Pflegeversicherung
Weitere Regelungen der ambulanten Pflege
Ambulanter Pflegedienst
• Vergütungssätze können nach Zeitaufwand und unabhängig vom Zeitaufwand nach

Leistungsinhalt oder Leistungskomplexen ausgewiesen werden.
• Pflegeverträge bei häuslicher Pflege sind jederzeit fristlos durch den

Leistungsempfänger zu kündigen.
• Medizinische Behandlungspflege (zahlt die Krankenkasse)
• Ambulante Pflegedienste können den Pflegebedürftigen auch zusätzlich

betriebsnotwendige Investitionskosten in Rechnung stellen. Diese Kosten werden
neben der Pflegevergütung zusätzlich ausgewiesen.
➢ Bei den gesondert berechenbaren Investitionskosten handelt es sich u.a. um
Entgelte zur Deckung der Miet- und Leasingkosten des Pflegedienstes (z.B.
Büromiete, Autos), der Abschreibungen auf die Inventargegenstände und der
Aufwendungen für Instandhaltung/Instandsetzung (z.B. Reparatur des Autos).
67
67
68
68
34
19.09.2019
Pflegeversicherung
69
69
Pflegeversicherung
Abrechnung Ambulanter Pflegedienst
70
70
35
19.09.2019
Pflegeversicherung
Preisliste ambulante Pflege
71
71
Pflegeversicherung
Leistungsnachweis ambulante Pflege, Abrechnung nach Zeit:
72
72
36
19.09.2019
Pflegeversicherung
Ambulante Leistungen Pflegesachleistungen
• Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von
der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse
einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind.
• Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag abgeschlossen
hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden.
Poolen von Leistungen

• Mehrere Pflegebedürftige, die in einer Wohngemeinschaft zusammenleben, können
gemeinsame Leistungen als Sachleistung in Anspruch nehmen.
Vorteil:
➢ Zeit- und Geldersparnisse,
– Essen wir für alle nur einmal gekocht,
– Einkäufe für mehrere Pflegebedürftige,
– nur ein Anfahrtsweg
Alle teilnehmenden Pflegebedürftigen müssen zustimmen und schließen einen

gemeinsamen Vertrag mit dem Pflegedienst/Pflegekraft 73
73
Pflegeversicherung
Ambulante Leistungen Pflegesachleistungen
körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen

bei der Haushaltsführung
alle in § 14 genannten Verrichtungen; zahlt die Pflegekasse
Medizinische Behandlungspflege:
die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehören nicht
dazu,
soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches (
SGB V Krankenversicherung) zu leisten sind.
• Bei med. Behandlungspflege ist eine ärztliche Verordnung erforderlich

• Med. Behandlungspflege wird über die Krankenkasse abgerechnet
74
74
37
19.09.2019
Pflegeversicherung
Ambulante Leistungen Pflegegeld
Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein
Pflegegeld beantragen.
Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang
entsprechend die erforderlichen
• körperbezogenen Pflegemaßnahmen und
• pflegerischen Betreuungsmaßnahmen
• sowie Hilfen bei der Haushaltsführung
in geeigneter Weise selbst sicherstellt.
75
75
Pflegeversicherung
Pflegegrad Pflegegeld bis zu einem Gesamtwert von:

Geldleistungen für die ehrenamtliche Pflege durch Familienangehörige, Freunde oder

Nachbarn, welche die Pflege nicht erwerbsmäßig erbringen.
Bezieher des Pflegegeldes ist immer der Pflegebedürftige selbst, nicht die Pflegeperson!
76
76
38
19.09.2019
Pflegeversicherung
Pflegegeld wird immer pro Tag ausbezahlt und der Kalendermonat mit 30 Tagen angesetzt.
Weiterzahlung der Hälfte des Pflegegeldes bei:

• einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen
• einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen
Bei einer Unterbrechung der Pflege durch eine vollstationäre Krankenhausbehandlung, einer
häuslichen Krankenpflege oder Rehabilitationsmaßnahme wird das Pflegegeld während der
ersten 4 Wochen nicht gekürzt. Diese 4 Wochen Frist beginnt mit dem Aufnahmetag.
Bei Tod des Pflegebedürftigen wird das Pflegegeld bis zum Ende des Kalendermonats
geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist.
77
77
Pflegeversicherung
Voraussetzung für die Zahlung von Pflegegeld ist ein regelmäßiger Nachweis über die
Qualität der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst, Pflegeberater oder andere
zugelassene Beratungsstellen.
Beratungseinsatz durch Pflegeprofis

- bei Pflegegrad 1 kann zweimal pro Jahr in Anspruch genommen werden (freiwillig)
- bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich
- bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich
Nachweis muss regelmäßig erbracht werden,
Ansonsten erfolgt Kürzung des Pflegegeldes!
Ziele des Beratungseinsatzes:

➢ Beratung zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege.
➢ Zur Empfehlung von Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation.
➢ Erkennen von Hinweise auf Verwahrlosung, Überprüfung der körperlichen Verfassung,
Feststellung von Gewaltanwendung. 78
78
39
19.09.2019
Pflegeversicherung
Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld
Nimmt der Pflegebedürftige die ihm zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch,
erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld.
Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige
Sachleistungen in Anspruch genommen hat.
An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch
nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden.
Die Hälfte des bezogenen Pflegegeldes wird:

• während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen
• während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen
je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege
geleisteten Höhe fortgewährt.
Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a)
haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in
häuslicher Pflege befinden.
79
79
Pflegeversicherung
Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld
➢ Pflege durch Pflegedienst und ehrenamtliche Pflegeperson (Kombination)

➢ Anteiliges Pflegegeld, wenn Sachleistungsbetrag nicht ausgeschöpft wird
➢ Berechnung eines anteiligen Pflegegeldes durch die Pflegekasse
➢ An die Entscheidung in welchem Verhältnis Geld-und Sachleistungen in Anspruch
genommen werden, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von 6 Monate gebunden.
Wird die Sachleistung nicht voll ausgeschöpft, kann ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden.
Beispiel:
Wird z.B. nur 65% des Sachleistungsanspruchs ausgeschöpft,
Werden noch 35 % des Geldleistungsanspruchs ausgezahlt, zusammen maximal 100 %.
80
80
40
19.09.2019
Pflegeversicherung
Beispiel: Berechnung Kombileistung:
Pflegegrad 3
Sachleistungsanspruch Pflegegrad 3 max. 1.298,00 € (100%)

Davon in Anspruch genommen:
Rechnung vom Pflegedienst über 519,20 € = 40% verbraucht
verbleibt Restguthaben von 60% vom Pflegegeld

Geldleistungsanspruch Pflegegrad 3 max. : 545,00 € (100%)
Davon: 327,00 € = 60% Pflegegeld
Summe max. 100% aus der Kombination von Geld- und Sachleistungen
81
81
Pflegeversicherung
Beispiel Pflegegrad 2:
Rechnung Pflegedienst über Sachleistung von 450,00 €
Berechnung Verbrauch an Sachleistung: Sachleistung Pflegegrad 2 max. 689,- €
689 € = 100 %
450 € = x X= 450 € * 100 % X= 65,31 % Sachleistung
689 € verbraucht
100 % - 65,31 % = 34,69 % bleiben übrig für Geldleistung
Berechnung Geldleistung: Geldleistung in Pflegegrad 2 max. 316 €
316 € = 100 %
X = 34,69 % X = 316 € * 34,69 %
100 %
X = 109,62 € pro Monat wird an Pflegegeld ausgezahlt
82
82
41
19.09.2019
Pflegeversicherung
Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen § 38a
Anspruch auf pauschalen Zuschlag: 214 EUR monatlich, wenn

1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant
betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der
gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens
zwei weitere Personen pflegebedürftig
2. sie Leistungen ( Geld-, Sach-, Kombileistungen oder aus § 45a; 45b beziehen,
3. eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist,
unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine
organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde
Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und
4. keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter
der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder
gewährleistet, sondern die Versorgung in der Wohngruppe auch durch die aktive
Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfelds sichergestellt werden
kann.
Zweck: gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung 83
83
Pflegeversicherung
Verhinderungspflege
Ersatzpflege (Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson)
84
84
42
19.09.2019
Pflegeversicherung
Verhinderungspflege
Ehrenamtliche Pflegeperson ist an der Pflege verhindert

(Krankheit, Urlaub, andere Gründe)
Voraussetzung:
• die häusliche Pflege wird bereits seit mindestens 6 Monaten durchgeführt
• der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2
eingestuft
Leistungsumfang: 1.612 € pro Kalenderjahr
Leistungsdauer: maximal 6 Wochen pro Kalenderjahr
seit 2015:
• Verhinderungspflege kann um 50% des Betrages der Kurzzeitpflege (806 €) ausgeweitet
werden (Erhöhungsbetrag wird dann bei der Kurzzeitpflege gekürzt)
→ Verhinderungspflege kann dadurch auf bis zu 150% auf 2.418 € ausgeweitet werden
Ersatzpflege wird sichergestellt durch Angehörige ( dürfen nicht bis zum 2. Grad verwandt
oder verschwägert sein und nicht in häuslicher Gemeinschaft leben), Bekannte, Pflegedienst
oder Pflegeeinrichtung
85
85
Pflegeversicherung
Verhinderungspflege
Wird die Ersatzpflege durch nahe Angehörige oder Personen, die mit der
pflegebedürftigen Person in häuslicher Gemeinschaft leben, nicht erwerbsmäßig
sichergestellt, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse grundsätzlich den 1,5-fachen
Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades nicht überschreiten.
Wenn in diesem Fall notwendige Aufwendungen der Ersatz-Pflegeperson (zum Beispiel
Fahrkosten oder Verdienstausfall) nachgewiesen werden, kann die Leistung auf bis zu
insgesamt 1.612 Euro aufgestockt werden.
Insgesamt dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag von 1.612 Euro nicht
übersteigen.
86
86
43
19.09.2019
Pflegeversicherung
Technische Pflegehilfsmittel § 40
Technische Hilfsmittel zu Lasten der Pflegekasse, wenn sie ausschließlich der Erleichterung
pflegerischer Maßnahmen dienen, insbesondere
• eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen vermeiden
• eine Überforderung der Leistungskraft der Pflegeperson vermeiden
• eine selbständigere Lebensführung ermöglichen
Typische technische Pflegehilfsmittel:

Pflegebett Beistelltisch Kopfwaschwanne Hausnotrufsystem
➢ ärztliche Verordnung ist nicht erforderlich – Kostenvoranschlag vom Sanitätshaus reicht

aus
➢ Zuzahlung von 10 %, max. 25 Euro bei technischen Pflegehilfsmitteln, es sei denn es
liegt eine Befreiung von den Zuzahlungen innerhalb der GKV vor
➢ Pflegehilfsmittel werden vorrangig leihweise, also unentgeltlich zur Verfügung gestellt
87
87
Pflegeversicherung
Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bestimmt

Zur einmaligen Nutzung, wegen der Beschaffenheit des Materials oder
aus hygienischen Gründen
➢ festgelegter Hilfsmittelkatalog
Beispiele
saugende Bettschutzeinlagen
Fingerlinge / Einmalhandschuhe
Desinfektionsmittel
Pauschale der Pflegekasse i. H. von max. 40 € monatlich
Bereitstellung als Sachleistung oder im Kostenerstattungsverfahren
88
88
44
19.09.2019
Pflegeversicherung
Zuschuss zur Verbesserung des Wohnumfeldes
Umbaumaßnahmen werden von der Pflegekasse bis zu 4.000 Euro bezuschusst
Durch Wohnumfeld Verbesserungen soll die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht
werden,
• die häusliche Pflege erheblich erleichtert werden
• eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegenden
verhindert werden
• eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt
• die Abhängigkeit von personeller Hilfe verringert werden
beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt
Beispiele:
• Türverbreiterungen
• behindertengerechtes Badezimmer
• barrierefreie Hauseingange
• Treppenlift
Alternative: Kosten für einen Umzug in eine den Anforderungen des
Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung werden entsprechend bezuschusst
89
89
Pflegeversicherung
Zuschuss zur Verbesserung des Wohnumfeldes
Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4.000 Euro

je Maßnahme nicht übersteigen.
Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse

für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe
von 4.000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen.
Der Gesamtbetrag je Maßnahme ist auf 16.000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier
Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten
aufgeteilt.
90
90
45

Pflegeversicherung NEU 2017 Teil 1

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Pflegeversicherung NEU 2017 Teil 1

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19.09.

Literatur zum Nachlesen:

Buch Fachkunde Grethler 3. Auflage Seite 250 bis 273

Modul zum Üben und Nachlesen:

Einteilung der Pflegegrade Stationäre Pflege:

➢ Die Bevölkerungsanzahl insgesamt sinkt, so dass der

• Geschätzt 1 Millionen Menschen arbeiten in Deutschland in der stationären oder

Entstehung und Entwicklung

Seit 1995 eigenständiger Zweig der Sozialversicherung

2012 Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)

Entstehung und Entwicklung

2015 Pflegestärkungsgesetz I ab Januar 2015:

Pflegestärkungsgesetz II Umstellung ab 2016:

Ab 01.01.2017 Pflegestärkungsgesetz II tritt in Kraft

Beitragszuschlag für Kinderlose in der Pflegeversicherung + 0,25%

Ziele nach § 1 SGB XI

Vorrang der häuslichen Pflege § 3 SGB XI

Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein;

Begriff der Pflegebedürftigkeit § 14 SGB XI

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die gesundheitlich bedingte

Begriff der Pflegebedürftigkeit § 14 SGB XI

Beginn der Leistungen:

Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag.

Pflegeversicherung vor der Pflegereform

Pflegebedürftigkeit – Voraussetzungen waren - Verrichtungen des täglichen Lebens

Unterscheidung zwischen Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung:

Pflegeversicherung vor der Pflegereform

Der zeitliche Hilfebedarf war entscheidend über die Pflegestufe

Pflegestufe I - erheblich pflegebedürftig

Pflegestufe II - schwer pflegebedürftig

Pflegestufe III – schwerst pflegebedürftig

Pflegeversicherung vor der Pflegereform

erheblich schwer schwerst

Grundpflege mind. 45 Min. mind. 2 Std mind. 4 Std.

Härtefall (III+): keine eigene Pflegestufe

Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II) ab 2017

Das Pflegestärkungsgesetz II bringt ab 2017 endlich eine

Dann werden Demenzkranke und körperlich Pflegebedürftige, die den gleichen

Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte

Feststellen der Pflegebedürftigkeit und Pflegeberatung

Nach Eingang des Erstantrags:

Pflegeberatung § 7a/ 7b SGB XI

• unverzüglich nach Neuantrag auf Leistungen nach SGB XI muss dem

2. der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1.

Aufgaben der Pflegeberatung:

Umfassende und individuelle Pflegeberatung, einschließlich der Erstellung eines individuellen

Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere,

• Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären

Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag.

• Antrag auf Pflegeleistungen am 28.04.

• Pflegebedürftigkeit liegt vor seit 07.04.

Ergebnis: Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab 28.04.

2. Leistungsbeginn ab Beginn des Antragsmonats

• Antrag auf Pflegeleistungen am 28.04.

• Pflegebedürftigkeit liegt vor seit 01.02.

• Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK 17.05.

Ergebnis: Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab 01.04.

Höherstufung aufgrund Höherstufungsantrags

• Pflegebedürftiger erhält Pflegeleistungen des Pflegegrades 3 seit 01.09.2015

• Antrag auf Höherstufung am 28.04.2017

• Begutachtung durch den MDK am 17.05.2017

• Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 4 liegt vor seit 01.02.2017

Ergebnis: Anspruch auf Pflegeleistungen besteht ab 01.02.2017

Befristung des Leistungsbescheids