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ÜBERSICHTSARBEIT

Zentrale Augenbewegungsstörungen
und Nystagmus
Blick in Hirnstamm und Kleinhirn

Michael Strupp, Katharina Hüfner, Ruth Sandmann, Andreas Zwergal,


Marianne Dieterich, Klaus Jahn, Thomas Brandt

iele Patienten stellen sich in Klinik und Praxis


ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Augenbewegungsstörungen und Nystagmus finden sich bei vielen
V mit den Symptomen Verschwommensehen,
„laufende Bilder“ (Oszillopsien), Doppelbilder,
neurologischen, HNO-ärztlichen und ophthalmologischen Erkrankungen. Eine
Schwankschwindel, Drehschwindel, Fallneigung oder
systematische klinische Untersuchung der Augenbewegungen ermöglicht eine
Gangstörungen vor. Diese Beschwerden gehen oft mit
Differenzierung zwischen zentralen und peripheren Störungen. Der Schwer-
Augenbewegungsstörungen einher. Bei akutem Be-
punkt dieser Übersicht liegt auf zentralen Augenbewegungsstörungen. Diese
ginn ist die wichtigste Differenzialdiagnose eine
können die langsame Blickfolge, die Sakkaden (schnelle Blicksprünge) und die
Ischämie im Bereich von Hirnstamm oder Kleinhirn.
Blickhaltefunktion beeinträchtigen und mit zentralen Nystagmusformen einher-
Bei chronischem Verlauf reicht das Spektrum der Ur-
gehen.
sachen von neurodegenerativen oder entzündlichen
Methoden: Publikationen zur Diagnose und Therapie von Augenbewegungsstö- Erkrankungen bis hin zu Tumoren. Zur topografisch-
rungen und Nystagmus auf der Basis einer aktuellen Literaturrecherche mit se- anatomischen Einordnung ist eine genaue klinische
lektiver Aufarbeitung unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Ge- Untersuchung der verschiedenen Augenbewegungen
sellschaft für Neurologie. notwendig, insbesondere zur Unterscheidung zwi-
Ergebnisse: Die Untersuchung von Augenbewegungen ist bei der Differenzie- schen zentralen und peripheren okulomotorischen
rung zwischen peripheren und zentralen Läsionen und der Diagnose akuter und vestibulären Störungen (1). Eine aktuelle Publi-
vestibulärer Syndrome sensitiver als die Magnetresonanztomographie. Auf- kation zeigt, dass die Untersuchung von Augenbewe-
grund der genauen Kenntnisse der Anatomie und Physiologie von Augenbewe- gungen bei der Diagnose akuter vestibulärer Syndro-
gungen erlaubt die Art der Augenbewegungsstörung auch eine genaue topo- me und der Differenzierung zwischen peripheren und
grafisch-anatomische Diagnose im Bereich von Hirnstamm und Kleinhirn. Zum zentralen Läsionen sensitiver ist als die Magnetreso-
Beispiel sprechen isolierte Störungen horizontaler Sakkaden für eine pontine nanztomographie (MRT) (inklusive diffusionsgewich-
Läsion, isolierte vertikale Sakkadenstörungen für eine mesenzephale Läsion. teter Sequenzen) (2). Die Diagnose einer akuten zen-
Ein rein vertikaler Blickrichtungsnystagmus beruht auf einer mesenzephalen tralen Störung erfordert eine rasche Klinikeinwei-
Läsion, ein rein horizontaler auf einer ponto-medullären Läsion. Ein allseitiger sung, da diese zum Beispiel durch eine Hirnstamm-
Blickrichtungsnystagmus kann verschiedene Ursachen haben. Leitsymptom ischämie bedingt sein kann.
der internukleären Ophthalmoplegie ist eine einseitige Adduktionshemmung, Die Untersuchung von Patienten mit Augenbewe-
die die Seite der Läsion des medialen Längsbündels anzeigt. Die häufigsten pa- gungsstörungen stellt für viele Kliniker eine besondere
thologischen zentralen Nystagmusformen sind Downbeat- (DBN) und Upbeat- Herausforderung dar. Dafür gibt es drei Gründe:
nystagmus (UBN). Der DBN beruht meist auf einer Störung im Kleinhirn, zum ● die Anatomie und Physiologie der beteiligten oku-
Beispiel durch eine neurodegenerative Erkrankung. lomotorischen, vestibulären und cerebellären Sys-
Schlussfolgerung: Die Übersicht beschreibt die klinischen Charakteristika, Pa- teme sind komplex
thomechanismen und mögliche medikamentöse Therapie zentraler okulomoto- ● die neurologische und neuro-ophthalmologische
rischer Syndrome. Untersuchung bedarf eines systematischen Vorge-
hens und „versierten diagnostischen Blicks“
►Zitierweise
Strupp M, Hüfner K, Sandmann R, et al.: Central oculomotor disturbances
● die Interpretation erfordert eine Bewertung der
and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl
Schnittmenge aller Untersuchungsbefunde.
Int 2011; 108(12): 197–204. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0197 Aufgrund der klinischen Relevanz dieses Themas
für verschiedene Fachrichtungen (im Besonderen Neu-
rologie, HNO, Augenheilkunde, Innere Medizin, Pädia-
trie) erscheint eine Zusammenfassung des aktuellen
Kenntnisstands sinnvoll.
Neurologische Klinik und Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum für Schwindel, In dieser Übersicht werden zunächst der Unter-
Gleichgewichts- und Augenbewegungsstörungen (IFBLMU), Institut für Klinische Neurowissenschaften,
Ludwig-Maximilians-Universität, München: Prof. Dr. med. Strupp, Dr. med. Hüfner, Dr. med. Sandmann, suchungsgang und die verschiedenen Augenbewe-
Dr. med. Zwergal, Prof. Dr. med. Dieterich, PD Dr. med. Jahn, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Brandt, FRCP gungsstörungen mit ihrer topografisch-anatomischen

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TABELLE 1 Klinische Bedeutung


Störungen der Augenbewegungen oder ein Nystagmus –
Untersuchungsgang Okulomotorik und vestibuläres System periodische, meist unwillkürliche Augenbewegungen –
Art der Untersuchung Frage nach sind insbesondere bei Patienten mit Läsionen im Bereich
des Hirnstamms (hier häufig zusätzliche Hirnstamm-
Inspektion
symptome) oder Kleinhirns von topodiagnostischer Be-
– Körper- und Kopfhaltung Kopfverkippung deutung. Dies gilt auch für Patienten mit Dreh- oder
Schwankschwindel, verursacht zum Beispiel durch einen
– Stellung der Augenlider Ptose
akuten einseitigen Labyrinthausfall, einen Hirnstammin-
Augenposition/-motilität farkt oder Kleinhirnerkrankungen. Bei einem systemati-
– Stellung der Augen beim primärer Fehlstellung, Spontan-, schen Vorgehen ist in den meisten Fällen – auch ohne ap-
Geradeausblick Fixationsnystagmus parative Zusatzuntersuchungen – eine korrekte topogra-
– Abdeck(Cover)-Test horizontaler oder vertikaler Fehlstellung,
latentem Nystagmus fisch-anatomische Diagnose möglich, da wir über ge-
– Untersuchung der Augen in den acht Bestimmung des Bewegungsausmaßes naue anatomische und neurophysiologische Kenntnisse
Endpositionen (bin- und monokulär), Frage nach Endstellnystagmus verfügen (3–6) und sich relevante Funktionsstörungen
d.h. rechts, links, oben, unten und in
den vier Diagonalen bei der körperlichen Untersuchung erkennen lassen.
Vor dem Blick auf krankhafte Augenbewegungen,
Blickhaltefunktion
zunächst eine Auflistung der sechs physiologischen
– Blick nach etwa Blickrichtungsnystagmus Formen:
10◦ bis 40◦ horizontal bzw. horizontal und
10◦ bis 20◦ vertikal und vertikal ● Blickfolge, Auge folgt bewegtem Blickziel
zurück nach 0◦ Rebound-Nystagmus ● Sakkaden, das heißt rasche Blicksprünge von ei-
langsame Blickfolge nem Fixationspunkt zum anderen
● Fixation
– horizontal und vertikal sakkadiert
● Vergenzbewegungen, das heißt Bewegungen, bei
Sakkaden denen sich die Augen nicht parallel, sondern rela-
– horizontal und vertikal beim Latenz, tiv zueinander bewegen
Umherblicken und bei Geschwindigkeit, ● vestibulo-okulärer Reflex (VOR, Signal zur Aus-
gezielter Aufforderung Zielgenauigkeit und lösung der Augenbewegungen kommt aus den La-
nicht konjugierten Bewegungen
byrinthen) und
optokinetischer Nystagmus (OKN) ● optokinetischer Reflex (besteht aus langsamen
– horizontal und vertikal Auslösbarkeit, Blickfolgen und Sakkaden).
mit OKN-Trommel oder Schlagrichtung Diese Augenbewegungen dienen alle dazu, das
Streifenband und Phase (Umkehrung?)
Blickziel auf der Macula stabil zu halten und so Schein-
periphere vestibuläre Funktion bewegungen und Unscharfsehen zu vermeiden.
– klinische Testung des vestibulo- ein- oder beidseitiger
okulären Reflexes (VOR) peripherer vestibulärer Läsion Anamnese und klinische Untersuchung
rasche Kopfdrehung und
Fixation eines stationären Punktes Patienten mit Augenbewegungsstörungen geben in Ab-
hängigkeit von der Ursache die folgenden Beschwer-
visuelle Fixationssuppression des VOR
den isoliert oder in Kombination an:
– Fixation eines Blickziels während der fehlender Unterdrückung des VOR; ● Verschwommensehen
Drehung des Kopfes und des Blickziels dies ist Zeichen einer zentralen, meist ● Doppelbilder
jeweils mit derselben Winkelgeschwin- cerebellären Störung
digkeit ● laufende Bilder, sogenannte Oszillopsien
Untersuchung unter der Frenzelbrille
● Schwankschwindel
● Drehschwindel
– Blick geradeaus, nach rechts,
links, unten und oben
Spontannystagmus
(wird typischerweise durch Fixation
● Fallneigung und/oder
unterdrückt) ● Symptome von Seiten des Hirnstamms (zum Bei-
– Kopfschütteltest Kopfschüttelnystagmus spiel Schluck- oder Sprechstörungen), des Klein-
– Lagerungsmannöver Lagerungsschwindel beim benignen peri- hirns (zum Beispiel Koordinationsstörungen der
pheren paroxymalen Lagerungsschwindel
(BBPV) Extremitäten) oder des Innenohrs (zum Beispiel
Lagenystagmus (selten, meist zentral) Hörminderung oder Tinnitus).
Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte der
klinischen Untersuchung (Tabelle 1) dargestellt.
Bei der Inspektion des Patienten ist auf die Stellung
der Augen sowohl beim Geradeausblick als auch beim
Bedeutung dargestellt. Der zweite Teil befasst sich einseitigen und alternierenden Abdecktest zu achten,
mit den häufigsten Nystagmusformen. Dabei kommt das heißt Parallelstellung oder horizontale/vertikale
es bewusst zu Wiederholungen und zwar aufgrund Fehlstellung, mit der Frage nach einem latenten Schie-
unterschiedlicher Betrachtungsweisen: vom klini- len (Phorie) oder manifesten Schielen (Tropie).
schen Symptom zur funktionellen Anatomie und vice Danach sollte man die Augenstellung in den acht
versa. Hauptblickrichtungen mit der Frage nach Positionsde-

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Abbildung 1: Klinische Untersuchung der Augenposition und Augenbewegungen mit der


Stablampe. Diese hat den Vorteil, dass man die Hornhautreflexbilder beobachten und so
Augenfehlstellungen erkennen kann. Dabei ist es wichtig, dass der Untersucher die Horn-
hautreflexbilder aus der Beleuchtungsrichtung betrachtet und man den Patienten dazu an-
hält, das Blickziel aufmerksam zu fixieren. Ein allseitiger Blickrichtungsnystagmus ist
meist bedingt durch Medikamente (zum Beispiel Antiepileptika, Benzodiazepine) oder Into-
xikationen (zum Beispiel Alkohol). Ein Downbeat-Nystagmus nimmt im Seitblick sowie
beim Blick nach unten zu.

a b
Abbildung 2: Klinische Untersuchung der Sakkaden. Zunächst sollte man spontane Sakkaden, die durch visuelle oder akustische Reize ausgelöst werden, beobachten.
Anschließend wird der Patient gebeten, zwischen zwei horizontalen beziehungsweise zwei vertikalen Blickzielen hin und her zu blicken. Man achtet auf die Geschwin-
digkeit und die Zielgenauigkeit der Sakkaden sowie darauf, ob diese konjugiert sind. Bei Gesunden wird das Blickziel unmittelbar oder mit einer Korrektur-Sakkade er-
reicht. Allseits verlangsamte Sakkaden, die meist mit hypometrischen Sakkaden einhergehen, kommen zum Beispiel bei neurodegenerativen Erkrankungen vor.
Verlangsamte horizontale Sakkaden beobachtet man meist bei pontinen Hirnstammläsionen, verlangsamte vertikale Sakkaden bei Mittelhirnläsionen. Hypermetrische
Sakkaden, die an einer Korrektursakkade zurück zum Blickziel zu erkennen sind, findet man bei cerebellären Läsionen. Für die Internukleäre Ophthalmoplegie ist eine
Verlangsamung der adduzierenden Sakkade ipsilateral zur Schädigung des medialen Längsbündels pathognomonisch.

Abbildung 3: Klinische Untersuchung mittels Frenzel-Brille. Die von innen beleuchteten


und vergrößernden Linsen (+16 dpt.) verhindern zum einen die visuelle Fixation, die zum
Beispiel einen peripheren vestibulären Spontannystagmus unterdrücken kann, und er-
leichtern zum anderen die Beobachtung der Augenbewegungen des Patienten. Bei der Un-
tersuchung mittels Frenzel-Brille sollte man auf einen möglichen Spontannystagmus,
Blickrichtungsnystagmus, Kopfschüttelnystagmus (dazu bittet man den Patienten, seinen
Kopf 20-mal schnell nach rechts und links zu drehen, anschließend Beobachtung der Au-
genbewegungen), Lagerungs- oder Lagenystagmus sowie hyperventilationsinduzierten
Nystagmus achten. Der Spontannystagmus zeigt eine Tonusimbalance des vestibulo-oku-
lären Reflexes an; beruht dieser auf einer peripheren vestibulären Läsion – wie zum Bei-
spiel bei der Neuritis vestibularis – ist der Nystagmus typischerweise durch visuelle Fixati-
on unterdrückbar. Der Kopfschüttelnystagmus zeigt eine latente Asymmetrie des soge-
nannten „Velocity storage“ an; diese kann sowohl auf peripheren als auch auf zentralen
vestibulären Funktionsstörungen beruhen.

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GRAFIK 1

Darstellung der supranukleären Zentren für die Steuerung von Augenbewegungen. Diese erlauben eine genaue topografische Zuordnung: Lä-
sionen im Bereich des interstitiellen Nucleus Cajal (INC) führen zu einem vertikalen Blickhaltedefekt, Läsionen im Bereich des rostralen inter-
stitiellen Nucleus des medialen Längsbündels (riLMF) zu Beeinträchtigungen vertikaler Sakkaden, Läsionen der paramedianen pontinen For-
matio reticularis (PPRF) bedingen Störungen der horizontalen Sakkaden, Läsionen des Nucleus präpositus hypoglossi (NPH) sind durch einen
horizontalen Blickhaltedefekt gekennzeichnet (modifiziert nach [5, 6]).

fiziten eines (zum Beispiel bei Augenmuskelparesen) kleären Blickparese (PSP) – einer wichtigen Differen-
oder beider Augen (zum Beispiel bei supranukleärer zialdiagnose zum idiopathischen Parkinson-Syndrom
Blickparese) untersuchen; dabei kann man gleichzeitig – findet sich meistens zunächst eine Verlangsamung
einen sogenannten Blickhaltedefekt in Form eines der vertikalen Sakkaden, dann im Verlauf der Erkran-
Blickrichtungsnystagmus (die schnelle Phase des Nys- kung auch der horizontalen Sakkaden und schließlich
tagmus schlägt in Richtung der Blickrichtung) erken- eine allseitige Blickparese. Diese Einschränkung der
nen (Abbildung 1). Ein weit verbreitetes klinisches Pro- Augenbewegungen lässt sich durch den VOR (Testung
blem stellt die Untersuchung auf einen sogenannten mittels Halmagyi-Kopfimpulstest [1]) überwinden,
Endstellnystagmus dar. Ein Endstellnystagmus ist pa- weil dieser nicht über die supranukleären Blickzentren
thologisch, wenn er mehr als 20 Sekunden anhält (uner- verläuft.
schöpflicher Endstellnystagmus), deutlich asymme- Schließlich lassen sich mit der Optokinetiktrommel
trisch ist und/oder mit anderen Okulomotorikstörungen durch Auslösung des optokinetischen Nystagmus
einhergeht. (OKN) sowohl die langsamen als auch schnellen Au-
Bei den langsamen Augenfolgebewegungen prüft genbewegungen untersuchen. Dies stellt eine hilfreiche
man, ob diese glatt oder sakkadiert sind; letzteres Untersuchungsmethode insbesondere bei Patienten mit
spricht für zentrale Okulomotorikstörung. Eine vertikal Vigilanzminderung, unzureichender Mitarbeit und bei
nach unten leicht sakkadierte Blickfolge findet sich Kindern dar. Ein horizontal und vertikal intakter OKN
häufig auch bei Gesunden. Die physiologische visuelle spricht für eine intakte Hirnstammfunktion.
Fixationssuppression des VOR ist ebenfalls ein wichti-
ger Test für das Blickfolgesystem und bei zentralen Lä- Klinische Untersuchung bei Nystagmus
sionen im Bereich des Kleinhirns beeinträchtigt. Zur Die Bezeichnung Nystagmus kommt aus dem Grie-
Prüfung der visuellen Fixationssuppression des VOR chischen: „nystázein“, was „in den Schlaf nicken“ be-
fixiert der Patient ein Blickziel, das sich mit derselben deutet. Darunter versteht man rhythmische, in der Re-
Winkelgeschwindigkeit wie der Kopf bewegt. gel unwillkürliche Augenbewegungen, die meist aus ei-
Bei den Sakkaden ist auf deren Geschwindigkeit ner langsamen (ursächlichen pathologischen) Augen-
und Zielgenauigkeit zu achten (Abbildung 2) und da- drift und einer schnellen Rückstellbewegung bestehen
rauf, ob sich beide Augen parallel bewegen (siehe dazu (3–6). Die Nystagmusrichtung wird nach der schnellen
internukleäre Opthalmoplogie). Hypermetische Sakka- Phase angegeben, da sich diese besser erkennen lässt.
den finden sich bei cerebellären Störungen, hypometri- Die meisten der Nystagmusformen kann sich der Leser
sche meist bei Hirnstammläsionen und neuro-degene- als Videosequenzen unter (www.Schwindelambulanz-
rativen Erkrankungen. Bei der progressiven supranu- Muenchen.de) ansehen.

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Patienten mit Verdacht auf Nystagmus sollten wie TABELLE 2


folgt untersucht werden:
● In der sogenannten Primärstellung, das heißt a) anatomische Zuordnung von Störungen der Okulomotorik und Nystagmus
beim Blick geradeaus, mit der Frage nach einem klinischer Befund: Okulomotorik- wahrscheinlicher Ort der Schädigung
Fixations- oder Spontannystagmus. Ein Fixati- störungen und Nystagmus im Hirnstamm und Kleinhirn
onsnystagmus wird durch Fixation nicht wesent- isolierte vertikale Sakkadenparese Mesencephalon (rostraler interstitieller
lich unterdrückt, nimmt dabei häufig sogar zu Nucleus des medialen longitudinalen
und beruht auf einer zentralen Störung, meist im Fasciculus, riMLF)
Hirnstamm/Kleinhirn (eKasuistik). Der horizon- isolierte horizontale Sakkadenparese Pons (paramediane pontine Formatio
tal-torsionelle Spontannystagmus bei peripheren reticularis, PPRF)
isolierte einseitige horizontale Läsion ipsilateral zur PPRF
vestibulären Störungen wird durch Fixation un- Sakkadenparese
terdrückt; die Unterdrückung setzt eine intakte
hypermetrische Sakkaden Cerebellum
Funktion von Hirnstamm und Kleinhirn voraus.
Ein rein horizontaler, rein vertikaler oder rein tor- isolierter vertikaler Blickrichtungsnystag- Mesencephalon (interstitieller Nucleus
mus, d.h. nach oben und unten Cajal, INC, d. h. des neuronalen Integra-
sioneller Nystagmus hat meist eine zentrale Ursa- tors vertikaler [und torsioneller] Augenbe-
che. wegungen)
● Frenzel-Brillen reduzieren die visuelle Fixations- isolierter Blickrichtungsnystagmus nach ponto-medullär/cerebellär (Nucleus
suppression, so dass ein Spontannystagmus sicht- rechts und links präpositus hypoglossi, Vestibulariskerne,
bar wird. Alle Patienten sollten deshalb mit der Vestibulocerebellum, d. h. des neuronalen
Integrators horizontaler Augenbewegungen)
Frenzel-Brille (Abbildung 3) oder dem Ophthal-
moskop untersucht werden. Die typische Schlag- internukleäre Ophthalmoplegie MLF-Läsion ipsilateral zur Seite der
richtung eines peripheren vestibulären Spontan- Adduktionshemmung
nystagmus ist zum Beispiel bei der akuten Neuri- Downbeat-Nystagmus meist Cerebellum mit beidseitiger Störung
tis vestibularis horizontal-rotierend zur nicht be- des Flocculus
troffenen Seite. Upbeat-Nystagmus Medulla oblongata oder Mesencephalon
● Im Seit-, Auf- und Abblick mit der Frage nach ei- Konvergenzretraktionsnystagmus Mesencephalon (Commissura posterior)
nem Blickrichtungsnystagmus oder einer Verstär-
kung/Abnahme der Intensität eines Fixations- b) funktionelle Anatomie des Cerebellum im Bezug auf
Okulomotorikstörungen und Nystagmus
oder Spontannystagmus (Abbildung 1). Typi-
scherweise kommt es zur Zunahme beim Blick in Ort der Schädigung typische Befunde
die Richtung der schnellen Phase des Nystagmus. Flocculus/Paraflocculus sakkadierte Blickfolge,
● In Seitlagerung des Patienten mit der Frage nach Downbeat-Nystagmus, Rebound-Nystag-
einem peripheren Lagerungsnystagmus (wie bei mus, Störung der visuellen Fixation des
vestibulo-okulären Reflexes
der häufigsten Schwindelform, dem benignen pe-
ripheren paroxysmalen Lagerungsschwindel Nodulus/Uvula zentraler Lagenystagmus,
periodisch alternierender Nystagmus
[BPPV]) oder einem seltenen zentralen Lage-
oder Lagerungsnystagmus. Ein Lagerungsnystag- Vermis/Nucleus fastigii hyper- oder hypometrische Sakkaden
mus tritt während oder kurz nach der Lageände-
rung auf; ein (zentraler) Lagenystagmus hält nach
der Lageänderung länger an. Wie lässt sich der
häufige BPPV von dem seltenen zentralen Lage-
rungs- oder Lagenystagmus unterscheiden? Beim
BPPV entspricht die Richtung des Nystagmus der Augenbewegungsstörungen
Ebene des durch die frei im Bogengang bewegli- Topografisch-anatomisch lassen sich Augenbewegungs-
chen Otokonien erregten oder gehemmten, meist störungen wie folgt einteilen:
posterioren Bogengangs. Beim zentralen Lage- ● Periphere Formen betreffen die sechs äußeren
rungs- oder Lagenystagmus lässt sich in unter- und/oder zwei inneren Augenmuskeln oder den
schiedlichen Kopfpositionen ein jeweils sehr Nervus oculomotorius, trochlearis oder abducens.
ähnlicher Nystagmus auslösen. Patienten mit peripheren Augenbewegungsstörun-
● Schließlich mit dem Kopfschütteltest: Hierbei gen klagen meist über Doppelbilder, die sich in
soll der Patient den Kopf etwa zwanzigmal mit Zugrichtung des paretischen Muskels/Nervs ver-
geschlossenen Augen schnell hin und her drehen. stärken. Periphere Augenbewegungsstörungen be-
Anschließend werden die Augenbewegungen un- treffen in der Regel nur ein Auge (wichtige Aus-
ter der Frenzel-Brille beobachtet. Bei einer einsei- nahmen: Myasthenia gravis, chronisch progressi-
tigen peripheren vestibulären Funktionsstörung ve externe Ophthalmoplegie).
kommt es zu einem horizontal-torsionellen Kopf- ● Zentrale Formen betreffen in der Regel beide Au-
schüttelnystagmus zur Seite des nicht betroffenen gen. Diese sind Ausdruck von Funktionsstörun-
Labyrinths. Bei zentralen Störungen kann hori- gen von Hirnstamm (Grafik 1), Kleinhirn oder
zontales Kopfschütteln einen vertikalen Nystag- (selten) anderen übergeordneten Zentren. Patienten
mus auslösen (das sogenannte cross-coupling). mit zentralen Augenbewegungsstörungen können

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GRAFIK 2 ● Supranukleäre Läsionen durch Schädigung okulo-


motorischer Bahnsysteme oder supranukleärer
Kerngebiete (Tabelle 2a). Supranukleäre Okulo-
motorikstörungen beeinträchtigen in der Regel die
Bewegung beider Augen, zum Beispiel in Form
einer Blickparese, Sakkadenverlangsamung, sak-
kadierten Blickfolge oder eines Blickhaltedefekts,
weil die den Hirnnervenkernen übergeordneten
Strukturen betroffen sind. Häufig sind diese Au-
genbewegungsstörungen mit anderen neurologi-
schen Defiziten assoziiert, so dass die „Schnitt-
menge“ der neurologischen Befunde sowohl eine
Einordnung der Höhe der Läsion im Bereich des
Hirnstamms als auch der Seite erlaubt.
● Zerebelläre Störungen führen zu einer Beeinträch-
tigung der Blickfolgebewegungen, Blickhalte-
funktion und/oder Sakkaden (Tabelle 2b).

Topografische Anatomie
Für die Auslösung und Steuerung von Augenbewegun-
gen sind nur wenige Zentren im Hirnstamm von Bedeu-
tung, denen man eine genaue Funktion zuordnen kann
(Grafik 1, Tabelle 2a). Dies macht die pathologische
Anatomie überschaubar. Zunächst gilt folgende einfa-
che klinische Regel: horizontale Augenbewegungen
werden im Pons generiert und gesteuert, vertikale (und
Darstellung der Schädigung des medialen longitudinalen Fasciculus torsionelle) im Mesencephalon.
(MLF) mit der Folge einer Störung der VI-zu-III-Projektion (zwischen ● Mesencephale Zentren: Das Zentrum für vertikale
Nucleus abducens und oculomotorius über Abducens-Interneurone) Sakkaden ist der rostrale interstitielle Nucleus des
(Bahn in rot dargestellt) als Ursache der internukleären Ophthalmo-
medialen longitudinalen Fasciculus (riMLF), das
plegie (INO). Dadurch kommt es zu einer fehlenden/gestörten Sig-
nalübertragung zum Okulomotoriuskerngebiet, die eine Adduktions-
Zentrum für die vertikale Blickhaltefunktion ist
hemmung (diese und nicht der dissoziierte Nystagmus ist pathogno- der interstitielle Nucleus Cajal (INC). Klinisch
monisch für die INO) zur Folge hat. Die Seite der Adduktionshem- bedeutet dies, dass eine isolierte vertikale Sakka-
mung entspricht der Seite der INO und der Schädigung des MLF. denparese oder ein isolierter vertikaler Blickrich-
Die direkte Projektion vom Nucleus abducens über Motoneurone tungsnystagmus für eine mesencephale Läsion
zum M. rectus lateralis ist nicht beeinträchtigt. sprechen.
● Pontine und pontomedulläre Zentren: Das Zen-
trum für horizontale Sakkaden ist die paramedia-
ne pontine Formatio reticularis (PPRF), für die
horizontale Blickhaltefunktion der Nucleus prae-
über unscharfes oder verschwommenes Sehen positus hypoglossi zusammen mit den Vestibula-
berichten. Wenn die Augenbewegungsstörung riskernen und dem Vestibulocerebellum; diese
wie bei der progressiven supranukleären Blickpa- bilden den „neuronalen Integrator“. Klinisch be-
rese langsam progredient sind, bleiben sie unter deutet dies: Eine isolierte horizontale Sakkaden-
Umständen lange unbemerkt. Meist hängt das parese spricht für eine pontine Läsion, wobei eine
Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigungen einseitige PPRF-Läsion eine Sakkadenstörung
auch davon ab, wie akut sich die Störungen ent- zur Seite der Läsion zur Folge hat; ein rein hori-
wickeln. zontaler Blickrichtungsnystagmus beruht auf ei-
Zentrale Augenbewegungsstörungen lassen sich ein- ner pontinen Läsion.
teilen in: ● Zerebelläre Zentren: Zerebelläre Läsionen gehen
● Faszikuläre Läsionen, das heißt Schädigungen des oft mit klinisch gut erkennbaren Augenbewegungs-
(kurzen) Anteils der einzelnen Augenmuskelner- störungen einher. Zum Beispiel sind Schädigungen
ven innerhalb des Hirnstamms. Diese sind sehr von Flocculus/Paraflocculus gekennzeichnet durch
selten, sehen auf den ersten Blick wie einseitige eine sakkadierte Blickfolge, Downbeat-Nystagmus
periphere Läsionen aus, gehen aber mit zentralen und Störung der visuellen Fixationssuppression
Okulomotorikstörungen einher. des VOR (Tabelle 2b). Paraneoplastische Erkran-
● Nukleäre Läsionen, das heißt Schädigungen des kungen des Cerebellum führen neben den oben ge-
Nucleus oculomotorius (aufgrund der anatomi- nannten Augenbewegungsstörungen oft zu einem
schen Nähe praktisch immer beide Kerngebiete Opsoclonus. Hierunter versteht man rasche, irre-
betroffen), trochlearis oder abducens guläre Sakkaden in alle Richtungen.

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Internukleäre Ophthalmoplegie KERNAUSSAGEN


Die internukleäre Ophthalmoplegie (INO) beruht auf
einer Läsion der internukleären Bahn zwischen dem ● Die klinische Untersuchung der verschiedenen Augenbewegungen (Blickfolge,
Abducens-Kerngebiet und Oculomotorius-Kerngebiet. schnelle Blicksprünge, Blickhaltefunktion) und Nystagmus (zum Beispiel Spon-
Die von den Interneuronen des Abducenskerns ausge- tan- oder Fixationsnystagmus) erlaubt in den meisten Fällen eine topografisch-
henden Bahnen kreuzen auf gleicher Höhe, ziehen anatomische Diagnose im Hirnstamm und Kleinhirn sowie eine Differenzierung
dann im medialen longitudinalen Fasciculus (MLF) zwischen peripheren und zentralen okulomotorischen und vestibulären Läsio-
nach rostral und innervieren die Motoneurone des nen.
Rectus medialis im Nucleus oculomotorius (Grafik 2).
Klinisch ist die internukleäre Ophthalmoplegie durch
● Die Diagnose peripherer vestibulärer Störungen ist eine Ausschlussdiagnose,
die nur gestellt werden darf, wenn sich keine zentralen Augenbewegungsstö-
eine Störung des konjugierten Seitblicks mit Addukti-
rungen finden. Bei peripheren ophthalmologischen Störungen wie einer Au-
onshemmung des Auges auf der Seite der MLF-Läsion
genmuskel- oder Augenmuskelnervlähmung ist in der Regel nur ein Auge be-
gekennzeichnet. Dies ist das pathognomonische Zeichen.
troffen und man findet ebenfalls keine zentralen Augenbewegungsstörungen.
Zusätzlich findet sich ein dissoziierter Nystagmus. Be-
weisend für eine internukleäre Ophthalmoplegie ist die ● Isolierte Störungen vertikaler Augenbewegungen (zum Beispiel vertikale Blick-
Überwindung der Adduktionsparese durch die Nahein- parese, vertikal sakkadierte Blickfolge, vertikaler Blickrichtungsnystagmus)
stellungskonvergenz, da diese nicht über den medialen sprechen für eine Läsion im Bereich des Mittelhirns; isolierte Störungen hori-
longitudinalen Fasciculus verschaltet ist. Bei einer zontaler Augenbewegungen sprechen für eine Läsion im Bereich des Pons.
schwach ausgeprägten INO kommt es lediglich zu ei- ● Störungen im Bereich des Kleinhirns können zu einer Vielzahl von Augenbe-
ner Verlangsamung der Adduktionssakkade. Die Un- wegungsstörungen führen wie sakkadierter Blickfolge, Blickrichtungsnystag-
tersuchung der Sakkaden ist deshalb der sensitivste mus, Störung der visuellen Fixationssuppression des vestibulo-okulären Refle-
klinische Test. Bezüglich der Ätiologie gilt die einfa- xes oder Downbeat-Nystagmus.
che Regel: INO bei einem Patienten unter 60 Jahre
spricht für eine Multiple Sklerose, darüber für eine ● Der Downbeat-Nystagmus ist die häufigste Form eines persistierenden Nys-
vaskuläre Läsion. tagmus; Ursache ist meist eine beidseitige Störung im Bereich des Flocculus.
Therapie der Wahl ist die Gabe von 4-Aminopyridin.
Wallenberg-Syndrom
Ursache des Wallenberg-Syndroms ist ein Infarkt im
Bereich der dorsolateralen Medulla oblongata. Typi-
sche vestibuläre und okulomotorische Störungen
sind:
● „Ocular Tilt Reaction“: Diese ist gekennzeich- Downbeat-Nystagmus (DBN)
net durch eine Auslenkung der subjektiven vi- Der DBN ist die häufigste Form eines persistierenden
suellen Vertikalen (SVV), Augenverrollung, Nystagmus. Es handelt sich um einen Fixationsnystag-
vertikale Fehlstellung (skew deviation oder ver- mus, der in Primärposition nach unten schlägt und sich
tikale Divergenz), dass heißt ein Auge steht tie- meist bei Seitwärts- und Abblick sowie in Bauchlage
fer als das andere, und/oder eine Kopfneigung, verstärkt. Der Nystagmus manifestiert sich bei 80 Pro-
und zwar jeweils zur betroffenen Seite. Die Be- zent der Patienten mit einer Stand- und Gangunsicher-
stimmung der SVV ist ein empfindlicher Test heit und bei 40 Prozent mit vertikalen Oszillopsien (8).
für akute Störungen des peripheren oder zentra- Der DBN beruht meist auf einer beidseitigen Schädi-
len vestibulären Systems und lässt sich mit dem gung des zerebellären Flocculus (3). Ursachen sind de-
sogenannten Eimertest einfach durchführen (7). generative Kleinhirnerkrankungen, cerebelläre Ischä-
● Nystagmus zur nicht betroffenen Seite mie oder Arnold-Chiari-Malformation, in Einzelfällen
● hypermetrische Sakkaden zur Seite der Läsion, paramediane Läsionen in der Medulla oblongata (8, 9).
hypometrische zur nicht betroffenen Seite Durch die Störung des Flocculus kommt es zu einer
● horizontaler Blickrichtungsnystagmus. Ferner verminderten Freisetzung von Gamma-Aminobutter-
findet man oft ein zentrales Horner-Syndrom säure (GABA) und damit zu einer Disinhibition vestibulä-
(Ptosis, Miosis und Enophthalmus) auf der be- rer Kerngebiete. Auf der Basis dieses Pathomechanis-
troffenen Seite. mus wurden die Effekte von Aminopyridinen in einer
prospektiven randomisierten Placebo-kontrollierten
Zentrale Nystagmusformen Studie untersucht, die eine signifikante Verbesserung
Abschließend sollen die beiden häufigsten Nystag- zeigte (10); die Ergebnisse wurden von anderen Grup-
musformen und deren aktuelle Therapie beschrieben pen bestätigt (11, 12). Der stärkste Effekt zeigte sich
werden: der Downbeat- und der Upbeat-Nystagmus bei Patienten mit cerebellärer Atrophie (13). Die aktu-
sowie dessen Behandlung mit Aminopyridinen. Es elle Therapieempfehlung lautet 4-Aminopyridin 2 × 5
handelt sich dabei jeweils um Fixationsnystagmen, bis 2 × 10 mg/d (individueller Heilversuch); vor und ei-
die anders als der periphere vestibuläre Spontannys- ne Stunde nach der ersten Einnahme ist eine EKG-Kon-
tagmus durch visuelle Fixation nicht oder kaum un- trolle notwendig (die QTc-Zeit darf nicht verlängert
terdrückt, teilweise sogar verstärkt werden und zu sein). Da das Medikament nur einen symptomatischen
unscharfem Sehen und Oszillopsien führen. Effekt hat, ist eine kontinuierliche Behandlung notwen-

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MEDIZIN

dig. Als Wirkmechanismus wird eine Erhöhung der Ru- 14. Etzion Y, Grossman Y: Highly 4-aminopyridine sensitive delayed
heaktivität und Erregbarkeit der Purkinje-Zellen ange- rectifier current modulates the excitability of guinea pig cerebellar
Purkinje cells. Exp Brain Res 2001; 139: 419–25.
nommen, was In-vitro-Experimente bestätigten (14).
15. Alvina K, Khodakhah K: The therapeutic mode of action of 4-amino-
Aktuelle tierexperimentelle Arbeiten zeigen, dass durch
pyridine in cerebellar ataxia. J Neurosci 2010; 30: 7258–68.
Aminopyridine die irreguläre Spontanaktivität von Pur-
16. Dieterich M, Straube A, Brandt T, Paulus W, Buttner U: The effects of
kinje-Zellen synchronisiert wird (15). Dadurch soll sich baclofen and cholinergic drugs on upbeat and downbeat nystag-
über eine erhöhte Freisetzung von GABA der inhibito- mus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 627–32.
rische Einfluss von Purkinje-Zellen auf vestibuläre/ze- 17. Glasauer S, Kalla R, Buttner U, Strupp M, Brandt T: 4-aminopyridine
rebelläre Kerngebiete verstärken. restores visual ocular motor function in upbeat nystagmus. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 451–3.
Upbeat-Nystagmus (UBN)
Anschrift für die Verfasser
Der UBN ist seltener als der DBN und ebenfalls ein Fi- Prof. Dr. med. Michael Strupp
xationsnystagmus. In Primärposition schlägt der UBN Neurologische Klinik der Universität München und IFBLMU
Klinikum der Universität, Campus Großhadern
nach oben. Die Oszillopsien sind beim UBN häufig Marchioninistraße 15
sehr störend; die Symptomatik ist in der Regel aber nur 81377 München
E-mail: Michael.Strupp@med.uni-muenchen.de
vorübergehend. Es finden sich meist paramediane Lä-
sionen in Medulla oblongata oder im Mesencephalon,
zum Beispiel bei Multipler Sklerose, Hirnstammischä- SUMMARY
mie oder -tumor oder Wernicke-Enzephalopathie (4). In Central Oculomotor Disturbances and Nystagmus: A Window Into
Anwendungsbeoachtungen konnte ein positiver Effekt the Brainstem and Cerebellum
von Baclofen (15–30 mg/d) (16) und 4-Aminopyridin Background: Oculomotor disturbances and nystagmus are seen in
(5–10mg/d) gefunden werden (17). many diseases of the nervous system, the vestibular apparatus, and the
eyes, as well as in toxic and metabolic disorders. They often indicate a
specific underlying cause. The key to diagnosis is systematic clinical
Interessenkonflikt examination of the patient’s eye movements. This review deals mainly
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. with central oculomotor disturbances, i.e., those involving smooth
pursuit, saccades, gaze-holding, and central types of nystagmus.
Manuskriptdaten
Methods: We searched the current literature for relevant publications on
eingereicht: 10. 8. 2009, revidierte Fassung angenommen: 13. 1. 2010
the diagnosis and treatment of oculomotor disturbances and nystagmus,
and discuss them selectively in this review along with the German Neu-
LITERATUR rological Society’s guidelines on the topic.
1. Strupp M, Brandt T: Diagnosis and treatment of vertigo and Results: A detailed knowledge of the anatomy and physiology of eye
dizziness [Leitsymptom Schwindel: Diagnose und Therapie]. Dtsch movements usually enables the physician to localize the disturbance to
Ärzteblatt Int 2008; 105: 173–80. a specific area in the brainstem or cerebellum. The examination of eye
2. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE: HINTS movements is an even more sensitive method than magnetic resonance
to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step imaging for the diagnosis of acute vestibular syndromes and for the
bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI differentiation of peripheral from central lesions. For example, isolated
diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40: 3504–10. dysfunction of horizontal saccades is due to a pontine lesion, while
th
3. Leigh RJ, Zee D: The neurology of eye movements (4 ed.). Oxford, isolated dysfunction of vertical saccades is due to a midbrain lesion.
New York: Oxford University Press 2006. Generalized gaze-evoked nystagmus (GEN) has multiple causes; purely
vertical GEN is due to a midbrain lesion, while purely horizontal GEN is
4. Brandt T, Dieterich M, Strupp M: Vertigo – Leitsymptom Schwindel. due to a pontomedullary lesion. Internuclear ophthalmoplegia involves a
Darmstadt: Steinkopff, 2. Auflage, 2011. constellation of findings, the most prominent of which is impaired
5. Thömke F: Augenbewegungsstörungen. Stuttgart, Thieme Verlag adduction to the side of the causative lesion in the ipsilateral medial
2001. longitudinal fasciculus. The most common pathological types of central
6. Buttner-Ennever JA: Anatomy of the oculomotor system. Dev Oph- nystagmus are downbeat and upbeat nystagmus (DBN, UBN). DBN is
thalmol 2007; 40: 1–14. generally due to cerebellar dysfunction, e.g., because of a
neurodegenerative disease.
7. Zwergal A, Rettinger N, Frenzel C, Frisen L, Brandt T, Strupp M: A
bucket of static vestibular function. Neurology 2009; 72: 1689–92. Conclusion: This short review focuses on the clinical characteristics,
8. Wagner JN, Glaser M, Brandt T, Strupp M: Downbeat nystagmus: pathophysiology and current treatment of oculomotor disorders and
aetiology and comorbidity in 117 patients. J Neurol Neurosurg Psy- nystagmus.
chiatry 2008; 79: 672–7. Zitierweise
9. Wagner J, Lehnen N, Glasauer S, et al.: Downbeat nystagmus cau- Strupp M, Hüfner K, Sandmann R, et al.: Central oculomotor disturbances and
sed by a paramedian ponto-medullary lesion. J Neurol 2009; 256: nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl Int
1572–4. 2011; 108(12): 197–204. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0197

10. Strupp M, Schuler O, Krafczyk S, et al.: Treatment of downbeat nys-


tagmus with 3,4-diaminopyridine: a placebo-controlled study. Neu-
rology 2003; 61: 165–170.
11. Helmchen C, Sprenger A, Rambold H, Sander T, Kompf D, Strau-
mann D: Effect of 3,4-diaminopyridine on the gravity dependence of
ocular drift in downbeat nystagmus. Neurology 2004; 63: 752–3.
12. Bense S, Best C, Buchholz HG, et al.: 18F-fluorodeoxyglucose hypo-
metabolism in cerebellar tonsil and flocculus in downbeat nystag-
mus. Neuroreport 2006; 17: 599–603.
13. Kalla R, Glasauer S, Buttner U, Brandt T, Strupp M: 4-aminopyridine @ The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
restores vertical and horizontal neural integrator function in eKasuistik unter:
downbeat nystagmus. Brain 2007; 130: 2441–51. www.aerzteblatt.de/11m0197

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ÜBERSICHTSARBEIT

Zentrale Augenbewegungsstörungen
und Nystagmus
Blick in Hirnstamm und Kleinhirn

Michael Strupp, Katharina Hüfner, Ruth Sandmann, Andreas Zwergal,


Marianne Dieterich, Klaus Jahn, Thomas Brandt

eKASUISTIK

Ein 65-jähriger Patient mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie stellt sich notfallmäßig in der Praxis vor. Er berichtet über heftigen Drehschwin-
del, der am Morgen desselben Tages plötzlich eingesetzt habe. Zusätzlich klagt er über unscharfes Sehen, laufende Bilder und eine Fallneigung
nach rechts. Daneben bestehen Übelkeit und Brechreiz.
Differenzialdiagnostisch kommen bei dieser Anamnese zwei Ursachen in Frage: eine akute einseitige periphere vestibuläre Störung (Ausschlussdiag-
nose) oder eine zentrale Läsion. Die klinische Untersuchung erlaubt in den meisten Fällen schon eine Differenzierung.
Bei der klinischen Untersuchung erkennen Sie beim Geradeausblick einen Nystagmus, der nach links schlägt und eine rotierende Komponente hat.
Die Intensität nimmt bei der Untersuchung mit der Frenzel-Brille, das heißt unter „Ausschaltung der Fixation“, nicht zu. Der Abdecktest zeigt, dass
das rechte Auge unter dem linken steht (vertikale Divergenz). Zusätzlich hat der Patient einen Blickrichtungsnystagmus nach rechts, das heißt beim
Blick entgegen der Richtung der schnellen Phase des Nystagmus. Die Blickfolge ist horizontal deutlich sakkadiert. Die visuelle Fixationssuppression
des vestibulo-okulären Reflexes ist gestört.
Diese Okulomotorikstörungen (insbesondere der Fixationsnystagmus und die vertikale Divergenz) sprechen für eine zentrale Läsion im Bereich des
Hirnstamms. Der niedergelassene Kollege weist deshalb den Patienten unter dem Verdacht auf einen Hirnstamminfarkt notfallmäßig in eine Klinik
ein. In der Computertomographie ergeben sich keine Hinweise für eine Blutung, Doppler/Duplex und EKG sind unauffällig. Der Patient wird auf eine
Stroke Unit aufgenommen und mit Aspirin sowie einem Lipidsenker behandelt. Eine diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (MRT) des
Schädels zeigt einen rechtsseitigen Infarkt im Übergangsbereich von Pons und Medulla oblongata im Eintrittbereich des Nervus vestibularis. Die klini-
sche Verdachtsdiagnose einer zentralen Pseudoneuritis vestibularis rechts lässt sich mittels MRT bestätigen.