M E D I Z I N
Thomas J. Vogl1
Anton Moritz2
Hans-Gerd Fieguth2
Mirko Doss2
Axel Thalhammer1
Jörn O. Balzer1
Zusammenfassung
Thorakale Aortenläsionen stellen eine seltene,
aber akut lebensbedrohliche Erkrankung dar.
Die Therapieoptionen sind konservativ, offen
chirurgisch oder minimalinvasiv mittels Stent-
graftimplantation (EVAR). Die chirurgische
Therapie mit Gefäßprothese bedingt Morta-
litäts- und Paraplegieraten von circa fünf bis 20
Prozent. Für die minimalinvasive EVAR liegt die
technische Erfolgsrate bei 90 bis 100 Prozent,
die Mortalitätsrate zwischen null und zehn Pro-
zent und das Risiko für eine Paraplegie zwi-
schen null und sechs Prozent. Diese Erfolgsra-
ten erfordern eine enge interdisziplinäre Zu-
sammenarbeit zwischen kardiovaskulär täti-
gen Chirurgen und interventionellen Radiolo-
gen/Kardiologen. Die Indikationen für die
EVAR sind derzeit Aneurysmen der Aorta des-
cendens, Typ-B-Dissektionen und die Ruptur
beziehungsweise traumatische Läsionen der
T
horakale Läsionen der Aorta des-
cendens sind eine seltene, aber un-
behandelt mit hoher Morbidität
und Mortalität einhergehende, lebens-
bedrohliche Erkrankung. Verantwort-
lich dafür sind die häufig schwerwiegen-
den Begleiterkrankungen der betroffe-
nen Patienten. Lediglich drei Prozent
aller Patienten mit Aortenaneurysmen
haben ein thorakales Aneurysma
(TAA). Das TAA wird meistens durch
Atherosklerose und chronische Aor-
tendissektion verursacht (Kasten 1) (25,
55). Über die Prävalenz- und Morta-
litätsrate von Patienten mit TAA in die-
ser Patientenpopulation ist wenig be-
kannt; allerdings treten diese Aneurys-
men häufiger bei älteren Patienten auf
(3, 13, 14, 29, 32, 38, 48, 61).
Behandlungsziele der Descendenslä-
sion sind die Vermeidung einer Ruptur
und die Behebung von Kompressions-
symptomen, wie Schmerz oder Dyspha-
1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiolo-
gie (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl), Klinikum der
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
2 Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie
(Direktor: Prof. Dr. med. Anton Moritz), Klinikum der
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
 Jg. 102
Deutsches Ärzteblatt  Heft 14
 8. April 2005
Endovaskuläre Therapie
von thorakalen
Aortenläsionen
Aorta descendens. Die Entwicklung der endo-
vaskulären Techniken bietet eine Behandlungs-
möglichkeit, insbesondere bei Hochrisikopati-
enten.
Schlüsselwörter: Aneurysma, minimalinvasive
Therapie, endovaskuläre Therapie, thorakale
Aortenläsionen, Trauma, chirurgische Therapie
Summary
Endovascular Therapy of Thoracic Aortic
Lesions
Lesions of the thoracic aorta are a rare but acute-
ly life-threatening disease. They can be man-
aged conservatively, by open surgical repair,
and also minimal invasive using endovascular
stentgraft implantation (EVAR). The surgical
therapy using graft interposition causes mortal-
gie, die durch die raumfordernde Wir-
kung des Aneurysmas selbst verursacht
werden. Die traditionelle Therapie be-
steht in der medikamentösen (zum
Beispiel antihypertensiven) und/oder
der offenen chirurgischen Behandlung
mit Implantation einer Gefäßprothese.
Kasten 1
Thorakale Aortenläsionen
Formen
> thorakales Aortenaneurysma (TAA)
– atherosklerotisch
– nach akuter/chronischer Aortendissektion
– traumatisch
– entzündlich
– nach zystischer Mediasklerose
– luetisch
> Aortendissektion
> penetrierendes arteriosklerotisches Ulkus
> aortopulmonale Fistel
> intramurales Hämatom
Therapie
> konservativ medikamentös
> offen chirurgisch
> endovaskuläre Stentgraftimplantation
(EVAR)
ity and paraplegia rates of approximately five
to 20 per cent. For the less invasive EVAR tech-
nique the technical success rate reaches 90 to
100 per cent with mortality rates between zero
to ten per cent and the risk for paraplegia
between zero to six per cent. For these high
success rates a close interdisciplinary coopera-
tion between cardiovascular surgeons and in-
terventional radiologists/cardiologists are, how-
ever, also indispensable. At present the major
indications for the EVAR, among others, are
aneurysms of the descending aorta, type B
dissections, and the rupture or traumatic le-
sions of the descending aorta. The evolution of
this endovascular technique offers a potential
treatment possibility particularly in high-risk
patients.
Key words: aneurysm, minimal-invasive thera-
py, thoracic aortic lesions, trauma, surgical
therapy
Letztere ist jedoch nach wie vor mit ei-
ner hohen Mortalität verbunden, be-
dingt durch die Thorakotomie, die Ver-
wendung eines kardiopulmonalen By-
passes sowie postoperative Komplika-
tionen, wie Blutung, Paraplegie, Apo-
plex und Niereninsuffizienz (9–11, 21,
45, 57).
Die in den letzten Jahren nahezu
gleich bleibende Morbidität und Sterb-
lichkeit der offenen chirurgischen The-
rapie des TAA erforderte eine weniger
invasive und potenziell sicherere Me-
thode für die Behandlung.
Der Erfolg der ersten Stentgraftim-
plantationen bei Bauchaortenaneurys-
men (AAA) durch Parodi et al. im Jahr
1991 (47) veranlasste verschiedene
Gruppen, die endovaskuläre Ausschal-
tung von Descendensläsionen zu eva-
luieren. Als erstes berichten Dake et al.
1994 über die Stentgraftversorgung von
TAAs (17). Seitdem wurden in zahl-
reichen Instituten die Effektivität und
Sicherheit der endovaskulären Versor-
gung im Bereich der Aorta descendens
analysiert (2, 15, 18, 19, 34, 41, 44).
Mit zunehmender Erfahrung in der
Stentgraftimplantation wurde die Er-
A 987
 M E D I Z I N

weiterung der Indikation für eine endo-
vaskuläre Versorgung auf viele andere
Descendenserkrankungen untersucht
(2, 4, 15, 18, 24, 40, 44, 45, 57).
Inzidenz und Epidemiologie
Bickerstaff et al. berichteten in einem
Beobachtungszeitraum von 30 Jahren
über ein alters- und geschlechtsunab-
a mit chronischen Dissektionen (90 Pro-
c ruptur verbunden (61).
hängiges Auftreten von jährlich 5,9 neu-
en thorakalen Aneurysmen pro 100 000
Personen (3). In dieser Analyse kamen
TAAs in beiden Geschlechtern gleich
häufig vor. Das mittlere Alter betrug
65 Jahre für Männer und 77 Jahre für
Frauen. Die Ursachen waren: eine Aor-
tendissektion in 53 Prozent, eine Arte-
riosklerose in 29 Prozent, eine Aortitis
in 8 Prozent, eine zystische Media-
nekrose in 6 Prozent und Lues in 4 Pro-
b Studie über 530 in Kraftfahrzeugunfäl-
e der thorakoabdominalen Aorta indi-
zent. Eine Aortenruptur trat in 74 Pro-
zent aller TAA-Fälle mit einer Sterb-
lichkeitsrate von 94,3 Prozent auf (3).
95 Prozent der TAAs, die durch Aorten-
dissektion und 51 Prozent, die durch
nichtdissezierende Aneurysmen verur-
sacht waren, rupturierten.
Lilienfeld et al. berichteten über
eine Mortalität bei Männern für das
thorakale Aneurysma von jährlich
0,7/100 000 und für das dissezierende
Aneurysma von jährlich 1,5/100 000
(38). In einer Studie über den natürli-
chen Verlauf von konservativ behandel-
ten TAA und Dissektionen fanden
Griepp et al. (29) als Faktoren, die mit
einem erhöhten Rupturrisiko einher-
gingen: höheres Alter, die chronische
obstruktive Lungenkrankheit und den
uncharakteristischen, persistierenden
Thoraxschmerz.Auch war in dieser Stu-
die die Sterblichkeitsrate infolge einer
Ruptur bedeutend höher bei Patienten
zent), als bei Patienten mit nichtdisse-
zierenden Aneurysmen (76 Prozent)
(29).
Zusätzlich zu den durch eine Ruptur
von Aortenaneurysmen und Dissektio-
nen verursachten Todesfällen ist ein
weiterer großer Anteil auf das stumpfe
Thoraxtrauma zurückzuführen. In einer
len getötete Personen waren 17 Prozent
der Verletzungen mit einer Aorten-
Da die Mehrzahl der Patienten mit
konservativer Behandlung einer thora-
kalen oder thorakoabdominalen Aor-
tenläsion an einer Ruptur sterben, ist
ein aggressiverer, chirurgischer oder
minimalinvasiver Ansatz bei Patienten
mit Läsionen der Aorta descendens und
ziert (29).

d
a und b) Die initiale CT-Angiographie in parasagittaler Rekonstruktion (a) zeigt die Dis- Behandlungsmöglichkeiten
sektionsmembran im Bereich der Aorta descendens (Pfeil) mit nahezu vollständiger
Kompression des wahren durch das falsche Lumen. Die Übersichtsrekonstruktion des
CTA-Datensatzes (b) ermöglicht zudem die Beurteilung des weiteren Gefäßverlaufs ab- Konservative Therapie
dominal sowie im Bereich der Beckenarterien.
c–e) Die periinterventionelle intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (iaDSA)
zeigt die aneurysmatische Aufweitung im Bereich der proximalen Aorta descendens (c, Die konservative Therapie beschränkt
Pfeil) und verdeutlicht die Breite des wahren Lumens (d). Nach Stentgraftimplantation sich auf die Einstellung des systolischen
deutliche Normalisierung des wahren Lumens und nahezu komplette Ausschaltung des und besonders des diastolischen Blut-
falschen Lumens, jedoch mit Überstentung des Abganges der linken A. subclavia (e). drucks sowie gegebenenfalls eine Anal-
Abbildung 1: 54-jähriger Patient mit akuter Typ-B-Dissektion der Aorta gesie. In der Literatur ist eindeutig be-
descendens legt, dass durch die konservative Thera-

A 988  Jg. 102

Deutsches Ärzteblatt  Heft 14
 8. April 2005
 M E D I Z I N

der Patienten im Verlauf von zehn Jah-

ren wegen progressiver aneurysmaler
Dilatation einen operativen Eingriff
(28). Komplizierte Formen der Typ-B-
Dissektion (Ruptur, refraktäre Hyper-
tonie, lokalisiertes Aneurysma spuri-
um, persistierende Schmerzen oder Sei-
tenastischämie) bleiben der chirurgi-
schen oder interventionellen Therapie
vorbehalten. Hierbei liegt die 30-Tages-
Mortalität bei einer operativen Sanie-
rung der Typ-B-Dissektion bei 31 bis 64
Prozent, bei zusätzlich abdominaler
a Rekonstruktion bei bis zu 80 Prozent
(26). Die bislang publizierten Daten zur
endovaskulären Behandlung weisen
diesbezüglich eine 30-Tages-Mortali-
tätsrate von 16 Prozent auf (15).

Offene chirurgische Therapie

Die offene chirurgische Therapie mit
Einbringung einer Gefäßprothese ist
gegenwärtig die traditionelle chirurgi-
sche Behandlungsform für Patienten
mit TAA (10, 20).
Komorbiditäten und zunehmendes
Alter der Patienten bedingen Sterblich-
b c keitsraten zwischen 5 und 20 Prozent
a) Die transversale CT-Schicht zeigt neben der Lungenkontusion rechts auch die (9, 12, 54). Bei der chirurgischen Be-
Aortenruptur im Bereich der Aorta descendens (Pfeil) mit periaortalem Hämatom. handlung des TAAs liegt die 30-Tages-
b und c) Die periinterventionelle intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie Sterblichkeitsrate bei 4,8 Prozent, eine
(iaDSA) ermöglicht die Identifizierung der Leckage (Pfeil) und des Kontrastmittelex-
travasates (b). Nach EVAR angiographisch kein Anhalt für eine aktive Blutung (c).
Paraplegie tritt bei 4,6 Prozent der Fäl-
le auf (11). In dieser retrospektiven
Abbildung 2: 34-jähriger Patient mit traumatischer Aortenruptur nach Analyse von 1 220 konsekutiven Pati-
Verkehrsunfall, Rippenserienfrakturen, Hämatopneumothorax und Lun- enten waren die Prädiktoren der ope-
genkontusion
rativen Mortalität entsprechend der
Crawford-Klassifizierung die Nieren-
pie der Patient mit einem TAA nicht ist, die Aortenwandspannung zu redu- insuffizienz, zunehmendes Alter, symp-
vor einer Ruptur des Aneurysmas ge- zieren, um die Ruptur zu vermeiden tomatische Aneurysmen und Typ-2-
schützt, oder die Größenzunahme des und gleichzeitig die Scherkräfte auf der Aneurysmen. In Bezug auf die Paraple-
Aneurysmasackes verlangsamt werden Aorta zu verringern, um ein Fortschrei- gierate waren die bestimmenden Fakto-
kann. Cambria et al. berichten eine 5- ten der Dissektion zu verhindern. Dies ren das Typ-2-Aneurysma und Diabetes
Jahres-Überlebensrate von 17 Prozent, wird durch Natrium-Nitroprussid-Ap- (11). Bei Patienten mit akuter Aorten-
mit einer jährlichen Expansionsrate der plikation und besonders durch Beta- dissektion und drohender Ruptur des
TAA von 0,2 bis 0,43 cm, unter konser- blockade erzielt. thorakoabdominalen Segments erreich-
vativer Therapie (7). In einer Metaanalyse werteten Myr- te die Inzidenz einer postoperativen
Die 2-Jahres-Überlebensrate für Pa- mel et al. die Ergebnisse der konser- Paraplegie sogar 20 Prozent (12, 20).
tienten mit TAA unter konservativer vativen versus chirurgischen Therapie Gastrointestinale Komplikationen tra-
Behandlung liegt zwischen 24 und 26 bei unkomplizierten Typ-B-Dissektio- ten in sieben Prozent der Patienten auf.
Prozent (3, 13). nen aus (43). Die 5-Jahres-Überle- Bei Patienten mit einer ischämischen
Anders als bei der Behandlung von bensrate bei der konservativen Thera- Endorgankomplikation aufgrund einer
TAA kommt der konservativen Thera- pie lag bei 58 bis 87 Prozent, die der akuten Typ-B-Dissektion kann die
pie bei unkomplizierten Typ-B-Dissek- chirurgischen Therapie bei 62 bis 85 Sterblichkeitsrate 50 Prozent überstei-
tionen ein wichtiger Stellenwert zu. Die Prozent. gen (26).
Blutdruckeinstellung auf systolische Trotz adäquater konservativer The- Ein Nierenversagen trat bei 18 Pro-
Werte unter 110 mm Hg ist auch hier rapie und engmaschigen Nachuntersu- zent der Patienten nach thorakoabdo-
ein Grundpfeiler der Therapie. Das Ziel chungen benötigen 20 bis 40 Prozent minalen Aortenoperationen auf und er-

 Jg. 102
Deutsches Ärzteblatt  Heft 14
 8. April 2005 A 989

forderte eine Dialyse bei etwa 50 Pro-
zent dieser Patienten (54). Im Gegen-
satz zu der deutlich verbesserten Pro-
gnose für die elektive Operation bleibt
die Sterblichkeitsrate für Notfall-
operationen im Stadium einer Ruptur
hoch: In einer neueren Studie betrug die
allgemeine Sterblichkeitsrate bei ruptu-
rierten TAAs 97 Prozent, obwohl 41
Prozent der Patienten das Krankenhaus
lebend erreichten (31). Ott et al. (46) ver-
glichen in einer kleineren Serie die chir-
urgische versus endovaskuläre Versor-
gung von traumatischen Läsionen der
Aorta descendens. In dieser Studie be-
trug die Mortalität bei der chirurgisch
behandelten Gruppe 17 Prozent versus
null Prozent in der endovaskulär thera-
pierten Gruppe. Zudem lag in dieser
Studie die Paraplegierate bei den chir-
urgisch versorgten Patienten bei 16 Pro-
zent versus null Prozent in der endovas-
kulär behandelten Gruppe (46).
Endovaskuläre
Stentgraftrevaskularisation
Die potenziellen Vorteile der endovas-
kulären Stentgraftimplantation (EVAR)
sind mit dem minimalinvasiven Vorge-
hen bei der Behandlung von Läsionen
der Aorta descendens assoziiert: Der Zu-
Kasten 2
Derzeitige Indikationen für die endovaskuläre Stentgraftimplantation von
Läsionen der Aorta descendens
Äthiologie
> Aortenaneurysma
– atherosklerotisch/degenerativ
– posttraumatisch
– mykotisch
– Anastomosen
> zystische Medianekrose
> Aortitis
> Typ-B-Dissektion
– akut
– chronisch
> penetrierendes Ulkus
> traumatischer Einriss
> aortopulmonale Fistel
> Marfan-Syndrom
Morphologie
> Läsionen der Aorta descendens
> proximale Länge des Halses = 2 cm, Durch-
messer: < 44 mm, Länge: < 2 cm nach
A 990
M E D I Z I N
gang erfolgt über die Freilegung der A.
femoralis communis ohne Thorakotomie
und Aortenklemmung; die Länge der
durch den Stentgraft ausgeschalteten
Aorta ist in der Regel beschränkt auf das
erkrankte Aortensegment mit dadurch
reduziertem Risiko für eine spinale
Ischämie. Zusätzlich ist keine Vollhepari-
nisierung erforderlich, wodurch das Risi-
ko für Blutungskomplikationen, wie sie
nach einer offenen chirurgischen Be-
handlung auftreten können, minimiert
ist. Darüber hinaus berichten mehrere
Autoren über eine niedrige perioperati-
ve Morbidität- und Mortalitätsrate (2, 15,
17–19, 44, 45, 57).
Die bislang in mehreren Studien pu-
blizierten mittelfristigen Ergebnisse der
EVAR zeigen, dass sich dieses Verfah-
ren nicht nur besonders für die Aus-
schaltung von TAA, sondern auch bei
Typ-B-Dissektionen (Abbildung 1) und
vor allem bei der akuten Ruptur und
bei traumatischer Läsion (Abbildung 2)
eignet (2, 5, 8, 18, 37, 39, 44, 46, 50, 51). In
Kasten 2 sind die derzeitigen Indikatio-
nen für eine EVAR aufgeführt. Als
Nachteil sind bislang die fehlenden
Langzeitergebnisse zu werten. Insge-
samt liegen die technische Erfolgsrate
bei 90 bis 100 Prozent, das Risiko einer
Paraplegie bei null bis sechs Prozent
und die Mortalitätsrate bei null bis zehn
präinterventioneller Transposition bzw.
regelrechter A. vertebralis dexter
> distale Länge des Halses = 2 cm, Durch-
messer: < 44 mm
> Aneurysmadurchmesser = 6 cm
> thorakoabdominales Aortenaneurysma
(Crawford-Klassifikation Typ I)
Zustand des Patienten
> höheres Alter
> ungeeignet für Operation bzw. Hochrisiko-
patient
> chronisch obstruktive Lungenerkrankung
> schwere koronare Herzerkrankung
> schwere Erkrankung im Bereich der A. carotis
> Niereninsuffizienz
> geeigneter arterieller Zugangsweg
> keine Zeichen einer Kompression von Bron-
chialsystem oder Ösophagus
> Lebenserwartung > 6 Monate
Deutsches Ärzteblatt
Prozent. Das Auftreten von primären
Leckagen (Endoleaks) wird in der Lite-
ratur mit fünf bis 56 Prozent angegeben
und die Häufigkeit von sekundären En-
doleaks mit drei bis zehn Prozent. Eine
Konversion von EVAR zur offenen
chirurgischen Therapie wurde gemäß
der bisher publizierten Daten in drei bis
zehn Prozent erforderlich (2, 18, 27, 44,
46, 50, 56, 57, 59, 62). Darüber hinaus
wird über folgende weitere Komplika-
tionen mit geringer Prozentangabe be-
richtet: iatrogene Typ-A-Dissektionen
(insbesondere nach EVAR von Typ-B-
Dissektionen), Niereninsuffizienz, Pneu-
monien. Selten werden auch sekundäre
Komplikationen durch Überstentung
der A. subclavia sinistra (Schwäche
des Armes) beziehungsweise Truncus
coeliacus (ischämisches Pankreatitis)
angegeben.
Technische Voraussetzungen
Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit
zwischen kardiovaskulären Chirurgen
und interventionellen Radiologen/Kar-
diologen ist für einen klinischen Erfolg
unabdingbar. Der Chirurg ist maßgeb-
lich für die Entscheidung über Indikati-
on und Art des Eingriffes sowie für die
prä- und postinterventionelle Versor-
gung des Patienten zuständig. Der in-
terventionelle Radiologe/Kardiologe
trägt durch die Auswahl der adäquaten
Bildgebung (CT- oder MR-Angiogra-
phie) und seine Erfahrung mit interven-
tionellen Techniken entscheidend zum
Erfolg der Behandlung bei. Der Ein-
griff muss unter sterilen Bedingungen
in einer dafür geeigneten Angiogra-
phieeinheit oder in einem Operations-
saal stattfinden. Zusätzlich ist die Ver-
fügbarkeit der Herz-Lungen-Maschine
zu gewährleisten (2, 18, 27, 45, 57).
Präinterventionelle Planung
Eine exakte präinterventionelle Bildge-
bung zur Indikationsstellung für die
EVAR ist unbedingt erforderlich (Gra-
fik 1). Hierbei hat sich vor allem in der
Akutsituation die Multidetektor-CT-
Technologie (MSCT) mit einer Darstel-
lung von der apikalen Thoraxapertur
bis zu den Leisten während der arteriel-
len Kontrastmittelphase bewährt (Ab-
bildung 1). Mit dieser Methode können
 Jg. 102
 Heft 14
 8. April 2005

Grafik 1
Arbeitsschritte der endovaskulären Stentgraftimplanta- communis (22), über den
tion
nicht nur verlässlich die Aortenpatholo- Stentgraftimplantation im Rahmen ei- graphie vor, während und nach Stent-
gie, sondern auch thorakale Begleitver- ner koronaren Bypass-OP möglich und graftimplantation. In Abhängigkeit von
änderungen sowie die aortale, iliakale beschrieben worden (35, 36, 52, 53, 60).
und femorale Gefäßmorphologie und
der Gefäßverlauf erfasst werden. Auf
eine präinterventionelle Angiographie
kann somit verzichtet werden (2, 18).
Alternativ kann aber auch die Ma-
gnetresonanzangiographie (MRA) ein-
gesetzt werden (44, 57). Insbesondere
bei Dissektionen kann die MRA ver-
lässlicher das „entry“ und „reentry“ do-
kumentieren.
Mit diesen 3-D-Datensätzen können
mittels geeigneter Rekonstruktionsal-
gorithmen multiplanare (MPR), ge-
krümmte planare (CPR), Maximumin-
tensitätsprojektionen (MIP), oder „vo-
lume rendering technique“- (VRT-)
Darstellungen der Aorta erzeugt wer-
den. Anhand dieser Darstellungen
kann man dann eine exakte Dimensio-
nierung des Stentgrafts vornehmen.
Hierbei sind die quantitative Eva-
luierung des Aortendurchmessers im
Bereich des proximalen und distalen
Verankerungspunktes der Prothese in
der gesunden Aorta, die Länge des zu
behandelnden Aortensegmentes, sowie
die iliakalen und femoralen Gefäß-
durchmesser entscheidend für die
exakte Stentgraftdimensionierung und
letztendlich den Erfolg der endovas-
kulären Therapie (2, 18, 44, 57, 58). Der- Interventionelles Procedere der endovaskulären Stentgraftimplantation
 Jg. 102
Deutsches Ärzteblatt  Heft 14
 8. April 2005
M E D I Z I N
zeit stellen Aortendurchmes- tenaneurysmen (thorakoabdominal
ser von 44 bis 46 mm im Be- oder Aortenbogen und Aorta descen-
reich der gesunden Aorta dens) ist eine Kombination des konven-
(Verankerungszone) die tech- tionellen Aortenersatzes mit endovas-
nische Grenze der EVAR dar. kulärer Stentgraftimplantation (Hy-
Der häufigste Zugang für brideingriff) möglich (6, 42, 49, 63).
die EVAR ist die A. femoralis
communis (41 bis 58 Prozent).
Endovaskuläres Procedere
Seltener ist ein extraperi-
tonealer Zugang über die Die EVAR erfolgt im Operationssaal
Iliakalarterien (9 bis 44 Pro- oder einer geeigneten Angiographie-
zent) oder ein retroperitonea- Einheit in Vollnarkose oder unter
ler Zugang über die infrarena- Spinalanästhesie. Die Autoren bevorzu-
le Aorta (14 bis 30 Prozent), je gen die Durchführung in einer vollstän-
nach Größe des Applikations- dig ausgerüsteten Angiographie-Ein-
systems, erforderlich (16, 23, heit mit einer vollwertigen DSA-Anla-
27). Der Durchmesser der ge unter sterilen Bedingungen.
Applikationssysteme beträgt Der Patient wird in Rückenlage mit
zurzeit 18 bis 25 French (6 bis einem ausgelagerten Arm auf dem An-
8 mm).Alternativ sind auch ein giographietisch positioniert. Über ei-
Zugang über die A. carotis nen links oder rechts transbrachialen
Zugang wird ein Diagnostikkatheter in
Aortenbogen nach Sternoto- die Aorta ascendens eingebracht (Gra-
mie, sowie die endovaskuläre fik 2a). Dieser Zugang dient der Angio-
der vaskulären Anatomie des Patienten
Bei Patienten mit mehrfachen Aor- und der Größe des Applikationssy-
Grafik 2
a) Einbringung eines Pigtailkatheters [1] in die Aorta ascendens über einen linken transbrachialen Zugang.
Dieser Katheter dient einerseits der Kontrollangiographie während der Stentgraftfreisetzung, andererseits
ist hiermit auch eine „Markierung“ des Abganges der linken A. subclavia während der Stentgraftfreisetzung
unter Durchleuchtung möglich. Anschließend Einbringung des Applikationssystems [3] über einen extrastei-
fen Führungsdraht [2], dessen Spitze ebenfalls in der Aorta ascendens liegt.
b) Beginnende Freisetzung des Stentgraft [3] mit Platzierung des Graft in diesem Beispiel direkt am Abgang
der linken A. subclavia. [1]: Transbrachial eingebrachter Pigtail-Katheter; [2]: extrasteifer Führungsdraht
c) Komplette Ausschaltung des TAA mit vollständig freigesetztem Stentgraft [3]. Das Applikationssystem ist
entfernt. Falls erforderlich, kann noch eine Anmodellierung mittels eines Ballonkatheters durchgeführt
werden. Die Abschlussangiographie erfolgt über den transbrachial eingebrachten Pigtail-Katheter [1]. [2]:
Extrasteifer Führungsdraht
A 991

stems wird anschließend der arterielle
Zugang chirurgisch freigelegt. Das
Stentgraftsystem wird über einen extra-
steifen Führungsdraht durch die Arte-
riotomie in die Aorta descendens vor-
gebracht (Grafik 2a) (1). Anschließend
erfolgt die Freisetzung des Stentgrafts,
wobei die Enden proximal und distal
circa 1 bis 2 cm in der gesunden Aorta
zu liegen kommen sollten (Grafik 2a und
b). Die Implantationsphase des Stent-
grafts kann durch eine temporäre Ab-
senkung des Blutdrucks oder einen
temporären Herzstillstand mit Adeno-
sin erleichtert (2, 18) werden. Der Ab-
gang der A. carotis communis sinistra
und der Truncus coeliacus sollte nicht
überstentet werden. Eine Überstentung
des Abganges der A. subclavia sinistra
ist jedoch unter Umständen möglich
und bedarf dann der vorherigen Ab-
klärung einer ausreichenden Perfusion
des Kleinhirns über die rechte A. verte-
bralis. Die Malperfusionsrate des linken
Armes nach absichtlicher oder verse-
hentlicher Überstentung des Abganges
der linken A. subclavia ist ungewiss (cir-
ca fünf Prozent). Eine Transposition der
A. subclavia sinistra auf die A. carotis
kann ein- oder zweizeitig erfolgen und
in bis zu 24 Prozent der Fälle erforder-
lich sein (27, 33, 57).
Zeigt die präinterventionelle Bildge-
bung, dass die Läsion nicht mit einem
Stentgraft ausgeschaltet werden kann,
sondern mehrere Stentgraftsysteme
nötig sind, so ist die Platzierung der ein-
zelnen Stentgrafts im Fallrohrprinzip
(von distal nach proximal) vorteilhaft.
Die Anmodellierung des Stentgrafts
an die Aortenwand mittels eines Ballon-
katheters (Grafik 2c) wird zurzeit kontro-
vers diskutiert. Bei Typ-B-Dissektionen
erscheint die Nachdilatation obsolet, weil
bereits einige Fallberichte zu einer Er-
weiterung der Dissektion in Richtung
Aorta ascendens vorliegen (45). Bei
TAAs und insbesondere bei der Applika-
tion von mehreren Stentgrafts hingegen
kann die Nachdilatation helfen, primäre
Endoleaks zu vermeiden.
Resümee
Die Verwendung von Stentgrafts für
die Behandlung von Läsionen der
Aorta descendens ist mittlerweile
A 992
M E D I Z I N
Realität, aber viele Punkte müssen
noch geklärt werden.
Diese Methode ist eine Technik in
der Entwicklung. Mehrere Studien
konnten eine erfolgreiche Behandlung
von verschiedenen Läsionen der Aorta
descendens bei geringer therapiebe-
dingter Morbidität aufzeigen. Jedoch
weist das Auftreten von frühem und
spätem Stentgraftversagen gegenwärtig
auf die Grenzen dieser Methode.
Verbesserungen bezüglich der proxi-
malen und distalen Fixierung, der Ap-
plikationssysteme, der Materialtechnik
und die Seitenasttechnologie sind erfor-
derlich, um das Potenzial dieser viel ver-
sprechenden Therapie zu erweitern (2,
18, 26, 30, 44, 45).
Die Entwicklung der endovas-
kulären Techniken bietet eine potenzi-
elle Behandlungsmöglichkeit insbeson-
dere bei Hochrisikopatienten.
Wegen der beträchtlichen Morbi-
ditäts- und Mortalitätsrate der konven-
tionellen, offenen chirurgischen Thera-
pie profitieren Patienten mit einer Läsi-
on der Aorta descendens sogar eher
von einer endovaskulären Versorgung
der Läsion als Patienten mit einem
Bauchaortenaneurysma.
Jedoch sind Langzeitergebnisse er-
forderlich, um die Haltbarkeit und
Wirksamkeit dieser minimalinvasiven
Therapie zu beurteilen.
Referiert Antisekretorische
Therapie ver-
zögert Diagnose
Das Magenkarzinom nimmt weltweit
seit etwa 50 Jahren ab, nicht jedoch das
Adenokarzinom von Kardia und Öso-
phagus.
Die Autoren gingen der Frage nach,
ob eine probatorische Therapie mit
H2-Blockern oder Protonenpumpen-
inhibitoren (PPI) bei dyspeptischen
Symptomen zu einer Verzögerung der
Tumordiagnose führt. Das Intervall
zwischen Beginn der Symptome und
Diagnosestellung betrug 30 Wochen.
Tatsächlich wurden Patienten mit
Symptomen, die auf eine antisekreto-
rische Therapie ansprachen, verzögert
Deutsches Ärzteblatt
Mögliche postinterventionelle Endo-
leaks,die Dilatation der proximalen Aorta
und die Stentgraftdislokation geben An-
lass, die Methode der EVAR weiter zu
verbessern. Das bislang vorgeschlagene
Indikationsspektrum für den Einsatz der
EVAR umfasst die Erkrankungen der
Aorta descendens wie Aortenaneurysma,
die Typ-B-Dissektion, das penetrierende
Ulkus und den traumatischen Einriss oder
die Ruptur. Obwohl noch keine langfristi-
gen Daten existieren, sollte die EVAR bei
traumatischen thorakalen Aortenläsio-
nen primär eingesetzt werden.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im
Sinne der Richtlinien des International Committee of
Medical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht: 30. 7. 2004; revidierte Fassung
angenommen: 7. 9. 2004
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 987–992 [Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur-
verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit1405 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl
Institut für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie
Universitätsklinikum
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt/Main
E-Mail: t.vogl@em.uni-frankfurt.de
einer diagnostischen Klärung zuge-
führt im Vergleich zu Patienten mit
Alarmsymptomen. Die Diagnosever-
zögerung durch antisekretorische
Therapie betrug im Mittel 17,6 Wo-
chen, hatte jedoch keinen Effekt auf
Tumorstadium oder Prognose. Die
Daten wurden in einer retrospektiven
Kohortenstudie von 747 Patienten mit
Adenokarzinom des oberen Gastroin-
testinaltrakts erhoben. w
Panter S J, O’Flanagan H, Bramble M G et al.: Empirical
use of antisecretory drug therapy delays diagnosis of
upper gastrointestinal adenocarcinoma but does not
effect outcome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:
981–988.
Dr. S. Panter, South Tyneside District Hospital, Harton
Lane, South Shields, NE34 OPL, Großbritannien, E-Mail:
simon.panter@sthct.nhs.uk
 Jg. 102
 Heft 14
 8. April 2005

Literaturverzeichnis Heft 14/2005:
Thomas J. Vogl1
Anton Moritz2
Endovaskuläre Therapie
Hans-Gerd Fieguth2
Mirko Doss2
von thorakalen
Axel Thalhammer1
Jörn O. Balzer1 Aortenläsionen
Literatur
1. Al Shammari M, Taylor P, Reidy JF: Use of through-
and-through guide wire for delivering large stent-
grafts into the distal aortic arch. Cardiovasc Intervent
Radiol 2000; 23: 237–238.
2. Balzer JO, Doss M, Thalhammer A, Fieguth HG, Moritz
A, Vogl TJ: Urgent thoracic aortal dissection and
aneurysm: treatment with stent-graft implantation
in an angiographic suite. Eur Radiol 2003; 13:
2249–2258.
3. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ,Van
Peenen HJ, Cherry KJ, Joyce JW, Lie JT: Thoracic aortic
aneurysms: a population-based study. Surgery 1982;
92: 1103–1108.
4. Brittenden J, McBride K, McInnes G, Gillespie IN,
Bradbury AW: The use of endovascular stents in the
treatment of penetrating ulcers of the thoracic aorta.
J Vasc Surg 1999; 30: 946–949.
5. Bruninx G, Wery D, Dubois E, El Nakadi B, Van Dueren
E, Verhelst G, Delcour C: Emergency endovascular
treatment of an acute traumatic rupture of the thor-
acic aorta complicated by a distal low-flow syn-
drome. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22:
515–518.
6. Buth J, Penn O, Tielbeek A, Mersman M: Combined
approach to stentgraft treatment of an aortic arch
aneurysm. J Endovasc Surg 1998; 5: 329–332.
7. Cambria RA, Gloviczki P, Stanson AW et al.: Outcome
and expansion rate of 57 thoracoabdominal aortic
aneurysms managed non operatively. Am J Surg
1995; 170: 213.
8. Cartier R, Bui B, Poirier N, Searle N, Gote G, Cartier B,
Hudon G: Post-traumatic thoracic pseudoaneurysm
repair with an endoluminal expandable stent. Can J
Cardiol 1999; 15: 223–225.
9. Cooley DA: Aortic aneurysm operations: past, pre-
sent, and future. Ann Thorac Surg 1999; 67:
1959–1962.
10. Cooley DA: The history of surgery of the thoracic
aorta. Cardiol Clin 1999; 17: 609–613.
11. Coselli JS, LeMaire SA, Miller CC III, Schmittling ZC,
Koksoy C, Pagan J, Curling PE: Mortality and paraple-
gia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a
risk factor analysis. Ann Thorac Surg 2000; 69:
409–414.
12. Coselli JS, LeMaire SA: Surgical techniques. Thoraco-
abdominal aorta. Cardiol Clin 1999; 17: 751–765.
13. Crawford ES, DeNatale RW: Thoracoabdominal aortic
aneurysms: observation regarding the natural course
of the disease. J Vasc Surg 1986; 3: 578–582.
14. Crawford ES, DeNatale RW: Thoracoabdominal aortic
aneurysms: observations regarding the natural
course of the disease. J Vasc Surg 1986; 3: 578–582.
15. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, Semba CP, Razavi MK,
Shimono T, Hirano T, Takeda K, Yada I, Miller DC: En-
dovascular stent-graft placement for the treatment
of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340:
⏐ Jg. 102⏐
Deutsches Ärzteblatt⏐ ⏐ Heft 14⏐
⏐ 8. April 2005
M E D I Z I N
1546–1552.
16. Dake MD, Miller DC, Mitchell RS, Semba CP, Moore
KA, Sakai T: The „first generation“ of endovascular
stent-grafts for patients with aneurysms of the des-
cending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg
1998; 116: 689–703.
17. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker
PJ, Liddel RP: Transluminal placement of endovascu-
lar stent-grafts for the treatment of descending thor-
acic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994; 33:
1729–1734.
18. Doss M, Balzer JO, Martens S, Wood JP, Wimmer-
Greinecker G, Fieguth HG, Moritz A: Surgical versus
endovascular treatment of acute thoracic aortic
rupture: a single-center experience. Ann Thorac Surg
2003; 76: 1465–1470.
19. Ehrlich M, Grabenwöger M, Cartes- Zumelzu F,
Grimm M, Petzl D, Lammer J, Thurnher S, Wolner E,
Havel M: Endovascular stent graft repair for
aneurysms on the descending thoracic aorta. Ann
Thorac Surg 1998; 66: 19–24.
20. Elefteriades JA: Natural History of thoraco aortic
aneurysms: Indication for surgery, and suirgical ver-
sus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002; 74:
S1877–1880.
21. Ergin AM, Galla JD, Lansman SL, Bodian C, Griepp RB:
Hypothermic circulatory arrest in operations on the
thoracic aorta: determinants of operative mortality
and neurologic outcome. J Thorac Cardiac Surg 1994;
107: 788–799.
22. Estes JM, Halin N, Kwoun M, Burch J, England M,
Mackey WC: The carotid artery as alternative access
for endoluminal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg
2001; 33: 650–653.
23. Fann JI, Miller DC: Endovascular treatment of des-
cending thoracic aortic aneurysms and dissections.
Surg Clin North Am 1999; 79: 551–574.
24. Fattori R, Napoli G, Parlapiano M, Fusco F, Rapezzi C,
Bna C, Pierangeli A, Gavelli G: Endovascular treat-
ment in diseases of the thoracic aorta. Radiol Med
1999; 98: 379–385.
25. Formon JJ, Kuzweg FT, Broadaway RK: Aneurysms of
the aorta. A review. Ann Surg 1967; 165: 557–563.
26. Gaines PA, Gerrard DJ, Reidy JF, Beard JB, Taylor PR:
The endovascular management of thoracic aortic dis-
ease – some controversial issues. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2002; 23: 162–164.
27. Grabenwöger M, Hutschala D, Ehrlich MP, Cartes-Zu-
melzu F, Thurnher S, Lammer J, Wolner E, Havel M:
Thoracic aortic aneurysms: treatment with endovas-
cular self-expandable stent grafts. Ann Thorac Surg
2000; 692: 441–445.
28. Green R, Kron I: Aortic dissection. Cardiac surgery in
the adults second edition, Mc Graw-Hill 2003:
1095–1122.
29. Griepp RB, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, Mc-
Cullough JN, Nguyen KH, Klein JJ, Spielvogel D: Na-
tural history of descending thoracic and thoracoab-
dominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999; 67:
1927–1930.
30. Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, Sato M, Yoshida Y,
Ueno K, Tsubokawa A, Tanaka T, Tamaki S, Suzuki T:
Aortic arch reconstruction by transluminally placed
endovascular branched stent graft. Circulation 1999;
100: 316–321.
31. Johansson G, Markstrom U, Swedenborg J: Ruptured
thoracic aortic aneurysms: a study of incidence and
mortality rates. J Vasc Surg 1995; 21: 985–988.
32. Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, Landsman SL, Nguyen
KH, McCollough JN, Levy D, Asla RA de, Bodian CA,
Griepp RB: Prospective study of the natural history of
thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997; 63:
1533–1545.
33. Kato M, Kaneko M, Kuratani T, Horiguchi K, Ikushima
H, Ohnishi K: New operative method for distal aortic
arch aneurysm: combined cervical branch bypass and
endovascular stent-graft implantation. J Thorac Car-
diovasc Surg 1999; 117: 832–834.
34. Kato M, Ohnishi K, Kaneko M, Ueda T, Kishi D, Mizu-
shima T: A new graft-implanting method for thoracic
aortic aneurysm or dissection with a stent-graft. Cir-
culation 1996; 94: 188–193.
35. Kochi K, Sueda T, Shibamura H, Orihashi K, Matsuura
Y: Stentgrafting to descending thoracic aorta during
coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg
1999; 68: 1418–1420.
36. Koyanagi T, Sakurada T, Kikuchi Y, Kusajima K: Graft
replacement from ascending aorta to descending
aorta with endovascular stent graft under median
sternotomy. Kyobu Geka 1999; 52: 1029–1031.
37. Lagattolla N, Matson M, Self G, Smith K, Taylor P, Rei-
dy J: Traumatic rupture of the aortic arch treated by
stent grafting. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17:
84–86.
38. Lilienfeld DE, Gunderson PD, Sprafka JM, Vargas C:
Epidemiology of aortic aneurysms. I. Mortality trends
in the United States, 1951 to 1981. Arteriosclerosis
1987; 7: 637–643.
39. Lobato AC, Quick RC, Phillips B, Vranic M, Rodriguez-
Lopez J, Douglas M, Diethrich EB: Immediate endo-
vascular repair for descending thoracic aortic trans-
ection secondary to blunt trauma. J Endovasc Ther
2000; 7: 16–20.
40. Maruyama K, Ishiguchi T, Kato K, Naganawa S, Itoh S,
Sakurai T, Ishigaki T: Stent-graft placement for pseu-
doaneurysm of the aorta. Radiat Med 2000; 18:
177–185.
41. Mitchell RS, Dake MD, Sembra CP, Fogarty TJ, Zarins
CK, Liddel RP, Miller DC: Endovascular stentgraft re-
pair of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc
Surg 1996; 111: 1054–1062.
42. Moon MR, Mitchell RS, Dake MD, Zarins CK, Fann JI,
Miller DC: Simultaneous abdominal aortic replace-
ment and thoracic stent-graft placement for multi-
A1
 M E D I Z I N

level aortic disease. J Vasc Surg 1997; 25: 332–340. 60. Usui A, Tajima K, Nishikimi N, Ishiguchi T: Implanta-
43. Myrmel T, Lai D, Miller C: Can the principles of evi- tion of an endovascular covered stent-graft for distal
dence based medicine be applied to the treatment of aortic arch aneurysm via midsternotomy under pig-
aortic dissection? Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: tail catheter guidance. Eur J Cardiothorac Surg 1999;
236–242. 16: 356–358.
44. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, Dieckmann C, Wolf 61. Williams JS, Graff JA, Uku JM, Steinig JP: Aortic injury
W, Kodolitsch Y von, Nicolas V, Pierangeli A: Nonsur- in vehicular trauma. Ann Thorac Surg 1994; 57:
gical reconstruction of thoracic aortic dissection by 726–730.
stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: 62. Won JY, Lee DY, Shim WH, Chang BC, Park SI,Yoon CS,
1539–1545. Kwon HM, Park BH, Jung GS: Elective endovascular
45. Orend KH, Scharrer-Pamler R, Kapfer X, Kotsis T, treatment of descending thoracic aortic aneurysms
Görich J, Sunder-Plassmann L: Endovascular treat- and chronic dissections with stent-grafts. J Vasc In-
ment in diseases of the descending thoracic aorta: 6- terv Radiol 2001; 12: 575–582.
year results of a single center. J Vasc Surg 2003; 37 : 63. Yoshida H, Izumi Y, Magishi K, Ishikawa N, Kubota H,
91–99. Uchida S: Simultaneous abdominal aortic replace-
46. Ott MC, Stewart TC, Lawlor DK, Gray DK, Forbes TL: ment and thoracic stent-graft placement for multiple
Management of blunt thoracic aortic injuries: endo- aortic aneurysms: report of a case. Kyobu Geka 2000;
vascular stents versus open repair. J Trauma 2004; 53: 734–737.
56: 565–570.
47. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD: Transfemoral intra-
luminal graft implantation for abdominal aortic
aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 49–59.
48. Pressler V, McNamara JJ: Thoracic aortic aneurysm:
natural history and treatment. J Thorac Cardiovasc
Surg 1980; 79: 489–498.
49. Quinones-Baldrich WJ, Panetta TF, Vescera CL, Kas-
hyap VS: Repair of type IV thoracoabdominal
aneurysm with a combined endovascular and surgi-
cal approach. J Vasc Surg 1999; 30: 555–560.
50. Ruchat P, Capasso P, Chollet-Rivier M, Marty B, von
Segesser LK: Endovascular treatment of aortic ruptu-
re by blunt chest trauma. J Cardiovasc Surg 2001; 42:
77–81.
51. Scheinert D, Krankenberg H, Schmidt A, Gummert JF,
Nitzsche S, Scheinert S, Bräunlich B, Sorge I, Krakor R,
Biamino G, Schuler G, Mohr FW: Endoluminal stent-
graft placement for acute rupture of the descending
thoracic aorta. European Heart Journal 2004; 25:
694–700.
52. Sueda T, Watari M, Okada K, Orihashi K, Matsuura Y:
Endovascular stent-grafting through the aortic arch:
an alternative approach for distal arch aortic
aneurysm. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1251–1254.
53. Sueda T, Watari M, Orihashi K, Shikata H, Matsuura Y:
Endovascular stent-grafting via the aortic arch for di-
stal arch aneurysm: an alternative of endovascular
stent-grafting in a complicated case. Ann Thorac Car-
diovasc Surg 1999; 5: 206–208.
54. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi
HJ: Experience with 1 509 patients undergoing thor-
acoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;
17: 357–368.
55. Svensson LG: Natural history of aneruysms of the de-
scending and thoracoabdominal aorta. J Card Surg
1997; 12 (Suppl.): 279–284.
56. Temudom T, D'Ayala M, Marin ML, Hollier LH, Parsons
R, Teodorescu V, Mitty H, Ahn J, Falk A, Kahn R, Griepp
R: Endovascular grafts in the treatment of thoracic
aortic aneurysms and pseudoaneurysms. Ann Vasc
Surg 2000; 14: 230–238.
57. Thurnher SA, Grabenwöger M: Endovascular treat-
ment of thoracic aortic aneurysms: a review. Eur Ra-
diol 2002; 12: 1370–1387.
58. Tse LW, MacKenzie KS, Montreuil B, Obrand DI, Stin-
metz OK: The proximal landing zone in endovascular
repair of the thoracic aorta. Ann Vasc Surg 2004; 18:
178–185.
59. Umana JP, Mitchell RS: Endovascular treatment of
aortic dissections and thoracic aortic aneurysms. Se-
min Vasc Surg 2000; 13: 290–298.

A2 ⏐ Jg. 102⏐
Deutsches Ärzteblatt⏐ ⏐ Heft 14⏐
⏐ 8. April 2005