Techniker Krankenkasse, 20901 Hamburg

Fachzentrum
Mitgliedschaft/Beiträge

Tel. 040 - 460 66 10 10

Frau
Anna Bassols Rheinfelder Geschäftszeichen
Lacombletstr. 33 V565130840
40239 Düsseldorf
21. Februar 2022

Bei uns sind Sie immer gut versichert

Guten Tag Frau Bassols Rheinfelder,

Ihr Arbeitgeber hat uns mitgeteilt, dass Sie seit dem 15. Februar 2022 eine Beschäftigung auf­
genommen haben.

Bisher sind Sie als Selbstständige bei uns versichert. Deshalb müssen wir nun klären, ob sich
aufgrund Ihrer Beschäftigung etwas daran ändert.

Bitte senden Sie uns den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurück. Anschließend infor­
mieren wir Sie so schnell wie möglich, wie Sie künftig bei uns versichert sind.

Für Ihre Unterstützung danken wir Ihnen und wünschen Ihnen für die Zukunft viel Erfolg.

Haben Sie Fragen? Rufen Sie uns einfach an – wir sind gern für Sie da.
1095726682 - 4028681 - 00000000000000

Freundliche Grüße
Ihre Techniker Krankenkasse
KA440303
504270342978

Techniker Krankenkasse, 20901 Hamburg, versicherung@tk.de

Telefonservice: Mo.- Do. 8 - 18 Uhr, Fr. 8 - 16 Uhr | tk.de
Vorstand: Dr. Jens Baas (Vorsitzender), Thomas Ballast (stellv. Vorsitzender), Karen Walkenhorst
Vorsitzende des Verwaltungsrats: Dominik Kruchen, Dieter F. Märtens
 Anna Bassols Rheinfelder
geb. am 3. Februar 1966

Geschäftszeichen
V565130840

Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg

Meine Versicherung Bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. aus­

füllen und Unterschrift nicht vergessen.

Angaben zur Selbstständigkeit

Bitte schicken Sie uns eine Gewerbe-Abmel­
Ich bin nicht mehr selbstständig seit/ab dung oder eine Betriebsaufgabe-Erklärung in
Tag Monat Jahr Kopie.
Ich bin weiterhin selbstständig.

monatliche Einkünfte , EUR

wöchentliche Arbeitszeit , Stunden inklusive Vor- und Nacharbeiten

Ich beschäftige mindestens 1 Arbeitnehmerin bzw.1 Arbeitnehmer länger als kein Minijob
3 Monate und mehr als geringfügig entlohnt.

Ich beschäftige gleichzeitig mehrere geringfügig entlohnte Arbeitnehmerinnen Die Geringfügigkeits-Grenze beträgt aktuell
bzw. Arbeitnehmer, deren Brutto-Arbeitsentgelt zusammen die Geringfügigkeits- 450 EUR monatlich.
Grenze überschreitet.

Zusätzlich erhalte ich Einstiegsgeld oder einen Gründungszuschuss. Bitte schicken Sie uns eine Kopie des Bewilli­
gungs-Bescheids.
1095727069 - 4028681 - 00000000000000

Angaben zur Beschäftigung

monatliches Brutto-Arbeitsentgelt , EUR Bitte schicken Sie uns Ihre Gehaltsbescheini­

gung in Kopie.
ggf. jährliche Sonderzahlungen , EUR z. B. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld

wöchentliche Arbeitszeit , Stunden

KR440303

Angaben zu weiterem Einkommen Schicken Sie uns bitte entsprechende Nach­

weise (z. B. vollständiger Einkommensteuer-
Bescheid oder Konto-Auszüge) – Kopien rei­
monatliche Einkünfte aus Kapitalvermögen , EUR chen. Angaben, die nicht das Einkommen be­
treffen, können Sie schwärzen.

monatliche Einkünfte aus

Vermietung und Verpachtung , EUR

monatliches sonstiges Einkommen , EUR z. B. Unterhalt

504270343525

Art des Einkommens

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 Angaben zum Familienstand

Ich bin

ledig. verheiratet bzw. in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft. eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem
Lebenspartnerschafts-Gesetz (LPartG)
geschieden. verwitwet. getrennt lebend.

ggf. seit dem

Tag Monat Jahr

Angaben zur Ehe-/Lebenspartnerin bzw. zum Ehe-/Lebens­

partner und zu unterhaltsberechtigten Kindern

Mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist bei einer

gesetzlichen Krankenkasse versichert ja nein z. B. AOK, BKK, TK

Weitere Angaben, wenn mein/e Ehe-/Lebenspartner/in nicht bei einer Eventuell wird ihr/sein Einkommen bei der
gesetzlichen Krankenkasse versichert ist: Beitragsberechnung ebenfalls berücksichtigt.
Bitte schicken Sie uns Einkommensnachwei­
se in Kopie.
monatliche Einkünfte aus
Vermietung und Verpachtung , EUR

monatliche Einkünfte aus

Selbstständigkeit , EUR

monatliches sonstiges Einkommen , EUR

z. B. Gehalt, Beamtenbezüge
Art des sonstigen Einkommens
ggf. jährliche Sonderzahlungen , EUR

Für unterhaltsberechtigte Kinder kann möglicherweise ein Freibetrag vom Bitte senden Sie uns einen aktuellen
Einkommen der Ehe-/Lebenspartnerin bzw. des Ehe-/Lebenspartners abgezogen Kindergeldbescheid, sofern Sie Kindergeld
erhalten.
werden. Dafür sind folgende Angaben wichtig:
1095727069 - 4028681 - 00000000000000

Angaben zum 1. Kind Angaben zum 2. Kind Die Angaben brauchen wir nur, wenn das
Kind unterhaltsberechtigt ist. Ansonsten ma­
chen Sie bitte bei den Angaben zur Pflegever­
sicherung weiter.
Vorname Vorname

Nachname Nachname
Geburtsdatum: TT MM JJJJ
Geburtsdatum Geburtsdatum
gemeinsames gemeinsames
leibliches Kind ja nein leibliches Kind ja nein Dazu gehören auch Adoptivkinder.
KR440303

wenn nein: Kind von wenn nein: Kind von

mir meiner/meinem mir meiner/meinem

Ehe-/Lebens­ Ehe-/Lebens­
partner/in partner/in

wenn Kind von meiner/meinem Ehe-/Lebenspartner/in: Die bzw. der geschiede­

ne Ehe-/Lebenspartner/in zahlt Unterhalt

ja nein, weil: ja nein, weil:

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 Angaben zum 1. Kind (Fortsetzung) Angaben zum 2. Kind (Fortsetzung)

familienversichert familienversichert

selbst gesetzlich versichert selbst gesetzlich versichert

privat versichert privat versichert

Weitere Angaben, wenn Kinder nicht familienversichert sind:

regelmäßiges monatliches Einkommen regelmäßiges monatliches Einkommen

z. B. Brutto-Arbeitsentgelt, Einkünfte aus
, EUR , EUR Selbstständigkeit oder aus Kapitalvermögen

Art des Einkommens Art des Einkommens

z. B. Schüler/in, Student/in, Azubi
Art der Tätigkeit Art der Tätigkeit

Angaben zum 3. Kind Angaben zum 4. Kind Bitte notieren Sie Angaben zu weiteren Kin­
dern auf einem extra Blatt und fügen Sie es
diesen Unterlagen bei.
Vorname Vorname

Nachname Nachname
Geburtsdatum: TT MM JJJJ
Geburtsdatum Geburtsdatum
gemeinsames gemeinsames
leibliches Kind ja nein leibliches Kind ja nein Dazu gehören auch Adoptivkinder.

wenn nein: Kind von wenn nein: Kind von

mir meiner/meinem mir meiner/meinem

Ehe-/Lebens­ Ehe-/Lebens­
partner/in partner/in
1095727069 - 4028681 - 00000000000000

wenn Kind von meiner/meinem Ehe-/Lebenspartner/in: Die bzw. der geschiede­

ne Ehe-/Lebenspartner/in zahlt Unterhalt

ja nein, weil: ja nein, weil:

familienversichert familienversichert

selbst gesetzlich versichert selbst gesetzlich versichert

KR440303

privat versichert privat versichert

Weitere Angaben, wenn Kinder nicht familienversichert sind:

regelmäßiges monatliches Einkommen regelmäßiges monatliches Einkommen

z. B. Brutto-Arbeitsentgelt, Einkünfte aus
, EUR , EUR Selbstständigkeit oder aus Kapitalvermögen

Art des Einkommens Art des Einkommens

z. B. Schüler/in, Student/in, Azubi
504270343525

Art der Tätigkeit Art der Tätigkeit

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 Angaben zur Pflegeversicherung Die Angaben zum Einkommen verwenden wir
auch für die TK-Pflegeversicherung.

Ich habe nach Beamtenrecht bei Krankheit und Pflege einen eigenen Anspruch
auf Beihilfe oder Heilfürsorge.

Ich bin Mutter eines Kinds/mehrerer Kinder. Falls noch nicht geschehen, schicken Sie uns
bitte einen entsprechenden Nachweis, z. B.
Kopie der Geburtsurkunde.

Angaben für Rückfragen

freiwillige Angabe
Telefon

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass

Ihre Angaben richtig sind. Bitte teilen Sie uns
Änderungen so schnell wie möglich mit.
Datum, Unterschrift (ggf. gesetzliche Vertretung)
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die Rechts­
grundlagen hierfür sind § 284 SGB V und § 94 SGB XI.
1095727069 - 4028681 - 00000000000000
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