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S. Sarró

Artículo

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(1):24-29

En defensa de la parafrenia

Sonia Sarró

Psiquiatra Doctora en Psiquiatría por la Universidad de Barcelona

Correspondencia:

Sonia Sarró Álvarez E-mail: sarroas@comb.es

Resumen

La Psiquiatría de nuestros días ha relegado determina- das entidades como la parafrenia prácticamente al olvi- do, en favor de otros diagnósticos más conocidos y acor- de con los sistemas de clasificación estandarizados. Sin embargo, no por ello deja de ser este un desorden con rasgos diferenciales propios dentro del espectro psicótico, entre otros más comunes como la esquizofrenia o el tras- torno delirante crónico (paranoia). Cuando encontramos pacientes que no encajan con los criterios diagnósticos más usuales, vale la pena repasar nuestros conocimien- tos y redescubrir la tarea de nuestros predecesores de hace uno o dos siglos, que a falta de grandes medios técnicos destacaban por su rigor fenomenológico.

Palabras clave: Parafrenia. Esquizofrenia. Trastornos de- lirantes.

Summary

A handful of psychiatric illnesses are nowadays quite considered as historical disorders, and constricted to classical textbooks. Other more common diagnoses according to standarized criteria have taken their place in clinical dairy practice. Paraphrenia has become one of these entities. Nevertheless it has unique peculiarities that keep it both aside and apart from other more common psychoses like schizophrenia or paranoid disorder. It is woth reniewing our knowledge and consider our last centuries´colleagues experience when a patient “doesn´t fit” in the more usual diagnoses.

Key words: Paraphrenia. Schizophrenia. Delusional disorders.

La parafrenia es un delirio crónico, que puede o no acompañarse de alucinaciones, de aparición normal- mente tardía y cuyo curso, a diferencia de lo que suele suceder en la esquizofrenia, aunque crónico no suele conllevar la defectualización característica de ésta. En la segunda mitad del siglo XIX Kahlbaum acuñó el término para referirse a ciertas psicosis de aparición inusualmente temprana o tardía. Hacia 1910 Dupré y Logre describieron los “delirios fantás- ticos o de imaginación”, que llamaron “psicosis ima- ginativas”. Por la misma época Emil Kraepelin, en la

tercera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie (1913), introdujo el término de parafrenia para dife- renciar de la esquizofrenia o dementia praecox y de la paranoia un tipo de delirios caracterizados por su temática fantástica, presentación exuberante y apa- rición comparativamente tardía, que no progresaban desintegrando la personalidad, y que anteriormente no había conseguido individualizar, asignándolos en- tre las “demencias paranoides” (Kraepelin, 1905).

Es difícil determinar su prevalencia actual, puesto que no es un diagnóstico diferenciado en los siste- mas de clasificación más comunes (DSM o CIE), suele contemplarse como confundida con otros tras- tornos de la esfera psicótica (esquizofrenia o trastor- no delirante principalmente), y no existen estadísti- cas fiables actualizadas.

Clínicamente y según el contenido del delirio, Kraepelin diferencia 4 subtipos de parafrenia: la for- ma sistemática es propia del sexo masculino y suele manifestarse a partir de los 30 años; Kraepelin la definió como “el desarrollo extraordinariamente len- to e insidioso de un delirio de persecución fatalmen- te progresivo, al cual se agregan en última instancia ideas de grandeza sin destrucción de la personalidad psíquica”. La caracterizan pues temas persecutorios teñidos de grandiosidad; las alucinaciones si apare- cen suelen ser tardías, y aunque lentamente suele evolucionar hacia la encapsulación. La forma expansiva, “delirio de grandezas muy exuberante con ánimo levantado y fácilmente irritable”, es más co- mún en mujeres jóvenes, y combina temas mega- lomaníacos, místicos o erotomaníacos con alucina- ciones precoces a menudo visuales, pudiendo con- fundirse fácilmente y por tanto debiendo establecer- se su diagnóstico diferencial con una fase maníaca psicótica. Suele cursar con brotes limitados entre los cuales la enfermedad se mantiene atenuada, res- ponde medianamente bien al tratamiento farmacoló- gico y evoluciona hacia un cierto debilitamiento del delirio, siendo por todo ello la de mejor pronóstico. En el tipo de parafrenia confabulatoria, también de

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aparición temprana, que no muestra preferencia en- tre los dos sexos, predominan la distorsión y fabula- ción de los recuerdos (falsas reminiscencias), mien- tras suelen faltar las alucinaciones; comparte con las otras formas la temática persecutoria y una gran- diosidad eufórica, pero destaca por encima de ellas la confabulación. Evoluciona también hacia la encapsulación. Finalmente, en la parafrenia fantás- tica, que predomina en hombres y suele aparecer en la tercera o cuarta décadas de la vida, la personali- dad está menos conservada. La temática delirante se hace extremamente variada y las alucinaciones son comunes y múltiples, el paciente se muestra fácilmente verborreico, exaltado e irritable a la vez que indiferente a la realidad, y con el tiempo su afec- tividad va embotándose, manifestándose una demen- cia en pocos años, diez a lo sumo (la llamada anti- guamente “demencia fantástica”). La forma tardía o presenil (late paraphrenia) descrita por Martin Roth en 1955 es quizá la más comúnmente observada en la actualidad, y se caracteriza por delirios de conte- nido paranoide con frecuentes alucinaciones que apa- recen en la vejez, principalmente en mujeres, a menudo afectas de déficits sensoriales (hipoacúsia, ceguera) y con rasgos de personalidad previa paranoide o esquizoide y en ocasiones antecedentes de esquizofrenia entre sus familiares. Algunos estu- dios han sugerido un substrato orgánico en esta en- tidad, otros la proponen como una forma tardía de manifestación esquizofrénica (Roth & Kay 1998, Berrios 2003, Casanova 2003).

De hecho, particularmente estamos de acuerdo con Pereyra (Pereyra, 1965) en cuanto a considerar las diversas formas descritas, salvo quizá la tardía, como un tránsito más o menos sutil entre los delirios bien sistematizados del paranoico a los más disgregados

de la esquizofrenia, siendo diacrónicamente la forma sistemática más cercana al delirio paranoico y a la fase inicial del delusionar esquizofrénico, mientras la forma expansiva se asemeja más a la fase posterior de grandiosidad, cuando el paciente va inseriéndose

y adaptándose a su delirio y poco a poco se confor-

ma y estabiliza un sistema delirante (Sarró S, 2001),

y guardaría mayor relación con los trastornos

afectivos, maníaco en particular. Quizá debiera reconsiderarse la inclusión dentro de este trastorno

de la forma fantástica, más cercana a la demencia,

y

mantener como una entidad todavía por dilucidar

la

forma tardía descrita por Martin Roth. En lo suce-

sivo nos centraremos en el concepto kraepeliniano.

Las distintas formas clásicas de parafrenia tienen una serie de características en común que justifican que reivindiquemos su mantenimiento como una for- ma diferenciada de psicosis: su inicio relativamen-

te tardío, a partir de la tercera década de la vida; la

expresión fantástica y polimorfa (“frondosa”) del de- lirio (impropia de las altamente sistematizadas delusiones del paranoico); el carácter accesorio de

la grandiosidad acompañante, con falta de la reac-

ción afectiva, pasional y a menudo reticente que suele observarse en el paranoico (es “como si se expusiera una hipótesis, que el parafrénico tiene la sensación que los otros no van a aceptar sin discutir- la”) (Pereyra 1965, p.37) (por lo cual suelen mos- trarse mucho más afables y comunicativos, y su con- ducta está poco alterada en general); y la conserva- ción de la personalidad del paciente, que vive re-

partiéndose entre dos mundos, de modo que “fuera de su delirio se halla en pleno vigor mental” (id., p.36) y es capaz de mantener su funcionamiento social y laboral y su sentido práctico y juicioso de la realidad excepto en lo que competa a sus delusiones, salvo el deterioro fisiológico que pueda conllevarle la edad. Diferencia ésta clara con el esquizofrénico, que superada la angustiosa duda del trema inicial y

si no se le ayuda está completamente perdido y ab-

sorto en su delirio. Al respecto Pereyra aventura el carácter compensatorio que ejerce la aparición pre- coz de la grandiosidad en el parafrénico, y destaca la

escasa relación de las alucinaciones -cuando las hay- con el delirio, a diferencia de lo que ocurre en los paranoicos, que las utilizan como punto de apoyo interpretativo de aquél.

A menudo los pacientes refieren antecedentes fami- liares de desórdenes mentales. Respecto a su

personalidad,podemos encontrar rasgos esquizoides

o paranoides previos.

La temática delirante preponderante es la fabulatoria- fantástica, lo que conlleva una patoplastia de gran riqueza que hace a estos pacientes sumamente inte- resantes desde el punto de vista clínico. Si bucea- mos en la historia del parafrénico podemos identifi- car a veces una vivencia delirante que establece una ruptura biográfica respecto a su pasado "sano" a par- tir de la cual nace y cobra fuerza el delirio. Esta experiencia no suele ser, sin embargo, tan rotunda ni dramática como en el esquizofrénico, en el que su- pone un renacimiento de toda su personalidad psí- quica al nuevo universo delirante, en el que se immergirá plenamente si la enfermedad sigue su curso natural y no es interceptada por el tratamiento neuroléptico*.

Lo que sí tienen en común esquizofrénicos y parafrénicos (Sarró R, 1987) es la sustitución de una biografía histórica, esto es, basada en las viven- cias reales en tiempo y espacio concretos, por una mítica, simbólica y utópica que, mezclándose con aspectos residuales de la vida anterior “sana”, deja

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traslucir contenidos arquetípicos comunes, enraizados con los anhelos y temores existenciales presentes a lo largo de la historia de la Humanidad. En el parafrénico subsisten a la par ambos universos sin molestarse, mientras que en el esquizofrénico, cuando la enfermedad está activa, el segundo suple y anula al primero.

Los mitologemas o temas delirantes propios del parafrénico presentan una gran variabilidad, aunque suelen tener como nexo común su carácter mágico- fantástico. A menudo expresan el enfrentamiento entre las fuerzas del Bien y del Mal, lucha en la que el parafrénico se ve inmerso y se asienta con mani- fiesta grandeza. Adaptándose prontamente a su nue- vo universo vital como un buen actor lo haría a su papel, el parafrénico gobierna el cosmos, dialoga con Dios y guía a la Humanidad, velando por sus “seme- jantes” desde su superior posición, a la vez que man- tiene las actividades cotidianas y conserva sus rela- ciones interpersonales**.

Pueden existir temas persecutorios y de perjuicio (creerse víctima de conspiraciones, relatar vivencias de influencia, etcétera), pero la fase paranoide pro- pia del inicio del delirio suele quedar pronto supera- da por la grandiosidad épica: el parafrénico se iden- tifica a menudo como el redentor del mundo, su pro- feta, el salvador de la Humanidad, o como el amo del universo, capaz de crear y destruir a su antojo; su papel es en todo caso imprescindible y singular. Dentro de esta diacronia tendiente a la expansividad no es inusual que elabore progresivamente una neogenealogía que suele situarlo en la cima de su cosmología delirante, quedando parientes y familia- res bajo su dominio o influencia, a veces elevados al

grado de mandatarios o personalidades ilustres (re- yes, dioses, etcétera), pero siempre por debajo de él, “protagonista indispensable de su mundo deliran- te” (Sarró R, 1994). No es rara la palingenesia (re- nacimientos, metamorfosis, descendencia múltiple). También temas mágicos y cósmicos basados en abs- tractas y por lo general absurdas teorías suelen ha- llarse presentes en los delirios parafrénicos.

En el esquizofrénico tales contenidos son por supuesto posibles, si bien no suelen revestirse del confiado sentido de grandiosidad que les da el parafrénico, dominando en cambio a menudo el nihilismo, sobre todo en las fases iniciales: la metamorfosis, por ejem- plo, suele ser vivida como un hecho traumático y angustioso por el primero (excepto si padece embo- tamiento afectivo), mientras que para el segundo puede tratarse de un mero trámite para su engran- decimiento. Los contactos con el trastorno bipolar se hacen sugerentes. Pero estamos generalizando, y no debemos olvidar que cada enfermo constituye una realidad distinta y original; no hay razón para que un parafrénico no pueda sufrir del mismo modo que un esquizofrénico durante su conversión al delirio, aun- que ésta sea más rápida (“Yo intentaré perdonar al mundo”, manifestaba un enfermo). En el paranoico, en cambio, el delirio se restringe a un tema concre- to, en torno al cual el paciente construye un sistema bien organizado e internamente coherente, que ar- gumentará detalladamente con irreductible seguri- dad, apoyándose en las alucinaciones si las hay. Ci- tando de nuevo a Kraepelin, “en la paranoia las ilu- siones se derivan de una mal elaborada percepción de las cosas reales” (Kraepelin 1905, p.164). El parafrénico, en contraste, improvisa a menudo y “se habitua a resolver imaginando” las lagunas de su

*Recordemos que, de forma general, y como ya advirtieron Kraepelin y Magnan, la organización de los delirios suele desarrollarse a lo largo de 4 etapas fundamentales (Sarró S, 2001): inicialmente tiene lugar la mencionada vivencia delirante primaria, que detiene el tiempo e historia

personal del paciente, al principio confuso y dubitativo; poco después aparece en él una clarividencia tranquilizadora que le permite interpretar

y asimilar esta experiencia. A continuación florecerá y se irá desarrollando el delirio: el inicialmente angustiado y desorientado enfermo pasará

a un estado de egocentrismo en que su personalidad psíquica se encoge, dominado por ideas de perjuicio y persecutorias, donde son frecuentes las alucinaciones, y que poco a poco irá trocándose en grandiosidad expansiva. Las delusiones irán estructurándose en un sistema estable, que con los años pierde vigor, a medida que se manifiestan un progresivo empobrecimiento y defectualización. Afortunadamente, este último estadío es más infrecuente en nuestro tiempo gracias a los avances terapéuticos de los últimos lustros, pero era harto común hace sólo cincuenta años.

Pues bien, el parafrénico clásico parece detenerse en la fase de grandiosidad expansiva, sin que ésta se debilite mucho con los años ni aparezca

el deterioro posterior. Puede existir un cierto aplanamiento afectivo, pero el funcionamiento general se mantiene preservado.

**A partir del análisis de los contenidos delusorios el profesor Ramon Sarró creó el concepto de mitologema, temas o unidades delirantes identificables y coincidentes (y por tanto extrapolables) entre los relatos de los diferentes enfermos psicóticos (constructo elaborado considerando básicamente pacientes esquizo-parafrénicos), que expresan de forma simbólica inquietudes humanas universales, y pertenecen por ello al universo mítico. Siguiendo a Kraepelin, que advirtió similitudes fundamentales en la expresión clínica de la psicosis entre diferentes culturas y latitudes, Sarró defiende la universalidad nuclear del contenido de los delirios, que analiza desde un punto de vista filosófico-existencial. Contenidos ya latentes o pre-formados en el individuo sano, que el Homo Demens desarrollará: la clarividencia, la creación de símbolos, la muerte reversible y la negación de la misma (atanasia), la centralidad cosmológica, el panenteísmo y la utopía social con supresión de la agresividad son algunos ejemplos. No es esta una visión contrapuesta a los grandes temas clásicos (persecutorio, erotómano, megalomaníaco, etc.), sinó elaborada desde un enfoque distinto, más antropológico (que debemos puntualizar se basa en el estudio de pacientes occidentales).

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delirio (Pereyra 1965, p.89) con un razonamiento mágico, aunque en otras áreas éste se mantenga firmemente anclado a las normas de la lógica y la experiencia real. Pueden identificarse varios siste- mas delirantes coexistiendo a la vez que el enfermo va enriqueciendo a medida que improvisa, más que uno sólo que subordine y organice todas las ideas como es propio de la paranoia.

Las alucinaciones adoptan en el parafrénico un pa- pel revelador (visiones, presagios, comunicaciones telepáticas que le confirman su singularidad), contri- buyendo a adaptarle a la vivencia delirante y com- prenderla. Con el tiempo suelen difuminarse y ser sustituídas por fabulaciones. En cambio, en el esquizofrénico las diversas y cambiantes alucinacio- nes (auditivas, visuales, cenestésicas) le suponen un proceso mucho más penoso, pues suele vivirlas an- gustiosa y persecutoriamente, y el vínculo entre ellas es más laxo que en las del parafrénico, más con- gruentes entre sí. Por otro lado, el paciente paranoi- co, como ya hemos mencionado, suele relatar aluci- naciones acorde con su delirio concreto y sistemati- zado, que le sirven de base para confirmar el mismo (por ejemplo, ruidos o voces que le advierten de la infidelidad de su cónyuge: lo sabe “porque lo ha vis- to” u oído).

Finalmente, creemos importante destacar como parte de la semiología clínica la singular afectividad del parafrénico: es ésta normalmente expansiva en lo que a su delirio se refiere, hallándose conservada o ligeramente aplanada fuera de él. Contrasta empero la indiferencia con que las delusiones son relatadas respecto a su contenido, a menudo sumamente dra- mático (muertes y renacimientos sucesivos, etcéte- ra), aunque falta la frialdad y el desinterés autista del esquizofrénico, y la desconfianza y carga pasio- nal del paranoico. Reflejando, en definitiva, la mis- ma dualidad expresada en la alteración del conteni- do del pensamiento.

Respecto a la evolución, en el parafrénico con el tiempo las ideas delirantes suelen progresar hacia la encapsulación y estabilización. Raramente las fun- ciones superiores y personalidad del paciente sufren un deterioro tal que pueda compararse al que tan a menudo se observa en los defectualizados enfermos esquizofrénicos, padeciendo ambos delirios cróni- cos. En algunos casos, sin embargo, puede trans- formarse el cuadro progresivamente en una esquizofrenia, o un trastorno bipolar, o manifestarse con los años un síndrome demencial. Pero el sín- drome parafrénico clásico se caracteriza por con- servar la capacidad intelectual y de relación con el mundo exterior del paciente, conviviendo simultá- neamente en él delirio y realidad.

En definitiva, fenomenológicamente la parafrenia está

a medio camino entre la desorganización

esquizofrénica y la sistematización del paranoico; existe una conservación global impropia del progre-

sivo defecto esquizofrénico, y por otra parte la expre- sión polimorfa del delirio parafrénico se aproxima más

a la esquizofrenia que a la paranoia. Y es en esta

expresión clínica, junto con la evolución longitudinal,

donde creemos que se halla la clave del diagnóstico. Todo depende de la amplitud de miras con que el clínico contemple cada entidad.

En cuanto al tratamiento y pronóstico, el delirio parafrénico es menos modificable por la terapéutica farmacológica que el esquizofrénico, asemejándose

en esto a las delusiones crónicas del trastorno

paranoide; es si cabe aún más resistente que estas últimas. Los neurolépticos parecen facilitar la encapsulación, pero raramente consiguen eliminar

el delirio. Aunque los nuevos agentes son más pro-

metedores en el sentido de producir un menor dete-

rioro y sintomatología negativa (ya leves en estos pacientes), algunos autores recomiendan el empleo

de dosis bajas, y hasta aconsejan evitarlos. Las for-

mas de inicio senil parecen en general susceptibles

de una mejor respuesta terapéutica -sugiriendo pu-

diera tratarse en realidad de una entidad diferencia- da-, aunque también son potencialmente más sensi- bles a los efectos secundarios de la medicación, de especial importancia para conseguir el cumplimien-

to

en tales pacientes delirantes crónicos.

A

lo largo de mis (limitados) años de experiencia clíni-

ca

he atendido al menos un par de casos que merecen

la

consideración de parafrenia. Valga a modo de ejem-

plo, y para ilustrar lo antedicho, la presentación de

uno de ellos, parafrenia según el sentido clásico de esta entidad, que reúne elementos de las formas sis- temática y confabulatoria descritas por Kraepelin. El otro caso evolucionó con los años de un predominio delirante centrado en temas cosmofísicos y de inven- ción y sintomatología depresiva mayor a un cuadro depresivo más o menos cronificado, con breves fases maniformes intercaladas.

El paciente que nos ocupa es un varón de 73 años,

casado y con hijos, del que se ha realizado segui- miento ambulatorio durante más de 4 años. Llegó remitido por su médico de cabecera para valorar posibles ideas delirantes. Su actitud fue desde el prin- cipio afable, pacífica y colaboradora. Decía encon-

trarse bien y no tener problemas mentales, aunque

había padecido de los nervios en el pasado, pero

él

solo había conseguido eliminarlos. Cuenta que

desde su primera infancia se comunicaba con Dios,

de hecho dice ser Dios él mismo, además de osten-

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tar otros importantes cargos como Arcángel, Dueño del Mundo y Alcalde Celestial. Todos los dioses per- tenecen a su signo del zodíaco, lo que les capacita para volar. El cosmos se compone de trilogías; exis- ten 3 familias sagradas derivadas del Espíritu Santo, a saber: la suya propia, la Sagrada Família compues- ta por Jesús, María y José y la família del Dios negro Negrín (al que él le puso el nombre), integrada por los negros del mundo. Estas dos están en contra suya, estableciéndose un estado de lucha continua. Él solo superó una lucha titánica de años contra millares de dioses, que para perjudicarle por ser él más poderoso volaban sobre él e infectaron su domi- cilio, y le causaron una embolia (es hipertenso con- trolado y existen antecedentes de un AVC ). Los ven- ció transformándolos a puñados en niños o en elefan- tes, que no pueden volar y así son inofensivos. Toda su familia está emparentada con celebridades y ocu- pa cargos de importancia gracias a él: él mismo es primo del Rey, su madre es la Santísima Virgen, su mujer pariente de Napoleón, su hermana la Dueña del Paraíso, un hermano controla las Fuerzas Arma- das y otros ocupan cargos políticos y empresariales. Refiere haber muerto y resucitado varias veces, ha- biendo sido envenenado o en accidentes, y en una ocasión estando ingresado en el hospital psiquiátrico (en ocasiones ha estado internado allí; hace más de diez años del último ingreso). Está convencido de que no fallecerá sin resucitar, pues dispone de la muerte reversible en todo el mundo. Su nacimiento tuvo según él lugar en un ámbito de grandeza, en “la Casa de la Gloria”. Dice ostentar en su físico signos inequívocos de su identidad divina, y ser capaz de causar terremotos y tifones, controlar la lluvia y otros fenómenos climáticos y acontecimientos sociales, de forma por ejemplo que no nieva donde él reside. Tam- bién puede curar dolores. Le erigieron una estatua en una importante ciudad y otra en su localidad na- tal.

Esta riqueza patoplástica se acompaña de ludismos muy ocasionales en el discurso. No existen alucina- ciones recientes, aspecto corroborado con los infor- mes de sus ingresos, y la familia las niega en el pasado.

La conciencia de enfermedad mental siempre se ha mantenido nula a lo largo de estos años. Cuando em- pezó a ser visitado en nuestro centro aceptó a regañadientes un tratamiento inyectable mensual, al que sin embargo acude puntualmente; desde que se le administra parece estar ligeramente más tranquilo en las entrevistas, si bien esto se dedujo por signos indi- rectos, pues él siempre ha manifestado encontrarse bien y ha mantenido un contacto afable. Durante al- gunos meses se redujo la pauta, sin que desde el pun-

to de vista clínico se modificara un ápice el delirio, pero la familia informó que la interacción social em-

peoró y que lo veían más tranquilo con la pauta men- sual, por lo que se volvió a la misma. Preguntada por aspectos de su biografía anterior, la familia relató una historia de alcoholismo y vida disipada (partía de una posición familiar relativamente desahogada) en su ju- ventud. En la cuarentena, y con posterioridad al aban- dono mantenido de la bebida, apareció el delirio ac- tual, que se mantuvo firme a pesar de la abstinencia. En estos años de seguimiento no se ha apreciado de- terioro, ha mantenido sus hábitos cotidianos (relación

a cierta distancia con su familia y encuentros con al-

gunos amigos), y nunca han aparecido alucinaciones, ni clínica depresiva, ni la más mínima conciencia de irrealidad. Su afecto es reactivo, algo restringido, sin llegar a ser aplanado.

En este caso podría discutirse un posible defecto orgá- nico cerebral a consecuencia del alcohol o el AVC, o un cierto deterioro al inicio de la psicosis; en cualquier caso éste no ha progresado en los últimos años, no observándose hasta ahora más decadencia mental que

la propia de su edad (y aún ésta leve), y los escáneres

craneales seriados practicados cuando le sobrevino el AVC mostraron solamente una pequeña lesión isquémica lacunar putaminal y parietal derecha, sin progresión, atrofia cortical u otras alteraciones. De todos modos y al rechazar escáner de control se le ha realizado un Mini-Mental (Nov.2004), que ha resulta- do absolutamente conservado (34 sobre 35 puntos).

En el periodo histórico de la Psiquiatría en que emergió

el diagnóstico de parafrenia apenas existían abordajes

psicofarmacológicos, lo que haría más probable un

deterioro orgánico con evolución a demencia en al- gún caso, sin que hasta ahora haya podido dilucidarse si esto ocurriría más a menudo que en la esquizofrenia. Al respecto existen estudios en parafrenia tardía, diagnóstico que se mantiene con cierto vigor en el ámbito anglosajón, que revelan la conservación de las neuronas piramidales del hipocampo, a diferencia de lo que ocurre en la de- mencia o en la esquizofrenia, lo cual encaja con la observación clínica de una relativa falta de defecto psicótico en estos pacientes, y al mismo tiempo ale- jaría esta entidad de los síndromes demenciales, con

la que algunos la emparentan (Casanova, 2003). La

escuela tradicional francesa, por otro lado, aboga por una relación de la parafrenia con los trastornos

afectivos (Sarfati, 1997). Otros autores la conside- ran una forma especial dentro del espectro esquizofrénico (Bumke, Roth & Kay 1998). Ravindran

y su equipo (Ravindran, 1999) han elaborado una

propuesta de criterios diagnósticos para la parafrenia entendida en el sentido amplio con que Kraepelin la

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concibió. Destacan en su pequeño grupo la ausencia de esquizofrenia entre los antecedentes familiares, aspecto que parece alejar al menos genéticamente ambas entidades. Es posible en cualquier caso que observemos la evolución de cuadros inicialmente compatibles con parafrenias hacia otros trastornos mentales (esquizofrenia, paranoia, enfermedad bipolar atípica…), que deben tenerse en cuenta en la diag- nosis diferencial, estableciendo ambos cuando sea

pertinente. Lo incorrecto es prescindir del diagnósti-

co de parafrenia por el solo hecho de ser poco usado

en la actualidad o no estar diferenciado en los ma- nuales estandarizados de clasificación.

Para finalizar, nuestra impresión es que si el clínico dispusiera ante todo de más tiempo y también de in-

formación detallada y fiable sobre el pasado del pa- ciente, tal vez podría llegar a establecer una "acepta- ble comunicación con el enfermo" que hiciera la psi- cosis más comprensible y abarcable, como propugna- ba el profesor Sarró en otros tiempos menos impa- cientes y no tan sometidos a la presión asistencial de nuestros días. Así, por ejemplo, en el caso que hemos expuesto la grandiosidad egocéntrica del sistema deli- rante del paciente bien podría expresar y compensar

la pérdida de una posición social anteriormente privi-

legiada y el sufrimiento que ocasionó en su época de bebedor a sus familiares, aspectos de alguna manera

redimidos a través del delirio (la antes oveja desca- rriada deviene protector generoso de la Humanidad, y en especial de su familia). Y en el segundo caso, al que se hace breve referencia, de infancia desgraciada

y posteriores expectativas frustradas, el delirio

parafrénico que desarrolló podría interpretarse como una forma de resarcirse de la profunda desolación ex-

perimentada en su infancia y juventud, insuficiente- mente satisfecha por sus logros adultos. Pero esto ya sería otra historia, que rebasa las intenciones de este artículo.

Bibliografía recomendada

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