RINCIAN TAGIHAN OBAT

Apotik / Inst Farmasi

: IF RSUD JATIPADANG (0112A046)
Kantor Cabang
: JAKARTA SELATAN
Kedeputian Wilayah
: REGIONAL IV - JAKARTA
Provinsi
: DKI JAKARTA
Bulan Pelayanan
: NOVEMBER - 2021

No FPK : 0112A046211130

NO REFASALSEP JNS RESEP NO KARTU NO TGLPEL OBAT JMLOBA BIAYA JML OBAT BIAYA Keterangan Verifikasi
RESEP RSP T TAGIHAN SETUJU SETUJU

1 0112r0791121v000074 Obat Kronis Blm Stabil 0001816672116 00002 13/11/2021 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg 69,00 70.656 69,00 70.656

2 0112r0791121v000133 Obat Kronis Blm Stabil 0001211646519 00007 18/11/2021 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg 46,00 34.445 46,00 34.445

3 0112r0791121v000133 Obat Kronis Blm Stabil 0001211646519 00007 18/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 46,00 4.534 46,00 4.534

4 0112r0791121v000140 Obat Kronis Blm Stabil 0000016912372 00011 18/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

5 0112r0791121v000074 Obat Kronis Blm Stabil 0001816672116 00002 13/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

6 0112R0791121V000213 Obat Kronis Blm Stabil 0000366786189 00021 24/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 46,00 4.534 46,00 4.534

7 0112r0791121v000108 Obat Kronis Blm Stabil 0001228575429 00015 16/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 46,00 4.534 46,00 4.534

8 0112r0791121v000198 Obat Kronis Blm Stabil 0001336010635 00016 23/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 23,00 2.267 23,00 2.267

9 0112r0791121v000123 Obat Kronis Blm Stabil 0001283641569 00005 17/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 46,00 4.534 46,00 4.534

10 0112r0791121v000315 Obat Kronis Blm Stabil 0001269443654 00022 30/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

11 0112r0791121v000319 Obat Kronis Blm Stabil 0002142523214 00023 30/11/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

12 0112R0791121V000390 Obat Kronis Blm Stabil 0001212008973 00010 04/12/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

13 0112r0791121v000369 Obat Kronis Blm Stabil 0001313959937 00012 03/12/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

14 0112r0791121v000417 Obat Kronis Blm Stabil 0001212717633 00017 06/12/2021 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 69,00 6.801 69,00 6.801

15 0112r0791121v000358 Obat Kronis Blm Stabil 0001620721675 00018 02/12/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092

16 0112r0791121v000315 Obat Kronis Blm Stabil 0001269443654 00022 30/11/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092

17 0112r0791121v000351 Obat Kronis Blm Stabil 0001378489443 00014 02/12/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092

18 0112r0791121v000348 Obat Kronis Blm Stabil 0001212466419 00011 02/12/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092

19 0112R0791121V000213 Obat Kronis Blm Stabil 0000366786189 00021 24/11/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092

20 0112r0791121v000137 Obat Kronis Blm Stabil 0001745222949 00010 18/11/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092

21 0112r0791121v000057 Obat Kronis Blm Stabil 0001212188049 00011 11/11/2021 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 23,00 4.092 23,00 4.092
22 0112r0791121v000121 Obat Kronis Blm Stabil 0001775099687 00003 17/11/2021 Dopamet 250 Acta tab 250 mg 46,00 57.997 46,00 57.997

23 0112r0791121v000140 Obat Kronis Blm Stabil 0000016912372 00011 18/11/2021 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 23,00 2.620 23,00 2.620

24 0112r0791121v000198 Obat Kronis Blm Stabil 0001336010635 00016 23/11/2021 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 23,00 2.620 23,00 2.620

25 0112R0791121V000393 Obat Kronis Blm Stabil 0000008447949 00005 04/12/2021 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 23,00 2.620 23,00 2.620

26 0112r0791121v000388 Obat Kronis Blm Stabil 0000367065527 00002 05/12/2021 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 23,00 2.620 23,00 2.620

27 0112r0791121v000283 Obat Kronis Blm Stabil 0001210529586 00017 29/11/2021 Simvastatin Hexp 10 mg tab 10 mg 23,00 2.002 23,00 2.002

28 0112r0791121v000108 Obat Kronis Blm Stabil 0001228575429 00015 16/11/2021 Simvastatin Hexp 10 mg tab 10 mg 23,00 2.002 23,00 2.002

29 0112R0791121V000392 Obat Kronis Blm Stabil 0000044717589 00004 04/12/2021 Sukralfat 500 Dexa tab 500 mg 23,00 6.536 23,00 6.536

30 0112r0791121v000196 Obat Kronis Blm Stabil 0002312757167 00017 23/11/2021 Gemfibrozil 300 Phap tab 300 mg 23,00 9.274 23,00 9.274

31 0112r0791121v000253 Obat Kronis Blm Stabil 0001212160241 00006 27/11/2021 Captopril 12.5 Phap tab scored 12,5 mg 23,00 1.914 23,00 1.914

32 0112R0791121V000392 Obat Kronis Blm Stabil 0000044717589 00004 04/12/2021 Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg 23,00 3.798 23,00 3.798

33 0112r0791121v000345 Obat Kronis Blm Stabil 0001228459285 00008 02/12/2021 Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh 1,00 170.827 1,00 170.827

34 0112r0791121v000408 Obat Kronis Blm Stabil 0000367908581 00013 06/12/2021 Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh 1,00 170.827 1,00 170.827

35 0112r0791121v000198 Obat Kronis Blm Stabil 0001336010635 00016 23/11/2021 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 23,00 2.738 23,00 2.738

36 0112r0791121v000108 Obat Kronis Blm Stabil 0001228575429 00015 16/11/2021 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 23,00 2.738 23,00 2.738

37 0112r0791121v000140 Obat Kronis Blm Stabil 0000016912372 00011 18/11/2021 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 23,00 2.738 23,00 2.738

38 0112R0791121V000213 Obat Kronis Blm Stabil 0000366786189 00021 24/11/2021 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 23,00 29.440 23,00 29.440

39 0112r0791121v000158 Obat Kronis Blm Stabil 0001336979204 00003 20/11/2021 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 23,00 29.440 23,00 29.440

40 0112r0791121v000351 Obat Kronis Blm Stabil 0001378489443 00014 02/12/2021 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 46,00 58.880 46,00 58.880

41 0112r0791121v000158 Obat Kronis Blm Stabil 0001336979204 00003 20/11/2021 Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg 23,00 11.688 23,00 11.688

42 0112r0791121v000388 Obat Kronis Blm Stabil 0000367065527 00002 05/12/2021 Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg 23,00 11.688 23,00 11.688

43 0112r0791121v000417 Obat Kronis Blm Stabil 0001212717633 00017 06/12/2021 Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg 23,00 11.688 23,00 11.688

44 0112R0791121V000389 Obat Kronis Blm Stabil 0001125595304 00009 04/12/2021 Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg 23,00 11.688 23,00 11.688

45 0112R0791121V000392 Obat Kronis Blm Stabil 0000044717589 00004 04/12/2021 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg 23,00 2.532 23,00 2.532

46 0112R0791121V000391 Obat Kronis Blm Stabil 0000044717578 00003 04/12/2021 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg 23,00 2.532 23,00 2.532

47 0112r0791121v000008 Obat Kronis Blm Stabil 0001742604772 00011 08/11/2021 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg 23,00 1.766 23,00 1.766

48 0112r0791121v000269 Obat Kronis Blm Stabil 0001370571445 00012 29/11/2021 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg 23,00 1.766 23,00 1.766

49 0112r0791121v000283 Obat Kronis Blm Stabil 0001210529586 00017 29/11/2021 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 23,00 1.560 23,00 1.560

50 0112r0791121v000244 Obat Kronis Blm Stabil 0001212577762 00019 26/11/2021 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 23,00 1.560 23,00 1.560

51 0112r0791121v000133 Obat Kronis Blm Stabil 0001211646519 00007 18/11/2021 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 23,00 1.560 23,00 1.560

52 0112R0791121V000391 Obat Kronis Blm Stabil 0000044717578 00003 04/12/2021 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 23,00 1.560 23,00 1.560
53 0112R0791121V000390 Obat Kronis Blm Stabil 0001212008973 00010 04/12/2021 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 23,00 1.560 23,00 1.560

54 0112r0791121v000388 Obat Kronis Blm Stabil 0000367065527 00002 05/12/2021 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 23,00 1.560 23,00 1.560

55 0112r0791121v000367 Obat Kronis Blm Stabil 0001637489788 00013 03/12/2021 NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin 1,00 141.120 1,00 141.120
flexpen/catridge
56 0112r0791121v000417 Obat Kronis Blm Stabil 0001212717633 00017 06/12/2021 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 3,00 338.310 3,00 338.310
IU/ml, flexpen 3 mL
57 0112r0791121v000062 Obat Kronis Blm Stabil 0001229253669 00011 12/11/2021 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 2,00 225.540 2,00 225.540
IU/ml, flexpen 3 mL
58 0112r0791121v000062 Obat Kronis Blm Stabil 0001229253669 00011 12/11/2021 SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU 1,00 112.140 1,00 112.140
pen/flexpen
59 0112r0791121v000074 Obat Kronis Blm Stabil 0001816672116 00002 13/11/2021 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg 11,50 9.465 11,50 9.465

60 0112r0791121v000158 Obat Kronis Blm Stabil 0001336979204 00003 20/11/2021 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg 23,00 18.930 23,00 18.930

61 0112r0791121v000257 Obat Kronis Blm Stabil 0001258667302 00008 27/11/2021 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

62 0112r0791121v000315 Obat Kronis Blm Stabil 0001269443654 00022 30/11/2021 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

63 0112r0791121v000369 Obat Kronis Blm Stabil 0001313959937 00012 03/12/2021 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

64 0112r0791121v000417 Obat Kronis Blm Stabil 0001212717633 00017 06/12/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

65 0112r0791121v000358 Obat Kronis Blm Stabil 0001620721675 00018 02/12/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

66 0112r0791121v000315 Obat Kronis Blm Stabil 0001269443654 00022 30/11/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

67 0112r0791121v000319 Obat Kronis Blm Stabil 0002142523214 00023 30/11/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

68 0112r0791121v000348 Obat Kronis Blm Stabil 0001212466419 00011 02/12/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

69 0112r0791121v000351 Obat Kronis Blm Stabil 0001378489443 00014 02/12/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

70 0112r0791121v000158 Obat Kronis Blm Stabil 0001336979204 00003 20/11/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

71 0112R0791121V000213 Obat Kronis Blm Stabil 0000366786189 00021 24/11/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

72 0112r0791121v000062 Obat Kronis Blm Stabil 0001229253669 00011 12/11/2021 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

73 0112r0791121v000253 Obat Kronis Blm Stabil 0001212160241 00006 27/11/2021 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg 23,00 6.653 23,00 6.653
Komb Mers
74 0112r0791121v000039 Obat Kronis Blm Stabil 0001457675087 00015 10/11/2021 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg 23,00 6.653 23,00 6.653
Komb Mers
75 0112r0791121v000171 Obat Kronis Blm Stabil 0000037392636 00017 22/11/2021 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg 23,00 6.653 23,00 6.653
Komb Mers
76 0112r0791121v000220 Obat Kronis Blm Stabil 0000367016275 00011 25/11/2021 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg 23,00 6.653 23,00 6.653
Komb Mers
77 0112R0791121V000389 Obat Kronis Blm Stabil 0001125595304 00009 04/12/2021 Allopurinol 100 Hexp tab 100 mg 23,00 2.561 23,00 2.561

78 0112r0791121v000388 Obat Kronis Blm Stabil 0000367065527 00002 05/12/2021 Allopurinol 100 Hexp tab 100 mg 23,00 2.561 23,00 2.561

79 0112r0791121v000408 Obat Kronis Blm Stabil 0000367908581 00013 06/12/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061

80 0112R0791121V000389 Obat Kronis Blm Stabil 0001125595304 00009 04/12/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061

81 0112r0791121v000196 Obat Kronis Blm Stabil 0002312757167 00017 23/11/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061

82 0112r0791121v000234 Obat Kronis Blm Stabil 0000367304714 00007 26/11/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061
 83 0112r0791121v000147 Obat Kronis Blm Stabil 0001259471261 00006 19/11/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061

84 0112r0791121v000137 Obat Kronis Blm Stabil 0001745222949 00010 18/11/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061

85 0112r0791121v000175 Obat Kronis Blm Stabil 0001209600415 00015 22/11/2021 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg 23,00 2.061 23,00 2.061

86 0112r0791121v000158 Obat Kronis Blm Stabil 0001336979204 00003 20/11/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

87 0112r0791121v000169 Obat Kronis Blm Stabil 0001228130987 00011 22/11/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

88 0112r0791121v000220 Obat Kronis Blm Stabil 0000367016275 00011 25/11/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

89 0112r0791121v000351 Obat Kronis Blm Stabil 0001378489443 00014 02/12/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

90 0112r0791121v000348 Obat Kronis Blm Stabil 0001212466419 00011 02/12/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

91 0112r0791121v000282 Obat Kronis Blm Stabil 0001471631275 00018 29/11/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

92 0112r0791121v000329 Obat Kronis Blm Stabil 0001738871471 00004 01/12/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

93 0112r0791121v000409 Obat Kronis Blm Stabil 0001228674374 00007 06/12/2021 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg 23,00 1.649 23,00 1.649

94 0112R0791121V000389 Obat Kronis Blm Stabil 0001125595304 00009 04/12/2021 Atovastatin 20 Dexa tab 20 mg 23,00 13.748 23,00 13.748

95 0112R0791121V000390 Obat Kronis Blm Stabil 0001212008973 00010 04/12/2021 Atovastatin 20 Dexa tab 20 mg 23,00 13.748 23,00 13.748

96 0112R0791121V000393 Obat Kronis Blm Stabil 0000008447949 00005 04/12/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

97 0112R0791121V000389 Obat Kronis Blm Stabil 0001125595304 00009 04/12/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

98 0112r0791121v000275 Obat Kronis Blm Stabil 0002511451427 00014 29/11/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

99 0112r0791121v000351 Obat Kronis Blm Stabil 0001378489443 00014 02/12/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

100 0112r0791121v000175 Obat Kronis Blm Stabil 0001209600415 00015 22/11/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

101 0112r0791121v000137 Obat Kronis Blm Stabil 0001745222949 00010 18/11/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

102 0112r0791121v000147 Obat Kronis Blm Stabil 0001259471261 00006 19/11/2021 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 23,00 3.621 23,00 3.621

103 0112r0791121v000234 Obat Kronis Blm Stabil 0000367304714 00007 26/11/2021 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Novp tab 50 23,00 1.266 23,00 1.266
mcg
104 0112r0791121v000169 Obat Kronis Blm Stabil 0001228130987 00011 22/11/2021 Valproat tabsal 250 mg Nove tab salut 250 46,00 58.291 46,00 58.291
mg
105 0112r0791121v000409 Obat Kronis Blm Stabil 0001228674374 00007 06/12/2021 Valproat tabsal 250 mg Nove tab salut 250 69,00 87.437 69,00 87.437
mg
106 0112r0791121v000319 Obat Kronis Blm Stabil 0002142523214 00023 30/11/2021 Fonylin MR 60 Ferr tab 60 mg 23,00 94.208 23,00 94.208

107 0112r0791121v000275 Obat Kronis Blm Stabil 0002511451427 00014 29/11/2021 Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg 23,00 21.138 23,00 21.138

108 0112r0791121v000196 Obat Kronis Blm Stabil 0002312757167 00017 23/11/2021 Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg 23,00 21.138 23,00 21.138

109 0112r0791121v000108 Obat Kronis Blm Stabil 0001228575429 00015 16/11/2021 Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg 23,00 21.138 23,00 21.138

110 0112R0791121V000393 Obat Kronis Blm Stabil 0000008447949 00005 04/12/2021 Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg 23,00 21.138 23,00 21.138

111 0112r0791121v000133 Obat Kronis Blm Stabil 0001211646519 00007 18/11/2021 Vitamin - B Complex Nova komb tab 23,00 1.678 23,00 1.678

112 0112r0791121v000057 Obat Kronis Blm Stabil 0001212188049 00011 11/11/2021 Vitamin - B Complex Nova komb tab 23,00 1.678 23,00 1.678

113 0112r0791121v000257 Obat Kronis Blm Stabil 0001258667302 00008 27/11/2021 Vitamin - B Complex Nova komb tab 23,00 1.678 23,00 1.678
 114 0112r0791121v000409 Obat Kronis Blm Stabil 0001228674374 00007 06/12/2021 Fenitoin 100 SK21 kaps 100 mg 46,00 9.892 46,00 9.892

115 0112r0791121v000408 Obat Kronis Blm Stabil 0000367908581 00013 06/12/2021 Furosemide 40 SK21 tab 40 mg 23,00 2.915 23,00 2.915

116 0112r0791121v000417 Obat Kronis Blm Stabil 0001212717633 00017 06/12/2021 Furosemide 40 SK21 tab 40 mg 23,00 2.915 23,00 2.915

117 0112r0791121v000358 Obat Kronis Blm Stabil 0001620721675 00018 02/12/2021 Furosemide 40 SK21 tab 40 mg 11,50 1.457 11,50 1.457

118 0112r0791121v000351 Obat Kronis Blm Stabil 0001378489443 00014 02/12/2021 Furosemide 40 SK21 tab 40 mg 11,50 1.457 11,50 1.457

Menyetujui,
KOTA JAKARTA SELATAN, 08 Desember 2021
Kabid PMR Verifikator
Petugas Apotek / Ins.Farmasi

Rena Octora
Yanti Pahrudin
Muhammad Alfin Rachmadhan, A.Md. Far
NPP:04219 NPP : 04599 199703122018010156

Mengetahui,

Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Direktur/Pimpinan Apotek/Ins.Farmasi

Diah Sofiawati, S.Si, Apt

Ivans Panduwiguna, S.Si., M.Pharm., Apt
NPP:02209
Penanggung Jawab Farmasi