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Abhängigkeitssyndrom

Das Abhängigkeitssyndrom (umgangssprachlich: Abhängigkeit, Sucht,


Drogenmissbrauch) wird als eine Gruppe von verhaltensbezogenen, kognitiven und
körperlichen Phänomenen definiert, die sich nach wiederholter Einnahme von
psychotropen Substanzen entwickeln. Charakteristisch ist ein starkes, oft
unüberwindbares Verlangen, sich die Substanz zuzuführen. Weitere Kennzeichen sind
eine fortwährende oder periodische Einnahme der Substanz, Schwierigkeiten, den
Konsum zu kontrollieren und eine fortschreitende Vernachlässigung anderer
Verpflichtungen oder Aktivitäten. Es kommt dabei zu einer Toleranzerhöhung und
manchmal zu einem körperlichen Entzugssyndrom.[1][2] Nachdem alle Substanzen in
einem „sozialen Raum“ eingenommen werden, ist „Abhängigkeit“ als das Ergebnis
komplexer Wechselwirkungen von seelischen, sozialen und körperlichen Prozessen zu
verstehen.

Diagnose / Medizinische Definition

Zur Diagnose des Abhängigkeitssyndroms müssen nach der ICD-10 mindestens drei der
folgenden Kriterien während des letzten Jahres gemeinsam erfüllt gewesen sein:

1. Starkes, oft unüberwindbares Verlangen, die Substanz einzunehmen


2. Schwierigkeiten, die Einnahme zu kontrollieren (was den Beginn, die
Beendigung und die Menge des Konsums betrifft)
3. körperliche Entzugssymptome
4. Benötigen immer größerer Mengen, damit die gewünschte Wirkung
eintritt
5. fortschreitende Vernachlässigung anderer Verpflichtungen, Aktivitäten,
Vergnügen oder Interessen (das Verlangen nach der Droge wird zum
Lebensmittelpunkt)
6. fortdauernder Gebrauch der Substanz(en) wider besseres Wissen und
trotz eintretender schädlicher Folgen.

Die Klassifikation im ICD-10 ist in die verschiedenen Substanzen unterteilt.

Im offiziellen Sprachgebrauch der Weltgesundheitsorganisation (WHO) existierte von


1957 bis 1963 der Begriff Sucht. Danach wurde er zunächst durch Missbrauch und
Abhängigkeit ersetzt. Schließlich wurde nach 1969 das Missbrauchskonzept zugunsten
vier definierter Klassen des Gebrauchs verworfen[3]:

1. Unerlaubter Gebrauch ist von der Gesellschaft nicht tolerierter Gebrauch.


2. Gefährlicher Gebrauch ist Gebrauch mit wahrscheinlich schädlichen Folgen für den
Konsumenten.
3. Dysfunktionaler Gebrauch liegt vor, wenn psychischen oder sozialen
Anforderungen nicht mehr entsprochen werden kann.
4. Schädlicher Gebrauch hat bereits schädliche Folgen (Zellschäden, psychische
Störung) hervorgerufen.

Häufigkeit

Ein Problem in der Erfassung der Prävalenzzahlen ist die Vielzahl an Substanzen mit
einem Abhängigkeitspotenzial. So besitzen von den etwa 10.000 am häufigsten
verschreibungspflichtig verordneten Arzneimitteln allein 4 bis 5 % das Potential für einen
problematischen Gebrauch und eine Abhängigkeitsentwicklung.[4] Damit wird aber auch
verständlich, weshalb trotz der klar abgegrenzten WHO-Definitionen von Gebrauch und
Abhängigkeit sowie der klaren ICD-10-Kriterien schnell auf ein schwammiges
Missbrauchs-, Abhängigkeits- oder Suchtkonzept zurückgegriffen wird. Die negative
Konnotation verschleiert die Sicht auf strukturelle Schwächen des Gesundheitssystems
und ermöglicht es um so schneller, eine Komplizenschaft von verordnenden Ärzten und
(schwierigen) Patienten anzusprechen.[5]

Medikamente, die von einem Arzt verschrieben wurden, können vorschriftsmäßig


eingenommen, aufgrund von generellen Bedenken, Nebenwirkungen, Nachlässigkeit oder
einer „schnellen Heilung“ zuhause entsorgt, nicht bis zum Packungsende bzw. nur
fallweise eingenommen oder an Familienangehörige und „gute Bekannte“ weitergegeben
werden. Umgekehrt kann ein Patient mehrere Ärzte aufsuchen, um in einem gegebenen
Zeitraum das Medikament mehrfach verordnet zu bekommen, oder sich zusätzlich am
Schwarzmarkt damit zu versorgen. Drittens können sich Konsumenten dem
Gesundheitssystem und dessen Behandlungsangeboten gänzlich entziehen und sich
alleine auf dem Schwarzmarkt versorgen; oder es kann ihnen aus unterschiedlichen
Gründen von den entsprechenden Institutionen eine Behandlung verweigert werden.
Letztlich ist die ärztliche Verordnungspraxis zwar in der Krankengeschichte des Patienten
festgehalten, jedoch gibt diese keinen Aufschluss über das tatsächliche
Einnahmeverhalten.[6]

Laut Drogen- und Suchtbericht 2008[7] sind in Deutschland schätzungsweise 1,5 Millionen
Menschen „medikamentenabhängig“, andere Studien[8][9] sprechen von 1,9 Millionen
Menschen. Ungefähr ebenso viele können als mittel- bis hochgradig gefährdet eingestuft
werden, eine „Medikamentenabhängigkeit“ zu entwickeln. In etwa 80 % der Fälle handelt
es sich dabei um eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen.[4]
Überblick über die psychotropen Substanzen

Psychotrope Substanzen sind Stoffe, die die Psyche des Menschen beeinflussen.

• Alkohol
• Opioide (wie Codein, Heroin, Methadon, Morphin)
• Cannabinoide (siehe auch: Cannabis, Marihuana, Haschisch, Haschischöl)
• Sedativa oder Hypnotika (v. a. Benzodiazepine; früher auch Barbiturate)
• Kokain
• Stimulanzien (wie Amphetamin, Ecstasy bzw MDMA; aber auch Koffein)
• Halluzinogene (wie LSD, Meskalin und Psilocybin)
• Tabak
• flüchtige Lösungsmittel

Multipler Substanzgebrauch ist laut ICD-10 eine Form des Drogenkonsums, bei welcher
zwei oder drei psychotrope Substanzen zu sich genommen werden und keine Substanz
für sich allein den Konsum dominiert bzw. nur eine oder keine der Substanzen bekannt
ist.

Theorien zur Entstehung des Abhängigkeitssyndroms

Seit den 80er Jahren betrachtet man Abhängigkeit als multifaktoriellen Prozess, bei dem
biologische, psychische, soziale und gesellschaftliche Faktoren zusammenwirken. Eine
Abhängigkeitserkrankung entwickelt sich in einem multikausalen und interaktiven
[10]
Prozess.

Neurobiologische Wirkmechanismen

In Tierversuchen wurde festgestellt, dass unser Verhalten durch ein hochkomplexes


Belohnungssystem gesteuert wird. Dieses beruht auf dem Botenstoff Dopamin, der auch
bei Stimulationen wie Sex, Nahrungsaufnahme, romantischer Liebe oder bei
Erfolgserlebnissen aller Art eine wichtige Rolle spielt. Es entwickelt sich ein
Wiederholungseffekt, das Individuum verspürt die Lust auf mehr (unwiderstehliches
Verlangen, engl. craving).

Das cAMP-System (cAMP = zyklisches Adenosinmonophosphat) ist verantwortlich für die


Toleranzbildung von psychoaktiven Stoffen (Kokain, Alkohol, Nikotin usw.) Doch spielt es
ebenfalls für die Entzugssymptomatik eine wichtige Rolle. Außerdem kann ein Protein
(DFosB) die Verbindungswege neuronaler Impulse verändern.
Auf den Oberflächen und im Innern der Nervenzellen hinterlassen psychoaktive
Substanzen Veränderungen, die sich einerseits auf die Wahrnehmung des nächsten
Konsums, wie aber auch auf das Empfinden des Nichtkonsums auswirken. Zudem werden
mit der Zeit auch neue Zellverbindungen gebildet, während andere verkümmern. Das
heißt, unser Gehirn passt sich dem Konsumverhalten biologisch an. Veranschaulichen
lässt sich dieser Vorgang mit dem Lauf eines wilden Flusses. Es bilden sich je nach
Wasserstärke und chemischer Zusammensetzung verschiedene Formen in der Landschaft
und im Gestein.

Dazu gehört auch, dass die Zahl der Rezeptoren, die auf die jeweilige Droge reagieren,
im Laufe der Zeit zunimmt. (So wurde anhand von Obduktionen festgestellt, dass
Raucher doppelt so viele Nikotinische Acetylcholinrezeptoren haben wie Nichtraucher.)
Daraus erklärt sich, dass Abhängige immer höhere Dosen ihrer Droge benötigen, bis die
gewünschte Wirkung eintritt. Bleibt die Droge aus, wirkt sich das negativ auf die
Stimulation des Belohnungssystems auf: es kann u. a. zu schlechter Laune, Gereiztheit
und Depressionen kommen, bis die Zahl der Rezeptoren wieder auf das normale Maß
zurückgegangen ist.

In der Modellvorstellung von Nora Volkow werden vier zerebrale Schaltkreise betrachtet:

• das mesolimbische Belohnungssystem,

• die in der orbitofrontalen Hirnrinde vorhandenen Strukturen von Antrieb und


Motivation,

• die für das Lernen und das Gedächtnis relevanten Strukturen wie Amygdala,
Caudatum, Putamen und Hippocampus
• sowie die präfrontalen Strukturen, die an Entscheidungsfindung und
Verhaltenskontrolle beteiligt sind.

Nach den Erkenntnissen des National Institute of Drug Abuse, dem Nora Volkow heute
vorsteht, ist Abhängigkeit eine Folge von wiederholt gestörten Regulationsvorgängen im
Belohnungssystem mit Auswirkungen auf Motivation, Gedächtnis und Impulskontrolle.

Psychologische Wirkmechanismen

Hinter einer Abhängigkeit steht psychologisch immer eine stellvertretende Suche nach
Beziehung, Liebe, Glück, Kontakt, Lust, Zufriedenheit etc., die natürlich auf diesem Weg
erfolglos bleibt. Im Wesentlichen handelt es sich um eine Ersatzhandlung, bei der die
geistige und emotionale Energie auf die Auseinandersetzung mit dem Suchtmittel
gerichtet ist. So wird oft die Notwendigkeit menschlicher Kontakte und auch die
Anforderungen des Alltags missachtet. Dabei ist es egal, ob die Abhängigkeit stofflich
(Alkohol, Nikotin, Essen, etc.) oder nichtstofflich (Arbeit, Glücksspiel, Chatten, etc.), oder
austauschbar ist. Das ist auch unabhängig davon, ob eine körperliche Abhängigkeit
besteht oder nicht. Körperliche Abhängigkeit (z. B. bei Alkohol, Heroin oder Nikotin)
erschwert eine Therapie zusätzlich.

Umweltfaktoren

Wichtig sind aber nicht nur die biologischen Umstände, sondern ebenso die
psychosozialen Lebensbedingungen. („Einer, der trinkt und mindestens einer, der es
zulässt“). Nicht selten unterstützen Angehörige (Eltern oder Lebenspartner) potentiell
abhängigkeitskranke Menschen in der Bewältigung ihrer Lebensaufgaben. Allerdings ohne
dem an Abhängigkeit Erkrankten zu helfen, denn dadurch wird die Krankheit letztlich
verstärkt..

Sicher ist, dass unter Stress schon kleine Mengen an psychoaktiven Stoffen zu einer
Sensibilisierung führen können.

Genetische Disposition und Persönlichkeitsstruktur

Genetische Disposition

Auf die Frage, wer gefährdet ist, abhängig zu werden, lässt sich jedoch auch aus
detaillierten Kenntnissen über die relevanten Vorgänge im Gehirn keine Antwort geben.
Die Praxis zeigt, dass beim Menschen individuelle Unterschiede in der Reaktion auf
bestimmte Stoffe vorhanden sind. Mit Versuchen am Medikament Ritalin wurden diese
Unterschiede damit erklärt, dass in den einzelnen Gehirnen eine unterschiedliche Anzahl
an Dopamin-D2-Rezeptoren vorhanden sind. Ist diese Anzahl bei einer Testperson gering,
empfindet sie die Wirkung der Substanz als angenehm. Die erwähnten Unterschiede in
den neurobiologischen Voraussetzungen könnten genetisch bedingt sein.

Willensschwäche als Auslöser?

Die WHO fordert, dass man den an einem Abhängigkeitssyndrom erkrankten Menschen
weder eine Willens- noch eine Charakterschwäche unterstellt. Abhängigkeit ist eine
Krankheit, die jeden treffen kann,- eine oftmals chronische Krankheit, die aus dem
Zusammenspiel biologischer und Umweltfaktoren verstanden werden kann. Sie erscheint
meistens gleichzeitig und verknüpft mit anderen somatischen oder psychischen
Störungen.

Begleiterkrankungen

Neben dem Abhängigkeitssyndrom gibt es eine Reihe von körperlichen und psychischen
Begleitkrankheiten.

Psychische Begleiterkrankungen

Häufige psychische Begleitkrankheiten sind Angststörungen, Depression,


Anpassungsstörungen sowie Persönlichkeitsstörungen und Psychosen. Möglicherweise
werden Menschen, die psychische Störungen aufweisen, eher abhängig. Die Befriedigung
der Abhängigkeit nimmt im Leben der Betroffenen einen immer größeren Raum ein. Die
Aufmerksamkeit der Konsumierenden wird von der Motivation zum Substanzkonsum
zunehmend auf Konsum und Beschaffung der psychoaktiven Substanz und das
anschließende Verweilen im Rauschzustand verlagert. Daraufhin werden andere
Aktivitäten, Interessen und Verpflichtungen vernachlässigt. Die Persönlichkeit, oder die
Persönlichkeitsentwicklung, kann erheblich beeinträchtigt werden.

Therapie

Die klassische Therapie bei einem Abhängigkeitssyndrom hat den dauerhaften Verzicht
(Abstinenz) auf die abhängigkeitserzeugende Substanz zum Ziel und gliedert sich in der
Regel in folgende Punkte:

1. körperlicher Entzug der abhängig machenden Substanz ("Entgiftung")


2. psychotherapeutische Behandlung (nebst Kurzinterventionen v. a. auch
Langzeitentwöhnung) in einer Fachklinik (Psychosomatische Klinik), wobei diese
ihr Augenmerk auf eventuelle Defizite in der Persönlichkeitsentwicklung der
Patienten legen und sich stark an individuellen Ressourcen orientieren.
3. Mitbehandlung der Angehörigen/Bezugspersonen
4. Mitarbeit in Selbsthilfegruppe

In der Behandlung Opiatabhängiger kann die (manchmal dauerhafte) Verabreichung


eines Substitutionsmittels im Rahmen einer Substitutionstherapie zu einer deutlichen
Schadensbegrenzung (engl.: harm reduction) führen, sodass hier die Forderung nach
Abstinenz als alleiniges Behandlungsziel aufgegeben wurde bzw. jeweils im Einzelfall (und
eventuell immer wieder neu) entschieden werden muss. Die Wirksamkeit einer
Dauersubstituton ist überzeugend belegt und wird auch vom Gesetzgeber anerkannt. Es
werden auch Medikamente entwickelt, die nicht als Substitution zu betrachten sind,
sondern die Abhängigkeitssymptome gezielt bekämpfen sollen.

Die Behandlung von Abhängigkeiten hat sich zu einem Spezialgebiet der Medizin
entwickelt, das heute zunehmend auch auf Erkenntnissen der Neurobiologie aufbaut und
ein ganzes Spektrum an therapeutischen Verfahren anbieten kann. Die Pädagogik ist
dann gefordert, wenn es um den Umgang mit drogenabhängigen Jugendlichen oder um
Jugendliche geht, welche einen problematischen Umgang mit Suchtstoffen aufweisen.
Genauso dann, wenn es um das weite Feld der Abhängigkeitsprävention geht.

Sonstiges

Dem Verlangen nach der psychotropen Substanz werden nach Verständnis der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Kräfte des Verstandes untergeordnet. Es
beeinträchtigt die freie Entfaltung der Persönlichkeit und kann die sozialen Bindungen
und die sozialen Chancen eines Individuums beeinträchtigen oder zerstören.
Abhängigkeit wird von der WHO als Krankheit eingestuft[18] und nicht als Willens- oder
Charakterschwäche.

Auch körpereigene biochemische Botenstoffe (Neurotransmitter), die beispielsweise bei


sportlicher, stoffwechselbedingter oder sexueller Betätigung ausgeschüttet werden,
können zu einer Abhängigkeit führen. Wie bei jeder anderen körperlichen Abhängigkeit
treten beim Absetzen echte Entzugserscheinungen auf, da die Substanz Teil des
Stoffwechsels geworden ist. Auch eine Verlagerung auf andere (körperfremde)
Substanzen durch das Individuum ist dabei nicht auszuschließen.

Der Begriff der Abhängigkeit taucht auch in anderen gesellschaftlichen Kontexten auf als
der Medizin; dies hat Auswirkungen auf die Definition. Zum Beispiel:

• Wenn Konsum von psychoaktiven Substanzen zu einer Überschreitung von


Gesetzen führt, wird Abhängigkeit oder Substanzkonsum strafrechtlich definiert.
Fragestellungen dieser Art berühren dann in der Regel die Arbeitsgebiete der
Toxikologie im Bereich der Rechtsmedizin.
• Wenn man die Überzeugung hat, dass die Ursache von Abhängigkeit persönliche
Defizite sind, wird Abhängigkeit psychologisch erklärt.