Selbstdeklaration

(beim Grenzübertritt an der Landgrenze vorzuweisen)

Hiermit bestätige ich,

Name, Vorname: ____________________________________
geb. am: ____________________________________
Staatsangehörigkeit: ____________________________________
wohnhaft: ____________________________________
____________________________________

dass meine Einreise aus nachstehendem triftigen Grund erfolgt (bitte ankreuzen):

Berufliche Gründe

Familiäre Gründe

Medizinische Gründe

Schul-/Ausbildungs-/Studiumsspezifische Gründe

Die sich in diesem Zusammenhang nach dem jeweiligen nationalen Recht geltende
Ausgestaltung der triftigen Gründe und die erforderliche Nachweisführung durch die
Vorlage von Belegen sind mir bekannt.
Ich werde aus dem o.a. Grund folgende Person/en bzw. Institutionen besuchen

Name, Vorname / Einrichtung: ____________________________________

Adresse: ____________________________________
____________________________________
Telefonnummer: ____________________________________

Ich erkläre hiermit, dass ich mich an die nationalen gesundheitsspezifischen

Regelungen (z.B. Einhaltung des Mindestabstandes/Schutzmaßnahmen bei Kontakt
zu anderen Personen) halten werde. Ich versichere, dass ich die vorstehenden
Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und
vollständig sind. Mir ist bewusst, dass eine missbräuchliche Verwendung nach
nationalem Recht geahndet werden kann.

____________________________ _________________________
Ort, Datum Unterschrift

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 Autodéclaration
(à produire au moment du passage de la frontière terrestre)

Je soussigné(e)
Nom, prénom : ____________________________________
Né(e) le ____________________________________
Nationalité : ____________________________________
Demeurant : ____________________________________
____________________________________

certifie que mon déplacement relève du motif valable suivant (cochez la case, s. v. p.) :

Motifs professionnels

Motifs familiaux

Motifs médicaux

Motifs liés à l’école/à la formation/aux études

À cet égard, j’ai compris les détails des motifs valables en vertu du droit national,
dont la présentation des justificatifs de ces motifs est obligatoire.
Pour les motifs susmentionnés, je rendrai visite aux personnes ou me rendrai dans
les établissements suivants :
Nom, prénom / établissement : ____________________________________
Adresse : ____________________________________
____________________________________
Numéro de téléphone : ____________________________________

Par la présente, je déclare que je respecterai les réglementations sanitaires

nationales (p. ex. respect de la distance minimale/mesures de protection lors du
contact avec d’autres personnes). Je certifie avoir fait toutes les déclarations ci-
dessus en âme et conscience et qu’elles sont exactes et complètes. Je suis
conscient(e) du fait qu’une utilisation abusive peut être sanctionnée conformément
au droit national.

_____________________________ __________________________
Lieu, date Signature

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