LA kommunizieren können: verbale Kommunikation ist meist ungestört möglich. Herr S. ist gesprächsfreudig und kann generell seine Wünsche und Bedürfnisse (adäquat?) äußern. Aufgrund seines Krankheitsbildes sowie einer mit multiplen neuropsychiatrischen Auffälligkeiten einhergehenden Hirnmetastasierung reagiert er verlangsamt auf Ansprache. LA sich bewegen können: Herr S. ist in seiner Mobilität/Bewegungsfähigkeit aufgrund seiner Erkrankung und des daraus resultierenden Allgemeinzustandes eingeschränkt. Zurzeit wird er im Bett pflegerisch versorgt und mindestens einmal täglich auf die Bettkante mobilisiert. Zudem ist Herr S. laut am __.01.2019 durchgeführtem Scoring stark thrombose- (… Punkte Frowein-Skala) und dekubitusgefährdet (… Punkte Braden-Skala). Vitalfunktionen aufrechterhalten können: Herr S. zeigt weitgehend eine stabile Kreislaufsituation auf. Es liegen keine Störungen der Körpertemperatur und der Atmung vor. Puls: __, RR: ___/__, Temperatur: ___C, SpO2: __%. Sich pflegen können: Herr S. leidet aufgrund seines aktuellen Krankheitsbildes und des daraus resultierenden verschlechterten Allgemeinzustandes unter einem Selbstpflegedefizit. Infolgedessen wird die tägliche Körperpflege von der Bezugspflegekraft komplett übernommen. Der Patient wird im Bett gewaschen. Herr S. hat eigene Pflegeutensilien mit, die bei der täglichen Waschung benutzt werden. Ausscheiden können: aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums seiner Erkrankung und des daraus resultierenden Allgemeinzustandes sowie der damit verbundenen Immobilität ist Herr S. urininkontinent. Er hat einen transurethralen Blasenkatheter und scheidet täglich ca. x ml Urin aus. Herr S. meldet sich bei Stuhldrang. Er akzeptiert Hilfsmittel. Ruhen und schlafen können: der Patient äußert keine Schlafstörungen bzw. keinen Schlafmangel. Es liegen keine Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus vor. Sich kleiden können: Herr S. leidet aufgrund seiner Grunderkrankung und des daraus resultierten Allgemeinzustandes unter Verlust seiner Selbständigkeit. Infolgedessen ist er beim An- und Auskleiden komplett auf fremde Hilfe angewiesen. Der Patient trägt meistens seine eigene Kleidung. Essen und Trinken: der Ernährungszustand von Herrn S. zeigt mit einem BMI-Wert von … ein (Übergewicht/Untergewicht) an. Aufgrund seiner Grunderkrankung und der damit verbundenen Therapie äußert Herr S. häufig Appetitlosigkeit. Er ist in der Lage, Flüssigkeit selbstständig mithilfe eines Schnabelbechers zu sich zu nehmen bzw. meldet sich bei Durstgefühl. Wünsche und Vorlieben kann er ebenfalls äußern. Er braucht hierbei wenig Unterstützung. Es liegen keine Schluckstörungen vor. Ein aktuelleres Gewicht kann aufgrund des verschlechterten Allgemeinzustandes und der Immobilität nicht ermittelt werden. Herr S. verfügt außerdem über ein ins subkutane Fettgewebe implantiertes Kathetersystem (Port), das von außen (durch die Haut) punktiert werden kann. (2) Pflegeplanung
Pflegeprobleme Pflegeziele Pflegeinterventionen
(1) Kommunizieren können: es liegen (Fernziel – Erhaltung) (1) Bei jeder pflegerischen Verrichtung keine relevanten Pflegeprobleme in Herr S. äußert gegenüber den Pflegenden wird Herr S. von der jeweils dieser Lebensaktivität vor. spontan, spätestens jedoch auf gezielte anwesenden Pflegekraft nach seinen Nachfrage seine Wünsche und Bedürfnisse. Wünschen und Bedürfnissen gefragt, z.B. Auswahl der Kleidung, Vorgehensweise der Waschung usw. Geäußerte Wünsche werden – soweit möglich – erfüllt. (2) Sich bewegen können: Herr S. ist Herr S. ist bis zum Ende seines (1) Pflegekraft kontrolliert bei der aufgrund seiner Erkrankung und der Krankenhausaufenthalts dekubitusfrei …? täglichen Körperpflege die daraus resultierenden Immobilität Hautfarbe, den Hautzustand stark dekubitusgefährdet (__ Punkte Die Haut an dekubitusgefährdeten (insbesondere der laut Braden-Skala). Körperstellen ist jederzeit intakt und gut Prädilektionsstellen) und durchblutet. dokumentiert schriftlich ggf. Hautveränderungen. (2) Pflegekraft informiert Herrn S. sowie seine Angehörigen über die Wichtigkeit von Lagerung und Mobilisation. (3) Pflegekraft lagert Herrn S. zweistündlich um (in der Nacht alle vier Stunden) z.B. in die 30-Grad- Lagerung mithilfe von (4) Pflegekraft mobilisiert Herrn S. mindestens einmal täglich auf die Bettkante. (5) Bezugspflegekraft verwendet bei der Körperpflege milde, pH-neutrale Waschemulsionen, bei feuchter Haut eine O/W-Emulsion. (6) Pflegekraft achtet darauf, dass Herr S. genügend Flüssigkeit zu sich nimmt (täglich ca. 2000ml, solange keine Kontraindikationen vorliegen). (7) Die betreuende Pflegekraft geht zusammen mit dem Patienten und dem Küchenservice einmal täglich über das Menü durch und achtet, solange keine Kontraindikationen vorliegen, auf eine eiweiß-, vitamin-, mineral-, und ballaststoffreiche Kost.
