. Tab. 3.4 Pflegeplanung für Frau Elisabeth Vogler (Z. n.

Femurendoprothese bei Femurkopffraktur rechts, nach Sturz in

häuslicher Umgebung)

Pflegediagnose Symptome Ziele Maßnahmen

Mögliche Ursachen

PD: Urinausschei- Pat. erleidet keinen Regelmäßige Katheterpflege durchführen, um

dung verändert Harnwegsinfekt auf- Verkrustungen zu vermeiden
b/d: Urinableitung grund des Dauerka- auf Infektionszeichen achten (trüber übelrie-
n. ä. Ao. DK 14 Ch. theters chender Urin, blutiger Urin)
Genaue Bilanzierung
der Urinausscheidung

PD: Obstipation ho- eine Hochrisikodiag- Pat. erleidet keine Ob- Vorbeugung der Obstipation durch Verringern/
hes Risiko nose kann nicht durch stipation Ausschalten der Risikofaktoren
b/d: postoperati- Zeichen oder Sympto- Pat. erhält stuhlerweichende Medikamente
ve Schmerzen beim me belegt werden, da n. ä. Ao.
Aufstehen und Ge- das Problem nicht auf- Pat. erhält Schmerzmedikamente n. ä. Ao.
hen getreten ist und die Überwachung der Trinkmenge
Pflegemaßnahmen für Schmerzentlastung in Zusammenarbeit mit
die Prävention be- anderen Berufsgruppen (Physiotherapie) sorgen
dingen Häufigkeit und Konsistenz des Stuhls kontrol-
lieren
. Tab. 3.4 Fortsetzung

Pflegediagnose Symptome Ziele Maßnahmen

Mögliche Ursachen

PD: Infektion hohes eine Hochrisikodiag- Pat. ist frei von noso- auf Zeichen einer Infektion achten wie: Fieber,
Risiko nose kann nicht durch komialen Infektionen Schüttelfrost, veränderte Bewusstseinslage
b/d: traumatisier- Zeichen oder Sympto- während des Behand- n. ä. Ao. Material für bakteriologische Untersu-
tes Gewebe/Opera- me belegt werden, da lungszeitraums chungen gewinnen
tionswunde das Problem nicht auf- Pat. hat eine norma- Beobachtung und Dokumentation des Hautzu-
getreten ist und die le Wundheilung, nicht standes im Wundgebiet; auf Entzündungszei-
Pflegemaßnahmen gerötet, Pat ist afebril chen und vermehrte Sekretionen oder Blutun-
die Prävention be- gen achten
dingen

PD: Schmerzen akut a/d: Pat. berichtet, dass der Beratungsgespräch mit dem Pat.
b/d: postoperativer verbale/nonverbale Schmerz erträglich/ Schmerzaussagen des Pat. akzeptieren
Schmerz Äußerungen des Pat. behoben ist Schmerzmittelgabe n. ä. Ao.
Schon- und Schutzhal- Pat. wendet Techniken Schmerzskala erheben
tungen an, die die Muskulatur rechtzeitige Verabreichung von Schmerzmedi-
des operierten Beins kamenten vor der Durchführung von pflegeri-
entlasten schen Maßnahmen
entspannende Bein- und Körperlagerung, Bein
in Schiene lagern
Anwendung von lokaler Kältetherapie/Eisbeutel
Vitalzeichenkontrolle n. ä. Ao.

PD: Körperschädi- Eine Hochrisikodiag- Pat. erleidet keine Kör- keine Blutdruckmessung am rechten Arm
gung hohes Risiko nose kann nicht durch perschädigung keine Blutentnahmen oder venösen Zugänge
b/d: Zeichen oder Sympto- Pat. ist frei von noso- am rechten Arm
Abwehrschwäche me belegt werden, da komialen Infektionen Koordination und Kompetenz der Pat. ermitteln
durch konsumie- das Problem nicht auf- während des Behand- Rufanlage in Griffnähe platzieren
rende Erkrankung getreten ist und die lungszeitraums auf gut sitzende Schuhe bei der Mobilisierung
allgemeine kör- Pflegemaßnahmen achten
perliche Schwäche die Prävention be- Physiotherapie n. ä. Ao.
durch konsumie- dingen Mobilisation n. ä. Ao.
rende Erkrankung Bettniveau tief stellen
Vorerkrankung: freiheitseinschränkende Maßnahmen (Bettgit-
Mammakarzinom ter) n. ä. Ao.
mit Rezidiv und Be- Unterstützung der Pat. bei der Mobilisation
strahlung sowie Ab-
latio der rechten
Brust

PD: Sturz hohes Ri- Eine Hochrisikodiag- Pat. erkennt die Ge- Koordination und Kompetenz der Pat. ermitteln
siko nose kann nicht durch fahr und vermindert Rufanlage in Griffnähe platzieren
b/d: Zeichen oder Sympto- die individuellen Risi- auf gut sitzende Schuhe bei der Mobilisierung
Sturzgeschehen in me belegt werden, da kofaktoren achten
der Vorgeschichte das Problem nicht auf- Pat. erkennt die Not- Physiotherapie n. ä. Ao.
a/d: getreten ist und die wendigkeit, Hilfe an- Mobilisation n. ä. Ao.
verminderte Kraft Pflegemaßnahmen zunehmen/anzufor- Bettniveau tief stellen
in den Extremitäten die Prävention be- dern freiheitseinschränkende Maßnahmen (Bettgit-
Schwäche und Er- dingen Pat. erkennt und nützt ter) n. ä. Ao.
schöpfung die vorhandenen Res- Unterstützung des Patienten bei der Mobilisa-
sourcen, um sich vor tion
Stürzen zu schützen Information über Sturzrisiko an andere Berufs-
gruppen
3 . Tab. 3.4 Fortsetzung

Pflegediagnose Symptome Ziele Maßnahmen

3 Mögliche Ursachen

PD: Aktivitätsinto- a/d: Pat. kennt negative Ermitteln von Ressourcen

3 leranz Pat. klagt über Müdig- Einflüsse auf Komplikationen achten, die Einfluss auf die
b/d: keit und Schwäche Pat. erlernt Techniken, Aktivitätsintoleranz haben
allgemeine Schwä- fehlendes Interesse an negative Einflüsse zu Ruhephasen einplanen
3 che Bewegungen/Mobi- vermeiden Bewegungen nach den Fähigkeiten der Pat pla-
veränderter Ge- lisation Pat. führt freiwillig Ak- nen
mütszustand nach tivitäten aus Pat. unterstützen, sich entsprechende Fähigkei-
3 dem Tod des Ehe- ten zur Unfallverhütung anzueignen
mannes, depressive Antidepressiva n. ä. Ao.
3 Stimmungslage

PD: körperliche Mo- a/d: Pat. bewahrt oder ver- Ausmaß der Bewegungseinschränkung ermit-
bilität beeinträch- Schmerzen bessert die Funktions- teln
3 tigt Angst, sich zu bewe- tüchtigkeit des Bewe- auf Komplikationen achten, die Einfluss auf die
b/d: Femurendo- gen gungssystems Bewegungseinschränkung haben (Schmerzen,
3 prothese Angst, erneut zu stür-
zen
Pat. bewahrt oder ver-
bessert die Funktions-
Thrombose)
Ermitteln der vorhandenen oder erschließbaren
tüchtigkeit des betrof- Ressourcen der Pat.
3 fenen Körperteils Zirkulation der betroffenen Gliedmaße prüfen
Pat. führt Bewegungs- (Fußpulse)
übungen durch Veränderungen in der Temperatur und Bewe-
3 Pat. führt Bewegungs- gung der betroffen Gliedmaße kontrollieren
übungen selbststän- regelmäßige Prophylaxen durchführen (Spitz-
dig durch fußprophylaxe)
3 rechtzeitige Verabreichung von Schmerzme-
dikamenten vor der Durchführung von Bewe-
3 gungsübungen

PD: Schlafgewohn- a/d: Pat. berichtet über ei- Der Pat. die Möglichkeit eines Gesprächs an-
3 heiten gestört
b/d:
verbale Äußerungen
über Ein- und Durch-
ne optimale Balance
zwischen Schlaf- und
bieten
Schlafmedikamente n. ä. Ao.
zu viele Grübeleien schlafstörungen Wachphasen
3 Niedergeschlagen- Pat. berichtet über ei-
heit nach dem Tod ne Verbesserung der
des Ehemannes Schlafgewohnheiten
3 PD: Selbstfürsor- a/d: Pat. führt entspre- Ausmaß der individuellen Beeinträchtigung
gedefizit Körper- verminderte Kraft/ chend der eigenen feststellen
3 pflege Schwäche Möglichkeiten die per- Individuelle Stärken und Fähigkeiten der Pat. er-
b/d: Angst/Unbehagen sönliche Pflege durch mitteln
allgemeine Schwä- Unfähigkeit, sich be- für Wahrung der Privatsphäre bei der Durchfüh-
3 che stimmte Körperteile rung der Aktivität des täglichen Lebens sorgen
Schmerzen zu waschen Anleitung und Unterstützung bei der Körper-
pflege
3 Rücken und Beine waschen
eincremen
3 Zahnpflege vorbereiten

3
. Tab. 3.4 Fortsetzung

Pflegediagnose Symptome Ziele Maßnahmen

Mögliche Ursachen

PD: a/d: Pat. führt entspre- Ausmaß der individuellen Beeinträchtigung

Selbstfürsorgedefi- verminderte Kraft/ chend der eigenen feststellen
zit Kleiden/Pflegen Schwäche Möglichkeiten die per- Individuelle Stärken und Fähigkeiten der Pat. er-
b/d: Angst/Unbehagen sönliche Pflege durch mitteln
allgemeine Schwä- Unfähigkeit, Schuhe für Wahrung der Privatsphäre bei der Durchfüh-
che an- und auszuziehen rung der Aktivität des täglichen Lebens sorgen
Schmerzen Unfähigkeit, Schuh- An- und Ausziehen von speziellen Kleidungs-
bänder zu schnüren stücken

Potenzielle Kom- Pat. erleidet keine Risikoerhebung nach der Waterlow-Skala

plikation (PK): De- Hautschädigung Unterstützung der betroffenen Körperstellen
kubitus mit Lagerungshilfsmitteln
ggf. Einsatz von Lagerungs- und Therapiesys-
temen
regelmäßig nach individueller Situation fachge-
recht lagern

Potenzielle Kompli- Pat. hat freie Atem- Pat. zum tiefen Durchatmen und Abhusten auf-
kation (PK): Pneu- wege fordern
monie Pat. atmet normal und Pat. führt regelmäßige Atemübungen durch
wirksam Pneumonieprophylaxe mit regelmäßigen Ein-
reibungen

Potenzielle Kompli- Pat. führt Bewegungs- Frühmobilisation n. ä. Ao.

kation (PK): Throm- übungen durch Physiotherapie n. ä. Ao.
bose Erhaltung und För- Gabe von Antikoagulanzien n. ä. Ao.
derung des venösen
Rückflusses