Prüfung der Anspruchsberechtigung für Angehörige

gemäß § 123 ASVG

Beachten Sie bitte die im Informationsblatt angeführten Voraussetzungen bzw. Nachweise!

1. Angaben zur / zum Versicherten

Versicherte/r Familienname und Vorname ¨ weiblich Versicherungsnummer
¨ männlich
Anschrift (PLZ, Ort, Straße Nr.)

Familien-/Personenstand Staatsangehörigkeit
¨  ledig ¨  verheiratet/verpartnert ¨  verwitwet
¨  geschieden/Partnerschaft aufgelöst
Telefonnummer E-Mail
2. Angaben zur / zum Angehörigen
Angehörige/r Familienname und Vorname ¨ weiblich Versicherungsnummer
¨ männlich
Anschrift (PLZ, Ort, Straße Nr.)

Familien-/Personenstand Staatsangehörigkeit
¨  ledig ¨  verheiratet/verpartnert ¨  verwitwet
¨  geschieden/Partnerschaft aufgelöst
3. Beziehung zur / zum Versicherten
3a. ¨ Kind / Wahlkind ¨ Pflegekind mit behördlicher Bewilligung 
 ¨ Stiefkind ¨ Pflegekind mit unentgeltlicher Verpflegung
¨ Enkelkind ¨ Pflegekind mit Verwandtschaftsverhältnis
Bitte Zutreffendes ankreuzen, wenn das Kind das 18. Lebensjahr bereits vollendet hat:
¨ Das Kind befindet sich in Schul-, Studien- bzw. Berufsausbildung.
¨ Das Kind ist seit dem Ende der Schul-, Studien- bzw. Berufsausbildung erwerbslos
¨ Das Kind ist seit der Vollendung des 18. Lebensjahres bzw. seit dem Ende der Schul-,
Studien- oder Berufsausbildung wegen Krankheit (Gebrechen) erwerbsunfähig.
¨ Das Kind nimmt an einem Programm der Europäischen Union zur Förderung der Mobilität
junger Menschen teil.
3b. ¨ Ehegattin/Ehegatte bzw. eingetragene ¨ pflegende Angehörige/pflegender
Partnerin/eingetragener Partner Angehöriger unter ganz
überwiegender Beanspruchung der
Arbeitskraft, nicht erwerbsmäßig
3c. ¨ nicht verwandte haushaltsführende ¨ verwandte haushaltsführende Person
Person (z.B.: Lebensgefährtin/
Lebensgefährte)
Es besteht eine ununterbrochene Hausgemeinschaft und unentgeltliche Haushaltsführung
seit _____________ und ein/e im gemeinsamen Haushalt lebende/r arbeitsfähige/r Ehegattin/Ehe-
gatte bzw. eingetragene Partnerin/ eingetragener Partner ist nicht vorhanden.

10-ÖGK 32/19-A 01.01.2020

 4. Weitere Angaben zur / zum Angehörigen (Zutreffendes ankreuzen)
¨ Gesetzliche Krankenversicherung oder ¨ Mitglied in einer der folgenden Kammern:
Versicherungspflicht im Ausland Ärzte-, Tierärzte-, Rechtsanwalts-,
Staat Architekten und Ingenieurkonsulenten-,
¨ Ausübung einer Erwerbstätigkeit im Ausland Österreichische Patentanwalts-, Apotheker-
Staat kammer, Kammer der Wirtschaftstreuhänder
Monatliches Einkommen in € oder Versicherungspflichtige/r nach dem
Notarversicherungsgesetz
¨ Beschäftigung bei folgender internationaler ¨ Bezug einer Alters-, Berufsunfähigkeits-
Organisation: oder Todesversorgungsleistung einer
gesetzlichen beruflichen Vertretung
¨ Rentenbezug/Ruhegenuss aus dem Ausland
¨ Pensionsbezug für freiberuflich selbständige
¨ Rentenbezug/Ruhegenuss von einer
Erwerbstätige (FSVG), für selbständig Er-
internationalen Organisation
werbstätige (GSVG) oder für Notare (NVG)
¨ Ständiger Aufenthalt im Ausland
¨ Landwirtschaftliche Betriebsführung auf
Staat
eigene Rechnung
¨ Gesetzliche Krankenversicherung in
Österreich
 ¨ Keiner der Punkte trifft zu
5. Angaben zur Prüfung nach Zuzug (Einreise) aus dem Ausland
Grund der Einreise:
¨ Urlaub  ¨ Verwandtenbesuch  ¨ Arztbesuch  ¨ ständiger Aufenthalt in Österreich
Geplante Aufenthaltsdauer in Österreich:
¨ bis zu drei Monate  ¨ anderer Zeitraum:  ¨ auf Dauer
Erklärung
Ich bestätige, dass für die/den oben angeführte/n Angehörige/n Österreich der Mittelpunkt der
Lebensinteressen und ihrer/seiner wirtschaftlichen Existenz ist.
Ich erkläre, dass die Angaben richtig und vollständig sind.
Stellt sich nachträglich heraus, dass die Angaben nicht der Wahrheit entsprechen, nehme ich
zur Kenntnis, dass ich dem Krankenversicherungsträger einen dadurch entstandenen Schaden
zu ersetzen habe.
Darüber hinaus bin ich verpflichtet, alle Änderungen unverzüglich bekannt zu geben.
Ich nehme zur Kenntnis, dass gemäß § 51d ASVG für bestimmte Angehörige monatlich ein Kran-
kenversicherungsbeitrag von 3,4 % meiner Beitragsgrundlage zu entrichten ist (gegebenenfalls
rückwirkend bis zu fünf Jahre).

Ort, Datum Unterschrift der/des Versicherten

 Informationen zur Angehörigeneigenschaft
Informationen
Ein zur Angehörigeneigenschaft
Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung besteht für die angeführten Angehörigen, wenn sie weder
Ein Anspruchnach dem Allgemeinen
auf Leistungen Sozialversicherungsgesetz
der Krankenversicherung noch
besteht für die nach einer
angeführten anderenwenn
Angehörigen, gesetzlichen
sie weder Vorschrift
nach dem krankenversichert sind, keiner Krankenfürsorgeeinrichtung
Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz noch nach einer angehören
anderenund gesetzlichen
grundsätzlich ihren gewöhnlichen
Vorschrift
Aufenthalt im Inland haben.
krankenversichert sind, keiner Krankenfürsorgeeinrichtung angehören und grundsätzlich ihren gewöhnlichen
Aufenthalt Bei Zuzug
im Inland aus dem Ausland ist neben dem Versicherungszeitennachweis des ausländischen
haben.
Versicherungsträgers
Bei Zuzug aus dem Ausland (EU, EWR, Schweiz
ist neben demund bilaterale Vertragsstaaten) ein zusätzlicher
Versicherungszeitennachweis Nachweis über den
des ausländischen
Versicherungsträgers (EU, EWR, Schweiz und bilaterale Vertragsstaaten) ein zusätzlicher Nachweis über den Anmelde-
gewöhnlichen Aufenthalt im Inland erforderlich (z.B. Aufenthaltstitel, Niederlassungsbewilligung,
gewöhnlichenbescheinigung,
Aufenthalt im Kindergarten-/Schulbesuchsbestätigung).
Inland erforderlich (z.B. Aufenthaltstitel, Niederlassungsbewilligung, Anmelde-
AuchKindergarten-/Schulbesuchsbestätigung).
bescheinigung, wenn die Angehörigen in einem EU-, EWR-Land oder der Schweiz leben, oder sich ständig in einem
Auch wennbilateralen Vertragsstaat
die Angehörigen aufhalten,
in einem kann eine Anspruchsberechtigung
EU-, EWR-Land oder der Schweiz leben, alsoder
Angehörige/r bestehen.
sich ständig Diesbezüglich
in einem
wenden Sie sich
bilateralen Vertragsstaat bitte ankann
aufhalten, die Österreichische Gesundheitskasse.
eine Anspruchsberechtigung als Angehörige/r bestehen. Diesbezüglich
wenden SieDarüber
sich bittehinaus
an diegibt
Österreichische
es noch weitereGesundheitskasse.
Voraussetzungen. Legen Sie die erforderlichen Nachweise in Kopie bei.
Darüber hinaus gibt es noch weitere Voraussetzungen. Legen Sie die erforderlichen Nachweise in Kopie bei.
Angehörige Weitere Voraussetzungen Erforderliche Nachweise
Angehörige
Ehegattin/Ehegatte Weitere Voraussetzungen Erforderliche Nachweise
Heiratsurkunde
Ehegattin/Ehegatte
Eingetragene Partnerin/ Heiratsurkunde
Urkunde über die eingetragene
eingetragener
Eingetragene Partnerin/ Partner Partnerschaft
Urkunde über die eingetragene
eingetragener Partner
Kind, Wahlkind Partnerschaft
Geburtsurkunde, Bestätigung über
Kind, Wahlkind
Ab Vollendung des Adoption
Geburtsurkunde, bzw. Gerichtsbeschluss,
Bestätigung über
18.des
Ab Vollendung Lebensjahres siehe * allenfalls Urkunde
Adoption bzw. Gerichtsbeschluss,über die
18. Lebensjahres siehe * Vaterschaft/Elternschaft
allenfalls Urkunde über die (Anerkennun
gerichtliche Feststellung)
Vaterschaft/Elternschaft (Anerkennung/
Stiefkind gerichtliche
Ständige Hausgemeinschaft mit Feststellung)
Geburtsurkunde, aktuelle
Stiefkind Ab Vollendung des der/dem Versicherten
Ständige Hausgemeinschaft mit Heiratsurkunde,
Geburtsurkunde, aktuelle Urkunde über die
18.des
Ab Vollendung Lebensjahres siehe * der/dem Versicherten Heiratsurkunde, Urkunde Partnerschaft
eingetragene über die
18. Lebensjahres siehe *
Enkelkind eingetragene
Ständige Hausgemeinschaft mit Partnerschaft
Geburtsurkunde des Kindes sowie
Enkelkind Ab Vollendung des der/dem Versicherten
Ständige Hausgemeinschaft mit Geburtsurkunde
Geburtsurkunde des Kindes jenes
sowie Elternteiles,
18.des
Ab Vollendung Lebensjahres siehe * der/dem Versicherten welcher
Geburtsurkunde mitElternteiles,
jenes der/dem Versicherten in
18. Lebensjahres siehe * welcher mit direkter
der/demLinie verwandtinist
Versicherten
Pflegekind mit Behördlich bewilligtes direkter Linie verwandt ist
Geburtsurkunde, behördlich bewilligte
behördlicher
Pflegekind mit Bewilligung
BehördlichPflegschaftsverhältnis
bewilligtes Pflegenachweis
Geburtsurkunde, behördlich bewilligter
behördlicher
Ab Bewilligung
Vollendung des Pflegschaftsverhältnis Pflegenachweis
18.des
Ab Vollendung Lebensjahres siehe *
18. Lebensjahres siehe * mit
Pflegekind - Ständige Hausgemeinschaft mit Geburtsurkunde
unentgeltlicher
Pflegekind mit Verpflegung der/dem Versicherten
- Ständige Hausgemeinschaft mit Geburtsurkunde
unentgeltlicher Verpflegung
Ab Vollendung des der/dem Unentgeltliche Verpflegung
- Versicherten
18.des
Ab Vollendung
(Versorgung)
Lebensjahres siehe -* Unentgeltliche Verpflegung
18. Lebensjahres siehe *
Pflegekind mit (Versorgung)
- Ständige Hausgemeinschaft mit Urkunden über das Verwandtschafts-
Pflegekind Verwandtschaftsverhältnis
mit der/dem Versicherten
- Ständige Hausgemeinschaft mit bzw.das
Urkunden über Verschwägerungsverhältnis
Verwandtschafts-
Verwandtschaftsverhältnis
Ab Vollendung des der/dem Verwandt oder verschwägert
- Versicherten bzw.bis
Verschwägerungsverhältnis
18.des zum verschwägert
Lebensjahres siehe -* Verwandt oder dritten Grad bis
Ab Vollendung
18. Lebensjahres siehe *
Verwandte zum dritten Grad aus dem Kreis der Eltern,
- Person Urkunden über das
Verwandte haushaltsführende Person
- Person ausWahl-, Stief-der
dem Kreis undEltern,
Pflegeeltern, der über
Urkunden Verwandtschaftsverhältnis
das
haushaltsführende Person Kinder,
Wahl-, Stief- Wahl-, Stief-der
und Pflegeeltern, und Verwandtschaftsverhältnis
Pflegkinder,
Kinder, Wahl-, Stief- undder Enkel oder der
Geschwister
Pflegkinder, der Enkel oder der
- Seit mindestens zehn Monaten
Geschwister
bestehende
- Seit mindestens Hausgemeinschaft
zehn Monaten
und unentgeltliche
bestehende Hausgemeinschaft
Haushaltsführung
und unentgeltliche
- kein/e arbeitsfähige/r
Haushaltsführung
Ehegattin/Ehegatte oder
- kein/e arbeitsfähige/r
eingetragene
Ehegattin/Ehegatte oder Partnerin /
eingetragener
eingetragene Partnerin / Partner der/des
Versicherten
eingetragener im gemeinsamen
Partner der/des
Haushalt
Versicherten im gemeinsamen
Haushalt HV-KV051.01/2017
HV-KV051.01/2017
Nicht verwandte
haushaltsführende Person
(z.B. Lebensgefährtin/
Lebensgefährte)
Pflegende(r) Angehörige(r)
- Seit mindestens zehn Monaten
bestehende Hausgemeinschaft und
unentgeltliche Haushaltsführung
- kein/e arbeitsfähige/r
Ehegattin/Ehegatte oder
eingetragene Partnerin /
eingetragener Partner der/des
Versicherten im gemeinsamen
Haushalt
- Pflegegeldbezug der/des Urkunden über das Verwandtschafts-
Versicherten zumindest in Höhe bzw. Verschwägerungsverhältnis
der Stufe 3
- Nicht erwerbsmäßige Pflege in
häuslicher Umgebung aus dem
Kreis folgender Personen:
o Ehegattin/Ehegatte;
eingetragene Partnerin/
eingetragener Partner;
Personen, die mit der
pflegebedürftigen Person in
gerader Linie oder bis zum
vierten Grad der Seitenlinie
verwandt oder verschwägert
sind; Wahl-, Stief- und
Pflegekinder; Wahl-, Stief- und
Pflegeeltern;
o nicht verwandte haushalts-
führende Person (weitere
Voraussetzungen siehe oben)

* Mitversicherung für Kinder und Enkel nach Vollendung des 18. Lebensjahres:

Verlängerungsgrund Weitere Voraussetzungen Erforderliche Nachweise

Schul-, Studien- oder
Berufsausbildung
Längstens bis zur Vollendung des
27. Lebensjahres
Programm der Europäischen
Union zur Förderung der
Mobilität junger Menschen
Längstens bis zur Vollendung des
27. Lebensjahres
Erwerbslosigkeit
Längstens für die Dauer von
24 Monaten
Erwerbsunfähigkeit
- Bezug von Familienbeihilfe
- Schulbesuch oder Berufs-
ausbildung
- Ernsthafte und zielstrebige
Absolvierung eines Studiums
Vorliegen von Erwerbslosigkeit seit der Bestätigung über das Ende der Schul-,
Vollendung des 18. Lebensjahres bzw.
dem Ende einer Schul-, Studien- oder
Berufsausbildung
Erwerbsunfähigkeit infolge Krankheit
oder Gebrechen seit der Vollendung des
18. Lebensjahres bzw. seit dem Ende der
Schul-, Studien- oder Berufsausbildung
Schulbesuchs- bzw. Studienbe-
stätigung (je Schul- bzw. Studienjahr)
Studienerfolgsnachweis (mindestens
acht positive Semesterwochenstunden
bzw. 16 ECTS-Punkte je Studienjahr)
Teilnahmebestätigung
Studien- oder Berufsausbildung
Aktuelles (fach-)ärztliches Gutachten
über das Vorliegen von
Erwerbsunfähigkeit oder Bezug der
erhöhten Familienbeihilfe

Hinweis: Bestimmte Personengruppen sind von der Angehörigeneigenschaft gesetzlich

ausgeschlossen.

Für weitere Auskünfte stehen Ihnen die Mitarbeiter/innen der Österreichischen Gesundheitskasse gerne
zur Verfügung.