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ARBEITSMEDIZINISCHES ZENTRUM

Leiter: Harald Bias

BESCHEINIGUNG ÜBER COVID‐19‐IMPFUNG FÜR COVID‐19‐GENESENE 
COVID‐19 VACCINATION CERTIFICATE FOR PERSONS RECOVERED FROM COVID‐19 

Angaben zur Person | Personal Information: 

Name, Vorname | Last name, first name 

Geburtsdatum | Date of birth 
Adresse | Address 
Personalnummer | Personnel number 

Genesenennachweis (PCR, PoC‐PCR oder weitere Methoden der Nukleinsäureamplifikationstechnik) 
Proof of a previous infection with the SARS‐CoV‐2 coronavirus 
(PCR, PoC‐PCR or other nucleic acid amplification techniques) 
Datum der Testung | Date of test 

□ Das Original des Laborergebnisses / eine beglaubigte Kopie / ein ärztliches Attest wurde vorgelegt.
The original test result / a certified copy of the test result or medical certificate has been presented.
□ Der PCR‐Befund befindet sich in Anlage zu dieser Bescheinigung.
The PCR test result is attached to this certificate.
Angaben zur Impfung | Vaccination information 
Datum der Impfung und Uhrzeit 
Date and time of vaccination 
LDM  RDM 
Injektionsstelle | Injection site 
left deltoid  right deltoid 
Impfprodukt bzw. Handelsname  
Name of the vaccine or trade name 

Chargennummer | Batch number 

Anmerkung: Unabhängig davon, ob eine Person ungeimpft oder einmalig gegen COVID‐19 geimpft ist, empfiehlt 
die STIKO nach einer durch direkten Erregernachweis (PCR) gesicherten SARS‐CoV‐2‐Infektion die Verabreichung 
einer Impfstoffdosis in der Regel 6 Monate nach Genesung bzw. Diagnosestellung. 
Annotation:  In accordance  to recommendations  of  the German  vaccine  commission  (STIKO)  of  the  Robert‐Koch 
Institut, regardless whether a person is unvaccinated or already once vaccinated against COVID‐19, a single vaccine 
dose normally 6 months after recovery or diagnosis of a SARS‐CoV‐2 infection (PCR‐confirmed) is required to induce 
a sufficient immunity. 

Durchführende*r Ärztin/Arzt | performing doctor 
   ..............................................................................    ...................................................  
Vorname Name (Druckbuchstaben) | doctor’s name  Unterschrift | signature 

   ...................................................  
Adresse, Telefonnr. der impfenden Stelle 
address, telephone of the vaccinating body 

AMZ ‐ P. Kopankiewicz I 06 / 2021  

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