Sie sind auf Seite 1von 16

Grundzüge der Psychotherapie bei Schizophrenen

Von G. BENEDETTI, Basel

Erscheint in «Therapie in der Neurologie und Psychiatrie»,


HOFF, H., et al. (Urban & Schwarzenberg, h inchen/Berlin,
Frühling 1960) .

Johanrcan, A.: Ober Wunscherfdllung und Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen. 2. int. Symp. Psycho-
thee. Schizophrene, Zurich 1959, vol. 2, pp. ι-τ6 (Karger, Basel/New York 1960).

Aus der Psychiatrischen Universitäts-Klinik, Basel (Leiter: Prof. J. Ε. STAESTELIN)


und dem Psychotherapeutischen und psychohygienischen Institut der Universität Basel
(Leiter: Prof. G. ΒεκεnΕrrl)

Über Wunscherfüllung und Versagung in der


Psychotherapie von Schizophrenen
Von A. JOHANSSON

Es besteht in der heutigen psychotherapeutischen Sicht der


Schizophrenie eine weitgehende Einigkeit über den Grundcharak-
ter der schizophrenen Symptome. Die Psychose wird als die späte
Phase einer langen Entwicklungsstörung, als einen Identitätszer-
fall der menschlichen Person gesehen. In verzerrten Fragmenten
treten in der Psychose Lebensmöglichkeiten hervor, die während
langer Zeit in der menschlichen Verbundenheit und gemeinsamen
Ordnung ihre Anerkennung und Bestätigung, ihr Maß und ihre
Grenzen hätten erfahren sollen. Elementare Triebansprüche, Stre-
bungen und Entwicklungstendenzen, die während Kindheit und
Jugend verkannt und zurückgewiesen, in ihren ersten amorphen
Keimen erdrückt wurden, können aber von dem Kranken nicht in
1 Schizophrenie-Symposium, vol. 2 (1960)
2 J oh a n s s o n, Über Wunscherfüllung und

ihrem ursprünglichen Sinn erlebt und ausgedrückt werden. Sie


überfallen ihn von der Abwehr deformiert und abgespalten in den
schizophrenen Erscheinungen, in denen sowohl ihr ursprüngliches
Anliegen als auch frühe und spätere Enttäuschungen, Verbote und
Entbehrungen verdichtet zum Vorschein treten.
Die grundlegende psychotherapeutische Einsicht besteht darin,
daß diese Erscheinungen noch einen potentiellen kommunikativen
Sinn, ein Streben des Kranken nach einer sinngebenden Antwort
zeigen. In der akuten Psychose ist dieses Streben oft unmittelbar
ersichtlich, in den chronischen Zuständen meistens nur andeutungs-
weise erfaßbar. Wo der Kranke eine solche Antwort erfährt, z. B. als
eine freundliche Zuwendung, die sich nicht von seinen Isolierungs-
versuchen wegstoßen läßt, zeigt sich bisweilen schlagartig der ur-
sprüngliche Sinn irgendeiner menschlichen Strebung — um mei-
stens wieder in Angst und Abwehr zu verschwinden. Bei solchen
Gelegenheiten offenbart sich auch der Ursprungsort der psycho-
tischen Angst; seinerseits verkannt, werden die elementarsten Be-
dürfnisse und ihre Berechtigung auch von dem Kranken selber ver-
kannt und in ihrem Anspruch nach Erfüllung und menschlicher
Nähe zur Quelle der Gefahr. Nahrung wird zum Gift, ein freund-
liches Wort bekommt eine zweideutige und verächtliche Bedeu-
tung, eine körperliche Berührung wird von dem Kranken als etwas
Bedrohliches, in ihren Absichten als boshaft und dreckig abgelehnt.
Die kommunikativen Strebungen und Abwehrkräfte haben in
der Psychose eine weitere Tendenz, die im Dienste der Angstver-
meidung steht und das antinomische Wesen der Schizophrenie aus-
macht. Nach dem Zerfall der präpsychotischen Identität, die
trotz Gefühlsverarmung und Spannungen noch ihrer kontinuier-
lichen Existenz sicher war, ist der Kranke zunächst seinen unverein-
baren Wesensteilen ausgeliefert in einem unheimlichen Hin-
und Her-Geríssensein. Um dies zu vermeiden, versucht er sich in
verschiedene Teil-Identitäten zu retten, durch Verzicht auf we-
sentliche Ansprüche seines Lebens eine dürftige Sicherheit zu fin-
den. Aber auch dies gelingt ihm nur teilweise oder vorübergehend.
Je mehr er versucht, sich z. B. zu isolieren, angsterregende Ver-
suchungssituationen zu vermeiden, um so mehr ist er gleichzeitig
seinen ausgeschlossenen Strebungen ausgeliefert, die sich nicht mehr
zurückhalten lassen, sondern je nach den Anregungen der Umwelt
mobilisiert werden. Denn der «introvertierte» Schizophrene ist —
das zeigt die therapeutische Erfahrung immer wieder — in einer
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 3

quälenden, kaum faßbaren Weise auf seine Umgebung angewiesen,


ständig auf der Suche nach einem Ausweg aus seiner Lage und
einem Eingang in die menschliche Welt. Überall sich selbst bege-
gnend, verschließt er sich aber den Weg gerade dort, wo eine Be-
freiung naheliegt. Allerdings nicht nur er selber. Die Angst, die Ab-
scheu, die Vermeidung der Mitmenschen, ihre teilnahmslose Sach-
lichkeit oder verharmlosende Freundlichkeit, die vielleicht einem
hintergründigen Machtbedürfnis dienen, werden für den Kranken
zu Beweisen der Ausweglosigkeit seiner Lage und sind zugleich ein
Hinweis darauf, daß in der Verzerrung der Psychose etwas inne-
wohnt, was allen gemeinsam ist.
Aus diesen Einsichten ergibt sich die therapeutische Aufgabe,
die im Zeichen der Sinngebung steht. Die Voraussetzungen dieser
Aufgabe sind aber ebenso widerspruchsvoll wie die Psychose selber.
Erfahrungen und Einsichten von ihm selber und anderen sind dem
Therapeuten notwendig, wenn er seine neuen Erfahrungen prüft.
Wenn jene aber als vorausgefaßte Erwartungen und vermeintliches
Wissen von der Bedeutung der Symptome und Mitteilungen des
Kranken seine Zuwendung an ihn bestimmen, erfährt er, wie dieser
sich auf neue Irrwege oder hinter starre Fassaden seiner Privatwelt
flüchtet. So ist jeder Kranke, in gewissem Sinne jede Stunde in der
Psychotherapie ein Neuanfang, wo der einzige Halt des Thera-
peuten ein Vertrauen in die Wachstumsmöglichkeiten des Kranken
ist, als eine Offenheit für das kommunikative Neue, das sich nur an-
deutungsweise durch die Abwehr und Angst zeigt. Nie ist eine solche
Haltung ein bleibender Besitz, wo sie aber gelingt, da geschieht nach
der Erfahrung in der Psychose eine Wandlung, die zum Anfang
eines langen Entwicklungsvorganges werden kann. Durch die Ag-
gressivität und Triebhaftigkeit, den arroganten Größenwahn, die
absurden Anklagen und Ansprüche, die sich wahllos und anonym
an die ganze Welt richten, treten in der therapeutischen Beziehung
kindlicher Hunger nach Geborgenheit, elementare Triebansprüche,
Hoffnungslosigkeit und maßlose Selbstentwertung als unverkenn-
bar persönliche Zuwendung zum Vorschein. Wo der Therapeut
nun dieser Zuwendung entgegenkommt, durch seine Antworten
und Haltung ihren Sinn und Berechtigung dem Kranken zu zei-
gen versucht, begegnet er meistens unverhüllt der zähen Macht
der Abwehr. Seinen kompromißlosen Strebungen ausgeliefert, nur
in ihnen lebend und durch sie die Welt erlebend, kann der Kranke
zunächst auch den Therapeuten nur durch sie erfahren. Seine Teil-
4 J ο h a n s s ο n, Über Wunscherfüllung und

nahme ist für den Kranken sowohl Versuchung wie auch größte
Gefahr, seine menschlichen Grenzen erscheinen dem Kranken als
böswilliges Nicht-verstehen-Wollen.
In der Mitte der therapeutischen Einsichten in der Schizo-
phrenie steht die Überzeugung, daß die Schizophrenen Menschen
sind, die wegen eines lebenslangen Mangels an Liebe ihre wesens-
gemäßen Möglichkeiten und Eigenschaften nicht entfalten konnten,
wobei die Frage offen bleibt, wann das Versagen der ersten for-
menden Umwelt oder eher eine durchschnittlich größere Ent-
wicklungsschwäche das Entscheidende war. Demgemäß bestehe
die Aufgabe des Therapeuten in zwei anscheinend gegensätzlichen
Arten von Teilnahme : Er soll die Berechtigung der verkannten
Liebesbedürfnisse durch direkte Befriedigung oder Deutungen zei-
gen, die einengenden Über-Ich-Verbote in Frage stellen. Ander-
seits soll er den maßlosen Ansprüchen des Kranken, denen die
Grenzen der menschlichen Ordnung fremdgeblieben sind, diese
Grenzen vertreten. Der Therapeut ist also ein Vermittler im zwei-
fachen Sinne : zwischen dem Kranken und seiner Mitwelt und zwi-
schen den Teilidentitäten des Kranken selber, die von keiner Ver-
söhnung wissen wollen.
In dieser zentralen Frage, wie und in welchem Maße der The-
rapeut die Wünsche des Kranken erfüllen soll, besteht bekanntlich
eine auffallende Meinungsverschiedenheit zwischen maßgebenden
Autoren der Psychotherapie. Einige — ich erwähne nur FEDERN,
SCHWING, SEcHEHAVE und RosEN — sehen in einer möglichst spen-
denden Haltung und entsprechenden Handlungen, in konkreten
und symbolischen Gaben und Liebesbezeugnissen die entscheidende
therapeutische Wirkung. Dadurch wollen sie entweder mit Aus-
dauer oder forcierter Zuwendung die Abwehr überwinden und das
strenge Über-Ich allmählich erneuern. Andere — z. B. FROMM-
REICHMANN, ARIETI, EISSLER, ROSENFELD — betonen die Notwendig-
keit der Zurückhaltung, wo direktere Wunscherfüllung wenn mög-
lich vermieden wird und die emotionelle «Nahrung» in der freund-
lichen Zuwendung und den verbalen Deutungen besteht. Die thera-
peutische Wirkung der Versagung bestehe im Schutz gegen die
angsterregende Maßlosigkeit der Triebansprüche und die Haupt-
aufgabe des Therapeuten bestehe darin, durch seine Ruhe und Ge-
duld die Angst des Kranken zu überwinden und in der ständigen
Aufforderung zu ihm, seine Gefühle verbal und im Rahmen der
Übertragung auszudrücken und anzunehmen.
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 5

Angesichts dieser Meinungsverschiedenheit entsteht leicht die


Frage, ob vielleicht den Begriffen «Wunscherfüllung» und «Ver-
sagung» in der Psychotherapie von Schizophrenen von Grund aus
eine gewisse Fragwürdigkeit anhafte, die Bedeutung nämlich, daß
diese wie ein therapeutisches Rüstzeug frei verfügbare Verhaltens-
weisen der Therapeuten waren. Ohne Zweifel offenbart sich hier
ein schwieriges Problem, das eng mit der Persönlichkeit des Thera-
peuten zusammenhängt. Ich denke, daß RILL zu dieser Frage ein
Wort gesagt hat, das zutiefst jeden Therapeuten angeht, wenn er
schreibt : « Meine These ist, daß man in der Therapie Sein und
Tun nicht trennen kann. Der Therapeut ist, was er tut. Und umge-
kehrt : was der Therapeut tut, ist der Ausdruck davon, was er ist ...
Die Wahl, was zu tun in der Behandlung, die Ziele der Therapie,
ihre Technik oder die Wahl, was der Therapeut in einem Moment
sagen oder tun, nicht sagen oder nicht tun soll... diese Wahl ist ein
vorbestimmter Ausdruck davon, was der Therapeut ist, sowohl als
Therapeut als auch als Person.»
Hier erscheint also das Problem von Wunscherfüllung und Ver-
sagung in der anthropologischen Sicht, als Prüfstein der Eigentlich-
keit und Echtheit der Kommunikation zwischen dem Kranken und
dem Therapeuten, die nicht nur nach dem Lustprinzip beurteilt
werden kann. Daß die menschliche Verbundenheit nicht in einer
lusterzeugenden Wunscherfüllung oder unlusterzeugenden Ver-
sagung ausgeht, zeigt besonders die Erfahrung mit Schizophrenen:
wo der Therapeut zu seinen menschlichen Grenzen nicht nur durch
distanzierte Versagung steht, sondern irgendeine eigene aggressive
oder perverse Regung oder menschliche Gemeinheit zugibt oder
sich entschuldigt, geschieht bisweilen ein entscheidender Fortschritt
in dem therapeutischen Geschehen.
Mit diesem Aspekt hängt eine weitere, von dem antinomischen
Wesen der Schizophrenie bedingte Frage eng zusammen. In fol-
gendem Beispiel möchte ich die Frage erörtern, ob vielleicht eine
spendende und versagende Verhaltensweise des Therapeuten einen
verschiedenen, bzw. umgekehrten Stellenwert haben könnte, nicht
nur wegen unkontrollierter Gegenübertragungen des Therapeuten,
sondern auch wegen gewisser, dem Schizophrenen eigenen Ent-
wicklungserscheinungen. Von einer anderen Blickrichtung, in bezug
auf den Widerstand in den schizophrenen Verhaltensweisen, ware
dieselbe Frage: Haben die schizophrenen Symptome im Rahmen
der Therapie bloß die Funktion der Angstvermeidung oder zeigen
Ó J o h a n s s o n, Über Wunscherfüllung und

sich in ihnen spezifische Phasen von expansiven Entwicklungs-


schritten, die weder durch Wunscherfüllung noch durch Versagung
gefördert werden können?
Ich möchte versuchen, diese Frage im Lichte eines während der
Therapie entstandenen Größenwahns zu beleuchten. Es handelt
sich um einen schwerkranken Patienten, bei dem dieses Symptom
nach einer durch die Therapie hervorgerufenen katatonen Erre-
gungsphase zum Vorschein kam.
Die Therapie fing an, als der Kranke eine Zeit lang mutistisch
gewesen war. Seit längerer Zeit hatte er auf der Abteilung meistens
völlig autistisch gelebt, hie und da wurde der versteinerte Mutismus
durch schnell vorübergehende aggressive Impulse unterbrochen.
Der Patient beantwortete die ersten Annäherungsversuche desThe-
rapeuten mit diesem finsteren, ablehnenden Schweigen. Er schien
zunächst den Therapeuten kaum wahrzunehmen, als dieser zu ihm
kam und ihn auf seinem Spaziergang im Hof begleitete. Während
dreier Wochen gemeinsamen Schweigens veränderte sich das Ver-
halten des Kranken allmählich. Er fing an, dem Therapeuten einen
Raum neben sich zu geben, wurde weniger ablehnend, aber zu-
nehmend nachdenklich und traurig. Nach drei Wochen geriet er in
einen schnell zunehmenden Erregungszustand. In diesem zunächst
völlig chaotischen Zustand traten bald zwei miteinander ver-
flochtene Aspekte hervor. Der Kranke wurde von einer Welle von
drohenden, spöttischen Stimmen überfallen, gegen welche er sich voll
Haß und Wut tobend und brüllend verteidigte, um bald erschöpft,
blaß und schwitzend von Angst überwältigt zu werden. Die Gegen-
wart des Therapeuten erlebte er zunächst als eine chaotische Be-
gegnung von gegensätzlichen Urelementen und Gestalten, von
Wasser und Feuer, Mars und Erde, Gott und Teufel, Mann und
Frau. Er sprach meistens seine polnische Muttersprache, nur all-
mählich wurde für den Therapeuten die Bedeutung der Worte, die
von den Stimmen entstammten und die der Kranke in seinen Mono-
logen wiederholte, verständlich. Keine beruhigende Zuwendung
war möglich. Als die verächtliche Natur der Stimmen offenbar
wurde, fing der Therapeut an, den Kranken gegen die vermuteten
Anklagen zu verteidigen. Von der Wut des Kranken mitgerissen,
sagte er, daß der Kranke Ruhe haben soll, daß er schon viel zu viel
gequält worden sei, daß er kein « Halunke », « Idiot », «Verräter»,
«Verbrecher» sei — das waren einige der Worte, die der Kranke oft
wiederholte. Das Ergebnis dieser Stellungnahme war, daß der
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 7

Kranke immer mehr sich dem Therapeuten zuwandte und bald


sehr aggressiv wurde. Es zeigte sich aber, daß wenn der Therapeut
nicht auswich, sondern bei seiner Stellungnahme blieb, die Aggres-
sivität des Kranken nie eine gefährliche Grenze überschritt. Mit
wenigen Ausnahmen im Anfang dieser Auseinandersetzungen zog
er sich in seinem Angriff zurück oder schlug den Therapeuten nur
mit halber Kraft auf Rücken oder Schultern. Bald aber traten in der
Zerfahrenheit und Erregung, während denen er auch die Nahrung
verweigerte, Bemerkungen hervor, die unmittelbar die Quellen der
Angst, Hoffnungslosigkeit und Selbstentwertung zeigten: « Ich bin
nichts, ich bin nur Scheißdreck und Abfall, warum wollen Sie zu
mir kommen», schrie er in äußerster Verzweiflung, gleichzeitig
drohend und doch wie nach einer befreienden Antwort flehend.
Eine Wendung in der sehr kritischen Lage geschah unmittelbar
nach einer Stunde, als der Therapeut einen Apfel mitgebracht hatte.
Der Kranke, der oft von Zerstörung und Hinrichtung sprach, wollte
den Apfel zerschmettern. Als der Therapeut das verhinderte, wieder
einmal den Kranken verteidigte, leuchtete er auf und sagte mit einer
intensiven Freude : «Das ist Weltanfang... wir haben den Apfel
gebracht... der Apfel ist die neue Erde, der neue Heinrich (Name
des Patienten) ... wir werden die Welt aufbauen... Sie und meine
Mutter sind Vater und Mutter... Sie sollen von meiner Mutter
Muttermilch bekommen, das tut uns beiden gut.» Manche Aus-
einandersetzungen während dieser Zeit zeigten verschiedene Aspekte
von kindlichem Anlehnungsbedürfnis, Mißtrauen und Aggressivi-
tät, wie auch tiefe Einsichten in das eigene Schicksal, als der Patient
in den letzten Tagen dieser Phase immer mehr anfing, deutsch zu
sprechen und kurze lebensgeschichtliche Mitteilungen zu machen.
«Niemand weiß, wieviel ich in meinem Lebern gelitten habe ... ich
weiß, ich bin ein Buschi, ich habe mich 32 Jahre verstellt, aber hier
drin, in der Brust, ist ein kleiner Heinrich», sagte er u. a. Der Er-
regungszustand und die Nahrungsverweigerung endeten unmittel-
bar nach einem Anfall von Kotschmieren, was in den seither ver-
flossenen 2 Jahren nie mehr geschehen ist. Der Kranke hatte früher
auf therapeutische Annäherungsversuche wiederholt mit sehr ge-
fáhrlichen Selbstverstümmelungsanfällen reagiert. Am Tage nach
dem Kotschmieren sagte er : «Selbstzerstörung ist überhaupt nicht
mehr möglich », was auch nie nachher, trotz schweren Krisen, ge-
schehen ist. Der Kranke fing an zu essen, sich zu pflegen und ruhig
zu schlafen.
8 J ο h a n s s ο n, Über Wunscherfüllung und

Obwohl nur eine genauere Wiedergabe der Einzelheiten das


Geschehen in der hier nur ganz dürftig beschriebenen Phase er-
klären würde, läßt sich wohl folgendes zusammenfassen : Bei einem
schwerkranken Patienten, der lange in einer tiefen Isolierung lebte,
löst sich nach einiger Zeit von abwehrendem Mutismus mit einer
gewissen Eigendynamik, d. h. ohne direkte Deutungen und Appelle
an eine kindliche Seite, eine Welle von frühen Triebbedürfnissen
und eine vernichtende Luber-Ich-Seite aus. Die Stellungnahme des
Therapeuten gegen die letztere wendet die Aggressivität gegen ihn,
aber gleichzeitig erwartet der Kranke eine Annahme seiner kind-
lichen Ansprüche. In einer Reihe von heftigen Szenen erlebt der
Kranke auf eine ihn deutlich beglückende Weise eine Berechtigung
dieser grundlegenden Wünsche. Er drückt seine Aggressionen aus,
statt sich selber zu beschädigen, sein Leben und die Zukunft er-
scheinen ihm im Lichte einer neuen Hoffnung. Die lebhaften Hal-
luzinationen, die katatone Erregung und Nahrungsverweigerung
hören auf, der Kranke gibt die ersten lebensgeschichtlichen Mittei-
lungen. Er nimmt offenbar auch den Therapeuten an, denn am
Tage nach dem Kotschmieren bezeichnet er die Stunde als die
«gemeinsame Arbeit». In dieser Phase steht die Wunscherfüllung
als konkrete und symbolische Gabe im Vordergrund in der Zuwen-
dung des Therapeuten.
In den folgenden Tagen tritt fast ebenso schnell wie die vorige
Erregung eine ganz neue Seite im Verhalten des Kranken hervor.
Der Patient, dessen Psychose vor 7 Jahren mit einem akuten Wahn
von der bevorstehenden Weltrevolution des Kommunismus an-
fing, stellte sich jetzt selber als «Rußland» vor. Er ist der «große
Russe», mächtig wie Stalin selber, der Therapeut ist der «kleine
Finne », der völlig ihm ausgeliefert ist. «Wie eine Maus », sagt der
Kranke. «Wie könnten wir uns verbrüdern, was haben wir Russen
von einem Zwergstaat nötig», sagt er voller Stolz und Ablehnung.
«Niemand kann lachen, singen und lieben wie wir Russen», zitiert
er ein russisches Volkslied, vergleicht sich mit dem Tatarenhäupt-
ling, der mit seiner männlichen Kraft alle Frauen bezwingt und be-
sitzt. Diese neue «Rolle» kommt nicht nur in seinen verbalen Mit-
teilungen zum Vorschein, sondern prägt auch sein ganzes leibliches
Verhalten, als er sie pantomimisch in Gebärde und Bewegungen
demonstriert.
Ohne Zweifel diente diese neue «Rolle» des Kranken als Ab-
wehr gegen die vorher durchgebrochenen kindlichen Bedürfnisse,
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 9

die jetzt als Schwäche und Hilflosigkeit bei dem Therapeuten un-
tergebracht wurden. Bald wurde aber auch eine andere, weit wich-
tigere Bedeutung sichtbar : In grotesken Dimensionen entfaltete
sich jetzt eine früher kaum verwirklichte Seite des Kranken. « Ich
habe in meinem Leben nur gerechnet, Einkäufe und Putzarbeiten
gemacht ... wenn eine Frau mich anblickte, war ich erledigt ... ich
war vor meinem Vater wie eine Maus vor der Katze», diese und
ähnliche Bemerkungen und genaue Erinnerungen an Demüti-
gungen zeigten das Schicksal seiner Männlichkeit.
Hier wurde dem Therapeuten das Dilemma in Hinsicht auf
Wunscherfüllung und Versagung allmählich klar. Den Größen-
wahn, die Macht « des großen Russen» als Widerstand durch Deu-
tungen und liebevolle Zuwendung in Frage zu stellen, hätte viel-
leicht den Kranken in eine neue katatone Erregung gebracht, wo
die kindliche Seite wieder erreichbar gewesen ware; aber das hätte
für den Kranken eine Zurückweisung dieser bisher in einer mensch-
lichen Beziehung unerlebten expansiven Unabhängigkeitsstrebun-
gen bedeutet. Als eine neue Identität, die zunächst völlig unverein-
bar war mit jedem leisesten Gefühl von Schwache undAbhängigkeit,
hatten diese Strebungen auch ihr Lebensrecht. Aber auch Bestäti-
gung und Beifall dieser neuen Seite schienen nicht den Erwartun-
gen des Kranken zu entsprechen, Bemerkungen in eine solche Rich-
tung sowie auch ein passives versagendes Zuhören rief entweder
gereiztes Mißtrauen oder wachsende Aggressivität und Zerfahren-
heit hervor. Alle Versuche einer wunscherfüllenden oder versagen-
den Zuwendung schienen dem Therapeuten wie Scylla und Cha-
rybdis, die die therapeutische Beziehung entweder mit einer neuen
Krise und berechtigter Enttäuschung oder einem Zurückgleiten in
größere Zerfahrenheit bedrohten.
Wenn ich nun den weiteren Verlauf zusammenzufassen ver-
suche, ist es mir klar, daß die Deutung der Ereignisse sehr unbefrie-
digend sein muß. Vieles, besonders natürlich die Schwankungen
der Gegenübertragung, die Grenzen und Beziehungen zwischen
den Verhaltensweisen und Motiven des Kranken und Therapeuten
bleiben unweigerlich im Dunkel. Mein Anliegen ist nur, die Hin-
fälligkeit der «Wunscherfüllung» und «Versagung» zur Diskussion
zu bringen, wenn sie als frei verfügbare Verhaltensweisen des Thera-
peuten verstanden werden. Weiter scheint es mir, daß der Verlauf
in dem vorliegenden Fall einige Hinweise darauf geben könnte, wie
die integrative Überbrückung von zunächst unvereinbaren Ten-
10 J o h a n s s o n, Über Wunscherfüllung und

denzen in dem wechselseitigen therapeutischen Geschehen schritt-


weise stattfindet.
Da standen nun in der Stunde «Rußland» und «Finnland»
einander gegenüber. Zwar schien die Beziehung für den Kranken
irgendwie wichtig zu sein, denn er kam regelmäßig und pünktlich
in die Stunde. Aber jeder Versuch des Therapeuten, sich als « Finn-
land » nützlich oder wichtig zu machen, begegnete einer bestimm-
ten Ablehnung. «Wir haben Krieg gehabt, sogar zwei Kriege, was
stellen Sie sich vor?» sagte der Patient oft bei solchen Versuchen,
irgendeinen Umweg zu finden. Einzig die Bemerkung, daß es zwi-
schen Finnland und Rußland große Wildnisse mit viel unbenützten
Schätzen gebe, daß dort Kraftwerke und Siedlungen gebaut werden
könnten und daß Explosionen und Durcheinander etwas Notwen-
diges und Vorübergehendes seien, schien für den Kranken irgend-
wie annehmbar zu sein.
Jeder direkte Versuch oder eine Andeutung auf eine persön-
liche Beziehung, auf die Tatsache unserer Namen, wurde von dem
Patienten auch aggressiv abgelehnt. Obwohl er in seinen langen, oft
sehr zerfahrenen und zunächst zum großen Teil unverständlichen
Monologen viele wichtige Erinnerungen und Ereignisse aus der
Kindheit erzählte, waren Andeutungen auf Enttäuschungen oder
deutende Fragen in bezug auf die Familie meistens Anlaß zu explo-
siven Ausbrüchen und größerer Zerfahrenheit. Besonders wo der
Therapeut mehr oder weniger bewußt die ganze Sache als ge-
scheitert erlebte, ängstlich wurde und auf die vermeintlich ver-
schwundene kindliche Seite durch Deutungen hinwies, wurden die
Stunden unerfreulich, der Patient geriet in lawinenartig wachsende
Erregung und Angst, zerschlug Möbel oder wollte den Therapeuten
angreifen. Oft verließ er dann vorzeitig die Stunde. Er gab auch in
dieser Zeit dem Therapeuten manche deutlichen Hinweise und
Warnungen, z. B. daß dieser sich Zeit nehmen solle, daß «Fort-
schritt» immer langsam sei, welche dieser aber in seiner ängstlich-
eifrigen Hilfsbereitschaft und seinem Spenden-wollen überhörte und
später in seinen Notizen gefunden hat.
Allmählich sah der Therapeut ein, daß die einzige Möglich-
keit und Aufgabe vorläufig war — wie EL.Ron in seinem Beitrag
sagte — « mit dem schizophrenen Gespaltensein zu existieren und
sich mit ihm vertraut zu machen ... seine Erscheinungsformen zu
pflegen». Es ist aber sofort zu betonen, daß diese Aufgabe nicht
glatt vollziehbar war und wahrscheinlich immer nur annähernd
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 11

möglich ist. Statt die neue Identität als Ausdruck einer keimenden
Unabhängigkeit zu pflegen und ohne zuviel Verstehen- und Helfen-
wollen gelten zu lassen, entdeckte der Therapeut immer wieder, wie
er s ch selbst trotz guten Vorsätzen in seinen Bemühungen sabo-
tierte. In dem unbequemen Gefühl der eigenen Hilflosigkeit ge-
schah dies hauptsächlich in zwei Richtungen: entweder in Ver-
suchen zur Wunscherfüllung, als Bestätigung der Unabhängigkeit
des Kranken und in Deutungen von kindlichen und berechtigten
Ansprüchen oder in einer versagenden Haltung, die mehr oder we-
niger in einem resignierten, etwas gekränkten Unbeteiligtsein be-
stand. Ein kurzes Beispiel dafür, wie der Therapeut seinem eigenen
Unbewußten ausgeliefert sein kann, zeigt vielleicht die Art der
Schwierigkeiten. Es fiel auf, daß der Kranke mit Aufregung und
Wut auf die Frage : «Wie ist Ihnen zumute », reagierte, er gab aber
keine Erklärung für diese Gefühle. Zuerst, nach langer Zeit, fiel es
dem Therapeuten auf, daß er immer wieder diese Frage trotz der
offensichtlichen Abneigung des Kranken wiederholte. Später gab
der Kranke eine Erklärung: Das Wort « zumute » erinnerte ihn an
das Wort «kumute» in seiner Muttersprache, das etwa «kleiner
Liebling» bedeutet. Das konnte der Therapeut natürlich nicht wis-
sen, aber bedeutungsvoll ist, daß diese Frage ihm lange dazu diente,
die Sicherheit des Kranken in Frage zu stellen und im Grunde viel-
leicht seinem eigenen Machtbedürfnis entstammte.
Immerhin erschienen in der folgenden Zeit im Gespräch ver-
schiedene Nebenthemen, in denen die Gegensätze nicht mehr so
unvereinbar waren wie zwischen Ost und West, Rußland und Finn-
land. Zunächst war alles meistens unverständlich: Der Kranke
sprach viel von verschiedenen Tiergestalten, von Beziehungen zwi-
schen Stadtbewohnern und Bauern, zwischen Technikern und Poli-
tikern, Zivilpersonen und Soldaten. Diese Themen gestalteten s ch
schrittweise weiter, und bald zeigte sich, wie überall in verschiede-
denen Gegensatzpaaren für den Kranken wie eine unüberbrück-
bare Kluft bestand, die als Haß, beiderseitige Verachtung, Miß-
trauen und Unzuverlässigkeit Ausdruck bekam. Derselbe Riß be-
herrschte auch die Dingwelt des Kranken: Alles, was «abgenützt»
im Gegensatz zu «intakt» war, habe keinen Wert, kein Daseins-
recht, sondern sollte zerstört werden.
Jetzt, wo diese oder ähnliche, scheinbar periphere Themen an-
geschnitten wurden, zeigten sich immer öfters Gelegenheiten, wo
eine Andeutung von der Möglichkeit einer Gegenseitigkeit, eines
12 J o h a n s s o n, L7ber Wunscherfüllung und

Aufeinanderangewiesen-seins von dem Kranken stillschweigend,


aber ohne Angst geduldet wurde. Ein wichtiger Ausgangspunkt war
der Aufstand in Ungarn. Der Kranke, der oft von Minderheiten
und Mehrheiten sprach, sagte in verschiedenen Zusammenhängen :
«Wir Russen können nie Aufstände von seiten der Minderheiten
dulden, jede Revolution wird sofort niedergeschlagen und die Auf-
ständischen gehängt.» Diese Bemerkung zeigte auch einen unmit-
telbaren persönlichen Sinn, denn der Kranke — selber Ingenieur —
betonte, daß «besonders Ingenieure, die sich nicht unterwerfen
wollen, bei uns in Rußland sofort gehängt werden».
Die Bemerkung des Therapeuten, daß ein Aufstand doch unter
Umständen berechtigt sein könnte, wurde von dem Kranken zu-
nächst überhört. Als das Thema angeschnitten wurde, erklärte der
Therapeut bestimmt, daß er sich jedenfalls an die Seite eines be-
rechtigten Aufstands stellen würde.
Allmählich entwickelten sich um dieses Thema heftige Aus-
einandersetzungen, die aber einen anderen Charakter hatten als die
früheren Erregungszustände. Als der Patient wieder als die einzige
Möglichkeit gegen Minderheiten von Unterdrückung und Terror
sprach, fand der Therapeut es natürlich, mit einer heftigen Empö-
rung diese Ansicht in Frage zu stellen. « Es ist schon genug Unrecht
und Terror geschehen, es geht nicht lange weiter», rief er. Auch der
Kranke wurde wütend, und oft standen er und der Therapeut
einander brüllend gegenüber, wie bereit zum Angriff. Diese Szenen
hatten nun aber einen anderen Ausgang als die früheren. Statt in
eine fassungslose Erregung zu gleiten, endeten solche Situationen
regelmäßig in einer beidseitigen Entspannung, und der Kranke war
nachher deutlich ruhig und zufrieden.
In ähnlicher Weise wurden auch andere Gegensätze behandelt,
oft begleitet von Ablehnung des Kranken und heftiger Stellung-
nahme für und gegen. In kleinen Schritten dämmerte die Möglich-
keit einer Versöhnung und Verbundenheit oder « Koexistenz », wie
der Patient selbst sagte, auf. Es war, wie wenn die große Kluft, die
sich im Anfang in absoluten, kosmischen Gegensätzen gezeigt
hatte, die Unvereinbarkeit zwischen schwach und stark, unab-
hängig und unterworfen, Ríß für Ríß überbrückt worden wäre.
«Vielleicht ist eine Koexistenz zwischen Ost und West möglich,
vielleicht können sie einander Verschiedenes liefern, einander un-
terstützen», konnte er sagen. Der anfängliche Gegensatz zwischen
Elefant und Spinne oder Maus bekam eine neue Form, die die
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 13

Wandlung der Wahnübertragung zeigte, als der Kranke davon


sprach, wie einmal ein Elefant und ein Esel vor demselben Karren
mit einer schweren Last eingespannt waren. Neben diesem Ge-
schehen, das der Kranke selbst mit dem Neologismus «Brückíerung»
nannte, nahmen lebensgeschichtliche Mitteilungen zu, meistens
nach den oben erwähnten Auseinandersetzungen. Die ungewöhn-
liche Härte, der Terror und die einseitigen Ideale des Vaters, der
den kleinen Sohn in überfordernde und demütigende Situationen
brachte, die Ablehnung aller Zärtlichkeit durch die Mutter, eine
ganze Familienträgödie offenbarte sich in einer Fülle von genauen
Erinnerungen.
Daß diese scheinbar peripheren Themen innig mit der thera-
peutischen Beziehung zusammenhingen und eine anbahnende Inte-
gration widerspruchsvoller bertragungsgefühle mobilisierten,
wurde in einer neuen, vermutlich durch Ungeduld des Therapeuten
verursachten Krise sichtbar. Anderseits wurde es in dieser Krise
dem Kranken möglich, sich selber und den Therapeuten zum er-
stenmal mit ihren Namen zu nennen und seine Aggressivität und
Vorwürfe, wie auch eine intensive, kindlich und homosexuell be-
tonte Zärtlichkeit auf eine persönliche Weise auszudrücken.
In dieser neuen Krise kam auch der Teufel wieder zum Vor-
schein, aber jetzt als «lachender und weinender Teufel», wie der
Kranke sich selber nannte. «Jetzt sind wir beide im Teufelsgebiet,
aber werden nicht untergehen», sagte er. Einige Bemerkungen aus
dieser Zeit scheinen eine Wandlung zu bestätigen. Kurz nach der
Krise, die sich auch jetzt als ein kürzerer katatoner Erregungszu-
stand manifestierte — sagte der Kranke : «Sie waren hartnäckig, und
ich war hartnäckig auf meine Weise und wir haben vieles ausgehal-
ten, wir können zusammenarbeiten, ohne daß ich meinen Stolz
verlieren würde ... ich spürte den Grund, man kann nicht ohne
Grund leben... wir haben von Ost und West gesprochen, aber das
ist zu allgemein, zu abstrakt, es ist, wie wenn man von einem Sput-
nik reden würde, der nur um die Erde kreist, bis die Energie nicht
mehr reicht und er zugrunde geht... aber wenn ich sage, daß du
mehr ein östlicher Mensch bist, ist es ganz anders; denn du bist ein
Mensch von Blut und Fleisch; es ist etwas völlig Neues, nie Dage-
wesenes. Du sagtest zu mir, daß ich sowohl östlich wie westlich bin,
und das war für mich beglückend ... das alles kann wie in einem
Menschen, in einer Person vereinbart werden.» Auf dem Höhe-
punkt der Angst, die in dieser viel kürzeren Phase wenn möglich
14 J oh a n s son, Über Wunscherfüllung und

noch intensiver war als in der ersten Krise, zeigte der Kranke, wie
er langsam aus einem Vulkan emporstieg, wie zuerst der Kopf und
allmählich der Körper befreit wurde.
Angesichts der Einmaligkeit und Kompliziertheit der psycho-
therapeutischen Gegebenheiten sind Verallgemeinerungen frag-
würdig. Einige Vermutungen in bezug auf die Grenzen und Gefah-
ren von «Wunscherfüllung» und «Versagung» bei den Schizo-
phrenen scheinen doch möglich. In schweren Fällen, wo die Span-
nung zwischen unerlebten Wesensteilen und Bedürfnissen und ein-
engenden Abwehrmächten sehr groß ist und wo der Kranke dem-
entsprechend in einer entzweiten archaischen Welt lebt, werden
Wunscherfüllung und Versagung als therapeutische Antworten hin-
fállig und ungenügend. Wo in solchen Fällen — wie im vorliegenden —
irgendeine Entwicklungsanlage des Kranken sich zu entfalten be-
ginnt, wird die Bereitschaft des Therapeuten zu einer unmittel-
baren, spendenden Zuwendung und Bestätigung, aber auch eine
versagende Haltung, zu einer Gefahr der Weiterentwicklung. In
der identifikatorischen Teilnahme, die zunächst eine grundlegende
Wunscherfüllung ermöglichte und sowohl dem Kranken als auch
dem Therapeuten eine tiefe Befriedigung bedeutete, entsteht beim
Therapeuten leicht die Neigung, ein neues Verhalten des Kranken
und seine vielleicht unverständlichen Produktionen nunmehr nur
als Widerstand anzusehen. In seiner Bereitschaft zum Spenden, in
seiner Anforderung von persönlicheren Mitteilungen bringt er aber
den Kranken und sich selber leicht in eine Situation, die in der
Kindheit der Schizophrenen so symptomatisch war: Der Kranke
erfährt, daß er nur angenommen werden kann, wenn er, auf seine
eigenen Strebungen verzichtend, den Erwartungen des Thera-
peuten entspricht. Etwas vereinfacht dürfte deswegen folgendes
Prinzip in solchen Momenten richtig sein : Wo der Patient einmal
deutlich seine Hilflosigkeit gezeigt hat und eine erste direkte
Wunscherfüllung, wenn auch noch so kurz, geschehen ist, besteht die
weitere «Wunscherfüllung» in dem Verzicht des Therapeuten auf
jeglichen eigenen Wunsch zum Spenden und zur Wunscherfüllung
in einer Einstellung, die dem Kranken ermöglicht, in einer vielleicht
zunächst grotesken und unverständlichen Weise das nie vorher Er-
lebte in einer menschlichen Beziehung zu entfalten. Diese Ansicht
wurde schon in mehreren Beiträgen des I. Symposiums betont, u. a.
von MEERWEIN, der sagt: « Er — der Therapeut — muß in gewissem
Sinn den Kranken aufgeben, um ihn bewahren zu können. » Diese
Versagung in der Psychotherapie von Schizophrenen 15

Notwendigkeit des «Aufgebens », die in MEERWEINS Beitrag in be-


zug auf den Heilungsbegriff der Klinik gemeint war, verdient m. E.
betont und weiter differenziert zu werden. Dieses «Aufgeben» be-
deutet z. B. nicht eine innere Distanzierung vom Kranken, sondern
eine freigebende Zuwendung des Therapeuten, die den Kranken
seinen eigenen Weg gehen und sich selber von dem anfánglich Un-
verständlichen affektiv mitreißen läßt. Je mehr der Therapeut ohne
zuviel Fragen nach Wünsche und Bedeutungen sich angesprochen
und mitgerissen fühlt, um so reicher entfalten und differenzieren
sich die kommunikativen Keime in Bilder und Symbole — und
um so sicherer kommt früher oder später eine neue Krise, wo das
«Kind» im Kranken unmittelbar die volle Aufmerksamkeit des
Therapeuten nötig hat.
Deswegen scheint mir auch jegliche « quantitativ» betonte
Vorstellung eines großen Liebesbedürfnisses der Schizophrenen,
dessen Erfüllung die Aufgabe des Therapeuten sei, trotz oder gerade
wegen ihrer Richtigkeit irreführend, weil sie leicht zu einer mehr
oder weniger unkontrollierten Erwartung des Therapeuten ent-
arten kann und dem Kranken zu einer Fessel wird.
Wenn der Therapeut den Kranken und sich selber im vorlie-
genden Fall einigermaßen verstanden hat, dürfte die integrierende
Wirkung des Mitagierens darin bestehen, daß der Kranke im Ver-
halten des Therapeuten und in einer affektiven Neugestaltung seine
eigenen unvereinbaren Regungen in einem neuen Verhältnis er-
fährt und miterlebt in einer Weise, die nicht eine hoffnungslose
Angst- und Schuldverstrickung bedeutet. Sicher besteht hier die
Gefahr von unechtem Dramatisieren, wo es aber den Problemen des
Patienten angepaßt und nicht von unkontrollierter Gegenübertra-
gung beeinflußt ist, hat das therapeutische Geschehen Ähnlichkeit
mit echtem Schauspiel, wo die Gefühle und Gestalten weder nur ge-
spielt noch unbeherrscht und willkürlich sind, sondern an einer
schillernden Grenze zwischen Illusion und Wirklichkeit die
menschliche Verbundenheit jenseits von Liebe und Haß spüren
lassen. SEARL,Es beschreibt diesen doppelläufigen Prozeß, wenn er
schreibt : «... daß der Therapeut auf der tiefsten Stufe der thera-
peutischen Einwirkung zeitweilig die pathogenen Konflikte des Pa-
tienten introjiziert, sie bewußt und unbewußt verarbeitet, dabei
die Fähigkeit seines eigenen relativ starken Ichs auf sie einwirken
läßt, wonach der Patient wiederum durch Introjektion von dieser
im Therapeuten vollzogenen Arbeit Nutzen hat.» Folgende Berner-
16 Johansson,

kung des vorigen Patienten mag eine Bestätigung dafür sein, daß der
Kranke wirklich etwas dieser Art erlebt. Er sagte kurz nach der zwei-
ten Krise : « Man könnte von mir sagen, er läßt sich beeinflußen, er
nimmt Einflüsse von Johansson an. Ich würde aber sagen : Nein, das
stimmt nicht, eher ist es eine gegenseitige Beeinflussung. Wenn
er siegestrunken wäre und ich müde, würde es eher so vor sich
gehen, daß ich einen Teil von seiner Siegesbewußtheit und er einen
Teil von meiner Müdigkeit bekommen würde oder umgekehrt.»
Auf dieser « tiefsten Stufe» der Psychotherapie aber enthüllt
sich die therapeutische Liebe als etwas, was dem Therapeuten nicht
als Methode frei zur Verfügung steht, sondern das in schweigsamem
Vertrauen auf ihren Ursprung in einer nicht objektivierbaren Ord-
nung besteht.
BIBLIOGRAPHIE
'kRIErI, S.: Interpretation of schizophrenia (Brunner, New York 1955).
BALLY, G.: Ordnung und Ursprünglichkeit, Zuwendung und Ziel. Psyche 6: (1955). —
Gedanken zur psychoanalytisch orientierten Begegnung mit Geisteskranken.
Psyche 7: (1956).
BENEDETTI, G.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychotherapie Schizophrener. Bull.
Schweiz. Akad. med. Wiss. 11: 142-159 (1955). — Analytische Psychotherapie der
Psychosen. Lehrbuch der Psychiatrie, Band II (Schwabe, Basel/Stuttgart 1956). —
Grundprobleme der Psychotherapie bei Schizophrenen. Im Druck.
BINsWANGER, L.: Schizophrenie (Neske, Pfullingen 1957).
EIssLER, K. R.: Remarks on psychoanalysis of schizophrenia. In : Psychotherapy with
schizophrenics (International University Press, New York 1954).
ELROD, N. : Beitrag zur Entwicklungspsychologie im Rahmen der schizophrenen Si-
tuation. Im Druck.
FEDERN, P.: Ichpsychologie und die Psychosen (Huber, Bern/Stuttgart 1956).
FROMM-REICHMANN, F.: Principles of intensive psychotherapy (London 1953).
HILL, L. B.: Psychotherapie intervention in schizophrenia (University Press, Chicago
1955). — On being rather than doing in psychotherapy (1957).
HILL, L. B.: Internationales Symposium über die Psychotherapie der Schizophrenie
(Karger, Basel/New York 1957).
MULLER, CHR. : Über Psychotherapie bei einem chronischen Schizophrenen. Psyche 9:
(1955). — Psychotherapie der Psychosen. In: STERNS Handbuch der klinischen
Psychologie (Rascher, Zürich 1958).
MEERWEIN, F.: Bedeutung der Anstalt für die Gegenübertragung des Therapeuten. In:
Internationales Symposium über die Psychotherapie der Schizophrenie (Karger,
Basel/New York 1957).
ROSEN, J. N.: Direct analysis (Grune & Stratton, New York 1953).
ROSENFELD, H.: Zur psychoanalytischen Behandlung akuter und chronischer Schizo-
phrenie. Psyche 3: (1955). — Notes on the psychoanalysis of super-ego conflict in
an acute schizophrenic patient. In: New directions in psycho-analysis (Tavistock
Publications, 1955).
SCHWING, G.: Ein Weg zur Seele des Geisteskranken (Rascher, Zürich 1939).
SEARLE5, H. F.: Verlaufsformen der Abhängigkeit in der Psychotherapie der Schizo-
phrenen. Psyche 7: (1956). — Die Empfänglichkeit der Schizophrenen für unbe-
wußte Prozesse im Psychotherapeuten. Psyche 6: (1958).

Das könnte Ihnen auch gefallen