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Ich,
Name, Vorname: .
Geburtsdatum:......
Geburtsort:
(Vollmachtgeber)
bevollmächtige hiermit
Herrn/Frau
Name, Vorname:..
Geburtsdatum: .
Geburtsort:
(Bevollmächtigter)
Sollte ich eine Rückerstattung von Teilen der Antragsgebühr (z.B. Rück-
zahlung Unzuständigkeitszuschlag) erhalten, kann das Geld ebenfalls an
die bevollmächtigte Person ausgehändigt werden.
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Ort, Datum Unterschrift