Haushaltsbescheinigung

Antragsteller/in:
Name: ___________________________________
Vorname: ___________________________________
Geburtsdatum: _________________ verheiratet seit: __________________
Staatsangehörigkeit: ___________________________
In Rüsselsheim gemeldet mit Hauptwohnung seit: ___________________
Nebenwohnung seit:___________________
seit: _______________ wohnhaft in: ____________________________________
Straße / Hausnummer

Zu meinem Haushalt gehören folgende Personen:

Lfd Name: Geb.: Familien- Verwandtschafts- Nationalität/Staats- gemeldet

Nr. stand verhältnis zum angehörigkeit seit
Vorname: Antragsteller

1.

2.

3.

4.

5.

Rüsselsheim, den________________ Unterschrift:_____________________

____

   Amtliche Bescheinigung der Meldebehörde   

Es wird hiermit bescheinigt, daß die Angaben zur Person des/der Antragsteller/in und zu
den unter lfd. Nr. _______ bis ______ aufgeführten Familienmitgliedern nach den hier
vorhandenen Unterlagen zutreffen.

Bemerkung: _________________________________________________________

Dienstsiegel Rüsselsheim, den _________________________

Unterschrift: _________________________

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