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DATOS ADMINISTRATIVOS
Nombre del Municipio (Canal de Atención) Código del Municipio Nombre EPS Nombre IPS Código IPS
FSO-013-V01
CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula de Extranjería C: Cotizante 1: Contributivo
PA: Pasaporte M: Masculino 1 B: Beneficiario 2: Subsidiado U: Urbano
RC: Registro Civil F: Femenino 2 A: Adicional 3: Vinculado R: Rural
TI: Tarjeta de Identidad 3 4: Particular
AS: Adulto sin Identificación 5: Otro
MS: Menor sin Identificación: 6. Desplazado con afiliación al Régimen Contributivo
NUI° N Único de Identificación 7. Desplazado con afiliación al Régimen Subsidiado
8. Desplazado no asignado (Vinculado)
Xdasdf
DATOS ASISTENCIALES
Nombre del Municipio (Canal de Atención) Código del Municipio Nombre EPS Nombre IPS Código IPS
DATOS PARA CONSULTA DIAGNÓSTICO (CÓDIGO CIE) CONDUCTA (Marcar con X) APLICABLE A PROCEDIMIENTOS ÚNICAMENTE
Formulación (# Medicament.)
Laboratorio(Cant. exámenes)
Tratamiento Terminado
Complicación (Código)
Ámbito de Realización
Remisión Especialista
Forma de Realización
Dx. Relacionado N° 1
Dx. Relacionado N° 2
Fecha de la Consulta Código de la Consulta o
Diagnóstico Principal
Dx. relacionado N° 3
Tipo de Dx. Principal
Tratamiento Iniciado
Paciente Terminado
N° de Tratamientos
ó Procedimiento Procedimiento
Paciente Iniciado
N° de Identificación (CUPS) (CUPS)
Causa Externa
(Odontológico)
(Odontológico)
N° de Dientes
Primera Vez
Primera Vez
Incapacidad
Ecografías
Repetida
Repetida
Otros
DD MM AA
FS0-013-V01
01: Atención del Parto 1: Único o Bilateral
01: Accidente de Trabajo 09: Sospecha de Maltrato Físico 02: Atención de Recién Nacido 01: Médico Especialista 1: Diagnóstico 1: Ambulatorio 2: Múltiple o Bilatera
02: Accidente de Tráfico 10: Sospecha de Abuso Sexual 03: Atención en Planif. Familiar 02: Médico General 2: Terapéutico 2: Hospitalario Igual Vía. Diferente Especial
03: Accidente Rábico 11: Sospecha de Violencia Sexual 04: Detección de Alteraciones 03: Enfermera 3: Prot. Específ 3: En Urgencias 3: Múltiple o Bilateral
04: Accidente Ofídico 12: Sospecha de Maltrato Emocional de Cto y Dllo del menor de 10 años 04: Aux. Enfermería 1: Impresión Dx 4: Detec. Temp. (E.G.) Igual Vía. Igual Especial
05: Otro tipo de accidente 13: Enfermedad General 05: Detección de Alteraciones de Dllo del Joven 05: Otro 2: Confirmado Nuevo 5: Detec. Temp. (E.P.) 4: Múltiple o Bilateral
06: Evento catastrófico 14: Enfermedad Profesional 06: Detección de Alteraciones del Embarazo 06: Odontólogo Especialista 3: Confirmado Repetido Diferente Vía. Diferente Especial
07: Lesión por Agresión 15: Otra 07: Detección de Alteraciones del Adulto 07: Odontólogo General 5: Múltiple o Bilateral
08: Lesión Auto Inflingida 08: Detección Alteraciones Vista 08: Higienista Oral Diferente Vía. Igual Especial
09: Detección de Enfermedad Profesional
10: No aplica