VALORACION E INTERVENCION NEUROPSICOLOGICA EN LA ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER

FRANCI ESMIT AROCA PERDOMO

POSTGRADO EN NEUROPSICOLOGIA Y DEMENCIAS

INSTITUTO DE ALTOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
2007
VALORACION E INTERVENCION NEUROPSICOLOGICA EN LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER

FRANCI ESMIT AROCA PERDOMO

Trabajo de grado para optar el título de

Especialista en Neuropsicología en Demencias

INSTITUTO DE ALTOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

UNIVERSIDAD DE BARCELONA
2007
 TABLA DE CONTENIDO

1 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ........................................................................................... 1

1.1 NEUROPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ............................. 2
1.1.1 Anomalías estructurales........................................................................................... 2
1.1.2 Anormalidades de los neurotransmisores ................................................................ 4
1.2 ETIOLOGIA.................................................................................................................... 5
1.3 DIAGNOSTICO .............................................................................................................. 6
1.3.1 NINCDS-ARDRA ................................................................................................... 7
1.3.2 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer ................. 8
1.3.3 Pautas para el diagnostico de EA según el CIE -10 ................................................ 9
1.4 ESTUDIOS NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE EA.................................. 9
1.4.1 Análisis morfológico y bioquímico de la sangre ..................................................... 9
1.4.2 TAC Cerebral .......................................................................................................... 9
1.4.3 Resonancia Magnética Cerebral ............................................................................ 10
1.4.4 Electroencefalograma ............................................................................................ 10
1.4.5 Tomografía de Emisión de Positrones PET ........................................................... 10
1.4.6 Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Simple SPECT ...................... 10
1.4.7 Examen del Líquido Cefalorraquídeo ................................................................... 11
1.4.8 Valoración Neuropsicológica ................................................................................ 11
2 LA VALORACION NEUROPSICOLÓGICA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ........ 12
2.1 HISTORIAL DEL PACIENTE ..................................................................................... 14
2.2 TEST Y PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS DE MAYOR USO EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ................................................ 14
2.2.1 Tamizaje ................................................................................................................ 14
2.2.2 Memoria ................................................................................................................ 18
2.2.3 Lenguaje ................................................................................................................ 22
2.2.4 Atención ................................................................................................................ 24
2.2.5 Funciones visuoperceptivas, visuoespaciales y visuocontruccionales .................. 26
2.2.6 Funciones ejecutivas, razonamiento y abstracción conceptual ............................. 27
2.2.7 Escalas de funcionalidad ....................................................................................... 28
2.2.8 Baterías globales de valoración en demencias ..................................................... 30
2.3 ESCALAS PARA DETERMINAR EL NIVEL DE DETERIORO.............................. 33
2.3.1 FAST (Functional Assesment Staging) ................................................................. 33
2.3.2 Escala de deterioro global de Resiberg GDS......................................................... 34
2.3.3 Clinical Dementia Rating (CDR) .......................................................................... 34
2.4 COMUNICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO .................................................................. 35
3 REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ......................................................................... 37
3.1 Abordaje funcional ........................................................................................................ 39
3.1.1 Terapia de orientación a la realidad ....................................................................... 39
3.1.2 Terapia de reminiscencia ....................................................................................... 39
3.1.3 Terapia Conductual ............................................................................................... 40
 3.2 Abordaje cognitivo ........................................................................................................ 40
3.2.1 Facilitación de la codificación y recuperación de la información ......................... 41
3.2.2 Aprendizaje de nuevos conocimientos .................................................................. 41
3.2.3 La utilización de ayudas de memoria externas ...................................................... 43
3.2.4 Técnicas adicionales .............................................................................................. 43
4 CASO CLINICO ..................................................................................................................... 46
5 CONCLUSIONES .................................................................................................................. 50
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
 INDICE DE TABLAS

Tabla 1 Criterios NINCDS-ADRDA 8

Tabla 2 Criterios DSM IV 8

Tabla 3 Ítems incluido en VR Test de Barcelona 31

Tabla 4 Estadíos del FAST y su correspondencia 33

Tabla 5 Terapia de reminiscencia 40

Tabla 6 Pautas para favorecer la codificación 41

 INDICE DE ANEXOS

ANEXO A MINI MENTAL STATE EXAMINATION

ANEXO B MINIEXAMEN COGNOSCITIVO MEC

ANEXO C TEST DE LOS SIETE MINUTOS - TETS DE ORIENTACION DE BENTON

ANEXO D FIGURA DE REY OSTERRIETH

ANEXO E ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED

ANEXO F INDICE DE BARTHEL

ANEXO G CRITERIOS DE PUNTUACION INDICE DE BARTHEL

ANEXO H INDICE DE KATZ

ANEXO J ESCALA DE LAWTON Y BRODY

ANEXO K CLINICAL DEMENTIA RATING

 INTRODUCCION

La Enfermedad de Alzheimer es la causa más conocida de demencia en el mundo, su

prevalencia aumenta, dado el incremento poblacional de adultos mayores principalmente en los
países en vía de desarrollo. Las alteraciones generadas por esta Enfermedad, disminuyen la
independencia de quien la padece así como la funcionalidad para desempeñarse en las
diferentes esferas. De esta forma, se produce una disminución en su calidad de vida y en la de
sus familiares.

Pese a que progresivamente se han adelantado estudios y conformado grupos que buscan dar
un diagnóstico acertado y oportuno en esta población, es aún limitado el grupo de personas que
puede acceder a esta información y a estos servicios. De igual forma, frecuentemente los
pacientes diagnosticados con Enfermedad de Alzheimer y sus familiares desconocen el manejo
de la enfermedad y mucho más las opciones terapéuticas que pueden facilitar una mejor calidad
de vida y hacer más tolerable la convivencia con la Enfermedad.

La Neuropsicología, como ciencia que estudia las relaciones entre el cerebro y la conducta, es
una de las disciplinas determinantes en el diagnóstico y atención a la Enfermedad de
Alzheimer. Su función dentro del proceso de diagnóstico oportuno de este tipo de demencia
debe comprender una serie de análisis de las funciones cognitivas del paciente, que permitan
identificar su nivel de deterioro, su influencia en el desempeño cotidiano y la diferenciación con
otro tipo de demencia.

Así mismo, debe contribuir al proceso de atención al paciente diagnosticado, brindando a su vez
orientación y apoyo a su familia. Diferentes abordajes neuropsicológicos existen para brindar
esta atención e intervenir en el mantenimiento de las funciones cognitivas y la calidad de vida
en la Enfermedad de Alzheimer.

Con el objetivo de dar una orientación a este proceso de abordaje Neuropsicológico en la

Enfermedad de Alzheimer, el presente trabajo describe las características a considerar en el
diagnóstico de esta entidad patológica, así como las pruebas neuropsicológicas diseñadas y los
tipos de intervención más utilizados.
 1

1 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
..en fin, la última escena de todas,
la que termina esa extraña historia
de acontecimientos,
es la segunda infancia y el total olvido.

Shakespeare.

La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia, clasificada dentro de

éstas como una demencia degenerativa cortical, se caracteriza por un por un progresivo e
irreversible declive de memoria, desempeño de rutinas diarias, orientación témporo - espacial,
habilidades de lenguaje y comunicación, aprendizaje, capacidad para hacer cálculos
matemáticos y juicio crítico.

Aunque el trastorno mnésico es el signo más frecuente de comienzo, no es el único, pudiendo

ser el lenguaje o las habilidades práxicas también. Cualquiera sea la forma de inicio el
compromiso de la capacidad cognitiva (memoria, lenguaje, juicio y razonamiento, gnosias y
praxias) puede llegar a ser total, con presencia de trastornos conductuales y perdida de
independencia en las actividades del diario vivir. Esto confina al paciente a una dependencia
total y una pérdida de su estilo de vida.

La EA suele presentarse a partir de los 65 años de edad, y duplica su prevalencia cada cinco
años. En la población de edad superior a los 85 años la prevalencia de EA oscila entre un 20 y
un 40% en los países desarrollados.1 El aumento de estas cifras junto con las consecuencias
que crean el envejecimiento poblacional y la Enfermedad de Alzheimer, tales como la alteración
en la utilización del tiempo, la disminución de habilidades físicas y mentales, la dependencia
hacia los demás y la presencia de otras enfermedades y alteraciones asociadas, han generado
la necesidad de intervenir interdisciplinariamente por parte de profesionales competentes en
esta áreas, quienes apoyados en el conocimiento teórico y práctico, han desarrollado diferentes
estudios dirigidos a la identificación y manejo de las enfermedades de mayor incidencia en la
vejez, con el fin de mejorar y mantener la calidad de vida de esta población.

De igual forma, "de acuerdo con la O.M.S., la EA comienza a suponer la tercera causa de
muerte de la población, por detrás del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares y
constituye uno de los problemas más graves a los que se enfrenta la sociedad actual" (Vega y
Bueno, 1995). Lo anterior hace indiscutible la existencia de la Enfermedad de Alzheimer como
un futuro problema de salud pública que requiere de atenciones oportunas y diagnósticos
precoces que orienten la intervención realizada.

1
MESULAM, M. Principles of behavioral and cognitive neurology. New York: Oxford University Press; 2000.

AROCA FRANCI/2007
 2

1.1 NEUROPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Las manifestaciones cognitivas de la EA son consecuencia de una alteración de los circuitos

neuronales del cerebro. Los circuitos de memoria son los mas vulnerables y por lo tanto los
primeros en afectarse.2 De esta forma los primeros cambios anatomofisiológicos encontrados
tienen lugar en las estructuras límbicas y paralimbicas, evidenciados estos en la segunda capa
de la corteza entorrinal del lóbulo temporal y posteriormente el propio hipocampo. Aunque estos
hallazgos han sido el resultado de numerosos estudios, en algunos casos las primeras
manifestaciones clínicas de la EA comienzan con síntomas cognitivos atribuidos a las áreas
parietooccipitales o a la corteza prefrontal (PR, Archin N, Osmand AP; Johnson, Jk,). De esta
forma, se presenta otro complejo diagnóstico de la EA, sin embargo pese a estas diferencias
anatomopatológicas según cada caso, existen algunas características similares y
frecuentemente presentes en ellos.

1.1.1 Anomalías estructurales

La EA se caracteriza por alteraciones estructurales típicas que frecuentemente se encuentran

al confirmar el diagnóstico, aunque no todas están presentes en un mismo individuo, y algunas
de ellas solo logran encontrarse mediante un examen postmorten, diferentes estudios confirman
su existencia.

1.1.1.1 Metabolismo amiloideo

Las placas neuríticas se componen de depósitos extracelulares insolubles de β amiloide,

producto de la fragmentación de una proteína mayor denominada proteína precursora del
amiloide (APP). Aunque la proteína Beta Amiloide es producida en el cerebro de todos los
seres humanos su producción es limitada. (¡Error! No se encuentra el origen de la
referencia.)

Figura 1. Placas neuríticas de amiloide

2
LOPEZ, O.L. y De KOSTKY, S.T. Neuropatología de la Enfermedad de Alzheimer y del deterioro cognitivo leve. Rev.
Neurología. 2003; 37 (2): 155-163 P. 155

AROCA FRANCI/2007
 3

En pacientes con EA en cambio, el equilibrio en la producción de esta proteína está alterado, lo

que lleva a su acumulación y a la formación de placas amiloides. Una de las observaciones más
interesantes en la patología de la EA ha sido el posible papel que juegan los procesos
inflamatorios en la formación de las PN. Esto se debe a la presencia de células microgliales
activadas que, a menudo, rodean las PN, especialmente en las zonas límbica y paralímbica. Se
cree que las proteínas amiloideas pueden iniciar la reacción inflamatoria alrededor de las PN
por medio de diversos mecanismos: a) mediante la activación del receptor RAGE; b) mediante
la activación del receptor cd40, y c) mediante el receptor g activado por el proliferador de
peroxisomas3 En conclusión, el cambio más importante que ocurre en la EA es en el proceso
de elaboración, que aumenta la producción del fragmento β y, quizás, el metabolismo de PPA.

1.1.1.2 Ovillos neurofibrilares

El segundo proceso degenerativo que ocurre en la EA es la formación de Ovillos Neurofibrilares

(ON), los cuales se forman en las primeras etapas del curso de la enfermedad, en las regiones
perirrinal y entorrinal; desde allí, se extienden por todo el lóbulo temporal mesial y, luego,
ascienden hacia el Neocórtex. Los ON también se pueden ver en el envejecimiento normal, y
hasta un 80% de los ancianos normales desarrollarán ON en las áreas corticales entorrinales
antes de los 90 años de edad. Sin embargo, en los pacientes con EA, hay una formación
generalizada de PN asociadas con los ON, incluso en las primeras etapas.4 Estos ovillos están
conformados por una proteína del citoesqueleto modificada (la proteína Tau) y distorsionan la
arquitectura de los neurotúbulos y microfilamentos a tal punto de impedir el flujo axonal., lo cual
conduce a una muerte neuronal y por lo tanto a una pérdida de memoria. (Figura 2)

Figura 2. Ovillos Neurofibrilares

1.1.1.3 Pérdida de sinapsis

Otra de las características típicas de la Enfermedad de Alzheimer, es la pérdida de sinapsis,

aunque se cree que esta puede estar relacionada con el envejecimiento, en la EA ésta se hace
significativa principalmente en las regiones cerebrales que resultan más afectadas en esta
enfermedad. Según López (2003), los mecanismos patológicos que conducen al daño y a la
desaparición de las sinapsis no se comprenden bien. Se cree que la pérdida de sinapsis es
causada por la muerte neuronal, por la muerte de los árboles axonales cuando se interrumpe el
flujo axonal, por las aberraciones citoesqueléticas o por la toxicidad de las neurotoxinas
endógenas, que destruyen de forma directa el botón sináptico.

3
Ibid., p. 157
4
Ibid., p. 157

AROCA FRANCI/2007
 4

1.1.1.4 Apoptosis y muerte neuronal

La apoptosis celular es un modo de muerte celular que ocurre bajo condiciones fisiológicas y en
la cual la propia célula participa de forma activa.5 El camino a la apoptosis es complejo y
multifactorial, y parece que empieza en el ámbito de la sinapsis y la dendrita. En la actualidad,
diferentes estudios refieren que en la enfermedad de Alzheimer se produce apoptosis. Este
proceso puede verse influenciado por los depósitos amiloideos la liberación de glutamato y en
general la presencia de sustancias neurotóxicas. Los mecanismos más íntimos de la muerte
neuronal incluyen la entrada masiva de calcio en la célula, la acción tóxica de
neurotransmisores excitadores y la hiperoxidación por los llamados radicales libres. En suma,
las neuronas mueren formando ovillos porque la amiloide beta se deposita a su alrededor
formando placas que originan en su entorno una intensa reacción inflamatoria. Antes de que la
neurona muera, se dañan sus neuritas, se pierden sus sinapsis, se dejan de sintetizar los
neurotransmisores y se rompe la conexión interneuronal desapareciendo la función a la que
sirve.

1.1.2 Anormalidades de los neurotransmisores

Los neurotransmisores son las sustancias químicas que se encargan de la transmisión de las
señales desde una neurona hasta la siguiente a través de las sinapsis. También se encuentran
en la terminal axónica de las neuronas motoras, donde estimulan las fibras musculares para
contraerlas. Se ha sugerido que la disminución de algunos neurotransmisores tiene un papel
importante en el desarrollo de la enfermedad de alzheimer, incidiendo en las alteraciones
cognitivas y comportamentales típicas de ésta.

1.1.2.1 Acetilcolina

A mediados de 1970, se encontró que los niveles de acetilcolina neurotransmisora de las

personas que padecían la enfermedad de Alzheimer eran mucho más bajos de lo normal. Este
descubrimiento fue interesante por varias razones. La acetilcolina es un neurotransmisor crítico
en el proceso de formación de los recuerdos. Es también el neurotransmisor usado
corrientemente por las neuronas en el hipocampo y en la corteza cerebral- zonas devastadas
por la enfermedad de Alzheimer. Desde este descubrimiento (el primer en vincular la
enfermedad de Alzheimer con cambios bioquímicos en el cerebro), la acetilcolina ha sido objeto
de cientos de estudios. Se ha encontrado que los niveles de acetilcolina están ligeramente
reducidos en todas las personas ancianas, pero en aquellas que padecen la enfermedad de
Alzheimer la reducción es del 90%.6

5
RAMIREZ, CARRACEDO, MORENO y GUERRA. Apoptosis y Enfermedad. Servicio de Alergia y inmunidad. Hospital
Universitario reina Sofía. Córdoba
6
http://www.psiquiatria.com

AROCA FRANCI/2007
 5

1.1.2.2 Serotonina

Se ha encontrado que la serotonina está íntimamente relacionada con la emoción y el estado de

ánimo. El aumento o la disminución de este neurotransmisor puede llevar a la depresión, a
generar problemas en el control de la ira, incrementar el apetito por los carbohidratos, y
dificultades en el sueño.

La mayor fuente de serotonina se encuentra en el rafe del tallo encefálico, estructura que en la
enfermedad de Alzheimer frecuentemente contiene ovillos neurofibrilares. Por tal razón algunos
estudios refieren que Los polimorfismos del gen receptor de la serotonina están ligados a
síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con enfermedad de Alzheimer, según se afirma en un
artículo recientemente publicado en la revista Archives of Neurology ( Vol. 64 No. 5, May 2007),
cuyos autores han investigado la asociación de los polimorfismos de los genes receptor,
transportador y promotor de la serotonina con la agresividad y otros síntomas neuropsiquiátricos
presentes en enfermos de Alzheimer.

1.1.2.3 Noradrenalina

La síntesis de la noradrenalina se lleva a cabo mediante la acción de la dopamina - β

hidroxilasa. Las neuronas que sintetizan noradrenalina están localizadas sobre todo en el locus
coerelus, un núcleo del tronco encefálico de color amarillo, en el suelo del cuarto ventrículo,
cerca de la parte superior del surco medio. Estas neuronas son particularmente importantes
para modular el sueño y la vigilia7. Al igual que sucede con los núcleos dorsales del rafe, el
Locus Coerelus también tiene depósitos de ovillos neurofibrilares en los pacientes con
Enfermedad de Alzheimer. El síntoma conductual más importante asociado con la disfunción de
la noradrenalina es la depresión. Según López de Kosky, varios estudios neuropatológicos han
demostrado que hay una pérdida del 50% o más de neuronas del Locus Coeruleus de los
pacientes de Enfermedad de Alzheimer que padecen depresión.

1.1.2.4 Glutamato

La disfunción glutamatérgica desempeña un papel trascendental en la patogénesis de EA,

aunque probablemente resulte secundaria a otros cambios de tipo neuroquímico, genético o
metabólico, necesarios para su desarrollo.8 El glutamato es un neurotransmisor excitatorio y la
falta de regulación de los receptores de éste pueden provocar daño y muerte neuronal.

1.2 ETIOLOGIA

La EA es multifactorial, en la que intervienen tanto factores genéticos como ambientales. De

esta forma se pueden referir dos formas: hereditaria-autosómica dominante y no hereditaria
relacionada con factores de riego.

Según el Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos9 todas las formas
conocidas hasta ahora de EA familiar o hereditaria tienen inicio precoz y en más de la mitad de
los casos son causadas por mutaciones autonómicas dominantes de tres genes localizados en

7
http://www.iqb.es/neurologia/enfermedades/alzheimer
8
http://dialnet.unirioja.es
9
NIA. “2000 progress report on Alzheimer’s disease”

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 6

cromosomas distintos: el gen de la APP en el cromosoma 21, el gen de la presenilina 1 (PS1)

en el cromosoma 14 y el gen de la presenilina 2 (PS2) en el cromosoma 1. La EA es hereditaria
en menos del 1% de los casos.10

Respecto a la EA no hereditaria, se puede referir el envejecimiento como el principal factor de

riesgo. Por otra parte hay una relación entre los alelos del gen de la apolipoproteína E (APOE) y
el riesgo de EA de inicio tardío. La ApoE participa en el transporte del colesterol sanguíneo y
está presente en las neuronas y en las células gliales normales.

En las placas amiloides su cantidad está muy aumentada. El alelo ε2, relativamente raro, podría
proteger a algunas personas frente a la EA, mientras que el alelo ε4 incrementa el riesgo. Es
más, cuanto mayor es el número de alelos ε4, menor es la edad de inicio de la enfermedad. Por
su parte, el alelo ε3, el más frecuente en la población en general, parece tener un papel neutral
en la enfermedad. Sin embargo, algunas personas pueden tener uno o ambos alelos ε4 sin
padecer la enfermedad y que otras pueden padecerla sin tener ninguno. Por consiguiente, el
alelo ε4 constituye un factor de riesgo de EA, pero no su causa. Todavía no se sabe cómo
contribuye la ApoE ε4 al aumento del riesgo de EA, pero entre los posibles mecanismos se
encuentran la facilitación de la acumulación del amiloide en las placas, la interacción con las
concentraciones de colesterol y los efectos sobre la muerte de las neuronas. Numerosos
estudios indican que podrían existir otros factores de riesgo genéticos. Otros factores están
relacionados con la presencia de síndrome de Down en la familia.

Actualmente se mencionan otros factores aunque menos inciertos: depresión en la mujer,

enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, traumatismo, infarto de miocardio, diabetes,
hipertensión, hipercolesterolemia, niveles sanguíneos elevados de hemocisteína y bajo nivel
educacional.

1.3 DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer requiere un estudio detallado de factores

genéticos, físicos, habituales, neuropsicológicos, entre otros, que buscan excluir otras formas
de demencia. Así mismo, pese a que constantemente se realizan estudios a este respecto, los
especialistas pueden diagnosticar clínicamente la enfermedad con una exactitud del 90%, pero
la única forma de establecer el diagnóstico de certeza sigue siendo el examen neuropatológico
del cerebro tras la autopsia, para comprobar si la acumulación de placas amiloides y redes
neurofibrilares en determinadas regiones cerebrales es característica de la enfermedad.11

Para orientar con mayor certeza el diagnóstico se han establecido los criterios que se exponen
a continuación:

10
ALBERCA, R. Demencias I. La enfermedad de Alzheimer. Demencias degenerativas corticales de comienzo focal. Modulo
demencias I. Instituto de Altos Estudios Universitarios 2006.

11
NIA. Op.,cit.p, 268

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 7

1.3.1 NINCDS-ARDRA

Tabla 1. Criterios NINCDS-ADRDA

National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer´s Disease

and Related Disorders Association

I. Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable

• Demencia, diagnosticada mediante examen clínico y documentada con el miniexamen mental de

Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmada con tests
neuropsicológicos
• Deficiencias en dos o más áreas cognitivas
• Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
• No alteración del nivel de conciencia
• Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65,
• Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el
deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas

II. Apoyan el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable"

• Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica como lenguaje, (afasia) habilidades
motoras (apraxia ) y trastornos de la percepción (agnosia).
• Alteraciones conductuales y en la realización de las actividades diarias habituales
• Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación
anatomopatológica,
• Pruebas complementarias:
ƒ líquido cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar
ƒ EEG normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento de la actividad
de ondas lentas,
• Atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la misma en observación seriada

III. Aspectos clínicos compatibles con el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable", tras
excluir otras causas de demencia

• Mesetas en la progresión de la enfermedad

• Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones,
alucinaciones, accesos emocionales, físicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual,
pérdida de peso.
• Otras alteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente en los que se hallan en
fase avanzada, como hipertonía, mioclonías o alteración de la marcha.
• Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad.
• TAC cerebral normal para la edad del paciente.

IV. Aspectos que convierten el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable" en incierto o

improbable

• Instauración brusca o muy rápida

• Manifestaciones neurológicas focales como hemiparesia, alteración de la sensibilidad o de los
campos visuales, o incoordinación en fases tempranas de la evolución

AROCA FRANCI/2007
 8

• Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la enfermedad

V. Diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer posible

• Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistémicas, psiquiátricas y neurológicas que

puedan causar esa demencia, pero con una instauración, manifestaciones o patrón evolutivo
que difieren de lo expuesto para el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable"
• Presencia de una segunda alteración, cerebral o sistémica, que podría producir demencia pero
que no es considerada por el clínico como la causa de esta demencia
• En investigación, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una única función cognitiva,
en ausencia de otra causa identificable.

VI. Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitiva

• Criterios clínicos de "enfermedad de Alzheimer probable", y

• Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia.

* Fuente: McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939-944

1.3.2 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer

Tabla 2. Criterios DSM IV

Criterios diagnósticos DSM-IV para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer

A. La Enfermedad de Alzheimer está caracterizada por un declinar progresivo (hasta su pérdida
completa) de múltiples funciones cognitivas, incluidas las siguientes:

A.1. Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya aprendida), y

A.2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

a) Pérdida de la capacidad para comprender palabras (afasia), p.ej.,

incapacidad para responder a "su hija está al teléfono".

b) Pérdida de la capacidad para realizar tareas complejas (apraxia) que

involucren coordinación muscular, p.ej., bañarse o vestirse.

c) Pérdida de la capacidad para reconocer y usar objetos familiares

(agnosia), p.ej., vestidos.

d) Pérdida de la capacidad para planear, organizar y ejecutar actividades

normales, p.ej., ir de compras.
B.Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del
paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social.
C. La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo.

AROCA FRANCI/2007
 9

D. Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:

D.1. Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la
memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor
cerebral).

D.2. Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de
vitamina B12, ácido fólico, niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)

D.3. Intoxicaciones
E. Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.
F. El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificar las manifestaciones,
como por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia.

* Fuente: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC,
1994.

1.3.3 Pautas para el diagnostico de EA según el CIE -10

a) Presencia de un cuadro demencial.

b) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difícil de
precisar, aunque los que conviven con el enfermo suelen referir un comienzo brusco.

c) Ausencia de datos clínicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el

trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral ó sistémica capaces de dar
lugar a una demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencia de vitamina B12,
deficiencia de niacina, neurosífilis, hidrocefalia normotensiva o hematoma subdural).

d) Ausencia de un inicio apoplético, súbito o de signos neurológicos focales, tales como

hemiparesia, déficits sensoriales, defectos del campo visual o falta de coordinación de
movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la
enfermedad (aunque puedan superponerse a ella en períodos más avanzados).

1.4 ESTUDIOS NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE EA

1.4.1 Análisis morfológico y bioquímico de la sangre

Se realiza para descartar demencias sintomáticas, e incluye la VSG, estudio de vitamina B12 y
fólico, estudio de tiroides y serología luética.

1.4.2 TAC Cerebral

Este examen se utiliza principalmente para diferenciar la EA de las demencias sintomáticas, con
cambios estructurales cerebrales en procesos expansivos, hidrocefalias y cuadros vasculares.12

12
ALBERCA. Op.cit.,

AROCA FRANCI/2007
 10

Es una prueba económica y de fácil realización por lo cual se usa también en aquellos casos en
los que la severidad de la demencia no permite realizar pruebas más prolongadas y de mayor
complejidad.

1.4.3 Resonancia Magnética Cerebral

Puede ayudar en el diagnóstico positivo de EA porque con ella se pueden hacer estudios
volumétricos para cuantificar la atrofia mesial temporal pero como el estudio resulta trabajoso su
utilidad es dudosa en la práctica diaria.13 Se utiliza también para descartar otro tipo de
demencias o para determinar los cambios funcionales y físicos en el cerebro que pueden estar
asociados a la EA.

1.4.4 Electroencefalograma

La electroencefalografía es una técnica de imágenes médicas que mide la función del cerebro
analizando la actividad eléctrica generada por el mismo. Como el EEG es un procedimiento no-
invasivo y sin dolor, se usa muchas veces para estudiar varios procesos del cerebro, como la
percepción, la memoria, la atención, el lenguaje, y emociones, y es el estudio que ayuda más a
identificar desordenes que pueden imitar la Enfermedad de Alzheimer.14 De igual forma puede
ser útil para descartar otro tipo de demencias como la enfermedad por cuerpos de Lewy, una
demencia frontal, una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o si hay crisis epilépticas.

1.4.5 Tomografía de Emisión de Positrones PET

El escáner de PET es una técnica de imágenes en tres dimensiones, que se hace mediante la
inyección de un isótopo radioactivo que detecta con facilidad el hipometabolismo de las
regiones posteriores. Pueden mostrar la diferencia en la actividad cerebral entre un cerebro
normal y uno afectado por la Enfermedad de Alzheimer, así como ayudar a diferenciarla de
otras formas de demencia. La dificultad radica en que es un procedimiento de alto costo y de
baja accesibilidad.

1.4.6 Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Simple SPECT

El SPECT es una técnica no-invasiva que produce fotos muy claras en tres dimensiones del
cerebro. Es más accesible y la más utilizada en lugar del PET. Mediante ella se determina el
flujo regional cerebral, que la EA altera de forma secundaria, ya que las neuronas enfermas o
desaparecidas no captan el trazador. La hipoperfusión característica aparece a nivel posterior,
parietotemporoccipital. Otras distribuciones tienen menos valor diagnóstico.

La sensibilidad y especifidad de la hipoperfusión posterior son bajas, de forma que no se

recomienda hacerla aisladamente. No obstante, la unión de una atrofia mesial temporal en la
RM y una hipoperfusión posterior en la SPECT es muy específica y confirma, prácticamente el
diagnóstico de la EA15

13
Ibid.,
14
http://www.clevelandclinic.org/health
15
Ibid.,

AROCA FRANCI/2007
 11

1.4.7 Examen del Líquido Cefalorraquídeo

El estudio del líquido cefalorraquídeo es menos frecuente, pero de alta importancia y se han
introducido recientemente en el diagnóstico de la EA:

1.4.7.1 Aumento de la proteína tau

Es un elemento fundamental en la constitución de los haces neurofibrilares. Aumenta en el LCR

cuando existe una lesión cerebral. En el caso de la EA el aumento es precoz y puede ser
especialmente útil y el hallazgo muy específico para diferenciar una EA incipiente de una
depresión o de una vejez normal con quejas de pérdida de memoria. El aumento de tau es
menos específico para realizar el diagnóstico de EA frente a otras demencias, en las que
también se destruye sustancia cerebral.16.

1.4.7.2 Proteína fosfatau

Es una de las isoformas de la proteína tau, cuyo aumento refleja una alteración del metabolismo
de esta proteína tau. Su determinación en LCR es probablemente más específica para
diferenciar la EA de otras demencias en las que existe otro tipo de tautopatía.

1.4.7.3 Disminución del Péptido amiloide ab 40.42 fdad

Aunque existe cierta discusión, la mayoría de los autores acepta que la EA también provoca su
disminución en el LCR. El aumento de tau y fosfotau y la disminución de este péptido en el LCR
pueden tener una especifidad muy elevada para el diagnóstico muy precoz de EA, el
diagnóstico de EA frente a depresión o normalidad e incluso para el diagnóstico de la EA frente
a demencias sintomáticas, vasculares y otras demencias degenerativas.

Para el diagnóstico "positivo" de EA se utilizan varios marcadores: atrofia mesial temporal,

hipometabolismo parietooccipital en la PET, hipoperfusión parietooccipital en la SPECT,
presencia del alelo e4 de la ApoE, aumento de la proteina "tau" y fosfotau y descenso del
péptido abeta 40-42 en el LCR. Cada uno tiene su valor e indicación concreta en el proceso
diagnóstico de la enfermedad 17.

1.4.8 Valoración Neuropsicológica

Para realizar el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer es necesario, realizar siempre una

serie de pruebas neuropsicológicas que determinen la afectación de los síntomas en las
diferentes esferas cognitivas y en el funcionamiento diario. Una evaluación neuropsicológica
también puede ayudar al médico y a la familia a entender mejor el impacto del desorden en el
funcionamiento diario del paciente. Por cobrar ésta un importante valor para este documento, se
describirán específicamente a continuación, en el siguiente capítulo.

16
Ibid.,
17
Ibid.,

AROCA FRANCI/2007
 12

2 LA VALORACION NEUROPSICOLÓGICA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La Enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que afecta diferentes funciones

cognitivas y conductuales que alteran en forma significativa el desempeño del individuo y que
son determinantes para establecer la presencia o no de esta patología.

Con relación a la evaluación neuropsicológica en las demencias se deben seguir unas pautas
comunes atendiendo a diferentes aspectos:18

a. Debe integrar todos los datos referentes a sus funciones mentales:

• Antecedentes y patrón del estado mental.

• Observación de la conducta.
• Datos de tests cognitivos.
• Examen general y neurológico.
• Exploraciones complementarias.
b. Debe perseguir diferentes objetivos:

• Diagnóstico de la presencia de deterioro mental difuso.

• Contribución al diagnóstico etiológico.
• Caracterización cognitiva del paciente: delimitación de las capacidades cognitivas
alteradas y preservadas.
• Clasificación de la gravedad del cuadro (determinación de la intensidad o fase evolutiva).
• Contribución a la determinación del pronóstico.
• Contribución a la terapéutica conductual.
• Evaluación de los cambios terapéuticos (farmacológicos, psicoestimulación...) y/o
evolutivos.

c. Se debe considerar el perfil neuropsicológico para que de forma independiente pero

paralelamente al resto de pruebas y exploraciones que se realizan, se establezca el diagnóstico
y tratamiento. Para ello es importante diferenciar, desde una perspectiva neuropsicológica los
diferentes perfiles:

• Perfiles corticales témporo-parieto occipitales.

• Perfiles corticales prefrontales.
• Perfiles propios de demencia subcortical (deterioro fronto-subcortical o fronto-estriatal).

Para la determinación de un patrón de deterioro cortical tipo Alzheimer es necesario detectar la

presencia de signos afaso-apracto-agnósicos y, una afectación de la memoria declarativa
principalmente (retención verbal y visual y memoria de aprendizaje).

18
LOZANO, Manuela. Evaluación neuropsicológica de las demencias, ¿deben evaluarse todas igual?. Unitat de Valoració de la
Memòria i les Demències. Hospital de Santa Caterina. Girona.

AROCA FRANCI/2007
 13

Las disfunciones corticales frontales se ponen de manifiesto en la evaluación de funciones

premotoras y prefrontales (fluencia fonémica, secuenciación, planificación, inhibición de la
interferencia, flexibilidad cognitiva). Es muy importante evaluar también el comportamiento
social y los cambios de conducta y de personalidad marcados a través de un informante fiable.
Por último se debe hacer una detallada observación de la conducta durante la exploración.

El seguimiento permitirá identificar y cuantificar los cambios cognitivos y conductuales

derivados del tratamiento. Es importante delimitar las capacidades alteradas y las preservadas,
estableciendo una línea base con el fin de hacer el seguimiento y marcar la evolución y el curso
del deterioro, contribuyendo también a su pronóstico.

Para poder definir el perfil neuropsicológico se debe atender a diferentes áreas o esferas:

• Cognitiva.
• Funcional.
• Conductual.

Se debe por tanto explorar todas las áreas recomendadas en la valoración de las demencias:

• Orientación en lugar y tiempo.

• Memoria: verbal y visual. Debe incluir tareas de aprendizaje.
• Lenguaje: denominación, comprensión, gramática, lectura y escritura.
• Praxias: constructiva, ideatoria e ideomotora.
• Percepción visual y auditiva
• Atención
• Resolución de problemas, abstracción.
• Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
• Función social.
• Estado de ánimo y personalidad.

d. Se deberán atender a los diferentes niveles de valoración neuropsicológica:

• Valoración clínica: se realiza de forma cualitativa mediante la observación directa del

paciente y de sus patrones de conducta durante la exploración y a través de la
información obtenida por un informante fiable.
• Valoración psicométrica: Se realiza a partir de los diferentes test, baterías y pruebas
psicométricas estandarizadas con el fin de objetivar los déficits. Permite la revisión y
análisis de los datos así como la evaluación de forma independiente por diferentes
profesionales.
• Valoración neuropsicológica: La valoración neuropsicológica como tal, sería el nivel más
avanzado de la evaluación, incluye las dos anteriores y es donde el clínico debe valorar
los diferentes aspectos de la exploración, integrándolos para ir más allá de una
definición de éxitos y errores, formulando hipótesis explicativas que puedan ayudar a la
definición de los diferentes síndromes neuropsicológicos y en definitiva contribuir al
diagnóstico de forma eficaz.

AROCA FRANCI/2007
 14

Hasta aquí hemos comentado los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta en
toda exploración neuropsicológica en las demencias. Aún así hay una serie de factores que nos
llevará a individualizar dicha evaluación.

2.1 HISTORIAL DEL PACIENTE

El primer paso, antes de seleccionar las pruebas de valoración que serán utilizadas en el
diagnóstico, es necesario conocer aspectos acerca de la historia general del usuario, los cuales
darán una orientación acerca de los factores de riesgo, el impacto de la enfermedad y
orientarán acerca de que pruebas es posible aplicar, según sea el nivel educativo y el grado de
deterioro presente. Este historial debe incluir:

• Nombre y apellidos
• Edad
• Fecha de nacimiento
• Dominancia
• Nivel de estudios
• Edad a la que dejó de estudiar
• Situación laboral pasada y actual
• Antecedentes patológicos personales
• Antecedentes patológicos familiares
• Otros antecedentes de interés
• Medicación actual
• Datos de neuroimagen
• Motivo de consulta (cambios cognitivos, conductuales, emocionales, fecha de inicio,
acontecimientos relacionados)

2.2 TEST Y PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS DE MAYOR USO EN EL DIAGNÓSTICO

DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Dado el aumento del número de personas con Enfermedad de Alzheimer, se hace necesario la
aplicación de pruebas diagnósticas que promuevan un diagnóstico precoz y por lo tanto, una
intervención que favorezca el desarrollo de estrategias que mantengan en lo posible el
bienestar del individuo.

Diferentes pruebas y test se han diseñado para el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo y
teniendo en cuenta, que cada paciente presenta un caso individualizado, algunas presentan alto
nivel de sensibilidad a condiciones como el nivel cultural y educativo. A continuación se
relacionarán los más utilizados y que brindan mayor especificidad.

2.2.1 Tamizaje

Las siguientes pruebas tienen como fin, dar un conocimiento general y rápido sobre las
funciones superiores del individuo.

AROCA FRANCI/2007
 15

2.2.1.1 Mini-mental State Examination MMSE

El MMSE fue desarrollado por Folstein (1975) como un método práctico que permite establecer
el grado del estado cognoscitivo del paciente. El MMSE es una prueba sencilla de fácil
aplicación y que brinda una visión general e inicial acerca del estado mental de un individuo. Se
encuentra dentro de las pruebas más utilizadas para la evaluación de los síntomas
cognoscitivos, presentados en la Enfermedad de Alzheimer ya que evalúa memoria, orientación,
lenguaje, habilidades espaciales, atención y cálculo. Se puede efectuar en 5-10 minutos según
el entrenamiento de la persona que lo efectúa. Su puntaje oscila entre 0 y 30, siendo este último
el máximo desempeño. “En la práctica diaria un score menor de 24 sugiere demencia, entre 23-
21 una demencia leve, entre 20-11 una demencia moderada y menor de 10 de una demencia
severa”.19 Para poder efectuar el MMSE es necesario que el paciente se encuentre vigil y
lúcido. La prueba tiene una confiabilidad de 0.8920. Tiene como limitante principal el estar
influida por varios factores, entre los que se destaca el nivel educativo (Dealberto, 1992; Butler,
1996; Jacqmin-Gadda, 1997). Algunos autores hablan incluso que la prueba se afecta por la
habilidad para leer (Weiss, 1995). Para otros, también se afecta por factores demográficos
como sexo y edad (Butler, 1996). Por todo lo anterior se ha sugerido el uso de puntos de corte
diferenciales entre subgrupos o se han generado ítem alternativos (Galasko, 1991: los meses
del año al revés). (Anexo A)

2.2.1.2 Mini examen cognoscitivo de Lobo MEC

El MEC es una adaptación del MMSE realizada por Lobo en 1979, con el fin de eliminar las
dificultades de aplicación en población de diferentes niveles sociales y culturales. Desde
entonces, el MEC ha demostrado ampliamente su fiabilidad, validez y poder discriminativo, con
una especificidad del 82% y una sensibilidad del 84,6%, que en pacientes geriátricos
ascienden.21 El MEC consiste en la exploración de las áreas cognitivas más importantes, con
una puntuación máxima global de 35. Se establecen como puntos de corte, para el diagnóstico
de deterioro cognitivo, puntuaciones inferiores o iguales a 27 o a 23, según se trate de adultos
menores de 65 años o mayores de dicha edad. Existen una serie de instrucciones generales
para el uso del MEC: invitar al paciente a colaborar, no permitir ningún tipo de ayuda por parte
del acompañante, no corregirle aunque se equivoque y contabilizar los aciertos sólo cuando se
producen dentro de la pregunta correspondiente. (Anexo B)

2.2.1.3 Test del reloj

La prueba del reloj fue originalmente desarrollada para evaluar las habilidades visuo-
construccionales. Sin embargo, su realización puede dar información también acerca de las
siguientes habilidades cognitivas: a) comprensión auditiva; b) planeamiento; c) memoria visual y
reconstrucción de una imagen gráfica; d) habilidades visuo-espaciales; e) programación motora
y ejecución; f) conocimiento numérico; g) pensamiento abstracto (instrucción semántica); h)
inhibición de la tendencia a colocar por características perceptuales del estímulo (ante la orden
de poner las agujas a las 11 y 10, impulso de colocar erróneamente encima del número 11 y
10); e, i) concentración y tolerancia de la frustración. La administración de la prueba del reloj es

19
www.medicinageriatrica.com.ar
20
SALZMAN,C. Dementia and memory disorders. Clinical Geriatric sychopharmacology, 1998; 419-542
21
F. R. DUCH CAMPODARBE, L. RUIZ DE PORRAS ROSSELLO, D. GIMENO RUIZ DE ORRAS,X. ESTEVE
BALZOLAN y J. M.ª ISERN YESTE. Psicometría del deterioro cognitivo

AROCA FRANCI/2007
 16

fácil, rápida y psicológicamente no intrusiva para el paciente. Los déficit visuoespaciales son
signos precoces y frecuentes en la demencia tipo Alzheimer; de allí la utilidad de esta prueba
para discriminar este tipo de pacientes.22

En un estudio realizado por Oscanoa, 2004, la prueba del reloj como tamizaje en la
enfermedad de alzheimer obtuvo una sensibilidad de 83,9%, especificidad 93,5%, valor
predictivo positivo 92,9 y valor predictivo negativo 85,3% (cuando el punto de corte fue de 6),
demostrando así una validez aceptable.

En este test se le solicita al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:

1. "Dibuje primero la esfera, redonda y grande".

2. "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada
uno en su sitio".
3. "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez".

La puntuación se lleva a cabo como sigue:

• Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos.

• Dos puntos más si ha escrito 12 números exactamente.
• Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente.
• Y dos puntos más si marca la hora exacta.

El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos.

2.2.1.4. Test de los siete minutos23

El Test de los Siete Minutos fue diseñado por Salomón y Pendelberry en 1998 (1) para ser
aplicado en el cribado de demencia. Su principal aportación respecto a otras pruebas ya
existentes fue la selección y agrupación en un solo instrumento de varias pruebas que habían
mostrado un buen rendimiento diagnóstico tanto en la detección de la demencia de tipo
Alzheimer como en la diferenciación del deterioro cognitivo leve propio del envejecimiento. Esta
selección se realizó siguiendo dos criterios fundamentales: debían a) explorar procesos
cognitivos específicamente comprometidos en la demencia de tipo Alzheimer, y b) haber
demostrado alta sensibilidad en la detección temprana de estos déficit. A su vez, las pruebas
debían caracterizarse por un tiempo de ejecución breve y un procedimiento de valoración
objetivo y por ser de fácil aplicación.

El Test de los Siete Minutos permite una exploración específica de varias áreas cognitivas
especialmente comprometidas y precozmente afectadas en la demencia de tipo Alzheimer y en
otras demencias: orientación temporal, memoria inmediata y a largo plazo, denominación,
organización visuoespacial, procesamiento y memoria semántica.

22
OSCANOA, Teodoro. Evaluación de la prueba del reloj en el tamizaje de enfermedad de alzheimer. An. Fac. med. 2004; 65
(1): 42-48.
23
SANCHEZ, Fernando; DEL SER, Teodoro y MUÑOZ, David. Técnicas de Diagnóstico. Sección de Neurología, Hospital
Severo Ochoa, Leganés, Madrid; Banco de Tejidos para Investigación Neurológica, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid.

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 17

Incluye cuatro subtest:

a) Test de orientación de Benton (orientación temporal): Este cuestionario de Benton

incluye cinco preguntas básicas de orientación temporal. No sólo evalúa el acierto-error de las
respuestas del sujeto, sino que además puntúa el grado de desviación respecto a la respuesta
correcta, cuantificando la magnitud del error. (Anexo C).

La magnitud del error se puntúa del modo siguiente:

a. Día de la semana: 1 punto por cada día de error con un máximo de 3 puntos.
b. Día del mes: 1 punto por cada día de error con un máximo de 15 puntos.
c. Mes: 5 puntos por cada mes de error con un máximo de 30 puntos.
d. Año: 10 puntos por cada año de error con un máximo de 60 puntos.
e. Hora: 1 punto por cada 30 minutos de error con un máximo de 5 puntos.

b) Recuerdo libre y facilitado (memoria episódica): Este test es una modificación del
paradigma originalmente propuesto por Grober y Buskhe y colaboradores (free and cued
selective reminding test) y está basado en el hecho de que los pacientes con demencia de tipo
Alzheimer tienen una notable incapacidad para beneficiarse de estrategias mnemotécnicas en
el procesamiento, codificación y recuperación de la información (Figura 3). El test evalúa la
memoria episódica tras haber forzado el sujeto el procesamiento semántico de cada uno de los
dibujos presentados en una secuencia de categorización, denominación y recuerdo inmediato.
Durante la presentación se proporciona una clave semántica (categoría del objeto) para cada
ítem, que en la fase de "recuerdo facilitado" servirá como clave de acceso al material
memorizado y vía común forzada para el almacenamiento y la recuperación de la información.
Además, al establecer una pauta de aprendizaje, se reducen las interferencias por distracción o
ansiedad ante la evaluación. En el Test de los Siete Minutos se presentan dibujos de objetos
que el sujeto debe denominar, lo cual posibilita su aplicación a individuos de bajo nivel cultural o
analfabetos y asegura la correcta identificación del objeto.

Figura 3. Recuerdo libre y facilitado

c) Test del reloj (capacidad visuoespacial y visuo constructiva): Mediante esta prueba se
evalúan las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas, la cual ha demostrado un buen

AROCA FRANCI/2007
 18

rendimiento diagnóstico en la detección del deterioro mental y la demencia. (Figura 4). La

descripción de esté test se encuentra en el apartado 2.2.1.4., por considerarse por sí sola como
una prueba de tamizaje.

d) Fluidez categorial (memoria semántica y estrategia de recuperación de palabras): Esta

prueba, que valora la memoria semántica y el acceso al almacén léxico, ha sido muy utilizada
en la evaluación cognitiva y en la detección sistemática del deterioro mental; se ha demostrado
que es muy sensible al deterioro en la demencia de tipo Alzheimer. Sus principales
características son: a. tiempo máximo: un minuto que debe cronometrarse. b. Puntuación:
número de nombres de animales dados por el sujeto en un minuto. No se puntúan los nombres
repetidos o incorrectos.

Figura 4. Dibujo del test del reloj, realizado por un paciente con EA

Dibujos realizados por un paciente de 77 años con demencia de tipo Alzheimer y una puntuación de 20 en el Mini-
Mental State Examination. En este ejemplo se puede apreciar que el paciente, con claras alteraciones en la
ejecución del dibujo del reloj, es capaz de realizar sin dificultad otros diseños más simples. El test del reloj, incluido
en el Test de los Siete Minutos, nos ofrece información sobre las capacidades visuoperceptivas y visuoconstructivas,
así como sobre capacidades "ejecutivas" que pueden estar alteradas en el inicio de procesos cerebrales
degenerativos y que no están recogidas en otras pruebas de cribado para demencia.

La puntuación global del Test de los Siete Minutos se obtiene combinando los resultados de los
cuatro subtest que lo componen a través de unas tablas. En primer lugar, se transforma la
puntuación de cada subtest en puntuación Z (típica), lo que permite su interpretación en relación
con la distribución de la población normal de referencia y, además, la expresión de las cuatro
puntuaciones en una misma escala homogénea. Posteriormente, estas puntuaciones se suman,
dando lugar a un valor que ofrece una interpretación simple e intuitiva de los resultados de la
evaluación y que puede ser contrastado con un punto de corte para demencia o expresado en
percentiles de la distribución del grupo normativo.

2.2.2 Memoria

La memoria es una de las funciones más frecuentemente afectadas en la enfermedad de

Alzheimer, por tal razón se hace necesario realizar diferentes pruebas que involucren la
memoria verbal, visual, semántica, de trabajo y procedural.

AROCA FRANCI/2007
 19

2.2.2.1 Escala de memoria de Weschler

La evaluación de la inteligencia es fundamental debido a que el deterioro del funcionamiento

intelectual es una de las características específicas de la demencia. Para medir el rendimiento
intelectual global actual, la Escala de Inteligencia. para adultos de Wechsler19 es la más
utilizada. Además, es importante conocer el nivel intelectual premórbido del sujeto a fin de
poder compararlo con su rendimiento actual. Para ello, algunas de las subpruebas del WAIS19
son particularmente útiles.24

Para valoración en Enfermedad de Alzheimer se utiliza la versión revisada la cual incluye las
siguientes nueve pruebas:25

• Información y Orientación
• Control Mental
• Memoria de Figuras: la prueba consiste en identificar entre varias opciones (3 ó 9
opciones), diseños presentados inmediatamente antes (1 ó 3 diseños). Incluye cuatro
ensayos, el primero con un solo diseño y los tres restantes con 3.
• Memoria Lógica
• Pares Asociados Visuales: tras mostrar una asociación entre dibujos abstractos y
colores (6), la persona debe identificar el color apropiado con cada figura.
• Pares Asociados Verbales
• Reproducción Visual
• Span de Dígitos
• Span Visual

Se obtiene una puntuación final o Cociente de Memoria, así como índices individuales de
Memoria Verbal y Visual. Puede calcularse también un Índice de Atención-Concentración, así
como uno de Recuerdo Demorado.

2.2.2.2 Test de aprendizaje auditivo verbal de rey AVLT (Rey, 1964)

Se trata de un test fácil de administrar, que analiza la memoria de retención y evocación

inmediata, y valora también el aprendizaje verbal de una lista de palabras, así como la
capacidad de retención del sujeto después de una labor de interferencia no mnésica. El cambio
en el número de palabras recordadas desde la primera evocación hasta la quinta, muestra la
tasa de aprendizaje. Además la administración de esta prueba permite valorar el uso de
estrategias de organización de la información, interferencia proactiva y retroactiva,
confabulación y perseveración.

La prueba está formada por tres listas de palabras. Las listas A y B están formadas por 15
palabras cada una. La lista A se lee cinco veces una velocidad de 1 palabra por segundo tras
cada una de las cuales se solicita a la persona que repita las palabras que recuerda. Tras la
lectura de la primera lista (lista A) en cinco ocasiones, se lee una segunda lista (lista B). Tras la

24
R.F. Allegri1,, P. Harris, M. Drake. La evaluación neuropscicológica en la Enfermedad de Alzheimer.p. 14
25
PORCE, Joana. La valoración Neuropsicológica. Universidad de Barcelona. Modulo Neuropsicología II.
Postgrado en Neuropsicología y demencias

AROCA FRANCI/2007
 20

lectura de la lista B se solicita que se repitan estas segundas palabras e inmediatamente

después de nuevo las palabras de la lista A.

Pasados entre 20 / 30 minutos se valora la recuperación a largo plazo. Finalmente se lee la lista
C formada por 50 palabras (las palabras de las listas A y B y otras palabras nuevas que pueden
ser fonéticamente similares o presentar asociación semántica con las palabras de as lisas A y
B), la persona tiene que indicar si la palabra ha sido no leída previamente, con lo que se valora
el reconocimiento.

• Variables que se obtienen: Las medidas más comunes que se obtienen de la tarea son
el número de palabras repetidas tras la primera lectura, el sumatorio total de las cinco
presentaciones de la lista, el número de palabras recordadas a largo plazo, y el número
de palabras reconocidas (en el caso que se utilice lista de reconocimiento).

• Comentarios: Existen versiones alternativas de la prueba, y se recomienda el uso de

las mismas en el caso de que deba valorarse a una persona en repetidas ocasiones, ya
que se ha demostrado que el uso de formas alternantes reduce considerablemente el
efecto de aprendizaje.

El patrón de ejecución en pacientes con un perfil subcortical se caracteriza por la presencia de

efecto de primacía, recordar más palabras del tercio superior; curvas de aprendizaje
ascendentes pero reducidas al compararse con los controles; poca presencia de
confabulaciones en el reconocimiento. Mientras que el patrón de ejecución observado en
pacientes con una alteración cortical se caracteriza por la presencia del efecto de recencia,
recordar más palabras del tercio final de la lista; curvas de aprendizaje planas (= ausencia de
aprendizaje) y la intrusión de palabras durante el reconocimiento (confabulación).

La administración de la lista B es optativa. Curvas de aprendizaje con muchos altibajos pueden

indicar un trastorno atencional. La presencia de una curva de aprendizaje ascendente (aunque
reducida en pacientes con daño cerebral) ha sido utilizada como indicador de que la persona
puede beneficiarse de programas de rehabilitación.26

2.2.2.3 Figura compleja de rey Osterrieth

La “figura-compleja” fue diseñada por Rey (1941), para investigar, tanto la organización
perceptual, como la memoria visual en individuos con lesión cerebral. Permite valorar
habilidades visuoconstructivas mediante la copia, y memoria visual mediante el recuerdo
diferido. Además permite obtener índices de funcionamiento ejecutivo: planificación y
habilidades de organización.

La prueba consiste en la copia de una figura compleja y el posterior recuerdo de la misma.

Incluye un ensayo de recuerdo a corto plazo, 3 minutos tras la copia y un ensayo a largo plazo,
30 minutos tras la copia. (Anexo D).

La figura es dividida en 18 elementos puntuables, cada uno de ellos de 0.5 a 2 puntos,

dependiendo de la precisión, distorsión y localización en la ejecución. Se asignan dos puntos si

26
Ibid.,

AROCA FRANCI/2007
 21

el elemento es correcto y está colocado adecuadamente, un punto si el elemento es correcto

pero está colocado erróneamente, o incorrecto pero colocado adecuadamente, medio punto si
el elemento es incorrecto y está colocado de forma poco adecuada y cero puntos si el elemento
está ausente o no se reconoce. La puntuación máxima en cada intento es por tanto de 36
puntos. Un indicativo de normalidad se encuentra por encima de los 32 puntos.

2.2.2.4 Test de retención visual de Benton- revisado BVRT-R

El propósito de este test es valorar la capacidad del individuo de denominar objetos. Es un test
de alta utilidad en la evaluación de los trastornos del lenguaje y a su vez ofrece información
sobre el estado del material de memoria semántica del examinado así como de la estrategia de
acceso a la misma. Originalmente fue publicado por Kaplan en 1978 en una versión
experimental incluyendo 85 elementos, reducidos posteriormente a 60 en 1983 por el mismo
autor.27

En la versión revisada la prueba consiste en la reproducción de figuras geométricas que se

muestran en 10 tarjetas independientes, dos de las tarjetas muestran una única figura, mientras
que las ocho restantes están compuestas de dos figuras grandes acompañadas de una más
pequeña que siempre se sitúa en uno de los extremos.

Presenta diversas formas de administración28:

- La forma A consiste en mostrar cada una de las tarjetas durante 10 segundos tras los
cuales la persona debe reproducir el diseño.

- La forma B en la que las tarjetas únicamente se exponen durante 5 segundos.

- La forma C que consiste en la copia de los diseños.

- La forma D consiste en mostrar las tarjetas durante 10 segundos e iniciar la reproducción del
diseño 15 segundos tras la retirada.

- Las formas F y G valoran el reconocimiento a través de las opciones de elección múltiple.

Se consideran seis tipos de errores, el análisis detallado de los cuales permite determinar el
problema o problemas que la persona presenta:

- Los errores de omisión o simplificación del diseño reflejan un déficit en memoria inmediata o
atención

- La omisión de los ítems de un determinado lado puede indicar la presencia de negligencia

unilateral (contraria al lado que la persona omite)

27
E. Noé , E. Pomares, E. Urrestarazu, E. Martinez-Vila & Mª R. Luquin. Estudio neuropsicológico y de perfusión cerebral en
pacientes con enfermedad de parkinson y demencia. Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Spain.
28
PORCE, Op.cit.,

AROCA FRANCI/2007
 22

- Los déficit visuoespaciales y visuoconstructivos se traducen en errores de desorganización de

los diseños

La presencia de distorsiones indica problemas de percepción. Las rotaciones pueden indicar

problemas con la orientación espacial.

- Las perseverancias pueden ser indicativas de problemas en la monitorización de la conducta y

deben de ser valorados juntamente con la presencia de perseverancia en otras pruebas

Finalmente, si la ejecución de la tarea aparece simplificada, con las medidas agrandadas puede
pensarse en una proceso de alteración global secundario a un daño cerebral difuso.

2.2.2.5 Prueba de recuerdo selectivo Grober & Buschke;

Es una prueba de codificación controlada, que consta de 16 palabras que se presentan en

cuatro hojas, con cuatro planas cada una. Permite registrar la capacidad de aprendizaje verbal
a corto y a largo plazo de las figuras y las palabras.

2.2.3 Lenguaje

Las alteraciones del lenguaje se consideran una de las manifestaciones más habituales de la
enfermedad de Alzheimer (EA). Los trastornos del lenguaje acostumbran a aparecer después
de la afectación de la memoria y poseen un patrón de afectación característico, de forma que ya
en fases tempranas de la EA pueden aparecer dificultades de lenguaje incluso antes de
evidenciarse ninguna de las manifestaciones clínicas que caracterizan el inicio del deterioro
más evidente. Su valoración es otro de los determinantes de la existencia o no de una posible
Enfermedad de Alzheimer. La alteración del lenguaje más frecuente es la anomia o dificultad
para encontrar palabras. Inicialmente, se observa un olvido de palabras de baja frecuencia de
uso y, finalmente, el defecto léxico afecta a las palabras de alta frecuencia de uso.

2.2.3.1 Test de denominación de Boston

La versión original consta de 60 figuras de objetos, a denominar por orden creciente de

dificultad. Actualmente, constituye un test imprescindible para el estudio de la memoria
semántica en los protocolos de evaluación de las demencias. El TDB es de gran ayuda para el
diagnóstico de las demencias, pero la longitud del mismo, particularmente cuando se utiliza en
neurología asistencial para evaluar sujetos con deterioro cognitivo, ha llevado a desarrollar
versiones reducidas que mantengan el objetivo y criterios originales del mismo. Existen en la
actualidad tres versiones del TDB de 30 ítems y seis versiones de 15 ítems, derivadas del test
original de 60 láminas. Todas estas formas presentan un alto nivel de discriminación entre
sujetos normales y pacientes con EA, similar a lo observado en la versión completa de las 60
láminas, pero tienen una importante influencia demográfica, edad y educación.29

Esta prueba está incluida en el Examen diagnóstico de la Afasia de Boston, pero más que
formar parte del mismo, se considera como una prueba adicional o complementaria. Es una
prueba muy utilizada en el contexto de las demencias, ya que se ha observado que pacientes

29
http://www.biopsicologia.net

AROCA FRANCI/2007
 23

con enfermedad de Alzheimer comenten más errores que adultos mayores sanos, en este
mismo contexto también se ha observado que los pacientes diagnosticados de enfermedad de
Alzheimer con una ejecución alterada en el BNT tienen peor pronóstico qua aquellos con una
ejecución relativamente preservada. 30

2.2.3.2 Tareas de fluidez verbal31

Existen tareas de fluidez verbal fonética y fluidez verbal semántica. El objetivo de estas tareas
es valorar la producción verbal espontánea ante una determinada consigna fonética (una
determinada letra) o semántica (una determinada categoría) durante un período limitado de
tiempo, generalmente un minuto.

Para la fluidez verbal por consigna fonética, las letras más utilizadas son la F-A -S o la letra P y
para la consigna verbal semántica, la categoría de animales y de frutas y verduras.

También se han propuesto tareas de fluidez verbal escrito en las que la persona debe producir
el mayor número de palabras posible durante 3 (ó 5) minutos, en este caso la letra más utilizada
en castellano es la M.

La prueba de fluidez verbal fonética no permite derivar las palabras (por ejemplo, casa-casita,
comer-comiendo) ni la inclusión de nombres propios.

Se determina el número correcto de palabras, es el total de palabras que la persona produce a

la que se restan las perseveraciones (repeticiones de una palabra) y las intrusiones (nombre
propio).

La cuantificación de los errores (presencia de repeticiones, intrusiones, parafasias etc.) permite

obtener información acerca de determinados desórdenes, por ejemplo una disfunción frontal.

También es interesante valorar si la persona a utilizado o no estrategias de recuperación de la

información, por ejemplo animales domésticos, del zoo, etc.

2.2.3.3 The Token Test

Este instrumento permite examinar la comprensión del lenguaje. Esta prueba es muy fácil de
administrar, puntuar y, puede ser realizada con facilidad sin fallos por personas que hayan
pasado de cuarto grado. Es extremadamente sensible para detectar procesos lingüísticos
alterados que resultan de trastornos afásicos, incluso cuando la capacidad básica del paciente
para comunicarse permanece intacta. Este test también puede identificar a aquellos individuos
con lesión cerebral, cuyas otras disfunciones pueden estar escondidas o enmascarando un
trastorno afásico concomitante; o cuyos problemas para el procesamiento de símbolos sean
comparativamente sutiles y no fácilmente observables en la mayoría de las situaciones. Esta
prueba estaría evaluando las áreas del lenguaje del lóbulo temporal izquierdo.

30
PORCE, Op.cit.,
31
Ibid.,

AROCA FRANCI/2007
 24

El Test de Fichas se compone de 20 “fichas”, normalmente hechas de cartón duro, láminas de

plástico o de madera. Pueden ser de dos formas: redondas o rectangulares (en ocasiones se
emplean también fichas cuadradas); dos tamaños: grandes o pequeñas; y cinco colores: rojo,
amarillo, azul, verde y blanco. El único requisito que establece el test es que el paciente
entienda los nombres de las fichas y los verbos y proposiciones de las instrucciones. El test
consta de cinco secciones, sumando en total 62 instrucciones, registrándose el incremento en la
complejidad de una sección a la siguiente en la formulación de las instrucciones que se da al
paciente.

Mientras el Test de Fichas parece ser fácil de administrar, el examinador debe tener cuidado de
no modificar, sin darse cuenta, la tasa de entrega en respuesta a la calidad del rendimiento del
paciente. Los ítems que no se responden correctamente en la primera sección del test deberán
repetirse, y si son contestados correctamente en el segundo examen, deberán puntuarse por
separado ambos ensayos. En el caso de que el segundo ensayo se haya completado con éxito,
pero el primero no, se computará únicamente la segunda administración, bajo la asunción de
que gran parte de los errores iniciales, puedan ser probablemente resultado de una serie de
diferentes variables, tales como la falta de interés o de atención. Cada respuesta correcta vale
un punto, de manera que, la puntuación máxima que un sujeto puede obtener en esta prueba es
62 puntos. Con respecto a la puntuación, es de especial importancia que el examinador observe
si el paciente establece distinción entre instrucciones como “tocar” y “recoger”, tal como se
establece en la Parte 5 del test.

2.2.4 Atención

La atención está afectada en la mayoría de las demencias, y en muchos protocolos de

demencia se evalúa principalmente la auditiva y la visual. Su valoración permite también
establecer un diagnóstico diferencial con una pseudodemencia.

2.2.4.1 Test de colores y palabras STROOP

El test de colores de Stroop (Stroop, 1935) evalúa la capacidad de cambio de una estrategia
inhibiendo la respuesta habitual y ofreciendo una nueva respuesta ante nuevas exigencias
estimulares (García y Muñoz, 2000). Los resultados obtenidos con esta técnica desde un primer
momento (Stroop, 1935) y en sucesivos estudios (McClain, 1983) han demostrado que la
latencia de respuesta del sujeto cuando la palabra es incompatible con el color de la tinta
aumenta significativamente con relación a cuando la palabra es congruente o neutra.

La prueba consta de 3 láminas de 5 columnas cada una de ellas con 20 ítems cada columna.
En la primera lámina están escritas las palabras azul, rojo y verde en tinta negra. En la segunda
lámina aparecen unas cruces impresas en tinta de color rojo, verde o azul. Y, finalmente, la
tercera lámina consiste en las palabras rojo, verde y azul impresas en tinta de los mismos
colores, pero sin que exista concordancia entre la palabra escrita y el color de la tinta. En los
tres casos, se le indica a la persona que debe leer palabras (1ª lámina), denominar colores (2ª
lámina) o denominar colores inhibiendo la lectura de palabras (3ª lámina) lo más rápidamente
posible durante 45 segundos. 32

32
Ibid.,

AROCA FRANCI/2007
 25

Se calcula una puntuación de interferencia que consiste en comparar la puntuación real

obtenida en la tercera lámina con una puntuación esperada en función del número de palabras
leídas (1ª lámina) y colores (2ª lámina denominados).

Esta prueba no debe administrarse a personas analfabetas, ya que se pierde la capacidad del
test para generar interferencia. Así como ante problemas visuales importantes que puedan
generar una ventaja ante la condición de interferencia (por ejemplo, problemas en el enfoque), y
tampoco debemos olvidar un posible problema de daltonismo.

2.2.4.2 Test de retención visual de dígitos

Es una prueba similar al Subtest de Claves de la escala de inteligencia de Wechsler. Valora

velocidad de procesamiento de la información, aspectos de escaneo visual de la atención y
velocidad motora, ya que incluye una parte oral y una parte escrita.33

La prueba consiste en asociar números a dígitos, de modo que se presentan los símbolos
impresos y la persona debe decir (versión oral) o escribir (versión escrita) el número que
corresponde a cada símbolo teniendo siempre visible la relación símbolo-número. La duración
de la prueba es de 90 segundos cada parte, y ambas partes incluyen una práctica previa.

Se ha considerado una de las pruebas más sensibles para detectar afectación cerebral. Sin
embargo, hay que considerar si la persona tiene dificultades visuales o motoras.

Permite valorar aprendizaje incidental, solicitando a la persona que tras la ejecución de la tarea
y habiendo retirado el material, asocie los símbolos y los números.

2.2.4.3 Trail Making Test (TMT-A)

Considerado también como un test que valora el funcionamiento ejecutivo, el TMT-A es uno de
los tests neuropsicológicos más utilizados. Existen dos formas: Forma A y Forma B. Ambas
pruebas implican la unión de 25 círculos que el sujeto tiene que conectar.

La Forma B es más compleja que la Forma A porque requiere la conexión de números y letras
de forma alternante. En términos de validez del TMT, existen una serie de factores que hacen
que esta forma sea más complicada: 34

1. Las distancias entre los números son mayores en la Forma B, lo que se traduce en la
inversión de más tiempo para unir ordenadamente los círculos.

2. La forma de distribución de los círculos en la forma B pueden provocar una interferencia

visual.

3. La diferencia en los tiempos para completar la Forma B puede atribuirse a los procesos
cognitivos más complejos necesarios para tener en cuenta la alternancia de letras y números.
33
Ibid
34
http://www.biopsicologia.net/fichas. Op.cit, p 6122.html

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 26

Esta forma puede ser un buen indicador de disfunciones frontales generales del lóbulo. En
general, puede indicar la incapacidad del sujeto para ejecutar y modificar un plan de acción. Así
mismo, puede ser útil como indicador de lesiones frontales focales, no obstante es importante
señalar que la prueba, en sí misma, no es ordinariamente un indicador de la disfunción frontal.

Los sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo muestran peores resultados en esta prueba.

La parte B se asocia con los siguientes procesos: distinguir entre los números y las letras, la
integración de dos series independientes, la capacidad de aprender un principio de organización
y de aplicarlo sistemáticamente, la retención y la integración serial, solucionar el problema
verbal, y planear.

Cada una de las partes debe ser puntuada separadamente mediante la medición del tiempo
requerido para completar cada prueba. La ejecución es evaluada usando datos normativos,
teniendo en cuenta la correlación entre el TMT y factores tales como la edad, educación y CI.
Por lo general, el tiempo necesario para completar ambas formas oscila entre los 5 y 10
minutos.

2.2.4.4 Tareas de cancelación

Las tareas de cancelación valoran atención sostenida y selectiva, velocidad de búsqueda visual
y de respuesta motora, así como producción e inhibición de respuestas rápidas.

En general, todas las tareas presentan formatos similares, filas de letras, números u otros
símbolos dispuestos de forma aleatoria en las que la persona debe tachar (“cancelar”) un
determinado tipo de estímulo.

Existen diversas versiones de este tipo de tareas. Las más utilizadas son:

- Test de las Campanas de Gauthier y cols.

- Tareas de Cancelación de Letras y Símbolos:

• de Diller y cols.
• de Mesulam
• de Caplan

2.2.5 Funciones visuoperceptivas, visuoespaciales y visuocontruccionales

La capacidad para representar en dos planos realidades tridimensionales es una de las que
primero se ve afectada en la demencia. Por ejemplo, la capacidad de dibujar un cubo se altera
de forma mucho más rápida que la de dibujar un cuadrado o un círculo.

Una prueba neuropsicológica muy usada para evaluar capacidades visuespaciales y

constructivas es la figura compleja de Rey-Osterrieth referenciada en el apartado 2.2.3.3. Otra
de las pruebas utilizadas en esta área es el test del reloj, referenciado en el apartado 2.2.1.3.
En la batería del CERAD se utilizan modelos más simples como el círculo y el cubo. Este tipo
de pruebas dan pistas para discriminar diferentes tipos de demencias. La conservación de esta

AROCA FRANCI/2007
 27

capacidad hasta estadios avanzados de la demencia sugiere demencia frontotemporal, y el

enlentecimiento en la tarea sin pérdida de la capacidad indica la existencia de demencia
subcortical. En las demencias corticales posteriores, las praxias constructivas se alteran desde
las primeras etapas.

Dentro de éstas es común realizar también la prueba de ensamblaje de cubos, a partir del
modelo de la prueba extraída de la prueba de Inteligencia para adultos de Weschler (WAIS).

2.2.6 Funciones ejecutivas, razonamiento y abstracción conceptual

La función ejecutiva se refiere a la capacidad de administrar de manera eficiente las funciones

cognoscitivas. Tiene que ver con la capacidad de planificación, programación,
conceptualización, abstracción y flexibilidad conceptual. Estas funciones así como la capacidad
de abstracción se ven frecuentemente afectadas en la EA por lo cual se hace imprescindible su
valoración.

Para la evaluación de estas áreas se utilizan diferentes pruebas, la más utilizada el Test de
Clasificación de castas de Wisconsin, que se describe a continuación; también se utilizan el
TMT-A referenciado en el apartado 2.2.5.3., la comprensión y uso de refranes y la identificación
de semejanzas y analogías.

2.2.6.1 Test de clasificación de cartas de Wisconsin

Diseñado inicialmente para evaluar razonamiento abstracto, hoy constituye una medida de la
habilidad requerida para desarrollar y mantener las estrategias de solución de problemas
necesarias para lograr un objetivo. Diversas investigaciones han mostrado que resulta
especialmente sensible a las lesiones que implican a los lóbulos frontales. Incluido en una
batería amplia de evaluación cognitiva y neuropsicológica resulta de gran utilidad para
discriminar entre lesiones frontales y no frontales. 35

El test consiste en 4 cartas de referencia que se colocan delante de la persona (un triángulo
rojo, dos estrellas verdes, tres cruces amarillas y cuatro círculos azules). Se le dan dos barajas
de 64 cartas cada una de ellas, las cartas incluyen las mismas formas, colores y cantidades que
las cartas de referencia aunque combinados de diferentes formas (por ejemplo, un círculo azul,
dos triángulos amarillos, tres estrellas rojas y cuatro cruces verdes). Se le indica que debe
clasificar las cartas basándose en las cuatro cartas de referencia pero no se le indica en criterio
a seguir, únicamente se le dice si lo ha hecho bien o mal. 36

El examinador cambia el criterio de clasificación cuando la persona ha clasificado

correctamente 10 cartas. El orden de los criterios es color, forma, número, color, forma, número;
de modo que el número máximo de categorías siempre será 6. La prueba continúa hasta que se
completan las 6 categorías o cuando se acaban las 128 cartas.

35
Ibid, page_6122.html
36
PORCE, Op.cit.,p. funciones ejecutivas.

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 28

2.2.7 Escalas de funcionalidad

La valoración de la capacidad funcional en la vida cotidiana es un aspecto muy importante que

nunca debe faltar en el protocolo de evaluación del paciente con alzheimer. Las escalas de
evaluación funcional no son pruebas diagnósticas y conservan su utilidad aún en casos en los
cuales no se tiene un diagnóstico etiológico, ya que orientan sobre los cuidados que debe
recibir el enfermo y sobre cuál ha sido el impacto de las alteraciones en el desempeño diario del
paciente. Las escalas de funcionalidad no son de aplicación exclusiva del neuropsicólogo,
pueden ser aplicadas también por un Terapeuta Ocupacional o por el médico geriatra, sin
embargo, siempre deben estar presentes cuando se trata de un proceso diagnóstico.

Las escalas funcionales pueden medir actividades básicas y/o actividades instrumentales. Las
escalas básicas evalúan actividades de cuidado personal: lavarse, vestirse, comer, desplazarse,
controlar esfínteres e ir al baño. Las instrumentales evalúan actividades más complejas en las
que interviene el uso de un instrumento.

A continuación se relacionarán las de mayor uso para el diagnóstico de EA.

2.2.7.1 Escala de Demencia de Blessed

La Escala de Demencia de Blessed y col. publicada en 1968 para cuantificar la capacidad de

los pacientes con demencia para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se validó llevando a
cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el número de placas
seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obteniéndose correlaciones
altamente significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecución de las
actividades de la vida diaria, en los hábitos, en la personalidad y en la conducta. (Anexo E) Las
puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro cognitivo.

2.2.7.2 Índice de Barthel (IB)

El índice de barthel es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente
con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante
la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto
examinado para llevar a cabo estas actividades.

Permite una evaluación escalonada de los grados de discapacidad, constituyendo el índice más
utilizado en la valoración funcional de pacientes para el ingreso en residencias asistidas en
nuestro medio. Su utilidad ha sido acreditada tanto para la práctica clínica diaria como para la
investigación epidemiológica.

En la actualidad este índice sigue siendo ampliamente utilizado, tanto en su forma original como
en alguna de las versiones a que ha dado lugar, siendo considerado por algunos autores como
la escala más adecuada para valorar las AVD.37

37
http://www.biopsicologia.net.Op.cit.,p.5288

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Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia

para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad
dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a
cabo. Las AVD incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la
cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o
en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de
orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos.
El rango global puede variar entre 0, completamente dependiente, y 100 puntos, completamente
independiente. (Anexo F)

El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las
puntuaciones parciales para cada actividad. (Anexo G). Esto ayuda a conocer mejor cuáles son
las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

2.2.7.3 Indice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria

Evalúa la continencia de esfínteres y el grado de dependencia funcional del paciente para la

realización de cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el baño y el retrete,
vestirse y comer, con tres posibles respuestas que nos permiten clasificar a los pacientes en
siete grupos (de mayor dependencia a mayor independencia).

Las situaciones se expresan alfabéticamente en una escala creciente de pérdida de

capacidades, a partir de las experiencias de Guttman según la progresión habitual del declive
físico filogenético, desde la A, independiente para las tareas mencionadas, hasta la G,
dependiente absoluto. (Anexo H)

El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C.

2.2.7.4 Escala de Lawton y Brody de actividades de la vida diaria

Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de

utensilios habituales y actividades sociales del día a día, a través de 8 ítems: cuidar la casa,
lavado de ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfono, uso del transporte,
manejo del dinero, responsable de los medicamentos. Se puntúa si el individuo realiza la tarea,
no si declara que puede hacerla, desde la máxima dependencia (0 puntos) a la independencia
total (8 puntos). La dependencia se considera moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y
7 y severa cuando la puntuación es inferior a 4. (Anexo J)

El índice de Lawton y brody ha servido de modelo a escalas posteriores y continúa siendo una
de las escalas más utilizadas, ya que incluye un rango de actividades, más complejas que las
que se necesitan para el autocuidado personal, como las que permiten a la persona adaptarse a
su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Esta escala da mucha importancia a
las tareas domésticas, por lo que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor
puntuación; no obstante, evalúa la capacidad para realizar una tarea en una circunstancia

AROCA FRANCI/2007
 30

determinada, como puede ser la viudedad. La disponibilidad de electrodomésticos y otros

utensilios pueden influir también en la puntuación. 38

2.2.8 Baterías globales de valoración en demencias

Existen algunas baterías de evaluación neuropsicológica que abordan de una manera integral
las diferentes habilidades cognitivas que pueden estar afectadas en la Enfermedad de
Alzheimer. Aunque la utilidad y fiabilidad de éstas es alta, usualmente cada clínica de memoria
o cada profesional aplica las pruebas que considere más pertinentes luego de realizar el
tamizaje inicial y conocer el nivel intelectual, funcional y sociocultural del paciente.

Dentro de estas baterías, se encuentran la Escala de memoria de Weschler, referenciada en el

apartado 2.2.3.1.1., que no solo evalúa memoria, sino que también incluye ítems relacionados
con la orientación y la atención. Otras de las baterías más utilizadas son el Consortium to
Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) el test de Barcelona y el ADAS cuya
descripción se presenta a continuación.

2.2.8.1 Consurtium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD)

El Consorcio para el Estudio y Registro de Casos con Enfermedad de Alzheimer (CERAD)

surgió en EEUU en 1986 auspiciado por el Instituto Nacional del Envejecimiento (NIA) con el
objetivo de estandarizar los procedimientos para evaluar y diagnosticar a los pacientes con
enfermedad de Alzheimer.

El protocolo neuropsicológico incluye los siguientes apartados:

• Test de denominación de Boston

• Mini-Mental-State Examination
• Aprendizaje de una lista de 10 palabras en tres ensayos
• Praxis constructiva (copia de dibujos)
• Recuerdo libre de la lista de palabras
• Reconocimiento de la lista de palabras entre 10 distractores
• Recuerdo de los dibujos
• Trail Making A
• Trail Making B

Con ello se dispone de una bateria amplia que permite estudiar desde demencia severa a
formas leves, siendo sensible para la detección de estas últimas. Su principal desventaja es el
mayor tiempo que lleva realizarla y que al ser una bateria de test no se obtiene una puntuación
como resultado.39

38
Ibid.,p. 5288 html.
39
http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema17/alzheimer5.htm

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2.2.8.2 Programa Integrado de Valoración Neuropsicológica Test de Barcelona

Representa una sistematización de la exploración neuropsicológica, realizada a partir de

métodos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializada y de pruebas de diseño
original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica,
observaciones de conducta, datos aportados por los tests, datos neurológicos y datos de
exploraciones complementarias.

El Test Barcelona valora todas las funciones cognitivas mediante distintos test con el fin de
obtener un “perfil clínico” basado en las capacidades preservadas y alteradas.

Incluye diferentes pruebas agrupadas por áreas funcionales con 42 apartados y 106 subtests
que valoran diversas áreas.40

Está integrado por tests breves de cribado, test de lateralidad y destreza motora, test de
atención - concentración, lenguaje oral y escrito, test de semántica, test de praxis gestual, test
de praxis constructiva, test de percepción visual y visuoespacial, test de memoria y test de
función ejecutiva.

Elabora un perfil de ejecución de la persona a partir del cual se establecen las áreas alteradas y
preservadas.

La versión abreviada del test Barcelona (TBA) se compone de 55 variables (Tabla 3). Estos
subtest aparecen destacados en el protocolo de exploración mediante un tramado amarillo. 41

La presente versión abreviada, cuyo tiempo de administración es de 30-45 minutos, permite

economizar tiempo sin dejar de estudiar el estado funcional de las áreas neuropsicológicas más
importantes.

Tabla 3. Ítems incluido en VR Test de Barcelona

1. Conversación-narración 29. Mecánica de escritura

2. Fluencia y gramática 30. Dictado de logotomos (pseudopalabras)
3. Orientación en persona 31. Dictado de logotomos (tiempo)
4. Orientación en lugar 32. Denominación escrita
5. Orientación en tiempo 33. Denominación escrita (tiempo)
6. Dígitos directos 34. Gesto simbólico - orden. Derecha
7. Dígitos inversos 35. Gesto simbólico - orden. Izquierda
8. Series directas 36. Gesto simbólico - imitación. Derecha
9. Series directas (tiempo) 37. Gesto simbólico - imitación. Izquierda
10. Series inversas 38. Imitación de posturas bilateral
11. Series inversas (tiempo) 39. Secuencias de posturas. Derecha
12. Repetición de logotomos 40. Secuencias de posturas. Izquierda
13. Repetición de palabras 41. Praxis constructiva-copia
14. Denominación de imágenes 42. Praxis constructiva-copia (tiempo)
15. Denominación de imágenes (tiempo) 43. Imágenes superpuestas
16. Respuesta denominando 44. Imágenes superpuestas (tiempo)

40
PORCE, Op.cit.,p. Baterías Neuropsicológicas
41
http://www.neuro-cog.com/testbarcelona/version_abreviada.htm

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17. Respuesta denominando (tiempo) 45. Memoria de textos. Inmediato. Evocación.

18. Evocación categorial 46. Memoria de textos. Inmediato. Preguntas.
19. Comprensión de órdenes 47. Memoria de textos. Diferido. Evocación.
20. Material verbal complejo 48. Memoria de textos. Diferido. Preguntas.
21. Material verbal complejo (tiempo) 49. Memoria visual diferida.
22. Lectura de logotomos 50. Problemas aritméticos
23. Lectura de logotomos (tiempo) 51. Problemas aritméticos (tiempo)
24. Lectura de un texto 52. Semejanzas-abstracción
25. Comprensión lectura-logotomos (pseudopalabras) 53. Clave de números
26. Comprensión lectura-logotomos (tiempo) 54. Cubos
27. Comprensión de frases y textos 55. Cubos (tiempo)
28. Comprensión de frases y textos (tiempo)

2.2.8.3 Escala de evaluación para la enfermedad de Alzheimer ADAS

Es un instrumento confiable, breve, diseñado especialmente para la enfermedad de Alzheimer y

capaz de medir puntualmente los síntomas mayores de la misma como así también su
progresión aún en los estadios más avanzados.42

El ADAS es un test que evalúa rendimiento y que consta de 21 ítems segregados en dos
subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog), de 11 y 10 ítems
respectivamente. En la práctica se ha hecho muy popular la administración del ADAS-Cog, en
tanto que el ADAS-Noncog ha sido relegado debido a la existencia de escalas conductuales
más abarcativas como la Escala de Medición de Patología Conductual en la Enfermedad de
Alzheimer o BEHAVE-AD (Reisberg et al, 1987) y el Inventario Neuropsiquiátrico o NPI
(Cummings et al., 1994).

En el ADAS-Cog el rango de puntaje varía entre 0 (sin deterioro) y 70 (demencia severa),

aunque en la práctica los individuos sanos suelen desempeñarse en el rango que va de 5 a 10
puntos. La evaluación de las funciones cognitivas dedica 3 ítems a memoria (27 puntos), 1 a
orientación (8 puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10 puntos). Estas funciones
cognitivas son las más representativas del compromiso cortical en la enfermedad de Alzheimer
y las más sensibles a la progresión del deterioro durante la evolución de la misma.

El ADAS no fue diseñado como instrumento único de diagnóstico sino para el estudio de los
síntomas característicos de la enfermedad de Alzheimer y como indicador sensible de
evolutividad: la evidencia obtenida de estudios longitudinales sugiere que pacientes no tratados
presentan un nivel de cambio en un año de aproximadamente 9 puntos en la subescala
cognitiva. Debido a esto el ADAS-Cog ha sido ampliamente utilizado para valorar la eficacia de
nuevos fármacos en la evolución de la demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo, se debe ser
cauto en la interpretación de los resultados ya que el nivel de cambio parece ser altamente
dependiente del grado de deterioro en el momento de la primera evaluación. Así, los pacientes
levemente deteriorados tienden a mostrar menor nivel de cambio en un año que aquellos que
estaban más seriamente comprometidos. Por otra parte, a medida que la enfermedad progresa,
los pacientes que presentan un nivel de deterioro muy severo tienden a enlentecer nuevamente
el ritmo del nivel de cambio.

42
http://www.biopsicologia.net Op.Cit. P.5769.html

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2.3 ESCALAS PARA DETERMINAR EL NIVEL DE DETERIORO

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un deterioro progresivo, por lo cual se hace

necesario establecer un grado de severidad de la demencia, que permita identificar el estadío
evolutivo de la enfermedad y el grado de afectación funcional.

2.3.1 FAST (Functional Assesment Staging)

El Fast es una escala que permite establecer el deterioro funcional presentado por el
paciente, mediante la observación del MMSE. (Tabla 2)

Tabla 4. Estadíos del FAST y su correspondencia

ESTADIO / DESCRIPCIÓN ESTADIO DE LA EA MMSE(d.e.)* MMSE(d.e.)**

1/ Sin déficits Adulto normal 29,0 (1,7) -----------
2/ Déficit subjetivo en encontrar la Adulto normal,edad 28,2 (2,7) 23,5 (4,07)
palabra avanzada
3/ Déficits en los requerimientos del EA de comienzo 23,8 (4.0) 21,66 (3,4)
trabajo
4/ Ayuda en tareas complejas, como EA leve 20,0 (4,8) 18,13 (5,6)
finanzas
5/ Ayuda para la elección del traje EA moderada 14,4 (4,8) 15,5 (5,43)
adecuado
6a/ Ayuda para vestirse EA moderadamente 11,1 (5,1) 11,16 (5,8)
severa
6b/ Ayuda para bañarse 6,3 (5,2) 7,4 (4,56)
adecuadamente

6c/ Ayuda para los actos mecánicos de

la toilette

6d/ Incontinencia urinaria

6e/ Incontinencia fecal.

7a/ Utiliza sólo hasta seis palabras EA severa 0,3 (0,8) ----------------
inteligibles
0,0 (0,0) ---------------
7b/ Dice sólo una palabra inteligible

7c/ No camina

7d/ No permanece sentado

7e/ No sonríe

7f/ No sostiene la cabeza

* Según Reisberg y cols. (Int Psychogeriat 1992;4(suppl 1):9-42 y ** datos de un trabajo en preparación de
Alberca R, Salas D, Garzón F, Perez-Gil JA, Gil-Néciga E.

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2.3.2 Escala de deterioro global de Resiberg GDS

Es una escala fácil de realizar y que brinda alta orientación acerca del estado del paciente,
habiendo demostrado su validez y fiabilidad, para el seguimiento evolutivo de la enfermedad de
Alzheimer, aunque resulte extrapolable a otro tipo de demencias. También ha acreditado su
valor pronóstico.

A partir de datos observacionales durante la entrevista o en base a cuestiones planteadas al

propio enfermo y, según la gravedad, al cuidador, se establece siete estadios posibles, que van
desde la normalidad (GDS-I) hasta deterioro cognitivo muy grave (GDS-7): 43

1= normal

2= deterioro muy leve

3= deterioro leve

4= deterioro moderado

5= deterioro moderadamente severo

6= deterioro severo

7= deterioro muy severo

La escala define cada estadio en términos operacionales y en base a un deterioro

supuestamente homogéneo. Sin embargo, dado que la secuencia de aparición de los síntomas
es a menudo variable, se ha argumentado que la inclusión de un paciente en un estadio de
acuerdo a un criterio rígido podría producir errores; no obstante, se trata de una de las escalas
más completas, simples y útiles para la estimación de la severidad de la demencia.

2.3.3 Clinical Dementia Rating (CDR)

Valora el momento evolutivo en base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo
cognitivo y funcional. Las modalidades evaluadas son: memoria, orientación, razonamiento,
actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado
personal. Su escala establece cinco posibles estadios: 44

CDR 0= Normalidad

CDR 0,5= Demencia cuestionable

CDR 1= Demencia leve

43
http://www.biopsicologia.net Op.Cit. P.6038.html
44
Ibid.,p. 6038. html

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CDR 2= Demencia moderada

CDR 3= Demencia severa

Cada área tiene su descripción en grado de funcionalidad, lo cual conduce a la clasificación

funcional anteriormente expuesta. (Anexo K)

La afectación del área "memoria" tiene primacía para determinar el estadio general. Si al menos
otras tres áreas son calificadas con la misma puntuación que la memoria, el grado de afectación
de ésta es el que define el estadio general. Sin embargo, si tres o más categorías se gradúan
por encima o por debajo de la calificación de la memoria, entonces predomina la puntuación de
aquellas.

2.4 COMUNICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

Una vez realizadas las pruebas neuropsicológicas, la valoración Neurológica, la revisión de

antecedentes, las imágenes diagnósticas y las valoraciones correspondientes para establecer
que se trata de un tipo de demencia, cuyas características se aproximan a una Enfermedad de
Alzheimer, es necesario informar el diagnóstico tanto al paciente como a su familia, así como
aportar recomendaciones específicas según el caso.

Para poder llevar a cabo un rehabilitación en óptimas condiciones que permitan un mejor
manejo de la enfermedad, es necesario no solo la voluntad del paciente, sino contar también
con el apoyo de su medio familiar. Por tal razón, es necesario expresar las formas de
diagnóstico que se llevaron a cabo, las impresiones obtenidas, el diagnóstico final y las
implicaciones que esto conlleva a nivel social, laboral y familiar.

Para una mejor comprensión del diagnóstico tanto del paciente como de su familia, lo mejor es
que éste sea expresado por el equipo interdisciplinario que evaluó, éste frecuentemente está
compuesto por: Neurólogo, Neuropsicólogo, Geriatra, Terapeuta Ocupacional, Médico de
Familia y Genetista. Cada uno dentro de su área está en capacidad de explicar lo que implica
el diagnóstico y como afectará la vida de su familiar y de su entorno. Así mismo, es necesario
brindar estrategias de manejo y apoyo.

Se debe considerar si es prudente comunicarle al paciente el diagnóstico. Es necesario

respetar su derecho de hacerle saber que está mal, pero debe considerarse su estado mental y
emocional, así como valorar sus antecedentes, sus condiciones médicas, su habilidad par
recordar, razonar y tomar decisiones. Es posible que él ya se haya dado cuenta que algo está
mal y por lo tanto exige una explicación, pero es importante tener en cuenta que lo más
importante en este momento es mantener su calidad de vida y por eso algunas es veces es
mejor decirle que se trata de una pérdida de memoria normal, debido a la edad, y que requiere
unos cuidados especiales. Así mismo, el familiar debe encontrar los momentos correctos en los
cuales proporcione información acerca de su estado y de las situaciones que le pueden generar
riesgo. En algunos casos los pacientes conocen el diagnóstico y asisten a los talleres de
información, participando activamente de actividades que pueden disminuir el deterioro,
logrando así un mejor desempeño en su vida diaria.

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 36

El reporte de diagnóstico impreso, a nivel integral debe contemplar mínimo los siguientes
aspectos:

1. Datos generales.
2. Motivo de consulta.
3. Antecedentes personales.
4. Revisión por sistemas (descripción de imágenes diagnósticas)
5. Pruebas complementarias.
6. Reporte de examen físico.
7. Descripción de pruebas Neuropsicológicas
8. Conclusión (descripción de las alteraciones en las funciones mentales superiores,
motoras y de comportamiento).
9. Diagnóstico
10. Estadío de la enfermedad
11. Recomendaciones.

En la enfermedad de Alzheimer, principalmente cuando el diagnóstico es realizado en sus fases

iniciales, es indispensable plantear un programa de rehabilitación o de estimulación dirigido al
paciente que busque mantener al máximo su independencia, y sus habilidades cognitivas,
comunicativas y sensoriomotoras. De igual forma, es necesario brindar pautas a la familia para
que en casa apoyen estos procesos y para que logren sobrellevar la enfermedad.

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3 REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Establecido el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer, y teniendo en cuenta el historial del

paciente y el grado de funcionalidad que presenta, se debe establecer el tratamiento a seguir.

Teniendo en cuenta que la enfermedad de Alzheimer es progresiva e irreversible, además del

uso de las medidas farmacológicas hoy existentes, se hace necesario el empleo de
intervenciones no farmacológicas, dentro de las cuales se encuentra la neuropsicología, y cuyos
objetivos se centran en mantener al máximo las habilidades del paciente.

La rehabilitación cognitiva ha demostrado ser eficaz en los trastornos asociados al

envejecimiento y en enfermedades degenerativas como la Enfermedad de Alzheimer. En este
último caso se ha planteado que la rehabilitación tiene como objetivo retrasar el avance de la
enfermedad más que la recuperación de la función dañada (Tárraga, 1998). Por ello muchas
veces se prefiere el término “estimulación cognitiva” en vez de “rehabilitación” para referirse al
tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, si se utiliza una definición más amplia del término
“rehabilitación cognitiva”, tal como lo plantea Wilson (1997), se verá que es válido hablar de
rehabilitación en el caso de las demencias. Wilson define la rehabilitación cognitiva como “toda
estrategia o técnica de intervención, que se proponga posibilitar a los pacientes y a sus familias
vivir con, manejar, evitar, reducir o sobrellevar las alteraciones”. En el caso de la Enfermedad
de Alzheimer, la rehabilitación cognitiva deberá apuntar a mejorar la calidad de vida, promover
la independencia, enlentecer el grado de deterioro y optimizar la funcionalidad y el rendimiento
cognitivo general.45

Uno de los principales fundamentos de la estimulación cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

radica en el precepto de la ‘reserva cerebral’ que puede activarse mediante el aprendizaje, el
ejercicio o el entrenamiento mental. Dicho término permite explicar, muchas veces, los
hallazgos clínico-neuropatológicos que se constatan en pacientes que no han estado en vida
clínicamente demenciados, pero que en el estudio postmortem sí cumplen los criterios
neuropatológicos de una demencia senil tipo Alzheimer. Se presupone que estos pacientes
presentan una cierta reserva cerebral, bien por la disposición de sus estrategias cognitivas para
la resolución de problemas bien por un mayor número de neuronas o de densidad en sus
conexiones neurales bien por la cantidad de tejido cerebral funcional que mantiene la persona,
que le posibilita mantener una mejor y mayor preservación de las capacidades cognoscitivas.
Diversos autores afirman que esta reserva cerebral reduce la expresión clínica de la EA y
fundamenta el hecho de que pueda incidirse en ella mediante la estimulación cognitiva.46

De igual forma, según Deus (2006) se reconoce que a lo largo de la vida de todo ser humano
existe una capacidad de aprendizaje, más o menos limitada, que se pone de manifiesto en los
posibles cambios de conducta, en la adecuación a nuevos estímulos y ambientes, en la mejora
de las habilidades instrumentales y en la adquisición de nuevas estrategias y esquemas

45
ARANGO, Juan Carlos. Rehabilitación Neuropsicológica. Ed. Manual Moderno. 2006. P. 101.
46
DEUS, Joan. Estimulación Cognitiva en Demencias: Eficacia o placebo. Informaciones Psiquiátricas - Segundo
trimestre 2006. Número 184

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cognitivos. Dicha capacidad de reserva o almacenaje cognoscitivo se basa en la plasticidad

adaptativa que posee el cerebro, es decir, que el encéfalo tiende a modificarse estructural y
funcionalmente mientras aprende o reaprende. Sin embargo, bien la posterior recuperación de
un material aprendido bien la máxima eficacia de una capacidad cognitiva depende de su grado
de utilización. Basándose en dichas premisas Mahieux y Gely-Naergeot (1997) postularon el
concepto de ‘dependencia de uso’. Así, dicho término postula que las únicas sinapsis
neuronales que persisten en el tiempo son las que se activan de forma regular al elicitarse
reiterativamente una respuesta cognitiva o emocional, mientras que aquellas sinapsis que no
son utilizadas se degeneran por falta de uso y, en consecuencia, son eliminadas. Por tanto, bajo
dicho supuesto, cabe esperar que la estimulación de las funciones cognitivas residuales en el
paciente con demencia retrase su degeneración por el uso de los circuitos neuronales
implicados.

Por otra parte, existe el concepto de “plasticidad cerebral” que se define como la capacidad de
una neurona de adaptarse a cambios en el ambiente interno o externo, a la experiencia previa o
a las lesiones (Gispen, 1993). Aunque diferentes cambios neurofisiológicos hacen evidente que
en el envejecimiento y con mayor razón en la EA, la plasticidad cerebral está disminuida
diversos investigadores han propuesto que una cierta plasticidad sigue manifestándose (aunque
de forma más reducida) durante toda la vida del individuo. Así, se ha observado que el
crecimiento adaptativo y respuestas de tipo regenerativo se encuentran preservadas en el
envejecimiento normal e incluso en la enfermedad de Alzheimer (Mirmiran et al., 1996). De esta
forma, se puede considerar la intervención cognitiva como medio de facilitar la neuroplasticidad
mediante estrategias conductuales que aumenten la actividad cerebral.47 Por ejemplo, Cotman y
Neeper (1996) han mostrado que el ejercicio físico, cuyos beneficios para la salud son
ampliamente conocidos, podría aumentar la expresión de factores neurotróficos. Este aumento
requiere solo unos pocos días y ocurre en aquellas áreas del cerebro relacionadas con
funciones cognitivas superiores como el hipocampo.

Debido a que la Enfermedad de Alzheimer, encierra un complejo de síntomas y el grado de

funcionalidad depende en gran medida de otros factores, antes de crear un programa de
rehabilitación se hace necesario conocer y valorar el efecto de:

• El estadío evolutivo de la enfermedad.

• El estadío clínico general del paciente.
• La presencia de sintomatología psiquiatrica.
• El tratamiento farmacológico.
• La personalidad previa.
• El nivel sociocultural.
• Las características del entorno familiar.
• La historia sociocupacional.

Arango (2006), dentro de las posibles modalidades de rehabilitación en la Enfermedad de

Alzheimer, distingue dos grandes líneas: el abordaje funcional y el abordaje cognitivo.

47
REDOLAT, Rosa y CARRASCO Mari Carmen. ¿Es la plasticidad cerebral un factor crítico en el tratamiento de las
alteraciones cognitivas asociadas al envejecimiento?. Anales de psicología © Copyright 1998: Servicio de Publicaciones.
Universidad de Murcia. 1998, vol 14, nº 1, 45-53 Murcia (España). ISSN: 0212-9728.

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3.1 ABORDAJE FUNCIONAL

El Abordaje funcional apunta al logro de conductas o de la funcionalidad del paciente en su vida

cotidiana. Dentro de ésta, se destacan: la terapia de orientación a la realidad, la terapia de
reminiscencia y la terapia de organización conductual.

3.1.1 Terapia de orientación a la realidad

El objetivo de esta terapia es reducir el impacto de la desorientación temporal, espacial y

personal por medio del suministro constante de información que facilite la orientación y de
claves externas que permitan optimizar el rendimiento. Consiste en aportar información básica
de la realidad como la fecha, el momento del día y la estación del año, con la idea de que esto
le permita una mejor comprensión de su entorno, lo cual posiblemente se traducirá en un
sentimiento de mayor seguridad, más control, y mayor capacidad de socialización.

Esta orientación puede ser llevada a cabo por el familiar en casa, quien puede apoyarse de
relojes, calendarios, tableros y dibujos. La información siempre debe darse en forma clara,
buscando centrar la mirada y la atención. También puede llevarse a cabo esta terapia de
orientación a la realidad por medio de sesiones grupales que se realizan a los pacientes con
Enfermedad de Alzheimer, bien sea en terapias grupales, en centros día o en instituciones de
larga estancia. En este caso el ambiente debe contar con tablero, relojes, periódico, elementos
familiares como albún de fotos, entre otros; así mismo, se pueden propiciar actividades que
estimulen la percepción de elementos orientadores del ambiente (p, ej., la ropa que visten las
personas, la temperatura del ambiente, los eventos culturales que se están realizando), que
permitan aproximar la estación del año y luego intentar llegar al mes en curso.

3.1.2 Terapia de reminiscencia

Esta terapia cognitiva se caracteriza por propiciar el recuerdo sistemático de memorias antiguas
(autobiográfica y remota o retrógrada), es decir, llevar a la consciencia la historia personal del
paciente a través de los recuerdos personales (Tabla 5). La reminiscencia constituye una forma
de activar el pasado personal del paciente mediante la presentación de estímulos facilitadores
tales como objetos, canciones, fotografías o películas. Se interviene recordando los aspectos
sucedidos en el pasado personal, partiendo del supuesto, ya ampliamente consensuado, de que
los recuerdos antiguos y remotos se encuentran relativamente preservados. Así pues, se trata
de centrar el recuerdo en los aspectos personales de los acontecimientos vividos más que en la
perfección del recuerdo y de su correcta localización episódica.

La terapia de reminiscencia puede ser más efectiva si se desarrolla mediante sesiones grupales
en la que los participantes son alentados a hablar de sucesos pasados, usualmente apoyados
en ayudas como fotos, música, objetos, libros de historia, videos, entre otros. De esta forma,
además de evocar los recuerdos personales, en el grupo se estimula a recordar situaciones
compartidas por todos como acontecimientos políticos o sociales por medio de la lectura de un
diario o revista de décadas pasadas, o estilos musicales, el análisis de un autor, sus obras y su
estilo, el recuerdo de personajes importantes en la historia y su identificación a partir de
imágenes visuales, el recuerdo de empresas y su influencia, su permanencia o decadencia.

AROCA FRANCI/2007
 40

Mediante esta estimulación se promueve en el paciente un mayor nivel de comunicación, así

como mayor confianza en sí mismo, al poder aportar sobre temas que son de su dominio. De
igual forma, experimenta sentimientos de bienestar al poder mantener un grupo de
socialización, en el que se comparten experiencias y vivencias típicas.

Tabla 5. Terapia de reminiscencia

* DEUS, Joan. Estimulación Cognitiva en Demencias: Eficacia o placebo. Informaciones

Psiquiátricas

3.1.3 Terapia Conductual

La terapia de modificación de la conducta se dirige básicamente a los pacientes que presentan

una profusa sintomatología conductual. Apunta a modificar conductas que se consideran
negativas o perjudiciales para el paciente (como deambular permanentemente y mostrar
conductas agresivas) y a estimular los aspectos beneficiosos (como el cuidado personal, las
dificultades de elocución y la interacción social) (Holden y Woods, 1995). La técnica más
utilizada se basa en un sistema de recompensas para las conductas deseadas (y la inhibición
de las no deseadas) y una ausencia de recompensa para los no deseados. Existen pocos
estudios sistemáticos que comprueben su eficacia. Debe enfatizarse que para tener éxito toda
intervención conductual debe ir precedida de un análisis detallado del problema y un
conocimiento de su causa probable (por ejemplo, un grito puede ser una manifestación de dolor,
una forma de autoestimulación, una manera de llamar la atención o un síntoma de delirio.)48

3.2 ABORDAJE COGNITIVO

Este abordaje se utiliza principalmente en etapas iniciales de la EA, cuyo objetivo será intentar
optimizar el desempeño del paciente, teniendo en cuenta la individualidad del sujeto, su perfil
cognitivo, para explotar sus capacidades preservadas, así como el conjunto de factores
susceptible de mejorar su rendimiento. Para ello se requiere una exhaustiva y minuciosa
evaluación neuropsicológica.

48
ARANGO, J. Op.,cit. p. 104

AROCA FRANCI/2007
 41

Las estrategias disponibles son diversas y deben adaptarse a cada paciente y a los objetivos
terapéuticos. Las áreas cognitivas que se pueden rehabilitar son la memoria, la atención, la
orientación, la resolución de problemas, el lenguaje, la visuopercepción y las habilidades
praxicas.

3.2.1 Facilitación de la codificación y recuperación de la información

Esta técnica busca utilizar los diferentes factores de optimización, teniendo en cuenta los
problemas específicos de cada paciente. Para quienes el problema radique en la adquisición de
información episódica en la memoria a largo plazo, los procedimientos de facilitación consistir,
en utilizar el aporte de una codificación motora o multimodal de la información más que limitarse
a una simple codificación verbal. Se ha observado, por ejemplo, que la denominación de objetos
se puede mejorar si la persona con demencia puede demostrar el uso de un objeto antes de
nombrarlo cuando se le brinda una considerable cantidad de apoyo de recuperación. “En este
contexto, se hace necesario resaltar que las investigaciones han demostrado un aprendizaje
motor conservado en la EA”. 49

Otro aspecto para que se produzca una correcta adquisición y codificación de la información
tiene que ver con el sistema atencional y el administrador central de la memoria de trabajo. Por
lo tanto, es necesario explorar si existe o no alteración de estos sistemas. Las dificultades de
memoria de trabajo y de atención dividida suelen ser frecuentes en la Enfermedad de Alzheimer
por lo que de existir estos déficit en el paciente, las técnicas de rehabilitación /estimulación
deberán apuntar a mejorar o compensar estas funciones.

Clare y Wilson (1997) brindan una serie de pautas sobre cómo favorecer la mejor adquisición de
la información que son de utilidad tanto para el trabajo del terapeuta como para el familiar
(Tabla 6).

Tabla 6. Pautas para favorecer la codificación

Pautas para favorecer la codificación

1. Privilegiar información valiosa para el paciente, aquello que necesite o quiera recordar.
2. Simplificar la información para modificar
3. Reducir la cantidad de información para aprender. (una sola cosa a la vez)
4. Dividir en pequeñas unidades
5. Asegurar la comprensión
6. Elaborar asociaciones ligando la información a algo ya familiar para el sujeto
7. Realizar las tareas paso por paso.
8. Favorecer la organización de la información (establecer categorías)
9. Favorecer un mayor nivel de profundidad en la retención.

3.2.2 Aprendizaje de nuevos conocimientos

El objetivo básico de esta intervención es enseñar datos específicos (dirección, teléfono,

nombres importantes), valiéndose de capacidades mnésicas preservadas. Según Arango (2006)

49
Ibid.,p.108

AROCA FRANCI/2007
 42

diferentes estudios han establecido que, en la mayoría los pacientes con Enfermedad de
Alzheimer, la memoria procedural y el priming de la memoria implícita se encontrarán
conservados. El planteamiento es que si se recurre a estas capacidades de aprendizaje
relativamente intactas sería posible enseñar a un paciente un conocimiento específico relevante
en su vida cotidiana que le permita llevar una vida más autónoma (Van der Linden y Juillerat,
1998).

Según este autor, con la EA han resultado útiles tres métodos para el logro del aprendizaje de
información nueva:

3.2.2.1 La recuperación espaciada

Este método consiste en brindar una información e ir evaluando su recuerdo a intervalos

progresivos. Launder y Bjork en 1978, basados en este estudio, apreciaron que la evocación de
la información a intervalos cada vez más prolongados producía una mejor retención a largo
plazo de la información aprendida.

Para que esta técnica sea eficaz en pacientes con EA, los intervalos iniciales en que se brinda
la información por recordar y la comprobación de la misma deben ser sumamente breves (20-30
seg), los cuales irán aumentando gradualmente si la respuesta es correcta. Para evitar la
repetición subvocal y el mantenimiento de la información en la memoria de trabajo se deben
proporcionar tareas de interferencia. Se ha visto que esta técnica es eficaz en la EA para
aprender nombres de personas, la ubicación de diversos objetos, y consultar la agenda
regularmente y se ha comprobado su mantenimiento durante un período de varias semanas.

Autores como Glisky y Glisky (2000) han planteado que el aprendizaje por medio de este
método, que parece realizarse relativamente con bajo esfuerzo por parte del individuo, podría
dpender de procesos de memoria implícitos o automáticos.

Otra de las ventajas de este método es que puede realizarse tanto a nivel individual como en
sesiones grupales.

3.2.2.2 Método de las claves evanescentes

Este método fue descrito por primera vez por Glisky, Schacter y Tulving (1986). Su utilización
en pacientes con EA , se basa en investigaciones que han demostrado que en estos enfermos
existe una relativa preservación de la capacidad de producir una información presentada
recientemente en respuesta a claves parciales, lo que ha sido llamado priming o facilitación
perceptual. Esta técnica implica una reducción sistemática de fragmentos de una palabra que
se debe aprender, mediante ensayos sucesivos. De tal forma, si la palabra que se quiere
aprender es Venezuela, se le irán presentando palabras progresivamente menos letras
“VENEZUEL-“VENEZUE—“,”VENEZU----“ y así sucesivamente hasta reunir todas las letras.

Según Arango (2006) este método ha demostrado ser relativamente eficaz para el aprendizaje
de información nueva, especialmente cuando la cantidad de información a aprender es
pequeña.

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 43

3.2.2.3 Método de aprendizaje sin errores

Baddeley y Wilson (1994) demostraron que los sujetos con trastornos de memoria no aprenden
de sus errores, sino, que por el contrario para que se de algún aprendizaje, este debe ser sin
errores. Observaron que los pacientes amnésicos, que dependen de la memoria implícita para
aprender nueva información, podrían tener dificultad para eliminar los errores, debido a que
carecen de memoria explícita para recordarlo. En su estudio en vez de permitirle al paciente
que “adivine” en respuesta a claves parciales, ellos proveían la respuesta correcta y les
solicitaban que la escribieran, eliminando la posibilidad de que cometieran errores. Esta técnica
se aplicó luego en pacientes con EA y se vio su efectividad, observándose también que si
cometen errores durante el aprendizaje, el error tiende a repetirse.

Estos autores postulan que esto ocurre porque los sistemas de memoria implícita tendrían
menos capacidad de eliminar los errores y serían más sensibles a las interferencias. Para
Baddeley esto podría ser indicador de que una de las funciones de la memoria episódica sería
la eliminación de los errores de aprendizaje. Entonces, el objetivo de trabajo en los pacientes
con EA sería propiciar tareas que eliminen las posibilidades de error.

3.2.3 La utilización de ayudas de memoria externas

En la enfermedad de Alzheimer se hace necesario recurrir al apoyo de otras técnicas que

favorezcan la mayor independencia del individuo, así como la intervención de la familia se hace
indispensable.

Harris (1992) divide las ayudas externas en dos tipos básicos:

• Las que se refieren al almacenamiento externo de la información requerida, como el uso

de una agenda, listas de compras, libretas y computadoras.
• Aquellas que proveen una guía o una clave para hacerle recordar al paciente que debe
hacer algo. Lo más habitual son las alarmas de los relojes o las agendas electrónicas.
Sin embargo, por el uso conciente que se debe hacer de estos elementos, su
funcionalidad se limita solo a las fases iniciales de la enfermedad.

3.2.4 Técnicas adicionales

Existen otras estrategias de intervención complementarias a las anteriores, que buscan

mantener las habilidades cognitivas y comunicativas del paciente, así como incidir
positivamente en su calidad de vida.

3.2.4.1 Estimulación de la actividad motriz

La terapia psicomotriz se define como un procedimiento terapéutico que tiende a favorecer el

dominio del propio cuerpo, la relación y comunicación con uno mismo y con los demás objetos y
personas del espacio que lo rodea. La psicomotricidad intenta estimular al máximo la motricidad
voluntaria y automática, la coordinación, la orientación y las funciones visoespaciales a través
del movimiento como elemento terapéutico. Sus objetivos son el incrementar la fuerza
muscular, conservar la movilidad, el mantenimiento del esquema corporal y la coordinación

AROCA FRANCI/2007
 44

motora, reconocimiento del espacio intra y extrapersonal, la mejora de la resistencia a la fatiga y

ayudar a conseguir una mayor autonomía funcional en las actividades de la vida diaria.50

Existe una suficiente evidencia de que la actividad física estructurada puede inducir cambios
físicos y anímicos en las personas de edad avanzada en general y, también que podría mejorar
las funciones cognitivas en las personas con demencia.51 Por tanto la actividad física debe
utilizarse como una rutina diaria, lo cual va a favorecer la disposición para otras actividades, el
mantenimiento de la independencia en desplazamientos y favorece las habilidades praxicas.
Por tal razón puede usarse como complemento a la intervención cognitiva, y en algunos casos
el neuropsicólogo puede valerse de ésta, minutos antes de iniciar una intervención para
favorecer la disposición y atención del paciente.

3.2.4.2 Terapia de validación

Es una terapia de comunicación, constituida por 14 técnicas, con personas diagnosticadas de

enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas. La técnica básica consiste en reconocer y
contener las emociones que el sujeto expresa de manera verbal o no verbal, sin entrar en
discusiones sobre la lógica o irrealidad de sus expresiones. Esta técnica puede aplicarse
individualmente o en grupo particularmente en fases avanzadas de la enfermedad. Según
Jones y colaboradores (1997), el objetivo de esta terapia es disminuir el nivel de estrés que
experimentan los pacientes cunado no se comprende su discurso o se ven forzados a realizar
conductas no deseadas.

3.2.4.3 Adaptación y reorganización del ambiente

Una persona con Enfermedad de Alzheimer, no logra adaptarse fácilmente al ambiente, por lo
cual, éste debe ser familiar, libre de estrés y en la medida de lo posible no deben realizarse
modificaciones. Así mismo, el acondicionamiento del espacio, la eliminación de barreras
arquitectónicas y supresión de elementos que generen riesgo, hacen parte de las medidas que
se deben tomar en un paciente con EA. El uso de elementos reflectores, señalizaciones,
cambios en las chapas de las puertas para evitar encerramiento, hacen parte de estas
modificaciones ambientales de especial importancia como complemento a la intervención
cognitiva que se esté realizando.

3.2.4.4 Intervención con familiares y cuidadores

Si bien, en la intervención en EA, es prioritario el paciente y se hace imprescindible la

estimulación cognitiva, sensoriomotora y comunicativa, no debe descuidarse la atención
psicológica a los familiares y/o cuidadores en por de su propio bienestar y de la formación que
deben tener para apoyar el proceso terapéutico llevado a cabo con el paciente.

Las alteraciones comportamentales y la pérdida de independencia en actividades de la vida

diaria, son factores que exigen una atención 24 horas al día para el paciente y que por lo tanto

50
DEUS,Op.,Cit. p.2

51
ARANGO,OP.,Cit., p. 114

AROCA FRANCI/2007
 45

conllevan a un desgaste para el cuidador y los familiares. Es por esta razón que se hace
indispensable brindar el apoyo psicológico necesario a la familia que ayude a aceptar el
diagnóstico, conocer su manejo, y adoptar las mejores medidas en pro del bienestar del
paciente y de ellos mismos.

De igual forma, se hace necesario brindar talleres de formación y grupos de apoyos para
cuidadores y familiares en los que se les brinden pautas de manejo, se propicie la expresión de
sentimientos y el compartir experiencias que redunden en beneficio del paciente.

Como se ha descrito, existen diferentes formas de intervención que facilitan el abordaje

neuropsicológico del paciente con EA, siendo estas de alta utilidad y efectividad para retrasar su
deterioro y mejorar su calidad de vida, sin embargo, para optimizar los resultados en este
proceso de intervención, es recomendable, apoyarse de otras técnicas frecuentemente
realizadas por otro profesionales como lo es la Terapia Ocupacional, la Fonoaudiología, la
Musicoterapia, entre otras. Así un tratamiento integral redundará en el bienestar del paciente y
su familia.

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 46

4 CASO CLINICO

Mujer de 69 años de edad, remitida al servicio de Neuropsicología para valoración de sus

funciones cognitivas. La información fue suministrada por el esposo y un hijo, quienes refieren
que desde hace aproximadamente dos años, la paciente presenta un deterioro progresivo de
sus capacidades de memoria y de orientación espacial. Aparentemente, la paciente es incapaz
de almacenar información nueva, siendo muy frecuente que olvide las cosas recientes, que
repita frases que ya había dicho o preguntas que ya había realizado y que se desubique en
lugares conocidos. Además poco a poco ido perdiendo gradualmente su independencia para
realizar las actividades de autocuidado e instrumentales, requiriendo por ello asistencia
constante.

Antes de realizar la valoración neuropsicológica se indagaron los siguientes datos:

Lateralidad: Diestra

Escolaridad: Bachillerato incompleto

Estado civil: Casada (dos hijos)

Ocupación Hogar

Antecedentes personales

Patológicos: HTA, diagnosticada hace 10 años, en tratamiento. Hipotiroidismo, en tratamiento.

Quirúrgicos: Ninguno

Tóxico alérgicos: No refiere

Farmacológicos: Enalapril. Levotiroxina, 50 mg interdiarios. Lovastina.

Antecedentes familiares

Hipertensión en padres. No refieren enfermedades mentales en la familia.

Indice de Barthel : 55/100

Escala de Lawton: 4-1-4-5-

A continuación se describe el proceso de valoración realizado y los resultados obtenidos:

Observación comportamental

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 47

Se trata de una mujer con una apariencia general acorde a su edad cronológica, con funcional
presentación personal, quien asistió a la consulta en compañía de su hijo y de su esposo. En la
entrevista la paciente permaneció callada la mayor parte del tiempo y solo respondió con
algunos monosílabos cuando se le increpó directamente. En la evaluación se encontró una
paciente alerta, atenta, parcialmente desorientada en espacio, tiempo y persona y con actitud
colaboradora. Fácilmente olvidó las instrucciones dadas, y frecuentemente se mostró confusa al
intentar ejecutar las pruebas planteadas. De igual forma se observó marcada lentificación del
pensamiento.

Pruebas aplicadas

• Mini-mental State Examination MMSE

• Fluidez verbal (semántica y fonológica)
• Denominación por confrontación visual
• Prueba de recuerdo selectivo Grober & Buschke;
• Figura de rey osterrieth
• Copia del reloj
• Ensamblaje de cubos
• Trail-Making Test (TMT-A)
• Dígito símbolos
• Refranes y semejanzas

Resultados generales

Nivel cognoscitivo general

En la escala minimental obtuvo una calificación de 20/30; este puntaje es considerado como
índice de deterioro intelectual moderado a severo. En las subpruebas de orientación témporo
espacial sus únicos aciertos consistieron en estimar correctamente la hora del día , decir el
nombre de la ciudad, departamento y ciudad donde se encontraba. En la subprueba de atención
y cálculo, se equivocó en tres de las cinco respuestas de una operación de resta consecutiva.
Le generó amplia dificultad evocar tres palabras bísilabas previamente repetidas por ella misma
y solo dibujo una parte de la figura geométricas. Las subpruebas de lenguaje de esta escala
fueron correctamente ejecutadas.

Lenguaje

Su lenguaje expresivo verbal es fluente; no se observaron parafasias, ni dificultades en la

articulación, pero hizo eventuales detenciones en su discurso, al parecer por anomia y por baja
fluidez en el pensamiento. Se identificó prosodia disminuido en su lenguaje espontáneo y
reducción en cuanto al contenido informativo y descriptivo. La comprensión se encontró
conservada, pero con presencia de dificultades en el seguimiento y mantenimiento de órdenes,
por fallas severas en la memoria operativa. En las pruebas de fluidez verbal se encontró un
rendimiento por debajo de lo esperado, demostrando también baja flexibilidad cognitiva. Las
habilidades de lectura y repetición verbal se encuentran conservadas. Logra denominar objetos
por confrontación visual, aunque se observaron cuatro parafasias semánticas, 3 parafasias
visuales y 3 errores visuales semánticos.

AROCA FRANCI/2007
 48

Memoria verbal

Los resultados de la prueba de memoria revelaron la existencia de un severo deterioro de su

memoria, dado que solo logró evocar espontáneamente un mínimo de material y alargo plazo lo
había olvidado completamente. Así mimo, no logró discriminar las palabras originales de otras
palabras que no le fueron otorgadas , generando en consecuencia un elevado número de
intrusiones y de falsos positivos en el reconocimiento auditivo. La paciente presenta un
importante defecto en la memoria de trabajo, el cual explica que olvide rápidamente lo que se le
dice.

Funciones viso-perceptuales, viso-construccionales y espaciales

Su capacidad praxica construccional y espacial se halló seriamente afectada (apraxia

construccional severa) . Su ejecución en la copia de la figura de rey osterrieth, fue pobre, (5/32)
reflejando una marcada desintegración de los esquemas visopercpetuales, junto con
dificultades planeatorias, dificultad para inhibir la actividad motora, perseveración, lentificación e
incoordinación visomotriz. No logro representar los modelos en la prueba de ensamblaje de
cubos. En el TMT A su ejecución fue lenta alcanzando a establecer solo 10 de las 24
secuencias posibles en 2 minutos.

Funciones ejecutivas y abstracción conceptual

La capacidad de la paciente para abstraer conceptos y hacer razonamientos con material verbal
está comprometida, según lo indican los bajos puntajes obtenidos en las pruebas de
interpretación de refranes (4/10), y búsqueda de semejanzas entre palabras diferentes
otorgadas en pares. Se evidencia predominio del pensamiento concreto.

Conclusiones

Se realizó exploración neuropsicológica que revelan objetivamente la existencia de un

compromiso global de sus funciones cognoscitivas, caracterizado por:

- Desorientación personal, temporal y espacial.

- Disminución en la fluidez verbal y del pensamiento.
- Amnesia anterógrada severa, conceptuada como una incapacidad para fijar y evocar
nueva información. Además una marcada tendencia confabulatoria, dada por la
persistente producción de intrusiones en tareas de aprendizaje y memoria verbal,
fenómenos que son patognómicos de la Enfermedad de Alzheimer.
- Apraxia construccional severa, representada en desintegración viso-perceptual,
lentificación y desautomatización grafomotora. Alteraciones en las funciones activo-
ejecutivas, como la planeación y la capacidad para inhibir actividades cognoscitivas en
curso, contribuyeron con su pobre desempeño en las tareas.
- Alteración de la capacidad de pensamiento abstracto.

El cuadro de la paciente es consistente con los criterios de DSM IV, para el diagnóstico de una
demencia. El contexto histórico clínico, en el que señala un curso progresivo de su enfermedad,
asociado a un detrimento de su funcionalidad general y las características mencionadas de su
ejecución en las pruebas cognoscitivas, sugieren que puede tratarse de una probable

AROCA FRANCI/2007
 49

Enfermedad de Alzheimer, siendo necesario una exploración neurológica e imágenes

diagnósticas que esclarezcan este diagnóstico.

Según la Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg y cols., un estadio moderado a severo
(5/7) de evolución de su síndrome demencial.

Recomendaciones

Se recomienda valoración por Neurología, para establecer el uso de mediación apropiada. Por
otra parte, se hace necesario iniciar programa de estimulación tendiente a mantener sus
habilidades cognoscitivas, sociales y sensoriomotoras, así como mantener su calidad de vida.

La paciente puede beneficiarse tanto de un programa de estimulación individualizado, así como

grupal, en el que se involucren tanto el abordaje funcional como el cognitivo. Debido a que el
cuadro de evolución es de más de dos años y a que existe un compromiso significativo de sus
funciones cognitivas, la paciente puede beneficiarse más de terapia de reminiscencia, terapia
de orientación, terapia de validación, recobro mediante claves evanescentes, musicoterapia y
estimulación psicomotriz, más que de otras utilizadas en los comienzos de la enfermedad. De
igual forma, puede complementarse la intervención con Terapia Ocupacional y su vinculación a
un centro día.

El apoyo de la familia es imprescindible por lo cual es necesario brindar sesiones de

capacitación y estimular su vinculación a grupos de mutua ayuda.

AROCA FRANCI/2007
 50

5 CONCLUSIONES

La Enfermedad de Alzheimer es la mayor causa de demencia en el mundo. Está caracterizada

por el declive progresivo de las funciones cognitivas, afectando áreas como la memoria, el
lenguaje, el pensamiento, el razonamiento, las habilidades praxicas, entre otras. Tales
alteraciones hacen que el individuo pierda su independencia y funcionalidad, afectando en
forma significativa su bienestar.

Los estudios que examinan los primeros cambios en el cerebro de los pacientes que presentan
una forma incipiente (presintomática) de la EA indican que los primeros cambios tienen lugar en
las neuronas de la capa II de la corteza entorrinal (estructura paralímbica) del lóbulo temporal y,
posteriormente, en el propio hipocampo (estructura límbica).

Los signos neuropatológicos característicos en el diagnóstico de la EA son la presencia de

placas seniles o neuríticas y ovillos neurofibrilares, la pérdida de sinapsis y la pérdida de
neuronas. De igual forma, es característica la anormalidad de algunos neurotransmisores como
la acelticolina, la serotonina y el glutamato.

Este tipo de demencia es de origen multifactorial, interviniendo en ella factores tanto genéticos
como ambientales, siendo el envejecimiento el principal factor de riesgo.

El diagnóstico oportuno de la Enfermedad de Alzheimer, puede favorecer en forma significativa

un mejor manejo de la enfermedad, así como una intervención precoz y adecuada puede
reducir el deterioro y mantener la funcionalidad del paciente. Para este fin es indispensable un
estudio detallado de las condiciones del paciente y ofrecer alternativas a los familiares que
permitan realizar el proceso atencional necesario.

Dentro del proceso de Valoración Neuropsicológica, existen diferentes pruebas de evaluación

diseñadas para esclarecer el diagnóstico de una demencia, algunas de éstas específicas para
determinar el funcionamiento de áreas específicas, otras incluidas dentro de baterías que
brindan una información más global. Aunque existe esta variedad de pruebas, es necesario
tener en cuenta la individualidad del sujeto (nivel sociocultural, funcionalidad,..) para diseñar el
modelo de evaluación y las pruebas que se aplicarán, en pro de dar mayor fiabilidad al
diagnóstico. Así mismo, durante el proceso de evaluación, es necesario contar con la
información del cuidador.

Una vez se ha establecido el diagnóstico de demencia y específicamente de Enfermedad de

Alzheimer, es necesario brindar asesoría y alternativas a los familiares que redunden en
bienestar para el paciente.

Dentro de la intervención que puede realizar el área de Neuropsicología en el paciente con

Enfermedad de Alzheimer, se consideran dos abordajes: el funcional y el cognitivo. El abordaje
funcional, basado en el mantenimiento de capacidades funcionales básicas y sociales,
proporcionándole funcionalidad en la vida cotidiana, incluye la terapia de orientación a la

AROCA FRANCI/2007
 51

realidad, la terapia de reminiscencia y la terapia conductual. El abordaje cognitivo busca

mantener las habilidades existentes y utilizarlas para compensar las disminuidas dando mayor
funcionalidad al paciente. Dentro de éste se encuentran la facilitación de la codificación y
recuperación de la información, el aprendizaje de nuevos conocimientos mediante recuperación
espaciada, claves evanescentes y aprendizaje sin errores, la utilización de ayudas de memoria
externas, la adaptación y reorganización del ambiente , la terapia de validación y la estimulación
psicomotriz. La intervención debe estar orientada ante todo disminuir el deterioro progresivo y a
mantener la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares.

La intervención neuropsicológica en las etapas iniciales, es de significativa importancia y debe

tratarse desde un enfoque interdisciplinario, para dar una mayor eficacia a la intervención.

En ningún caso, debe olvidarse el papel importante que juegan los familiares en el proceso de
intervención, por lo cual es necesario brindar atención psicológica al cuidador principal si así lo
requiere y brindar pautas sobre el manejo de la enfermedad a todo el grupo familiar.

AROCA FRANCI/2007
ANEXOS

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO A
MINI MENTAL STATE EXAMINATION

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO B
MINIEXAMEN COGNOSCITIVO MEC

AROCA FRANCI/2007
AROCA FRANCI/2007
 ANEXO C

TEST DE LOS SIETE MINUTOS

TETS DE ORIENTACION DE BENTON

TEST DE ORIENTACION DE BENTON

Día de la Estación/hora
Paciente Día del mes Mes Año MMSE TOB
semana aproximada

Fecha real Viernes 14 Enero 2005 Invierno/10:15

Martes No lo sabe Enero 2005 Invierno (10:30)

Sujeto 1 3 18

Viernes No lo sabe Enero 1993 Invierno (10:45)

Sujeto 2 3 75

TOB: test de orientación de Benton; MMSE: Mini-Mental State Examination. En este ejemplo
se muestran las respuestas de dos pacientes con enfermedad de Alzheimer en orientación
temporal. Como puede apreciarse, el patrón de respuestas es diferente. El sujeto 1 presenta
dificultades en el día de la semana y el día del mes, aspectos que requieren una actualización
más frecuente (frente al mes o al año) para conocerlos con precisión y que, por tanto,
suponen una demanda mayor para el sujeto. El sujeto 2 presenta dificultades con el día del
mes, pero también con el año. Si empleamos la forma de puntuación de la orientación
temporal recogida en el Mini-Mental State Examination, ambos sujetos presentan una
puntuación idéntica (3 puntos), mientras que en el test de orientación de Benton los sujetos
presentan diferencias muy acusadas que nos permiten cuantificar el grado de "desorientación
temporal" de cada sujeto.

* SANCHEZ, Fernando; DEL SER, Teodoro y MUÑOZ, David. Técnicas de Diagnóstico. Sección de Neurología,
Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid; Banco de Tejidos para Investigación Neurológica, Universidad Autónoma
de Madrid, Madrid.

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO D

FIGURA DE REY OSTERRIETH

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO E

ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED

Cambios en la ejecución de las actividades diarias

Item Actividad Total Parcial Ninguna
1 Incapacidad para realizar tareas domésticas 1 0,5 0
2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero 1 0,5 0
Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.e. compras,
3 1 0,5 0
etc)
4 Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
5 Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
6 Incapacidad para valorar el entorno 1 0,5 0
Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de
7 1 0,5 0
parientes o amigos, etc)
8 Tendencia a rememorar el pasado 1 0,5 0

Cambios en los hábitos

Actividad Cumplimentación Puntos
9.- Comer:
Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0
Desaliñadamente, sólo con la cuchara 1
Sólidos simples (galletas, etc) 2
Ha de ser alimentado 3
10.- Vestir
Se viste sin ayuda 0
Fallos ocasionales (p.e. en el abotonamiento) 1
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestido 2
Incapaz de vestirse 3
11.- Control de esfínteres
Normal 0
Incontinencia urinaria ocasional 1
Incontinencia urinaria frecuente 2
Doble incontinencia 3

AROCA FRANCI/2007
 Cambios en la personalidad y conducta
Item Característica Presente Ausente
12 Retraimiento creciente 1 0
13 Egocentrismo aumentado 1 0
14 Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 0
15 Afectividad embotada 1 0
Perturbación del control emocional (aumento de susceptibilidad e
16 1 0
irritabilidad)
17 Hilaridad inapropiada 1 0
18 Respuesta emocional disminuida 1 0
19 Indiscrecciones sexuales (de aparición reciente) 1 0
20 Falta de interés en las aficiones habituales 1 0
21 Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 0
22 Hiperactividad no justificada 1 0

Se suman los puntos obtenidos en cada área, expresándose por separado, por ejemplo:

Escala de demencia de Blessed: 3,5-1-4

*www.hipocampo.org/blessed.asp

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO F

INDICE DE BARTHEL

Actividades básicas de la vida diaria

PARAMETRO SITUACION DEL PACIENTE PUNTUACION
Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, 10
atarse los zapatos
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, 5
maquillarse, etc.
- Dependiente 0
Deposiciones (Valórese la semana previa) - Continencia normal 10
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda
para administrarse supositorios o lavativas 5
- Incontinencia 0
Micción Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una 10
(Valórese la puesta
semana previa) - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda 5
- para cuidar de la sonda
- Incontinencia 0
Usar el retrete Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
Dependiente 0
Trasladarse -Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular -Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones - - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
TOTAL

Máxima puntuación: 100 puntos

(90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
* www.hipocampo.org

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO G

CRITERIOS DE PUNTUACION INDICE DE BARTHEL

• http://www.biopsicologia.net/fichas/page_5288.html

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO H

INDICE DE KATZ

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y

bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función
adicional.

F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra
función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.

H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las
excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de
hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa
función, aunque se le considere capaz.

• www.hipocampo.org

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO J

ESCALA DE LAWTON Y BRODY

Escala de Lawton y Brody

Aspecto a evaluar Puntuación
Capacidad para usar el teléfono:
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
- No es capaz de usar el teléfono 0
Hacer compras:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
- Realiza independientemente pequeñas compras 0
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
- Totalmente incapaz de comprar 0
Preparación de la comida:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
Cuidado de la casa:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
- No participa en ninguna labor de la casa 0
Lavado de la ropa:
- Lava por sí solo toda su ropa 1
- Lava por sí solo pequeñas prendas 1
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
Uso de medios de transporte:
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
- Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
- No viaja 0
Responsabilidad respecto a su medicación:
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
- No es capaz de administrarse su medicación 0
Manejo de sus asuntos económicos:
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos... 1
- Incapaz de manejar dinero 0
Puntuación total:
• www.hipocampo.org

AROCA FRANCI/2007
 ANEXO K

CLINICAL DEMENTIA RATING

CDR de Hughes
Cuestionable
Demencia: Sanos (CDR 0) Leve (CDR 1) Moderada (CDR 2) Grave (CDR 3)
(CDR 0,5)
Pérdida de memoria
Grave pérdida de
Olvidos moderada, más
Sin pérdida de memoria; retención Grave pérdida de
consistentes leves: marcada para
memoria. Olvidos exclusiva de material memoria, sólo
Memoria recuerdo parcial de acontecimientos
de poca muy importante; quedan
acontecimientos. recientes; el defecto
importancia. pérdida rápida de fragmentos.
Olvidos "benignos". interfiere con
material nuevo.
actividades diarias.
Algunas dificultades
con relaciones
temporales; Habitualmente
Orientación sólo
Completamente Completamente orientados por lugar y desorientación
Orientación respecto a
orientado. orientado persona durante la temporal, a menudo
personas.
prueba pero puede de lugar.
haber desorientación
geográfica.
Manejo de problemas
Resuelve bien Sólo deterioro
Dificultad moderada gravemente
problemas dudoso en la
Juicio y para manejar deteriorado. Incapaz de intentar
cotidianos; juicio resolución de
resolución de problemas complejos; Similitudes/ juicios o resolver
bueno en relación problemas.
problemas juicio social suele diferencias; juicio problemas.
al rendimiento Similitudes/
mantenerse. social suele estar
pasado. diferencias
deteriorado.

Función Incapaz de funcionar

independiente en independientemente
Ninguna
nivel habitual de Deterioro dudoso o en estas actividades Ninguna pretensión
pretensión de
trabajo, compras, leve si es que aunque todavía puede de funcionamiento
Vida social funcionamiento
negocios y asuntos existe, en estas realizar algunas; independiente fuera
independiente
financieros, grupos actividades. puede aparecer del hogar.
fuera del hogar.
sociales y normal en contacto
voluntarios. casual.

Leve pero definitivo

Vida doméstica, deterioro de función
Sólo se conservan las Ninguna función
Vida doméstica, aficiones, intereses doméstica; se
tareas más sencillas; doméstica
El hogar y aficiones, intereses intelectuales se abandonan las tareas
intereses muy significativa fuera
las aficiones intelectuales se mantienen bien, más difíciles; se
limitados. de la habitación
mantienen bien. sólo ligeramente abandonan aficiones e
Mantenimiento pobre. propia.
deteriorados. intereses más
complejos.
Requiere mucha
Necesita asistencia
Totalmente capaz Totalmente capaz ayuda para el
Cuidado Necesita estimulación para vestirse, lavarse
de cuidarse de sí de cuidarse de sí cuidado personal;
personal ocasional. y cuidar de sus efectos
mismo. mismo. a menudo
personales.
incontinente.
*www.hipocampo.org

AROCA FRANCI/2007
 BIBLIOGRAFIA

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degenerativas corticales de comienzo focal. Modulo demencias I. Instituto de Altos
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32. http://www.neuro-cog.com/testbarcelona/version_abreviada.htm

33. www.psiquiatria.com

AROCA FRANCI/2007