La aportación de la Terapia Ocupacional en el abordaje de la funcionalidad del trastorno

de la personalidad

Contribution of Occupational Therapy to funcional approach in personality disorders

Autores: José Ramón Bellido Mainar*; Luis María Berrueta Maeztu**; Inmaculada
Ariñez Merchán***.

(*) Diplomado en Terapia Ocupacional. Diplomado en Trabajo Social.

Terapeuta Ocupacional en Hospital de Día Psiquiátrico (Hospital Santa María).
Gestió de Serveis Sanitaris (GSS). Lleida.
jrbellido@gss.scs.es . Tel. 973 204 234.

(**) Diplomado en Terapia Ocupacional. Diplomado en Trabajo Social.

Terapeuta Ocupacional en Hospital de Día Psiquiátrico 1 (Hospital de Navarra).
Fundación Argibide. Pamplona.
Lutxus@mixmail.com . Tel. 948 245 943.

(***) Licenciada en Psicología.

Coordinadora de Recursos Humanos.
UNIPREUS. Lleida.
Tel. 629 346 718.

Resumen:

Los trastornos de la personalidad ( personality disorder F03.675 ) se caracterizan por

presentar un patrón rígido de conductas inadaptadas que a corto y medio plazo generan
un deterioro psicosocial significativo. El nivel de función o disfunción psicosocial es un
indicador de primer orden a la hora de evaluar la gravedad y el pronóstico del trastorno
de la personalidad.

La Psicoterapia ( psychotherapy F04.754 ) interviene en los componentes psicosociales

de este trastorno, diseñando programas específicos para el entrenamiento en habilidades
psicosociales (terapia conductual-dialéctica). La Terapia Ocupacional ( occupational
therapy E02.831.489) es una ciencia de la salud, con una larga experiencia histórica en
los tratamientos psicosociales ( socioenvironmental therapy F04.754.864) en la
enfermedad mental. El eje central, es la valoración del impacto de la enfermedad,
trastorno o inadaptación social en la funcionalidad ocupacional del individuo. Esta
ciencia propone un concepto amplio e integral de funcionalidad. La divide en tres áreas
ocupacionales: área ocupacional productiva, área de automantenimiento y área de ocio y
tiempo libre.

En este artículo en su primera parte se analiza mediante la metodología de la terapia

ocupacional el grado y las características de la disfunción ocupacional en el trastorno de
la personalidad.
En la segunda parte del artículo basándonos en nuestra experiencia de seis años
proponemos un método de tratamiento psicosocial basado en dos modelos propios de la
terapia ocupacional (modelo de la ocupación humana y el modelo canadiense).

Abstract:

Personality disorders ( personality disorder F03.675 ) are defined by a rigid pattern of

unadapting behaviours that, on the short and medium term generate a significant socio
environmental deterioration. The level of psychosocial function or dysfunction is a first
class indicator when assessing the extent and assessment of the personality disorder.

Psychotherapy ( psychotherapy F04.754 ) intervenes in the psychosocial compounds of

this disorder by designing specific programs for the training in psychosocial skills
(conductual-dialectic therapy). Occupational Therapy ( occupational therapy
E02.831.489 is a health science with a long history in socioenvironmental therapy of
mental diseases F04.754.864 ) . The focal point is the assessment of the disease,
disorder or social unadaptation impact in the individual's occupation functionality. This
science puts forward a wide, integrating concept of functionality, which is divided into
three occupation areas: productive occupational area, self maintenance area and leisure
time area.

In the first part of this paper, the extent and features of the occupational disfunction in
the personality disorder are analysed employing the occupational therapy method.

Based on our six-year experience, a method for socioenvironmental treatment based on

two models of occupational therapy (human occupation model and Canadian model) is
suggested in the second part of the paper.

Palabras claves: Trastorno de la Personalidad, Terapia Ocupacional, Psicoterapia y

Sistemas de apoyo psicosocial, Conductas terapéuticas Modelo de la Ocupación
Humana, Modelo Canadiense.

Keys Words: personality disorders, occupational therapy, psychotherapy and Social

support; Therapeutical approaches; Human Occupation Model; Canadian Model.

La frontera entre la personalidad adaptada y el trastorno de personalidad

No es posible diferenciar de forma absoluta y objetiva entre normalidad y anormalidad

en un tema tan complejo como la personalidad humana. Los sistemas de clasificación
internacional de las enfermedades mentales DSM-IV y la CIE-10 han contribuido a
satisfacer la necesidad metodológica de agrupar los rasgos de personalidad en función
de criterios explícitos y ordenarlos en grupos diagnósticos que nos ayuden a los clínicos
a comprender un paciente tan complejo como son los afectados por el trastorno de la
personalidad. Seguro que a estas clasificaciones se les escapan condiciones
socioculturales como el sistema de creencias, sistema de valores dominante del grupo y
sociedad de referencia que influyen notablemente en la personalidad del individuo y nos
pueden “engañar” a la hora de clasificar ese rasgo de personalidad como “normal” o
“patológico”. Pero desde un punto de partida teníamos que empezar para entender y
organizar de manera científica los trastornos de la personalidad y su intervención. Y
pensamos que esta ha sido la gran aportación de los modelos categoriales como el
DSM-IV. En estos momentos el gran reto científico con las personas afectadas de un
trastorno de la personalidad es el desarrollo y evolución de los modelos dimensionales.
Estos nos aportan una perspectiva de la personalidad menos rígida, más dinámica,
presentándonos una personalidad con dimensiones biológicas, psicológicas, sociales e
incluso espirituales íntimamente ligadas entre ellas.

La personalidad la podemos entender como un continum donde pasamos de la

personalidad adaptada al trastorno de la personalidad o la inversa.

Personalidad adaptada
Trastorno de personalidad

VARIABILIDAD DEL REPERTORIO CONDUCTUAL

Dispone de variadas y flexibles estrategias de afrontamiento del estrés.
Utiliza las mínimas estrategias una y otra vez con variaciones mínimas, haciéndose más
vulnerable al estrés.
POBREZA EN EL REPERTORIO CONDUCTUAL

ELASTICIDAD CONDUCTUAL
Es flexible en relación al rol que desempeña, sabe cuando debe tomar la iniciativa y
cuando adaptarse a lo que el entorno dispone.
Posee pocas estrategias y conductas alternativas, y las utiliza en circunstancias para las
que no encajan.
RIGIDEZ CONDUCTAL

FUNCIONALIDAD Y CALIDAD DE VIDA

Es capaz de aprender nuevas estrategias y más adaptativas, proporcionándole una
calidad de vida.
Los repertorios conductuales desadaptativos dominan su vida, repitiéndose las
situaciones de fracaso que le ocasionan un malestar significativo.
INCAPACIDAD FUNCIONAL MALESTAR SIGNIFICATIVO

(Tabla 1: Continum Personalidad adaptada – Trastorno de la Personalidad. Bellido, Jr;

Berrueta, L)

Definimos la personalidad adaptada (Milon 2003) como la capacidad para

desempeñarse de una forma independiente y competente que permite obtener una
sensación de satisfacción personal.
Por otra parte el paciente con trastorno de la personalidad presenta un conjunto de
rasgos desadaptativos que se agravan a lo largo del continum por:

• Intensificación de la gravedad de los rasgos de personalidad desadaptativos. Por

ejemplo, la tendencia del trastorno de la personalidad límite de categorizar las
relaciones sociales como blanco y negro (B/N), generalizando este rasgo de
interpretación en sus diferentes contextos sociales (comenzando por la familia y
continuando por compañeros de trabajo, amigos, etc).

• Incremento del número de rasgos desadaptativos. Por ejemplo en el caso anterior, que
además de su tendencia de categorizar las relaciones sociales en blanco y negro, se le
añade la poca capacidad para aceptar críticas o la poca capacidad para tolerar la
frustración en sus roles productivos.

• La rigidez en su repertorio conductual, percibiéndose como incapaz de explorar otras

estrategias conductuales y perseverando en sus rasgos desadaptativos.

Si una persona posee un variado repertorio conductual y es elástico respecto a la

utilización de sus propios recursos personales, los retos de la vida diaria son para ella
una oportunidad para agregar nuevos aprendizajes, nuevas estrategias a su repertorio
conductual. En cambio si una persona posee un pobre repertorio conductual y es rígida
en la ejecución de sus habilidades, los acontecimientos ambientales y vitales se
convierten en situaciones de futuro fracaso, cuya acumulación generará una incapacidad
funcional significativa y un fuerte malestar subjetivo.

Trastorno de la personalidad y funcionalidad

Una de las grandes aportaciones del DSM-IV ha sido la de agrupar y organizar los
trastornos mentales en un modelo multiaxial. El propósito de este modelo es ordenar los
diferentes síntomas psiquiátricos (Eje I) con los diferentes rasgos de personalidad (Eje
II) analizando el impacto que pueden tener otras variables como las enfermedades
médicas (Eje III) y los problemas psicosociales (Eje IV), definiendo por último las
consecuencias de los síntomas psiquiátricos y/o los rasgos de la personalidad en la
funcionalidad del individuo (Eje V).

Los trastornos de la personalidad son un tipo de paciente que mejor responde a este
modelo de evaluación multiaxial. En el eje I como consecuencia de su “historia” de
fracasos nos encontramos con mucha frecuencia sintomatología ansiosa-depresiva, el
eje II es el específico para evaluar los rasgos que generan el trastorno de la
personalidad, respecto al eje IV nos encontramos con graves problemas familiares,
educativos, económicos y laborales agravados por la rigidez de sus conductas que
agravan la difícil situación psicosocial de partida de muchos de las personas afectadas
de trastorno de la personalidad. En el eje V nos encontramos con una grave disfunción
ocupacional, consecuencia de los síntomas (eje I), de los patrones rígidos y
desadaptativos de personalidad (eje II) y los factores de estrés psicosocial (eje IV).
El propio DSM-IV describe los contenidos de los cuatro primeros ejes pero apenas
profundiza en la descripción del eje V, es decir, ¿qué entiende concretamente el DSM-
IV por términos como incapacidad funcional y/o deterioro de la actividad global?,
entonces ¿porque necesitamos definir concretamente los contenidos y la evaluación del
eje V en los trastornos de la personalidad?:

1. El propio DSM-IV afirma “Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de

la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro
funcional significativo o un malestar subjetivo” (DSM-IV-R, 2002). Además, uno de los
criterios diagnósticos generales de esta patología es un “malestar subjetivo o grado de
deterioro socio-laboral o de otras áreas de las actividades del individuo” (DSM-IV-R,
2002, Pág pp. 649). Por lo tanto es imprescindible para “etiquetar” unos rasgos de
personalidad como trastorno de personalidad el constatar que sus patrones de conducta
le ocasionan una disfunción grave. Para llegar a esta conclusión necesitamos saber
cuáles son los componentes que configuran la función o actividad global y cómo
medimos el grado de función/actividad global o disfunción/deterioro de la actividad
global. Como veremos a lo largo del artículo, la terapia ocupacional a través del análisis
científico de la función ocupacional y la enfermedad nos proporciona una respuesta
amplia y concreta a los contenidos o conceptos del eje V. El propio modelo multiaxial
propone la escala de actividad global, instrumento válido muy usado en investigación,
pero no suficiente para determinar el grado real de deterioro funcional por las siguientes
razones:

• Relaciona conceptos distintos y difíciles de relacionar de manera general (en la

práctica todos observamos que ante el mismo síntoma nos encontramos repercusiones
funcionales muy distintas) como son los síntomas y las áreas de funcionalidad.

• Limita en exceso las áreas de funcionalidad teniendo en cuenta solamente la actividad

social y laboral, no nombrando otras áreas tan importantes como las actividades de la
vida diaria, tanto las básicas como las instrumentales, o las actividades de ocio y de
tiempo libre.

• Visión trasversal, y concretamente en el trastorno de la personalidad necesitamos una

visión longitudinal tanto de sus rasgos de personalidad desadaptativos como de su
afectación en su capacidad funcional.

2. La determinación del grado de deterioro funcional anterior es una información

relevante a la hora de definir la gravedad real de esta patología. Concretar el nivel de
función/disfunción actual es importante para valorar el grado de gravedad actual del
paciente afectado con trastorno de la personalidad. El verdadero impacto de sus rasgos
de personalidad en su funcionalidad nos vendrá definido por su historia personal de
función/disfunción, por lo tanto, el grado de deterioro de la actividad global condiciona
el pronóstico de evolución, tanto a nivel de funcionalidad como a nivel de
sintomatología. A mayor funcionalidad anterior, mayor potencial de recuperación
funcional, y a mayor recuperación funcional, mayor capacidad adaptativa a los
estresores ambientales, por lo tanto, mayor protección al riesgo de responder a las
demandas ambientales con sintomatología clínica (inestabilidad afectiva, crisis de
angustia, síntomas disociativos, etc.) o con conductas de escape (reacciones acting-out ,
consumo de tóxicos, autolesiones, etc.).

Resulta complejo conceptualizar el término funcionalidad y de esta manera dotar de

contenido al eje V. El Grupo Español para la Optimización del Tratamiento en la
Esquizofrenia (GEOPTE) define la funcionalidad como “la capacidad de adaptación del
paciente a las necesidades personales, familiares, sociales y laborales que tiene el
miembro adulto y productivo no enfermo” (GEOPTE , 2002, pp. 312). Si analizamos
esta definición nos encontramos con una visión rígida y poco flexible del concepto de
funcionalidad global, ya que limita la funcionalidad al individuo con actividades
productivas y no enfermo. Es importante destacar que la funcionalidad del individuo no
viene únicamente determinada por las capacidades funcionales sino también por las
exigencias de sus contextos o entornos ocupacionales, es decir, un paciente con una
limitación en sus capacidades funcionales puede llegar a un gran nivel de adaptación si
sus entornos ocupacionales minimizan sus déficits y maximizan sus habilidades
funcionales. Además no debemos olvidarnos que una de las necesidades funcionales
básicas del individuo es obtener placer de manera constructiva a través del área
ocupacional de ocio y tiempo libre. En especial en los trastornos de la personalidad, al
ser ésta un área ocupacional donde es más fácil controlar las exigencias ambientales, se
convierte en un espacio “protegido” para explorar y desarrollar habilidades funcionales
(flexibilidad de pensamiento, capacidad para planificar, habilidades de cooperación,
etc.) necesarias en la satisfacción de las necesidades vinculadas a las áreas productivas
y/o relacionales.

El objetivo específico de la terapia ocupacional es el análisis científico del impacto de la

enfermedad, del trastorno, de la disfunción psicosocial y/o de un acontecimiento vital
estresante en la función ocupacional del individuo.

Para concretar el concepto de actividad global o funcionalidad definiremos primero

cuales son las actividades y contextos donde se desarrollan las ocupaciones y
actividades humanas, para después definir qué entendemos por función en esas
ocupaciones y actividades y qué entendemos por disfunción.

Para la Terapia Ocupacional ocupación es “el conjunto de actividades y tareas de la vida

cotidiana a las cuales los individuos y las diferentes culturas dan un nombre, una
estructura, un valor y un significado. La ocupación comprende todo aquello que hace
una persona para cuidar de ella misma (cuidado personal), divertirse (ocio) y contribuir
a la construcción social y económica de la colectividad (productividad)” (Romero y
Moruno, pp. 138). A esta definición hay que añadir que “todas las ocupaciones humanas
están determinadas por el entorno físico, individual y colectivo” (Romero y Moruno, pp.
121)
Siguiendo las premisas básicas de la terapia ocupacional se produce disfunción
ocupacional cuando “un individuo tiene dificultades para elegir, organizar o ejecutar sus
ocupaciones, proporcionando al individuo una calidad de vida insuficiente y una
incapacidad para satisfacer las demandas ambientales”. La disfunción ocupacional
puede sobrevenir por una dificultad en el uso o una limitación temporal o crónica de las
habilidades funcionales (habilidades sensoriomotoras, integración cognitiva y
componentes cognitivos y destrezas psicosociales y componentes psicológicos)
(Kielhofner, 1995) o por cambios bruscos en/de los entornos ocupacionales. Para
nosotros la función/disfunción ocupacional son los extremos de un continuo en el que se
distinguen distintos niveles bien definidos (Kielhofner,1995), los cuales concretaremos
en posteriores apartados del presente artículo.

La terapia ocupacional aporta al concepto de actividad global y funcionalidad una

visión:

• Extensa y ajustada al amplio abanico de necesidades humanas en función de sus roles

ocupacionales, expectativas personales y exigencias de su ciclo vital.

• Concreta de todos los componentes y factores que participan en la

funcionalidad/disfuncionalidad del individuo.

¿Cómo afecta el Trastorno de la Personalidad según las “lentes” del Modelo de la

Ocupación Humana (MOHO) a la funcionalidad de la persona?

Volición

Nosotros en nuestra práctica diaria utilizamos de manera constante el concepto empatía.

Antes de plantearnos las posibles disfunciones ocupacionales del paciente que acaba de
entrar al espacio donde se va a encontrar con la terapia ocupacional es necesario “vivir”
su enfermedad y su no enfermedad. La pregunta es: ¿Qué vivencia interna y como se
manifiesta conductualmente, el/la paciente con serías dificultades en su estructura de
personalidad?

Para el DSM-IV el trastorno de la personalidad es una persona que presenta un conjunto

de rasgos de personalidad desadaptativos, rígidos y persistentes en el tiempo. Los
clasifica en un modelo categorial basado en tres Cluster:

Cluster A:

• Esquizoide: Apáticos, aletargados y abúlicos.

• Esquizotípico: Extravagante, inadecuado y reservado.

• Paranoide: Precavidos, hipervigilantes de las acciones ajenas y atentos al daño ajeno.

Cluster B:

• Antisocial: Fríos, temerarios, arriesgados e impulsivos.

• Límite: Caótico, espontáneo, inestable e impredecible.

• Histriónicos: Dramáticos, inestables e impulsivos.

• Narcisista: Arrogantes y descalificadores.

Cluster C:

• Dependiente: Incapaces de valerse por sí mismo, victimistas e indecisos.

• Obsesivo: Disciplinado, rígido y perfeccionista.

• Evitativo: Tímido, extremadamente ansioso y evitador de la interacción social.

En esta patología es fundamental discriminar cuáles son los rasgos de personalidad

disfuncionales y qué patrones desadaptativos son consecuencia de la presencia de
síntomas propios del eje I, síntomas ansiosos, afectivos, paranoides e impulsivos, ya que
esta sintomatología nos puede enturbiar la selección de las conductas dianas o más
disfuncionales.

Un aspecto muy importante es la identificación en cada paciente de las conductas de

escape. Ellas son como los “ansiolíticos” (Facal, Batalla y Bellido, 2003) a las que
recurren estos pacientes a la hora de manejar los sentimientos extremos de indefensión,
vacío y soledad. El abanico de conductas de escape es variadísimo: abusos de tóxicos,
promiscuidad sexual, fantasías, rituales, auto lesiones, etc.

En definitiva ¿qué sentiríamos si nosotros fuéramos una persona afectadas de un

trastorno de la personalidad?, un vacío enorme. Preguntas como: ¿a qué hora me
levantaré hoy?, ¿por qué voy a trabajar?, ¿para qué me sirve ir al gimnasio? ¿soy un
buen amigo?, etc.. serían para nosotros auténticos enigmas que nunca se resolverían y
cada vez que decidiese anticipar, experimentar e interpretar mi conducta ocupacional
percibiría una sensación de fatal fracaso. ¿Por qué yo sentiría que he fracasado?, bien
porque, en el momento de la experimentación, mi rasgo rígido de personalidad me ha
impedido finalizar la exploración realizada, por lo tanto, no me acercaría al sentimiento
de competencia y por supuesto el sentimiento de logro me parecería una utopía
reservada al resto de las personas que me rodean. Bien porque, en el momento de la
interpretación, desvalorizaría el resultado de mi comportamiento ocupacional, ya que no
poseería referentes internos para evaluar constructivamente el resultado de mi acción. O
bien porque, en el momento de la anticipación, ante la pregunta: ¿por qué quiero
empezar esta actividad? no tendría ninguna respuesta clara y realista, anticiparía mi
propio fracaso, no sabría qué sentido tendría para mí esta actividad, además tampoco me
quedaría claro si con esta actividad disfrutaría o me aburriría. ¿Qué alternativas me
quedarían? Agarrarme como un “clavo ardiendo” a mis conductas de escape.

En resumen, este paciente, es alguien hueco cuya identidad no existe o aparece muy
fragmentada y desordenada.

La rigidez y el empobrecimiento de sus conductas le han impedido construir

experiencias validantes que compensen a las experiencias de fracaso propias del método
universal de aprendizaje: ensayo-error. Su identidad se configura a través de vivencias
irreales y no consistentes, tendiendo en ocasiones a idealizar sus expectativas acerca de
sí mismos y de su proyecto vital. Cuando ocurre este desajuste psicológico nos
encontramos con una persona cuyos valores ocupacionales no responden a su ciclo vital,
pretenden realizar proyectos ocupacionales propios de la adolescencia e infancia, luchan
en la edad adulta por valores tan adolescentes como el compañerismo casi “tribal” o
valores propios de la segunda adultez como es la estabilidad laboral y familiar. Por otro
lado persiguen valores irrealistas, metas ocupacionales irrealistas, o incluso tienen una
ausencia de metas ocupacionales. Ese desconocimiento de la escala de valores se ve
agravada por la incapacidad para identificar habilidades y limitaciones. En ocasiones el
proceso de construcción de valores internos, propios y autónomos de los valores
externos (familia y cultura) comienza con la exploración de nuestras habilidades o
potencialidades, ya que la ejecución y el desarrollo de las mismas nos “revelan”
progresivamente el sentido de nuestras ocupaciones.

La persona afectada de un trastorno de la personalidad, desvaloriza la importancia de

mantener a lo largo del tiempo un rol ocupacional significativo. No detecta la
contribución de los hábitos ocupacionales al proceso de seguridad emocional y por otro
lado no es capaz de reconocer el mérito que supone adaptarse eficazmente a las
exigencias propias del rol ocupacional. Por lo tanto, no encuentra el sentido a perseverar
en una rutina satisfactoria y equilibrada de roles ocupacionales, ya que desde su
perspectiva la ocupación estable no participa de manera fundamental en su equilibrio
personal. Observamos que su sentido de la obligación o su capacidad de compromiso
están seriamente dañados. Si el/ella fuera capaz de empatizar podría “salvar” la
dimensión social del rol ocupacional, entonces le proporcionaría al rol ocupacional una
nueva oportunidad para que se trasformara en algo significativo.

¿Qué le ocurre al/la paciente cuando anticipa la posible eficacia de su acción? ¿Qué
piensa acerca de su competencia, por ejemplo en el “futuro ciclo de grado medio sobre
patronaje que va comenzar”? Cree firmemente que es incompetente, porque es incapaz
de reconocer sus acciones habilidosas que forman parte de su bagaje vital y
ocupacional, y porque tiene un miedo enorme a que sus conductas de escape le impidan
perseverar en su futuro rol ocupacional. Lo duro es que su expectativa de fracaso esta
“autoconfirmada” o “autoevidenciada”, ya que su poca tolerancia a la frustración y la
“esclavitud” a sus conductas de escape le han impedido ser eficaz en el desempeño de
sus roles ocupacionales. ¿Qué alternativa le queda respecto su causalidad personal?. La
suerte, que tenga un buen día, recurrir a un vidente, caer bien a profesores y compañeros
rápidamente, que el curso tenga un nivel poco exigente, en definitiva, locus de control
externo al extremo.
En estos/as pacientes, su capacidad para asignar un sentido a sus ocupaciones está
anulada, su “baremo” personal para medir la eficacia de sus acciones está distorsionado,
solo le queda su capacidad para disfrutar. Pero lógicamente su área de intereses también
esta gravemente afectada.

¿Cómo discriminan los intereses?

El Cluster A debido a su insensibilidad afectiva prácticamente no discrimina intereses y

más si con ellos se pretende disfrutar, en especial el esquizoide, ya que su “termómetro”
emocional esta atrofiado, tal vez reaccione ante un interés productivo, pero más por el
sentido de la obligación o la rutina.

El Cluster B se caracteriza por una búsqueda, en ocasiones adictiva, de novedades. En

un primer momento su capacidad discriminatoria es excelente, es sensible a muchos
intereses, pero como su tolerancia a la frustración y a la rutina es mínima, no da tiempo
a consolidar la discriminación definitiva del interés. Puede entrar en un proceso de
continuas exploraciones que cambian al mínimo imprevisto.

El Cluster C como se niega, se autodevalúa o nunca está conforme con su ejecución, su

discriminación es muy pobre y escasa.

¿Cuál es el patrón de los intereses del Trastorno de la Personalidad?

En el Cluster A los intereses suelen ser actividades solitarias, escasas y mecánicas. En el

Cluster B son actividades creativas, muy novedosas, cercanas al riesgo y habitualmente
grupales por su intolerancia a la soledad. Y el Cluster C para evitar el fracaso prefieren
actividades solitarias, conocidas y que las puede dominar y parece paradójico que se
puedan evaluar si están bien hechas o mal hechas, de esta manera ponen a prueba su
capacidad de perfeccionismo.

¿Cuál es la potencia del interés?

En el Cluster A suelen mantener uno o dos intereses y habitualmente son de carácter

productivo, dato observado en las historias ocupacionales y confirmado por el análisis
del resultado de la pasación del cuestionario de intereses de Matsutsuyu y adaptado por
J.R.Bellido (2004) a los pacientes diagnosticados con el Cluster A. En el Cluster B la
potencia es bajísima porque los “queman”, llega un momento que han explorado tal
abanico de intereses que se encuentran que ningún interés ha permanecido en el tiempo.
Y el Cluster C en ambientes validantes son capaces de mantener los intereses, pero ante
cualquier cambio ambiental que ponga en duda su eficacia pueden abandonar de golpe
un interés mantenido durante muchos años.

Estas personas nos trasmiten una narrativa de vida ocupacional “trágica”, donde sus
distintas historias ocupacionales carecen de importancia y de sentido y su relación a
través del pasado, presente y futuro esta tan escindida que su narrativa de vida les
impide anticipar un proyecto de vida significativo.
La base de esta disfunción tan limitante siempre es la misma: la ausencia de identidad.
Una historia de participación ocupacional significativa nos permite (Kielhofner, 2004,
pp. 137):

• “Identificar” (palabra íntimamente ligada al concepto identidad) mi eficacia en el

hacer.

• “Identificar” las actividades que uno encuentra interesantes y satisfactorias.

• “Identificar” cuáles son sus roles.

• “Identificar” lo que uno se siente obligado a hacer y lo que es prioritario, es decir,

importante.

• “Identificar” las rutinas familiares de la vida.

• “Identificar” las oportunidades y las dificultades que me provee el entorno.

Estas “identificaciones” sostenidas en el tiempo son las que configuran la palabra clave
para entender la disfunción ocupacional de esta enfermedad es, la identidad
ocupacional. Dada la gran dificultad para “identificar” los resultados de sus propias
vivencias y experiencias, estos/as pacientes son el prototipo del vacío ocupacional. Para
ellos/as nunca llega al momento culminante de la identidad ocupacional, es decir, no
son capaces de autoafirmarse de la siguiente manera: “soy terapeuta ocupacional, soy
padre, soy hermano, soy ceramista, soy tenista, soy vecino”, etc. En ocasiones llegan a
decirse: estoy haciendo de terapeuta ocupacional, estoy haciendo de padre, estoy
haciendo de hermano, estoy haciendo de ceramista”, etc.

Habituación

Para introducir de manera pedagógica el papel de la habituación en la ocupación

humana vamos a exponer la metáfora del “mapa de carreteras”.

El resultado de la reflexión personal sobre el sentido único de mis elecciones

ocupacionales (volición, el conductor), necesita un “mapa de carreteras” que guíe de
manera adaptativa las decisiones del “trayecto” que ha decidido el conductor. Para que
esta guía nos resulte útil debe tener un conjunto de características: tiene que ser realista
y estar de acuerdo con los acontecimientos ambientales que me voy a encontrar
(adecuación social de los hábitos), tiene que ofrecerme una variedad de alternativas
(flexibilidad y variedad de los roles ocupacionales), estas alternativas tienen que estar
ordenadas y equilibradas en el espacio y en el tiempo (equilibrio de roles y hábitos) y
además esta guía me tiene que permitir el poder ordenarla a mi estilo personal (hábitos
de estilo). Este “mapa de carreteras” esta compuesto por los Roles y los Hábitos.

El fin último de la habituación es que podamos elaborar una rutina ocupacional que me
permita:
• Adaptarme a mis propias expectativas y a las expectativas sociofamiliares.

• Disfrutar de las ocupaciones elegidas y ejecutadas.

• Fortalecer el proceso único de construcción personal: La identidad.

¿Qué necesito para ser capaz de generar una habituación funcional?. Una repetición, una
perseverancia en la ejecución de patrones ocupacionales, hasta llegar un momento que
la persona internaliza, se cree sus elecciones ocupacionales y el resultado de las mismas.

¿Qué nos encontramos en estos/as pacientes?. En especial con los del Cluster B,
constatamos inconstancia y falta de perseverancia en su volición. Ellos al no ser capaces
de realizar elecciones volitivas repetidas no consiguen crear patrones “automáticos” que
les ahorren el proceso de elección activa y consciente. Si nos fijamos, están situado en
un repetido y “enfermizo” autoconocimiento cada vez que realiza una elección volitiva.

¿Cómo son los Hábitos ?

Generalizando tal vez en exceso, el Cluster C al ser personalidades ansiosas presentan

una intolerancia exagerada al fracaso de su acción. Ante la posibilidad de errar usan
como mecanismo de defensa la rigidez en los patrones habituales aunque sean
desadaptativos. Se les podría aplicar el antiguo refrán “es mejor malo conocido que
bueno por conocer”. Aunque la rigidez es una característica de los tres Cluster, en el C,
es mucho más llamativa. Su proceso de adaptación a los cambios es muy lento, la
novedad la viven con horror y vacío, se sienten confundidos ante la expectativa de
decidir porque al fin y al cabo elegir es arriesgarse al fracaso. El Cluster C necesita que
el entorno le provea de una estructura adaptativa y, si te concede autoridad como
terapeuta ocupacional, la rutina que tu le propongas la vivirá como un deber a cumplir,
y si necesita cambios volverá a pedirte una rutina nueva. El gran reto por nuestra parte
es que colabore activamente con nosotros en la elaboración de la estructura ocupación
base y sus posibles modificaciones para adaptarse al cambio. Será utopía pedirle al
Cluster C que él mismo se adelante al cambio, porque es luchar contra un patrón de
adaptación muy arraigado.

El Cluster B son personalidades muy inestables que necesitan de manera “adictiva” el

refuerzo del otro (una conducta observada en la relación que establece con el terapeuta
y/o con los iguales, descrita por autores especialistas en dependencia emocional como
es Bowbly), y debido a su alta impulsividad (puntuaciones altas en la escala de
impulsividad de R. Plutchick) presentan una rigidez en la búsqueda de novedades, de
sensaciones nuevas y muy diferentes. Ellos son el paradigma de la no perseverancia en
las elecciones volitivas, ya que debido a su poca tolerancia a la rutina, al fracaso y al
rechazo abandonan los mínimos hábitos que estaban configurando, cargándose
cualquier posibilidad de rutina satisfactoria y adaptativa. Entran en dinámicas caóticas
que afectan gravemente a los horarios y hábitos de autocuidado. No consiguen construir
un estilo personal, no dan tiempo a las primeras estructuras ocupacionales. El rechazo
social que provocan es importante, porque en la búsqueda de hábitos novedosos llegan a
mostrarse como inadecuados socialmente. El Cluster B , también presenta rigidez,
porque es incapaz de escapar del proceso de destrucción de los “prehábitos”.

En el Cluster A , en especial el paciente diagnosticado de trastorno de personalidad

esquizoide, dada su incapacidad para sentir emociones, su mapa de hábitos es muy
precario y desorganizado. No encuentra sentido a ordenar las ocupaciones, no disfruta
de ellas, por lo tanto, funciona con aquellos hábitos que les proponga su entorno
inmediato, así se evita situaciones de conflicto social. Persevera poco y rápidamente
entra en la precariedad ocupacional. El trastorno de personalidad esquizotípico organiza
sus hábitos en función de sus comportamientos excéntricos, entonces nos encontramos
con una inadecuación social de sus hábitos, en especial de sus hábitos de estilo.

Los tres Cluster presentan un grave problema de empatía, observamos que no son
capaces de adecuar sus hábitos a las expectativas de la familia, grupo, entorno
comunitario y cultura.

¿Cómo son los Roles?

Los Roles son fundamentales para organizar el comportamiento ocupacional y

comenzar a identificarme con ocupaciones que a largo plazo configurarán mi identidad
ocupacional. Comenzamos por una identidad pública para integrarla en una identidad
privada. Esta dimensión pública no hace más que fortalecer la volición de la persona. El
objetivo es internalizar un libreto de roles realista y equilibrado. Antes de llegar a este
proceso de identidad, se necesita conocer y profundizar en las obligaciones del rol
padre, hija, trabajadora, aficionada, etc. Para entender y procesar qué se espera
socialmente de un papel ocupacional, se necesita una adecuada capacidad introspectiva
para comparar las obligaciones con mis intereses, deseos, valores y habilidades y
limitaciones; se necesita de una empatía para entender a través de los otros las
obligaciones que supone trabajar, por ejemplo, de profesor de primaria; y por último se
necesita no idealizar estas obligaciones sobredimensionando el estatus que puedan
reportar. El/ella falla en el proceso de identificaciones internas, es incapaz de
relativizarse a sí mismo, le resulta casi imposible empatizar con el otro y tiende como
mecanismo compensatorio inadaptativo a idealizar los roles ocupacionales. En el primer
paso, que es el reconocimiento del sentido de la obligación, ya se queda bloqueado.
Comienza a ejecutar el rol ocupacional y como lo que él ha interiorizado acerca del rol
ocupacional está tan alejado de lo que el entorno espera de su rol, el fracaso está
asegurado. El/la paciente como consecuencia del fracaso, vive las expectativas del rol
como extrañas a su precaria identidad. No persevera en la ejecución del rol, por lo tanto,
no llega a internalizar el rol ocupacional. No vive el rol, sino que se queda en la fase de
interpretación, perciben las ocupaciones y sus entornos como un escenario teatral. La
gravedad de esta situación, es que pierden el proceso de socialización, ya que el
trastorno de la personalidad aparece en la infancia-adolescencia. Esta tan confundido y
desorientado que puede entrar en una dinámica de comportamientos ocupacionales
inapropiados socialmente. No poseen referencias estables, ni de sí mismo, ni de su
entorno. Su deterioro ocupacional avanza progresivamente, de forma que el único rol
con el que se identifica es el rol de enfermo, adquiriendo las obligaciones más
enfermizas del rol de enfermo: ausencia de responsabilidades, dejación de las
decisiones, chantaje emocional, y discurso negativista y de desesperanza. Nuestro
primer objetivo será que abandone el rol de enfermo pasivo y lo sustituya por el rol de
enfermo activo, o el denominado rol de automanejo ( Kielhofner, 2004, pp. 87 ), es
decir, todas aquellas actividades y comportamientos dirigidos a manejar de manera
constructiva las implicaciones médicas, económicas y sociales de su disfunción.

Ejecución

Habilidades Emocionales

Cuando nos planteamos la ejecución de estos/as pacientes es inevitablemente

diriguirnos a las habilidades emocionales. El problema de fondo del paciente afectado
de un trastorno de personalidad es la ausencia de inteligencia emocional para controlar
sus rasgos desadaptativos y maximizar sus rasgos funcionales. Todos presentamos
conductas “paranoides”, “límites”, “evitativas”, “esquizoides”, etc.. y en ocasiones estas
conductas son adaptativas. Por ejemplo, si necesito improvisar en una actividad, las
conductas “límites” me ayudarán a resolver el problema; si tengo que planificar y
evaluar el plan de tratamiento, necesitaré conductas “obsesivas”; si tengo que defender
la validez científica de la terapia ocupacional, me ayudará ciertas dosis de “narcisismo”;
y si tengo que desconectar de los pacientes acudiré a las conductas “esquizoides”.
Aquellas personas que presentan una personalidad adaptada utilizan la conducta más
adaptativa o explora conductas funcionales.

¿Cuáles son las habilidades emocionales propias de la inteligencia emocional?

• Autoconomiento : se define como la capacidad para profundizar y reconocer de forma

constructiva y realista nuestra escala de valores, nuestras habilidades y limitaciones,
nuestra historia de vida pasada, nuestras expectativas de futuro y nuestra posición en la
familia, comunidad y cultura, en definitiva, reconocer nuestra unicidad sin sentirme
ajeno o extraño frente a los demás. Como se ha comentado anteriormente, la persona
con problemas de personalidad no es capaz de un autoconocimiento constructivo, no
reconoce su unicidad, ni su capacidad para sacar conclusiones de los resultados, su
historia ocupacional es muy escasa y ante el vacío que siente responde con continuas
repeticiones del ciclo del autoconocimiento sin dar tiempo a consolidar una mínima
identidad que le permita afrontar el día a día. Además distorsiona el proceso de la
interpretación seleccionando únicamente los resultados negativos, o por autoengañarse
idealiza sus resultados. Al no centrarse en su parte constructiva, lógicamente no se
autoacepta y a partir de ese momento pierde su propio autorespeto, dando “vía libre” a
las autolesiones.

• Autocontrol : Los estímulos nos provocan emociones primarias. Es importante

elaborar un sistema que permita gestionar las emociones de manera adaptativa. No
debemos confundir autocontrol emocional con represión emocional. Autocontrol quiere
decir gestionar eficientemente las emociones. ¿Cómo las gestionamos?. En primer lugar
identificando y reconociendo emociones (autoconocimiento) para que mi respuesta
emocional sea proporcional al estímulo ambiental. Por ejemplo, no responder con
euforia ante un acontecimiento doloroso, no dramatizar ante un acontecimiento con
posibilidades de solución, reconocer el miedo y la ansiedad ante una situación
novedosa, etc... En segundo lugar no “descontrolarnos” emocionalmente. El descontrol
no es únicamente las conductas impulsivas, muy propias del Cluster B, sino que
también conductas como las fantasías, el bloqueo conductual que se asemeja a una
conducta estuporosa, la huída, etc.. son manifestaciones del descontrol emocional. Qué
“técnica” usamos según el marco de referencia cognitivo, el dialogo interno . El
trastorno de personalidad se habla a sí mismo de manera muy “radical” frases, como:
“sin ti no soy nada”, “si me dejas me muero”, “si me echan del trabajo me matan” “no
podré resistir un suspenso” “si digo que no, me abandonan”, “es mi última
oportunidad”, “soy un desgraciado”, “no te fíes de nadie”, “ya he encontrado mi
auténtica vocación”, “tu no me puedes fallar”, etc. El trastorno de la personalidad está
lleno de distorsiones cognitivas provocadas porque no ha sabido detectar y por lo tanto
defenderse de los pensamientos irracionales que se nos trasmiten en nuestro proceso de
socialización. Como el trastorno de la personalidad interpreta las emociones de manera
radical su respuesta es igual de radical, bien al polo activo o al pasivo, al fin y al cabo
igual de destructivas.

• Automotivación : La habilidad para movilizarse, accionarse por sí mismo, sin la

necesidad de estímulos externos. En el fondo sería la volición en su estado pleno. Está
muy relacionado con el rasgo del carácter de la autodirección (Cloninger, 1986, pp.
167-226). Nos tenemos que fijar que la automotivación es producto del autoconociento
y del autocontrol, si el trastorno de personalidad “falla” en estos dos procesos
emocionales, es fácil imaginarnos cuales son sus fuentes de refuerzo: las motivaciones
externas. Se hace “esclavo” de “motores externos”, que pueden ser: relaciones
fusionales, apoyos externos, validaciones externas, cuidados externos, valores externos,
tóxicos, etc. Como las fuentes de “alimentación” externas son muy imprevisibles, el
trastorno de personalidad se siente abandonado por estos refuerzos y progresivamente
acumula una rabia interna que se suele canalizar en las autolesiones.

• Empatía : La capacidad para colocarme en el lugar del otro. En esta frase escrita de
esta manera parece que la empatía es “fácil” de aprender y practicar. No tenemos que
olvidar que la empatía es el punto medio entre la simpatía y la antipatía. Cuando
interactuamos, el otro de manera inmediata me genera reacciones de simpatía o
colaboración, o reacciones antipáticas o de rechazo, son respuestas muy automáticas.
Necesito de un proceso emocional consciente que me “desradicalize” mis primeras
emociones y ¿cuál es este proceso?: La empatía. ¿Cómo se consigue la empatía?:
Generalizando, llegamos a ella cuando no juzgamos o calificamos al otro. Es decir, ante
la reacción, conducta verbal o no verbal del interlocutor en vez de ponerle “nota”, me
hago preguntas del porqué de su conducta. Cambio el signo de la exclamación por el
signo de la interrogación, pongamos un ejemplo:

• Interpretación simpática: “¡Es genial!”/ Interpretación empática: “¿Por qué a mí me

parece genial?”.

• Interpretación antipática: “¡Es insoportable!”/ Interpretación empática: ¿Por qué a mí

me genera la sensación de insoportable?”.
Nos detenemos en este aspecto porque el paciente con un trastorno de personalidad se
“balancea” entre la simpatía extrema y la antipatía extrema. Y con este ejemplo se ve
una manera de trabajar con ellos en los talleres de habilidades sociales que dirigimos los
terapeutas ocupacionales. Es clave que en terapia ocupacional, sea individual, grupal,
mediante la actividad, la ocupación o la tarea, aprendan a redefinir su lenguaje cuando
anticipan e interpretan la ejecución de los roles de componente social: padre, amigo,
hija, etc.

• Habilidades Sociales : Podrían ser definidas como el abanico de posibles conductas

sociales adaptadas que uno puede utilizar en función de nuestras necesidades y
posibilidades del entorno. En este punto no vamos a profundizar porque en el apartado
en el que evaluamos las habilidades de comunicación e interacción (que están recogidas
en el modelo de ocupación humana) se describe sobre como están afectadas en esta
patología.

No es casual que hayamos empezado el análisis de la ejecución por las habilidades

emocionales. Si nos fijamos, los distintos modelos de terapia ocupacional apenas han
profundizado en la inteligencia emocional y, paradójicamente, el componente ejecutivo
más deteriorado en los trastornos emocionales corresponde a las habilidades propias de
la inteligencia emocional.

Habilidades de Procesamiento de la Información

Cuando observamos cómo este/a paciente procesa la información, nos llama la atención
la dificultad que presenta para planificar de manera ordenada las posibles estrategias. En
función del Cluster observamos ciertas diferencias.

El Cluster A presenta disfunciones cognitivas muy similares al espectro de la psicosis.

El trastorno paranoide de la personalidad parece como si tuviera un “fallo” en la
percepción de la información social, entonces ordena y clasifica la información
erróneamente, por lo tanto, su planificación y sus metas ya no se ajustan a la realidad
social.

El Cluster B dada su poca tolerancia a la rutina, no da tiempo a terminar la fase de

recogida de información, entonces sus metas son totalmente irrealistas.

El Cluster C se queda encallado en la fase de ordenación y clasificación de la

información porque pretende abarcar toda la información, percibe que eso es imposible
y vuelve a repetir la ordenación, en casos graves no llegan al establecimiento de metas,
ni mucho menos a la fase de ejecución.

Un rasgo que caracteriza a todos los Cluster es la rigidez, respecto al ensayo de distintas
estrategias ocupacionales. Incluso en pruebas psicométricas, como es el Winconsin, que
miden la perseverancia y la flexibilidad de respuesta, aparecen puntuaciones altas en
rigidez conductual. Es como si tuvieran un circuito cerrado en sus funciones ejecutivas
y que repiten a pesar de no adaptarse a las exigencias ambientales. Como conclusión
sacamos que su habilidad para resolver problemas esta seriamente afectada. En muchas
ocasiones no pasan a la ejecución y si llegan repiten el circuito cerrado. Nos
encontramos con un alto índice de fracaso escolar, de pérdida de puestos de trabajo, con
una gran dificultad para planificar el cuidado de su domicilio y de sí mismos, haciendo
una dejación de responsabilidades y con una ausencia de rutinas de ocio significativas,
ya que se necesita ordenar la gran variedad de alternativas de actividades de ocio que se
pueden realizar. Ante tanta información y tan distinta, no la clasifican adaptativamente,
y son incapaces de crear un plan de ocio personal.

Habilidades de Comunicación e Interacción

La persona con problemas de personalidad puede tener “aparentemente” conservadas las

capacidades de interacción social. Ante una primera evolución (en especial el Cluster B)
podemos observar que despliega “eficazmente” habilidades sociales como: iniciar y
mantener una conversación, aceptar las críticas, exponer ideas y emociones, defender
sus derechos, realizar elogios, decir que no, etc. Pero esto no es más que una “farsa” o
una “fachada”. Si volvemos a las características que definen a la persona afectada de un
trastorno de la personalidad, seleccionaremos las siguientes:

• La falta de empatía.

• La necesidad de controlar el entorno.

• Miedo exagerado al rechazo y a la soledad.

Observamos que no interactúan socialmente en igualdad de condiciones si no que se

“defienden” o se “agarran desesperadamente” para evitar la ansiedad y la sensación de
descontrol que le genera el mundo social. Ellos/as no entienden el “juego” porque son
incapaces de anticipar lo que puede pasar y las reglas del juego de esa interacción social
las viven como extrañas.

¿Cómo se defienden?

• Conductas pasivo-agresivas: Chantaje emocional, victimismo, sarcasmos,

manipulación, etc. Se observa en el Cluster B y en el Cluster C cuando se encuentra
muy ansioso.

• Conductas agresivas: Impulsividad y maltrato psicológico y físico en especial los

trastornos de personalidad antisocial y narcisista, conductas acting-out , por ejemplo,
cuando se sienten amenazados los trastornos paranoides de la personalidad.

• Conductas fusionales: Muy propias del trastorno límite de la personalidad y del

trastorno dependiente de la personalidad.

• Conductas pasivas: Aislamiento y en ocasiones mutismo, lo observamos en los

trastornos esquizoides y evitativos.
Como consecuencia se constata un abandono progresivo de todas las relaciones
interpersonales (familiares, amigos, pareja, etc.), unas relaciones caóticas, precarias y
muy superficiales o auténticas dependencias patológicas.

Continum Función-Disfunción

En anteriores versiones del Modelo Ocupación Humana (Kielhofner, Apuntes del

Curso: Modelo de la Ocupación Humana, Universidad de Zaragoza, 1995), Kielhofner
elaboró una gradación de la función/disfunción ocupacional. Según el modelo, las
personas nos movemos en un continum que comienza en la dependencia que seria el
extremo de la disfunción, pasa por la incompetencia, por la ineficacia, llega a la
exploración, en este punto comenzaría la funcionalidad ocupacional, continua en la
competencia y termina en el máximo de función ocupacional, el logro. Las personas en
función de cómo equilibramos nuestras necesidades y capacidades con las exigencias
ambientales, nos colocamos en un escalón de disfuncionalidad o de funcionalidad. El
problema está en permanecer habitualmente en los escalones de la disfuncionalidad ya
que en algún momento pasamos provisionalmente por ellos.

En el trastorno de la personalidad nos encontramos con las siguientes disfunciones

ocupacionales:

INEFICACIA
Interferencias en el desempeño ocupacional

Cambios ambientales: aumento de la exigencia laboral y familiar, acontecimientos

vitales estresantes: Dudas de sus capacidades e incertidumbre, alerta.

Cluster C

(Tabla 2:Continum funcionalidad-disfuncionalidad, Trastorno de la Personalidad.

Bellido, Jr; Berrueta, L)

DEPENDENCIA
Bloqueo, incapaz del propio autocuidado

Historia de fracasos, historia de quemar personas, ausencia de identidad, encadenados

a las conductas de escape: sentimiento extremo de inefectividad.

Cluster B

(Tabla 3: Continum funcionalidad-disfuncionalidad. Bellido, JR. Berrueta , L.)

INCOMPETENCIA
Limitación o perdida de HH, Confianza o Hábitos

Sentimiento de vacío, identidad precaria, distanciamiento de los valores sociales,

pérdida de roles y hábitos desorganizados.

Cluster: A, B y C

(Tabla 4: Continum funcionalidad-disfuncionalidad. Bellido, JR. Berrueta , L.)

Entorno

Estos/as pacientes viven el ambiente social como una “partitura” indescifrable. Lo

interpretan todo de manera radical, no consiguen reconocer que se espera de ellos,
clasifican el medio ambiente social en dos grandes grupos. Los “antipáticos”, los que
van contra mí y los “simpáticos”, los que están totalmente conmigo. No son capaces de
discriminar qué aspectos sociales son oportunidades para la elección y acción
ocupacional y qué elementos sociales restringen la elección y la acción. Por ejemplo, no
es capaz de reconocer que cuando alguien le pone de manera asertiva límites a la
relación, es una oportunidad para establecer a medio plazo una relación profunda y
significativa, o no es capaz de reconocer que cuando alguien no responde de manera
inmediata a sus peticiones o deseos es una oportunidad de establecer una relación de
sinceridad, porque su interlocutor no está con ella o él por agradarle. En el otro extremo
no reconocen que cuando alguien actúa con ellos a través del “chantaje” emocional,
tienen que defenderse porque están siendo “manipulados” y por lo tanto su identidad se
ve seriamente dañada.

Habitualmente los trastornos del Cluster A se relacionan en una escasez de ambientes

sociales. Conservan el ambiente primario, la familia y en ocasiones son aceptados por
grupos que rozan la marginación, pseudo sectas, iglesias minoritarias o tribus urbanas,
ya que estos entornos sociales son muy “tolerantes” con las extravagancias, con la
diferencia y si quieres la implicación emocional es mínima.

El Cluster B dada su inestabilidad emocional y su impulsividad, queman los vínculos

primarios, familia, pareja, amigos o compañeros de trabajo. Compensan buscando
relaciones sociales caóticas, superficiales donde las interacciones sociales están basadas
en el interés propio y donde el refuerzo externo e inmediato es la base de la
comunicación. Son grupos sociales inestables que se rompen ante la mínima frustración.
En muchas ocasiones coinciden en ambientes relacionados con el mundo de los tóxicos.

El Cluster C evita con todos sus medios el fracaso, progresivamente va reduciendo el

abanico de relaciones sociales, ante la mínima frustración abandona de golpe el
ambiente social, por ejemplo, los amigos de la adolescencia, los conocidos de una
actividad de ocio, los amigos del trabajo, etc. Finalmente se quedan con los grupos que
más controla, padres, hermanos, pareja e hijos.

En definitiva presentan una red social precaria, inestable y superficial. El trastorno de

personalidad no contribuye a construir entornos, cuando los encuentra se “mimetiza”,
los arremete o huye de ellos.

¿Cómo afecta el Trastorno de la Personalidad según las “lentes” del Modelo

Canadiense, a la ocupación humana?

Analizar la disfunción ocupacional de la persona con problemática de personalidad a

través del modelo canadiense nos resulta complicado. Existen pocas publicaciones en
castellano (Romero y Moruno, 2002 pp 135) que expongan en profundidad este modelo,
además los autores de este artículo nos hemos formado en el modelo de la ocupación
humana. Hemos decidido reflexionar, más que analizar, cómo el modelo canadiense
explicaría el trastorno de la personalidad, porque el eje central del modelo es la
búsqueda de la espiritualidad o del sentido de vida a través de la ocupación. En
definitiva, lo que nos encontramos en la práctica diaria con estos/as pacientes, es que
son personas con unos sentimientos extremos de vacío, de pérdida del sentido de la vida
y con un sentimiento de unicidad inexistente.

Si somos “canadienses” situaríamos a la persona afectada de un trastorno de

personalidad como la discapacidad más incapacitante de todas con las que podríamos
trabajar. Nunca ha experimentado sensaciones de trascendencia o de unicidad. Está tan
desorientado que las ocupaciones que ha elegido y realizado en su historia ocupacional
previa no han sido más que intentos en vano de acercarse a su identidad o a
experimentar un sentido de la vida significativo. Como siempre se mueve por referentes
externos es incapaz de interiorizar una escala de valores propia, personal, con la que se
identifica y le sirve de guía en sus elecciones ocupacionales. Cuando trabaja, se cuida o
intenta disfrutar se obsesiona por si ha obtenido éxito o fracaso. Además no compara el
resultado de su actividad ocupacional con su baremo interno (no lo posee) si no que
busca desesperadamente haber agradado a los baremos externos que ni si quiera
entiende. No consigue entender que tal vez el fin último de las distintas ocupaciones que
puede realizar, no es el resultado final sino el proceso de la ocupación, actividad y tarea
que nos permiten “vivenciar” continuamente y de manera reiterativa el sentido último
de la ocupación, sentirse único. Según lo que nosotros entendemos del modelo
canadiense, las personas no elegimos actividades productivas únicamente para sentirnos
útiles, ni elegimos actividades de autocuidado para salvaguardar nuestra integridad
personal, o no elegimos las actividades de ocio únicamente para experimentar el placer
y el disfrute, si no que elegimos “el hacer” más potente para “revelar” nuestra unicidad.
Para ello, siguiendo a C. Rogers, recurrimos a nuestras potencialidades. Las ideas
previas que tenemos respecto a nuestra posible eficacia en la ocupación, actividad o
tarea se diluyen en la búsqueda y exploración de las potencialidades que me llevan a
experimentar el sentimiento de unicidad. Entonces en el “hacer por el hacer” reside la
esencia de la ocupación humana. Interpretamos que según el modelo canadiense, la
ocupación nos conecta directamente con la dimensión central de la persona, la
espiritualidad. Si nos paramos a analizar, desde la perspectiva “espiritualista”, todos los
humanos nacemos e integramos progresivamente un conjunto de potencialidades muy
internas que, si conseguimos conectar con ellas y desarrollarlas, podemos comenzar a
configurar nuestro sentimiento de unicidad. Estas potencialidades están muy vinculadas
con los valores más universales. Nos podemos encontrar que en “potencia” tenemos
habilidades para ayudar, cuidar, crear, descubrir, experimentar, compartir, escuchar,
respetar, amar, educar, aglutinar, etc. Si la persona “vive” algunos de los valores y
potencialidades anteriormente nombradas, experimentará la unicidad. Es tan potente
este sentimiento que percibimos que nos autotrascendemos (dicho de otro modo,
conectamos con nuestra dimensión espiritual ), es decir, que “saltamos” la dimensión
espacio/tiempo en las que estamos inmersos.

Para vivir la “espiritualidad”, necesitamos varios caminos. Uno de los más potentes, es
la ocupación. En primer lugar, la ocupación nos permite conectar con nuestras propias
potencialidades; en segundo lugar, nos facilita su desarrollo pleno; y en tercer lugar,
gracias al “hacer” tenemos la oportunidad de vivir de manera reiterativa el sentimiento
de unicidad. Por ejemplo, si ascendiendo el Aneto he conseguido conectar con mi
“espiritualidad”, si el proceso dura, siete horas, cada minuto que configura el proceso
estoy experimentando mi sentimiento de unicidad y por lo tanto, de trascendencia. Esto
es muy importante porque implica que la ocupación es una de las fuentes principales
para experimentar el sentido, único y personal, de vida. No todas las actividades de una
rutina diaria, semanal o mensual me llevan a la unicidad. Solamente aquellas que
revelen mis potencialidades más internas. Podemos decir que si en una actividad, tarea,
en definitiva en el “hacer”, perdemos los límites espaciales y temporales que encuadran
la acción humana, se nos esta “revelando” nuestra dimensión espiritual. En ocasiones
pensamos que el modelo canadiense nos elimina del “peso” de la adaptación y de la
eficacia que acompañan a los distintos modelos de la terapia ocupacional

Para un “canadiense” la persona afectada de un trastorno de la personalidad es alguien

vacío, que nunca ha elaborado un proyecto único de vida. Como desconoce como
explorar y descubrir sus potencialidades únicas, nunca ha experimentado el sentimiento
de unicidad. Su historia ocupacional es “hueca” y no ha hecho más que confundirlo en
la búsqueda del sentido de la vida. En algún momento de su “hacer” habrán aparecido
indicios de sus potencialidades, pero él/ella habrá sido incapaz de detectar estas
primeras señales. Por lo tanto, este/a paciente necesita la ocupación para conectar con
sus potencialidades únicas. Tenemos que romper el círculo vicioso del “vacío” en sus
elecciones ocupacionales. En muchas ocasiones, el primer camino no es comenzar
directamente por la actividad o tarea. Él/ella necesita percibir confianza plena antes de
explorar cualquier actividad. ¿Cómo lo conseguimos?. Con el apoyo incondicional del
terapeuta ocupacional a través de la relación terapéutica, o como lo denomina el modelo
canadiense, la práctica centrada en el cliente.

Un apartado importante y diferencial del modelo canadiense es la dimensión de la

afectividad. Estamos totalmente de acuerdo en aglutinar en una misma dimensión las
habilidades emocionales con las habilidades sociales, en la inteligencia emocional no es
más que la integración de la inteligencia intrapersonal con la inteligencia interpersonal
(Gadner, 1998). Cuando somos “inteligentes” emocionalmente desplegamos
conjuntamente la dimensión psicológica y social de la afectividad. Para facilitar el
seguimiento y la comprensión del presente artículo, el análisis de las habilidades
emocionales en estos/as pacientes (que integraría junto con las habilidades sociales, la
dimensión de la afectividad), se ha realizado en el apartado del modelo de la ocupación
humana, junto con las habilidades de comunicación o interacción (habilidades sociales),
de esta manera hemos intentado no romper el hilo conductor del análisis del
componente ejecutivo. El modelo canadiense “nos obliga” a analizar las habilidades
emocionales, nosotros desconocemos si ha elaborado un cuerpo teórico y un método
para evaluar las habilidades emocionales en la ocupación humana. En el resto de los
modelos las habilidades emocionales o la inteligencia emocional quedan más diluidas.

La Terapia Ocupacional: una oportunidad de cambio

No debemos olvidar la gran paradoja que se nos presenta cuando intervenimos con estos
pacientes. Sus rasgos de personalidad sin autocontrol son los responsables de su
disfunción ocupacional, pero a la vez, estos mismos rasgos de personalidad
“conducidos” con ciertas dosis de inteligencia emocional son sus principales armas para
conseguir la función ocupacional. Por ejemplo, en un trastorno límite de la
personalidad, su tendencia a la búsqueda de novedades le puede impedir perseverar en
sus elecciones ocupacionales, pero a la vez, para motivarse y ser competente necesita
una ocupación, actividad, tarea, en la que despliega ciertas dosis de búsqueda de
novedades. Esto no es habitual en terapia ocupacional. La limitación de entrada es un
handicap, por ejemplo, la sintomatología negativa en la esquizofrenia, siempre es una
gran limitación, y la habilidad inicialmente es un potencial de adaptación. Si este
paciente con esquizofrenia presenta habilidades para la memoria visual, sabremos que
facilitaremos su aprendizaje si utilizamos la información de carácter visual. Por lo tanto,
en la esquizofrenia compensamos o adaptamos la limitación y “explotamos” las
habilidades. En el paciente afectado de un trastorno de la personalidad nuestra
intervención se acerca a la “alquimia”. Intentamos junto al paciente inhibir algunos
rasgos de personalidad hasta cierto punto, y por otro lado tenemos que construir
habilidades, pero también hasta ciertas dosis.

Para ellos/as la terapia ocupacional es un espacio que le proporciona la oportunidad de

“vivir” la función ocupacional. Puede ensayar, explorar, acomodar y errar, pero tiene
que ser consciente que mañana en el espacio de la terapia ocupacional se presenta otra
oportunidad para ensayar la búsqueda de experiencias funcionales. Este espacio es
terapéutico, porque está el/la terapeuta ocupacional. Nosotros “proveemos” las
oportunidades de cambio. Pero nuestro principal “producto” (nos permitimos un símil
mercantil) no es únicamente la actividad seleccionada y adaptada a sus características, si
no que ofrecemos la oportunidad de explorar una relación “sana”, por lo tanto,
terapéutica. En nuestra intervención el binomio actividad-relación terapéutica es
totalmente indisoluble. Pensamos que más que en cualquier otra patología mental.

Objetivos de nuestra intervención

A grandes rasgos, nos movemos con dos objetivos, uno está relacionado con construir
patrones de conducta adaptativos y el otro está vinculado con controlar patrones
comportamentales disfuncionales.

Construir habilidades funcionales y vivenciar la función

Si hemos concluido que la base de este trastorno, es la existencia de un grave problema

de identidad personal, el objetivo de referencia de la intervención de terapia ocupacional
es la construcción de la identidad ocupacional. Es importante “medir”, con las
dificultades que ello conlleva, el grado de identidad ocupacional que posee el paciente.
Nos puede ayudar la Entrevista Histórica de Desempeño Ocupacional, segunda versión
(OPHI-II. Kielhorner, 2004, pp. 275). Es una entrevista semiestructurada que ha
diseñado el Modelo de la Ocupación Humana que incluye escalas de puntuación de la
identidad ocupacional, la competencia ocupacional y el impacto de los contextos. Es la
única herramienta que tenemos desde la terapia ocupacional que nos permite concretar
el grado de identidad ocupacional y qué ítems configurarían la identidad ocupacional.
Esto es muy importante porque nuestra intervención esta encuadrada en una
intervención psicoterapéutica y farmacológica diseñada por el equipo de intervención.
La piedra angular de la intervención psicoterapéutica, es el desarrollo de la identidad.
Los terapeutas ocupacionales tenemos que tener claro qué aspectos de la elección e
interpretación ocupacional inciden directamente en la emergencia de la identidad
personal.

Detectar y establecer metas y proyectos personales.

Identificar un estilo de vida ocupacional deseado.
Favorecer la emergencia del sentimiento ‘éxito' antes de la ejecución de la actividad.
Aceptar las responsabilidades.
Reconocer capacidades y limitaciones.
Identificar compromisos y escala de valores.
Identificar intereses.
Reconocer logros pasados.
Reconocer elecciones ocupacionales propias realizadas en el pasado.
¿Cómo podemos trabajar con nuestras herramientas estos objetivos sobre la identidad
ocupacional?

En primer lugar tenemos que tener en cuenta que con estos/as pacientes, es importante
trabajar de manera paralela con todas las herramientas que posemos. Utilizaremos de
manera conjunta y a veces de manera simultánea, la actividad ocupacional -
intervención individual-rol ocupacional en el dispositivo asistencial – rol ocupacional
en la comunidad.

Una actividad ocupacional fundamental es el taller de autoestima. En el apartado de

actividades específicas para los/as pacientes con problemática de personalidad,
definimos qué entendemos por el taller de autoestima. Este espacio terapéutico lo
utilizamos para que el paciente comience a identificar aquellas áreas propias de la
identidad ocupacional. Ellos/as tienen la suficiente capacidad de abstracción como para
pedirle un trabajo exigente en el proceso de la anticipación de la elección ocupacional.
Con el taller de autoestima pretendemos que se cuestione sus motivaciones, que
averigüe su principal fuente de motivación ocupacional (si es la competencia o el
disfrute), que explore valores que se han revelado en algún momento en su historia
ocupacional, que se plantee qué nuevos valores puede empezar a interiorizar a través de
la ocupación, cuándo realmente se ha sentido eficaz, y que reconozca los logros que han
marcado su ciclo vital. Es fundamental tener claro cómo es el proceso de la volición
humana, ser creativos en la dinámica que les va permitir interiorizar y autocuestionarse
cómo han elegido e interpretado su propia historia ocupacional y aprovechar la potencia
del grupo, de los iguales, como factor movilizador del propio autoconocimiento. No
debemos olvidar que nosotros somos su referencia, en el taller de autoestima le
“enseñamos” “técnicas” de autoconocimiento a través de nuestros propios métodos de
revisión personal y por otro lado, el taller de autoestima le posibilita poner en práctica
de manera simultánea el “método” de introspección que el terapeuta ocupacional
propone. No saben cómo iniciar el autoconocimiento, necesitan una primera referencia
y ésta es el terapeuta ocupacional. Como les decimos habitualmente en el taller de
autoestima: “estáis redactando vuestro propio manual de autoayuda”.

Cualquier actividad podemos utilizarla para el proceso de introspección, pero saben que
existe un espacio semanal exclusivo para trabajar la identidad ocupacional, pase lo que
pase en las otras actividades, su tiempo de autoconocimiento “dirigido” y grupal es
“sagrado”.

Paralelamente trabajamos con otras herramientas. Con toda la información que sale en
las actividades, más la información recogida en la evaluación ocupacional, se configura
el itinerario individual de funcionalidad ocupacional. Prácticamente cada semana a
través de la intervención individual se negocian los objetivos ocupacionales a trabajar.
Es fundamental que, además de marcar los objetivos de funcionalidad, nos sentemos
para interpretar conjuntamente paciente-terapeuta ocupacional los resultados de la
ejecución de los objetivos negociados. En la orientación individual pactamos roles
comunitarios para trabajar la funcionalidad.

Para configurar la identidad ocupacional, necesitamos experimentar al máximo el

sentimiento de utilidad. ¿Qué roles son los más potentes para acercarlos al sentimiento
de utilidad? Los roles productivos. Roles como cuidador del domicilio, cuidador de
animales o roles pre-laborales se pactan desde la segunda semana de ingreso en el
Hospital de Día. Es fundamental negociar metas muy realistas para asegurar el éxito y
que comience a experimentar la sensación de logro.

Paralelamente se negocia con el paciente posibles roles a desarrollar en el recurso

hospitalario y además relacionados con roles productivos. Desde la primera semana el
paciente puede asumir el rol “el de mantenimiento del hospital”, rol “coordinador de
actividades extrahospitalarias”, etc. Es importante negociar roles que impliquen asumir
responsabilidades con respecto a uno de sus “grupos” de referencia, en este caso el
Hospital de Día. Al finalizar el día el trastorno de personalidad ha experimentado la
identidad ocupacional, en la actividad, en la orientación individual, en el rol hospitalario
y el rol comunitario. Es como si hiciéramos una “sobre estimulación” de identidad
ocupacional. Después será fundamental trabajar con él la interpretación de todo lo
ocurrido durante el día o la semana, de esta manera comienza a consolidar y creerse los
valores, metas, proyectos, intereses, motivaciones y responsabilidades que ha
experimentado.

Por otro lado, el paciente puede experimentar la identidad ocupacional de una manera
más indirecta, donde el paciente no es tan consciente de que esta explorando uno de los
activadores más potentes de la identidad ocupacional, la autoconfianza ocupacional.
Podemos utilizar las siguientes herramientas:

Teniendo como referencia a la OPHI-II (Kielhofner, 2004), los objetivos específicos

para desarrollar la identidad ocupacional serían los siguientes:

• “Manipular” la actividad para que el paciente sea protagonista del resultado. Nos sirve
el taller de dinámica de grupos, el taller corporal, las sesiones monográficas, etc.
¡Cuidado! tendremos que inhibir aquellas conductas de llamada de atención en especial
en el Cluster B.

• Módulo de exploración, proponer un “hacer” de baja exigencia, en especial

emocional.

• Módulo de recuperación, proponer que reexplore intereses en los que se sintió en

algún momento competente.

• Proponer y consensuar estrategias para “manejar” terapéuticamente el rol de amigo

con los compañeros del hospital y el rol de paciente en relación a los profesionales.
Ambos espacios “amigo-hospital”, “profesional-hospital” aún no están quemados, por
lo tanto, tiene la oportunidad de empezar desde cero.

Hemos profundizado en el abordaje de la construcción de la identidad ocupacional, es

lógico, ya que el constructo psicológico es la “piedra angular” de nuestro tratamiento.
Por cuestiones de formato y por extensión pasamos a describir esquemáticamente las
distintas habilidades funcionales “diana” de nuestra intervención.

Dentro del grupo de las habilidades de procesamiento de la información abordaremos

las siguientes habilidades funcionales:

Habilidad Funcional
Actividades, Orientación Individual, Roles
Roles Comunitarios

Planificación

y organización
Taller de Planificación de Fin de Semana

Orientación individual: planificar las decisiones ocupacionales y la rutina ocupacional

de las tardes
Rol de Aficionado

Roles del Hogar

Tabla 5: Habilidad Funcional, Procesamiento de la Información. Bellido, JR; Berrueta,

L)

Habilidad Funcional
Actividades, Orientación Individual, Roles
Roles Comunitarios

Resolución de problemas
Taller de Resolución de Problemas
Taller Ocupacional Individual
Sesión Monográfica
Rol de paciente activo
Rol de estudiante
Roles del Hogar
Rol de Cuidador
Rol de Aficionado

(Tabla 6: Habilidad Funcional, Procesamiento de la Información. Bellido, JR; Berrueta,

L)

Dentro del grupo de las habilidades de comunicación e interacción las habilidades

funcionales “diana” son las siguientes:

Habilidad Funcional
Actividades, Orientación Individual, Roles
Roles Comunitarios

EMPATIA
• Taller de Habilidades Sociales: diferenciar la simpatía y antipatía reconociendo en
pensamiento B/N
• Taller de Dinámicas de Grupo
• Taller de Autoestima
• Taller de Buenos Días
• Rol de paciente con el T.O.
• Rol de amigo en el H.D.
Rol de Hijo/a
Rol de padre/madre
Rol de Pareja
Rol de Amigo/a

(Tabla 7: Habilidad Funcional, Comunicación e Interacción Bellido, JR. Berrueta, L.)

Habilidad Funcional
Actividades, Orientación Individual, Roles
Roles Comunitarios

ASERTIVIDAD
• Taller de Habilidades Sociales: reconocer el patrón dominante, impacto en la S.M y
ensayo
• Taller de Debate: Práctica
• Taller de Dinámicas de Grupo
• Rol de paciente con el T.O.
• Rol de Amigo del H.D.
Rol de Hijo/a
Rol de padre/madre
Rol de Pareja
Rol de Amigo/a

(Tabla 8: Habilidad Funcional, Comunicación e Interacción Bellido, JR. Berrueta, L.)

Gestionar los patrones desadaptativos

Dentro de la gran paradoja anteriormente explicada, el otro gran objetivo, es

proporcionarle, mediante la terapia ocupacional, de un espacio terapéutico en el que
tenga la oportunidad de gestionar emocionalmente los patrones desadaptativos. Es
fundamental que el paciente tenga claro que estos rasgos de personalidad le
acompañarán de por vida, no desaparecerán con la psicoterapia, pero es importante que
experimente su propia capacidad para gestionar de manera constructiva sus rasgos de
personalidad.

A modo de esquema nuestra intervención sería de la siguiente manera:

Habilidad Funcional
Actividades, Orientación Individual, Roles
Roles Comunitarios

Reconocer los mecanismos de defensa y las conductas de escape

T. de Autoestima, T. de HH.SS. y la Intervención Individual: Rol de paciente
Roles familiares y de amigo.

(Tabla 9: Habilidad Funcional, Inhibición conductal Bellido, JR. Berrueta, L.)

Habilidad Funcional
Actividades, Orientación Individual, Roles
Roles Comunitarios

AUTOCONTROL
T.O. Individual: Pactar cambio de exigencia o introducción de novedades de las
actividades individuales
Técnicas de autocontrol: técnicas de relajación y actividades de descarga
Rol de Aficionado
Roles productivos
Roles sociales

(Tabla 10: Habilidad Funcional, Inhibición conductal Bellido, JR. Berrueta, L.)

¿Existen actividades de terapia ocupacional específicas para intervenir en el paciente

afectado de un trastorno de la personalidad?
Nosotros pensamos que no existen “recetas” de actividades en función de la disfunción
que presente el paciente o usuario. La actividad en potencia es polivalente, su capacidad
de movilización de recursos personales es impredecible y en ocasiones espectacular. Sí
que hemos observado en nuestra práctica que algunas actividades adaptadas a las
características particulares de su problemática de personalidad, son más potentes en la
movilización de la identidad ocupacional y en el desarrollo de las habilidades
funcionales anteriormente nombradas. ¿Cuáles son?

Taller de Autoestima

Objetivos específicos a trabajar con personas con dificultades de personalidad:

• Conocimiento integral de uno mismo incidiendo en los siguientes aspectos:

• Proceso de la motivación ocupacional: Reconocimiento de logros, identificación de

valores individuales y universales, e identificación de intereses.

• Habilidades emocionales y limitaciones emocionales que dificultan la gestión de las

emociones.

• Expectativas personales respecto al futuro.

• Reconstrucción de la identidad personal a través de:

• Conocer y profundizar en los pasos para llegar a la autoestima: autoconocimiento,

autoconcepto, autoevaluación, autoaceptación, autorespeto y autoestima.

• Desarrollar las habilidades emocionales.

Taller de Habilidades Sociales

Objetivos específicos a trabajar con personas con dificultades de personalidad :

Identificar las distorsiones negativas o pensamientos irracionales que favorecen y

retroalimentan los mecanismos disfuncionales: conducta pasiva, pasivo-agresiva y
agresiva.
Identificar los mecanismos disfuncionales más frecuentes.
Identificar la estrecha relación entre autocontrol emocional y habilidades sociales.
Explorar y practicar nuevas estrategias basadas en el aprendizaje del modelo de la
asertividad:

• Establecer relaciones sociales significativas.

• Afrontamiento de críticas.
• Técnicas de autocontrol emocional: empatía, diálogo interno y técnicas de relajación.
• Defender tus propios derechos.
• Afrontamiento de la soledad.
• Interpretación de la conducta no verbal.

Taller de Dinámica de Grupos

Objetivos específicos a trabajar con personas con dificultades de personalidad:

Conocer a fondo las fuerzas que actúan en un grupo.

Facilitar la cohesión de grupo, elemento muy importante para favorecer el modelaje
entre iguales.
Facilitar la práctica de habilidades sociales necesarias para trabajar en la consecución de
un fin común.
Potenciar la transferencia a situaciones reales.

Taller de Resolución de Problemas

Objetivos específicos a trabajar con personas con dificultades de personalidad :

Identificar los problemas de la vida diaria que suponen un handicap para el

automantenimiento.
Facilitar la comprensión de la estrecha relación entre habilidades emocionales y
habilidades cognitivas a la hora de resolver problemas.
Enseñar y desarrollar los diferentes pasos para la resolución de problemas.

Taller de Creatividad

Objetivos específicos a trabajar con personas con dificultades de personalidad :

Presentar y practicar técnicas de creatividad para la resolución de problemas: lluvia de

ideas, matriz de necesidades, asociación de ideas, etc.
Experimentar y generalizar la capacidad de desconectar de la problemática personal y
ambiental mediante la actividad creativa.
Experimentar la habilidad para desinhibirse, fundamental para ser funcional en el área
de ocio y tiempo libre.
Aprender a utilizar la creatividad como herramienta de expresión de emociones.

Taller Corporal

Objetivos específicos:
Estimular la adquisición de hábitos de autocuidado a través el trabajo corporal.
Trabajar la comunicación con los iguales estimulando la comunicación no verbal.
Facilitar y proponer técnicas de descarga de emociones y control de la ansiedad.

Taller Ocupacional Individual

Objetivos específicos:

Explorar y probar nuevas ocupaciones y actividades ocupacionales que ayude al

paciente el proceso de elección de intereses ocupacionales y vocacionales.
Recuperar ocupaciones y actividades en especial en el Cluster B para trabajar la
perseverancia y a su vez el sentimiento de eficacia.

Sesiones Monográficas

Objetivos específicos:

Potenciar la implicación activa y responsable del paciente en la dinámica del recurso.

Reforzar los sentimientos de confianza personal y la percepción de autoeficacia.
Facilitar un espacio para practicar las habilidades emocionales y sociales necesarias
para ejercer sus roles ocupacionales.

Taller de evaluación de la semana

Objetivos específicos:

Consolidar y reafirmar el proceso volitivo experimentado durante la semana:

Anticipación-Elección-Experimentación-Interpretación.
Reafirmar el proceso iniciado de construir una narrativa volicional con un hilo
conductor significativo.

La Relación Terapéutica, el gran reto del trabajo con la persona afectada de un

Trastorno de la Personalidad

Esta parte tal vez debería estar al principio del artículo. Todo nuestro razonamiento
clínico y todas nuestras actividades terapéuticas serán ineficaces si no sabemos manejar
la relación paciente-profesional. Este/a paciente nos va poner a prueba, nos aparecerán
nuestros propios mecanismos de defensa, nuestras propias vulnerabilidades y él/ella los
va utilizar de manera automática para “dominar” la relación y sentirse mejor. Además
los procesos de identificación por parte del terapeuta ocupacional se acentúan en
comparación con otras patologías. Es fácil sentirse “lejos” de la esquizofrenia, pero
delante de los rasgos de personalidad lo automático es que nos identifiquemos con
alguno de ellos. En ocasiones ellos/as nos provocan tal rechazo porque se convierten en
auténticos espejos de los rasgos de personalidad que el propio terapeuta ocupacional no
acepta de sí mismos. La defensa del terapeuta ocupacional es “atacar” al paciente en vez
de “atacarse” a sí mismo.

La base de la psicoterapia en los trastornos de la personalidad es el establecimiento de la

alianza terapéutica. Para alcanzarla es necesario reconocer los mecanismos de defensa
que utiliza el paciente y detectar nuestros propios mecanismos de defensa ante
situaciones de impotencia e indefensión. El objetivo es manejar los procesos de
identificación y la contratrasferencia que nos puede generar la interacción con estos
pacientes.

Es fundamental contextualizar el proceso de intervención. Utilizaremos dos

herramientas:

• El contrato terapéutico: donde pactaremos con los pacientes los objetivos de trabajo y
las normas que van regir durante el tratamiento.

• Planificación del tratamiento en base a las fases de Gundersson (Gundersson, 2002)

La mejor manera de manejar las conductas agresivas, es la detección precoz de las

mismas y por lo tanto, intervenir en su prevención. Es importante no dejarnos intimidar
por conductas de descontrol emocional. En especial los trastornos de la personalidad del
CLUSTER B intentarán imponer su dominio en la relación terapéutica. Es fundamental
aclarar los límites de la relación y las posibles consecuencias si se rebasan estos límites.
Tenemos que dejarle claro que nuestras reacciones no son personales hacia el mismo y
que nuestro objetivo es continuar ayudándole en su proceso de tratamiento. Es clave
detectar los aspectos más vulnerables del paciente y reconocer el grado de fortaleza del
paciente para decidir si es el momento de cuestionar en profundidad o es el momento de
la contención emocional. La agresividad es síntoma de recaída, de vuelta a los
sentimientos extremos de indefensión, soledad y vacío, durante esta fase es importante
recoger al paciente y volver a los objetivos iniciales y por lo tanto, menos exigentes.
Puede ser de mucha utilidad el que el paciente perciba que tiene la oportunidad de
descargar, a través de la relación terapéutica o a través de una actividad de descarga. Si
el paciente nos vacía toda su agresividad verbal es imprescindible no realizar juicios ni
recomendaciones. En ocasiones será necesario la contención mecánica, nosotros
intentamos realizarla lo menos traumática posible.
BIBLIOGRAFÍA

• Asociación Profesional de Terapeutas Ocupacionales de Navarra / Nafarroako Lan-

terapeuten Lanbide Elkartea (APTONA/NALATE). (2004). Terapia Ocupacional.
Pamplona: Asociación Profesional de Terapeutas Ocupacionales de Navarra /
Nafarroako Lan-terapeuten Lanbide Elkartea (APTONA/NALATE).. Nota: entiendo
que la asociación es la autora y la editora.

• Bellido, JR (2000). Terapia Ocupacional desde el Hospital de Día: dos casos clínicos .
En Durante, P. Noya, B. Moruno, P. Terapia Ocupacional en Salud Mental: 23 casos
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Trastornos de Personalidad en el Hospital de Día. . Lleida: GSS. Hospital de Santa
María. Servicio de Salud Mental y Drogodependencias.

• Gadner, H. (1998). Teoría de las Inteligencias Múltiples . Barcelona: PAIDOS.

• Grupo Español para la Optimización del Tratamiento en la Esquizofrenia (GEOPTE)

(2002). La Funcionalidad como objetivo en el tratamiento en la esquizofrenia . Actas
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• Gloria de las Heras, C. Llerena, V. Kielhofner, G (2003). Proceso de la Remotivación:

Intervención progresiva para individuos con desafíos volicionales severos (versión 1.0 ).
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• Gunderson, J. (2002). Trastorno Límite de la Personalidad: Guía Clínica . Barcelona:

Ars Medica.

• Kielhofner, G. (2004). Modelo de la Ocupación Humana: Teoría y Aplicación .

Buenos Aires: Medica Panamericana.

• Linehan, M. (2003). Manual de los Trastornos Límites de la Personalidad . Barcelona:

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• Milon, T (2002). Trastornos de la Personalidad en la Vida Moderna . Barcelona:

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Romero, D. Moruno, P. (2003). Terapia Ocupacional: Teoría y técnicas. Barcelona:

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