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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVOS:
Orientar a avaliação e tratamento de pacientes com pneumonias adquiridas
na comunidade.
D EFINIÇÃO
D IAG N Ó S T I C O DE PNEUMONIA
média em PAC não-grave, mas variando de 0% a Os agentes virais, mais freqüentemente dos
30%) e bacilos gram-negativos 5% (0% a 10%). grupos influenza, parainfluenza e adenovírus,
isoladamente ou em associações, respondem
Os agentes etiológicos ditos “atípicos” (Le- por 9% das etiologias, em média13-33(A).
gionella sp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae) respondem por 1/3, aproxi-
A utilização cada vez mais freqüente de
madamente, das PAC e causam doença com
estudos sorológicos tem demonstrado alta
diversos níveis de gravidade. Esta porcentagem é
incidência de flora mista, variando de 7% a
mais influenciada por variações epidemiológicas e
38%, incluindo em geral, pelo menos, um
geográficas35(D). Mycoplasma, em certos estudos,
patógeno atípico11,12,23(B). O papel exato destas
é mais freqüentemente visto em pacientes com
associações é controverso36(D).
idade abaixo de 60 anos. Já a Chlamydia, é
igualmente freqüente em idosos 36(D) e pode ser
causa de pneumonia grave. A semelhança da Finalmente, em nosso meio, o M. tuber-
Legionella, não é coberta por aminopenicilinas. culosis não deve ser esquecido como causa po-
tencial de quadro pneumônico, em tudo seme-
A freqüência das pneumonias por anae- lhante ao encontrado nas demais formas de
róbios é incerta. pneumonia37(C).
TABELA
Agente Variação %
S. pneumoniae * 6 - 43
M. pneumoniae 1 - 33
C. pneumoniae 1 - 25
H. influenzae 1 - 19
Legionella sp 2 - 15
Vírus 4 - 21
BGN 1-9
S. aureus 1-6
Aspiração 3-9
Mista 3 - 12
Desconhecida 23 - 58
* 24% 30(B), 25% 31(B) e 35% 32(A) em 3 estudos recentes, com técnicas avançadas de isolamento
Quadro 1
Conforme a pontuação
Apresenta alguma das cumulativa
anormalidades físicas
descritas abaixo? Sim
Confusão mental
FC ≥ 125 bpm
FR ≥ 30 cpm
PAs< 90 mmHg
Temperatura < 35ºC ou
≥40ºC
Não
podem fornecer dados em estudos de vigilância indivíduos com idade inferior a 50 anos, na
epidemiológica. A maior desvantagem do diagnós- ausência de comorbidades, com sinais vitais
tico sorológico repousa na necessidade de mostrar normais ou pouco alterados, e sem distúrbios
soroconversão, na maioria dos casos. Um teste de sensoriais (Quadro 1).
fixação de complemento tem sido convencional-
mente usado para o diagnóstico de infecções por Os indivíduos não alocados na classe I
Mycoplasma e pneumonias virais, enquanto que um passam automaticamente, às classes II-V. A
método de imunofluorescência é usado para o tabulação de pontos obedece a três variáveis
diagnóstico de L. pneumophila e C. pneumoniae. demográficas (idade, sexo e local de habitação –
“lar de idosos”), cinco comorbidades, cinco
O maior potencial de utilização do PCR alterações de exame físico e sete anormalidades
reside na identificação de L. pneumophila, M. laboratoriais e/ou radiológicas (Quadro 2 ).
pneumoniae e C. pneumoniae, e de alguns outros
patógenos, que não costumam estar presentes Em geral, os pacientes das classes I e II
nas vias aéreas na ausência de doença. A (mortalidade: 0,1% e 0,6%, respectivamente)
complexidade do método impede sua adoção podem ser tratados em regime ambulatorial.
atual na rotina48(D). Para aqueles da classe III (mortalidade: 2,8%),
recomenda-se uma breve internação. Os
Aspirado transtraqueal, métodos broncoscó- pacientes das classes IV e V (mortalidade:
picos, aspirado pulmonar transcutâneo com 8,2% e 29,2%, respectivamente) devem ser
agulha, toracocentese e biópsia pulmonar tratados em regime hospitalar (Tabela 2).
vídeo-assistida ou por mini-toracotomia, são os
principais recursos de diagnóstico invasivo. São Este algoritmo deve ser entendido como um
indicados em pacientes selecionados49(D). complemento à decisão médica. Fatores sociais
e outros, além do risco de mortalidade e de
C RITÉRIOS Q U E D E F I N E M O LO C A L D E evolução desfavorável, devem ser incorporados
A T E N D I M E N TO : A M B U L ATO R I A L , à análise de decisão. Esta deve ser sempre
H O S P I TA L A R , UTI individual.
Critérios foram propostos que permitem Os critérios propostos por Ewig4(B) devem
estabelecer, objetivamente, taxas de risco de ser seguidos para definir PAC grave. Os
mortalidade e de presumível evolução desfavo- critérios são divididos em maiores e menores.
rável50(B). Recomenda-se a admissão na UTI, quando
presentes, pelo menos, 2 dos 3 critérios
Esta estratificação é realizada em duas menores (PaO2/FIO2<250; envolvimento de
etapas distintas: a Classe I compreende os mais de 2 lobos; PAs<90mmHg) ou, pelo
menos, 1 dos 2 critérios maiores (necessidade ao agente etiológico (quadro 3)51(D), mas isto
de ventilação mecânica; choque séptico). raramente é disponível na avaliação inicial.
Quadro 2
Tabela 2
bem como a prevalência da resistência entre os O tratamento ideal para PAC devido a
patógenos respiratórios no meio em que se pneumococo resistente à penicilina não foi es-
trabalha. Os principais determinantes da escolha tudado em ensaios controlados. Um consenso
do tratamento da PAC são a gravidade da recente de um grupo de peritos, sob os auspí-
apresentação clínica e as condições do hospedeiro. cios do CDC, sugeriu que cepas de pneumoco-
cos com resistência intermediária à penicilina
Devem ser tratados ambulatorialmente os poderiam responder a tratamento com beta-
pacientes que não apresentam marcadores de lactâmicos56(D). Portanto, considera-se que
gravidade, conforme definido anteriormente. A para cepas com resistência intermediária, amo-
maioria dos pacientes com PAC pode ser xicilina (500 mg 3x/dia) ou cefuroxima (500
tratada em regime domiciliar. mg 2x/dia) permanecem efetivas. Adminis-
tração de fluoroquinolonas respiratórias e cefa-
Se a etiologia foi determinada, a escolha do losporinas parenterais de 3a geração (cefota-
agente antimicrobiano deve seguir o sugerido xima 1 g a cada 8 horas ou ceftriaxona 1 g cada
no quadro 351(D). 24 horas) são escolhas alternativas, mas exis-
tem poucas evidências que esses esquemas se-
A resistência do pneumococo à penicilina é jam superiores à penicilina IV em doses eleva-
um fenômeno mundial, mas variável em das para infecções não meníngeas com MICs
diferentes países e regiões. Os pneumococos são menores que 4 µg/ml57(D).
definidos segundo a sensibilidade à penicilina em:
sensíveis, inibidos por concentrações abaixo de Em relação aos macrolídeos, a resistência
0,06 µg/ml; resistência intermediária, inibidos do pneumococo situa-se em torno de 10%-
por concentrações entre 0,1 – 1,0 µg/ml e 15%, porém aumenta em pneumococos resis-
resistentes (≥ 2,0 µg/ml). A resistência tentes à penicilina (resistência intermediária
intermediária no Brasil situa-se entre 20% – 25% em torno de 20% e alta resistência 25% a
e a alta resistência, em geral abaixo de 5%52-54(B), 60%)53(B). A despeito disso, poucos casos fo-
porém dados recentes demonstram que a barreira ram documentados na literatura nos quais a
de 5% da alta resistência está sendo ultra- resistência ao macrolídeo in vitro de pneumo-
passada55(B). cocos isolados resultou em falência terapêutica
Quadro 3
Patógeno Antibimicrobiano
S. pneumoniae
Sensível Amoxicilina, cefalosporinas ou macrolídeo
Resistência intermediária Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima 500 mg 2x/dia
Altamente resistente Cefotaxima 1g IV cada 8h, cefotriaxona 1g IV cada 24h, penicilina
G 2 milhões a cada 4 horas ou fluoroquinolona respiratória *
Os novos macrolídeos são altamente ativos monoterapia com macrolídeo ou uma quino-
contra os agentes atípicos, enquanto os beta- lona respiratória é genericamente indicada,
lactâmicos são ineficazes51(D). devendo-se reservar estes últimos para pacien-
tes com fatores de risco ou comorbidades,
Em alguns estudos, muitos casos con- assim como para os idosos5,62(D).
firmados de pneumonia por Chlamydia e My-
coplasma pneumoniae, foram tratados com Pacientes com DPOC e história de uso de
beta-lactâmicos isoladamente e curaram26(A). antibióticos e/ou corticosteróides nos últimos 3
Entretanto, uma análise comparativa entre os meses têm um risco maior para infecção com H.
estudos que utilizaram cobertura para os agen- influenzae e bacilos gram negativos, além dos
tes atípicos com quinolonas ou macrolídeos em agentes usuais S. pneumoniae, C. pneumoniae e
relação a uso de amoxicilina demonstra vanta- L. pneumophilla, recomendando-se o uso de uma
gem para os primeiros: em 6 séries recentes en- fluoroquinolona respiratória66(A).
volvendo 918 pacientes tratados com amoxici-
lina, a taxa de sucesso foi de 80%; em 16 sé- Na suspeita de pneumonia aspirativa,
ries, envolvendo o uso de quinolonas respirató- cobertura para anaeróbios faz-se necessária e a
rias em 2940 pacientes, a taxa de sucesso em utilização de amoxicilina-clavulanato, com ou
PACs foi de 88% ; em 10 estudos de pacientes sem um macrolídeo, deve ser considerada. Uma
tratados com claritromicina ou azitromicina a alternativa seria a utilização de uma quinolona
taxa de sucesso em 2018 casos foi de 87,5% associada à clindamicina ou metronidazol. Para
(resultados calculados a partir dos estudos con- pacientes com pneumonias adquiridas e trata-
trolados citados no recente Consenso Cana- das em clínicas de repouso ou asilos, uma
dense sobre PAC)42(D). As diferenças destas quinolona respiratória (isoladamente) ou amo-
séries comparadas com amoxicilina são signifi- xicilina-clavulanato + macrolídeo ou, ainda,
cantes e demonstram que de cada 12 pacientes uma cefalosporina de 2a geração + macrolídeo,
tratados com amoxicilina, haverá uma falha te- são alternativas42(D).
rapêutica que poderia ser evitada se os atípicos
fossem cobertos. Custos devem ser considera- Em pacientes internados, uma quinolona
dos também nesta seleção. respiratória isoladamente, ou a associação siste-
mática de um macrolídeo a uma cefalosporina
Em pacientes internados, a cobertura dos injetável de 2a, 3a ou de 4a geração (cefuroxi-
atípicos, antes considerada opcional, hoje é ma, ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima ou
considerada essencial. Um grande estudo re- cefepima) são recomendadas para pacientes
cente65(B) demonstrou que o tratamento envol- tratados em enfermarias. A cobertura, neste
vendo a associação de um macrolídeo com cefa- caso, deve considerar a possibilidade de
losporinas de segunda ou terceira geração ou pneumonia pneumocócica bacterêmica, bem
uma quinolona isolada evita uma morte em como infecção por H. influenzae ou por bacilos
cada 25 pacientes tratados em comparação ao entéricos gram negativos, além de pneumonias
uso isolado de cefalosporina de terceira geração. por legionella ou clamídia. Em alguns estudos,
a taxa de sucesso com uma quinolona usada
ESQUEMAS EMPÍRICOS isoladamente é semelhante e, por vezes, supe-
Em pacientes com PAC não-internados, rior aos esquemas comparativos26(A). O menor
Quadro 4
Antibiótico Dosagem
Beta-lactâmicos
Amoxicilina ± ácido clavulânico 500 VO 3x/dia ou 875 mg 2x/dia ou 1g IV 3x/dia
Cefuroxima 500 mg VO 2x/dia ou 750 mg IV 3x/dia
Cefotaxima 1 - 2 g IV ou IM 3x/dia
Ceftriaxona 1 - 2 g IV ou IM 1-2x/dia
Macrolídeos
Azitromicina 500 mg 1o dia, após, 250 mg dias 2 - 5
Claritromicina 500 mg VO ou IV 2x/dia
Fluoroquinolonas
Levofloxacina 500 mg oral ou IV 1x/dia
Gatifloxacina 400 mg oral ou IV 1x/dia
Moxifloxacina 400 mg oral 1x/dia
Quadro 5
Não-internados
Opções: macrolídeo, fluoroquinolona antipneumocócica, beta-lactâmico.
Fluoroquinolonas devem ser reservadas para pacientes com comorbidades e idosos. Ciprofloxacina
não deve ser usada.
Penicilina procaína tem espectro estreito, é injetável e mais cara do que amoxicilina (considerar o
custo das seringas e da aplicação), e não é recomendada.
Cefalexina e cefaclor não devem ser usadas. Se a escolha recair em cefalosporinas orais, preferir
cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil.
Internados
Risco de pseudomonas (doença pulmonar estrutural, curso recente de antibiótico e/ou uso crônico
de corticosteróide sistêmico), sobretudo em UTI: agente antipseudomonas (piperacilina ±
tazobactam, carbapenem ou cefepima) + ciprofloxacina em dose alta.
parênquima pulmonar (S. aureus, Klebsiella, ser convertidos para tratamento oral dentro de
anaeróbios) podem necessitar de tratamento 2 a 3 dias68-70(A).
por 3 semanas ou mais, dependendo da
evolução individual67(A). A conversão para o tratamento oral pode ser
feita quando o paciente é capaz de comer e
MUDANÇA PARA TRATAMENTO ORAL E beber, tem trato gastrointestinal funcionante,
RESPOSTA AO TRATAMENTO hemocultura negativa, temperatura ≤ 380C,
Visando a redução do custo, os pacientes FR ≤ 24 rpm e FC ≤ 100 bpm nas últimas 12
devem ser internados pelo mínimo de tempo a 24 horas. A alta pode ser dada após reversão
necessário. Resposta subjetiva é usualmente dos problemas metabólicos, estabilização das
evidente em 48 a 72 horas do início do trata- condições comórbidas, ausência de compli-
mento. Aqueles que respondam satisfatoria- cações relacionadas à pneumonia e tolerância à
mente à terapêutica parenteral inicial podem primeira dose do antibiótico por via oral .
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