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17- REPOSICION INTRAOPERATORIA

A- CRISTALOIDES Y COLOIDES

1-IMPORTANCIA:

El anestesiólogo se enfrenta diariamente a situaciones que requieren tanto reposición de


la volemia como transfusiones sanguíneas. Es importante su identificación precoz y
corrección, para asegurar un volumen circulante adecuado, un correcto transporte de O2,
evitar la hipoxia tisular y la aparición complicaciones que eleven la morbimortalidad
periopoeratoria.

2-DEFINICIONES:

VOLEMIA:

Líquido intravascular o volumen circulante.


La disminución aguda de la volemia (15-20%) en paciente sanos, suele ser bien
tolerada. Pérdidas de más del 40%, de no mediar reposición, sobreviene la muerte por
hipovolemia o shock.

VOLUMEN CIRCULANTE EFICAZ:

Volumen de líquido intravascular limitado al espacio intraarterial.

3-OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

1-Mantener un volumen intravascular efectivo asegurando presiones de perfusión


apropiadas en los distintos órganos.
2- Mantener un aporte tisular de O2 adecuado
3- Mantener una concentración de electrolitos dentro de rangos normales.
4- Mantener la normoglicemia.

4-REPOSICION EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

4.1- Reposición del ayuno: se realiza según los requerimientos basales de agua que se
correlacionan con la tasa metabólica. Se necesitan 1 ml de agua por cada caloría
producida. El adulto tiene una necesidad energética diaria de 25 a 30 Kcal/Kg/dia, esto
corresponde a una necesidad de agua de 2lt día en un sujeto de 70 Kg;o sea 1 a 2
ml/kg/hora de ayuno.
La solución más comúnmente utilizada es el cristaloide suero ringer lactato (SRL). Los
sueros glucosados se reservan para ptes con riesgo de hipoglicemias.
La administración de SRL no se recomienda en:
-pacientes con alcalosis metabólica, dado que el lactato puede aumentarla.
-portadores de hepatopatía crónica dado el riesgo de hipoglicemias y el trastorno de la
metabolización del lactato.
-pacientes con IRC por el contenido de K de esta solución.
-diabéticos.
4.2-Deficits previos: diarrea, vómitos, sangrados, tercer espacio, diuresis aumentada por
el uso de diuréticos que originan un grado variable de deshidratación, hipovolemia y
desequilibrios electrolíticos . Estos deben ser corregidos en el preoperatorio, de no
lograrse se continuara en el i/o.

4.3-Reposición Intraoperatoria

-Mantenimiento basal: se estima igual que el ayuno: adulto 1-2 ml/kg/hora.

-Exposición Quirúrgica: depende de la incisión, exposición de las serosas y presencia


de grandes vasos. Se reponen con cristaloides.

Se estima: -mínima: hasta 5ml/kg/h, (varices)


-moderada: 5-10ml/kg/h, (vía biliar)
-grande: 10-15ml/kg/h, (hemicolectomia)
-muy grande: más de 15ml/kg/h, (duodenopancreatectomia)
Tanto el mantenimiento como las perdidas por exposicion se reponen con cristoloides,
generalmente SRL.

-Pérdidas sanguíneas: Se evalúan mediante: observación del campo quirúrgico,


volumen de sangre aspirada, cantidad y peso de gasas o compresas, Hto y Hb seriados,
repercusión hemodinámica.
Las pérdidas sanguíneas se reponen con cristaloides en una proporción de 3 ml por cada
ml de sangrado, coloides 1 ml por cada ml, o con concentrados de glóbulos rojos.

- Diuresis: Depende de la función renal y uso de diuréticos.

-Pérdidas insensibles: metabolismo basal, temperatura corporal y ambiente


- Pérdidas por la ventilación: según circuito anestésico, parámetros ventilatorios y
acondicionamiento del gas inspirado.

Como ayuda para evaluar la situación existe una formula para el calculo de perdidas
sanguíneas admisibles (PSA) que sirve como indicador del volumen de sangre perdido
hasta el cual podemos reponer con cristaloides y/o coloides.
la fórmula mas comunmente usada es:

PSA= volemia x (Hcto paciente - Hcto aceptable)


Hcto paciente

La determinación del Hcto mínimo aceptable depende de múltiples variables del


paciente:
• Edad: los recién nacidos y lactantes toleran mal valores del Hto menores al 30%
• Estado físico del paciente; patología cardiovascular o respiratoria
• Cirugía a la que será sometido; la neurocirugía requiere un Hcto mayor de
30% para un mejor pronostico neurológico
• En pacientes jóvenes y sanos el Hcto mínimo aceptable puede ser de 20-25% o
aun menor.

5-MONITORIZACIÓN DE LA REPOSICIÓN
1- Monitorización no invasiva-signos clínicos y uso de monitores: humedad y
turgencia de la piel, tensión de los globos oculares, diuresis, hidratación de las mucosas,
FC, relleno capilar, PA no invasiva y diferencia sistodiastólica.
2- Monitorización invasiva:
- diuresis: debe ser mayor a 1 ml/kg/hora.
- PVC: Equivale a la presion de llenado del corazon derecho en ptes con
función ventricular adecuada.
- Presión arterial invasiva: aporta datos de la PA latido a latido informando
sobre PAS, PAD y PAM, y forma de la curva de PA.
- Cateter Swan-Ganz: mide la presión en la aurícula izquierda.
- Capnografía: Con una ventilación estable es un índice de GC al
correlacionarse con el grado de perfusión pulmonar.

C) Examenes de laboratorio: los estudios de laboratorio que se deben solicitar en forma


seriada de en relacion a la resposicoin de volumen son:
• Ionograma Na, K, Ca
• Hemograma completo (Hb, Hcto, plaquetas)
• Glicemia
• Osmolaridad plasmatica
• Funcion renal (Azoemia y Creatininemia)
• Crasis sanguinea
• Gasometria arterial
• Examen de orina

6-TIPOS DE LIQUIDOS DISPONIBLES PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA

Se dividen en :
• Cristaloides
• Coloides

6.1-CRISTALOIDES

Son soluciones compuestas por agua, electrolitos y/o glucosa y/o lactato de sodio.
Se utilizan para aporte de los requerimientos de agua y electrolitos, y para
mantenimiento del volumen intravascular. Pueden ser Hipo, hiper o isotónicas

• SOLUCIONES CON ELECTROLITOS

 SUERO RINGER LACTATO (SRL):

Composición: NaCl 0,6%, KCl 0,03%; CaCl 0,02% y Lactato de Na+ 0,3%.
Corresponde a Na+ 130 meq/l, Cl- 109 meq/l, K+ 4meq/l, Ca++ 27 meq/l. La osmolaridad
es de 274 mOsm /l.
Esta solución se distribuye en un 80% en el intersticio y 20% en el líquido
intravascular. La vida media en el intravascular es de 20 minutos.
Es la solución más usada en anestesia, incluso en el lactante, en el cual la
metabolización del lactato a glucosa previene las hipoglicemia. El lactato se transforma
en el hígado en bicarbonato entre una y dos horas después de su administración, por lo
que puede elevar el PH sanguíneo y tisular. Por el contrario, pacientes con alteraciones
hepáticas pueden acumular Ac. láctico y disminuir el ph.

 SUERO FISIOLÓGICO (SF)

Composición: NaCl al 0,9%, contiene 154 meq/l de Na+ y Cl-. La osmolaridad es de


308 mOsm/l. isotonico e Isosmótico con el plasma
El aporte de grandes volúmenes puede producir una sobrecarga de iones, con
repercusión del equilibrio ácido-base. El exceso de Na en el espacio extracelular atrae
el agua intracelular y expande el líquido instersticial y el plasma. Puede generar
hiponatremia dilucional y acidosis hipercloremica transitoria por dilución de los buffers
plasmáticos.
Indicacion: primeras etapas de la reposición del volumen circulante.
El uso de soluciones de SF hipertonicas (3, 5 y 7,5%) tiene indicaciones precisas y se
reserva para el tratamiento de la hiponatremia, asi como para tratamiento del edema
cerebral y en la reanimacion del shock hemorragico en casos seleccionados.

 SUERO GLUCOFISIOLÓGICO (SGF):

Composición: NaCl 0,45% (Na+ 75 meq/l y Cl- 75 meq/l), glucosa 2,5%. La


osmolalidad es 302 mosm/l.

Existen otros tipos de soluciones, de menor uso en anestesiología, como el suero


hipertónico salino, ringer lactato fisiológico y tercio salino.

Suero tercio salino: presenta 0,33% de NACL y una osmolaridad de 285 mOsm/l

• SOLUCIONES NO IONICAS

 SUERO GLUCOSADO (SG):


Disponible a diferentes concentraciones. Con dextrosa al 5% es isotónico y es
hipertónico al 10-30 y 50%.
El SG al 5%, la glucosa se metaboliza rápidamente y se comporta como agua libre. Solo
el 5% del volumen administrado permanece en el intravascular. osmolaridad: 275
mOsm/k

Indicación: corrección de hipernatremias, para prevenir o corregir la hipoglicemia


fundamentalmente en diabéticos, y en pediatría se usa con el agregado de iones
principalmente en prematuros y recién nacidos.
Las soluciones hipertónicas se usan en general para aporte calórico en nutrición
parenteral.
Las soluciones al 20% deben administrarse por vía venosa central.

 SOLUCIONES ALCALINIZANTES:
Indicación: corrección de la acidosis metabólica. Existen varias presentaciones que
difieren según su concentración. Las mas utilizadas son solución de bicarbonato 1 molar
(hipertonica, se administra por VVC) y 1/6 molar (VVP).
• Formula para la reposicion de bicarbonato:
Deficit de base x kg de peso x 0.3= meq de bicarbonato a repone

Se repone la mitad de los miliequivalentes de bicarbonato calculados y se realiza una


gasomentria de control

VENTAJAS DE LOS CRISTALOIDES


• Son más económicos.
• No transmiten infecciones.
• No dan reacciones de hipersensibilidad.
• No tienen efecto sobre la coagulación.

DESVENTAJAS DE LOS CRISTALOIDES


• En situaciones de hipovolemia, por requerir mayores volúmenes para mantener
el volumen intravascular, puede conducir a sobrecarga de volumen o edema
intersticial en pacientes con presión coloidosmótica disminuida.
• Vida media corta y gran pasaje al intersticio
• Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno.

6.2-COLOIDES

Soluciones macromoleculares suspendidas en soluciones electrolíticas. Sustancias


diseñadas para restablecer el volumen plasmático. El tamaño de la molécula determina
el potencial oncótico y la duración de acción.

 ALBÚMINA
Principal proteína circulante (55-60% de las proteínas plasmáticas).
Tiene un rol fisiológico fundamental en el mantenimiento de la volemia determinando
la presión oncótica plasmática.
Genera el 80% de la presión coloidosmótica del plasma.
Disponible al 5% en SF (250ml) y al 25% en agua destilada (25-50ml), ambas
isotónicas.
Se distribuye 80% en el intravascular y 20% en el intersiticio. Vida media: 24hs.
• Composición: Albumina al 5% contiene Na+, Cl-, y K+, pH 7,4. Osmolaridad
330 mosm/l.

Indicada: Mantenimiento y expansión volumen en pacientes con hipoproteinemias:


hepatopatías severas, gran quemado, etc
La solución de albúmina es la solución de llenado vascular más fisiológica y es la
solución de referencia. Tiene alto costo y disponibilidad limitada.

 HIDROXIETILALMIDON (HES)

• Polímero sintético. Metabolización: amilasa endógena


Composición: Las soluciones disponibles son HAES al 6 % ( isooncotico)y 10%
(hipertonico)en solución isotónica de NaCl. 1 lt contiene: HES 60-100 grs. NaCl 9 grs,
Na+ 154 meq/lt, Cl- 154 meq/lt. Osmolaridad 308 mosm/l.
Distribucion: El 100% del volumen administrado se distribuye en el espacio
intravascular y tiene una vida media de 24 hs. Se metaboliza por la amilasa endogena
pudiendo dar hiperamilasemia sin repercusiones clinicas.
Los pacientes con falla renal crónica tienen un extenso almacenamiento de HES en los
tejidos al no eliminarse por diálisis, por lo que está contraindicado en estos pacientes.

Mecanismo de acción:
• Mejora la hemodinamia al aumentar el volumen sanguíneo y plasmático,
presiones de llenado y gasto cardíaco. Aumento de la PA,
• Aumenta la entrega de oxigeno a los tejidos y mejora la relación oferta/demanda.
• Disminuye el hematócrito lo que reduce la viscosidad mejorando el flujo
y entrega de oxigeno a los órganos con microcirculación afectada, por 8 hs.
• Prevención o sellado de fugas capilares: Hay menor formación de edema
a través de los capilares lesionados.
• Baja incidencia de efectos adversos. No es inmunogénico, no libera
histamina.
• Reducen el numero de transfusiones sanguíneas homologas.
• Reducen el riesgo asociado a transfusiones.

Indicaciones:

1. Terapia y profilaxis de deficiencias de volumen.

-Expansión iso e hiperoncótica de volumen.


-Mejoría hemorreológica

2. Como parte integral de las técnicas de salvaguardo de sangre:

-Hemodilución normovolémica.
-Donación sanguínea autóloga.

Contraindicaciones:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
2. Insuficiencia renal (creatinina > 2),
3. Alteraciones severas de la coagulación.
4. Exceso de cargas de fluidos,
5. Ausencia severa de fluidos (deshidratación),
6. Sangrado del SNC,
7. Alergia al almidón.

Efectos colaterales: Prurito de difícil tratamiento, disminución del HTO y dilución de


proteínas plasmáticas, aumento del tiempo de sangría en dosis altas.
Dosis: En tratamiento de la hipovolemia y shock, HES al 6% = 33ml/kg/día, máximo.
HES al 10% = 20 ml/kg/día, máximo.

 GELATINAS
Polipéptidos de gelatina obtenidas por degradación del colágeno animal.

• Composición:
Polímeros gelatinas 3- 3,5% isooncóticas en soluciones electrolíticas variables ( sodio,
potasio, calcio, magnesio y lactato)
• Aumentan el volumen plasmático un 70 - 80% de lo administrado. Distribución 50%
i/v 50% intersticio
Sin efectos directos sobre la coagulación, con mayor incidencia de reacciones alérgicas
que con HAES. Vida media: 3-4 hs; eliminación renal
Soluciones disponibles: Geloplasma, Haemacell.

 DEXTRANOS

Polisacáridos monocuaternarios. En desuso actualmente.

VENTAJAS DE LOS COLOIDES:


• Expansión rápida y eficaz del volumen intravascular;
• Mejor mantenimiento de la presión coloidosmótica;
• Se requieren menos volumen que con cristaloides;
• Mejora el transporte de O2.

DESVENTAJAS DE LOS COLOIDES:


• En pacientes con alteración de la permeabilidad vascular pueden dar gran
edema intersticial.
• Pueden dar reacciones anafilácticas.
• Por hemodilución, disminución de las plaquetas y factores de la
coagulación.
• Mayor costo.

Poblaciones especiales:

- shock hipovolemico
- reposición de quemado por la formula de Parkland que calcula
reposición en las primera 24 hs se administra la mitad del valor calculado
en las primeras 8 hs y el resto en las 16 restantes. levemente hipertónico e
isosmótico con el plasma. Se reponen con SRL y a las 24 – 48 hs coloides.

Formula Parkland= 4 ml/kg . % superficie corporal quemada

- Niños: En niños 4 ml/kg/hora hasta 10 kg de peso, adicionando 2 ml/kg/hora


de 10 a 20 kg de peso y 1 ml/kg/hora por encima de los 20 kg. (regla 4-2-1)