Dr.

Emmanuel Zanini Bonazza

CROSC - 7975

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

Informações Técnicas Específicas Sobre O Tratamento Ortodôntico A Ser Adotado No(a)

Paciente: __________________________________

Diagnóstico e prognóstico:

Descrição geral dos aparelhos a serem utilizados:

Previsão estimada do tempo de tratamento:

Benefícios:

Forma de Pagamento:
Entrada: acrescido de parcelas mensais e consecutivas de

Mínimo de parcelas a serem pagas: Máximo de parcelas a serem pagas:

Os pagamentos mensais serão efetuados durante todo o tempo em que decorrer o

Tratamento Ortodôntico ou durante o tempo de pagamento acertado entre as partes, e independem
da freqüência ao consultório. O valor do Tratamento Ortodôntico corresponde, proporcionalmente, à:
Planejamento do Tratamento e Montagem dos Aparelhos – 50%; Material Utilizado – 30%; Ativações
– 20%. Em caso de desistência ou abandono do tratamento ora proposto, arcará o Contratante ou seu
Responsável Legal com o pagamento equivalente ao valor total referente ao Planejamento do
Tratamento e à Montagem dos Aparelhos.

As mensalidades serão reajustadas sempre no mês de MAIO segundo o Índice Geral de Preços
ao Mercado - IGPM ou outro Índice de comum acordo entre as partes. No ato da confecção do Recibo
de Pagamento será acrescido o valor referente ao Imposto Devido, que será recolhido de acordo com
a Lei.

A Entrada do valor do Tratamento Ortodôntico deverá ser paga no início do tratamento, ficando
definido o dia 30 de cada mês como a data limite para o pagamento. As mensalidades pagas em
atraso obedecerão ao valor vigente no momento do pagamento, acrescida de multa de 2% ao mês,
Juros e Correção Monetária.

No caso de perda ou quebra do aparelho ortodôntico em virtude de mau uso do mesmo, será
cobrado valor correspondente ao custo do material empregado para refazê-lo, valor este que deverá
ser pago no ato do serviço.

O paciente ou os responsáveis poderão a qualquer tempo desistir do tratamento ortodôntico,

resguardando o mesmo direito ao profissional se alguma das cláusulas não estiver sendo cumpridas,
cabendo a conciliação de honorários segundo o serviço prestado até o momento.

Ao término do Tratamento Ortodôntico, obrigatoriamente, será necessário a realização de

nova Documentação Ortodôntica e a instalação de Aparelhos de Contenção que serão cobrados à
parte, pelo valor vigente na época.

Após a remoção do aparelho e colocação das contenções, os retornos rotineiros ao consultório

serão com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6 meses, 1 ano e depois anualmente durante 5 anos. Nestes
retornos não será cobrado o valor da consulta, com exceção dos pacientes que não retornarem dentro
do prazo previsto.

Observação:

1- O não pagamento e o atraso das manutenções implicarão na interrupção do tratamento.

2- A falta às consultas não isenta o paciente dos pagamentos mensais contratados.

Autorização:

Eu abaixo assinado, reconheço que as principais considerações e riscos sobre o Tratamento

Ortodôntico foram a mim apresentados e estou ciente que podem existir outros problemas os quais
ocorrem com menos freqüência e que são menos graves.

Foi discutido comigo o Tratamento Ortodôntico e foram apresentadas informações

esclarecedoras para ajudar no processo de tomada de decisão, tive a oportunidade de me informar a
respeito de todas as minhas dúvidas sobre o Tratamento Ortodôntico.

Autorizo o uso da documentação ortodôntica, incluindo fotografias realizadas antes, durante e

após o tratamento e período de contenção, com propósitos de consulta profissional, pesquisa,
educação ou publicação em revistas profissionais.

Conhecendo e tendo entendido as informações pertinentes ao Tratamento Ortodôntico

(Diagnóstico, Prognóstico, Aparelhos a serem utilizados, Previsão estimada do tempo de tratamento,
Benefícios e Forma de pagamento) a ser realizado em: , e por
estar de acordo autorizo a sua execução.

Responsável:

Assinatura: _______________________________________________ Data:

CPF / MF: R.G.:

Cirurgião Dentista:

Assinatura: _______________________________________________ Data:

Registro Profissional: R.G.:

Testemunha:

Assinatura: _______________________________________________ Data:

CPF / MF: R.G.:

Testemunha:

Assinatura: ______________________ Data:

______________________
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CPF / MF: R.G.: