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UniversitätsKlinikum Düsseldorf

INFORMATIONSSAMMLUNG – I –

 Namenskürzel d. Pat.: G. Ch.


 Angehörige: Sohn (Tel.-Nr. vorhanden)
 Medikamente:
 Siehe Liste
 Keine bekannten Allergien
 Aufnahmegrund/Diagnose – medizinisches Assessment
 Medizinische Kurzanamnese

Verbale und nonverbale Kommunikation ist ungestört möglich. Herr G. Ch. ist gesprächsfreudig und kann Wünsche und Bedürfnisse adäquat äußern.

Herr G. Ch. ist unter Zuhilfenahme seiner Gehhilfe/Gehstöcken zimmermobil, jedoch ist eine verminderte Beweglichkeit aufgrund seines reduzierten
Allgemeinzustandes (Schwäche) sowie Schmerzen (evtl. Skala… von 0-10-Angabe!) der an den unteren Extremitäten und Füßen betroffenen Hautstellen zu
beobachten. Der Pat. zeigt eine vorgebeugte, etwa angespannte Körperhaltung, fernerhin weist er ein verlangsamtes, schleppendes und zeitweilig unsicheres
Gangbild auf. Zudem ist der Pat. laut am … durchgeführtem Scoring thrombosegefährdet (14 Punkte, hohes Risiko). Durch das sichere Umgehen mit seiner
Gehhilfe ist der Pat. nicht sturzgefährdet.

Der Patient zeigt eine stabile Kreislaufsituation auf. Es liegen keine Störungen der Atmung oder der Körpertemperatur vor. Aufgrund der regelmäßigen Aspirin-
Einnahme besteht die potenzielle Gefahr vitalbedrohlicher Blutungen.

Herr G. Ch. leidet aufgrund seines aktuellen Krankheitsbildes und des daraus resultierenden Allgemeinzustandes unter einem Selbstpflegedefizit – er kann
seinen Rücken, Gesäß, Beine und Füße nicht selbstständig waschen und abtrocknen. Er ist in der Lage, Teile der täglichen Körperpflege z.B. Waschen des
Gesichts und Oberkörpers (Brust und Bauch) selbständig durchzuführen. Keine Anzeichen von Munderkrankungen, Mundschleimhäute sind intakt und frei von
Belägen. An Abdomen, Oberschenkeln, Armen und in den Leisten ist eine subepidermale Blasenbildung auf elevierten Erythemen zu sehen.

Herr G. Ch. leidet unter dem Verlust seiner Selbstständigkeit, da er teilweise auf fremde Hilfe beim Ankleiden zugewiesen ist. Beim Ankleiden des Ober- und
Unterkörpers ist eine teilweise Übernahme der Pflegekraft notwendig.
Hr. G. scheidet eine physiologische Urinmenge von ca. 1700ml täglich schmerzfrei und willkürlich aus. Die Defäkation ist dem Stuhldrang entsprechend
schmerzfrei.
Hr. G. scheidet Urin schmerzfrei und willkürlich aus. Aufgrund der Diuretika-Einnahme ist eine Polyurie mit einer Überschreitung der physiologischen
Urinmenge auf mehr als 2000ml/Tag zu beobachten. Die Defäkation ist ebenfalls schmerzfrei, allerdings deutet eine veränderte Frequenz von 4-5 Mal
wöchentlich auf eine Obstipation hin.

Der Ernährungszustand von Herrn G. zeigt ein Übergewicht (Präadipositas) an: BMI = 29,3.
Er ist in der Lage, angereichte Mahlzeiten selbstständig zu sich zu nehmen und Wünsche sowie Vorlieben zu äußern. Seinen täglichen Flüssigkeitsbedarf in
Höhe von 2100ml deckt er ebenfalls ohne pflegerische Unterstützung. Kau-, Schluck- oder Geschmacksstörungen sind nicht bekannt.

Herr G. schläft nachts gut durch – ca. 6,5 Std. und wirkt tagsüber ausgeruht. Er ist vierfach orientiert. Hilfe beim Hinlegen und Aufstehen benötigt er nicht,
sodass er in der Wahl seiner Ruhezeiten nicht eingeschränkt ist. An manchen Tagen nach dem Mittagessen bzw. nach der morgendlichen Körperpflege hat er
das Bedürfnis nach Ruhe und hält gerne 1,5 Std. Mittagsschlaf. Der Pat. benötigt keine Schlafmedikation.

Der Patient klagt über einen unterbrochenen, nicht erholsamen Schlaf.


Aufgrund der Diuretika-Einnahme scheidet der Pat. mehrmals Urin auch in der Nacht aus. Sorgen um seinen aktuellen Gesundheitszustand sowie
Zukunftsängste sind ebenfalls störende Einflüsse. Infolge dessen lässt sich eine durch Kombination von Ein- und Durchschlafstörung gekennzeichnete
Insomnie pharmakogener Ursache feststellen. Darüber hinaus hat Herr G. oftmals das Bedürfnis nach Ruhe und hält gerne 1,5-2,5 Std. Mittagsschlaf. Z.Z. ist
keine Schlafmedikation notwendig.

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