x Dozent:in/ Lecturer ☐ Modulbeauftragte:r/ Module assignee ☐ andere/ other
1. Treten Sie unternehmerisch am Markt auf (mit eigener Homepage, eigenen Werbekampagnen, eigenem Briefpapier, eigenen Arbeitsmitteln und eigenen Visitenkarten etc.)? Do you have a business presence on the market (with your own homepage, marketing activities, letterhead, promotional articles, business cards, etc.)?
☐ ja/yes ☐ x nein/no
2. Handelt es sich bei Ihrem Unternehmen um eine im Handelsregister eingetragene Gesellschaft (GmbH, KG oder OHG etc.)? Is your business a company registered in the Commercial Register (GmbH, KG, OHG, Ltd, etc.)?
☐ ja/yes ☐ x nein/no
3. Sind Sie an einer Gesellschaft (Kapital- oder Personengesellschaft) beteiligt (z.B. Sozietät, GbR)? Do you have a share (corporation or partnership) in a company (e.g. partnership, GbR)?
☐ ja/yes ☐ x nein/no
4. Sind Sie noch für weitere Auftraggeber, Mandaten, Klienten, Kunden etc. selbständig oder freiberuflich tätig? Do you work for other clients, mandates, customers etc. independently on a freelance basis?
☐ x ja/yes ☐ nein/no
5. Falls Sie Frage 4 mit ja beantwortet haben: Wie viele Auftraggeber, Mandaten, Klienten, Kunden etc. sind es in der Regel? If you answered yes to question 4: How many clients, mandates, customers etc. do you generally have?
2 _______________________________________
Stand: Dezember 2021/ Status as of December 2021
6. Würde das mit der Tätigkeit für die IU Internationale Hochschule GmbH erzielte Honorar den überwiegenden Teil Ihres Gesamteinkommens darstellen? Would the fee earned from working for IU Internationale Hochschule GmbH represent the major part of your total income?
☐ x ja/yes ☐ nein/no
7. Üben Sie zusätzlich noch abhängige Beschäftigungen (d.h. sozialversicherungspflichtig beschäftigt bzw. nicht-selbständig und ungekündigt) aus? Do you have any additional paid dependent employment (i. e. employed subject to compulsory social insurance / non-self-employed and unterminated)?
☐ ja/yes ☐ x nein/no
Falls ja, in welchem Umfang? Regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit in Wochenstunden:
If so, to what extent? Regular weekly working hours as hours per week:
8. Haben Sie im Zusammenhang für Ihre selbständige Tätigkeit in den letzten zwei Jahren einen Existenzgründerzuschuss erhalten? Wenn ja, bitte den Bescheid über den Existenzgründerzuschuss beifügen. In connection with your self-employment, did you receive a start-up grant? If so, please enclose the notification of the business start-up subsidy.
☐ ja/yes ☐ x nein/no Falls ja, in welchem Umfang? If yes, how much?
9. Beschäftigen Sie im Zusammenhang mit der Tätigkeit für die IU Internationale Hochschule GmbH einen oder mehrere versicherungspflichtige Arbeitnehmer oder Auszubildende? Do you employ one or more employees or trainees subject to compulsory insurance in connection with your activity for IU Internationale Hochschule GmbH?
10. Sind Sie zurzeit bei der Bundesagentur für Arbeit als arbeitssuchend gemeldet? Are you currently registered as a job-seeker at the Federal Employment Agency?
☐ x ja/yes ☐ nein/no
11. Waren Sie in den letzten 5 Jahren vor Aufnahme der zu beurteilenden Tätigkeit für die IU Internationale Hochschule GmbH in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, freiwillig versichert oder familienversichert? In the last 5 years before taking up the activity to be assessed for IU Internationale Hochschule GmbH, were you insured by a public health insurance provider on a compulsory, voluntary or family basis?
☐ x ja/yes ☐ nein/no
Stand: Dezember 2021/ Status as of December 2021
12. Wurde vor oder wird neben der jetzigen Tätigkeit eine abhängige oder unabhängige Beschäftigung bei der IU Internationale Hochschule GmbH (Fernstudium, Kombistudium, Duales Studium, Campus Studies) oder bei einer mit ihr verbundenen Gesellschaft ausgeübt? Bitte geben Sie innerhalb untenstehender Tabelle an, ob es sich bei Vorbeschäftigung um eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung und oder um eine selbständige Tätigkeit handelte. Was any dependent or independent employment with IU Internationale Hochschule GmbH (distance learning, part-time study, dual study Campus Studies) or with a company affiliated with IU Internationale Hochschule GmbH carried out prior to or in addition to the current independent employment? Please indicate within the table below whether previous employment was employment subject to social security contributions and or independent employment.
☐ ja/yes ☐ x nein/no
Falls ja, geben Sie bitte an, von wann bis wann und bei welcher Gesellschaft Sie in welchem Umfang tätig waren: If yes, please indicate the period from when to when and with which company you worked and to what extent:
Semester/Jahr Gesellschaft (bitte dem jeweiligen Geleistete UE/SWS Selbständige Tätigkeit?
Semester/Year Vertrag entnehmen) Teaching Units / Independent Company (please refer to the semester hours (per employment respective contract) week) performed
13. Wurde für Sie bereits ein sozialversicherungsrechtliches Statusverfahren durchgeführt? Mit welchem Ergebnis? Wenn ja, bitte Ergebnis beifügen. Has a social insurance status determination procedure been completed for you? With which result? If completed, please attach the result.
☐ ja/yes x☐ nein/no
Ich versichere, dass die Angaben der Wahrheit und den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Wo erforderlich, habe ich die entsprechenden Bescheide und Bescheinigungen beigefügt. Sollten sich nach meiner Unterschrift unter diese Erklärung Änderungen meiner persönlichen Daten oder sonstiger Angaben ergeben, verpflichte ich mich, die IU Internationale Hochschule GmbH darüber unverzüglich zu informieren. I assure that the information provided is true and correct. Where necessary, I have attached the relevant notifications and certificates. Should there be any changes in my personal data or other information after I have signed this form, I agree to inform the IU immediately.
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