Botschaft der

Bundesrepublik Deutschland
Jakarta

13.10.2014 11:01

H Rechts- und Konsularabteilung Bagian Hukum dan Konsuler

dt id
Visastelle Bagian Visa

Oktober 2014

H10 Rückzugserklärung Pembatalan

für den Visumantrag Permohonan Visa

Hiermit ziehe ich, Dengan ini saya,

(Vornamen und Name / Nama depan dan nama belakang)

(geboren am / Tanggal lahir)

meinen Antrag auf Erteilung eines Visums membatalkan (menarik kembali) permo-
zurück. honan visa saya.
Begründung: Alasan:

________________, ________________ _____________________________

(Ort / Tempat) (Datum / Tanggal) (Unterschrift / Tanda tangan)