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Intensiv gepflegt atmen 1

Ein
Arbeitsscript zur internen Schulung
- Beatmung und Beatmungspflege -

Hein

Intensiv
gepflegt atmen

Die Pflege von Beatmungspatienten

Ein Streifzug rund um das Thema Beatmung und Pflege

........ und der Einstieg in die Pflege von Beatmungspatienten

Hein 2013
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Ein Arbeitsscript für Beatmungsschulungen, um den Einstieg in die Pflege von


Beatmungspatienten für neue Mitarbeiter zu erleichtern.

Es ist vor allem als Anleitungs- und Arbeitsunterlage für Beatmungs-


fortbildungen konzipiert.

Ein bisschen Wissen ist eine gefährliche Sache,besonders in der Beatmungspflege auf einer
Intensivstation.

Ein Meilenstein in der Beatmungspflege

Im April 1991 veröffentlichte der Fachkrankenpfleger Frank Repschläger zusammen mit


seinem Kollegen Lorenz Droll die erste Evita Fibel, ( Med. Hochschule Hannover,
Neurochirurgische IPS), die speziell auf die Anwendung von Dräger - Evita - Respiratoren
zugeschnitten war.

Die Ängstlichkeit und Distanz zum Respirator wich mit jeder gelesenen Seite, denn was man
beatmungstechnisch zu verstehen gelernt hat, fürchtet man anschließend nicht mehr.

In diesem Script wurden einige Elementen diverser Fibel-Auflagen (damals noch frei zugänglich und
ohne Einschränkungen downloadbar) mit aufgenommen und mit Aktuellen Themen ergänzt.
(Zu erkennen an den Bundstiftgrafiken.) Frank Repschläger gab hierzu sein OK!

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Inhalt

Einleitung 4 BIPAP 53
Rechtliche Aspekte 6 Überwachung von Beatmungspatienten 61
Geschichtlicher Rückblick 7 Hygiene bei Beatmungspatienten 67
Biochemie 9 Pflege bei Beatmungspatienten 68
Anatomische Grundlagen 10 Pflegestandards bei Beatmungspatienten 79
Gas & Co 12 Pflegeplanung 92
Atemphysiologie 16 Sedierung von Beatm. Pat. 97
FRC =Funktionelle Residualkapazität 20 Katecholamine 102
CDRV Compliance 21 Weaning Me 106
Resistance 24 Die nichtinvasive Beatmung (NIV) 130
Flow 24 Lagerungsdrainagen 142
R&C 26 Lagerungstherapie bei pulm. Störungen 144
Indikation zur Beatmung 29 Open Lung Concept 152
Patient, Maschine, Betreuer 31 Kommunikation unter Beatmung 156
Der internistische Beatmungspatient 32 Kommunikation über die Sinne 162
Die Intubation 33 Blutgasanalyse -Eine Stippvisite- 166
Materialien für Intubation 36 BGA bei BIPAP 173
Vorbereitung für die Intubation 37 Tracheotomie 175
Durchführung der Intubation 38 Extubation 185
Intubationskomplikationen 39 Das Ende und der Anfang 187
Das Beatmungsgerät 40 Anlage 1 Wissenstest 188
Beatmungsparameter 43 Anlage 2 Abkürzungen 194
Beatmungsstruktur 46 Anlage 3 Notfallmedikamente 204
Beatmungsformen 49 Quellen 220

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Einleitung
Eine blau-weiße Kiste auf einem rollenden Gestell, davor ein moderner Monitor mit vielen
Tasten, Kurven und Zahlen. Schläuche treten aus der Kiste heraus, und führen über einen mit
Wasser gefüllten Plastiktopf zu einem Patienten, aus dem ein dünner Schlauch aus dem Mund
herausragt. Vor alle dem steht jemand mit großen Augen, Händen in der Tasche und einem
Zittern in der Stimme: „Hier piept was, Hilfe“.
So oder ähnlich muss sich mancher fühlen, der erstmals auf einer Intensivststion mit einem
Beatmungsgerät in direkten Kontakt kommt.
Die nächsten Seiten sollen dem zukünftigen „Anwender“ einen kurzen Einblick über die
etwas andere Form von Atmung, der Beatmung, näher bringen .

Schon als Kinder haben wir gern Luftballons aufgeblasen


oder mit Seifenblasen tolle Luftkugeln hergestellt. Manche
Ballons waren so wiederspenstisch, dass sie sich von uns
nicht aufblasen ließen. Andere wiederum platzten schon bei
wenig Luft. Viele Ballons wurden aber groß und größer und
wir waren mit unserer Puste schnell am Ende. Bei den
Seifenblasen kam es nicht nur auf die Technik drauf an ,
sondern auch auf die richtige Mischung der verwendeten
Flüssigkeiten.

Die Größen mit denen wir es als Kinder beim Ballon


aufpusten oder beim Spielen mit Seifenblasen zu tun hatten
nennen wir heute in der modernen Beatmungstechnik:
Flow, Volumen, Druck, Compliance, Resistance u.a.......
und statt Luftballons versuchen wir heute Lungen zu
befüllen. Auch heute noch haben wir mit den gleichen Schwierigkeiten wie damals zu
kämpfen.

Um Beatmung und was dabei passiert richtig zu verstehen, sind physikalische


Gesetzmäßigkeiten, Formeln und vieles an Basiswissen von Nöten.

Moderne Intensivpflege-Ventilatoren wie die Evita`s sind Hightech Beatmungsmaschinen, die


oft ihren Möglichkeiten nicht entsprechend eingesetzt werden. Oft genug erfüllen sie eine
Beatmungsfunktion, die mit einem modifizierten Staubsauger ebenfalls zu erreichen wäre.
Schade, schade. Die Gebrauchsanweisung verstaubt am Gerät ohne gelesen zu werden. Viele
Anwender fummeln an den Geräten ohne Einweisung herum und versuchen Ihr Glück bei den
Einstellungen frei nach dem Motto: Wissen ist Macht, weiß nix, macht nix oder „Versuch
und Irrtum“.

Bei diesem hilflosen Handeln wird man in eine Zeit zurückversetzt, wo das Wissen um
physiologische Abläufe bei der Beatmung sowie die technischen Voraussetzungen begrenzt
waren.
Die vielen Möglichkeiten der modernen Be-/atmungsformen wie:
(IPPV, PLV, PCV, SIMV, MMV, CPAP ASB, ZAP, Panel-BIPAP, Menue-BIPAP, BIPAP-
SIMV, BIPAP-APRV und ILV) ... werden erst gar nicht angewendet, da bei vielen
Anwendern Unsicherheit bei der Beurteilung pathophysiologischer Beatmungsumstände und
ihrer physikalischen Gesetzmäßigkeiten bestehen.

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Manch einer hat in anderen Publikationen zum Thema Beatmung gestöbert und ist auf
Begriffe gestoßen, die er auf Anhieb nicht recht einordnen konnten. Druckkontrolliert,
druckkonstant, drucklimitiert und druckgesteuert, assistiert und augmentierend, maschinell
und mandatorisch, IMV und SIMV, BIPAP und EPAP (oder NiePAP), oh haua haua ha.
Die Pflege von Beatmungspatienten auf einer modernen Intensivstation ist in der heutigen
Zeit facettenreicher geworden. Zu den übertragenden Standardtätigkeiten einer
Intensivpflegekraft gehören heute u. a. :
- die Pflege, das Aufrüsten und die Systemkontrolle der Respiratoren,
- die Kontrolle und Dokumentation der Beatmungsparameter,
- das Freihalten und Freimachen der Atemwege im Rahmen der Bronchialpflege,
- die Kontrolle der Beatmungsstrategie an Hand von Blutgasanalysen
- die Durchführung von Wechselrythmen im Rahmen der Hygienerichtlinien und so weiter.
Ausgebildete Intensivfachkräfte oder speziell geschulte Airwaymanager (Beatmungs-
therapeuten) führen auf einer Intensivstation das Beatmungsmanagement vielfach im Auftrag
bzw. unter Aufsicht eigenverantwortlich durch.
Von einer in der Beatmungsbetreuung erfahrenen Pflegekraft muss man zudem erwarten,
dass sie beatmungsbedingte Notfallsituationen rasch erkennt und unverzüglich
Gegenmaßnahmen bis zum Eintreffen des Arztes einleitet, denn nicht immer ist ein erfahrener
Arzt kontinuierlich auf der Station.

Immer neue Beatmungstechniken sowie neue Generationen von Respiratoren stellen immer
wieder völlig neue Anforderungen an das Pflegepersonal im Rahmen der Pflege,
Überwachung und Respiratormanagement.

Jede Pflegetätigkeit an einem Beatmungspatienten kann einen massiven Eingriff in die


Beatmungstherapie darstellen, bzw. einen solchen nötig machen.
Mit diesem Facharbeits-Script soll effektives Wissen um gerätetechnische und
beatmungsphysiologische Grundlagen zur Arbeit mit den Respiratoren vermittelt werden. Es
soll dem zukünftigen „Anwender“ einen kurzen Einblick über die etwas andere Form von
Atmung, der Beatmung, näher bringen .
Es soll das Bewusstsein gestärkt werden, welch eine Verantwortung in der Betreuung und
Pflege eines Beatmungspatienten liegt. Es soll das Bewusstsein für mögliche Gefahren und
Fehler gestärkt werden

Fachwissen

Beobachten

Handeln Die Qualität ist der Umfang des Erfolges, der unter optimalen
Verhältnissen tatsächlich zu erreichen ist'.

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 Rechtliche Aspekte
MPG (Medizinproduktegesetz) , MP Betrieb V
(Medizinprodukte– Betreiberverordnung)
Medizinprodukte dürfen nur von Personen angewandt
werden :

- Die dafür die erforderliche Ausbildung, Kenntnisse oder Erfahrungen besitzen .


- Die unter Berücksichtigung der Gebrauchsanweisung in die sachgerechte Handhabung
dieses Medizinproduktes eingewiesen worden sind.
Eine Anwendung : ohne Einweisung ist eine Ordnungswidrigkeit und bedeutet
Geldstrafe, eine Fehlbedienung, die einen Patienten in Gefahr des Todes oder einer
gesundheitlichen Schädigung bringt, kann sogar mit Freiheitsstrafen bis zu fünf Jahren
geahndet werden.

Zum Eigenschutz und der Patientensicherheit muss jeder, der ein Medizinprodukt, wie es
auch ein Beatmungsgerät darstellt, eine Einweisung in das jeweilige Gerät haben und die
Gebrauchsanweisung kennen.

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Die Evolution in der Beatmung -


Ein geschichtlicher Rückblick vom Beatmungsbeutel zum modernen Beatmungsgerät
unserer Zeit

Um die heutige maschinelle Beatmung besser verstehen zu können, muss man sich mit der
Vergangenheit bzw. mit der Evulotion der Beatmung auseinandersetzen.

Hier die wichtigsten Daten:


460-370 v.Chr. Wurde die erste Intubation dokumentiert
980-1037 Avicenna beschrieb die erste Intubation des Kehlkopfes mit den verwendeten
Materialien: Metall, Gold und Silber
1773 eines der ersten Geräte zur mechanischen Wiederbelebung von Alexander Johnston
(Blasebalg mit Holzzwischenstück zur Beatmung Asphyktischer
durch die Nase)

1774 Entdeckung des Sauerstoffs durch Priestley


1774 Erstbeschreibung der Wiederbelebung eines Bergmannes mittels Mund-zu-Bund-
Beatmung durch Fothergill
1847 manuelles Beatmungsverfahren durch v. Hasselt 1858 verbessertes manuelles
Beatmungsverfahren durch Sylvester
ca. 1860 erste Elektrobeatmung durch faradische Reizung des Nervus phrenicus durch
Ziemssen an einem CO-Vergifteten (Beatmung über 11 Stunden)
1846 erfolgreiche Zahnextraktion in Ätheranästhesie durch Morton - wird als Geburtsstunde
der Anästhesie angesehen
1876 erstes Modell einer eisernen Lunge, durch Woillez, Paris
1883 erstes Patent für eine eiserne Lunge in Deutschland für Ketchum

Beatmungsapparatur von Ketchum 1883

1886 Einführung der Hitzesterilisation durch Bergmann


1887 Entwicklung des ersten praktischen Narkosegerätes mit Lachgas und Sauerstoff durch
Sir Frederich Hewitt
1895 erste Entwicklung des Laryngoskopes mit direkter Sicht durch Kirstein
1901/03 Eisenmenger und der Ungar Piski melden "tragbare Vorrichtungen zur Erzielung
künstlicher Atmung" zum Patent an, später als Biomotor bekanntgeworden.

Beatmungssack nach Schumacher 1929

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1903 Synthese des ersten Barbiturats durch Fischer und v. Mehring


1910 Anwendung der Intubationsbeatmung durch Eisberg am Menschen, dabei Benutzung
eines mit Elektromotor betriebenen Ventilators mit zwei Kolbenpumpen (zur Anästhesie, d.h.
Kurzzeitbeatmung)
1911 Beschreibung der peroralen Intubation zur künstlichen Beatmung durch Kühn - eine
Ausbreitung der Methode wird durch Sauerbruch verhindert
1905/06 Streit zwischen Sauerbruch und Brauer um Unter- oder Überdruckbeatmung - ohne
Entwicklung praktischer Beatmungsgeräte
1904/09 Entwicklung des Injektorprinzips und der Wechseldruckbeatmung über Maske durch
Heinrich Dräger, aufbauend auf den Arbeiten von Brauer. Konstruktion des "Pulmotor", der
weit über 20.000 mal produziert und verkauft wurde
1928 Drinker entwickelt in den USA die erste für Dauerbeatmung einsetzbare Eiserne Lunge
(zur Behandlung atemgelähmter Poliomyelitispatienten)
1932 theoretische Entwicklung der "Dänischen Wippe", später als "Rapid rocking bed" in den
USA zur Behandlung von Poliokranken produziert
1947 anläßlich einer Kinderlähmungsepidemie in Hamburg wird auf der Deutschen Werft auf
Veranlassung Aschenbrenners und Dönhardts die erste deutsche Eiserne Lunge aus dem
Decksrohr eines Torpedos, dem Blasebalg einer Feldschmiede und Getriebeteile eines
Schiffes konstruiert

Links die erste deutsche Eiserne Lunge aus alten Schiffsteilen,


rechts das zweite, nur wenig geänderte Gerät

1932 Beschreibung einer neuen manuellen Wiederbelebungsmethode durch den dänischen


Oberst Holger Nielsen (Abb. S. 1366, DMW von 1953)
1950/55 Weiterentwicklung der Eisernen Lunge durch Dönhardt und Dräger-Werke

Drei Dräger-Lungen der Poliomyelitisstation des Allgem.


Krankenhauses, Hamburg-Altona.

1952 Klinischer Einsatz der "Bag-ventilation" anläßlich der Kopenhagener Polio-Epidemie;


über Trachealkanülen werden ca. 200 Patienten mittels Beutel und Sauerstoff-
Stickstoffgemischen in 8stündigen Wechselschichten durch Studenten von Hand beatmet

Polio-Pendelbeatmungsgerät

1955 Beschreibung der maschinellen einphasigen Überdruckbeatmung zur Beatmung zur


Behandlung der postoperativen Ateminsuffizienz durch Björk und Engström
ca. 1954 Entwicklung des "Poliomaten" durch Dönhardt und Draeger

Poliomat, angeschlossen an den Intubationskatheder

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1968 für die Wieberbelebung ateminsuffizienter Neugeborener werden Analeptika, Mund-zu-


Mund-Beatmung und Pulmotor eingesetzt. "Im Gegensatz zu dieser akuten Wiederbelebung
ist die Dauerbeatmung nur selten erfolgreich. Ob neue Geräte hier eine Wendung
bringen, bleibt abzuwarten"
1971 Beschreibung von Wechseldruckbeatmung für asphyktische Neugeborene mit dem Bird-
Respirator, immer noch nur für akute Wiederbelebung. Bei Langzeitbeatmung sterben fast
alle Patienten 1976
Beschreibung von Erfahrungen mit Unterdruckbeatmung von Neugeborenen in der Pulmarca-
Kammer - erste Besserung der Überlebenschancen von Frühgeborenen
ca. 1975 Einsatz neuer Respiratoren (für IPPV und Peep-Beatmung) bei Neu- und
Frühgeborenen, Besserung der Überlebensstatistik für Frühgeborene seit ca. 1976
1980/81 Entwicklung von Ultra-Hochfrequenz-Jetbeatmung im Versuchsstadium. D.h.: Es
werden Versuche mit Beatmungstechniken angestellt, die nicht mehr die natürliche Atmung
imitieren, sondern aus den Kenntnissen der Atmungsphysiologie einen neuen, in der Natur
nicht vorkommenden, technischen Atemtyp entwickeln. Hierbei wird ein sehr dünner
Schlauch, der die Luftröhre bei weitem nicht abdichtet, durch den Kehlkopf eingeführt, und
darüber in ungeheuer schneller Folge, nämlich bis zu 600 mal in der Minute, die Lunge mit
Luft-Sauerstoffgemisch "gespült". (Im Rahmen der Neugeborenen-Beatmung)
Ab 1980 bis heute Aus dem Hause der Fa. Dräger UV1, UV2, EV-A, Evita 1, Evita 4, Evita
Dura, Evita XL

Biochemie im Schnelldurchgang

Um unseren Körper am Leben zu erhalten, benötigt er einen Mix aus Luft, Kohlenhy-draten,
Fetten sowie Aminosäuren.
Glucose, als Universalbrennstoff , wird in den Mitochondrien unserer Zellen verbrannt und in
eine energiereiche Substanz verwandelt, die dem Körper schnell zur Verfügung steht.
Wird die Glukose im Zitronensäurezyklus veredelt, so erhalten wir am Ende als
Energieprodukt Adenosintriphosphat oder Kreatintriphosphat (ATP, KTP). Mit ATP und
KTP können die Zellen so ziemlich alles veranstalten, was Energie benötigt. Zusätzlich seien
hier noch Kohlenhydrate und Fette genannt, die unser Körper zur Verbrennung benötigt.
Um Glucose zu verbrennen müssen wir dann noch Sauerstoff hinzufügen. Investieren wir also
1 Mol Glukose und 6 Mol O2, so produzieren damit die Zellen 38 Mol ATP.
Als Abfallprodukt bei dieser Art der Energiegewinnung fällt (Wasser) und Kohlendioxyd an,
welches wir an die uns umgebende Atmosphäre abgeben. Der Konsum von 6 Mol O2
hinterlässt als Abfallprodukt genauso viele Mole CO2.
Sauerstoff , der Stoff in dem wir leben und zum Atmen brauchen, ist ein Gemisch aus
Stickstoff (75%), Sauerstoff (21%) sowie etwas Wasserdampf, Kohlendioxyd und Edelgasen.
Bei einem Luftdruck von 760 mmHg übt der Sauerstoff einen Partialdruck von ca. 150 mmHg
aus (Luftdruck mal Volumenprozente geteilt durch 100). Sauerstoff muss aus der Atmosphäre
zu den Zellen transportiert werden, Kohlendioxyd hat den umgekehrten Weg zu nehmen.

Und das ganze funktioniert ganz einfach durch Atmen.

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Atmen heißt Leben


Die Anatomie unseres röhrendurchzogenen Brustpanzers
Kenn ich, weiß ich, hat sich nichts geändert; aber trotzdem noch einmal hier ein kurzer
anatomischer Rückblick über den Weg der Atemluft im Körper, sowie zum besseren
Verständnis hinsichtlich Intubation, Tracheotomie sowie Beatmung .
Die Luft die wir zum Leben brauchen umgibt uns in unserer Atmosphäre. Wir müssen sie nur
noch dahin bringen, wo sie in unseren Organismus benötigt wird. Ein Organ, das wie als
Lunge kennen, ist mit vielen kleinen Auffangbehältern, den sogenennten Alveolen
ausgestattet. Hierher wollen wir die Luft bringen.
Als Doppeltrichter für die Luft fungiert die Nase sowie der
Mund. Im Rachenraum treffen die Luftmassen , die bis dahin
angewärmt, gefiltert und befeuchtet wurden, zusammen. Durch
das Eingangstor, die Stimmritze, gelangt
die Luft in ein weit verzweigtes
Luftleitende Röhrensystem. Dieses
System stellt eine effektive Verbindung
zwischen Atmosphäre und Alveolen dar
(von der Trachea über immer dünner
werdende Verzweigungen bis hin zu den terminalen Bronchiolen).
Der Bronchialbaum verzweigt sich von der Trachea mit der
Generationsbezeichnung (0), über den Hauptbronchus (1) über Lappen-,
Segment-, Subsegmentbronchus sowie über drei sich anschließende
Bronchiolensegmente bis zum Azinus. Insgesamt werden 23 Atemweg-
generationen unterschieden. Dramatisch erscheint unter dieser Kenntnis die Tatsache, dass
wir mit der Bronchoskopie gerade mal die Subsegmentbronchien inspizieren können:
Generation 3!
Während das Lumen der Trachea im oberen Bereich des Röhrensystems
mit Knorpelspangen und Bindegewebe offen gehalten wird, so werden die
peripheren Atemwege lediglich durch den bronchialen Innendruck und die
umgebenden Gewebe offen gehalten. Der Durchmesser, der in der Trachea
noch 1,9 cm beträgt, reduziert sich bis auf 0,06 cm in den terminalen
Bronchiolen . Viele Millionen von Alveolen müssen mit Atemluft versorgt
werden. Die Gesamtzahl der terminalen Bronchiolen erreichen eine
Gesamtquerschnittsfläche von ca. 80 Quadratzentimeter.
Der Zusammenschluss von vielen Alveolen nennt man Azinus. Sie sind voneinander durch
interalveolare Septen getrennt, aber durch Löcher in den Septen , den Kohnsche Poren,
miteinander verbunden.
Die ventilatorische Einheit in der Lunge geht dahin gehend weiter, dass es zusätzlich
Verbindungen zwischen den terminalen Bronchiolen und den Azini (Lambertsche Kanäle),
sowie zwischen benachbarten Bronchiolen (Martinsche Kanäle) gibt, so dass eine recht
gleichmäßige Gasverteilung in den Lungen stattfinden kann.
Wenn wir uns das alveoläre System der Azinis näher enschauen, so
stellt sich dieses Gebilde ähnlich einer Bienenwabe dar. Die Azini sind
aneinander fixiert, können daher nur sehr schwer kollabieren, und
werden durch den Zug der umgebenden Gewebe von Alveolen und
auch Bronchiolen offengehalten.Die Elastizität des Lungengewebes
wird durch elastische Fasern ermöglicht, die durch Dehnung eine
bestimmte Spannung erreichen. Diese Eigenschaft ähnelt die eines

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Nylonstrumpfes. Kollagene Fasern im Lungenparenchym hingegen begrenzen diese Dehnung


und spielen eine wichtige Rolle beim Zusammenziehen der Alveolen in der Ausatemphase.
Um die Luft in unser Röhrensystem bis zu den Bronchiolen hineinzubekommen brauchen wir
eine Art Druck- und Saugpumpe. Der Corpus hierbei ist ein aus Rippen zusammengesetzter
Käfig, den wir Thorax nennen. Die kräftige Muskelplatte des Zwerchfells bildet den
Abschluss und die Abdichtung nach unten und erzielt durch Kontraktion eine Vergrößerung
des Lungenvolumens. Allein durch die Kontraktion des Zwerchfells erreichen wir eine
Volumenzunahme von ca. 1,5 Litern. ( ca.2/3 der gesamten Volumenbewegung)
Nach oben hin ist die Thoraxkuppel über die oberen Rippen durch die Atemhilfsmuskulatur
an Halswirbelsäule und Kopf fixiert.

Die Rippen unseres Rippenkäfigs sind durch Intercostalmuskeln miteinander verspannt. Bei
Kontraktion hebt sich der Rippenring in die Horizontale an und das Lungenvolumen nimmt
dadurch ebenfalls zu. Bei der Inspiration ändert der knöcherne Thorax nicht nur seine Größe,
sondern auch seine Form; er nimmt in der Breite zu, bei gleichzeitiger Anhebung in Richtung
Hals. Der Thorax ist luftdicht verschlossen. Die Lunge ist vollständig von der Pleura parietalis
umgeben und der Thorax von innen durch die Pleura visceralis ausgekleidet (Lungen- und
Rippenfell) . Durch einen Gleitfilm zwischen den beiden Fellen passt sich die Lunge den
Bewegungen des Thorax an.

Zusammenfassend lässt sich sagen:

Die Thoraxpumpe bewirkt eine Volumenänderung nach basal (Zwerchfell), lateral


(Rippenkäfig) und ggf. auch kranial (Atemhilfsmuskulatur). Die pleuralen Verbindungskräfte
zwingen die Lungen dazu, den Bewegungen des Thorax zu folgen, was zu einer Erweiterung
des Alveolarraumes führt. Hierbei entsteht ein Unterdruck, der das Einströmen von Luft über
die Atemwege bewirkt.

Die Eintrittspforte
in das
Röhrensystem
..die Stimmritze

Die Lunge
und sein
Brustpanzer

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Gas und Co.

Nun ist das Gas da, wo wir es hinhaben wollen.


Doch wer sagt uns, wie viel wir von diesem Stoff brauchen, und wer steuert die
„Einlassventile“.
Die Atemgase werden durch Druckdifferenzen gesteuert. Und das geschieht folgendermassen:

Unsere Atmosphäre besteht zu ca. 21% aus Sauerstoff, der bei einem Luftdruck von 760
mmHg einen Teil- oder Partialdruck am atmosph. Gasgemisch von ca. 160 mmHg ausmacht.
Der Kohlendioxyd Partialdruck beträgt 0,2 mmHg, der von Stickstoff 600 mmHg.
Bei der Einatmung wird die Inspirationsluft durch das Bronchialsystem angefeuchtet. Der
Wasserdampf, der einem Partialdruck von ca. 50 mmHg hat, erniedrigt den PO2 auf 100
mmHg.
In den Alveolen finden sich folgende Gaskonzentrationen:
PO2: 100 mmHg, PCO2: 45 mmHg, PH2O: 50 mmHg, PN2: 574 mmHg.
Der Gesamtdruck aller Gase in den Alveolen entspricht also immer noch dem
atmosphärischen Luftdruck. Der Sauerstoffanteil hat sich jedoch auf 7,5% reduziert. Bei
einem angenommenen durchschnittlichen Lungenvolumen von 3 Litern beträgt die absolute
Menge an O2 225 ml. Ein O2-Bedarf aller Körperzellen von 300 ml würde demnach bereits
befriedigt sein, wenn das Lungenvolumen pro Minute wenige Male ausgetauscht würde.
Da jedoch Kohlendioxyd in den Alveolen in einer hohen Konzentration vorliegt, erhöht ein
geringes Atemminutenvolumen den alveolaren PCO2. Somit dient der alveolare Gaswechsel
in erster Linie einer kontinuierlichen Eliminierung von CO2 und sorgt mit einem
lebensnotwendigen Seiteneffekt für die Aufrechterhaltung eines konstanten alveolaren PO2.
Ventilation bedeutet alveolärer Gaswechsel.
Das Ziel ist die Eliminierung von CO2.
Hyperventilation sorgt für eine Erniedrigung des alveolaren PCO2,
Hypoventilation für eine Erhöhung.
Die Effektivität der Ventilation lässt sich nicht am PO2 ablesen.
Die Verteilung des Atemgases in der Lunge. (Distribution).
Wie wir schon gehört haben, sorgt eine zu kurze Befüllung oder Entleerung der Lunge zu
einer heterogenen Ventilation. Genauso können wir von einer gestörten Distribution
sprechen.
Verteilungsstörungen und deren Ursachen:
- Ausgeprägte Veränderungen atemmechanischer Faktoren in umschriebenen Lungenarealen.
- Eine regional extrem hohe Resistance bei kurzen Inspirationszeiten
- Dadurch eine Minderbefüllung der nachgeschalteten Alveolen.
- Im gleichem Maße geschieht dies durch eine extrem hohe Compliance.
- In der Kombination beider Faktoren ist eine unvollständige Füllung wahrscheinlich.
Mögliche Ursachen können sein:
1.) Druckänderungen in den Alveolen beeinflussen die Ausschüttung und Konzentration des
Oberflächenfaktors (Surfactant). Eine unzureichende Füllung kann Surfactantmangel und
damit verbunden auch eine Störung der alveolobronchialen Selbstreinigung (mukoziliare
Clearance) nach sich ziehen. Bei einem Surfactantmangel kann es trotz ungehinderter Passage
der Atemluft über das tracheobronchiale System zu einer gestörten Verteilung kommen. Die
Alveolen mit Surfactantmangel füllen sich initial mit wenig Volumen, geben dieses jedoch am

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Ende der Inspiration an Alveolen mit geringerer Wandspannung wieder ab. Das alveolare
Volumen pendelt zu einem Bezirk mit ausreichendem Oberflächenfaktor.

2.) Der verlangsamte Abtransport von Schleim und darin gelösten Fremdstoffen sorgt mit
hoher Wahrscheinlichkeit für eine zusätzliche Stenosierung der Atemwege mit minimaler
Ventilation der nachgeschalteten Alveolen (Dystelektase) oder zu einem kompletten
Verschluß des betroffenen Lungenanteils (Atelektase).
3.) Die Resistance nimmt von einer Atemwegsgeneration zur nächsten ab, weil mit jeder
Aufzweigung die Anzahl an kleineren Atemwegen um ein Vielfaches zunimmt. Eine erhöhte
Resistance durch Verlegung oder einen krankhaften Prozess in einem segmentalen Atemweg
wird die Gesamtresistance nicht verändern. Das Atemgas sucht sich einfach den Weg des
geringsten Widerstandes.
4.) Störungen in der Verteilung der Atemluft können durch einen erhöhten
Atemwegswiderstand hervorgerufen werden. Die nachgeschalteten Alveolen werden minder-
oder nicht belüftet. Störungen im Surfactanthaushalt beeinflussen die Selbstreinigung des
Alveolarraumes, es kommt zum Sekretstau in den kleinsten Atemwegen. Surfactantmangel
sorgt durch Entstehen von alveolarer Pendelluft für eine Verteilungsstörung im kapazitiven
System selbst.
Die Sackgasse und ihre Aufgaben
Hat sich die Inspirationsluft erst einmal ihren Weg mühsam über Widerstände und kapazitive
System zum Azinus erkämpft, gerät sie in eine Sackgasse. Hier beginnt die Ver- und
Entsorgung unseres Körpers (mit Sauerstoff und Kohlendioxyd) über die Alveolarmembran.
Der Sauerstoff aus den Alveolen löst sich zuerst in der Flüssigkeit, die die Alveolen
auskleiden sollte, und diffundiert dann durch die Membran in das Kapillarblut. Von hier aus
gelangt er in die Erythrozyten und wird am Hämoglobin gebunden: (3 Moleküle O2 an einem
Eisenatom im Hämoglobin)
Kohlendioxyd muss den umgekehrten Weg nehmen. Da CO2 im Blut überwiegend als HCO3
(Bikarbonat) vorliegt, muß die Verbindung zuerst im Erythrozyten gelöst werden, bevor es als
Gas in die Alveole diffundieren kann. Diese chemische Reaktion wird vom Enzym
Carboanhydrase stark beschleunigt. Im übrigen ist der Übergang von der flüssigen in die
gasförmige Phase, also der Wechsel von Flüssigkeit in Luft und umgekehrt, für CO2
bedeutend einfacher als für O2. CO2 löst sich eben leichter in Wasser, wie wir durch das
Öffnen von Flaschen mit kohlensäurehaltigen Kaltgetränken wissen.

1 - Ventilation: beschreibt das Ein-, bzw. Ausströmen


von Atemluft innerhalb der gesamten Atemwege
2 - Distribution: beschreibt die Verteilung des
Atemgases innerhalb der intrapulmonalen Atemwege
3 - Diffusion: beschreibt den Gasaustausch von O2
und CO2 an der alveolokapillaren Membran
4 - Perfusion: beschreibt die Durchblutung der
pulmonalen Gefäße
5 - Utilisation (Konsumption): beschreibt den
Stoffwechsel innerhalb der Zellen unter Verbrauch
von O2 und Produktion von CO2

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Diffusionsstörungen (Pneumonie)
Bei einer globalen Verbreiterung der Diffusionsstrecke an der alveolokapillaren Membran
nimmt die Diffusionskapazität ab; pro Zeiteinheit können weniger Moleküle die Membran
passieren. In nicht ventilierten Lungenbezirken kann aufgrund des fehlenden alveolaren
Gaswechsels ebenfalls keine Diffusion stattfinden.
Da CO2 in Flüssigkeiten besser löslich ist als O2, betrifft eine Abnahme der
Diffusionskapazität primär die O2-Diffusion. Eine Pneumonie zieht bei normalem PCO2 im
arteriellen Blut häufig einen erniedrigten PO2 nach sich. Wir sprechen von einer partialen
respiratorischen Insuffizienz. Ist der Gasaustausch für CO2 ebenfalls behindert, muss eine
Globalinsuffizienz angenommen werden. Die Globalinsuffizienz ist gleichbedeutend mit einer
dramatischen Veränderung an der alveolokapillaren Membran.
Luft- Blut Verteilung
Der kleine oder Lungenkreislauf ist das Gefäßsystem, das sich zwischen rechter Herzkammer
und linkem Vorhof ausbreitet und mit seinen Kapillaren jede Alveole erreicht. Der rechte
Ventrikel treibt das venöse Blut mit einem Mitteldruck von 15 mmHg über die beiden
Pulmonalarterien durch die gesamte Lunge. Im linken Vorhof finden wir unter
physiologischen Bedingungen einen Druck von ca. 12 mmHg. Während der Passage durch
das Lungenstrombett wird das venöse System vollständig mit Sauerstoff beladen und von
Kohlendioxyd entsorgt.
Das venöse Blut hat einen PO2 von ca. 50 mmHg und einen PCO2 von 47 mmHg. Der
pulmonalarteriell-alveolare Druckgradient beträgt für Sauerstoff somit 50 mmHg, für
Kohlendioxyd lediglich 10 mmHg. Dieser Druckgradient ist der Motor für die Diffusion.
Die Lungendurchblutung oder Perfusion sollte der alveolaren Ventilation entsprechen. Stehen
beide Größen im gleichen Verhältnis zueinander, können wir dieser Harmonie einen
Ventilations-/Perfusions-Quotienten von 0,8 zuordnen. Nimmt die Perfusion um die Hälfte ab,
reduziert sich der Quotient auf 0,25. Da in diesem Falle mehr ventiliert wird als für den Grad
der Perfusion notwendig wäre, sprechen wir von einer funktionellen Totraumventilation. Bei
einer Abnahme der Ventilation erhöht sich der Ventilations-/Perfusions-Quotient auf 1. Das
Blut, das von der rechten zur linken Herzkammer gepumpt wird, ist aufgrund fehlender
Ventilation nicht mehr vollständig mit Sauerstoff beladen. Dieser Zustand wird als eine
Erhöhung des Shuntvolumens betrachtet.
Unsere Lunge weist unter physiologischen Bedingungen unterschiedliche Ventilations-
/Perfusions-Quotienten auf. Da wir den kleinen Kreislauf genau wie den venösen Anteil des
Körperkreislaufs zum Niederdrucksystem rechnen, kann in den Gefäßen viel Volumen
gehalten werden, ohne den Druck
nennenswert zu steigern. Das Volumen im
Niederdrucksystem wird langsam bewegt, es
folgt der Schwerkraft und verbleibt gern am
tiefsten Punkt des Gefäßsystems. Keiner
wundert sich nach einer turbulenten
Nachtschicht über dicke Füße;
glücklicherweise gibt es unter diesen
Umständen nicht das Phänomen der dicken
Lunge. Nichtdestotrotz halten wir in
aufrechter Position in unseren
tiefergelegenen, basalen Lungenabschnitten
mehr Blutvolumen als in den apikalen.
Da wo viel Blut ist, kann nicht auch viel Luft sein, zumindest gilt diese Aussage für die
Lunge. Demzufolge haben wir in unseren basalen Lungenanteilen einen Ventilations-

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/Perfusions-Quotienten, der größer als 0,8 ist. Das Shuntvolumen ist erhöht. In den apikalen
Lungenanteilen sieht es genau umgekehrt aus: Eine geringe Perfusion steht einer erhöhten
Ventilation gegenüber. Der Ventilations/Perfusions-Quotient liegt über 0,8; es findet
Totraumventilation statt. In den mittleren Anteilen der Lunge herrscht ein ausgegelichenes
Verhältnis von Ventilation zu Perfusion.
Wir sehen also, dass ein erniedrigter arterieller PO2 nicht auf eine Ventilations- oder
Diffusionsstörung hinweisen muss – die Ursache kann ebensogut bei der Lungenperfusion
liegen. Wir erleben es relativ oft, dass es bei beatmeten, hypovolämischen Patienten zu einem
rapiden Abfall der Sauerstoffsättigung kommt. Der durch die Beatmung erhöhte
pulmonalarterielle Widerstand reduziert die Perfusion auf ein kritisches Maß. Wir haben
durch die Beatmung über die Minderdurchblutung der Lunge eine funktionelle
Totraumventilation bewirkt.

Sauerstoff und Hämoglobin


Das mit Sauerstoff beladene Hämoglobin hat das linke Herz passiert und sich auf den Weg zu
den Körperzellen gemacht. Das arterielle Kreislaufsystem übernimmt die Transportrolle des
mit Sauerstoff angereicherten und im ausreichendem Maße vorhandenen Hämoglobin zu den
Körperzellen, sofern eine Durchblutung stattfindet.
Bei einem um 20% erniedrigten Hämoglobin wird bei intakter Lungenatmung zwar ein hoher
Sättigungsgrad vorliegen, die absolute Menge an gebundenem Sauerstoff ist jedoch zu
niedrig. Dieser Zusammenhang wird als intravasaler O2-Faktor bezeichnet.
Der Grad der jeweiligen Organdurchblutung und der Gehalt des Blutes an — oxygenierbarem
— Blut machen zusammen das Sauerstoffangebot.
Bei Blutvolumenmangel werden bestimmte Organe wie Haut, Intestinaltrakt, Leber und
Nieren so weit von der Versorgung durch den Kreislauf ausgespart, dass für Herz, Hirn und
Lunge ein ausreichendes Restvolumen übrig bleibt. Durch Verengung der Kapillaren bleiben
die nachgeschalteten Zellen unversorgt — wir sprechen von Zentralisation. Die Patienten
fühlen sich kalt an, die Haut ist kaum durchblutet. Bei hoher Herzfrequenz ist der
Diastolenwert erhöht, der systolische Wert hingegen kaum. Die Blutgaswerte imponieren
häufig durch eine metabolische Azidose. Diese hat ihre Ursache in der Sauerstoffschuld, die
durch Zentralisation eingegangen wird. Der Zitronensäurezyklus zum Abbau von Glukose
wird bei O2-Mangel nicht vollständig durchlaufen, Glukose wird nur zum Laktat abgebaut.

Da die Zellen einen unumgänglichen Mindestbedarf an Sauerstoff haben, der ihrer aktuellen
Belastung entspricht, muss das O2-Angebot diesem Bedürfnis gerecht werden, um die Zellen
nicht in die anaerobe Glykolyse zu treiben. Das Verhältnis von O2-Verbrauch zum O2-
Angebot wird als Utilisation oder Ausnutzung bezeichnet. Die Utilisation berechnet sich aus
dem Verhältnis von arterio-venöser O2-Differenz zum arteriellen Sauerstoffgehalt. Ein hoher
Ausnutzungsgrad wird bei ausreichender Durchblutung und Hämoglobin demnach durch eine
normale arterielle und eine reduzierte venöse Sauerstoffsättigung zum Ausdruck gebracht.

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Atemphysiologie
1. Die Mechanik der Atmung:
Durch Kontraktion u. Erschlaffung der Atemmuskulatur, so haben es wir schon gehört,
kommt es zu einem Druck auf– und Abbau und dadurch zu einem Ein– und Ausströmen
von Luft in den Körper. Diese Art von Druckaufbau, positiver wie negativer Druck, setzt
sich auch bis in die Alveolen fort. Hier herrschen Drücke von in Ruhe von -3 mmHg bis
+3 mmHg, unter Anstrengung von - 80 mmHg bis +100 mmHg. Damit auch die kleinsten

Spontanatmungsmuster Beatmungsmuster

Lungenanteile, die Alveolen, nicht unter diesen Drücken während der Ausatmung kollabieren,
sind die Wände der Alveolen mit einem Film überzogen, der aus dem sogenannten
"Surfactant"(das Pril der Lunge) gebildet wird. Diese Substanz ist auch bei einigen
Lungenerkrankungen von großer Bedeutung. Aber dazu später

2. Lungenvolumina:

Das Atemzugvolumen AZV ist identisch mit dem Begriff VT, VTid, mancherorts auch
Hubvolumen genannt. Es ist das Lungenvolumen, das unter normaler Stoffwechsellage pro
Atemzug, spontan bzw. mandatorisch, umgesetzt wird. VT schwankt je nach Körpergröße und
-gewicht zwischen 0,5 und 0,7 Litern. Atemzugvolumen = Das Atemzugvolumen ist das
Volumen, welches bei normaler in- und Ausatmung bewegt wird.
Das exspiratorische Reservevolumen ERV ist das aus der Atemruhelage zusätzlich
auszuatmende Volumen.
Auf der exspiratorischen Seite verbleibt das sogenannte Residualvolumen RV. Es stellt den
immer in der Lunge verbleibenden Volumenrest dar und ist ventilatorisch nicht zu
beeinflussen.
Die Summe aus ERV und RV ergibt das funktionelle Residualvolumen, das unter Beatmung
von großer Bedeutung ist. Die Aktivierung eines PEEP erhöht dieses Volumen durch ein
Anheben der Atemruhelage in einen durchweg positiven Druckbereich.
Die Summe aus normaler Inspiration und inspiratorischem Reservevolumenergibt die
inspiratorische Kapazität IK, die beatmungstechnisch eine untergeordnete Rolle spielt. Die

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Summe aus IRV, AZV und ERV ergibt die Vitalkapazität VK. Sie stellt praktisch das
insgesamt zu ventilierende Volumen dar.
Wird das Reservevolumen zu der Vitalkapazität addiert, erhalten wir das Volumen der
Totalen Lungenkapazität TLK.
Das Totraumvolumen, ist das Volumen der zuführenden Atemwege bis hin zum
Alveolarraum. Es nimmt am Gasaustausch nicht teil. Als anzunehmende Größe gilt hier die
Regel vom „doppelten Körpergewicht in Millilitern“.
Unserer Lunge kann sich den Bedürfnissen unseres Kreislaufs anpassen. Um auf ein
notwendiges höheres Atemminutenvolumen zu kommen, können wir inspiratorische Reserven
ausnutzen. Das Tidalvolumen kann sich z.B.von 0,5 auf 2,0 Liter erhöhen. Da diese
Lungengröße tatsächlich bei Bedarf eingesetzt wird, nennt man sie inspiratorisches
Reservevolumen (IRV).
Das inspiratorische Reservevolumen ist bei Belastung eine nützliche Qualität unserer Lunge,
sorgt es doch zusammen mit der Frequenz für ein hohes Atemminutenvolumen.
Nach vollständiger Ausatmung verbleibt in Ihren Lungen noch ein Volumenrest, der
anatomisch vorgegeben ist und seine Ursache in dem Verhältnis von Lungenretraktion und
Form des knöchernen Thorax hat. Die Lunge möchte sich vollständig zusammenziehen, wird
aber durch Rippen und Zwerchfell daran gehindert. Durch die Fixierung über Lungen- und
Rippenpleura bleibt somit in der Lunge ein residenter Volumenrest, der Residualvolumen
(RV) genannt wird.
Wird das Reservevolumen zu der Vitalkapazität addiert, erhalten wir das Volumen der
Totalen Lungenkapazität TLK.
Das Totraumvolumen, ist das Volumen der zuführenden Atemwege bis hin zum
Alveolarraum. Es nimmt am Gasaustausch nicht teil. Als anzunehmende Größe gilt hier die
Regel vom „doppelten Körpergewicht in Millilitern“.
Unserer Lunge kann sich den Bedürfnissen unseres Kreislaufs anpassen. Um auf ein
notwendiges höheres Atemminutenvolumen zu kommen, können wir inspiratorische Reserven
ausnutzen. Das Tidalvolumen kann sich z.B.von 0,5 auf 2,0 Liter erhöhen. Da diese
Lungengröße tatsächlich bei Bedarf eingesetzt wird, nennt man sie inspiratorisches
Reservevolumen (IRV).
Das inspiratorische Reservevolumen ist bei Belastung eine nützliche Qualität unserer Lunge,
sorgt es doch zusammen mit der Frequenz für ein hohes Atemminutenvolumen.
Nach vollständiger Ausatmung verbleibt in Ihren Lungen noch ein Volumenrest, der
anatomisch vorgegeben ist und seine Ursache in dem Verhältnis von Lungenretraktion und
Form des knöchernen Thorax hat. Die Lunge möchte sich vollständig zusammenziehen, wird
aber durch Rippen und Zwerchfell daran gehindert. Durch die Fixierung über Lungen- und
Rippenpleura bleibt somit in der Lunge ein residenter Volumenrest, der Residualvolumen
(RV) genannt wird.

3. Der Gasaustausch:

Der Gasaustausch findet zwischen den Alveolen und den Lungenkapillaren auf Grund von
Partialdrücken statt. Der Gasaustausch ist aber nicht nur abhängig von der Belüftung der
Lunge, sondern auch von der Durchblutung, denn ohne Blut kann der Sauerstoff und das
Kohlendioxid nicht in bzw. aus dem Körper gebracht werden. Normalerweise ist dieses
Verhältnis auf die jeweilige Körperlage angepaßt. Aber auch hier kann es Unterschiede
geben. Zwei seien hier erwähnt:

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1.) Shunt-Bildung = Dies bedeutet, dass ein durchbluteter Lungenanteil nicht mit Luft
versorgt wird oder ist. Dies bedeutet, dass ungesättigtes Blut wieder den Körper durchläuft.

2.) Totraumventilation = Dies bedeutet, dass ein Lungenareal zwar gut belüftet ist, aber nur
schlecht oder gar nicht durchblutet wird, also diese Luft nicht am Gasaustausch teilnimmt.

4. Steuerung der Atmung:

Die hauptsächliche Steuerung der Atmung läuft über das ZNS (Zentrales Nervensystem).
Diesem System stehen drei Mechanismen, die sich in der Medulla oblongata und der Brücke
(Pons) des Gehirns befinden, vor.
a.) Inspiratorisches Atemzentrum: Sitzt in der Medulla oblongata und ist für den
Grundrhythmus zuständig. Aussetzen in der Expiration.
b.) Pneumotaktisches Zentrum: Sitz in der Brücke des Gehirns. Es sendet kontinuierlich
Impulse an das insp. Atemzentrum. Sie dienen zur Begrenzung der Inspiration.
c.) Expirationszentrum: Sitz in der Medulla oblongata. Tritt nur bei massiver Expiration in
Erscheinung und regt die Expirationsmuskeln an.

5.Lungenfunktionsstörungen.

Ist ein Patient "respiratorisch insuffizient", so kann es sich um folgende Ursachen handeln.

a)Die Hypoventilation:

ist gekennzeichnet durch eine stark verlangsamte Atmung, und daraus folgendem Anstieg des
Kohlendioxidgehalts in den Alveolen. Ursachen einer Hypoventilation können sein: bei
gesundem Lugengewebe: Atemdepression durch Anästhetika, Sedativa, Hynotika,
Muskelrelaxanzien, Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Myasthenia gravis,
Tetanus und Botulismus, Thoraxtrauma . Ursachen bei erkrankten Lungengewebe: Asthma
bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenemphysem, Kyphoskoliose - "Buckelbildung" bei
gleichzeitiger seitlicher Verkrümmung , Pickwick - Syndrom (kardiopulmonale Erkrankung
bei Adipositas, erhöhte Fettsucht, art. Hypoxämie, Hyperkapnie und respiratorische Azidose
durch alveoläre Hypoventilation). Eine Hypoventilation kann und wird meist schnell anhand
einer Blut-Gas-Analyse festgestellt. Hierbei steigt der pCO2 an, und der pO2 nimmt ab.

b) Bei Luft-Verteilungsstörungen

handelt es sich um die Dysregulation des Belüftungsverhälnisses gegenüber dem


Durchblutungsverhältnis. Befindet sich hier eine grobe Verschiebung des eigentlich gleichen
Verhältnisses, kommt es zur Hypoxämie (niedriger Sauerstoffpartialdruck im art. Blut).
Obstruktive Ursachen (Verlegung des Atemwegs): Sekrete, endogen wie exogen ,
Fremdkörper in den Atemwegen , durch eine Entzündung und einem daraus resultierenden
Ödem , ein Ödem selbst. Restriktive Ursachen (Verminderte Elastizität des Lungengewebes):
Kyphoskoliose , Fettsucht, interstitielle Lungenerkrankungen . Allgemeine
Gefäßerkrankungen und spezielle Lungengefäßerkrankungen

c)Beim Pulmonalen Shunt

fließt das ungesättigte Blut in den Lungengefäßkapillaren an nicht belüfteten Alveolen vorbei
und kann somit kein Sauerstoff aufnehmen. Dadurch bedingt fließt das Blut aus solchen

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Bereichen wieder durch den großen Blutkreislauf hindurch. Somit fällt die Sauerstoffsättigung
des Blutes herab. Funktionelle Ursachen: Atelektasenbildung, Pneumothorax, Hämatothorax,
Pleuraerguß, Lungenödem,Pneumonie, ARDS. Anatomische Ursachen: Bronchial- Pleural-
und thebesische Venen, intrapulmonaler Shunt (z.B. durch eine arterio-venöse Fistel),
intrakardialer Shunt.

d)Diffusionsstörungen

entstehen u.a., wenn die Membrane, wodurch die Gase diffundieren, verdickt ist oder aber
auch die Erythrozyten gar nicht oder nur kurz mit den Membranen in Berührung kommen.
Ursache durch Verdickung der Membrane durch: Lungenödem, Lungenfibrose =
bindegewebig-narbiger Umbau des Lungengerüstes, Sarkoidose = Besnier-Boeck-
Schaumann-Krankheit, systemische granulomatöse Erkrankung unklarer Äthiologie, mit
verstärkter zellulärer Immunaktivität, Lungengefäßerkrankungen, speziell und allgemein .
Ursache durch Minderkontakt der Erythrozyten durch: Lungenemphysem, Lungenfibrose .

Weitere Begriffe:

Diffusionsstrecke:

ist die Zeit, die der Gasaustausch beim lungengesunden Patienten benötigt. Sie beträgt 0,75
Sec.

Physiologisches Shuntvolumen:

ca. 3-5%. Es ist das im Lungenkreislauf zirkulierende Blutvolumen, das nicht am


Gasaustausch teilnimmt.Bei einem HZV von ca. 5l/min. werden ca. 250 ml Blut nicht mit
Sauerstoff angereichert und somit auch kein Kohlendioxyd abgegeben.

Totraum:

Es ist der Anteil des Atemsystems, der zwar belüftet wird, jedoch nicht beteiligt wird. Man
unterscheidet: anatomischer Totraum zwischen Nasopharynx u. Bronchien (16. Generation)
Er beträgt ca. 2 ml./kgKG. Alveolärer Totraum ca. 2% des Tidalvolumens. Es ist der Teil der
Alveolen, der unzureichend durchblutet wird. Der Funktionelle Totraum ist die Summe von
anatomischen und alveolären Totraum und beträgt ca. 30% des Tidalvolumens.

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Es geht noch was, noch mehr oder nichts mehr rein


Funktionelle Residualkapazität

Unter maschineller Ventilation ist


es oftmals von Interesse, diesen
Sauerstoffpuffer zu vergrößern.
Das gelingt mit der Anwahl eines
PEEP unter IPPV bzw. der
Erhöhung des exspiratorischen
Druckniveaus P2 unter BIPAP
oder Umstellung reiner
Spontanatmung von Zero Airway
Pressure (ZAP) auf CPAP. Die FRK wird sich damit um einen der Compliance
entsprechenden Betrag erhöhen. Dadurch wird generell die Oxygenierung des
pulmonalarteriellen Blutes, insbesondere während der Exspiration, verbessert und somit das
Shuntvolumen reduziert.
Eine elastische Lunge wird bei gleichem PEEP stärker vergrößert als eine weniger elastische.
Bei Patienten mit einer sehr hohen Compliance kann bei Anwendung von PEEP die
Oxygenierung oft geradezu drastisch verbessert werden.
Nehmen wir an, die Lunge habe eine FRK von 3 Litern. In diesem Volumen sind ca. 10%
Sauerstoff enthalten, also 0,3 Liter: der Bedarf für 1 Minute unter Ruhebedingungen. Wenn
nur das Residualvolumen von ca. 1,5 Litern zur Verfügung stünde, würde sich der
Sauerstoffgehalt auf 0,15 Liter halbieren. Diese ständig vorhandene Sauerstoffreserve ist
daher insbesondere in der Exspiration von großem Nutzen, da in dieser Atemphase die
Diffusion von O2 uneingeschränkt weiter stattfinden kann. Wir können die FRK als einen
Sauerstoffpuffer auffassen.
Bei der Beatmung gibt es eine Methode, die FRK durch eine unvollständige Exspiration zu
erhöhen, indem der endexspiratorische Druck in den positiven Bereich geregelt wird. Dieses
respiratortechnische Accessoire ist als PEEP besser bekannt.
Nachdem wir nun um das Residualvolumen wissen, wollen wir von einer letzten Lungengröße
hören, welche den maximalen Volumengehalt der Lunge beschreibt und die Summe aller
Einzelvolumina ist. Wir sprechen von der totalen Lungenkapazität (TLK).
Die Physiologie soll euch die Funktion der Lungen und die dazugehörigen Mechanismen
näher bringen. Wenn ein Mensch beatmet werden soll, ist es schon wichtig zu wissen wie die
Lunge in natürlicher Umgebung arbeitet. Als Beispiel : Druck, Volumen, Zeit etc.

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C D R V
In diesem Fall kein Autokürzel, sondern Kerngrößen bei der Beatmung

C = Compliance : Über Dehnbarkeiten und Folgen


Solltet ihr versuchen euren friesischen Lieblingstee aus einem 200 ml Becher in eine 100 ml
fassende friesische Teetasse umzufüllen, so könnt ihr schon mal den Feudel holen um den
Fußboden zu reinigen. Die Friesentassen sind halt keine Expandertassen, die sich euren
ausschweifenden Flüssigkeitsbedürfnissen anpasst.
Hätten ihr die exzentrische Angewohnheit, euren Tee in einen Latexhandschuh zu füllen,
wäre euch manches erspart geblieben. Aber wer trinkt schon gerne Tee aus
Latexhandschuhen. Außer vielleicht die Anästhesisten.
Schon sind wir beim Thema „Elastizität von volumenaufnehmenden Strukturen“
Je dehnbarer eine Struktur ist, desto mehr Volumen kann darin gehalten werden; es kann also
seine Form unter Volumenbelastung verändern. (Wie früher mit unseren Luftballons)
Wenn wir uns dem Ort unserem Handeln zuwenden, der Lunge, so kommt zum Volumen eine
weitere Größe, und zwar der Druck , hinzu.
Je größer das Volumen eines Gases oder einer Flüssigkeit ist, desto größer ist auch der Druck,
der auf die begrenzenden Strukturen ausgeübt wird. Volumen und Druck verhalten sich in
direkter Proportionalität zueinander.

D= Druck ... und Volumen in der Teetasse


Wir haben es also mit begrenzenden Strukturen zu tun.
Versuchen wir, eine gedeckelte Friesische Teetasse mit 1 Liter zu befüllen, muss der Druck in
der Tasse in schwindelerregende Höhen steigen (High Pressure Tee light), denn das Material
der Tasse wird sich nur minimal verformen lassen. Hier erzeugt also ein geringer
Volumenzuwachs bereits einen hohen Druck. Der Latexhandschuh nimmt ein Volumen von 1
Liter äußerst gelassen hin, er verformt sich eben, und der Druck im Innern nimmt nur
geringfügig zu.
Die Dehnbarkeit der begrenzenden Strukturen bestimmt also, welches Volumen bei einem
bestimmten Druck aufgenommen werden kann, oder eine niedrige Dehnbarkeit schon eine
geringe Volumenzunahme einen hohen Druckzuwachs provoziert.
Die Lunge
Unser zu erreichendes Ziel ist es, das kapazitive System der Lunge (Luftröhre bis zu den
Alveolen) mit einem Atemgasvolumen zu füllen.
Alveolen weisen eine elastische Wandstruktur auf. Unterschiedlich bindegewebige Anteile
bedingen Elastizität und Begrenzung der Dehnungen bei hohen Volumengaben. Also sorgt die
Elastizität des kapazitiven Systems dafür, dass ein hierin gehaltenes Volumen einen
entsprechenden Druck auf die Alveolarwände ausübt. Geringe Volumendehnbarkeit erzwingt
einen hohen Druck, eine hohe Dehnbarkeit bei gleichem Volumen einen geringen Druck.
Der Zusammenhang von Volumen und Druck in unseren Alveolen beschreiben wir mit dem
Begriff Compliance (Volumendehnbarkeit). Die wohl wichtigste Formel zur Beschreibung
atemmechanischer Abläufe lautet somit:
Compliance = Volumen/Druck.

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Schauen wir uns das ganze unter Beatmungsbedingungen an:


Ein IPPV-Zyklus unterteilt sich in die Phase des Druckanstieges (bis hin zum Spitzendruck),
eine endinspiratorische Plateauphase, den exspiratorischen Druckabfall und einen
endexspiratorischen Anteil.
Für unsere Betrachtungen müssen wir die Differenz zweier Drücke berechnen, die in
Beatmungsphasen ohne Flowförderung auftreten. Diese sind die Plateau- und die
endexspiratorische Phase. Wir wählen die Plateauphase deshalb, weil sich erst nach
abgeschlossener Volumenförderung und dem Erreichen eines stabilen Plateaus das kapazitive
System auf den Druck einstellt, der aus Elastizität und Volumen resultiert.
In unserem Beispiel wird bei einem vorgegebenen (und erreichtenHubvolumen)
Tidalvolumen von 1000 ml ein Plateaudruck von 25 mbar erreicht, der endexspiratorische
Druck beträgt 5 mbar (und entspricht damit dem PEEP). Die Differenz der Drücke nimmt
einen Betrag von (25-5) 20 mbar an. Wir setzen in die Complianceformel die Werte ein:
Compliance = 1000/20 = 50 ml/mbar.
In einem weiteren Beispiel sei bei gleichem Tidalvolumen der Plateaudruck bei
unverändertem PEEP auf 15 mbar abgesunken. Die Compliance beträgt nunmehr 1000/(15-5).
Das ist gleich 1000/10 und ergibt somit als Wert für die Compliance 100 ml/mbar.

Die Druckdifferenz wird in Beatmungsphasen gemessen, in denen kein Flow gefördert wird;
die Verhältnisse sind statisch. Also bezeichnen wir diese sehr gängige Methode der
Compliancemessung ebenfalls als statisch (und grenzen sie von der dynamischen Messung
ab).
Wir müssen diese Messungen nicht selbständig durchführen. Bei der Evita wird diese
Meßmethode zur Ermittlung der Compliance ebenfalls benutzt und gibt den Wert aus.
Atemmechanische Enthusiasten brauchen also keine solarbetriebenen Taschenrechner an
Evitas Gehäuse zu fixieren.

Plateaudrücke
Unter Berücksichtigung des bisher geschilderten Sachverhaltes können wir eine Aussage über
die Elastizität der Lunge auch dann treffen, wenn wir die Höhe des Plateaudruckes in seinem
Verlauf bewerten. Hohe Plateaudrücke repräsentieren eine niedrige Compliance, niedrige
Drücke hingegen eine hohe Compliance.

So wie es kein real existierendes Behältnis gibt, welches unbegrenzt Volumen aufnehmen
kann, so wird auch unser pleurales Fell bei unbedachter Volumenbelastung nachgeben. Die
Folge: thorakalen Drainagen als Reparaturmassnahme . Unser kapazitives System ist
bezüglich seiner Volumenaufnahmefähigkeit begrenzt, denn ab einem bestimmten
Volumengehalt sind die Alveolen an der Grenze ihrer Elastizität.
Geringste Volumenzunahmen haben in dieser Situation einen exorbitanten Druckzuwachs zur
Folge, die Compliance der Lunge nimmt rapide ab.

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Compliancekurven
Im Diagramm sieht man, das
während die obere mit relativ
wenig Druckzunahme erheblich an
Volumen zulegt, verhält es sich
mit der unteren genau umgekehrt.
Soll heißen, dass die erste für
einen hohen Compliancewert
zeichnet, die untere eine geringe
Volumendehnbarkeit ausdrückt;
dementsprechende
Krankheitsbilder könnten z. B.
Emphysem sowie das ARDS sein.
Die am Schnittpunkt der
Koordinaten sichtbare Klammer
bezeichnet den Bereich der
funktionellen Residualkapazität,
die von der mandatorischen
Volumenförderung ausgenommen
ist und deshalb für den
Beatmungsdruckverlauf primär
nicht relevant ist.

Wenn unter laufender Beatmungstherapie das Tidalvolumen erhöht werden muss und dabei
die Compliance auffällig abnimmt, haben wir die Lungenkapazität in hohem Maße
ausgeschöpft.
Der klinische Compliancewert beträgt im Normalfall:
Compliance 40-70 ml/mbar
Eine Compliance <30 ml/mbar:
Die Elastizität der Lunge hat signifikant abgenommen. Eine Pneumonie, ein Lungenödem
oder eine Abnahme der Ventilationsfläche (Atelektase) können Ursache sein.
Compliance >80 ml/mbar:
Die Lunge ist abnorm elastisch. Diese Werte finden wir bei dem Krankheitsbild Emphysem.
Die Beurteilung der Compliance muss stets in Relation zum Tidalvolumen während der
Messung und zur möglichen Volumenkapazität erfolgen. Ein Langstreckenkäufer weist meist
eine wesentlich höhere Compliance auf als ein ambitionierter „Sesselpuper“ .
Im angloamerikanischen Sprachgebrauch ist von Elastance statt von Compliance die Rede.
Als wechselseitige Zahlenangabe ist dieser Begriff definiert als:
Elastance = Druck/Volumen.
Somit stehen niedrige Elastancewerte für eine hohe Volumendehnbarkeit.
E=P/V besagt, dass die Elastance ein Maß der Druck- im Verhältnis zu der Volumenänderung
ist und damit den Umkehrwert der Compliance darstellt. Eine hohe Elastance ergibt also eine
niedrige Compliance und umgekehrt.
Gängiger ist allerdings nicht die genannte Formel für die Elastizität, sondern die der
Dehnbarkeit bzw. Compliance C=V/P.

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R = Resistance: Oder der Wiederstand am Tubus

Stellen wir uns unsere Atemweg einmal wie ein gewöhnliches Rohr mit verschiedenen
Messmöglichkeiten vor.
Wir blasen Luft in dieses Rohr und machen gleichzeitig die Strömungslinien sichtbar. Am
Anfang und Ende des Rohres messen wir den Luftdruck, und registrieren, wie viel
Luftvolumen pro Zeiteinheit das Rohr an den jeweiligen Messpunkten passiert.
Den Begriff Volumen pro Zeiteinheit bezeichnen wir als Flow, gemessen in Liter pro Minute
(l/min).
Ist das Rohr mit seinem Durchmessers ausreichend groß gewählt, so werden alle
Strömungslinien ohne Behinderung passieren können.
Druck und Flow sind am Anfang und Ende des Rohres gleich groß.
Drücken wir das Rohr an einer Stelle etwas zusammen, so verengen wir den Durchfluss
mittels einer Stenose. Durch diese Stenose bringt wir die Strömungslinien dichter zusammen.
Es kommt zu einer unvermeidlichen Kollision der Moleküle. Die gerichtete, laminare
Strömung bricht zusammen und erzeugt chaotisch anmutende Turbulenzen, welche die
nachfolgende Strömung behindern.

Der Druck zu Beginn der Röhre nimmt zu, der Flow hingegen ab.

Der hohe Staudruck distal der Stenose steht im Gegensatz zu einer Abnahme des Druckes am
proximalen Ende, denn die geringere Anzahl an Luftmolekülen kann nur einen
vergleichsweise geringeren Druck ausüben.
In der Physik wird dieserwohlbekannten Zustand als einen Druckabfall über einer Stenose
bezeichnet. Selbstverständlich können wir den gleichen Effekt durch eine Röhre mit einem
durchgehend geringeren Durchmesser provozieren (Bei der Beatmung mittels eines dünneren
Tubus).
V = Flow
Eines der wichtigsten Kenngrößen in der Beatmung überhaupt ist der
der Flow.
Er wird beschrieben als Volumen pro Zeit und wird im allgemeinen in Litern pro Minute
angegeben.
V = V/t
Ventilatorisch ist mit einer Volumenförderung durch die Maschine neben der Höhe auch die
so genannte Flowform vorgegeben. Sie existiert in den vier klassischen Formen:
- konstant, sinus, dezelerierend und akzelerierend.
Bei einer definierten Flowhöhe verfügt die konstante Form über den höchsten
Volumendurchsatz pro Zeiteinheit.
Neben der Flowform ist die Flowart von Belang, die alle Schattierungen von laminar (ruhig,
gleichförmig) bis turbulent annehmen kann.
In Abhängigkeit von der Resistance haben die Flowart und die Flowgeschwindigkeit direkten
Einfluß auf den jeweiligen Druck, wobei hohe Durchsatzraten mit turbulenter Strömung die
höchsten Drücke hervorrufen.

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Laminarer Flow
Luftmengen, auch mit
unterschiedlicher Geschwindigkeit,
strömen parallel aneinander vorbei.
Keine Durchmischung der Gaslinien

Turbulenter Flow
Ungerichtete Bewegungen überlagern
die Strömungsrichting.

Der Wechsel von laminarer zu turbulenter Strömung ereignet sich übergangslos und wird
durch die sogenannte Reynolds-Zahl festgelegt. Diese setzt sich aus der
- Flowgeschwindigkeit,
- dem Rohrdurchmesser
- und der Gasviskosität zusammen (können wir nicht ändern)
Ein langsamer Flow z. B. eine laminare Strömung, die wiederum in Abhängigkeit der
Widerstandsformel R=P/V zu geringen Beatmungsdrücken führt. Dennoch sollte das
Augenmerk zusätzlich auf entsprechendem Rohr- (Tubus)durchmesser liegen, da auch dieser
in die Zahl des Herrn Osborne Reynolds (1842-1912) eingeht.
Bei einer stenosierenden Röhre kommt es zu einem distalen Staudruck und einem
Druckabfall proximal. Diese Druckdifferenz nennen wir delta P ( P)
Der Flow nimmt im gesamten Verlauf der Röhre ab, da die Stenose zwar eine größere
Geschwindigkeit einzelner Moleküle erzwingt, jedoch ingesamt weniger Volumen
transportiert.
Der Staudruck ist Ausdruck eines Wechsels von laminarem in turbulenten Flow vor der
Stenose, poststenotisch wird der Flow wieder laminar.
Wir erhalten eine Flowdifferenz, delta Flow ( V)
Wir sehen also, dass wir die physikalischen Auswirkungen einer Röhre mit einem bestimmten
Durchmesser durch das Verhältnis von Druckdifferenz zu Flowdifferenz darstellen können. Je
enger die Röhre, desto größer der Druck- und Flowabfall. Druck und Flow verhalten sich also
proportional zueinander. Bezogen auf unsere Atemwege werden wir dieses Verhältnis als
Atemwegswiderstand oder Resistance (R) bezeichnen.
Es gilt somit:
R = delta P/delta Flow.
Die Resistance erkärt also einen Druckanstieg am Tubuseingang oder Mund, wenn der Flow
erhöht wird. Umgekehrt führt ein reduzierter Flow zu einem niedrigen Munddruck. Nimmt
die Resistance zu, verhält sich der Druck bei gleichbleibendem Flow analog. Bei Beatmeten
empfinden wir Resistancewerte von 8-10 mbar*sec/l als normal. Höhere Werte sind Ausdruck
einer lokalisierten Stenose oder einer generellen Verengung der Atemwege in den kleineren
Bronchiolen (Asthma bronchiale).

Im Umgang mit Widerständen jeglicher Art


kann man nicht fit genug sein. Und so soll
uns die eingebuchtete Röhre einen
Widerstand zeigen, der durch eben diese
Verengung entsteht. Der von links

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eintretende Flow staut sich vor dem Hindernis und erzeugt einen Druck, der um einiges höher
ist als der entsprechende Druck am Ausgang. Der damit sichtbar gewordene Druckabfall über
die Länge der Röhre stellt die Druckamplitude Delta P dar, die in die Formel der Resistance
R=P/V eingeht. Neben der Formel C=V/P stellt sie im Zusammenschluß beider als R*C=t die
wichtigste Aussage über die atemmechanischen Eigenschaften der Lunge dar.
Die Evita ermittelt die Resistance kontinuierlich und zeigt sie zusammen mit Compliance,
sofern messbar an. Das gelingt ihr nicht immer, da als Voraussetzung das Vorhandensein
eines Spitzendruckes und eines Plateaus gegeben sein muß. Unter BIPAP, ASB und CPAP
sind also keine Messungen möglich.
Angegeben wird die Resistance in mbar/Liter/Minute und ist mit Werten von 8
bis 12 im Normbereich.

Beim intubierten Patienten ist häufig der Tubus die engste Stelle im Atemwegssystem. Die
Herren Hagen und Poiseuille haben diesen Zusammenhang als physikalische Gesetzmäßigkeit
festgeschrieben, weil sie erkannten, dass der Strömungswiderstand in Röhren mit einer
bestimmten Länge von der Viskosität des durchströmenden Mediums und ganz besonders von
der 4. Potenz des Röhrenradius abhängt. Wenn wir also unsere Patienten mit einem
Endotrachealtubus von 8,0 mm Innendurchmesser anstelle eines 7,5 ID-Tubus versorgen,
können wir den tubusbedingten Widerstand glatt halbieren.

Resistance und Compliance


Das Zusammenspiel zweier Kräfte
Das konduktive System der Atemwege haben wir über den Begriff Resistance definiert, der
das Verhältnis von Druckänderungen zu Volumenänderungen in einem 1-Sekunden-
Zeitintervall während der Exspiration angibt. Die Compliance beschreibt die
Lungendehnbarkeit über das Verhältnis von Volumen und Druck.
Wenn wir die atemmechanischen Grundgrößen ungeachtet ihrer Zusammenhänge
differenzieren, so erhalten wir:
Druck, Zeit und Volumen
Diese Werte sollen uns helfen, einer drängenden Frage nachzugehen: In welcher Zeit ändern
sich Volumen und Druck während der Atemphasen?
- niedrige R und niedrige C.
geringen Widerstand, die Alveolen können sich schnell füllen.
geringen Compliance der Alveolen
dadurch kleine Volumina ausreichen, um einen hohen Druck zu erzeugen,
die Füllungszeit der Lunge ist daher sehr kurz.
Vergleichbar dazu:
- hohe R und hohe C
durch den hohe Atemwegswiderstand werden die Bronchien nur langsam gefüllt
durch die hohe Compliance der Alveolen besteht eine große Volumenaufnahme bei
niedrigen Drücken.
die Füllungszeit dieses Lungenanteils ist recht lang .
Das Resümee:
Ein Lungenanteil mit hoher R und hoher C braucht länger zur Befüllung und Entleerung.

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Ein Lungenanteil mit niedriger R und niedriger C hingegen befüllt und entleert sich innerhalb
einer kurzen Zeit.
Die R*C* Uhr
Hier kommt eine sogenannte R*C-Uhr zur
Darstellung, deren Zeiger auf ein recht schnelles
Kompartiment mit kleiner Resistance und ebenso
kleiner Compliance zeigt. Lungenanteile mit diesen
Werten werden schon zu Beginn einer maschinellen
Inspiration ihren Füllungsdruck erreichen, wenn sie
auch nur (entsprechend ihrer geringen Compliance)
über ein kleines Füllungsvolumen verfügen.
Im Bereich von 6.00 Uhr weisen die Kompartimente
mit dem Produkt aus (R=hoch)*(C=niedrig) und
(R=niedrig)*(C=hoch) identische Zeiten, jedoch
unterschiedliche Volumina auf.
Sehr langsame Volumenfüllungen mit sehr großen
Volumenmengen sind bei Kompartimenten mit sehr großer Resistance und auch Compliance
zu erwarten.

Hohe R und niedrige C, sowie niedrige R und


hohe C.

Diese Kombination würde, an einem konkreten


Beispiel veranschaulicht, aufzeigen, daß das
zeitliche Verhalten der beschriebenen
Lungenstrukturen identisch ist.

Bei unseren bisherigen Betrachtungen haben wir den Begriff Zeit sehr abstrakt eingesetzt und
mathematische Gegebenheiten einfach außer acht gelassen. Tatsächlich müssen wir die
Befüllungs- und Entleerungszeit eines Lungenkompartimentes als das Produkt von Resistance
und Compliance auffassen.
Daher gilt:
R*C = ((P*t)/V)*V/P = t.
Unser Rechenbeispiel: a:
- Resistancewert von 10 l*sec/mbar
- Compliance auf 50 ml/mbar (das entspricht in Litern umgerechnet 0,05 l/mbar),
- Die Zeit = 10*0,05 = 0,5 Sekunden.
Unser Rechenbeispiel: b:
- Resistance von 20 l*sec/mbar
- Compliance von 100 ml/mbar (oder 0,1 l/mbar) ist mit einem
- R*C von (20*0,1) 2 Sekunden deutlich langsamer.

Hein 2013
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Die Expiration:
Zu Beginn der Exspiration fällt der Druck steiler ab als im letzten Abschnitt der Ausatmung.
1. Das Produkt aus R und C beschreibt das zeitliche Verhalten eines
Lungenkompartimentes. Je größer der Zeitwert, desto langsamer entleert sich das
Kompartiment.
2. Jede, auch die gesunde Lunge, ist kompartimentiert.
3. Das zeitliche Verhalten eines Kompartimentes lässt keinen Rückschluss auf das darin
enthaltene Volumen zu.
Befüllen wir eine Lunge in einer Zeit, die dem langsamsten Kompartiment entgegenkommt,
so stellen wir fest, dass dieser Zustand bei unserer zeitgesteuerten Evita dem
volumenkonstanten Modus entspricht, den wir wiederum an einem vorhandenen Plateau
erkennen. Unter volumenkonstanten Beatmungsbedingungen (aber nicht nur unter diesen)
sind alle Kompartimente ungeachtet ihres R*C-Wertes befüllt, und es stellt sich in allen
Alveolen ein gleicher Druck ein.
Der Zustand, in dem sich die gesamte Lunge auf einen Druck eingestellt hat, entspricht also
einer anzustrebenden homogenen Ventilation. Heterogene Ventilation besagt demnach, dass
einige Kompartimente nicht ihrer Kapazität entsprechend gefüllt sind, sich also nicht
vollständig entfaltet haben. Wir müssen Beatmungsstrategien entwickeln, bei denen die
Größen Volumen, Druck und Zeit eine homogene Ventilation ermöglichen.

Es gilt: R (mbar * sek/l) * C (l/mbar) = R*C (sek)


Es sei: R = 4, C = 0,05
R * C = 4 * 0,05 = 0,20 sek
Es gilt: Entleerungszeit = 7 * (R*C) = 7 * 0,20 sek = 1,4 sek

Warum nun die Lunge ausgerechnet nach dem 7fachen der R*C-Zeit entleert sein soll, ist eine
Berechnung die diesen Rahmen sprengt. Fest steht, dass bei einer angenommenen Frequenz
von 12 die Atemzykluszeit 5 Sekunden dauert.
Es gilt:
f (bpm) = 60 (sek)/Zyklusdauer (sek)
12 = 60/5
Bei einem I:E von 1:1 dauern In- und Exspiration jeweils 2,5 Sekunden. Die Exspirationszeit
ist demnach (2,5 - 1,4 = 1,1) 1,1 Sekunden länger, als für die exspiratorische
Volumenentleerung eigentlich notwendig.

Beispiel: Asthmatische Lungen:


- Resistance von 16
- gleichbleibender Compliance von 0,05
- verfügen über eine Zeitkonstante von 12 * 0,05 = 0,6.
- Mit dem Faktor 7 multipliziert, ergibt sich eine Entleerungszeit von 4,2 Sekunden; die
zur Verfügung stehende Exspirationszeit von 2,5 Sekunden aus dem genannten
Beispiel wäre damit um 1,7 Sekunden zu kurz!

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Die Beatmungsindikation

Die maschinelle Beatmung dient in erster Linie der Behandlung einer respiratorischen
Insuffizienz.
Diese unterteilt sich in:
Versagen der Atempumpe:
Dazu gehört die Atemmuskulatur, Atemzentrum, Nerven sowie dem knöchernen Thorax der
Atemmuskulatur. Man spricht durch die erhöhte Beanspruchung der Atempumpe von einem
ventilatorischem Versagen, da die Atemarbeit nicht mehr geleistet werden kann. Das
Leitsymptom hierbei ist die Hyperkapnie.
Die Ursachen:
1. Kapazitätsabnahme der Atempumpe a. muskulär durch Atrophie der Atemhilfsmuskulatur
sowie Muskeldystrophie, b. neuromuskulär durch Übertragungsstörungen z.B. Myastenia
Gravis oder Vorderhornerkrankungen wie Poliomyelitis . c. zentral bedingt durch Störung
der zentralen Atemregulation sowie Depression des Atemantriebs wie z.B. bei
Hirnstammerkrankungen
2. Zunahme der Atemlast durch bronchiale Obstruktion, gesteigerte Ventilation,
Compliancestörungen der Lunge sowie der Thoraxwand.

Versagen des pulmonalen Gasaustausches


Trotz gut durchbluteter Alveolen kommt es zu einer geringe Belüftung der Lunge. Es ist eine
Störung der Ventilation mit einer daraus resultierenden globalen Ateminsuffizienz mit
Hypoxie u. Hyperkapnie. Auslösende Faktoren sind: Zentrale Atemdepression,
schmerzbedingte Schonatmung, Obstruktion u. Restruktion der Atemwege, mechanische
Begrenzung des Lungenvolumens, neuromuskuläre Störungen, durch Sedativa u.
Muskelrelaxantien, Asthma, Lungengerüsterkrankungen (ARDS, Fibrose), Lungenemphysem,
Pneumothorax u. a.

Diffusionsstörungen
durch Behinderung der Diffusion des Sauerstoffs von der Alveole in die Kapillar. Dabei ist
die Diffusionsstrecke durch Verdickung der Membran verlängert. Auch kann die Kontaktzeit
der Erythrozyten für die Aufsättigung des Blutes in den Kapillaren verkürzt sei, die Diffusion
von CO2 ist davon nicht betroffen. Auslösende Fktoren: Flüssigkeitsansammlung, -
Lungenödem o. pneumonische Infiltrate, Kontaktzeitverkürzung -Emphysem o. Fobrose,
Bindegewebe im Interstitium

Bei Verteilungsstörungen ist das Verhältnis von Lungenbelüftung und Lungendurchblutung


gestört. Entweder sind die Kapillaren der Alveole schlecht durchblutet = der Gasaustausch ist
verzögert, oder die Alveole ist schlecht belüftet= gestörter Gasaustausch =Blut wird nur zum
Teil mit O2 angereichert und CO2 verbleibt im Blut. Die dadurch entstehende Hypoxie o.
Hyperkapnie ( CO2 Anstieg) versucht der Körper durch Tachypnoe zu kompensieren.
Auslösende Faktoren sind obstruktiv: Sekrete, Asthma, Bronchospasmus, Emphysem,
Fremdkörper und Entzündungen; restrektiv: Lungenfibrose u. Alveolitis.

Beim pulmonalen Rechts-Links-Shunt


ist ein Teil der Alveolen noch durchblutet, jedoch nicht mehr belüftet. Dabei bleibt das Blut
venös, vermischt sich mit dem aufgesättigtem arteriellem Blut, es entsteht dadurch eine
Hypoxie und Hyperkapnie, die der Körper durch eine Steigerung der Atemfrequenz zu
kompensieren versucht. Ursächlich hierfür sind Atelektasen, Pleuraerguß und Pneumothorax
zu nennen, die einen Alveolarkollaps auslösen. Beim ARDS, Lungenödem u. bei der
Pneumonie sind die Alveolen mit Sekret gefüllt.
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Weitere Begriffe

Respiratorische Partialinsuffizienz ist eine Störung der Oxygenierung


=Abfall des pO2= Hypoxie
Respiratorische Globalinsuffizienz ist eine Störung der Ventilation
=Anstieg des pCO2 und Abfall des pO2= Hyperkapnie u. Hypoxie

Alle Beatmungsindikationen im Überblick

Pulmonale Ursachen Extrapulmonale Ursachen


Erkrankung des Zentrale Atemlähmung:
Lungenparenchyms: Hirnödem,
ARDS, Pneumonie, Atelektasen, Hirnblutung,Hirntumor,
Aspiration, Beinaheertrinken Mediainsult,SHT, Zerebr.
Erkrankung, Sedativa, Opiate,
Anästhetika
Erkrankung der Atemwege: Periphere Atemlähmung:
Status Asthmaticus, Muskelrelaxantien, Instabiler
dekompensierte COPD (chron. Thorax
Obstruktive Lungenerkrankung)
Thoraxtraumen: Neurologische Erkrankungen:
Instabiler Thorax, Myastenia Gravis, Guillan-Barre-
Haematothorax, Syndrom
Rippenserienfraktur
Respiratorische Insuffizienz Schwere Schockzustände:
Kardiogen, septisch,
hypovolämisch

Sonstige Gründe:
Cardiopulmonale Reanimation, postoperative Nachbeatmung, Operationen, die nur in ITN
(Intubationsnarkose ) durchgeführt werden können wie z.B. Thorakotomie,
Oberbaucheingriffe u.a.

Relative Gründe:
Schutz vor Aspiration, Vorbeugend für Transport, Endotracheale Absaugung

Ziel der Beatmung:


Sicherung des pulmonalen Gasaustausches = ausreichende alveoläre Ventilation =
verbesserte O2 Aufnahme sowie verbesserte CO2 Elimination.
Erhöhung des Lungenvolumens durch angepasste Wahl von Volumengabe u.
Beatmungsdrücken, ausreichende Ventilation, Verbesserung der Compliance,
Wiedereröffnung von Atelektasen u.a.
Verminderung der Atemarbeit durch Überbrückung von Erschöpfungszuständen, Erholung
einer erschöpften Atemhilfsmuskulatur u. Beseitigung einer Atemnot. Zusätzlich: zur
Thoraxstabilisierung, Senkung des intracraniellen Druckes, Verminderung des systemischen
o. myokardialen Sauerstoffbedarfs sowie Durchführung von Sedierung u. Relaxierung.

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Patient – Maschine - Betreuer


Ein spontan atmender Mensch befriedigt sein Bedürfnis nach Luft durch entsprechende
atemmechanische Abläufe. Bei der künstlichen Beatmung wird die Atemmechanik auf die
Maschine übertragen. Die maschinelle Beatmung als Ersatz für eine insuffiziente
Eigenatmung des Patienten ist die Übertragung physiologischer Abläufe an ein
Beatmungsgerät.

Viele Patienten reagieren und tolerieren die Beatmungssituation recht unterschiedlich. Das
Erleben einer künstlichen Beatmung ist verbunden mit einem Zustand des nicht
kommunizieren könnens. Daraus ergibt sich eine starke Hilflosigkeit verbunden mit Angst-
und Aggressionszuständen.

Durch das anschließende Beatmungsmanagement wirken weitere Mechanismen auf den Pat.
ein, wie: Husten, Absaugen, eingeschränkte Mundhygiene, unzureichende Beweglichkeit des
Kopfes mit dementsprechenden visuellen Kontaktschwierigkeiten etc. .

Ein weiterer Problemfaktor ist in der fehlenden Akzeptanz bzw. Integration kommunikativer
Konzepte zwischen Patient und Pflegekraft begründet.

Jeder Beatmungspatient muss immer seinen individuelle Behandlungsbedürfnissen angepasst


betreut und behandelt werden. Die Behandlung sollte nicht nur technisch, pflegerisch oder
rationell, sondern auch vor allem ethisch begründbar sein.
Sicherheit im Praktischen mit einem fundierten theoretischen Hintergrund ist dafür einfach
unabdingbar.

Jede Pflegekraft die mit beatmeten Patienten zu tun hat, sollte ihre eigenen Verhaltensweisen
sowie die damit verbundenen Konzepte regelmäßig reflektieren.

Hein 2013
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Beatmungspatienten auf einer medizinischen Intensivstation


Nachbeatmungen nach großen Operationen bzw. chirurgischen Eingriffen gibt es hier nicht.
Auch findet man hier keine Beatmungspatienten nach Unfällen. Der beatmungspflichtige
Patient ist auf einer internistischen Intensivstation ist nicht immer auf den allerersten Blick zu
erkennen. Häufig handelt es sich um einen tachypnoischen, sehr unruhigen Patienten mit
ausgeprägter sympathoadrenerger Stimulation und entsprechend tachycarder Herzaktion und
oft hohen, manchmal auch niedrigen Blutdruckwerten.
Auch bei Patienten mit Pneumonien, die zunehmend dyspnoeisch werden, verwirrt erscheinen
und entsprechend mit Sedativa bis hin zu Neuroleptika sediert wurden, aber trotz höherer
Dosen nicht zur Ruhe kommen, sondern eher paradox reagieren, fördert eine BGA oft
erstaunlich Werte einer respiratorsichen Insuffizienz ans Licht, die natürlich durch die
Sedation noch verschlechtert wurden. Auch zu finden sind hier das Asthma bronchiale , der
chronische Asthmaanfall und die chronisch .obstructive Lungenerkrankung mit und/oder
ohne Emphysem. Das Bronchialsystem dieser Patienten ist maximal empfindlich, der
Schleim unheimlich zäh und die Schleimhaut geschwollen. Die meisten Patienten werden
durch intensive medikamentöse Therapie und angepasste Sedation anfänglich konservativ, im
späteren Verlauf mit CPAP-Masken Therapie behandelt. Die letzte Möglichkeit diesen
Patienten zu helfen besteht darin, sie zu intubieren und durch eine angepasste
Beatmungstherapie die Hypoxie zu behandeln. Entscheidende Kriterien zur Beatmung sind
hierbei: Zunehmende Desorientierheit, Somnolenz; zunehmende Atemfrequenz > 35/min;
zunehmende Herzfrequenz > 140/min; auskultatorisch "Silent lung"; rapider Abfall der
peripheren Sauerstoffsättigung trotz hoher O2-Insufflation unter 90%., sowie stichhaltige
Hinweise auf Grund einer Blutgasanalyse. Bei all diesen Patienten und vor allen bei COPD-
Patienten werden alle nichtinvasiven Maßnahmen inklusive Masken CPAP voll ausgeschöpft,
die jedoch häufig an mangelnden Ressourcen der Patienten scheitert. Ein höheres paCO2-
Niveau wird bei chronisch Lungenerkrankten toleriert. Die Entwöhnung dieser
Patientengruppe von der Maschine gestaltet sich außerordentlich schwierig, häufig begleitet
von vielen Rückschlägen sowie Komplikationen und bedarf oft der Tracheotomie. Der Pflege
und Betreuung dieser oft langjährig erkrankten, häufig immer wieder intensivpflichtigen
Patienten, ist eine große Aufgabe und Herausforderung an das Pflegeteam.

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Die Intubation
..ist der Beginn einer invasiven Beatmung. Mit ihr beginnt gleichzeitig die umfassende
Betreuung und Pflege des zu beatmenden Patienten. Alle Vorbereitungen dazu sollten in Ruhe
und systematisch durchgeführt werden. Ziel soll es sein, dem Patienten Sicherheit zu geben
und für eine evtl. schwierige Intubation gewappnet zu sein.

Unter einer Intubation versteht man das Einführen eines Schlauches über Mund oder Nase
zur Sicherung der Atemwege.
Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte
Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein
Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus
unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich
nur bei komatösen, allgemeinanästhetisierten oder stark
sedierten Patienten durchführen. Dabei sollte der Patient in die
Jackson-Lage gebracht werden, das bedeutet, das der Kopf
hochgelagert und der Nacken überstreckt wird. Eine weitere
Möglichkeitdie ist die fiberoptische Intubation .

Methoden der Intubation

Die orale Intubation wird am häufigsten angewandt. Dabei wird die Glottis mit einem
Larynguskop sichtbar gemacht und anschließend unter direkter Sicht durch die Stimmritze in
die Trachea vorgeschoben.
Bei der nasalen Intubation wird der Tubus durch ein Nasenloch über die Nasenhöhle in den
Oropharynx vorgeschoben und dann mit einer Intubationszange (Magill-Zange) in die
Trachea vorgeschoben.

Der Tubus ist ein Schlauch, der an einem Ende ein


Verbindungsstück zum Anschluss eines Beatmungsgerätes,
Ambubeutel, feuchte Nase oder eines T-Stückes besitzt. Das andere
Ende wird im Bronchialsystem platziert und ist in der Regel mit
einem aufblasbarem Ballon (Cuff) versehen. Der Cuff soll den
Zwischenraum zwischen Tubus und Trachea abdichten, so dass die
gesamte Atemluft durch den Tubus fließt. Mit einer Spritze kann über
eine Leitung, die teilweise an der Tubuswand eingearbeitet ist, der
Cuff mit Luft gefüllt werden. Am Ansatz der Spritze ist meist ein kleiner Ballon. Anhand der
Füllung des Ballons kann der Cuffdruck kontrolliert werden.

Zur Kontrolle des Cuffdrucks kann ein Cuffwächter (Manometerskala mit


Druckregulierungsmöglichkeit) angeschlossen werden. Ein zu hoher
Cuffdruck verursacht schon nach kurzer Zeit Nekrosen an der
Tracheaschleimhaut. Günstig ist ein Druck zwischen 15-25 cm H2O, wobei
die Dichtigkeit des Systems Priorität besitzt. Bei Narkosen, bei denen
Lachgas verwendet wird, muss der Cuffdruck ständig überwacht werden, weil Lachgas in
freie, luftgefüllte Räume diffundiert und den Cuffdruck, besonders zu Beginn der Narkose,
kontinuierlich steigen lässt. Sind gurgelnde Geräusche zu hören, so ist der Cuff nicht
genügend geblockt. Es besteht dann kein ausreichender Aspirationsschutz, weil Mageninhalt
in das Bronchialsystem fließen kann.

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Tubusgrößen und Messeinheiten


Tubusgrößen werden in Millimeter Innendurchmesser (ID) angegeben. Gebräuchlich ist auch
eine ältere französische Messeinheit Charriere (Charr), die jedoch den Aussendurchmesser
angibt.
Hier die Umrechnungsformel: Charr. –2):4=ID / ID mal 4+2=Charr
Für erwachsene Männer wird meist eine Grösse von 8-8,5 ID (34-36 Carr) verwendet.
Für erwachsene Frauen 7,5-8 (32-34 Carr)

Tubuswiederstand
Der Innendurchmesser des Tubus bestimmt den Widerstand. Das Durchströmen eines Gases
durch ein Rohr ergibt einen Druckabfall zwischen Anfang und Ende des Rohrs. Durchmesser,
Länge, Strömungsgeschwindigkeit aber auch die Viskosität des Gases spielen eine Rolle.
Dabei spielen kleine Veränderungen des Tubusdurchmessers eine relativ große Auswirkung
auf den Strömungswiederstand.

Tubuslänge
Die Gewährleistung einer seitengleichen Beatmung wird durch die korrekte Lage des Tubus
bestimmt. Um die richtige Tubuslage zu bestimmen, werden die Lungen auskultiert. Tuben
haben eine Markierung in cm um einen Anhaltspunkt zu bieten. Berücksichtigt wird der
durchschnittliche Abstand zwischen Lippe und Tracheamitte. Letzte Kontrolle bietet ein
Röntgenbild der Lunge. Als Anhaltswert kann 22-24 cm beim erwachsenen Menschen
gesehen werden.

Tubusarten

Magill Tubus ist genormt gebogen geformt. Für orale u. nasale Intubation. Aus
verschiedenen Materialien.
Typ Murphy unterscheidet sich vom Magill dadurch, das er an der rechten Seite in der
Tubusspitze eine zusätzliche Öffnung hat.
Oxford-Non-Kinking-Tubus ist nicht knickbar und L-Förmig. Er wird häufig für schwierige
Intubationen verwendet.
Woodbridge Tubus ist ein doppelwandiger Tubus mit einer eingearbeiteten Metallspirale. Er
bietet Schutz vor Schnitten des Operateurs und bietet die Möglichkeit jeder
Patientenlagerung, ohne das der Beatmungsschlauch abknickt. (HNO, Kieferchirurgie,
Neurochirurgie-OP sind genau so sicher möglich wie eine Bauchlagerung)
Kamen-Wilkinson-Tubus Der Cuff besteht aus einem schwammartigen Gewebe. Es ist
entfaltet. Zur Intubation muss der Cuff mit der Blockerspritze geleert werden. Nach der
Intubation füllt sich der Cuff von selbst und legt sich besonders schonend an die Tracheawand
an. Bei hohen Beatmungsdrücken ist es möglich, dass die Blockung nicht ausreicht. Die
Blockerzuleitung kann an einen Adapter (zwischen Tubus und Y-Stück) angeschlossen
werden. Während der Inspiration wird der Cuff „nachgeblockt“ durch den Beatmungsdruck.
In der Expiration lässt der Druck nach. Der Cuffdrock wird beatmungsabhängig geregelt.
Thermoplastische Tuben bestehen aus einem Kunststoff, der durch die Körpertemperatur
weich und anschmiegsam wird. Der Tubus wird durch ein Spiralgeflecht stabilisiert, damit es
zu keiner Durchmessereinengung kommt. Sie sind nicht stabilisierbar und sehr teuer. Daher
werden sie nur bei Langzeit-beatmeten eingesetzt.
Lanz-Tubus Außerhalb des Tubus ist ein Ballon, der als Druckausgleichsreservoir dient. Die
minimale Ausdehnung der Trachea wird durch eine zusätzliche kleine Menge Luft, die
während der Inspiration in den Cuff strömt, ausgeglichen. Der Lunz-Cuff wird nur so weit
geblockt, das er die Trachea abdichtet.
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Evac-Tubus Oberhalb des Cuffs ist eine zusätzliche Öffnung, die über einen Schlauch nach
außen führt. Dadurch kann die „Jammerecke“ gereinigt und abgesaugt werden. Auf dem
Cuff kann sich Sekret ablagern. (Um dieses absaugen zu können, müsste ein Absaugkatheder
in den Tubus eingeführt werden, der Cuff entblockt, und so das in die Lunge fließende Sekret
abzusaugen. Cave: Während der Zeit des Absaugens besteht kein Aspirationsschutz. Ferner
kann die Lunge durch das Sekret kontaminiert werden.)
Doppellumentuben sind Spezialtuben für die Thoraxchirurgie oder für besondere
Atemverhältnisse (ARDS) Sie ermöglichen eine seitengetrennte Beatmung der Lungen. Ein
Tubusende ist mit einem Cuff und einem abgewinkelten Teil versehen. Es wird in einem
Bronchus platziert. Das andere Lumen endet in der Trachea. Der proximale Cuff verschließt
diese und so ist eine Beatmung der nicht intubierten Lunge möglich. Gleichzeitig bieten beide
Cuffs einen Aspirationsschutz. White-Tubus für eine rechtseitige Intubation, Carlens-Tubus
für linksseitige Intubation, Robertshaw-Tubus für rechts und links.

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Intensiv gepflegt atmen 36

Materialien für die Intubation

Larynguskpoe sind Instrumente, mit denen die


Stimmritze dargestellt werden, und bestehen aus
Handgriff mit Batterien, Spatel und Lichtquelle. Der
gebogene Spatel (MacIntosh) entspticht den
anatomischen Strukturen und erleichtert das
Einführen. Nach dem Einführen in den Mund werden
sie bis vor die Epiglottis geführt. Durch Zug in
Richtung Handgriff wird die Epiglottis aufgerichtet,
die Stimmritze wird sichtbar und der Tubus kann
eingeführt werden. Die gerade Spatelform (Foregger)
wird meist bei Kleinkindern verwandt, und ist beim
Erwachsenen auf Grund der höheren
Verletzungsgefahr (Beschädigung der oberen
Schneidezähne) nur mit äußerster Vorsicht zu
verwenden.
Die Magillzange dient bei der nasalen Intubation
zum Vorschieben des Tubus durch die Stimmritze.
Auch zur Fremdkörpersntfernung aus dem
Rachenraum findet sie Verwendung.
Führungsstäbe dienen dazu dem Tubus eine
bestimmte Form zu geben, aber auch etwas starrer zu
machen, was unter Umständen eine Intubation
erleichtern kann. Der Führungsstab darf nicht aus der
Tubusspitze herausragen, da es sonst zu Verletzungen
an Schleimhäuten oder Stimmbänder kommen kann.
Es empfiehlt sich ein Gleitmittel auf den
Führungsstab aufzutragen, damit das Entfernen des
Stabes leicht geht und nicht der Patient extubiert
wird.

Sonstige Materialien

 Guedeltubus  Beatmungsbeutel
 Blockerspritze  Demand-Ventil
 Fixiermaterial  Stethoskop
 Gleitmittel 
 Absauggerät  Beatmungsgerät

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Intensiv gepflegt atmen 37

Vorbereitungen für die Intubation

Patient Ist informiert über die Intubation,


Zahnprothesen sind entfernt. Zeitnah in
Intubationsposition lagern
Absaugung Getestet, Unterdruck von mind. 0,4 bar soll
eingestellt sein, Absaugkatheder versch.
Größen plazieren, ein steriler
Absaugkatheder (14 o. 16 CH) am
Absaugschlauch anschlueßen
Ambubeutel mit An Sauerstoffwandanschluß anschließen
Maske Evtl. mit Reservoirbeutel o. über Demand
Ventil
Arzt Steht am Kopfende und intubiert
Pflegekräfte 1. Pflegekraft am Bett u. assistiert dem Arzt
2. Pflegekraft reicht der 1. Pflegekraft an
und besorgt weitere Materialien
Bett Kopfseitige Bettschott entfernenZeitnahe
flache Lagerung o. Ok Hochlagerung
Tubus Mehrere Tubusgrößen bereithalten Vor
Intubation auf Funktionstüchtigkeit
überprüfen, Cuff darf keine Luft verlieren
Größe: Mann 8,0 iD., Frau 7,0 i.D. o. gem.
Ä.A.
Blockung Mit Cuffdruckmesser o. 10 ml. Spritze ggf.
schon aufsetzen
Laryngoskop mit Auf Funktion überprüfenSpatel in versch.
Spatel Größen bereithalten
Spatelgröße gem. Ä.A.
Führungsstab Spitze darf nicht aus Tubus herausragen und
nicht durch den Tubus rutschen
Gleitmittel Scandicain Gel o. Silicon Spray
Guedeltubus / Beißschutz für MaskanbeatmungBeißschutz
Mullbinde bei liegendem Tubus
Tubusfixierung Pflaster, TG-Schlauch o. spezielle
Fixierbänder
Stethoskop Zur Auskultation d. Lunge nach Intubation
Notfallwagen Am Patientenbett
Medikamente Gem. Ä.A.

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Intensiv gepflegt atmen 38

Durchführung der Intubation

 Aufklärung des Patienten, Materialvorbereitung, Bett-Vorbereitung, EKG-Monitiring,


RR-Messung, Sauerstoffsättigung anschließen
 Personalpositionierung,
 Analgosedierung
 Lagerung des Patienten: flache Lagerung, bei Notfallintubation leichte Oberkörper
hoch-Lagerung da Pat. meist nicht nüchtern ist
 Mundhöhle inspizieren u. ggf. ausräumen, Zahnprothesen entfernen, auf lockere Zähne
achten, Speichel, Borken o. Speisereste entfernen
 Kopf positionieren, ggf. Schulter unterpolstern
 Pat. Präoxigenieren über O2 -Nasensonde oder Ambubeutel
 Absaugung anstellen u. bereithalten
 Atemwege freimachen
 Larynguskop, Tubus mit aufgesetzter Blockerspritze u. (eingelegtem Führungsstab)
anreichen
 Evtl. Druck auf Kehlkopf/ Schildknorpel ausüben (bessere Einsicht in Trachea) (sog.
BURP-Manöver =Verschieben des Schildknorpels mittels Daumen und Zeigefinger
nach unten –backwards-, nach oben –upwards-, und rechts– rightwards)

Nach erfolgter Intubation:


 Evtl. CO2 Monitoring anschließen
 Patientenlagerung :30° Oberkörperhochlagerung
 Cuffdruck mit Manometer einstellen (max 18 mmHg bzw. 21 cmH20), auf
Nebengeräusche achten, evtl. Cuffdruck erhöhen
 Ggf. Tubuslage korrigieren (cm. Zahnreihe bzw. rechter o. linker Mundwinkel
 Überprüfung der Respiratoreinstellung
 Auf ausreichende Sedierungstiefe achten
 Magensonde als Aspirationsschutz, Mundpflegeset richten

Anschließend
 Dokumentation der Intubationszeit der Tubuslage, Tubusgröße
 Dokumentation der Beatmungsparameter
 Röntgen Thorax zur Lagekontrolle
 Aufräumen, entsorgen, reinigen und auffüllen

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Intensiv gepflegt atmen 39

Intubationskomplikationen

 Beschädigung der Zähne  Nasenbluten (Nasale


Intubation)
 Kieferluxation durch zu Abriss von Teilen des Kehlkopfes
heftiges Öffnen des - Hautemphysem -
Mundes
 Perforation von  Verletzung der Stimmbänder
Oesophagus oder Rachen
durch Führungsstab
Aspiration von Fremdkörpern  Verletzung der Hornhaut
(z.B. Zahnkrone o. Zahnteilen) durch Instrumente
Einseitige Intubation - Intubation der Speiseröhre -
unsymetrische Thoraxbewe Kapnometer= kein CO2 -
gung - abgeschwächtes Aufblähung der Magengegend
Atemge räusch - fehlende Rippenbewegung
- zunehmende Zyanose
Trachearupturen  Mediastinalemphysem
Hautemphysem im Brust– Eintritt vin Luft in das
und Halsbereich (Knistern) Mediastinum

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Intensiv gepflegt atmen 40

Das Beatmungsgerät

Nun kommt das Beatmungsgerät ins Spiel


Die Indikation zur künstlichen Beatmung ergibt sich aus der Tatsache, dass der betreffende
Patient diejenige Atemarbeit nicht mehr erbringen kann, die zur Befriedigung seiner
Stoffwechselbedürfnisse wichtig sind. Atemarbeit ist die Summe aller Muskelaktionen, die
notwendig sind, um Atemwegs- sowie elastische und visköse Gewebswiderstände zu
überwinden (Widerstände sind immer und überall). Unter normalen Bedingungen
verbrauchen sämtliche Atemmuskeln 7-10% der gesamten vom Stoffwechsel bereitgestellten
Energie. Atemarbeit wird unökonomisch, wenn sie mit mehr als 30% der Energiebilanz zu
Buche schlägt.
Bei fehlender Spontanatmung, d. h. bei inaktiven Atemmuskeln, kann der Alveolarraum nur
dann ventiliert werden, wenn das inspiratorische Volumen mittels Überdruck in den
alveolaren Raum gedrückt wird.
Durch den erzeugten Überdruck während der künstlichen Ventilation erfolgt ( bei
gleichbleibender Dehnbarkeit des Lungenparenchyms (Compliance)) durch die
Druckerhöhung eine entsprechenden Volumenerhöhung . Nimmt die Compliance ab, muß der
Druck im Alveolarraum der Lunge erhöht werden, um wieder zu einem gleichen Volumen zu
gelangen. C = V/P
Zusätzlich müssen zur alveolaren Ventilation auch Atemwegswiderstände überwunden
werden. Der hierzu notwendige Druck steht in Abhängigkeit zum funktionalen Zustand des
tracheobronchialen Systems. Die Volumenleitfähigkeit der Atemwege wird durch die
Resistance beschrieben und erklärt die Druckänderung im System bei gleichbleibender
Atemströmung. Da letztgenannter Begriff als Volumen pro Zeiteinheit definiert ist, wird klar,
daß die Resistance eine zeitabhängige Größe darstellt. R = P/V
Um ein konstantes Volumen bei gleichbleibender Resistance in kürzerer Zeit zu applizieren,
muss der am Anfang des bronchialen Systems registrierte Druck erhöht werden. Bei
abnehmender Resistance wird umgekehrt auch dieser Druck abnehmen.
Eine nach dem Überdruckprinzip konzipierte Beatmungsmaschine hat unter Berücksichtigung
der genannten physikalischen Umstände als steuerbare Luftpumpe zu funktionieren, die mit
der Vorwahl variabler Größen einen zyklischen Aufbau inspiratorisch wirksamer
Atemwegsdrücke produziert. Wenn wir das akzeptieren, ist die Wahl zugehöriger
einstellbarer Größen nicht schwer. Es handelt sich um das Tidal- oder Atemzugvolumen (VT
oder AZV), die Atemfrequenz (AF oder f) und die als Flow bezeichnete Volumenstromstärke
(V).
Der gesamte beatmungstechnische Formenkreis auf den Größen: Druck, Zeit und Volumen
reduziert!
Stellen wir unds ein einfaches Pumpenmodell vor. Der Kolbenweg im Zylinder bestimmt das
Tidalvolumen. Aus der Geschwindigkeit, mit welcher der Kolben das Volumen aus dem
Zylinder pressen, resultiert der Flow. Die Frequenz ergibt sich aus der Häufigkeit der
Kolbenhübe, wobei mit einer gleichförmigen Kolbenbewegung das Tidalvolumen unter
konstantem Volumenfluß zugeführt wird. Bei dieser Flowform wird pro Zeiteinheit ein
konstantes Volumen appliziert.
Die Förderung eines bestimmten Volumens erzeugt einen charakteristischen Druckverlauf in
den Atemwegen und dem Alveolarraum. Je nach Geschwindigkeit des Pumpenkolbens

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Intensiv gepflegt atmen 41

überlagern sich dabei in der grafischen Aufzeichnung diejenigen Teile des Druckverlaufs, die
durch den Atemwegs- oder den Lungengewebswiderstand hervorgerufen werden (Resistance
und Compliance). Grundsätzlich gilt, dass ein hoher Flow auch einen entsprechend raschen
Druckanstieg in den Atemwegen nach sich zieht, der jedoch nicht den Druck im
Alveolarraum widerspiegeln muss.

Die abgebildete Haiteck-Maschine


stellt das etwas vereinfachte Modell
einer Beatmungsmaschine dar. Der
über eine rotierende Schwungmasse
angetriebene Kolben bestimmt mit
seiner Geschwindigkeit die Höhe der zu
liefernden Gasgeschwindigkeit (Flow),
mit einer Verstellung des Kolbenhubes
das Hubvolumen (VT), mit seiner
Schubcharakteristik, z. B. erst schnell,
dann immer langsamer, die Flowkurve
(dezelerierend) und mit dem
Hubintervall die Atemfrequenz. Zwei
ordinäre Ventile sorgen für die
Steuerung des Atemgases. Am Ende
des Exspirationsschenkels befindet sich
ein dritte, das Exspirationsventil;
zudem ist ein PEEP-Ventil vorhanden,
das mit der Eintauchtiefe des Rohres
die Höhe des endexspiratorischen
Druckes regelt.
( Repschläger )

Zur Überdruckbeatmung ist also ein spezieller Volumengenerator nötig, der das zu
applizierende Volumen mit einer einstellbaren Geschwindigkeit, dem Flow, liefert. Aus der
Häufigkeit der Generatoraktionen ergibt sich die Frequenz. Entsprechend den Eigenschaften
des tracheobronchialen Systems und des Lungengewebes registriert man einen im
Beatmungssystem messbaren Verlauf der Atemwegsdrücke.

So sieht das aus.

Im Zuge der Evolution haben sich nicht nur die Beatmungsgeräte sondern vor allem die
Beatmungsverfahren verändert . Ziel jeder maschinellen Beatmung bleibt es ,sich schrittweise
einer physiologischen Atmung zu nähern.

Hein 2013
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Begriffserklärungen:

Atemzyklus: Der Ablauf von Beginn bis zum Ende eines Atemzuges oder maschinellen
Atemhubes, bestehend aus Inspirations– und Expitationsphase.

Kontrollmechanismen sind Variablen, die vom Respirator konstant gehalten werden.


Volumenkontrolliert bedeutet, dass das Volumen vom Gerät konstant gehalten wird.. Bei
druckkontrolliert wird der Druck konstant gehalten, und ein bestimmtes Druckniveau wird
nicht überschritten.
Das Beatmungsgerät steuert den Atemzyklus durch die Steuerungsarten: Druck, Volumen,
Zeit und Flow. Sie beziehen sich auf den Atemzyklus und regeln den Beginn und das Ende
der Inspiration und der Expiration. Es sind Begrenzungsvariablen, die den unteren und oberen
eingestellten Begrenzungsbereich überwachen und steuern .

Die Beatmungstypen gliedern sich in: mandatorische (von der Maschine aufgezwungen),
assistierend, unterstützend und spontan. Die gängigen Beatmungsformen sind u.a. CMV,
SIMV, BIPAP, MMV.

Hein 2013
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Beatmungsparameter
Sauerstoffkonzentration
Eine Sauerstoffkonzentration zwischen 21% (Raumluftgemisch) und 100% ist bei den
Beatmungsgeräten einstellbar. Das Gemisch, das der Patient einatmet, nennt man auch FiO 2
und wird in Dezimalstellen angegeben. Somit entsprechen 45% eingestelltes
Sauerstoffgemisch einer FiO2 von 0,45.
Eine 100% Sauerstoffgabe sollte nur in lebensbedrohlichen Situationen eingestellt werden, bis
sie wieder reversibel sind, oder zur Präoxygenierung zum endotrachealen Absaugen. Das
durchgehende Sauerstoff-Luft-Gemisch sollte sich auf dem niedrigsten, für den Patienten
ausreichenden, Niveau halten, da Sauerstoff in hoher Dosis (ca. über 50%) toxisch auf das
Gewebe einwirkt.

Atemhubvolumen
Bei dieser Einstellung, die unter der Abkürzung "Vt" an den Beatmungsgeräten zu finden ist,
wird die ml-Zahl pro Atemzug eingestellt. Als kleine Faustregel gilt hierbei: 5 - 15 ml / kg
KG. Weiter kann das Atemhubvolumen auch ausgerechnet werden: Man teilt das
Atemminutenvolumen durch die eingestellte Frequenz. Als weiteres kann man das
Atemhubvolumen anhand des paCO2 einstellen. Bleibt die Frequenz unverändert, so gibt man
dem Patienten so viel ml pro Hub bis der paCO2 ca. bei 40 mm Hg ist. Dies ist zu
kontrollieren durch eine arterielle Blutgasanalyse. Aufpassen sollte man natürlich, dass je
nach Erkrankung des Patienten keine übermäßige ml-Anzahl eingestellt wird, wodurch ein
Baro- oder Volutrauma entstehen kann.

Atemfrequenz
Die Atemfrequenz, bei der Evita auch mit "f" abgekürzt, kann in dem Rahmen von 4 - 20 /
min. eingestellt werden. Meist liegt sie zwischen 8 und 12 /min. Auch diese Einstellung hängt
von dem jeweils zu beatmenden Pat. ab. Ist der Pat. gut und tief sediert oder ist sein
Stoffwechsel weit runtergefahren, so genügt oft schon eine Einstellung zwischen 6 - 8 /min..
Ist jedoch die CO2-Elimination gestört aufgrund von Lungenerkrankungen (ARDS, COLD),
so erhöht sich die eingestellte Frequenz auf 14 - 18 / min.. Zu beachten ist hierbei, dass ab
einer bestimmten Frequenz (ca. 25/min.), die Expirationszeit zu kurz ist um CO2 abzuatmen.
Gleichzeitig kommt es durch Erhöhung des intrathorakalen Druckes, des sog. "Air-Trapping",
zu einer Kompression der kleinen Atemwege. Bei der Evita ist eine Kombination aus
maschineller und spontaner Atmung möglich. a) Atemfrequenzeinstellung für die
kontrollierte Beatmung, meist als f-IPPV oder als f-CMV gekennzeichnet
b) Atemfrequenzeinstellung für die assistierenden Atemhübe, meist als f-IMV oder als
f-SIMV gekennzeichnet. Bei der letzteren Einstellung wird ein Minimum an Atemzügen
eingestellt, die der Pat. bekommt. Während der Pausen besteht die Möglichkeit der
Spontanatmung.

Atemminutenvolumen
Es gibt 2 Arten des AMV (Atemminutenvolumen). Man kann es bei volumenkontrollierter
Beatmung meist in einem Display ablesen. Es ergibt sich hierbei aus der eingestellten
Frequenz malgenommen mit dem Atemhubvolumen. Es gibt auch bei einigen Geräten die
Möglichkeit, es direkt am Gerät einzustellen. Bei assistierten Beatmungsformen ergibt es sich
aus der fest eingestellten Minimumfrequenz und dem Atemhubvolumen plus der
Spontanatmung des Patienten.
Hein 2013
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Bei der druckkontrollierten Beatmung ist es abhängig von der Compliance (Dehnbarkeit des
Atemsystems) und der Resistance (Atemwegswiderstand des Patienten). Normwerte für das
AMV ergibt sich aus der Rechnung: 80ml / kg KG, oder aber ca. 6 l / min..
Unterschiede gibt es auch hier wieder bei dem Erkrankungsbild des Pat.. Liegt eine
Erkrankung vor, die die Stoffwechselfunktion heruntersetzt, ist ein geringeres AMV nötig
(Hypothermie). Ist der Stoffwechsel jedoch erhöht, so ist auch ein höheres AMV von Nöten
(Sepsis). Erreicht wird dies über die vorher beschriebenen Einstellgrößen.

PEEP (positive endexpiratory preasure)


Der PEEP, auf deutsch "positiver endexpiratorischer Druck", kann an modernen
Beatmungsgeräten zwischen 0-50 mbar eingestellt werden. Ein PEEP von 0 mbar entspricht
hier dem herrschenden Atmosphärendruck. Zu unterscheiden ist der PEEP von dem
intrinsischen PEEP. Dies ist der Druck, der sich bei obstruktiven Erkrankungen oder
bestimmten Beatmungsmodis aufbaut. Den an der Beatmungsmaschine eingestellten PEEP
nennt man dann extrinsischen PEEP. Der PEEP bewirkt, dass ein bestimmtes Volumen am
Schluss der Expiration in den Lungen verbleibt. Dieses Volumen wird solange in die Lungen
geschoben bis der eingestellte PEEP erreicht worden ist. Eingesetzt wird ein PEEP, um die
FRC (Freie Residualkapatität) zu erhöhen, die bei jedem intubierten Patienten erniedrigt ist.
Weiter kann er bei obstruktiven Lungenerkrankungen zum Offenhalten der kleinen Atemwege
eingesetzt werden. Empfohlen wird auch ein sog. "Prophylaktischer PEEP", welcher bei
jedem intubierten Patienten eingestellt werden sollte. Eine Normwert-Einstellung liegt
zwischen 5 und 15 mbar.

Maximaler Inspirationsdruck

Der maximale Inspirationsdruck wird an den Beatmungsgeräten mit "pmax" abgekürzt und
hat in aller Regel einen eigen Einstellknopf. Unterscheiden in seiner Arbeitsfunktion muss
man ihn in zwei Bereichen:
a) bei volumenkontrollierter Beatmung: Hierbei dient der p-max als Zyklusvariabel, wobei die
Beatmungsmaschine nach Erreichen des p-max auf die Expiration umschaltet. Weiterhin dient
als Begrenzung, wenn das eingestellte Volumen verabreicht wird.
b) bei druckkontrollierter Beatmung: Hier wird ein hoher Flow in kurzer Zeit angeflutet bis
der eingestellte p-max erreicht ist. Danach läßt der Flow nach und es wird unter langsamen
Nachschieben von Luft der eingestellte p-max für die weitere Inspirationszeit
aufrechterhalten.

Atemzeitverhältnis
Das Atemzeitverhältnis bestimmt die Relation zwischen Einatmungs- und Ausatmungszeit.
Das natürliche Atemzeitverhältnis beträgt ca. 1:1,5 bis 1:2. Bei den meisten modernen
Respiratoren gibt es die Möglichkeit, das I:E Verhältnis zu verändern. Man kann es
vergrößern z.B. auf 1:4, um eine hohe CO2 Elimination zu erreichen, oder aber eine sog.
"Inversed Ratio"-Einstellung, d.h. eine Einstellung im umgekehrten Zeitverhältnis z.B. 2:1
bzw. 3:1 um eine hohe Oxygenierung zu erreichen.

Hein 2013
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Inspirationsflow
Der Inspirationflow (das einströmende Gas), regelt die Geschwindigkeit, mit der ein
eingestelltes Hubvolumen verabreicht werden soll. Ein hoch eingestellter Flow erzielt zwar
eine schnelle Belüftung der Lunge, erreicht dies aber nur über hohe Atemwegsspitzendrücke.
Ein niedrig eingestellter Flow strapaziert die Lunge natürlich nicht so stark wie ein hoch
eingestellter Flow, kann aber nicht so viel Volumen in den Patienten geben, welches zu einer
Atemnotsymptomatik führen kann. Der Inspirationflow wird normalerweise zwischen 30 - 60
l/min eingestellt.

Hein 2013
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Beatmungsstruktur und Begiffserklärung

Was ist kontrolliert, was ist assistiert?


Nachfolgend soll versucht werden diese Begriffe zu erklären und entsprechend zu sortieren.

Wird ein Patient seinen Stoffwechselbedürfnisse entsprechend ventiliert, so lässt sich dies als
kontinuierliche mandatorische Ventilation (MV) bezeichnen.
Atmet der Patient mit eigenen Frequenzen an der Maschine ohne besondere Unterstützung
von Atemarbeit, so ist dieser Zustand als „Spontaneous Ventilation/Breathing“ (SV) oder
Spontanatmung zu bezeichnen.
Zwischen MV und SV platzieren wir mittendrin die Technik der periodischen oder
intermittierenden mandatorischen Ventilation an (Intermittent Mandatory Ventilation oder
IMV).
Hier soll gleich vermerkt werden, dass IMV nicht mit SIMV ohne S verwechselt werden darf.
IMV besagt nichts weiter, als dass Atemarbeit periodisch substituiert wird und dass es unter
IMV auch Phasen reiner Spontanatmung geben kann.
Bei der EVITA sucht man vergebens dem Begriff MV . Die Fa. Dräger hat stattdessen die
Abkürzung IPPV gewählt: „Intermittent Positive Pressure Ventilation“.
Die Ergänzung durch einen Trigger erweitert den Begriff IPPV zu IPPV-ASSIST, durch
PEEP zu CPPV bzw. CPPV-ASSIST.
Wir haben IMV durch den Begriff VX (VX (Mixed Ventilation)) ersetzt. Er bezeichnet
diejenigen Beatmungsformen, die sich aus Anteilen maschineller und spontaner
Ventilationen zusammensetzen.

MV VX SV
Maschinelle Beatmung Mix-Ventilation Spontan-Ventilation

IPPV SIMV ZAP


PLV MMV CPAP
PCV ASB
BIPAP BIPAP/SIMV BIPAP/APRV

Unter den jeweiligen Oberbegriffen MV, VX und SV sind alle verfügbaren Beatmungsformen
von Evita einsortiert. Die Spannweite der Ventilationsformen lassen sich zwar so erfassen,
zur genauen Beschreibung der Abläufe sind jedoch zusätzliche Begriffe notwendig, die im
folgenden beschrieben werden.
- MV: Mandatorische Ventilation , bei Evita durch den Modus IPPV/CPPV jeweils mit
oder ohne ASSIST wählbar und mit den Parametern: Frequenz, I:E, Volumen und
Flow einstellbar . Mandatorische oder Maschinelle Ventilation oder auch
Mechanische Ventilation genannt. Bei Evita heißt der volumenkonstante Modus IPPV
(intermittierende Überdruckbeatmung) und ist nicht drucklimitiert. Der gewählte
Pmax liegt damit über dem inspiratorischen Spitzendruck.
Wird eine inspiratorisch Druckbegrenzung mit Pmax aktiviert die zwischen Spitzen-
und Plateaudruck liegt, so wird aus volumenkonstant zusätzlich drucklimitiert und wir

Hein 2013
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haben damit aus IPPV plötzlich PLV . Wird dann der Pmax auf einen Wert unter
Plateaudruck festgelegt, ist die gewählte Volumenförderung nicht mehr möglich. Es
entsteht damit eine volumeninkonstante und druckkontrollierte Beatmungsform =
PCV
- SV: Reine Spontanatmung (ZAP - Zero Airway Pressure, ZPB - Zero Pressure
Breathing) Die Gestaltung von Flow-, Volumen- und Druckverlauf ergibt sich aus den
patienteneigenen Aktivitäten. Die respiratorische Hilfestellung kann durch Zugabe
eines kontinuierlich positiven Druckes (CPAP) erweitert werden. Der Form halber
muss auch hier BIPAP erwähnt werden (BIPAP mit zwei identischen Druckniveaus ist
CPAP). Spontane Ventilation mit Evita bedeutet in der reinsten Form ZAP, Zero
Airway Pressure. Dies soll heißen, dass unter Anwahl der Betriebsart "ASB
SPONTAN" der CPAP-, wie auch der ASB-Regler auf 0 stehen. Die im Demand-
Modus befindliche Evita wird dem Patienten je nach Atemleistung Frischgas,
angereichert mit gewählten O2-Prozenten, zur Verfügung stellen. Auch mit gewählter
CPAP-Druckeinstellung erbringt der Patient die gesamte Atemleistung — wenn auch
auf einem positiven Druckniveau. Der Effekt liegt vor allem in der Erhöhung des
intrapulmonalen Sauerstoffpuffers FRK (funktionelle Residualkapazität). ASB als
dritter Vertreter bietet mit zu wählendem Hilfsdruck eine fein zu dosierende
Übernahme von Atemarbeit; die Atemfrequenz bestimmt natürlich der Patient, wobei
ein wenig Einfluß durch die Flankensteilheit besteht.
- VX: VX enthält periodische Anteile von Ventilationszyklen, die ohne
Patientenaktivitäten ein hohes Tidalvolumen liefern, und solche, deren Charakter SV-
Elemente enthält. Der bekannteste VX-Vertreter ist SIMV, die volumenorientierte
Variante heißt MMV. Ventilation X, wobei X für Anteile aus mandatorischen und
spontanen Beatmungsformen steht, die nach unterschiedlichen Gesichtspunkten
zusammengebastelt sind. SIMV beinhaltet die IPPV typischen Parameter Flow,
Volumen und I:E mit einer geringen Atemfrequenz und die in den größeren
Atempausen mögliche Spontanatmung mit gewählter ASB-Hilfs- oder CPAP-
Druckwahl. Diese frequenzorientierte IMV-Form hat als Alternative MMV, in der die
gleichermaßen gewählten maschinellen Atemzyklen allerdings nur dann geliefert
werden, wenn das spontan geatmete Minutenvolumen das mit VT * fIMV festgelegte
Mindestminutenvolumen unterschreitet.

BIPAP bietet die Möglichkeiten aller 3 beschriebenen Varianten und wird speziell behandelt.

Einige Innovative Beatmungsformen sorgen für Unruhe in diesem Raster, so dass man über
eine Neustrukturierung der gesamten Thematik nachdenken könnte.

Hein 2013
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Begriffserklärung

Kontrolliert: reine Maschinenbeatmung ohne Spontanatmung.

mandatorischen Hübe. = maschinelle Hübe

augmentierende Beatmung = spontan mit maschineller Unterstützung

intermittierenden Beatmung = wechseln maschinelle Hübe und Spontanatmung


miteinander ab.

druckunterstützten Beatmung: Frequenz und Dauer der maschinellen Unterstützung


richten sich nach dem Patienten.

Druckkontrolliert (konventionell): volumeninkonstant.

Augmentierend intermittierend: Spontanatmung und maschinelle Beatmung wechseln


miteinander ab.

Augmentierend druckunterstützt: maschinelle Unterstützung der Spontanatmung.

volumenkonstante Beatmung : das eingestellte Atemzugvolumen wirdverabreicht, ohne daß


der vorgewählte maximale Atemwegsdruck erreicht wird.

druckkontrollierte Beatmung Liegt der vorgewählte maximale Atemwegsdruck so niedrig,


daß das eingestellte Atemzugvolumen nicht mehr erreicht werden soll und die
Volumeneinstellung nur noch als Sicherheitsbegrenzung dient.

Volumenkonstant: Verabreichung eines konstanten Atemzugvolumens mit konstantem


Flow.

Volumenkonstant/druckbegrenzt: konstantes Atemzugvolumen verabreicht mit


dezellerierendem Flow.

Hein 2013
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Beatmungsformen

(Volumen-) Kontrollierte Beatmung, CMV ("continuous mandatory ventilation")

Bei der kontrollierten Beatmung gibt man dem Patienten im


Grunde alle Beatmungsparameter vor: Frequenz und
Volumen sind hier die dominierenden Einstellungen. Im
Grunde sollte der Patient also nur das an Atmung
bekommen, was ich selber eingestellt habe. Oft ist zur
Durchsetzung dieses Beatmungsregiems eine tiefe
Sedierung und eventuell die Gabe von Muskelrelaxantien
nötig. Der Patient sollte nicht gegen den Respirator arbeiten
- es würde den Modus CMV ad absurdum führen: Wenn ich
kontrolliert beatme, muss ich es auch kontrollieren können.
Bei diesem Beatmungsmodus kann man meist relativ präzise BGA-Parameter wie pO2, PCO2
und pH beeinflussen.
Achtung ist geboten bei den Spitzendrücken. Das Beatmungsgerät ist so programmiert, dass
es ein bestimmtes Volumen in den Patienten "drückt". Zu hohe Beatmungsdrücke
(Spitzendrücke) können aber zu Schäden der Lunge führen (z.B. Platzen von Alveolen).
Feineinstellungen sind bei dieser Beatmungsform häufig:
- Flow: Volumen/Zeit=Flow. Flow ist also eine Geschwindigkeitsangabe, mit der das
Volumen verabreicht wird. Es meist 4 verschiedene Typen zurWahl:
~Rechteck- oder Konstantflow bedeutet, die Geschwindigkeit bleibt die ganze Zeit konstant
~Dezelerierender oder abnehmender Flow bedeutet, die Geschwindigkeit lässt mit der Dauer
des Atemhubs ab. Dies führt zu einem relativ niedrigeren Spitzendruck, der
Atemwegsmitteldruck ist jedoch erhöht.
~Akzelerierender oder ansteigender Flow bedeutet, dass die Geschwindigkeit zunimmt. Der
Atemmittelwegsdruck ist niedriger, der Spitzendruck nimmt zu.
~Sinusflow ist ein ansteigen und abnehmen der Geschwindigkeit in Sinusform. Gleicht der
Spontanatmung.
Normal ist ein Flow von 30-60 l/min. Ein hoher Flow führt zu einer raschen Belüftung der
Lunge und erhöht den Spitzendruck.
- Plateau: Die Plateau-Phase wird auch als No-Flow-Phase bezeichnet, d.h. in dieser Zeit
strömt keine Luft in die Lunge. Sie dient der Ausbreitung des zugeführten Volumens
innerhalb der Lunge.
Durch Veränderung der beiden Parameter kann man das I:E beeinflussen.

Druckkontrollierte Beatmung (DKV oder PC-CMV)


Bei der druckkontrollierten Beatmung gilt im Grunde genau das gleiche Prinzip wie bei der
volumenkontrolierten Beatmung (siehe CMV). Hier wird die Frequenz festgesetzt und ein
Spitzendruck (Pmax). Dem Patienten wird also so lange Volumen zugeführt, bis ein
entsprechender intrapulmonaler Spitzendruck erreicht wird. Danach schaltet das Gerät auf
Expiration.
Bei DKV gibt es automatisch einen dezelerierenden Flow. Das Druckplateau, was entsteht,

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 50

resultiert aus dem Flow und ist nicht einstellbar bzw. wäre eine Einstellung nach anerkannter
Meinung nicht sinnvoll. Hier kann meist entweder I:E und Frequenz oder Inspirationszeit und
Frequenz regulierbar. Beispiel:
Eine Frequenz von 10 und eine Inspirationszeit von 4 Sek. ergibt ein I:E von 2:1.
10x4=40 Sek., bei 40 Sek. Inspirationszeit pro Minute bleiben 20 Sek. für die Expiration.
2x20=40, 1x20=20, also 2:1.
Umgekehrt:
Bei einer Atemfrequenz von 10 und einem I:E von 2:1 bleiben 40 Sek. für die Inspiration
(2+1=3, 60:3=20), 20 Sek. für die Expiration. 40 Sek.:10 Frequenzen=4 Sek. Inspirationszeit.
Achtung: Eine verkürzte Expirationszeit zu Gunsten der Inspirationszeit kann einen
zusätzlichen PEEP aufbauen!

Intermittierende mandatorische Beatmungsform, SIMV ("synchronized intermittend


mandatory ventilation")

SIMV ist eine Beatmungsform, die zwischen kontrollierter


Maschinenbeatmung und Spontanatmung steht. Um dieser
Beatmungsform einen Sinn zu geben, müssen bei dem
Patienten Inspirationsbemühungen erkennbar sein! Bei dieser
Beatmungsform werden Inspirationsbemühungen des Patienten
mit einem maschinellen, kontrollierten Beatmungshub
beantwortet. D.h., der Patient versucht einzuatmen, das Gerät registriert diese Bemühung und
veranlasst einen Atemhub. Jedoch nicht alle Inspirationsversuche werden so beantwortet,
sondern in der Regel nur so viele, wie auch Frequenzen eingestellt sind.
Zwischen diesen Atemhüben, die aus Inspirationsbemühungen des Patienten resultieren, hat
der Patient die Möglichkeit, spontan zu atmen. Dazu muss die Frequenz niedriger sein als bei
CMV, damit der Patient zwischen der maschinell verabreichten Atemhüben selbst atmen
kann.
Die fest vorgegebenen Atemhübe, die von der Maschine verabreicht werden, können also
einerseits durch Inspirationsbemühungen des Patienten ausgelöst werden. Kommen vom
Patienten keine Atembemühungen, so wird der Atemhub trotzdem zeitgesteuert verabreicht.
Also: Das, was an fester Frequenz eingestellt ist, bekommt der Patient in jedem Fall!!
Eingestellt werden hier besonders der Trigger (Auslöser), Parameter wie Hilfsdruck für die
spontanen Atemzüge und wie bei CMV die Parameter für die maschinellen Atemzüge.
Hier gilt: Eine eingestellte Frequenz über 8 ist gleichbedeutend mit einer kontrollierten
Beatmung.
Bei einigen Geräten können die maschinellen Beatmungshübe sowohl wie bei CMV als auch
wie bei DKV eingestellt werden (entweder volumen- oder druckkontrolliert).
Achtung: Patienten mit einem guten Atemantrieb kommen eventuell nicht mit diesem
Beatmungsmuster zurecht, da sie die kontrollierten Atemhübe aus dem Rhythmus bringen.

Druckunterstützte Atmung, ASB ("assisted spontaneous breathing", oder auch PSV)

Bei der ASB atmet der Patient selber, d.h. er bestimmt den Beginn der Inspiration und der
Expiration, die Frequenz, den Rhythmus. Er erhält lediglich vom Beatmungsgerät eine

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 51

Drcukunterstützung, d.h. das Beatmungsgerät presst die Luft mit einem gewissen Druck nach,
wenn der Patient einatmet.
Zur Einstellung des Druckniveaus (Hilfsdruck) gibt es einige Empfehlungen:
~Die Atemfrequenz sollte unter 30/Min. liegen
~Atemnot beim wachen Patienten sollte verschwinden
~Die Atemhilfsmuskulatur sollte nicht zu stark strapaziert werden (Einziehung am Hals des
M. sternocleidomastoideus).

CPAP ("continuous positive airway pressure")

Kontinuierlich positiver Atemwegsdruck bedeutet, dass der Patient komplett selber atmet.
Über den Tubus oder einer Maske wirkt die ganze Zeit über - also sowohl bei der Inspiration
als auch bei der Expiration - ein positiver Druck (ähnlich wie PEEP). Man sollte darauf
achten, daß der Druck auch bei der Inspiration nicht negativ wird! Diese Beatmungsform wird
häufig in Verbindung mit dem ASB verwendet.

BIPAP ("Biphasic positive airway pressure")


Atmung zwischen zwei unterschiedlichen Druckniveaus

Hier erst die Kurzform


BIPAP entstand ursprünglich aus dem CPAP.
Sie ist auf unserer Station die gebräuchlichste Form
der maschinellen Beatmung.
Bei dieser Beatmungsform ist sowohl Spontanatmung
als auch eine komplett kontrollierte Beatmungsform
realisierbar. Der Patient atmet zwischen zwei
verschieden Druckniveaus. Einstellgrößen sind in der
Regel die beiden Druckniveaus "oberer Druck"
(Inspiration, im Prinzip Pmax, siehe DKV), "unterer Druck" (Expiration, im Prinzip PEEP),
und Zeitintervalle, wie lange die Drücke jeweils aufrecht erhalten werden sollen. Für eine
kontrollierte Beatmung mit einer 10 Frequenz und einem I:E von 2 würde man die Zeitwerte
folgendermaßen Einstellen: t1=2 Sek., t2=4 Sek. Daraus folgt: 2+4=6, 60 Sek./6 Sek.=10
Frequenz.
Beim umschalten vom unteren zum oberen Druckniveau erhält der Patient einen maschinellen
Atemzug, dessen Volumen abhängig ist von der Differenz der beiden Druckniveaus.
Durch stufenweises Angleichen vom oberen Druckniveau an das untere Druckniveau wird der
spontan atmende Patient schonend auf die Extubation vorbereitet. Die Vorteile von Bipap
liegen in der Möglichkeit des Patienten zu jedem Zeitpunkt der Beatmung eine Inspiration wie
auch eine Exspiration durchführen zu können.
Bei der Spontanatmung kann der Patient im Grunde wie bei CPAP, nur auf zwei
unterschiedlichen Druckniveaus. CPAP wäre dann erreicht, wenn der "obere" und der "untere
Druck" gleich sind.

APRV - Airway Pressure Release Ventilation

Diese Beatmungsform ist vergleichbar mit BiPAP. Auch hier besteht freie
Spontanatmungsmöglichkeit, allerdings auf einem erhöhten Druckniveau und einem
kurzfristigen niedrigen Druckniveau (Release).

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 52

IRV - Inverse Ratio Ventilation

Dies ist eine der wohl aggresivsten Form der kontrollierten Beatmung. Sie ist gekennzeichnet
durch das umgekehrte Atemzeitverhältnis, d.h. die Inspiration ist länger als die Expiration. Sie
wird eingesetzt bei schweren Gasaustauschstörungen z.B. bei dem ARDS.

ILV - Independent Lung Ventilation

Diese Beatmung beschreibt die seitengetrennte Beatmung beider Lungenflügel. Der Patient
wird mit einem doppellumigen Tubus oral intubiert oder neuerdings mit einer doppelläufigen
Trachealkanüle tracheotomiert. Beides muß vor Beatmungsbeginn bronchoskopisch
kontrolliert werden. Im Anschluss können zwei Beatmungsmaschinen angeschlossen werden.
Verwendung hauptsächlich im thoraxchirugischen Bereich.

HFV - Highfrequency Ventilation:

Diese Beatmungsform charakterisiert sich dadurch, dass eine Beatmungsfrequenz von 60 -


3000/min und Atemhubvolumina unterhalb der Totraumgröße abläuft. Sie wird eingesetzt, um
einen guten Gasaustausch bei gleichzeitiger "fast-Ruhestellung" der Lunge zu erreichen. Sie
wird eingesetzt z.B. bei ARDS und bei thoraxchirugischen Eingriffen sowie in der
Neonatologie.

Alte EVITA 1

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 53

= BIPAP ..... nur eine wahllose Zusammenstellung


von Buchstaben ???

BI PAP: (= Biphasic positive airway pressure)


BIPAP ist heutzutage die meist verwendete Beatmungsform überhaupt. Viele Anwender
wissen zwar nicht was BIPAP ist und wie das so im einzelnen funktioniert, aber was modern
ist muss ja schließlich auch benutzt werden, oder..
Für manche Anwender scheint diese Beatmungsform weder Fisch noch Fleisch zu sein .
Obwohl Dräger schon 1990 diesen Ventilationsmodus auf den Markt gebracht hat gewinnt
man heute, 18 Jahre später, immer noch den Eindruck, dass BIPAP weiterhin wie ein Exot
beschnüffelt wird.
BIPAP steht in der Kette der Beatmungsfornen genau in der Mitte.
Wie wir bereits gehört haben, geschieht die systematische Einteilung der Beatmungsmodi in
Abhängigkeit von der geleisteten Atemarbeit.
Das bedeutet:
Kontrollierte Beatmung: Die Ventilation wird zu 100% vom Respirator übernommen
Augmentierte Beatmung: Die Atemarbeit wird vom Respirator und vom Patienten geleistet.
Spontanatmung : Die Atemarbeit wird ausschließlich vom Patienten geleistet.

Hier noch einmal ein Überblick

Beatmungsmodi Druckkontrolliert PC

kontrolliert

Volumenkontrolliert VC

SIMV

APRV
Nicht augmentiert BIPAP/ APRV
Spontan BIPAP

augmentiert Autom.
Weaning Modi

PSV /ASB
Breath to
Breath PAV/ PPS

ATC

spontan CPAP

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 54

Demnach gehört BIPAP zu den augmentierten Beatmungsmodi, da die Atemarbeit sowohl


vom Patienten als auch vom Respirator geleistet wird. Der Spontanatemteil des Patienten
erfolgt im Sinne einer „nichtaugmentierten“ CPAP Atmung. Der maschinelle (mandatorische)
Anteil wird durch eine druckkontrollierte Beatmungsform realisiert. Hierbei erfolgt die
Ventilationsunterstützung durch das Umschalten zwischen zwei Druckniveaus (Pinsp/Peep)

Nun aber ins Eingemachte

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure, ist ein


lizensiertes Warenzeichen der Firma Dräger) ist von der
Idee her eine Beatmungsform, die sich nicht einfach in
eine Schublade packen lässt. Dräger hat versucht, einen
Modus zu schaffen, der den Patienten von der Intubation
bis zur Extubation begleitet und gleichzeitig für den
Patienten und dem Anwender einen großen Spielraum
bietet. Das macht die gekonnte Anwendung nicht
unbedingt leichter.

BIPAP ist eine druck - / zeitkontrollierte


Beatmungsform.
Im Vergleich zu den üblichen Methoden der
druckkontrollierten Beatmung besteht hierbei für den Patienten aber die
Möglichkeit, jederzeit seine Spontanatmung durchzuführen ; sowohl während der In - als
auch Exspiration.

So gesehen ist es also eine Spontanatmungsform


auf zwei unterschiedlich hohen CPAP -Niveaus.
Maschinelle
Beatmung („doppeltes CPAP “ mit unterschiedlichen
BIPAP Druckniveaus)
Spontan Bei allen anderen herkömmlichen
Atmung
Beatmungsverfahren wie (IPPV, CPPV, IMV) gibt
es nur die Kombination aus
(getriggertem) Maschinenhub und
Spontanatmung. Der Patient kann hierbei aber während des mandatorischen -Hubes nicht
spontan atmen, bzw. der Respirator bricht den Hub aufgrund erhöhter Atemwegsdrucke
ab (Öffnen des Exspirationsventils!).
Maschinenhub und Spontanatmung erfolgen somit immer abwechselnd.
Der Respirator lässt gerade soviel Atemgas frei, wie für einen gleich bleibenden
Atemwegsdruck erforderlich ist.
Der Patient befindet sich praktisch direkt nach Konnektion an den Respirator in der
Entwöhnungsphase! Ein Umschalten zwischen verschiedenen Beatmungsmodi (wie
bislang üblich) entfällt bei der BIPAP -Methode.

Zu den wichtigsten Einstellungen beim BIPAP gehören:

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 55

 Unterstes Druckniveau (=PEEP, positive end-expiratory pressure, positiver


endexpiratorischer Druck)
Es ist das Druckniveau, dass während der Expiration aufrechterhalten wird
(Pfeil 1).

 Oberstes Druckniveau (z.B. PInsp, Inspirationsdruck) (Pfeil 2).


Bis zum Erreichen des oberen Drucks wird Atemgas in den Patienten "gedrückt"
Die Druckdifferenz zwischen dem untersten Druckniveau und dem obersten
Druckniveau definiert das Volumen, dass letztlich pro Atemzug
(Atemhubvolumen, Tidalvolumen) verabreicht wird. Wie viel dass pro Patient sein
soll, ist individuell festzulegen. Als Faustregel kann man sich merken: 10ml pro
Kilogramm Körpergewicht. Bei besonders korpulenten Patienten ist diese
Faustregel nicht anzuwenden (250kg heißt dann nicht 2500ml!). Unter
lungenprotektiver (lungenschützender) Beatmung versteht man ein Volumen von
6ml pro kg Körpergewicht. Bei ARDS-Patienten hat eine Studie gezeigt, dass
mehr Patienten überleben, wenn man "lungenprotektiv" beatmet (siehe auch:
ARDS Therapie).
Einen weiteren Hinweis darauf, ob dass Volumen reicht, gibt uns die BGA. Sollte
dass CO2 unter der Beatmung ansteigen, ist dass Volumen zu wenig. Entweder
erhöht man dann das obere Druckniveau (PInsp) oder erhöht die Atemfrequenz
oder überprüft, ob die Expirationsphase auch lang genug ist, dass die verbrauchte
Luft ausgeatmet werden kann. Insgesamt ist die Druckbeatmung unphysiologisch,
darüber sollte sich jeder Anwender klar sein. Man weiß inzwischen, dass man mit
hohen Druckunterschieden zwischen oberen Druckniveau und unterem
Druckniveau (bzw. mit hohen Atemvolumen) die Alveolen und die elastischen
Fasern schädigt (Scherkräfte) und es durch die Beatmung zu einer
Lungenschädigung (VILI, Ventilator Induced Lung Injury) kommen kann.

 Frequenz
Mit der Atemfrequenz pro Minute stellt man ein, wie oft der Patient pro Minute
einen Atemzug erhalten soll. Normale Atemfrequenzen sind etwa zwischen 8-
15/Minute, bei Fieber und Anstregung auch mehr. Auf welchen Wert man die
Frequenz einstellt, hängt von der BGA ab. Richtungsweisend ist der pCO2. Bei
einem kontrolliert beatmeten Patienten beeinflußt man den pCO2 durch das
Minutenvolumen (Atemfrequenz x Atemhubvolumen = Minutenvolumen). Dies
sollte ausreichend sein, um den pCO2 in seinen Normgrenzen zu halten. Wenn
man sich etwas dabei denkt, kann man natürlich auch pCO2-Werte außerhalb der
Normwerte tolerieren, z.B. erhöhtes pCO2 im Rahmen einer permissiven
Hyperkapnie (eine geduldete Erhöhung der pCO2).
Mit einer Grundeinstellung von 10 Atemzügen pro Minute macht man
wahrscheinlich nicht gleich alles falsch.
Merke: Minutenvolumen und CO2 im Auge behalten!

 Inspirationszeit (TInsp)
Die Inspirationszeit (Pfeil 4) gibt an, wie lange die Inspiration aufrecht gehalten
werden soll. Zusammen mit der Atemfrequenz wird das Verhältnis von Einatmung
zu Ausatmung definiert (I:E, Inspiration zu Expiration[Pfeil 3]).
Beispiel 1: Gibt man eine Frequenz von 10 pro Minute vor und stellt die
Inspirationszeit auf 3 Sekunden ein, so sind schon 30 Sekunden von einer Minute

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nur für die Inspiration vorgesehen. Es bleiben also nur noch 30 Sekunden für die
Expiration. Also haben wir ein I:E von 1:1 (Inspiration dauert genauso lange wie
die Expiration).
Beispiel 2: Gibt man eine Frequenz von 10 pro Minute vor und stellt die
Inspirationszeit auf 2 Sekunden ein, so sind 20 Sekunden für die Inspirationsphase
vorgesehen, es bleiben 40 Sekunden für die Expiration. Das Verhältnis I:E ist 1:2
(Expiration dauert doppelt so lange wie die Inspiration, physiologisch).

Der Trick bei der Sache ist, dass man die Expirationsphase lang genug läßt, dass auch das
CO2-reiche Gas aus der Lunge entweichen kann. Sonst steigt unter Umständen das pCO2 in
der BGA an. Wenn man sich nicht ganz sicher ist, kann die Flow-Kurve schon erste Hinweise
liefern.

Wenn beim Flow die Expiration nicht ganz vollständig angezeigt wird, dann sollte man mit
einer BGA prüfen, ob dass auch alles seine Richtigkeit hat.

Es gibt auch die Idee, dass ein umgekehrtes I:E von 2:1 oder 3:1 einen Vorteil bringen kann.
Diese Variante nennt man dann inverse-ratio ventilation (IRV, umgekehrtes Verhältnis). Die
Vorstellung ist die, dass man bei einer Hypoxie (niedriges pO2 und/oder niedrige periphere
Sättigung) dem O2 mehr Zeit läßt ins Blut zu diffundieren. Speziell beim Lungenödem kann
diese Beatmungsvariante einen Nutzen haben. In dieser Situation ist die Diffusionsstrecke
(zwischen Alveole und Blut) durch das Wasser verlängert. O2 diffundiert etwa 23x schlechter
als CO2. Daraus resultiert, dass man weniger mit dem CO2 Probleme bekommt als mit dem
O2. Also gibt man dem O2 mehr Zeit zu diffundieren.

Ein weiterer Effekt dieser Einstellung ist es, dass das Hubvolumen sich besser verteilen kann.
Man kennt "langsame Kompartimente" der Lunge, also Abschnitte, die sich erst zuletzt mit
Gas füllen. Wenn man dem Gas mehr Zeit zum verteilen gibt, kann es sich wahrscheinlich
auch gleichmäßiger verteilen.

 Anstiegssteilheit (Rampe)
Die "Rampe" gibt an, wie schnell das Frischgas für die Inspiration zur Verfügung
gestellt werden soll. Ein langsames Anfluten kann u.U. die Drücke in der Lunge
reduzieren, da das obere Druckniveau erst verzögert erreicht wird. Eine niedrige
Anstiegssteilheit sorgt dafür, dass schnell Frischgas zur Verfügung steht. Das ist
besonders wichtig, wenn der Patient selbst die Inspirationsphase auslöst (triggert).
Wenn rasch Frischgas strömt, kommt weniger Lufthunger auf. Nichts ist unbequemer,
als wenn man saugt und nix kommt. Logischerweise kann die Rampe nicht länger als
die Inspirationszeit eingestellt werden. Das macht Sinn, damit auch wirklich das obere
Druckniveau während der Inspirations erreicht wird (EVITA XL).

 ASB
Zusätzlich kann man eine Druckunterstützung (ASB) einstellen. Sie unterstützt den
spontan atmenden Patienten bei seiner Inspirationsbemühung mit dem eingestellten

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Druck. Ob und wie hoch man diesen Druck einstellen sollte, ist weitestgehend
Glaubenssache. Im BIPAP-Modus macht der Einsatz vom ASB im Grunde nur Sinn,
wenn das obere und das untere Druckniveau nahezu identisch sind (also CPAP, siehe
dort). Um den Druckabfall, der durch den Tubus bedingt ist, auszugleichen, scheint
ein ASB von etwa +7 auszureichen. Alternativ bietet sich der Einsatz der
automatischen Tubuskompensation an (siehe auch: ATC).

BIPAP in der Praxis

BIPAP ist, wie Eingangs schon erwähnt, eine Beatmungsform, die den Patienten während
seiner gesamten maschinellen Atmungs- und Beatmungszeit begleiten soll - von der
Intubation bis zur Extubation. Durch die Einstellung einer entsprechenden Druckdifferenz
zwischen unterem Druckniveau und oberen Druckniveau bekommt der nicht selbst atmende
Patient sein Volumen. Hier aufgepaßt: Durck plötzliche Änderungen in den Atemwegen und
durch spontane Zuatmung kann sich das Atemhubvolumen stark schwanken! Deshalb:
Alarmgrenzen entsprechend einstellen!

Im Verlauf kann der Patient, wenn er schon etwas wacher wird, auf beiden Druckniveaus
dazuatmen. Das trainiert und ist, dadurch dass das Zwerchfell ein wenig arbeitet, auch wichtig
für die Funktionstüchtigkeit des wichtigsten Atemmuskels. Untersuchungen haben gezeigt,
dass ein "unbenutztes" Zwerchfell Gene aktiviert, die für den "Rückbau" des Muskels
verantwortlich sind. Sprich: Je weniger das Zwerchfell tut, desto stärker wird es abgebaut.
Auf die Effektivität der Atemzüge kommt es nicht vorrangig an!

Wenn der Patient fitter wird und mehr zuatmen kann, dann man das obere Druckniveau
absenken, bis oberes Druckniveau dem unteren entspricht. Dann haben wir eine CPAP-
Situation. Als nächster Schritt sollte dann der Patient extubiert werden können.

Um den Komfort noch mehr zu steigern, kann der Patient auch das Auslösen der maschinellen
Atemzüge, oder besser den Wechsel von unteren zum oberen Druckniveau und umgekehrt,
selbst in engen Grenzen veranlassen (triggern). Dazu gibt es sogenannte "Trigger-Fenster" die
vorprogrammiert sind und sich aus den gewählten Einstellungen ergeben (EVITA XL).

Für die Einatmung ist das Trigger-Fenster 5 Sekunden lang (1,5 Sekunden im Pädiatrie-
Modus). Während dieser Zeit kann der Patient eine Inspiration (Wechsel von niedrigem
Druckniveau zum hohen Druckniveau) auslösen. Damit es nicht zu einer super schnellen
Atmung kommt, geht dieses Fenster aber nur so oft auf, wie auch Frequenzen eingestellt sind
(nennt man "synchonisiert"). In der Zwischenzeit bleibt ja noch das Atmen auf dem hohen
bzw. niedrigen Druckniveau (evtl. mit ASB-Unterstützung). Das heißt auch, dass trotzdem die
tatsächliche Frequenz höher sein kann als die eingestellt.

Für die Ausatmung ist das Fenster TInsp/4 (oder 1/4 x TInsp) Sekunden lang auf. In dieser
Zeit besteht die Möglichkeit für den Patienten, die Expiration einzuleiten (EVITA XL). In der

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anderen Zeit besteht auch hier die Möglichkeit, auf dem hohen Druckniveau spontan zu
atmen.

Noch mal kurz wiederholt


CPAP bedeutet :
kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck unter kompletter Spontanatmung, ist also der
„PEEP" des Spontanatmers. Genau hierin liegt eigentlich der Clou dieses
Beatmungsverfahrens. Einerseits wird der Patient durch die vorgegebenen Drücke
kontrolliert beatmet, kann aber in jeder Phase des Atemzyklus spontan dazu atmen, ohne
dass es zu einer Kollision mit der Maschine kommt. Somit ist hier keine tiefe Sedation
nötig, um den Patienten an die kontrollierte Beatmung „anzupassen".
Dies führt zu einer weniger ausgeprägten Atrophie der Atemhilfsmuskulatur und bedingt
häufig eine verkürzte Entwöhnungsphase. Durch die Druckregulation wird die Lunge
sanfter beatmet und ein Barotrauma minimiert (vorausgesetzt man wählt keinen zu
hohen P1 - Inspirationsdruck). Durch die Spontanatmung entstehen negative Drücke im
Thorax, die das Herzzeitvolumen und damit die cardiale Situation des Patienten
verbessern können.

Die Vorteile der Spontanatmung bei BI PAP:


Signifikant besseres HZV durch verbesserten venösen Rückstrom bei aktiver
Inspiration. Die kontrollierte Beatmung ohne eigene Atemmuskelaktivität führt selbst
beim Lungengesunden innerhalb kurzer Zeit zur Ausbildung basaler Atelektasen ( und
damit zu intrapulmonalem Shunt ) und einer relativen Überblähung nicht abhängiger
Lungenbereiche. Dadurch kommt es zu einer Verschlechterung des Ventilations
- Perfusions -Verhältnisses. Aktive Zwerchfellkontraktion bewirkt vermutlich eine bessere
Entfaltung der dorsalen, beim liegendem Patienten unten liegenden
Lungenpartien. Außerdem ist bei Spontanatmung der die Lunge ausdehnende Druck
basal zwerchfellnah am höchsten (dort ist auch die Kollapsneigung der Alveolen am
größten ), so dass diese Partien besser belüftet werden.

Formen der BI PAP - Beatmung:


Vorbemerkung: Anfangs wurde BIPAP durch die Möglichkeit der Spontanatmung des
Patienten nur als Enwöhnungs - Beatmungsmodus verstanden und auch fehlgedeutet.
Dies hat sich zwischenzeitlich geändert. Es sind sämtliche Beatmungsvarianten über den
BIPAP – Modus möglich und individuell an die Patientenbedürfnisse anpassbar.
 CMV ( continuous mechanical ventilation ) - BIPAP
Rein zeitgesteuerte, druckkontrollierte Beatmung ohne Spontanatmungsaktivität des
Patienten, also vollkontrollierte Beatmung
Einstellungen:
P1 => 20 - 25 cm H2O, abhängig vom beabsichtigten VT
P2 ( PEEP ) => 5 cm H2O
T1 => 1,5 sec
T2 => 3,5 sec
Atemfrequenz 12 / min
I :E =1 :2

 IMV ( intermittent mandatory ventilation ) - BIPAP


Ähnlich SIMV. P1 ( high ) ist kürzer als P2 ( low ). Im Vergleich zu CMV
- BIPAP ist P2 verlängert worden. Der Patient atmet auf dem unteren Niveau
spontan mit. Oft findet hier auch eine mehr oder weniger synchrone spontane
Inspiration zusammen mit dem Wechsel von P low nach P high statt

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( maschinelle Inspiration ). Gut geeignet als Weaning - Modus


Einstellungen:
P1 => 10 - 20 cm H2O über P2, abhängig vom beabsichtigten VT
P2 => 5 cm H2O
T1 => 1 - 2 sec
T2 => 4 - 8 sec.
Atemfrequenz maschinell 6 - 10 / min

 Eigentlicher ( genuiner ) BIPAP


P high ist gleich lang wie P low, so daß Spontanatmung auf beiden
Druckniveaus stattfinden kann. Gut geeignet als Weaning - Modus
Einstellungen:
P1 => 10 - 15 cm H2O über P2, abhängig vom beabsichtigten VT
P2 => 5 - 10 cm H2O
T1 => 3 - 6 sec
T2 => 3 - 6 sec
Atemfrequenz 5 - 10 / min

 APRV ( airway pressure release ventilation ) oder auch IRV ( inversed ratio
ventilation ) - BIPAP
P 1 ist länger als P2. In der Regel ist P2 wesentlich kürzer als 2 sec ( 0,5 - 1,5
sec ). Spontanatmung ist nur auf dem hohen Niveau P1 möglich ( P2 ist zu
kurz ).
Einstellungen:
P 1 => 15 - 25 cm H2O über P2 abhängig vom beabsichtigten VT
P2 => 5 cm H2O
T1 => 2 - 6 sec
T2 => 0,5 - 1,5 sec
Atemfrequenz zwischen 8 und 24 / min.

Diese BIPAP - Variante dient als Sonderform zur Beatmung des ARDS. Ohne
Spontanatmung würde sie einer konventionellen druckkontrollierten Beatmung mit
umgekehrten Atemzeitverhältnis entsprechen. Das Neue hieran ist aber die Möglichkeit
der Spontanatmung während des gesamten Zyklus, wodurch eine Reduktion des zur
Ventilation notwendigen Anteils des Beatmungsdruckes möglich ist. Dies führt zu einer
deutlichen Verminderung der Invasivität der Beatmung und zu einer Reduktion des
Baro - / Volutraumas der Lunge. Wichtig ist bei dieser BIPAP - Form, daß für eine
ausreichenden Anteil an Spontanatmung gesorgt wird. Die Sedierung ist ementsprechend
moderater zu halten.

Welche BI PAP - Einstellung wann ?


 Vollkontrollierte Beatmung nötig => CMV – BIPAP: (= continous mechanical
ventilation, historisch betrachtet umschreibt CMV eine volumenkontrollierte
Beatmung mit PEEP ; kein relevantes Verfahren mehr)

 Unkomplizierte postoperative Nachbeatmung oder Weaning von der


Maschine: IMV oder genuiner BIPAP mit Reduktion der maschinellen Beatmung
durch Verringerung von P1 auf einen Wert zwischen 15 - 20 cm H2O. P 2
bleibt als basaler PEEP bei 5 cm H2O. Im weiteren kann man dann P 2
verlängern und somit die BIPAP - Frequenz erniedrigen. Atmet der Patient nach
einer weiteren Reduktion von P 1 auf Werte um 10 cm H2O auch weiterhin

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Intensiv gepflegt atmen 60

suffizient, so kann man ihn ggf. extubieren, wenn die selbigen Kriterien erfüllt
sind.

 ARDS: APRV oder IRV - BIPAP

 COPD: IMV - BIPAP mit kurzer T 1 und längerer T 2, um eine bei COPD
unerwünschte Überblähung zu minimieren. Diese würde nicht nur der Lunge
schaden, sondern auch die bei diesen Patienten erwünschte Spontanatmung
erschweren. Zum Teil ist hier ein höherer P 1 nötig, um eine ausreichende
Ventilationshilfe zu geben.

 Weaning bei ARDS unter APRV - BIPAP Schrittweise Reduktion des FIO2. Bei
FIO2 < 0,5 => schrittweise Reduktion von P 1 ohne Änderung des
Zeitmusters. Bei Erreichen eines FiO2 von ca. 0,3 und einem P 1 von 10 cm
H2O kann man normalerweise extubieren.

Hier sucht man vergeblicheinen


einen
BIPAP Regler
...ein alter BIRD - Respirator
( keine anfällige Elektronik..... sondern unverwüstliche Pneumatik )

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Die Überwachung von Beatmungspatienten


Der Patienbeobachtung kommt bei der
Überwachung eines Beatmungspatienten eine
äußerst wichtige Rolle zu und ist ein absolutes
Muss. Nicht das aparative Monitoring allein ist auf
einer Intensivstation das „ Non plus ultra“. Zum
wesentlichen Monitoring gehört vor allem die
klinische Beurteilung und Einschätzung.
Hier das kleine ein mal eins der
Patientenbeobachtung und Einschätzung:

1. Die Atmung:

Atemtyp: Brustatmung, Bauchatmung,


Mischatmung, Axillaratmung (bei größerer
Atemnot unter Einsatz der ganzen
Atemhilfsmuskulatur)
Atemgeräusche: Inspiratorischer Stridor -
Verlegung/ Verengung der Atemwege-
Expiratorischer Stridor - Angestrengte Ausatmung, Bronchospasmus
Brodeln/ Rasseln - Sekretansammlung, Aspiration
Husten -
Atemtiefe normal, abgeflacht, gesteigert
Atemfrequenz normal, verlangsamt(Hypoventilation), gesteigert(Hyperventilation)
Die Bewußtseinslage, Ängste, Schmerzen und die Lagerung haben einen starken Einfluss auf
die Atmung

2. Bewußtseinszustand / Wachheitsgrad (Vigilanz)

Es wird beurteilt, ob der Patient wach, kontaktierbar, somolent oder gar komatös ist.
Ist die Analgosedierung ausreichend. Sind Reaktionen auf Reize normal oder verlangsamt, ist
er örtlich, zeitlich und zu seiner Person orientiert oder desorientiert. Wirkt er gefasst,
introvertiert oder gar überregt. Die Glaskow –Koma-Skala gibt eine Hilfestellung bei der
Beurteilung der Vigilanz. Durch Addition der 3 Spaltenpunkte erhält man einen Punktwert.
(unter 8 erfolgt in der Regel eine Intubation). Als Sedierungstiefe wird R2-R4 angestrebt.
Eine Umgebungswahrnehmung ist darunter möglich, eine Einordnung in das Geschehen
jedoch gestört.

Funktion Punkte
Augen öffnen
Glaskow –Koma-
Spontan 4
Skala
Auf akustische Reize 3
Auf Schmerzreize 2
fehlt 1

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Motorische Reaktion
Befolgt Aufforderung 6
Lokalisiert Stimulus 5
Zieht Extrimitäten zurück 4
Beugehaltung 3
Streckhaltung 2
Keine Bewegung 1
Sprachliche Reaktion
Orientiert 5
Verwirrt 4
Einzelne Wörter 3
Unartikulierte Laute 2
keine 1

3. Ängste

Die Situation wie: intubiert, wach und ansprechbar ist gekennzeichnet durch Ängste.
Verlassensängste, Angst vor einem bevorstehendem Absaugvorgang oder einer schmerzhaften
Lagerung, keine Mitteilungsmöglichkeiten oder Angst über unvorhersehbare Perspektiven
können auslösende Faktoren sein. Daher sollte man auf Mimik und Körperverhalten achten,
sowie auf Herzfrequenz und Blutdruck

4. Schmerzen

Sind sind subjektiv und nicht messbar. Als Ausdruck von Schmerzen können eine
beschleunigte Atmung, das „Kämpfen mit dem Respirator, Blutdruck und
Herzfrequenzanstieg oder Abwehrbewegungen angesehen werden. Sie können auch durch das
Beatmungsgerät hervorgerufen werden wie:

PEEP: kann subjektiv durch den Patienten als zu hoch empfunden werden, und das Gefühl
des ständigen überbläht seins.
Triggervolumen zu hoch: Das inspiratorische Bedürfnis des Pat. Wird ständig durch die
apparative Arbeit des Respirators überboten. Dadurch ggf. Überblähung.
FLOW zu hoch: Die Lunge kann sich hinsichtlich seiner Dehnungsfähigkeit nicht an einem
vom Respirator kommenden zu hohen Flow anpassen.
ASB zu hoch: Der zugeführte Atemhilfsdruck übersteigt ständig die Assistenzerwartung vom
Patienten.
Atemfrequenz zu hoch: frequenzbedingter „Intrinsic-Peep“kann Schmerzen verursachen.

5. Köperliches Screening
Augen: Lid– oder Cornealödem, ggf. durch PEEP-Beatmung bedingt, Farbe der Skleren ,
Pupillengrösse, ausreichende Feuchtigkeit, Lidschluß
Nase: Lage der nasalen Magensonde korrekt, Magensonde zur Ernährung oder Ablauf,
Ulcerationen, Sekretfluss.
Mund: Kontrolle der Tubuslage nach cm Zahnreihe oder Lippe, Tubuslage im re. Oder li.
Mundwinkel oder Mitte, Blockung des Tubus, Tubusfixierung sitzt locker oder fest; ist nass
oder trocken und wann gewechselt. Ulcerationen an Mundwinkeln oder Lippe
Ohren: Fixierband wird über die Ohren geführt?, werden nicht stranguliert oder werden
abgeknickt.
Hautfarbe: Zyanose, Blässe, Hautrötung durch Fieber Allergien o. Hypertonie,

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Marmorierung, lokale Hautröting durch Entzündung, Ikterus, bräunliches Hautkolorit bei Pat.
mit Nierenversagen.
Hautzustand: normal, trocken, schuppig, feucht, Exsikose, alte oder frische Verletzungen,
alte oder frische OP-Narben, Allergien (Rötungen), Schwitzen, Ulcerationen, Decubiti.
Ödeme: generalisiertes Ganzkörperödem, Ödeme der Extrimitäten oder Augenlider
(Anasarka oder Peep-Ödem), Ödeme hinsichtlich entstehender oder beginnender
Herzinsuffizienz, bestehendes Quinckeödem, Parotisödeme im Gesicht, Pharynx oder Larynx
aufgeschwollen.

6. Lagerung
Kopf: achsengerechte Lagerung,
Arme: leicht erhöht und ggf. auf einem Kissen zur Ödemprophylaxe, leicht gebeugte
Ellenbogen.
Finger: nicht in Fauststellung und möglichst gerade, auf Farbe / Wärme und Durchblutung
achten, Ödeme, SpO2-Sensor regelmäßig auf andere Finger wechseln -Druckstellen
Becken: Pat. Sollte nicht mit verdrehter Hüfte liegen
Beine: in anatomischer Grundstellung leicht gebeugt lagern, Unterschenkel bis Kniekehlen
großflächig unterlagern.
Füße: Auf Fersenfreiheit achten, Spitzfußprophylaxe (außer bei SHT-Pat.), Odeme-Farbe-
Wärme-Durchblutung,
Beachte: Oberkörper immer 30° hochlagern – dadurch bessere Nachgiebigkeit des
Zwerchfells, die Beatmungsdrücke sinken und das Tidalvolumen steigt, ansonsten Gefahr der
respiratorinduzierten Pneumonie sowie Gefahr der Reguritation (Aufsteigen von Magensaft).

Nach der Orientierung des Patientenzustandes folgt die Orientierung zur aktuellen
Beatmungssituation:

 Wie ist der Patient beatmet. Kontrolliert, assistiert oder befindet er sich im Weaning
(Abtrainierungsphase).
 Wie ist die Analgosedierungsregime. Ist die Medikation ausreichend, muß sie angepasst
werden, wurde sie pausiert….
 Wie wird das Atemgas befeuchtet (Cascade oder HME-Filter)
 Durch welche Maßnahmen erfolgt die Sekretmobilisation (Lagerung, Vibrax,
Inhalation, KG)
 Wie ist das Salviationsverhalten ( sind Medikamente im Einsatz wie ACC, Ketanest u.a.
), wie stellen sich die Sekrete dar.
 Wie wird das Absaugen toleriert. Wie ist die Vigilanz darunter, muss mit Sedativa
unterstützt werden, Wurde Bronchialsekret bakteriologisch untersucht
 Kommt es unter der Absaugung zum SpO2 Abfall, Tachy-/ Bradycardie, Hyper-
/Hypotonus, Zyanose, motorische Unruhe, Bronchospastik
 Zeigt sich eine Bronchospastik nach dem Absaugvorgang (Abfall von Tidal-/ und
Minutenvolumen sowie des Compliance Wertes bei Anstieg des Resistancewertes,
abgeflachte inspiratorische und expiratorische Flowkurve

Zu jedem Dienstbeginn auf einer Intensivstation gehört neben einem Übergabegespräch,


der Körperbeobachtung auch ein „Übergabecheck“.
Bei einem Beatmungspatienten sollte dieser Check zusätzlich zur normalen
Überprüfung wie:

 Monitoranlage: (Alarmgrenzen, Einstellungen, Kurven,Kabel)

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 EKG: Elektroden richtig platzieren, gute lesbare Ableitung, richtige Größe und richtige
Laufgeschwindigkeit, Kabel so lagern das keine Druckstellen entstehen.
Schrittmachererkennung bei implantierten o. passergeren Schrittmachern aktivieren.
 NIBP (nicht invasive RR-Messung): Zeitintervalle sowie obere und untere
Druckbegrenzungsalarme (Syst. /Diast. /Mitteldruck )festlegen, Abknickung des
Druckschlauches vermeiden, Druckschlauch so lagern das keine Druckstellen entstehen.
 Arterielle RR-Messung: Null-Abgleich 1x pro Schicht in Herzhöhe ( rechter Atrium),
Druckbegrenzungsalarme (Syst. /Diast. /Mitteldruck )festlegen
 Respirationsalarm: Über 5-Kanal EKG, Apnoeüberwachung sowie obere
Atemfrequenzalarm einstellen und aktivieren.
 SpO2 – Pulsoxymetrie: Fingerclip am Finger oder Ohrclip, öfter Positionswechsel
wegen Druckstellenbildung, Finger zu kalt oder livide= keine Messung möglich, Cave:
Messwerte bei Ikterus und Nagellack nicht unbedingt richtig!!
 Temperatur: Temperatur-Dauerkatheder oder Ohrthermometer, Alarmgrenzen bei DK-
Messung einstellen, Druckstellenentstehung vermeiden
 Medikamente und Infusionen, z.B. auf die richtige Dosierung und
Laufgeschwindigkeit
 Kontrolle der Notfalleinheit u.a.

folgendes umfassen:

Allgemeines:
 Pulsoxymetrie: Bestimmung der „arteriellen“ Sauerstoffsättigung, Fingerclip wegen
Druckstellengefährdung öfters wechselnd positionieren, Alarmgrenzeneinstellung, Wert
ggf. mit BGA abgleichen, keine oder fälschliche Wertangabe wenn Finger zu kalt oder
livide, ggf. Messung an Ohr,/ Nase oder Zehen, Kabel druckstellenfrei positionieren.
 Kapnometrie: Gibt Überblick über die Respiration, Metabolismus und/oder Perfusion
 BGA gibt einen wichtigen Überblick über die respiratorische und metabolische
Funktionen des Körpers.

Kontrolle des Beatmungsweges/Atemwege:


 Tubustiefe/ Trachealkanülentiefe richtig? (markieren und/oder dokumentieren die Tiefe
z.B. anhand des Mundwinkels).
 Tubus/Trachealkanülen Fixierung in Ordnung?
 Auskultation, auf seitengleiche Belüftung und / oder Atemgeräusche
 Cuffdruckkontrolle, der Cuff sollte, wenn möglich, um 18-21 cmH²O geblockt sein,
nicht höher, damit es nicht zu Drucknekrosen an der Trachealschleimhaut kommt und
nicht weniger, um Aspirationen zu vermeiden.

Beatmungsgerät:
Eingestellte Beatmungsform und Beatmungsparameter (mit der Verordnung vergleichen)
Alarmgrenzen (sind vom jeweiligen Beatmungsgerät und der Beatmungsform abhängig.)
Richtwerte :
 Inspiratorische O2 Konzentration, 5-10 Vol % kleiner und größer als die eingestellte
FIO²
 - Tidalvolumen und Minutenvolumen, 20% über und unter dem eingestellten bzw.
gewünschten Wert
 - Inspirationsdruck (Stenosealarm), 10 mbar über dem endinspiratorischen Druck, doch,
wenn möglich, nicht über 35-40 mbar (Gefahr eines Barotraumas)
Beatmungsfrequenz, Apnoeventilation und Hechelüberwachungsollten mindestens bei einer
assistierten und spontanen Beatmungsform aktiviert sein

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Beatmungsschläuche:
 Nächster Wechsel? Intakt? (auf Leckagen kontrollieren)
 Zug und abknickfrei gelagert?

Atemgasklimatisierung:
Aktive Befeuchtung:
 Wasserfallen leeren und am tiefsten Punkt platzieren
 Wasserstand in dem Flüssigkeitsbehälter kontrollieren und bei Bedarf nachfüllen?
Temperatur der Inspirationsluft kontrollieren

Passive Befeuchtung:
 - Nächster Wechsel?
 - Filter noch funktionstüchtig (keine Verlegung durch Trachelsekret?)

Absauganlage:
 Funktionsbereitschaft checken
 Kontrolle nach genügend Material zum Absaugen
 Kontrolle des letzten Wechsel der Absaugeinheit

Handbeatmungsbeutel:
 Funktionsbereitschaft kontrollieren, Beutel zusammendrücken und Atemventil zuhalten,
der Beutel darf keine Luft verlieren und muss sich beim Öffnen des Atmventil schnell
wieder mit Luft füllen
 Ggf. Reservoir und O2 Anschluss vorhanden?
 Material zur Reintubation/ Rekanülierung prüfen

Klinische Überwachung
1. Inspektion
Bei der Inspektion des Thorax wird besonders auf eine seitengleiche Brustkorbbewegung
geachtet. Diese ist nicht zu beobachten, wenn z.B. der Tubus zu tief liegt und nur eine
Lungenseite beatmet wird oder auch bei einem Pneumothorax.
Die Überwachung der Atemfrequenz ist um so wichtiger, je mehr der Patient vom
Respirator entwöhnt wird, um eine Ateminsuffizienz schnell zu bemerken.
Ein weiterer Aspekt der Inspektion, ist die Beobachtung der Haut, z.B. kann
Kaltschweißigkeit ein Zeichen von Ateminsuffizienz sein.
Das Inspizieren von Trachealsekret ist besonders wichtig, wenn das Trachealsekret keine
physiologische Farbe und Konsistenz hat. (z.B. gelb/grünes Trachealsekret als ein Zeichen für
Entzündungen oder Speisereste, die auf eine Aspiration hinweisen)

2. Auskultation
Besonders nach Manipulationen am Tubus/ Trachealkanüle ( Verbandwechsel oder
Fixierungserneuerung) eine wichtige Überwachungsmaßnahme.
Mittels einem Stethoskop kann man Schwingungen (Atemgeräusche) hören, die durch
Luftbewegung hervorgerufen werden. Durch eine Beatmung sind physiologische Geräusche
oft abgeschwächt. Außerdem können Nebengeräusche, wie Widerstände im
Beatmungssystem, eine Auskultation erschweren. (TIP: Patienten für die Zeit des
Auskultieren manuell beatmen).

Durch eine Auskultation wird kontrolliert, ob:


 eine Belüftung der Lunge stattfindet,

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 die Atemgeräusche auf beiden Thoraxseiten gleich sind,


 sich Sekret in den Atemwegen befindet,
 pathologische Atemgeräusche vorhanden sind.

Zu den pathologischen Atemgeräuschen gehören:


Rasselgeräusche (RG), diese entstehen durch Sekrete in den
Atemwegen, wenn Luft an ihnen vorbei strömt. Ihr Klang ist sehr
unterschiedlich, von brummend und schnarchend bei trockenen RG oder klingend scharf bis
gurgelnd bei feuchten RG.
Giemen ist bei diversen obstruktiven Lungenerkrankungen wie COLD oder Asthma
bronchiale zu hören.
Stridor, hierbei handelt es sich um ein pfeifendes Atemgeräusch, (was in den meisten Fällen
schon ohne Stethoskop zu hören ist) in
Inspiration oder Exspiration, jedoch selten beides.
Ein inspiratorischer Stridor wird durch eine Verengung/Verlegung der oberen Atemwege
hervorgerufen (z.B. nach einer Extubation durch Anschwellen der Stiemritze). Beim
exspiratorischen Stridor liegt die Ursache, in einer Einengungen der Bronchien. (z.B.
Bronchospasmus)

3. Palpation
Es handelt sich hierbei um das Abtasten des Thorax, um ein subkutanes Hautemphysem zu
diagnostizieren. (Ursache: Rippenfraktur, Mediastinalemphysem, Bronchosruptur...)
Außerdem kann eine asymmetrische Brustkorbbewegung durch paralleles Auflegen der
Hände auf dem Thorax, so das sich die Daumen berühren, festgestellt werden.
Ist die Bewegung nicht symmetrisch, bewegen sich die Daumen unterschiedlich auseinander
und wieder zusammen.

4. Perkusion
Diese Maßnahme wird meist nur von den Ärzten im klinischen Alltag durchgeführt, da sie
sehr viel Erfahrung voraussetzt.
Es handelt sich hierbei um das Beklopfen der Thoraxwand mit dem Ziel, anhand des
Klopfschalls vermehrte Luftansammlungen zu entdecken.
In Lungenbereichen wo sich vermehrt Luft angesammelt hat, z.B. Lungenemphysem, klingt
der Klopfschall sehr laut und dröhnend (hypersonor), ganz anders als ein physiologischer
Schall (dumpf und tief = sonor).

Dokumentation
Bei einem Beatmungspatienten gehört zu einer Patientenkurve ein Beatmungsprotokoll.
Dieses enthält je nach Station Daten wie:

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Hygiene bei Beatmungspatienten


Wichtig hierbei: Die Prävention der beatmungsassoziierten
Pneumonie und den pflegerisch relevanten
Hygienemaßnahmen, beim Umgang mit beatmeten
Patienten.
Diese Patientengruppe ist besonders gefährdet, eine
nosokomiale Pneumonie zu bekommen, da durch den
Trachealtubus / Trachealkanüle:
 der Glottisschluss verhindert wird
 der Schluckakt gestört oder ganz erloschen ist
 es zu Schleimhautschäden kommen kann
 eine Leitschiene für Bakterien und Keime gestellt
wird
 und einem nicht ausreichenden geblocktem Cuff,
Mikroaspirationen entstehen.
Lt. (RKI) Richtlinie, zum Thema „ Prävention der nosokomialen Pneumonie“ steht, dass die
nosokomiale Pneumonie auf einer Intensivstation die häufigste erworbene Infektion in der
Intensivmedizin ist und auf alle nosokomialen Infektionen betrachtet, ist sie die mit der
höchsten Letalität. Des weitere wurde eine Letalitätssteigerung von 30% bei Auftreten einer
beatmungsassoziierten Pneumonie nachgewiesen. Weitere Risikofaktoren neben einer
Beatmungstherapie:
 Patienten über 65 Jahre , Vorbestehende schwere Grunderkrankungen mit Reduktion
der Immunabwehr und / oder des Bewusstseins, Pneumologische Vorerkrankung,
Thorakale oder abdominelle Operationen
Die nachfolgende Aufzählung beinhaltet nur präventive Maßnahmen im Bezug auf Hygiene
beim pflegerischen Umgang mit Beatmungspatienten:

Basismaßnahme:
 Eine hygienische Händedesinfektion
 Beim Umgang mit Schleimhäuten, respiratorischen Sekret oder mit Sekret
kontaminiertes Material sind keimarme Einmalhandschuhe zu tragen
Intubationsweg:
 Wenn möglich, ist eine orale Intubation zu bevorzugen (eine Studie bei oral intubierten,
langzeitbeatmeten Pat. hat gezeigt, dass diese eine verminderte Pneumonierate
aufwiesen)
 Eine Tracheotomie und ein Trachealkanülenwechsel muss unter aseptischen
Bedingungen erfolgen (desinfizierte oder sterile Trachealkanülen)
Beatmungsfilter:

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 HME sollten lt. Hrstellerangaben gewechselt werden. In der Regel 1x am Tag.


 Eine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von HME wird nicht gegeben
Beatmungsschläuche:
 Wechselintervall von 7 Tagen
 Kondenswasser sollte regelmäßig entfernt werden, mit desinfizierten Händen und
Einmahlhandschuhe
Absaugsysteme:
 Nach 1—3 Tagen je nach Herstellerangaben.
 Bronchiallavage nur mit steriler Spüllösung
 Um Kontamination des Ansatzstuzens zu vermeiden, Absaugschlauch in senkrechter
Position aufhängen
 Täglicher Wechsel von Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter
 Systeme nur patientenbezogen verwenden
Medikamentenvernebler:
 Zuerst Kondenswasser entfernen
 Händedesinfektion und Einmalhandschuhe sind zu tragen
 Vor dem Einfüllen des Medikamentes sind die Hände erneut zu desinfizieren
Wenn möglich, nur Einzellampullen benutzen

Pflege von Beatmungspatienten

Mundpflege
Die Mundpflege ist beim oral intubierten Patienten erschwert, da der Tubus einen großen Teil
der Mundhöhle einnimmt und somit den Zugang versperrt. Der Tubus behindert die Sicht,
wodurch eine Beurteilung der Mundschleimhaut erschwert wird. Der Tubus ist außerdem eine
Keimschiene für absteigende Infektionen. Um eine gute Mundpflege durchführen zu können
benötigen wir folgende Materialien. Händedesinfektionsmittel , Einmalhandschuhe ,
Zahnbürste ,Zahnglas mit Wasser , Spritze zum Mundspülen , Nierenschale ,Watteträger oder
Klemme mit Tupfer (in manchen Häusern als Mundpflegeset vorrätig) , Holzspatel ,
Taschenlampe, Mundpflegemittel nach Indikation ,
Absauger versch. Größen , Cuffdruckmesser ,
Blockungsspritze, Tubusfixierung, Stethoskop. Zur
Vorbereitung zählt, dass der Pat. unmittelbar vor der
Maßnahme keine Sondenkost oder Tee über die Magensonde
bekommt, dass ein Ablaufbeutel an die Magensonde
angeschlossen wird, den Oberkörper etwas erhöht gelagert
und Einmalunterlage als Schutz unter das Kinn gelegt wird.

Durchführung der Mundpflege


Patienten über geplante Massnahme informieren, auch dann, wenn dieser sediert ist (!)
Händedesinfektion, Einmalhandschuhe anziehen , Cuffdruck mittels Cuffdruckmesser auf 40-
60 cmH2O erhöhen, um eine Aspiration von Sekret durch die Manipulation zu verhindern ,
Tubusfixierung entfernen und Tubus von 2. Kollegen sichern, Inspektion der Mundhöhle und
absaugen von Sekret, hierbei benutzen wir den Spatel, um Traumata zu vermeiden (eventuell

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Taschenlampe zur Hilfe nehmen) ,Falls Zähne vorhanden sind, werden diese mit der
Zahnbürste geputzt, anschliessend der Mund mit Wasser spülen und wieder absaugen, mit
Hilfe des Tupfers wird nun die Mundschleimhaut und die Zunge manuell gereinigt, Tubus
über die Zunge in den anderen Mundwinkel legen oder in der Mitte fixieren, ggf.
Lippenpflegemittel aufgetragen, Tubus fixieren, Cuff auf Ausgangswert blocken,
endotracheale Absaugung, Auskultation der Tubuslage .
Häufigkeit der Mundpflege:
mindestens einmal pro Schicht und ansonsten sooft wie nötig!
Indikationen zur Mundpflege:
Intakterhaltung einer gesunden Mundschleimhaut , Vermeidung von Infektionen , Therapie
von vorhandenen Infektionen , Aspirationsprophylaxe

Nasenpflege
Der Patient ist zu einer eigenen Nasenpflege nicht in der Lage, diese Maßnahme muss vom
Pflegepersonal vollständig übernommen werden. Ferner kann der Nasenweg durch Sonden
oder ähnliches eingeschränkt sein.
Materialien für die Nasenpflege:
Händedesinfektion, Einmalhandschuhe, NaCl 0.9% ,Watteträger dünn , Bepanthen Augen und
Nasensalbe , Absauger dünn .
Durchführung der Nasenpflege:
Patienteninformation, Händedesinfektion , Einmalhandschuhe anziehen , Nase von Sekret
befreien (absaugen) , Nase saubern mit NaCl 0.9% , Zur Feuchterhaltung Nasenschleimhaut
mit Bepanthen-Salbe einreiben . Häufigkeit der Nasenpflege: mindestens einmal pro Schicht ,
sooft wie nötig und sowenig wie möglich , Gesunderhaltung der Nasenschleimhaut ,
Vermeidung von Druckulzera, eventuell Magensonde , Vermeidung von Infektionen
Indikation zur Nasenpflege :
Gesunderhaltung der Nasenschleimhaut , Vermeidung von Druckulzera , Vermeidung von
Infektionen .
Lungenpflege
1. Atemgasanfeuchtung
Der Patient ist nicht in der Lage Trachealsekret abzuhusten. Daher muss die Pflegekraft dafür
sorgen, dass es nicht zu einem Sekretstau in der Trachea bzw. in der Lunge kommt.
Außerdem überbrückt und verhindert der Tubus die Funktion des Mund-Nasen-
Rachenraumes. Diese versuchen wir ebenfalls künstlich zu ersetzen.
Bei einer normalen Atmung hat der Respirationstrakt 4 Aufgaben:
- Erwärmung: die eingeatmete Luft wird erwärmt und kann so mehr Wasserdampf
aufnehmen
- Anfeuchtung: mit wässrigem Sekret aus den Drüsen des oberen Respirationstraktes
wird ein Selbstreinigungsmechanismus aufrechterhalten
- Filterung: Abfangen größerer Partikel durch Nasenhaare, Schleimüberzug der Nasen-
u. Tracheobronchialschleimhaut
- Turbulenz: bewirkt einen Größtmöglichen Kontakt zwischen Luft und Schleimhaut

Es findet eine dauerhafte Schleimsekretion statt, und die ständige Zillenbewegung in


Richtung Kehlkopf sorgt für den Abtransport von Fremdartikeln und bewirkt ein Abhusten.
Durch eine unzureichende Luftfeuchtigkeit und eine zu niedrige Temperatur ist die
Zillenbeweglichkeit gehemmt und dadurch der Reinigungsmechanismus behindert. Durch

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eine Intubation kann so etwas ebenfalls bewirkt werden und der Respirationstrakt seine
Aufgaben nicht mehr wahrnehmen. Die Zähigkeit des Bronchialsekretes nimmt zu, Zillen
verlieren ihre Beweglichkeit, Sekret staut sich in den Atemwegen, Atemwege werden enger
und der Atemwiedrstand nimmt zu, vermehrte Anstrengung beim Atmen, Atelektasenbildung
durch Verschluss der Bronchien, Verschlechterung der BGA und die Infektionsanfälligkeit
nimmt zu.
Fazit: Die Aufwärmung und Befeuchtung der Luft muss künstlich erfolgen und zwar
unabhängig von der Spontanatmung oder Beatmung. Physikalisch ist die Luft in der Lage
Feuchtigkeit aufzunehmen, ohne das Wasser kondensiert. Je niedriger die Lufttemperatur um
so geringer die Wasseraufnahme, je wärmer um so größere Wasseraufnahme.
Bei 37° C kann 1Lieter Luft 44 mg Wasser aufnehmen und damit ist die Luft zu 100 % mit
Wasser gesättigt. Dies wird als absolute Feuchte bezeichnet. Die relative Feuchte ist eine
Angabe in % und gibt an, zu welchem Anteil die Luft mit Wasser gesättigt ist. So beträgt die
relative Feuchte bei einem Wassergehalt von 26,4 mg/ l jedoch nur 60%.

Bei der künstlichen Anfeuchtung durch Verdampfung und deren Ausmass hängt von 3
Faktoren ab:
- mit steigender Temperatur verdampft meht Wasser
- bei grosser Oberfläche verdampft mehr Wasser
- je größer die Luftbewegung über der Wasseroberfläche, desto grösser die
Verdampfung

Die Anwärmung der Atemluft sollte bei intubierten Pat. aus den beschriebenen Gründen bei
37°C liegen. Eine Lufterwärmung über 41°C führt zur Schädigung der Schleimhaut und
Verbrennungen. Eine Senkung der Temperatur unter 37°, zur evtl. Behandlung einer
Hyperthermie, hat ledeglich zur Folge, das die Inspirationsluft zu trocken ist.

Möglichkeiten zur Anfeuchtung, Erwärmung und Filterung der Einatemluft:


1.)Kaskaden bei maschinell beatmeten Patienten: Dies ist ein Gefäß, das mit sterilem Wasser
gefüllt ist, welches von einer Heizung auf ca 36-37 Grad Celsius aufgeheizt wird. Die
Inspirationsluft wird durch das erwärmte Wasser geführt, wodurch sie sich erwärmt und
anfeuchtet. Außerdem wird sie durch das Wasser gefiltert. In der Regel werden Kaskaden nur
bei langzeit-beatmeten Patienten oder bei Patienten mit zähem Bronchialsekret eingesetzt .
Sie leisten die 100 % ige Sättigung der Inspirationsluft. Nachteil: der Befeuchter kann zu heiß
eingestellt werden, es kommt zur vermehrten Kondensatbildung und dadurch zu einer
Überfeuchtung und einer höheren Absaugfrequenz

2.)Beatmungsfilter bei maschinell beatmeten Patienten: Diese Filter funktionieren im Grunde


genau wie die künstliche Nase, nur das es an solch einem Filter zwei Ansatzpunkte gibt. Ein
Ansatz wird mit dem Tubus konnektiert, der andere mit den Beatmungsschläuchen.Diese
passiven Befeuchtungssysteme sind sog. HME- Filter (Heat and Moisture Exchanger) . Sie
speichern die Wärme und Feuchtigkeit aus der Expirationsluft und geben sie bei der
folgenden Inspiration wieder ab. Die Aufnahmefähigkeit liegt zwischen 25 –34 mg Wasser/ 1
Lieter Luft. Moderne Filter garantieren einen physiologischen Wasserverlust vin max. 7 mg
Wasser/ 1 Lieter Luft. Die Filter erhöhen den Atemwegswiederstand zusätzlich zum
Durchmesser und Länge des Tubus. Eigenständig atmende Patienten müssen den erhöhten
Atemwegswiederstand durch eine vermehrte Arbeitsleistung kompensieren. Moderne
Respiratoren bieten durch Auswählen des passiven Beatmungssystems eine automatische
Kompensation des Atemwegswiederstandes. Der physiologische Totraum (140-150 ml Luft
bei einem Erwachsenem Menschen) wird durch Tuben vergrößert, und durch HME Filter mit
einem hohen Innenvolumen nochmals vergrößert. Wird mit einem geringen Tidalvolumen

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beatmet, so besteht die Gefahr des CO2 Anstiegs. Spontan atmende Patienten müssen diesen
erhöhten Totraum durch eine verstärkte Atemanstrengung überwinden, was bei
eingeschränkter Leistungsfähigkeit der Atempumpe schnell zur Erschöpfungszuständen
führen kann.

3.)Feuchte Nase bei nicht maschinell beatmeten Patienten, die jedoch intubiert sind
(Weaning): Die künstliche Nase besteht aus einem Kunststoffteil, welches auf das Tubusende
aufgesetzt werden kann. Im Inneren diese Kunststoffteils befindet sich ein Filterpapier (meist
als Rolle leicht gewickelt), wodurch der Patient atmen muss. Diese Filterpapierrolle filtert die
Atemluft und befeuchtet sie zugleich. Die Anfeuchtung funktioniert, indem der Patient mit
der Ausatemluft das Filterpapier anfeuchtet und bei der Inspiration die Feuchtigkeit des
Filterpapieres die Einatemluft wieder anfeuchtet. Der regelmäßige Wechsel der künstlichen
Nase wird als selbstverständlich vorausgesetzt.

Sekretmobilisation :
Der Lagerung kommt in der Sekretmobilisation eine wichtige Rolle zu. Durch kontinuierliche
Lagerung in einem festgelegten Rhythmus erreichen wird eine Verbesserung der Belüftung
der verschiedenen Lungenbezirke erreicht. Dazu müssen wir wissen, dass in der Lunge beim
liegenden Patienten die unteren Bezirke zwar besser durchblutet sind, jedoch schlechter
belüftet. Bei den oben liegenden Bezirken ist es genau umgekehrt. Durch Lagerung erreichen
wir nun eine Umkehr, der in den jeweiligen Bereichen herrschenden Zustände. Dies
verbessert die Lungenfunktion sehr deutlich. Außerdem hilft es, das Sekret der verschiedenen
Lungenabschnitte zu drainieren, damit man sie besser absaugen kann. U. a. aus diesem
Grunde werden Beatmungspatienten alle 2 gelagert (rechts, rücken, links ) Dazu mehr bei
>Lagerungen<.
Physikalische Massnahmen helfen immobilen Patienten Sekrete zu mobilisieren und aus
tiefgelegenen Bronchialsystem hochzubefördern und können zusätzlich zur
Physiotherapeutischen Arbeit auch während der laufenden Pflege durchgeführt werden.
a) Vibrationsmassagen dienen der Prophylaxe und Therapie von Atelektasen. Sie werden
in Expiration eingesetzt, und erhöhen durch feine Erschütterungen die
Geschwindigkeit des Luftstroms. Dadurch Sekretlösung und Mobilisation. In 90°
Seitenlage wird mit dr Hand oder Vibrax ca. 3-5 Minuten über alle Lungenabschnitte
gegangen. Bei Thromben am Herzen, Knochentumoren der Wirbelsäule sowie akuten
Schädel-Hirn-Traumen darf die Vibrationsmassage nicht eingesetzt werden.
b) Perkussionsmassage (Abklopfen) hat kaum noch praktische Bedeutung und wurde vin
der Vibrationsmassage abgelöst.
c) Medikamentöse Sekretolyse erfolgt nach ärztlicher Anordnung und unterstützt die
Lagerung und physikalischen Massnahmen.

Absaugen von endotrachealem Sekret

Bei beatmeten Patienten stellt der Tubus eine


unüberwindliche Barriere zur eigenen
Sekretmobilisation dar. Das macht eine
Absaugung des Sekretes durch das Pflegepersonal
notwendig. Dies geschieht mittels eines Katheters,
der mit Sog das Sekret oder Fremdstoffe aus dem
Bronchialsystem des Patienten fördern soll.
Beim endotrachealen Absaugen unterscheidet man
zwischen dem offenen und geschlossenem System.

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1. Das offene Absaugsystem:


Bei der offenen endotrachealen Absaugung wird ein Katheter in den Tubus eingeführt und
mittels eines begrenzten Soges Sekret, Blut und anderes Aspirat aus der Trachea und dem
Bronchialsystem entfernt. Hierfür muss das Beatmungssystem diskonnektiert werden.
Der Nachteil für den Patienten: Zum einen wird die Beatmung für diese Zeit unterbrochen,
das heißt, der Patient wird während des Absaugvorganges nicht mit Sauerstoff versorgt und
Kohlendioxid kann nicht über die Lunge eliminiert werden. Ein PEEP, welcher zur
Erweiterung der funktionalen Residualkapazität eingesetzt wird, kann nicht aufrecht erhalten
werden. Da der PEEP auch eingesetzt wird, um rekrutierte Alveolarbereiche offen zu halten,
kann es zu einem erneuten Verschluss dieser kommen. Da viele Patienten pulmonale
Schädigungen aufweisen, kann die SaO2, die oft über Stunden aufgebaut wird, sinken und
sich eventuell nur langsam wieder erholen. Die plötzliche Druckänderung intrathorakal kann
hämodynamisch wirksam sein. Da jede Diskonnektion eines sterilen oder 'semisterilen'
Systems eine erhöhte Gefahr der Kontamination mit Keimen von Außen bedeutet, gilt
dies auch für die offene Absaugung. Bei unsachgemäßer Handhabung können Keime über den
Tubus in die Trachea eingebracht werden und die Gefahr der nosokomialen Infektion steigt.
Des Weiteren steigt ein Aerosol in einem Umkreis von circa 2m rund um den Patienten auf,
der Radius wird vergrößert wenn der Patient hustet. Dieses Aerosol ist potentiell infektiös und
kann zur Kontamination des Pflegepersonals führen. Damit besteht die Möglichkeit der
Keimverschleppung und der Infektion anderer Patienten. Eine weitere Gefahr stellt die
Schädigung der Trachea durch den Katheter und den angewendeten Sog selbst dar.
Flimmerepithel wird zerstört und es entstehen Schleimhautschäden, diese steigern wieder die
Gefahr von Infektionen. Die geschädigte Schleimhaut bietet einen idealen Nährboden für
Keime. Zerstörtes Flimmerepithel kann seine Reinigungsfunktion nicht erfüllen.
Weitere Risiken ergeben sich durch die versehentliche Reizung des Vagus durch Berührung
der Carina mit dem Katheter. Folgen sind neben Husten und Bradykardien schlimmstenfalls
eine Asystolie.
2. die geschlossene endotracheale Absaugung
Die geschlossene Absaugung ( z.B. Trach Care®) besteht aus einem
Katheter, der - mit einer Schutzhülle umgeben - mittels eines L-
Konnketors direkt an den Tubus angeschlossen
werden kann. Der Anschluss der Absauganlage besteht aus einem
verriegelbaren Ventil, dass vor versehentlicher Absaugung schützt. In dem
L-Konnektor befindet sich ein Abstreifring, der sowohl den Katheter beim
Zurückziehen von Sekret reinigt, als auch als PEEP-Siegel fungiert
An den L-Konnektor angeschlossen ist ein Spülport mit einem
Rückschlagventil, über welches Spülflüssigkeit zur Lavage und zum
Spülen des Katheters eingebracht werden kann. Zudem gibt es Katheter, die über einen
Aerosol-Adapter die Möglichkeit der Applikation von Aerosolen bieten.
Die Risiken der Diskonnektion des Beatmungssystems sollen mit diesem System vermieden
beziehungsweise minimiert werden. Zum einen wird die Aerosolverteilung im Raum wirksam
verhindert, da der Patient nicht in den freien Raum atmet. Selbst bei Hustenstößen wird die
Ausatemluft in den entsprechenden Schenkel des Respirators geführt. Die Beatmung kann
unter dem Absaugvorgang weitergeführt werden, somit wird die Gefahr des SaO2 - Abfalls
und des CO2- - Anstieges vermindert. Eine Präoxygenierung ist in den meisten Fällen nicht
nötig. Das reduziert die Möglichkeit von Resorptionsatelektasen in Bereichen, die kurzfristig
verschlossen werden. Der PEEP wird weitestgehend erhalten. Auch wenn es unter Sog zu
einem Druckabfall intrathorakal kommen kann, so ist dieser geringer als bei der offenen
Absaugung. Wichtig deshalb ist eine Sogreduzierung auf 0,4 - 0,6 Bar, der PEEP wird

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automatisch durch den Respirator aufrecht erhalten. Ein Sog von maximal 0,4 - 0,6 Bar
verhindert Schleimhautschädigungen und das Risiko eines sogbedingten Alveolarkollaps wird
reduziert.
Die bei der offenen Absaugung auftretenden hämodynamischen Auswirkungen werden durch
den geringer und kürzer abfallenden intrathorakalen Druck reduziert. Des Weiteren
ermöglicht der erhaltene PEEP bereits rekrutierte atelektatische Bereiche offen zu halten. Die
Verweildauer wird vom Hersteller von 24 Stunden angegeben.
Der Katheter ist nur mit patienteneigenen Keimen kontaminiert, ebenso wie der Tubus selbst.
Ein wacher Patient mit unterstützender oder vollkontrollierter Beatmung empfindet die
Trennung des Beatmungssystems und die damit verbundene Luftnot als sehr unangenehm. Da
die Beatmung unter der Absaugung weiterhin gewährleistet wird, sinkt der Stressfaktor.
Patienten tolerieren den Absaugvorgang deutlich besser.

Durchführung der offenen Absaugung


Eine Absaugung ist durchzuführen, um die Durchgängigkeit des Tubus zu erhaltenund eine
Verlegung durch Sekrete zu vermeiden.
Vorbereitung: Material
Absauggerät (vollständig und intakt, Sog auf max. 0,4 - 0,6 bar einstellen), 2 Absaugkatheter
(Typ je nach Bedarf), unsterile Handschuhe, steriler Plastikhandschuh, Mundschutz,
Schutzbrille, Ambu® - Beutel, 10 ml Kochsalz, 10er Spritze, Stethoskop, Cuffdruckmesser
Durchführung
Patient über geplante Maßnahme informieren und während der Maßnahme mit dem Patienten
sprechen. Hände desinfizieren und Handschuhe anziehen. Cuffdruck kontrollieren, Rachen
absaugen, Handschuhe und Katheter danach verwerfen, Präoxygenieren mit 100% Sauerstoff:
180 sec, PEEP über 5 mbar langsam reduzieren, während der Präoxygenierung Material
richten, Hände desinfizieren, Unsterile Handschuhe anziehen ( beide Personen ), Mundschutz
anziehen ( beide Personen ), OP - Haube anziehen ( beide Personen ), Schutzbrille anziehen

Absaugende Person Assistierende Person Absaugende Person Assistierende Person


Sterilen Handschuh anziehen (an die Hand, mit welcher Öffnet den Katheter und schließt ihn an die
der Katheter eingeführt wird) Absauganlage an. Der Katheter verbleibt noch in der
Verpackung.
Fasst den Katheter mit der sterilen Hand Stellt die Absauganlage an
Diskonnektiert das Beatmungsystem und legt die
Gänsegurgel auf einer
sterilen Ablage ab (Handschuhpapier)
Führt den Katheter ohne Sog in den Tubus Beobachtet Herzrhythmus und SaO2 des Patienten
ein (Ausnahme Aeroflow®-Katheter mit Sog
einführen) bei spürbarem Widerstand ein
Stück zurückziehen. Freie Hand sichert den
Tubus unterhalb des Konnektors
Zieht den Katheter unter Sog zurück. Bei Richtet bei Bedarf eine 10 ml Spritze mit 0,9%iger
Bedarf wiederholen Kochsalzlösung zur Lavage
Instilliert Kochsalzlösung (beim wachen oder flach
sedierten Patienten max. 5 ml)
Saugt die Kochsalzlösung und gelöstes
Sekret ab. ( Der gleiche Katheter kann
hierfür verwendet werden. )
Schließt das Beatmungsgerät nach der Absaugung
wieder an
Hört den Patienten ab. Sicherstellung der
beidseitigen Belüftung.
Nachoxygenierung 180 sec., Katheter und Handschuhe verwerfen, Dokumentation.

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Der gesamte Absaugvorgang sollte 15-20 sec nicht überschreiten. Bei SaO2 - Abfall oder
Rhythmusstörung Absaugvorgang sofort beenden! Bei anhaltenden oder lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörungen sofort Info an den Arzt.

Erläuterungen zum Vorgehen


Personalbedarf: (Ein Wunschgedanke?)
Es werden prinzipiell 2 Personen für die offene Absaugung benötigt, da es im Regelfall einer einzigen Person
nicht möglich ist, die Absaugung unter sterilen Bedingungen alleine durchzuführen. Die Möglichkeit der
Kontamination des Tubuslumens ist in diesem Falle zu groß, da die einzelne Person nicht adäquat auf mögliche
Komplikationen reagieren kann ohne den Absaugvorgang zu unterbrechen. Alleine ein schlecht zu
diskonnektierendes Beatmungssystem bietet ein entsprechendes Hindernis. Die Konzentration auf das
festsitzende Beatmungssystem verursacht oftmals eine unbemerkte Kontamination des Absaugkatheters. Dies
ist mit einer an Qualität orientierten Pflege nicht in Einklang zu bringen.
Eine Lavage der Bronchien ist ohne eine zweite Pflegekraft gänzlich unmöglich, bedenkt man die dadurch um
ein Vielfaches erhöhte Möglichkeit der Kontamination des Katheters und des Beatmungssystems.
Patienteninformation:
Die absaugende Pflegekraft sollte die Kommunikation mit dem Patienten führen, da sie den Absaugvorgang
koordiniert.
Sog reduzieren:
Ein Sog von maximal 0,4 - 0,6 Bar verhindert Schleimhautschädigungen und das Risiko eines sogbedingten
Alveolarkollaps wird reduziert.
Cuffdruck kontrollieren:
Ein zu niedriger Cuffdruck kann eine stille Aspiration vor allem während des Absaugvorganges begünstigen.
Rachen absaugen:
Durch den Absaugvorgang entsteht intrapulmonal ein Unterdruck, hierdurch können Sekrete am Cuff vorbei in
die Trachea gelangen und es kommt zur stillen Aspiration.
Präoxygenierung:
Durch die Präoxygenierung wird der paO2 angehoben. Somit ist die ausreichende Sauerstoffversorgung während
des Absaugvorganges gewährleistet. Die Präoxygenierungsdauer kann individuell an den Patienten angepasst
werden.
PEEP reduzieren:
Durch eine plötzliche Druckminderung kann es zu einem Kollaps der kleinen Bronchien kommen. Bereits
eröffnete Atelektasen können sich wieder verschließen.
Material richten während der Präoxygenierung:
Die Phase der Präoxygenierung kann hiermit sinnvoll genutzt werden. Es kommt zu keinem 'Zeitverlust', somit
ist die Einhaltung der gewählten Zeit einfacher.
Mundschutz:
Bei der Öffnung eines Beatmungssystems ist das tragen eines Mundschutzes obligat. Er verhindert zum einen
die Kontamination des Pflegepersonals durch das aufsteigende Aerosol und zum anderen die Kontamination des
Patienten mit dem ausgeatmeten Aerosol des Pflegepersonals
OP-Haube:
Durch das aufsteigende Aerosol können ebenfalls die Haare kontaminiert werden. Besonders kritisch bei
Schwestern / Pflegern mit langen Haaren.
Schutzbrille:
Dient dem Schutz der Augen vor Kontamination mit ausgehustetem Sekret. Die Gefahr mag als gering
eingeschätzt werden, aber eine Infektion des Auges mit einem multiresistenten Keim kann den Verlust der
Sehkraft mit sich ziehen.
Ambu® - Beutel:
Ein Ambu® - Beutel mit Maske sollte für eventuelle Komplikationen immer griffbereit am Bett liegen.
Diskonnektion des Beatmungssystems:
Bei der Diskonnektion des Beatmungssystems ist besonders darauf zu achten, dass:
1. in der Exspirationsphase diskonnektiert wird und
2. das Anschlussstück des Systems nicht in Richtung einer Pflegekraft gehalten wird und nicht in den freien
Raum, da es sonst durch den Luftstrom zu einer erhöhten Gefahr der Kontamination kommt. Auch die
Gänsegurgel enthält potentiell keimbesiedeltes Aerosol
Einführen des Katheters:
Nicht atraumatische Katheter neigen dazu, sich festzusaugen und dürfen deshalb nur ohne Sog eingeführt
werden. Atraumatische Katheter bilden ein Luftkissen um die Spitze und können sich so nicht festsaugen. Der

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Vorteil von atraumatischen Kathetern ist, dass sie bereits beim Einführen Sekret aufnehmen. Ist beim Einführen
ein Widerstand zu spüren, sofort den Katheter zurückziehen. Die Reizung der Carina hat 2 Nachtteile bzw.
Effekte:
1. Sie löst einen Hustenreiz beim Patienten aus. Dies führt zu einer immensen Aerosolbildung im Raum.
2. Durch den Vagusreiz kann es zu Bradykardien kommen.
Beobachtung der SaO2 und des Rhythmus:
Bei Abfall der SaO2 und Herzrhythmusstörungen sofort den Absaugvorgang abbrechen. Sollte eine Pflegeperson
alleine absaugen, ist ein QRS-Ton einzustellen.
Lavage:
Nach Instillation des NaCl 0,9% zur Sekretlösung, diese sofort und ohne Überblähen wieder absaugen. Durch
das Überblähen kommt es zu unnötigen unkontrollierbaren Druckspitzen und das Instillat wird in
Lungenbereiche verteilt, die für den Absaugvorgang nicht erreichbar sind. Besser sind Katheter mit Spüllumen,
sie erlauben eine gezielte Lavage und das instillierte NaCl 0,9% läßt sich sofort und ohne Verluste absaugen.
Wache Patienten möglichst nicht, oder nur mit wenig NaCl 0,9% spülen. Durch die Instillation kommt es zu
erhöhten Gefahr, einen Hustenreiz auszulösen, die Spülflüssigkeit wird ausgehustet mit den bekannten Gefahr
der Kontamination des Pflegepersonals.
Abhören:
Nach jeder Manipulation am Beatmungssystems ist der Patient abzuhören. Somit ist eine eventuelle
Tubusfehllage sicher auszuschließen bzw. zu erkennen.
Nachoxygenierung:
Fängt den durch den Absaugvorgang entstandenen, SaO2-Abfall wieder auf.
Dokumentation:
- Dokumentiert werden:
- Uhrzeit des Absaugvorganges
- Art des verwendeten Katheters
- Lavage (Menge)
- Qualität und Quantität des Sekretes
- Komplikationen

Das Wichtigste noch einmal zusammengefasst:


- Gefahr der Innenwandläsion,
- Verletzung der Carina Blutungsgefahr, bei Antikoagulation verstärkt
- Es ist unter druckkontrollierter Beatmung (BIPAP/ PCV) durchaus möglich, dass zwar
Druck aufgebaut wird, aber kein Volumen geliefert wird. Dies ist ein Hinweis auf eine
Verlegung der Atemwege oder einer Bronchiospastik.
- Die Wahrscheinlichkeit dass der rechte Hauptbronchus abgesaugt wird ist grösser, da er
steiler als der linke abfällt.
- Auslösung des Vagusreizes = Bradycardie, RR Abfall oder Auslösung des Vagusreiz =
Tachycardie und RR Anstieg
- Alveolarkollaps und Neubildung von Atelektasen

Resümee:
Was also bewegt uns, den Patienten trotzdem abzusaugen? Die Vorteile liegen ebenfalls klar
auf der Hand. Verbliebe Trachealsekret in der Lunge, würde dieses früher oder später zum
Verschluss sämtlicher Alveolen führen, mit der Folge, dass der Patient nicht mehr in der Lage
wäre eine adäquate Oxygenierung des Blutes zu gewährleisten. Fremdstoffe wie Aspirat und
Blut sind ein idealer Nährboden für Bakterien und Pilze, so entstünde eine kaum
beherrschbare Pneumonie. Saures Magensekret zerstört die Schleimhäute der Lunge.

Häufigkeit der endotrachealen Absaugung:


Mindestens einmal pro Schicht, ansonsten sooft wie nötig und sowenig wie möglich .

Augenpflege
Durch fehlenden Lidschlag kann es bei stark sedierten Patienten (eine maschinelle Beatmung
ist ohne Sedierung nur in absoluten Ausnahmesituationen möglich) zur Austrocknung der

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Hornhaut kommen Dies hätte eventuell Ulcerationen zur Folge und muss unbedingt
vermieden werden Daher ist auch hier eine spezielle Pflege der Augen unumgänglich.

Materialien zur Augenpflege:


Händedesinfektionsmittel , Einmalhandschuhe, sterile Tupfer , steriles NaCl 0.9% ,
Augensalbe, Augengel oder Augentropfen nach Bedarf
Durchführung der Augenpflege:
Patienteninformation , Anziehen der Einmalhandschuhe , Spülen der Augen mit NaCl 0.9%
(von innen nach außen ) außen Tupfer um Flüssigkeit aufzufangen , Anschließendes
auswischen der geschlossenen Augen mit einem sterilen Tupfer , Nachdem die Augen
gereinigt sind, applizieren wir nun das Augenpflegemittel , Entsorgen der gebrauchten
Gegenstände .

Häufigkeit der Augenpflege:


die Häufigkeit der Augenpflege ist abhängig vorn gebrauchten Augenpflegemittel

Augenpflegemittel :
Augensalbe zB. Bepanthen hat den Vorteil, dass sie das Auge ca. 8 Std. feucht hält, aber
den Nachteil, dass die Pupillenreaktion teilweise schlecht eingeschätzt werden kann.
Außerdem führt sie bei einem Patienten der nicht so stark sediert ist zu einem
eingeschränkten Sehvermögen, was ihn zusätzlich verunsichert. Häufigkeit der Augenpflege
bei Salbe folglich einmal pro Schicht oder alle 8 Std.
Augengel hält das Auge ca. 4 Std. feucht, hat aber den Nachteil, das es eintrocknet und mit
den Wimpern verklebt. Dadurch ist die Reinigung des Auges erschwert. Häufigkeit der
Augenpflege bei Gel also alle 4 Std.
Augentropfen halten das Auge nur für ca. 1-2 Std. feucht, haben aber den Vorteil, dass die
Pupillen jederzeit beurteilbar bleiben und der Patient in wachem Zustand keine Probleme mit
dem Sehen hat. Häufigkeit der Augenpflege hier also alle 1-2 Std..

Indikation zur Augenpflege:


Vermeidung der Austrocknung der Hornhaut , Vermeidung von Infektionen , Reinigung der
Augen.

Tubusfixierung von Trachealtuben/ Trachealkanülen


Die Fixierung des Beatmungsweges dient dazu, Lageveränderungen zu vermeiden,
insbesondere eine ungewollte Extubation. Fixierungen werden je nach Standard , mindestens
jedoch einmal pro Schicht gewechselt. Bei der Tubusfixierung sind die Möglichkeiten sehr
vielfältig, von Pflasterfixierung über TG- Schlauchverbände bis hin zu teurem speziellem
Fixierungsmaterial.
Eine Fixierung des oralen oder nasalen Tubus ist stationsabhängig sehr unterschiedlich, doch
prinzipiell gilt: Die Fixierung muss sicher sein (Rausrutschen und umknicken vermeiden)
,Hautschäden sind zu vermeiden, bei oralen Tuben ist bei Bedarf als Beißschutz mit einer
feuchten Mullwickel zu arbeiten, jedoch nicht mit einem Guedeltubus, da dieser zu hart ist
und Druckstellen verursachen kann, Tubusfixierung sollte standardisiert sein,
Trachealkanülen werden fast ausschließlich mit industriell hergestellten Tubusbändchen
fixiert. Diese Bändchen werden an der Halteplatte der Kanüle befestigt Besonders bei
neurochirurgischen Patienten ist darauf zu achten, das Bändchen nicht zu fest zu ziehen, um
den venösen Rückstrom aus dem Kopf nicht zu behindern.

Materialien für den Wechsel der Tubusfixierung:

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Mullbändchen (nicht elastisch) oder Tubusbändchen, 2 Tupfer (unsteril) , Schere , Stethoskop


.
Durchführung des Wechsels:
Patienteninformation, das Pflegepersonal muss sich versichern, dass der Patient kooperativ ist,
oder der Wechsel ist mit einer 2ten Pflegeperson durchzuführen, die den Tubus solange fixiert
, Durchtrennung und verwerfen des alten Tubusbändchens , Anlegen des neuen
Tubusbändchens , Abpolstern der Mundwinkel durch je einen Tupfer links und rechts ,
Abhören der Lunge mittels Stethoskop um eine Verlagerung des Tubus auszuschließen und
eine beidseitige Belüftung zu garantieren.
Die Tubuslage sollte einmal pro Schicht geändert werden. Das bedeutet: re. oder. li.
Mundwinkel

Häufigkeit des Wechsels: je nach Bedarf, spätestens 1x am Tag

Cuffdruck
Der Cuffdruck des Tubus ist regelmäßig zu kontrollieren um Druckulcerationen an der
Trachea zu vermeiden Der Cuffdruck wird mittels einem Cuffdruckmessers kontrolliert und
sollte 25 cm/H20 nicht übersteigen. Dies ist allerdings patientenabhängig, da teilweise höhere
Drucke notwendig sind, um den Tubus dicht zu bekommen.

Kontrolle der Beatmungsparameter


Sämtliche Einstellungen am Beatmungsgerät liegen in der ärztlichen Verantwortung und das
Pflegepersonal darf nur auf Anordnung Veränderungen vornehmen. Bei der Übernahme des
Beatmungspatienten werden zu Schichtbeginn die Beatmungsparameter auf dem
Beatmungsprotokoll dokumentiert und mit Handzeichen zu bestätigen. Am Herz-Monitor
sollte der Sao2 Alarm immer aktiv sein; In der Weaningphase muss der Atemfrequenzalarm
aktiv sein.

Lagerung des Patienten


Der Lagerung kommt bei allen Beatmungsformen eine große Bedeutung zu. Lagerungsplan
mit mindestens 2-stündlichem lagern (links, rechts, Rücken) bei normalem Bett mit einer
üblichen Matratze. Die Zeiten sind je nach Lagerungsmöglichkeiten variabel. Je nach Bedarf
ist auch eine Lagerung zur Lungendrainage möglich. Vorteile der Lagerung sind zum einen
die Decubitusprophylaxe und zum zweiten die Sekretmobilisation.
Wechselrythmen
Folgende Tätigkeiten werden bei uns gem. Standard in einem festgelegtem Zeitinterwall
durchgeführt. Im einzelnen sind dies:

a.) pro Schicht : Wird der Tubus von einem Mundwinkel zum anderen gelegt.

b.) täglich : Wird die Tubusfixierung , das Mundpflegeset sowie die komplette
Absaugung gewechselt.

c.) wöchentlich : Wird das Beatmungssystem beim Patienten gewechselt.


(Zusätzliche Wechsel b. Bedarf bzw. extremer Verschmutzung sowie vor
jedem Patientenwechsel)

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 78

Eines der wichtigsten Dinge bei der Pflege ist, den Patienten über
jeden einzelnen Schritt zu informieren, damit bei ihm nicht das
Gefühl des Ausgeliefertsein noch verstärkt wird.
Der Patient muss ein Vertrauensverhältnis zu den betreuenden
Personen aufbauen können, damit die Situation, in der er sich
befindet, für ihn auch einigermaßen erträglich werden kann. Dies
erfordert viel Zeit und Betreuung. Zum einen geben wir dem
Patienten damit ein sicheres Gefühl, zum anderen stellen wir eine
suffiziente Beatmung sicher, da wir auf etwaige Veränderungen
sofort reagieren können.
Alle invasiven Pflegemaßnahmen sind so kurz wie möglich zu
gestalten. Soll der Patient z.B. abgesaugt werden, so ist es
sinnvoll, bei größeren Sekretmengen, lieber in einem kürzeren
Intervall zweimal abzusaugen, als den Vorgang für den Patienten
ins Unendliche zu ziehen. Dem Patienten müssen also immer
wieder Erholungspausen eingeräumt werden, um ihn bei den
pflegerischen Maßnahmen nicht zu überfordern.
Informationen durch Angehörige, über die Lebensgewohnheiten
des Patienten, sind unbedingt einzuholen, wenn dies möglich sein
sollte. Je mehr das Pflegepersonal sich den Gewohnheiten des zu
betreuenden Patienten anpasst, desto höher wird die Toleranz
gegenüber der derzeitigen Situation und der Beatmung sein.
Hierbei können Dinge aus
der häuslichen Umgebung des Patienten genauso hilfreich sein,
wie die Lieblingsmusik eines Patienten. Angehörige sollten
ebenfalls mit in die Pflege integriert werden, um dem Patienten
das Gefühl des Alleingelassenseins zu nehmen.
Dies ist jedoch von der jeweiligen Situation, der Belastbarkeit des
Patienten und der Angehörigen abhängig.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 79

Standards sind inn

Beatmungspatienten, bzw. Beatmungstherapie-Patienten verlangen auf einer


Intensivstation ein besonderes Augenmerk.
Auf Grund der hohen Risiken sowie Infektionsgefährdung bei dieser Therapieform
gelten für diese Patienten spezielle Qualitätssicherungsvorgaben. Hier einige
Pflegestandards, die bei intubierten, tracheotomierten bzw. beatmeten Patienten
Verwendung finden.

Allgemein lässt sich sagen:


Mit festen Strukturen Patientensicherheit optimieren

Bronchiallavage:

Allgemeines:
 Grundsätzliches Verfahren wie bei dem konventionellen endotrachealen
Absaugvorgang
 Bei erhaltenem Hustenreflex

Pflegeziel:
 Verflüssigung von zähem Bronchialsekret und Lösung eventueller Inkrustrierungen

Materialien:
 Wie bei endotrachealem Absaugvorgang und zusätzlich:
 NaCl 0,9% Plastikampulle
 Sterile Einmalspritze 10 ml
 Ambu Beutel
 Sterile Absaugkatheder

Durchführung:
 Wie bei endotrachealem Absaugen
 Gabe von 0,9% NaCl Spülflüssigkeit über den Tubus
 Ambu Beutel auf Tubuskonnektor ansetzen
 Ca. 2x mit Ambu Beutel bebeuteln.
 Unter Sog Spülflüssigkeit absaugen

Komplikationen:
 Mikroatelektasenbildung
 Hämodynamische Veränderungen
 Akute Hypoxie, akute Bracykardie
 Psychischer Stress( Stressulzera)
 Tubusfehllage
 Infiltrate, Pneumonie
 Sekretstau
Lumenverlegung durch Borken und Sekret

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 80

Endotracheales Absaugen:
( ein Beispiel)
Pflegeproblem:
 Ansammlung und Stauung von Trachealsekret
 Lumenverlegung durch Borken und Sekret
 Exogene Besiedlung durch Keime
 Aspirationsgefahr, Psychischer Stress
 Akute Bradykardie (Vagusreiz), Akute Hypoxie
Pflegeziel:
 Ersetzen der fehlenden Clearencefunktion des tracheobronchialsystems bei Intubation
oder Tracheotomie
 Unterstützung der Expektoratuin durch wiederholtes endotracheales Absaugen
 Verminderung der Ansammlung und Stauung von Trachealsekret
 Vermeidung einer exogenen Besiedlung durch Keime bei allen pflegerischen
Manipulationen am Tubus und an der Trachealkanüle durch Einhaltung aseptischer
Kautelen

Materialien:
 Funktionstüchtige Absaugeinheit
 Absaugsekrettöpfe unter Patientenniveau fixieren
 Absaugbehälter ausreichend dimensionieren
 Zum Nachspülen Wasser verwenden
 Köcher mit steril eingeschweißten Absaugkathedern in verschiedenen Größen
 Sterile und unsterile Einmalhandschuhe
 Gesichtsmaske
 Ggf. Gleitmittel für den Absaugkatheder

Durchführung:
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 Hygienische Händedesinfektion durchführen
 Unsterile Handschuhe überstreifen
 Absaugkatheder und Absauganlage vorbereiten
 Mund-Nasen-Rachenraum absaugen, ggf. Magensonde ableiten, bzw. absaugen
 Sterilen Absaugkatheder vorbereiten
 Sterilen Handschuh über die Hand ziehen, die den Absaugkatheder einführt
 Absaugschlauch mit Absaugkatheder verbinden
 Konnektor lösen und auf der sterilen Innenseite des Handschuhpapiers ablegen
 Einführen des Katheders unter kontinuierlichem Sog
 Bei Widerstand den Katheder ca. 1 cm. zurückziehen
 Unter drehenden Bewegungen und kontinuierlichem Sog Katheder zurückziehen
 Absaugvorgang sollte nicht länger als 15 min. dauern
 Nach erfolgtem Absaugen den Patienten an den Respirator anschließen
 Absaugkatheder über den Handschuh wickeln, Handschuh über Absaugkatheder
streifen und entsorgen
 Ggf. Absaugvorgang nach einer Erholungspause wiederholen
 Ggf. Beatmungsparameter in Ausgangsposition zurückstellen
 Auskultieren, Kontrolle der Tubuslage
 Cuffdruckkontrolle und ggf. am endexpiratorischen Druck orientieren

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 81

Komplikationen:
 Mikroatelektasenbildung
 Hämodynamische Veränderungen
 Akute Hypoxie, akute Bradykardie
 Psychischer Stress (Stressulzera)
 Infiltrate, Pneumonie
 Sekretstat, Lumenverlegung durch Borken und Sekret

Anschließende Tätigkeit:
 Materialien entsorgen, Absaugschlauch durchspülen
 Lagerung wieder herstellen
 Dokumentation des Abaugvorgangs mit evtl. Besonderheiten

Beachte:
 Bei neuem Absaugvorgang neuen Katheder verwenden
 Katheder nicht durchspülen, sondern nur Fingertip u. Absaugschlauch
 Geschlossenes Absaugsystem verwenden bei Pat. mit PEEP > 5
 Wechsel des geschlossenen Absaugsystems alle 24 Stunden
 Wechsel der Spülgefäße alle 8 Stunden
 Wechsel der Absaugsekretbeutel alle 24 Stunden
 Durch unsachgemäßes Vorgehen besteht Infektions– und Verletzungsgefahr
Eigenschutz beachten - Mundschutz tragen -

Allgemeines:
 Bei Beatmungen über 0,5 Fi02 präoxigenieren (Fio2 :1,0)
 Idealer Zeitpunkt für eine geplante Absaugung:
 - Nach Klinik (Auskultationsbefund, Hustenreiz, Beatmungsdruckanstieg, BGA)
 - Nach Inhalationstherapie
 - Nach Mobilisation
 - Nach Krankengymnastik u. Vibration
 Aspirationsgefahr vermeiden durch:
 - Oberkörperhochlagerung
 - Absaugen des Sekrets aus Mund- und Rachenraum
 - Ggf. Absaugen des Magensaftes, Ableiten der Magensonde
 - Cuffdruckkontrolle, am endexpiratorischem Druck orientieren
 Ambu– Beutel und 02– Zufuhrschlauch konnektiert, griffbereit am Bettplatz
 Kreislaufunterstützende Medikamente bereithalten
 Kein starrer Zeitplan zur Absaugung, so oft wie nötig, so wenig wie möglich absaugen
 Zur Gewährleistung eines offenen Tubuslumen mind. 2x pro Schicht absaugen
 Information des Patienten vor dem Absaugvorgang

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Intensiv gepflegt atmen 82

Sicherung von Endotrachealtuben

Pflegeproblem:
 Auftreten von Druckulzera und Schleimhautnekrosen
Einseitige Material:
 Händedesinfektionsmittel
 Ggf. unsterile Handschuhe
 Fixierband, Stethoskop
 Materialien zur Nasenpflege, Materialien zur Mundpflege
 Cuffdruckmesser

Durchführung:
 Cuffdruck kontrollieren, dabei am endexpiratorischem Druck orientieren
 Fixierband lösen
 Tubus in Zugrichtung mit Fixierband fixieren
 (Tubus muss frei im Lumen des Nasenlochs fixiert sein)
 Lunge auskultieren
 Ggf. Cuffdruck reduzieren
 Nasen– und Mundpflege durchführen

Komplikationen:
 Tubusfehllage
 Einseitige Intubation

Anschließende Tätigkeit:
 Patient lagern, Material entsorgen
 Ggf. Rasur und Mundpflege durchführen
 Dokumentation des Wechsels u. ggf. von Auffälligkeiten

2. Pflegeperson zur Sicherung des Tubus erforderlich


Allgemeines:
 Kontinuierliche Temperaturmessung der Atemgasbefeuchtung am Tubus ( darf nicht
unter 32° liegen)
 Tubusfixation 1x täglich und bei Bedarf
 Tubus muss frei im Lumen des Nasenlochs liegen
 Bei oral intubierten Patienten mindestens 1x/ Schicht die Tubuslage verändern
 Beatmungszeiten bis zu max. 42 Std. über geeignete Beatmungsfilter, nach max. 42 Std.
Beatmung mit Anfeuchtungskaskaden weiterführen

Pflegeziel:
 Sichern der Beatmungstherapie durch Sicherung des Endotrachealtubus
 Vermeidung von Druckulzera und Schleimhautnekrosen im Bereich der
Nasenschleimhaut und Trachealschleimhaut

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Sobglottische Spülung

Pflegeziel:
 Inspektion des subglottischen Rachenraumes unter Sicht

Materialien:
 Absauganlage
 Absaugkatheder
 Fixierband
 Laryngoskop
 Unsterile Handschuhe
 Händedesinfektionsmittel

Durchführung:
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 Tubusfixiering lösen
 Endotracheales Absaugen unter Cuffentblockung
 Tubuslage ca. 1 cm verändern, je nach bisheriger Lage
 Cuff blocken
 Subglottischen Raum unter Sicht mit Laryngoskop inspizieren, absaugen
 Tubus fixieren

Komplikationen:
 Hämodynamische Veränderungen
 Akute Hypoxie, akute Bradykardie
 Tubusfehllage
 Psychischer Stress ( Stressulzera)
 Infiltrate, Pneumonie

Allgemeines:
 Nach ärztlicher Anordnung und/ oder Begleitung
 1x täglich durchführen
 Nach der Ganzwaschung
 Nach erfolgter Mundpflege
 Nach dem endotrachealen Absaugen
 Ggf. abhängig von der Bewußtseinslage des Patienten

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Intensiv gepflegt atmen 84

Tracheostomapflege

Pflegeziel:
 Vermeidung von Infektionen und Erhaltung sauberer und trockener Wundränder
 Ungehinderte Belüftung der Atemwege
 Vermeidung von Druckulzera
 Schutz der Wunde durch sterile Abdeckung
 Sichere Fixierung der Kanüle

Materialien:
 Händedesinfektionsmittel
 Hautdesinfektionsmittel
 Sterile und unsterile Handschuhe
 Sterile Kompressen
 Ggf. Pinzette
 Sterile, saugfähige Trachealschlitzkompresse bzw. Metaline Schlitzkompresse
 Gepolstertes Fixierband für Trachealkanülen
 O.9% NaCl Plastikampulle 20 ml
 Hautpflegemittel
 Cuffdruckmesser
 Abwurf

Durchführung:
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 Patient in Rückenlage bringen, Kopf leicht überstrecken
 Hygienische Händesesinfektion durchführen
 Steriles, endotracheales Absaugen durchführen
 Absaugen des Nasen-Rachenraumes (Mit jew. neuem Katheder)
 Mit unsterilen Handschuhen Fixierung lösen und alten Verband vorsichtig entfernen
 Kanülenlage sichern
 Inspektion der Wundränder
 Mit sterilen Handschuhen und 0,9% Lösung NaCl getränkten sterilen Kompressen
Wundränder reinigen
 Wunde mit Schleimhautdesinfektionsmittel besprühen
 Wunde trocknen
 Wunde mit Schleimhautdesinfektionsmittel besprühen
 Wunde trocknen
 Saugfähige Trachealschlitzkompresse bei starker Schleimproduktion oder Metaline
Schlitzkompresse bei reizlosem Stoma aufbringen
 Trachealkanüle mit gepolstertem Fixierband befestigen
 Lage der Trachealkanüle kontrollieren
 Auskultieren
 Cuffdruck kontrollieren

Komplikationen:
 Gefahr von Sekretstau
 Störung der lokalen Blutzirkulation durch Einschnürung des Fixierbandes
 Dekubitaulzera
 Verlegung des Kanülenlumens durch Blut, Sekret, Belege
 Dislokation der Trachealkanüle

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Intensiv gepflegt atmen 85

Anschließende Tätigkeit:
 Patient lagern
 Ggf. Hautpflege des Halses
 Material entsorgen
 Händedesinfektion
 Dokumentation der Pflegemaßnahme und der Beobachtungen

Beachte:
 Bei Silberkanülen müssen immer 2 Inletkanülen (Seelen) vorhanden sein
 Reinigung der Seelen mittels Bürstchen und NaCl 0,9%
 Aufbereitung der Seelen für gleichen Pat. im Desinfektionsbad, ansonsten Sterilisation

Allgemeines:
 Die Tracheostomapflege entspricht der einer chir. Wundpflege
 Der Verbandwechsel erfolgt unter aseptischen Kautelen
 Die Vorbereitung zur Pflege muss so getroffen werden, dass evtl. vital bedrohliche
Komplikationen beherrscht werden können.
 In Bereitschaft gehalten sollten daher:
- Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
- 3 Ersatztrachealkanülen (Nummer kleiner, gleiche Größe, Nummer größer)
- Ambu -Beutel mit O2-Anschluß und Maske zur Möglichkeit der manuellen
Beatmung
- Funktionstüchtige Absauganlage mit angeschlossenem Absaugkatheder
 Verbandwechsel des Tracheostomas alle 24 Std. und nach Bedarf
 Erneuerung des Fixierbandes alle 24 Stunden und nach Bedarf

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Wechsel der Trachealkanüle

Pflegeziel:
 Vermeidung von Wundinfektionen
 Vermeidung möglicher vitaler Bedrohung durch einen schnellen, sicheren
Trachealkanülenwechsel

Materialien:
 Materialien wie zur Durchführung der Tracheostomapflege
 Gute Lichtquelle , Notfalltracheotomiebesteck
 Notfallmedikamente -Notfallwagen-, Materialien für eine Notfallintubation
 Ggf. Tracheostomabougierungsset
 Sterile Absaugkatheder verschiedener Größen

Durchführung:
 Vorbereitung des Patienten
 Lagerung:
- Nicht kooperativer Patient: Flachlagerung und Kopf überstrecken
- Kooperativer Patient: Oberkörper Hochlagerung (ca. 45° ) und Kopf überstrecken
 Mund und Rachenraum absaugen und Magensaft ableiten
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 Allg. Vorbereitung wie endotracheale Absaugung
 Trachealkanülenfixierband entfernen
 Hygienische Händedesinfektion durchführen
 Einmalhandschuhe anlegen
 Umgebung der Wundränder mit Hautdesinfektionsmittel reinigen
 Wundränder des Tracheostomas mit 0,9% NaCl getränkten, sterilen Kompressen
reinigen und trocknen
 Endobronchiales Absaugen
 Entblocken der Manschette unter laufender Absaugung
 Alte Trachealkanüle über „Drain“ (Absaugschlauch) entfernen
 Tracheostoma inspizieren
 Einmalhandschuhe desinfizieren
 Neue Trachealkanüle über Mandrain auffädeln und einführen
 Manschette blocken, Anschluss an den Respirator
 Saugfähige Trachealschlitzkompresse bei starker Schleimproduktion oder Metaline
Schlitzkompresse bei reizlosem Stoma auflegen
 Trachealkanüle mit Fixierband fixieren
 Lagekontrolle der Trachealkanüle
 Auskultation
 Cuffdruck kontrollieren, dabei ggf. am endexpiratorischem Druck orientieren
 Ggf. Beatmungsparameter auf die Ausgangsposition zurückstellen

Komplikationen:
 Aspiration, Erbrechen beim Trachealkanülenwechsel
 Tubusfehllage
 Defekter Cuff, Cuffhernie
 Hypoxie
 Nachblutung
 Hautemphysem

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Intensiv gepflegt atmen 87

Anschließende Tätigkeit:
 Patient lagern
 Ggf. Hautpflege des Halses
 Material entsorgen
 Händedesinfektion
 Dokumentation der Pflegemaßnahme und der Beobachtungen

Allgemeines:
 Wechsel der Trachealkanüle alle 14 Tage und bei Bedarf
 Um einer Hxpoxie entgegenzuwirken sollte vor einem Kanülenwechsel eine
Präoxygenierung mit 100% O2 erfolgen

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Extubation eines Patienten

Pflegeziel:
 Unterstützung der physiologischen Eigenatmung des Patienten
 Atraumatisches Vorgehen bei der Extubation des Patienten

Materialien:
 Funktionstüchtige Absauganlage, Absaugkatheder ausreichend dimensioniert
 Einmalspritze 10 ml
 Sterile und unsterile Handschuhe
 Papiertücher, Nierenschale
 Ggf. Otriven Nasentropfen
 O2 Anschluß mit O2 Brille und O2 Maske

Durchführung:
 Oberkörper in Sitzposition bringen
 Überwachungsmonitoring überprüfen, Atemfrequenz und SaO2 einstellen
 Händedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen
 Endotracheales Absaugen
- Assistenz bei der Extubation -
 Entblocken des Cuffs während der Inspitation
 Endotrachealtubus entfernen
 Ggf. Otriven Nasentropfen instillieren
 Ggf. O2 über Sauerstoffbrille oder Sauerstoffmaske anschließen
 Nach der Extubation den Patienten zum Abhusten von Sekreauffordern, ggf. Tücher und
Nierenschale anreichen
 Engmaschig kardiopulmonale Situation wägrend der nächsten Stunden überwachen
 Kontinuierliche Betreuung ist erforderlich
 Atemtherapie, ggf. CPAP– Maskentherapie gem. ärztlicher Anordnung

Komplikationen:
 Aspirationsgefahr
 Unzureichende Spontanatmung
 Luftnot
 Laryngospasmus
 Kehlkopfödem, Heiserkeit, Stridor

Allgemeines:
 Eine Extubation sollte nach erfolgreicher Therapie der Grunderkrankung erfolgen bei:
- Stabiler Herz-Kreislauf-Funktion
- Vorhandensein von Schutz– und Eigenreflexen
- Thoraxwandstabilität
- Ausreichender Ventilation und O2 Sättigung sowie akzeptabler
Blutgasanalysenwerte
- Möglichst bestehender Kooperation
Notfallmedikamente sowie Materialien zur Reintubation sollten in Bereitschaft stehen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 89

Wechsel eines Respiratorsystems

Pflegeziel:
 Vermeidung von Infektionen
 Vermeidung von Rekontamination

Materialien:
 Steriles Einmalschlauchsystem, Bronchoskopkonnektor, Gänsegurgel
 Bei Befeuchtungssystemen 1l-Beutel Aqua Dest
 Prüflunge, Bakterienfilter,
 Sterile und unsterile Handschuhe
 Flowsensor, Desinfektionsmittel
 Ambu Beutel für manuelle Beatmung
 Transportables Beatmungsgerät

Durchführung:
 Information des Patienten
 Patient vom Respirator trennen und per Ambu Beutel bzw. per transportablen
Beatmungsgerät ( Beatmungsparameter übernehmen) beatmen
 Unsterile Handschuhe anziehen
 Altes Schlauchsystem sowie Steuerteil und Flow-Sensor sowie ggf.
Befeuchtungssystem und Temperaturkabel entfernen bzw. entsorgen.
 Schutzhülle des Beatmungssystems aufreißen
 Temperatursensor desinfizieren
 Sterile Handschuhe anziehen
 Neues Beatmungssystem incl. Gänsegurgel u. Temperaturkabel sowie ggf. HME-Filter
bzw. Patientenbefeuchtung gem. Herstellerangaben konnektieren
 Beatmungsgerät auf Funktionsfähigkeit , Beatmungssystem auf Dichtigkeit gem.
Respiratorbedienungsanleitung überprüfen
 Bronchoskopkonnektor auf Gänsegurgel konnektieren
 Patient am Respirator anschließen

Nachbereitung:
 Gebrauchtes Einmalbeatmungssystem entsorgen
 Steuerteil, Flow-Sensor und Gänsegurgel der Reinigung und Desinfektion zuführen
 Ggf. Beatmungsparameter in Ausgangsposition zurückstellen
 Dokumentation des Systemwechsels
 Datum des nächsten Systemwechsels am Respirator anbringen
 Ggf. transportables Beatmungsgerät zurückstellen

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Intensiv gepflegt atmen 90

Assistenz bei einer Bronchoskopie

Ziele / Zweck:
 Optische Inspektion der Bronchien
 gezielte Absaugung von Sekret
 Eröffnung von Atelektasen
 Notfallbronchoskopie

Grundsätzliches:
 Intubationszubehör bereitlegen
 Notfallmedikamente bereitlegen
 EKG - und Vitalzeichenkontrolle
 ggf. venöser Zugang
 aseptisches Arbeiten
 Mund- und Haarschutz erforderlich
 verbale Kommunikation einschränken während der Maßnahme Aktivitäten wie Betten,
Reinigungsarbeiten etc. unterlassen
 Patientenaufklärung durch den Arzt

Vorbereitung:
 Information an die Mitarbeiter der Bronchuskopie über bevorstehende Untersuchung
mit gleichzeitiger Anforderung eines Bronchoskop
 ggf. Beatmungsgerät vorbereiten, auf Funktionstüchtigkeit überprüfen
 ggf. Lokalanästhetikum zur Anästhesie des Nasen-Rachen-Raumes
 ggf. weitere Medikamente nach ärztlicher Anordnung
 prä-Oxygenierung (bei beatmeten Patienten mit 100% O2 ) nach ärztlicher Anordnung
 O2 - Insuflation (bei nicht-beatmeten Patienten) über Sauerstoffbrille nach ärztlicher
Anordnung
 steriler Kittel , sterile Handschuhe , steriles Abdecktuch
 terile Tupfer
 Absaugung , sterile Absaugschläuche
 Bronchoskopiewagen mit Lichtquelle
 Swivelkonnektor bei intubierten Patienten 5
 100 ml Aqua-dest , 2 Spritzen à 10 ml NaCl 0,9 %ig
 Sekretfallen zur Probengewinnung
 ggf. weitere Lichtquelle
 Abwurf
 ggf. Vorbereitung von speziellem Zubehör
 spezielle Katheter mit Führung zur Installation oder gezielter Absaugung
 Beißring , PE-Zange , Zytologiebürste

Durchführung:
Aufgaben der assistierenden Pflegeperson
 Information des Patienten
 Lagerung des Patienten
 Lichtquelle einschalten
 hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

Anreichen von: (in Reihenfolge)


 sterilem Kittel
 sterilen Handschuhen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 91

 sterilem Abdecktuch - wird über den Thorax ausgebreitet -


 darauf Tupfer und Swivelkonnektor steril ablegen
 Bronchoskop steril anreichen,
 mit der Lichtquelle verbinden
 Absaugschlauch und Saugung verbinden
 Sekretfallen zur Sekretgewinnung steril anreichen

Nachbereitung:
 nach erfolgter Bronchoskopie das Fiberskop in das benutzte Abdecktuch einschlagen ,
 Geräteaufbereitung gem. Weisung (Arbeitskanal durchspülen, äußerlich desinfizierend
reinigen und zur Aufbereitung weiterleiten)
 restliches Material entsorgen
 Lagerung des Patienten
 hygienische Händedesinfektion
 Röntgen - Thorax anmelden
 Abnahme einer BGA
 Beatmungsparameter überprüfen - O2 - Einstellung !
 Vitalzeichenkontrolle

Dokumentation:
 Maßnahme Zeitnah in die Tageskurve eintragen
 Dokumentation von Vitalparametern / Beobachtungen / Auffälligkeiten
 Angabe der verabreichten Medikamente vor und während der Untersuchung
 Bei Abnahme von Sekret Eintrag der Art der Sekretuntersuchung Dokumentation der
Röntgenkontrolle
 Bei BGA Kontrolle Ergebnisse dokumentieren

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 92

Pflegeplanung

Die Aufgabe der Pflege ist es:

 den Menschen in seinen Lebensaktivitäten so zu unterstützen, dass er den für ihn


größtmöglichen Stand der Unabhängigkeit erreichen kann
 Hilfe bei der Anpassung an unerlässliche Abhängigkeiten und Begleitung bis zum Tod
zu geben

Dabei sollen Pflegehandlungen :

 dem Eintreten bestimmter Gefahren vorbeugen


 die Lage erleichtern durch die Förderung physischen und psychischen Wohlbefindens
 die Unterstützung des Strebens nach Selbständigkeit

Das Ziel der Planung ist es für den Patienten sinnvolle Handelsstrategie zu vereinbaren.

Die Vorteile, die geplante Pflege für den Patienten hat, lassen sich folgendermaßen
zusammenfassen:

 sein individuelles Erleben und seine Bedürfnisse werden besonders gewichtet


 die geplante Pflege beinhaltet eine gezielte Suche nach der besten Lösung für
pflegerische Probleme
 die Pflegeplanung unterstützt die Kontinuität der Teamarbeit, was für einen
Menschen, der täglich von verschiedenen Personen intensiv betreut wird, von großer
Bedeutung ist
 Pflegeplanung und -Dokumentation gewährleistet für den Patienten größere Sicherheit
und Qualität

Auf Grund der Komplexität der Pflege eines Intensiv-/ Beatmungspatienten kann es durchaus
für die ein oder andere Pflegekraft zu Schwierigkeiten kommen, die einzelnen
Pflegehandlungen planerisch in
schriftlicher Form zu planen.
Hier einige Formulierungshilfen
,unterteilt in die einzelnen ATL`s
, die bei der täglichen
Pflegeplanung für Intensiv-
überwachungs-/ Behandlungs-
sowie Beatmungspatienten auf
einer Intensivstation im Hinblick
auf die Beatmungssituation
hilfreich sein können.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 93

Für eine sichere Umgebung sorgen


Pflegesituation und Pflegeziele Pflegemaßnahmen
Ressourcen des Pat.
Pat. verbindet Ängste mit einer Vermitteln von Sicherheit Ruhiges und sicheres Auftreten
Intensivstation des Pflegepersonals
Erklärung des Umfeldes bei
Aufnahme auf die Intensivstation
Erläutern und Ankündigen der
jeweilig notwendigen
Maßnahmen

Erhöhte Infektions- und Vermitteln von Sicherheit Steriler VW nach Standard bei
Nachblutungsgefahr aufgrund Infektionsfreiheit, reizlose Viggos, ZVK, AVK,
künstlicher Körperzu- und Ablei Punktionsstelle Drainagebeutel
tungen, wie ZVK, art. Kanüle ,
Viggo, Drainagebeutel Dokumentation der lokalen
Gegebenheit
Diskonnektionsgefahr der sichere Lage Fixierung nach Standard
künstlichen Körperzu- und
Ableitungen Bei art. Kanülen und
kontinuierlicher Druckmessung:
Kontrolle und Adaption der
Alarmgrenzen bei Übernahme
des Patienten
Gefahr von Infundier- und Ungehinderte Infundierung der Kontrolle der Flussrate durch
Abflussstörungen durch verordneten Medikamente sowie Infusomaten bzw. Perfusoren
dislozierte oder abgeknickte IV Lösungen und Ableitung von
Leitungen Körperflüssigkeiten Flussrateneinstellung der Geräte
bei Patientenübernahme
kontrollieren
Auf Druck- und Zugfreiheit der
Leitungen achten
Kontrolle und Dokumentation
von Ausscheidungen
Gestörte Orientierung durch Orientierung herstellen Zielgerichtete Information des
Krankheitszustand des Pat. Patienten, sowie über Umgebung,
sowie Ort, Tag u. Uhrzeit

Angst des Patienten bei Für Sicherheit sorgen Initialberührung


zunehmendem Wachheitsgrad Patient mit Namen ansprechen
Patient akzeptiert seine Aufklärung von pflegerischen
momentane Situation Maßnahmen
Ruhige Umgebung

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 94

Pflegesituation und Pflegeziele Pflegemaßnahmen


Ressourcen des Pat.
Aufgrund seines körperlichen Der Patient fühlt sich sicher Information des Patienten
Zustandes bzw. Erkrankung ist es
dem Pat. unmöglich selbst für Veränderungen des Zustandes Übernahme von Tätigkeiten in
eine sichere Umgebung zu sorgen werden erkannt und umgesetzt Abhängigkeit seiner Erkrankung

Der Patient akzeptiert seine Eigenschutz und Sturz-


momentane Situation Prophylaxe lt. Standard bzw.
durch angeordnete
Sicherheitsmassnahmen (
Bettgitter, Hand-/ Fuß- /
Brustfixierungen) bzw. ergänzt
durch angeordnete Medikamente
Bewusstseinslage/ Allgemein-
Zustand 1x pro Schicht
dokumentieren
Alarmgrenzen der
Überwachungsparameter (HF,
RR, SaO2)
situationsentsprechend 1x pro
Schicht bzw. verlaufsabhängig
einstellen
Individuelle situationsgerechte
Gestaltung des Umfeldes
instabiler Kreislauf Erkennen von Veränderungen Kontrolle aller Alarmgrenzen bei
Patientenübernahme
Adaption der Alarmgrenzen an
Patientenwerte
2 stündliche Dokumentation der
Vitalparameter (RR,HF,SaO2,
Urin)
Medikamente auf Anordnung des
Arztes
Am re/ li. Arm Shunt Durchblutung gewährleisten Keine Stauung oder RR
Manschette am ..... Arm

Arm 1x pro Schicht palpieren u.


dokumentieren
Gefahr der Diskonnektion Sichere Lage Kontrolle, Einstellen der
während der Dialyse Druckalarmgrenzen am
Dialysegerät

Gefahr der Diskonnektion Sichere Lage Kontrolle, Einstellen der


während der Behandlung mit der Armgrenzen an der IABP
IABP (Intraaortaler
Ballonpumpe)

Pflegesituation und Pflegeziele Pflegemaßnahmen


Ressourcen des Pat.
Gefahr der Diskonnektion Für Sicherheit sorgen Kontrolle, Einstellen der
während der Behandlung mit der Armgrenzen an der PICCO
PICCO Messing Messung

Monitoring Für Sicherheit sorgen Kabel druck und zugfrei am


Patienten platzieren
Auf Beschädigung an den
Leitungen achten u. ggf.
austauschen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 95

Kommunizieren
Sprachverlust durch Tubus und Kommunikation aufrecht erhalten Deutliche Ansprache
Sedieung bzw. krankheitsbedingt
Info an Patienten vor Pflege-
Maßnahmen
Körperkontakt, Initialberühtung
Kommunikation über
Kommunikationstafel
Reaktion des Patienten
beobachten

Mimik und Gesten beachten


Überforderung durch Besuch Lenkung des Besucherstroms Die Häufigkeit und Anzahl des
Besuchs richtet sich nach dem
Befinden und Wunsch des
Patienten

Es werden max. 2 Besucher zur


gleichen Zeit an das Patientenbett
gelassen

Atmen
Möglicherweise Druckschäden Intakte Trachealschleimhaut Kontrolle des Cuffdrucks 1x pro
durch Cuff Schicht sowie nach Manipulation

Optimalen Cuffdruck ermitteln

Lagewechsel re./ li. 1x täglich

Infektionsgefahr durch Sekretfreie Jammerecke Rachenspülung 1x pro Schicht


Aspiration/ Microaspiration Ausreichende Tubusblockung
Kontrolle des Cuffdrucks 1x pro
Schicht sowie nach Manipulation
Optimalen Cuffdruck ermitteln

Pflegesituation und Pflegeziele Pflegemaßnahmen


Ressourcen des Pat.
Endotracheale Intubation und Sichern der Atemwege Sichere Fixierung des Tubus
maschinelle Beatmung nach Standard
Kontrolle der Fixierung 1x pro
Schicht
Tubuslagekontrolle ( Tiefe
dokumentieren)
Korrekte Tubuslage
Bronchialtoilette durch
endotracheales Absaugen
Gute Belüftung beider Lungen, individuell sowie
adäquater Gasaustausch bedarfsorientiert

Auskultation nach Manipulation


am Tubus und Patienten
Kontrolle der
Beatmungsparameter 2 stdl.
Einstellung des
Erkennen von Veränderungen Beatmungsgerätes lt. Ärztlicher
Anordnung

BGA Kontrollen
Pneumonieprophylaxe lt.
Ausreichende Lungenbelüftung Standard

Kontrolle Respirator/
Alarmgrenzen bei Übernahme

BGA 1x pro Schicht und nach


Bedarf

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 96

Atelektasen Ausreichende Ventilation, Pat wird zu zweckmäßiger


Atelektaseneröffnung Atmung angehalten
(Lippenbremse)

CPAP- Masken-Therapie
Lachmann Manöver nach
ärztlicher Anordnung
Durchführung von
Lagerungsdrainagen alle 2 Std.
Bei Peep-Werten über 5:
Anschluss eines geschlossenen
Absaugsystems

Der Pat. hat Probleme tief Aufrechterhaltung einer Sauerstoffgabe sowie


durchzuatmen optimalen pulmonalen Atemtherapie gem. ärztl.
Ventilation Anordnung

Schmerzbehandlung gem.
ärztlicher Anordnung

Pflegesituation und Pflegeziele Pflegemaßnahmen


Ressourcen des Pat.
Die Lagerung wird nach Wunsch
und Befinden des Patienten
unterstützt

Atemgymnastische Übungen
während der Krankengymnastik

Atemstimulierende Einreibungen

Lockerungs-,/Klopf- und
Vibrationsmassage
Pneumonieprophylaxe gem.
Standard

Zähes, eitriges Sekret, Sekretmobilisation, Erkennen Atemgasklimatisierung mit HME


beginnende Pneumonie von Veränderungen Filter

Befeuchtung des Beatmungs-


Systems
Inhalation auf Anordnung des
Arztes
Sekretfördernde Medikamente
nach ärztlicher Anordnung

Atemstimulierende Einreibung
1x pro Schicht

Absaugung oral und endotracheal


mind. 1x pro Schicht und nach
Bedarf

Auskultation, und
Dokumentation der
Sekretbeschaffenheit

Förderung der Mobilität des


Patienten; Lageveränderung zur
Sekretdrainage
Bevorzugt Oberkörperhoch-
lagerung zur Vermeidung von
Microaspiration
Der Patient ist endotracheal Der Patient toleriert den Tubus Gezielte Information des
intubiert und toleriert den Tubus Patienten
nicht Sichere Fixierung des Tubus
Spielraum für Bewegung des
Kopfes
Ggf. Sedierung nach ärztlicher
Anordnung

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 97

Der dosierte Schlaf

Sedierung von Beatmungspatienten


Allgemeines:
Jeder intubierte und beatmete Patient sollte
vernünftig medikamentös therapiert werden. Das
Ziel ist eine Ausschaltung des Bewusstseins, die
Ausschaltung des Schmerzempfindens sowie
eine vegetative Dämpfung. Eine angepasste
Analgosedierung sorgt für eine bessere Toleranz
für die Beatmung, reduziert die Stressaufnahme,
dämpft akustische sowie visuelle Reize, schaltet
Gegenwehrmaßnahmen durch den Pat. ab und
reduziert das Schmerzempfinden. Nur so lassen
sich für den Patienten auch weitere Pflege-
Maßnahmen wie die endotracheale Absaugung, Drehen, Bauchlage, Betten, Rotorest Bett als
auch therapeutische Maßnahmen wie Bronchuskopie, Tracheotomie, Cardioversion,
Defibrillation sowie chirurgische Maßnahmen durchführen.
Eine zu flachen Sedierung kann zur Folge haben: zunehmende Intoleranz und Unruhe, Stress
und mangelnde akustische Abschirmung, Hypoventilation, Tachypnoe, Hypertensiven
Kriesen, Herzrhythmusstörungen, Erhöhung des Intracraniellen Druckes, Gefahr des
Tubusbisses oder Tubusdislokation, Gefahr der Selbstextubation u.a.
Eine zu tiefe Sedierung kann einher gehen mit Kreislaufdepressionen, Hypoventilation,
Atrophie der Atemhilfsmuskulatur, Verlängerung der Aufwachphase und Verlängerung der
Weaningphase. Bei einer optimal angepassten Sedierung sollte der Hustenreiz beim Absaugen
erhalten bleiben, Lidreflex und Schmerzreize sollten auslösbar sein, ein Selbstkörpergefühl
und eine geringe Eigenatmung erhalten bleiben, evtl. eine Kommunikation noch ermöglicht
sein.
Ein gutes Maß zur Beurteilung der Sedierung eines Beatmungspatienten bietet der Ramsay
Score
Score Sedierung Wertung

R0 Patient wach, voll orientiert wach


R1 Ängstlich, unruhig, agitiert Zu flach, unzureichend
R2 Ruhig, orientiert, kooperativ, toleriert Beatmung erwünscht
R3 Schlafend, prompte Reaktion auf laute Ansprache erwünscht

R4 Schlafend, träge Reaktion auf laute Ansprache Erwünscht, gesteuert


R5 Keine Reaktion auf lautes Ansprechen, aber auf tief
Schmerzreize
R6 Keine Reaktion auf Schmerzreize Zu tief

Für die Beatmung sind die Sedierungstiefen R2 - R4 erwünscht

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 98

Eine bessere Beurteilung der Sedierungstiefe bietet die RASS


( Richmond Agitation Sedation Scale )

Score Bezeichnung Beschreibung

+4 wehrhaft Wehrhaft o. aggressiv, unmittelbare Gewalt für


Personal
+3 Sehr agitiert Zieht Tubus o. Katheder etc, o. verhält sich
aggressiv gegenüber dem Personal
+2 Agitiert regelmäßig ungerichtete Bewegungen o.
unsynchronisierte Atmung am Ventilator
+1 Unruhe Ängstlich, aber die Bewegungen sind nicht
aggressiv o. kräftig
0 Wach und ruhig
-1 schläfrig Nicht komplett wach mit anhaltenden, länger als 10
sec. Dauernden Wachphasen mit Blickkontakt auf
Ansprache

-2 Leichte Sedierung Weniger als 10 Sec. Andauernde Wachphasen mit


Blickkontakt auf Ansprache
-3 Moderate Sedierung Bewegung bei Ansprache ohne Blickkontakt
-4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegungen
auf physikalische Reize

-5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder physikalische


Reize

Durchführung und Reihenfolge der Score-Beurteilung:

Patient beobachten, ist er ruhig oder unruhig und agitiert (Score 0 bis –3 )
Sollte der Patient nicht wach sein, mit lauter Stimme ansprechen und zum Blickkontakt
auffordern (Score –1 bis –3). Sollte er nicht reagieren, so wird er an der Schulter geschüttelt
oder durch Rubbeln am Sternum physikalisch stimuliert (Score –4 bis –5)

Hier eine Auswahl der gängigen Medikamente.


Die Auswahl der Medikamente richtet sich maßgeblich nach ihrem Einsatzgrund sowie der
Einsatzzeit. Sollen mit Analgetika Schmerzen behandelt werden, soll ein kurz dauernder
diagnostischer Eingriff mit Hypnotika durchgeführt werden oder Sedativa mit einer guten
Steuerbarkeit und kurzer Wirkdauer??????

Narkotika

Propofol
 Wirkung: kurz und rasch wirksam ohne analgetische Eigenschaften, Bewußt-
seinsverlust nach ca. 30 Sekunden für etwa 4-8 Minuten, ca. 1 Minute andauernder
Atemstillstand nach rascher Injektion.
 Indikation: zur Narkoseeinleitung oder Intubation, als Ergänzung zur
Inhalationsanästhesie, zur Sedierung während der Beatmung.
 Nebenwirkung: RR-Abfall (häufiger bei älteren Patienten), Bradycardie,
Atemdepression bis Atemstillstand, Injektionsschmerzen am Handrücken möglich,
Urinverfärbung bei längerer Gabe, häufig Muskelzucken, gelegentlich Husten und
Bronchospasmen
 Kontraindikation: Dekompensierte Herzinsuff.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 99

Etomidat, (-Lipuro, Hypnomidat)


 Wirkung: starke hypnotische Wirkung (auf Hirnstamm) ohne analgetische
Eigenschaften, nach 1 Minute für ca. 3 Minuten Schlafeintritt, leichte Atemdepression
bzw. gelegentlich 30 sec. Andauernder Atemstillstand.
 Indikation: zur Narkoseeinleitung (Intubation) und Ergänzung intravenöser
Anästhetika.
 Nebenwirkung: Schmerzen und Venenreizung bei Injektion (beiLipuro seltener),
Zuckungen einzelner Muskeln bzw. unkoordinierte Bewegungen möglich
 Kontraindikation: Gravidität und Stillzeit
Somsanit ( Hydroxybuttersäure)
 Wirkung: Hypnotisch, keine Analgesie
 Nebenwirkungen: Myoklonien
 Kontraindikation: Nephropathie, Hypertonie, Epilepsie, Alkoholismus

Barbiturate
Medikamentennamen: Trapanal (Thiopental), Brevimytal (Methohexital)
 Anwendung: Zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose
 Wirkung: sedierend, angstlösend, antikonvulsiv, keine Analgesie, Augen stehen in
Mittelstellung, hypnotisch, ausgeprägter Schlafzustand
 Eigenschaften: Hirndrucksenkend, Dämpfung des Atemzentrums (HF und Atemtiefe
sinken),
 Nebenwirkung: konstriktorische Wirkung auf die Bronchien, HZV –Kontraktionskraft
des Herzens sowie der Blutdruck sinken, reflektorischer Herzfrequenzanstieg und
Auftreten von HRST, unfreiwillige Muskelbewegungen, Schluckauf, Nießen
 Kontraindikation: Prophyrie, schwere Lebererkrankungen, bronchospastische
Erkrankungen, dekomp. Herzinsuff.

Ketamin
Fällt chemisch in die Kategorie der Halluzinogene. Medikamente sind u.a. Ketamin, Ketamin
S , Ketamin Generika.
 Anwendung: Narkoseeinleitung bei Schock und bei kurzen diagnostischen Eingriffen
 Wirkung: Bronchodilatation, Hustenreflex vermindert,
 Nebenwirkung: bizarre Träume (Verminderung durch Gabe von Benzodiazepinen),
Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz, Atemdepression, Aspirationsgefahr, erhöhter
Muskeltonus
 Kontraindikation: KHK, Hypertonie, Herzinsuff., Aorten-Mitralinsuff., erhöhter
Hirndruck, Epilepsie, psychiartrische Erkrankungen, Eingriffe in Kehlkopf, Rachen und
Bronchienbereich aufgrund erhaltener Reflexe, Hyperthyreose u.a.

Benzodiazepine
Medikamente sind U.a. Diazepam und Midazolam (Dormicum)
Diazepam
 Allg.: ist fettlöslich, daher keine Mischinfusionen
 Anwendung: sog. Sedativhypnotika (Tranquillizer), keine anästhetische Wirkung,
potenziert die Wirkung von Anästhetika
 Wirkung: sedierend, angstlösend, hypnotisch, antikonvulsiv, Amnesie, Besetzung von
Benzodiazepinrezeptoren, wirkt zentral muskelrelaxierend
 Nebenwirkung: Atemstillstand bei zu rascher Injektion, Schmerzen bei Injektion -
langsam applizieren, ausgeprägte Atemdepression in Kombination mit Opioiden, RR
Abfall und Bradycardie bei rascher Injektion

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 100

Midazolam (Dormicum)
Unterschiede zu Diazepam:
 Kürzere Wirkungsdauer, wasserlöslich und daher kein Injektionsschmerz,
 Metabolisierung in der Leber, Ausscheidung in der Niere
Anweidung: Prämedikation und Beatmungssedierung u.a.
Nebenwirkung: Erschlaffung der Pharynxmuskulatur (Zunge verlegt Atemwege)

Benzodiazepinantagonist
Flumazenil (Anexate )
Anwendung -Überdosierung von Bentodiazepinen
-gezielte Aufhebung der Sedierung durch Benzodiazepine
-Vorsicht: kürzere Halbwertzeit als bei Diazepam
Wirkung -Verdränkt Benzodiazepine kompetiv von deren Bindungsstellen am
Rezeptor
-Patient erwacht
-Atemstörungen werden beseitigt
Nebenwirkung -Übelkeit, Erbrechen, Herzklopfen, Angstgefühl bei rascher Injektion,
Entzugserscheinungen bei Suchtabhängigen

Opiate
Sind Abkömmlinge des Opiums und ihre Antagonisten. Sie finden Einsatz in der
Schmerztherapie und in der klinischen Anästhesie.
Morphin
Wirkung auf das ZNS: hier ist der Hauptwirkungsort und ruft Analgesie, Sshläfrigkeit,
Wohlbefinden/ Euphorie und in höheren Dosen: Schlaf, stärkere Atemdepression, Übelkeit,
Erbrechen, selektive Blockade von Schmerzrezeptoren im Gehirn.
Wirkung auf die Atmung: Atemdepression durch direkte Wirkung auf das Atemzenzrum,
Atemfrequenz und AMV sinken, die Atemtiefe nimmt zu, Hustenreflex wird meist zentral
unterdrückt, Tonus der Bronchialmuskulatur kann stark zunehmen.
Wirkung auf Herz-Kreislauf: Orthostatischer RR Abfall bei Lagewechsel (Cave:
Hypovolämie)
Magen Darm: Vorwärtsperistaltik vermindert, Passagezeit verlängert, Gefahr der Verstopfung
Übelkeit/ Erbrechen: durch direkte Stimulierung des Brechzentrums im Gehirn
(Antimimetika: Atosil, Psyquil, DHB)
Diurese: Urinausscheidung vermindert durch ADH- Ausschüttung
Aufnahme/ Stoffwechsel: gute Resorption, Abbau in der Leber, Ausscheidung über Niere,
Komulation bei Niereninsuff.
Interaktion mit anderen Medikamenten: Sedierende und dämpfende Wirkung verstärkt durch
Neuroleptika und Benzodiazepine

Fentanyl
Ein hochpotentes synthetisches Opioid mit raschem Wirkungseintritt. Max. Wirkung nach 2-4
Min. Wirkungsdauer mind. 3 min.Die Wirkung ist 10x stärker als beim Morphin.
Nebenwirkung: in hohen Dosen zu verängerter Witkung und Atemdepression und Komulation
(Plasmaspiegel steigt stetig an), dadurch lebensbedrohlich atemdepressiv mit erforderlicher
Nachbeatmung

Rapifen (Alfentanil)
Wirkt rascher und kützer als Fentanyl, die analgetische Stärke ist 3-4x geringer
Nebenwirkung -Bradycardie, Thoraxrigidität
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 101

Sufenta (Sufentanil)
Ist 7-10x stärker als Fentanyl und ist somit gegenwärtig das Opioid mit der größten
abalgetischen Potenz. Wirkungsdauer mind. 30 min.
Nebenwirkung -in hohen Dosen zu verängerter Witkung und Atemdepression,
Blutdruckabfall, Bradycardie, Thoraxrigidität

Dipidolor( Piritramid)
Wirkung ( analgetisch und atemdepressiv) im wesentlichen wie Morphin, jedoch längere
Wirkungsdauer, Seltener Übelkeit und Erbrechen, Geringer Einfluss auf Herz-Kreislauf.

Opioidantagonist
Narcanti (Naloxon)
Hebt die sedierende und analgetische Wirkung von Opiaten auf. Wird häufig zur Aufhebung
einer Opiatinduzierten Atemdepression eingesetzt.
Cave: Die Wirkungsdauer ist nicht selten kürzer als die des antagonisierten Opiats, so dass
die Atemdepression zurückkehren kann!!!!!!!!!! Bei Opiatabhängigen Patienten treten oft
akute Entzugserscheinungen auf!!!

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 102

Katecholamine Die Power-Therapie für den Kreislauf

Wird ein Patient intubiert und beatmet, so


verändern sich die intrathorakalen
Druckverhältnisse– die Folge:
Blutdruckabfall. Kommt dann auch noch
die Sedierung hinzu, ist der RR Abfall
noch gravierender. Schlägt eine
Volumentherapie zur
Kreiskaufstabilisierung nicht an, dann
kommen meist Katecholamine zum
Einsatz.
Die Katecholamine wie: · Dopamin, ·
Dobutamin, · Arterenol, · Suprarenin, sind
stark herz- und kreislaufwirksame
Substanzen mit unterschiedlicher Wirkung. Sie werden eingesetzt bei einer (akuten) Herz-
Kreislaufinsuffizienz zur Unterstützung oder zur schnellen Wiederherstellung der Herz-
Kreislauf-Funktion.
Der Einsatz von Katecholaminen kann erforderlich sein bei Verminderung der Herzleistung,
z.B. durch:
- angeborene Herz- und Gefäßfehler, - kardiochirurgische Eingriffe, -
Herzrhythmusstörungen, - Myokarditis. Der Einsatz von Katecholaminen kann erforderlich
sein bei Störungen der Gefäßregulation, z.B. bei: - Sepsis, - anaphylaktischen Reaktioen,
Trauma oder Operationen. Bei der Auswahl der Katecholamine müssen die spezifischen
Wirkungen auf das Herz und die peripheren Gefäße berücksichtigt werden. Die Anwendung
richtet sich nach: 1. Blutdruckverhalten, 2. Ansprechen der peripheren Strombahn
3. der Urinausscheidung, 4. nach Myokardkontraktilität. Eine häufige Indikationsüberprüfung
der eingesetzten Katecholamine ist notwendig.
Die Wirkungen der Katecholaminen beruhen auf einer dosisabhängigen Stimulation der
Rezeptoren. Die wichtigsten Rezeptoren sind die Beta-1 und Beta-2-Rezeptoren, Alpha-
Rezeptoren und Dopamin Rezeptoren. Beta-1-Rezeptoren befinden sich vor allem am Herzen.
Die Stimulation der Beta-1- Rezeptoren führt zu einer Zunahme von: · Kontraktionskraft, ·
Herzfrequenz, · Herzzeitvolumen, · Herzenergieverbrauch, · elektrischer Erregbarkeit. Beta-
2-Rezeptoren finden sich in Blutgefäßen, Bronchien, Magen-Darm-Trakt und Uterus. Hier
führt eine Stimulation zur: · Gefäßerweiterung, · Senkung des Gefäßwiderstandes, ·
Erweiterung der Bronchien, · Stoffwechselsteigerung. Beide Beta-Rezeptoren wirken positiv
inotrop und chronotrop. Alpha-Rezeptoren befinden sich u.a. in Blutgefäßen, Magen-Darm-
Trakt und Haut. Bei Stimulation kommt es zu einer Vasokonstriktion; dies führt u.a. zur
Erhöhung des Blutdrucks. Es erhöht sich auch der Widerstand im großen und kleinen
Kreislauf. Dopamin-Rezeptoren sind an jenen Gefäßen lokalisiert, die den Magen-Darm-Trakt
und die Nieren versorgen. Aufgrund der Stimulation dopaminerger Rezeptoren steigert sich
die renale, mesenteriale und zerebrale Durchblutung.

Die Überwachung von Pat. mit Katecholamintherapie

EKG– Monitoring Tachykardie/Bradykardie und starke Unregelmäßigkeiten können zur


Insuffiziens von Herz und Kreislauf führen und evtl. den Wechsel eines Katecholamins
erforderlich machen, z.B. bei extremer Tachykardie unter Suprarenin Wechsel zu Arterenol.
Blutdruck-Monitoring Überwacht werden die Höhe des Blutdrucks. Dabei richtet man sich

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 103

in erster Linie nach dem arteriellen Mitteldruck. Meist wird die invasive arterielle Messung
auf Grund der kontinuierlichen Druckanzeige eingesetzt.

Zentraler Venendruck (ZVD) Zur Klärung der Frage, ob ein Volumenmangel besteht.Der
ZVD gibt unter anderem Auskunft über die intravasale Volumensituation des
Körpers und ermöglicht die Überwachung und Steuerung der Volumensubstitution.
Ermittlung des Herzzeitvolumens (HZV) mit dem Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-
Katheter) oder per PICCO Messung.

Im Rahmen der Katecholamintherapie gibt es eine Reihe von Anwendungsregeln und


technischen Lösungen, mit denen ein ausreichendes Sicherheitsniveau für den Patienten zu
erzielen ist.

Die Pflege von Patienten mit Katecholamintherapie

Herz-Kreislauf-Belastung/Belastbarkeit
Patienten, die Katecholamine bekommen, sind schwerstkrank und als solche zu behandeln.
Pflegerisch wichtig ist eine gute Situationseinschätzung mit individueller Pflege und guter
Beobachtung. Eine Gefährdung des Patienten durch unnötige
Belastung oder gar Überbelastung des Herz-Kreislauf-Systems muss vermieden werden. Ziel
sollte es sein: die Leistungsanforderungen vermindern und möglichst gering halten. Daher ist
eine Voraussetzung für eine Extubation eine stabile Herz-Kreislauf-Situiation. Vermieden
werden sollten auf alle Fälle Herz-Kreislauf-Belastungen, z.B. durch:
· Streß, · Unruhe des Patienten, · Schmerzen, · Fieber, · erhöhte Atemarbeit, · körperliche
Anstrengungen.
Die Beobachtung dieser Patienten ist besonders wichtig. Kommt es bei einer körperlichen
Belastung des Patienten : · zu einem Blutdruckabfall, · zum Herzfrequenzanstieg, · zum
Sättigungsabfall, · zu einer erhöhten Atemarbeit, · zur Blässe, · zur Schweißneigung, · zum
Auskühlen der Peripherie, oder wirkt der Patient angestrengt oder gar erschöpft.
Die Lagerung
Wenn die Erkrankung des Patienten es zulässt, leicht erhöhte Oberkörperlagerung bis flache
Rückenlage mit leicht angehobenen Beinen bis zur Erreichung einer stabilen Herz-Kreislauf-
Situation.
Dekubitusvermeidung.: Eine verminderte Hautdurchblutung unter Katecholamintherapie
stellt ein Risikofaktor zur Entstehung eines Dekubitus dar. Eine genaue Beobachtung der
Haut, eine sorgfältige Hautpflege und Hautschutz, Druckentlastung durch Weichlagern und
Freilagern (insbesondere gefährdeter Stellen), Umlagern, ggf. Spezialmatratzen oder ein
Spezialbett sowie eine Situationsangepasste Mobilisation sind daher notwendig.
Kontrolle der Darmtätigkeit
Eine der Nebenwirkungen von Dopamin und Suprarenin ist die Lähmung der Darmmotorik
bis hin zum Subileus. Die Beobachtung des Abdomens, das Abhören der Darmgeräusche,
die Kontrolle auf Nahrungsunverträglichkeit sowie auf eine regelmäßige Stuhlentleerungen
ist wichtig.
Die Dokumentation
Es wird dokumentiert: - jede Veränderung der Infusionsgeschwindigkeit, - jede Änderung der
Konzentration, - zeitlich genau, - die entsprechenden Vitalparameter.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 104

Info`s zur Handhabung der Perfusoren mit Katecholaminen

Als Parallelinfusion/Mehrfachinfusion wird die gleichzeitige, d.h. parallele Gabe von zwei
oder mehreren Infusionen über einen gemeinsamen Patientenzugang bezeichnet. Je komplexer
Mehrfachinfusionssysteme aufgebaut sind, desto höher ist das
Risiko, dass es durch Fehlbedienung zu gefährlichen Situationen für den Patienten kommen
kann. Gefahren wie: Medikamentenunterdosierung, Medikamentenbolus,
gegenseitige Beeinflussung von Infusionsaggregaten, Verzögerung des druckgesteuerten
Alarms aufgrund der Rückforderung. Werden Katecholamine infundiert, so kann durch
Ausbleiben der Medikation als auch durch den Medikamentenbolus innerhalb kürzester Zeit
für den Patienten eine kritische Situation entstehen. Folgende Komplikationen sind daher
möglich: - starke Herz-Kreislauf-Schwankungen und Herz-Kreislauf-
Belastungen mit Reanimationsgefahr, - Hirnblutungsgefahr durch abrupten Blutdruck-
anstieg oder durch erniedrigten cerebralen Blutfluß durch arterielle Hypotension,
- Gefahr der sekundären Organschädigung, z.B. der Gehirnschädigung beim Schädel-Hirn-
Trauma u.a. Zu beachten sind auch die Medizinisch-pharmakologische Risiken durch
Inkompatibilitätsreaktion verschiedener Medikamente und Infusionslösungen, z.B. durch ph-
Verschiebungen oder durch Lichteinwirkungen. Folge: z.B. Katecholamine können trotz
hoher Dosierung nicht wirken (Wirkungsverlust).

Allgemeine Richtlinien für die Vorbereitung und Handhabung von Infusionen mit
Katecholaminen

Katecholamine werden in Form von Dauerinfusionen verabreicht (Ausnahme bei


Reanimation). Katecholamine nach ärztlicher Verordnung zubereiten.
Nur Original-Perfusorspritzen verwenden. Schwergängige Spritzen nicht in der
Katecholamintherapie einsetzen, um eine stoßweise Förderung der Katecholamine zu
verhindern. Genaues Aufziehen: zuerst Trägerlösung, z.B. Glucose 5% in die 50ml
Perfusorspritze, dann erst das Medikament hinzufügen. Perfusorspritzen mit Katecholaminen
besonders kennzeichnen u. Beschriften oder mit Aufkleber versehen (Stationsstandard). Art
und Menge des Katecholamins sowie der verwendeten Trägerlösung sowie der Konzentration
müssen zu erkennen sein Bei Abweichung vom Stationsstandard besondere Kennzeichnung
der Spritze (z.B. Doppeldosis: bei hohem Katecholaminbedarf werden Katecholamine zur
Volumeneinsparung und zur Vermeidung von häufigen Spritzenwechsel stärker (mehrfach)
konzentriert oder einen 2. Parallel laufende Pumpe mit jew. halbierter Dosis, um bei
Spritzenwechsel Wirkungsverluste abzufangen. Um
Inkompatibilitätsreaktionen/Inaktivierungsreaktionen sowie Dosierungsschwankungen zu
vermeiden werden Katecholamine über einen separaten Zugang oder Schenkel eines ZVK`s
mit Trägerlösung verabreicht. Mehrfachverbinder bei Gabe mehrerer verschiedener
Katecholaminengaben verwenden und gegen versehentliches Zuspritzen sichern. Frühzeitiges
Bereitlegen einer Ersatzspritze zum Wechsel. Beim Spritzenwechsel Bolusgabe verhindern
(z.B. Verschließen des 3-Wege-Hahns) Beim Einlegen der Spritze ins Gerät darauf achten,
dass die Spritze im Transportarm kein Spiel hat. Nur stramm eingespannte Spritzen können
sofort gefördert werden. Die Spritze so einspannen, dass die Beschriftung lesbar ist. Nach
Einstellen der Laufgeschwindigkeit erneute Kontrolle, ob der angezeigte Wert mit dem
eingegebenen Wert übereinstimmt. Ggf. vor Öffnen des 3-Wege-Hahns Druck im
Schlauchsystem durch kurze diskonnektion ablassen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 105

Katecholamine (Sympathikomimetika)

Charakterisierung der Katecholamine

Dobutamin Solvay® (Dobutrex)


 Wirkung: überwiegend Stimulation der Beta-1-Rezeptoren, mäßige Beta-2-
Rezeptorenwirkung.
 Indikation: Herzinsuffiziens mit noch ausreichendem Blutdruck
 Nebenwirkung: Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall durch periphere
Gefäßdilatation, Tachykardien,

Dopamin Solvay®
 Wirkung: niedrig dosiert (1-2-4/kg/KG/min) Stimulation dopaminerger Re-zeptoren, in
einem Dosisbereich von 4-10g/kg/min domiziert die Beta-Rezeptoren-Stimulation, in
Dosierungen > 10g/kg/min überwiegt die Alpha-Rezeptoren-Stimulation
 Indikation: Verbesserung der Diurese, Schockbehandlung
 Neben- Wirkungen: Tachykardien, Übelkeit und Erbrechen, pulmonale
Vasokonstriktion, hemmt die TSH-Freisetzung, ventrikuläre Arrhythmien

Arterenol Hoechst®
 Wirkung: Blutdrucksteigernd durch Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes. Am
Herzen wirkt Arterenol über Beta-1-Rezeptoren positiv inotrop, jedoch geringer als
Suprarenin (0,01-0,1g/kg/min)
 Indikation: Indiziert wenn vorwiegend eine Gefäßwirkung erwünscht ist in Fällen mit
bevorzugt peripheren Gefäßversagen (z.B. bei einer Sepsis) ist Arterenol dem
Suprarenin vorzuziehen, da eine höhere periphere Effektivität in niedriger Dosierung
und eine geringere Beeinflussung der Herzfrequenz (chronotrope Wirkung) besteht.
 Nebenwirkung: starke Abnahme der Nierendurchblutung und des Blutflusses im
Magen-Darm-Trakt, Bradykardie, ähnlich wie bei Suprarenin

Suprarenin Hoechst®
 Wirkung: über Beta-1-Rezeptoren am Herzen stark positiv inotrop, Beta-2-Stimulation
bei < 0,05g/kg/min, gleichmäßige Alpha- und Beta-Stimulation bei 0,05-0,15g/kg/min,
überwiegend Alpha-Stimulation bei > 0,15 g/kg/min
 Indikation: Reanimation, Schock, reduzierte Myokardkontraktilität
 Nebenwirkung: Rhythmusstörungen, weitere Überlastung des insuffizienten Herzens
durch erhöhten peripheren Widerstand, Lähmung der Darmmotorik, Abnahme der
Nierendurchblutung, Erhöhung des Grundumsatzes, Tachykardie

Im Umgang mit Katecholaminen sollte bekannt sein:


· Warum wurde der Einsatz erforderlich?, · Warum wurde gerade dieses Katecholamin
eingesetzt? ,· die individuellen Unterschiede in der Wirksamkeit und mögliche
Nebenwirkungen der eingesetzten Katecholamine

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 106

WEANING ME
oder wie Patienten das Luftholen wieder neu erlernen

Die Entwöhnung vom


Respirator nach
Langzeitbeatmung stellt an
das Pflegepersonal ein hohes
Maß an Wissen und
Fähigkeiten voraus und ist
manchmal eine eher wenig im
Bewusstsein der Pflegenden
stehende Herausforderung, da
sie viel Geduld, Anteilnahme,
erschwerte Kommunikation
unter Umständen
Rückschläge und oftmals
unspektakuläre, zeitintensive
Maßnahmen erfordert. Jeder
Patient muss dabei speziell
mit seinen ganz persönlichen
Bedürfnissen, Ängsten, Problemen aber auch Ressourcen ernst genommen und akzeptiert
werden. Eine professionelle Pflege zeichnet sich durch das Wissen um die pflegerischen
Möglichkeiten und den optimalen Einsatz von Beatmungsparametern aus.
Die künstliche Beatmung stellt wie schon gehört eine zentrale Rolle in der Aufrechterhaltung
von gestörten Organfunktionen dar. Jedoch werden bei einer künstlichen Beatmung die
physiologischen Funktionen durch die Intubation regelrecht umgekehrt . So wird bei der
physiologischen Inspiration durch die Ausdehnung der Lunge ein negativer Druck zur
Atmosphäre erzeugt und die Atemluft strömt passiv ein.
Statt einer passiven Inspiration durch die Ausdehnung der Lunge durch Erzeugung eines
negativern Druckes zur Atmosphäre kehrt sich dieser Vorgang bei der maschinellen
Beatmung um, d.h. die Luft wird mit einem positiven Druck durch den Respirator in die
Lunge gepresst.
Werden Patienten auf Grund ihres Krankheitsbildes über einen längeren Zeitraum künstlich
beatmet, so dystrophiert die Atemmuskulatur , und der Patient ist somit selbst nicht mehr
ausreichend in der Lage die Kräfte aufzubringen, die zur Überwindung der Reibungs- und
elastischen Wiederstände der Atemwege und des Lungenparenchyms die Eigenspannung der
Lunge notwendig sind. Kommen noch andere Faktoren wie evtl. ein höheres Lebensalter,
andere Grunderkrankungen, medikamentöse Muskelrelaxierung oder ähnliches hinzu, wird
die Phase der Entwöhnung meist länger und vor allem für den Patienten schwieriger. Deshalb
ist es wichtig, dass gerade das Pflegepersonal, welches sehr viel Zeit am Patienten verbringt,
ein geschultes Auge für die Bedürfnisse des Patienten und ein großes Repertoire an
Angeboten zur Unterstützung des Entwöhnungsprozesses (engl.: Weaning) hat.
Definition - Was bedeutet Entwöhnung?
"Weaning beginnt mit der Intubation" , so haben es wir vor einigen Jahren noch gelernt
Diese Aussage ist generell richtig, zu treffender ist jedoch die Aussage: Weaning beginnt
definitiv zu Beginn jeder Schicht !!! Das Weanen ist in der Regel der letzte Schritt vor der
Extubation . Als einen Schritt der Entwöhnung wird jegliche Reduktion der
Beatmungsinvasivität verstanden. Das bedeutet z.B. die Reduzierung des FiO2 Gehaltes ist

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 107

ein erster Schritt der Entwöhnung. Im Alltagsgebrauch wird vom Weaning häufig erst dann
gesprochen, wenn der Patient von einer vollkommen Maschinen kontrollierten in eine
intermittierende oder synchronisierte – intermittierende bzw. assistierte Beatmungsform
umgestellt wird. Die Entwöhnung ist dann die Phase bis zu einer Extubation, wonach der
Patient wieder eine physiologische Atmung hat. Meist ist auch nach einer Extubation noch
eine äußerst intensive Betreuung des Patienten nötig um eine Reintubation zu vermeiden.
Ziel - der Entwöhnung
Das primäre Ziel jeder Entwöhnung vom Respirator ist die physiologische Spontanatmung.
Es gibt jedoch auch Krankheitsbilder bei denen dieses Ziel nicht zu realisieren ist, und
Patienten nur mit einer Heimbeatmung entlassen werden können, das sind z.B. Patienten mit
degenerativen Muskelerkrankungen bei einer Beteiligung der Atemhilfsmuskulatur, oder
Patienten mit einem äußerst instabilen Bronchialsystem, welches bei einer Spontanatmung
kollabiert und dadurch zur Obstruktion führt.
Für diese Patienten gilt als Ziel der Entwöhnugsphase eine maximale Unabhängigkeit vom
Respirator zu erreichen um solange wie möglich eine hohe Lebensqualität zu schaffen.
Voraussetzung zur Entwöhnung
Um eine Umstellung von einer kontrollierten auf eine intermittierende-, synchronisierte
Beatmung vor zunehmen müssen gewisse Voraussetzungen gegeben sein.:
a) Stabilisierung: Der Patient muss sich vom Krankheitsbild allgemein auf dem Weg der
Besserung befinden. Das bedeutet, dem Patienten sollte abhängig von der Schwere der
Erkrankung der Stress der Entwöhnung zuzumuten sein. Um dies beurteilen zu können sind
neben den Laborparametern eine gute Krankenbeobachtung ausschlaggebend.
b) Sedierung: Der Patient muss von der tiefe der Analgosedierung soweit zurück genommen
werden, dass eine Spontanatmung ermöglicht wird. Ziel der Analgosedierung während der
Entwöhnung ist, den Patienten schmerz-, und angstfrei zu haben. Denn nur so ist eine
effektive Kooperation und ideale Mitarbeit des Patienten gewährleistet. Eine Kombination
z.B. von Midozalam und Fentanyl in höheren Dosen wirkt atemdepressiv. Hier ist es wichtig
den Sedierungsgrad für den Patienten optimal einzustellen. Um den Sedierungsgrad
einschätzen zu könne ist der Ramsy-Score, wie bereite beschrieben, ein gutes Hilfsmittel.
Anzustrebenl für die Entwöhnung ist ein Wert zwischen 2 und 4.
c) Relaxierung: Eine Muskelrelaxierung des Patienten macht die Entwöhnung unmöglich, da
es zu einer Ausschaltung auch der Atem- und der Atemhilfsmuskulatur kommt. Eine
Entwöhnung vom Respirator ist bei einer medizinisch indizierten Relaxation nicht
durchführbar. Für diesen Zeitraum muss der Patient kontrolliert beatmet werden.
d) Fieber: Zu Beginn einer Entwöhnung, bei der ein Patient einer Spontanatmung zugeführt
wird, sollte der Patient weitgehend fieberfrei sein. Fieber erhöht den Sauerstoffbedarf des
Organismus und führt zu einer Rechtverschiebung der O2-Disoziationskurve). Dies hat zur
Folge das O2 leichter ins Gewebe abgegeben wird und gleichzeitig die O2 Affinität des
Hämoglobins verringert wird. Dadurch kommt es zur Hyperventilation und unter Umständen
zu einer unnötigen, vorzeitigen Erschöpfung des Patienten.
e) Labor: Laborparameter sind generell nur als grobe Richtlinie zu sehen und müssen immer
in Zusammenhang mit der klinischen Beurteilung des Patienten gesehen werden. Auch dürfen
bei der Einschätzung von Blutgasanalysen nicht bestehende pulmonalen und metabolischen
Vorerkrankungen vergessen werden. Es sollten immer, falls diese vorhanden, die
Ausgangswerte vor der Beatmung angestrebt werden.
Blutgasparameter:
pCO2 55 mmHg, pO2 60 mmHg bei einer Sauerstoffkonzentration von weniger als 40% des
Beatmungsgases. èph-Wert _ 7.3, da es bei einer metabolischen Azidose zu einer

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kompensatorischen Hyperventilation kommen kann, und der Patient dadurch Gefahr läuft sich
vorzeitig und unnötig zu erschöpfen.
f) Wachheitsgrad: Keine primäre Voraussetzung für die Entwöhnung ist der Wachheitsgrad
des Patienten. Auch bei komatösen Patienten kann mit der Entwöhnung begonnen werden.
Eine Extubation darf erst nach der Wiederherstellung der Schutzreflexe erfolgen.
Generell ist anzumerken, dass es eine Reihe von Score Systemen gibt, nach denen die
Atemleistung und der Entwöhnungsstand des Patienten eingeteilt wird. Parameter die dabei
berücksichtigt werden sind unter anderem:
- Tidalvolumen (Vt) , - inspiratorischer Sog, - das Verhältnis von Atemfrequenz (Af) zu Vt.

Die wesentlichen Ziele die mit dem Weaning erreicht werden sollen sind:
Eine ausreichende Oxygenierung, ausreichende Ventilation, intakter zentraler Atemantrieb
und einer kräftigen Atemmuskulatur.
ausreichende Oxygenierung:
Sie ist dann erreicht, wenn ein pO2 > 60 mmHg erreicht wird, bei einem O2- Anteil < 40%.
Damit wird der Gefahr einer Hypoxie entgegengewirkt und das periphere O2- Angebot bleibt
gewährleistet.
ausreichende Ventilation:
Ein eindeutiges Kriterium einer ausreichenden alveolären Ventilation des spontan atmenden
Patienten lässt sich leider nicht definieren. Allgemein ist zu sagen, dass das pCO2 nur soweit
ansteigen darf, dass der Atemantrieb ungestört bleibt und die Belastungs- und
Leistungsfähigkeit der Atemmuskulatur nicht beeinträchtigt ist.
intakter zentraler Atemantrieb:
Die Funktionsweise wurde bereits beschrieben. Der Atemantrieb ist gestört bei:
- Neurologischen Erkrankungen, neuromuskulären Stötungen
- Zu hohen Gaben von Sedativa, Narkotika, Opiaten
Atemmuskulatur kräftigen:
Ist die Belastung der Atemmuskulatur zu hoch droht ein Weaning-Versagen.
Zu hohe Belastung entsteht bei:
1.) zu hohem Atemwegswiederstand = Resistance
- Tubuswiederstand (Tubus zu klein gewählt oder keine Tubuskompensation gewählt).
- Wiederstand im Beatmungssystem ( deshalb vollständige Testung des
Beatmungssystems nch Neuaufrüstung ).
- Bronchokonstriktion ( Zusammenziehen/ Einschnüren der Bronchien ).

2.) erniedrigte Dehnungsfähigkeit = Compliance


- Kardiales Lungenödem (bei Herzinsuff.)
- Pulmonale Stauung/ Überwässerung
- Bronchokonstriktion
- Lungenüberblähung
- Lungenfibrose

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- Hoher intrinsic PEEP


- Pleuraverschwarzung
- Instabile Thoraxwand
-

Leistungsfähigkeit der Atemmuskulatur:


Um eine Ermüdung zu vermeiden soll die Leistungsfähigkeit gefördert werden. Maßgebend
dafür ist eine ausreichende Durchblutung und Beachtung und Vermeidung präventiver
Massnahmen wie:
Mangelernährung/ Fehlernährung. Durch zu hohe Kalorienzufuhr im Rahmen der enteralen
o. parenteralen Ernährung kommt es zu einem Anstieg der CO2 Produktion. Daraus folgt eine
Erhöhung des Atemminutenvolumen = Erhöhung der Atemarbeit. Die Energiezufuhr sollte
daher zwischen 25-30 kcal/ kgKG/ Tag liegen ( 70 kg Pat. 1750 – 2100 kcal/ d). Dabei
sollten 50 % des kalorischen Bedarfs durch Lipide gedeckt werden, denn ihr Stoffwechsel
verringert die Kohlendioxydproduktion.
Proteinmangel: Um einen ausreichenden Aufbau der Muskelmasse zu erreichen, sollte das
Angebot an Aminosäuren 1-1,5 g/ kgKG/ Tag betragen. Ein zu geringes Angebot an Proteinen
führt zu Katabolie und Atrophie der Atemmuskulatur.
Kaliummangel: kann zu schweren Herzrhythmusstörungen führen und zu Muskelschwäche.
Eine Alkalose wird begünstigt.
Kalziummangel: Kalzium ist bedeutend für die Muskelkuntraktion, denn es ist an der
Interaktion der Aktin- und Myosinfilamente beteiligt, die nur unter Anwesenheit von Kalzium
funktioniert.
Phosphatmangel: Energielieferant für alle Arbeits- und Stoffwechselprozesse im Körper ist
ATP (Adenosintriphoaphat ). Nur bei einem genügendem Angebot von Phosphat kann ATP
vom Körper hergestellt werden.
Schilddrüsenwerte: fallen bei sedierten und beatmeten Patienten ab.
Ausgeglichener Säure Basen Haushalt: siehe Säure-Basen-Haushalt
Anämie: Zu wenig Sauerstoffträger = zu wenig O2 zu den Körperzellen/ Erfolgsorganen.
Kompensatorisch wird die Herzfrequenz gesteigert, damit das Herzzeitvolumen, dadurch
mehr Arbeit und höherer Sauerstoffbedarf.
Infekte/ Fieber: Herzfrequenz und Atemfrequenz sind hierbei gesteigert, dadurch erhöhter
Sauerstoffverbrauch und Energieverbrauch. Die CO2 Produktion wird gesteigert und durch
Erhöhung der Atemfrequenz abgeatmet.
Schlafrhythmus/ Tag-Nacht-Rhythmus: Schlafmangel bedeutet Stressfaktor einhergehend mit
einem vermehrten Energiebedarf. Erschöpfungszustände können leichter auftreten.

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Weaning: Entwöhnungsverfahren
Man unterscheidet zwischen zwei Arten der Entwöhnung:
-Kontinuierliche Entwöhnung
-Diskontinuierliche Entwöhnung
-Häufig kommt es zum Ende der Entwöhnung zu einer Kombination aus beiden.
Kontinuierliche Entwöhnung

Kontrollierte Beatmung Spontanatmung des Patienten

augmentierende
Beatmungsformen
Bei der kontinuierlichen Entwöhnung wird die Invasivität der Beatmung stetig zurück
genommen. Begonnen wird dabei häufig mit der Verminderung der Sauerstoffkonzentration
des Atemgases. In Kombination damit wird von einer kontrollierten auf eine assistierte
Beatmungsform umgestellt. Schrittweise wird der Anteil der maschinellen Atemhübe zurück
gefahren. Bei einem hohen PEEP Niveau wird dieses ebenfalls reduziert. Anzustreben ist je
nach bestehender pulmonalen Vorerkrankung ein Wert zwischen 2-5 mmHg.
Es ist generell darauf zu achten, dass jeweils nur ein Parameter verändert wird und der Patient
Zeit hat sich daran an zu passen. Die kontinuierliche Entwöhnung darf nie unter Zeitdruck
geschehen und kann sich über Tage oder Wochen hinziehen.
Wichtig ist, dass der Patient so gut wie möglich vor jeder Reduzierung der Beatmung
informiert wird und die Möglichkeit erhält bei beginnender Dyspnoe dies ggf. effizient zum
Ausdruck zu bringen. Eine gute Patienten Beobachtung und eine engmaschige Blutgasanalyse
sind generell in der Anfangsphase nach jeglicher Veränderung am Respirator obligat. Wichtig
ist auch die Alarmgrenzen an die veränderte Einstellung am Gerät anzupassen. Dieses
Entwöhnungsverfahren ist nach Langzeitbeatmung das Gebräuchliche.
Die gebräuchlichsten Beatmungsformen für dieses fließende Entwöhnungsverfahren
eingesetzt werden sind:
- Volumen- oder druckkontrolliertes SIMV mit ASB
- Druckunterstützung und BIPAP / BiLevel mit ASB
- Druckunterstützung
Die Sedierung ist dabei reduziert oder gar pausiert. Unter BIPAP oder BiLevel ist es dem
Patienten in jeder Phase eines Atemzyklus möglich, selbst zu atmen. Das PEEP Niveau wird
allmählich gesenkt, die ASB- Druckunterstützung wird reduziert. Das Ziel vor Extubation ist
es, dass der Patient nur noch ASB oder CPAP atmet.

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Dieses Verfahren hat sich besonders bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz
bewährt.
Vorteile dieses kontinuierlichen Weaningverfahrens:
- Fließender Übergang von der kontrollierten Beatmung zur Spontanatmung
- Kein abrupter Wechsel der Ventilation
- Keine akuten Veränderungen der intrathorakalen Druckverhältnisse mit Rückwirkung
auf die Hämodynamik
- Gute Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Patienten möglich, da kontinuierliche
Überwachung der Beatmungsparameter möglich
- Bei unkomplizierter Entwöhnung ist das Überspringen einiger Stufen möglich
Nachteile des Verfahrens:
- Ständiges Anpassen des Respirators an die Atemmechanik
- Unbeabsichtigte Hyperventilation
- Mögliches „Fighten“ des Patienten mit dem Respirator
Zu beachten:
- Enge klinische Beobachtung
- Genaue Beobachtung des Patienten auf Erschöpfungszeichen

Diskontinuierliche Entwöhnung

Kontrollierte Beatmung Spontanatmung des Patienten

Die diskontinuierlich Entwöhnung ist ein abrupter Übergang von der maschinellen in eine
spontane Atmung des Patienten ohne maschinelle Unterstützung. Diese erfolgt in Phasen, bei
denen anfänglich die Spontanatemphasen nur im Minutenbereich sind. Diese Zeitintervalle
werden kontinuierlich, je nach Möglichkeit des Patienten gesteigert. Dabei atmet der Patient
entweder über ein T-Stück oder über als "Feuchte Nase" bekannte Aufsatzstück. Hierbei
kann das Atemgas angefeuchtet und bei Bedarf auch angewärmt werden.
Bei diesem Entwöhnungsverfahren ist darauf zu achten, dass der Patient sich in der
Spontanatmungsphase nicht vollkommen erschöpft. Sonst hat man einen Patienten mit einem
hohen Angstpotential und mangelnder Motivation.

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Etwa alle 2 Stunden sollte das Spontanateminterwall wiederholt werden. Zeigt der Patient
keine Zeichen der Erschöpfung, so können die Zeiten der Spontanatmung verlängert werden,
dann werden die Zeiten der mandatorischen Beatmung verkürzt.
Dieses Verfahren geht auf Zeiten zurück, als augmentierte Verfahren der Entwöhnung noch
nicht zur Verfügung standen. Der Patient wird lediglich von der Beatmungsmaschine
getrennt, um ihn zur Spontanatmung anzuhalten.
Das Verfahren hat sich bei langzeitbeatmeten Patienten mit erschöpfter Atempumpe bewährt,
z.B. Patienten mit:
- Schwerer chronisch obstruktiver Ventilationsstörung
- Thorakopulmonaler Grungerkrankung
- Neuromuskulärer Grunderkrankung
Vorteile dieses Verfahrens:
- Gute Einschätzung der Leistungsfähigkeit des Patienten bei enger klinischer
Beobachtung
- Phasen der Ruhe bei maschineller Beatmung = Regeneration, Erholung des Patienten
Nachteile:
- Abrupte Änderung der Ventilation beim Wechsel der Spontanatmung und
maschineller Beatmung mit Änderung der intrathorakalen Druckverhältnisse mit
Rückwirkung auf die Hämodynamik
- Physischer und psychischer Stressfaktor verbunden mit Angst des Patienten
Genaue Beobachtung des Patienten auf Erschöpfungszeichen wie: paradoxe Atmung,
Hypertonie, Tachycardie, Kaltschweißigkeit, Agitiertheit, SpO2-Abfall, Tachypnoe bis
Hyperventilation
Kombination aus kontinuierlicher und diskontinuierlicher Entwöhnung
In der Praxis findet gerade gegen Ende der Entwöhnung eine Mischung aus beiden statt. Der
Patient wird nach Spontanatemphasen wieder an die Beatmungsmaschine zur Erholung
genommen. Er wird z.B. mit CPAP /ASB oder mit einer niedrigen Respiratorfrequenz
unterstützend beatmet (Frequenz je nach Erschöpfung 2-8). Es ist günstig den Patienten
morgens wenn er ausgeruht ist spontan atmen zu lassen und gegebenenfalls nachts zum
Schlafen den Patienten an das Gerät zu nehmen. Generell ist es je nach Krankheitsbild kein
Rückschritt den Patienten während der Schlafphasen auch assistiert zu beatmen, und dabei
von Beatmungszyklus zu Beatmungszyklus die angebotene Unterstützung zurück zu nehmen.
Generell ist die Form der Entwöhnung von der Schwere des Krankheitsbildes und den
Bedürfnissen des Patienten abhängig.

Wichtige Beatmungsformen und -Parameter in der Entwöhnung


Es gibt eine Reihe von Beatmungsformen, die eine Entwöhnung des Patienten vereinfachen.
Gerade moderne Beatmungsgeräte bieten hier immer neue verfeinerte Beatmungsmodie an.
Ziel ist es: die Unterstützung durch die Maschine kontinuierlich zurück zu nehmen.
Hier die zur Zeit gebräuchlichsten Beatmungsparameter:
Druckunterstützte Spontanatmung ASB ( Der Wind von vorne )
Synonym dafür ASB = assisted spontaneous breathing, DU=Druckunterstützung, PSV =
pressuresupport ventilation, inspiratorischer Hilfsdruck.

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Diese Beatmungsform ist in der Regel kombiniert mit vielen Beatmungsformen und ist auch
als druckunterstützte Spontanatmung häufig der Endpunkt der Entwöhnung.
Die Frequenz, der Beginn des Atemzugs, das Volumen und der Verlauf der maschinellen
Unterstützung werden komplett durch den Patienten bestimmt. Der Patient wird in seiner
Spontanatmung nur durch das Gerät unterstützt. Dies ist gerade nach Langzeitbeatmung von
Vorteil da im Vergleich zur Spontanatmung die Frequenz abnimmt und das Tidalvolumen pro
Atemzug höher ist. Günstig für den Patienten ist auch der durch die Druckunterstützung
verminderte O2-Verbrauch der Atemmuskulatur, da die Zwerchfellaktivität reduziert wird
und somit sinkt auch die Ermüdungsgefahr. Bei der Druckunterstützung ist die
Kreislaufbelastung für den Patienten häufig auch geringer, da ein geringerer mittlerer
Atemwegsdruck herrscht. Dieser ist abhängig von der Höhe der Druckunterstützung.
Der Wert für die Druckunterstützung wird am Respirator vorgewählt und sollte folgende
Kriterien berücksichtigen:

a) Dem Patient muss die Atemarbeit je nach eigenem Leistungsvermögen


erleichtert werden, im eine Hyperventilation zu vermeiden. Das bedeutet die
Atemfrequenz soll kleiner 30 gehalten werden.
b) Der Patient sollte keine Zeichen der Dyspnoe aufweisen. Wichtig ist es, auf
diese Äußerung des Patienten auch bei normalen Blutgasparameter zu achten
und entsprechend darauf zu intervenieren.
c) Ein guter Anhaltspunkt für die Kontrolle der Druckunterstützung ist die
Atemarbeit der Atemhilfsmuskulatur. Diese darf vom Patienten nicht zu Hilfe
genommen werden, da das als Symptom der Dyspnoe gedeutet wird.
Erkennbar ist der Einsatz der Hilfsmuskulatur am M. sternocleidomastiodeus.
Die Entwöhnung beginnt mit einem hohen Druckniveau, das stufenweise in
Bezug auf das Leistungsvermögen gesenkt wird. Generell darf es nicht als
Rückschritt gesehen werden, wenn ein Patient nach Langzeit-beatmung sich
nach einiger Zeit in dieser Beatmungsform erschöpft und wieder einer
unterstützten Beatmung zugeführt werden muss. Ein gutes
Entwöhnungsregime wird dies berücksichtigen und den Patienten noch bevor
er sich erschöpft zur Erholung in einen invasiveren Beatmungsmodus zurück
stellen.
CPAP - Continuos positive airway pressure (Dauerpower)
Diese Form ist eine reine Spontanatmung und der Endpunkt des maschinellen Weanings. Es
bleibt lediglich der an dem Beatmungsgerät eingestellte PEEP in der Lunge zurück. Dies
erleichtert die Einatmung, da die Alveolen bereits vorgebläht sind. Es bedeutet jedoch auch,
daß die Lunge keinem negativen Druck ausgesetzt wird und die Druckverhältnisse nur kurz
am Beginn der Inspiration unter das PEEP Niveau fallen.
Der Patient bestimmt hierbei Atemfrequenz, Atemrhythmus, Atemtiefe selbst.
Die CPAP Atmung wird häufig Stunden bis Tage vor der Extubation angewandt, um zu sehen
ob der Patient in der Lage ist genügend suffiziente eigene Atemarbeit zu leisten. Dabei sind
immer noch als Sicherheit zur Überwachung für Hyper-, Hypoventilation die Alarmgrenzen
des Beatmungsgerätes in Betrieb.
BIPAP - Biphasic positive airway pressure
Eine Beatmungsform von der Firma Dräger, wird jedoch in ähnlicher Art und unter anderem
Namen von allen modernen Beatmungsgeräteherstellern angeboten. Dieser Beatmungsform
liegt folgendes Prinzip zugrunde:

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Der Patient hat generell die Möglichkeit mit zu atmen. Dies auf zwei unterschiedlichen
Druckniveaus. Das heißt das Beatmungsgerät wird auf ein oberes (Pmax) und ein unteres
Druckniveau eingestellt. Das untere Druckniveau entspricht dem PEEP, das obere
Druckniveau ist wie bei einer druckkontrollierten Beatmung das Niveau das dem Patienten
von der Maschine verabreicht wird. Das Atemzugvolumen erhält der Patient über die
Druckänderung. Das Atemminutenvolumen erhält der Patient über die Druckdifferenz und die
Häufigkeit der Umschaltung. Die beiden Druckniveaus werden zeitlich vor definiert. Der
Patient hat auf beiden Druckniveaus die Möglichkeit eigene Atemarbeit zu verrichten. Die
BIPAP Beatmung ist eine Kombination aus maschineller Beatmung (zeitgesteuert,
druckbegrenzt) und Spontanatmung. Der Vorteil gegenüber anderen Mischformen der
Beatmung ist der, dass nicht mehr Spontanatmung oder maschineller Atemhub durchgeführt
wird, sondern eine echte Kombination von Beiden möglich ist.
Für die Entwöhnung vom Respirator hat man zwei Optionen zur Verfügung:
1. Die Differenz der beiden Druckplateaus wird veringert. Daraus resultiert, daß der Patient
vom Gerät eine geringeres Hubvolumen erhält und somit angehalten ist selbstständig mehr zu
atmen. Die Druckdifferenz wird durch ein Zurückfahren des oberen Druckniveaus gesenkt.
Der Endpunkt ist eine CPAP Atmung, diese ist erreicht wenn der PEEP gleich dem Pmax
eingestellt ist.
2. Es besteht die Möglichkeit die Zeiten des unteren Druckniveaus zu verlängern. Das heißt
durch eine Verlängerung des PEEP Intervalls erhält der Patient ebenfalls weniger Volumen,
da eine Druckänderung weniger oft statt findet. Der Vorteil ist, dass keine Umstellung des
Beatmungsmodus erfolgen muss. Der Patient wird weiter in seiner bekannten Form, an die er
sich adaptiert hat beatmet. Dies führt zu einer Reduzierung der Stressfaktoren während der
Entwöhnung.
Trigger (der Deich)
Der Trigger ist ein Parameter der an den Respiratoren eingestellt werden kann und in der
Entwöhnung unter Umständen eine große Rolle spielt. Ein Trigger muss überwunden werden
damit das Gerät einen assistierten Beatmungshub auslöst bzw. den Patienten in seiner
Atembemühung mit einer Druckunterstützung unterstützt. Moderne Beatmungsgeräte besitzen
zwei Triggerformen:
Druckgesteuerter Trigger:
Bei dieser Triggerart reagiert das Beatmungsgerät auf eine Druckschwankung im
Beatmungssystem. Baut der Patient bei seiner Atembemühung einen Unterdruck auf, löst das
Beatmungsgerät die Druckunterstützung aus. Den aufzubringenden Unterdruck stellt man als
die Triggerempfindlichkeit ein. Dieser Wert beträgt meist -2 mbar. Er sollte nur in
Ausnahmefällenempfindlicher eingestellt werden, da es unter Umständen zu einer eigenen
Triggerung durch dasGerät kommen kann. Diese Triggerschwelle wird in der Regel unter dem
PEEP Niveau ausgelöst. Es gibt jedoch auch ältere Beatmungsgeräte bei denen der Trigger
dem PEEP angepasst werden muss.
Flowtrigger:
Bei dieser Form der Triggerung hat das Gerät während der Exspiration einen kontinuierlichen
Gasfluß (Basisflow) in den Beatmungsschläuchen. Nimmt dieser Gasfluß ab, da sich der
Patientein gewisses Volumen abzieht wird dadurch die Triggerung ausgelöst und das Gerät
springt in die Inspiration. Das Bedeutet, findet ein Gasverlust zwischen dem Inspirationsteil
und dem Expirationsteil statt, registriert dies das Beatmungsgerät und löst einen
inspiratorischen Hub aus. Anhaltswerte für den Flowtrigger sind 1-4 l/min. Der Vorteil der
Flowtriggerung besteht darin, dass sie schneller und sensibler auf die Atembemühungen des
Patienten im Vergleich zu einer Druckschwankung reagiert. Dies hat zur Folge, daß der
Atemwegswiderstand vermindert wird,was ebenfalls dem Patienten zu Gute kommt. Generell

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sollte der Trigger am Respirator nie ausgeschaltet werden. Er muss von seiner
Empfindlichkeit an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Der Flowtrigger wird in
der Literatur als der effizientere beschrieben ohne jedoch nachweislich klinische Vorteile zu
bringen.
Bei der Respiratorkontrolle ist auch zu berücksichtigen, dass durch Kondenswasserspiegel in
Schläuchen, "Gänsegurgel", oder übervolle Wasserfallen und durch den Tubus eine
zusätzliche Triggerschwelle und somit ein zusätzliches Druckniveau von ca. 5-10 mmHg
entstehen kann, das zusätzlich vom Patienten überwunden werden muss. Letztendlich ist
immer eine sorgfältige Beobachtung des Patienten notwendig um den idealen Trigger zu
finden.
Der PEEP - positiver endexpiratorischer Druck (pressure)
Auch der PEEP ist ein Parameter der am Respirator eingestellt werden kann, und den es bei
der Entwöhnung gilt zu beobachten. Unter dem PEEP versteht man den Druck der nach der
Exspiration noch in der Lunge verbleibt. Der PEEP ist immer ein positiver Druck. Viele
Lungenerkrankungen machen eine Beatmung mit einem hohen PEEP notwendig. Eine
Reduzierung während der Entwöhnung sollte isoliert erfolgen um die Konsequenz daraus
besser nachvollziehen zu können. Die Kontrolle erfolgt in Form einer Blutgasanalyse etwa 20
Minuten nach der Reduzierung. Besondere Augenmerk nach einer Veränderung sind auf die
Herz- Kreislaufverhältnisse zurichten, da es bei der Reduzierung des PEEP zu einem
erhöhtem Volumenrückfluß durch die Verminderung des intrathorakalen Druckes aus der
Peripherie kommt, was eine Zunahme der Herzbelastung zur Folge hat. Um diese so gering
wie möglich zu halten ist Reduzierung des PEEP in Schritten von 1 bis 2 mbar erforderlich.

Pflegerische Maßnahmen im Zusammenhang mit der Entwöhnung


Beobachtung
Die Beobachtung ist die wichtigste Aufgabe des Personals, das mit dem Patienten in der
Entwöhnungsphase zu tun hat. Da das Pflegepersonal den größten Teil der Zeit am Bett in
unmittelbarer Nähe des Patienten verbringt, ist es wichtig ,ein geschultes Auge zu entwickeln
um die Defizite des Patienten frühzeitig zu erkennen. Nach einer Umstellung am Respirator
ist es dringend notwendig ,den Patienten auf mögliche Dyspnoe Symptome zu beobachten.
Beobachtung der Atemfrequenz
Es ist wichtig frühzeitig eine Steigerung der Atemfrequenz zu erkennen, möglichst noch
bevor der Respiratoralarm ausgelöst wird. Deshalb sollte während der Weaningphasen der
Alarm für die Atemfrequenz aktiviert und entsprechend die Alarme eingestellt werden. Für
eine Veränderung der Atemfrequenz gibt es mehrere Ursachen. Bei der Tachypnoe kommt es
zu einer Frequenz von deutlich mehr als 20 Atemzüge pro Minute. Die Atmung ist dabei flach
und unzureichend. Als Ursachen für die Tachypnoe kommen Fieber, Anämie, neumonien mit
Atelektasenbildung, Emphysem oder unter Umständen auch Stoffwechsel Erkrankungen wie
eine Hyperthyreose in frage. Es gilt diese Ursachen bereits im Vorfeld einer Umstellung des
Beatmungsgerätes abzuklären und entsprechende Therapie Maßnahmen einzuleiten. Ein
weiteres unerwünschtes Atemmuster ist die Hyperventilation. Dabei ist die Atmung schnell
aber vertieft. Dies kann als Zeichen der Angst gewertet werden und ist beim Weaning
Patienten sehr ernst zu nehmen. Bei der Hyperventilation kommt es zu einem vermehrten
Abatmen von CO2 und als Folge daraus zu einer ph Wert Verschiebung im Blut. Die Aufgabe
des Pflegepersonals ist es die mögliche Ursache der Hyperventilation zu erforschen und
entsprechend darauf zu reagieren. Ursachen der Hyperventilation sind Angst, hier gilt es dem
Patienten beizustehen. Bei einem weitgehend spontan atmenden Patienten kann es bei
neurologischen Erkrankungen (Hirndrucksteigerung) auch zu einer Bradypnoe kommen. Als
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Bradypnoe bezeichnete man eine Atmung mit weniger als zehn Atemzüge in der Minute.
Die Dyspnoe ist eine subjektiv durch den Patienten empfundene Atemnot und äußert sich in
Lufthunger, Kurzatmigkeit und erhöhter aber insuffizienter Atemarbeit. Die Insuffizienz ist
anfänglich in der Blutgasanalyse nicht meßbar. Es muß aber trotzdem im Sinne des Patienten
darauf reagiert werden. Oft ist bereits eine Umlagerung in eine für den Patienten angenehmere
Lage ausreichend um die Situation für ihn angenehmer zu gestallten.
Die akut handlungsbedürftigste Form der Atemfrequenzänderung ist die Apnoe. Die
Beatmungsgeräte geben bei dieser Form alle Alarm. Es gilt jedoch zu beobachten ob die
Apnoephasen kurzzeitig und in Rahmen eines pathologischen Atemmusters sind oder ob es
eine komplette Apnoe ist.
Ein weiterer Anhaltspunkt zur Beobachtung ist:
Atemtyp
Unter einer kompletten maschinellen Beatmung werden pathologische Atemmuster auch
wegen der Analgosedierung in der Regel nicht sichtbar. Wird jedoch die Sedierungstiefe
zurück genommen und dem Patienten die Möglichkeit der Spontanatmung eröffnet kann es
zur Ausprägung unterschiedlicher Atemmuster kommen:
Cheyne-Stokes Atmung. Bei dieser Atmung kommt es zu einem periodischen an-, und
abschwellen der Atemtiefe mit darauffolgender Apnoe. Die Dauer der Apnoe und die
einzelnen Atemphasen können unterschiedlich lang sein. Als Ursache dieser Atmung kommen
während der Entwöhnung zentralneurologische Krankheiten wie Hirndruck oder eine
Meningitis in frage. Es kann auch die Folge einer schweren Herzinsuffizienz sein. Wichtig ist
hier die Beobachtung der Apnoezeiten. Bei einer intermittierenden maschinellen Beatmung ist
diese Atemmuster oft nur sehr schwer oder gar nicht beobachtbar, da in die Apnoepause
Maschinen gesteuerte Atemhübe hineinfallen können. Dieses Atemmuster kann dann nur mit
Hilfe der Veränderungen in der Atemtiefe erkannt werden.
Bei der Biot-Atmung kommt es ebenfalls zu periodischem Wechsel zwischen Apnoe und
einer Atmung mit gleich großen Atemzügen. Die Ursache dafür ist eine Schädigung der O2
Steuerung im Gehirn im Zusammenhang mit Hirnverletzungen oder einer Meningitis. Unter
Beatmung ist es nicht nur schwer dieses Atemmuster zu erkennen sondern es auch noch von
der Cheyne-Stokes Atmung zu unterscheiden. Wichtig ist, auch wenn sie nicht eindeutig
benannt werden kann eine Dokumentation und die Information des behandelnden Arztes, da
dieser das weitere Vorgehen entscheiden muß.
Eine Sonderform der Hyperventilation ist die Kußmaul-Atmung. Sie tritt bei einer
Metabolischen Azidose z.B. im Coma diabeticum auf. Es ist eine kontinuierlich vertiefte
Atmung wodurch der Organismus versucht saure Valenzen abzuatmen. Bei Patienten die
unter einem Diabetes mellitus leiden ist, um diese Komplikation zu vermeiden, eine
regelmäßige Kontrolle der Blutzuckerwerte erforderlich. Da auch kontinuierlich eine
Überwachung der Blutgasparameter erfolgen muss, dürfte unter Beatmung dieses Atemmuster
kaum zu beobachten sein.
Beobachtung der Atemhilfsmuskulatur
Zu der Atemhilfsmuskulatur gehören:
Die Bauchmuskeln: M. rectus abdominis, M. obliquus abdominis externus & internus,
M.transversus abdominis. Sie bewirken ein Senken der unteren Rippen und somit eine
Kompression der Bauchhöhle. Dadurch kommt es zum Hochdrücken des Zwerchfells und
einer Unterstützung in der Exspiration. Bei einem aufgedeckten Patienten z.B. während der
Körperpflege ist der Gebrauch dieser Muskulatur zu beobachten.
Zur Unterstützung der Inspiration dienen als Hilfsmuskulatur der M. sternocleidomastoideus.
Dieser hebt das Sternum und die Clavicula an und führt somit zu einer besseren Entfaltung

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Intensiv gepflegt atmen 117

desThorax. Dieser Muskel ist bei Patienten mit Atemnot am besten zu beobachten. Ist ein
Gebrauch erkenntlich kann man davon ausgehen, daß der Patient sich bald erschöpft und nicht
genügend Kraftreserven in der Atemmuskulatur besitzt. Man tut dann gut daran ihm bei der
Atmung eine größere maschinelle Unterstützung zukommen zu lassen.
Weitere Atemhilfsmuskeln, die jedoch etwas schwieriger zu erkennen sind, ist für die
Inspiration der M. scaleni. Dieser hebt die oberen Rippen mit an. Für die Exspiration sind es
die Mm. intercostales interni.
Beobachtung des Atemgeräuschs
Bei komplikationsloser Beatmung ist kein Atemgeräusch hörbar. Man kann lediglich das
Klacken der Ventile am Respirator und den Luftstrom in den Schläuchen hören. Kommt es zu
Veränderungen dieser Geräusche muss dem nachgegangen werden. Es werden zwei
Geräusche unterschieden.
a) Geräusche durch Kondenswasser in den Beatmungsschläuchen. Es ist dringend darauf zu
achten, dass sich keinerlei Spiegel in den Schläuchen ausbilden, da hin und her schwappendes
Wasser zu einer Triggerung des Beatmungsgerätes führen kann. Diese Komplikation ist
absolut unerwünscht, da sie fälschliche Ergebnisse liefert und den Patienten Atemhübe
verabreicht, die unter Umständen für ihn eine Hyperventilation bedeuten und zu
entsprechenden Komplikationen führt.
b) Geräusche im Tubus und den oberen Atemwegen sind in der Regel auch ohne Hilfsmittel
hörbar. Diese Geräusche sind ein Zeichen für Verlegung durch eine Sekretansammlung die
abgesaugt werden muß. Dies sind gurgelnde, röchelnde, gepreßte oder inspiratorisch
pfeifende Atemgeräusche. Eine schnelle Beseitigung dieses Sekrets ist notwendig, da der
intubierte Patient keine Möglichkeit hat diese von selber los zu werden (siehe 9.2
Bronchialtoilette). Ein Pfeifen oder Giemen in der Exspiration deutet auf eine Verengung im
Bereich der Bronchiolen hin, und wird in der Regel durch eine obstruktive Lungenerkrankung
ausgelöst. Dies muß medikamentös durch Inhalation oder systemische Medikamentengabe
behandelt werden.
Beobachtung der Gestik und Mimik
Die Gestik und Mimik des Patienten ist eine der wichtigsten Aussagekriterien über das
subjektive Befinden des Patienten. Ein Patient der entspannt und ruhig im Bett liegt und
normofrequent atmet kann sowohl von der Respiratoreinstellung als auch vom Pflegestand,
sprich Lagerung etc. als zufriedenstellend bis optimal eingestuft werden. Beginnt jedoch ein
Patient durch Mimik und Gestik (z.B. mit Hand zum Tubus gehend) anzudeuten das ihm
irgend etwas missfällt, so muss dem unbedingt nach gegangen werden. Die Gestik und Mimik
ist die einzige Art in der sich ein Intubierter Patient ausdrücken kann. Deswegen ist ein
besonderes Augenmerk darauf zu legen. Um Abhilfe zu schaffen ist es wichtig zu eruieren ob
der Patient in der Lage ist adäquat durch z.B. Kopfschütteln oder Kopfnicken zu antworten.
Darauf hin kann dann mit Hilfe einfacher Fragen, die mit "ja" oder "nein" zu beantworten
sind, auf den Grund des Unwohlseins hin gefragt werden. Eine gute Hilfestellung sind auch
Kommunikationstafeln oder Karten, die dem Patienten vor gehalten werden. Auf diesen
Tafeln sind Symbole für entsprechende Probleme z.B. Luftnot, Schmerzen, Durstgefühl
,schlechte Lagerung etc. abgebildet und der Patient kann wiederum durch vorher definierte
Antworten entsprechende Probleme äußern. Manch ein Patient ist durchaus auch in der Lage
Bedürfnisse auf zu schreiben. Ist der Patient entsprechend tief sediert und kann nicht adäquat
seine Bedürfnisse zum Ausdruck bringen ist ein hohes Maß an Fingerspitzengefühl,
fachlichem Wissen und gutem Beurteilungsvermögen der Pflegenden gefragt, den Grund für
das Unbehagen des Patienten heraus zu finden. Es muss hierbei immer auch bedacht werden,
dass oft nur eine Lageveränderung dem Patienten Entspannung bringen kann.

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Intensiv gepflegt atmen 118

Beobachtung von Hautveränderungen


Genauso wie die Gestik und Mimik sind Veränderungen der Haut, bei mangelnder
Kontaktfähigkeit ein vegetatives Zeichen durch das der Patient nicht verbal artikulierbare
Problemsituationen nach außen zeigen kann. Die sichtbaren Hautareale des Patienten sind von
der Pflegeperson immer im Auge zu behalten und jede Veränderung ist mit Aufmerksamkeit
zu beobachten und zu dokumentieren. Dies gilt besonders für die Zeit unmittelbar nach der
Reduzierung der Beatmung.
Als alarmierende Hautveränderungen gelten Blässe, Zeichen der Zyanose und Schweiß dabei
muss dringend auf die Art der Hyperhydrosis geachtet werden. Bei Zeichen der Angst tritt
eine erhöhte als physiologisch zu betrachtende Schweißsekretion vor allem an den
Handinnenflächen, Fußsohlen und Achselhöhlen auf. Diese Zeichen sind unter Umständen als
beginnende Dyspnoe im Zusammenhang mit Vitalparametern und Gestik und Mimik zu
werten. Ein dringendes Alarmzeichen ist kalter, klebriger, kleinperliger Schweiß, da dieser
auf Schockzustände hinweist.
Zeichen der Zyanose sind bläulich verfärbte Lippen und Fingernägel. Darauf muß unbedingt
reagiert werden. Möglich ist in diesem Fall als Ursache ein Verlegung des Tubus durch
Sekret.
Durchführung der Bronchialtoilette
Das Sekret muss durch Absaugen entfernt werden um die Atelektasenbilldung und
Infektionen zu vermeiden und um eine partielle oder vollständige Verlegung der Atemwege
zu verhindern, welche die Atemarbeit erhöhen und den pulmonalen Gasaustausch
verschlechtern. Andererseits muss aber auch bedacht werden, dass Absaugen eine absolute
Streßsituation für den Patienten darstellt. Es gibt Berichte von Patienten die nach der
Extubation beschreiben, dass sie von Schmerzen bis zur Atemnot und Erstickungsangst
empfanden. Jeder in der Praxis tätige wird feststellen, dass oftmals wache Patienten sich vor
dem Absaugen sträuben obwohl deutliche Sekretverlagerung der oberen Luftwege hörbar ist.
Während der Entwöhnung ist es unerlässlich bei den Patienten wegen der oben beschriebenen
Komplikationen eine adäquate Bronchialtoilette durchzuführen. Klare Indikationen zum
Absaugen sind Geräusche durch Sekretansammlung, produktiver Hustenstoß des Patienten,
Abfall der über die Pulsoxymetrie gemessenen O2-Konzentration und ein Anstieg des
Beatmungsspitzendrucks oder ein Abfall der Tidalvolumen beim druckkontrolliert beatmeten
Patienten. Tritt keine dieser Komplikationen auf ist generell einmal pro Schicht ein
Absaugvorgang durchzuführen.
Beurteilung des Sekretes
Nach dem Absaugen ist die Beurteilung des gewonnen Sekretes und die Dokumentation
vorzunehmen. Hierbei sollte nach der Konsistenz, der Menge und der Farbe des Sekretes
beurteilt werden.
Beurteilung nach der Konsistenz: Hierbei geht die Spannbreite von sehr zäh mit festen
Elementen bis zu flüssig. Die Beurteilung der Konsistenz ist deshalb wichtig, weil danach die
entsprechenden Maßnahmen abgestimmt werden müssen. Bei sehr zähem Sekret wird eine
Verflüssigung angestrebt um eine Verlegung großer Bronchen zu verhindern Physikalische
Maßnahmen). Bei sehr flüssigem Sekret ist zu hinterfragen ob dies durch exogene Faktoren
bedingt ist. In Frage kommen dabei schlecht eingestellte Befeuchtungssysteme oder zu
häufiges Inhalieren. Zu flüssiges Sekret ist deshalb unerwünscht da es in kleinen
Lungenbereichen versackt und bei mangelndem Hustenstoß zu Mikroatelektasen führt.
Beurteilung nach der Farbe: Diese kann in die Kategorien glasig, gelblich, bräunlich,
altblutig oder frischblutig eingeteilt werden. Jede Verfärbung kann für eine Erkrankung der
Lunge stehen. Bei gelblichen Sekret ist in Kombination mit Fieber und entsprechenden

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Intensiv gepflegt atmen 119

Laborparametern an eine beginnende oder vorhanden Pneumonie zu denken. Bräunliches


Sekret ist unter Umständen Hinweis auf eine Aspirationspneumonie und muss unbedingt
weiterbeobachtet und die Information an den Arzt weitergegeben werden. Bei altblutigem
Sekret ist nachzuforschen welchen Ursprung dies hat. Es kann oft durch kleine Verletzungen
während früherer Absaugungen entstanden sein. Frischblutiges Absaugmaterial ist bei
größeren Mengen immer sofort dem Arzt anzuzeigen. Bei geringeren Mengen obliegt es der
Beurteilung durch das Pflegepersonal ob dies durch kleine Läsionen des aktuellen
Absaugvorgang hervorgerufen wurde. Es muß jedoch dringend dokumentiert und beobachtet
werden. Generell ist jede Veränderung hinsichtlich der Verfärbung des Sekretes zu
dokumentieren und entsprechend weiterzuleiten. Gerade in der Entwöhnung ist jede
Veränderung des Sekretes sehr ernst zunehmen, da diese ein Indikator für mögliche
Komplikationen darstellt und frühzeitig angegangen werden muß um den Patienten im
Weaningprozeß nicht zurück zuwerfen.
eurteilung der Menge: Häufig korreliert die Menge mit der Konsistenz, d.h. bei flüssigem
Sekret ist oftmals auch die Menge größer als bei sehr zähem Sekret. Wichtig ist auch hier eine
adäquate Dokumentation.
Pneumonieprophylaxe
Die Pneumonieprophylaxe ist ein großer Bereich im pflegerischen Handeln. Teilbereiche sind
wegen ihrer Wichtigkeit aus diesem Unterpunkt ausgeklammert und werden später gesondert
behandelt. Generell ist jedoch fest zuhalten, daß jede pflegerische Maßnahmen die dazu dient
die Atmung zu fördern, bewußt zumachen und zu unterstützten als Pneumonieprophylaxe gilt.
An dieser Stelle sollen jedoch zwei Faktoren gesondert herausgehoben werden.
Hygienische Aspekte der Pneumonieprophylaxe
Bronchopulmonale Infektionen sind auf Intensivstationen die häufigsten nosokomialen
Erkrankungen. Deshalb ist es dringend erforderlich, daß von allen Teilen des therapeutischen
Teams Hygienestandards eingehalten werden. Die wichtigste Position nimmt dabei die
Händedesinfektion ein. Vor Diskonnektion des Tubus muß eine sachgerechte, hygienische
Händedesinfektion mit entsprechender Einwirkzeit durchgeführt werden. Das Absaugen muß
immer unter absolut sterilen Bedingungen erfolgen. Ein Absaugvorgang muß sofort beim
unsteril machen des Katheters oder der Handschuhe abgebrochen werden um den Patienten
nicht zu gefährden.
Wichtig ist auch, daß die stationsinternen Wechselintervalle für Beatmungssystem, Filter,
"Gänsegurgel", Inhaleten usw. eingehalten werden. Alle Teile des Beatmungssystems müssen
steril aufbereitet sein und entsprechend gehandhabt werden.
Grundlegend ist darauf zu achten, daß Wasserfallen immer am tiefsten Punkt hängen und das
Kondenswasser in diese abfließen kann um eine Keimvermehrung in den warmen, feuchten
Schläuchen zu vermeiden. Kondenswasser ist als kontaminiert zu betrachten und muß
entsprechend gehandhabt werden.
Mundpflege als Pneumonieprophylaxe (wurde bereits besprochen)
Psychische Betreuung des Patienten
Diesem oft nur geringen Stellenwert in der Pflege beigemessenem Aspekt, kommt gerade
während der Entwöhnung ein hoher Stellenwert zu. Ein Patient der aus der Sedierung
aufwacht, dessen Erinnerungsvermögen stark eingeschränkt und dessen Körperwahrnehmung
reduziert ist braucht dringend die psychische Unterstützung durch das Pflegepersonal wenn
möglich unter Einbeziehung von Angehörigen. Es gibt drei Aspekte die besonders
hervorgehoben werden sollen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 120

Angst vor Überforderung Meist geht die Weaningphase mit der Aufwachphase aus der
Sedierung einher. Der Patient wird dann vielen Reizen ausgesetzt die er auf Grund der
Medikamentenwirkungen nicht oder nur schwer und unter Umständen falsch deuten kann.
Deshalb ist es immens wichtig dem Patienten für ihn verarbeitbare, adäquate
Orientierungshilfen bezüglich akustischer, optischer und taktiler Reize zu geben. Somit kann
generell die Angst und Orientierungslosigkeit vermindert werden.
Ganz besonders wichtig ist es, die Angst vor Überforderung durch die verminderte Beatmung
ernst zunehmen. Es ist in der Praxis zu beobachten, dass Zeichen der Angst wie
Hyperventilation, entsprechende Gestik und Mimik oft als Erschöpfung missdeutet werden
und der Patient wieder in eine tiefere Sedierung genommen wird. Es Bedarf einiger Erfahrung
und guter Beobachtung die Symptome zwischen Angst und körperlicher Erschöpfung zu
differenzieren. Hat der Patient Angst muss das Pflegepersonal unbedingt sich die Zeit und den
Freiraum schaffen darauf einzugehen.
Dabei ist es wichtig dem Patienten in einfachen Worten zu erklären in welcher Situation er
sich befindet und kleine positive Schritte unbedingt hervor zu heben und den Patienten dafür
ein Lob auszusprechen. Da die Ängste auch existentieller Art sein können ist ein Feingefühl
dringend notwendig. Dem Patienten ist nicht damit geholfen wenn in dieser Situation die
Beatmung wieder invasiver wird. Es ist jedoch dringend darauf zu achten, dass Erschöpfung
und Angst unbedingt differenziert werden. Da nach einer Erschöpfung die nicht sofort
bemerkt wird Angst bei nachfolgenden Weaningversuchen fast schon vorprogrammiert ist.
Die psychische Betreuung eines Patienten ist für das Pflegepersonal oftmals eine größere
persönliche Herausforderung als die Technik um den Patienten, da sehr viel Mitgefühl und
viel Austausch zum Patienten auf der emotionalen Ebenen erbracht werden müssen. Angst
kann auch resultieren aus einer starkeingeschränkten Kommunikation.
Stark eingeschränkte Kommunikation
Kommunikation ist eine Grundlage des Lebens, dies kommt in der Aussage von Wazlawick:
"Mann kann nicht nicht kommunizieren" gut zum Ausdruck. Daraus kann man ableiten, dass
auch jeder Patient, gemäß seiner Bewusstseinslage, sich mitteilen möchte. Dies ist im
besonderem Maße auch für den Patienten zu bedenken der in der Aufwachphase ist. Oft haben
die Patienten an das akute Ereignis keine Erinnerungsvermögen mehr, was ihre Lage noch
erschwert. Ein intubierter Patient ist auch nicht in der Lage verbal zu kommunizieren.
Deshalb müssen andere Wege der Verständigung beschritten werden. Das Pflegepersonal
muss eine große Sensibilität für die nonverbale Kommunikation mit dem Patienten
entwickeln. Wenn der Patient in der Lage ist kleine oder einfache motorische Antworten zu
geben kann man diese als Hilfsmittel der Kommunikation heranziehen ( wie bereits
beschrieben ). Dies ist für den Patienten in sofern als positiv zu werten, da er selbst das
Gefühl bekommt wieder Bedürfnisse über eigene kleine Aktivitäten zu äußern. Die Pflege
muss gerade während dieser Zeit eindeutig, einfühlsam und nicht flüchtig und oberflächlich
sein. Oft sind die Mitteilungen die der Patient geben möchte für ihn sehr dringend, wie
Schmerzen, Luftnot, unbequeme Lagerung etc. eben deshalb ist es wichtig sich Zeit zu
nehmen, da der Patient sonst entmutigt wird und die Situation für ihn zusätzliche Ängste
auslösen kann. Bedacht werden muss auch, daß in der Ausschleichphase der Sedierung
delirante Zustände durch das Reduzieren der Sedativa auftreten können. Dies ist unbedingt in
der Kommunikation und Interaktion mit dem Patienten zu berücksichtigen. Es ist festzuhalten,
dass in der Kommunikation mit dem intubierten, oft auch noch leicht sedierten Patienten der
Kreativität der Kommunizierenden keine Grenzen gesetzt sind. Eine gute Kommunikation ist
auch deshalb unerlässlich da ein kooperativer, gut informierter Patient nachweislich einfacher
ab zu trainieren ist. Deshalb gilt, die Kommunikation muss für den Patienten nachvollziehbar
sein.

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Intensiv gepflegt atmen 121

Psychische Abhängigkeit
Das Weaning wird notwendig da der langzeitbeatmete Patient auf Grund bereits oben
genannter somatischer Umstände (z.B. Muskelatrophie...) nicht nach Ende der Sedierung
postwendend extubiert werden kann. Hinzu kommt zu dem somatischen Unvermögen auch
eine psychische Abhängigkeit vom Respirator. Das Beatmungsgerät ist für den Patienten über
einen längeren Zeitraum aus seiner Sicht die Garantie zum Überleben. Durch Überforderung
in der Weaningphase wird das Abhängigkeitsgefühl noch verstärkt, da der Patient für sich
registriert ohne die Unterstützung durch den Respirator Luftnot und Erstickungsgefühle zu
bekommen. Aus diesem Grund muß, um eine Entwöhnung nicht zusätzlich zu erschweren,
dringend auf eine Überforderung des Patienten geachtet werden. Jeder noch so kleine
Fortschritt in der Eigenatmung des Patienten ist entsprechend zu honorieren und sollte ihm als
ein Schritt in Richtung Extubation dargestellt werden. Dennoch muss der Grundsatz gelten,
dass der Patient ehrlich und wahrheitsgemäß über seine Situation aufgeklärt sein muss. Eine
qualifizierte, engagierte und kompetente Pflege ist für den Patienten auch eine Hilfestellung
Abhängigkeitsgefühle zu überwinden.
Einbindung der Angehörigen in die Pflege
In jeder Phase der Intensivtherapie können, sofern es vom Patienten und den Angehörigen
gewünscht wird, diese mit in gewisse Pflegehandlungen einbezogen werden. Dabei muss
jedoch der Patient mit seinen Wünschen und Bedürfnissen im Vordergrund stehen, und die
Bezugsperson aus den Angehörigen soweit es möglich ist durch den Patienten selber
bestimmt werden. Gerade zur Förderung einer positiven psychischen Grundhaltung sind
Angehörige für den Patienten in der Weaningphase eine große Unterstützung und können
unter Anleitung in die Pflege mit einbezogen werden. Es kann jedoch davon ausgegangen
werden, dass eine positive Grundhaltung des Patienten, unterstützt durch Angehörige, sich
günstig auf den Weaningverlauf auswirkt.
Atmung bewusst machen
Patienten weisen häufig auf Grund der Immobilität einen Wahrnehmungsverlust für ganze
Körperregionen auf.
Dies kommt durch fehlende Reize, die beispielsweise durch Bewegung vermittelt werden,
zustande. Bereits nach 30 Minuten tritt bei einem gesunden Menschen eine Reduzierung der
Wahrnehmung ein . Es ist festzustellen, dass ein Wahrnehmungsverlust gerade im
Thoraxbereich auftritt. Deshalb kann es als sicher gelten, dass ein Patient nach langer
Immobilität Probleme hat sich an und in seinem Körper zu orientieren. Darum ist es ein
dringliches Ziel der Pflege die Körperwahrnehmung zu fördern und zu erhalten. Dies gilt für
das Weaning im Besonderen. Eine von vielen Möglichkeiten der Wahrnehmungsförderung
ist die Atemstimulierende Einreibung (ASE) aus dem Bereich der basalen Stimulation.
Die ASE hat hierbei zwei Ziele: Erstens wird der Patient unter der ASE ruhiger und
entspannter, zweitens verschafft die ASE dem Patienten eine Orientierung und Vertiefung
seiner Atmung.
Zum Ersten: Es wurde bereits festgehalten, dass der Patient in der Weaningphase oft mit
Angst und Unsicherheiten beschäftigt ist. Dies führt oftmals zu einer Hyperventilation mit
verflachter Atmung. Daraus kann abgeleitet werden: wenn dem Patienten die Unsicherheit
und Angstgefühle reduziert werden wirkt sich dies auch positiv auf die Tiefe und Frequenz
der Atmung aus. Es muss bei der Durchführung auf eindeutige, ruhige, gleichmäßige
Bewegungen geachtet werden. Diese geben dem Patienten ein hohes Maß an Sicherheit und
vermittelt über die Psychosomatick einen positiven, beruhigenden Einfluss. Unter dem
Gesichtspunkt der psychischen Betreuung vermittelt die ASE dem Patienten das Gefühl, es ist

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Intensiv gepflegt atmen 122

jemand da der sich um mich kümmert, der meine Bedürfnisse und Gefühle ernst nimmt und
sich mir zuwendet. Das hat unter dem psychosomatischen Aspekt unter umständen einen
positiven Einfluss auf das Krankheitsgeschehen über die Atmung hinaus.
Zum Zweiten: Durch eine vertiefte Ein-, Ausatmung wird der Gasaustausch verbessert, das
kann dazu beitragen, dass Gefühle der Luftnot und der Dyspnoe vermindert oder aufgehoben
werden können. Durch die bei der Durchführung entstehenden wechselnden
Druckverhältnisse am Körper des Patienten wird diesem seine Körpergrenze aufgezeigt und
die Lungenabschnitte in die er atmen kann herausmodelliert. Dies führt dann zu der vertieften
und bewußteren Atmung. Die ASE wird normalerweise im Sitzen oder in der Bauchlage am
Rücken des Patienten durchgeführt. Solche Lagerungen sind beim Intensivpatienten oftmals
nicht machbar. Deshalb ist es auch möglich sie in der 90° Lage durchzuführen.
Ein Patient in einem kontrollierten Beatmungsmodus darf nicht mit der ASE behandelt
werden.
Körperwahrnehmende Lagerung
Wie schon erwähnt ist die Körperwahrnehmung beim Intensivpatienten stark herabgesetzt.
Um dem Patienten die Wahrnehmungsfähigkeit seines Thoraxes zu erhöhen müssen ihm die
Grenzen dazu aufgezeigt werden. Eine einfache Methode ist es dem Patienten in Rückenlage
ein zusammengefaltetes Bettbezug über den Thorax zu legen. Eine weitere Möglichkeit sind
umgrenzende Lagerungen. Diese werden z.B. in der Rückenlage durchgeführt. Dabei ist es
wichtig dem Patienten die Körpergrenzen seitlich mit Kissen nachzuformen. Man kann dazu
zwei zusammengerollte Bettdecken verwenden, die vom Kopf am Körperstamm entlang bis
zu den unteren Extremitäten gelegt werden. Die Kissen müssen dabei gut an die
Körpergrenzen angedrückt werden und die Bettdecken müssen eng zusammengerollt sein, um
eine guten Gegendruck zu erzeugen. Es ist generell zu beachten, je weicher eine Unterlage ist
desto eher gehen Körpergrenzen im Bewußtsein verloren und je härter sie ist um so länger
bleiben die Grenzen erhalten (Vorsicht jedoch bei härteren Unterlagen Dekubitusgefahr). In
der Weaningphase sollte daher nach Möglichkeit auf die Verwendung von lufteinströmenden
Antidekubitusmatratzen verzichtet werden.
Eine weitere Möglichkeit ist es dem Patienten punktuell einen Gegendruck zu vermitteln.
Dazu bietet sich die 90° Lagerung an. Hierbei wird ein zusammengerolltes Handtuch an die
Unterkante des Thoraxbereiches gelegt und für einige Minuten dort belassen. Wird das
Handtuch entnommen, nimmt der Patient diesen Körperbereich sehr stark wahr und atmet
vertieft dorthinein. Die Wirkung beruht auf Prinzipien der Akupressur.
Lagerung zur verbesserten Lungendrainage (Lagerungsdrainagen)
Lagerungsdrainagen sind in allen Phasen der Beatmung wichtig. In der Entwöhnungsphase
spielen sie deswegen eine große Rolle, weil durch sie Komplikationen wie Atelektasen,
erhöhter Atemwegswiderstand durch Sekretverhalt und daraus resultierenden Infektionen
vermindert werden kann. Die Folgen aus diesen Komplikationen ist ein erschwerter
pulmonaler Gasaustausch, der für eine Entwöhnung sehr ungünstig ist. Der Effekt der
Lagerungsdrainage beruht auf dem Prinzip der Schwerkraft. Das bedeutet, der Patient wird in
eine bestimmte Lage gebracht um das Sekret, der Schwerkraft folgend, von den kleinen
Bronchien bis in die Trachea zu mobilisieren. Von dort kann es dann abgesaugt werden.
Generell ist folgendes bei Lagerungsdrainagen zu beachten: Eine erstmalige
Lagerungsdrainage muss mit dem Arzt abgesprochen sein. Vor extremen Lagerungsdrainagen
wie in der Bauchlage und Kopftieflage muss die Sondenernährung pausieren, am Besten
bereits eine Stunde vorher. Bei kreislaufinstabilen Patienten darf beim Umlagern nur sehr
vorsichtig vorgegangen werden. Es macht Sinn bereits vorher abzuklären, ob der Patient
Atelektasen hat, die speziell drainiert werden müssen. Dies kann über eine Beurteilung des
Röntgenthorax oder über die Auskultation geschehen. Eine relative Kontraindikation stellen

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Intensiv gepflegt atmen 123

Thoraxtraumen und Schädel-Hirn-Verletzungen dar. Lagerungsdrainagen sind keine


Ruhepositionen für den Patienten sondern therapeutische Pflegehandlungen, dennoch muss
der Patient dabei in eine möglichst bequemen Lage gebracht werden. Eine Lagerungsdrainage
sollte nicht öfter als 3-4 mal täglich für einen Zeitraum von maximal 30 Minuten durchgeführt
werden( außer Bauchlage) . Es ist sinnvoll die Sekretmobilisation durch physikalische
Maßnahmen wie Vibrax etc. zu unterstützen. Bevor der Patient in die Ausgangslage
zurückgebracht wird muss das gelöste Sekret abgesaugt werden um ein erneutes Versacken
(Schwerkraft) zu verhindern.
Inhalationen können dort wo sie angeordnet sind die Verflüssigung des Sekrets unterstützten,
und machen vor der Lagerungsdrainage einen Sinn. In einem engagierten Team bei einer
guten Pflegeplanung kann häufig schon nach 24h im Röntgenthorax eine Verkleinerung der
Atelektasen nachgewiesen werden.
Physikalische Maßnahmen
Es gibt physikalische Maßnahmen die dem Patienten helfen Sekret zu mobilisieren und aus
dem tiefliegendem Bronchialsystem hoch zu befördern. Die Durchführung obliegt in der
Regel auch dem Pflegeteam, oder den Physiotherapeuten. Da das Pflegepersonal jedoch weit
mehr präsent am Bett des Patienten ist, sollten Kenntnisse und Fertigkeiten hierzu dringend
vorhanden sein.
Vibrationsmassagen
Vibrationsmassagen werden in der Exspiration eingesetzt um durch die feinen
Erschütterungen die Geschwindigkeit des Luftstroms zu erhöhen. Durch diese Erhöhung
kommt es zu einer Sekretlösung und die Mobilisation in Richtung Trachea wird erleichtert.
Vibrationsmassagen können als Prophylaxe oder als Therapie von Atelektasen durchgeführt
werden. Als Prophylaxe empfiehlt es sich einmal pro Schicht für ca 3-5 Minuten mit der Hand
oder mit speziellen Vibrationsgeräten während der Exspiration feine Erschütterungen zu
erzeugen. Am günstigsten ist es diese Maßnahme in der 90° Lage über allen jeweiligen
Lungenabschnitten durch zu führen. Als Kontraindikationen für diese Maßnahmen sind
Thromben im Herzen und Knochentumor der Wirbelsäule, so wie akute Schädel-Hirn
Traumen. Die Vibration darf nur über dem Thorax nicht über der Wirbelsäule, dem Sternum
und unterhalb des Rippenbogens statt finden.
Die Vibration kann auch im Sinne der Basalen Stimulation angewandt werden. Dabei ist
wiederum das Ziel dem Patienten seine Atmung bewusst zu machen. Dabei wird die Vibration
auf den Thorax im Rhythmus der Atmung gesetzt, der Patient lernt dadurch seine Atmung
bewusst wahrzunehmen. Peter Nydahl berichtet in seinem Buch Basale Stimulation in der
Intensivpflege, von einem Patienten der in der Weaningphase stark hyperventilierte und nicht
in der Lage war effizient spontan zu atmen. Dabei beschreibt er, dass dem Patienten seine
Atmung nicht bewusst war und er das Gefühl hatte hyperventiliert zu werden. Durch die
Vibration konnte dem Patienten die Atmung verdeutlicht werden und er konnte erfolgreich
entwöhnt werden. Das Pflegepersonal muss sich diese Tatsache immer wieder verdeutlichen,
dass Patienten, sowie sie für ihren Körper die Wahrnehmung verlieren auch für die Atmung
ein Defizit in diesem Bereich haben.
Bei der Basal stimulierenden Vibration ist es sinnvoll ein Gerät mit einer sehr feinen
Vibrationsbewegung, wie bei einem Rasierapparat oder einer elektrischen Zahnbürste zu
verwenden, da diese Vibration nicht so grob und damit eher angenehm für den Patienten ist
wie bei einem Vibraxgerät.
Perkussion
Die Perkussionsmassage, in der Praxis als Abklopfen bezeichnet, hat durch die einfache
Handhabung des Vibrax an Bedeutung verloren. Auch gibt es Untersuchungen darüber, dass
sehr zähes Sekret durch das Abklopfen nicht gelöst sondern nur von einer Alveolarwandseite

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Intensiv gepflegt atmen 124

auf die andere geklopft wird. Deshalb ist es wichtig, wenn überhaupt, diese Therapie sehr
behutsam durchzuführen. Um die Heftigkeit des Klopfen etwas abzumildern ist es wichtig
über die Körperpariten, die abgeklopft werden sollen, ein weiches Frotteehandtuch zu legen.
Zum Abklopfen wird die Hand der Pflegeperson schüsselförmig zusammen gewölbt, alle
Finger einschließlich Daumen liegen geschlossen aneinander. Es wird aus dem Handgelenk
heraus in rhythmischen Bewegungen geklopft. Es ist zu beachten, daß die Hand geschlossen
bleibt, damit sich zwischen Patient und der Hand ein Luftkissen bilden kann. Die Perkussion
ist für maximal fünf Minuten über dem betroffenen Thoraxgebiet durchzuführen. Als
Kontraindikationen gelten Herzthromben, Lungenembolien, Thoraxtraumen mit Rippen- oder
Wirbelfrakturen, Kreislaufinstabilität mit evtl liegendem passagerem Schrittmacher. Generell
sollte jede physikalische Maßnahme mit dem behandelndem Arzt abgesprochen werden.
Sekretolytische Maßnahmen
Damit Lagerungsdrainagen und physikalische Therapie Erfolg zeigen, ist es häufig notwendig
zusätzlich sehr zähes Sekret zu verflüssigen. Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten. Es kann
medikamentös auf Anordnung des Arztes eine Sekretverflüssigung statt finden. Wichtig ist
auch eine adäquate Befeuchtung der Beatmungsgase. Über den Sinn der Inhalation wird
derzeit in Fachkreisen kontrovers diskutiert. Wichtig ist jedoch unter Berücksichtigung der
kardialen Verhältnisse eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Wenn Patienten ein
Flüssigkeitsdefizit haben, wird auch das Sekret zäher.
Ist der Patient bereits enteral ernährt, kann man ihm auch schleimlösende Tees wie
Huflattichblätter oder Spitzwegerich in Apothekenqualität als Flüssigkeitszufuhr
verabreichen. Auch hier sollte der Arzt informiert werden.
Planung
Die Pflegeplanung sowie die Weaningplanung, deren Durchführung, die Dokumentation
sowie Beurteilung des Erfolges oder Misserfolges stehen häufig in einem direkten
Zusammenhang. Es ist heutzutage unerlässlich nicht nur die Pflege zu konzeptionieren,
sondern auch vor allem Weaningstrategien festzulegen und ggf. beide miteinander zu
verknüpfen. Die Überprüfung der Wirkung der Pflege auf den Patienten hat unter Umständen
eine Rückkopplung auf den Weaningverlauf zur folge, oder umgekehrt.
Es ist generell die Aufgabe des Pflegepersonals eine Pflegeplanung zu erstellen. Bei einem
Patienten der sehr schwer vom Beatmungsgerät zu entwöhnen ist, kann es sinnvoll sein eine
spezielle Pflegeplanung für die Entwöhnungsphase zu erstellen. Dabei ist es wichtig das
Weaning mit dem Arzt auf die speziellen Bedürfnisse des Patienten abzustimmen.
Durch eine speziellen Anamnese beeinflussbarer Faktoren wie: Vorerkrankungen der
Atemwege , bekannte Probleme der Atmung ,Motivation und Leistungsvermögen des
Patienten, psychische Faktoren der Beatmungsbindung, vorhandene Ressourcen u.a. , können
frühzeitig eintretende mögliche Misserfolge im Vorfeld ausgeschlossen werden.
Als oberstes Ziel gilt natürlich, soweit nichts medizinisches dagegen spricht, die Extubation.
Es sollten kleine Etappenziele, die für den Patienten nachvollziehbar sind, festgelegt werden.
Ein Patient muss motiviert bleiben und sollte auch für Leistungen in der Entwöhnung belohnt
werden . Misserfolge sind kontraproduktiv und bleiben als einschneidende negative Erfahrung
beim Patienten haften. Ein demotivierter Patient hat es weitaus schwieriger vom Respitator
abzukommen. Ein wichtiger Faktor ist die Einbeziehung der Angehörige, die aber keinesfalls
eine Überfordern darstellen sollten.
Um gesteckte Ziele zu erreichen ist es notwendig die Maßnahmen zur Unterstützung exakt zu
planen und schriftlich niederzulegen. Genau so wichtig ist die Dokumentation der Gründe, die
für einen Abbruch eines Weaningversuchs verantwortlich sind. Dies ist nötig um über die
Effektivität einer Maßnahme urteilen zu können und in der Planung entsprechend fort zu
fahren bzw. Maßnahmen erneut zu überdenken.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 125

Das bedeutet, dass unter Umständen die zwei Schritte Durchführung und Überprüfung Hand
in Hand gehen müssen. Zur Dokumentation ist zu sagen, sie muss knapp, übersichtlich,
objektiv und präzise sein und den Verlauf des Weanings, das aktuelle Befinden und die
Wirksamkeit der Pflege wiedergeben. Wichtig ist es jeweils den Erfolg und die Reaktion des
Patienten detailliert zu beobachten und entsprechend zu dokumentieren.
Häufig durchzuführenden Pfelegehandlungen sollten über Standards abgefasst werden, die
dann eventuell auf den Patienten modifiziert werden. Die Dokumentation ist kurz und
prägnant zu halten. Die Durchführung der Pflege ist entsprechend der Planung von
qualifiziertem Personal zu leisten.
Technik oder Kompetenz
Ob eine effektive Spontanatmung durch eine Extubation nach dem Motto „Sekt oder Selter“
(Erfolg oder das Risiko einer Reintubation), über eine Tracheotomie, oder über das Training
über eine „feuchte Nase“ stattfindet, ist u.a. auch im direktem Zusammenhang mit der
fachlichen Kompetenz des gesamten Behandlungsteams begründet.

Zwar bieten viele moderne Beatmungsgeräte in ihrer Software schon Diagnoseverfahren an,
die eine Überprüfung bzw. frühzeitige Abklärung der Leistungsfähigkeit des
Atmungsapparates möglich machen, doch durch unser fachliches Handeln beeinflussen wir im
erheblichem Maße Erfolg oder Misserfolg.
Entwöhnungsindizes
Es gibt objektive Parameter, die zur Beurteilung und Vorhersage einer suffizienten
Spontanatemfähigkeit herangezogen werden können. Einige dieser Indizes hier im einzelnen
vorgestellt:
Rapid shallow breathing Index
Es ist der Quotient aus Frequenz und Atemhubvolumen f/Vt. Er ist leicht zu berechnen und
bietet eine rasche Aussage über die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen oder scheiternden
Weanings.
Ist der Index f/Vt < 100 , so besteht eine gute Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen
weanings , die bei ca. 80 % liegt.
Beispiel: f = 35, Vt= 0,6 l = 35: 0,6 = 58
Ist der Index f/Vt > 100, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Weaningversagens,
die bei ca 95% liegt.
Beispiel: f = 35, Vt = 0,3 l = 35 : 0,3 = 116
Atemwegsokklusionsdruck ( P 0,1 )
Dies ist ein Mass für den zentralen Atemantrieb unter Spontanatmung und somit ein Maß für
die Atemanstrengung, die ein Patient für den nächsten Atemzug aufbringen muss. Der
Okklusionsdruck ist als Messmanöver in allen Eviten der Fa. Dräger enthalten und somit
leicht verfügbar. Dar Patient atmet CPAP. Erreicht er während der Inspiration einen
Unterdruck von –0,5 mb (unterhalb PEEP-Niveau) beginnt die Messung. Für 100 ms werden
die Ventile geschlossen. Der zweite Druckwert wird gemessen. Nach der Messung werden die
Ventiele geöffnet und der Patient kann normal weiter atmen.
Der erste Wert wird P1 wird bei – 0,5 mb gemessen, der zweite Wert P2 wird nach 100 ms
gemessen. Die Differenz von P2 – P1 ist der Okklusionsdruck P 0,1. Der Normalwert liegt bei
1-4 mb. Liegt er höher als 6 mb, so wird vom Patienten eine höhere Atemanstrengung
geleistet, die er dauerhaft nicht leisten kann. Mit dem Okklusionsdruck kann eine beginnende
Erschöpfung angezeigt werden, und durch das frühzeitige Erkennen kann durch

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 126

Veränderungen an der Einstellung am Respirator auf Patientenbedürfnisse eher eingegangen


werden.

NIF = Negative Inspiratory Force


In Dräger Beatmungsgeräten der neusten Generation findet sich u.a. das Verfahren: NIF =
Negative Inspiratory Force Es wird die maximale Einatemanstrengung eines Pat. nach
vorheriger Ausatmung gemessen. Der NIF-Wert wird auch als Maximum InspiratoryPressure
(MIP) bezeichnet.Der Patient erzeugt durch eine Einatemanstrengung während einer
manuellen verlängerten Expiration einen zu PEEP relativen Unterdruck. Je stärker der
erzeugte Unterdruck ist, desto wahrscheinlicher ist eine erfolgreiche Extubation.
Ist der NIF < -30 mbar, ist eine erfolgreiche Extubation wahrscheinlich, ein NIF hingegen bis
zu –20 mbar schlägt eine Extubation mit hoher Wahrscheinlichkeit fehl.

Automatisierte Entwöhnungsverfahren
Eines der wissensbasierenden wirksamen Entwöhnverfahren ist seit 2003 als SMART CARE
TM in der Evita XL von Dräger verfügbar. Die Hauptfunktionen von Smart Care sind:
- Automatische Anpassung der Druckunterstützung
- Automatische Entwöhnungsstrategie
- Und die Durchführung eines automatischen Spontanatemversuches
Dies alles wird durch die Steuerung von Atemfrequenz, Tidalvolumen und et CO2
(endexpiratorisches CO2) durchgeführt. Durch die automatische Anpassung der
Druckunterstützung wird der Patient in einer sogenannten „Komfortzone“ gehalten. Sobald
eine minimale Druckunterstützung erreicht ist, wird eine Beobachtungsphase eingeleitet an
deren Ende SmartCare eine Trennung vom Respirator vorschlägt

Weaningprotokoll
Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass
protokoll-geführte Entwöhnungen vom
Respirator eine wesentlich niedrigere
Entwöhnungsdauer und eine erniedeigte
Reintubationsrate ergaben. Weaningprotukolle
bieten die Möglichleit, nachvollziehbare
Kriterien der Entwöhnung festzulegen. Es
werden Bedingungen beschrieben, wie eine
Entwöhnung abläuft und wann sie
unterbrochen werden kann. Es werden Zeiten
festgelegt, in denen Spontanatemversuche des
Patienten stattfinden sollen und Phasen
maschinellen Beatmung. Die
Entwöhnungsindiz werden herangezogen um
mit der nächsten Stufe der Entwöhnung zu
beginnen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 127

Tag
Start Tägliche Evaluierung aller Patienten > 24 h
maschinell beatmet
JA 1. Bereit zur Entwöhnung? Nein

Pat. ist wach?
Anwendung von Sedierungsscore
 Keine Katecholamine
(Dobutamin < 5µg/kg/min; Nor.-/Adrenalin < 0,1µg/kg/min)

 Temperatur ≤ 38,5°C
 VE < 15 l/min
 PaO2 > 60 mmHg (8 kPa)
 FiO2 ≤ 0,6
 PEEP ≤ 10 mbar

JA 2. Bereit für einen SBT? (SBT=spontaneous breathing trial) Nein


 Pat. ist wach?
 Keine Katecholamintherapie s.o.
 Temperatur ≤ 38,5°C
 RSBI*< 105 (VT ≥ 5 ml/kg KG, f ≤ 35/min)
 PaO2 ≥ 60 mmHg

 PEEP ≤ 5 mbar
 Hustenreflex vorhanden?
Wenn bis hier alle Punkte mit JA beantwortet:
3 - minütiger Test der Spontanatmungskapazität!
f/VT ≤ 105 = rapid shallow breathing index (RSBI*)
(VT ≥ 5 ml/kg KG, f ≤ 35/min)
bei PS ≤ 8mbar, PEEP ≤ 5mbar, FiO2 ≤ 40 mmHg
JA 3. Erfolgreicher SBT ? Nein
bei PS ≤ 8mbar, PEEP ≤ 5mbar, FiO2 ≤ 0,4 mindestens 30 min
 RSBI*< 105
 SaO2 > 90 %
 RRsyst. < 200 mmHg > 80 mmHg
 Herzfrequenz ≤ 140/min; Veränderung < 20 %
4. Extubation
5. Erfolgreiche Entwöhnung (keine Atemhilfe > 48 h)
Bei JA → nächster Protokollschritt Bei NEIN → Dokumentation der Gründe
Weiterführung der Beatmung
Wenn SBT erfolglos nächster SBT in 24 Stunden
Nachtruhe von 23 – 6 Uhr keine Entwöhnungsversuche

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Intensiv gepflegt atmen 128

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Intensiv gepflegt atmen 129

Möglichkeiten eines Weaning Protokolls

MV P 0.1
Zeit f/min Vt ml
l/min
SpO2 CO2 f/Vt
mbar Besonderheiten Ärztl. Anordnung für das Weaning:
CPAP/ASB: tägl.
07.00
Zeit: min

09.0 ASB: mba


0 r

11.00 feuchte Nase: tägl.

Zeit: min
13.00
Respirationseinstellung

Tag: p1: p2
15.00
Pause: t1 t2

17.00 ASB:

19.00 Nacht: p1: p2

Pause: t1 t2
21.00
ASB:

23.00 Unterschrift d. anordnenden Arztes

inter

Doch eines sollten wir uns immer vor Augen halten: Ein nach langer schwerer Krankheit
entwöhnter Patient ist immer ein Erfolgserlebnis für das gesamte Team einer Intensivstation.

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Intensiv gepflegt atmen 130

Die nicht-invasive Beatmung

...................oder der Astronaut im All


Einleitung
Ein Patient mit einer Maske auf dem
Gesicht, angeschlossen an einem
Respirator. Er ist unruhig,
schweißgebadet und schüttelt seinen
Kopf hin und her. Er versucht
verzweifelt mit seinen Händen sich die
Maske vom Gesicht zu reißen.
Pflegekräfte und Ärzte, rund um sein
Bett, halten ihn fest, redeten auf ihn ein
und fixierten letztlich seine Hände.
Ist das was wir wollen oder geht es
auch anders? ......
Fragen treten auf wie: Kommt der
Patient mit dieser Beatmungsform nicht
zurecht, Kämpft er gegen die Therapie oder das Personal gegen an, gibt es Unsicherheiten auf
beiden Seiten, sind beide Parteien auf diese Therapieform gut vorbereitet herangegangen bzw.
geführt worden, bestanden Unsicherheiten im Bedienen des Gerätes einerseits und dem
Umgang mit dem Patienten andererseits usw..??????
Das es auch anders geht, ohne den Patienten zu Quälen, sollen dieser Abschnitte
verdeutlichen.

Unser Ziel soll es sein, optimale Voraussetzungen für ein vertrauensvolles Miteinander zu
schaffen.

Was versteht man nun unter nicht-invasiver Beatmung


Unter einer nicht-invasiven Beatmung (NIV) oder noninvasive positive pressure ventilation
(NPPV) versteht man eine mechanische Unterstützung der Atmung ohne endotrachealen
Zugang. Wie bei der invasiven Beatmung erfolgt eine Überdruckbeatmung. Diese wird jedoch
nicht über oralen/nasalen Tubus oder Endotrachealkanüle appliziert, sondern über
verschiedene Arten von Gesichtsmasken, oder eines Helmes.
Prinzipiell kann jede Beatmungsform auch nicht-invasiv durchgeführt werden. In der Praxis
haben sich jedoch die druckgesteuerten Beatmungsformen durchgesetzt. So kommen die
druckkontrollierte Beatmung (PCV), die druckunterstützte Beatmung (PSV), CPAP,
CPAP/ASB und BIPAP-Beatmung zum Einsatz.

Indikationen für eine nicht-invasive Beatmung


Diese Beatmungstherapie wird häufig eingesetzt, um einen Patienten von einem endgültigem
respiratorischem Kollaps zu bewahren. Es ist eine „Schaltstelle“ zwischen Spontanatmung
und der invasiven Intubationsbeatmung.
Studien haben die Wirksamkeit der nicht-invasiven Beatmung bei einigen Erkrankungen
untersucht und der Nutzen eindeutig bestätigt. Nachfolgend werden

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Intensiv gepflegt atmen 131

Die Einsatzgebiete sind u.a.:


- Pneumonie
- Status asthmatikus
- Akute respiratorische Insuffizienz ohne pulmonale Vorerkrankung
- Akutes kardial bedingtes Lungenödem
- Akute Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)

Die Wirkungsweise der Therapie


dargestellt am Beispiel zweier Erkrankungen:
a) Akute Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)
Durch den Pathomechanismus der infektexazerbierten COPD besteht eine erhöhte
Atemarbeit und eine verminderte Kapazität der Ventilation. Mittels der NIV und der dadurch
eingesetzten positiven Druckbeatmung wird die Arbeit der Atemmuskulatur entlastet und es
erfolgt dadurch eine Steigerung der Ventilation. Ein wichtiger Faktor ist hier die Einstellung
eines externen PEEP, da die Überwindung des intrinsischen PEEP („Gefangene Luft“ in den
Alveolen aufgrund der COPD) einen Großteil der Atemarbeit ausmacht. Durch die
druckunterstütze Beatmungsvariante in Kombination eines positiv endexpiratorischen
Druckes
in Kombination mit einem ASB wird eine Entlastung der Atemarbeit um fast 75% erreicht.
Die Wirksamkeit der NIV ist bei dieser Erkrankung durch viele Studien belegt und die
Intubations-häufigkeit und Dauer des Intensivaufenthaltes wurde nachweislich reduziert.

b) Akutes kardial bedingtes Lungenödem


Hier bewirkt die Diffusionsstörung im Lungenparenchym eine Hypoxämie und führt wegen
der folgenden Hyperventilation zu einer hohen Atemarbeit. Daraus resultiert wiederum eine
Zunahme der kardialen Belastung, da der Sauerstoffbedarf ansteigt. Der Teufelskreis kann
durch eine druckunterstützende Beatmung unterbrochen werden. Bei frühzeitigem Beginn
einer nicht-invasiven CPAP-Beatmung wird die Oxygenierung und Atemmechanik
unterstützt, der linke Ventrikel entlastet und das Lungenödem rekompensiert.

Voraussetzungen für nicht-invasive Beatmung


Faktoren, die für den Einsatz der nicht-invasiven Beatmung entscheiden sind: der Zustand
des Patienten, insbesondere der Schweregrad und die zeitliche Entwicklung der
Ateminsuffizienz, Zusatzerkrankungen des Patienten, das verfügbare Personal und die
Überwachungs-möglichkeiten. Eine akute respiratorische Dekompensation eines Patienten
sollte auf einer Intensivstation durchgeführt werden, eine nicht-invasive Beatmung einer
subakuten oder chronischen respiratorischen Dekompensation wird in pneumologischen
Kliniken auf spezialisierten Normalstationen eingeleitet. Das Personal sollte in die Technik
der nicht-invasiven Beatmung speziell geschult sein, physiologischen und
pathophysiologischen Mechanismen
der Atmung bei respiratorischen und ventilatorischen Erkrankungen kennen, im Umgang mit
den Materialien wie Masken, Helmen und Beatmungsgeräten sicher sein und die praktische
Erfahrung zur Durchführung einer notfalls erforderlichen Intubation und konventionellen
Beatmung besitzen.

Geräte und Material


Die nicht-invasive Beatmung kann in der Regel mit jedem herkömmlichen Respirator für
Intensivstationen durchgeführt werden. Diese Geräte haben jedoch den Nachteil, dass sie über
keine Leckageerkennung bzw. -kompensation verfügen. Bei Maskenbeatmung bestehen
jedoch immer – klinisch unrelevante – Leckagen. Dies führt dann allerdings zu einer
Menge Fehlalarmen, vor allem bei zu eng eingestellten Alarmgrenzen. In der Praxis wird

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Intensiv gepflegt atmen 132

dies als eine nicht zu tolerierende Belästigung des Patienten und Personals empfunden.
Ebenso üben der In- und Expirationsschlauch hohe Zugkräfte auf die Maske aus, was
den Tragekomfort enorm mindert. Dies führt zu einem erschwerten Einsatz für die
nicht-invasive Maskenbeatmung.
Mittlerweile gibt es speziell für die nicht-invasive Beatmung entwickelte Geräte. Im
Gegensatz zu den gängigen Intensivrespiratoren kompensieren diese Geräte bis zu einem
hohen Grad die über die Masken bestehenden Leckageverluste. Außerdem sind
diese Maschinen in der Regel als „Einschlauchsysteme“ entwickelt, bei denen durch
diesen einen Schlauch die Inspiration erfolgt. Das ausgeatmete CO2 wird kontinuierlich
über ein Ausatemventil am Ende des Schlauches ausgewaschen. Durch den Wegfall des
Expirationsschlauches entsteht weniger Zug an der Maske. Der Tragekomfort wird dadurch
erhöht.

Bei den Dräger Beatmungsgeräten wie: EvitaXL


/Evita 4 / Evita 2 dura besteht die Möglichkeit der
optionellen Nachrüstung auf: Maskenbeatmung NIV.
Die Automatische Leckagekompensation kann
während der Maskenbeatmung zugeschaltet werden.
Der Patient bekommt das eingestellte Volumen VT,
d.h. Leckagen werden bei der Volumendosierung
berücksichtigt. Zusätzlich wird das Triggerniveau wie
auch das Abbruchkriterium kontinuierlich an die
Leckage angepasst.

Um die druckunterstützende Beatmung applizieren zu können, kommen verschiedene


Masken zum Einsatz:
- Nasen-Mund-Masken
- Nasenmasken
- Ganzgesichtsmasken
- Helme

Mirage® Nasen-Mund-Maske Mirage®


Nasen-Maske:

Die Masken werden in der Regel mit Haltebändern fixiert. Diese sind heute als aufwändige
Tragegeschirre konzipiert, die den Tragekomfort gegenüber den alten Gummibändern
aber wesentlich erhöhen. Da es sich auf der Intensivstation um Akutsituationen
handelt und der Patient deshalb mit offenem Mund atmet, um den höheren Widerstand
bei der Nasenatmung zu umgehen, werden bei uns Nasen-Mund-Masken zur Beatmung

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Intensiv gepflegt atmen 133

eingesetzt. Die Maske, die beim Patienten zum Einsatz kommt sollte möglichst dicht
und komfortabel sitzen. Sie sollte so klein wie möglich und so groß wie nötig sein
(kleinerer Totraum und weniger Platzangst). Die besten Erfahrungen werden häufig
mit der Mirage®-Maske der Firma ResMed gemacht, da sie eine 5-Punkt-Fixierung besitzt,
gut
abdichtet und einen relativ kleinen Totraum hat und daher von den meisten Patienten als
komfortabel empfunden wird.
Alternativ wird bei uns die Ganzgesichtsmaske eingesetzt, wenn große Drucknekrosen
im Nasenbereich vorhanden sind oder große Nasen-Mund-Lecks nicht in den Griff zu
bekommen sind. Sie eigenen sich auch zum intermittierenden Einsatz zur Nasen-Mund-
Maske um Drucknekrosen vorzubeugen.
Beatmungshelme können eingesetzt werden, wenn Patienten mit den Masken generell nicht
zurecht kommen. Vorteile dieser Helme sind u.a. dass Leckageverluste, wie sie bei Masken
entstehen, dort durch eine dichtschließende Manschette am Hals praktisch wegfallen.

Respironics® Ganzgesichtsmaske: Rüsch Beatmungshelm 4Vent® Maskenhalterung

Vorteile der nicht-invasiven Beatmung versus invasiver Beatmung


Ein wesentlicher Vorteil der nicht-invasiven Beatmung ist die Vermeidung einer Intubation
mit dem Risiko der Verletzung von Stimmlippen, Kehlkopf und Trachealwand.
Dadurch ist auch die Aspiration pathogener Keime aus dem Oropharynx gemindert, die
oft zu nosokomialen Pneumonien und dadurch zur Steigerung der Intensivmortalität
führt. Eine der Hauptursachen für das Versterben im Krankenhaus.
Die physiologischen Atemschutzreflexe, wie Schluck- und Hustenreflex bleiben erhalten.
Der Patient hat somit die Möglichkeit sich oral zu ernähren. Da auch keine oder nur
geringe Sedierung (Opiate) notwendig ist, bleibt die Darmmotalität erhalten und eine
Gefahr der Obstipation wird gemindert. Ebenso ist eine optimalere Mundpflege möglich,
wodurch die gesunde Mundflora erhalten werden kann.
Die Inspirationsluft wird über die natürlichen Atemwege befeuchtet und erwärmt, wenn
der Patient in der Lage ist über die Nase zu atmen.
Da der Patient aktiv mit atmet, bleibt die Zwerchfellmuskulatur erhalten.
Der Patient kann mobilisiert werden. Je nach Allgemeinzustand wird der Patient an der
Bettkante zum Sitzen gebracht oder ein Transfer in einen Mobilisationsstuhl durchgeführt.
Das ist zum einen für die gesamte Skelettmuskulatur, zum anderen für die Sekretmobilisation
zuträglich, denn der Patient muss bei nicht-invasiver Beatmung in der Lage sein, Sekret
abhusten zu können.
Die Kommunikationsmöglichkeit mit seiner Umgebung bleibt erhalten, da der Patient in
den Beatmungspausen mit dem Pflegepersonal, Arzt oder Angehörigen sprechen kann.
Somit bleibt die Autonomie des Patienten weitestgehend erhalten. Das Sicherheitsgefühl
und Wohlbefinden kann somit gesteigert werden. Ebenso können neu auftretende
Störungen gegebenenfalls frühzeitig erkannt werden.
Aus krankenhausökonomischer Sicht ergeben sich Kostenvorteile, da durch nichtinvasive

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Intensiv gepflegt atmen 134

Beatmung oft die Verweildauer auf der Intensivstation kürzer ist und dadurch
eine höhere Kapazität von Intensivbetten besteht. In Studien konnte nachgewiesen werden,
dass sich der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt verkürzt. Der geringere
Verbrauch von Medikamenten (Analgo-Sedierung) im Gegensatz zur invasiven Beatmung
ist ein weiterer Kostenaspekt.

Nachteile der nicht-invasiven Beatmung versus invasiver Beatmung


Ein entscheidender Nachteil der NPPV-Therapie, im Gegensatz zu einer konventionellen
Beatmung, ist der höhere Pflege- und Betreuungsaufwand in der Einleitungsphase.
Die Adaption der Maske zu Beginn der Beatmungstherapie erfordert viel Geduld und
Einfühlungsvermögen, denn der Patient ist nicht analgosediert. Man muss sich bewusst
machen, dass der Patient bei vollem Bewusstsein mit einem positiven Druck beatmet
wird. Durch den dichtschließenden Sitz der Maske verspürt er häufig Erstickungsängste.
So erfordert die nicht-invasive Beatmung eine hohe Kooperationsbereitschaft seitens
des Patienten. Dies ist aus praktischer Erfahrung oft nicht der Fall.
Die Bronchialtoilette ist erschwert. Bei einem oral/nasal intubierten Patienten kann jederzeit
anfallendes Bronchialsekret mittels Katheter abgesaugt werden. Bei nichtinvasiver
Beatmungstherapie hingegen, muss der Kranke in der Lage sein, das Sekret
selbst abhusten zu können. Gerade in der Akutphase der Erkrankung fällt das den Patienten
sichtlich schwer.
Durch den Auflagedruck der Maske entwickeln sich rasch Druckstellen, hauptsächlich
im Bereich des Nasenrückens, neben den Nasenflügeln und Mundumgebung. Es können
Dekubiti mit Hautnekrosen entstehen.
Eine nicht dichtsitzende Maske an der Nasenwurzel führt zu einer Maskenleckage. Der
kontinuierliche Luftstrom, der dadurch auf die Augen trifft, provoziert eine Konjunktivitis.
Bei einer hohen positiven Druckbeatmung kann es passieren, dass Luft in den Oesophagus
abgedrückt wird. Hierdurch kommt es im folgenden zu einer Magenüberblähung
mit der Gefahr von Regurgitation und im schlimmsten Fall, durch die aufsitzende Maske,
zu einer Aspiration.

Kontraindikationen für eine nicht-invasive Beatmung


Das Entscheidungskriterium für eine nicht-invasive Beatmung ist keinesfalls nur die
festgestellte Indikation zu einer im vorherigen Abschnitt beschriebenen Erkrankung.
Vielmehr muss der Patient im Ganzen betrachtet werden, denn es bestehen eine Menge
Ausschlusskriterien, die es verhindern, den Patienten einer nicht-invasiven Beatmung
zuzuführen.
Die Problematiken werden im folgenden aufgeführt:
Der Bewusstseinszustand des Patienten ist entscheidend. Der Betroffene muss auf
jeden Fall wach und ansprechbar sein, um ihn NIV beatmen zu können. Ein komatöser
Zustand ist eine Kontraindikation zur NPPV. So sollte bei cerebraler Funktionsstörung
eine maschinelle Beatmung mit endotrachealem Zugang gewählt werden.
Eine Ausnahme bildet eventuell die Bewusstlosigkeit in Folge einer CO2-Narkose.
Hier ist ein Beatmungsversuch möglich, allerdings muss die Maske von Hand gehalten
werden und die oberen Luftwege durch den Esmarch-Griff offengehalten werden.
Bei Aspirationsgefahr ist ebenfalls auf die NPPV zu verzichten. Sie kann bedingt sein z. B.
durch einen gestörten Schluckreflex aufgrund einer cerebralen Funktionsstörung, einer HNO-
OP im Halsbereich oder einer akuten gastroindestinalen Blutung. Auch bei Ileus ist die
Gefahr gegeben, Mageninhalt zu erbrechen und somit während einer Maskenbeatmung zu
aspirieren. Das Gleiche gilt nach großen chirurgischen Eingriffen im Oberbauch.
Die Kooperationsbereitschaft bzw. – fähigkeit ist mit entscheidend für eine erfolgreiche

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Intensiv gepflegt atmen 135

NIV-Beatmungstherapie. Es gibt Patienten, die nicht an die Maske adaptiert werden können,
weil sie trotz Atemunterstützung noch große Luftnot verspüren und Erstickungsängste
bekommen. Die meisten Patient sind in ihrer akuten Situation völlig unruhig, aggitiert und
reißen sich ständig die Maske vom Gesicht. Reichen gegensteuernde Maßnahmen, wie
psychische Beruhigung oder leichte Sedierung nicht aus, muss der Patient intubiert werden.
In Fällen starker Bronchialsekretion, einhergehend mit ungenügendem Abhusten des
Schleims kommt es zu der Situation, dass häufig abgesaugt werden muss. Da der wache
Patient das auf Dauer nicht toleriert, muss auch hier auf die NPPV-Beatmung verzichtet
werden.
Akute Gesichtsverletzungen, plastische Operationen oder Verbrennungen im Gesicht/
Kopfbereich oder Gesichtsdeformierungen vor allem im Mund-Nasen-Bereich machen das
Tragen einer Maske unmöglich.
- Eventuell verhindern Fremdkörper oder ein Tumor in den Atemwegen eine NIV.
- Eine kardial bedingte Kontraindikation liegt beispielsweise vor, bei einer schweren
hämodynamischen Instabilität, Schockzustand und Kreislaufstillstand. Auch bei
schweren Herzrhythmusstörungen, kardialer Ischämie und frischem Herzinfakt muss
auf die NIV verzichtet werden.
- Auch bei einer lebensbedrohlichen Hypoxie (Sauerstoffsättigung konstant unter
85% trotz O2-Zufuhr über Maske oder Atemstillstand) ist eine Intubation erforderlich.
- Bei einer kurz bevorstehenden Intubation im Rahmen einer Operation bzw. Narkose
ist die nicht-invasive Beatmung nicht sinnvoll. Hier sollte in der Regel direkt Intubiert
werden.
- Eine weitere Kontraindikation ist das Multiorganversagen und die lebensbedrohliche
Azidose.

Die pflegerischen Aufgaben bei einer nicht-invasiven Beatmung


„Patientenmonitoring“
Sehr wichtig, trotz aller Überwachungsgeräte auf der Intensivstation, ist das klinische
Monitoring am Patienten. Man sollte die gesamte Befindlichkeit des Patienten abschätzen
und kontinuierlich beobachten. Es sollte das subjektive Gefühl des Patienten erfragt werden.
Kommt er mit der Maske zurecht? Merkt er eine Besserung? Besonders während der
Initialphase der Beatmung ist eine engmaschige klinische aber auch aparative Überwachung
notwendig. Es ist darauf zu achten, ob der Patient über die Maße unruhig und agitiert ist oder
vom Bewusstseinszustand eintrübt und somnolent wird.
Den Stresszustand des Patienten kann man unter anderem an starkem Schwitzen,
angespannten
Muskeln und Mimik erkennen. Ist der Patient hypoxisch, sieht man das an der zyanotisch
verfärbten Haut und Akren. Weitere wichtige klinische Parameter zur Beurteilung des
Zustandes sind die Atemfrequenz und das Atemmuster. So sind die thorakal-abdominalen
Atemexkursionen bezüglich Tiefe und Synchronisation (paradoxe Atmung) zwischen
Spontanatmung und
eingestelltem Beatmungsmuster zu beobachten. Sind Spontanatmung und Beatmungsmuster
asynchron, muss dies sofort erkannt und durch Anpassen der Beatmungseinstellung behoben
werden. Am Einsatz der Atemhilfsmuskulatur kann man eine unzureichende
Beatmungseinstellung erkennen. So ist vor allem der Einsatz des Musculus
sternocleidomastoideus ein klinisches Merkmal für eine zu geringe Atemunterstützung.
Diese sollte stufenweise an den Grad der respiratorischen Insuffizenz angepasst werden.
Nachteilig bei dem klinischen Monitoring ist jedoch, dass Beobachtungen immer einen
subjektiven Charakter haben. So wird jeder im behandelnden Team den Zustand des
Patienten etwas unterschiedlich einschätzen. Zusätzlich ist es in der Praxis oft so, dass
die klinische Situation von den Pflegenden oft nur wenig oder in nicht ausreichendem

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Intensiv gepflegt atmen 136

Maß dokumentiert wird. Hier ist also das gesamte Team aufgefordert, zu beobachten
und zu dokumentieren. Eine einheitliche Zusammenarbeit ist die Voraussetzung für das
Gelingen der NPPV-Therapie.
Apparatives Monitoring
Wie bei der invasiven Beatmung, so wird auch bei der NIV ist ein umfassendes
Monitoring eingesetzt. Es werden kontinuierlich die wichtigsten Vitalparameter wie:
- SaO2 (Pulsoxymetrie), - EKG, - NIBP, - Atemfrequenz, - Atemminutenvolumen
- Tidalvolumen überwacht
Der Pulsoxymetrie kommt hierbei eine hervorzuhebende Bedeutung zu, da sie eine
kontinuierliche nicht-invasive Überwachung der Oxygenierung ermöglicht und so eine
gewisse Aussage zur Effektivität der NIV zulässt. Um die Effektivität der Therapie jedoch
genauer beurteilen zu können, müssen vor allem in der Initialphase Werte wie Ph-Wert ,
PaO2 und PaCO2 durch Blutgasanalysen festgestellt werden.

Das Monitoring der Überwachungsparameter ist hierbei meist nicht-invasiv . So wird die
Herzfrequenz über Klebeelektroden am Monitor überwacht (bei kardiologischen Patienten mit
einer erweiterten Arrhythmie-Überwachung), der Blutdruck nicht-invasiv mittels Blutdruck-
manschette intervallmäßig gemessen.
Es ist zu beachten, dass es durch den positiven Beatmungsdruck, wie bei invasiver Beatmung,
zur Erhöhung des intrathorakalen Druckes und damit zu Hypotonien kommen kann.
Zu Beginn der Therapie sollte daher der Blutdruck engmaschig kontrolliert und beobachtet
werden. Bei einem Patienten, der 3-4 Stunden an der Maskenbeatmung und dabei
kreislaufsabil ist, kann die Intervallzeit der Blutdruckmessung auf halb/ stündlich verlängert
werden.

Bei bestehenden gravierenden Vorerkrankungen oder einer Verschlechterung des Ph-


Wertes bzw. der Oxygenierung ist es jedoch sinnvoll, auf ein invasives Monitoring
durch Legen eines arteriellen Zuganges umzusteigen. Eine kontinuierliche Messung des
Blutdruckes und eine engmaschige und genaue Beurteilung der Blutgase ist somit
gewährleistet.
Das Monitoring der Beatmungsparameter, wie Atemminutenvolumen und Tidalvolumen
gestaltet sich bei nicht-invasiver Beatmung etwas schwieriger. Aufgrund von Maskenlecks
kommt es oft zu großen Schwankungen der Atemvolumina. Dies ist vor allem
bei älteren Intensivrespiratoren der Fall, da sie Maskenundichtigkeiten nicht kompensieren.
Geräte speziell zur nicht-invasiven Beatmung haben eine Leckageerkennung und
können so in einem gewissen Maße das entweichende Gas (z. B. durch eine schlecht
sitzende Maske) durch automatische Erhöhung des inspiratorischen Flusses ausgleichen.
Allerdings ist auch hier das angezeigte Atemminuntenvolumen und Tidalvolumen auf
dem Bildschirm nicht absolut exakt, sondern nur ein ungefährer Wert.
Zu beachten:
- Wie bei jeder Beatmung muss eine obere Beatmungsdruckbegrenzung am Gerät
eingestellt sein.
- Die Überwachung des Atemminutenvolumens muss in jedem Fall erfolgen. Sie ist
bei jedem Hersteller individuell gelöst und kann der jeweiligen Bedienungsanleitung
entnommen werden.
- Es muss eine Alarmgrenze für die obere und untere Atemfrequenz eingestellt sein,
um eine Hyper- bzw. Hypoventilation des Patienten zu erfassen (bei manchen Patienten
ist jedoch eine kontrollierte Hyperventilation gewollt).
Monitoring der Mikrobiologie/Laborchemie
Nach jeder Erkrankung (z. B. infektexazerbierte COPD) muss in regelmäßigen Abständen
eine mikrobiologische Untersuchung des Trachealsekretes erfolgen. Art der Entnahme

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Intensiv gepflegt atmen 137

(Sputum oder Endotrachealsekret) und Häufigkeit ist mit dem jeweiligen behandelnden
Arzt abzuklären. Ebenso werden täglich die Entzündungsparameter in der Laborchemie
überwacht. Daraufhin kann die richtige antibiotische Therapie erfolgen.

Pflegerische Probleme bei einer nicht-invasiven Beatmung


Kooperation des Patienten (Sicherheit und Wohlbefinden)
Der Patient ist bei Bewusstsein und erlebt seine Luftnot mit all ihrer verursachten Angst
und Panik. Aufgrund dessen ist der Patient einer hohen psychischen Belastung ausgesetzt.
Dies stellt eine große Herausforderung für das behandelnde Team dar.
Durch das Ausstrahlen von Ruhe, Sicherheit und Souveränität durch das Pflegepersonal wird
dem Patienten Geborgenheit signalisiert und Mut zur motivierten Mitarbeit gegeben.
Das nach außen sichere Beherrschen des Verfahren der NPPV-Therapie wie der Umgang mit
dem Respirator, dem Monitoring, der Handhabung von Masken und Helmen sorgt beim
Patienten eher für eine Akzeptanzbereitschaft, sich dieser für ihn nicht unbedingt angenehmen
Therapieform zu unterziehen.
Besonders der Beginn der nicht-invasiven Beatmung erfordert viel Zeit , Geduld und
Einfühlungsvermögen. Zunächst muss der Patient über das Verfahren aufgeklärt werden. Man
muss ihm sagen, dass seine Mitarbeit gefordert ist, dass sich in der Anfangsphase der
Behandlung unter Umständen die Dyspnoe vorübergehend ein wenig verschlimmern kann.
Die Behandlung erfolgt in halbsitzender Position. Bei der Erstanlage sollte die Maske nicht
mit den Haltebändern fixiert werden, vielmehr sollte man sie mit leichtem Druck an Mund
und Nase halten. Wehrt der Patient die Maske ab, so darf nicht versucht werden, ihn durch
höheren Druck der Maske aufs Gesicht zwangszubeatmen. Man sollte ihn gewähren lassen
und durch ruhiges Zureden für einen weiteren Versuch überzeugen. Die Maskenbeatmung
wird nur gelingen, wenn sich der Patient darauf einlässt und sie akzeptiert. Durch Ruhe,
Geduld und Einfühlungsvermögen müssen wir versuchen, die Angst des Patienten zu
verringern. Medikamentös sollte diese Anfangsphase durch die Gabe von Morphin begleitet
werden, um den Patienten die Unruhe zu nehmen.
Ist die Akzeptanz zur nicht-invasive Beatmung mittels Anhalten der Maske erreicht, so kann
versucht werden, die Maske durch Haltebänder zu fixieren. Dies führt man ebenfalls ohne
Hektik
aus. Dabei kann man den Patienten mit einbeziehen, in dem er selbst seine Maske
währenddessen
an Mund und Nase hält. Zusätzlich muss ihm erklärt werden, wie er sich die Maske abstreifen
kann, wenn er den Drang danach verspürt.
In der Anfangszeit ist der Patient nicht aus den Augen zu lassen. !!!
Grundsätzlich sollte bei Beginn der Therapie mit niedrigen Beatmungsdrücken begonnen
werden. Hat sich der Patient an die Maske gewöhnt, kann der Therapiedruck je nach zu
behandelnder Grunderkrankung erhöht werden.
Ein einheitliches Vorgehen im Team bei der Durchführung der nicht-invasiven Beatmung
ist ebenso wichtig, um eine Kooperation des Patienten zu erreichen. Wenn auch nur einer im
Team bei dem Patienten entnervt reagiert oder ungeduldig ist, so wird auch schnell der Patient
Angst haben etwas falsch zu machen und die Therapie ablehnen.

Um eine NIV erfolgreich durchführen zu können sollte man:


- sich das Know-how der NIV aneignen
- dieser Beatmungsform positiv gegenüberstehen
- Professionalität gegenüber dem Patienten zeigen
- Ruhe, Geduld und Einfühlungsvermögen für den Patienten haben
- sich auf ein einheitliches Vorgehen im Team einigen

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Intensiv gepflegt atmen 138

Undichtigkeit der Maske


Die Beatmungsmaske sollte so gut es geht abdichten und für den Patienten dabei angenehm
sitzen. Man wählt eine Maske aus, die so klein wie möglich, und so groß wie nötig ist. Wenn
sie nicht dicht sitzt, sollte kontrolliert werden, ob die richtige Größe gewählt wurde. Bei
Masken, die zu groß sind, tritt meist Luft am Kinnbereich oder am Rande der Mundwinkel
aus. Man sollte auch schauen, ob die Haltebänder nicht zu locker befestigt sind. Bei Bedarf
sind diese leicht zu korrigieren. Die Maske sollte jedoch bei relativ leichtem Anpressdruck
dicht sein. Durch einen höheren Zug der Fixierungsbänder ist in der Regel keine höhere
Dichtigkeit zu erreichen, vielmehr verschlechtert man damit den Tragekomfort und verursacht
womöglich Angst und Panik bei dem Patienten.
Gegebenenfalls muss eine andere Größe oder ein anderes Modell ausprobiert werden. Dazu
bieten verschiedene Hersteller Schablonen um die richtige Größe auswählen zu können. Einen
schlechten Sitz haben Einmalmasken, die mit Gummibändern an vier Punkten fixiert werden
und mit einem In- und Expirationsschlauch arbeiten. Hoher Zug und schlechte Fixation bilden
eine schlechte Voraussetzung für den Erfolg einer nicht-invasiven Beatmung. Die modernen,
neu entwickelten Tragesysteme und Masken sind deutlich besser.
Verschiedene Masken haben im harten Formteil Öffnungen (meist Lüer-Lock-Anschlüsse),
durch die der Atemdruck gemessen oder die Luft mit Sauerstoff angereichert werden kann.
Um zusätzliche Maskenlecks zu verhindern, sollten sie verschlossen sein, wenn sie nicht in
Gebrauch sind. Zahnprothesen, wenn sie fest sitzen (gegebenenfalls mit Haftcreme fixieren),
sollten
und dürfen vom Patienten getragen werden, weil dadurch ein besserer Sitz der Maske
gewährleistet ist und hierdurch Leckagen verringert werden.
Konjunktivitis
Bei falschem Sitz der Maske, z. B. durch ungleichen Zug der Tragebänder, falsche Größe
der Maske oder ungünstige Anatomie der Nase, kann es schnell vorkommen, dass ein
stetiger Luftzug in die Augenwinkel bläst. Auch wenn dieser Luftstrom schwach sein
sollte, so führt er früher oder später zu einer Bindehautentzündung der Augen. Deshalb
muss unbedingt bei Anlegen der Maske kontrolliert werden, ob Luft an den Seiten der
Nasenwurzel oder am Nasenrücken austritt.
Hautrötungen und Druckstellen
Hautrötungen und Druckstellen, bis hin zu Drucknekrosen können im Bereich des
Maskenpolsters aufgrund des zu hohen kontinuierlichen Maskendruckes auf die Haut
entstehen.
Der häufig betroffene Bereich ist die Nasenwurzel, weil an dieser Stelle die Haut in der Regel
dünn ist und sich darunter direkt der Knochen des Nasenbeines befindet.
Schon nach kurzer Behandlung tritt dort eine Rötung auf. In der Praxis hat es sich bewährt,
schon in der Anfangsphase die Nasenwurzel und den Bereich seitlich der Nase mit
Hydrokolloidverband zu versorgen. Das Hydrokolloid-Pflaster sollte etwas dicker
sein und anatomisch zurecht geschnitten werden, so dass es die oben genannten Hautareale
abdeckt. Ein positiver Nebeneffekt dieser Maßnahme ist, dass der Hydrokolloidverband
die Maske im Auflagebereich zusätzlich abdichtet.
Im Vorfeld der Therapie ist der Zustand der Maske sowie des Maskenpolsters und das
Haltesystem auf Funktionalität zu überprüfen. Während des gesamten Thereapieverlaufes
muss der Sitz der Maske immer wieder kontrolliert werden um eventuelle Veränderungen wie
Lockerung oder Verrutschen der Halterung zeitig zu erkennen.
Zwischendurch sollten Entlastungspausen eingeplant werden, in denen sich die strapazierte
Haut etwas erholen kann. Die Zeit kann dann genutzt werden um andere pflegerische
Tätigkeiten, wie z. B. Augen-, Nasen- und Mundpflege, durchzuführen. Die Dauer
der Therapieunterbrechung richtet sich nach dem klinischen Bild des Patienten und der
peripheren Sauerstoffsättigung. Wenn abzusehen ist, dass sich trotz der oben aufgeführten

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 139

Maßnahmen ein Dekubitus entwickelt, kann eine Ganzgesichtsmaske im Wechsel


zur Mund-Nasen-Maske eingesetzt werden.
Hautrötungen bzw. Hautreizungen können auch aufgrund allergischer Reaktionen auf
das Maskenkissen hervorgerufen werden. Besteht eine Unverträglichkeit auf das
Maskenmaterial,
so wird man eine Maske mit Gelpolster wählen. Es muss auch daran gedacht
werden, dass Desinfektionsmittelreste am Maskenpolster Hautirritationen verursachen
können.
Trockenheit im Hals/Nasen/Rachenbereich
Durch den kontinuierlichen Luftstrom der Beatmung trocken die Nasen-, Mund- und
Rachenschleimhäute in der Regel innerhalb von Stunden aus. Unterstützt wird dies
meist dadurch, dass der Patient in seiner akuten Krankheitssituation geschwächt ist und
von sich aus nicht viel Flüssigkeit zu sich nimmt. Im Fall des kardiogenen Lungenödems,
das zusätzlich mit einer forcierten Diurese therapiert wird, ist die Austrocknung
der Haut/Schleimhäute nochmals extremer. Die Folge sind spröde Lippen, eine belegte
Zunge und eine verborkte Nase.
In den Behandlungspausen sollte eine adäquate Mundpflege erfolgen. Eine Mundinspektion,
um Zustand von Zunge und Mundschleimhaut zu erfassen, ist hierbei obligat.
Die Lippen sollten von eventuell vorhandenen Borken befreit werden und mit einer
Panthenol-Salbe für Schleimhäute eingecremt werden, bevor die Maskenbeatmung fortgesetzt
wird. Die äußeren Nasengänge sollten ebenfalls borkenfrei sein. Die Nasenschleimhaut kann
sehr gut mit einem Meerwasserspray feucht und mit einer mentholhaltigen Nasenemulsion
offengehalten werden.
Ist nach 24 Stunden abzusehen, dass die Maskenbeatmung noch länger fortgeführt werden
muss, kann eine aktive Befeuchtung und Erwärmung der Inspirationsluft eingesetzt
werden. Die Temperatur der Inspirationsluft sollte jedoch nicht so hoch wie bei der invasiven
Beatmung eingestellt werden. Der wache Patient empfindet eine Atemluft von 37°C oft als
sehr warm bis heiß. Daher reicht eine Temperatur von 32°C aus.
Sekretolyse/Abhusten von Schleim
Das Abhusten von Bronchialsekret stellt oft ein großes Problem dar. Gerade Patienten
mit einer infektexazerbierten COPD sind davon betroffen. Durch ihre erschöpfte Atempumpe
sind sie nicht in der Lage kräftige Hustenstöße auszuführen, um ihr Sekret nach
oben zu befördern. Meist handelt es sich um sehr zähes und schlecht zu mobilisierendes
Sekret aufgrund der Infektion und einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme.
Zum Abhusten muss die nicht-invasive Beatmung unterbrochen und Hilfestellung gegeben
werden. Daher ist es wichtig, bei dem Patienten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr
zu achten und ihm häufig Tee und Wasser anzubieten. Die Trinkmenge muss mit dem Arzt
abgesprochen werden und genaustens in der Kurve dokumentiert werden, um einen Überblick
über die Flüssigkeitsaufnahme zu erhalten. Ferner sollten alle bekannten Massnahmen zur
Sekretbobilisation wie Hustentraining, Einsatz eines Vibrax Gerätes, manuelle Klopfmassage
u.a.
Ist der Patient in der Lage das beatmungsfreie Intervall auszudehnen, so kann man das
Abhusten des Schleimes durch Inhalationen mit Sekretolytika unterstützen.
Ist der Patient zu schwach sein Sekret abzuhusten, kann im Zweifelsfall naso- bzw.
orotracheal abgesaugt werden. Man sollte es jedoch beim einmaligen oder maximal
zweimaligen Absaugvorgang belassen. Zum einen erhöht es die Stresssituation des Patienten
enorm, zum anderen besteht beim wachen Patienten doch immer die Gefahr des
Erbrechens und der Aspiration. Ist der Patient mit allen Mitteln und Unterstützung nicht
in der Lage, sein Sekret produktiv abzuhusten, muss die Entscheidung zur Intubation
und invasiven Beatmung im Team überdacht werden.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 140

Die transnasale Insufflation (TNI) oder OPTI Flow

Dieses neue Verfahren bietet all denjenigen


Patienten Hilfe, die die bisherige Behandlung
mit kontinuierlicher positiver
Überdruckbeatmung (CPAP) auf Grund von
Toleranzproblemen (Maske,
Befestigungsbändern, Klaustrophobien)
abgelehnt haben.

Bei dieser transnasalen Insufflationsmethode


(TIN Methode), die in Baltimore, USA,
entwickelt wurde, wird angefeuchtete und
angewärmte Luft über eine Nasenbrille dem
Patienten zugeführt. Während CPAP ein geschlossenes System mit dicht anliegender Maske
benötigt, ist TNI ein offenes System, und verbessert dadurch den Tragekomfort erheblich. Die
Luft strömt mit einer hohen Flussrate von 20 bis 60 Liter pro Minute über eine Nasenbrille in
beide Nasenöffnungen.

Bedingt durch das offene System kann bei dieser Methode nur mit einem leichten Überdruck
gearbeitet werden. Es eignet sichfür Patienten, bei denen die Atmung eingeschränkt, aber
nicht blockiert ist, und Patienten mit leichter Schlafapnoe.
Die transnasale Insufflation erzeugt durch die Auswaschung des nasopharyngealen Totraums
einen positiven in- und expiratorischen Druck und vermindert dadurch den inspiratorischen
Widerstand in den oberen Atemwegen, und verbessert dadurch nachhaltig die
Lungencompliance.

Bei einer Flussrate von ca. 20 Liter pro Minute wird ein supraglottischer Druck von etwa 2
cm H2O erzielt. Ein Druck zwischen 3-5 cm H20 wird erzielt, wenn die Flussrate auf 40-50
Liter pro Minute erhöht wird. Diese Drücke sind jedoch nur erreichbar, wenn der Mund
geschlossen bleibt. Bei offenem Mund ist maximal ein expiratorischer Wiederstand von 2 cm
H20 erzielbar. Zusätzlich hängt die Höhe des maximal zu erreichenden Druckes von der
Größe und Form der Nasengänge ab. Da der hohe Flow als äußerst kalt und trocken
empfunden wird, muss die Luft zur Verbesserung der Toleranz angewärmt und angefeuchtet
werden.

Im klinischen Bereich wird seit Jahren u.a. der MaxVenturi der Fa. Maxtec eingesetzt. Dieses
Opti-Flow-Gerät besitzt Drückluftanschlüsse und einen Sauerstoff-Luft-Mischer. Es wird u.a.
zur leichten CPAP-Therapie zur Optimierung der pulmonalen Situation eingesetzt.
Patienten tolerieren Optiflow in der Regel sehr gut. Die Anwendung kann über 24 Stunden
erfolgen. Eine durch O2 Gabe per Maske nicht beherschbare Hypoxämie kann so gut
bekämpft werden. Der wenn auch geringe exspiratorische positive Druck wird über einen
langen Zeitraum verabreicht. Die Atemarbeit kann aufgrund des geringeren Todraums
verringert werden.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 141

Gedanken zu dieser Be-Atmungsform


Die nicht-invasive Beatmung ist eine sichere Therapie, mit der eine endotracheale Intubation
einschließlich ihrer Nachteile und Komplikationen umgangen werden kann. Der
Einsatzbereich ist jedoch relativ begrenzt. Die Führung des Patienten unter NIV ist in vielen
Fällen schwieriger als die Betreuung einer invasiven Beatmung. Ein bedachter und sicherer
Umgang mit dem Patienten bildet die Schlüsselstelle für ein Gelingen der NIV. Die optimale
Einstellung der nicht-invasiven Beatmung und die Anpassung der Maske erfordern viel
Geduld.
Spezielle Fachkenntnisse, Schulungen und Erfahrung in der NIF Therapie sowie qualifizierte
Pflege durch psychosoziales und fachliches Know-how stellen einen wesentlichen Beitrag
zum medizinischen Behandlungsergebnis bei der nicht-invasiven Beatmung dar.
Betrachtet man jedoch die personellen Entwicklungen auf den Intensivstationen, so ist eine
Einzelbetreuung dieser schwerkranken Menschen kaum möglich. Gerade diese Patienten aber
brauchen eine intensive Begleitung während der NIV, sonst ist ein Scheitern der
Maskenbeatmung vorprogrammiert.

Mangelnde Erfahrung, den Zeitfaktor im Stationsalltag im Nacken, fehlende Motivation der


Pflegenden, eine schlechte Ausrüstung an geeigneten Geräten und Masken (herkömmliche
Respiratoren und Einmalmasken) sind ein weiteres Indiz für einen vorprogrammierten
Misserfolg.
Wie alles in der Pflege so ist auch diese relativ einfache und wirkungsvolle Therapieform
einem Lernprozess unterworfen.
Man sollte sich dabei immer an den Erfolgen orientieren und nicht von den
Negativerlebnissen entmutigen lassen!!!!!!!

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 142

Die Lagerung eines beatmeten Patienten und Lagerungsdrainage


Die Lagerung eines beatmeten Patienten dient in erster Linie zur Druckentlastung und
Dekubitusprophylaxe, dem Liegekomfort des Patienten und zur Erhaltung und Förderung des
Selbstempfindens (Körpergefühl) sowie zur Sekretdrainage der Lungen. Die Lunge betreffend
helfen Lagerungen, die die Funktion der Lunge erhalten oder wieder verbessern. Bei
Erkrankungen wie Lungenödeme, Atelektasen, Pneumonien u.a. kommt es zur Verringerung
der Gasaustauschfläche und somit ggf. zur Hypoxie.
Bei einem gesunden Patienten bzw. einem funktionierendem Organismus betätigt sich der
Körper physiologischer Reinigungsmechanismen.
Eine der wichtigsten dieser Funktionen der Lunge ist die Filterung durch Flimmerhärchen
und Sekreten der Schleimhaut. Einfach formuliert: Partikel, die eingeatmet werden, setzen
sich im Schleimfilm fest und dieser Schleimfilm wird dann durch die Flimmerhärchen in
Richtung Rachen bewegt. Durch Hustenreize und Hustenreflexe können auch Sekret-
ansammlungen schnell und effektiv rachenwärts befördert werden.
Aus bestimmten pathologischen Gründen kann dieser Mechanismus gestört sein. Ein
sedierter, möglicherweise relaxierter und beatmeter Patient besitzt nicht die Fähigkeit, sein
Bronchialsekret abzuhusten. Dennoch ist mit einer reichlichen Sekretansammlung zu rechnen!
Einerseits durch den ursächlichen Grund für die Beatmung, andererseits durch den
zusätzlichen Fremdkörper Tubus bzw. Trachealkanüle.
Eine Sekretansammlung in den Bronchien erhöht den Atemwegswiderstand und es kann zu
Atelektasen und Bronchiektase kommen.
Lagerungsdrainagen sind eine effektive und sinnvolle Möglichkeit, den Sekretfluß zu bahnen!
Die allseits bekannte physikalische Größe "Schwerkraft" macht man sich hierbei zu nutze, um
aus den tiefsten Verzweigungen der Lunge Sekret rachenwärts fließen zu lassen. Simpel
gedacht würde eine Kopftieflagerung Sekret kaudaler Bezirke mobilisieren und kranial zur
Trachea fließen lassen, von wo man es leicht erreichbar mittels Absaugschlauch dem Körper
entziehen könnte. Dies funktioniert leider nicht so einfach. Durch die verwinkelte Struktur der
Lunge mit ihren bronchialen Abzweigungen muss man eine Lagerungsdrainage gut
durchdenken. Um diese komplexe Problematik verstehen zu können, hier ein Röntgenbild mit
Bronchialbaum.

Das Röntgenbild des Thorax

Das Bild eines Bronchialbaumes wurde auf das


Bild appliziert

Bei einer Kopftieflage würden wir folgende


Flussrichtungen haben:

Grüner Pfeil: gewünscht

Roter Pfeil: unerwünscht

Was man sieht ist, daß nicht alle Segmente sich per Kopftieflage entleeren lassen. Was man
aber auch sieht ist, daß etwa 2/3 der Segmentbronchien in Kopftieflage abwärts laufen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 143

Um nun den unterschiedlichsten Verlaufrichtungen gerecht werden zu können,


muss man natürlich auch unterschiedliche Lagerungen auswählen. Hier sind die
Möglichkeiten aufgeführt (nach: Prof. Dr.Reinhard Larsen, Homburg/Saar)
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Um eine effektive und gezielte Lagerungsdrainage durchzuführen braucht man die


Informationen, welche Segmente drainiert werden sollen. Dazu benötigt man i.d.R.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 144

radiologische Diagnostik, die der Arzt auszuwerten hat. Die Ausführung der
Lagerungsdrainage geschieht in der Regel nach ärztlicher Anordnung durch die Pflegekraft.
Diese Tätigkeit sollte immer als Teamarbeit angesehen werden. Voraussetzung für eine
Lagerungsdrainage ist immer, dass keine Contraindikationen für eine Lagerungsdrainage
vorliegen (z.B. Kreislaufproblematiken) , und das der Patient auch diese
Lagerungsmaßnahmen toleriert.
Was auf keinem Fall während der Lagerung fehlen darf ist ein konsequentes Monitoring wie
Sauerstoffsättigung, Monitoring und ggf. ein arterieller Zugang, um einen Einbruch mit dem
pO2, eine Kreislaufverträglichkeit sowie eine Pathologische BGA etc. zeitig zu erkennen.

Lagerungstherapie bei pulmonalen Funktionsstörungen

Die Behandlung pulmonaler Funktionsstörungen


ist eine wesentliche Aufgabe der Intensivmedizin.
Solche Störungen reichen von einer
kompensierten Einschränkung des pulmonalen
Gasaustausches bis zum schweren akuten
Lungenversagen.
Man unterscheidet dabei zwischen dem akuten
Lungenversagen ("acute lung injury" [ALI]) und
der schwersten Forn des des Lungenversagens
("acute respiratory distress syndrome" (ARDS)
Eine maschinelle Beatmung die entweder "nicht-
invasiv" mittels intermittierenden
Maskenbeatmung oder mittels Beatmungstubus durchgeführt wird, wird maschinell ein
positiver Atemwegsdruck erzeugt, welcher den Gasaustausch in der Lunge sicherstellen soll
und findet Einsatz bei:
- einem Versagen des zentralen Atemantriebs,
- der muskulären Atempumpe oder
- des gasaustauschenden Lungenparenchyms

Die wichtigsten Behandlungskonzepte pulmonaler Funktionsstörungen sind:

 die "nicht-invasive" oder invasive maschinelle Beatmung


 die Therapie des Grundleidens (z.B. Antibiotika, Steigerung der Diurese)
 Maßnahmen zur bronchialen Sekretolyse (Physiotherapie, medikamentöse
Sekretolyse, Bronchoskopie)
 Sedierung und/oder Analgesie zur Toleranz der maschinellen Beatmung
 die systemische oder fokale (inhalative) Pharmakotherapie (Glukokortikoide,
Bronchodilatoren, Stickstoffmonoxid, Prostazykline)
 Extrakorporale Lungenunterstützung bei schwersten Formen des Lungenversagens
 Lagerungstherapie

Uns als Pflegekräfte interessieren vor allem die verschiedenen Formen der
Lagerungstherapien. Dieses sind vor allem:

 die Oberkörperhochlagerung

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 145

 die Seitlagerung
 die Bauchlagerung
 die intermittierende oder die kontinuierliche laterale Rotation um die Längsachse des
Patienten

Die Lagerungstherapie - insbesondere bei kritisch kranken Patienten – ist auf der
Intensivstation oft mit einem erhöhten personellen, technischen und finanziellen Aufwand
verknüpft. Zudem kann eine Lagerungstherapie mit potenziell bedrohlichen Komplikationen
verbunden sein.
Aus diesen Gründen sind hier die wichtigsten Lagerungsformen unseres Intensivalltages noch
einmal besonders dargestellt, wobei die Bauchlagerung im besonderen besprochen wird.

1. Oberkörperhochlagerung

Definitionen der Oberkörperhochlagerung


Man unterscheidet zwischen der klassischen Sitzposition mit Beugung der Hüft- und
Kniegelenke einerseits und der Anti-Trendelenburg-Lagerung genannten Kippung des
gesamten, flach liegenden Patienten andererseits. Dazu gehört ebenfalls. die sog. "Herz-Bett-
Lagerung". Unter der halbsitzenden Position wird eine Position verstanden, in der bei
gebeugten Hüft- und gestreckten oder gebeugten Kniegelenken der Oberkörper und Kopf des
Patienten gegenüber den flach liegenden unteren Extremitäten um eine definierte Gradzahl
angehoben wird (s. Abbildung).
Gemeinsam ist allen Modifikationen der Oberkörperhochlagerung die Tatsache, dass der
Oberkörper oberhalb des Niveaus des Körperstammes positioniert ist, wobei der Winkel
mindestens 30° beträgt .

Wirkmechanismen der Oberkörperhochlagerung

 Vermeidung einer passiven Regurgitation (pulmonale Aspiration von Mageninhalt)


 Reduktion des intrazerebralen Blutvolumens (Senkung des intrakraniellen Drucks)
Effekte und Auswirkungen der Oberkörperhochlagerung auf die Lunge
 Die Anti-Trendelenburg-Lagerung (ca. 40°) führt bei Patienten mit einem ARDS zu
einer Verbesserung der Oxygenierung.
 Bei Patienten nach Thorakotomie führt die halbsitzende Position durch Abnahme der
Atemarbeit und des Sauerstoffverbrauchs in der respiratorischen Muskulatur zu einer
Reduktion des Energieverbrauchs ohne Beeinträchtigung der hämodynamischen
Funktion .

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 146

 Bei nicht-inasiv assistiert beatmeten COPD Patienten führt die


Oberkörperhochlagerung im Vergleich zur Rückenlage oder der seitlichen Lagerung
zu keinen Veränderungen der Lungenvolumina, des Atemmusters, der Atemarbeit
oder des Gasaustauschs .
 Die halbsitzende Position kann durch eine Verminderung des venösen Rückstroms
zum Herzen zu einer Reduktion des Herzzeitvolumens, des Blutdrucks und der
peripheren Sauerstoffversorgung führen.

2. Seitenlagerung

Definition der Seitenlagerung


Als Seitenlagerung wird eine Lagerung bezeichnet, bei der eine Körperseite unterstützt und
angehoben wird bis zu einem Winkel von 90°.

Allgemeines
Die Effekte der Seitenlagerung sind die Entlastung von Aufliegepunkten
(Dekubitusprophylaxe), die Verhinderung pulmonaler Komplikationen sowie die
Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches. Dies geschieht durch häufiges Umlagern oder
spezielle Seitenlagerung. Der Vorteil dieser Lagerungsmassnahme ist begründet durch die
Einfachheit der Maßnahme, die mit einfachen Mittel und mit geringem zusätzlichem
Personalbedarf jederzeit durchgeführt werden kann .

Physiologische Effekte und Nebenwirkungen der Seitenlagerung


In Spontanatmung bei Lungengesunden finden sich nur geringe Veränderungen der
Ventilation und Hämodynamik . In der Regel sinkt der Blutdruck in Seitenlage, mehr in
Links- als in Rechtsseitenlage . In Linksseitenlage kommt es im Vergleich zur
Rechtsseitenlage zu einer größeren Verteilung der Ventilation
Bei postoperativ beatmeten Patienten ohne akute respiratorische Insuffizienz ist die
Gesamtcompliance des respiratorischen Systems in Seitenlage im Vergleich zur Rückenlage
vermindert .
Bei der Beatmung von Patienten mit einseitiger Lungenschädigung wird eine Seitenlage von
ca. 90° mit der gesunden Seite nach unten ("good lung down") zur Verbesserung des
Gasaustausches empfohlen.
Bei maschineller Beatmung und Seitenlage mit "good lung down" verbessert sich die
Oxygenierung durch Homogenisierung der Ventilations-Perfusionsverteilung und Reduktion
des intrapulmonalen Shunt .

3. Bauchlage

Definition:
Bauchlage bedeutet die Umlagerung eines Patienten um 180° von der Rückenlage.
Inkomplette Bauchlage bedeutet eine Lagerung zwischen ca. 135° und >180°.

Ziel der Bauchlagerung:


Primäres Ziel der Bauchlagerung bei Patienten mit akuter Lungenschädigung (ALI/ ARDS)
ist die Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs sowie die Vermeidung/Minimierung des
Lungenschadens und die Sekretmobilisation. Es handelt sich um eine unterstützende
Therapiemaßnahme in Ergänzung zu einer optimierten Beatmungsstrategie .
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 147

Auswirkungen der Bauchlage:


Die bedeutsamen physiologischen Effekte der Bauchlage sind :
- die Veränderung der Atemmechanik, und
- die Reduktion des Pleuradruck-Gradienten .
- Homogenisierung der Atemgasverteilung
- Reduktion der Ventilations-Perfusions-Fehlverteilung , der Vergrößerung des am
Gasaustausch teilnehmenden Lungenvolumens durch Reduktion minder- oder nicht-
belüfteter Areale (Atelektasen) und einer Reduktion des beatmungs-assoziierten
Lungenschadens führen .
- Reduktion der thorako-abdominellen Compliance , aber bei Patienten mit akutem
Lungenversagen auch nach Rücklagerung in Rückenlage zu einer generellen Zunahme
der Compliance des gesamten respiratorischen Systems .
- Homogenisierung der Atemgasverteilung und der pulmonalen Perfusion und
verbessert somit global das Ventilations-Perfusions-Verhältnis.
Bauchlage kann bei einigen beatmeten Patienten mit akuter Einschränkung des
pulmonalen Gasaustausches eine Vergrößerung der Gasaustauschfläche (Rekruitment)
durch Reduktion von atelektatischen Lungenarealen bewirken.
-
Effekte der Bauchlagerung auf den pulmonalen Gasaustausch:
Die Beatmung in Bauchlage führt sowohl bei Patienten mit akuter respiratorischer
Insuffizienz als auch bei Patienten mit schwerem, akutem Lungenversagen bei unveränderter
Einstellung des Beatmungsgerätes meist zu einer akuten Steigerung der arteriellen
Oxygenierung sowie zu einer erhöhten CO2-Elimination (möglicherweise als Ausdruck eines
Rekruitment).

Zeitpunkt und Dauer der Bauchlagerung:


- Die Option der Bauchlagerung sollte frühzeitig erwogen werden und nach
Indikationsstellung schnell umgesetzt werden .
- Der positive Effekt der Bauchlagerung auf den Gasaustausch kann unmittelbar (≤ 30
Min.) oder mit einer Verzögerung bis zu 12 Stunden nach Umlagerung eintreten .
- Eine Dauer der Bauchlagerung von mindestens 12 Stunden wird empfohlen.
- Die Bauchlage sollte beendet werden bei Stabilisierung des Gasaustausches in
Rückenlage oder wenn mehrere Lagerungsversuche erfolglos geblieben sind.

Synergieeffekte der Bauchlage mit weiteren Maßnahmen


- Die Verbesserung der Oxygenierung in Bauchlage wird durch die Applikation von
positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP) verstärkt, insbesondere bei diffuser
Lungenschädigung.
- Intermittierende Rekruitment-Manöver ("Seufzer") führen während Bauchlage im
Vergleich zur Rückenlage zu einem nachhaltigeren Effekt auf die Oxygenierung.
- Die Integration von Spontanatmungs-Anteilen während Bauchlage, z. B. durch die
Anwendung einer biphasischen positiven Druckbeatmung mit Spontanatmung
("airway pressure relase ventilation" [APRV]) steigert den Effekt der
Lagerungsmaßnahme im Vergleich zur Beatmung im überwiegend kontrollierten
Modus.
- Die Beatmung in Bauchlage stellt eine physiologisch sinnvolle therapeutische
Perspektive dar, um durch die Anpassung verschiedener Parameter der
Beatmungseinstellung (Reduktion der FIO2, des inspiratorischen Spitzendrucks sowie
der Druckdifferenz zwischen In- und Exspiration) ein lungenprotektives Konzept
umzusetzen.
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 148

Auswirkung der Bauchlage auf andere Organsysteme


- signifikanter Anstieg des intraabdominellen Druckes ohne Gefahr eines
intraabdominellen Kompartmentsyndroms
- Anstieg des Hirndruckes und (bei unveränderter Hämodynamik) eine Reduktion des
zerebralen Perfusionsdruckes bei akuten traumatischen oder nicht-traumatischen
zerebralen Läsionen
Die Bauchlagerung führt zu keiner Beeinträchtigung der Hämodynamik, zu keiner Reduktion
der Nierenleistung.
Die Bauchlagerung kann eine Steigerung des Herzminutenvolumens oder des mittleren
arteriellen Druckes induzieren.
Bei Lagerung auf Wechseldruckmatratzen kommt es zu einer geringeren Lagerungsbedingten
Steigerung des intraabdominellen Druckes als im Vergleich zu konventionellen
Matratzensystemen.

Modifikationen der Bauchlagerung


Neben der kompletten Bauchlagerung (180°) kommt auch die "inkomplette" Bauchlagerung
(135°) häufig zur Anwendung, da sie als nebenwirkungsärmer für den Patienten und für die
Pflegekräfte häufig als besser durchführbar angesehen wird.
Die inkomplette Bauchlagerung führt bei ARDS-Patienten zu einer signifikanten
Verbesserung der Oxygenierung. Dieser Effekt ist aber bei weiten nicht so ausgeprägt wie bei
der kompletten Bauchlagerung.

Komplikationen während Bauchlagerung


Folgende Komplikationen können während einer Bauchlagerung entstehen :
 Gesichtsödeme
 Druckulzera in den Bereichen Gesicht/Hornhaut, Becken, Knie
 "Nicht-Toleranz" während Bauchlagerung (= Husten, Pressen, Beatmungsprobleme
 Herzrhythmusstörungen
 Mamillennekrosen,
 Druckulzera der Tibiavorderkante
 Tubus- oder Katheterdislokationen
 Nervenschäden (Plexus-brachialis-Läsion)

Kontraindikationen zur Bauchlagerung


Als Kontraindikationen zur Bauchlagerung gelten:
 die Instabilität der Wirbelsäule,
 das schwere, operativ nicht versorgte Gesichtstrauma,
 die akute zerebrale Läsion mit intrakranieller Drucksteigerung,
 die bedrohliche Herzrhythmusstörung,
 das akute Schocksyndrom
 und die "open-abdomen"-Situation .

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 149

Die praktische Durchführung der Bauchlagerung


Jeder Lagerungsvorgang sollte - in Abhängigkeit vom Körpergewicht des Patienten sowie von
der Invasivität der Therapie (Drainagen, Katheter, Extensionen) - von 3 - 5 Pflegenden und
einem Arzt durchgeführt

Vorbereitende Maßnahmen:

 Katheter, Drainagen und künstlicher Luftweg werden gesichert und, falls erforderlich,
verlängert. Vor der Lagerung ist zur prüfen, ob ein schwieriger Atemweg vorliegt, um
gegebenenfalls geeignete Maßnahmen zur Sicherung des Luftweges (z. B. präventive
chirurgische Tracheotomie, Bereitstellung von Intubationsalternativen) zu ergreifen.
Beim Drehmanöver sollten die wichtigsten Zugänge von der Person gesichert werden,
welche den Kopf des Patienten führt.
 Die inspiratorische fraktionelle Sauerstoffkonzentration (FIO2) soll auf 1,0 eingestellt
werden.
 Die enterale Ernährung wird unterbrochen, der Magen sollte via Sonde entleert
werden.
 Für das Drehmanöver ist eine vertiefte Analgosedierung (Ramsay-Score = 5)
erforderlich, um Husten, Pressen oder Regurgitation zu vermeiden. Entsprechend
sollte die Beatmung angepasst werden. Nach dem Lagerungsmanöver kann die
Analgosedierung wieder verringert werden.

Durchführung

Während des Drehmanövers, bzw. zu Beginn der kontinuierlichen Drehung ist eine
Überwachung mittels kontinuierlicher arterieller Blutdruckmessung erforderlich. Zur
Durchführung des Drehvorganges sind verschiedene Techniken beschrieben. Es empfiehlt
sich die Beschränkung auf eine Technik, die allen Beteiligten vertraut ist.

Nachbereitung

 Nach vollzogenem Lagerungsmanöver ist das Monitoring zu komplettieren.


 Die Beatmung ist im Sinne einer lungenprotektiven Strategie anzupassen und nach
einer kurzen Stabilisierungsphase zu kontrollieren.
 Nach dem Drehmanöver erfolgen spezielle Maßnahmen zur Druckentlastung im
Kopfbereich, im Bereich des Beckens und der Knie. Es ist auf eine sorgfältige
Polsterung besonders dekubitus-gefährdeter Stellen zu achten . Kopf und Arme sollten
während der Bauchlage zusätzlich in kürzeren Intervallen umgelagert werden

4. Kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT)

Definition der kontinuierlichen lateralen Rotationstherapie


Kontinuierliche Drehung des Patienten um seine Längsachse in einem motorgetriebenen
Bettsystem. Je nach System kann die Drehung bis zu einem Winkel von 62° zu jeder Seite
erfolgen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 150

Ziele der KLRT sind:

 die Vermeidung von pulmonalen Komplikationen (Atelektasen, Pneumonie,


pulmonaler Sekretstau),
 sowie die Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches bei beatmeten Patienten.

Kinetische Betten können bei Schwerstkranken sinnvoll sein.

Physiologische Effekte der KLRT


Der ursprüngliche Einsatz der KLRT erfolgte zur Dekubitusprophylaxe bei immobilisierten
Patienten. In der Folge wurde die Indikation auf die Behandlung von Patienten mit
pulmonalen Störungen ausgeweitet. Als Effekte wurden

 eine Verbesserung der Oxygenierung,


 die Auflösung von Atelektasen,
 eine Verbesserung der Ventilations-Perfusions-Verhältnisse,
 eine verbesserte Sekretmobilisation
 und eine Reduktion der pulmonalen Flüssigkeitseinlagerung festgestellt.

Der genaue physiologische Mechanismus dieser Veränderungen ist bisher nicht ausreichend
untersucht.

Effekte der KLRT auf die pulmonale Funktion


Die KLRT verbessert den pulmonalen Gasaustausch bei Patienten mit akuter respiratorischer
Insuffizienz. Folgende Effekte wurden ab einem Drehwinkel von > 40° zu jeder Seite
bestätigt:

 Reduktion des extravaskulären Lungenwassers (EVLW) bei Patienten mit


eingeschränkter Oxygenierung (ALI / ARDS) ,möglicherweise führt die
kontinuierliche Bewegung und Veränderung der intrapulmonalen Druckverhältnisse
zu einer vermehrten Drainage durch das lymphatische System der Lunge
 Die Reduktion der Ventilations-Perfusions-Missverhältnisse
 Bei präventivem Einsatz der KLRT ab Beatmungsbeginn ist die Inzidenz und das
Ausmaß von Atelektasen vermindert. Insbesondere bei Polytraumapatienten mit
pulmonaler Beteiligung kann die frühzeitige KLRT das Auftreten eines ARDS
verhindern bzw. die Oxygenierung verbessern.

1. Die KLRT führt zur Auflösung von Atelektasen bei beatmeten Patienten
2. Die Verbesserung der Oxygenierung durch KLRT bei Patienten mit Einschränkung
der Lungenfunktion (ALI, ARDS) tritt langsamer ein als bei der Bauchlage

Zeitpunkt und Dauer der KLRT; Winkeleinstellungen


Ein positiver Effekt auf den Gasaustausch ist bis zu einer Dauer von 5 Tagen nach
Behandlungsbeginn zu beobachten.
Längere Haltezeiten in der Seitenposition während der KLRT verbessern den Gasaustausch
nicht unbedingt. Der Einsatz der KLRT bedarf einer gezielten Indikationsstellung und einer
sicheren Handhabung, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden. Nach Beginn dieser
Maßnahme sollte das Fortbestehen der Indikation - wie bei anderen therapeutischen
Maßnahmen auch - täglich überprüft werden. Die KLRT sollte beendet werden bei
Stabilisierung des Gasaustausches in Rückenlage oder wenn eine kontinuierliche Anwendung
über 72 h erfolglos geblieben ist.
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 151

Komplikationen und Wechselwirkungen der KLRT

Folgende Komplikationen können während der KLRT entstehen:

 Druckulzera,
 "Nicht-Toleranz" (Husten, Pressen, Beatmungsprobleme),
 hämodynamische Instabilität, Kinetose,
 Katheterdislokationen,
 Nervenschäden
 Bei hämodynamisch instabilen Patienten kommt es häufig zu einer Reduktion des
Blutdruckes in steiler Seitenlage (meistens in Rechtsseitenlage) beobachtet

Zur Durchführung der KLRT bei Patienten mit akuten zerebralen Läsionen gelten die
gleichen Kriterien wie bei der Bauchlage. Solche Patienten sollten mittels einer
kontinuierlichen Hirndruckmessung überwacht und in mäßiger Oberkörper-Hochlagerung
(Schrägstellung des Bettsystems) positioniert werden. Der Einsatz der KLRT bei
polytraumatisierten Patienten kann im Hinblick auf die Vermeidung von Lagerungsschäden
im Vergleich zu anderen Lagerungsmaßnahmen vorteilhaft sein. Der
frühzeitige Einsatz der KLRT kann - insbesondere bei Trauma-Patienten - zur Prävention von
Beatmungs-assoziierten Atemwegsinfektionen und Pneumonien genutzt werden

Kontraindikationen KLRT

Als Kontraindikationen zur KLRT gelten

 die instabile Wirbelsäule,


 das akute Schocksyndrom
 und ein Körpergewicht > 159 kg (lt. Firmenangaben).

Bei schwerverletzten Patienten gilt es, individuell die Abwägung zwischen einem möglichen
Schaden durch die KLRT und dem zu erwartenden Nutzen vorzunehmen

Spezielle Aspekte zur Durchführung der kontinuierlichen lateralen Rotationstherapie (KLRT)

Die sorgfältige Lagerung erfordert besondere Schutzmaßnahmen für druckgefährdete


Regionen (Kopf/Hals, Ohrmuscheln, Becken, Knie, Nervus brachialis, Nervus peronäus)
Vor jedem Start des Systems soll eine manuelle "Probedrehung" zur Überprüfung der
korrekten Positionierung des Patienten sowie der adäquaten Verlängerung und Fixierung aller
Zu- und Ableitungen erfolgen. Die KLRT sollte mit kleinen Drehwinkeln gestartet und dann
gesteigert werden. Um optimale Rotationszeiten (18 - 20 Stunden/die) zu erreichen, müssen
pflegerische und ärztliche Maßnahmen gut aufeinander abgestimmt werden. Bei invasiver,
kontinuierlicher Blutdruckmessung ist der Druckaufnehmer am Bettsystem auf Herzhöhe in
der medianen Achse zu befestigen, um während des Drehvorganges Fehlmessungen zu
vermeiden.
Bei ausgeprägter Kreislaufinsuffizienz in Seitenposition sollte der Winkel der Drehung zur
entsprechenden Seite reduziert werden .

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 152

Lachmann und CO Open Lung Concept


..........die Öffnung der Lunge

Die Lagerungsmassnahmen, die wir zur


Verhütung und Behandlung pulmonaler
Funktionsstörungen durchführen, sind kein
Garant dafür eine atelektatische Lunge zu
vermeiden.
Das „Open Lung Concept“ ist heutzutage auf
den Intensivstationen zum Standardverfahren
geworden, um verschlossene Alveolen wieder
zu eröffnen und offen zu halten.

Das ARDS (acute respiratory distress Syndrom) ist eines der Problemfelder der Intensivmedizin.
Damit eine durch Atelektasen kollabierte Lunge beatmet werden kann, muss diese zuvor
wieder eröffnet werden. Lungenbereiche, die nicht belüftet sind führen zu Hypoxämie,
intrapulmonalen Shunts und Atelektasen.
Atelektasen haben zur Folge:
- Abnahme der funktionellen Residualkapazität,
- Abnahme der Compliance,
- Zunahme des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts,
- Zunahme der Totraumventilation

Probleme einer nicht belüfteten Lunge


Um bei einem akuten Lungenversagen die atelektatische Lunge wieder zu eröffnen, reicht die
alleinige Erhöhung des PEEP nicht aus. Hier kommt neben dem Surfactant das Gesetz von La
Place zum Tragen. Es kann am einfachsten am Beispiel eines Luftballons erklärt werden.
Am Anfang (solange der Luftballon leer ist) muss man einen hohen Druck aufwenden, um
den Ballon aufzublasen. Wenn der Ballon dann etwas gefüllt ist, geht es deutlich leichter.
Das Verfahren, das die atelektatische Lunge wiedereröffnen soll, wird nach seinem Verfechter
Prof. Dr. Dr. B. Lachmann, Rotterdam, auch „Lachmann Manöver“ genannt. Prof. Lachmann
prägte die Worte: „Open up the lung AND keep the lung open“.
Vom Prozess des Recruitments spricht man, wenn nicht belüftete Anteile der Lunge die
Belüftung wiedererlangen. Eine Lunge ist dann voll
eröffnet, wenn bei einem FiO2 von 1,0 und einem
intrapulmonalen Rechts-Links-Shunt von < 10 % ein
paO2 > 450 mmHg erreicht wird.

Die Durchführung des Open Lung Concepts


Bei kollabierten Alveolen (am besten im CT zu
erkennen, wird ein Atemwegdruck aufgebaut (open
up), bis die Lunge rekrutiert ist (im druckkontrollierten
Beatmungs-verfahren). Dann wird der Atemwegsdruck
wieder abgesenkt (find close), bis die Lunge wieder
kollabiert. Nach einer Wiedereröffnung (reopen) wird
der PEEP dann so hoch eingestellt, dass die Lunge
nicht mehr kollabiert (keep open). Das Ergebnis ist eine
Ventilation mit der geringst möglichen Druckamplitude
und somit den geringst möglichen Schäden. Das Ziel
ist, das Lungengewebe möglich wenig zu belasten,
Scherkräfte zu vermeiden, das Surfactantsystem zu
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 153

schonen und die Sauerstoffkonzentration zu verringern.


Zusätzlich wird das interstitielle und alveoläre Lungenödem resorbiert

Weitere Möglichkeiten der Lungeneröffnung


Zusätzlich gibt es noch weitere Verfahren in der Beatmungstherapie des ARDS, die ein
ähnliches Ziel verfolgen. Es gibt folgende Möglichkeiten, die Lunge
zu eröffnen (nach Engelmann 2000):
- Verkürzung der Expirationszeit und Generierung eines intrapulmonalen intrinsischen
PEEP
oder
- Beatmung mit APRV, HFV, HFJV, HFVO
- Blähen der Lunge für 30 bis 60 Sekunden mit positivem Druck von zirka 40 cm H2O
oder
- Seufzer (sigh)
- Periodisches Volumen Recruitment Manöver.

Konsequenzen für die Intensivpflege


Beim Patienten muss vor dem „Lachmann-Manöver“ der Volumenstatus erhoben werden. Der
Patient sollte gut analgosediert sein (Ramsey-Score ~ 3–4). Die Lagerung sollte mit dem
ärztlichen Therapeuten im Vorfeld abgesprochen werden. Die Überwachung bzw. Kranken-
beobachtung muss engmaschig erfolgen.
- Stethoskop (Entfaltungsknistern)
- Kreislaufmonitoring: RR, ZVD, QRS- oder SaO2-Ton, Picco
- Volumensituation
- AMV, AZV, etCO2, SaO2
- Blutgasmessung
- Analgosedierung

Bei der Blutgasmessung ist bei Anstieg des PO2 und Abfall des PCO2 von einem
erfolgreichen Recruitment auszugehen. Bei einem PO2-Anstieg und PCO2-Anstieg ist eher
eine Überblähung anzunehmen.
Hilfreich können hier auch die Überwachung der Compliance und der Flow- bzw. Druck-/
Volumen-Schleifen (Spirometrie-Loops) sein. Eine genaue Krankenbeobachtung mit dem
Wissen um die Nebenwirkungen ist erforderlich.
Mögliche Komplikationen sind:
- Pneumothorax
- Hämodynamische Störungen (Abnahme des MAP, Abnahme des HZV,
Herzrhythmusstörungen)
- Abnahme der arteriellen Sauerstoffsättigung
- Zunahme des intrakraniellen Druckes,
- Abnahme des zerebralen Perfusionsdruckes
- Überblähen einzelner Lungenareale (Baro-Volutrauma)
- Erhöhung des intraabdominellen Druckes; Obstipation
- Allgemeine Nebenwirkungen des PEEP.
Da es eine der wichtigsten Aufgaben ist, nach erfolgtem und erfolgreich durchgeführtem
„Lachmann- Manöver“, den Druck bzw. PEEP in der Lunge aufrechtzuerhalten, müssen alle
Tätigkeiten, die mit dem Öffnen des Beatmungssystems einhergehen, überdacht werden!!!

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 154

Endotracheales Absaugen
Das routinemäßige Absaugen sollte vermieden werden. Das bedeutet jedoch nicht, dass ein
solcher Patient nicht abgesaugt werden muss. Ein geschlossenes Absaugsystem ist bei dieser
Therapie obligat.
Kompromisslösungen (Absaugen über den Swivelkonnektor) bedeuten für den Patienten
durch erneutes Kollabieren der Alveolen eine Wiederholung des „Lachmann-Manövers“ mit
all seinen potenziellen Nebenwirkungen.

Leckagetest
Vor dem Konnektieren des Patienten an den Respirator wird aus Patientensicherheitsgründen
beim Beatmungsgerät ein Leckagetest bis zum y-Stück durchgeführt. Nachträglich
angebrachte Komponenten wie Patientenverlängerung („Gänsegurgel“), Spirometrie,
CO2-Messung, Swivelkonnektor und anderes Equipment werden hier nicht berücksichtigt.
Ebenso weisen die geschlossenen Absaugsysteme unterschiedliche Dichtigkeiten auf .

An dieser Stelle sollte überlegt werden, ob bei Patienten, die mit hohem PEEP beatmet
werden müssen, ein Leckagetest bis zum Tubus sinnvoller wäre.
Denn auch durch moderne Beatmungsgeräte wird nur ein Volumen von etwa bis 20 ml
kompensiert.

Wechsel von Beatmungs-und Absaugsystemen


Ferner ist der routinemäßige Wechsel von Beatmungssystemen, HME-Filtern, so genannten
Gänsegurgeln und Swivelkonnektoren neu zu überdenken.
Geschlossene Absaugsysteme können schon bis zu 72 Stunden verwendet werden (Trach Care
72, Ty-Care excel). HME-Filter
gibt es bereits mit Standzeiten
bis zu 48 Stunden. Alle anderen
routinemäßigen Wechsel sind
besonders bei diesen
Beatmungstherapieverfahren
neu zu überdenken. Bei einem
Wechsel des Beatmungssystems
sollte mittels einer armierten
Klemme kurzzeitig der Tubus aus: Open Lung Concept v. Arnold Kaltwasser
abgeklemmt werden, um jeden
Druckverlust zu vermeiden.
Durch Öffnen des Beatmungssystems kommt es innerhalb von 300 ms zu einem Verlust des
PEEP. Steht für den Patienten eine Bronchoskopie an, empfiehlt sich zum Beispiel das Ty-
Care Excel, da hier mittels eines Bronchoskopieadapters ohne Druckverluste bronchoskopiert
werden kann.
In der Krankenbeobachtung muss grundsätzlich neben den bereits oben erwähnten
potenziellen Nebenwirkungen auf Leckagen geachtet werden. Nicht nur die Geräte müssen
kontrolliert werden, sondern selbstverständlich auch der Cuff. Um das Öffnen des
Beatmungssystems zu vermeiden, sind wir Pflegekräfte mit unseren kommunikativen
Fähigkeiten gefragt.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 155

Hier ein Beispiel eines Manövers


LACHMANNMANÖVER / BLÄHMANÖVER
Grundgedanke dieser Maßnahme ist, dass verschlossene Lungenbereiche nur durch einen sehr hohen Druck zu
eröffnen sind, aber zum offenhalten ein deutlich geringerer Druck nötig ist.

Allgemeines

 Alveoläres Rekruitment
 Hoher Druck zum eröffnen – deutlich niedrigere Druck zum offen halten !
 Eröffnungsdruck 40 – 60 (80) mbar
 Viele verschiedene Manöver-Arten unter einen Begriff

Gefahren:

 Hypotonie
 Pneumothorax

System für 24 Stunden geschlossen halten – sonst erneutes Manöver

Technisch gibt es unter diesen Begriff verschiedene Vorgehensweisen.

Hier ein Beispiel für ein Lachmannmanöver :

Der Patient sollte tief Analgosediert evtl. auch relaxiert sein

 FiO2 so verringern das SpO2 im Bereich 90-95 liegt


 PEEP auf 25 (Scherkräfte verringern)
 pinsp auf 40
 6 Beatmungshübe warten

 Pinsp auf 30
 PEEP auf 15
 Tidalvolumen überprüfen und pinsp anpassen
 SpO2 sollte innerhalb von Minuten rasch auf 99 steigen / kein Anstieg pInsp bei erneuten Manöver um
10 mbar erhöhen

 Bleibt der SpO2 über 5 min stabil ?

 Wenn der FiO2 < 0,6 PEEP und pinsp um 2 mbar reduzieren und SpO2 solllte stabil bleiben
 Wenn der FiO2 > 0,6 FiO2 reduzieren

Kommt es zum Einbruch des SpO2 erneutes Blähmanöver und Druckwerte wie vor letzter Reduzierung.
Nachteil – SpO2 reagiert nur sehr träge, im Laufe der Maßnahme Hypotonie besonders bei Volumenmangel.
Vorteil – HZV Abfall nur von geringer Dauer da Manöver nur über Sekunden.

Die Wahrscheinlichkeit auf Erfolg verringert sich mit der Beatmungsdauer. Außerdem neigt ein primär pulmonales
ARDS eher zum nicht ansprechen! Sinnvoll kann diese Maßnahme bei Atelektasen oder/und einem ARDS sein.

Kontraindikationen:

 Bereits vorhandener Pneumothorax


 Instabile Hämodynamik

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 156

Kommunikation unter Beatmung


.................oder Wazlawick`s Erbe
"Mann kann nicht nicht kommunizieren"
Kommunikation ist eine Grundlage des Lebens!
Eines der wichtigsten Komponenten auf einer Intensivstation ist die Kommunikation
zwischen Patient und Pflegepersonal.
Fragen, Wünsche, Bedürfnisse, Ängste o. Hoffnungen können in der Regel vom Patienten
verbal geäußert werden, so dass das Pflegepersonal entsprechend darauf reagieren kann.

Jedoch nicht alle Patienten auf einer Intensivstation können sich verbal artikulieren.
So kann unter Umständen durch Verletzungen oder Erkrankungen des Kehlkopfes eine
Stimmbildung eingeschränkt, durch neurologische Erkrankungen das Sprachzentrum lahm
gelegt, oder eine Stimmbildung durch Tubus oder Trachealkanüle vorübergehend nicht
möglich sein.
Kommunikation in Extremsituationen, wie z.B. einer Beatmungssituation, ist für die meisten
Menschen sehr wichtig. Auch sie wollen über ihre Angst zu reden oder sich selbst durch
mehr Hintergrundwissen (Was für Geräusche höre ich? Was sind das für Geräte?) die Angst
zu nehmen.
Eine häufige Reaktion unverstandener Patienten: starke motorische Unruhe, Gegenreaktion
vom Ärzte–/u. Pflegeteam: Gabe von Beruhigungs-/ bzw. Schlafmitteln.
Allein aus diesen Gründen ist es wichtig, einen intubierten / tracheotomierten Patienten über
alles, was um ihn herum und mit ihm passiert, zu informieren.
Als Pflegekraft sollte man darauf achten, das gewisse Grundregeln bei der Kommunikation
mit einem Patienten eingehalten werden:
 Patienten immer mit Namen ansprechen, das gibt ihm das Gefühl, als Mensch behandelt
zu werden und nicht als eine Sache
Zu jedem Dienstbeginn und bei Erstkontakt mit einem Patienten sich selbst mit Namen und
evtl. Berufsstand vorstellen. Für den Patienten ist es leichter, sich zu orientieren. Außerdem
betreten täglich viele Menschen ein Intensivzimmer, ohne sich vorzustellen (MTR, MTA,
Handwerker, Besuch vom Nachbarpatienten...), was eine gewisse Anonymität mit sich bringt,
die durch das Vorstellen mit Namen etwas abgebaut werden kann.

 Orientierungshilfen wie eine Uhr, Kalender, aber auch verbale Informationen über das
Tagesgeschehen oder den bisherigen Krankheitsverlauf sind für die Patienten sehr
hilfreich.
 Alle Maßnahmen, die geplant und durchgeführt werden, in einfachen und
verständlichen Sätzen erklären. Keine Fachausdrücke verwenden, wie Respirator,
Tubus, IABP um den Patienten nicht zu verunsichern
 Positives vermitteln, dazu zählt u.a. den Patienten auf Fortschritte aufmerksam zu
machen, z.B. heute saßen sie schon im Stuhl..
 Stress und eigene Unsicherheit nicht auf den Patienten übertragen. Besonders sollte am
Patientenbett vermieden werden, über Fehler in einer Durchführung oder eines Gerätes
zu reden, da der Patient den Umfang des Fehlers nicht einschätzen kann und Angst
bekommt.
 Besonders bei Patienten die nicht sprechen können, ist eine Beobachtung auf nonverbale
Reaktionen, wie Schmerzmimik... Sehr wichtig.
Durch die Kommunikation mit einem Patienten können Schmerzen gelindert werden.,
Zuwendung, Aufklärung, Verständnis und Ablenkung helfen andererseits einem Patienten

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 157

seine Schmerzen nicht zu stark erscheinen zu lassen. Angst, Einsamkeit oder Zweifel können
das Schmerzempfinden eines Patienten verstärken.

Kommunikationshilfen

Zu den gebräuchlichsten Kommunikationshilfen zählen eine Brille und / oder das Hörgerät.
Viele Menschen besonders ältere, können ohne eine Brille oder ein Hörgerät ggf. auch beides,
nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren.
Bei intubierten und tracheotomierten Patienten reichen diese Hilfsmittel oft nicht aus, um sich
mitteilen zu können.
Grundsätzlich muss man wissen, welche Sprache ein Patient spricht und versteht und ob er
schreiben und / oder lesen kann, um aus der Vielzahl der verschiedenen
Kommunikationshilfsmitteln das richtige auszusuchen.

Hier die wichtigsten und gebräuchlichsten Hilfsmittel:


 Sprechaufsätze auf Trachealkanülen
 Körpersprache: Durch zuvor festgelegte Maßnahmen kann der Patient sich miteilen
(z.B. Augen schließen = ja, Hände drücken =nein, Hand auf die Brust = bitte Absaugen,
Gesichtverzerren =Schmerzen).
 Schreibtafeln: Im Handel kann man spezielle Schreibtafelnerwerben, wenn diese nicht
vorhanden sind, reicht eine harte Unterlage mit einem Zettel und einem Stift (der sollte
leichtschreiben z.B. Filzstift) aus, damit ein Patient nonverbl kommunizieren kann. Im
Zeitalter der Technik gibt es mittlerweile
 elektronische Kommunikationshilfen, bei denen der Patient nur noch auf Buchstaben auf
dem Bildschirm tippen muss, um das gewünschte Wort zu schreiben.
 Buchstabentafel: Sind Magnettafeln, auf denen viele Buchstaben, Worte und Sätze
stehen. Auch dieses Hilfsmittel kann mittels eines Blatt Papiers, auf dem das Alphabet,
Worte (wie Hunger, Durst, Schmerzen, ...) und evtl. Sätze (Was ist passiert...) stehen,
nach entworfen werden. Der Patient braucht entweder nur mit dem Finger auf die
Buchstaben tippen und so zu buchstabieren oder er zeigt auf einen Begriff.
 Kommunikationstafeln: Sind Tafeln mit Bildern, die vorwiegend bei der Arbeit mit
Behinderten eingesetzt werden. Mit dieser Tafel können Patienten durch Zeigen auf
entsprechende Symbole das zum Ausdruck bringen, was Ihnen zur Zeit wichtig ist. Das
Pflegepersonal kann sich mit einer entsprechenden Kommunikationstafel viel
Rätselraten und Zeit ersparen
 Kommunikationskarten: Kleine Karten mit Symbolen oder Wörtern können zur
Kommunikation während der Weaningphasen oder unter NIV-Beatmungstherapien
eingesetzt werden.

Hier ein Beispiel einer Kommunikationstafel

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 158

Wir möchten uns mit Ihnen unterhalten

Nehmen Sie diese Tafel zur Hilfe

Frage bitte danke ok verstanden

Zeit / Ort

Tag Monat Jahr Ort


Uhrzeit
Personen

Ich
Du Arzt Schwester Familie Pfarrer

sollen
kommen holen bleiben gehen möchte habe

Ich möchte mich mitteilen durch

Alphabet Schreiben Telefonieren Brief E-Mail SMS


Ich fühle mich

Glücklich traurig ängstlich wütend überrascht interessiert

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 159

Ausdruck
Trocken hell

ja/ gut nein/schlecht


an/mehr aus/ weniger warm/ kalt/
hoch runter Schwitzen Frieren feucht dunkel
Ich habe/ möchte

Essen/ Trinken/ Urin/


Schmerzen Übelkeit keine Luft Hunger Durst Stuhlgang

Brille Hörgerät lesen Fernsehen Musik


Angst

Schlafen/
Ruhe
Fixierung/ Sitzen beten leben sterben
Bettgitter

Bett Bettdecke Kissen Schrank

Mich pflegen

Pflegen/
eincremen Bürsten
waschen putzen kämmen rasieren

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 160

Körperteile

Ohr Auge Mund Zähne Haare


Nase

Zähne
Kopf Arme/ Bauch Rücken Genital
Hände

Beine
Gesicht
Po Herz Lunge
Füße
Bitte Erklären
Wo bin ich hier Warum die vielen Geräte
Was ist mit mir Warum kann ich mich nicht
Was hat man vor mit mir richtig bewegen
Werde ich gesund Warum werde ich beatmet

Ggf. hier noch ein Alphabet und Zahlen

A B C D E
F G H I J
K L M N O
P Q R S T
U V W X Y Z

1 2 3 4 5
6 7 8 9 10

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 161

Oder als Kurzform:

A / B C / D E / F G / H I / J K / L M /N Uhrzeit

O / P Q /R S/SCH ST/ T U / V W / X Y / Z Tag


Ich habe Ich habe Ich Du
ja nein Starke Übelkeit
Schmerzen
Ich habe Ich Arzt Pfleger
an aus Atmungs- bekomme
probleme keine Luft
Ich habe Ich habe
gut schlecht Herz Kopf Eheman Ehefrau
Schmerzen
Schmerzen n
Ich Mir
warm kalt habe geht Bruder Schwester
Angst es gut
Ich Ich
trocken feucht habe habe kommen holen
Hunger Durst
Ich muß Ich
möchte habe Wasser habe bleiben gehen
lassen Stuhlgang
Ich Der Arzt
Schreiben Telefonieren
bitte danke möchte soll
Schlafen kommen

Leben Sterben Angst Schmerz Schlafen Sitzen

Kopf Zähne Arme Bauch waschen putzen


Rücken Po Beine Füße Herz Lunge
Bitte Erklären
Wo bin ich hier Warum die vielen Geräte
Was ist mit mir Warum kann ich mich nicht
richtig bewegen
Werde ich gesund Warum werde ich beatmet
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 162

Kommunikation über die Sinne


..... Basale Stimulation

Son Blödsinn, .............wann sollen wir das noch machen,


..............haben wir nicht schon genug zu tun........., sind wir
hier ein Streichelzoo........usw.
So oder ähnlich fallen die Reaktionen von manchen
Kollegen aus, wenn es darum geht, sich mit den Patienten
etwas intensiver zu beschäftigen, besonders wenn es darum
geht einen verlässlichen Verständigungs- oder
Kommunikationscode aufzubauen. ( Blinzeln, Hände
drücken usw.). Nicht jeder Patient ist in der Lage auf Grund
seines Gesundheitszustandes oder seiner medikamentösen
Therapie verbal zu kommunizieren oder sich mittels einer
Kommunikationstafel zu verständigen. So ist es unerlässlich mit dem Patienten eine andere
Kommunikationsform aufzubauen.
Intensivstation,......fremde Umgebung, isoliert und abgeschieden daliegen und über längere
Zeiträume ohne jeglichen menschlichen Kontakt....
Wer meint, ein gut sedierter Patient bekommt von seiner Umgebung absolut nichts mit, der
befindet sich im Irrtum.
Ein beatmeter und analgosedierter Patient ( oder komatöser Patient) auf einer Intensivstation
nimmt unbewusst wahr, versucht sich zu orientieren und ist sensibel für Ereignisse seiner
näheren Umgebung. Diese Intensivsituation kann passiv, angstvoll und höchst bedrohlich
erlebt werden. So können z.B. Schritte, laute Geräusche, Alarme von Geräten sowie
notwendige und gut gemeinte Handlungen am Krankenbett vom Patienten als auf sich selbst
bezogen wahrgenommen und als Bedrohung seiner selbst empfunden werden. Durch
zusätzliche Traumen kann z.B. ein Komazustand aufrechterhalten oder gar verlängert werden,
weil die fremde und oft menschenleere Umgebung unseres Arbeitsplatzes angstvoll erlebt
wird und der Patient sich so immer mehr zurückzieht ( sog. Dornröschen-Schlafsyndrom).
Um den beatmeten Patienten in den sozialen Dialog (Pflegekraft/ Patient/ Außenwelt) mit
einzubeziehen ist es nicht nur wichtig mit ihm verbal zu kommunizieren, sondern ihm auch
sensorische Anregungen zu geben. Jeder von uns hat schon das ein oder andere über basale
Stimulation gehört oder gar eine entsprechende Fortbildung mitgemacht. Leider fehlt oftmals
im täglichen Intensivalltag eines Akutkrankenhauses die Zeit diese sensorischen Angebote
dauerhaft unserem Patienten zukommen zu lassen.
Liebevolle Zuwendung und Stimulation sind Anreize, die unseren Patienten animieren sollen
Reaktionen zu zeigen, seinen Lebenswillen zu äußern und sich selbst zu aktualisieren.
Positive Anregungen sind Anregungen aller Sinnesbereiche: Berührung, Bewegungsgefühl,
Geruch, Gehör, Gesicht und Geschmack.
Auch die Stimulation der Tiefensensibilität, des Gleichgewichts sowie der Lage- und
Bewegungssinns sind entscheidend für die Selbstwahrnehmung unseres Beatmungspatienten.

Hier das kleine 1x1 der Kontaktaufnahme bzw. Regeln der Stimulation
( Wie kann ICH dem anderen ein möglichst liebevolles, gutes und mitmenschliches DU sein?)
- Freundliche Begrüßung , natürliche Ansprache, positive Stimmung, Blickkontakt
sowie Initialberührung (Hand auf Schulter legen)
- Unnötigen Lärm und Unruhe am Krankenbett vermeiden (z.B. Alarmgrenzen am
Monitor adaptieren)
- Organisierte (vorüberlegte)Übungsphasen mit Ansprechen von max. 1-2
Sinneskanälen, für max. 5-10 min, möglichst zu gleichen Zeiten.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 163

- Anregungen und Angebote sollten attraktiv, freundlich, intensiv und strukturiert sein
- Stimulation der Sinne in der Reihenfolge: Geruch, Geschmack, Berührung, Gehör,
Sehen entsprechend der Möglichkeiten und Gegebenheiten.
- Anweisungen sollten einfach, kurz und wiederholt erfolgen.
- Man sollte sich im Vorfeld klarmachen, welche Antwort man erwartet oder sich
wünscht.
- Besonders Angehörige sollten nach Anleitung mit einbezogen werden.( Vorlieben und
Anregungen für Stimulationen können im Vorfeld erfragt werden)
- Wer Angebote macht sollte nicht zu viel erwarten.
- Werdet niemals ungeduldig oder zornig wenn nicht die gewünschte Reaktion gleich
eintritt. Vermeidet Unruhe oder hektik
- Vergesst nie, dass der Patient ein Mensch ist und kein Kind
- Gebt dem Patienten keine weichen Handtücher, Bälle oder Gegenstände in die Hand,
da sie Spastiken verstärken können.

Hier einige Möglichkeiten zur Anregung der Sinne:

1. Geruch
Allgemeines
- Das Gedächtnis für Gerüche ist bei Menschen (besonders im Koma) tief verankert und
besonders ansprechbar.
- Die Nase kann ca. 50 Gerüche unterscheiden
- Benutzt werden sollten möglichst angenehme, individuell vertraute Düfte.
Methode
- Geruchtsstoff nicht länger als 15 Sec. unter die Nase des Pat. halten (bei intubierten o.
tracheotomierten Pat. jedoch nicht möglich!!!)
- Variation der Wohlgerüche, nur 3-5 verschiedene pro Tag
- Parfüm der Familie oder Rasierwasser, oder z.B. Marzipan, Vanille, Kaffee, Essig,
Gewürze, Senf, jedoch kein Puder
- Über Dinge sprechen, die mit dem jew. Geruch in Verbindung gebracht werden
können
Achtet auf
- Drehen des Kopfes zu einem Geruch hin oder davon weg
- Gesichtsausdruck, Körperliche Reaktionen

2. Gefühl
Methode
- Immer dem Patienten sagen was man berührt, mit was und mit welchem Körperteil
man berührt. Körperformen durch Kissen modellieren u. Körperanfang u. Ende
begrenzen
- Berührung der Arme, Schultern, Hände, Gesicht oder Brust
- Mitatmen, in dem man die Hände auf den Brustkorb legt
- Variation von Dauer und Intensität der Berührung
Achtet auf
- Anspannung, Bewegung, Gesichtsausdruck
- Veränderung der Atmung, Herzfrequenz o. Hautfarbe
Nehmt z.B.
- Gewebe, weiche Baumwolle, Stoffe, raue Wolle, harte Schwämme, nasse Stoffstücke,
warmes oder kaltes Wasser
- Gegenstände aus dem Familienleben: Lebensmittel, Pinsel, Ball, Schlüssel, Haarbürste

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 164

- Halten der Hände, Streicheln des Gesichtes, der Arme, der Schultern der Brust oder
dem Bauch ( Intimbereich wahren)
- Betastet und Bestreichelt gemeinsam mit einer Hand des Pat. dessen Gesicht und
benennt die jew. Körperteile die berührt werden: Nase, Mund, Stirn, Wange,
Augenbraue, Ohren, Haare usw.
- Angehörige können das gleiche auch umgekehrt tun, indem sie mit ihm zusammen ihr
eigenes Gesicht betasten.
Cave
- Achtet auf Rötungen, Schrammen oder Hautreizungen

3. Gehör
Methode
- Freundliche Ansprache
- Vorstellen wer man ist, ggf, Datum, Uhrzeit, Jahreszeit, Ort
- Information über sämtliche Pflegemassnahmen
- Angehörige können Neuigkeiten über die Familie , Stadt oder Welt erzählen,
Geschichten, Briefe oder Gedichte vorlesen
- Abspielen von Familienstimmen, Lieblingsmusik oder Geräuschen
Achtet auf
- Drehen des Kopfes zum Geräusch hin oder weg davon
- Körper- und Augenbewegungen( Blinzeln) oder Mimik sowie verbales Antworten
oder Töne
Cave
- Geräusche sollten kurz und intensiv sein
- Geräusche nicht lauter machen, als man selbst für seine eigene Ohren machen würde
- Bei Benutzung eines Kopfhörers erst am eigenen Ohr die Lautstärke kontrollieren
- Kopfverletzte sind kopfempfindlich und können sich nicht wehren

4. Gesicht
Methode
- Immer so stehen, dass der Patient einen gut sehen kann
- Benutzt große farbige Gegenstände aber Farbe Rot vermeiden (Warnfarbe)
- Bewegt Objekte von einer Seite zur anderen und sagt dem Patienten wohin ihr sie
bewegt
- Aufhängen von Bildern, Postkarten Poster z.B. im Blickwinkel des Patienten
- Farbliche und visuelle Anreize strukturiert geben, d.h. am gleichen Ort und stetige
Wiederkehr der Objekte
Achtet auf
- Öffnen und Schließen der Augen, den Gesichtsausdruck, die Konzentration auf ein
Objekt
- Verfolgt der Patient mit den Augen ein bewegliches Objekt vor seinen Augen
- Stimmen und Töne auf visuelle Reize
Verwende
- Gegenstände aus dem Familienleben, Blumen, Schlüssel, Spielzeug
- Fotos der Familienangehörigen, Urlaub, Hobby oder einen Spiegel
- Mobile, Abgrenzung nach oben z.B. durch ein buntes Tuch (über einen „Galgen
gelegt)
- Vertraute Gesichter von Angehörigen
Cave
- Gegenstände nicht zu schnell bewegen, da sonst die Konzentration nachlässt

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 165

- Ist die Konzentration des Pat. auf der einen oder anderen Seite intensiver oder schaut
er lieber in euer Gesicht
- Lieber wenige aber intensive Stimulationen um eine direkte Reaktion zu erhalten, und
nicht eine Überdekoration am Patientenbett

5. Geschmack
Methode
- Benutzung von alltagsnormalen Gegenständen wie Trinkbecher, Löffel, Gabel
- Versuche mit leichtem Druck auf Kinn, Unterlippe und Zunge ein Öffnen des Mundes
zu erreichen
Cave
- Auf Schluckstörungen achten, ggf. Erstickungsgefahr
- Nach Möglichkeit keine Babyflaschen benutzen
- Keine geschmackliche Anregungen geben die der Pat. eh nicht mag
( Abwehrreaktionen vermeiden, Vertrauensverhältnis nicht auf`s Spiel setzen)
- Schmerzhafte Berührungen des Zahnfleisches ,der Zähne, der Mundschleimhaut oder
der Zunge vermeiden, da sonst ein Schließen des Mundes oder ein Zubeißen
provoziert werden kann

6. Aufrichten und Bewegen


Methode
- Durch das körperliche Aufrichten und Bewegen werden der Gleichgewichts-, Lage-,
Halte- und Bewegungssinn angeregt
- Jede Körperveränderung vorher verbal ankündigen
Achtet auf
- Blutdruck und Herzfrequenz
- Anregungen stufenweise mit Pausen durchführen
- Erschöpfungszeichen wie Schweißausbrüche, Blasswerden, Zittern und Unruhe
Dies sind nur einige von vielen Möglichkeiten um mit einem beatmeten oder komatösen
Patienten in einen (Sinnes) Dialog zu treten.
Hier noch einmal in kürze die wichtigsten Zeichen eines positiven Dialoges sowie Zeichen die
zu einem Abbruch führen können.

Zeichen der Dialogbereitschaft Patient/ Personal oder Patient/ Angehöriger


- Tiefes Einatmen
- Leichte, aber eindeutige Zunahme der Herzfrequenz
- Leichtes körperliches Entspannen
- Leichtes Öffnen von Mund und Augen
- Entspannter Gesichtsausdruck, entspannte Mimik
- Angedeutete Augen- und /oder Kopfbewegung zu eurer Seite
- Leichtes Anheben von Schulter, Arm und Hand
Beendigung des Dialoges Patient/ Personal oder Patient/ Angehöriger oder Erschöpfung
- Zunehmend unruhige oder hektische Atmung
- Schneller, hoher Anstieg der Herzfrequenz
- Schwitzen
- Überschießendes Erröten oder Blasswerden
- Verschließen von Mund und Augen
- Abwenden von Augen und Kopf
- Angespannter Gesichtsausdruck, Stirnfalten
- Deutliches Anspannen der Muskulatur bis hin zur Verkrampfung
- Zubeißen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 166

Henderson & Hasselbach


...........Die Blutgasanalyse - Eine Stippvisite -
Genauso wie das Monitoring bei schwerstkranken Patienten gehört die Blutgasanalyse bei
schweren respiratorischen Erkrankungen mit zum Spektrum der Intensivüberwachung. Als
Pflegekraft ist man eigentlich nicht für die Diagnostik zuständig. Dennoch: Man muss kein
diagnostisches EKG befunden können, sollte aber Auffälligkeiten erkennen und melden
können. Ebenso wie bei einer BGA. Zu einer normalen Blutgasanalyse gehören insgesamt die
folgenden Werte: pO2, pCO2, pH, Bikarbonatkonzentration (aktuelles bzw.
Standartbikarbonat (aHCO3 bzw. SBC oder StHCO3), Basenabweichung BE (Base excess)
und Sauerstoffsättigung SO2%. Die Messgrößen aHCO3 und BE werden errechnet und sind
auf Standartgrößen bezogen (Vollgesättigtes Blut, pCO2=40 mmHg, 37°C
Körpertemperatur).
pO2
Die Normwerte für den arteriellen Sauerstoffpartialdruck sind altersabhängig und schwanken
zwischen etwa 81mmHg (60-70J) und 94mmHg (20-30J). Abweichungen kann es geben bei
z.B. chronischen pulmonalen oder cardialen Erkrankungen. Ein COLD-Patient hat häufig
einen deutlich erniedrigten pO2, dabei geht es dem Patienten aber subjektiv gut, er ist auch
nicht klinisch auffällig.
Beachtenswert ist hier, ob der Patient im Rahmen seiner Gesamtsituation genug oxigeniert ist.
pCO2
Der normale Kohlendioxidpartialdruck liegt zwischen 35-45mmHg und ist nicht
alterabhängig. Abweichungen können auch hier durch chronische Erkrankungen entstehen.
COLD-Patienten haben häufigst einen erhöhten pCO2, der toleriert werden kann und mit dem
es dem Patienten klinisch gut geht.
pH
Der pH ist eine Meßgröße der H+-Ionen-Konzentration. Ein niedriger pH gibt eine hohe
Konzentration an, ein hoher pH eine niedrige Konzentration. Eine hohe Konzentration sorgt
für eine Azidose (sauer), eine niedrige für eine Alkalose (alkalisch). Die Normwerte sind pH
7,35 - 7,45. Abweichungen von diesen Werten können unterschiedliche Ursachen haben. Zum
einen kann eine respiratorische (~Atmung) Störung zugrunde liegen, zum anderen eine
metabolische (~Stoffwechsel). Dazu später mehr.
HCO3
Der Normwert für das Bikarbonat liegt bei etwa 22-26 mmol/l. Es ist ein primär nicht
respiratorisch beeinflusster Parameter und ist daher geeignet zur Diagnostik einer
metabolischen Störung!
BE
Der BE ist die Basenabweichung, sprich er gibt an, wieviel Säure oder Base zur
Normalisierung des Blutes auf einen pH von 7,4 mmHg notwendig sind bei einem pC02 von
40 mmHg und 37°C. Er wird nicht vom pC02 beeinflusst und ist somit auch ein zuverläßiger
Parameter zur Diagnostik einer metabolischen Störung. Der Wert kann bei einem Zuwenig an
Basen negativ sein, bei einem Zuviel positiv. Der Normwert wird mit etwa -5 bis +5
angegeben.
SO2
Die Sauerstoffkonzentration wird prozentual angegeben und sollte in der Regel so normal wie
möglich sein.
Primär wichtig ist das Erkennen von metabolischen oder respiratorischen Störungen, sprich
Alkalosen (pH>7,45, basisch) oder Azidosen (pH<7,35, sauer)und die entsprechenden
Kompensationen. Hierzu helfen folgende Einteilungen:

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 167

Respiratorische Azidose Respiratorische Alkalose


Diagnose: Diagnose:
-pH <7,35 -pH >7,45
-pCO2 >45 mmHg -pCO2 <35 mmHg
-Bikarbonat normal oder -Bikarbonat normal
erhöht
Kompensation:
Kompensation: -pH fast normal
-pH fast normal -pCO2 erniedrigt
-pCO2 >45 mmHg -Bikarbonat erniedrigt
-Bikarbonat >25 mval/l
Metabolische Azidose Metabolische Alkalose
Diagnose: Diagnose:
-pH <7,35 -pH >7,45
-BE <-2 mmol/l -BE >+2 mmol/l
-Bikarbonat <21 mval/l -Bikarbonat >25 mval/l

Kompensation: Kompensation:
-pH fast normal -pH fast normal
-pCO2 erniedrigt -pCO2 >45 mmHg
-BE erniedrigt -BE erhöht
-Bikarbonat erniedrigt -Bikarbonat erhöht

Temperaturabhängigkeit
Die Eingabe der aktuellen Patiententemperatur hat Einfluss auf die Messwerte wie pO2,
pCO2 und den pH-Wert. Bei einer Temperatur unter 37° C sinkt der pO2 und der pCO2 Wert
ab. Eine höhere Temperatur bewirkt dann eine Erhöhung der Drücke. Der pH-Wert sinkt bei
steigender Temperatur und umgekehrt.
Hier ein Beispiel:

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 168

Die Störungen des Säure-Basen Hauhalts


Definition "Säure-Basen Haushalt"
Die Wasserstoffionenkonzentration (H+) der Körperflüssigkeiten werden normalerweise
innerhalb eines sehr engen Bereiches konstant gehalten.
Der pH -Normwert liegt hierbei zwischen 7,36 -- 7,44
Bei einer zu hohen H+-Konz. Spricht man von einer Azidose , bei einer zu niedrige H+-
Konzentration von einer Alkalose.

Die Regulation des Säure-Basen-Haushalts


....erfolgt durch 3 regulierende und sich gegenseitig beeinflussend Systeme :
 A: Puffersubstanzen (Kohlensäure-Bikarbonat-Puffersystem)
 B: Lunge
 C: Niere
A: Puffersysteme
Diese unterteilen sich wiederum in:
 Bikarbonatpuffer
 Phosphatpuffer
 Proteinpuffer
Der Bikarbonatpuffer (bestehend aus Kohlensäure + Natriumbikarbonat-Gemisch) macht 75
% der gesamten Pufferkapazität des Organismus aus.
B: Atmung:
 Steigt die CO2-Konz. > fällt der pH-Wert ab
 Sinkt die CO2-Konz. > steigt der pH-Wert an
Eine Reaktion erfolgt innerhalb weniger Minuten auf Veränderungen der H2-
Ionenkonzentration.
C: Niere:
Regulierung durch zwei Mechanismen:
 Erhöhung der Bikarbonatkonz. im Blut
 Erniedrigung der Bikarbonatkonz. im Blut
Für jedes H+-Ion, das die Niere ausscheidet gewinnt Körper 1 Bikarbonation
Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts
Azidose bedeutet : Zunahme von H+-Ionen im Blut: pH-Abfall < 7,36
Alkalose bedeutet : Abnahme von H+-Ionen im Blut: pH-Anstieg > 7,44
Die Diagnose erfolgt durch Messung des pH-Wertes im Blut . Zur Unterscheidung
respiratorisch/metabolisch ist eine art. BGA nötig!
DieRespiratorische Componente ist der CO2-Partialdruck.
Zur Metabolischen Komponentezählen: Standardbikarbonat, Plasmabikarbonat,
Basenabweichung, Pufferbasen und Alkalireserve

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 169

Metabolisch bedingte Störungen


Darunter fallen alle nicht repiratorisch bedingten Abweichungen der Wasserstoffionenkonz.
Wir unterscheiden dabei zwischen zwei Arten:
 Metabolische Azidose
 Metabolische Alkalose
Die Diagnose erfolgt meist durch eine arterielle Blutgasanalyse
Im Vordergrund stehen dabei zwei metabolische Parameter:
 Standardbikarbonat
 Basenabweichung (Base Excess, BE)
Sie werden primär nur metabolisch beeinflußt!
Das Standardbikarbonat:
..bleibt weitestgehend vom pCo2 unbeeinflusst.
Der Normwert liegt bei 21 - 25 mmol/l .
Der Base Excess:
Ist ledeglich ein Rechenwert und wird überhaupt nicht vom pCo2 beeinflusst.
Überschuß wird als positive Basenabweichung bezeichnet, ein Mangel als negative
Basenabweichung
Der Normwert liegt hier bei + - 2 mmol/l

Respiratorisch bedingte Störungen:

Respiratorische Azidose:
Von einer respiratorischen Azidose spricht man, wenn der pCO2 aufgrund verminderter CO2-
Ausscheidung der Lungen (Hypovent.) erhöht ist.
Als Ursache können vorliegen:
 Zu gering eingestelltes AMV bei maschineller Beatmung
 Verlegung der Atemwege
 Zentrale Atemdepression
 Lungenerkrankungen
 Erkrankungen der Thoraxwand
 Neurolog. Oder neuromuskuläre Erkrankungen

In der Blutgasanalyse zeigt sich z.B.:


 PH < 7,36
 PCo2 > 45 mmHg
 Bikarbonat normal oder erhöht

Kompensationsmechanismen:
Der Körper versucht diesen Zustand metabolisch zu kompensieren . Dabei übernimmt die
Niere die wichtigste Rolle

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 170

 Sie Steigert H+-Ionen-Ausscheidung mit dem Urin


 Sie Fördert dieBikarbonatbildung
Eine vollständige Kompensation ist jedoch nicht vollständig möglich!
Die BGA darunter:
 PH fast normal
 PCo2 > 45 mmHg
 Standardbikarbonat > 25 mval/l (erhöht)
Eine respiratorische Azidose wird auch respiratorisch behandelt:
 Durch Steigerung der Ventilation
 Oder Assistierte oder kontrollierte Beatmung

Respiratorische Alkalose
Darunter versteht man einen erniedrigten pCo2 aufgrund gesteigerter Co2-Ausscheidung
durch Hyperventilation
Mögliche Ursachen:
 Kompensatorische Hyperventilation bei Lungenerkrankungen
 Kontrollierte Hyperventilation (Respirator)
 Falsche Einstellung des Respirators
 Hyperventilationstetanie
 SHT
 Angst und Aufregung
 Salizylsäurevergiftung u.a.m.
In der Blutgasanalyse zeigt sich:
 pH > 7,44
 pCo2 < 35 mmHg
 Standardbikarbonat normal

Kompensationsmechanismen:
Auch hier erfolgt eine metabolische kompensation, wobei die Nieren vermehrt Bikarbonat
mit dem Urin ausscheidet.
Die BGA darunter:
 pH fast normal
 pCo2 und Standardbikarbonat erniedrigt

Die Therapie sollte hierbei sein, die zugrundeliegende Ursache zu beheben.


Ggf. Sedierung erforderlich ? Ggf.Co2 einatmen lassen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 171

Metabolische Störungen

Metabolische Azidose
Definition:
Hierbei liegt ein Mangel an Bikarbonat vor, eine Negative Basenabweichung (-BE) im Blut
Die Möglichen Ursachen unterteilen sich hierbei in zwei Grundmechanismen:
1. Anhäufung nichtflüchtiger Säuren im Blut:
 Nierenversagen , Diab. Ketoazidose , Hungerketoazidose , Alkoholische Ketoazidose ,
Laktatazidose , Salizylsäurevergiftung , Alkoholvergiftung, Methanolvergiftung
2. Verlust von Bikarbonat:
 Durchfälle , Pankreassaftdrainage , Dünndarmdrainage , Renale Tubulusazidose,
Verdünnungsazidose , Diamox-Therapie , Ionenaustauschtherapie

Die Blutgasanalyse hierbei:


 pH < 7,36
 Basenabweichung > - 2 mmol/l
 Standardbikarbonat < 21 mval/l

Die Kompensationsmechanismen:
Es kommt es zu einer vermehrten respiratorisch Atmung,(nicht ausreichend) wobei
Vermehrt Co2 über die Lunge ausgeschieden wird, Die Atemsteigerung ist besonders
nach 12 -24 h max. ausgeprägt . Auch hierbei ist eine komplette Kompensation nicht
möglich!
Die BGA bei einer respiratorisch kompensierter metabolischer Azidose:
 pH fast norm.
 Standardbikarbonat und BE erniedrigt
 PCo2 erniedrigt (kompensatorische Hyperventilation)

Therapie:
Therapeutisch wird Grundsätzlich metabolisch mit intravenösen Puffersubstanzen wie z.B
- Natriumbikarbonat 8,4 % ; 4,2 % (KI: Hypernatriämie)
oder
- Trispuffer (natriumfrei, CAVE: Substanz führt zur Atemdepression, KI:
Oligurie/Anurie (Kumulationsgefahr)
gepuffert.
Die Pufferung sollte behutsam erfolgen und die Azidose nicht komplett korrigiert werden.
Bei schweren Azidosen, z.B. bei pH-Werten von 7,2 und weniger, können durch
Hyperkaliämie bedrohliche HRST entstehen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 172

Metabolische Alkalose
Die Definition:
Hierbei handelt es sich um einen Überschuss an Bikarbonat wobei es zu einer Positiven
Basenabweichung (+BE) in der BGA kommt.
Ursache hierfür:
 In erster Linie durch Verlust von Wasserstoffionen durch Verlust von saurem Magensaft
z.B. durch Erbrechen oder Verlust über die Magensonde
 Durch Diuretikatherapie
 Schwerer Kaliummangel
 Übereifrige Pufferung
 Kortikoidtherapie
Die Blutgasanalyse hierbei:
 pH > 7,44
 Standardbikarbonat > 25 mmol/l
 Basenabweichung > + 2 mmol/l
Kompensationsmechanismen:
Der Körper versucht respiratorisch gegenzusteuern, in dem er weniger Co2 abatmet
durch Hypoventilation.
Auch hierbei wird eine Vollkompensation nicht erreicht.
BGA bei respiratorisch kompensierter metabolischen Alkalose:
 pH fast normal
 Standardbikarbonat und positiver BE erhöht
 PCo2 erhöht
Die Therapie:
..... erfolgt Metabolisch , wobei hierbei erst meist schwere Alkalosen korrigiert werden.
Die Störungen durch Salzsäureverlust oder Kaliummangel (auch beides) werden mit
Säurezufuhr (bei: pH-Wert über 7,5) behandelt

Auswirkungen von Azidose/Alkalose:


 Azidose:
Es tritt eine Dämpfung des ZNS ein.
Ab einem PH-Wert unter 7,0 kann es zu Verwirrtheit , Muskelschwäche oder Koma
kommen. Ferner können Veränderungen des Herz-Kreislaufsystems wie: RR-Abfall ,
Herzrhythmusstörungen , gesteigerte Atmung , AF + Atemtiefe nehmen zu (AF-
Steigerung fehlt bei resp. Azidose (Atemdepression häufig Ursache für Azidose

 Alkalose:
Die Hauptwirkung liegt hierbei in der Überregbarkeit des peripheren Nervensystems
Typisches Symptomhierbei : TETANIE (tonische Spasmen der Muskulatur) , Verwirrtheit
,RR-Abfall , HRST

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 173

Hier einige BGA`s unter BIPAP - Beatmung


mit möglicher entsprechender Gegenmaßnahme

Beispiele
 1. PaO2 50 mmHg, PaCO2 45 mmHg bei 70 Kg KG
Respiratoreinstellung aktuell
FiO2 30 % FiO2 erhöhen
Tinsp 2,0 sec Der Patient ist hypoxisch. Eine Steigerung der
F 12 min FIO2 führt zu einer Verbesserung der
Rampe 0,2 sec Oxygenierung. Zusätzlich scheint eine
Peep 8 mbar Steigerung des PEEP sinnvoll um die
Pinsp 19 mbar reduzierte FRC zu erhöhen

 2. PaO2 85 mmHg, PaCO2 55 mmHg bei 94 kg KG


Respiratoreinstellung aktuell
FiO2 30 %
Tinsp 2,0 sec
F 12 min Pinsp erhöhen
Rampe 0,2 sec Der Patient ist hxpoventiliert.Die Steigerung
Peep 8 mbar des Pinsp führt zu einer Steigerung des VT.
Dadurch wird vermehrt CO2 abgeatmet. Das
Pinsp 19 mbar
AZV sollte 8 ml kg KG nicht überschreiten

 3. PaO2 185 mmHg, PaCO2 42 mmHg bei 82 kg KG


Respiratoreinstellung aktuell
FiO2 30 % Pinsp senken
Tinsp 2,0 sec Der Patient ist hyperoxisch. Die Senkung des
F 12 min Pinsp führt zu einer Verminderung des
Rampe 0,3 sec VT. Dadurch wird weniger CO2
Peep 8 mbar abgeatmet.Die Oxygenierung bleibt
unberändert.
Pinsp 19 mbar

 4. PaO2 95 mmHg, PaCO2 45 mmHg bei 74 kg KG


Respiratoreinstellung aktuell
Keine Veränderung
FiO2 30 %
Oxygenierung und PaCO2 sind im
Tinsp 2,0 sec physiologischen Bereich.
F 12 min
Rampe 0,2 sec
Peep 8 mbar
Pinsp 19 mbar

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 174

 5. PaO2 112 mmHg, PaCO2 25 mmHg bei 87 kg KG

Respiratoreinstellung aktuell
FiO2 30 % Frequenz senken
Tinsp 2,0 sec Der Patient ist hyperventiliert. Die Senkung der
F 16 min Frequenz führt zu einer
Rampe 0,1 sec Verminderung des AMV. Dadurch wird weniger
Peep 8 mbar CO2 abgeatmet und das PaCO2
Pinsp 19 mbar steigt an.

 6. PaO2 88 mmHg, PaCO2 40 mmHg bei 79 kg KG

Respiratoreinstellung aktuell Keine Veränderung


FiO2 30 % Oxygenierung und PaCO2 sind im
Tinsp 2,0 sec physiologischen Bereich. Es bedarf keiner
F 12 min Änderung der Parameter
Rampe 0,2 sec
Peep 8 mbar
Pinsp 19 mbar

 7. PaO2 167 mmHg, PaCO2 42 mmHg bei 82 kg KG

Respiratoreinstellung aktuell FiO2 senken


FiO2 50 % Der Patient ist hyperoxisch. Eine Senkung des
Tinsp 2,0 sec FiO2 führt zu einer Verminderung des
F 12 min PaO2. Die Sättigung bleibt nahezu unverändert
Rampe 0,3 sec (Sauerstoffbindungskurve) . Ziel ist es
Peep 8 mbar durch einen möglichst niedrigen FiO2 bei guter
Pinsp 19 mbar arterieller Sättigung des Patienten die
toxischen Nebenwirkungen der O2 - Inhalation
gering zu halten.

 8. PaO2 85 mmHg, PaCO2 55 mmHg; Vt 380 ml, bei 70 kg KG

Respiratoreinstellung aktuell FiO2 senken


FiO2 30 % Der Patient ist hypoventiliert. Die Steigerung des
Tinsp 2,0 sec Pinsp führt zu einer Steigerung des VT. Dadurch
F 12 min wird vermehrt CO2 abgeatmet. Da ein VT von
Rampe 0,2 sec 380 ml bei einem Körpergewicht von 70 kg nicht
Peep 8 mbar im empfohlenen Bereich von 6-7 ml/kg/KG liegt,
Pinsp 19 mbar (Totraumventilation) ist eine Steigerung des VT
durch Anheben des Pinsp optimal.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 175

Die Tracheotomie
.................... der Schlitz am Hals

Einleitung
Schon vor 4.000 Jahren wurde die
Tracheotomie als lebensrettender Noteingriff
bei drohender Erstickung angewandt.
Die elektive Tracheotomie hat in der
heutigen Intensivmedizin ihren festen Platz.
Definition
Unter Tracheotomie verstehen wir die
operative Eröffnung der Luftröhre, etwa in
Höhe des 4. Ringknorpels. Die künstlich
geschaffene Verbindung zwischen Luftröhre
und Raumluft bezeichnet man als
Tracheostoma.

Tracheotomie
griech.: zusammengesetzt aus „trachia“ (der raue Schlauch) und „tome“
(Schnitt) ist eine operative Eröffnung der Trachea.

Indikation
Primär wird das Tracheostoma bei vorliegenden Intubationshindernissen (Tumoren, Stenosen,
Ödeme), bei vorhersehbaren Intubationskomplikationen, oder bei Tracheomalazie angelegt.
Ferner zählen Traumen des Gesichtsschädels, der Schädelbasis, des Nasopharynx, der
Larynxregion und des Trachealeingangs, sowie bei Säure und Basenverätzungen zur
Indication einer primären Tracheostomie.
Zur sekundären Indikation zählt die Langzeitintubation , sowie die aszendierende Pharyngitis,
der drohende Dekubitus des Nasenflügels oder des Mundwinkels und der häufige
Absaugbedarf.
Vorteile gegenüber der Intubation

 Vermeiden von Schädigungen des Kehlkopfes und der oberen Atemwege.


 Verbesserung der Atemmechanik, Verringerung des Atemwegwiderstandes und des
Totraumes.
 Ebenso erleichtert es dem Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen, oder
Patienten nach längerer Beatmungsdauer die Entwöhnung vom Respirator.
 Das Umgehen des Mund- Nasen-Rachenraumes erleichtert die Mund- Nasenpflege
und ermöglicht eine bessere Bronchialtoilette.
 Durch eine spezielle Sprechkanüle kann der Patient sprechen. Die Sprechkanüle stellt
für den Patienten meist eine psychische Besserung dar, weil er nun mit dem
Pflegepersonal, Ärzte und den Angehörigen direkten Kontakt aufnehmen kann.
 Der Patient kann Flüssigkeit und Nahrung zu sich nehmen, sofern die
Grunderkrankung und der Allgemeinzustand des Patienten dies erlauben.
 Der Patient kann ohne große Schwierigkeiten jederzeit wieder beatmet werden.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 176

Komplikationen
a) Sofortkomplikationen:
Sofortkomplikationen sind „intraoperativbedingte“ Komplikationen.

 Anästhesierisiko / operationsbedingte Blutungen


 Medikamentös bedingte Blutungen (Aspirin-Marcumar)
 Blutungsneigung (Hämophilie, Lebererkrankungen)
 Pneumothorax - Pneumomediastinum Verletzung des N. Recurrens und des
Ringknorpels
 Herzstillstand durch Vagusreiz

b) Spätkomplikationen

 Blutungen aus dem Tracheostoma in der postoperativen Phase, die max. nach 6
Stunden postOP nicht mehr auftreten sollten.
Der Wundverband und Kanüle sollten die ersten 48 Stunden belassen werden, da
unnötiges Manipulieren Blutungen fördern können. Eine Inspektion des Wundverband
sollte jedoch postOP häufig erfolgen. Bei einer stärkeren Blutung, erfolgt die
Blutstillung des Wundgebiets mittels einer Tamponade durch den Operateur

 Hautemphysem
Ein Hautemphysem ( bis hin zum Mediastinalemphysem) kann durch Kanülenfehllage
hervorgerufen werden, wenn die Kanüle versehentlich subcutan liegt und dadurch Luft
in dieses Gewebe eindringt. Ein weiterer Grund besteht darin, wenn Luft, die entlang
der Blockermanschette bei beatmeten Patienten entweicht, und in das subcutane
Gewebe der frischen Tracheotomiewunde gelangt. Ursache dafür kann eine zu kleine
Kanüle sein, die das Lumen der Trachea selbst in geblocktem Zustand nicht ganz
ausfüllt und damit nicht abdichtet (siehe Abb.2). Es sollte deshalb vom Operateur für
die ersten 24-Stunden eine fortlaufende Tamponade um die Kanüle gelegt werden.

Entstehung eines Hautemphysems bei Tracheotomie.


a)Kanüle liegt subcutan
b) Kanüle zu klein, Luft entweicht an den Seiten der Kanüle

 Aerosionsblutung großer Gefäße


Dies ist die am meisten gefürchtete späte postoperative Komplikation. Sie ist mit einer
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 177

hohen Letalität behaftet. Um Arrosionsblutung zu verhindern, muß der


Pflegeschwerpunkt auf dem Verhindern von Infektionen liegen. Entzündungsvorgänge
rufen Schäden an den Gefäßwänden hervor, und führt dadurch zu einer hohen
Blutungsgefahr.
 Infektionen
Durch unsaubere Arbeitsweise bei Anlage oder Pflege des Tracheostomas, sowie
durch Abwehrschwäche des Patienten und Hospitalismuskeimen werden Infektionen
gefördert. Die Infektionen können über lokale Wundinfektion zur lokalen
Nekrotisierung bis hin zur hämorrhagischen oder eitrigen Tracheobronchitis und
Pneumonie führen. Zur Prophylaxe gehören folgende pflegerische Maßnahmen wie
steriler Verbandswechsel, steriler Kanülenwechsel und die aseptische Trachealtoilette.
 Obstruktion des Tubus
Die Obstruktionsgefahr des Tubus besteht gerade in der frühen postoperativen Phase
durch Blut oder Sekretabsonderungen. Vermeiden kann man die Komplikation durch
eine regelmäßige Bronchialtoilette und ausreichende Anfeuchtung der Atemluft.
 Trachealstenose und Druckulcera
Sie gelten als typische Spätkomplikationen, die hauptsächlich im Stoma-oder
Cuffbereich auftreten. Die Ursache sind Druckschäden durch die Blockermanschette
und durch die Kanüle selbst. Daher sollten als Prophylaxe nur vollflexible Kanülen
mit physiologischer Krümmungslinie und Niederdruckmanschetten zum Blocken der
Manschette verwendet werden (minimaler Druck auf die Trachealschleimhaut).
 Narben des Tracheostornas
Sie stellen für den Patienten häufig ein kosmetisches Problem dar, wobei in der
Indikationsstellung zur Tracheotomie keine Rücksicht genommen werden kann.
 Abschließend werden noch Tracheoösophagealfistel und Trachealdilatation im
Cuffbereich als Spätkomplikationen erwähnt, welche jedoch sehr selten auftreten.

Pflege bei tracheotomierten Patienten


a) Bronchialtoilette
Um die Atemwege frei zu halten und Infektionen sowie Atelektasenbildung zu vermeiden,
muß das Bronchialsekret beim beatmeten Patienten endotracheal abgesaugt werden. Patienten
berichten oft, daß sie das Absaugen als schmerzhaft und als sehr unangenehm empfinden.
Daher sollte nur abgesaugt werden, wenn Sekret wirklich vorhanden ist. Die Maßnahme muß
natürlich steril und so schonend als möglich für den Patienten durchgeführt werden.
Die Durchführung ist weitestgehend mit dem Absaugen via Endotrachealtubus identisch.
Ledeglich der Weg bis zur Carina ist kürzer
b) Verbandswechsel
Der Verband des Tracheostomas sollte 1x täglich erneuert werden - bei starker
Verschmutzung auch öfters. Jeder Verbandswechsel muß steril durchgeführt werden, um eine
Wundinfektion zu vermeiden.
Als Verbandsunterlagen eignen sich eine Metaline Schlitz-Folie

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 178

a) sterile Kompressen b) Metallin Schlitzkompressen


c) Tracheotomie-Kompressen"Allevyn"

In den ersten zwei Tagen sind sterile Kompressen vorteilhaft da sie gut Blut und Wundsekret
aufsaugen. Sie können bei komplikationsloser Wundheilung anschließend durch Metallin-
Schlitzkompressen oder durch Allevyn-Kompressen ersetzt werden. Metallin-
Schlitzkompressen schützen die Haut vor Reizung und wirken bakterizid. Sie sind aber bei
starker Trachealsekretbildung, aufgrund geringer Saugkraft von Nachteil, da es vermehrt zu
Sekretstau mit nachfolgender Infektionsgefahr im Tracheostoma kommen kann.
Allevyn-Kompressen hingegen bieten auch bei starker Sekretion eine hohe Saugfähigkeit, und
sind auch durch eine weiche Polsterung für den Patienten von Vorteil, und verkleben nicht mit
dem Tracheostoma. (Achtung: keine Gazetupfer verwenden, da die Fäden das Tracheostoma
verkleben)
Material

 Einmalhandschuhe (unsteril)
 Sterile Watteträger
 NaCL 0,9% (Amp)
 Sterile Handschuhe
 Evtl. sterile Pinzette (wenn ohne sterile Handschuhe gearbeitet wird)
 Sterile Schlitzkompressen
 Frisches Halteband
 Schleimhautdesinfektionmittel

Besonderheiten

 Das Tracheostoma ist immer als eine septische Wunde anzusehen


 VW min. 1 x/Schicht und bei Bedarf
 Evtl. bei infizierter Wunde Reinigung Schleimhautdesinfektionsmittel
(z.B..:Oktenisept, Braunovidon oder Wasserstoff)
 Bei Patienten mit Himdruckanstieg auf venösen Rückfluß achten

Durchführung

 Material auf sauberer Unterlage bereithalten (Heidelbergerwagen)


 Information des Patienten
 Händedesinfektion

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 179

 Entfernung des Haltebandes und der Kompressen mit unsterilen Handschuhen (eine
zweite Pflegekraft hält nach Möglichkeit die Kanüle)
 Reinigung des Tracheostomas mit NaCl 0,9% getränkten Watteträgern
 Inspektion des Tracheostomas (Auffälligkeiten im Pflegebericht später
dokumentieren)
 Reinigung und Inspektion des Halses
 Frisches Halteband anlegen
 Schlitzkompressen mit sterilen Handschuhen oder mit steriler Pinzette anlegen

Anfeuchten der Atemluft


(Wie bei der endotrachaalen Intubation beschrieben)

c) Überwachung des Cuffdruckes


Der Cuff soll verhindern, daß während der Beatmung Inspirationsgas aus der Trachea
entweicht oder Flüssigkeit in die Trachea eindringen kann.
Damit es nicht zu Schädigung der Trachea kommt, werden zur Langzeitintubation nur Tuben
mit Niederdruckmanschetten verwendet. Der Cuff-Druck kann mit einem speziellen
Manometer gemessen werden, und sollte bei ca. 15-20 mmHg liegen. Bei diesen
Druckverhältnissen ist eine ungestörte Blutversorgung der Schleimhaut gewährleistet.
Durchführung:

 Die Manschette nur mit soviel Luft aufblasen, wie zur Beseitigung einer Leckage
erforderlich ist. Niemals mehr Luft verwenden als nötig.
 Die Manschette langsam aufblasen; hierbei mit dem Ohr im Tubus- oder Kanülennähe
die Dichtigkeit unter Beatmung mit Respirator oder Ambubeutel überprüfen.
 Zuführenden Luftschlauch distal vom Kontrollballon verschließen. Hierzu keine
scharfen Klemmen verwenden, sie würden die Zuleitung beschädigen, sodaß die Luft
entweichen kann.
 Der Cuff-Druck sollte mehrmals pro Tag gemessen und in der Verlaufskurve
dokumentiert werden.
 Sind ständig größere Luftmengen zum Blocken der Manschette erforderlich, so kann
dies ein Hinweis auf eine Schädigung der Trachea sein-Defekt der Manschette oder
Fehllage der Kanüle

Probleme:
Zu hoher Cuff-Innendruck führt zu:

 Ischämischen Nekrosen
 Druckulzera bzw. Perforation der Trachealwand
 Tracheomalazie
 Trachealstenose
 Hautemphysem
 Pneumothorax

d) Kanülenwechsel - Lage der Kanüle


Kanülenwechsel
Nach einer Tracheotomie sollte in den ersten 48-Stunden die Kanüle belassen werden, da sich
noch kein richtiger Kanal gebildet hat. Ein früherer Wechsel ist nur bei undichten Cuff und
Verlegung der Kanüle erforderlich. Die Verlegung der Kanüle durch eingedicktes Sekret stellt

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 180

eine bedrohliche Komplikation dar. Der Patient wird in dieser Situation unruhig und
tachykard, hat einen Blutdruckanstieg- oder abfall und wird dann bradykard als Zeichen einer
Hypoxie. Weiters gibt der Respirator Druckalann durch Anstieg des Beatmungsdruckes.
Danach werden Trachealkanülen im allgemeinen 1x pro Woche gewechselt. Die Gefahr beim
Kanülenwechsel besteht darin, daß nach der Dekanülierung die neue Kanüle nicht mehr
eingesetzt werden kann. Deshalb muß der Wechsel immer von erfahrenem Personal
durchgeführt werden. Vor dem Kanülenwechsel muß das Bronchialsystem des Patienten
gründlich abgesaugt werden, damit das Tracheostoma beim Einführen der neuen Kanüle nicht
durch Sekretansammlungen verlegt werden kann. Es sollte außerdem vorher bei liegender
Magensonde der Magen abgesaugt werden, da es beim Entblocken durch den Reiz des
nachlassenden Druckes zur Aspiration kommen kann.

Zum Wechsel muß folgendes vorbereitet sein:


Trachealspreizer

 Passende Trachealkanüle (Dichtigkeit der Manschette vorher prüfen)


 Blockerspritze
 Schere und Pinzette
 Lampe
 Verbandsmaterial
 Halteband zur Befestigung der Kanüle

Lage der Kanüle


Jeder Zugang an der Trachealkanüle kann zu Verletzungen und Druckschäden an der
Trachealwand oder am Wundrand des Tracheostomas führen. Aus diesem Grund sollte die
Kanüle nach Blockung in achsengerechter Mittelstellung in der Trachea fixiert sein (gilt
besonders für Metallkanülen).
Das Beatmungssystem muß immer zugfrei mit der Trachealkanüle verbunden sein

.
.

Zug an der Sachgerechte zugfreie


Trachealkanüle durch das Verbindung zwischen
Beatmungssystem. Trachealkanüle und
Kanülenspitze liegt der Beatmungssystem.
Trachealwand an!!

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 181

e) Umgang mit dem Sprechaufsatz


Die Sprechkanüle verhindert beim Ausatmen durch einen Ventilmechanismus das
Ausströmen der Atemluft durch die Kanüle. Diese Atemluft kann somit zur Stimmerzeugung
durch die Stimmritze geleitet werden.
Ziel

 Entwöhnung vom Respirator nach Langzeitbeatmung


 Spontanatmung in regelmäßigen Abständen
 Stärkung der Atemmuskulatur

Voraussetzungen:

 Vitalkapazität min. 10- 15 ml/kg


 Atemzugvolumen>5 ml/kg
 Atemfrequenz unter 35/min
 PEEP-Bedarf< 10
 PH-Wert> 7,3
 Pa C02<55mmHg
 Stabile Herz-Kreislauf-Funktion
 Keine schwerwiegende Thoraxwandinstabilität
 Lückenlose Überwachung durch Pflegepersonal und Ärzte

Prinzip:

 Pat. kann über Kanüle einatmen und über Mund/Rachen ausatmen


 Physiologischen PEEP entsteht
 Pat. atmet für eine bestimmte Zeit spontan über Trachealkanüle (z.B.: 30 min; 45 min
oder 50 min)
 Pat. wird dann für eine bestimmte Zeit an den Respirator angeschlossen (z.B.: 30 min,
15 min oder 10 min)
 Die Zeitabstände für die Spontanatmung werden ärztlich festgelegt

Durchführung:

 Pat. über Ablauf informieren


 Pat. informieren, daß er sprechen kann
 Oxymetrieüberwachung (02 Sättigung) Alarme einstellen
 Pat. im Mund-Rachenraum absaugen
 Pat. während dem Entblocken des Cuffs gleichzeitig endotracheal absaugen (2-
Personen)
 Sprechaufsatz auf entblockter Trachealkanüle setzen und auf
 Funktion achten-> klapperndes pfeifendes Geräusch
 Bei Bedarf 02-Gabe mittels Maske über Trachealkanüle
 Sicherstellung, daß Cuff entblockt und entblockt bleibt (Spritze nicht an Cuff belassen
bzw. Cuff offen lassen -> verwirrten Patienten können in der Lage sein, den Cuff
selber zu blocken)

Komplikationen:
Wenn die Trachealkanüle nicht entblockt ist , kann der Patient zwar einatmen aber nicht mehr
ausatmen. Es

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 182

erfolgt eine Überblähung der Lunge und der Patient bekommt Luftnot mit Panikzuständen .
Diese Situation kann für den Patient katastrophal enden, mit:

 Hypoxie
 Asystolie / Bradykardie
 Hypertonie / Hypotonie
 TOD

Schwierigkeiten bei der Entwöhnung:

 Erhöhter Ventilationsbedarf
 Verminderte Muskelkraft
 Gesteigerte Atemarbeit

Überwachung:

 Oxymetrieüberwachung (Alarme einstellen)


 Kontinuierliche RR- und Überwachung mit Einstellung der Alarmsignale
 Atemmechanik
 Blutgasanalyse (durch Arzt)
 Psychisches Befinden des Patienten ( ev. Psychiater)

Hygiene des Sprechaufsatzes:

 Wechsel 1 x täglich
 Bei Verunreinigung Aufsatz mit steriler Kompresse reinigen und mit Kodan
desinfizieren
 Sprechaufsatz muß vor Gebrauch trocken sein, damit Ventil beweglich bleibt.

f) Verschiedene Trachealkanülen:

1. Ultra Tracheoflex mit Niederdruckballon


Aufgrund seines Niederdruckballons reduziert er wesentlich die Belastung
der trachealen Schleimhaut.

2.Tracheoflex mit Ballon


Die weiteste Verbreitung hat der Tracheoflex Tubus mit eingebetteter
Stahlspirale gefunden Für Erwachsene steht ein Tubus mit Ballon, für
Säuglinge und Kinder ein Tubus ohne Ballon zur Verfügung.

3. Biesalski Kanüle
Eine besondere Form des Tracheotomietubus stellt für Dauerkanülenträger
die Biesalskikanüle dar. Die Verwendung dieser Kanüle empfiehlt sich
jedoch aus erst nach primärer Wundheilung. Sie besteht aus einer Außen-
und einer Innenkanüle. Letztere kann zum Reinigen problemlos
herausgenommen werden. Um den Patienten das Sprechen zu ermöglichen, wird auf das
äußere Ende der Kanüle ein Sprechventil aufgesetzt. Dieses Ventil ermöglicht das Einatmen
durch die Kanüle. Das Ausatmen dagegen erfolgt über den Kehlkopf

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 183

4. Tracheoflex Sets
Die Tracheoflex Sets mit verkürztem Konnektorende können ohne
aufzutragen verdeckt werden z.B. unter einem Halstuch getragen
werden. Für Patienten mit noch erhaltenem bzw. teilerhaltenem
Kehlkopf steht die Ausführung mit Phonationsfenster zur Verfügung.
Mit aufgestecktem Sprechventil kann damit der Patient -trotz
Tracheostomie- durch natürliche Phonation wieder sprechen. Durch Verschlußkappe auch zur
Entwöhnung von der Kanüle nach Langzeittracheostomie geeignet.

5. Tracheo Quick
Der Tracheo Quick ist ein Koniotomiebesteck zum Einsatz in Notfällen wie
z.B: Erstickungsgefahr bei Verlegung der oberen Luftwege. Die Verwendung
empfiehlt sich nach einem erfolglosen Intubationsversuch bzw. bei einer
nicht sicher und schnell genug durchführbaren Tracheostomie.

Die Tracheotomiearten

Sie lassen sich nach Höhe des Stomaeintrittes und nach den verschiedenen Techniken
unterscheiden.
Die Koniotomie: Sie ist ausschließlich dem Notfall vorbehalten, wenn eine translaryngeale
Intubation nicht möglich ist oder eine zeitaufwendigere Tracheotomie nicht abgewartet
werden kann. Die Schnittführung dieser Tracheotomieform ist zwischen dem Schild-und
Ringknorpel durch das Lig. cricothyreoideum.
Die Minitracheotomie: Bei ihr wird ein bleistiftdicker Minitubus (ohne Cuff) zur
Erleichterung der Bronchialtoilette oder zur kontinuierlichen Sauerstoffinsufflation eingelegt
(nicht zur Beatmung geeignet). Die Lokalisation ist die gleiche wie bei der Koniotomie.
Die Chirurgische Tracheotomie
Das Ziel der chirugischen Tracheotomie ist durch Eröffnen der Luftröhre die Atemwege
freizuhalten. Eine Tracheotomie wird unter chirurgischen Bedingungen durchgeführt und
sollte deshalb immer im Operationssaal als Wahleingriff in Intubationsnarkose erfolgen.
Die Percutane Dillatationstracheotomie (PDT)
Sie auf vielen Intensivstationen das Standardverfahren zur Anlage eines Tracheostomas
geworden und soll hier näher besprochen werden.
Das Ziel der PDT ist dasselbe wie bei der chirugischen Tracheotomie, nämlich durch
Eröffnen bzw. Punktieren der Luftröhre die Atemwege freizuhalten. Im Gegensatz zur
chirugischen Tracheolomie ist die PDT aber weitaus weniger aufwendig. Die PDT wird bei
liegendem endotrachealen Tubus unter Analgosedierung und Muskelrelaxierung bettseitig auf
der Intensivstation durchgeführt.
Z.B. beinhaltet das System von der Firma Cook ein Set mit 7 gebogenen Dilatatoren
verschiedener Größen die nacheinander über einen Führungsdraht nach der Seldinger-Technik
in den Wundkanal eingeführt werden, um das Tracheallumen für die Aufnahme einer
Trachealkanüle vorzubereiten.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 184

Als Zubehör wird folgendes Material benötigt:

 Dilatationssatz zur PDT mit Punktionskanüle, Führungsdraht und Bougies


 Sterile Abdecktücher, sterile Handschuhe und Kittel
 Bronchoskop
 Passende Trachealkanüle (verschiedene Größen bereitlegen)
 Verbandsmaterial

Der Patient wird in Rückenlage mit


überstrecktem Hals gelagert. Unter
kontinuierlichem Monitoring ( EKG,
Blutdruck, Pulsoxymetrie) erfolgt zunächst
die Einstellung der inspiratorischen
Sauerstoffkonzentration auf 100%. Der
gesamte Eingriff erfolgt wie ein steriler chir.
Eingriff. Es wird die Region des 2 bis 3-4
Trachealringes palpatorisch festgelegt und
die prätrachealen Gewebsschichten evtl.
zusätzlich lokal anästhesiert sowie das
Eingriffsgebiet desinfiziert. Der
Entotrachealtubus wird laryngoskopisch
kontrolliert und bis zum Erscheinen der
Blockermanschette in die Stimmritze
zurückgezogen. Dann wird die Trachea in
Höhe des 2-3 Trachealringes mit einer
Hohlnadel bis zur Aspiration von Luft
punktiert und durch diese Nadel ein
Führungsdraht in die Trachea vorgeschoben.
Mit dem flexiblen Bronchoskop wird durch
den liegenden Tubus die korrekte Lage des
Drahtes kontrolliert. Anschließend wird die
Haut seitlich der kutanen Punktionsstelle etwa 1 cm quer inzidiert. Unter Fortführung der
Beatmung und intermittiernder bronchoskopischer Beobachtung erfolgt die Aufweitung des
prätrachealen Gewebes und der trachealen Punktionsstelle über den gelegten Führungsdraht
mittels Bougierungsverfahren bis zur gewünschten Lumenweite. Nach diesem Vorgang wird
eine blockbare Trachealkanüle über den größtmöglichen Bougie des Dilatationsansatzes
gezogen. Somit kann über dem Führugsdraht transtracheal intubiert werden. Nach Entfernen
von Führungsdraht und Bougie und sofortiger endoskopischer Lagekontrolle kann die
Trachealkanüle geblockt werden und die Beatmung über dieselbe fortgesetzt werden.
Abschließend wird der Endotracheltubus entfernt sowie die Kanüle steril verbunden und
sicher fixiert. . Durch Abhören wird zunächst die richtige Kanülenlänge überprüft, bis später
ein Röntgenbild des Thorax angefertigt wird. Zum Schluß wird die Kanüle steril verbunden
und mit einem Kanülenband sicher fixiert.
Die Vorteile der PDT:
- Kann bettseitig durchgeführt werden, Schnelles und sicheres Verfahren ohne
Transport des Patienten zum OP-Saal, ist zeitsparender ( Dauer der Durchführung ca.
8-15 min), Material und Personalaufwand ist deutlich geringer gegenüber der
konventionellen Tracheotomie, viel geringere Komplikationsrate auftritt, gegenüber
der konventionellen Tracheotomie.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 185

Die Extubation
Das Ende der Beatmung ist die Extubation. Der Patient hat das Weaning erfolgreich hinter
sich gebracht und alles weist darauf hin, das er suffizient atmet.

Damit nach einer Extubation keine Re-Intubation folgt, sind folgende Extubationskriterien zu
befolgen:

Gasaustausch:
pPO2 bei O2 unter 40% > = 60 mmHg
pCo2 < = 50 mmHg ( Ausnahme COPD-Patienten)
SpO2 bei O2< 40 % > = 90%
PH 7,35-7,45

Atemmechanik:
Atemfrequenz < 35/ min
Atemzugvolumen > 5 ml/ kg KG
Atemminutenvolumen < 10 L/ min
Vitalkapazität > = 10-15 ml/ kg KG

Weitere Voraussetzungen, die erfüllt sein sollten sind:


- Klinisch stabiler Patient
- Grunderkrankungen beherrscht
- Möglichst wach und ansprechbar
- Kooperativ
- Spontanatmung sollte vorhanden sein

Vorbereitung
Der Patient muss für die bevorstehende Extubation vorbereitet werden.
Er muss über die Tätigkeit sowie die Art der Entfernung aufgeklärt werden. Viele Patienten
sind im Vorfeld derart unruhig und ungeduldig, dass sie sich den Tubus am liebsten selbst
herausziehen würden. Hier ist eine intensive Information und Aufklärung äußerst wichtig, um
die Unruhe abzubauen.
Zur Vorbereitung zur Extubation gehört in der Regel die Gabe von Kortikoiden (Solu-
Decortin u.a.), die ca. eine halbe Stunde vorher erfolgen sollte. Eine Larynxschwellung soll
dadurch vorgebeugt werden. Die generelle Gabe ist zwar nicht umstritten, wird aber auch
nach derzeitiger Meinung nicht generell empfohlen.
Der Oberkörper des Patient wird mindestens 30% hoch gelegert ( wenn möglich auch höher).
Dadurch wird eine Erleichterung der Atemarbeit erreicht. Da der Patient nach der Extubation
ein großes Mitteilungsbedürfnis hat ist es wichtig dass er darüber aufgeklärt wird, dass er kurz
nach der Extubation nicht richtig sprechen kann, dass die Sprache noch etwas verwaschen ist
und die Aussprache heiser und etwas undeutlich sein kann.

Gefahren und Komplikationen


Alle, wie auch bei der Intubation beschriebenen Probleme, können auch bei der Extubation
auftreten. U.a. : Laryngospasmus, Glottisödem, Larynxödem (dadurch erschwerte
Reintubation), Beschädigung von Zähnen, Recurrensparese (N.Recurrens ist für die
Enervation der Stimmbänder zuständig), Aspirationsgefahr durch mangelhaft abgesaugte
Sekrete ( durch Verletzung und blutung), Herzkreislauf Probleme ( Vagusreizung mit
Bradycardie und RR-Abfall, Sympathikusreizung mit RR-Anstieg und Tachycardie)

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 186

Vorvereitung zur Extubation –Material-


- Funktionierende Absaugung
- Sterile Absaugkatheder
- 20 ml Spritze zum Entblocken des Cuff (beim Cuffdruckmesser oft unzureichende
Entleerung)
- Sauerstoffgabe mit Maske, Sonde oder Brille bereithalten
- Ambubeutel mit Maske
- Alles für eine Re-Intubation bereithalten

Durchführung der Extubation


- Absaugung des Rachenraumes und der Magensonde
- Lösen des Fixierbandes vom Tubus
- Endobronchiales Absaugen, dabei den Tubus entblocken und den Tubus zusammen
mit dem Absaugkatheder gleichzeitig herausziehen. Dabei werden weitere Sekrete aus
dem Rachenraum und der Mundhöhle entfernt
- Den Pat. nach erfolgter Extubation zum Husten auffordern ( tiefsitzende Sekrete
werden dabei mobilisiert)
- Verbleibende Sekrete nochmals aus der Mundhöhle absaugen

Betreuung und Beobachtung des Patienten nach der Extubation


Die Atemsituation des Patienten hat sich nach der Extubation völlig verändert. Er soll und
muss ohne Druckunterstützung und ohne den sicheren Respirator ganz allein spontan atmen.
Dieser Zustand kann beim Patienten Unruhe und Angst auslösen, weil er glaubt es evtl. nicht
zu schaffen ganz allein zu atmen.
Daher ist es wichtig dass das Pflegepersonal folgendes beachtet:
- Zur Erleichterung der Atemarbeit soll der Patient mind. 30° Oberkörperhochlage
gelagert werden
- Sauerstoffgabe über Sonde, Brille oder Maske
- Atemfrequenz, Atemtyp und Atemtiefe, da die Patienten leicht zur Tachypnoe neigen
- Hinweise auf Minderoxygenierung wie Zyanose oder Blässe ernstnehmen
- Hinweise auf übermäßige Anstrengung und Stress wie Schwitzen beobachten
- Vigilanz des Patienten: ist er weiterhin wach und ansprechbar oder wirkt er somolent
- Hustet er Sekrete kräftig ab oder ist der Hustenreiz abgeschwächt und muss abgesaugt
werden
- Wie ist die Konsistenz und Farbe des Sekretes (fest, zäh, flüssig, eitrig, blutig,
schaumig)
- Wie ist die Kreislaufsituation und Sauerstoffsättigung
- Wie sind die artreiellen Blutgaswerte

Massnahmen bei erneut auftretender Ateminsuffizienz


Durch die Gabe von Sauerstoff und Medikamenten, das Absaugen von Sekreten, dem Einsatz
von Guedel oder Wendeltubus ( Zunge fällt zurück in den Larynx), die Beruhigung des
Patienten und ggf. einer CPAP-Maskenbeatmung kann eine Re-Intubation ggf. umgangen
werden

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 187

Das Ende und der Anfang zugleich


Mit diesem Script soll versucht werden, für neue, unerfahrene Mitarbeiter eine solide
Grundlage für die Arbeit und pflegerische Betreuung von Beatmungspatienten zu schaffen.

Der Schwerpunkt wurde auf die pflege relevanten Dinge des Alltags gelegt, wobei auch
anatomische und physikalische Grundlagen nicht fehlen dürfen.

Mit dem Ende der Theorie beginnt der Anfang des Pflegealltags. Die Pfade des pflegerischen
Handelns wurde von der Intubation bis zur Extubation im Allgemeinen besprochen.
Spezielle Beatmungssituationen und Therapien (wie z.B. Neugeborenenbeatmung,
extrackrporaler Gasaustausch u.a. ) finden in diesem Script keine Berücksichtigung. Das
gleiche gilt für die Vorstellung besonderer Krankheitsbilder, die besondere
Beatmungsstrategien nach sich ziehen. Hierüber muss man sich in entsprechender
Fachliteratur im Speziellen belesen.
Auf das nähere Eingehen der nasalen Intubation wurde verzichtet, da sie derzeit als
Regelintubation nicht mehr „up to date“ ist.

Ich hoffe das die Einführung in die Thematik der Pflege von Beatmungspatienten für Euch als
„Beatmungsneulinge“ dennoch leicht verständlich war und wünsche Euch mit dem neuen
Wissen mehr Sicherheit und Erfolge beim Erreichen Eurer Pflegeziele.

Danke

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 188

Anlage 1
Na, alles verstanden ?? ... oder noch mal von vorne
anfangen
Hier ein kleiner Wissenstest

Teil I : Lunge und Beatmung

1. Was versteht man unter der Compliance und der Resistance der Lunge und in welchen
Dimensionen werden diese Größen angegeben?

2. Aus welchen Lungenvolumina setzt sich die FRC (funktionelle Residualkapazität) zu-
sammen ?
Nennen Sie die wichtigsten Funktionen der FRC

3. Wann spricht man von einer Partialinsuffizienz der Lunge, wann von einer
Globalinsuffizienz?
Nennen Sie je eine Lungenerkrankung bei der eine Partial- bzw. Globalinsuffizienz
vorliegen kann!

4. Welche anatomisch - funktionellen Besonderheiten finden sich bei der "kranken Lunge" ?

5. Für die Beatmung mit PEEP gilt:

A mit einem Barotrauma ist nur bei Werten über 10 cm H20 zurechnen
B jeder Beatmungspatient profitiert von einer Beatmung mit PEEP
C die Höhe des PEEP muß individuell eingestellt werden
D das HZV kann abfallen
E der interkranielle Druck kann abfallen
F die Nierenfunktion bleibt unbeeinträchtigt

Antworten (zutreffendes bitte ankreuzen)


 C+D+F
 A+C+D
 C+D
 Alle Antworten sind richtig
 A+C+D+E

6. Für die Entwöhnung von der Beatmung gilt:

A der Patient muß wach und kooperativ sein


B die Schutzreflexe müssen erhalten sein
C der Patient muß kreislaufstabil sein
D sie sollte so früh wie möglich beginnen

Antworten (zutreffendes bitte ankreuzen)


 Alle Antworten sind richtig
 Alle Antworten sind falsch
 A+C+D
 A+B+C
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 189

 C+D
7. Schreiben Sie die Kurzbezeichnungen voll aus:

IPPV: ___________________________________________________

SIMV:___________________________________________________

ASB: ___________________________________________________

PEEP: ___________________________________________________

CPAP :___________________________________________________

8. Eine kontrollierte Beatmung wird nur noch selten durchgeführt. Indikationen können
sein:

A SHT
B somnolenter Patient
C Myasthenia gravis
D Muskelrelaxansüberhang
E Opiatüberhang
F Prämedikationsüberhang
G Bauchlagerung
H IRV- Beatmung

Antworten (zutreffendes bitte ankreuzen)


 Alle Antworten sind richtig
 A+B+D+E+G+H
 A+C+D+H
 A+C+D+E+G+H
 C+D+G

9. Eine postoperative Nachbeatmung kann erforderlich sein:

A bei Anästhetikaüberhang
B bei Hypothermie des Patienten
C wenn mit einem postoperativen Temperaturanstieg zu rechnen ist
D der Patient nicht ausreichend wach ist
E bei langdauernden Oberbaucheingriffen vor allem in Kopftieflage
F bei zunehmend schlechter werdenden BGA intraoperativ

Antworten (zutreffendes bitte ankreuzen)


 Alle Antworten sind richtig
 A+B+D+E+F
 A+B+C+D+F
 A+B+D+F

10. Welche klinischen Zeichen deuten auf eine respiratorische Insuffizienz hin ?
Ordnen Sie die einzelnen Symptome den beiden Stadien der Ateminsuffizienz zu!

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 190

Teil II: Intensivpflege und Beatmung

11. Cuff-Druck-Messung

A Bei Niederdruck-Cuffs können aussagekräftige Werte gemessen werden.


B Bei Hochdruck- Cuffs können aussagekräftige Werte gemessen werden.
C Die Höhe des Cuff-Druckes wird u.a. beeinflußt vom Beatmungsdruck.
D Die Höhe des Cuff-Druckes wird u.a. beeinflußt vom Volumen mit dem der Cuff geblockt
wird

Antworten (Zutreffendes bitte ankreuzen)


 Alle Antworten sind richtig
 A+C+D
 A+D
 B+C+D

12. Der Kapillardruck der Trachea beträgt _____ mmHg (Bitte einfügen)

13. Sie müssen einen beatmeten Patienten (IPPV/ Fi02 0,6/ PEEP 12), endotracheal absaugen,
eine geschlossene Absaugung steht Ihnen nicht zur Verfügung.
Beschreibt und begründet euer Vorgehen.

14. Anhand welcher Kriterien können Sie die Effektivität der künstlichen
Atemgasklimatisierung feststellen?

15. Das Atemgas kann durch passive Befeuchtungsbewahrer und durch aktive
Befeuchtungsbewahrer künstlich
klimatisiert werden. Erläutern Sie bitte jeweils das Funktionsprinzip.

16. Welche möglichen Folgen kann eine unzureichende Atemgasklimatisierung für den
betroffenen Patienten haben ?

17. HME- Filter:

A sollten einen hohen exspiratorischen Wasserdurchlaß haben


B dürfen nicht zusammen mit aktiven Atemgaskonditionierern angewendet werden
C sollten ein geringes Innenvolumen haben
D dürfen keinesfalls vor dem Einsatz durch Aufbringen von Wasser vorbehandelt werden

Antworten (Zutreffendes bitte ankreuzen)


 A+B+C+D
 B+C+D
 A+B+C
 A+C

18. In Höhe der Bifurkation (isothermische Sättigungsgrenze) herrschen bei einer Temperatur
von 37°C eine
eine relative Luftfeuchtigkeit von ______
eine absolute Luftfeuchtigkeit von _____
19. Nennen Sie 5 Indikationen für eine Crash-Intubation.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 191

20. Der Krikoiddruck

A muß bei aktivem Erbrechen gelöst werden


B bewirkt eine Kompression des Oesophagus zwischen Ringknorpel und HWS
C verhindert, das die Zunge die oberen Atemwege verlegt
D soll Patienten bei der Intubation vor Reflux schützen

Antworten (Zutreffendes bitte ankreuzen)


 A+B+C
 A+B+D
 C
 B+C+D

21.Bei Absaugkathetern wird zwischen "normalen Kathetern" und den sogenannten


"Aeroflow-Kathetern" differenziert. Worin liegen, auch im Bezug auf Indikation und
Kontraindikationen die grundsätzlichen Unterschiede bei der Anwendung?

22.Durch welche prophylaktischen Maßnahmen können Sie bei einem intubierten Patienten
Schädigungen der Trachealschleimhaut entgegen wirken ? (Mindestens 4 Nennungen)

23. a) Bitte ordnen Sie folgende Tuben der jeweiligen Beschreibung zu:

Oxford/ Non-kinking-Tubus doppellumiger Tubus


Woodbridge starke L-förmige Krümmung
Robert-Shaw-Tubus Spiraltubus

b) Wann werden diese Tuben eingesetzt? (Nennen Sie Beispiele)

24. Welche Komplikationen können nach der Extubation auftreten und welche
entsprechenden Maßnahmen sind zu
ergreifen ?

25. Nennen Sie die Zielsetzung der Cuff- und Rachenspülung !

26. Welche Wirkung hat CPAP ?

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 192

Hier habt ihr die Lösungen gleich parat


Lösungen: Lunge/Beatmung

1. Compliance: Dehnbarkeit der Lunge (ml/mbar)


Resistance: Luftwiderstand des Bronchialsystems (mbar/l/sec)
2. FRC = Residualvolumen + exspiratorisches Reservevolumen; ca. 1,5 – 2 l
Volumen, daß nach einer normalen Ausatmung in der Lunge verbleibt
Oxygenierung in der Ausatmungsphase und Atempause
Vermeidung von Alveolarkollaps / Bronchialkollaps
3. Partialinsuffizienz: PaO2 erniedrigt, CO2 normal oder erniedrigt (COPD)
Globalinsuffizienz: PaO2 erniedrigt, CO2 erhöht (COPD, Lungenoedem, ARDS)
4. Gesamtrestistance ; Gesamtcompliance; FRC; unterschiedliche Resistance und
Compliance in
Teilbereichen
5. C+D
6. C+D
7. IPPV: intermitted positive pressure ventilation
SIMV: synchronized intermitted mandatory ventilation
ASB: assisted spontanous breathing
PEEP: positive endexspiratoric pressure
CPAP: continous positiv airway pressure
8. A+C+D+E+G+H
9. A+B+D+E+F
10. partial: erhöhte Atemarbeit (Frequenz, Atemtiefe); Luftnot; Einziehungen der
Intercostalmuskulatur;
Tachycardie; RR-Anstieg; kaltschweißig
global: Zyanose; Erschöpfungszustand bis zur Bewußtlosigkeit; Somnolenz (pCO2 );
warm- feuchte Haut; Bradycardie; Hypotonie

Lösungen: Intensivpflege - Beatmung

11. A+C+D
12. a. 20 mmHG
13. Absaugen streng nach Bedarf; 5 Minuten präoxygenieren, dabei PEEP schrittweise
reduzieren bis auf < 5 mmHg, Händedesinfektion, sterilen Handschuh anziehen,
Diskonnektion, Absaugvorgang max. 15 Sek., Rekonnektion, Nachoxygenierung ca. 3
Minuten, dabei PEEP auf Ausgangswert stellen, Auskultation
bei bekanntem starken SaO2-Abfall Absaugen mit TrachCare-System (o.ä.) möglich
14. Sekretproduktion, Konsistenz des Sekret, fiberoptisch, beschlagener Tubus bei
Ausatmung, Wasserfallen
15. passiv: HME-Filter; Wärme und Feuchtigkeit der Exspirationsluft werden gespeichert
und bei Inspiration wieder abgegeben; auch in Kombination mit Bakterienfiltern
möglich aktiv: durch Verdampfer oder
Sprudler wird steriles Wasser verdampft, bzw. vernebelt und aufgewärmt; werden am
Respirator angebracht; Temperatur läßt sich regulieren und mittels Sensor
kontrollieren
16. trockene Schleimhaut -> verminderte bis keine Aktivität des Flimmerepithels; zähes
Sekret; Überhitzung, bzw. Unterkühlung des Atemgase (<32°C, bzw. >38°C) ->
Verbrennungen, bzw. bei Unterkühlungen keine ausreichende Befeuchtung, da kalte
Luft weniger Wasser aufnimmt; Gefahr von Infekten

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 193

17. B+C+D
18. rel. 100%; abs. 44 mg/l
19. nicht nüchterner Patient (letzte Nahrungsaufnahme vor weniger als 6 Stunden) ;
Schwangere; Ileuseinleitung; Bewußtlose; Refluxkrankheit; Oesophagusdivertikel;
Pylorospasmus; Kardiaspasmus; Peritonitis; gastrointestinale Blutungen,....
20. A+B+D
21. Indikation: schleimhautschonendes Absaugen; bei bekannten Schleimhautläsionen;
Langzeitbeatmung Kontraindikation: Beatmung mit hohem PEEP, hohem FiO2, da
PEEP, bzw. Sauerstoff schon beim Einführen des Katheters weggesogen wird
Unterschiede: Aeroflow-Katheter (o.ä.) werden im Gegensatz zu normalen
Absaugkathetern unter Sog eingeführt, um ein Festsaugen an die Trachialschleimhaut
zu verhindern
22. optimale Befeuchtung und Erwärmung; vorsichtiges Absaugen (gewaltlos,
intermittierend, Sog bis –0,4 mbar); nur bei Bedarf Absaugen; Aeroflowkatheter (o.ä.)
23. Oxford/Non-kinking Tubus (starke L-förmige Krümmung): Gesichts-, Kiefer-, HNO-
Chirurgie Woodbridge (Spiraltubus): s.o., Tubus kann nicht abknicken,
Bauchlage Robert-Shaw-Tubus (doppellumiger
Tubus): Thoraxchirurgie; doppelseitige Beatmung
24. Bronchospasmus, Laryngospasmus -> Spasmolytika, evtl. Reintubation, Koniotomie
Heiserkeit -> geht nach Stunden bis Tagen meist vorbei
Aspiration -> Magensonde vor Extubation anziehen, Magensonde ableiten
Vagusreiz -> Sympathomimetika, Parasympatholytika bereitstellen
insuffiziente Atmung nach Extubation -> CPAP, Reintubation
Glottisoedem (bis 24h nach Extubation) -> medikamentös, Kühlung, ggf.
Reintubation Strikturen der Trachea; Zerstörung eines oder
beider Stimmbänder -> operativ
25. Keimreduktion im Bereich der Jammerecke um Pneumoniegefahr durch
Mikroaspiration vorzubeugen
26. Öffnen von Dystelektasen/Atelektasen durch Aufrechterhaltung eines erhöhten
Druckes in der Lunge, Erhöhung der funktionellen Residualkapazität

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 194

Anlage 2
Der Abkürzungswirrwarr
Au weia......
Schon damals als Kinder haben wir mit unserem Abkürzungsfimmel unsere Mitmenschen zur
Verzweiflung gebracht. Mit H2OKOPF (Wasserkopf ) oder DBDDHKP (doof bleibt doof da
helfen keine Pillen, haben wir so manchen in den Wahnsinn getrieben.
Und heute brauchen wir Kürzel, um uns im täglichen Intensivalltag besser zurecht zu finden.
BIPAP, MMV, T Apnoe, Seufzer, Pmax; wer soll da noch den Überblick behalten.
Daher hier zum besseren Verständnis hier eine kleine Auswahl der wichtigsten Abkürzungen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 195

AF AF, f, oder auch fIPPV, bpm etc. legt fest, wie viel Atemzüge,
Atemfrequenz -hübe eingestellt bzw. geatmet werden. Sie errechnet sich aus
60 Sekunden geteilt durch Atemzykluszeit.
AMV Das Produkt aus Atemzugvolumen, Tidalvolumen oder auch
Atemminutenvolumen Atemhubvolumen (VT) und Atemfrequenz ergibt das pro
Minuteventilierte AMV.
APRV Spontanatmung unter kontinuierlich positivem Atemwegsdruck
Airway Pressure Release mit kurzzeitigen Druckentlastungen. Pat. atmet spontan auf
Ventilation einem hohen Druckniveau (P hoch) mit einstellbarer Länge (T
hoch) Für sehr kurze Expirationszeiten (T tief) schaltet Evita
XL auf ein niedriges Druckniveau (P tief). Die normalen
Lungenbereiche werden entleert, die „langsamen“
Lungenbereiche verändern ihr Volumen nur wenig. Damit kann
bei gestörtem Gasaustausch das Ventilations-/
Perfusionsverhältnis verbessert werden.
ARDS Akutes Lungenversagen des Erwachsenen - so lautet die
Adult Respiratory Distress Umschreibung, die in dieser Übersetzung auch das Geschehen
Syndrom zum Ausdruck bringt; das Pendant im pädiatrischen Bereich
nennt sich IRDS (Infant: Kind)
ASB Druckunterstützte Spontanatmung. Das Gerät übernimmt
Assisted Spontaneous partitiell die Einatemarbeit, der Patient behält jedoch die
Breathing Kontrolle über die Spontanatmung. ASB wird gestartet, wenn
der spontane Inspirationsflow den eingestellten Wert des
Flowtriggers erreicht, jedoch spätestens, wenn das spontan
eingeatmete Volumen 25 ml übersteigt. Das Gerät erzeugt
einen für das Atembedürfnis des Patienten eingestellten
Druckanstieg vorgewählten ASB Drucks (PASB). Die Zeit für
den Druckanstieg ist einstellbar von 64 Mill. Sec. Bis 2
Sekunden. Bei einem langsamen Druckanstieg muss der Pat.
mehr Atemarbeit leisten. Mit schnellem Druckanstieg
unterstützt das Gerät die insuffiziente Spontanatmung des Pat.
mit hohem Spitzenflow. ASB wird beendet, wenn der Pat.
ausatmet oder gegenatmet, wenn der Insp. Flow um 25 % fällt,
jedoch spätestens nach 4 sec.
ASV Ebenfalls ein Synonym für ASB.
Assisted Spontaneous Ventilation
ATC Es regelt den Atemwegsdruck auf Trachea-Niveau. Er
Automatic Tube berechnet und zeigt den Trachealdruck auf der Grundlage eines
Compensation mathematischen Tubusmodells, der eingestellten Tubusart und
(Zusatz) den Innendurchmesser des Tubus an.. Der Beatmungsdruck im
Schlauchsystem wird während der Inspiration erhöht, bzw.
während der Expiration abgesenkt. Das Gerät berechnet den
Trachealdruck auf der Basis einer quadratischen Abhängigkeit
der Tubusresistance vom Patientenflow. Bei eingeschalteter
Tubuskompensation steuert das Gerät den Beatmungsdruck
während der spontanen und druckgeregelten maschinellen
Atemphasen so, dass die am Tubus verrichtete resistive
Atemarbeit entsprechend dem gewähltem Grad der
Kompensation kompensiert wird. Je nach Richtung des
Patientenflows wird der Atemwegsdruck während der
Inspiration erhöht oder wägrend der Expiration abgesenkt

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 196

AutoFlow Zusatz zur automatischen Optimierung des Inspirationsflows.


Es übernimmt die Einstellung von Insp Flow und Pinsp. Evita
( Zusatz) XL verwendet AutoFlow um den Flow zu dezellieren und den
inspiratorischen Flow zu regulieren. Während der gesamten
Inspirationsphase wird ein konstanter Druck appliziert. Das
Gerät berechnet für das eingestellte VT und die Patienten
Compliance den niedrigsten Spitzendruck. Druckspitzen
werden vermieden.
AZV Der Wert umschreibt das pro Atemzug ventilierte Volumen.
Atemzugvolumen Bei Evita heißt der korrespondierende Einstellparameter
Tidalvolumen oder VT.
Apnoe- Zur automatischen Umschalten auf volumenkontrollierte,
Ventilation maschinelle Beatmung im Falle einer Apnoe. Das Gerät
alamiert eine Apnoe, wenn es innerhalb der eingestellten
(Zusatz) Apnoezeit (T Apnoe) keinen Expirationsflow gemessen hat
oder keine ausreichende Gaslieferung erfolgte.
B.E. Der Basenüberschuss gibt im Rahmen der Blutgasanalyse den
Base Excess Wert des Mengenverhältnisses von CO2 zu [HCO3-] an. Er ist
ein Maß für den Überschuss an basischen oder sauren Anteilen
im Blut.
bpm bpm, b.p.m. oder bpm. stellen Atemzüge pro Minute und
breathes per minute demzufolge eine weitere Abkürzung für die Atemfrequenz (AF
oder auch f) dar
BIPAP Spontanatmung unter kontinuierlich positivem Atemwegsdruck
mit zwei unterschiedlichen Drucknuveaus. Druckkontrollierte
Biphasic Positive Airway Beatmung kombiniert mit freier Spontanatmung während des
Pressure gesamten Atemzyklus und einstellbarer Druckunterstützung
auf CPAP– Niveau. Der maschinelle Anteil am gesamten
Minutenvolumen (MV) wird eingestellt mit Inspirationsdruck
(Pinsp) über PEEP und Frequenz (f). Im Zuge der Entwöhnung
kann die Frequenz auf 0 reduziert werden. Dabei wechselt das
Gerät automatisch in den Beatmungsmodus CPAP bzw. CPAP/
ASB.
BIPAPAssist Druckkontrollierte, assistierende Beatmung. Die
Inspirationshübe entsprechen denen von BIPAP, jedoch erfolgt
Biphasic Positive Airway der Wechsel von Pinsp auf PEEP nicht synchron zur Expiration
Pressure Assisted des Patienten. Während der gesamten Beatmung kann spontan
auf PEEP-Niveau geatmet werden. Jede erkannte spontane
Atembemühung löst einen synchronisierten Inspirationshub
aus. Spätestens nach Ablauf der durch f festgelegten Zeit startet
das Gerät einen unsynchronisierten Inspirationshub.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 197

C Die Compliance als Maß für die Volumendehnbarkeit dar und


Compliance ist mit ca. 50 ml/mbar im Normbereich.
Bezeichnet die Dehnbarkeit der Lunge. Je geringer die
Dehnbarkeit der Lunge ist, desto höher ist die Resistance
(Wiederstand), desto größer ist die Impedanz , desto höher ist
die Atemarbeit, die vom Respirator oder von der
Atemmuskulatur des Pat. geleistet werden muss.
CPAP Atmung mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck.
Continous Positive Airway Spontanatmung auf erhöhtem Druckniveau zur Vergrößerung
Pressure der funktionellen Residualkapazität (FRC)
CPAP-ASB Atmung unter kontinuierlich positivem Atemwegsdruck mit
Druckunterstützung
CMV Kürzel für IPPV; maschinelle Ventilation unter der
Continuous Mandatory Vorstellung, Atemarbeit zu 100% ersetzen zu können.
Ventilation
CO2 Stoffwechselprodukt, das uns nicht nur beatmungstechnisch
Kohlendioxyd Probleme bereitet.
COLD Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung geht häufig mit
Chronic obstructive Lung den Begleiterkrankungen Asthma bronchiale und chronische
Disease Bronchitis einher. Die ausgeprägte Compliance sorgt in
Verbindung mit erhöhten Atemwegswiderständen im Fall
maschineller Ventilation für hohes R*C; die Konsequenz sind
lange Exspirationszeiten und die Gefahr von alveolarer
Überblähung und Airtrapping.
COPD Identisch mit COLD
Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
COVST Identisch mit COLD.
Chronisch Obstruktive
Ventilationsstörung
CPPB Synonym für IPPV mit Trigger und mit PEEP.
Continuous Positive
Pressure Breathing
CPPV Kontinuierliche Beatmung mit kontinuierlich positivem
Continuous Positive Atemwegsdruck
Pressure Ventilation
CPPV-ASSIST Synonym für IPPV mit Trigger und mit PEEP.
Continuous Positive
Pressure Ventilation Assist
DGV DGV entspricht der PV bzw. PCV; es handelt sich um eine
Druckgesteuerte Ventilation druckkontrollierte, volumeninkonstante Beatmung.
E Die Elastance als Maß für die Volumendehnbarkeit und ist mit
Elastance ca. 0,02 mbar/ml im Normbereich.
E Mit Öffnen des Exspirationsventils beginnt die Zeit der
Exspiration Exspiration (Ausatmung).
EPAP Ein Phänomen früherer CPAP-Systeme, das auftrat, wenn das
Expiratory Positive Airway Flowangebot die inspiratorische Volumenforderung nicht
Pressure bedienen konnte. Der dadurch entstehende inspiratorische
Druckabfall wurde in der Ausatmung wiederum auf das CPAP-
Niveau angehoben - in diesem Fall wird aus CPAP EPAP; toll!
ERV Das doppelt belegte Kürzel steht hier für das aus der

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Intensiv gepflegt atmen 198

Exspiratorisches Atemruhelage noch maximal auszuatmende Volumen.


Reservevolumen Zusammen mit dem Reservevolumen ergibt sich die
bedeutende FRK.
etCO2 Endexpiratorische CO2– Konzentration
Ext. Flow Externer Flow
Expiration Diese Einstellung wird zur Ermittlung des Weaning
Hold Messwertes NIF verwendet sowie zur Röntgendiagnostik.Nach
(Zusatzfunk) max 15 Sec beendet das Ferät die Expiration.
FIO2 Die Fraktion gibt einfach den Anteil der Gesamtmenge an und
Fraktion des inspiratorischen entspricht damit den üblichen Prozenten; 100% = 1,0 FIO2,
Sauerstoffes 21% = 0,21 FIO2.
FN auf Tubus oder Trachealkanüle aufsteckbare
Feuchte Nase Rückfeuchtesysteme aus speziellem Filterpapier als Feuchte
Nasen.
f Frequenz pro Minute
Flow Einstellwert des maximalen Inspirationsflows
Flowtrigger Einstellwert der Flow– Triggerschwelle
Einstellwert der Flow– Zum Synchronisieren mit spontanen Atembemühungen. Durch
Triggerschwelle Einschalten des Flowtriggers und Einstellen des Triggerviveaus
( Zusatz) werden die maschinellen Hübe mit den spontanen
Atembemühungen synchronisiert. Spontanatemaktivitäten des
Pat. werden durch kurzzeitiges Erscheinen eines
Lungensymbols im Bildschirm angezeigt.
Fmand Maschineller Anteil der Frequenz
FRK Die beatmungstechnisch wichtigste Volumenkapazität setzt
Funktionelle sich aus ERV und Residualvolumen zusammen. Sie ist das
Residualkapazität Maß für die Größe des intrapulmonalen Sauerstoffpuffers und
kann durch einen aktivierten PEEP erhöht werden.
HCO3 Bikarbonat ist eine Lauge (Base) und reagiert demzufolge
Bikarbonat basisch bzw. alkalisch. Ihr Gleichgewicht mit CO2 ist für den
pH-Wert des Blutes von ausschlaggebender Bedeutung.
I Mit Beginn eines Atemzyklus beginnt die Zeit der Inspiration
Inspiration (Einatmung).
I:E Das I:E beschreibt das zeitliche Verhältnis von Einatmung zu
Atemzeitverhältnis Ausatmung. Es handelt sich um einen Verhältniswert und
keinen zeitlichen Absolutwert.
IDO Innendurchmesser des Tubus (Einstellwert)
IFA Synonym für ASB.
Inspiratorische Flow-
Assistenz
IK Dieser wenig gebräuchliche Begriff einer
Inspiratorische Kapazität Lungenvolumenkapazität beinhaltet die Summe aus AZV und
IRV.
ILV seitengetrennte Beatmung mit zwei Evita Beatmungsgeräten,
Independent Lung die über analoge Schnittstellen miteinander gekoppelt sind. Die
Ventilation Syncrone beiden Geräte arbeiten im Master-Slave-Betrieb zusammen,
wobei das Master Gerät die Kontrolle hat.
IMV Bezeichnet die unsynchronisierte Form des bekannten SIMV;
Intermittent Mandatory wird auch oft als Hauptgruppe für Mischventilationen
Ventilation verwendet und steht damit für VX, Mixed Ventilation.
Insp.Flow Inspiratorischer Flow
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Intensiv gepflegt atmen 199

IPPB Synonym für IPPV mit Trigger, aber ohne PEEP.


Intermittent Positive
Pressure Breathing
Intrinsic PEEP Es ist der eigentliche endexpiratorische Druck in der Lunge.
PEEPi Aufgrund dynamischer Einflüsse der Lungenmechanik
(Diagnosefunk) (Resistance, Compliance, Closing Volume) und der
Einstellparameter der Beatmung weicht der Intrinsic PEEP von
dem PEEP in den oberen Luftwegen ab. Dur dieses
Messmanöver wird auch das in der Lunge gefangene Volumen
(trapped volume) welches nicht am Gasaustausch teilnimmt,
gemessen. CAVE: Während der Messung können Aktivitäten
des Pat. die Messwerte verfälschen.
IPPV Volumenkontrollierte Beatmung mit festem mandatorischem
Intermittent Positive Airway Minutenvolumen (MV) eingestellt mit Atemzugvolumen (VT)
Pressure und Frequenz (f)
IPPV-ASSIST Intermittent Assistierende, intermittierende Beatmung mit positivem Druck
Positive Pressure Ventilation
Assist
IRDS Ein angeborener Mangel an Surfactant führt bei Neugeborenen
Infant Respiratory Distress zu akuter respiratorischer Insuffizienz, die im Verlauf eine
Syndrome Vielzahl von Parallelen zum ARDS aufweist.
IRV Ein lungenvolumetrischer Wert, der das aus der Atemruhelage
Inspiratorisches heraus maximal einzuatmende Volumen darstellt.
Reservevolumen
IRV Beatmung mit umgekehrten Atemzeitverhältnis. Normales
Inversed Ratio Ventilation Verhältnis: Inspiration zur Expiration 1 : 2 . Die IRV wird nur
bei schweren Störungen pulmonalen Gasaustausches
angewandt.
KG Körpergewicht (Kg)
Komp. Grad der Tubuskompensation (Einstellen)
K Tubus Tubuskoeffizient
Manuelle Insp Anzuwenden in allen Beatmungsmodi ausser CPAP. Dabei
(Zusatzfunkt) wird der automatische Beatmungshub max. 40 Sec. verlängert.
Diese Funktion findet hauptsächlich Anwendung beim
Thorax- Röntgen in Inspiration.
Maske –NIV Die Messwerte MV und Vte sind in dieser Einstellung nicht
(Option) Leckagekorrigiert und liegen daher bei Leckagen unter dem
tatsächlich dem Pat. zugeführten Minuten– bzw. Tidalvolumen.
Die Evita XL kompensiert Leckagen bei Erw. bis zu 30 L/min.
Bei größeren Leckagen sollte man druckkontrolliert beatmen.
CAVE: Alarmgrenze dem aktuellen MV anpassen, zusätzliches
Monitoring in Form eines externen SpO2 verwenden.
Um Artefakte zu vermeiden , können folgende Alarme
abgeschaltet werden: MV, Vti und Tapnoe. Für die
Alarmgrenze PAW –Atemwegsdruck tief– kann eine
Verzögerungszeit (T Diskonnekt) im Bereich von 0—60 Sec.
Eingestellt werden.
Alarmgrenzen nach Maskenoption wieder überprüfen und
korrigieren!!!
Beim Erwachsenen begrenzt das Gerät die max. Dauer eines
ASB Hubs auf 4 Sec (Erw.)

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 200

l/min Volumen pro Zeit, auch Flow genannt, hat als Maßeinheit u. a.
Liter pro Minute den Liter pro Minute.
mbar 1/1000 bar, entspricht ungefähr einem Zentimeter Wassersäule.
Millibar
ml 1/1000 Liter.
Milliliter
MMV Mandatorische Minutenvolumen Ventilation. Voreingestelltes
Mandatory Minute Volume Gesamtminutenvolumen, eingestellt mit Atemzugvolumen
Ventilation (VT) und Frequenz (f). Der Pat. kann spontan atmen und somit
einen Beitrag zum Gesamt-Minutenvolumen leisten. Der
Differenzbetrag zwischen spontan geatmeten Minutenvolumen
und eingestelltem Minutenvolumen wird mit maschinellen
Beatmungshüben gedeckt. Die Spontanatmung kann mit ASB
unterstützt werden.
MV Oberbegriff, der alle mandatorischen Ventilationsformen
Mandatory Ventilation umfasst: IPPV, CPPV, PLV, PCV, CMV etc.
MVspn Spontananteil des Minutenvolumen
MV Leck Ist das zwischen inspiratorisch dosiertem Flow und
expiratorisch gemessenem Flow. Die Differenz ist das Maß der
Größe der Leckage
NIF Es wird die maximale Einatemanstrengung eines Pat. nach
Negative Inspiratory Force vorheriger Ausatmung gemessen. Der NIF-Wert wird auch als
(Diagnosefunk) Maximum InspiratoryPressure (MIP) bezeichnet.Der Patient
erzeugt durch eine Einatemanstrengung während einer
manuellen verlängerten Expiration einen zu PEEP relativen
Unterdruck. Je stärker der erzeugte Unterdruck ist, desto
wahrscheinlicher ist eine erfolgreiche Extubation. Patienten,
die einen NIF kleiner –30 mbar erreichen, können mit hoher
Wahrscheinlichkeit extubiert werden. Bei Pat., die einen NIF
von max. –20 mbar erreichen, schlägt eine Extubation mit
hoher Wahrscheinlichkeit fehl
NIV Nichtinvasive Ventilation
NBP Das NBP ist eines von zwei Puffersystemen, die dem Körper
Nicht-Bikarbonat-Puffer zur Aufrechterhaltung eines normalen pH-Wertes zur Verfü-
gungstehten. Es setzt sich aus Hämoglobin, Proteinen und
Phosphatverbindungen zusammen und ist für die metabolische
Korrektur von Azidosen und Alkalosen verantwortlich.
NEEP Bezeichnung für einen beabsichtigten negativen
Negative End Expiratory endexspiratori-schen Druck unter WDB oder PNPV. Aufgrund
Pressure der Kollapsgefahr terminaler Bronchien mit folgender
Atelektasenbildung sind derartige Erscheinungen nicht mehr
aktuell; vergebliche Spontanatembemühungen der Patienten
verursachen bei abgestelltem oder zu hohem Trigger ebenfalls
ernstzunehmenden NEEP; allerdings nicht bei Evita, denn da
sorgt ein abgeschalteter Trigger für mögliche
Spontanventilation! Sehr schön.
O2 Farb-, geruchs- und geschmackloses Gas, in der Atmosphäre zu
Sauerstoff 20,8 % vorhanden, tritt vornehmlich in Zweierbindung als O2
auf. Die Verbindung O3 heißt Ozon, riecht „elektrisch“ und
entsteht u. a. bei Gewitter durch Blitze.

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Intensiv gepflegt atmen 201

O2 Absaugung Um eine Hypoxie während der Bronchialtoilette zu vermeiden,


(Zusatzfunktion) wird bei Aktivierung dieses Symbols für 180 Sec. bei Erw.
100 % O2 gegeben. Mit der Diskonnektion für das Absaugen
unterbricht die Evita XL die Beatmung, und die akustischen
Alarme sind dabei unterdrückt, um die Absaugroutine nicht zu
stören. Nach dem Absaugen und dem automatischen Erkennen
der Rekonnektion wird für die Phase der Nachoxygenierung für
120 Sec (Erw.) bei der XL 100 % O2 zugeführt. Bis zum Ende
der Nachoxygenierungszeit sind die Alarme für das untere
Minutenvolumen inaktiv.
Okklusionsdru Der Okklusionsdruck P 01 kennzeichnet den negativen Druck
(Diagnosefunk) bei einer kurzfristigen Okklusion (0,1s) zu Beginn einer
spontanen Inspiration. Er ist das direkte Maß für den
neuromuskulären Atemantrieb.Bei lungengesunden Menschen
liegt der P 01 bei 3-4 mbar. Ein hoher Wert ist Ausdruck eines
hohen Atemantriebes, der nur kurze Zeit aufrechterhalten
werden kann. Werte über 6 mbar. Bei einem chronisch
obstruktiven Patienten zeigen die drohende Erschöpfung an.
P Physikalisches Formelzeichen für Druck.
Pressure
PASB Einstellwert der Druckunterstützung ASB
PAW Atemwegsdruck
Phoch Einstellwertes des oberen Druckniveaus in APRV
Pinsp Einstellwert des oberen Druckniveaus in BIPAP
PCV Druckkontrollierte Ventilation. Dieser Modus umschreibt einen
Pressure Controlled einzustellenden, maximal-inspiratorischen Druck mit der Kon-
Ventilation sequenz, auf Volumenkonstanz zu verzichten. Das vom Respi-
rator gelieferte Volumen ist direkt abhängig von der Complian-
ce, Resistance und der Inspirationszeit.
PEEP Vorzugebender positiver Atemwegsdruck, der die Exspiration
Positive End Expiratory nicht auf Zero EEP (ZEEP) zurückgehen lässt; die Konsequenz
Pressure ist die dem Druck entsprechende Erhöhung der FRK in
Abhängigkeit der Compliance.
PEEPi Intermittierender positiver endexpiratorischer Druck=exsp.
Seufzer
PLV Drucklimitierte Ventilation. Dieser Modus umschreibt einen
Pressure Limited Ventilation einzustellenden, maximalinspiratorischen Druck mit der
Konsequenz, den Füllungsdruck (Plateaudruck) unterhalb der
Drucklimitierung anzusetzen. Damit wird das gewählte
Volumen konstant geliefert.
Pmax Einstellwert für drucklimitierte Beatmung
Pmean Mittlerer Atemwegsdruck
Pmin Minimaler Atemwegsdruck
Ppeak Spitzendruck
Pplat Endexpiratorischer Atemwegsdruck
PS Synonym für ASB.
Pressure Support
PV Synonym für eine druckkontrollierte Beatmungsform, z.B.
Pressure Ventilation DGV.
R Formelzeichen für den Atemwegswiderstand, der sich aus der
Resistance Formel R=P/V errechnet.
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Intensiv gepflegt atmen 202

RV Lungenvolumetrische Größe, die das nach maximaler Exspira-


Residualvolumen tion in der Lunge verbleibende Volumen darstellt; das RV bei
Erwachsenen beträgt ca. 1,5 Liter. In der Summe mit dem ERV
ergibt sich die FRK.
Seufzer Durch das Einschalten der Seufzerfunktion und Einstellen
(Zusatz) eines Seufzers in Form eines intermittierenden PEEP kann
Atelektasen vorgebeugt werden. Bei eingeschalteter
Seufzerfunktion erhöht sich der endexpiratorische Druck alle 3
Minuten für 2 Beatmungshübe um den eingestellten
intermittierenden PEEP.
SIMV Synchronisierte intermittierende mandatorische Beatmung. Es
Synchronized Intermittent ist eine Mischform aus maschineller Beatmung
Mandatory Ventilation (volumenkontrolliert) und Spontanatmung. Der Pat kann
zwischen den maschinellen Beatmungshüben spontan atmen
und so zum Minutenvolumen beitragen. Die spontanen
Atembemühungen können durch ASB unterstützt werden. Die
eingestellten Beatmungshübe sichern eine Mindestventilation
eingegeben durch Atemzugvolumen (VT) und Frequenz (f).
Im weiteren Verlauf der Entwöhnung kann die Frequenz auf 0
reduziert werden; das Gerät wechselt dann automatisch in den
Beatmungsmodus CPAP bzw. CPAP/ ASB
SIPPV Synonym für IPPV mit Trigger und ohne PEEP.
Synchronized Intermitt.
Positive Press. Ventilation
SMMV Es sollte mittlerweile selbstverständlich sein, dass
Synch. Mandatory Minute (Be-)Atmungsformen synchronisiert, also für den Patienten
Volume Ventilation triggerbar, erhältlich sind. Siehe MMV.
SO2 Sie wird in Prozent angegeben, liegt mit 95-98 % im
Sauerstoffsättigung Normbereich und stellt das Maß für die Sättigung des
arterialisierten Blutes dar. Damit ist sie direkter Parameter für
den in gewissen Grenzen physiologischen Rechts-Links-Shunt.
SpO2 Funktionelle Sauerstoffsättigung
SV Spontane Ventilation an der Maschine über einen
Spontaneous Ventilation Endotrachealtubus oder eine Maske kann z.B. zum
Atemtraining mit den (Be-)Atmungsformen CPAP oder
BIPAP/APRV durchgeführt werden.
t t wie tempus, steht lateinisch für die Zeit
Zeit
T Insp. Atemgastemperatur
TApnoe Alarmzeit für Apnoe
Te Expirationszeit
Tinsp Einstellwert der Inspirationszeit
Tinsp/Texsp Das I:E beschreibt das zeitliche Verhältnis von Einatmung zu
Atemzeitverhältnis Ausatmung..
TLK Die Summe aller Lungenvolumina (IRV, AZV, ERV, RV)
Totale Lungenkapazität ergeben die TLK.
V Physikalisches Maß zusammengesetzt aus Flow, Frequenz und
Volumen I:E den unabdingbaren Parametern zur Anwahl eines
maschinellen Beatmungsprogrammes
V. Volumen pro Zeit ergibt den Flow oder die
Flow Gasgeschwindigkeit, die beatmungstechnisch von größerer
Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 203

Bedeutung ist. Der Flow gehört neben Volumen, Frequenz und


I:E zu den unabdingbaren Parametern zur Anwahl eines
maschinellen Beatmungsprogrammes.
Vd Dead Space lautet das angloamerikanische Synonym, welches
Totraumvolumen das Volumen bezeichnet, das nicht direkt am Gasaustausch
teilnimmt; man unterscheidet zwischen anatomischem und
funktionellem Totraum, diese sind jedoch praktisch
gleichzusetzen und machen ca. ein Drittel des
Atemzugvolumens aus.
Vernebler Medikamentenaerosole werden synchron zur inspiratorischen
(Zusatzfunktio) Flowphase unter Beibehaltung des Minutenvolumens
appliziert. Dabei sollte die Atemfrequenz über 12 Atemzüge
pro Minute liegen, da es sonst zu hohen Abweichungen in der
O2 Konzentration kommen kann. CAVE: Das angezeigte
Minuten– und Tidalvolumen können während der Zeit des
Vernebelns extrem variieren.
VCO2 CO2 Produktion (L/min)
Vds Serieller Totraum
VK Alle vital zu ventilierenden Volumina, AZV, IRV und ERV,
Vitalkapazität ergeben in ihrer Summe die VK.
VT Einstellwert des Atemvolumens
VTApnoe Einstellwert des Atemvolumens der Apnoeventilation
VTASB Inspiratorisches Atemvolumen während eines ASB Hubs
VTe Exsp. Atemvolumen
VTi Insp. Atemvolumen
Vtrap Anteil des in der Lunge durch den Intrinsic PEEP gefangenen
Volumens, der in der folgenden Expiration nicht ausgeatmet
wird.
ZAP Null-Druck im Atemwegssystem, der auch für reine Spontanat-
Zero Airway Pressure mung an der Maschine steht.

Sonstige Abkürzungen und Begriffe


BIPAP Biphasic positive airway pressure
CO2 Kohlendioxid
COPD Chronic obstructive pulmonal disease
CPAP Continious positive airway pressure
EKG Elektrokardiogramm
NIBP Non-invasive blood pressure
NIV Non-invasive ventilation
NPPV Non-invasive positive pressure ventilation
O2 Sauerstoff
PaCO2 Arterieller Kohlendioxidpartialdruck
PCV Pressure-controlled ventilation
PEEP Positive endexpiratory pressure
PSV Pressure support ventilation
SaO2 Arterielle Sauerstoffsättigung

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 204

Anlage 3

Drugs for the emergency

Die wichtigsten Notfallmedikamente, die bei Beatmungspatienten auf einer


Intensivstation Anwendung finden

Ob Beatmungseinleitung, Aufrechterhaltung einer Beatmung , Hämodynamisch- pulmonal


oder Rhythmusbedingte Komplikationen , Reanimation, Komplikationen nach Extubation,
Unterstützung von Beatmungstherapien …und so weiter………
Für alle Eventualitäten während der Beatmungsphase muss man medikamentös gerüstet sein.
Hier die wichtigsten Medikamente und ihre Einsatzgebiete:

Actilyse® :
Indikation : Lungenembolie, akuter Myokardinfarkt
Wirkungsweise : Auflösung von Thromben durch Abbau von Fibringerinnseln
Dosierung : Lungenembolie : Bolus von 10 mg initial, anschließend 90 mg über 2 Stunden
Myokardinfarkt : Bolus von 15 mg initial, danach 30 Minuten 50 mg, anschließend 35 mg
über 60 Minuten Dosierung max. 100 mg
Nebenwirkungen : Gerinnungsstörungen, gastrointestinale Blutungen, Zahnfleisch- und
Nasenbluten, Reperfusionsarrythmien, Embolie durch gelösten Thrombus, allergische
Reaktionen
Kontraindikationen : Schwere Blutungen nach Verletzungen und Operationen die kurz
zurückliegen. bekannte zerebrale Blutungen. Ulcus ventrikuli oder duodeni, während der
letzten 3 Monate. Apoplex während der letzten 6 Monate
Bemerkungen :
Es erfolgt gleichzeitig auch eine Heparin Therapie. Eine Lysetherapie sollte immer unter 12-
Kanal EKG erfolgen.

Adrekar®
Ampulle 2 ml / 6 mg Adenosin
Indikation : Paroxysmale Vorhoftachykardien ,AV - Reentry-Tachykardien
AV - Knoten - Tachykardien
Wirkungsweise : AV - Knoten blockierende Eigenschaft, beeinflusst die
Reizleitungsgeschwindigkeit negativ, keine Wirkung auf die Ventrikel.
Wirkeintritt nach 20 sec., Wirkdauer 2 - 10 sec., HWZ <10 sec.
Dosierung : initial 3 mg sehr schnell i.v. , Bei Erfolglosigkeit 6 mg , dann 9 mg, dann 12 mg
Nebenwirkungen : Asystolie, Bradykardie, Blutdruckabfall, Hautrötung, Hitzegefühl,
Dyspnoe, Bronchospasmus, Übelkeit, Schwindel, Benommenheit,
Kontraindikationen : AV - Block, Sick-Sinus-Syndrom, Vorhofflimmern, -flattern,
Obstruktive Lungenerkrankungen, verlängerte QT-Zeit
Bemerkungen : Stets in Reanimationsbereitschaft bleiben

Akrinor®
Ampulle 2 ml / 200mg Cafedrin und 10mg Theoadrenalin
Indikation : Hypotonie , Orthostatische Kreislaufregulationsstörungen ,Kreislaufversagen
Wirkungsweise : Akrinor gehört zu der Gruppe der Betasympatikomimetika. Es ist eine
Wirkstoffmischung aus Theophyllin, Noradrenalin und Norephedrin. Erhöhung des arteriellen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 205

systolischen Blutdrucks durch Erhöhung des Herzschlagvolumens. Die Wirkung auf den
diastolischen Druck ist gering.
Wirkungseintritt nach ca. 5 Minuten Wirkdauer ca 60-90 Minuten
Dosierung : 1/2 - 1 Ampulle
Nebenwirkungen : Tachykardie, pektanginöse Beschwerden, Herzklopfen, ventrikuläre
Rhythmusstörungen
Kontraindikationen : Hypertonie, Mitralklappenstenose, Volumenmangel,Engwinkelglaukom,

Alupent® :
Ampulle 1ml / 0,5mg Orciprenalin , Ampulle 10ml / 5mg Orciprenalin
Indikation : Sinusbradykardie , Absolute Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern ,AV -
Blockade , Antidot bei Intox mit ß-Blockern
Wirkungsweise : ß-Sympathomimetikum , Bronchospasmolyse durch Stimulation der
Betarezeptoren. Alupent wirkt herzkraftsteigernd, herzfrequenzsteigernd, setzt die
Reizschwelle herab, steigert das Herzzeitvolumen. Bei Schrittmacherausfall wird die
Reizbildung im HIS - Bündel angeregt.
Dosierung : initial 0,25-0,5mg , Perfusor 10-30µg/Min. i.v.
Nebenwirkungen : Tachykardie, VES, Kammerflimmern, Kopfschmerzen, Tremor, Übelkeit,
allergische Reaktionen, Blutdruckabfall, Hypokaliämie
Kontraindikationen : Tachyarrhythmien, schwere Hyperthyreose, frischer Myokardinfarkt

Anexate®
Ampulle 5ml/0,5mg Flumazenil , Ampulle 10ml / 1mg Flumazenil
Indikation : Aufhebung erwünschter und paradoxer Reaktionen auf Benzodiazepingabe ,
Beendigung einer Narkose, die mit Benzodiazepinen eingeleitet wurde , Antidot bei
Vergiftungen mit Benzodiazepinen
Wirkungsweise : Anexate verdrängt Benzodiazepine von ihren Rezeptoren
Wirkungseintritt 30-60 sec.; Wirkdauer unter 2 Stunden; HWZ 50 Minuten
Dosierung : initial 0,2mg in 15 sec., dann 0,1mg/min bis erwünschte Wirkung eintritt
in der Regel zwischen 0,3-0,6mg
Nebenwirkungen : bei zu schneller Injektion Angst, Herzklopfen,Übelkeit, Erbrechen,
Blutdruck- und Frequenzschwankungen
Kontraindikationen : Epilepsie die mit Benzodiazepinen behandelt wird
Mischintox mit trizyklischen Antidepressiva (evtl Auslöser zerebraler Krämpfe )
Bei Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder unter 14 Jahren, sorgfältige Risikoabschätzung

Anticholium®
Ampulle 5 ml / 2 mg Physostigmin
Indikation : Zur Diagnose bei Verdacht auf Vergiftungen mit anticholinergen Symptomen
Intox mit Ethanol, Atropin, Antihistaminika, Antiparkinsonmitteln, Psychopharmaka,
Psychokampfstoffen, paradoxe Wirkung oder Überdosierung von Atosil
Wirkungsweise : Parasypathomimetikum, verdrängt das Gift von den Rezeptoren durch
Hemmung der Cholinesterase , Wiederherstellung der Reizleitung
Wirkungseintritt nach ca. 5 - 15 min, Wirkdauer 20 - 45 min, HWZ 20 - 60 min
Dosierung : initial 0,03mg / kgKG ( entspricht 1 Ampulle / 70 kg ) , Repetition frühestens
nach 30 Minuten
Nebenwirkungen : Allergische Reaktionen, bei Überdosis : Bradykardie, Hypersalivation,
Erbrechen, Durchfall, Krampfanfall, Bronchosekretion, Bronchospastik, zentrale
Atemlähmung
Kontraindikationen : KHK, Asthma, mechanischer Ileus, mechanischer Harnverhalt, Diabetes
mellitus, Hypotonie, Bradykardie, SHT, Hyperkapnie, Intox mit Barbituraten und

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 206

Anticholinergika,
Bemerkungen : Anticholium hebt eine Muskelrelaxation auf

Arterenol®
z.B. Ampulle 1ml/1mg Noradrenalin
Indikation : Schock, Therapieresistente Hypotonie , Antidot bei Überdosierung von
Vasodilatantien
Wirkungsweise : Alpha- und Beta-Sypathomimetikum, mit blutdrucksteigernder und
antidiuretischer Wirkung, Steigert den enddiastolischen Druck
Dosierung : initial 0,3mg Noradrenalin i.v. , Perfusor mit 3 Ampullen in 50ml Lösung 3-
5ml/h je nach Wirkung
Nebenwirkungen : Ventrikuläre Rhythmusstörungen , Tachykardie, pectanginöse
Beschwerden , Hyperglykämie
Kontraindikationen : Hypertonie, Tachykardie, Angina pectoris,
Bemerkungen : Kann mit Dopamin und Dobutrex kombiniert werden. Verbessert beim
kardiogenen Schock die Koronardurchblutung

Aspisol®
Inj.-Flasche mit Trockensubstanz 0,5g Acetylsalicylsäure + 5ml Wasser für Injektionszwecke
Indikation : Akute und chronische Schmerzen , Myokardinfarkt ( Thrombozyten-
aggregationshemmung ) , Fieber ( nur bei Erwachsenen ) , Rheumatische Erkrankungen
Wirkungsweise : Prostaglandinhemmer ( Prostaglandiene = Sammelbezeichnung für viele
natürliche hormonanliche Substanzen ) mit analgetischer ( schmerzstillend ) antipyretischer (
fiebersenkender ) antiphlogistischer ( entzündungshemmend ) und thombozytenaggregations-
hemmender Wirkung Wirkungseintritt nach ca. 2-3 Minuten, HWZ 8 Minuten
Dosierung : Analgesie : 0,5-1g ASS i.v. , Thrombozytenaggregationshemmung : 0,1-0,5mg
i.v.
Nebenwirkungen : Bronchokonstriktion, Gefahr der Auslösung von Atshma-Anfällen,
allergische Reaktion, Übelkeit Erbrechen, Gastritis, Ulzera, Blutungen, Ohrensausen,
Benommenheit, Hypersalivation
Kontraindikationen : Ulcera in Magen und Darm, erhöhte Blutungsneigung , Asthma
bronchiale , Schwangerschaft im letzten Drittel
Bemerkungen : Findet in der modernen Notfallmedizin als Standardmedikament beim HI
Anwendung.

Atosil®
z.B. Ampulle 2ml / 50mg Promethazin
Indikation : Übelkeit, Erbrechen , Erregungs- Unruhezustände , zur Prämedikation bei der
Narkose , leichte allergische Reaktionen
Wirkungsweise : antihistaminisches Neuroleptikum mit sedierender, antiemetischer und
antiallergischer Wirkung
Dosierung : 12,5-50mg i.v. oder i.m.
Nebenwirkungen : Tachykardie, Erregungsleitungsstörungen, Blutdruckschwankungen
Auslösung eines Glaukomanfalls, paradoxe Reaktionen
Kontraindikationen : Intox mit zentral dämpfenden Pharmaka, Hypotonie, Koma,
Bemerkungen : Mittel der 1. Wahl zur Sedierung beim Asthma-Anfall
Bei Überdosierung oder paradoxen Reaktionen als Antidot Anticholium

Atropin®
Ampulle 1ml / 0,5mg Atropin

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 207

Indikation: Herzfreqeunzsteigerung bei bradykarden Rhythmusstörungen , Intox mit


Parasymathikomimetika , Intox mit Alkylphosphaten , Prophylaktische Vagolyse vor vagalen
Manipulationen
Wirkungsweise: Rezeptorenblockade am parasympatischen Neuron , Aufhebung der
Acetylcholinwirkung
Dosierung:
Herzdosis : 0,5-1mg Atropin ggf. wiederholen,
Antidot : initial 2-4mg / kgKG alle 3-5 Minuten wiederholen, bis zum Rückgang der
Bronchialsekretion. .
Nebenwirkungen: Glaukomanfall, Pupillenweitstellung, Verwirrtheit, selten tachykarde
Rhythmusstörungen
Kontraindikationen: Im Notfall keine

Auxiloson®
Auxiloson Dosier-Aerosol 7,5ml=10,5mg Dexamethason
1 Hub = 0.125mg Dexamethason
Indikation : Rauchgasvergiftungen durch Brände, Einatmung giftiger Gase und Dämpfe
Wirkungsweise : Die entzündungshemmende, antiödematöse und alveolarmembran-
stabilisierende Wirkung des Kortison ermöglicht eine Stabilisierung der Kapillarmembran und
somit die Ausbildung eines toxischen Lungenödems
Dosierung : initial 5 Hübe in der Inspirationsphase tief endobronchial
Repetition alle 10 Minuten bis das Aerosol leer ist
Nebenwirkungen : allergische Reaktionen ( sehr selten )
Kontraindikationen : bekannte Kortisonüberempfindlichkeit
Bemerkungen : Die Inhalation des ganzen Aerosols ist umstritten, scheint aber in Anbetracht
des symptomfreien Intervalls von 36 Stunden gerechtfertigt.

Berotec®
Berotec 100/200 Dosier-Aerosol ( 1 Hub = 0,1/0,2mg Fenoterol )
Indikation : akutes Asthma bronchiale
Wirkungsweise : Eine Reizung der ß2-Rezeptoren führt zu einer Erschlaffung der glatten
Muskulatur in den Bronchialgefäßen.
Weiterhin hemmt es die Freisetzung der Mediatoren die zu einer Bronchialkonstriktion
führen.
Dosierung :
Erwachsene erhalten initial 0,2µg ( während der Inspiration tief einatmen lassen )
Eine zweite Ihnalation sollte frühestens 5 Minuten später erfolgen.
Nebenwirkungen : Tachykardie, Tremor, Unruhe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen
Kontraindikationen : Tachykardie, frischer Herzinfarkt, ausgeprägte KHK, Arrhythmie, BZ-
Entgleisung, schwere Hyperthyreose

Bricanyl®
Ampulle 1ml/0,5mg Terbutalin
Indikation : Akuter Asthmaanfall
Wirkungsweise : Bricanyl ist ein ß-Sympathomimetikum mit vorwiegender Wirkung auf die
ß2-Rezeptoren, und geringe Herz- und Kreislaufwirkung
Wirkungseintritt: 2-3min Wirkdauer: 4-6 Std. HWZ 3-4 Std.
Dosierung : initial 0,25mg s.c.
Nebenwirkungen : Herzklopfen, Fingerzittern, Unruhe, Kopfdruck, Tachykardie
Kontraindikationen : akuter Herzinfarkt, Tachyarrhythmien, Schilddrüsenüberfunktion
Schwangerschaft

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 208

Bronchospasmin®
Ampulle 1ml/0,09mg Reproterol
Indikation : Akuter Asthmanfall
Wirkungsweise : ß-Sympathomimetikum mit vorwiegender Wirkung auf die ß2-Rezeptoren,
und geringe Herz- und Kreislaufwirkung
Wirkungseintritt: 2-3min Wirkdauer: 3-6 Std. HWZ 8 Std
Dosierung : initial 1 Ampulle über 1 Minute, evtl. Repetition nach 10 Minuten
Nebenwirkungen : Herzklopfen, Fingerzittern, Unruhe, Tachykardie
Kontraindikationen : akuter Herzinfarkt, Schilddrüsenüberfunktion, Schwangerschaft

Buscopan®
z.B. Buscopan Ampulle 1ml / 20mg Butylscopalmin, Injektionsflasche 10ml / 200mg
Butlscopalmin
Indikation : Spasmolyse bei Erkrankungen der Bauchorgane wie Magen, Darm, Galle und
Harnleiter
Wirkungsweise : Butylscopamin gehört zu der Gruppe der Parasypatholytika.
Durch die Dämpfung des Parasympatikus ergibt sich eine Tonusminderung der glatten
Muskulatur der Bauchorgane, eine Verminderung der Drüsentätigkeit, sowie eine Mydriasis
Dosierung : Erwachsene: 20-40mg i.v.
Nebenwirkungen : Tachykardie, Mundtrockenheit, Miktionsbeschwerden, Hemmung der
Speichel- und Schweißbildung, Blutdruckabfall (selten)
Kontraindikationen : Mechanische Stenosen im Magen-Darm-Kanal oder der Harnwege
Hypotonie, Tachyarrhythmie , Engwinkelglaukom
Bemerkungen : Bei gleichzeitiger Gabe von Paspertin, beide Dosierungen erhöhen

Calcium
Ampulle 10ml/10% = 4,5mval Calciumgluconat
Indikation : Allergie, Tetanie, symptomatische Hypokalziämie , Verätzungen mit Flußsäure
Wirkungsweise : antiphlogistische, gefäßabdichtende und zellmembranstabilisierende
Wirkung , Steigerung der Ventrikelerregbarkeit und der Schlagkraft am Myokard
Dosierung : 1 Ampulle langsam i.v.
Nebenwirkungen : Bei zu schneller Injektion: Wärmegefühl, Übelkeit, Blutdruckabfall,
ventrikuläre Rhythmusstörungen bis zur Asystolie
Kontraindikationen : digitalisierter Patient , schwere Niereninsuffizienz
Bemerkungen : Bei Überdosierung oder versehentlicher Gabe, Digitalis-Antidot BM
verabreichen

Catapresan®
z.B. Catapresan Ampulle 1ml / 0,15mg Clonidin
Handelsnamen : Catapresan®, Clonistada®
Indikation : Hypertonie
Wirkungsweise : Zentrale alpha2-Rezeptorenstimulation -> Senkung des Sympatikotonus
Die Blutdrucksenkung wird auch von der Herabsetzung des HZV, ohne Einfluß auf den
peripheren Gefäßwiderstad, bewirkt.
Dosierung : initial 1-2 Ampullen langsam über 5-10 Minuten verdünnt mit NaCl 0,9% i.v.
Perfusor : 3 Ampullen auf 50 ml NaCl 0,9% mit 1-5 ml / h
Nebenwirkungen : initiale Blutdruckspitze , Bradykardie, Müdigkeit , Mundtrockenheit,
Sedierung
Kontraindikationen : Sick-Sinus-Syndrom, 2.-3. gradiger AV-Block, Bradykardie,
Schwangerschaft, Stillzeit, Depressionen

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 209

Bemerkungen : Die Gabe von Catapresan bewirkt initial eine Blutdruckspitze, die bei der
Hypertensiven Krise zu einer zerebralen Gefäßschädigung, und somit einer Blutung führen
kann.

Diazepam
Ampulle 2ml / 10mg , Tablette 10mg
Indikation : Erregungszustände, Angst, Krampfanfall , Zustände mit erhöhtem Muskeltonus
Analgosedierung bei beatmeten Patienten
Wirkungsweise : Zentral sedierende, anxiolytischer (angst- und spannungslösend ),
antikonvulsiver ( krampflösend ) und muselrelaxierender Wirkung
Dosierung : initial 0,15-0,3mg/kgKG i.v.
Nebenwirkungen : Müdigkeit, Schwindel, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, leichte
Blutdrucksenkung, Venenreizung bis hin zum kollabieren des Gefäß mit langer Heilungsdauer
paradoxe Reaktionen vor allem bei älteren Patienten
Kontraindikationen : Überempfindlichkeit, Intox mit zentral dämpfenden Substanzen,
schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, bei Schwangerschaft und Stillzeit strenge
Risikoabschätzung
Bemerkungen : Als Antidot Anexate verwenden

Dipidolor®
Ampulle 2ml / 15 mg Piritramid
Indikation : starke Schmerzen
Wirkungsweise : Opioid , zentral schmerzhemmend mit stark sedierender Wirkung
gering emetisch und kreislaufdepressiv, kaum euphorisierend, 0,7 fach Wirkung von Morphin
Dosierung : 7-15mg , Repetition nach ca. 6 Stunden
Nebenwirkungen : Atemdepression, initialer Blutdruckanstieg, Miosis, Bradykardie,
Übelkeit, Hypotonie, allergische Reaktionen
Kontraindikationen : Hirndrucksymptomatik, Ateminsuffizienz

Disoprivan®
Ampulle 20ml / 200mg Propofol
Indikation : Einleitung einer Narkose , Sedierung beim beatmeten Patienten
Wirkungsweise : Injektionsnarkotikum mit kurzer Wirkzeit und ohne analgetische Wirkung
Dosierung : 2-4mg/kgKG zur Einleitung , zur Aufrechterhaltung bei Bedarf 20 - 50mg
nachspritzen
Nebenwirkungen : Atem- und Kreislaufdepression bis hin zur Apnoe
Kontraindikationen : dekompensierte kardiopulmonale Erkrankungen
Bemerkungen : ist sehr gut zur Kombination mit Fentanyl geeignet.

Dobutrex®
Stechampulle mit 250mg Dobutamin Trockensubstanz
Indikation : Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung, globale Herzinsuffizienz ( nur
kurzfristig begünstigend ), kardiogener Schock, Kardiomyopathie , Alles auch in Folge von
einem Myokardinfarkt.
Wirkungsweise :
Katecholamin mit vorwiegender Wirkung auf die Beta1-Rezeptoren und geringer Wirkung auf
Beta2 und Alpha - Rezeptoren. Dadurch Steigerung des Schlagvolumens durch Herzkraft-
steigerung, Senkung des Pulmonalkapillardrucks.
In niederen Dosen geringe periphere Vasodilatation, höhere Dosen bewirken eine
Ausschüttung von Noradrenalin, was eine Vasokonstriktion zur Folge hat.
Die Herzfrequenz steigt gering, die Nierendurchblutung sinkt gering.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 210

Die Koronardurchblutung wird begünstigt, was eine Ausweitung der Gewebsnekrose beim
Infarkt vermindert.
Wirkeintritt: sofort, Wirkdauer: 1-2 Min., HWZ: 2 Min.
Dosierung : Mit der Dosierung von Dobutamin wird nieder begonnen und langsam bis zur
gewünschten Wirkung erhöht.
Die Maximaldosis liegt bei 40 µg / kgKG / Min.
Verabreichung über Perfusor oder über Infusion (isotone Lösung)
Nebenwirkungen : ventrikuläre Extrasystolen, Tachykardie, pektanginöse Beschwerden,
Kopfschmerzen
Kontraindikationen : Tacharrhythmie

Dolantin®
Ampulle 1ml / 50mg Pethidin, Ampulle 2ml / 100mg Pethidin
Indikation : Akute schwerste Schmerzzustände
Wirkungsweise : Opioid mit kurzer Wirkdauer, wirkt zentral analgetisch und sedierend
100mg Dolantin entsprechen etwa 10mg Morphin
Wirkungseintritt nach 10 Min., Wirkdauer 2-4Std, HWZ 3-5Std.
Dosierung : je nach Schmerzintensität 25-100mg langsam i.v.
Nebenwirkungen : Atemdepression, Sedierung, Euphorie, Übelkeit, Erbrechen ,
Bei zu schneller Injektion Blutdruckabfall und Reflextachykardie
Kontraindikationen : bekannte Überemfindlichkeit , Stillzeit und Schwangerschaft

Dormicum®
Ampulle 5ml/5mg Midazolam , Ampulle 3ml/15mg Midazolam, Ampulle 1ml/5mg
Midazolam
Indikation : Narkoseeinleitung und Aufrechterhaltung , Sedierung, Satus epilepticus ,
Analgosedierung im Zusammenhang mit Ketamin
Wirkungsweise : Dormicum gehört zu der Gruppe der Benzodiazepine
Es wirkt sedierend und angstlösend. In einer höheren Dosierung kommt eine analgetische und
muskelrelxierende Wirkung hinzu. Dormicum ist zentral wirkend.
Dosierung : Analgosedierung: nach Wirkung 1-5mg i.v. über 5 Minuten , Narkoseeinleitung:
nach Wirkung 2,5mg(bei alten Patienten)-10mg i.v., Aufrechterhaltung der Narkose:
nach Bedarf 5-15mg i.v. , epileptischer Anfall: 0,2mg/kgKG
Nebenwirkungen : geringer Blutdruckabfall , Atemdpression bis zur Apnoe ,
Bewußtlosigkeit, anterograde Amnesie, Schluckauf
Kontraindikationen : Myasthenia gravis , Überempfindlichkeit gegenüber Benzodiazepinen
Intox mit Alkohol oder Psychopharmaka , erstes Drittel der Schwangerschaft und Stillzeit

Ebrantil®
Ampulle 5ml / 25mg Urapidil, Ampulle 10ml / 50mg Urapidil
Indikation : Zur Blutdrucksenkung bei Hypertonie und hypertensiver Krise
Wirkungsweise : Ebrantil blockiert die alpha1 - Rezeptoren am Sympathikus und hebt ihre
Wirkung auf. Am Herz, in den Gefäßen, in der Bronchialmuskulatur, in der
Uterusmuskulatur, im Urogenitaltrakt und im Auge sind die alpha1 - Rezeptoren angesiedelt.
Ebrantil führt daher zu Gefäßdilatation die vorwiegend für die Blutdrucksenkung
verantwortlich ist. Weiterhin wird der Sympathikus allgemein gedämpft, was den Blutdruck
ebenfalls beeinflusst.
Wirkungseintritt ca. 2-5 Min., Wirkdauer 1-3 Std., HWZ 2-4 Std.
Dosierung : 10-50mg Ebrantil i.v.
Der Blutdruck wird anschließend mit dem Perfusor unter Kontrolle gehalten.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 211

Hier kann eine Dosis von 2-9 mg/h angewendet werden. Die Erhaltungsdosis liegt bei 9mg/h
Nebenwirkungen : Schockzustand durch Überdosierung ( wenn dann nach Lagerung und
Volumengabe keine Besserung eintritt, kann man die Blutgefäße mittels Akrinor oder Effortil
wieder enger stellen, und so denn Druck wieder steigern.) , Schwindel, Kopfschmerz, Unruhe,
Schweißausbruch , Herzklopfen ( Reflextachykardie ), pektanginöse Beschwerden ,
allergische Reaktionen
Kontraindikationen : Schwangerschaft, Arteriovenöser Shunt ( bei Dialysepatienten )
Aortenisthmusstenose
Bemerkungen : Ebrantil hat keinen Einfluß auf den cerebralen Perfusionsdruck

Fenistil®
Ampulle 4ml/4mg Dimetinden
Indikation : allergische Reaktioen, anaphylaktischer Schock
Wirkungsweise : Fenistil verdrängt Histamin von den H1 - Rezeptoren, und löst bei diesen
physiologische Reaktionen aus. Die Wirkung des Histamins, das bei dem allergischen
Geschehen ausgeschüttet wird, wird unterbunden.
Dosierung : Erwachsenen 0,1mg/kgKG
Nebenwirkungen : Sedierung, Nervosität, Blasenentleerungsstörungen

Fentanyl®
Ampulle 2ml / 0,1mg Fentanyl, Ampulle 10ml / 0,5mg Fentanyl
Indikation : schwerste Schmerzzustände , Narkose
Wirkungsweise : Opioid mit etwa 200 mal stärkerer Wirkung als Morphin. Es wirkt sowohl
analgetisch als auch sedierend.
Wirkungseintritt ca. 10-20Sek., Wirkdauer ca. 20-30 Min., HWZ 1-6 Std.
Dosierung : Je nach Schmerzintensität 0,05-0,1mg i.v.
Nebenwirkungen : Atemdepression, Blutdruckabfall, Bradykardie ( bis zur Asystolie ),
Übelkeit, Erbrechen, Miosis, allergische Reaktionen
Kontraindikationen : Schwangerschaft und Stillzeit , Atem-, und kreislaufinsuffiziente
Patienten
Bemerkungen : Fentanyl sollte nicht ohne die Möglichkeit zur Intubation verabreicht werden.
Als Antidot wird Narcanti verwendet.

Fortecortin®
Ampullen zu 1,2,5,10ml enthalten = 4,8,40,100mg Dexamethason
Indikation : allergische Reaktionen , schwerer Asthmaanfall, Status asthmaticus , akutes
Rückenmarkstrauma
Wirkungsweise : Kortikoid mit antiphlogistischer Wirkung durch verminderte
Mediatorensynthese . Fortecortin wirkt entzündungshemmend, zellmembranstabilisierend und
brochodilatorisch.
Dosierung : Je nach Indikation 40-100mg langsam i.v.
Nebenwirkungen : Venenreizung bei zu schneller Applikation

Gilurytmal®
Ampulle mit 2 oder 10ml entspricht 50 mg Ajmalin
Indikation : WPW-Syndrom, supraventrikuläre Extrasystolen, supraventrikuläre
Tachykardien, Vorhoftachykardien, paroxysmales Vorhofflimmern
Wirkungsweise : Verlangsamt den Na+-Einstrom von HIS-Bündel bis zu den Ventrikeln,
dadurch verlängert sich die Zeit bis zur Wiedererregung.
Wirkungseintritt ca. 1-2 Min., Wirkdauer 10-20 Min., HWZ 15 Min.
Dosierung : initial 25-50mg unter Monitoring langsam i.v.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 212

Nebenwirkungen : Herzinsuffizienz, Bradykardie, Asystolie, AV-Block, Kammerflimmern,


Übelkeit, Erbrechen, Hitzegefühl, Durchfall
Kontraindikationen : alle bradykarden Herzrhythmusstörungen, schwere Herzinsuffizienz,
Verbreiterung QRS-Komplex, Verlängerung der QT-Zeit, Myasthenia gravis.

Glukose 40%
Ampulle 10ml / 4g Glukose
Indikation : Hypoglykämie
Wirkungsweise : Erhöhung des Blutglukosespiegels, Wirkungseintritt sofort
Dosierung : Mit einer Ampulle beginnen und solange wiederholen bis Patient wieder
ansprechbar ist.
Nebenwirkungen : Venenreizung
Kontraindikationen : Hyperglykämie
Bemerkungen : Glukose muß streng i.v. appliziert werden. Bei paravenöser Applikation oder
gar intraarterieller Gabe droht eine schwere Gewebsnekrose.

Haldol®
Ampulle mit 5mg Haloperidol
Indikation : Psychosen mit Wahnvorstellungen, Halluzinationen, psychomotoische
Erregungszustände
Wirkungsweise : antipsychotisch, antiemetisch, antidopaminerg
Wirkungseintritt rasch, HWZ 20 Std.
Dosierung : 5-10mg i.v.
Nebenwirkungen : Hypotonie mit Synkopen, Krampfanfälle , paradoxe Reaktionen vor allem
bei älteren Menschen
Kontraindikationen : In der Schwangerschaft und Stillzeit strenge Indikationsstellung,
Bewustseinsstörungen

Hypnomidate®
Ampulle 10ml / 20mg Etomidate
Indikation : Narkoseeinleitung
Wirkungsweise : Hypnotikum ohne analgetischer oder muskelrelxierender Wirkung
Wirkungseintritt: 15-20 Sek., Wirkdauer: 3-5 Min., HWZ: 3-5 Std. , Geringe Wirkung auf das
Herz-Kreislaufsystem
Dosierung : 0,15-0,3 mg / kgKG
Nebenwirkungen : Injektionsschmerzen, Laryngospasmus, Kieferkrampf , Muskelzucken,
Dyskinesien, ( kann durch Vorgabe von Fentanyl oder Benzodiazepinien vermindert werden )
Atemdepression bei zu hoher Dosis
Kontraindikationen : Allergie gegen Etomidate

Isoket®
Isoket ist von der Wirkung mit Nitrolingual vergleichbar

Ketanest®
z.B. Ketanest 5ml / 50mg Ketamin , Ketanest 2ml / 100mg Ketamin
Indikation : Analgesie beim chirurgischen Patienten , Als Kurznarkotikum bei kleinen
Eingriffen , Bei Therapieresistentem Status asthmaticus
Wirkungsweise : Ketamin löst eine kurzwirksame Sedierung und Schmerzausschaltung
hervor, bei der die Schutzreflexe nicht beeinträchtigt werden. Ketamin ist nicht kreislauf- und
atemdepressiv ( bei langsamer Injektion )
Wirkungseintritt: 30-60 Sek., Wirkdauer: 10-15 Min ( Analgesie bis zu 40 Minuten ), HWZ

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 213

80 Min.
Dosierung : Analgesie: 0,3-1mg / kgKG , Narkose: 1-2mg / kgKG , Status asthmaticus:
1-3mg / kgKG
Nebenwirkungen : Blutdruckanstieg, Tachykardie, Erhöhung des Sauerstoffbedarfs am Herz,
Bronchodilatation, Träume, Halluzinationen, Erregungszustände
Kontraindikationen : Herzinsuffizienz, KHK, frischer Herzinfarkt, Hypertonie,
Augenverletzungen, Glaukom, psychiatrische Erkrankungen, Eklampsie
Bemerkungen : Aufgrund der Alpträume und Halluzinationen, sollte Ketanest nur in
Verbindung mit Diazepam oder Dormicum verabreicht werden.

Kohlepulver
Indikation : Intoxikation mit Nahrungsmitteln, Schwermetallen, Arzneimitteln
Wirkungsweise : Das Kohlepulver adsorbiert fett- und wasserlösliche Gifte und verhindert
eine weitere Giftaufnahme im Magen-Darm-Trakt
Dosierung : 0,5-1g/kgKG mit 1ml Wasser pro Gramm Kohle aufgeschwemmt per oral oder
über eine Magensonde.
Nebenwirkungen : keine bekannt
Kontraindikationen : Intoxikation mit Säuren und Laugen

Lasix®
z.B. Ampullen zu 20, 40 250 mg Furosemid
Handelsnamen : Lasix®, Furosemid stada®
Indikation : Lungenödem, Rechtsherzinsuffizienz, Akute Erhöhung des
Pulmonalarteriendrucks, Hypertensive Krise, Hyperkaliämie, Forcierte Diurese z.B. bei Intox
Wirkungsweise : Schleifendiuretikum, Senkung der Vorlast durch Erweiterung der venösen
Kapazität , gesteigerte Nierendurchblutung
Wirkungseintritt nach 2-5- Minuten HWZ: ca.1 Stunde
Dosierung : initial 20 - 40 mg, in schweren Fällen bis 1 mg / kgKG , akutes Lungenödem 40
mg evtl. nach 20 Minuten wiederholen
Nebenwirkungen : Hypokaliämie ( Achtung bei Herzinfarkt ) , Blutdruckabfall,
Thromboseneigung, allergische Reaktionen, BZ-Anstieg, Hyperurikämie ( erhöhte
Harnsäurekonzentration im Blut), akute Pankreatitis
Kontraindikationen : Hypokaliämie, Hyponatriämie, Anurie, Schwangerschaft,
Sulfonamidallergie, Blasenentleerungsstörung.
Bemerkungen : Nach der Gabe im RTW sollte dem Patient auch eine Urinflasche angeboten
werden. Bei Blasenentleerungsstörungen evtl. Blasenkatheter legen.

Liquemin®
z.B. Ampullen mit 5000, 7500, 10.000, 20.000 IE. Heparin-Natrium
Handelsnamen : Liquemin® N, Heparin Injekt®, Heparin Natrium Braun®, Heparin Natrium
Nattermann®,
Indikation : Thromboseprophylaxe , Akuter Myokardinfarkt, Lungenembolie, Arterielle und
venöse Verschlüsse, Begleitbehandlung bei der Lysetherapie ( z.B. Actilyse )
Wirkungsweise : Hemmung der Plättchenaggregation und Aufhebung der Thrombinwirkung
Dosierung : Vollheparinisierung 5.000 IE i.v. als Bolus , anschließend 1.000 - 1.500 IE / h
Nebenwirkungen : Blutungsgefahr bei Überdosierung bzw. Begleiterkrankung mit Störung
des Gerinnungssystems , Allergische Reaktionen
Bemerkungen : Bei Niereninsuffizienz Dosisreduzierung um 25%

Lysthenon®
z.B. Ampulle Lysthenon 2% 5ml / 100mg Suxamethoniumchlorid

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 214

z.B. Ampulle Lysthenon 5% 2ml / 100mg Suxamethoniumchlorid


z.B. Ampulle Pantolax 2% 5ml / 100mg Suxamethoniumchlorid
Indikation : Kurzfristige Muskelreaxierung zur Intubation
Wirkungsweise : Suxamethoniumchlorid besetzt die Acetylcholinrezeptoren der motorischen
Endlatten. Das besetzen der Rezeptoren führt zu einer Depolarisation. Acetycholin das jetzt
ausgeschüttet wird, um einen Reiz am Erfolgsorgan auszulösen bleibt wirkungslos.
Wirkungseintritt 30-60 Sek., Wirkdauer 5-10 Min., HWZ ca. 3 Min.
Dosierung : zur Intubation 1-1,5mg / kgKG i.v.
Nebenwirkungen : Veränderung der Herzfrequenz in beide Richtungen möglich,
Arrhythmie, Kammerflimmern , Hyperthermie
Kontraindikationen : Hypoxie, maligne Hyperthermie , Gabe über ZVK
Bemerkungen : Lagerung im Kühlschrank

Morphin Merck®
Ampulle 1ml/20mg Morphiumhydrochlorid , Ampulle 1ml/20mg Morphiumhydrochlorid
Indikation : schwere Schmerzzustände ,Lungenödem , akuter Myokardinfarkt , terminale
Zustände mit und ohne Schmerzen
Wirkungsweise : Morphium ist ein Opiat mit zentraler schmerzhemmender, euphorisierender
und sedierender Wirkung , Morphium senkt die Vor- und Nachlast, deshalb bestens geeignet
beim Lungenödem .
Wirkungseintritt nach ca. 5 Min., Wirkung max. nach ca.30 Min., Wirkdauer 90 Min.
Dosierung : je nach Bedarf 5-30mg
Nebenwirkungen : Atemdepression, Sedierung , selten Erregungszustände, Übelkeit,
Erbrechen, Miosis, Harnverhalt, Blutdruckabfall , Konstriktion der glatten Muskulatur,
deshalb ungeeignet bei Kolliken
Kontraindikationen : Pankreatitis, kollikartige Schmerzen , Atemdepression,
Schwangerschaft und Stillzeit

Narcanti®
Ampulle 1ml/0,4mg Naloxon
Indikation : Atemdepression und zentrale Dämpfung durch Opiate und synthetische
Narkotika. Zur Differenzialdiagnose bei Verdacht auf Opiatintoxikation
Wirkungsweise : Reiner Opiatantagonist ohne eigene Wirkungen
Wirkungseintritt nach 1-2 Min., Wirkdauer bis zu 90 Min., HWZ 1-1,5 h
Dosierung : Initial 1-5 Ampullen, evtl Repetition nach 2-3 Minuten
Nebenwirkungen : Bei Abhängigkeit Enzugssyndrom . Bei zu schneller Injektion: Übelkeit,
Erbrechen, Blutdruckanstieg, Schwitzen, Tremor, Krampfanfall, Asystolie
Kontraindikationen : Schwangerschaft , vorbestehende Herzerkrankung
Bemerkungen : Bei der Erweckung eines Abhängigen Eigenschutz beachten!

Natriumbicarbonat
Stechampulle mit 100ml 8,4%ige Lösung
Indikation : metabolische Azidose
Wirkungsweise : Nabi ist eine Lauge und somit in der Lage saure Stoffwechselprodukte zu
neutralisieren. So kann bei einer metabolischen Azidose z.B. bei einem Kreislaufstillstand der
Ph-Wert wieder ausgeglichen werden.
Dosierung : 1ml / kgKG initial, Wiederholung nach 10 Minuten die halbe Menge.
Nebenwirkungen : Alkalose, ventrikuläre Rhythmusstörungen
Kontraindikationen : nich über die selbe Kanüle wie das Adrenalin applizieren.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 215

Nifedipin
Kapseln zu 5, 10, 20mg Nifedipin
Handelsnamen: Adalat®
Indikation : Hypertensive Kriese, Angina pectoris
Wirkungsweise : Adalat ist ein Kalziumantagonist und erweitert die peripheren Gefäße.
Adalat wirkt vorwiegend im arteriellen Schenkel.
Dosierung : 5-10mg; Kapsel zerbeissen und schlucken lassen oder die Kapsel mit einer
Kanüle anstechen und im Mund ausdrücken.
Nebenwirkungen : Schockzustand durch überschießende Wirkung, Kopfschmerzen, Übelkeit,
Erbrechen , Flush ( Hautrötung mit Hitzegefühl ) , Stenokardien ( Schmerzen im Brustkorb )
ganz selten als Folge einer Reflextachykardie
Kontraindikationen : Hypotonie, Schock , Herzinsuffizienz, Gravidität ( Schwangerschaft )
Eklampsie
Bemerkungen : Vorsicht mit der Gabe wenn der Patient schon andere blutdrucksenkende
Medikament eingenommen hat.
Sollte es zu einer überschießenden Wirkung kommen, darf man dem Patient kein Volumen
geben, um nach der Wirkung des Nifedipin keine Überlastung des Herzens zu riskieren.
Besser ist eine weitere Therapie mit Katecholaminen oder Kalzium.

Nitrolingual®
z.B. Nitrolingual - Spray 1Hub = 0,4 mg Glyceroltrinitrat , 1 Kapsel zu 0,8 mg
Glyceroltrinitrat , Ampulle mit 5ml zu 5mg Glyceroltrinitrat
Handelsnamen : Nitrolingual®, perlinganit®
Indikation : Angina pectoris, Myokardinfarkt, Akut Linksherzinsuffizienz, pulmonalarterielle
Drucksenkung bei akuter Rechtsherzbelastung , Schmerzen bei Nieren- und Gallenkolik
Wirkungsweise : Nitro gehört zu der Gruppe der Nitrate. Es relaxiert die glatte Muskulatur an
Venen, Bronchien, Darm, Gallenwegen und den Harnleitern.
Dosierung : 1-2 Hübe Spray sublingual , 1 Kapsel p.o. , 1 Ampulle in 500 ml NaCl 0,9% mit
100 - 500 ml / h
Nebenwirkungen : Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, Hautrötung und Hitzegefühl,
Reflextachykardie
Kontraindikationen : RR<100 mmHg, toxisches Lungenödem, kardiogener Schock, AV-
Block
Bemerkungen : Wirkungseintritt nach 1 - 2 Minuten , Wirkdauer 30 - 60 Minuten , HWZ : 3
Minuten

Norcuron®
Ampulle 2ml/4mg Trockensubstanz Vecuronium
( wird mit 4 ml Aqua für Injektionszwecke gelöst, sinnvoll ist es gleich 2 Ampullen
vorzubereiten )
Indikation : Muskelrelaxation ( nicht depolarisierend ) zur Intubationsnarkose als Vorgabe zu
depolarisierenden Relaxantien (z.B. Lysthenon)
Wirkungsweise : Blockade der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte
Wirkungseintritt nach 1 - 3 Minuten, Wirkdauer 20 - 30 Minuten, HWZ : 1 Stunde
Dosierung : vor der Intubation 0,1 mg / kg KG
Nebenwirkungen : Atemstillstand
Kontraindikationen : keine Intubationsbereitschaft , Myastenia gravis , Aspirationsgefahr
Bemerkungen : Trockensubstanz mit 2 ml Aqua oder NaCl 0,9% verdünnen.

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 216

Novalgin®
z.B. 1 Ampulle 2,5ml / 1,25 g Metamizol
Handelsnamen : Novalgin®, Novaminsolfon®
Indikation : Akute und chronische Schmerzen, besonders spastischer Art
Wirkungsweise : Analgetische Wirkung durch Aktivierung von Neuronen der zentralen
Schmerzhemmung, und Prostaglandinhemmung. Außerdem fiebersenkende und
spasmolytische Wirkung
Dosierung : 1 - 2,5g langsam i.v.
Nebenwirkungen : allergische Reaktion mit massivem Verlauf , Bei zu schneller Injektion
Blutdruckabfall
Kontraindikationen : RR< 100 mm Hg Risikoabschätzung
Bemerkungen : schlecht kompatibel mit Alkohol

Pancuronium®
Ampulle 2ml / 4mg Pancuroniumbromid ( wird mit 4 ml Aqua für Injektionszwecke gelöst,
sinnvoll ist es gleich 2 Ampullen vorzubereiten )
Indikation : Vorgabe vor der Relaxierung mit depolarisierenden Relaxantien (z.B. Lysthenon)
Dauerrelaxierung, zur Relaxierung von kardialen Risikopatienten
Wirkungsweise : Blockierung der Erregungsübertragung an der neuromuskulären Endplatte
durch nichtdepolarisierende Besetzung der Rezeptoren
Wirkeintritt 3-4 Min.,
Dosierung : 0,1mg / kgKG zügig i.v. ,zur Dauerrelaxierung 1-3mg alle 45 - 60 Minuten
Nebenwirkungen : Atemstillstand
Kontraindikationen : Fehlende Intubationsmöglichkeit , Aspiratiosgefährdete Patienten ,
Myasthenia gravis

Paspertin®
Ampulle 2ml / 10mg Metoclopramid
Indikation : Übelkeit, Erbrechen
Wirkungsweise : Dämpfung des Brechzentrums und Beschleunigung der Magenentleerung
Dosierung : ca 1 Ampulle initial i.v.
Nebenwirkungen : Müdigkeit, Dyskinesien, vorwiegend bei Kindern
Kontraindikationen : Epilepsie, Darmverschluss

Psyquil®
z.B. Ampulle 1ml / 10mg Triflupromazin
Indikation : Erbrechen, Unruhe
Wirkungsweise : Neuroleptikum mit antiemetischer, sedierender, antipsychotischer Wirkung
Dosierung : 5-10 mg i.v. initial
Nebenwirkungen : Blutdruckabfall, AV-Block, Mundtrockenheit, Harnverhalt,
Krampfanfall,

Solu-Decortin®
z.B. Solu-Decortin® H
Ampullen zu 10, 25, 50, 250 mg Trockensubstanz
entspricht 7,5, 18,7, 37,4, 186,7 mg Prednisolon
Handelsnamen: Solu-Decortin® H, Ultracorten® H
Indikation : Anaphylaktischer Schock , Status asthmaticus, Reizgasinhalation , Allergische
Reaktionen ,

Hein 2013
Intensiv gepflegt atmen 217

Wirkungsweise : Kortison , entzündungshemmend, antiödematös, zellmembranstabilisierend


Wirkungseintritt nach ca. 30 Min., Wirkdauer 12-36 Std., HWZ 3 Std.
Dosierung : initial 50-500mg Prednisol
Nebenwirkungen : Venenreizung bei zu schneller Injektion

Sultanol® Wie BerotecDosier-Aerosol

Suprarenin®
z.B. Suprarenin Ampulle 1 ml / 1 mg , Suprarenin 25 ml / 25 mg,
Indikation : Reanimation , Anaphylaktischer Schock
Wirkungsweise : Adrenalin ist ein körpereigenes Hormon, daß im Nebenniernmark gebildet
wird. Es wirkt auf alpha- und beta-Rezeptoren. Vasokonstriktion der Arteriolen .
Druckerhöhung der thorakalen Aorta, A.subclavia und der Arteria Carotis. Zentralisation
durch Vasokonstriktion . Stimulation der Erregungsgeschwindigkeit des Herzens und seiner
Kontraktionskraft. Amplitudenerhöhung beim Kammerflimmern . Hemmung der
Histaminfreisetzung bei der anaphylaktischen Reaktion .
Der Haupterfolg von Adrenalin beruht auf der Steigerung des Koronardrucks und des Druckes
in den Carotiden, durch den wiederum eine bessere Gehirndurchblutung erlangt werden kann.
Dosierung : Anaphylaktischer Schock : 0,1 mg initial, evtl. wiederholen . Reanimation : 1 mg
i.v. initial, oder 3 mg endobronchial initial , alle 3 - 5 Minuten wiederholen
Nebenwirkungen : Tachykardie, VES, Kammerflimmern, Anstieg von Blutdruck und
Blutzucker, Tremor, Krampfanfall
Kontraindikationen : bei der Reanimation keine

Tavegil®
Ampulle 5ml / 2mg Clemastin
Indikation : leichte allergische Reaktionen
Wirkungsweise : Hemmung der Histaminfreisetzung, Bronchialdilatation, Gefäßabdichtend,
zentral dämpfende Wirkung
Dosierung : 2-3mg langsam i.v.
Nebenwirkungen : Sedierung, Tachykardie, Venenreizung, Müdigkeit, Schwindel,
Mundtrockenheit

Theophyllin
z.B. Euphyllin 10ml/200mg Theophyllin
Handelsnamen : Euphyllin®, Solosin®, Bronchoparat®
Indikation : Akute obstruktive Atemwegserkrankungen , Cor pulmonale
Wirkungsweise : Der genaue Wirkmechanismus von Theophyllin ist noch nicht vollständig
geklärt. Hauptsächlich kommt es aufgrund seiner guten bronchodilatierenden Wirkung zum
Einsatz. Die Funktion des Flimmerepithels in der Bronchien wird angeregt, was zu einer
besseren Reinigung der Atemwege führt.
Die Freisetzung der Mediatoren die eine Bronchokonstriktion herbeiführen wird gehemmt.
Am Myokard führt Theophyllin zu einer Steigerung der Frequenz und der Herzkraft
(Steigerung des Herzzeitvolumens).
Durch eine Beeinflussung des Elektrolythaushalts kommt es zu einer diuretischen Wirkung.
Theophyllin wirkt zentral stimulierend auf das Atemzentrum.
Ebenfalls wird die Krampfschwelle herabgesetzt, was bei Epileptikern zur Auslösung eines
Anfalls führt.
Wirkungseintritt: rasch, Wirkdauer 6-8 Std., HWZ: 8 Std.
Dosierung : initial 0,5-1 Ampulle zu 200mg langsam i.v. ( 4-6mg/kgKG )
Nebenwirkungen : Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, zentrale Erregung, Tremor,

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Blutdruckabfall, Krampanfall
Kontraindikationen : Tachykardie, Extrasystolie, frischer Herzinfarkt, Epilepsie,
Bemerkungen : verliert in Glukoselösung seine Wirkung

Tramal®
z.B. Ampulle 2ml / 100mg Tramadolhydrochlorid
Indikation : mittlelstarke bis starke Schmerzen
Wirkungsweise : Opioid-Analgetikum, zentral wirksam, kein Betäubungsmittel nach BtMG
ca. 0,2 mal so stark wie Morphin . Sehr stark emetisch. Es empfiehlt sich ein Antiemetikum
mitzuverwenden.
Wirkeintritt: 3-5 Min., Wirkdauer: 4 Std., HWZ: 6-9 Std.
Dosierung : 1-1,5mg / kgKG i.v. ggf. Repetition.
Nebenwirkungen : Sedierung, Schwitzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen,
Stimmungsveränderungen, Wahrnehmungsstörungen, Krampfanfall, Allergische Reaktionen,
Schockreaktionen (selten )
Kontraindikationen : Akute Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, Schmerzmitteln und
Psychopharmaka , Bewußtseinsstörungen, eingeschränkte Atmung, bekannte Krampfleiden
und Schwangerschaft erfordern eine strenge Indikationsstellung

Trapanal®
Ampulle mit 500mg Trockensubstanz Thiopental-Natrium , ( wird mit 20ml Aqua für
Injektionszwecke verdünnt )
Indikation : Narkoseeinleitung , Hirndrucksenkung , Krampfanfall
Wirkungsweise : Trapanal wirkt zentral hypnotisch, sedierend und kramplösend.
Es handelt sich um ein Barbiturat ohne analgetische Wirkung, weshalb immer paralell dazu
Analgetika eingesetzt werden müssen.
Weiterhin ist Trapanal das geeignetste Schlafmittel bei verletzungen am Schädel.
Es vermindert die Hirndurchblutung und führt so zu einer Hirndrucksenkung.
Aufgrund seiner antikonvulsiven Wirkung eignet sich Trapanal zur Durchbrechung eines
Status epilepticus.
Wirkeintritt: 20 sec. Wirkdauer: 5-10 Minuten
Dosierung : zur Narkoseeinleitung 3-7 mg/kgKG
Nebenwirkungen : Laryngospasmus und Bronchospasmus durch Histaminfreisetzung ,
Atem- und Blutdruckdepressiv, VES, Anstieg des koronaren Sauerstoffverbrauchs.
Erbrechen
Kontraindikationen : Akute Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, Schmerzmitteln und
Psychopharmaka , obstruktive Atemwegserkrankungen , Herzrhythmusstörungen, Schock
schwere Erkrankungen an Leber, Niere, Myokard

Urbason®
Ampulle 250mg Trockensubstanz Methylprednisolon + 5ml Aqua , Stechflasche 1000mg
Trockensubstanz Methylprednisolon + 10ml Aqua
Indikation : anaphylaktischer Schock , allergische Reaktionen , schwerer Asthmaanfall,
akutes Rückenmarkstrauma
Wirkungsweise : entzündungshemmend, abschwellend, Unterbindung der
Histaminausschüttung
Dosierung : Erwachsene : 250-1000mg Methylprednisolon
Kontraindikationen : thermisches Inhalationstrauma

Verapamil®
z.B. Isoptin 2ml/5mg, 20ml/50mg Verapamil

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Handelsnamen : Isoptin®
Indikation : Paroximale supraventrikuläre Tachikardien, Vorhoftachykardie mit wechselnder
Überleitung , Vorhofflimmern, -flattern , Arrhythmia absoluta , supraventrikuläre
Extrasystolen , Arterielle Hypertonie ( nicht das Mittel der 1. Wahl ) , koronare Herzkrankheit
Wirkungsweise : Verapamil ist ein Kalziumantagonist.
Es verlangsamt den Kalziumeinstrom in die Zellen, und somit die Erregungsausbreitung am
Reizleitungssystem. Außerdem bewirkt Verapamil eine Vasodilatation vorwiegend im
venösen Schenkel des Kreislaufs.
Dosierung : 5mg langsam über 2-3 Minuten, evtl. nach 10-15 Minuten Repetition.
Wirkdauer ca. 4 Stunden.
Verapamil kann auch als Dauerinfusion mit 5-10mg / Stunde angewendet werden.
Nebenwirkungen : AV-Block, Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Allergische
Reaktionen, Stuhlverhalt
Kontraindikationen : schwere Herzinsuffizienz, AV-Block 1. und 2. Grades, Vorhofflattern
und -flimmern bei WPW-Syndrom, akuter Myokardinfarkt mit Bradykardie, Hypotonie,
Linksherzinsuffizienz , Hypotonie, frühe Schwangerschaft
Bemerkungen : Nur unter EKG - Monitoring verabreichen
Nicht zusammen mit ß-Blockern verabreichen. Bei Überdosis: Kalzium, Bei Bradykardie:
Atropin oder Alupent

Visken®
Ampulle 2ml / 0,4mg Pindolol
Indikation : Supraventrikuläre Tachykardien, arrhythmia absoluta, Vorhofflimmern, -flattern,
Kammerflimmern
Wirkungsweise : Visken ist ein Betablocker, der auf beta1 und beta2 Rezeptoren wirkt.
Senkung des kardialen Sauerstoffverbrauchs. Senkung von Herzfrequenz und Herzkraft,
daraus resultiert eine Blutdrucksenkung. Durch die Beta2-Blockade entsteht ein gesteigerter
peripherer und bronchialer Gefäßwiderstand.
schneller Wirkeintritt, Wirkdauer 8 - 15 Std., HWZ 2-5 Std.
Dosierung : 0,1 - 0,4 mg langsam i.v.
Nebenwirkungen : Bradykardie bis Asystolie, Blutdruckabfall, Bronchospasmus,
Verstärkung der Herzinsuffizienz , Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen
Kontraindikationen : Herzinsuffizienz, Bradykardie, Hypotonus, AV-Block 2.-3. Grades,
obstruktive Lungenerkrankungen, metabolische Azidose
Bemerkungen : Alternativ kann auch Verapamil eingesetzt werden. Aber NIEMALS beides
bei einem Patient.
Xylocain® 2%
z.B. Ampulle Xylocain 2% 5ml/100mg Lidocain
Indikation : ventrikuläre Extrasystolen, Kammertachykardie, Vergiftung mit Digitalis
odertrizyklischen Antidepressiva ( bei Rhythmusstörungen ) , bei Kammerflimmern, -flattern,
das nicht auf defibrillieren reagiert . Nach erfolgreicher Defibrillation um ein erneutes
Auftreten von Kammerflimmern zu vermeiden.
Wirkungsweise : Verlangsamt den Ein- und Ausstrom von Natrium und Kalium an der
Zellmembran. Hebt so die Depolarisationsschwelle der Zellen an.
Wirkungseintritt : 1-2 Min; Wirkdauer: 15-20 Min; HWZ: ca. 90 Min
Dosierung : initial: 50 -100mg Lidocain i.v., Perfusor: 2-4mg/kgKG/h
Nebenwirkungen : Bradykardie, AV-Block, Sinus-Arrest, Herzinsuffizienz,
Rhythmusstörungen
Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Krampfanfall, Unruhe, Bewusstlosigkeit, Atemstillstand
Kontraindikationen : AV-Block , Kammerrhythmus, Schenkelblock, dekompensierte
Herzinsuffizienz

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Intensiv gepflegt atmen 220

Quellenangabe:
Literatur
- Anästhesie und Intensivmedizin, Larsen, 6. Auflage, Springer
- Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege, Urban und Fischer
- Fachpflege Beatmung, Schäfer S. 4. Auflage, Urban und Fischer
- Überwachung und Pflege des beatmeten Patienten, Schäfer S., Urban und Fischer
- Facharbeit Endotracheale Absaugung von Daniel Röbke
- Facharbeit Beatmungspflege von Nadine Leithold
- Facharbeit Beatmung von Helge Goergsen
- Facharbeit Endotracheale Intubation von Ludger Krüger
- Facharbeit Pflege von Patienten mit BIPAP-Beatmung von Jörg Steinforth
- EVITA XL Bedienungsanleitung, Fa. Dräger
- BIPAP-Beschreibung Fa. Dräger
- Evolution der Beatmung Fa. Dräger
- Kurven und Loops in der Beatmung Fa. Dräger
- Evita Fibel von Frank Repschläger
- Beatmung in der Inneren Medizin von A Hümmer
- ATC von Andre`Gerdes ,Intensivcareunit
- Beatmung für Einsteiger Eigenverlag, Hartmut Lang
- Patientenlagerung- Kinetische Therapie in der Intensivmedizin, Bein T., Anästhesist
47, 1998
- Open Lung Concept v. Arnold Kaltwasser
- DGAI :Grundlagen u. Leitlinie zur Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von
pulmonalen Funktionsstörungen
- Facharbeit Basale Stimulation v. David Schott

Wissenswertes aus dem Internet


- www.wiedersprüche-zeitschrift.de
- http://www.aspportal.at/aeiou/homepage.nsf/get/Kurs_testkurs2_002_0?Open
( BIPAP Schulung )
Pflegehomepages
- www.medizinforum.de
- www.pflegelinks.de zum Thema Pflege
- www.zwai.net
- www.pflegeboard.de
- www.wernerschell.de Pflegerecht und Gesundheitswesen
- www.forumintensivpflege.de
Leitlinien Standards
- www.leitlinien.net AWMF Leitlinien
- www.dnqp.de Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
Organisationen und Berufsverbände
- www.dbfk.de Berufsverband für Pflegeberufe
- www.dgf-online.de Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege....
- www.dgkh.de Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene
- www.deutscher-pflegerat
Sonstiges
- www.gesundheit.de - www.pflegekurse.de
- www.medizin-online.de - www.wikipedia.de
- www.draeger.com - www.talessin.de
- www.ingoblank.de Medikamente

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