Stiftung Blutspende SRK Aargau-Solothurn

Kantonsspital Aarau AG
CH-5001 Aarau

Formular zur Aufnahme von Kontaktdaten

Mit dem Ausfüllen dieses Zettels erlauben Sie der Stiftung Blutspende SRK Aargau-
Solothurn Ihre Kontaktdaten in das stiftungseigene Blutspendesystem aufzunehmen.

Name: ______________________ Vorname: ____________________

Strasse: _______________________________________________________________

Postleitzahl: __________________ Ort: _________________________

Geburtsdatum: ____________________ Geschlecht: weiblich männlich

Telefonnummer: ____________________

Emailadresse: ___________________________________________________________

Bevorzugter Spendeort:

Aarau Baden Brugg

Grenchen Menziken Muri
Olten Solothurn Zofingen
Equipe: ___________________ Firma: ___________________

Die Kontaktdaten werden nur zur Kontaktaufnehme zwecks einer Terminvereinbarung zur
Blutspende und zum persönlichen Kontakt im Rahmen der Blutspendetätigkeit verwendet.
Bitte geben Sie daher Ihren Namen gemäss Identitätskarte und auch die Telefonnummer,
auf welcher sie am besten zu erreichen sind, an.

Datum: ______________________ Unterschrift: ______________________

Wir freuen uns, Sie bald als Blutspender/in bei uns in der Stiftung begrüssen zu dürfen!

Mit herzlichen Grüssen

Team der Stiftung

Blutspende SRK Aargau-Solothurn
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Tel. 079/930 46 07 / Fax 062/838 94 98 mobile@blutspende-ag-so.ch www.blutspende-ag-so.ch