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Introducción.
Vectores.
Eje eléctrico.
Las derivaciones.
Despolarización y repolarización.
Isquemia.
Lesión.
Necrosis.
Ergometría.
Tipos de carga.
Respuesta cronotrópica.
Respuesta presora.
Introducción.
Es importante aclarar que aunque en esta sección se van a tratar temas de
electrocardiografía elemental, se requieren de ciertas nociones básicas. De
ninguna manera pretendemos que sea un texto o manual completo de
electrocardiografía.
Vectores.
Lo primero y más importante es entender que se trata de un mismo
fenómeno visto desde diferentes ángulos; la despolarización de una célula o grupo
celular generan un “dipolo”, o sea, un sitio más negativo o positivo que otro. No
hay valores absolutos, todos son respecto de otro sitio. Todas las derivaciones
(estándar, “uni o bipolares”, precordiales o arbitrarias), son bipolares: comparamos
los cambios de potencial de un sitio respecto de otro, que puede ser otro sitio en el
cuerpo, o un punto eléctrico arbitrario como es la “Central terminal de Willson” que
resulta de unir los potenciales de las cuatro extremidades y que teóricamente es
neutro.
De acuerdo a lo anterior, todas las derivaciones tienen un polo (o dirección)
positivo respecto de otro que sería más negativo; lo que quiere decir que la
polaridad registrada en una derivación tiene tres características fundamentales:
dirección, sentido y magnitud, que son las que definen a los vectores.
En este sentido tenemos que considerar que la despolarización del corazón
es un fenómeno dinámico y que por lo tanto toma un cierto tiempo en llevarse a
cabo. Además, todas las derivaciones tienen lo que podríamos llamar una
“correspondencia”: lo que sucede en una derivación, sucede en todas; si una es
opuesta a la otra, el fenómeno registrado en una, se verá como en espejo en la
otra, o bien, podemos inferir que una imagen es el espejo de lo que sucede en el
lado opuesto.
Eje eléctrico.
Como decíamos arriba, la despolarización del corazón es un fenómeno
dinámico y resultante de una serie de despolarizaciones parciales (celulares o
fragmentarias celulares), y que aunque hay una resultante global o “eje eléctrico”,
podemos determinar el mismo de cualquier segmento del electrocardiograma: de
la onda P, de la primera parte de la onda P, de los primeros milisegundos del
complejo QRS, del segmento ST, de la onda T, en fin, de lo que queramos
observar o medir.
En términos generales, el eje eléctrico se representa como “” precediendo
el complejo, segmento o porción a la que nos estemos refiriendo, p. ej. : ÂP, Â
delta, Â ST, etc.
El valor 0º del eje eléctrico se considera (de manera arbitraria) en la
horizontal hacia la izquierda, y el valor se incrementa en sentido de las manecillas
del reloj (horario), así que 90º apunta hacia abajo; después de los 180º se
prefieren los valores negativos, así que en vez de referirnos a 270º, se habla de –
90º; por supuesto no se menciona 360º, sino que 0º (Fig. 1).
Despolarización y repolarización.
El dipolo de activación que se registra en el ECG de superficie es el
producto envolvente de una serie de pequeños dipolos que parten de la
despolarización celular. Ahora vamos a considerar la despolarización de un solo
segmento de la pared ventricular, que por razones de espesor y volumen el
ventrículo derecho no tiene manifestaciones importantes, así que hablaremos sólo
del ventrículo izquierdo.
El vector de despolarización se dirige de endocardio (donde se encuentra
toda la red de tejido de Purkinje) a epicardio, mientras que el vector de
repolarización va en sentido contrario, de epicardio a endocardio. Esto implica que
el potencial de acción del endocardio comienza antes que el del epicardio, y que la
repolarización del epicardio empieza antes que la del endocardio. En resumen, el
potencial de acción del endocardio empieza antes y termina después: es de mayor
duración (fig. 2).
Ergometría.
Someter a un paciente a una prueba de esfuerzo tiene como única finalidad
aumentar la demanda sistémica de oxígeno, en consecuencia aumentar la
demanda del gasto cardiaco, y por lo tanto, aumento de la demanda miocárdica de
oxígeno. La secuencia tiene dos fines diagnósticos: 1) aumentar el flujo coronario
y poner de manifiesto su incapacidad en caso de haber lesiones coronarias,
produciendo isquemia o lesión visibles en el ECG de superficie; 2) incrementar la
frecuencia cardiaca y la tensión arterial para estudiar estas dos respuestas
cardiovasculares.
En el primer caso, la especificidad y sensibilidad son limitadas, y una
aumenta en detrimento de la otra; no es un método diagnóstico infalible. Es de
gran utilidad clínica si se conocen sus ventajas y limitaciones.
Existen muy diferentes formas y “protocolos” para realizarla; la única
finalidad es aumentar la demanda sistémica de oxígeno. Puede ir desde hacer que
el paciente camine, suba escalones, mueva sus extremidades, hasta hacerlo
caminar en una banda sinfín o pedalear en bicicleta ergométrica con todo tipo de
mediciones para inferir indirectamente el estado del flujo coronario, y por ende el
estado anatómico de las arterias.
El grado más elaborado de este examen es el que utiliza la gammagrafía en
vez del simple ECG de superficie. Con este método, durante el máximo esfuerzo
se administra un radionúclido que se fija en el tejido miocárdico; en caso de haber
una lesión coronaria, la zona afectada quedará sin el radionúclido y aparecerá
como defecto del llenado; este último puede ser permanente (zona muerta), o con
llenado tardío (minutos u horas después de terminado el ejercicio). La
gammagrafía de esfuerzo es de muy alta sensibilidad y especificidad para ver la
perfusión miocárdica, o sea la circulación capilar, de la que se puede inferir la
circulación coronaria.
El único examen que puede “ver” el estado macroscópico de las arterias
coronarias es la angiografía coronaria, cuyas características técnicas están fuera
del contexto de este manual.
Aunque existen tantas formas de prueba de esfuerzo como formas de hacer
una actividad física, las más comunes son la banda sinfín y la bicicleta
ergométrica. La primera está más difundida entre los norteamericanos y su círculo
de influencia, mientras que la segunda es más utilizada en Europa. La banda tiene
dos variables: velocidad e inclinación, y la bicicleta sólo el freno o resistencia
contra la que se pedalea. En la banda, el paciente carga su peso (no es el mismo
esfuerzo para una persona de 60 Kg. que una de 120), lo que en la bicicleta no
sucede, ya que el enfermo está sentado. En fin, a continuación se resumen los
protocolos más utilizados en banda sinfín, con sus incrementos tanto en
inclinación como en velocidad. Los de bicicleta se reducen a incrementar el freno
al final de cada etapa; la resistencia (y por lo tanto la energía del esfuerzo) se
mide en “Newtones / metro” o Wats.
Existen otras dos razones diagnósticas para hacer una prueba de esfuerzo:
valorar 1º, la respuesta cronotrópica o 2º, la respuesta presora. La primera se
refiere a la capacidad del nodo sinusal –o marcapaso subsidiario– para aumentar
la frecuencia cardiaca. La segunda determina si el paciente tiene o no un
incremento normal de las cifras tensionales sistólica y diastólica.
La frecuencia cardiaca aumenta hasta un máximo calculado de acuerdo a la
edad y género. A partir de esa cifra, la energía utilizada por el miocardio, deja de
ser aeróbica. Es la cifra esperada como máximo normal. Una persona tendrá una
mejor reserva cardiaca (condición física), cuanto más ejercicio pueda hacer antes
de alcanzar la frecuencia máxima esperada para él. La inversa también es válida:
su reserva será muy pobre –y su condición muy mala– si alcanza la frecuencia
máxima con muy poco esfuerzo.
Hay un grupo especial de enfermos en quienes nos interesa observar el
comportamiento de la frecuencia cardiaca y los síntomas que pueda tener; nos
referimos a los pacientes con bloqueo AV congénito y aquellos con sospecha de
tener bloqueo sinoatrial y bradicardia persistente aparentemente asintomática. Del
resultado de la prueba se decide si es candidato a tener un marcapaso. No hay
valores absolutos para estos casos (aunque incluimos una tabla para niños con
bloqueo AV congénito); lo más importante es la correlación con los datos clínicos.