Contract de înscriere

Antrag auf Mitgliedschaft

Vă rugăm să ne trimiteţi acest formular semnat prin poştă sau prin fax.
Bitte senden Sie dieses Formular unterschrieben postalisch oder per Fax zu.

Rumänisch

Fax +49 6351 40 37 10

AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Persoana de contact

Frau Ulrike Ebeling Ihr persönlicher Ansprechpartner
Virchowstraße 30 AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
67304 Eisenberg Frau Ulrike Ebeling
ulrike.ebeling@rps.aok.de
GERMANY

Sunt informat asupra dreptului meu de a alege şi am ales AOK – casa de asigurări de sănă-
tate drept viitoarea mea casă de asigurări de sănătate. Solicit înscrierea de la 14.08.2020
Ich bin über mein Wahlrecht informiert und habe die AOK – Die Gesundheitskasse als meine zukünftige
Krankenkasse gewählt. Ich beantrage die Mitgliedschaft ab DATA ÎNCEPERII STARTDATUM

şi solicit companiei AOK să îl informeze în conformitate pe angajatorul meu/unitatea obli-

gată să efectueze semnalarea şi să emită un certificat de înscriere conform § 175 SGB V.
und beauftrage die AOK, meinen Arbeitgeber / die zur Meldung verpflichtete Stelle entsprechend zu
informieren und eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V auszustellen.

Date personale Persönliche Angaben

Alexandra-Elena Popescu
Titlu Titel Nume Nachname Prenume Vorname

Suceava, Rumänien 25.04.1995

Numele de fată Geburtsname Locul naşterii Geburtsort Data naşterii Geburtsdatum

Rumänich bărbătesc femeiesc

Cetăţenia Staatsangehörigkeit männlich weiblich

Bahnhofstrasse 36
Strada Straße Numărul Hausnummer Număr de asigurare pensie
Rentenversicherungsnummer
56218 Mülheim-Kärlich
(indicaţi obligatoriu în cazul pensionarilor
Codul poştal Postleitzahl Localitatea Ort sau indicaţi numărul federal de asigurare de
sănătate) (bei Rentenbeziehern unbedingt
+40759173725 alexapopescu6@gmail.com angeben oder bundeseinheitliche Krankenver-
Telefon Telefon E-mail E-Mail-Adresse sicherungsnummer)

Date despre ocupaţie Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Eu sunt angajat ca: Ich bin beschäftigt als Eu sunt liber profesionist ca: Ich bin selbstständig als

Eu particip la cursuri de formare profesională ca: Ich bin Auszubildende(r) als

14.08.2020
Începutul angajării Beschäftigungsbeginn

Strada Straße Numărul Hausnummer

Codul poştal Postleitzahl Localitatea Ort

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Date despre ultimul contract de asigurare Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis

✔ Nu am avut asigurare de sănătate în Germania în ultimele 18 luni.

Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.

A
 m avut asigurare de sănătate în ultimele 18 luni la:
Ich war in den letzten 18 Monaten krankenversichert bei:

Asigurat obligatoriu pflichtversichert ✔ Asigurat din proprie iniţiativă freiwillig versichert

Asigurat din familie familienversichert bei

Numele / Data naşterii Name / Geburtsdatum

Dacă se aplică: ✔ P
 rimiţi ulterior la cerere confirmarea rezilierii din partea casei de asigurări anterioare.
Falls zutreffend: Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Kasse erhalten Sie umgehend nach Erhalt.

Date privind perioada de asigurare anterioară Angaben zur Vorversicherungszeit

P
 ână la data dobândirii calității de membru am avut domiciliul în străinătate.
lch habe mich unmittelbar vor Mitgliedschaftsbeginn im Ausland aufgehalten.

Înainte de perioada petrecută în străinătate, ultima asigurare de sănătate deținută în Germania a fost la:
lch war vor meinem Auslandsaufenthalt zuletzt in Deutschland krankenversichert bei:

✔ Nu am avut niciodată asigurare de sănătate obligatorie în Germania.

lch war noch nie in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Sunt lucrător/lucrătoare sezonier(ă).

lch bin Saisonarbeiter/in.

Asigurarea familiei Familienversicherung

Am rude (soţ/soţie/copil), care trebuie să fie co-asigurate fără contribuţie.

Ich habe Angehörige (Ehegatten, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen.

Notificare privind protecţia datelor Datenschutzhinweis

Datele sunt colectate i prelucrate pentru îndeplinirea sarcinilor noastre conform §§ 284 paragraf 1 propoziia 1 nr.1 SGB V i. V. m. § 175 SGB V i § 94 paragraf 1 SGB XI privind clarificarea
poliei de asigurare. Colaborarea dvs. este necesar conform § 60 SGB I i § 206 SGB V. Pentru simplificarea contactrii, v rugm s menionai numrul dvs. de telefon respectiv adresa dvs. de
e-mail. Aceste câmpuri sunt marcate în mod corespunztor (*). Destinatarii datelor dvs. pot fi prestatori de servicii contractai de noi. Dac în afara de acestea dorii mai multe informaii privind
avantajele i noutile AOK sau referitoare la asigurri private adiionale de la partenerii contractuali ai AOK, avem nevoie, pentru utilizarea datelor dvs. menionate mai sus, de acordul dvs.
adiional. Informaii generale privind prelucrarea datelor i drepturile dvs. gsii la https://aok.de/rps/datenschutzrechte sau v sunt transmise la cerere. Dac avei întrebri, adresai-v AOK
Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstr. 30, 67304 Eisenberg sau persoanei noastre responsabile de protecia datelor la datenschutz@rps.aok.de. Obinerea i prelucrarea datelor dvs., cu
acordul dvs., are loc în mod voluntar.Putei refuza acordul dvs. fr ca aceasta s aib urmri nefavorabile respectiv îl putei revoca oricând cu efect pe viitor. Aceasta nu se aplic legalitii prelucrrii de
pân acum bazate pe acest acord. Putei face uz de dreptul dvs. de revocare fa de AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstr. 30, 67304 Eisenberg. Putei trimite revocarea de asemenea prin
e-mail la: widerruf@rps.aok.de.

Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V. m. § 175 SGB V und § 94 Abs. 1 SGB XI zur Klärung Ihres Versicherungsschutzes erhoben und
verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und 206 SGB V erforderlich. Zur Erleichterung der Kontaktaufnahme bitten wir Sie um freiwillige Angabe Ihrer Telefonnummer bzw. Ihrer
E-Mail-Adresse. Diese Felder sind entsprechend gekennzeichnet (*). Die Daten dienen der Kontaktaufnahme bei Rückfragen. Empfänger Ihrer Daten können von uns beauftragte
Dienstleister sein. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter https://aok.de/rps/datenschutzrechte oder werden Ihnen auf Wunsch ausgehändigt.
Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK Rheinland-Pfalz / Saarland, Virchowstr. 30, 67304 Eisenberg oder unseren Datenschutzbeauftragten unter datenschutz@rps.aok.de.
Wünschen Sie darüber hinaus künftig weitere Informationen über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK Rheinland-Pfalz / Saarland oder zu privaten Zusatzversicherungen von
Vertragspartnern der AOK, benötigen wir für die Verwendung Ihrer o. a. Daten Ihre Einwilligung. Die Erhebung und Verarbeitung Ihrer Daten mit Einwilligung erfolgt auf freiwilliger Basis. Ihr
Einverständnis können Sie ohne für Sie nachteilige Folgen verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dies berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der
Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung. Ihr Widerrufsrecht können Sie gegenüber der AOK Rheinland-Pfalz / Saarland, Virchowstr. 30, 67304 Eisenberg wahrnehmen. Sie
können den Widerruf auch per E-Mail senden an: widerruf@rps.aok.de.

Acord Einwilligung

✔ da, sunt de acord, ca AOK Rheinland-Pfalz/Saarland s prelucreze i s utilizeze datele mele, pentru a m informa i a-mi acorda consultan privind avantajele asigurrii AOK cât i
avantajele asigurrilor private adiionale ale partenerilor contractuali ai AOK i pentru a putea efectua sondaje de opinie prin e-mail, telefon sau SMS. Acest acord este voluntar i îl pot
revoca oricând.

Ja, ich bin damit einverstanden, dass die AOK Rheinland-Pfalz / Saarland meine angegebenen Daten verarbeitet und verwendet, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK
sowie zu privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK informieren und beraten zu können und um Meinungsforschung durchführen zu können, auch per E-Mail, Telefon
oder SMS. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen.

14.08.2020
Data Datum Semnătură (la persoane sub 15 ani semnătura tutorelui) 
Unterschrift (bei unter 15-Jährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

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