Evaluación Psicopedagógica Instrumento

El presente instrumento orienta al Psicólogo
Educativo a través de un largo proceso de

recogida de información necesaria y
significativa a cerca de las características del
alumn@; antecedentes del desarrollo y su
situación actual, así como de la interacción
con su medio ambiente; contexto social,
escolar y familiar.
EVALUACIÓ N
PSICOPEDAGÓ GICA
Instrumento de Orientació n,
Exploració n y Recogida de
Informació n. IOERI 2010
Lic. Jesús Rolando Zavala García Psicólogo

Educativo
EVALUACIÓ N PSICOPEDAGÓ GICA 2010
DEMANDA DE EVALUACIÓN
I. INFORMACIÓN GENERAL
¿Quién formula la demanda? _____________________________ ¿Quién la recibe? _____________________________
¿En qué contexto se da? _________________________________ Fecha I _______________ Fecha F ______________
II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
* ¿Cuál es el contenido sobre el que versa? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la necesidad que percibe el demandante y cuál es su comprensión de la situación que la ha generado?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el interés o las necesidades del demandante? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la disponibilidad del demandante? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la condición emocional del demandante? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las posibilidades y límites de la intervención? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué conocimientos necesita el demandante para dar respuesta? ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pá gina 1
INFORMACIÓN GENERAL
I. DATOS PERSONALES
Nombre _________________________________________________ Edad _____________ Sexo __________________
Fecha de nacimiento ____________________________ Lugar de nacimiento ___________________________________
Domicilio ______________________________________________________________ Teléfono de casa______________
En caso de emergencia llamar a: _______________________________________________________________________
Persona autorizada para retirar al niño __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
II DATOS ESCOLARES
Escuela _____________________________________________________________ Grado escolar _________________
Repetidor No ______ Si _______ Año _________________________________________________________________
III. DATOS FAMILIARES
Nombre del padre ________________________________________________________ Edad _____________________
Domicilio _________________________________________________________________________________________
Ocupación ______________________ Escolaridad _________________________ Estado civil _____________________
Lugar de nacimiento _______________________________________________________ Tel. _____________________
Nombre de la madre _______________________________________________________ Edad ____________________
Domicilio __________________________________________________________________________________________
Ocupación ______________________ Escolaridad _________________________ Estado civil _____________________
Lugar de nacimiento ________________________________________________________ Tel. ____________________
Pá gina 2
APARIENCIA FÍSICA
I. CARACTERÍSTICAS
ESTATURA ______________ PESO _____________ COMPLEXIÓN: Robusta _____ Delgada _____ Media ______
PIEL: Blanca _____ Morena claro _____ Moreno oscuro _____ Color _____ PELO: Negro ______ Castaño ______
Rubio ______ Liso ______ Ondulado ______ Chino ______ Corto ______ Largo _____ Medio ______
OJOS: Negros _____ Castaño _____ Miel _____ Verdes _____ Azul _____ Grandes _____ Chicos _____ Rasgados _____
ASEO PERSONAL: Limpio _____ Sucio _____ VESTIDO: Limpio _____ Sucio _____ Arreglado _____ Desarreglado _____
POSTURA: Recta _____ Encorvada _____ LOCOMOCIÓN: Sin dificultad _____ Con dificultad _____
Otras: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIÓN
I. ACTITUDES II. CONDUCTAS
Extroversión _____ Introversión ______ INTROVERSIÓN EXTRAVERSIÓN

Confianza _____ Desconfianza ______ Callado ____ Ansioso ____ Susceptible ____ Intranquilo ______
Autonomía _____ Vergüenza y duda ___ Rígido ____ Sensato ____ Agresivo ______ Excitable _______
Iniciativa _____ Culpa _____________ Pesimista __ Reservado __ Variable ______ Impulsivo _______
Laboriosidad ______ Inferioridad ______ Insociable __ Rebelde ___ Optimista _____ Activo __________
Otras: ____________________________ Pasivo ____ Cuidadoso __ Sociable ______ Afable __________
__________________________________ Meditativo __ Pacífico ___ Comunicativo __ Responsivo ______
__________________________________ Controlado __ Confiable __ Tolerante _____ Energético ______
Ecuánime ___ Calmado ___ Despreocupado __ Líder _________
Frustración ___ Evitación ___ Distraído ___ Atento ___ Rechazo __

Defensa ___ Oposición ___ Tímido ___ Tenso ___ Relajado ______
Juego ___ Orden ___ Logro ___ Aprensivo ___ Dependiente _____
III. OBSERVACIONES
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pá gina 3
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
I. CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
Sentimientos al conocer la noticia: Felicidad ___ Alegría ___ Orgullo __ Amor ___ Miedo al cambio ___ al fracaso ___ al
éxito ___ Preocupación ___ Enojo ___ Coraje ___ Tristeza ___ Depresión ___ Culpa ___ Vergüenza ___ Otro
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Cómo era la situación de la familia: Estable ___ Inestable ___ Cambios ___ Novios ___ Con casa ___ sin casa ______
Otro ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Reacción de la pareja _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Habían planeado tener a ese niño? No ___ Si ___ Preferencias: Padre ________________ Madre ______________
Disposición de la madre ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Pá gina 4
_______________________________________________________________________________________________
Disposición del padre _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
II. CONDICIONES FÍSICAS Y EMOCIONALES DE LA MADRE, Y SALUD DEL BEBE.
a) Condiciones prenatales
*Enfermedades / infecciones ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Accidentes ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Síntomas durante el embarazo: Vómitos ___ Sangrado ___ Aumento de peso ___ Antojos _____________________
Otros __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
*Adicciones de la madre ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
*Duración del embarazo: 9 Meses ___ Menos de 9 meses _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Relación con el bebe ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Pá gina 5
b) Condiciones perinatales
*Tipo de parto: Inducido ___ Cesárea ___ Duración _____________________ Recuerdos ________________________
_________________________________________________________________________________________________
*Instrumentos: Fórceps ___ Anestesia No ___ Si ___ General ___ Raquea ___ Complicaciones ____________________
_________________________________________________________________________________________________
Hipoxia ___ Tragó liquido amniótico ___ Peso __________ Medida ________ Incubadora ____ Apgar ___ Pts. _______
Se involucro el padre en el proceso: Si ___ No ____ Explique ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Impresión de la madre al ver al ver el bebe ______________________________________________________________
c) Condiciones postnatales
*Convulsiones _____________________________________________________________________________________
*Traumatismos ____________________________________________________________________________________
Con qué frecuencia lloraba ________________________________________________________Mucho ___ Poco ___
Razón y respuesta _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
III. ALIMENTACIÓN
Forma de alimentar: Pecho ___ Hasta qué edad ___________ Biberón ___ Otro ______________________________
Razón de la selección ______________________________________________________________________________
Cómo era y ha sido el apetito del menor _______________________________________________________________
Conducta del infante al comer: Inquieto ___ Capricho ___ Tranquilo ___ Lento ___ Rápido ___ Explique __________
________________________________________________________________________________________________
IV. SUEÑO
Cómo y con quién dormía ____________________________________________________Hasta qué edad _________
Pá gina 6
¿Fue o ha sido inquieto al dormir? ____________________________________________________________________
Trastornos del sueño: Pesadillas ___ sonambulismo ___ Despierta gritando ___ Enuresis nocturna ____ Habla ______
Duerme con luz y/o objetos: No ___ Si _________________________________________________________________
V. ENTRENAMIENTO DE ESFÍNTERES
Edad de comienzo _______________________ Condiciones: Sencillas ___ Difícil ________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Utilizaron un método: No ___ Si ___________________________________ Duración ____________________________
VI. DESARROLLO MOTOR
a) Coordinación motriz gruesa
Edad en la que logro sostener la cabeza __________________ Edad en la que logro voltearse solo _________________
¿Cómo reaccionaba a los estímulos? (hablarle, objetos, medio) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Edad en la que gateo ____________________ Andadera No ___ Si ___ Explique ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Edad en la que logro ponerse de pie ____________________ Edad en que camino solo __________________________
Quién apoyo para caminar: Mamá ___ Papá ___ Explique __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cómo considera a su hijo? Activo ____ Pasivo ____ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Actividades preferidas _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sus movimientos son: Rápidos ___ Lentos ___ Torpes ___ Adecuados ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pá gina 7
b) Coordinación motriz fina
Edad en la que aprendió a amarrase agujetas ____________ Botonarse _____________ Recortar papel ____________
Fue Fácil ___ Difícil _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se dificulta coger objetos ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE
Dificultad para emitir sonidos: Si ___ No ___ ¿Cómo fue? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Imitó sonidos: Si ___ No ___ ¿Cuáles fueron? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
A qué edad emitió sus primeras palabras ________________ y cuáles fueron __________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Edad en la que logro articular frases o palabras ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
VIII. DESARROLLO SEXUAL
¿A qué edad se dio cuenta de la diferencia de los sexos? ______________________ ¿Cómo lo expreso? ____________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo mostro curiosidad sobre el origen de los niños? _____________________ ¿Cómo lo expreso? _____________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo respondieron los padres a estas cuestiones ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pá gina 8
Edad en la que notaron los padres que el menor tendía a tocarse los genitales __________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo lo manejaron? _______________________________________________________________________________
Imita el menor a un miembro de la familia: No ___ Si ___ A quién y qué _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿En casa se habla de temas sexuales? Si ___ No ___ _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Qué actitudes ha presentado el menor hacia su sexo y su crecimiento? _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Con quién tiende a relacionarse mejor: Niños ___ Niñas ___ _______________________________________________
IX. HISTORIA MÉDICA
*Enfermedades más comunes, edades y frecuencia ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Tratamiento, estudios y resultado _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Alguna es crónica __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Alergias __________________________________________________________________________________________
Pá gina 9
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Accidentes y edades ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Qué efectos produjeron las enfermedades o accidentes en la familia _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ha estado hospitalizado: No ___ Si ___ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Explique la reacción del menor ante los eventos __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Hay algún problema de alimentación ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Familiares con enfermedades: Papá ____________________________________________________________________
Mamá ____________________________________________________________________________________________
Hermanos _________________________________________________________________________________________
Tíos ______________________________________________________________________________________________
Tías ______________________________________________________________________________________________
Abuelos paternos ___________________________________________________________________________________
Abuelos maternos __________________________________________________________________________________
Pá gina 10
X. HISTORIA ESCOLAR
a) Preescolar
¿A qué edad comenzó su vida escolar? __________________ Años cursados ___________________________________
Escuela: Pública ___ Privada ___ Educación regular ___ Educación especial ___ Nombre _________________________
_________________________________________________________________________________________________
Repitió: No ___ Si ___ Causas _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cómo reaccionó los primeros días? ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su adaptación? Fácil ___ Regular ___ Difícil ___ Explique _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Qué expresaba de la escuela: Si gustaba ___ No ___ Qué ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cambios de escuela No ___ Si ___ Explique _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cómo se ha relacionado con sus compañeros de escuela: Bien ___ Mal ___ por qué ____________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cómo se ha relacionado con sus maestros: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pá gina 11
Opinión que tiene del maestro actual Positiva ___ Negativa ___ Explique _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se presentaba alguna dificultad: en él ___ ella ___ en las actividades ___ Con sus compañeros ___ En casa _________
Explique _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Qué es lo que más le gustaba ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
b) Primaria
Edad ____________ Años cursados _____________________ Grados cursados _________________________________
Escuela: Pública ___ Privada ___ Educación regular ___ Educación especial ___ Nombre _________________________
Repitió: No ___ Si ___ Causas _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo ha sido su adaptación? Fácil ___ Regular ___ Difícil ___ Explique _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Qué expresaba de la escuela: Si gustaba ___ No ___ Qué ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cambios de escuela No ___ Si ___ Explique _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pá gina 12
Cómo se ha relacionado con sus compañeros de escuela: Bien ___ Mal ___ por qué ____________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cómo se ha relacionado con sus maestros: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Opinión que tiene del maestro actual Positiva ___ Negativa ___ Explique _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se presenta alguna dificultad: en él ___ ella ___ en las materias ___ Con sus compañeros ___ En casa ____ _________
Explique __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Materias difíciles: Español ___ Matemáticas ___ Ciencias naturales ___ Historia ___ Geografía ___ E. cívica y ética ____
Educación artísticas ___ Educación Física ___ Explique _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Materias fáciles: Español ___ Matemáticas ___ Ciencias naturales ___ Historia ___ Geografía ___ E. cívica y ética ____
Educación artísticas ___ Educación Física ___ Explique _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Promedio: 1º ___ 2º ___ 3º ___ 4º ___ 5º ___ __________________________________________________________
Pá gina 13
XI. HISTORIA FAMILIAR
Nombre de los familiares con los que vive. (A= adoptivos, M= medios hermanos, ABP/M= abuelo paterno - materno,
T= tío, TA= tía, PMO= primo, PMA= prima, SBO= sobrino, SBA= sobrina)
1. __________________________ Edad ________________ 2. __________________________ Edad ________________
3. __________________________ Edad ________________ 4. __________________________ Edad ________________
5. __________________________ Edad ________________ 6. __________________________ Edad ________________
7. __________________________ Edad ________________ 8. __________________________ Edad ________________
9. __________________________ Edad ________________ 10. __________________________ Edad ______________
Lugar que ocupa el evaluando: Primero _____ Último _____ Otro: ____________________________________________
Fallecimientos
1. ________________ Edad __________ Fecha __________ 2. ________________ Edad __________ Fecha __________
3. ________________ Edad __________ Fecha __________ 4. ________________ Edad __________ Fecha __________
Tipo de familia
Nuclear ___ Reconstituida ___ Unipersonal ___ De hecho ___ Adoptiva ___ Mixto ___ Inmigrante ___ Homosexual ___
Monoparental ___ Extensa ___ Otro: ___________________________________________________________________
Estado civil de padres
Pareja I Papá ___ Mamá ___
Casados ___ Fecha _______________ Divorciados ___ Fecha ________________Unión libre ___ Fecha _____________
Separación ___ Fecha ___________________
Pareja II Papá ___ Mamá ___
Pareja III Papá ___ Mamá ___
Pá gina 14
¿Con quién se relaciona más el evaluando? ______________________________________________________________
Cómo es su relación _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Con quién se relaciona menos el evaluando? ___________________________________________________________
¿Cómo es su relación? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿En cuál actividad emplea el mayor tiempo? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué le gusta o le interesa? __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué le disgusta? __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es un día desde que amanece hasta que anochece? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Actividades frecuentes de la familia ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sucesos importantes o significativos en la familia _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pá gina 15
_________________________________________________________________________________________________
Conflictos en la familia _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llevan los cónyuges? _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cómo se llevan los hermanos __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cómo son las relaciones Padres e hijos __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo son las relaciones entre los demás miembros de la familia ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pá gina 16
SITUACIÓN ACTUAL
Pá gina 17
Pá gina 18
NIVEL DE COMPETENCIA CURRICULAR

PRIMARIA
Materia: Grado:
Propósito / contenido El alumno es capaz de: Con ayuda el alumno es Tipo de ayuda que requiere El alumno todavía no es
capaz de: capaz de:
Pá gina 19
ESTILO DE APRENDIZAJE Y MOTIVACIÓN PARA APRENDER
I. CONDICIONES FÍSICO – AMBIENTALES
Nivel de ruido: Nada ___ Poco ___ Ambiente normal ___ Luz: Poca ___ Tenue ___ Mucha ___
Temperatura: Fría ___ Regular ___ Caliente ___ Ubicación: Atrás ___ En medio ___ Adelante ___
II. RESPUESTAS Y PREFERENCIAS
Trabaja mejor: Individual ___ Pareja ___ Pequeños equipos ___ Grandes grupos ___
III. INTERESES DEL ALUMNO
Qué tareas ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Qué contenidos ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Qué tipo de actividades ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
IV. NIVEL DE ATENCIÓN DEL ALUMNO
Momentos de más atención: Mañana ___ Tarde ___ Noche ___
Manera de captar su atención ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Tiempo de atención: ________________________________________________________________________________
V. ESTRATEGIAS PARA RESOLUCIÓN DE TAREAS
Reflexivo ___ Impulsivo ___ Es siempre la misma: Si ___ No ___ ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Recursos _________________________________________________________________________________________
Errores frecuentes __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
VI. ESTÍMULOS
Pá gina 20
Positivos _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Valoración del propio esfuerzo: Lo valora ___ No lo valora _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Satisfacción de trabajo: Satisfecho ___ Poco ___ Nada ___ _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Las tareas le provocan un reto: Si ___ No ___ ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Las tareas están alejadas de las posibilidades del alumno No ___ Si ___ ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Las tareas son repetitivas Si ___ No ___ ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pá gina 21

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El presente instrumento orienta al Psicólogo

Educativo a través de un largo proceso de

Lic. Jesús Rolando Zavala García Psicólogo

¿Quién formula la demanda? _____________________________ ¿Quién la recibe? _____________________________

¿En qué contexto se da? _________________________________ Fecha I _______________ Fecha F ______________

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

* ¿Cuál es el contenido sobre el que versa? ______________________________________________________________

¿Cuál es el interés o las necesidades del demandante? ____________________________________________________

¿Cuál es la disponibilidad del demandante? _____________________________________________________________

¿Cuál es la condición emocional del demandante? ________________________________________________________

¿Cuáles son las posibilidades y límites de la intervención? _________________________________________________

¿Qué conocimientos necesita el demandante para dar respuesta? ___________________________________________

Nombre _________________________________________________ Edad _____________ Sexo __________________

Fecha de nacimiento ____________________________ Lugar de nacimiento ___________________________________

Domicilio ______________________________________________________________ Teléfono de casa______________

En caso de emergencia llamar a: _______________________________________________________________________

Persona autorizada para retirar al niño __________________________________________________________________

Escuela _____________________________________________________________ Grado escolar _________________

Repetidor No ______ Si _______ Año _________________________________________________________________

III. DATOS FAMILIARES

Nombre del padre ________________________________________________________ Edad _____________________

Ocupación ______________________ Escolaridad _________________________ Estado civil _____________________

Lugar de nacimiento _______________________________________________________ Tel. _____________________

Nombre de la madre _______________________________________________________ Edad ____________________

Ocupación ______________________ Escolaridad _________________________ Estado civil _____________________

Lugar de nacimiento ________________________________________________________ Tel. ____________________

CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIÓN

I. ACTITUDES II. CONDUCTAS

Extroversión _____ Introversión ______ INTROVERSIÓN EXTRAVERSIÓN

Frustración ___ Evitación ___ Distraído ___ Atento ___ Rechazo __

Reacción de la pareja _____________________________________________________________________________

Disposición de la madre ___________________________________________________________________________

Disposición del padre _____________________________________________________________________________

II. CONDICIONES FÍSICAS Y EMOCIONALES DE LA MADRE, Y SALUD DEL BEBE.

*Enfermedades / infecciones ________________________________________________________________________

*Adicciones de la madre ____________________________________________________________________________

*Duración del embarazo: 9 Meses ___ Menos de 9 meses _________________________________________________

Relación con el bebe ______________________________________________________________________________

Se involucro el padre en el proceso: Si ___ No ____ Explique ________________________________________________

Impresión de la madre al ver al ver el bebe ______________________________________________________________

Con qué frecuencia lloraba ________________________________________________________Mucho ___ Poco ___

Razón y respuesta _________________________________________________________________________________

Razón de la selección ______________________________________________________________________________

Cómo era y ha sido el apetito del menor _______________________________________________________________

Cómo y con quién dormía ____________________________________________________Hasta qué edad _________

Duerme con luz y/o objetos: No ___ Si _________________________________________________________________

Edad de comienzo _______________________ Condiciones: Sencillas ___ Difícil ________________________________

Utilizaron un método: No ___ Si ___________________________________ Duración ____________________________

VI. DESARROLLO MOTOR

a) Coordinación motriz gruesa

¿Cómo reaccionaba a los estímulos? (hablarle, objetos, medio) _______________________________________________

Edad en la que gateo ____________________ Andadera No ___ Si ___ Explique ________________________________

¿Cómo considera a su hijo? Activo ____ Pasivo ____ ______________________________________________________

Actividades preferidas _______________________________________________________________________________

Fue Fácil ___ Difícil _________________________________________________________________________________

Se dificulta coger objetos ____________________________________________________________________________

VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Dificultad para emitir sonidos: Si ___ No ___ ¿Cómo fue? __________________________________________________

Imitó sonidos: Si ___ No ___ ¿Cuáles fueron? ____________________________________________________________

Edad en la que logro articular frases o palabras ___________________________________________________________

VIII. DESARROLLO SEXUAL

¿Cómo respondieron los padres a estas cuestiones ________________________________________________________

¿Cómo lo manejaron? _______________________________________________________________________________

¿Quién formula la demanda? _ ¿Quién la recibe? _

¿En qué contexto se da? _________________________ Fecha I _ Fecha F ________

Nombre ___________________________________________ Edad _ Sexo ____________

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento _______

Domicilio ________________________________________________ Teléfono de casa

Escuela _____________________________________________ Grado escolar _

Repetidor No __ Si _ Año _______________________________________________________________

Nombre del padre ____________________________________ Edad _

Ocupación __________ Escolaridad _ Estado civil _________

Lugar de nacimiento ___________________________________ Tel. _

Nombre de la madre ___________________________________ Edad

Ocupación __________ Escolaridad _ Estado civil _________

Lugar de nacimiento ____________________________________ Tel.

Extroversión _ Introversión __ INTROVERSIÓN EXTRAVERSIÓN

Frustración _ Evitación _ Distraído _ Atento _ Rechazo __

*Duración del embarazo: 9 Meses _ Menos de 9 meses _______________________________________________

Se involucro el padre en el proceso: Si _ No Explique ______________________________________________

Con qué frecuencia lloraba ______________________________________________________Mucho _ Poco ___

Cómo y con quién dormía ____________________________________________Hasta qué edad _

Duerme con luz y/o objetos: No _ Si _______________________________________________________________

Edad de comienzo _____________________ Condiciones: Sencillas _ Difícil ________________________________

Utilizaron un método: No _ Si _____ Duración

Edad en la que gateo __________________ Andadera No _ Si _ Explique ______________________________

¿Cómo considera a su hijo? Activo Pasivo __________________________________________________

Fue Fácil _ Difícil _______________________________________________________________________________

Dificultad para emitir sonidos: Si _ No _ ¿Cómo fue? __________________________________________________

Imitó sonidos: Si _ No _ ¿Cuáles fueron? ____________________________________________________________

Imita el menor a un miembro de la familia: No _ Si _ A quién y qué _______________________________________

¿En casa se habla de temas sexuales? Si _ No _ _______________________________________________________

Ha estado hospitalizado: No _ Si _ _________________________________________________________________

¿A qué edad comenzó su vida escolar? Años cursados _________________

Repitió: No _ Si _ Causas _________________________________________________________________________

Qué expresaba de la escuela: Si gustaba _ No _ Qué ___________________________________________________

¿Cambios de escuela No _ Si _ Explique _____________________________________________________________

Edad __ Años cursados _ Grados cursados _______________________

Repitió: No _ Si _ Causas _________________________________________________________________________

Qué expresaba de la escuela: Si gustaba _ No _ Qué ___________________________________________________

¿Cambios de escuela No _ Si _ Explique _____________________________________________________________

Educación artísticas _ Educación Física _ Explique _____________________________________________________

Educación artísticas _ Educación Física _ Explique _____________________________________________________

Promedio: 1º _ 2º _ 3º _ 4º _ 5º _ ________________________________________________________

1. ________ Edad 2. Edad

3. ________ Edad 4. Edad

5. ________ Edad 6. Edad

7. ________ Edad 8. Edad

9. __________ Edad 10. Edad

Monoparental _ Extensa _ Otro: ___________________________________________________________________

Pareja I Papá _ Mamá _

Separación _ Fecha _________________

Pareja II Papá _ Mamá _

Separación _ Fecha _________________

Pareja III Papá _ Mamá _

Separación _ Fecha _________________

Momentos de más atención: Mañana _ Tarde _ Noche ___

Reflexivo _ Impulsivo _ Es siempre la misma: Si _ No _ ____________________________________________