MEDIZIN

ÜBERSICHTSARBEIT

Zentrale Augenbewegungsstörungen
und Nystagmus
Blick in Hirnstamm und Kleinhirn

Michael Strupp, Katharina Hüfner, Ruth Sandmann, Andreas Zwergal,

Marianne Dieterich, Klaus Jahn, Thomas Brandt

iele Patienten stellen sich in Klinik und Praxis

ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Augenbewegungsstörungen und Nystagmus finden sich bei vielen
V mit den Symptomen Verschwommensehen,
„laufende Bilder“ (Oszillopsien), Doppelbilder,
neurologischen, HNO-ärztlichen und ophthalmologischen Erkrankungen. Eine
Schwankschwindel, Drehschwindel, Fallneigung oder
systematische klinische Untersuchung der Augenbewegungen ermöglicht eine
Gangstörungen vor. Diese Beschwerden gehen oft mit
Differenzierung zwischen zentralen und peripheren Störungen. Der Schwer-
Augenbewegungsstörungen einher. Bei akutem Be-
punkt dieser Übersicht liegt auf zentralen Augenbewegungsstörungen. Diese
ginn ist die wichtigste Differenzialdiagnose eine
können die langsame Blickfolge, die Sakkaden (schnelle Blicksprünge) und die
Ischämie im Bereich von Hirnstamm oder Kleinhirn.
Blickhaltefunktion beeinträchtigen und mit zentralen Nystagmusformen einher-
Bei chronischem Verlauf reicht das Spektrum der Ur-
gehen.
sachen von neurodegenerativen oder entzündlichen
Methoden: Publikationen zur Diagnose und Therapie von Augenbewegungsstö- Erkrankungen bis hin zu Tumoren. Zur topografisch-
rungen und Nystagmus auf der Basis einer aktuellen Literaturrecherche mit se- anatomischen Einordnung ist eine genaue klinische
lektiver Aufarbeitung unter Berücksichtigung der Leitlinien der Deutschen Ge- Untersuchung der verschiedenen Augenbewegungen
sellschaft für Neurologie. notwendig, insbesondere zur Unterscheidung zwi-
Ergebnisse: Die Untersuchung von Augenbewegungen ist bei der Differenzie- schen zentralen und peripheren okulomotorischen
rung zwischen peripheren und zentralen Läsionen und der Diagnose akuter und vestibulären Störungen (1). Eine aktuelle Publi-
vestibulärer Syndrome sensitiver als die Magnetresonanztomographie. Auf- kation zeigt, dass die Untersuchung von Augenbewe-
grund der genauen Kenntnisse der Anatomie und Physiologie von Augenbewe- gungen bei der Diagnose akuter vestibulärer Syndro-
gungen erlaubt die Art der Augenbewegungsstörung auch eine genaue topo- me und der Differenzierung zwischen peripheren und
grafisch-anatomische Diagnose im Bereich von Hirnstamm und Kleinhirn. Zum zentralen Läsionen sensitiver ist als die Magnetreso-
Beispiel sprechen isolierte Störungen horizontaler Sakkaden für eine pontine nanztomographie (MRT) (inklusive diffusionsgewich-
Läsion, isolierte vertikale Sakkadenstörungen für eine mesenzephale Läsion. teter Sequenzen) (2). Die Diagnose einer akuten zen-
Ein rein vertikaler Blickrichtungsnystagmus beruht auf einer mesenzephalen tralen Störung erfordert eine rasche Klinikeinwei-
Läsion, ein rein horizontaler auf einer ponto-medullären Läsion. Ein allseitiger sung, da diese zum Beispiel durch eine Hirnstamm-
Blickrichtungsnystagmus kann verschiedene Ursachen haben. Leitsymptom ischämie bedingt sein kann.
der internukleären Ophthalmoplegie ist eine einseitige Adduktionshemmung, Die Untersuchung von Patienten mit Augenbewe-
die die Seite der Läsion des medialen Längsbündels anzeigt. Die häufigsten pa- gungsstörungen stellt für viele Kliniker eine besondere
thologischen zentralen Nystagmusformen sind Downbeat- (DBN) und Upbeat- Herausforderung dar. Dafür gibt es drei Gründe:
nystagmus (UBN). Der DBN beruht meist auf einer Störung im Kleinhirn, zum ● die Anatomie und Physiologie der beteiligten oku-
Beispiel durch eine neurodegenerative Erkrankung. lomotorischen, vestibulären und cerebellären Sys-
Schlussfolgerung: Die Übersicht beschreibt die klinischen Charakteristika, Pa- teme sind komplex
thomechanismen und mögliche medikamentöse Therapie zentraler okulomoto- ● die neurologische und neuro-ophthalmologische
rischer Syndrome. Untersuchung bedarf eines systematischen Vorge-
hens und „versierten diagnostischen Blicks“
►Zitierweise
Strupp M, Hüfner K, Sandmann R, et al.: Central oculomotor disturbances
● die Interpretation erfordert eine Bewertung der
and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl
Schnittmenge aller Untersuchungsbefunde.
Int 2011; 108(12): 197–204. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0197 Aufgrund der klinischen Relevanz dieses Themas
für verschiedene Fachrichtungen (im Besonderen Neu-
rologie, HNO, Augenheilkunde, Innere Medizin, Pädia-
trie) erscheint eine Zusammenfassung des aktuellen
Kenntnisstands sinnvoll.
Neurologische Klinik und Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum für Schwindel, In dieser Übersicht werden zunächst der Unter-
Gleichgewichts- und Augenbewegungsstörungen (IFBLMU), Institut für Klinische Neurowissenschaften,
Ludwig-Maximilians-Universität, München: Prof. Dr. med. Strupp, Dr. med. Hüfner, Dr. med. Sandmann, suchungsgang und die verschiedenen Augenbewe-
Dr. med. Zwergal, Prof. Dr. med. Dieterich, PD Dr. med. Jahn, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Brandt, FRCP gungsstörungen mit ihrer topografisch-anatomischen

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TABELLE 1
Untersuchungsgang Okulomotorik und vestibuläres System
Art der Untersuchung
Inspektion
– Körper- und Kopfhaltung
– Stellung der Augenlider
Augenposition/-motilität
– Stellung der Augen beim
Geradeausblick
– Abdeck(Cover)-Test
– Untersuchung der Augen in den acht
Endpositionen (bin- und monokulär),
d.h. rechts, links, oben, unten und in
den vier Diagonalen
Blickhaltefunktion
– Blick nach etwa
10◦ bis 40◦ horizontal bzw.
10◦ bis 20◦ vertikal und
zurück nach 0◦
langsame Blickfolge
– horizontal und vertikal
Sakkaden
– horizontal und vertikal beim
Umherblicken und bei
gezielter Aufforderung
optokinetischer Nystagmus (OKN)
– horizontal und vertikal
mit OKN-Trommel oder
Streifenband
periphere vestibuläre Funktion
– klinische Testung des vestibulo-
okulären Reflexes (VOR)
rasche Kopfdrehung und
Fixation eines stationären Punktes
visuelle Fixationssuppression des VOR
– Fixation eines Blickziels während der
Drehung des Kopfes und des Blickziels
jeweils mit derselben Winkelgeschwin-
digkeit
Untersuchung unter der Frenzelbrille
– Blick geradeaus, nach rechts,
links, unten und oben
– Kopfschütteltest
– Lagerungsmannöver
Bedeutung dargestellt. Der zweite Teil befasst sich
mit den häufigsten Nystagmusformen. Dabei kommt
es bewusst zu Wiederholungen und zwar aufgrund
unterschiedlicher Betrachtungsweisen: vom klini-
schen Symptom zur funktionellen Anatomie und vice
versa.
198
Klinische Bedeutung
Störungen der Augenbewegungen oder ein Nystagmus –
periodische, meist unwillkürliche Augenbewegungen –
Frage nach sind insbesondere bei Patienten mit Läsionen im Bereich
des Hirnstamms (hier häufig zusätzliche Hirnstamm-
symptome) oder Kleinhirns von topodiagnostischer Be-
Kopfverkippung deutung. Dies gilt auch für Patienten mit Dreh- oder
Schwankschwindel, verursacht zum Beispiel durch einen
Ptose
akuten einseitigen Labyrinthausfall, einen Hirnstammin-
farkt oder Kleinhirnerkrankungen. Bei einem systemati-
primärer Fehlstellung, Spontan-, schen Vorgehen ist in den meisten Fällen – auch ohne ap-
Fixationsnystagmus parative Zusatzuntersuchungen – eine korrekte topogra-
horizontaler oder vertikaler Fehlstellung,
latentem Nystagmus fisch-anatomische Diagnose möglich, da wir über ge-
Bestimmung des Bewegungsausmaßes naue anatomische und neurophysiologische Kenntnisse
Frage nach Endstellnystagmus verfügen (3–6) und sich relevante Funktionsstörungen
bei der körperlichen Untersuchung erkennen lassen.
Vor dem Blick auf krankhafte Augenbewegungen,
zunächst eine Auflistung der sechs physiologischen
Blickrichtungsnystagmus Formen:
horizontal und
vertikal ● Blickfolge, Auge folgt bewegtem Blickziel
Rebound-Nystagmus ● Sakkaden, das heißt rasche Blicksprünge von ei-
nem Fixationspunkt zum anderen
● Fixation
sakkadiert
● Vergenzbewegungen, das heißt Bewegungen, bei
denen sich die Augen nicht parallel, sondern rela-
Latenz, tiv zueinander bewegen
Geschwindigkeit, ● vestibulo-okulärer Reflex (VOR, Signal zur Aus-
Zielgenauigkeit und lösung der Augenbewegungen kommt aus den La-
nicht konjugierten Bewegungen
byrinthen) und
● optokinetischer Reflex (besteht aus langsamen
Auslösbarkeit, Blickfolgen und Sakkaden).
Schlagrichtung Diese Augenbewegungen dienen alle dazu, das
und Phase (Umkehrung?)
Blickziel auf der Macula stabil zu halten und so Schein-
bewegungen und Unscharfsehen zu vermeiden.
ein- oder beidseitiger
peripherer vestibulärer Läsion Anamnese und klinische Untersuchung
Patienten mit Augenbewegungsstörungen geben in Ab-
hängigkeit von der Ursache die folgenden Beschwer-
den isoliert oder in Kombination an:
fehlender Unterdrückung des VOR; ● Verschwommensehen
dies ist Zeichen einer zentralen, meist ● Doppelbilder
cerebellären Störung
● laufende Bilder, sogenannte Oszillopsien
● Schwankschwindel
● Drehschwindel
Spontannystagmus
(wird typischerweise durch Fixation
● Fallneigung und/oder
unterdrückt) ● Symptome von Seiten des Hirnstamms (zum Bei-
Kopfschüttelnystagmus spiel Schluck- oder Sprechstörungen), des Klein-
Lagerungsschwindel beim benignen peri- hirns (zum Beispiel Koordinationsstörungen der
pheren paroxymalen Lagerungsschwindel
(BBPV) Extremitäten) oder des Innenohrs (zum Beispiel
Lagenystagmus (selten, meist zentral) Hörminderung oder Tinnitus).
Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte der
klinischen Untersuchung (Tabelle 1) dargestellt.
Bei der Inspektion des Patienten ist auf die Stellung
der Augen sowohl beim Geradeausblick als auch beim
einseitigen und alternierenden Abdecktest zu achten,
das heißt Parallelstellung oder horizontale/vertikale
Fehlstellung, mit der Frage nach einem latenten Schie-
len (Phorie) oder manifesten Schielen (Tropie).
Danach sollte man die Augenstellung in den acht
Hauptblickrichtungen mit der Frage nach Positionsde-
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Abbildung 1: Klinische Untersuchung der Augenposition und Augenbewegungen mit der

Stablampe. Diese hat den Vorteil, dass man die Hornhautreflexbilder beobachten und so
Augenfehlstellungen erkennen kann. Dabei ist es wichtig, dass der Untersucher die Horn-
hautreflexbilder aus der Beleuchtungsrichtung betrachtet und man den Patienten dazu an-
hält, das Blickziel aufmerksam zu fixieren. Ein allseitiger Blickrichtungsnystagmus ist
meist bedingt durch Medikamente (zum Beispiel Antiepileptika, Benzodiazepine) oder Into-
xikationen (zum Beispiel Alkohol). Ein Downbeat-Nystagmus nimmt im Seitblick sowie
beim Blick nach unten zu.

a b
Abbildung 2: Klinische Untersuchung der Sakkaden. Zunächst sollte man spontane Sakkaden, die durch visuelle oder akustische Reize ausgelöst werden, beobachten.
Anschließend wird der Patient gebeten, zwischen zwei horizontalen beziehungsweise zwei vertikalen Blickzielen hin und her zu blicken. Man achtet auf die Geschwin-
digkeit und die Zielgenauigkeit der Sakkaden sowie darauf, ob diese konjugiert sind. Bei Gesunden wird das Blickziel unmittelbar oder mit einer Korrektur-Sakkade er-
reicht. Allseits verlangsamte Sakkaden, die meist mit hypometrischen Sakkaden einhergehen, kommen zum Beispiel bei neurodegenerativen Erkrankungen vor.
Verlangsamte horizontale Sakkaden beobachtet man meist bei pontinen Hirnstammläsionen, verlangsamte vertikale Sakkaden bei Mittelhirnläsionen. Hypermetrische
Sakkaden, die an einer Korrektursakkade zurück zum Blickziel zu erkennen sind, findet man bei cerebellären Läsionen. Für die Internukleäre Ophthalmoplegie ist eine
Verlangsamung der adduzierenden Sakkade ipsilateral zur Schädigung des medialen Längsbündels pathognomonisch.

Abbildung 3: Klinische Untersuchung mittels Frenzel-Brille. Die von innen beleuchteten

und vergrößernden Linsen (+16 dpt.) verhindern zum einen die visuelle Fixation, die zum
Beispiel einen peripheren vestibulären Spontannystagmus unterdrücken kann, und er-
leichtern zum anderen die Beobachtung der Augenbewegungen des Patienten. Bei der Un-
tersuchung mittels Frenzel-Brille sollte man auf einen möglichen Spontannystagmus,
Blickrichtungsnystagmus, Kopfschüttelnystagmus (dazu bittet man den Patienten, seinen
Kopf 20-mal schnell nach rechts und links zu drehen, anschließend Beobachtung der Au-
genbewegungen), Lagerungs- oder Lagenystagmus sowie hyperventilationsinduzierten
Nystagmus achten. Der Spontannystagmus zeigt eine Tonusimbalance des vestibulo-oku-
lären Reflexes an; beruht dieser auf einer peripheren vestibulären Läsion – wie zum Bei-
spiel bei der Neuritis vestibularis – ist der Nystagmus typischerweise durch visuelle Fixati-
on unterdrückbar. Der Kopfschüttelnystagmus zeigt eine latente Asymmetrie des soge-
nannten „Velocity storage“ an; diese kann sowohl auf peripheren als auch auf zentralen
vestibulären Funktionsstörungen beruhen.

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GRAFIK 1

Darstellung der supranukleären Zentren für die Steuerung von Augenbewegungen. Diese erlauben eine genaue topografische Zuordnung: Lä-
sionen im Bereich des interstitiellen Nucleus Cajal (INC) führen zu einem vertikalen Blickhaltedefekt, Läsionen im Bereich des rostralen inter-
stitiellen Nucleus des medialen Längsbündels (riLMF) zu Beeinträchtigungen vertikaler Sakkaden, Läsionen der paramedianen pontinen For-
matio reticularis (PPRF) bedingen Störungen der horizontalen Sakkaden, Läsionen des Nucleus präpositus hypoglossi (NPH) sind durch einen
horizontalen Blickhaltedefekt gekennzeichnet (modifiziert nach [5, 6]).

fiziten eines (zum Beispiel bei Augenmuskelparesen)
oder beider Augen (zum Beispiel bei supranukleärer
Blickparese) untersuchen; dabei kann man gleichzeitig
einen sogenannten Blickhaltedefekt in Form eines
Blickrichtungsnystagmus (die schnelle Phase des Nys-
tagmus schlägt in Richtung der Blickrichtung) erken-
nen (Abbildung 1). Ein weit verbreitetes klinisches Pro-
blem stellt die Untersuchung auf einen sogenannten
Endstellnystagmus dar. Ein Endstellnystagmus ist pa-
thologisch, wenn er mehr als 20 Sekunden anhält (uner-
schöpflicher Endstellnystagmus), deutlich asymme-
trisch ist und/oder mit anderen Okulomotorikstörungen
einhergeht.
Bei den langsamen Augenfolgebewegungen prüft
man, ob diese glatt oder sakkadiert sind; letzteres
spricht für zentrale Okulomotorikstörung. Eine vertikal
nach unten leicht sakkadierte Blickfolge findet sich
häufig auch bei Gesunden. Die physiologische visuelle
Fixationssuppression des VOR ist ebenfalls ein wichti-
ger Test für das Blickfolgesystem und bei zentralen Lä-
sionen im Bereich des Kleinhirns beeinträchtigt. Zur
Prüfung der visuellen Fixationssuppression des VOR
fixiert der Patient ein Blickziel, das sich mit derselben
Winkelgeschwindigkeit wie der Kopf bewegt.
Bei den Sakkaden ist auf deren Geschwindigkeit
und Zielgenauigkeit zu achten (Abbildung 2) und da-
rauf, ob sich beide Augen parallel bewegen (siehe dazu
internukleäre Opthalmoplogie). Hypermetische Sakka-
den finden sich bei cerebellären Störungen, hypometri-
sche meist bei Hirnstammläsionen und neuro-degene-
rativen Erkrankungen. Bei der progressiven supranu-
kleären Blickparese (PSP) – einer wichtigen Differen-
zialdiagnose zum idiopathischen Parkinson-Syndrom
– findet sich meistens zunächst eine Verlangsamung
der vertikalen Sakkaden, dann im Verlauf der Erkran-
kung auch der horizontalen Sakkaden und schließlich
eine allseitige Blickparese. Diese Einschränkung der
Augenbewegungen lässt sich durch den VOR (Testung
mittels Halmagyi-Kopfimpulstest [1]) überwinden,
weil dieser nicht über die supranukleären Blickzentren
verläuft.
Schließlich lassen sich mit der Optokinetiktrommel
durch Auslösung des optokinetischen Nystagmus
(OKN) sowohl die langsamen als auch schnellen Au-
genbewegungen untersuchen. Dies stellt eine hilfreiche
Untersuchungsmethode insbesondere bei Patienten mit
Vigilanzminderung, unzureichender Mitarbeit und bei
Kindern dar. Ein horizontal und vertikal intakter OKN
spricht für eine intakte Hirnstammfunktion.
Klinische Untersuchung bei Nystagmus
Die Bezeichnung Nystagmus kommt aus dem Grie-
chischen: „nystázein“, was „in den Schlaf nicken“ be-
deutet. Darunter versteht man rhythmische, in der Re-
gel unwillkürliche Augenbewegungen, die meist aus ei-
ner langsamen (ursächlichen pathologischen) Augen-
drift und einer schnellen Rückstellbewegung bestehen
(3–6). Die Nystagmusrichtung wird nach der schnellen
Phase angegeben, da sich diese besser erkennen lässt.
Die meisten der Nystagmusformen kann sich der Leser
als Videosequenzen unter (www.Schwindelambulanz-
Muenchen.de) ansehen.

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Patienten mit Verdacht auf Nystagmus sollten wie
folgt untersucht werden:
● In der sogenannten Primärstellung, das heißt
beim Blick geradeaus, mit der Frage nach einem
Fixations- oder Spontannystagmus. Ein Fixati-
onsnystagmus wird durch Fixation nicht wesent-
lich unterdrückt, nimmt dabei häufig sogar zu
und beruht auf einer zentralen Störung, meist im
Hirnstamm/Kleinhirn (eKasuistik). Der horizon-
tal-torsionelle Spontannystagmus bei peripheren
vestibulären Störungen wird durch Fixation un-
terdrückt; die Unterdrückung setzt eine intakte
Funktion von Hirnstamm und Kleinhirn voraus.
Ein rein horizontaler, rein vertikaler oder rein tor-
sioneller Nystagmus hat meist eine zentrale Ursa-
che.
● Frenzel-Brillen reduzieren die visuelle Fixations-
suppression, so dass ein Spontannystagmus sicht-
bar wird. Alle Patienten sollten deshalb mit der
Frenzel-Brille (Abbildung 3) oder dem Ophthal-
moskop untersucht werden. Die typische Schlag-
richtung eines peripheren vestibulären Spontan-
nystagmus ist zum Beispiel bei der akuten Neuri-
tis vestibularis horizontal-rotierend zur nicht be-
troffenen Seite.
● Im Seit-, Auf- und Abblick mit der Frage nach ei-
nem Blickrichtungsnystagmus oder einer Verstär-
kung/Abnahme der Intensität eines Fixations-
oder Spontannystagmus (Abbildung 1). Typi-
scherweise kommt es zur Zunahme beim Blick in
die Richtung der schnellen Phase des Nystagmus.
● In Seitlagerung des Patienten mit der Frage nach
einem peripheren Lagerungsnystagmus (wie bei
der häufigsten Schwindelform, dem benignen pe-
ripheren paroxysmalen Lagerungsschwindel
[BPPV]) oder einem seltenen zentralen Lage-
oder Lagerungsnystagmus. Ein Lagerungsnystag-
mus tritt während oder kurz nach der Lageände-
rung auf; ein (zentraler) Lagenystagmus hält nach
der Lageänderung länger an. Wie lässt sich der
häufige BPPV von dem seltenen zentralen Lage-
rungs- oder Lagenystagmus unterscheiden? Beim
BPPV entspricht die Richtung des Nystagmus der
Ebene des durch die frei im Bogengang bewegli-
chen Otokonien erregten oder gehemmten, meist
posterioren Bogengangs. Beim zentralen Lage-
rungs- oder Lagenystagmus lässt sich in unter-
schiedlichen Kopfpositionen ein jeweils sehr
ähnlicher Nystagmus auslösen.
● Schließlich mit dem Kopfschütteltest: Hierbei
soll der Patient den Kopf etwa zwanzigmal mit
geschlossenen Augen schnell hin und her drehen.
Anschließend werden die Augenbewegungen un-
ter der Frenzel-Brille beobachtet. Bei einer einsei-
tigen peripheren vestibulären Funktionsstörung
kommt es zu einem horizontal-torsionellen Kopf-
schüttelnystagmus zur Seite des nicht betroffenen
Labyrinths. Bei zentralen Störungen kann hori-
zontales Kopfschütteln einen vertikalen Nystag-
mus auslösen (das sogenannte cross-coupling).
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TABELLE 2
a) anatomische Zuordnung von Störungen der Okulomotorik und Nystagmus
klinischer Befund: Okulomotorik- wahrscheinlicher Ort der Schädigung
störungen und Nystagmus im Hirnstamm und Kleinhirn
isolierte vertikale Sakkadenparese Mesencephalon (rostraler interstitieller
Nucleus des medialen longitudinalen
Fasciculus, riMLF)
isolierte horizontale Sakkadenparese Pons (paramediane pontine Formatio
reticularis, PPRF)
isolierte einseitige horizontale Läsion ipsilateral zur PPRF
Sakkadenparese
hypermetrische Sakkaden Cerebellum
isolierter vertikaler Blickrichtungsnystag- Mesencephalon (interstitieller Nucleus
mus, d.h. nach oben und unten Cajal, INC, d. h. des neuronalen Integra-
tors vertikaler [und torsioneller] Augenbe-
wegungen)
isolierter Blickrichtungsnystagmus nach ponto-medullär/cerebellär (Nucleus
rechts und links präpositus hypoglossi, Vestibulariskerne,
Vestibulocerebellum, d. h. des neuronalen
Integrators horizontaler Augenbewegungen)
internukleäre Ophthalmoplegie MLF-Läsion ipsilateral zur Seite der
Adduktionshemmung
Downbeat-Nystagmus meist Cerebellum mit beidseitiger Störung
des Flocculus
Upbeat-Nystagmus Medulla oblongata oder Mesencephalon
Konvergenzretraktionsnystagmus Mesencephalon (Commissura posterior)
b) funktionelle Anatomie des Cerebellum im Bezug auf
Okulomotorikstörungen und Nystagmus
Ort der Schädigung typische Befunde
Flocculus/Paraflocculus sakkadierte Blickfolge,
Downbeat-Nystagmus, Rebound-Nystag-
mus, Störung der visuellen Fixation des
vestibulo-okulären Reflexes
Nodulus/Uvula zentraler Lagenystagmus,
periodisch alternierender Nystagmus
Vermis/Nucleus fastigii hyper- oder hypometrische Sakkaden
Augenbewegungsstörungen
Topografisch-anatomisch lassen sich Augenbewegungs-
störungen wie folgt einteilen:
● Periphere Formen betreffen die sechs äußeren
und/oder zwei inneren Augenmuskeln oder den
Nervus oculomotorius, trochlearis oder abducens.
Patienten mit peripheren Augenbewegungsstörun-
gen klagen meist über Doppelbilder, die sich in
Zugrichtung des paretischen Muskels/Nervs ver-
stärken. Periphere Augenbewegungsstörungen be-
treffen in der Regel nur ein Auge (wichtige Aus-
nahmen: Myasthenia gravis, chronisch progressi-
ve externe Ophthalmoplegie).
● Zentrale Formen betreffen in der Regel beide Au-
gen. Diese sind Ausdruck von Funktionsstörun-
gen von Hirnstamm (Grafik 1), Kleinhirn oder
(selten) anderen übergeordneten Zentren. Patienten
mit zentralen Augenbewegungsstörungen können
201
MEDIZIN
GRAFIK 2
Darstellung der Schädigung des medialen longitudinalen Fasciculus
(MLF) mit der Folge einer Störung der VI-zu-III-Projektion (zwischen
Nucleus abducens und oculomotorius über Abducens-Interneurone)
(Bahn in rot dargestellt) als Ursache der internukleären Ophthalmo-
plegie (INO). Dadurch kommt es zu einer fehlenden/gestörten Sig-
nalübertragung zum Okulomotoriuskerngebiet, die eine Adduktions-
hemmung (diese und nicht der dissoziierte Nystagmus ist pathogno-
monisch für die INO) zur Folge hat. Die Seite der Adduktionshem-
mung entspricht der Seite der INO und der Schädigung des MLF.
Die direkte Projektion vom Nucleus abducens über Motoneurone
zum M. rectus lateralis ist nicht beeinträchtigt.
über unscharfes oder verschwommenes Sehen
berichten. Wenn die Augenbewegungsstörung
wie bei der progressiven supranukleären Blickpa-
rese langsam progredient sind, bleiben sie unter
Umständen lange unbemerkt. Meist hängt das
Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigungen
auch davon ab, wie akut sich die Störungen ent-
wickeln.
Zentrale Augenbewegungsstörungen lassen sich ein-
teilen in:
● Faszikuläre Läsionen, das heißt Schädigungen des
(kurzen) Anteils der einzelnen Augenmuskelner-
ven innerhalb des Hirnstamms. Diese sind sehr
selten, sehen auf den ersten Blick wie einseitige
periphere Läsionen aus, gehen aber mit zentralen
Okulomotorikstörungen einher.
● Nukleäre Läsionen, das heißt Schädigungen des
Nucleus oculomotorius (aufgrund der anatomi-
schen Nähe praktisch immer beide Kerngebiete
betroffen), trochlearis oder abducens
202
● Supranukleäre Läsionen durch Schädigung okulo-
motorischer Bahnsysteme oder supranukleärer
Kerngebiete (Tabelle 2a). Supranukleäre Okulo-
motorikstörungen beeinträchtigen in der Regel die
Bewegung beider Augen, zum Beispiel in Form
einer Blickparese, Sakkadenverlangsamung, sak-
kadierten Blickfolge oder eines Blickhaltedefekts,
weil die den Hirnnervenkernen übergeordneten
Strukturen betroffen sind. Häufig sind diese Au-
genbewegungsstörungen mit anderen neurologi-
schen Defiziten assoziiert, so dass die „Schnitt-
menge“ der neurologischen Befunde sowohl eine
Einordnung der Höhe der Läsion im Bereich des
Hirnstamms als auch der Seite erlaubt.
● Zerebelläre Störungen führen zu einer Beeinträch-
tigung der Blickfolgebewegungen, Blickhalte-
funktion und/oder Sakkaden (Tabelle 2b).
Topografische Anatomie
Für die Auslösung und Steuerung von Augenbewegun-
gen sind nur wenige Zentren im Hirnstamm von Bedeu-
tung, denen man eine genaue Funktion zuordnen kann
(Grafik 1, Tabelle 2a). Dies macht die pathologische
Anatomie überschaubar. Zunächst gilt folgende einfa-
che klinische Regel: horizontale Augenbewegungen
werden im Pons generiert und gesteuert, vertikale (und
torsionelle) im Mesencephalon.
● Mesencephale Zentren: Das Zentrum für vertikale
Sakkaden ist der rostrale interstitielle Nucleus des
medialen longitudinalen Fasciculus (riMLF), das
Zentrum für die vertikale Blickhaltefunktion ist
der interstitielle Nucleus Cajal (INC). Klinisch
bedeutet dies, dass eine isolierte vertikale Sakka-
denparese oder ein isolierter vertikaler Blickrich-
tungsnystagmus für eine mesencephale Läsion
sprechen.
● Pontine und pontomedulläre Zentren: Das Zen-
trum für horizontale Sakkaden ist die paramedia-
ne pontine Formatio reticularis (PPRF), für die
horizontale Blickhaltefunktion der Nucleus prae-
positus hypoglossi zusammen mit den Vestibula-
riskernen und dem Vestibulocerebellum; diese
bilden den „neuronalen Integrator“. Klinisch be-
deutet dies: Eine isolierte horizontale Sakkaden-
parese spricht für eine pontine Läsion, wobei eine
einseitige PPRF-Läsion eine Sakkadenstörung
zur Seite der Läsion zur Folge hat; ein rein hori-
zontaler Blickrichtungsnystagmus beruht auf ei-
ner pontinen Läsion.
● Zerebelläre Zentren: Zerebelläre Läsionen gehen
oft mit klinisch gut erkennbaren Augenbewegungs-
störungen einher. Zum Beispiel sind Schädigungen
von Flocculus/Paraflocculus gekennzeichnet durch
eine sakkadierte Blickfolge, Downbeat-Nystagmus
und Störung der visuellen Fixationssuppression
des VOR (Tabelle 2b). Paraneoplastische Erkran-
kungen des Cerebellum führen neben den oben ge-
nannten Augenbewegungsstörungen oft zu einem
Opsoclonus. Hierunter versteht man rasche, irre-
guläre Sakkaden in alle Richtungen.
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Internukleäre Ophthalmoplegie
Die internukleäre Ophthalmoplegie (INO) beruht auf
einer Läsion der internukleären Bahn zwischen dem
Abducens-Kerngebiet und Oculomotorius-Kerngebiet.
Die von den Interneuronen des Abducenskerns ausge-
henden Bahnen kreuzen auf gleicher Höhe, ziehen
dann im medialen longitudinalen Fasciculus (MLF)
nach rostral und innervieren die Motoneurone des
Rectus medialis im Nucleus oculomotorius (Grafik 2).
Klinisch ist die internukleäre Ophthalmoplegie durch
eine Störung des konjugierten Seitblicks mit Addukti-
onshemmung des Auges auf der Seite der MLF-Läsion
gekennzeichnet. Dies ist das pathognomonische Zeichen.
Zusätzlich findet sich ein dissoziierter Nystagmus. Be-
weisend für eine internukleäre Ophthalmoplegie ist die
Überwindung der Adduktionsparese durch die Nahein-
stellungskonvergenz, da diese nicht über den medialen
longitudinalen Fasciculus verschaltet ist. Bei einer
schwach ausgeprägten INO kommt es lediglich zu ei-
ner Verlangsamung der Adduktionssakkade. Die Un-
tersuchung der Sakkaden ist deshalb der sensitivste
klinische Test. Bezüglich der Ätiologie gilt die einfa-
che Regel: INO bei einem Patienten unter 60 Jahre
spricht für eine Multiple Sklerose, darüber für eine
vaskuläre Läsion.
Wallenberg-Syndrom
Ursache des Wallenberg-Syndroms ist ein Infarkt im
Bereich der dorsolateralen Medulla oblongata. Typi-
sche vestibuläre und okulomotorische Störungen
sind:
● „Ocular Tilt Reaction“: Diese ist gekennzeich-
net durch eine Auslenkung der subjektiven vi-
suellen Vertikalen (SVV), Augenverrollung,
vertikale Fehlstellung (skew deviation oder ver-
tikale Divergenz), dass heißt ein Auge steht tie-
fer als das andere, und/oder eine Kopfneigung,
und zwar jeweils zur betroffenen Seite. Die Be-
stimmung der SVV ist ein empfindlicher Test
für akute Störungen des peripheren oder zentra-
len vestibulären Systems und lässt sich mit dem
sogenannten Eimertest einfach durchführen (7).
● Nystagmus zur nicht betroffenen Seite
● hypermetrische Sakkaden zur Seite der Läsion,
hypometrische zur nicht betroffenen Seite
● horizontaler Blickrichtungsnystagmus. Ferner
findet man oft ein zentrales Horner-Syndrom
(Ptosis, Miosis und Enophthalmus) auf der be-
troffenen Seite.
Zentrale Nystagmusformen
Abschließend sollen die beiden häufigsten Nystag-
musformen und deren aktuelle Therapie beschrieben
werden: der Downbeat- und der Upbeat-Nystagmus
sowie dessen Behandlung mit Aminopyridinen. Es
handelt sich dabei jeweils um Fixationsnystagmen,
die anders als der periphere vestibuläre Spontannys-
tagmus durch visuelle Fixation nicht oder kaum un-
terdrückt, teilweise sogar verstärkt werden und zu
unscharfem Sehen und Oszillopsien führen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 12 | 25. März 2011
MEDIZIN
KERNAUSSAGEN
● Die klinische Untersuchung der verschiedenen Augenbewegungen (Blickfolge,
schnelle Blicksprünge, Blickhaltefunktion) und Nystagmus (zum Beispiel Spon-
tan- oder Fixationsnystagmus) erlaubt in den meisten Fällen eine topografisch-
anatomische Diagnose im Hirnstamm und Kleinhirn sowie eine Differenzierung
zwischen peripheren und zentralen okulomotorischen und vestibulären Läsio-
nen.
● Die Diagnose peripherer vestibulärer Störungen ist eine Ausschlussdiagnose,
die nur gestellt werden darf, wenn sich keine zentralen Augenbewegungsstö-
rungen finden. Bei peripheren ophthalmologischen Störungen wie einer Au-
genmuskel- oder Augenmuskelnervlähmung ist in der Regel nur ein Auge be-
troffen und man findet ebenfalls keine zentralen Augenbewegungsstörungen.
● Isolierte Störungen vertikaler Augenbewegungen (zum Beispiel vertikale Blick-
parese, vertikal sakkadierte Blickfolge, vertikaler Blickrichtungsnystagmus)
sprechen für eine Läsion im Bereich des Mittelhirns; isolierte Störungen hori-
zontaler Augenbewegungen sprechen für eine Läsion im Bereich des Pons.
● Störungen im Bereich des Kleinhirns können zu einer Vielzahl von Augenbe-
wegungsstörungen führen wie sakkadierter Blickfolge, Blickrichtungsnystag-
mus, Störung der visuellen Fixationssuppression des vestibulo-okulären Refle-
xes oder Downbeat-Nystagmus.
● Der Downbeat-Nystagmus ist die häufigste Form eines persistierenden Nys-
tagmus; Ursache ist meist eine beidseitige Störung im Bereich des Flocculus.
Therapie der Wahl ist die Gabe von 4-Aminopyridin.
Downbeat-Nystagmus (DBN)
Der DBN ist die häufigste Form eines persistierenden
Nystagmus. Es handelt sich um einen Fixationsnystag-
mus, der in Primärposition nach unten schlägt und sich
meist bei Seitwärts- und Abblick sowie in Bauchlage
verstärkt. Der Nystagmus manifestiert sich bei 80 Pro-
zent der Patienten mit einer Stand- und Gangunsicher-
heit und bei 40 Prozent mit vertikalen Oszillopsien (8).
Der DBN beruht meist auf einer beidseitigen Schädi-
gung des zerebellären Flocculus (3). Ursachen sind de-
generative Kleinhirnerkrankungen, cerebelläre Ischä-
mie oder Arnold-Chiari-Malformation, in Einzelfällen
paramediane Läsionen in der Medulla oblongata (8, 9).
Durch die Störung des Flocculus kommt es zu einer
verminderten Freisetzung von Gamma-Aminobutter-
säure (GABA) und damit zu einer Disinhibition vestibulä-
rer Kerngebiete. Auf der Basis dieses Pathomechanis-
mus wurden die Effekte von Aminopyridinen in einer
prospektiven randomisierten Placebo-kontrollierten
Studie untersucht, die eine signifikante Verbesserung
zeigte (10); die Ergebnisse wurden von anderen Grup-
pen bestätigt (11, 12). Der stärkste Effekt zeigte sich
bei Patienten mit cerebellärer Atrophie (13). Die aktu-
elle Therapieempfehlung lautet 4-Aminopyridin 2 × 5
bis 2 × 10 mg/d (individueller Heilversuch); vor und ei-
ne Stunde nach der ersten Einnahme ist eine EKG-Kon-
trolle notwendig (die QTc-Zeit darf nicht verlängert
sein). Da das Medikament nur einen symptomatischen
Effekt hat, ist eine kontinuierliche Behandlung notwen-
203
MEDIZIN
dig. Als Wirkmechanismus wird eine Erhöhung der Ru-
heaktivität und Erregbarkeit der Purkinje-Zellen ange-
nommen, was In-vitro-Experimente bestätigten (14).
Aktuelle tierexperimentelle Arbeiten zeigen, dass durch
Aminopyridine die irreguläre Spontanaktivität von Pur-
kinje-Zellen synchronisiert wird (15). Dadurch soll sich
über eine erhöhte Freisetzung von GABA der inhibito-
rische Einfluss von Purkinje-Zellen auf vestibuläre/ze-
rebelläre Kerngebiete verstärken.
Upbeat-Nystagmus (UBN)
Der UBN ist seltener als der DBN und ebenfalls ein Fi-
xationsnystagmus. In Primärposition schlägt der UBN
nach oben. Die Oszillopsien sind beim UBN häufig
sehr störend; die Symptomatik ist in der Regel aber nur
vorübergehend. Es finden sich meist paramediane Lä-
sionen in Medulla oblongata oder im Mesencephalon,
zum Beispiel bei Multipler Sklerose, Hirnstammischä-
mie oder -tumor oder Wernicke-Enzephalopathie (4). In
Anwendungsbeoachtungen konnte ein positiver Effekt
von Baclofen (15–30 mg/d) (16) und 4-Aminopyridin
(5–10mg/d) gefunden werden (17).
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 8. 2009, revidierte Fassung angenommen: 13. 1. 2010
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Strupp
Neurologische Klinik der Universität München und IFBLMU
Klinikum der Universität, Campus Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München
E-mail: Michael.Strupp@med.uni-muenchen.de
SUMMARY
Central Oculomotor Disturbances and Nystagmus: A Window Into
the Brainstem and Cerebellum
Background: Oculomotor disturbances and nystagmus are seen in
many diseases of the nervous system, the vestibular apparatus, and the
eyes, as well as in toxic and metabolic disorders. They often indicate a
specific underlying cause. The key to diagnosis is systematic clinical
examination of the patient’s eye movements. This review deals mainly
with central oculomotor disturbances, i.e., those involving smooth
pursuit, saccades, gaze-holding, and central types of nystagmus.
Methods: We searched the current literature for relevant publications on
the diagnosis and treatment of oculomotor disturbances and nystagmus,
and discuss them selectively in this review along with the German Neu-
rological Society’s guidelines on the topic.
Results: A detailed knowledge of the anatomy and physiology of eye
movements usually enables the physician to localize the disturbance to
a specific area in the brainstem or cerebellum. The examination of eye
movements is an even more sensitive method than magnetic resonance
imaging for the diagnosis of acute vestibular syndromes and for the
differentiation of peripheral from central lesions. For example, isolated
dysfunction of horizontal saccades is due to a pontine lesion, while
isolated dysfunction of vertical saccades is due to a midbrain lesion.
Generalized gaze-evoked nystagmus (GEN) has multiple causes; purely
vertical GEN is due to a midbrain lesion, while purely horizontal GEN is
due to a pontomedullary lesion. Internuclear ophthalmoplegia involves a
constellation of findings, the most prominent of which is impaired
adduction to the side of the causative lesion in the ipsilateral medial
longitudinal fasciculus. The most common pathological types of central
nystagmus are downbeat and upbeat nystagmus (DBN, UBN). DBN is
generally due to cerebellar dysfunction, e.g., because of a
neurodegenerative disease.
Conclusion: This short review focuses on the clinical characteristics,
pathophysiology and current treatment of oculomotor disorders and
nystagmus.
Zitierweise
Strupp M, Hüfner K, Sandmann R, et al.: Central oculomotor disturbances and
nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl Int
2011; 108(12): 197–204. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0197
@ The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eKasuistik unter:
www.aerzteblatt.de/11m0197
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 12 | 25. März 2011
ÜBERSICHTSARBEIT

Zentrale Augenbewegungsstörungen
und Nystagmus
Blick in Hirnstamm und Kleinhirn

Michael Strupp, Katharina Hüfner, Ruth Sandmann, Andreas Zwergal,

Marianne Dieterich, Klaus Jahn, Thomas Brandt

eKASUISTIK

Ein 65-jähriger Patient mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie stellt sich notfallmäßig in der Praxis vor. Er berichtet über heftigen Drehschwin-
del, der am Morgen desselben Tages plötzlich eingesetzt habe. Zusätzlich klagt er über unscharfes Sehen, laufende Bilder und eine Fallneigung
nach rechts. Daneben bestehen Übelkeit und Brechreiz.
Differenzialdiagnostisch kommen bei dieser Anamnese zwei Ursachen in Frage: eine akute einseitige periphere vestibuläre Störung (Ausschlussdiag-
nose) oder eine zentrale Läsion. Die klinische Untersuchung erlaubt in den meisten Fällen schon eine Differenzierung.
Bei der klinischen Untersuchung erkennen Sie beim Geradeausblick einen Nystagmus, der nach links schlägt und eine rotierende Komponente hat.
Die Intensität nimmt bei der Untersuchung mit der Frenzel-Brille, das heißt unter „Ausschaltung der Fixation“, nicht zu. Der Abdecktest zeigt, dass
das rechte Auge unter dem linken steht (vertikale Divergenz). Zusätzlich hat der Patient einen Blickrichtungsnystagmus nach rechts, das heißt beim
Blick entgegen der Richtung der schnellen Phase des Nystagmus. Die Blickfolge ist horizontal deutlich sakkadiert. Die visuelle Fixationssuppression
des vestibulo-okulären Reflexes ist gestört.
Diese Okulomotorikstörungen (insbesondere der Fixationsnystagmus und die vertikale Divergenz) sprechen für eine zentrale Läsion im Bereich des
Hirnstamms. Der niedergelassene Kollege weist deshalb den Patienten unter dem Verdacht auf einen Hirnstamminfarkt notfallmäßig in eine Klinik
ein. In der Computertomographie ergeben sich keine Hinweise für eine Blutung, Doppler/Duplex und EKG sind unauffällig. Der Patient wird auf eine
Stroke Unit aufgenommen und mit Aspirin sowie einem Lipidsenker behandelt. Eine diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (MRT) des
Schädels zeigt einen rechtsseitigen Infarkt im Übergangsbereich von Pons und Medulla oblongata im Eintrittbereich des Nervus vestibularis. Die klini-
sche Verdachtsdiagnose einer zentralen Pseudoneuritis vestibularis rechts lässt sich mittels MRT bestätigen.