09 MAY 11 | Revisión

ARTRITIS REUMATOIDEA

Se revisa la evidencia de los ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y

guías publicadas recientemente, se incluye una nueva aproximación al
tratamiento, se enfatiza la importancia del diagnóstico precoz, la remisión y el
tratamiento.

Dres. Naomi B Klarenbeek, Pit J S M Kerstens, Tom W J Huizinga, Ben A C

Dijkmans, Cornelia F Allaart.
BMJ 2010;341:c6942

Hasta la década de 1990, los pacientes con artritis reumatoidea (AR) fueron
tratados inicialmente con aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no
esteroideos; los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FARME) como el metotrexato se utilizaban en etapas avanzadas de la
enfermedad. El tratamiento combinado con más de un FARME estaba reservado
para los pacientes con un estadio más grave de la enfermedad. Para la mayoría
de los pacientes, el resultado era el deterioro funcional con daño progresivo. Sin
embargo, las innovaciones en los medicamentos, las mejores herramientas para
el tratamiento de mantenimiento y la estrategia de un estricto control han
mejorado las perspectivas para estos pacientes. En la actualidad, el objetivo de
un tratamiento realista es la remisión, con pocos daños radiológicos y sin
deterioro funcional. Varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado
que el tratamiento con FARME, corticosteroides y agentes biológicos en una
etapa precoz de la evolución de la enfermedad puede retardar la progresión,
reducir la destrucción de las articulaciones y mejorar la capacidad funcional y la
calidad de vida relacionada con la salud. Esto, junto con la introducción de
nuevas herramientas para monitorizar la respuesta al tratamiento ha dado lugar a
un enfoque terapéutico nuevo, con mejores resultados.

¿Qué es la artritis reumatoidea y quiénes la sufren?

La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune; sus manifestaciones son

localizadas y generales. Se caracteriza por la inflamación poliarticular del tejido
sinovial que particularmente causa dolor, tumefacción y rigidez de las
articulaciones de las manos, las muñecas y los pies. También da lugar a
limitaciones funcionales y puede progresar a la destrucción articular y
enfermedades extraarticulares.

Manifestaciones
extrarticulares de la AR

Nódulos reumatoideos
Osteoporosis
Vasculitis
Fibrosis pulmonar
 Pleuritis
Escleritis
Pericarditis
Linfadenopatías
Neuropatía periférica
Esplenomegalia
Amiloidosis

Los estudios de observación han demostrado que las tasas de mortalidad en los
pacientes con AR en el norte de Europa y Norteamérica son más elevadas que en
la población general. La AR tiene una prevalencia estimada de 0,5 a 1,1% y una
incidencia de 20 a 50/100.000 personas años. La prevalencia es más baja (0,1-
0,7%) en el sur de Europa, América del Sur, Asia y Oriente Medio, con
prevalencias muy bajas en algunas partes de África. La prevalencia es elevada en
indígenas Americanos. La enfermedad es más prevalente en mujeres que en
hombres (03:01-02:01). Los estudios de cohortes sugieren que la prevalencia
aumenta con la edad, con una pico entre los 65 y los 74 años.

¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoidea?

Historia

Los pacientes tienen dolor, rigidez y limitación de los movimientos articulares.

La presentación puede ser clásica, con poliartritis simétrica de las pequeñas
articulaciones de las manos y los pies, pero no es infrecuente que la primera
manifestación sea la monoartritis o la oligoartritis, incluyendo las grandes
articulaciones. Los estudios de observación indican que los pacientes que
presentan monoartritis u oligoartritis son más propensos a desarrollar daño
progresivo, similar a los pacientes que se presentan con poliartritis. A menudo,
los pacientes refieren síntomas generales, como rigidez matinal (no solo en las
articulaciones afectadas) que dura más de 1 hora, fatiga, fiebre, sudores y
pérdida de peso. Al comienzo de la enfermedad, las limitaciones funcionales se
determinan por la presencia de sinovitis activa, pero a largo plazo los daños
articulares también contribuyen.

Examen físico

La sinovitis puede ser diagnosticada clínicamente mediante el examen de las

articulaciones.

Signos de la artritis inflamatoria

• Dolor
• Tumefacción
• Pérdida de la función de las articulaciones
afectadas (flexión o rotación, resistencia a la
hiperextensión).
• Calor (a veces)
• Enrojecimiento ocasional
 • Envaramiento matinal (no solo en las
articulaciones tumefactas)
• Prueba de la presión: presión tangencial sobre las
articulaciones metatarsofalángicas y
metacarpofalángicas: si duele hay que sospechar
de sinovitis
• Síntomas generales como fatiga, fiebre, pérdida
de peso y sudoración

La palpación revela inflamación en la articulación, a veces con abultamiento y

dolor a la presión. El movimiento, en particular la extensión o la rotación, está
limitado; la fuerza se reduce, por ejemplo, al cerrar el puño. Debido a que las
pequeñas articulaciones de los pies pueden ser difíciles de evaluar por separado,
la inflamación puede ser más fácil de detectar presionando juntas las
articulaciones del metatarso. Se puede observar calor y enrojecimiento, pero la
ausencia de estos signos no descarta la inflamación. En etapas posteriores de la
enfermedad pueden aparecer nódulos reumáticos o deformación cubital de las
articulaciones metacarpianas. No existe una prueba única o un conjunto de
criterios para diagnosticar la AR. Los criterios de clasificación existentes solo se
utilizan en las poblaciones de investigación, aunque a veces se aplican en la
práctica clínica. Hasta 1987 se utilizaban los criterios de clasificación del
American Collage of Rheumatology (ACR) pero en 2010 se desarrollaron
criterios de clasificación nuevos con una mayor sensibilidad para la enfermedad
de reciente comienzo.

Nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoidea*

Síntomas y Puntaje

- Compromiso articular (0-5)

• 1 articulaciones medianas-grandes 0
• 2-10 articulaciones medianas-grandes 1
• 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones
grandes) 2
• 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones
grandes) 3
• >10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5

- Serología (0-3)

• Factor reumatoideo y anticuerpos anti-proteína citrulinada negativos 0

• Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos
bajos 2
• Factor reumatoideo o anticuerpos anti-proteína citrulinada positivos
elevados 3

- Reactantes de fase aguda

 • Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación normales 0
• Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación anormales 1

- Duración de los síntomas

• <6 semanas 0
• ≥6 semanas 1

Investigaciones en medicina general

Los pacientes con signos y síntomas clínicos de AR deben ser referidos a un

reumatólogo lo antes posible. Un retraso mayor a las 12 semanas se asocia con
poca probabilidad de remisión libre de fármacos y mayor riesgo de daño
articular progresivo. Las evaluaciones radiográficas y bioquímicas no son
necesarias antes de la remisión y pueden retrasar el tratamiento. Una vez que se
ha establecido la presencia de artritis, estas pruebas pueden ayudar a identificar
la monoartritis o la oligoartritis en las primeras fases de la enfermedad.

Investigaciones realizadas por el especialista

Las investigaciones en los pacientes recién diagnosticados son las de los

reactantes de fase aguda (para calcular la actividad de la enfermedad), el
hemograma completo y la identificación de autoanticuerpos. Cuando se sospecha
una artritis infecciosa o por depósito de cristales, puede ser útil obtener líquido
sinovial por aspiración o hacer una biopsia sinovial. La ecografía puede detectar
sinovitis en las articulaciones que son clínicamente difíciles de evaluar y puede
ayudar a guiar la aspiración del líquido sinovial. Para excluir otros diagnósticos
puede ser necesario hacer evaluaciones radiológicas y bioquímicas adicionales.
Al comienzo de la enfermedad se recomiendan las radiografías de manos,
muñecas y pies, con el fin de evaluar los daños estructurales iniciales, los cuales
se deben repetir cada año para supervisar la gravedad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento. En entornos de investigación, los cambios en la
ecografía y la resonancia magnética parecen ser predictivos de la progresión
futura, pero no está claro si esta modalidad debe ser integrada a la práctica ni
cómo hacerlo.

Autoanticuerpos

Los estudios de laboratorio y de observación y los ensayos clínicos aleatorizados

han demostrado que el factor reumatoideo dirigido contra la IgG y los
anticuerpos contra las proteínas citrulinadas están presentes en casi dos tercios
de los pacientes con AR. Varios estudios de observación han demostrado que la
presencia de autoanticuerpos predice una evolución más grave. En pacientes con
artritis no diferenciada, la presencia de anticuerpos antiproteína citrulinada
predice la progresión a la AR. Los pacientes con y sin estos autoanticuerpos
parecen diferir genéticamente entre sí, lo que sugiere que la artritis con
positividad o negatividad para la proteína citrulinada puede ser dos
enfermedades diferentes. La evidencia de los estudios de laboratorio sugieren
que estos anticuerpos desempeñan un papel patogénico, aunque se desconoce el
mecanismo exacto. Ambos tipos de autoanticuerpos pueden preceder en años a
la aparición de la enfermedad.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

Mientras no haya una "curación", el objetivo final del tratamiento es mantener la

remisión clínica y radiológica después de haber interrumpido los fármacos
antirreumáticos. Según la última revisión sistemática y un metaanálisis de
ensayos aleatorizados de la European League Against Rheumatism (EULAR) se
recomienda que el tratamiento debe tender a suprimir la actividad de la
enfermedad tan pronto como sea posible, reducir los síntomas y retardar la
progresión del daño articular y funcional. Existen varias definiciones de
remisión clínica en uso que se superponen parcialmente. En la práctica, la
remisión clínica indica ausencia de inflamación, determinada por la evaluación
conjunta del laboratorio y del paciente. Este año, el comité de remisión de
EULAR/ACR propone nuevos criterios de remisión: en el examen no puede
haber más de una articulación tumefacta y dolorosa y la evaluación global del
paciente debe ser <10 mm en una escala analógica visual de 0-100 mm, con
concentraciones de los reactantes de fase aguda normales.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Durante décadas, el tratamiento estuvo basado en la entrevista médico-paciente y

el examen clínico. Las formas más objetivas para calcular la actividad de la
enfermedad han hecho posible el establecimiento de objetivos predefinidos con
cambios consecuentes en los fármacos.

Clínica y radiológica medidas de resultado

• Actividad de la enfermedad

Los índices compuestos incorporan los resultados de una evaluación

conjunta, la evaluación de la inflamación por el laboratorio (velocidad de
ertrosedimentación o proteína C reactiva), y la opinión del paciente, medida
en una escala analógica visual de 100 mm. La mayoría de los índices
utilizados son el Disease Activity Score (DAS) y el derivado DAS28 (véase
también www.dascalculator.nl). Los índices alternativos son el índice de
actividad de la enfermedad simplificado y el índice de actividad de la
enfermedad clínica.

• Capacidad funcional

El Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) consiste en preguntas en

ocho ámbitos de las actividades cotidianas: vestirse y asearse, levantarse,
comer, caminar, higiene, alcance, agarre y tareas o actividades con cuatro
respuestas posibles: 0, sin ninguna dificultad, 1, con alguna dificultad, 2, con
mucha dificultad y, 3 incapaz de hacer. El uso de medios o dispositivos y la
ayuda de otra persona se toma en consideración. La suma del puntaje más
elevado por dominio se divide por ocho, dando como resultado un puntaje
 total de 0 a 3 (0 = el mejor, 3 = el peor).

• Progresión del daño articular

Existen varios métodos para cuantificar el daño articular en las radiografías

de las manos y los pies. El método modificado de Sharp está bien validado y
es de uso frecuente en los trabajos clínicos. En total, 44 se evalúan 44
articulaciones de las manos y los pies para detectar la presencia de erosiones
(se calcula el rango de puntaje conjunto de 0-5 para las manos y de 0-10 para
los pies) y 42 articulaciones de las manos y los pies para detectar el
estrechamiento del espacio articular (rango por unión 0-4). El puntaje
máximo es 448. Si en 1 años se produce un aumento del puntaje total de 5,
entonces se considera que la progresión radiológica es rápida y lleva a un
mal pronóstico.

Productos Biológicos

• Inhibidores de TNF-α

Adalimumab: anticuerpo monoclonal humanizado contra el TNF-α

Certolizumab: fragmento Fab de un inhibidor del TNF-α humanizado
anticuerpo monoclonal

Etanercept: humanizado recombinante soluble de TNF-α tipo II proteína de

fusión del receptor-IgG1

Golimumab: anticuerpo humano monoclonal contra el TNF-α (a la espera de

evaluación del NICE para el uso en la artritis reumatoide)

Infliximab: un anticuerpo monoclonal quimérico ratón-humano contra el

TNF-α

Otros

Interleucina recombinante humana un antagonista de los receptores: anakinra

Abatacept: una inmunoglobulina y extracelular de proteínas de fusión
CTLA4 dominio que inhibe selectivamente células T co-estimulación

Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que agota las

células B
Tocilizumab: humanizado monoclonal anti-interleuquina 6 anticuerpos
frente al receptor

El concepto de un riguroso control se introdujo en los estudios TICORA y

CAMARA. Ambos ensayos comprobaron que los pacientes que siguieron un
tratamiento bajo controles periódicos experimentaron la remisión clínica con
reducción de la actividad de la enfermedad, menor progresión radiológica y
disminución de la función que los pacientes tratados en forma convencional.
Para guiar los tratamientos, el mejor estudio utilizó un puntaje de actividad ≤ 2,4
incluidas las disminuciones escalonadas de los medicamentos y los períodos de
interrupción, comparado con 4 estrategias terapéuticas diferentes. Los pacientes
que comenzaron con una combinación de FARME y prednisolona o infliximab
mostraron una mejoría clínica más temprana y una reducción de la progresión
del daño articular.

Las estrategias actuales de tratamiento pueden alcanzar un puntaje medio del

Health Assessment Questionnaire (Cuestionario de Evaluación de la Salud) de
0,6; 43% de remisión clínica y 13% de remisión sin fármacos. Recientemente,
un grupo de trabajo internacional publicó 10 recomendaciones sobre el
tratamiento específico, basadas en pruebas de alto nivel y la opinión de expertos.
Se recomienda que el tratamiento clínico esté basado en una decisión compartida
entre el paciente y el reumatólogo, la optimización de la calidad de de vida
relacionada con la salud a largo plazo a través del control de los síntomas, la
prevención del daño estructural, la normalización de la función y la participación
social, en particular a través de la "supresión de la inflamación"; con un objetivo
terapéutico basado en la medición de la actividad de la enfermedad, con los
ajustes apropiados del tratamiento.

¿Cuándo debe comenzar el tratamiento?

Un metaanálisis de ensayos y estudios de observación publicados en 2006

mostró que la administración precoz de los FARME evita el daño articular. Los
más beficiados fueron los pacientes con una enfermedad más agresiva. Los
últimos datos de una cohorte de observación indican la existencia de una
“ventana de oportunidad” muy importante en el período en que la respuesta
inmune es más sensible al tratamiento, pudiendo así alterarse el curso de la
enfermedad, llegando a ser tan corto como 12 semanas.

¿Qué fármacos son efectivos al comienzo de la enfermedad?

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencional

Existen muchos FARME sintéticos disponibles para el tratamiento de la AR,

pero el tratamiento de primera línea es el metotrexato. Un metaanálisis reciente
halló que los resultados clínicos y radiológicos mejoran; el fármaco tiene un
perfil de toxicidad a largo plazo aceptable, es bien aceptado por los pacientes y
tiene tasas de buena adherencia con buena relación costo-efectividad. Las
recomendaciones de la EULAR publicadas en 2010 consideran que, combinado
con FARME, el metotrexato es seguro y eficaz. Cuando se administra
juntamente con otros agentes biológicos también parece aumentar su eficacia.
Los efectos secundarios más comunes son los trastornos gastrointestinales y la
toxicidad hepática reversible, que puede reducirse administrándolo por vía
subcutánea y reduciendo la dosis o, mediante el uso concomitante de ácido
fólico, según los últimos consensos internacionales. Otros FARME sintéticos
que pueden ser útiles son la sulfasalazina, la leflunomida, la hidroxicloroquina y,
con menos frecuencia, el oro inyectable, la ciclosporina y la azatioprina. Al igual
que con el metotrexato, todos los FARME convencionales requieren un
seguimiento regular para su seguridad. Una reciente revisión sistemática y
metaanálisis encontró que la leflunomida fue tan eficaz como el metotrexato, la
sulfasalazina y el oro inyectable para reducir los signos y los síntomas y los
daños estructurales de la AR, y que la ciclosporina, la ociclina, el tacrolimus y la
hidroxicloroquina poseen cierta eficacia para reducir el número de articulaciones
tumefactas.

Corticosteroides

Una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizdos encontró que las

dosis bajas a moderadas (7,5 a 15 mg/día) de glucocorticoides por vía ora
reducen la destrucción de las articulaciones y mejoran los síntomas. Los
glucocorticoides reducen la actividad de la enfermedad rápidamente y también lo
son útiles como "fármacos puente " al comienzo del tratamiento. El agregado de
glucocorticoides a la monoterapia con FARME o las combinaciones de FARME
sintéticos retrasa el curso clínico de la enfermedad e inhibe la progresión
radiográfica, un efecto que puede durar años. Hay ensayos controlados y
aleatorizados que demostraron que el tratamiento transitorio con prednisolona
combinada con metotrexato y sulfasalazina (e hidroxicloroquina) al comienzo de
la enfermedad induce la reducción de la inflamación más rápida y, en
consecuencia, la reducción precoz de los síntomas clínicos y la prevención del
daño radiológico, comparado con la monoterapia con FARME. Los
glucocorticoides intraarticulares combinados con metotrexato pueden reducir los
síntomas locales y prevenir la progresión del daño articular. Se desconoce cuál
es la dosis óptima de los glucocorticoides para el tratamiento combinado.

Debido a que el tratamiento prolongado con glucocorticoides puede aumentar el

riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos del estado de ánimo, y
osteoporosis, los especialistas aconsejan cautela en el uso de estos fármacos,
reduciendo la dosis gradualmente tan pronto como los síntomas estén
controlados. En 2007, un grupo de trabajo de EULAR publicó recomendaciones
para el uso de los glucocorticoides orales en la AR, enfocado en la toxicidad.

Agentes biológicos

Se han desarrollado varios medicamentos dirigidos a las citocinas y las células

del sistema inmunológico que intervienen en el proceso de la enfermedad. Estos
tratamientos nuevos son conocidos generalmente como “productos biológicos”.

Agentes biológicos

• Inhibidores del TNF-α

Adalimumab: anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado

Certolizumab: fragmento Fab de un anticuerpo anti TNF-α monoclonal
humanizado
 Etanercept: proteína de fusión del receptor de IgG tipo II/ TNF-α.
recombinante soluble humanizada
Golimumab: anticuerpo anti TNF-α monoclonal humanizado (a la espera de
la evaluación de la NICE para su uso en la AR)
Infliximab: un anticuerpo anti TNF-α monoclonal quimérico de ratón
humanizado

• Otros

Anakinra: antagonista del receptor de interleucina 1 recombinante humano

Abatacept: una proteína de fusión del dominio de la inmunoglobulina y la
CTLA4 extracelular que inhibe selectivamente la co estimulación de las
células T
Rituximab: anticuerpo anti-CD20 monoclonal quimérico depleciona las
células B
Tocilizumab: anticuerpo anti receptor de la interleucina 6 monoclonado
humanizado

Fármacos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral α (TNF-α)

La introducción de los inhibidores del TNF-α ha cambiado en gran medida los

objetivos terapéuticos el tratamiento. Los ensayos controlados y aleatorizados
muestran que la combinación de metotrexato con un inhibidor del TNF-α es
mejor que cualquier fármaco solo para reducir los síntomas clínicos y la
progresión del daño articular en pacientes en su etapa inicial y en los que no
responden a los FARME convencionales. En la actualidad, para el tratamiento de
la AR están autorizados 5 agentes bloquentes del TNF-α.

Varios estudios de cohorte han encontrado un riesgo pequeño pero creciente de

infecciones bacterianas en pacientes tratados con metotrexato e inhibidores del
TNF-α. En pacientes tratados con inhibidores del TNF-α se ha observado una
incidencia más elevada de tuberculosis, principalmente como resultado de la
reactivación de infecciones latentes. La detección previa al inicio del tratamiento
y el tratamiento antituberculoso previo se han reducido en gran medida esta
complicación.

No hay pruebas convincentes de que haya un riesgo global mayor de cáncer en

pacientes tratados con anti-TNF-α, comparado con otros pacientes con AR.

Otros productos biológicos

Se han desarrollado varios productos biológicos con otros objetivos, los cuales
se hallan todavía en el plano de la investigación. Como agentes biológicos de
primera opción, las guías especializadas recomiendan los inhibidores de TNF-α.
Si un paciente no responde a un primer agente rituximab,anti-TNF-α, a
continuación, se podrá elegir un segundo agente de preferencia combinado con
metotrexato. No hayabatacept o tocilizumab evidencia que avale el uso de un
tratamiento de segunda línea sobre otro.

Riesgo de enfermedad cardiovascular

Recientemente se han publicado recomendaciones para el manejo del riesgo de
enfermedad cardiovascular en pacientes con AR, sobre la base de revisiones
sistemáticas de la literatura. La AR tiene un riesgo más elevado de enfermedad
cardiovascular, probablemente debido a la mayor prevalencia de factores de
riesgo tradicionales y la carga inflamatoria. Los estudios de observación indican
que ante la presentación de 2 de los siguientes criterios, los niveles de riesgo se
deben multiplicar por 1,5: presencia de factor reumatoideo o anticuerpos anti-
proteína citrulinada, duración de la enfermedad >10 años o la presencia de
manifestaciones extraarticulares. Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular
en todos los pacientes. Para reducir el riesgo, es necesario hacer un buen control
de la actividad de la enfermedad, como así un manejo adecuado del riesgo
cardiovascular, de acuerdo a las normativas locales.

Enfoque terapéutico basado en la evidencia

Es muy importante el reconocimiento de la artritis y la derivación rápida al

reumatólogo. El tratamiento debe comenzar inmediatamente después del
diagnóstico con el objetivo de lograr la remisión clínica o disminuir la actividad
de la enfermedad. El tratamiento se inicia con una FARME, de preferencia el
metotrexato (aunque NICE recomienda agregar otro FARME), junto con un
curso corto de glucocorticoides. Si este tratamiento no es efectivo, en lugar de
cambiar a un FARME tradicionales se considerará la administración de un
inhibidor del TNF-α. En pacientes de alto riesgo, como tratamiento inicial,
algunas pautas recomiendan los inhibidores del TNF-α y el metotrexato. Se debe
considerar cuidadosamente la reducción y la interrupción del tratamiento en
pacientes en remisión clínica estable, retomando nuevamente la terapia en si se
presenta una recaída de la enfermedad.

Para detener el proceso de la enfermedad son necesarios nuevos avances en el

diagnóstico y tratamiento específico. Nuevos criterios de clasificación permitirán
que los pacientes con la enfermedad en el estadio inicial participen de los
ensayos clínicos. El desarrollo futuro puede evitar la cronicidad y el deterioro, y
proporcionar una cura para la AR.

Consejos para no especialistas

• Derivar al reumatólogo a todos los pacientes con sospecha de artritis

inflamatoria, tan pronto como sea posible.

• La AR puede tener un inicio gradual, pero los daños pueden comenzar

precozmente. Evitar esperar y ver las radiografías comparativamente en el
tiempo y las pruebas de laboratorio.

• El tratamiento precoz es esencial para mejorar y mantener la capacidad

funcional y la calidad de vida como así la prevenir el daño articular.

• Conocer y tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular debido a

que la AR tiene un riesgo mayor.

• Estar alerta por los posibles episodios infecciosos en los pacientes tratados con
 prednisona o agentes biológicos (o ambos), pudiendo ser necesario un
tratamiento específico previo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina

Interna

Artritis reumatoidea
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