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HNO
https://doi.org/10.1007/s00106-018-0601-7

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil

von Springer Nature 2018

Redaktion
M. Canis, München
T. Hoffmann, Ulm
J. Löhler, Bad Bramstedt
P. Mir-Salim, Berlin
S. Strieth, Mainz

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von der Ärztekammer Nordrhein gemäß
Kategorie D und damit auch für andere Neck-Dissection – Die operative
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Österreichischen Ärztekammer 1:1 als
fachspezifische Fortbildung angerechnet Zusammenfassung
(§26(3) DFP Richtlinie).
Die Neck-Dissection (ND) ist fester Bestandteil der Therapie von Kopf-Hals-Tumoren.
Kontakt Insbesondere bei Plattenepithelkarzinomen (PEK) richtet sich das Ausmaß der ND nach
Springer Medizin Kundenservice Primärlokalisation, T- und N-Stadium. Sowohl bei einem cN+-Hals als auch bei einem
Tel. 0800 77 80 777 cN0-Hals und Primärtumor mit erhöhtem Risiko für okkulte Metastasen zeigten Studien
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de
ein durch die ND verbessertes Überleben. Dieses wird zudem durch eine hohe Sorgfalt bei
der Operation (Lymphknotenmenge bzw. deren Ratio) begünstigt. Im prognostischen Mo-
dell der TNM-Klassifikation umfasst „N“ nicht nur die Anzahl betroffener Lymphknoten,
sondern auch deren Größe und extrakapsuläre Tumorextension. Ebenfalls berücksichtigt
wurde aufgrund einer günstigeren Prognose das Vorhandensein des humanen Papil-
lomvirus (HPV). Zur Reduktion der Morbidität einer ND wird versucht, deren Ausmaß
einzuschränken, ohne die Überlebenszeit zu verringern. Dahingehend werden Ansätze
wie die Wächterlymphknotenbiopsie sowie Überwachung mittels PET-CT (Positronen-
emissionstomographie-Computertomographie) bei cN0-Halsstatus oder nach primärer
Radio(chemo)therapie geprüft.
Schlüsselwörter
Kopf-Hals-Tumor · Plattenepithelkarzinom · Metastase · Wächterlymphknoten · PET-CT

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CME
In 80 % der Fälle mit Hypopha-
rynxkarzinom bestehen zum
Zeitpunkt der Operation bereits
Metastasen
Das Ausmaß der Lymphknoten-
metastasierung korreliert eng
mit dem Gesamtüberleben der
Tumorpatienten
Der Fokus liegt heute neben der
Tumorfreiheit auf Funktionalität
und Lebensqualität
HNO
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags ...
4 können Sie die Formen der Neck-Dissection (ND) unterscheiden und kennen ihre
Indikationen,
4 haben Sie eine Übersicht über die praktische Durchführung der ND sowie ihrer
Komplikationen,
4 wissen Sie um die Prädiktoren eines guten postoperativen Ergebnisses,
4 kennen Sie Alternativen zu der klassischen ND und haben einen Ausblick bzgl. weiterer
sich in Erprobung befindlicher Therapieoptionen erhalten.
Hintergrund
Im Kopf-Hals-Bereich metastasieren Plattenepithelkarzinome (PEK) vorwiegend lymphogen. So
zeigen sich etwa bei 80 % der Patienten mit Hypopharynxkarzinom, 70 % mit Oropharynxkar-
zinom, 50 % mit Mundhöhlenkarzinom und 25 % mit Larynxkarzinom zum Zeitpunkt der
Operation bereits Metastasen. Diese sind umso häufiger, wenn ein höheres T-Stadium oder
eine Entdifferenzierung vorliegt [1]. Außerdem ist das Ansprechen auf eine operative oder
radio(chemo)therapeutische Intervention bei negativem HPV-Status vermindert [2].
Das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung korreliert eng mit dem Gesamtüberleben der
Tumorpatienten [1]. Die adäquate Behandlung gestaltet sich in der Regel chirurgisch [3]. Dabei
ist die operative Ausräumung zervikaler Lymphknoten in Verbindung mit der Resektion des
Primärtumors in vielen Fällen ein aussichtsreiches Verfahren zur Verbesserung der Prognose für
die Patienten. In den onkochirurgischen Anfängen des 20. Jahrhunderts wurde die radikale ND
mit Entfernung der Lymphknoten in Level I–V sowie zusätzlich der Resektion von M. sterno-
cleidomastoideus, V. jugularis interna und N. accessorius regelmäßig durchgeführt [4]. Darüber
hinaus berichtete Crile 1905 über eine Form der ND mit zusätzlicher Resektion des N. hypoglossus
und der Gl. submandibularis [5], Jawdynski hatte zuvor (1888) sogar die Entfernung der A. carotis
und des N. vagus mit eingeschlossen [6].
Heutzutage liegt der Fokus neben der Tumorfreiheit in besonderem Maße auf Funktionalität
und Lebensqualität. Bei dem Versuch, diese Ziele zu vereinen, wurden weitere Modifikationen
der ND und alternative Strategien entwickelt [7], welche im Folgenden veranschaulicht werden.
Neck dissection—Surgical treatment of cervical lymphatic
drainage pathways
Abstract
Neck dissection (ND) is an essential component of treatment in head and neck squamous cell
carcinoma (HNSCC). The extent of ND depends on primary tumor location and T and N stage.
Trials have demonstrated improved survival for cN+ status with therapeutic ND as well as for
cN0 status with selective ND if the primary has a high incidence of occult metastasis. The accuracy
of the procedure is of prognostic relevance. In the prognostic model of the TNM classification, the
parameter “N” does not only reflect the number of affected lymph nodes, but also their size and
extranodal tumor extension. Due to its better prognosis, a positive human papillomavirus (HPV)
status is also incorporated in the present TNM classification. In order to minimize morbidity after
ND, one seeks to limit its extent without reducing survival time. To this aim, sentinel node biopsy
or surveillance with positron-emission computed tomography (PET-CT) in cN0 necks or after
primary radio(chemo)therapy are being investigated.
Keywords
Head and neck cancer · Squamous cell carcinoma · Metastasis · Sentinel lymph node · PET-CT
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Abb. 1 9 Einteilung der Lymphkno-

tenlevel des Halses, basierend auf
dem Konzept von Robbins [7]

Einteilung der Lymphknotenlevel

Zervikal sind etwa 300 Lymphknoten angesiedelt. Eingeteilt werden die Halslymphknoten nach
der American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery basierend auf dem Konzept
von Robbins in 6 Level ([7]; . Abb. 1).
4 Level Ia: submentale Lymphknoten zwischen Venter anterior des M. digastricus, dem Hyoid
und der Medianebene
4 Level Ib: submandibuläre Lymphknoten zwischen Venter anterior und posterior sowie
Mandibula
4 Level IIa: kraniojuguläre Lymphknoten, medioventral des N. accessorius, lateral des M. stylo-
hyoideus, kranial des Hyoids und kaudal der Basis cranii
4 Level IIb: kraniojuguläre Lymphknoten, dorsolateral des N. accessorius, medial des Hinterrands
des M. sternocleidomastoideus, zwischen Basis cranii und Hyoid
4 Level III: mediojuguläre Lymphknoten, kaudal des Hyoids, kranial des Krikoids, zwischen
lateralem Rand des M. sternohyoideus und lateralem Rand des M. sternocleidomastoideus
4 Level IV: kaudojuguläre Lymphknoten zwischen Krikoid und Klavikula, eingesäumt von dem
lateralen M. sternohyoideus und M. sternocleidomastoideus
4 Level Va: Lymphknoten zwischen lateralem M. sternocleidomastoideus und medialem
M. trapezius, oberhalb einer fiktiven Linie in Höhe des Krikoids
4 Level Vb: Lymphknoten zwischen lateralem M. sternocleidomastoideus und medialem
M. trapezius, oberhalb der Klavikula und unterhalb einer fiktiven Linie in Höhe des Krikoids
4 Level VI: zentrales Lymphknotenkompartiment zwischen Fossa jugularis und Hyoid, lateral
begrenzt durch die A. carotis communis

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CME

Formen der Neck-Dissection

Eine ND beschreibt die operative ein- oder beidseitige Ausräumung von Halslymphknoten
unterschiedlichen Ausmaßes bei Tumoren im Kopf- und Halsbereich. Die Einteilung der ND
erfolgt anhand ihres Resektionsausmaßes und ihrer Intention:

Radikale Neck-Dissection (RND).

Die RND umfasst die Entfernung der Lymphknoten in Level I–V und zusätzlich von M. sterno-
cleidomastoideus, V. jugularis interna und N. accessorius. Bei Entfernung der A. carotis externa
und/oder interna wird sie auch als supraradikale ND bezeichnet [7].

Modifizierte radikale Neck-Dissection (MRND).

Zur MRND gehören die Entfernung der Lymphknoten in Level I–V und Schonung von mindestens
einer der genannten Strukturen: M. sternocleidomastoideus, V. jugularis interna und N. accessorius
[7].

Selektive Neck-Dissection (SND).

Bei der SND erfolgt die Ausräumung bzw. Schonung von Lymphknoten in ausgewählten Leveln
[7]. Sie wird auch superselektive ND genannt, sofern nur 1–2 Level reseziert werden [8].

Elektive Neck-Dissection (END).

Sofern eine selektive oder modifizierte radikale ND in prophylaktischer Absicht bei einem cN0-
Halsstatus erfolgt, wird sie als elektive ND bezeichnet.

Therapeutische Neck-Dissection (TND).

Im Fall eines primären N+-Halsstatus und Anwendung der selektiven bzw. modifizierten radikalen
ND in therapeutischer Absicht wird sie therapeutische ND genannt.

Salvage-Neck-Dissection (Salvage-ND).
Bei der gezielten Ausräumung von Lymphknoten bei einem Rezidiv-N+-Halsstatus nennen sich
die SND und MRND Salvage-ND („Rettungs-ND“).

Up-Front-Neck-Dissection (Up-Front-ND).
Sie wird vor der definitiven Therapie des Primärtumors durchgeführt. Dies kann beispielsweise im
Rahmen einer Staging-ND geschehen, welche bei einem cN0-Halsstatus angewendet werden kann,
um nach Kenntnis des pN-Halsstatus die definitive Therapie zu planen. Der Begriff Up-Front-ND
wird auchverwendet, sofernsie voreinergeplantendefinitiven Radio(chemo)therapie durchgeführt
wird, z. B. mit der Absicht, postradio(chemo)therapeutische Komplikationen zu reduzieren, da
größere Lymphknotenmetastasen mit hypoxischem Kernareal eine hohe Strahlendosis erfordern.
Diese Dosis kann nach einer Up-Front-ND ggf. reduziert werden.

Diagnostik
Die Indikation zu einer ND kann nur nach der präoperativen Staging-Diagnostik gestellt werden.
Hierzu erfolgen nach der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für medizinische Onkologie
(ESMO) neben der Anamnese, der klinisch-endoskopischen und ggf. histopathologischen Un-
tersuchung eine Ultraschalluntersuchung des Halses, eine Computertomographie (CT) oder eine
Magnetresonanztomographie (MRT) von Kopf und Hals, je nach Tumorlokalisation, und eine
Thoraxröntgenaufnahme [9].

HNO
 CME

Keine ND bei glottischem

Larynxkarzinom < T3

SND ipsilateral bei streng

lateralen Oro-/
cN0-Halsstatus Hypopharynxkarzinomen,
supraglottischen
Larynxkarzinomen < T2

SND bilateral bei Oro-/

Hypopharynxkarzinom,
supraglottischem
Larynxkarzinom ≥ T2
und bei Mittelliniennähe

Klinisches MRND ipsilateral und

cN1-, cN2a/b-
Lymphknoten- kontralaterale SND
Halsstatus
staging Hals

cN2c-, cN3-
MRND bilateral
Halsstatus

Abb. 2 8 Behandlungsalgorithmus zur Neck-Dissection (ND) bei Plattenepithelkarzinom (PEK) ohne Berücksich-
tigung von humanen Papillomviren (HPV). SND selektive ND, MRND modifizierte radikale ND. (Abgeleitet von und
mod. nach der National-Comprehensive-Cancer-Network-Leitlinie, Version 2.2018 [3])

Ein Halslymphknoten kann sonographisch folgende Kriterien aufweisen, welche bei der Fra-
ge nach der Dignität auf ein malignes Geschehen hindeuten: Der Lymphknoten ist auffällig
groß, zeigt sich im Verlauf größenprogredient, hat eine rundliche Form (Solbiati-Index < 2), ist
inhomogen, nekrotisch, hat einen unscharfen Hilus, ein schwach ausgeprägtes, atypisches Vasku-
larisationsmuster oder seine Kapsel ist nicht abgrenzbar und das umliegende Gewebe infiltriert
[10].
Weitere diagnostische Maßnahmen können je nach Patient und Krankheitsverlauf sinnvoll
sein. Erwähnenswert ist hier insbesondere die PET-CT. Im Fall eines cN0-PEK kann alternativ zu
der END eine „Watch-and-Scan-Strategie“ mittels PET-CT diskutiert werden, welche operative
Interventionen und Kosten reduzieren soll, ohne das Überleben zu vermindern [11]. Diese
Methode scheint insbesondere bei allgemeiner Inoperabilität oder bestehendem Patientenwunsch
sinnvoll, wenngleich auch bei diesem Verfahren nicht unerhebliche Kosten und Strahlenbelastung
entstehen.
Nach primärer RCT und dann folgender ND bei N+-PEK können bei knapp der Hälfte der
Patienten histologisch keine Tumorzellen mehr nachgewiesen werden [11]. So wurde in einem
Arm einer randomisierten Studie von Mehanna et al. [11] bei Patienten mit N2- und N3-PEK
(mehrheitlichHPV-positives Oropharynxkarzinom)nacheinererfolgtenRCT, 12 Wochennachder
Bestrahlung, eine PET-CT zur Überprüfung des Tumoransprechens auf die Therapie angefertigt,
um nur im Fall eines inkompletten Ansprechens eine ND durchzuführen und die Patienten
andernfalls bei Remission weiterhin mittels PET-CT zu überwachen. Der andere Studienarm
erhielt nach der RCT und bei Risiko von persistierenden Lymphknotenmetastasen eine ND. Die
Autoren konkludierten, dass durch die PET-CT-Überwachung und den nicht routinemäßigen Durch die PET-CT-Überwachung
Einsatz einer ND Kosten gespart, operative Interventionen reduziert und das 2-Jahres-Überleben bei cN0-Hals ohne routinemäßigen
nicht geschmälert wurden [11]. Ob die Ergebnisse auch durch eine einfache CT oder MRT Einsatz einer ND wurden Kosten
erreichbar gewesen wären oder auf andere Primärlokalisationen (z. B. Larynx, Hypopharynx) gespart
übertragen werden können, muss durch weiterführende Studien herausgearbeitet werden.

Indikation
Die Wahl der adäquaten Form der ND orientiert sich an der Klinik, der Bildgebung, der Histologie
und dem Patientenwunsch sowie den bereits verfügbaren Leitlinien u. a. unter Berücksichtigung

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CME
Die ND kann ggf. mit einer ad-
juvanten oder neoadjuvanten
Radio(chemo)therapie kombiniert
werden
Die am häufigsten durchgeführte
Form der Neck-Dissection ist die
MRND
Das Ausmaß der END orientiert
sich an der Metastasierungs-
wahrscheinlichkeit der jeweiligen
Tumoren
In Level IIa sind besonders häufig
Metastasen zu finden
HNO
von Tumorlokalisation sowie TNM-Stadium ([1]; . Abb. 2). Der Trend der letzten Jahrzehnte geht
von einem radikalen Vorgehen zu einem selektiveren, komplikationsärmeren Vorgehen unter
Erhaltung wichtiger funktioneller Strukturen, begleitet von dem Anspruch, das tumorfreie Über-
leben des Patienten nicht zu gefährden [12]. Wann und ob die ND im Rahmen der Tumortherapie
durchgeführt wird, wird in der Regel in einer interdisziplinären Tumorkonferenz beschlossen
und ist auch abhängig von der für den Primärtumor vorgesehenen Therapie. So kann die ND
ggf. mit einer adjuvanten oder neoadjuvanten Radio(chemo)therapie kombiniert werden.
Eine RND ist normalerweise Patienten mit ausgeprägter und disseminierter zervikaler Me-
tastasierung mit Befall nichtlymphatischer Strukturen wie der Halsmuskulatur, der V. jugularis
interna oder dem N. accessorius vorbehalten.
Die am häufigsten durchgeführte Form ist die MRND. Sie ist bei allen Patienten mit einem cN+-
Halsstatus im Sinne einer TND indiziert [3]. Bei Tumoren mit hohem Risiko für eine kontralaterale
Metastasierung (z. B. des Zungengrunds, Gaumens, supraglottischen Gewebes, des Nasopharynx
oder des Hypopharynx) oder mit Mittelliniennähe sollte zudem eine ND der Gegenseite bzw.
eine bilaterale ND durchgeführt werden, wobei das Ausmaß abhängig von der Tumorlokalisation
und dem N-Status ist [3].
Eine END ist bei einem cN0-Halsstatus bei erhöhtem Risiko einer lymphatischen Metastasierung
des Primärtumors angeraten [13]. Dies ist insbesondere bei Tumoren der Zunge, des Zungengrunds,
des dorsalen Mundbodens, der Supraglottis und des Hypopharynx der Fall, hier liegen klinisch
okkulte Metastasen mit einer Häufigkeit von bis zu 30 % vor [14]. Das Ausmaß der END orientiert
sich auch an der Metastasierungswahrscheinlichkeit der jeweiligen Tumoren. So wird für die SND
bei einem cN0-Hals beispielsweise für einen Primärtumor im Bereich der Oberlippe die Resektion
von Level IB–II sowie der parotidealen Lymphknoten empfohlen. Bei einem Primarius im Bereich
der Unterlippe/des Mundbodens/der mobilen Zunge wird die Resektion der Level I–II angeraten.
Sitzt der Primärtumor im Bereich des weichen Gaumens/der Tonsille/des Zungengrunds, ist die
Resektion der Level I–III vorgesehen.
Liegt der Tumor im Bereich der Supraglottis/Glottis, empfiehlt sich die Resektion der Level
IIa–III. Bei einer Lokalisation im Bereich des Sinus piriformis ist die Resektion der Level IIa–IV
erforderlich. Falls der Tumor im Bereich der Pharynxhinterwand positioniert ist, wird die Resektion
der Level II–III/IV empfohlen [15]. Level IIa ist die Region, in der bei plattenepithelialen Larynx-,
Oropharynx- und Hypopharynxkarzinomen, auch bei einem cN0-Hals, am häufigsten Metastasen
zu finden sind [16]. Die Dissektion von Level VI erfolgt typischerweise in Zusammenhang mit
Karzinomen der Schilddrüse [7], ohne bei einer END die Morbidität der Patienten zu erhöhen
[17].
Bezüglich der END wird alternativ von einigen Autoren eine Wächterlymphknotenbiopsie
empfohlen. Als Wächterlymphknoten („sentinel lymph node“) bezeichnet man die im Lymphab-
flussgebiet eines Primärtumors liegenden Lymphknoten, die im Fall einer Metastasierung zuerst
betroffen wären. Die alleinige und gezielte Exstirpation dieser Lymphknoten soll die Morbidi-
tät auf ein Minimum reduzieren und das tumorfreie Überleben zugleich nicht reduzieren [13]
(weitere Informationen hierzu in dem Abschnitt „Durchführung“, Unterpunkt „Wächterlymph-
knotenkonzept“).
Eine weitere Alternative zu der END kann in bestimmten Fällen eine Wait-and-Scan-Strategie,
beispielsweise mittels PET-CT, bieten [11, 18]. Eine Salvage-ND kann im Rezidivfall oder bei
mangelndem Ansprechen nach einer Radio(chemo)therapie indiziert sein. Das Ziel ist hierbei eine
lokale Tumorkontrolle zur Verbesserung der Prognose des Patienten. Die Komplikationsrate und
Morbidität sind hier jedoch höher als bei einer END/TND [19]. Neben der nicht standardmäßig
durchgeführten Up-Front-ND im Rahmen eines Stagings [20] oder vor einer definitiv geplan-
ten Radiochemotherapie (RCT) [21, 22] stellt zudem die ND im Rahmen eines CUP-Syndroms
(„cancer of unknown primary“) einen Sonderfall dar. Sie ist hierbei im Rahmen der Diagnostik
vor einer medikamentös unterstützten Lokaltherapie (RCT) indiziert. Ziel ist es dann, anhand des
Metastasierungsmusters und ggf. des HPV-/EBV-Status sowie immunhistochemischer Parameter
indirekt auf die Lokalisation des Primärtumors rückzuschließen und die Therapie entsprechend
adaptieren zu können. Sind die Metastasen über Level IV lokalisiert, ist ein Primärtumor im
HNO-Bereich aufgrund der anatomisch gegebenen Lymphdrainagewege bei einem CUP-Syn-
drom wahrscheinlich [23]. Ein auch prognostisch bedeutsamer positiver HPV-Status würde z. B.
zu einem primären Oropharynxkarzinom und ein positiver Epstein-Barr-Virus(EBV)-Status zu
 CME

einem Nasopharynxkarzinom passen. Immunhistochemisch gelingt beispielsweise die therapie-

relevante Unterscheidung zwischen Adeno- und Plattenepithelkarzinom sowie ggf. anhand von
gewebsspezifischen Markern die Zuordnung zu einem bestimmten Ursprungsgewebe.

Durchführung

Radikale Neck-Dissection
Zumeist erfolgt die Hautinzision bogenförmig von der Mastoidspitze über den Vorderrand des
M. sternocleidomastoideus bis zur Klavikula (weitere Varianten s. [24]). Bei einer beidseitigen Bei beidseitiger ND können die
ND können die lateralen Inzisionen ggf. auch über einen U-förmigen Schnitt in Höhe des lateralen Inzisionen über einen
Jugulums verbunden werden. Für die Dissektion des Levels I kann der Schnitt durch eine U-förmigen Schnitt verbunden
senkrechte Erweiterung in Richtung Kinn ausgedehnt werden. Anschließend erfolgt die scharfe werden
Hebung des Hautlappens mit Integration des Platysmas zur Blutversorgung des Lappens. Wenn
es nicht möglich ist, den N. auricularis magnus zu erhalten, können die Enden koaguliert/ligiert
werden mit dem Ziel, einer Neurinomentwicklung entgegenzuwirken. Die V. jugularis externa
wird verlagert oder ligiert und durchtrennt. Außerdem wird die Dissektion des Levels I unter
Schonung des R. marginalis mandibulae (N. VII), des N. XII und des N. lingualis vorgenommen.
Hierzu wird das Weichteilgewebe mit den darin enthaltenen Lymphknoten zwischen Venter
anterior des M. digastricus und der Mandibula Richtung Mittellinie mobilisiert und entfernt, der
N. lingualis vom Wharton-Gang abpräpariert und ligiert, sodass ggf. die Gl. submandibularis
mit den umgebenden Lymphknoten entfernt werden kann.
Zur Präparation der Level II–IV wird nach Identifikation und Darstellung der Gefäß-Nerven-
Scheide (N. X, der A. carotis und V. jugularis interna) der M. sternocleidomastoideus von
ventral nach dorsal ausgelöst, die V. jugularis interna durch Anhebung des M. digastricus kranial
freigelegt, doppelt ligiert und abgetrennt. Zudem wird der N. XI kranial am Foramen jugulare nach
Koagulation abgesetzt. Die im Fettgewebe integrierten Lymphknoten werden in den Leveln II–IV
von der A. carotis getrennt, der N. laryngeus superior geschont, der M. sternocleidomastoideus
und M. omohyoideus werden am Ansatz und Ursprung abgesetzt, die V. jugularis wird ebenfalls
über der Klavikula doppelt ligiert und abgetrennt. Linksseitig muss auf die Einmündung des
Ductus thoracicus geachtet werden und dieser, sofern er im Op.-Gebiet in die V. jugularis interna
mündet, ebenfalls ligiert und abgetrennt werden.
Ergibt sich die seltene Indikation einer beidseitigen RND, muss diese streng hinterfragt werden Eine beidseitige RND muss
und metachron mit einem Abstand von einigen Wochen erfolgen, da bei beidseitiger Resektion der metachron mit einem Abstand
V. jugularis interna ein venöser Rückstau mit Hirnparenchymschädigung droht. Außerdem erfolgt von einigen Wochen erfolgen
die Dissektion des Levels V. Die sensiblen Äste des Plexus cervicalis werden ggf. koaguliert/ligiert
und durchtrennt. Der Plexus brachialis und der N. phrenicus unter der profunden Halsfaszie
auf dem M. scalenus anterior werden geschont. Die A. transversa colli zur Versorgung der
Schultermuskulatur sollte ebenfalls in situ belassen werden.
Das En-bloc-Präparat wird am Trapeziusvorderrand abgesetzt. Nun erfolgt nach Kontrolle
der Bluttrockenheit und dem Ausschluss einer Chylusfistel die Wundspülung, Redon-Einlage
sowie eine mehrschichtige Naht [15, 25, 26]. Von einigen Autoren wird alternativ zur klassischen
Hautnaht eine Klammernaht unter ästhetischen Gesichtspunkten sowie unter dem Zeitaspekt
präferiert [27].

Modifizierte radikale Neck-Dissection

Analog zur RND erfolgt bei der MRND ebenfalls die Ausräumung der Lymphknoten der Level Bei der MRND bleibt mindestens
I–V, jedoch mit dem Unterschied, dass mindestens eine nichtlymphatische Struktur (M. ster- eine nichtlymphatische Struktur
nocleidomastoideus, N. accessorius oder V. jugularis interna) erhalten bleibt. Entsprechend den erhalten
erhaltenen Strukturen wird sie in 3 Typen eingeteilt:
4 Typ I: N. XI;
4 Typ II: N. XI und M. sternocleidomastoideus;
4 Typ III: N. XI, M. sternocleidomastoideus und V. jugularis interna [14].

HNO
CME

Abb. 3 9 Intraoperativer Situs,

Lymphknotenlevel II, Präparati-
on im Rahmen einer selektiven
Neck-Dissection (SND). NX N. vagus,
NXI N. accessorius, NXII N. hypoglos-
sus

Die Inzision, Hautlappenhebung und Dissektion der Lymphknoten erfolgen großenteils wie bei
der RND. Wird der M. sternocleidomastoideus geschont, wird dessen Faszie jedoch mit in das ND-
Präparat eingeschlossen. Wenn der N. XI erhalten werden soll, so muss er vor der Präparation
des zervikalen Fettgewebes in Level II und V dargestellt werden und aus dem Op.-Gebiet
beispielsweise durch Zügelung luxiert werden. Die Darstellung beginnt am medialen kranialen
Drittel des M. sternocleidomastoideus. Anschließend erfolgt die Dissektion von Level II und I,
ggf. die Koagulation/Ligation der sensiblen Äste des Plexus cervicalis sowie die darauffolgende
Präparation des Fettgewebes entlang der Vagina carotica von kranial nach kaudal mit Schonung
des medial gelegenen Truncus sympathicus. Der M. omohyoideus kann ebenfalls reseziert werden.
Die V. jugularis interna kann bei fehlender Tumorinvasion in situ belassen werden. Zuletzt erfolgt
die Dissektion von Level V nach Darstellung des kaudalen N. XI. Hier gilt es, den N. phrenicus,
den Plexus brachialis und die A. transversa colli zu schonen. Die Op. wird nach Inspektion,
Wundspülung und Redon-Einlage mit der mehrschichtigen Naht beendet [15].

Selektive Neck-Dissection
Die Resektion von ausgewählten Leveln erfolgt unter Schonung des M. sternocleidomastoideus,
der V. jugularis interna und des N. accessorius (. Abb. 3). Sie kann je nach resezierten Le-
veln in supraomohyoidal (I–III), lateral (II–IV), posterolateral (II–V), anterior/zentral (VI) und
anterolateral (I–IV) eingeteilt werden.

Zentrale Neck-Dissection
Hier werden die prälaryngealen/perithyroidalen, prä- und paratrachealen Lymphknoten entlang
des N. recurrens nach erfolgter Mobilisation der Schilddrüse entfernt. Es muss in besonderer
Weise auf die Schonung des N. recurrens geachtet werden. [17, 28].

Salvage-Neck-Dissection
Eine Salvage-ND kann bei Lymphknotenresiduen nach initialer Radio(chemo)therapie oder im
Fall eines Lymphknotenrezidivs sinnvoll sein. Es wird analog zur SND operiert, jedoch muss mit
einer höheren Komplikationsrate und Rezidivrate im Vergleich zu einer primären ND gerechnet
werden [19]. Insbesondere die postradiogene Fibrose, welche bereits wenige Monate [29] nach
initialer Therapie klinisch manifest wird und über Jahre progredient sein kann, erschwert die
Präparation und Detektion von Tumorgewebe [30]. Daher ist, sofern notwendig, ein zeitnaher
Anschluss an die Neoadjuvanz sinnvoll.

HNO
 CME

Up-Front-Neck-Dissection
Die Up-Front-ND wird ebenfalls analog zur SND durchgeführt und kann als Entscheidungshilfe
vor weiteren Therapieschritten fungieren [20] oder wird insbesondere bei geplanter primärer
RCT angewandt mit dem Ziel, deren Dosis anzupassen, da vorab hypoxische Tumoranteile mit
reduzierter Strahlensensitivität entfernt werden können [21]. Ob eine Up-Front-ND einen Vorteil
gegenüber einer alleinigen primären RCT bei fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren bringt, ist
noch nicht abschließend geklärt; so wird z. B. von einer anderen Arbeitsgruppe über gehäuftes
Auftreten einer schweren Fibrose nach einer Up-Front-ND berichtet [22]. Zur Lösung dieser bislang
nicht final gelösten Friktion wurde eine prospektive Studie („Up-front Neck Trial“, NCT02918955,
Bern) initiiert.

Wächterlymphknotenkonzept
Das Wächterlymphknotenkonzept bei Kopf- und Halstumoren ist angelehnt an die etablierten
Verfahren bei Mammakarzinomen und Melanomen. Hierbei wird ein Markierungsstoff (Tracer)
in Form eines Radionuklids in den Tumor appliziert, welcher sich dann in den ersten drainie-
renden Lymphknoten in besonderem Maße anreichert und damit das Metastasierungsmuster
des Primärtumors imitieren soll. Dieses Verfahren kann bei einem cN0-Halsstatus angewendet
werden, die Evidenzlage ist jedoch umstritten und wird aktuell nicht außerhalb von Studien
empfohlen [31].
Die markierten Knoten können dann mittels SPECT („single photon emission computed Die mittels Tracer markierten
tomography“) oder durch intraoperative Verwendung eines γ-Sonden-Systems detektiert werden Knoten können mittels SPECT oder
und nach gezielter Resektion histopathologisch analysiert werden. Das zugrunde liegende Prinzip γ-Sonde detektiert werden
besteht darin, die ND auf ein Minimum zu reduzieren und dennoch eine sichere Aussage bezüglich
der Metastasierung treffen zu können. Nach einer Metaanalyse von Thompson et al. [13] mit
Einschluss von 766 Patienten mit PEK im Kopf-Hals-Bereich, bei denen eine Wächterlymph-
knotenbiopsie und eine anschließende END erfolgt waren, liegt die Sensitivität dieses Verfahrens
für Kopf-Hals-Tumoren bei 95 %, und der negative prädiktive Wert beträgt 96 %. Bei 2 % dieser
Patienten, die alle ein Malignom der Mundhöhle aufwiesen, wurde bei einer anschließenden END
eine nach dem Wächterlymphknotenkonzept nicht detektierte Metastase entdeckt. Der Vergleich
der Rezidivrate von Patienten mit cN0-Halsstatus und gleichzeitig negativem Wächterlymphkno-
ten bei plattenepithelialen Oropharynx- und Mundhöhlentumoren (n = 200) ohne anschließende
END und der Patienten mit plattenepithelialen Zungentumoren, bei denen eine END bei initialem
cN0-Halsstaus erfolgt war, ist jedoch annähernd gleich bei etwa 6 %.
Eine Metaanalyse von Li-Jen Liao et al. zeigte zudem die Überlegenheit einer Wächterlymph-
knotenbiopsie beim cN0-Hals gegenüber anderen gängigen Verfahren wie Ultraschall, CT, MRT
und PET-CT; eine Kombination aus CT/MRT und Wächterlymphknotenbiopsie wurde hier zur
Diagnostik präferiert [32]. Dieses im Kopf-Hals-Bereich noch nicht etablierte Vorgehen könnte
das Potenzial haben, das Ausmaß der ND bei einem cN0-Halsstatus und damit die Komplikationen
auf ein Minimum zu reduzieren, wird allerdings zum aktuellen Zeitpunkt aufgrund der unsiche-
ren Datenlage nicht generell empfohlen. Geklärt werden müsste noch, wie viele Lymphknoten
mit hoher Tracerdichte zur Gewährleistung eines sicheren Ergebnisses entfernt werden sollten.
Werner et al. schlugen hierzu 2–3 Lymphknoten vor [33]. Nach der Wächterlymphknotenbiopsie
müssten anschließend verschiedene Optionen wie eine ND, eine adjuvante Radio(chemo)therapie
oder auch ein „watchful waiting“ diskutiert werden [13, 32, 33, 34].

Robotisch assistierte Neck-Dissection

Die roboterassistierte Neck-Dissection (RAND) ist eine in der Erprobung befindliche Intervention,
welche ggf. in Kombination mit einer folgenden transoralen robotischen Tumorresektion (TORS)
erfolgt (einzeitig oder zweizeitig). Der Zugang zu den Halslymphknoten erfolgt transaxillär,
retroaurikulär oder über einen modifizierten Facelift. Für dieses Vorgehen ist ein strukturiertes
Training des Operateurs mit dem Verfahren notwendig, die Op.-Dauer ist länger, und die Kosten
sind höher als bei konventionellen Verfahren, die Lymphknotenausbeute bei der SND scheint
ähnlich und die optischen Ergebnisse besser zu sein [20, 22, 35, 36, 37]. Problematisch ist

HNO
CME
Einem symptomatischen Sekret-
verhalt wird durch die Einlage von
Drainagen vorgebeugt
Nach iatrogener Neurotmesis des
N. XI ist eine sofortige Reanastomo-
sierung anzustreben
Eine chirurgische Reanimation hat
die besten Chancen innerhalb der
ersten 2 Monate nach Denervation
HNO
Abb. 4 9 Intraoperative Darstellung
des Ductus thoracicus im Venenwin-
kel links im Rahmen einer selektiven
Neck-Dissection (SND). VJ V. jugula-
ris, MSCM M. sternocleidomastoide-
us
aber neben medizinischen und technischen Aspekten die Finanzierung der kostenintensiven
Verbrauchsartikel und der gegenwärtig nicht existenten Vergütung nach dem Fallpauschalen-
und Operationsschlüsselsystem in Deutschland.
Komplikationen
Die möglichen peri- und postoperativen Komplikationen im Rahmen einer ND sind abhängig
von den ausgeräumten Leveln und den darin enthaltenen Strukturen. Typische allgemeine Ope-
rationsrisiken sind Blutungen, Nachblutungen (1,1–1,3 % [38]), Wundinfektion (etwa 3 %, unter
Anwendung einer perioperativen antibiotischen Prophylaxe [39]), Narbenbildung, Sekretverhalte
(Serome, Hämatome) und Wundheilungsstörung. Einem symptomatischen Sekretverhalt wird
durch die Einlage von Drainagen vorgebeugt. Nervenverletzungen werden in Abhängigkeit von
dem alterierten Nerv in entsprechender Weise symptomatisch. Es können Hyposensibilität und
Schmerzen bei Schädigung der sensiblen Äste des Plexus cervicalis auftreten, so kommt es bei
einer END in 20 %, bei einer TND in 68 % der Fälle zur (teilweisen) Resektion von zervikalen Ple-
xusästen [40]. Eine Armelevationsschwäche bzw. eingeschränkte Schultermobilität (5–20 %) und
Einschränkung der Kopfbeweglichkeit (1–13 %) wird bei Verletzung des N. XI [41] beobachtet.
Eine Störung der Unterlippenmimik tritt bei Verletzung des R. marginalis mandibulae nervi
facialis bei Dissektion von Level Ib und IIa auf (permanente Paralyse 4–7 % [42]). Die Neurotmesis
des R. colli nervi facialis ist hingegen klinisch in der Regel irrelevant. Der Fazialisstamm ist nur
bei der zusätzlichen Exstirpation von parotidealen Lymphknoten gefährdet. Eine verminderte
Somato- und Viszerosensibilität der Zunge bei Verletzung des N. lingualis sowie eine eingeschränkte
Zungenmotorik zeigt sich bei Lädierung des N. XII und ein Horner-Syndrom bei Schädigung des
Truncus sympathicus. Nach iatrogener Neurotmesis des N. XI ist eine sofortige Reanastomosierung
anzustreben, bei nicht sicherer permanenter Schädigung des N. XI wird empfohlen, zunächst
Physiotherapie für 3–4 Monate anzuwenden und, sofern keine Remission abzusehen ist, den N. XI
operativ freizulegen und ihn je nach Situs zu neurolysieren, anastomosieren, ggf. ein Interponat
zu implantieren oder gar eine muskuläre Neurotisation durchzuführen, die Erfolgschancen sind
jedoch gering [43].
Sofern es zu einer Schädigung des R. marginalis mandibulae nervi facialis kommt, kann das
Ausmaß der Schädigung mittels Elektrophysiologie (Elektroneurographie, Elektromyographie
und Nervenerregbarkeitstest im Seitenvergleich [44]) bestimmt werden und die Chance auf eine
spontane Remission abgeschätzt werden. Falls eine muskuläre Aktivität beobachtet werden kann,
ist physiotherapeutisches Training sinnvoll. Es besteht zudem die Möglichkeit, dass die Funktion
des geschädigten Asts nach Einsprossung aus verbliebenen Ästen von ipsi- und kontralateral
übernommen wird. Entscheidet man sich dennoch für eine chirurgische Reanimation, sind die
Chancen innerhalb der ersten 2 Monate nach Denervation am besten, innerhalb von 3–18 Mo-
naten sind die Ergebnisse gut bis befriedigend. Spätere Interventionen bedürfen individueller
Entscheidungen, da ggf. eine Muskelfibrose/-atrophie vorliegt. Möglich sind eine spannungsfreie
Anastomose, das Interponieren beispielsweise des N. suralis oder des N. auricularis magnus, eine
 CME

Hypoglossus-Jump-Anastomose, eine N.-massetericus-Transposition, eine Cross-Face-Nerven-

plastik des N. VII, eine Muskel- und Sehnentransposition (z. B. M. temporalis), Zügeltechniken
unter Verwendung von Fascia lata oder der M.-palmaris-longus-Sehne und kombinierte Tech-
niken [45]. Bei Durchtrennung des N. lingualis [46] und des N. XII [47] wird ebenfalls zu einer
möglichst zeitnahen spannungsfreien Neurorrhaphie geraten.
Das Auftreten von postoperativen Schulterschmerzen ist abhängig von der Form der ND
(RND: 10–100 %, MRND: 0–100 %, SND: 9–25 %), dem Erhalt der Äste des Plexus cervicalis
und des N. XI [41]. Außerdem können Halsschmerzen (70 % am ersten postoperativen Tag,
3 % 2 Monate später) auftreten. Diese Beschwerden können schmerz- und physiotherapeutisch
angegangen werden.
Eine Chylusfistel tritt selten auf (nach RND 1–2 %, linksbetont [48]) und macht sich intra-
oder postoperativ durch das Austreten von milchigem Sekret im Situs oder in den Drainagen
bemerkbar (. Abb. 4). Wenn sie intraoperativ bemerkt wird, lautet die Empfehlung, die Chylusfistel
intraoperativ ggf. unter visueller Vergrößerung zu detektieren und zu unterbinden. Postoperativ in
Erscheinung getretene Chylusfisteln können operativ oder konservativ behandelt werden, indem
eine Ernährung unter Einschluss mittellangkettiger Triglyzeride eingeleitet wird und Chylusmenge,
Elektrolyte, Serumproteine, Blutbild, Leberparameter und Urinstatus überwacht werden. Zum
Ausschluss eines Chylothorax kann eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt werden. Wenn
die Fistel jedoch mehr als 600 ml/Tag fördert, eine therapieresistente Hypoalbuminämie vorliegt
oder kein spontaner Verschluss innerhalb von 30 Tagen erfolgt, ist ein operativer Verschluss
angezeigt [15].
Speichelfisteln sind selten, wenn Speichelfisteln auftreten, können diese intraoperativ mit
einer Kapselnaht der Drüse verschlossen werden und postoperativ konservativ durch Anlage eines
Druckverbands, einer Drainage, einer antibiotischen Prophylaxe und ggf. medikamentös durch
Botulinumtoxininjektionund Parasympathikolytika therapiertwerden. BeiTherapieresistenzbleibt
die Exstirpation der Speicheldrüse oder im fortgeschrittenen Alter eine Radiatio mit 15 Gy und
Sekundärhautnaht [15, 49].
Nach operativen Eingriffen an der Schilddrüse, z. B. in Zusammenhang mit einer zentralen
ND bei Schilddrüsenmalignomen, kann es postoperativ zu Hypothyreoidismus, Hypoparathy-
reoidismus (permanent 1,7 %), Parese des N. recurrens (unilateral 1 %, bilateral 0,4 %) und des
N. laryngeus superior (3,7 %) und zu Dysphagie (1,4 %) kommen, was ggf. einer Stimmrehabili-
tation, Hormon- und Elektrolytsubstitution bedarf [50].
Akute Ödeme und chronische sekundäre Lymphödeme (75,3 % nach multimodaler Tumorthe-
rapie, [51]) sind häufig, treten abhängig von der Therapieform auf und bedürfen therapeutischer
Lymphdrainage. Einsymptomatisches Larynxödem erfordertggf. eine Tracheotomie. Beibilateraler
Rekurrensparese, ausgeprägtem zervikalem Sekretverhalt, Pneumothorax und Diaphragmaparese
(N.-phrenicus-Parese bei 2,8 % der Patienten 6 Monate postoperativ [52]) mit darauf folgender
Dyspnoe kann je nach Ursache ebenfalls eine Tracheotomie, eine Revisions-Op., Intubation und
Beatmung oder Thoraxdrainage notwendig sein.
Weitere, seltene und schwerwiegende Komplikationen sind starke Blutungen aus der A. carotis
und A. subclavia oder Perfusionsstörungen der A. carotis interna oder V. jugularis interna mit
konsekutiver Hirnparenchymschädigung. Diese erfordern ggf. eine gefäßchirurgische, interven-
tionelle und medikamentöse Therapie [15, 52, 53]. Zusammenfassend sind die Komplikationen
überschaubar, nicht selten reversibel und in der Regel gut beherrschbar.

Prädiktoren für das postoperative Outcome

Einen negativen Einfluss auf die Prognose bzgl. Gesamtüberleben und der Rezidivrate nach einer
ND haben hohes Alter, ein höheres T-Stadium, ein N+-Halsstatus, HPV-Negativität, extrakapsulä-
re Ausdehnung oder Lymphgefäßinvasion [54, 55, 56]. Darüber hinaus wirkt sich die Qualität der
ND im Sinne einer sauberen Präparation des Lymphknotendissektats ohne verbleibende Residuen
und einer hohen Lymphknotenausbeute positiv auf die Prognose aus. Der angestrebte untere Der untere Grenzwert für zu
Grenzwert für die minimal zu resezierenden Lymphknoten pro Halsseite liegt nach unterschied- resezierende Lymphknoten pro
lichen Studien bei 18 Lymphknoten [57, 58, 59], da ansonsten eine höhere Rezidivrate und ein Halsseite liegt bei 18 Lymphknoten
geringeres Überleben beobachtet wird. Zudem ist ein geringer Anteil an Lymphknotenmetastasen
an der Gesamtzahl der entfernten Lymphknoten für den Patienten wünschenswert [60, 61, 62, 63,

HNO
CME

Die Detektion des HP-Virus kann zu
einem konsekutiven Downstaging
führen
64]. Beträgt der Anteil an Lymphknotenmetastasen über 6 %, besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko
[64].
Insbesondere unter Anbetracht der prognostischen Relevanz des HPV-Status wurde 2017
die 8. TNM-Version der American Joint Committee on Cancer (AJCC) entwickelt, sodass nun
HPV-positive PEK des Oropharynx als biologisch eigene, prognostisch günstigere Tumorentität
angesehen werden und von den klassischen noxenassoziierten PEK abgegrenzt werden. Die neue
Klassifikation bringt die Ungleichheit der beiden PEK-Entitäten insbesondere in der angepassten
N-Klassifikation zum Ausdruck. So kann die Detektion des HP-Virus zu einem konsekutiven
Downstaging führen. Bei differenzierter Verwendung der TNM-Klassifikationen und dem Wissen
um die unterschiedlichen Entitäten durch den HPV-Status können genauere Aussagen bzgl. einer
adäquaten Therapie, dem voraussichtlichen Ansprechen und der Prognose getroffen werden [65].

Fazit für die Praxis

4 Die Wahl der chirurgischen Therapie sollte sich auf eine interdisziplinäre Expertise (Tumor-
board) unter Berücksichtigung der aktuellen Therapieempfehlungen und Leitlinien stützen.
4 Die ND, insbesondere die modifizierte radikale ND, ist das Standardverfahren bei klinisch
manifesten Halslymphknotenmetastasen und primär resektablem PEK des Kopf-Hals-Bereichs.
4 Die Lymphknotenausbeute bei einer ND hat einen entscheidenden Einfluss auf die Rezidivrate
und das Überleben der Tumorpatienten.
4 Initial wurde die radikale ND routinemäßig eingesetzt, aktuell wird es die modifizierte radikale
ND.
4 Zunehmend werden abgewandelte Formen der ND und Alternativverfahren wie die Wäch-
terlymphknotenbiopsie oder die PET-CT-Überwachung von Tumorpatienten mit cN0-Halssta-
tus im HNO-Bereich durchgeführt, die noch in klinischen Studien validiert werden müssen.
4 Insgesamt ist der therapeutische Erfolg nicht minder bedeutsam geworden, und das Ausmaß
der ND sollte nicht zu gering gewählt werden.

Korrespondenzadresse
J. M. Vahl
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und Kopf-Hals-Chirurgie, Universitätsklinikum Ulm
Frauensteige 12, 89075 Ulm, Deutschland
julius-malte.vahl@uniklinik-ulm.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. J.M. Vahl und T.K. Hoffmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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CME.SpringerMedizin.de
CME-Fragebogen
Teilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de
- Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs.
- Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.
- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.
- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden.
? Eine 65-jährige Frau stellt sich in Ih-
rer Sprechstunde vor und berichtet,
eine neue, blutende Raumforderung
am rechten Zungenrand bemerkt zu
haben. Klinisch zeigt sich eine der-
be, ulzerierte, etwa 1,5 cm messende
Läsion. Sie veranlassen eine feinge-
webliche Untersuchung im Rahmen
einer Panendoskopie sowie eine adä-
quate Bildgebung. Es ergibt sich der
Befund eines cT1cN0cM0-Plattenepi-
thelkarzinoms (PEK) der Zunge. Wel-
che Therapieoption ist am wenigsten
zu empfehlen?
◯ Sentinel-Node-Biopsie mit anschließen-
der transoraler Tumorresektion bei pN0-
Halsstatus
◯ Transorale Tumorresektion und suprao-
mohyoidale Neck-Dissection (Level I-
III)
◯ Transorale Tumorresektion und modifi-
zierte radikale Neck-Dissection
◯ Transorale Tumorresektion und PET-CT-
Kontrollen
◯ Primäre Radiatio
? Welcher Parameter bei einer Neck-Dis-
section hat am ehesten einen positiven
Effekt bezüglich des Gesamtüberle-
bens des Patienten?
◯ Die Entfernung von mehr als 18 Lymph-
knoten pro Seite
◯ Ein Anteil von histopathologisch positi-
ven Lymphknoten von nur 6 %
◯ Die routinemäßige radikale Entfernung
von nichtlymphatischen Strukturen wie
dem M. sternocleidomastoideus
◯ Die Zuhilfenahme eines Roboters
◯ Die ausschließlich gezielte Entfernung
klinisch suspekter Lymphknoten, um
die perioperativen Komplikationen zu
minimieren
? Welches Level wird im Rahmen einer
Neck-Dissection bei den meisten Kopf-
Hals-Tumoren nicht berücksichtigt?
◯ Level I
◯ Level III
◯ Level IV
◯ Level V
◯ Level VI
? Bei einem 68-jährigen Mann mit Z.n.
primärer Radiotherapie eines Hypo-
pharynxkarzinoms links fällt bei der
onkologischen Nachsorge ein suspek-
ter Lymphknoten in Level IV auf. Dieser
soll nach Diskussion des Falls im Tu-
morboard zunächst operativ entfernt
werden. Welche Form der Neck-Dissec-
tion käme hier am ehesten infrage?
◯ Elektive Neck-Dissection
◯ Robotisch assistierte Neck-Dissection
◯ Therapeutische Neck-Dissection
◯ Salvage-Neck-Dissection
◯ Up-Front-Neck-Dissection
? Ein 50-jähriger Patient mit positiver
Noxenanamnese stellt sich bei Ihnen
mit Epistaxis nasi vor. Er präsentiert
sich Ihnen mit einer exophytisch wach-
senden, blutverkrusteten Struktur im
linken Vestibulum nasi. Welche Unter-
suchung kann im Rahmen des präthe-
rapeutischen Stagings bei dringendem
Tumorverdacht am ehesten ausgelas-
sen werden?
◯ Röntgenaufnahme des Thorax
◯ MRT des Kopfs
◯ Biopsie
◯ Rhinomanometrie
◯ Nasenendoskopie
? Welcher Muskel wird in der Regel bei
einer radikalen Neck-Dissection ent-
fernt?
◯ M. sternohyoideus
◯ M. mylohyoideus
◯ M. omohyoideus
◯ M. geniohyoideus
◯ M. thyrohyoideus
? Welcher Befund stellt am ehesten kei-
nen Grund für ein zweizeitiges opera-
tives Vorgehen dar?
◯ pN0-Halsstatus rechts nach Staging-
Neck-Dissection bei T1-Oropharynxkar-
zinom rechts
◯ pN1-Halsstatus nach einer Wäch-
terlymphknotenbiopsie bei supraglotti-
schem Larynxkarzinom
◯ Intraoperative Sichtung einer Tumorin-
filtration der V. jugularis interna beidseits
bei Mundbodenkarzinom
◯ Gemäß MRT-Befund cN2c-Halsstatus
mit beidseitiger Infiltration des N. XI bei
Hypopharynxkarzinom
◯ Nach Resektion eines Azinuszellkarzi-
noms postoperativ Mitteilung durch die
Pathologie: R1-Lymphknotenmetastase
HNO
CME-Fragebogen

? Eine 70-jährige Rentnerin und Mallor-

ca-Liebhaberin stellt sich, nachdem
sie den Winter wie gewöhnlich auf
der Insel verbracht hat, bei Ihnen mit
einer krustigen Läsion an der rech-
ten Oberlippe vor. Sie habe sich an
einem Sonnenschirm gestoßen, und
nun wolle die Läsion einfach nicht ab-
heilen. Sie haben den Verdacht, dass
ein cT2cN1(Level-III)cM0-Spinaliom
vorliegt. Welche Struktur sollte am
ehesten im Rahmen einer ipsilateralen
Neck-Dissection entfernt werden?
◯ Gl. sublingualis
◯ Teilresektion des Arcus zygomaticus
◯ M. sternocleidomastoideus
◯ V. angularis
◯ Gl. parotis

? Über welche Komplikation sollte bei

einer Neck-Dissection aufgeklärt wer-
den?
◯ Notwendigkeit einer Tracheotomie
◯ Laterale Halsfistel
◯ Retropharyngealabszess
◯ Phonationsknötchen nach Intubation
◯ Lipödem

? Was ist der derzeitige Standard bei

cN+-Halsstatus und primär resekta-
blem HNO-Tumor?
◯ Selektive Neck-Dissection
◯ Modifizierte radikale Neck-Dissection
◯ Radikale Neck-Dissection
◯ Up-Front-Staging-Neck-Dissection
◯ Wait-and-Watch-Strategie

HNO