AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DO INDIVÍDUO COM DOR CRÔNICA

Andréa G. Portnoi
Adrianna Loduca
Rosalina J. Moura

Para a realização deste capítulo foram somadas as experiências de

psicólogos brasileiros que se dedicam ao estudo desse tema e que atuam
no sentido de contribuir para a assistência prestada àqueles que sofrem
devido a quadros dolorosos crônicos. O que será apresentado nas
próximas linhas resulta dos caminhos percorridos por estes profissionais
na sua prática diária, seus anseios, dúvidas, acertos e fracassos na busca
por um referencial nacional, por uma linguagem comum. Embora atuando
sob diferentes enfoques teóricos, as autoras procuraram reunir pontos
que entenderam como fundamentais para uma avaliação capaz de refletir
a experiência de sofrimento de seus pacientes.

A dor como um Fenômeno Multifatorial

Se inicialmente, na literatura sobre dor, os aspectos psicológicos

não eram incluídos, a partir do século XX as teorias desenvolvidas para
explicar os mecanismos de ação da dor passaram a conferir mais atenção
à dimensão psicológica dos doentes. Algumas constatações motivaram
essa mudança, entre elas, a falta de sucesso terapêutico em quadros
dolorosos crônicos que, aliada à percepção de que indivíduos submetidos
ao mesmo tipo e grau de lesão tecidual, nem sempre relatavam o mesmo
nível de intensidade de dor e nem apresentavam respostas similares
(Loduca, 1998). Isso tudo instigou profissionais e pesquisadores da área a
indagarem se não existiria, além dos aspectos neurofisiológicos, algo
além da sensação envolvido no fenômeno doloroso, o que abriu espaço
para que os fatores psicológicos passassem a ser considerados como de
importância nos mecanismos da dor.

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 A partir destas observações e do surgimento, em 1965, da Teoria da
Comporta de Controle da Dor (Melzack & Wall, 1996) surgiram as
primeiras discussões sobre a dor enquanto processo psicofísico. Baseada
em tais avanços, em 1979, a “International Association for the Study of
Pain” decidiu adotar o seguinte conceito de dor:

Dor é “... uma experiência sensorial e emocional desagradável,

associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões.
(...) A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo
através de suas experiências prévias, relacionadas a danos” (Merskey,
1991).

De acordo com esta definição a dor deixa de ser vista apenas pela
perspectiva sensorial e começa também a incluir os aspectos perceptivos,
ampliando a compreensão do fenômeno doloroso a partir do momento
em que passa a incluir as variações peculiares de cada indivíduo, mas,
por outro lado, também demanda a adoção de um modelo
biopsicossocial, no qual a percepção subjetiva da dor resulta da interação
dinâmica entre eventos sensoriais, emocionais, cognitivos,
comportamentais e sócio-culturais.

A avaliação psicológica baseada nesse modelo leva em

consideração não só a história médica e psicológica de cada doente, mas
também suas condições familiares, ocupacionais e ambientais, uma vez
que entende que esses aspectos integram sua queixa de dor e a
dimensão dramática de seu sofrimento.

Os Objetivos da Avaliação

O papel da avaliação psicológica na compreensão e prevenção da

dor crônica é o de detectar a presença e a influência de diferentes fatores
psicológicos que possam causar, manter e/ou agravar a percepção da dor
e do sofrimento associado.

Talvez um dos primeiros objetivos desta avaliação seja justificar sua

própria existência para os doentes. A maioria das pessoas que procura

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um atendimento clínico para um problema de dor preocupa-se
principalmente com seu desconforto físico e praticamente não se dá
conta dos aspectos psicológicos envolvidos. É comum que os doentes
fiquem espantados, quando não indignados, ao serem encaminhados
para o serviço de psicologia. Frases como “o médico não acredita na
minha dor” ou “meu problema não é na cabeça, mas sim no meu corpo”
ou mesmo “eu não estou imaginando a minha dor” são freqüentes e
bastante justificadas. Cabe aos psicólogos, no início da tarefa de
avaliação, esclarecer seus propósitos, métodos e, por que não, a
delimitação de seu papel dentro do contexto multidisciplinar.

A elucidação do paciente quanto à necessidade da avaliação

psicológica é o primeiro passo em direção à consecução de um de seus
principais objetivos que é o diagnóstico, onde se procurará levantar e
oferecer, de maneira objetiva, informações que possam contribuir para o
planejamento terapêutico de cada doente. É através do diagnóstico
adequado que se torna possível detectar e examinar características de
personalidade dos pacientes, além de avaliar condições emocionais,
cognitivas e comportamentais que possam caracterizar seu sofrimento
psíquico, assim como indicar possíveis doenças mentais e/ou dificuldades
de ajustamento à sua condição.

A avaliação psicológica também fornece subsídios que norteiam as

intervenções terapêuticas, uma vez que identifica fatores que podem
influenciar a adesão e as respostas aos diferentes tratamentos. Neste
plano, procura conhecer e esclarecer as expectativas dos doentes,
possíveis resistências resultantes de experiências anteriores, e eventuais
obstáculos sociais, econômicos e ocupacionais que possam comprometer
o curso dos tratamentos. Com base em sua avaliação, o psicólogo se
torna apto a detectar alterações comportamentais e/ou emocionais ao
longo do processo terapêutico, e a interferir, se necessário, preparando o
indivíduo para enfrentar procedimentos mais invasivos e mesmo
encaminhando-o para tratamento psicoterápico.

Para o psicólogo é mais importante o conhecimento integrado do

sofrimento de cada doente do que os fatores avaliados isoladamente, pois

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parte de seu papel é o de acompanhá-lo em sua trajetória de conhecer e
lidar com os significados e funções deste sofrimento em sua vida.

Os Contextos da Avaliação

Uma avaliação mais ampla da queixa de dor, que se proponha a

integrar aspectos biopsicossociais a fim de permitir uma compreensão
dinâmica da condição, não pode deixar de considerar o contexto no qual
os indivíduos estão sendo avaliados. As instituições hospitalares, as
clínicas privadas ou os consultórios particulares oferecem espaços e
recursos distintos, sendo que em cada um deles o psicólogo encontrará
facilitadores e obstáculos diferentes ao desempenho do seu papel
profissional, os quais, naturalmente, terão efeitos diversos sobre a
natureza do vínculo que se estabelecerá com o doente.

Atualmente no Brasil, há um número insuficiente de clínicas

privadas orientadas para o tratamento integrado das síndromes
dolorosas, de forma que um grande número de doentes procura os
serviços públicos de saúde que, além oferecer recursos profissionais
múltiplos, são economicamente mais acessíveis para a maior parte da
população.

Nos ambulatórios, a avaliação psicológica pode integrar-se à rotina

no início do tratamento ou pode ser solicitada apenas em alguns casos,
de acordo com a necessidade percebida por outros profissionais que
compõe a equipe de saúde. Quando integrada à rotina, costuma ser
aceita com mais facilidade pelos pacientes, uma vez que já serão
esclarecidos sobre o papel dos psicólogos na avaliação de sua condição.
Entretanto, nos casos em que é solicitada após algum tempo de
tratamento, principalmente quando não há melhora da dor, é comum o
doente mostrar-se mais resistente por considerar que a falta de sucesso
terapêutico esteja sendo atribuída a uma possível falta de sanidade
mental. Em tais situações cabe ao profissional que está realizando o
encaminhamento esclarecer a função da avaliação psicológica.

Conteúdo da Avaliação Psicológica

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 Para que ocorra com sucesso, a avaliação psicológica da dor
demanda encontros formalizados do paciente com o psicólogo, as
chamadas sessões, que podem durar de 30 a 60 minutos e ocorrer com
freqüências variadas. Independente de seu número, freqüência ou
duração, existem alguns aspectos que não podem deixar de ser
avaliados.

Considerando que a dor pode existir mesmo na ausência de

nocicepção é comum que o principal problema dos doentes seja mais
centrado no sofrimento associado ao desconforto físico do que a sensação
dolorosa propriamente dita (Grzesiak & Ciccone, 1994). Assim como os
demais profissionais avaliam os antecedentes da doença, os psicólogos
avaliam os antecedentes psicológicos de cada doente. Investigar como
um indivíduo percebe a história de sua moléstia atual é fundamental para
que se identifique qual o significado que ele atribui ao seu sofrimento. O
levantamento da história pessoal auxilia na identificação de eventos
percebidos como perturbadores e/ou traumáticos e das reações dos
indivíduos na ocasião, permitindo considerações sobre como cada um
vivencia e lida com o sofrimento, e de uma eventual relação com a queixa
atual.

As vivências que os doentes possuem de situações relacionadas ao

adoecimento se constituem num repertório de experiências que irá
nortear os julgamentos e considerações que realizará sobre sua condição
atual. Logo, a avaliação de fatores cognitivos tais como expectativas,
crenças, conhecimentos, atitudes, memória e outros aspectos dinâmicos
das estruturas de pensamento, é essencial para esclarecer a maneira
como cada doente compreende e enfrenta sua condição, assim como para
evidenciar seu grau de motivação para colaborar com os tratamentos
indicados.

Em linhas gerais pode-se dizer que a dor implica em pronunciadas

mudanças no dia a dia dos doentes, podendo desestabilizar as relações
familiares, restringir o contato social e provocar rupturas nos hábitos e
rotinas cotidianos (Henriksson, 1994). Sendo assim, fatores sócio-
culturais como as relações conjugais e familiares, os problemas

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ocupacionais, as dificuldades econômicas e ambientais, podem influenciar
a manifestação de sintomas e se constituir em possíveis obstáculos à
reabilitação e reinserção social do doente.

Em doentes com quadros de DORT (doenças ósteomusculares

relacionadas ao trabalho), por exemplo, os obstáculos à reabilitação
ocupacional se tornam mais evidentes quando da existência de litígio que
pode ser um fator perpetuante do quadro de dor. Sendo assim, se faz
necessária uma investigação mais detalhada das queixas do doente, sua
vida profissional e do ambiente de trabalho no qual se encontrava
inserido (Moura, 2000).

Em casos especiais pode ser de grande interesse considerar as

características de personalidade dos doentes de forma mais aprofundada,
na medida em que podem influenciar e explicar algumas de suas
respostas à dor. Esta avaliação se torna relevante quando o processo de
adoecer e a vivência dolorosa interferem de forma significativa na auto-
imagem e identidade dos indivíduos.

A ênfase com que se pesquisa estas dimensões da condição

dolorosa individual é determinada pelas características de cada caso,
porém está condicionada aos já mencionados contextos da avaliação e à
disponibilidade de tempo, pessoal e instrumental adequado. Na realidade
brasileira é comum haver uma grande demanda e pouca infra-estrutura
para a realização ideal das sessões, o que exige dos profissionais
criatividade no planejamento da avaliação e bom senso na utilização dos
métodos e instrumentos disponíveis.

Métodos de Avaliação Psicológica

De modo geral, todos os contatos do psicólogo com seu paciente

têm um papel terapêutico e as sessões de avaliação da dor não estão
excluídas disto. Os métodos que serão descritos a seguir podem ser
utilizados separadamente ou de forma conjugada numa mesma sessão ou
em sessões separadas dependendo das condições disponíveis e
obedecendo a uma programação prévia além dos preceitos éticos.

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 Dentre os métodos utilizados para avaliação psicológica do
indivíduo com dor crônica destacam-se especialmente três: a entrevista, a
observação de comportamento e o uso de testes e questionários (Portnoi,
2000).

A Entrevista

As entrevistas se constituem no método básico da Psicologia e, na

avaliação da dor, podem, a critério do profissional, ser abertas ou semi-
estruturadas. Em geral, o primeiro contato com o doente se dá através de
uma entrevista aberta, uma vez que ela possibilita a manifestação livre
de queixas e expectativas e favorece a construção de um vínculo de
confiança necessário para que, no futuro, possam ser abordados conflitos
mais profundos (Loduca, 2000). Durante sua realização, o psicólogo
procura identificar os focos de sofrimento do doente que servirão de
referência para o planejamento posterior da avaliação com questões e/ou
instrumental pertinentes aos conflitos identificados.

Entrevistas semi-estruturadas são mais breves e objetivas do que

as abertas e permitem um levantamento mais sistematizado do
desconforto físico do doente, do sofrimento psíquico associado, assim
como para identificar quais são os recursos de enfrentamento de que
dispõe para lidar com sua condição e seguir de modo ativo e regular as
condutas terapêuticas indicadas.

Tanto nas entrevistas abertas quanto nas semi-estruturadas, as

primeiras informações a serem exploradas dizem respeito a como o
indivíduo percebe e relata sua história clínica, como procura explicar o
aparecimento do quadro de dor, qual a compreensão que possui sobre o
diagnóstico médico e quais as percepções e sentimentos que resultam de
suas experiências com tratamentos previamente realizados.

Faz parte do processo de avaliação da dor compartilhar com o

doente as hipóteses e conclusões que foram levantadas ao longo das
sessões. Isso pode ocorrer parcialmente ao final de cada sessão, ou
integralmente no término do processo através de uma ou mais
entrevistas devolutivas. Além do seu valor intrínseco, estas entrevistas

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têm uma conotação ética especial devido à seriedade do vínculo que se
estabelece com cada indivíduo. Seus principais objetivos são: (a) informar
e conscientizar o paciente sobre suas condições psicossociais; (b) permitir
que o doente questione as informações fornecidas assim como o papel e
importância destas para seu tratamento; (c) esclarecer o curso e as
indicações terapêuticas futuras e, por fim (d) promover a adesão e a
participação ativa do indivíduo no processo como um todo. Quando
necessário, os familiares do doente podem também ser convidados a
participar destas entrevistas finais, dada sua importância e influência na
adesão e nas respostas do doente aos procedimentos terapêuticos.

Durante a entrevista de devolução, as informações são veiculadas

de maneira clara, simples e objetiva, tomando-se extremo cuidado para
que seu conteúdo tenha sido de fato compreendido, pois é comum que,
por questões emocionais, os interessados tenham dificuldade para
absorver e compreender as informações e seus significados. Estes
mesmos cuidados são adotados na elaboração de laudos e anotações em
prontuários que venham a ser consultados por terceiros.

Ao compartilhar os resultados da avaliação psicológica da dor com

outros profissionais, deverão ser registrados todos os dados que forem
essenciais para a determinação de condutas terapêuticas que respeitem a
singularidade de cada doente e todas as informações que possam ser
úteis para otimizar o relacionamento terapeuta-paciente. Por outro lado,
deverão ser omitidas e mantidas em sigilo todas as comunicações que
não forem relevantes aos propósitos em questão. Assim, nos laudos e
prontuários podem e devem constar registros sobre a psicodinâmica do
indivíduo, suas reações à dor, suas limitações, os recursos de
enfrentamento que dispõe, possíveis interferências afetivas, sociais,
familiares e ocupacionais, expectativas com relação aos procedimentos e
possibilidades de reabilitação, bem como o grau de motivação do
paciente e/ou familiares com relação ao tratamento.

Observação de Comportamento

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 Escapar ou evitar a dor é uma reação instintiva e parte essencial
das respostas de adaptação à sensação dolorosa. Fatores
comportamentais tais como as expressões de dor, a limitação física, os
comportamentos de evitação, o consumo de medicação, o nível de
atividade física, etc. são testemunhos da vivência dolorosa que integram
a comunicação da dor e refletem como o indivíduo esta convivendo com a
sua condição.

Os chamados comportamentos de dor podem ser verbais ou não

verbais, estão sujeitos a influências históricas e culturais e são
socialmente modelados ao longo da vida de cada pessoa (Portnoi, 1999).
Por esta razão, tais comportamentos se constituem em informações
valiosas para a avaliação psicológica da dor e são observados de forma
direta em todos os contatos do psicólogo com o doente.

Existem diferentes métodos para se ter acesso aos

comportamentos de dor dos doentes, no entanto, as observações diretas
realizadas em situações clínicas ou experimentais tendem a não
corresponder fielmente aos comportamentos emitidos pelos indivíduos
em sua vida cotidiana, por isso tem-se utilizado uma forma indireta de
observação conhecida como diário de dor.

No diário de dor constam observações que podem ser realizadas

pelo próprio doente ou seus familiares e se constituem de registros sobre
a intensidade da dor, o consumo de medicação, atividades diárias, humor,
enfrentamento das dificuldades relacionadas à dor, etc. Geralmente se
solicita que estes dados sejam registrados no mínimo três vezes ao longo
do dia e por pelo menos sete dias consecutivos. Para sua utilização
diagnóstica, algumas das informações obtidas podem ser expressas de
maneira gráfica de forma a evidenciar alguns padrões de comportamento
tais como o nível de tolerância à dor, a persistência na realização de
determinadas tarefas, a evitação de certos movimentos por medo de
agravar a dor, a dependência das medicações para controle da dor, etc.

Por permitir que se monitore no dia a dia, as mudanças no

momento em que elas ocorrem, os diários de dor minimizam os

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problemas relacionados à memória e possibilitam o estudo cuidadoso de
como a dor se relaciona a diferentes fatores (Keefe, 1999). No Brasil,
entretanto, o diário de dor tem sido mais utilizado como recurso
terapêutico do que como instrumento diagnóstico.

Na sua utilização terapêutica, a análise das informações registradas

é realizada juntamente com o doente, enfatizando não só as
características dos dados obtidos, mas principalmente discutindo as
relações entre eles, de forma a possibilitar, por exemplo, explorar as
conexões entre a sensação dolorosa, as respostas emitidas e os
momentos ou situações em que ambos ocorreram. O emprego
terapêutico do diário de dor auxilia no desenvolvimento de recursos e
estratégias úteis de enfrentamento, na prevenção de crises dolorosas e
na obtenção de medidas mais eficazes de alívio da dor.

Testes e Questionários

O papel dos testes e questionários na avaliação psicológica da dor é

o de confirmar e, em alguns casos explorar as hipóteses levantadas pelas
entrevistas e pela observação de comportamento.

De uso exclusivo dos psicólogos, os testes psicológicos consistem

em tarefas que ao serem executadas permitem medir as diferenças
existentes entre diversos sujeitos, ou então avaliar o comportamento do
mesmo indivíduo em diferentes ocasiões. Os testes podem ser de
rendimento, aproveitamento ou realização, de aptidão geral ou específica
e de personalidade. Nas avaliações psicológicas em geral, os testes se
constituem em instrumental padronizado, construído a partir de dados
previamente experimentados e normatizados e cuja aplicação, correção e
interpretação obedecem a regras rigorosas.

Os questionários são meios para obter informações a partir da

subjetividade dos indivíduos, para expressar, de forma direta ou indireta,
diferentes domínios do fenômeno doloroso. Comparados a outros
métodos, eles são mais fáceis e rápidos tanto na aplicação quanto na
apuração de seus resultados, podendo ser utilizados por diferentes
profissionais que compõe a equipe de saúde. Entretanto, sua função é

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unicamente complementar, pois as informações que oferecem são
insuficientes e pouco confiáveis em termos de diagnóstico clínico (Portnoi,
2000).

Dependendo de seu desenho, os questionários se dividem em

inventários, escalas de classificação ou escalas de atitudes e podem ter
por objetivo avaliar uma única dimensão do fenômeno doloroso
(unidimensionais) ou diferentes domínios integrados (multidimensionais).

A avaliação da dimensão sensorial da dor diz respeito,

principalmente, à mensuração de características e propriedades da
sensação dolorosa tais como intensidade, localização, curso temporal,
qualidades, etc. São muito utilizados, por exemplo, a Escala Analógica
Visual (Jensen & Karoly, 1992), o Questionário de Dor McGill (Melzack &
Katz, 1992; Pimenta & Teixeira, 1996) e o Desenho da Dor (Waddell &
Turk, 1992), entre outros.

A avaliação da dimensão afetiva dor envolve a apreciação das

vivências pessoais e subjetivas associadas à sensação dolorosa que
refletem o sofrimento psíquico. Os principais afetos a serem avaliados nos
quadros dolorosos são a depressão e a ansiedade e, dentre os diversos
questionários disponíveis, podem ser citados como bons exemplos o
Inventário Beck de Depressão (Beck & Steer, 1978) e o Inventário de
Ansiedade Traço-Estado (Spielberger et al, 1979).

Os componentes cognitivos da dor dizem respeito aos muitos

significados pessoais, históricos e culturais que o indivíduo atribui à sua
condição, e pode ser avaliada através de variáveis como as crenças,
atitudes, estratégias de coping, grau de auto-eficácia, qualidade de vida,
etc. Podem ser utilizados instrumentos como o Inventário de Locus de
Controle (Levenson, 1973; Tamayo, 1988) Inventário de Atitudes frente à
Dor (Jensen et al, 1987; Pimenta, 1999), o Questionário de Estratégias de
Coping da Dor (Rosenstiel & Keefe, 1983; Portnoi, 1999), o Questionário
Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida (SF-36) (Jenkinson et al.,
1997; Mesquita, 1997), entre outros.

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 Em termos clínicos, a entrevista e a observação de comportamento
são as técnicas que produzem resultados mais eficientes na obtenção de
informações acerca do domínio sensorial, afetivo, cognitivo e psicomotor
da dor de um determinado indivíduo.

Avaliação e Conduta Terapêutica

A metodologia disponível para a avaliação da dor permite o

levantamento de um grande número de informações, o que demanda dos
profissionais responsáveis a escolha criteriosa das variáveis a serem
avaliadas e do instrumental adequado. Geralmente, os dados colhidos na
entrevista inicial são suficientes para orientar tal decisão.

As características de cada doente, assim como o momento no qual

se encontra no curso de sua doença, também determinarão diferentes
focos de avaliação: em doentes que se encontram no início do processo
doloroso deve-se priorizar a avaliação de fatores que possam contribuir
para a cronificação da condição; para aqueles com longa história de dor,
deve-se procurar detectar fatores psicológicos que possam influenciar na
adesão aos tratamentos e/ou possam prejudicar o processo de
reabilitação, por fim em outros casos, a avaliação psicológica é essencial
no fornecimento de informações que auxiliarão a equipe de saúde a
tomar decisões sobre os objetivos e planejamento das terapias prevendo
possíveis obstáculos (Keefe, 1999).

Dentro do contexto institucional, a atenção aos aspectos

psicossociais auxilia na compreensão do comportamento do paciente
diante do tratamento e na escolha de terapêuticas que mais se adaptem
a ele, em especial. Além disso, permite identificar a disponibilidade e
condições emocionais para se submeter a determinadas intervenções.

Mais do que uma somatória de terapias isoladas, a equipe de saúde

deve oferecer aos doentes um ambiente terapêutico em que predomine
uma atmosfera continente, receptiva aos sentimentos de desamparo e
impotência, freqüentes e inerentes à condição de cronicidade. Esta
condição abrirá espaço para que o doente se sinta à vontade para falar

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com qualquer membro da equipe de saúde sobre seus problemas, seja
em relação às condutas e tratamentos propostos, seja com respeito às
dificuldades relacionadas a outras esferas de sua vida pessoal ou a seus
sentimentos. Esta atitude permitirá a todos os profissionais obter uma
percepção mais ampla e integrada do seu paciente, facilitará as decisões
sobre o planejamento terapêutico e irá contribuir para o estabelecimento
de um vínculo mútuo de confiança que é a base primordial de todas as
relações humanas.

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