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Spiegeltherapie - ein neues Verfahren in der Therapie neuropathischer

Schmerzen

Article  in  DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift · October 2007

DOI: 10.1055/s-2007-985658

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4 authors, including:

Michael Zenz Christoph Maier

Ruhr-Universität Bochum Ruhr-Universität Bochum
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Spiegeltherapie – ein neues Verfahren in der Therapie
neuropathischer Schmerzen
Mirror feed-back – a new method for the treatment of neuropathic pain
Autoren A. Schwarzer 1, 2 S. Glaudo 1 M. Zenz 2 C. Maier 1
Institut 1 Abteilung für Schmerztherapie (Prof. Dr. C. Maier); Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Bergmannsheil Bochum
2 Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv-, Palliativ- und Schmerzmedizin (Prof. Dr. M. Zenz);
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum
Einleitung
5 den Schmerz – positiv zu beeinflussen. Rama-
Die Spiegeltherapie ist ein Therapieverfahren zur
Behandlung von Nervenschmerzen, d.h. von
Schmerzen, die durch eine Läsion bzw. Erkrankung
des peripheren oder zentralen Nervensystems her-
vorgerufen sind. Den theoretischen Hintergrund
dieses Verfahrens bilden Erkenntnisse der moder-
nen Schmerzforschung, die sich auf Veränderungen
der Gehirnfunktion in der Folge von Schmerzen so-
wie Einfluss von sensorischen und motorischen
Trainingseffekten auf das Schmerzerleben beziehen.
Jeder Mensch repräsentiert die auf ihn einströ-
menden Sinneseindrücke in seinem Gehirn. Anhal-
tende Veränderung sensorischer Information führt
zu einer Änderung der kortikalen Funktion und
Struktur und wird als kortikale Reorganisation
oder Neuroplastizität bezeichnet. Dies betrifft so-
wohl nichtschmerzhafte als auch schmerzhafte
Sinneseindrücke. So ändert sich bei Geigern oder
Lesern der Braille-Schrift die kortikale Repräsenta-
tion der Finger [6, 22]. Für verschiedene Krank-
heitsbilder, die mit Nervenschmerzen einherge-
hen, konnte gezeigt werden, dass sich das Gehirn
der Betroffenen in charakteristischer Weise verän-
dert. Diese Erkrankungen gehen einher mit einer
Verminderung der sensorischen Empfindung an
der betroffenen Extremität und mit Veränderun-
gen der korrespondierenden kortikalen Areale.
Die medikamentöse Behandlung neuropathischer
Schmerzen ist oftmals unbefriedigend. In den letz-
ten Jahren sind verstärkt senso-motorische und
imaginative Trainingsprogramme entwickelt wor-
den, die bei der Behandlung dieser Schmerzen ne-
ben der medikamentösen Therapie eingesetzt
werden. Zu diesen neurorehabilitativen Therapie-
verfahren gehört die so genannte Spiegeltherapie.
Hier wird mit Hilfe eines Spiegels versucht, die
perfekte Illusion einer gesunden Extremität zu er-
zeugen, um so im Rahmen eines senso-motori-
schen Trainings die krankheitsbedingt veränderten
Übersicht | Review article 2159
Verarbeitungsprozesse im Gehirn – und so letztlich Schmerztherapie,
Heruntergeladen von: Universität Bochum. Urheberrechtlich geschützt.
Neurologie
chandran et al. [27] beschrieben erstmals den Ein-
Schlüsselwörter
satz von visuellem Feedback mittels Spiegel bei
Probanden mit Phantomschmerzen; „we used a
q Spiegeltherapie
mirror to resurrect the phantom visually in order
q neuropathischer Schmerz
q Phantomschmerz
to explore intersensory effects“ (S. 489). q kortikale Reorganisation
Key words
Kortikale Reorganisation und Schmerz q mirror feedback
5 q neuropathic pain
Entgegen der früheren Annahme, dass chronischer
q phantom limb pain
Schmerz immer zu einer Vergrößerung des korti-
q cortical reorganisation
kalen Repräsentationsareals führt [8], existieren
mittlerweile eine Vielzahl von experimentellen Be-
legen, dass chronischer Schmerz bei verschiedenen
neuropathischen Schmerzsyndromen mit einer
Verkleinerung des entsprechenden kortikalen Re-
präsentationsareals einhergeht [10, 23, 25]. Dies
betrifft Deafferenzierungsschmerzen, die mit ei-
nem fehlenden oder gestörten afferenten sensori-
schen Input einhergehen, z.B. Phantomschmerzen
oder Schmerzen beim komplexen regionalen
Schmerzsyndrom (CRPS, Morbus Sudeck). Als Fol-
eingereicht 21.5.2007
ge dieser gestörten Afferenz kommt es im somato-
akzeptiert 16.8.2007
sensorischen Kortex zu einer Ausdehnung benach-
barter Repräsentationsareale in das Gebiet, das die Bibliografie
vormals gesunde Extremität repräsentierte; diese DOI 10.1055/s-2007-985658
kortikalen Veränderungen können mit Schmerzen Dtsch Med Wochenschr 2007;
einhergehen (q Abb. 1). Klinische Auswirkungen, 132: 2159–2162 · © Georg
die z.B. nach einer Amputation auftreten können, Thieme Verlag KG Stuttgart ·
New York · ISSN 0012-0472
wurden in verschiedenen Fallbeispielen beschrie-
ben [26]. So berichteten Patienten nach Oberarm-
Korrespondenz
amputation bei Berührung der ipsilateralen Ge- Dr. med. Dr. phil. A. Schwarzer
sichtshälfte über Phantomsensationen bzw. - Abteilung für Schmerztherapie;
schmerzen; dies entspricht der Topographie von Klinik für Anaesthesiologie, In-
Hand und Gesicht in der Folge von neuroplasti- tensiv-, Palliativ- und Schmerz-
schen Veränderungen nach einer Armamputation. medizin, Berufsgenossenschaft-
liches Universitätsklinikum,
Bergmannsheil Bochum
Kortikale Reorganisationsprozesse erfolgen im Ge-
Bürkle-de-la-Camp Platz 1
hirn innerhalb von Stunden, teils sogar Minuten 44789 Bochum
[31,32] und sind reversibel. Hier liegen die wesent- eMail Andreas.Schwarzer@
lichen therapeutischen Ansatzpunkte. Sowohl Be- ruhr-uni-bochum.de
2160 Übersicht | Review article
Abb. 1 Funktionelle Magnetresonanztomographie bei einem Patienten mit
CRPS ohne Nervenverletzung (M. Sudeck); dargestellt ist die Verkleinerung
der kontralateralen kortikalen Repräsentationsareale im somatosensorischen
Kortex vor (A) und die weitgehende Normalisierung dieser Areale nach (B) ei-
nem senso-motorischen Training (zur Methodik s. Pleger et al. [25]).
handlung mit Opioiden [13] als auch senso-motorisches Training
können zu einer Veränderung der kortikalen Reorganisation führen.
Durch senso-motorisches Training soll bei fehlendem oder verän-
dertem afferentem Input eine Wiederherstellung der vormaligen
kortikalen Strukturen mit dem Ziel erreicht werden, dass damit ein-
hergehend auch der Schmerz reduziert wird. Bei Patienten nach ei-
ner Armamputation konnte der Erfolg eines solchen Vorgehens ge-
zeigt werden [9,14]; in der Folge eines sensorischen Diskriminati-
onstrainings im Bereich des Stumpfes kam es bei allen Patienten zu
einer nachhaltigen Schmerzreduktion und zu einer Rückbildung der
amputationsassoziierten kortikalen Reorganisation. Vergleichbare
Ergebnisse zeigten sich auch nach einem senso-motorischen Trai-
ning bei Patienten mit CRPS; verbesserte taktile Diskriminationsfä-
higkeit und Wiederherstellung der vormaligen kortikalen Organisa-
tionsstruktur gingen mit einer Schmerzreduktion einher [24,25].
Dem Gedanken der Wiederherstellung kortikaler Organisations-
strukturen entsprechend untersuchten Lotze et al. [16] den Ein-
fluss des regelmäßigen Gebrauchs einer myoelektrischen Prothese
bei Patienten nach Armamputation. Der häufige und regelmäßige
Gebrauch einer myoelektrischen Prothese korrelierte positiv mit
der Reduktion von Phantomschmerzen und negativ mit kortikalen
Reorganisationsphänomenen.
Aufgrund der pathogenetischen Bedeutung der kortikalen Reorgani-
sation für Deafferenzierungsschmerzen empfahl Harris [12] als the-
rapeutische Option, die normale somatosensorische Landkarte wie-
derherzustellen. Dieser Gedanke wird im Rahmen der Spiegelthera-
pie aufgegriffen. Durch das Spiegelbild der gesunden Extremität und
ein ergotherapeutisches Training mit dem Spiegelbild soll eine kor-
tikale Veränderung und somit Schmerzreduktion hervorgerufen
werden. Die Bedeutung des Spiegelbildes für die kortikale Repräsen-
tation demonstrierten Dohle et al. [4]. Sie präsentierten Probanden
deren reale Hand über einen Monitor als die kontralaterale und
konnten im korrespondierenden visuellen Kortex der auf dem Bild-
schirm gezeigten Hand entsprechende Aktivität nachweisen.
kurzgefasst
Das Ausmaß der kortikalen Veränderungen in der Folge
von Nervenverletzungen scheint mit dem Ausmaß des er-
lebten Schmerzes zu korrelieren [7]. Durch die Illusion
zweier gesunder Extremitäten durch einen Spiegel und ein
entsprechendes Training sollen die kortikalen Veränderun-
gen rückgängig gemacht werden.
Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2159–2162 · A. Schwarzer et al., Spiegeltherapie – ein …
Motorisches System
Spiegel-
therapie
Visuelles System Körperschema Nozizeption
Imaginations-
training
Sensorisches Training
Sensorisches System
Abb. 2 Heuristisches Schema der für die Nozizeption wichtigen Interakti-
on von motorischem und sensorischem System mit den jeweiligen Ein-
flussmöglichkeiten von visuellem System und Körperschema; Ansatzpunkt
verschiedener Therapieverfahren sind dargestellt.
Visuelle Kontrolle, Motorik und Schmerz
5
Ein gemeinsames Merkmal von Krankheitsbildern mit Deaffe-
renzierungsschmerzen ist die Beeinträchtigung des Kreislaufs
von motorischer Intention, propriozeptivem Feed-back und vi-
Heruntergeladen von: Universität Bochum. Urheberrechtlich geschützt.
suellem Eindruck; diese Beeinträchtigung erleben die Patienten
als Schmerz [12, 28]. Weitere klinische Beispiele, die mit Inkon-
gruenz von Afferenz und visuellem Eindruck einhergehen, stel-
len z.B. Übelkeit und Erbrechen bei Bewegungserkrankungen
oder auch Schmerzen bei fokalen Dystonien dar.
Der visuelle Eindruck und die Körperwahrnehmung bedingen
entscheidend die kortikale Repräsentation und Bewertung der
wahrgenommenen Information; gerade der visuelle Eindruck
scheint ein besonders potenter Stimulus zu sein [29]. Die Be-
deutung der Übereinstimmung von visuellem und sensori-
schem Eindruck verdeutlicht die Untersuchung von Schäfer et
al. [30]. Bei synchroner Stimulation der eigenen und einer via
Video präsentierten Hand nahmen die Patienten die im Video
präsentierte Hand als die eigene wahr; bei asynchroner Stimu-
lation verschwand dieser Eindruck. Gleichzeitig mit der Stimu-
lation stellten sich Veränderungen der kortikalen Repräsentati-
on ein – allerdings nur, wenn die beobachtete Stimulation der
eigenen Hand zugeschrieben wurde. Vergleichbare Zusammen-
hänge im Rahmen der Wahrnehmung einer künstlichen Hand,
die als die eigene Hand empfunden wurde („rubber hand illusi-
on“), berichteten Ehrsson et al. [5]. Diskrepanzen von visuellem
und motorischem Eindruck führen dementsprechend zu Beein-
trächtigungen von Bewegungsabläufen [1].
Den Einfluss von motorischem und sensorischem System auf die
Schmerzwahrnehmung zu nutzen, bildet die Grundlage des ergo-
therapeutischen Trainings (q Abb. 2). Der Spiegel bzw. das Spie-
gelbild ersetzt als visueller Eindruck beim amputierten Patienten
den taktilen Reiz. Ein Patient, der die vermeintliche Bewegung sei-
ner amputierten Hand im Spiegel sieht, erfährt auf diese Weise so-
wohl direkte visuell-sensorische Informationen als auch Reize
durch Stimulation des motorischen Systems.
kurzgefasst
Durch die Spiegeltherapie soll der beeinträchtigte Kreislauf
von motorischer Intention, propriozeptivem Feed-back
und visuellem Eindruck wiederhergestellt werden.

Abb. 3 Patienten mit Oberarm- bzw. Oberschenkelamputation bei der
Spiegeltherapie.
Durchführung der Spiegeltherapie
5 berichtet [15, 17, 26].
Unter der Spiegeltherapie ist die Präsentation des Spiegelbilds
der gesunden Extremität zu verstehen, das an Stelle der er-
krankten oder nach Amputation nicht mehr vorhandenen Extre-
mität durch den Patienten wahrgenommen wird. Zu diesem
Zweck steht vor dem Patienten in der Sagittalebene ein Spiegel,
hinter dem sich die erkrankte bzw. nicht mehr vorhandene Ex-
tremität des Patienten befindet. Der Patient blickt in den Spie-
gel und realisiert im Idealfall zwei „gesunde“ Extremitäten. Un-
ter dieser Bedingung wird dann unter ergotherapeutischer An-
leitung ein senso-motorisches Trainingsprogramm durchge-
führt. Der Ablauf des Trainings gliedert sich in eine Evaluations-
und Trainingsphase. Nach ca. fünf Therapiesitzungen kann ab-
geschätzt werden, ob ein schmerzreduzierender Effekt eintritt.
Im positiven Fall schließen sich 10–15 weitere Therapieeinhei-
ten an. Inhaltlich lassen sich drei verschiedene Trainingsele-
mente unterscheiden – sensorische und motorische Übungen
sowie Bewegungsübungen, die mit verschiedenen Medien un-
terstützt werden (Abb. 3). Im Anschluss an das Training kann
der Patient mit einem eigenen Spiegel das Erlernte eigenständig
fortführen.
Indiziert ist dieses Vorgehen bei Patienten mit Deafferenzie-
rungsschmerzen; konkret betrifft dies Patienten mit Schmerzen
nach Amputation, beim CRPS (Morbus Sudeck), nach Plexusläsi-
on oder nach Hirninfarkt. Gegenwärtig ist davon auszugehen,
dass der Zeitraum von der Schädigung bis zum Beginn der The-
rapie so kurz wie möglich sein sollte, allerdings stellen auch
längere Zeiträume keine Kontraindikation dar.
Bisherige Untersuchungsergebnisse
5 der Spiegeltherapie, die neben einer Schmerzreduktion mit
Die Untersuchungsergebnisse von Ramachandran et al. [27]
zeigten bei der Mehrzahl der Probanden einen positiven Effekt,
der sich in einer deutlich verbesserten Beweglichkeit des Phan-
tomgliedes (bei sieben von neun Patienten) und Lösung von zu-
vor schmerzhaften krampfartigen Gefühlen des Phantomgliedes
(bei vier von fünf Patienten) äußerte. McCabe et al. [18] setzten
die Spiegeltherapie erstmals bei Patienten mit CRPS (n = 8) ein.
Das Ergebnis einer sechswöchigen Intervention mit Spiegelthe-
rapie war eine deutliche Schmerzreduktion (> 50%) bei fünf Pa-
tienten, die eine Krankheitsgeschichte von weniger als einem
Jahr aufwiesen. Bei den übrigen drei Patienten mit längerer
Anamnese war die Therapie ineffektiv. Darüber hinaus merkten
die Autoren an: „the extent of the analgesic effect surprised
both patients and investigator“ (S. 100). Im Rahmen einer
Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2159–2162 · A. Schwarzer et al., Spiegeltherapie – ein …
Übersicht | Review article 2161
gleichfalls nicht kontrollierten Studie setzte Moseley [21] die
Spiegeltherapie erfolgreich bei Patienten mit neuropathischen
Schmerzen nach Rückenmarksverletzung ein. Im Vergleich mit
Kontrollbedingungen konnte durch die Spiegeltherapie („virtual
walking“) bei den paraplegischen Patienten (vier von fünf Pati-
enten) eine deutlich Schmerzreduktion (> 50%) erzielt werden.
Giraux und Sirigu [11] zeigten bei drei Patienten mit Armple-
xusläsion den Effekt eines der Spiegeltherapie vergleichbaren
Trainingsprogrammes. Bei zwei von drei Patienten konnten sie
mittels funktionellem MRT vor und nach dem Training eine neu
aufgetretene erhöhte Aktivität im kontralateralen primär moto-
rischen Kortex aufzeigen – begleitet wurde dieser Effekt von ei-
ner signifikanten Schmerzreduktion. Weiterhin wird in Einzel-
fallbeschreibungen über positive Effekte der Spiegeltherapie
Zwei kontrollierte und randomisierte Studien zur Spiegelherapie
liegen vor, bei denen allerdings in der jeweiligen Kontrollbedin-
gung die möglichen unspezifischen Effekte der Spiegelbedingung
Heruntergeladen von: Universität Bochum. Urheberrechtlich geschützt.
nur unzureichend berücksichtigt wurden. Moseley [20] imple-
mentierte die Spiegeltherapie in ein umfangreicheres Trainings-
programm bei Patienten mit verschiedenen Krankheitsbildern
(Phantomschmerzen, CRPS und Plexusläsionen; n = 51). Dieses
Trainingsprogramm berücksichtigte neben der Spiegeltherapie ein
Training der Lateralisationswahrnehmung und der Imagination. Es
sollte durch die Abfolge der einzelnen Programmbestandteile, der
entscheidende Relevanz für den Therapiererfolg beigemessen
wurde [19], eine sequentielle Aktivierung von prämotorischen und
motorischen Kortexarealen erfolgen. Die Durchführung dieses
Trainingsprogramms führte zu einer signifikanten Schmerzreduk-
tion und signifikanten Verbesserung der Extremitätenfunktion im
Vergleich mit einer medizinischen Standardbehandlung; die posi-
tiven Effekte überdauerten eine Follow-up-Untersuchung sechs
Monate später. Brodie et al. [2] untersuchten bei 41 bzw. 39 rando-
misiert zugeteilten Patienten nach Amputation der unteren Extre-
mität den Einfluss von Spiegeltherapie bzw. einer Kontrollbedin-
gung (Betrachtung der gesunden Extremität) u.a. auf Phantom-
schmerzreduktion und gedankliche Beweglichkeit des Phantom-
gliedes. Es zeigte sich ein signifikanter schmerzreduzierender
Effekt, der allerdings in beiden Gruppen auftrat – die Phantombe-
weglichkeit war aber nach der Spiegeltherapie im Vergleich zu der
Kontrollbedingung signifikant verbessert.
kurzgefasst
Ergebnisse verschiedener Studien zeigen positive Effekte
einer verbesserten Kontrolle der erkrankten Extremität
oder des Phantomgliedes einhergehen.
Fazit
5
Der Pathomechanismus von Deafferenzierungsschmerzen ist in
den letzten Jahren weiter aufgeklärt worden. Die beschriebenen
Zusammenhänge von kortikaler Reorganisation sowie gestörter
Interaktion von visuellem Eindruck, Propriozeption und motori-
scher Intention sind wesentlicher Bestandteil des Pathomecha-
nismus von Deafferenzierungsschmerzen. Spiegeltherapie greift
in diesen Pathomechanismus ein und stellt so – gerade bei der
oftmals unbefriedigenden medikamentösen Behandlung – eine
2162 Übersicht | Review article
wertvolle Alternative bei der Behandlung von Deafferenzie-
rungsschmerzen dar. Verschiedene Aspekte bleiben jedoch wei-
terhin unklar; so sollten auch genetische Faktoren, periphere
Veränderungen oder die Auswirkungen motivationaler und af-
fektiver Prozesse verstärkt berücksichtigt werden [3, 10].
Eine Anwendungsbeobachtung der Spiegeltherapie in unserer
Klinik bei Patienten nach Amputation zeigte positive Effekte.
Nahezu die Hälfte der Patienten berichtete im Rahmen einer
Fragebogenerhebung im Anschluss an die jeweilige Therapiesit-
zung über eine Schmerzreduktion. Unklar bleiben die Dauer des
Effektes, welche Patienten von der Spiegeltherapie profitieren
und ob bestimmte Schmerzqualitäten besonders zu beeinflus-
sen sind; derzeit werden in unserer Klinik Untersuchungen
durchgeführt, die verschiedene Aspekte dieser Fragestellungen
berühren. So bleibt gegenwärtig festzuhalten, dass die Spiegel-
therapie als ein Erfolg versprechendes Verfahren zu betrachten
ist, das in pathophysiologische Abläufe bei neuropathischen
Schmerzen nahezu frei von Nebenwirkungen Schmerz reduzie-
rend eingreift.
Konsequenz für Klinik und Praxis
3Spiegeltherapie ist ein ergotherapeutisches Verfahren, das
zur Behandlung von Deafferentierungschmerzen, z. B. nach
Amputation, beim CRPS oder nach Plexusläsion eingesetzt
wird.
3Aufbauend auf den durch das Spiegelbild induzierten Ein-
druck zweier „gesunder“ Extremitäten wird ein sensorisches
und motorisches Training mit den entsprechenden Patienten
durchgeführt.
3Schmerz wird nicht nur durch Stimulation, sondern auch
durch fehlende Stimulation des Nervensystems hervorgeru-
fen. Die Spiegeltherapie greift in diesen Pathomechanismus
therapeutisch ein, um durch Normalisierung der kortikalen
Repräsentation das gestörte Gleichgewicht wieder herzu-
stellen.
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