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A.

WIRTH

ipositas
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
ALPRED WIRTH

Epidemiologie, Ätiologie,
Folgekrankheiten, Therapie

2., überarbeitete und erweiterte Auflage


Mit 139 Abbildungen und 46 Tabellen

Springer
Prof. Dr. med. ALFRED WIRTH
Teutoburger-Wald-Klinik
Teutoburger-Wald-Straße 33
D-49214 Bad Rotbenfelde

ISBN 978-3-662-05604-2

Die Deutsche Bibliothek - CIP Einheitsaufnahme


Wirth, Alfred: Adipositas : Epidemiologie, .Ätiologie, Folgekrankheiten, Therapie I Alfred Wirth. -
2.Aufl.
ISBN 978-3-662-05604-2 ISBN 978-3-662-05603-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-05603-5

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Softcover reprint of the hardcover 2nd edition 2000
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Für meine liebe Familie

Chris,
Thomy (Graphiken und"Lektorat"),
Matthy (Graphiken)
undNicky

Meinen schwedischen Freunden


in Dankbarkeit

Per Björntorp, Lars Sjöström,


Marcin Krotkiewski, ]an Kral, Ulf Smith,
Göran Holm, Tom- William Olsson
Inhaltsverzeichnis

Einleitung ...

Definition und 3

2.1 Anthropometrische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . 3


2 1.1 Einteilung nach Gewicht- Längen-Indizes:
Untergewicht - Normalgewicht - Übergewicht - Adipositas 3
2. 1.2 Einteilung nach Umfangsmessungen:
Abdominale Adipositas - periphere Adipositas -
Risikoklassifizierung nach dem Taillenumfang 8
2.2 Ätiologische Klassifikation 10
2.3 Andere Klassifikationen 10

smethoden 13

3.1 Anamnese 13
3.2 Körperliche Untersuchung 14

3.3 Laborchemische und technische Untersuchungen 15


3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 17
3.4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . 18
3.4.2 Anthropometrie . . . . . . . . . 20
3.4. 3 Dichtemessung (Densitometrie) 23
3.4.4 Impedanzmessung . . . . . . . . 25
3.4.5 Duale Photonen- bzw. duale "X-ray-Absorptionsmetrie"
(DPA und DXA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.4.6 Isotopenverdünnungsmethoden . . . . . . . . . 28
3.4.7 In-vivo-Neutronenaktivierungsanalyse (IVNAA) 29
3.4.8 Infrarotspektrometrie (NIRI) und Lipometer . . 29
3.4.9 Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4.10 Computer- und Kernspintomographie (CT und NMR) 31
3.4.11 Bestimmung der viszeralen Fettmasse 32
3.4.12 Vergleich der Untersuchungsmethoden . . . . . . . . 33
VIII Inhaltsverzeichnis

Epidemiolog 37

4.1 Häufigkeit 37
4.2 Mortalität . 41
4.2.1 Studien mit erhöhter Mortalität 42
4.2.2 Studien ohne erhöhte Mortalität 45
4.2.3 Änderung der Mortalität durch Gewichtsänderung . 45
4.3 Morbidität .. 46
4.4 Lebensqualität 50
4.5 Sozialmedizinische Aspekte 51
4.5.1 Sozialer Status, Ausbildung und Einkommen 51
4.5.2 Vorzeitige Berentung 53
4.6 Kosten . . . . . . . . . 54

5 57

5.1 Genetik . . . . . . . . . . . . 57
5.1.1 Tiermodelle . . . . . . . . . . 57
5.1.2 Genetische Befunde beim Menschen 58
5.1.3 Energieverbrauch . . 61
5.1.4 Genetische Syndrome . . . . . . . . 62
5.2 Energieaufnahme . . . . . . . . . . 64
5.2.1 Neurohumorale Regulation von Hunger und Sättigung 64
5.2.2 Alimentäre Adipositas . . . . . . . . . . . . . 71
5.2.3 Psychosoziale Aspekte der Energieaufnahme 85
5.3 Energieverbrauch . . . . . . . . . . . 93
5.3.1 Komponenten des Energieverbrauchs 94
5.3.2 Methoden zur Erfassung 95
5.3.3 Prädiktaren für Gewichtszunahme 98
5.3.4 Experimentelle Adipositas 106
5.4 Sekundäre Adipositas . . . 108
5.4.1 Krankheiten mit Adipositas 108
5.4.2 Pharmaka mit adipogener Wirkung 111
5.4.3 Lebensstil und Lebensphasen . . . . 114

Fettgewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6.1 Methoden zur Beurteilung der Lipogenese und der Lipolyse 116
6.1.1 In-vivo-Methoden 116
6.1.2 In-vitro-Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Inhaltsverzeichnis IX

6.2 Lipogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118


6.2.1 Fettsäuresynthese . . . . . . . . . . . . . . 118
6.2.2 Lipoproteinlipase . . . . . . . . . . . . . . 119
6.2.3 Bildung von Depottriglyzeriden . . 120
6.3 Lipolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.3.1 Adrenerge Regulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6.3.2 Regulatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
6.3.3 Regulation bei Adipositas und beim Metabolischen Syndrom 124
6.4 Das Fettgewebe als stoffwechselaktives Organ:
Produktion von Substraten, Enzymen und Hormonen . . . . 126
6.4.1 Substrate und Enzyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
6.4.2 Hormone und Zytokine . . . . . . . . . 127
6.5 Fettzellentwicklung . . . . . . . . . . . 130
6.6 Fasten und Reduktionskost . . . . . . . . . . 133
6.6. 1 Lipogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6.6.2 Lipolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
6.7 Bewegungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
6.7.1 Lipogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
6.7.2 Lipolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
6.8 Braunes Fettgewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

7 Assoziierte Krankheiten . . . 141

7.1 Metabolisches Syndrom . . . . . 142


7.1.1 Definition und Pathogenese . . . 142
7.1.2 Faktoren der Insulinresistenz . . 143
7.1.3 Auswirkungen der vermehrten Fettmasse
und der Insulinresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
7.2 Diabetes mellitus 148
7.2.1 Prävalenz und Inzidenz bei Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . 148
7.2.2 Mechanismen des adipositas-assoziierten Diabetes . . . . . . . 149
7.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
7.3 Fettstoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
7.3.1 Epidemiologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . 159
7.3.2 Lipide, Lipoproteine und Apolipoproteine . . . . . . . . . . . . . 160
7.3.3 Enzyme des Fettstoffwechsels (LPL, HTGL, LCAT, CETP) 164
7.3.4 Synopsis: Fettstoffwechselstörungen und abdominale Adipositas . 164
7.3.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7.4 Gerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
7.4.1 Fibrinogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
7.4.2 Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Typ 1 (PAI-1) . . . . . . . . . . 171
X Inhaltsverzeichnis

7.5 Arterielle Hypertonie und Kardiamyopathie


bei Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
7.5.1 Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
7.5.2 Hämodynamische, morphologische
und funktionelle Adaptationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
7.5.3 Pathogenese der adipositas-assoziierten Hypertonie . . . . . . . . 178
7.5.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
7.6 Koronare, zerebrale und periphere Arteriosklerose . . . . . . . . 191
7.6.1 Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt . . . . . . . . . . . . 191
7.6.2 Apoplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
7.6.3 Periphere arterielle Verschlußkrankheit . . . . . . . . . . . . . 197
7.6.4 Besonderheiten der Diagnostik
bei kardiavaskulären Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
7.7 Gastrointestinale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
7.7.1 Gallensteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
7.7.2 Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.7.3 Fettleber und Fettleberhepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.7.4 Verschiedene Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7.8 Respiratorisches System . . . . . . . . . . . . . 203
7.8.1 Beeinträchtigung der Lungenfunktion . . . . . . 203
7.8.2 Schlafbezogene Atmungsstörungen . . . . . . . 204
7.9 Bewegungsapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
7.9.1 Arthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
7.9.2 Dorsopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
7.9.3 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
7.9.4 Knochenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
7.10 Bösartige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
7.11 Fertilität, Schwangerschaft, Geburt . . . . . . . . . . . . 213
7.11.1 Fertilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.11.2 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
7.11.3 Geburt und post parturn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

8 Therapie ............. . 219

8.1 Therapiemanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219


8.1.1 Indikationen zur Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
8.1.2 Prädiktoren für Therapieerfolgl-mißerfolg . . . . . . . . . . . . . 221
8.1.3 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
8.1.4 Prinzipien des Therapiemanagements ("10 Gebote") . . . . . . . 224
8.2 Diätetische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
8.2.1 Auswirkungen einer energiereduzierten Kost . . . . . . . . . . . . 225
8.2.2 Kostformen/Diäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Inhaltsverzeichnis XI

8.3 Bewegungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249


8.3.1 Gewichtsreduktion und Gewichtserhaltung . . . . . . . . 250
8.3.2 Körperzusammensetzung . . . . . . . . . . . . . . 252
8.3.3 Nahrungsaufnahme und Training . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
8.3.4 Grundumsatz und Thermogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
8.3.5 Herzfunktion und Leistungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 257
8.3.6 Praktische Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
8.4 Psychotherapie/Verhaltensmodifikation . . 261
8.4.1 Psychodynamische Therapie . . . . . . . . . 262
8.4.2 Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.5 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
8.5.1 Bedingungen und Indikationen einer Pharmakotherapie . . . . . 268
8.5.2 Appetithemmer/Sättigungsverstärker . . . . . . . . . . . . . . . . 269
8.5.3 Hemmer der gastrointestinalen Digestion/Resorption . . . . . . . 275
8.5.4 Stimulatoren des Energieverbrauchs . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
8.5.5 Pharmaka mit diversen Wirkmechanismen . . . . . . . . . . . . . 280
8.6 Magenballon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
8.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
8.7.1 Auswahl des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
8.7.2 Malabsorptionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
8.7.3 Magenrestriktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.7.4 Kombination von Magenrestriktion
mit Malabsorptionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
8.7.5 Kosmetische Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
8.7.6 Weitere Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.8 Programme zur Gewichtsreduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
8.8.1 AOK-Programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
8.8.2 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) . . . . . . 295
8.8.3 Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) . . . . . . . . . . . . 295
8.8.4 Deutsche Gesellschaft für gesundes Leben (DGGL) . . . . . . . . . 296
8.8.5 Optifast-Programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
8.8.6 Treffpunkt-Diät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
8.8.7 Tri-fit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
8.8.8 ReducTeam (Knoll) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
8.8.9 "Weight Watchers" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
8.8.10 Xeni-Calculiertes Abnehmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
8.8.11 Programme in Rehabilitations- und Kurkliniken
sowie Sanatorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

9 Adipositas in der Kindheit und im Jugendalter . . . . . . . . 307


9.1 Definition und Häufigkeit der Adipositas . . . . . . . . . . . . . . 307
9.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
XII Inhaltsverzeichnis

9.3 Organmedizinische und psychosoziale Folgen der Adipositas 310


9.4 Prävention und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

Literatur .... 315

Sachverzeichnis 339
Abkürzungsverzeichnis

ACE "Angiotensin converting DM Diabetes mellitus


enzyme" ECM "extracellular mass" =
ACTH adrenokortikotropes extrazelluläre Masse
Hormon FAD Flavin-Adenin-Dinukleotid
ADH antidiuretisches Hormon FDA Food and Drug Aministra-
ADP Adenosin-Diphosphat tion
ASGB "adjustable silicon gastric FFS freie Fettsäuren
band" FFM "fat free mass" =
ASP "Acylation stimulating fettfreie Masse
protein" FS Fettsäuren
ATP Adenosin-Triphosphat FSH follikelstimulierendes
AVK arterielle Verschlußkrank- Hormon
heit GLP "glucagon like peptide"
BCM "body cell mass" = GLUT4 Glukosetransporter 4
Körperzellmasse GnRH "gonadotropine releasing
BfA Bundesversicherungs- hormone"
anstalt für Angestellte GTP Guanosin-Triphosphat
BIA Bioelektrische Impedanz- HDL "high density Iipoprotein"
analyse HSL hormonsensitive Lipase
BMI "body mass index" = HTGL hepatische Triglyzerid-
Körper-Masse-Index Lipase
BMR "basal metabolic rate" IDL "intermediate density
cAMP zyklisches Adenosin- Iipoprotein"
Monophosphat IGF "insulin like growth
CCK Cholezystokinin factor"
CEPT Cholesterin-Ester- IRI "infrared interactance" =
Transfer-Protein Infrarot-Methode
CRF "corticotropin releasing KH Kohlenhydrate
factor" KHK koronare Herzkrankheit
CT Computertomographie LCAT Lecithin -Cholesterin-Acyl
DGE Deutsche Gesellschaft Transferase
für Ernährung LDL "low density Iipoprotein"
DHP Deutsche Herz-Kreislauf- LH luteotropes Hormon
Präventionsstudie LH lateraler Hypothalamus
DHEA Dehydroepiandrosteron LPL Lipoprotein-Lipase
XIV Abkürzungsverzeichnis

LV linksventrikulär RAAS Renin-Angiotensin-


LVA Landesversicherungs- Aldosteron-System
anstalt REE "resting energy
LVH linksventrikuläre Hyper- expenditure"
trophie REM "rapid eye movement"
LVM linksventrikuläre Masse RMR "resting metabolic rate" =
MTS Metabolisches Syndrom Ruheenergieumsatz
MONICA Monitoring of Internatio- RNS Ribonukleinsäure
nal Trendsand Determi- RQ respiratorischer Quotient
nants in Cardiovascular RV Rentenversicherung
Disease SAD "sagittal abdominal
MRI "magnetic resonance deapth"
imaging" SHBG "sex hormone binding
NAA Neutronenaktivierung globuline"
NAD Nicotin-Amin- SNS sympathisches Nerven-
Dinukleotid system
NHS Nurses' Health Study STH somatotropes Hormon
NIH National Institute T3 Trijod-Thyronin
ofHealth T4 Tetrajod-Thyronin
NMR "nuclear magnetic TBK "total body potassium"
resonance" TBW "total body water"
NPY Neuropeptid Y TG Triglyzeride
OSAS "obstructive sleep apnoe TEF "thermic effect of food"
syndrome" (nahrungsinduzierte
PAI Plasminogen-Aktivator Thermo genese)
Inhibitor tPA "tissue plasminogen
PCOS polyzystisches activator"
Ovar-Syndrom TRH "thyrotropin releasing
PDE Phospho-Diesterase hormone"
PDGF "platelet derived growth TSH "thyreotropin stimulating
factor" hormone"
PROCAM Prospective Cardiovascu- UCP "uncoupling protein"
lar Münster Study VBG "vertical banded gastro-
PSMF proteinsubstituiertes plasty"
modifiziertes Fasten VHM ventromedialer Hypo-
PUFA "polyunsaturated fatty thalamus
acids" = mehrfach VLCD "very low calorie diet"
ungesättigte Fettsäuren VLED "very low energy diet"
PVN Nucleus paraventricularis VT Verhaltenstherapie
im Hypothalamus WHR "waist-to-hip ratio"
1 Einleitung

Bei Ärzten und Gesundheitspolitikern spielt nur zusätzliche Kosten. Vermutlich beurtei-
die Adipositas bisher eine untergeordnete len sie, wie viele Laien, die Adipositas vor-
Rolle. Das hängt zum einen mit bestimmten wiegend als kosmetisches Problem. Ungenü-
Wertschätzungen in unserem Gesundheits- gende Kenntnisse über die Krankheitszu-
system zusammen, zum anderen mit der sammenhänge verhindern eine adäquate
Krankheit selbst. Die zunehmende Anzahl Gewichtung. Dieses "Mißverständnis" will
von übergewichtigen und Adipösen wird je- dieses Buch abbauen.
doch, nicht zuletzt wegen der steigenden Ko- Die Therapie ist auch heute noch wie bei
sten, zu einem Umdenken zwingen. Schon fast jeder anderen chronischen Krankheit
jetzt sind ca. 6o/o der Krankheitskosten (ca. schwierig. Sie ist wenig spektakulär, aber
30 Mrd. DM pro Jahr) der Adipositas zuzu- effizient und benötigt eine interdisziplinäre
schreiben. Zusammenarbeit von Ärzten, Ernährungs-
Auch Ärzte tun sich mit der gesundheitli- beraterinneil, Bewegungstherapeuten und
chen Beurteilung der Adipositas schwer. Vie- Psychotherapeuten. Die Adipositas kann ge-
le behandeln vorwiegend die Begleit- und radezu als Beispiel par excellence für eine
Folgekrankheiten und praktizieren damit ei- Krankheit mit organischen sowie psychoso-
ne symptomatische oder palliative Medizin, zialen Ursachen und Auswirkungen gelten,
wo doch eine ursächliche angebracht wäre. die den Therapeuten enorm beansprucht.
Am besten kann dies beim Diabetes-melli- Die häufige Apostrophierung der Behand-
tus-Typ-2 und bei degenerativen Gelenkver- lung als "Abspecken" verrät wenig Fachkom-
änderungen verdeutlicht werden. Die Adipo- petenz und bagatellisiert das gesundheitli-
sitas hat an der Entstehung dieses Diabetes- che Problem. Nicht zuletzt die Entdeckung
typs einen Anteil von ca. 60%; bei etwa 2/3 einer häufig genetischen Verankerung der
aller Diabetiker verschwindet die Krankheit Adipositas schärft unseren Sachverstand da-
mit einer Gewichtsnormalisierung. Wer je- hingehend, daß es sich um einen chroni-
doch die Diskussion über den Diabetes bei schen Zustand handelt, der chronisch be-
uns - auch in Fachkreisen - verfolgt, gewinnt handelt werden muß.
nicht den Eindruck, daß die Adipositas dort Die Betreuung des Adipösen fordert den
als Hauptproblem erkannt wurde. Ähnlich Arzt in vielfaltiger Hinsicht. Zum Verständ-
ist es beim "Kniegelenksverschleiß", der oft nis der Krankheit sind v. a. Kenntnisse des
mit allen möglichen physikalischen Metho- Stoffwechsels, des Endokriniums, der Kar-
den und Injektionen behandelt wird, was diologie und der Psychologie notwendig. Für
wenig nutzt und hohe Kosten verursacht. die Behandlung muß der behandelnde Arzt
Gesundheitspolitiker und Vertreter von Wissen und Fähigkeiten der Ernährungs-
Krankenkassen und Rentenversicherungen physiologie, der Sportmedizin, der Pharma-
sehen in der Behandlung der Adipositas oft kologie und der Psychotherapie besitzen -
2 KAPITEL 1 Einleitung

welche Anforderung! Dieses Profil kontra- sehenswert wäre eine vermehrte Forschung
stiert zu der immer noch gängigen Ansicht, auch in Deutschland, da kulturelle Aspekte
die Adipositas sei medizinisch "einfach". in vieler Hinsicht eine Rolle spielen. Es gibt
In den letzten Jahren gab es eine Fülle von jedoch - trotz 16 Millionen Adipöser - noch
neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht einmal einen medizinischen Lehrstuhl
hinsichtlich der Entstehung der Adipositas, für Adipositas an einer Hochschule oder
ihrer organischen und psychosozialen Fol- Universität in Deutschland; in Schweden,
gen sowie bezüglich der Therapie; diese einem Land mit der Einwohnerzahl Bayerns,
"neue" Sicht will das Buch vermitteln. Wün- gibt es 3.
2 Definition und Klassifikation

~ 2.1 Anthropometrische Klassifikation 3 2.1


:::;
< 2.1.1 Einteilung nach Gewicht-Längen-Indizes: Anthropometrische Klassifikation
::c Untergewicht- Normalgewicht-
z Obergewicht - Adipositas 3
2.1.2 Einteilung nach Umfangsmessungen: Eine Klassifizierung der Adipositas sollte so
Abdominale Adipositas - periphere einfach wie möglich sein, um schnell und
Adipositas - Risikoklassifizierung
nach dem Taillenumfang 8 ohne großen Aufwand zu einer klinisch
2.2 Ätiologische Klassifikation 10 brauchbaren Diagnose zu kommen. Es bie-
2.3 Andere Klassifikationen 10 ten sich anthropometrische Größen zum
Körpergewicht, der Körperlänge und Um-
fangsmessungen an.

Die Begriffe Fettsucht, Fettleibigkeit, Über-


gewicht, Obesitas und Adipositas werden in 2.1.1
Deutschland häufig synonym gebraucht. Alle Einteilung nach Gewicht-Längen-Indizes:
Bezeichnungen beschreiben Menschen, die Untergewicht- Normalgewicht-
"schwerer" sind als andere und meistens ein Obergewicht- Adipositas
vermehrtes Körperfett aufweisen. Den Be-
griff Fettsucht sollte man nicht mehr ver- Durchschnittsgewicht
wenden, da er eine Diskriminierung impli- Dieses Gewicht läßt sich am einfachsten de-
ziert und auch medizinisch nicht korrekt ist. finieren. Das Durchschnittsgewicht ist das
Eine Klassifizierung verfolgt folgende Gewicht innerhalb einer Bevölkerungsgrup-
Ziele: pe, welches dem Mittelwert oder Median ent-
• Sie muß die Morbidität und Mortalität spricht. Es sagt nichts über die gesundheitli-
vorhersagen. Die verwendeten Indizes che Bedeutung des Körpergewichtes aus.
müssen daher in großen prospektiven Demnach hat es keine klinische Bedeutung,
Studien gewonnen sein und hinsichtlich es ist nur eine normative Größe. Da das Ge-
Alter, Geschlecht und Rasse differenzie- wicht vom Alter, Geschlecht und soziokultu-
ren. rellen Einflüssen abhängig ist, muß auch das
• Die Indizes müssen biologisch interpre- Durchschnittsgewicht hinsichtlich dieser 3
tierbar sein, d. h. die zugrunde liegenden Variablen angegeben werden.
Mechanismen sollten die Entwicklung In Deutschland liegen zum Durch-
von Krankheiten verständlich machen. schnittsgewicht aus jüngster Zeit 3 epide-
• Die Indizes müssen veränderbar und in miologische Untersuchungen vor, die DHP-
großen Studien evaluiert worden sein. Studie (Bergmann et al. 1989), die VERA-
• Die Indizes müssen einfach meßbar und Studie (Heseker et al. 1992) und die MONI-
für jedermann verständlich sein. CA-Studie (Filipiak 1993). Beim MONICA-
4 KAPITEL 2 Definition und Klassifikation

Projekt Augsburg wurden in Augsburg und Adipositas verbundene Gesundheitsrisiko,


Umgebung 1984 und 1989 je 664 Frauen und da eine vermehrte Körperfettmasse bis zu ei-
Männer pro Lebensjahrzehnt untersucht. Ta- nem gewissen Ausmaß das Wohlfühlen nicht
belle 2.1 gibt die Daten zum Körpergewicht beeinträchtigt und viele Begleitkrankheiten
und BMI (Body-mass-Index, s. unten), diffe- wie z. B. der erhöhte Blutzucker nicht unan-
renziert nach Alter und Geschlecht, wieder. genehm sind. Dennoch werben Krankenkas-
Man sieht, daß Gewicht und BMI mit dem sen bei uns mit diesem Begriff und sehen im
Alter ansteigen; im letzten Lebensjahrzehnt Wohlfühlgewicht etwas Erstrebenswertes.
(65-74 Jahre) ist jedoch eine Abnahme zu
verzeichnen. Frauen wiegen zwar weniger,
Wünschenswertes Gewicht
ihr BMI liegt jedoch nur bei jüngeren Jahr-
gängen geringfügig unter dem von Männern. Unter einem wünschenswerten Gewicht
("desirable weight") versteht man das Ge-
Idealgewicht und Wohlfühlgewicht wicht mit der niedrigsten Sterblichkeit und
der größten Lebenserwartung. Wie oben er-
Den Begriff "Idealgewicht" sollte man ver- wähnt, hat diese (etwas holprige) Bezeich-
lassen, da er mißverständlich ist. Er wurde nung den Begriff "Idealgewicht" abgelöst.
ursprünglich eingeführt, um das Gewicht Die Daten zum wünschenswerten Ge-
mit der niedrigsten Sterblichkeit zu charak- wicht unterliegen einem gewissen Zeitwan-
terisieren; so wird er auch noch heute teil- del, da zum einen ständig neue Veröffentli-
weise im englischen Sprachgebrauch benutzt chungen zu diesem Thema erscheinen und
("ideal body weight"). In Deutschland wird zum anderen sich möglicherweise die Be-
er jedoch mit kosmetischen Vorstellungen deutung des Gewichtes hinsichtlich Morbi-
assoziiert; für klinische Zwecke ist er daher dität und Mortalität ändert. Die ersten
nur mißverständlich und nicht brauchbar. brauchbaren Daten hierzu stammen von der
Mit dem "Wohlfühlgewicht" kann man METROPOLITAN LIFE INSURANCE COM~
klinisch ebenfalls nichts anfangen. Er ist so- PANY und wurden anband der BUILD AND
gar irreführend, da er suggeriert, man könne BLOOD PRESSURE STUDY 1959 erhoben
ein gesundheitlich optimales Gewicht füh- (Society of Actuaries 1959). Insgesamt wur-
len. Er verschleiert regelrecht das mit der den 4,9 Mio. Policen der Jahre 1935-1953

Tabelle 2.1. Körpergewicht und BMI ("body mass index") in Augsburg und Umgebung 1989/90 (MONICA-
Projekt; Filipiak et al. 1993)

Kollektiv Altcrsgruppe Gewicht lkg l Body-mass-lndex lkglmJI


(Jahre)
x Median x Median

Frauen 25-34 63,7 6 1,0 23,5 22,1


35- 44 66,0 64,0 24,9 24,0
45- 54 69,6 67,9 26,6 25,9
55- 64 7 1,0 70,0 28, 1 27,6
65- 74 69.1 68,4 28,1 27,6
25- 74 67,5 65,8 26,0 25.1
Miin ncr 25- 34 80,4 78,8 25,2 24,9
35- 44 83, 1 82,0 26,7 26,5
45- 54 82,6 81.0 27,3 27,1
55- 61 82,5 81,3 28,0 27,7
65- 74 80,3 79,5 27,9 27,7
25- 74 8 1,1 80,4 26,9 26,6
2.1 Anthropometrische Klassifikation 5

ausgewertet. Die Tabellen wurden nach Die Ergebnisse der BUILD STUDY (So-
Größe, Alter und Geschlecht erstellt (s. auch ciety of Actuaries 1979) waren für die ME-
Ciba-Geigy 1985). Das Gewicht mit der nied- TROPLITAN LIFE INSURANCE COMPANY
rigsten Mortalität (BMI) lag bei Frauen bei 1983 Anlaß, ihre Empfehlungen zu ändern
21,5 und bei Männern bei 22,0 kg/m 2 • In der (Tabelle 2.2). Im Vergleich zu den Ergebnis-
FRAMINGHAM-Studie bezog man die Mor- sen von 1959 zeigte sich, daß das wünschens-
bidität und Mortalität auf diese Ergebnisse. werte Gewicht bei Männern und Frauen
In einer 26jährigen Beobachtung stiegen etwas höher einzustufen ist.
Morbidität und Mortalität ab 110% des Andres et al. (1985) führten eine Meta-
"Metropolitan relative weight" (MRW) merk- analyse zur Frage mit der geringsten Sterb-
bar an, was einem BMI-Grenzwert von lichkeit durch (Tabelle 2.3). Man sieht, daß
24,4 kg/m 2 entsprach (Hubert et al. 1983). das Idealgewicht, beurteilt nach dem BMI,
80% der Männer und 70% der Frauen über zwischen Frauen und Männern nur gering-
40 Jahre lagen oberhalb dieses Wertes. Die fügig differiert, mit dem Alter jedoch deut-
Daten der METROPOLITAN LIFE INSU- lich zunimmt. In jüngeren Jahren sollte man
RANCE COMPANY von 1959 wurden lange einen BMI von 19-25 kg/m 2 , in mittleren
Zeit für das Gewicht mit der geringsten Jahren einen von 22-27 kg/m 2 und im höhe-
Sterblichkeit herangezogen und werden auch ren Alter einen von 24-29 kg/m 2 anstreben.
heute noch häufig als Referenzwert erwähnt.

Tabelle 2.2. Gewichtstabellen der Metropolitan Life bau. Der Körperbau wurde durch die Breite am El-
Insurance Company 1983. Gewicht mit der gering- lenbogen (Epicondylus medialis - Epicondylus late-
sten Sterblichkeit bei Männern und Frauen in Ab- ralis) ermittelt. (Nach Society of Actuaries 1979)
hängigkeit von der Körpergröße und dem Körper-

Größe ([cm] Männer (!kg) mit Kleidern") Frauen ([kg] mit Kleidern") Größe ([ m)
in Schuhen•) in chuhen•)
Leicht Mittel Schwer Leicht Mille] Schwer

148- 149 46-5 1 50-55 54-60 148- 149


150- 151 47- 52 S0-56 54- 61 150-151
154-155 48 - 54 52-59 56- 64 154- 155
156- 157 49- 54 53-60 57-65 156- 157
158- 159 58-61 60- 64 63-69 49-56 54- 61 58- 66 158- 159
160- 161 59- 62 60-65 64- 70 50- 57 55-62 59- 67 160- 16 1
162- 163 60-63 61 - 66 64-71 51- 58 56-63 60-69 162- 163
164- 165 60-64 62- 67 65- 72 52- 59 57- 64 61 - 70 164-165
166-167 61 - 64 62-68 66- 74 54- 60 58-65 63- 72 166-167
168- 169 62-65 63- 69 66- 75 55-6 1 59- 66 64- 73 168- 169
170-171 62- 66 64- 70 67-77 56-62 60-67 65- 74 170-171
172- 173 63- 67 65- 71 68- 78 57- 63 61 - 68 66-76 172- 173
174- 175 64-68 66- 72 70- 80 58- 64 62- 69 67- 77 174- 175
176-177 65- 70 67-73 71 - 81 59- 65 63- 70 68- 78 176-177
178- 179 65- 71 69- 75 72-82 60- 66 64 - 71 69- 79 178- 179
180- 181 66-72 70- 76 73- 84 61 - 67 66- 72 70- 80 18 181
182- 183 67- 73 71-77 74- 85 62-68 67- 74 71 - 81 182- 183
184- 185 68- 74 72- 79 75-87 184- 185
186- 187 69- 75 73- 80 77- 88 186-187
188- 189 70- 77 74- 81 78- 90 188- 189
190-19 1 71-78 75- 83 79- 82 190- 191
192- 193 73- 80 77- 85 81 - 94 192- 193

• Schuhhöhe 2,5 cm.


• Kleider mit 1,4 kg.
6 KAPITEL 2 Definition und Klassifikation

Tabelle 2.3. Empfohlenes Gewicht in Abhängigkeit gen-Indizes, erhöht ist. über viele Jahre gal-
vom Alter. "Body mass index" (BMI) mit der gering- ten die BMI-Kriterien der Surveys NHANES
sten Sterblichkeit bei Männern und Frauen unter-
schiedlichen Alters I und später NHANES II. Männer waren
nach diesen Studien ab einem BMI >27,8
Alter (Jah re) Body-mass-lndex lkglm' ] und Frauen ab einem BMI >27,3 kg/m 2 über-
Bereich Männer' Frauen• gewichtig (deutlicher Anstieg der Morbidi-
tät). Diese Definition stimmt nicht mit Daten
19-24 19-24 21,4 19,5
25-34 20- 25 2 1,6
der FRAMINGHAM STUDY überein, wo-
23,2
35- 44 21-26 22,9 23,4 nach die kardiovaskuläre Morbidität und
45- 54 22-27 25,8 25,2 Mortalität ab einem BMI >24,4 kg/m 2 merk-
55-64 23-28 26,1 26,0
>65 24 - 29 26,6 27,3
lich zunimmt (Hubert et al. 1983). Insbeson-
dere die Ergebnisse der NURSES' HEALTH
Alle Altersklassen 20-25 Männerh (x=22,0) STUDY (Manson et al. 1995) zeigen, daß die
19-26 Frauenh (x= 21,5)
• Nach Andres (1985).
Morbidität ab einem BMI >25 kg/m 2 und die
h Nach Metropolitan Life Insurance Company (1959). Mortalität ab einem BMI >27 kg/m 2 erheb-
lich ansteigt. Die WHO empfiehlt daher in
ihrem neuesten Report INTERNATIONAL
Untergewicht
OBESITY TASK FORCE (IOTF), das Überge-
Bei einem BMI von <18,5 kgfm 2 spricht man wicht ab einem BMI >25 kg/m 2 zu definieren
von Untergewicht (Abb. 2.1). Lange Zeit war (Abb. 2.1; WHO 1997). Diesem Vorschlag
unklar, ob Untergewichtper se die Mortalität sind inzwischen viele Fachgesellschaften
erhöht oder sekundäre Phänomene eine Rol- weltweit gefolgt. Auch die in Deutschland er-
le spielen. Klarheit brachte erst die Nurses' schienenen evidenzbasierten Leitlinien ha-
Health Study 1995 (Manson et al. 1995) mit ben die Empfehlungen des WHO-Reports
der Feststellung, daß die erhöhte Mortalität übernommen (Lauterbach et al. 1998 ?).
bei untergewichtigen Personen auf Zigaret- Der BMI wird folgendermaßen ermittelt:
tenrauchen und Neoplasien zurückzuführen
ist (Abb. 4.4). Untergewicht ist demnach per
se kein krankhafter Zustand. Viele Models
I BMI (kg/m 2 )
Körpergewicht (kg)
= ..,.------2
(Körperlänge (m))

z. B. haben einen BMI unterhalb dieser Grö-


Beispiel: Ein Mann mit 100 kg und 180 cm
ße und sind offensichtlich gesund.
Körpergröße hat folgenden BMI: 100 : 1,8 :
1,8 = 30,8. Um schnell und ohne zu rechnen
Obergewicht
eine Klassifikation vorzunehmen, kann das
Von Übergewicht spricht man, wenn das Nomogramm in Abb. 2.2 verwendet werden.
Körpergewicht, beurteilt nach Gewicht-Län- Firmen bieten inzwischen Schublehren und

Abb. 2.1. Definition der


Gewichtsklassen mittels
Body-mass-Index (BMI) und
der Fettverteilung mittels der Klassifikation BMI(kg/m') Taille-Hüft-Relation
(WHR) Frauen Männer
Taille-Hüft-Relation ("waist-to-
hip ratio", WHR) sowie des Untergewicht < 18,5 abdominale A. >0,85 >1,0
alleinigen Taillenumfangs Normalgewicht 18,5-25 periphere A. <0,85 <1,0
Übergewicht > 25
Präadipositas 25-30
Adipositas >30 Taillen-Umfang(cm):
Adipositas Grad I 30-35 Frauen Männer
Adipositas Grad II 35-40 Risiko mäßig erhöht >80 >94
Adipositas Grad 111 >40 Risiko deutl. erhöht >88 >102
2.1 Anthropometrische Klassifikation 7

Abb. 2.2. Nomogramm zur


Größe Gewicht
Ermittlung des Body-mass-
(cm) (kg)
Indexes (BMI)
125 150
BMI 140
(kg/m') 130
130
70 70 120
135 60 60 110

140 50 50 100
95
90
145 40 40 85
80
150
75
30 30 70
155
65
160
60
165 20 20 55
170 50
175 15 15 45

Drehscheiben an, mit deren Hilfe man eben- massebesser als der Broca-Index; man sollte
falls bequem den BMI ermitteln kann. den Broca-Index daher verlassen.
Die Klassifizierung mit dem BMI ist nicht
unproblematisch und unkritisch zu sehen.
Adipositas
Personen mit erhöhtem Körpergewicht auf-
grund einer erhöhten Muskelmasse werden Sie liegt vor, wenn der Anteil des Körperfet-
mit einem "übergewichtigen" BMI oft falsch tes an der Körpermasse erhöht ist. Im Unter-
charakterisiert, da Übergewicht nur über schied zum Übergewicht ist daher die Adi-
Gewicht-Längen-Indizes, nicht jedoch über positas über die Körperfettmasse definiert.
die Körperfettmasse definiert ist. Wer ganz Aufgrund aufwendiger bzw. unzuverlässiger
sicher sein will, ob einem BMI >25 kglm2 Methoden zur Bestimmung der Körperzu-
krankhafte Bedeutung zukommt, sollte zu- sammensetzung wurde bei epidemiologi-
dem den Bauchumfang messen oder Metho- schen Untersuchungen zur Morbidität und
den zur Ermittlung der Körperzusammen- Mortalität nur selten der Körperfettanteil be-
setzung (Kap. 3) anwenden. Übergewichtig stimmt, sondern meist nur Gewicht-Längen-
sind in Deutschland etwas mehr als die Hälf- Indizes herangezogen. Die Ergebnisse zeigen
te der Bevölkerung (Kap. 4). (s. Kap. 4), daß ab einem BMI von >30 kg/m2
Die in Deutschland immer noch übliche die Mortalität deutlich ansteigt (Abb. 4.3,
Methode, mit Hilfe des Broca-Indexes das S. 42 und Abb. 4.4.d, S. 44). Somit besteht
Übergewicht zu charakterisieren, sollte aus eine klinische Notwendigkeit, zwischen
mehreren Gründen aufgegeben werden. Übergewicht und Adipositas zu unterschei-
Zum einen verwenden alle internationalen den; bei der Adipositas will man bezüglich
Veröffentlichungen den BMI. Auch alle Emp- der Therapieindikation auf der ganz siche-
fehlungen bezüglich Therapieindikation und ren Seite sein. Aus diesen Gründen wird als
Behandlung basieren auf dem BMI. Zum an- Limit für den Körperfettanteil bei Frauen
deren korreliert der BMI mit Parametern der > 25% und bei Männern > 20% favorisiert;
Morbidität und Mortalität sowie der Fett- diese Grenze entspricht in der Regel einem
8 KAPITEL 2 Definition und Klassifikation

BMI von >30 kg/m 2 • Für wissenschaftliche wicht > 130 kg - sind fast immer gravie-
Zwecke kann bzw. muß von dieser Definition rende Komorbiditäten vorhanden, die
abgewichen werden, da die Bestimmung des meisten Patienten sind multimorbide. Da
Körperfettanteils von der verwendeten Me- eine konservative Therapie in der Regel
thode abhängt (s. Abschn. 3.1., S. 13). nur bei 1-3% der Patienten das Gewicht
um > 15% reduziert, sollte grundsätzlich
eine operative Therapie erwogen werden.
Ca. 1% der Bevölkerung haben einen BMI
Der BMI ist das Maß zur Klassifizierung der
Adipositas. >40kg/m 2 ·

2.1.2
Einteilung nach Umfangsmessungen:
Bei der Adipositas werden verschiedene Abdominale Adipositas- periphere
Klassen unterschieden. Die Einteilung wurde Adipositas - Risikoklassifizierung
vorwiegend aufgrund therapeutischer Kon- nach dem Taillenumfang
sequenzen wie folgt vorgenommen.
Tail/e-Hüh-Relation (WHR)
• Adipositas: BMI>25<30 kg/m 2 : Man führ-
te diesen Begriff ein, um zu verdeutlichen, Mitte der 80er Jahre setzte sich die Einteilung
daß solche Personen zwar noch nicht mit der Fettverteilung aufgrund von Umfangs-
dem gesundheitlichen Risiko eines Adi- messungen weltweit durch. Schon 1947
pösen behaftet sind, mit großer Wahr- machte Vague (1947) die Entdeckung, daß
scheinlichkeit jedoch eines Tages adipös die androide Fettverteilung mit metaboli-
werden. Diese Annahme kommt nicht von schen Komplikation korrelierte, während
ungefähr, nehmen doch die Menschen in dies bei der gynoiden (weiblichen) Form
Industrieländern innerhalb von 10 Jahren nicht der Fall war. Er differenzierte Personen
im Durchschnitt ca. 5 kg zu. Diese Zunah- mit Hilfe von Umfangs- und Hautfaltendicke-
me reicht oft schon zum übergang in eine messungen und stellte fest, daß die gynoide
manifeste Adipositas. Form häufig zu Wasserretention, Venen-
• Adipositas Grad I: BMI>30<35 kg/m 2 : Bei insuffizienz und Immobilität führt, während
diesem Adipositasgrad ist aufgrund der die androide Form oft mit Hypertonie, Dia-
erheblich gesteigerten Morbidität und betes, Cholelithiasis, Gefäßkrankheiten und
Mortalität eine Behandlungsindikation in koronarer Herzkrankheit vergesellschaftet
jedem Fall gegeben. Zur Anwendung kom- ist. Diese für das heutige Verständnis der
men nichtmedikamentöse Maßnahmen, Adipositas grundlegenden Erkenntnisse
beim Scheitern auch medikamentöse. wurden 1982 von Kissebah (Kissebah et al.
• Adipositas Grad II: BMI >35<40 kg/m 2 : 1982) und 1983 von Krotkiewski (Krot-
Das Gesundheitsrisiko ist bei diesem Zu- kiewski et al. 1983) "wiederentdeckt". Seit-
stand massiv erhöht. Sollte die Basisthe- dem wird in nahezu jeder Publikation zur
rapie einschließlich pharmakologischer Adipositas auf diese Unterscheidung einge-
Intervention versagen und schwerwie- gangen, da sie klinisch bedeutsam ist, wenn-
gende Folgekrankheiten vorliegen, sollte gleich die pathophysiologischen Zusam-
auch eine operative Therapie in Erwä- menhänge nur bruchstückhaft bekannt sind.
gung gezogen werden. Bei der peripheren (gynoiden, gluteal-fe-
• Adipositas Grad III: BMI >40 kg/m 2 : Bei moralen, "lower body obese") Adipositas be-
diesem Grad der Adipositas - es handelt steht eine Fettvermehrung vorwiegend im
sich meist um Personen mit einem Ge- Bereich der Hüften und der Oberschenkel
2.1 Anthropometrische Klassifikation 9

Abb. 2.3. Phänomenologie der


abdominalen (androiden, zen-
tralen, viszeralen) und der peri-
pheren (gynoiden, gluteal-
femoralen) Adipositas. Beide
Formen sind sowohl bei Frauen
als auch bei Männern möglich

android/viszeral gynoid/femoral

(Abb. 2.3). Sie wurde auch Birnenform ("pe- liegt (s. Abschn. 3.4.11). Auch die pathogene-
ar type") genannt. "Gynoid" drückt aus, daß tisehen Vorstellungen beziehen sich über-
sie häufig bei adipösen Frauen (ca. 85%) vor- wiegend auf die Vermehrung von intraabdo-
kommt, wenngleich sie auch bei Männern minalem Fett. Aus diesem Grund wird heute
(ca. 20%) präsent sein kann. Bei dieser Fett- eher von der abdominalen bzw. viszeralen
verteilungsform sind metabolische Begleit- als von der androiden Form der Adipositas
krankheiten nur geringgradig häufiger an- gesprochen.
zutreffen als bei Normalgewichtigen. Andere Die regionale Fettverteilung läßt sich
Krankheiten, die vorwiegend mit der ver- durch Umfangsmessungen abschätzen. Ist
mehrten statischen Belastung zusammen- das Verhältnis von Taille zu Hüfte ("waist-to-
hängen, wie die Gonarthrose, sind ebenso hip ratio") >0,85 bei Frauen und >1,0 bei
häufig anzutreffen wie bei der abdominalen Männern, spricht man von einer abdomina-
Form. Die Untersuchungstechnik ist in Ab- len/androiden Adipositas; liegen die Quo-
sehn. 3.4.2 beschrieben. tienten darunter, von einer peripheren/gy-
Die abdominale (androide, zentrale, vis- noiden (Abb. 2.1). Bei vielen Adipösen kann
zerale, "upper body obese") Adipositas ist die die Fettverteilung allein durch Inspektion
typische "Stammfettsucht" mit einer Fettver- festgestellt werden.
mehrung im Abdominalbereich (Abb. 2.3).
Sie wird auch Apfelform ("apple type") ge-
Taillenumfang
nannt. Die Bezeichnung "android" kommt
daher, weil diese Form bei ca. 80% der Män- Eine Risikobeurteilung kann auch mit der
ner, aber auch 15% der Frauen anzutreffen alleinigen Bestimmung des Taillenumfanges
ist. Der Begriff "abdominal" drückt aus, daß vorgenommen werden (Abb. 2.1). Der Taillen-
eine Fettvermehrung im Abdomen, weniger umfang ist nicht nur ein Maß für das intra-
subkutan als vielmehr intraabdominal vor- abdominale Fett, sondern auch für die Kör-
10 KAPITEL 2 Definition und Klassifikation

perfettmasse. Letzteres kommt dadurch zu- Reihe von Vorschlägen gemacht. Eine Klassi-
stande, daß der Taillenumfang mit der Kör- fikation in endogene und exogene Ursachen
perlänge nur schwach korreliert; bei Män- ist möglich. Bekannt ist die Einteilung von
nern beträgt der Korrelationskoeffizient 0,19 Bray (1992).
und bei Frauen 0,06 (Lean et al. 1995). Einzelheiten dieser Ursachen sowie deren
In einer holländischen Studie wiesen 15% Diagnostik sind in Abschn. 5.4 besprochen.
der Probanden einen BMI <30 kglm 2 auf,
21% jedoch überschritten Taillenumfänge 2.3
von 88 cm (Frauen) bzw. 102 cm (Männer; Andere Klassifikationen
Lean et al.1998). Da der Taillenumfang stren-
ger mit Adipositas-assoziierten Krankheiten Einteilung noch der Fettzelluloritöt
und Beeinträchtigungen der Lebensqualität
In den 60er Jahren wurde begonnen, bei der
korreliert als der BMI und die WHR, werden
Adipositas aufgrund der Fettzellgröße und
mit ihm mehr Risikopersonen identifiziert.
Fettzellanzahl eine hyperplastische und eine
Wie erwähnt, reflektiert der Taillenumfang
hypertrophe Form zu unterschieden. Eine
beides, Körperfett und abdominale Adiposi-
hypertrophe Adipositas besteht, wenn die
tas. Die Klassifikation nach dem Taillenum-
Fettzellen nur vergrößert (> 130 flm), ihre
fang wird auch von der WHO empfohlen
Anzahl jedoch nicht vermehrt ist. Diese Adi-
(WHO 1997).
positasform beginnt meistens im Erwachse-
nenalter oder nach Schwangerschaften und
2.2
ist häufig mit einer stammbetonten (abdo-
Ätiologische Klassifikation minalen) Adipositas vergesellschaftet. Sie
spricht auf therapeutische Maßnahmen rela-
Hinsichtlich einer Einteilung der Adipositas
tiv gut an.
aufgrundursächlicher Faktoren wurden eine
Eine hyperplastische (hyperzelluläre) Adi-
positas weist einer vermehrte Anzahl
(>60x 109 ) von Fettzellen auf. Sie beginnt
Ätiologische Klassifikation
meist schon in der Kindheit, kann sich aber
der Adipositas (mod. nach Bray 1992)
auch später entwickeln. Eine Adipositas mit
• Genetische Syndrome (unvollständig) einer Vermehrung der Fettzellen ist meist
- Prader- Willi-Syndrom nur dann präsent, wenn das Idealgewicht um
- Bardet-BiedJ-Syndrom > 75% überschritten wird. Eine hyperplasti-
- Ahlström -Syndrom sche Adipositas spricht weniger gut auf eine
• neuroendokrine Adipositas Therapie an, sei es in Form von Energie-
- Hypothyreose restriktion oder vermehrter Aktivität (Björn-
- M. Cushing torp et al. 1975; Björntorp 1976). Die Eintei-
- hypothalami eher Symptomenkom- lung der Adipositas nach der Fettzellularität
plex spielt nicht mehr dieselbe Rolle wie vor 20
- Stein-LeventhaJ-Syndrom Jahren.
- Wachstumshormonmangel
- lnsulinom und Hyperinsulinämie
• iatrogene Adipositas Kindliche Adipositas
- Pharmaka ("childhood-onset obesity")
- hypothalamisehe Operationen
• Überernährung Diese Form tritt typischerweise im 1. Le-
• Inaktivität bensjahr, zwischen dem 4. und 11. Lebens-
jahr sowie in der Pubertät auf (Bray 1992).
2.3 Andere Klassifikationen 11

Physiologische Erklärungen für die Entste- psychosoziale Faktoren eine wichtige Rolle.
hung einer Adipositas in bestimmten Ent- Die kindliche Adipositas hat klinische Be-
wicklungsphasen sind bisher wenig über- deutung, weil sie sich häufig lebenslang aus
zeugend, wenngleich neuere Erkenntnisse physiologischen oder psychosozialen Grün-
hinsichtlich der Fettzellentwicklung Erklä- den fortsetzt (Mossberg 1989). Einzelheiten
rungshilfen bieten. Sicherlich spielen auch sind im Kap. 9 nachzulesen.
3 Untersuchungsmethoden

3.1 Anamnese 13 nische Untersuchungen sind ebenfalls zum


!:i
< 3.2 Körperliche Untersuchung 14 Ausschluß/Nachweis von assoziierten Krank-
~ 3.3 Laborchemische heiten und Organschäden notwendig. Zu-
und technische Untersuchungen 15 dem haben sie Bedeutung für die exakte
3.4 Bestimmung Erfassung und Klassifikation der Adiposi-
der Körperzusammensetzung 17
3.4.1 Grundlagen 18 tas sowie für wissenschaftliche Fragestel-
3.4.2 Anthropometrie 20 lungen.
3.4.3 Dichtemessung (Densitometrie) 23
3.4.4 Impedanzmessung 25
3.4.5 Duale Photonen- 3.1
bzw. duale "X-ray-Absorptionsmetrie" Anamnese
(DPA und DXA) 27
3.4.6 Isotopenverdünnungsmethoden 28
3.4.7 In-vivo-Neutronenaktivierungsanalyse Familienanamnese
(IVNAA) 29
3.4.8 Infrarotspektrometrie (NIRI) Sie sollte man nie vergessen, da bei ca. 40%
und Lipometer 29 aller Adipösen eine familiäre Disposition be-
3.4.9 Ultraschall 29 steht (s. Abschn. 5.1). Eine "positive" Famili-
3.4.10 Computer- und Kernspintomographie
(CT und NMR) 31 enanamnese belegt allerdings nicht eine ge-
3.4.11 Bestimmung der viszeralen Fettmasse 32 netische Ursache. Schließlich ist allgemein
3.4.12 Vergleich der Untersuchungsmethoden 33 bekannt, daß es familiäre Traditionen hin-
sichtlich der Ernährung, des Eßverhaltens
und der körperlichen Aktivität gibt, die zur
Wie bei jeder klinischen Untersuchung kom- Adipositas führen können. Es ist daher wich-
men auch bei der Adipositas 3 verschiedene tig, sich ein Gesamtbild von der Familie un-
Methoden zur Anwendung: ter Einbeziehung psychosozialer Gegeben-
heiten zu verschaffen. Vor allem bei adipösen
• die Anamnese, Kindern ist die Familienanamnese von
• die körperliche Untersuchung und
Wichtigkeit.
• technische Hilfsmittel.

Für klinische Zwecke genügt oft allein die Gewichtsanamnese


Inspektion, um die Diagnose zu stellen. Die
Diese bezieht sich auf
Anamnese ist wichtig, um die Genese zu ver-
stehen und Hinweise für einen therapeuti- • den Zeitpunkt der Entstehung des Über-
schen Ansatz zu erhalten. Die körperliche gewichtes,
Untersuchung dient vorwiegend dem Nach- • die Dauer,
weis von Begleitkrankheiten, aber auch dem • den Verlauf,
Ausschluß von sekundären Ursachen. Tech- • das maximale Gewicht.
14 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

Allein durch das systematische Abfragen der derung des Patienten liefert oft nicht nur
Gewichtsanamnese kommen oft ursächliche inhaltliche Hinweise für eine Fehlernäh-
Gesichtspunkte wie Fehlernährung im El- rung, sondern auch für eine Eßstörung
ternhaus, Aufgabe einer Sportart, Lebenskri- (Kap. 5.3.2). Heutzutage stehen für diese Auf-
sen (z. B. Gewichtszunahme nach Trennung gabe eine Reihe von Hilfsmitteln zur Ver-
vom Partner) und ein bestimmtes Selbstbild fügung. Die Nahrungsmenge und -art kann
ans Tageslicht. Bestehen Zweifel an der Rich- semiquantitativ mit Hilfe von Protokollen
tigkeit der Angaben, kann man sich Fotos und durch Schilderung typischer Gerichte
aus verschiedenen Lebensphasen zeigen oder der Mahlzeiten im Tagesablauf ("re-
lassen; auch das Aktenstudium kann auf- call") erfaßt werden (s.Abschn. 5.2.2).
klären.
Aktivitätsanamnese
Medikamentenanamnese
Die Erfassung der körperlichen Aktivität
Die Frage nach Pharmaka ist unerläßlich, da wird häufig vergessen, wenngleich evident
eine Reihe von Medikamenten zu einer posi- ist, daß eine Adipositas durch eine positive
tiven Energiebilanz führen. Zu ihnen gehö- Energiebilanz entsteht, wofür auch eine kör-
ren vor allen Dingen Glukokortikoide, Östro- perliche Inaktivität verantwortlich sein
gene, Antidepressiva, Insulin und Sulfonyl- kann. Wie bei der Ernährung machen Adi-
harnstoffe (s. Abschn. 5.4.2). pöse häufig wenig verläßliche Angaben; sie
berichten zuviel Bewegung (Lichtman et al.
1992). Ein Bewegungsprotokoll verbessert
Befinden, Beschwerden und Lebensqualität
die Zuverlässigkeit der Angaben (Abschn.
Eine Adipositas allein macht in der Regel 5.3).
keine Beschwerden, von Belastungsdyspnoe,
eingeschränkter Beweglichkeit und Schwit- 3.2
zen abgesehen; Beschwerden sind fast im- Körperliche Untersuchung
mer durch Folgekrankheiten verursacht. Das
Befinden hingegen ist nahezu bei jedem Die körperliche Untersuchung dient dem
Adipösen beeinträchtigt und sollte gezielt Ausschluß bzw. Nachweis von Komorbiditä-
befragt werden. Adipös wird häufig mit ab- ten sowie einer sekundären Ursache der Adi-
norm gleichgesetzt; die psychosozialen Fol- positas. Auf die körperliche Untersuchung
gen sind oft schwerwiegend. Häufig sind von Komorbiditäten der Adipositas kann
eine Verminderung des Selbstwertgefühls, hier nicht eingegangen werden; zu berück-
Identitätskrisen, Depressivität, Partnerpro- sichtigen sind die Begleit- und Folgekrank-
bleme und soziale Diskriminierung in Beruf, heiten in Abschn. 4.3.
Familie, Nachbarschaft und Bekanntenkreis Bei jeder Adipositas muß man ernsthaft
festzustellen (s. Abschn. 4.4). Fragebögen zur die Frage nach einer sekundären Ursache
Ermittlung der Lebensqualität Adipöser ste- stellen. Eine Hypothyreose fällt oft nicht auf,
hen bisher nicht zur Verfügung. Gebräuchli- da Adipöse ohnehin behäbig und ver-
che wie z. B. der SF 36 erfassen die Probleme langsamt wirken (Tabelle 3.1). Der typische
Adipöser nur sehr unzureichend. Habitus beim M. Cushing (s. Abschn. 5.4.1)
kommt bei einer massiven Adipositas mit-
unter kaum zur Geltung, da die subkutanen
Ernährungsanamnese
Fettmassen das äußere Erscheinungsbild
Hier interessieren sowohl Art und Menge der mehr oder weniger stark verändern. Beide
Nahrung als auch das Eßverhalten. Die Schil- Krankheitsbilder müssen daher immer la-
3.3 Laborchemische und technische Untersuchungen 15

Krankheit Symptome Diagno tik

A) Sekundäre Adipositas
l. Hypothyreose Trockene Haut, Myxödem, Kälte- Bei der primären (nicht bei der sekundären und
intoleranz, Schwäche, Obstipation, tertiären) Hypothyreose ist das basale und TRH-
Verlangsamung timulierte TSH erhöht; T , und T, sind erniedrigt
2. M. Cushing Vollmondgesicht, Stammfettsuch I, l. Erhöhte Kortisolspiegel im TagesprofiL
Striae rubrae, Osteoporose, Muskel- 2. Erhöhte Ausscheidung von freiem Kortisol im
schwäche 24 h-Urin.
3. Positiver Dexarnethasonhemmtest
3. Polyzystisches Hirsutismus, Virilisicrung, Ultraschall/Laparoskopie: polyzystische Ovarien;
Ovar-Syndrom Amenorrhö/Dysmenorrhö, erhöhtes LH (relativ zu FSH), Hyperandrogenis-
lnfertilität mus, azyklische Östrogenprodukt ion
4. Hypothalami - Hypothalamus- und Hypophysen- Hypothalamusschädigung durch destruktive
scher Symptomen- insuffiz ien1, Hypogenitalismus, Prozesse: Röntgen, CT, Gonadotropine, STH
komplex Diabetes meUitus, Diabetes insipidus

B) Regionale Adipositas
l. Symmetrische Lokale Fettansammlungen häufig
Lipomatose am Rücken und Oberschenkeln,
manchmal schmerzhaft (M. Decrum)
2. Madelung- Massiver, adipöser Hals. Sonderform
Fetthals der symmetri chen Lipomatose

bortechnisch ausgeschlossen werden, eben- nur bei Größenzunahme operativ entfernt


so ist es beim Vorliegen eines hypothalami- werden sollten (Tabelle 3.1). Diese Fett-
sehen Symptomenkomplexes. Zu Fehlein- ansammlungen (benigne Geschwülste) kön-
schätzungen kommt es oft bei der Beurtei- nen auch schmerzhaft sein (M. Decrum).
lung der männlichen Geschlechtsorgane, da Besteht eine Fettakkumulation vorwiegend
die vermehrte Fettummantelung der Genita- im Halsbereich, spricht man in deutschen
lien einen Hypogonadismus vortäuschen Sprachraum von einem Madelung-Fetthals.
kann. Bei Verdacht auf ein polyzystisches Es handelt sich um eine symmetrische Lipo-
Ovar-Syndrom (s. Abschn. 5.4.1) bei virilen matose mit morphologisch unauffälligen
Frauen sollte immer eine gynäkologische Adipozyten. Hinsichtlich der Fettmobilisa-
Untersuchung einschließlich vaginaler Ul- tion besteht kein Defekt. Beim Fasten besteht
traschalluntersuchung erfolgen. Zu den se- allerdings eine partielle Resistenz, die sich
kundären Formen zählen auch die geneti- laborchemisch in einer verminderten ß-ad-
schen Syndrome. Hier kommt es v. a. darauf renergen Ansprechbarkeit der Lipomzellen
an, den Körperbau, die Gonaden, die Behaa- zeigt (Kather u. Sehröder 1982).
rung, die Finger und Zehen sowie die geisti-
ge Entwicklung zu beurteilen (s. Abschn. 3.3
5.1.4; vgl. Tabelle 5.2). Laborchemische
Regionale Adipositasformen dürfen nicht und technische Untersuchungen
mit einer generellen Adipositas verwechselt
werden. Nicht selten bestehen auch bei Medizintechnische Untersuchungen werden
schlanken Personen lokale Fettansammlun- zum Ausschluß von sekundären Ursachen
gen (Lipome), bevorzugt am Rücken und der Adipositas sowie zum Ausschluß von Be-
den Oberschenkeln, die harmlos sind und gleitkrankheiten durchgeführt.
16 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

Ausschluß von sekundären Ursachen Untersuchungen zu Krankheiten des meta-


bolischen Syndroms. Der Bestimmung der
Obligatorisch sollte ein basaler TSH-Spiegel Nüchternglukose und der Glukosebelastung
(Hypothyreose) bestimmt werden. Kann kommt hier eine bedeutende Rolle zu. Sie
TSH nicht sensitiv bestimmt werden, sollte wird nicht nur unter dem Gesichtspunkt
eine Stimulation mit TRH vorgenommen eines "drohenden" Diabetes durchgeführt,
werden; damit kann auch eine latente Hypo- sondern v. a. deshalb, um Hinweise auf eine
thyreose diagnostiziert werden. Ein Dex- gestörte Homöostase des Nüchternblut-
amethasonhemmtest ist nur indiziert, wenn zuckers oder eine gestörte Glukosetoleranz
klinisch Verdacht auf einen M. Cushing be- zu erhalten; diese sind typisch für eine Insu-
steht. Beim Dexamethasonhemmtest werden linresistenz. Bei der peripheren Adipositas
am Vorabend z. B. 2 mg Fortecortin oral ver- besteht allerdings hinsichtlich dieser Störun-
abreicht. Am nächsten Morgen wird das gen eine geringe Wahrscheinlichkeit. Jeder
(supprimierte) Kortisol bestimmt. Ist die zweite Adipöse leidet an einer Fettstoffwech-
Kortisolkonzentration >4 J.lg/dl, wird der selstörung. Typisch ist die Konstellation von
Test eine Woche später mit 8 mg wiederholt. erhöhten Triglyzeriden und niedrigem HDL-
Andere Untersuchungen sind nur notwen- Cholesterin. Wichtig ist daher die Bestim-
dig, wenn sich ein klinischer Verdacht ergibt mung von diesen beiden Parametern ein-
(Tabelle 3.1). schließlich Gesamtcholesterin; LDL-Chole-
sterin läßt sich mit der Friedewald-Formel
Begleitkrankheiten ziemlich zuverlässig errechnen. Auch auf die
Messung von Fibrinogen, einem gesicherten
Eine systematische Suche ist immer erfor- kardiovaskulären Risikofaktor, sollte nicht
derlich (Tabelle 3.2). Obligat sind technische verzichtet werden.

Tabelle 3.2. Medizinisch-technische Untersuchungen bei Adipositas zum Ausschluß/Nachweis von häufigen
Folgeerkrankungen

Parameter Krankheit

Obligat Blutdruck Hypertonie


Blutzucker Diabetes mellitus
Orale Glukosebelastung Glukoseintoleranzl lnsuJinresistenz
Gesamtcholesterin, HDL-/LDL-Cholesterin, Dyslipidämic
Triglyzeride
Harnsäure Hyperurikämie
Fibrinogen Hyperfibrinogenämie
Basales TSH Hypothyreose
Dexamethasonhemmtest M. Cushing
Fakultativ Ruhe-EKG, Ergametrie Koronare Herzkrankheit
24 h- ßlutdruck Hypertonic
Echokardiographie Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Hypertrophie
Schlafaponoc-Screening Schlafapnoe
Lieh 1reflex ionsrhcogra ph ie, Veneninsuffizienz
Venendopplersonographie
Oberbauchsonographie Cholezystolil11 iasis, Fettleber, Nieren -
veränderungen, Aortensklerose
Spirometrie Restriktive Ventilationsstörung
Röntgen Gonarthro e, Koxarthor e, degenerative
Wirbelsäulenveränderungcn, Fer en porn,
Sprunggelenksarthrose
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 17

Fakultativ kommen Untersuchungen in 3.4


Frage, für deren Existenz es klinische Hin- Bestimmung
weise gibt (Tabelle 3.2). Das EKG liefert sel- der Körperzusammensetzung
ten Erkenntnisse zur Adipositas oder zu Ko-
morbiditäten. Großzügig sollte man dagegen Aus klinischer Sicht ist die Bestimmung der
die Ergometrie einsetzen, weil sie nicht nur Körperzusammensetzung im wesentlichen
Hinweise für eine Belastungskoronarinsuffi- aus 2 Gründen notwendig. Zum einen sind
zienz gibt, sondern auch für einen Bela- für die Entstehung von kardiovaskulären Ri-
stungshypertonus und die Leistungsfähig- sikofaktoren nicht das Körpergewicht, son-
keit; letztere steht in enger Beziehung zur dern die Körperfettmasse bzw. die Fettver-
Herzinsuffizienz. Die Echokardiographie teilung entscheidend. Der BMI erfaßt nicht
wird bei Adipösen ebenfalls zu selten einge- die Körperfettmasse; die Klassifizierung der
setzt, vielleicht auch deshalb, weil sich Adi- Adipositas nach dem BMI ist daher immer
pöse oft schlecht untersuchen lassen, ca. 1Oo/o dann unzureichend, wenn Personen hin-
überhaupt nicht. Da jeder zweite Adipöse ei- sichtlich ihres Körperfettgehaltes nach oben
ne vermehrte linksventrikuläre Muskelmas- (muskulär dystrophe Personen) oder unten
se aufweist und viele eine KHK oder bereits (z. B. Krafttrainierte) abweichen. Vielen Pa-
einen Herzinfarkt hinter sich haben, sollte tienten kann man in der Tat die Körperzu-
die Indikation für diese Methode großzügig sammensetzung nicht unmittelbar ansehen.
gestellt werden. Die Oberbauchsonographie Segal et al. (1987) führte zu dieser Fragestel-
dient vorwiegend der Diagnostik einer Cho- lung eine differenzierte Untersuchung durch,
lezystolithiasis und einer Fettleber. die inzwischen mehrfach bestätigt wurde.
Schwierigkeiten bereitet oft die Differen- Sie fanden, daß Männer mit einem BMI von
tialdiagnose bei Dyspnoe und bei Beinöde- 30 kg/m 2 , aber einem Fettanteil von Normal-
men. Häufig steckt eine Herzinsuffizienz auf gewichtigen (<15%), sich hinsichtlich kar-
dem Boden einer Hypertonie oder einer diovaskulärer Risikofaktoren nicht von Kon-
koronaren Herzkrankheit dahinter; es kann trollpersonen unterschieden; die eigentlich
aber auch eine adipöse Kardiomyopathie Adipösen (BMI >30 kg/m 2 , Fettanteil 30%)
vorliegen (s.Abschn. 7.5). Dyspnoe und Bein- hingegen hatten wesentlich mehr Risikofak-
ödeme können allerdings auch bei einer re- toren.
striktiven Ventilationsstörung aufgrund ab- Zum anderen spielt die Fettverteilung
dominaler Fettakkumulation und gleich- hinsichtlich der Morbidität eine wichtige
zeitiger Veneninsuffizienz bestehen. Ödeme Rolle. Die Unterteilung in abdominale (an-
sind bei Adipösen oft auch ohne eine Stö- droide) und periphere (gynoide) Adipositas
rung der venösen Hämodynamik vorhan- ist Grundlage zur Beurteilung der Morbi-
den; sie sind dann meist teigig. Nicht unter- dität und seit den wegweisenden Untersu-
schätzen sollte man die Häufigkeit degenera- chungen von Kissebah et al. (1982) und Krot-
tiver Veränderungen an den Gewicht-tragen- kiewski et al. (1983) nicht mehr umstritten.
den Gelenken, insbesondere an den Hüft-, Die Körperzusammensetzung kann unter
Knie- und Kniegelenken, die häufig eine Gewichtskonstanz und nach Gewichtsreduk-
röntgenologische Abklärung erfordern. tion untersucht werden. Vor allem Letzteres
Auf Besonderheiten von technischen Un- kann mit einer Reihe von Problemen verge-
tersuchungen hinsichtlich des Herz-Kreis- sellschaftet sein, da einige Methoden von
lauf-Systems wird in Abschn. 7.6.4 einge- Konstanten ausgehen, die sich unter Ge-
gangen. wichtsreduktion verändern. Um Methoden
sicher anwenden zu können, ist daher die
Kenntnis der Meßprinzipien unerläßlich.
18 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

3.4.1 lieh Fett flächenmäßig an einzelnen Körper-


Grundlagen stellen gemessen; die Fettmasse wird mit
Hilfe mathematischer Modelle errechnet.
Die Beurteilung der Zusammensetzung des Zum Verständnis der z. Z. gebräuchlichen
menschlichen Körpers ist nicht einfach. Das Untersuchungsmethoden sind daher Basis-
hängt zum einen mit der Kompliziertheit der kenntnisse erforderlich.
Materie zusammen, andererseits aber auch
mit der Nomenklatur. Jede derzeitig zur Ver-
Chemische Komponenten
fügung stehende Methode liefert nur Aussa-
gen hinsichtlich einzelner Parameter. Ver- Der menschliche Organismus besteht v. a.
wirrend ist v. a., daß die einzelnen Methoden aus Wasser, Fett, Proteinen und Mineralien
sich oft auf unterschiedliche Modelle der (Abb. 3.1 ). Wasser hat den größten Anteil mit
Körperzusammensetzung beziehen. Einige einem Prozentsatz von ca. 60% bei Schlan-
Größen werden zudem oft nicht gemessen, ken und weniger als 55% bei Adipösen. Was-
sondern nur aus anderen errechnet. Die Kör- ser befindet sich zu 55% intrazellulär und zu
perfettmasse wird z. B. bei der Impedanz- 45% extrazellulär; im extrazellulären Kom-
analyse aus der Differenz von Körpergewicht partment sind wiederum 20% in der Lym-
und errechneter fettfreier Masse kalkuliert; phe, 7,5% im Plasma, 15% in Bindegewebe,
gemessen wird physikalisch im wesentlichen Knorpel und Knochen sowie 2,5% trans-
das Wasser. Bei der Computertomographie zellulär vorhanden (Heymsfield et al. 1992).
werden die anatomischen Anteile einschließ- Wasser wird an verschiedene Gewebsprotei-

Calcium, Stickstoff u.a.

Wasserstoff
Fettgewebe Fett Fett

Kohlenstoff
Weichteil-
gewebe
(nicht- Extrazelluläre
muskulär) Flüssigkeit
Q)

"'"'
Wasser
Cl:)

il
:::2:
Q) :::2:
'Q) u.. ::::a:
.:::C/J u.. u..
Intrazelluläre Sauerstoff u..
.0 Skelett-
Flüssigkeit

li
Q)
3: Muskel
Q)
Cl
l:: IZ-Festbestandt.
Q)
u.. Proteine
Extrazellulare

l Knochen Festbestandteile Mineralien

anatomisch flüssig-metabolisch elementar ehern isch-biolog isch

Modelle
Abb. 3.1. Verschiedene Modelle der Körperzusammensetzung: anatomisch, biochemisch, elementar und me-
tabolisch. FFM fettfreie Masse, ZM Zellmasse, IZ intrazellulär. (Nach Heymsfield et al. 1992)
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 19

ne, Glykogen, Knochenmineralien und ande- den. Im folgenden werden 4 Modelle von
re Stoffe gebunden. Fett (Triglyzeride) ist Heymsfield et al. (1992) vorgestellt.
vorwiegend in Adipozyten vorhanden. Der
Fettanteil beträgt bei Schlanken <20o/o bei Elementarmodell
Männern und <25o/o bei Frauen, bei morbid Es erfaßt die Elemente; 6 von ihnen reprä-
Adipösen übersteigt er nicht selten SOo/o. sentieren 99o/o der Gewebeteile (Abb. 3.1).
Fettgewebe besteht intrazellulär aus Trigly- Wenngleich sich heutzutage eine solche Ana-
zeriden, Proteinen und Flüssigkeit, extrazel- lyse, wenn auch aufwendig, durchführen
lulär aus Flüssigkeit, Elektrolyten, Kollagen läßt, bringt sie hinsichtlich des Körperfettes
und Strukturproteinen. Es enthält ca. 80o/o wenig Information, da im Fettgewebe nahe-
Lipide, 15o/o Wasser und So/o Protein. Proteine zu alle Elemente vorhanden sind.
sind im Körper mit 4-15 kg ebenfalls intra-
und extrazellulär vertreten. Im Muskel sind Chemisch-biologisches Modell
vorwiegend kontraktile Aktomyosinprotei- Bei ihm werden 4 Kompartimente unter-
ne, im Bindegewebe Strukturproteine vor- schieden: Fett, Wasser, Proteine und Minera-
handen. Neuerdings ist es möglich, den Pro- lien; die 3 letzten werden als fettfreie Masse
teingehalt über den Körperstickstoff mittels (Magermasse) bezeichnet. In der Adipositas-
Neutronenaktivierung in vivo zu bestim- forschung wird meistens mit einem Zwei-
men. Da der Stickstoffanteil in Proteinen re- kompartimentmodell gearbeitet, wobei zwi-
lativ konstant ist ( 16o/o ), lassen sich damit der schen Fettmasse und fettfreier Masse ("fat
Eiweißgehalt und damit wiederum die Mus- free mass", FFM) unterschieden wird. Bei der
kelmasse relativ verläßlich bestimmen. Ermittlung der einzelnen Kompartimente
Die Mineralien sind vorwiegend im Kno- werden bestimmte Annahmen gemacht, die
chen und im Weichteilgewebe verteilt. Kali- man kennen muß.
um (ca. 140 g) und Chlor sind ausschließlich Es wird angenommen, daß das Gesamt-
im Weichteilgewebe vorhanden, Kalzium (ca. körperwasser ein fixer Anteil (K: Konstante)
1.000 g) hingegen nur im Knochen. Die Ver- der fettfreien Masse ist:
teilung von Kalium ist hier insofern von Gesamtkörperwasser
Wichtigkeit, weil die Bestimmung des Ganz- a) K = 0,732
fettfreie Masse
körperkaliums zur Ermittlung der Fettmasse
herangezogen werden kann (s. S. 26). Gesamtkörperwasser
b) fettfreie Masse
0,732

Modelle der Körperzusammensetzung Die Fettmasse wird aus der Differenz des
Da man eine exakte Bestimmung der Kör- Körpergewichts und der fettfreien Masse
perzusammensetzung nur durch Untersu- ermittelt (Abb. 3.1). Die fettfreie Masse läßt
chung der Leiche erhält, ist man im klini- sich aus dem Gesamtkörperwasser errech-
schen Alltag und bei wissenschaftlichen Un- nen (s. oben). Das Gesamtkörperwasser kann
tersuchungen aufln-vivo-Berechnungen der mit Deuterium, Tritium oder über den elek-
Körperzusammensetzung angewiesen. Alle trischen Widerstand ermittelt werden.
Meßmethoden liefern nur Annäherungswer- Kalium wird gemessen; es befindet sich
te. In den letzten Jahren sind eine ganze Rei- fast ausschließlich in der fettfreien Masse:
he von Modellen entwickelt worden, die zum Gesamtkörperwasser
Verständnis der Körperzusammensetzung a) Kalium
fettfreie Masse
hilfreich sind. Vor- und Nachteile einer Meß-
methode können bei Kenntnis der theoreti- Gesamtkörperkalium
b) fettfreie Masse= - - - - - - -
schen Grundlagen besser abgeschätzt wer- Kalium
20 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

Es wird angenommen, daß die Dichte von Körper-Masse-Index


Fett und fettfreier Masse konstant ist. Die ("body mass index': BMI)
Dichte von Fett wird gewöhnlich mit 0,9 g!ml Er hat, nach seinem Erfmder auch Quetelet-
und die von fettfreier Masse mit 1,1 g!ml Index (1870) genannt, den Broca-Index ab-
angegeben. Die Dichte wird üblicherweise gelöst:
durch Wägung im oder unter Wasser ermit-
telt (s. unten).
Die Bestimmung von 4 Kompartimenten
I "body mass index" (BMI)
Körpergewicht
[Körperlänge (m}]'

ist heute bereits, wenn auch sehr aufwendig, Beispiel: Eine Frau wiegt 94 kg bei einer
in vivo möglich. Das Körperwasser läßt sich Größe von 168 cm. BMI = 94 dividiert durch
mit Hilfe von Isotopenverdünnungen (Deu- 1,6822 (= 2,82) = 33,3 kglm2 •
terium, Tritium) und aufgrund des elektri- Mit Hilfe des BMI läßt sich die Körper-
schen Widerstandes relativ zuverlässig mes- fettmasse errechnen. Garrow u. Webster
sen. Eiweiß bzw. Mineralien können mittels (1985) bestimmten bei 286 Frauen und Män-
Neutronenaktivierung von Stickstoff bzw. nern mit Hilfe der Körperdichte, des Körper-
Kalzium ziemlich exakt bestimmt werden. wassers und des Körperkaliums (Standard-
Nur die direkte Messung des Körperfetts be- methoden) die Fettmasse. Aufgrund von Re-
reitet Schwierigkeiten. Sind 3 Kompartimen- gressionsgleichungen stellten sie folgende

I
te bekannt, kann es natürlich aus der Diffe- Formeln zur Bestimmung der Körperfett-
renz zum Körpergewicht errechnet werden. masse auf:
für Frauen
3.4.2 Körperfettmasse =
Anthropometrie (0,713 X BMI- 9,74) X Körpergröße2 [m2 ],
für Männer
Gewicht-Längen-Indizes Körperfettmasse =
(0,715xBMI-12,1) xKörpergröße2 [m2 ].
Broca-Index
Die Methode, die der französische Chirurg Alle anderen Gewicht-Längen-Indizes wie
Broca im letzten Jahrhundert entwickelt hat, der Ponderal-Index, Sheldon-Index oder
wird bis heute in Deutschland noch häufig Rohrer-Indexspielen heutzutage keine Rolle
verwandt. Nach Brocas Formel wird das Nor- mehr.
malgewicht in kg wie folgt berechnet:
Normalgewicht = Körperlänge [cm]-100, Umfangsmessungen
Körpergewicht Von Interesse sind vorwiegend die Messun-
der Broca-Index ist demnach: N al "eh
orm gew~. t gen an Taille und Hüfte; aus beiden kann das
Relativgewicht nach Broca [%]: Taille-Hüft-Verhältnis errechnet werden, die
Körpergewicht x 100 sog. "waist-to-hip ratio" (WHR). Zur Mes-
Normalgewicht sung benötigt man ein nicht dehnbares Maß-
band von mindestens 1,5 m Länge; abgelesen
Bei Frauen wird üblicherweise 10% subtra- wird auf 1,0 cm genau.
hiert. International und in der Wissenschaft- Der Meßvorgang erfolgt am entkleideten
liehen Literatur spielt der Broca-Index keine und stehenden Patienten in leichter Exspira-
Rolle mehr. Der Grund ist darin zu sehen, daß tion. Zur Messung der Taille wird das Maß-
er relativ schlecht mit der Körperfettmasse band mit seitlicher Orientierung zwischen
bei kleinen und großen Personen korreliert. Rippenunter-und Beckenoberrand horizon-
Auch bezüglich der Vorhersagbarkeit von tal um den Patienten gelegt. Dort tastet man
Komorbiditäten ist er dem BMI unterlegen. Weichteile zwischen Knochenstrukturen. Bei
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 21

Normalgewichtigen ist diese Linie in der bogene, bewegliche Branchen, deren Enden
Taille etwa in Nabelhöhe. Bei extrem Adipö- etwas verbreitert sind. Bei wissenschaftli-
sen ist der Nabel im Stehen meist tiefer loka- chen Untersuchungen kommen häufig Ca-
lisiert; auch eine Taille ist nicht mehr auszu- liper der Firmen Holtain, Harpenden oder
machen. Am liegenden Patienten wird der Lange zur Anwendung. Diese Markengeräte
Taillenumfang im Durchschnitt um 0,3 cm garantieren einen gleichbleibenden Auflage-
größer und der Hüftumfang um 3,8 cm klei- druck bei allen öffnungsweiten. Die Öffnung
ner gemessen (Williamson et al. 1993). Der der Branchen wird meist auf einer Rundska-
Hüftumfang ist der größte Umfang über dem la abgelesen; inzwischen gibt es auch digitale
Trochanter major. Anzeigen mit und ohne Ausdruck. Der Bran-
Folgende Klassifikation wird von den chendruck sollte auf 10 g!cm 3 justiert sein.
meisten Autoren vorgenommen (Abb. 2.1):
Meßparameter
• abdominale Adipositas: Taille-Hüft-Rela-
Mit Zeigefinger und Daumen (der einen
tion bei Frauen >0,85, bei Männern > 1,0,
Hand) wird eine "Falte", d.h. eine doppelte
• periphere Adipositas: Taille-Hüft-Rela-
Schicht aus Epidermis, darunterliegender
tion bei Frauen <0,85, bei Männern <1,0.
Faszie und dem subkutanen Fettgewebe ab-
Nach neueren Vorstellungen genügt zur gehoben und mit der Zange (in der anderen
Klassifizierung der Fettverteilung auch die Hand) gemessen. Erfaßt wird somit vorwie-
alleinige Messung des Taillenumfanges. Eine gend die subkutane Fettschicht, deren Dicke
abdominale Adipositas besteht bei folgen- von der Körperregion abhängt. Weit verbrei-
den Umfängen (Abb. 2.1): tet sind die 4 Meßpunkte nach Durnin u. Wo-
mersley (1974): über dem M. triceps (Rück-
• Frauen: >80 cm geringgradig;
seite des Oberarms zwischen Olekranon und
>88 cm deutlich,
Akromion), über dem M. biceps (Vorderseite
• Männer: >94 cm geringgradig;
des Oberarms zwischen Ellenbeuge und
> 102 cm deutlich.
Akromion), subskapular (lateraler unterer
Skapulawinkel) und suprailiakal (über der
Hautfaltendickemessung
Crista iliaca in der mittleren Axillarlinie).
Gerät Wichtig dabei ist, die Hautfalte über dem
Gemessen wird mit einer Meßzange, auch Trizeps und Bizeps in der langen Achse der
Caliper genannt (Abb. 3.2). Sie besitzt 2 ge- Extremität, suprailiakal horizontal und sub-

Abb. 3.2. Caliper zur Messung


der Hautfaltendicke
22 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

skapular 45 o zur Vertikalen abzuheben. zu- zu untersuchenden Gewebes. Diese kann bis
sätzliche Messungen an anderen Körperstel- zu 40% variieren. Besonders kompressibel
len, z. B. am Abdomen, Oberschenkel, Unter- sind die suprailiakale Region und die Stelle
schenkel, an der vorderen Axillarlinie usw. am Oberarm (Kuczmarski et al. 1987).
sind möglich.
Mit der Hautfaltendickemessung wird die Anwendungsbereiche
subkutane Fettmasse erfaßt, die ca. 75% der Die Caliper-Methode ist die am weitesten
Gesamtkörperfettmasse ausmacht. Aus der verbreitete Methode zur Bestimmung der
Summe mehrerer Hautfaltendicken läßt sich Körperfettmasse. Da der Geräteaufwand mi-
die Fettmasse abschätzen (Durnin u. Wo- nimal ist, ist die Hautfaltendickemessung für
mersley 1974). Die Angaben sind alters- und Feldversuche geradezu prädestiniert. Sie
geschlechtspezifisch (Tabelle 3.3). Werden kann in der Klinik, der Praxis und bei wis-
Meßstellen am Arm mit denen am Stamm senschaftlichen Untersuchungen gleicher-
kombiniert, lassen sich Aussagen über die maßen eingesetzt werden; in vielen großen
Fettverteilung machen. Untersuchungs-Surveys kam sie zur Anwen-
dung. Gut geeignet ist sie bei Kindern. Bei ca.
Genauigkeit 2/3 aller Adipösen kann jedoch die Hautfalte
An der Meßzange erfolgt die Ablesung auf subskapular und suprailiakal nicht korrekt
1 mm genau. Der Fehler wird bei gleichem abgehoben werden, am Abdomen trifft das
Untersucher mit viel Erfahrung relativ ge- sogar für die meisten zu.
ring mit 3-6% angegeben, was etwa 2-4 kg
Körperfett entspricht; bei verschiedenen Sagittaler abdominaler Durchmesser
Untersuchern beträgt der Variationskoeffizi- Die Messung der abdominalen Tiefe ("sagit-
ent 10-20% (Garrow 1988; van der Kooy u. tal abdominal depth",SAD) ist inzwischen
Seideli 1993). Gefordert werden an jeder wegen der Einfachheit weit verbreitet (Sjö-
Körperstelle 3 sukzessive Messungen. Das ström 1991). Beim auf dem Rücken liegen-
Hauptproblem liegt in der Kompression des den Patienten wird in Höhe von 14 (über der

Tabelle 3.3. Relatives Körperfett (o/o) bei Männern und Frauen unterschiedlichen Alters. Die Hautfaltendicke
ist die Summe aus 4 Messungen (Bizeps, Trizeps, subskapular, suprailiakal). (Nach Durnin u. Womersley 1974)

Hautfaltendicke Alter Männer Frauen


[mml (Jahre)
17- 29 30-39 40-49 50+ 16- 29 30-39 40-49 50+

20 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4


30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6
40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3
50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4
60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7
70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7
80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6
90 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 4 1,2
100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6
110 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 42,9
120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,1
130 31,0 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2
140 32,0 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2
150 32,9 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 48,2
160 33,7 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2
170 34,5 34,8 42,0 46,1 44,1 44,4 46,6 50,0
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 23

Crista iliaca) bei leichter Exspiration die Di- mit 0,9 g/cm 3 und die der fettfreien Körper-
stanz zur Unterlage gemessen. Die Liege soll- masse mit 1,1 g/cm 3 konstant ist. Der Dichte-
te wenig komprimierbar sein. Die Bestim- wert der fettfreien Masse variiert nur leicht
mung wird mit Hilfe einer Meßvorrichtung hinsichtlich Alter, Geschlecht, Rasse und
am Untersuchungstisch, einer Schublehre Trainingszustand (Garrow 1988). Nach Er-
oder einem Caliper durchführt. Die Korrela- mittlung der Dichte läßt sich das relative
tion der Abdominaltiefe mit der durch CT Körperfett nach der Formel von Siri (1956)
ermittelten viszeralen Fettfläche wird sehr berechnen:
unterschiedlich mit r-Werten zwischen 0,46 4,95 g/cm
und 0,96 angegeben (van der Kooy u. Seideli Körperfett (%) = -4,5
Dichte (Q)
1993). Sjöström (1991) und Tornaghi et al.
(1994) fanden in aufwendigen Untersuchun-
Die Körpermasse läßt sich einfach und prä-
gen einen Korrelationskoeffizienten von 0,74
zise durch Wägung bestimmen. Das Körper-
bzw.0,89.
volumen hingegen kann mit verschiedenen
Der Fehler für die Bestimmung der Fett-
Methoden hinreichend ermittelt werden:
masse wird mit ca. 1Oo/o, der für die fettfreie
Masse mit ca. 20% im Vergleich zum CT an- Die Messung der reinen Wasserverdrän-
gegeben. In der Baltimore Longitudinal Stu- gung wird aufgrund der hohen Meßunsi-
dy on Aging (Seidell et al. 1994) wurde ge- cherheit nur noch selten praktiziert.
zeigt, daß der sagittale Diameter ein besserer Häufiger kommt die Volumenermittlung
Prädiktor für die Gesamtsterblichkeit als nach dem Prinzip des Arehirnedes zur An-
auch für die Sterblichkeit aufgrund einer wendung. Hierbei wird der Proband
koronaren Herzkrankheit ist als das Gewicht zunächst in Luft und dann völlig unter
bzw. der BMI. Wasser gewogen. Bei dieser "Unterwasser-
Die anthropometrische Bestimmung des wägung" müssen die Gasvolumina im Re-
sagittalen abdominalen Diameters ist ein spirations- und Gastrointestinaltrakt be-
Maß für die viszerale Fettmasse. Diese Größe stimmt bzw. geschätzt werden. Das Resi-
korreliert gut mit dem computertomogra- dualvolumen kann durch "Einwaschen"
phisch ermittelten sagittalen Durchmesser mit Helium oder durch "Auswaschen" des
(r=0,8-0,9) und mit kardiovaskulären Risi- Stickstoffs in der Lunge bestimmt wer-
kofaktoren und der Mortalität (s. Abschn. den. Für den Gastrointestinalbereich wer-
3.4.11). den gewöhnlich 100 ml Gas veranschlagt.
• In Ulm wurde eine Volumenmeßanlage
nach Grundvorstellungen von Irsigler et
3.4.3 al. (1975) entwickelt, die die Bestimmung
Dichtemessung (Densitometrie) des gasfreien Körpervolumens durch eine
Kombination von Verdrängungsmessung
Meßprinzip und Anwendung der Zustandsgleichung
Aus der Körpermasse und dem Körpervolu- der Gase erlaubt (Wenzel 1998). Dieses
men wird die Körperdichte nach folgender Verfahren ("Ulmer Faß') wird im folgen-
Gleichung ermittelt: den kurz beschrieben.
.. .. r-"p_e_rm_a_s_s_e..:._(m--'-)
d. h ( ) _K_o_
Korper IC te Q =
Körpervolumen (v) Meßvorgang ("Ulmer Faß")
Das Kernstück der Volumenmeßanlage ist
Aus der Körperdichte kann auf das Körper- ein Faß aus Edelstahl, das durch einen
fett geschlossen werden. Angenommen wird Deckel mit einer Plexiglashaube vakuum-
dabei, daß die Dichte von menschlichem Fett dicht verschlossen werden kann (Abb. 3.3).
24 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

mens im geschlossenen Faß vor Einstieg und


dem Restgasvolumen im Faß nach Einstieg
des Probanden. Die Vorgänge Verdunstung,
Atmung und Faßvolumenänderung werden
durch Messung erfaßt und bei der Ermitt-
lung der Körperdichte eingerechnet.

Genauigkeit
Bei Mehrfachmessungen mittels der Unter-
wasserwägung bewegt sich die Meßgenauig-
keit um ±0,002-0,007 g!cm 3 • Die Meßunsi-
cherheit wird durch die schwierige Erfas-
sung de~ Gasvolumina sowie durch Bewe-
gungen des Probanden im Wasser verur-
sacht. Mit dem "Ulmer Faß" wird eine Meß-
genauigkeit von ± 70 cm 3 für die Einzel-
messung erreicht. Das macht eine Unsicher-
heit bei einem 100 kg schweren Menschen
hinsichtlich der Körperfettmasse von ± 325 g
aus (Wenzel1998).

Anwendbarkeit
Die Densitometrie ist - je nach Verfahrens-
art - mehr oder weniger belastend für den
Abb. 3.3. Meßapparatur zur Dichtemessung ("Ulmer Probanden. Sie erfordert einen sehr hohen
Faß"); Einzelheiten s. Text. (Foto: Dr. Wenzel) Aufwand hinsichtlich Meßapparatur und
Zeit; sie ist damit wissenschaftlichen Fra-
gestellungen vorbehalten. Die Densitometrie
Zur Volumenmessung wird das "Ulmer Faß" wird häufig als Referenzmethode ("goldener
zunächst mit Wasser bis zu einer bestimm- Standard") für andere Methoden herangezo-
ten Höhe gefüllt. Auf diese Weise ist das gen. Die Berechnung der Körperfettmasse
oberhalb der Wasseroberfläche befindliche aufgrund der Dichte wird von einigen Auto-
Haubenleervolumen exakt bestimmbar. Da- ren kritisch gesehen (Rochew u. Chumlea
nach wird dem Faß eine meßbare Wasser- 1992), da insbesondere die Dichte der fett-
menge entnommen, wodurch das Gasvolu- freien Masse Schwankungen unterliegen
men im geschlossenen Faß vor Einstieg des kann. Diese Unsicherheit läßt sich weitge-
Probanden bekannt ist. Die entnommene hend beseitigen, wenn die Densitometrie mit
Wassermenge wird so gewählt, daß der Was- einer Methode zur Bestimmung des Körper-
serpegel dem Probanden - nach Einstieg ins wassers (z.B. D2 0) oder/und zur Messung
Faß - im Halsbereich zu liegen kommt. Dann der Knochenmasse (z. B. DXA) kombiniert
wird das Faß vakuumdicht verschlossen. Das wird. Dadurch kann ein Mehrkompartment-
gesamte im Faß verbleibende und im Men- modell zur Ermittlung der Körperzusam-
schen vorhandene Restgasvolumen wird in mensetzung angewandt werden.
einem Unterdruckversuch unter Anwendung
der Zustandsgleichung der Gase bestimmt.
Das gasfreie Körpervolumen des Probanden
ergibt sich aus der Differenz des Gasvolu-
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 25

3.4.4 Ieerung der Harnblase und ohne die akute


Impedanzmessung Applikation eines Diuretikums durchgeführt
werden sollte. Messungen bei Krankheiten
Tetrapolare bioelektrische Impedanzanalyse mit Ödemen lassen natürlich keinen Rück-
(BIA) schluß auf die Körperfettmasse zu.

Meßprinzip Meßvorgang
Die BIA-Methode mißt den elektrischen Zwei Elektroden werden an einem Fuß ange-
Wechselstromwiderstand im Körper. Übli- legt; die distale Elektrode über den Zehen-
cherweise wird ein Wechselstrom mit50kHz wurzeln II und III und die proximale an der
und einer Stromstärke von 800 f.lA an den Vorderseite in Höhe der tibialen und fibula-
Körper angelegt. Ströme mit niederen Fre- ren Malleoie (Abb. 3.4). Die anderen beiden
quenzen (<5 kHz) durchdringen die Zell- Elektroden werden an der gleichseitigen
membranen aufgrund ihrer kapazitativen Hand plaziert, distal über den Fingerwurzeln
Eigenschaften nicht; gemessen wird damit in Verlängerung des Mittelfingers, proximal
nur extrazelluläres Wasser. Ströme mit höhe- in Höhe der ulnaren und radialen Malleole.
ren Frequenzen (>50kHz) durchdringen- je Der Elektrodenabstand soll jeweils minde-
höher die Frequenz desto besser - Zellmem- stens eine Handbreite betragen. Der Strom-
branen und erfassen vorwiegend das Ge- eintritt erfolgt am Fuß, der Spannungsabfall
samtkörperwasser. Fett ist arm an Flüssig- tritt an den Handelektroden auf. Die Strom-
keit und Elektrolyten und hat daher einen leitung ist zum Volumen und zur Länge des
hohen elektrischen Widerstand. Die fettfreie zu untersuchenden Objektes linear. Die Be-
Masse (Magermasse) enthält dagegen relativ ziehung Körpergröße 2 /Widerstand zur Be-
viel Flüssigkeit; der angelegte Strom fließt stimmung der fettfreien Masse korreliert gut
daher hauptsächlich durch die fettfreie Kör- mit Standardmethoden (Lukasi 1992).
permasse. Der Wassergehalt ist bei Gesun- Heutzutage werden tetrapolare Meßan-
den ziemlich unabhängig vom Alter und ordnungen bipolaren gegenüber bevorzugt,
vom Geschlecht; er ist umgekehrt proportio- da sich der Eintrittswiderstand auf diese
nal zum Widerstand. Der elektrische Wider- Weise verringern läßt. Gemessen werden 2
stand hängt auch von der Körpertemperatur Größen: der Wechselstromwiderstand (fl)
und der Körpergeometrie ab. Die genannten und die Phasenverschiebung des Stroms zur
Prinzipien erklären, weshalb die Messung in Spannung (Phasenwinkel a). Aus diesen
einem gut temperierten Raum, nach Ent- Meßgrößen lassen sich die Resistance und

Abb. 3.4. Gerät zur Durch-


führung der bioelektrischen
Impedanzanalyse (BIA)
26 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

die Reactance ermitteln. Die Resistance ent- nicht mehr (Segal et al. 1985b). Der Fehler
spricht dem induktiven Widerstand und ist bei Wiederholungsmessungen an verschie-
zum Wasservolumen und Elektrolytgehalt denen Tagen liegt zwischen 0,5 und 1,Oo/o, der
weitgehend linear (Lukasi 1992) Die Reac- Variationskoeffizient beträgt ca. 2% (Lukasi
tance spiegelt den kapazitativen Widerstand 1992). Problematisch ist möglicherweise die
wider und entsteht durch Zellmembranen, Messung bei Änderung der Körpergewichts
die wie Kondensatoren wirken; sie ist pro- unter einer Reduktionskost (Deurenberg
portional zum Zellvolumen. (1989) sowie bei anderen Zuständen mit Än-
Zwischen der Impedanz (Z) und der Resi- derung der Körperhydratation (z. B. Öde-
stance (R) sowie der Reactance (Xe) besteht men). Bei Änderung des Gewichtes von
folgende Beziehung: 1,2 kg!Woche zeigte sich jedoch eine gute
I Z 2 = R2 + Xc2 Übereinstimmung mit der Deuteriumver-
dünnungsmethode (r=0,97; Kushner 1990).
In letzter Zeit sind auch Multifrequenztech-
niken entwickelt worden. Ob diese der bishe-
rigen Technik überlegen sind und zwischen Die Impedanzmethode ist für klinische Zwecke
Gesamtkörper- und extrazellulärem Wasser gut geeignet.
unterscheiden können, wird sich zeigen
(Jebb u. Elia 1993).

Meßgrößen Anwendungsbereich
Da der Strom vorwiegend durch Flüssigkei- Die BIA-Methode kann inzwischen als
ten in der fettfreien Masse fließt, wird im we- etabliert gelten (Fischer 1991). Ein breiter
sentlichen das Körperwasser erfaßt. In den Anwendungsbereich ist gerechtfertigt, weil
vergangeneo Jahren sind eine Reihe Formeln die Methode relativ genau, reproduzierbar,
aufgrund von Regressionsgleichungen ent- schnell, angenehm und preisgünstig ist; das
wickelt worden, mit deren Hilfe sich die fett- Gerät (Preis ca. 2.000-10.000 DM) ist tragbar.
freie Masse und Fettmasse errechnen lassen. Die Methode kann auch bei Kindern pro-
Durch Einbeziehung der Reactance kann die blemlos angewendet werden. Im Unterschied
Körperzellmasse ermittelt werden; die fett- zur Hautfaltendickemessung ist sie bei allen
freie Körpermasse kann damit in eine intra- Patienten anwendbar, auch bei extrem Adi-
und extrazelluläre Komponente unterteilt pösen. Ob man mit der Impedanzmethode
werden (Abb. 3.1). Kommerzielle Geräte die Körperzellmasse ("body cell mass",
drucken gewöhnlich in Absolut- und Rela- BCM) bei Adipösen valide bestimmen kann,
tivwerten das Körperwasser, die fettfreie ist noch nicht gesichert. Es gibt zwar Ver-
Masse und die Fettmasse aus, manche zu- gleichsuntersuchungen mit der Bestimmung
sätzlich die Körperzellmasse und die extra- des Ganzkörperkaliums (s. unten), die eine
zelluläre Masse. gute übereinstimmung zeigen; 97% des Ka-
lium befindet sich intrazellulär und reflek-
Genauigkeit tiert daher die Zellmasse verläßlich. Die Stu-
Vor allem Lukasi (1992) und Segal et al. dien wurden allerdings an Gesunden, Nie-
(1985b) haben sich um die Validität dieser renkranken bzw. HIV-Infizierten und nicht
Methode bemüht. Verglichen mit der Densi- an Adipösen vor und nach Gewichtsreduk-
tometrie fanden sie Korrelationen zwischen tion durchgeführt. Die Bestimmung der Kör-
0,91 und 0,95 hinsichtlich des Körperfettes. perzellmasse bzw. des Verhältnisses der Ex-
Einige Formeln unterschätzen den Fettan- trazellulärmasse/Körperzellmasse zur Beur-
teil bei deutlich Adipösen; neuere angeblich teilung einer Mangelernährung unter einer
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 27

Reduktionskost ist daher derzeitig nicht niumquelle Strahlen mit unterschiedlichem


zulässig. Spektrum ausgesandt. Die mittleren Ener-
Zur Ermittlung der Körperzusammenset- gien liegen bei 44 und 100 keV (Heymsfield
zung sollten Formeln eingesetzt werden, die 1989). Die unterschiedlichen Wellenlängen
zum einen an Adipösen evaluiert wurden bedingen eine verschiedene Abschwächung
und zum anderen geschlechtsspezifisch sind. der Strahlung beim Passieren des mensch-
Die Formeln von Segal (Segal et al. 1988) lichen Körpers. Während der Untersuchung
werden häufig verwendet: liegt der Patient auf einer Liege. Die Strah-
Männer: Fettfreie Masse (kg) = lung (Untertisch) wird von einem Detektor
0,00089 X S2 - 0,0299 X R+0,42688 X (Übertisch) aufgenommen, der in longitu-
W- 0,070 x Alter + 14,5243 dinalen und transversalen Schritten im Ab-
Frauen: Fettfreie Masse (kg) = stand von wenigen Zentimetern den Kör-
0,00091 X S2 - 0,01466 X R+0,2999 X per scannt. Die Untersuchungszeit beträgt
W -0,07012 xAlter + 9,37938
10-20 min. Bei der DXA ("dual X-ray ab-
sorptiometry") ist eine Röntgenquelle vor-
Ganzkörperleitfähigkeit (TOBEC, TRIM) handen, die Strahlen mit einer Energie von
6,4-11,2 fJ emittiert. Das Meßprinzip ist
Mit der TOBEC wird die elektrische Leit-
identisch mit der DPA (van der Kooy u.
fähigkeit des Körpers ("total body electrical
Seidell1993 ).
conductivity") gemessen wird. Zur Messung
wird der Körper durch eine zylindrische Spu-
Meßparameter
le geschoben, an die ein Wechselstrom mit
Die Relation der Abschwächung beider
5 MHzzur Erzeugung eines elektrischen Fel-
Strahlungsbündel gibt Hinweise für die Zu-
des angelegt ist. Aufgrund des Dipolcharak-
sammensetzung des untersuchten Gewebes
ters der menschlichen Körpers, bedingt durch
(R-Wert). Unterschieden werden kann zwi-
Membranen und Elektrolyte, ändert sich der
schen Knochenmineralien und Weichteil-
Widerstand in der Spule (Meßgröße).
gewebe; eine weitere Differenzierung des
TRIM ("tissue resonance impedance
Weichteilgewebes in nichtknochen-/fettfreie
measurement") unterscheidet sich insofern
Muskelmasse sowie Fett ist möglich. Bei Ver-
von TOBEC, als nicht die Widerstandsände-
wendung eines Dreikompartmentmodells
rung (D R), sondern die Änderung der frak-
kann zwischen Fett, Knochenmineralien und
tionellen Resonanzfrequenz (D f/f} gemes-
nichtknochen -/fettfreier Masse unterschie-
sen wird (Ryde 1993}.
den werden (Heymsfield et al. 1989}.
Beide Methoden wurden zur Ermittlung
der Körperzusammensetzung inzwischen
aus verschiedenen Gründen weitgehend ver-
Genauigkeit
Die DXA gilt als außerordentlich exakte Me-
lassen.
thode. Die Reproduzierbarkeit wird mit 1o/o
angegeben (Heymsfield et al. 1992}.
3.4.5
Duale Photonen- bzw. duale Anwendungsbereich
"X-ray-Absorptionsmetrie" (OPA und DXA) Da bereits häufig DXA-Geräte in Klinik und
Praxis vorhanden sind, ist es vorstellbar, daß
Meßprinzip in Zukunft auch die Körperzusammenset-
Es kommen Geräte zur Anwendung, die auch zung damit bestimmt wird. Die DPA- bzw.
für die Osteodensitometrie verwendet wer- DXA-Methode hat im Vergleich zu etablier-
den. Bei der dualen Photonenabsorptions- ten Standardmethoden den Vorteil, daß re-
metrie (DPA) werden von einer 153Gadoli- gional (z. B. am Abdomen) gemessen werden
28 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

kann. Die DXA-Methode findet daher auch men zu Ergebnissen, die nur um 4o/o differie-
bei der Bestimmung der Fettverteilung und ren. Verglichen mit der Densitometrie liegt
der Ermittlung der intraabdominalen Fett- die Korrelation hinsichtlich der fettfreien
masse Verwendung (Kap. 3.4.11). Nachteilig Masse bei r =0,95.
hingegen ist die, wenn auch mit ca. 1 mR ge-
ringe Strahlenbelastung. Anwendungsbereich
Die Methode wird ausschließlich zu For-
schungszwecken benutzt. Sie gilt als die be-
3.4.6
ste zur Bestimmung des Körperwassers. Tri-
lsotopenverdünnungsmethoden
tium ist wegen der Radioaktivität einge-
schränkt einsetzbar.
Ganzkörperwasser
(Deuterium, Tritium, 18-Sauerstoff)
Ganzkörperkalium
Meßprinzip
Zur Bestimmung des Körperwassers bieten Meßprinzip
sich Substanzen an, die sich ausschließlich Ein winziger Teil des Kaliums im menschli-
im Wasser verteilen. Die Verdünnung der chen Körper, nämlich 0,012%, ist radioaktiv
Testsubstanzen ist proportional dem Vertei- und stammt von dem natürlichen Isotop 40 K.
lungsvolumen. Üblicherweise werden Deute- Die ausgesandten y-Strahlen mit 1,46 keV
rium (D 2 0; stabiles, schweres Isotop von können in einem sog. Ganzkörperzähler er-
Wasserstoff}, 18-Sauerstoff (H 2 18 0; stabiles, faßt werden. Die Detektoren bestehen entwe-
schweres Isotop von Sauerstoff) oder Tri- der aus einen flüssigen Szintillator oder kri-
tium eH 2 0; radioaktives Isotop von Wasser- stallinen Elementen. Um die Umgebungs-
stoff) verwendet. Die Substanzen werden ge- strahlung zu minimieren, ist das Gerät von
wöhnlich oral verabreicht. Aliquots könnten einem Mantel aus Stahl und Blei umgeben.
im Plasma, Urin oder Speichel bestimmt Der Patient wird zur Messung auf einer Liege
werden. Deuterium kann mit Hilfe der Gas- in den Ganzkörperzähler geschoben; die
chromatographie, der Infrarotabsorption Meßzeit beträgt 30-60 min (Jebb u. Elia 1993).
oder der Massenspektrometrie bestimmt
werden, 18-Sauerstoff nur mit der letzteren Meßparameter
Methode. Tritium läßt sich einfach aufgrund Gemessen wird Kalium, das vorwiegend in
der Radioaktivität in einem Szintillations- der fettfreien Masse vorhanden ist; 97o/o be-
zähler messen (Schoeller 1992}. findet sich intrazellulär. Da der Kaliumgehalt
relativ konstant ist, läßt sich daraus die fett-
Meßparameter freie Masse errechnen: bei Frauen sind es
Gemessen wird die Verteilung des Isotops im 60 mmol!kg und bei Männern 66 mmol!kg
Körperwasser. Da der Wassergehalt der fett- (Garrow 1988}.
freien Masse mit 73% relativ konstant ist,
können daraus die fettfreie Masse und aus Genauigkeit
der Differenz zum Körpergewicht das Kör- Die Messung ist mit einem Fehler von ca. 3o/o
perfett errechnet werden. Nicht verwendbar ziemlich präzise. Ein Problem ist jedoch die
ist die Messung bei akuter Diuretikatherapie Kalibrierung, da ein Teil der Strahlung von
oder Krankheitszuständen mit Ödembildung. 40 K vom Körper selbst absorbiert wird. Eine
Kalibrierung mit geeigneten Phantomen ist
Genauigkeit daher notwendig. Beeinflussen Krankheiten
Der Meßfehler bei wiederholten Messungen oder Interventionen den Kaliumgehalt des
liegt um 2%. Verschiedene Untersucher kom- Körpers, ist die Messung unzuverlässig.
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 29

Anwendungsbereich strahls nur ca. 1 cm beträgt, ist eine exakte


Bedingt durch das aufwendige Meßgerät, ist Erfassung der Fettmasse kaum vorstellbar.
diese Methode der Forschung vorbehalten. Bei kommerziellen Geräten wird über dem
Durch Kombination mit der Neutronenakti- M. biceps gemessen; die Messung an mehre-
vierung können muskuläre und nicht mus- ren Körperstellen bietet offensichtlich kaum
kuläre Komponenten der fettfreien Masse Vorteile (Conway et al. 1984). Wenngleich die
differenziert werden (Rochew u. Chumlea Messung sehr einfach, preiswert, schnell
1992). Die Methode ist bei Kindern (zu hohe durchführbar und das Gerät tragbar ist, wird
Background-Strahlung), Klaustrophobikern die Methode wegen ungenügender Evalu-
und bei Veränderungen des Kaliumgehaltes ierung nicht empfohlen. Hinsichtlich der Ge-
( Cave: Diuretika) nicht anwendbar. nauigkeit sind Hautfaltendickemessung und
BIA überlegen (Jebb u. Elia 1993).
3.4.7 Seit kurzem gibt es eine Methodenvarian-
ln-vivo-Neutronenaktivierungsanalyse te (Lipometer), bei der im sichtbaren Bereich
(IVNAA) (660 nm) gemessen wird. Die Eindringtiefe
soll 50 mm betragen, die Auflösung 0,1 mm
Bisher gab es keine Methode, Proteine in (Sudi et al. 1998). Gemessen wird an 15 ver-
vivo direkt zu messen. Neuerdings besteht schiedenen Körperstellen. Sollten die Anga-
jedoch die Möglichkeit, Stickstoff mit Hilfe ben korrekt und die Ergebnisse reproduzier-
der In-vivo-Neutronenaktivierungsanalyse bar sein, ist diese Methode sicherlich der
(IVNAA) zu bestimmen (Jebb u. Elia 1993; NRI überlegen, die häufig in der Sportmedi-
Rochew u. Chumlea 1992). Da der Stickstoff- zin eingesetzt wird. Ob sie auch der BIA über-
gehalt von Proteinen mit 16% ziemlich kon- legen ist, ist unklar. Sie ist zumindest viel auf-
stant ist, kann der Proteingehalt errechnet wendiger als diese, allerdings mit dem Vor-
werden. Proteine befinden sich fast aus- teil, weitgehend unabhängig von Flüssig-
schließlich im fettfreien Gewebe. Werden be- keitsschwankungen im Körper zu sein.
stimmte Stoffe wie z. B. Stickstoff durch Neu-
tronen aktiviert, werden sie vorübergehend 3.4.9
radioaktiv und senden y-Strahlen aus. Als Ultraschall
Strahlenquelle kommen 238 PuBe oder 252 Cf
in Frage, die Neutronenenergie liegt zwi- Messung der subkutanen Fettschicht
schen 0 und 11 MeV. Die Genauigkeit wird und Ermittlung der Gesamtkörpermasse
mit 3% angegeben. Die Meßdauer beträgt
20-30 min, währenddessen der Proband ru- Meßprinzip
hig liegen muß. Von einem Schallkopf wird Ultraschall in
den Körper geschickt. Ein Teil der Energie
3.4.8 wird an Grenzflächen von Geweben mit un-
Infrarotspektrometrie (NIRI) und Lipometer terschiedlicher Dichte und akustischem Wi-
derstand reflektiert. Fett unterscheidet sich
Die NIRI ("near infrared-red interactance") hierbei deutlich von der Muskulatur, Faszien
ist eine vorwiegend in der Sportmedizin ver- oder der Haut (Abb. 3.5). Die reflektierten
breitete Methode. Von einer Lichtquelle wird Wellen werden hinsichtlich ihrer Eindring-
monochromatisches Licht mit 2 verschiede- tiefe analysiert. B-Mode-Geräte werden zur
nen Wellenlängen, meist 916 und 1.026 nm, Messung der subkutanen Fettschichtdicke
ausgesandt. Ein Teil der Strahlung wird vom mit 7,5-MHz-Schallköpfen ausgerüstet; bei
Körper absorbiert, ein Teil reflektiert und Verwendung einer 5-MHz-Sonde sollte eine
analysiert. Da die Eindringtiefe des Licht- Wasservorlaufstrecke benutzt werden (Swo-
30 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

Abb. 3.5. Ultraschall (B-Bild) Vorher


von einem Patienten vor (oben)
und nach (unten) Gewichtsre-
duktion am Abdomen (unter-
halb des Nabels). Man erkennt
3 Schichten: oben (hell) : Haut
und Unterhaut; Mitte (dunkel):
Fettschicht; unten (gespren-
kelt): Muskel

Nach 4 Wochen Gewichtsreduktion

bodnik et al. 1984; Bienek et al. 1990). Elek- Genauigkeit


tronische und mechanische Schallköpfe sind Die subkutane Fettschichtdicke läßt sich auf
gleichermaßen verwendbar, auch die Form 2% genau messen. Die Übereinstimmung bei
des Schallstrahls (Sektor- oder Linearkopf) Messungen durch verschiedene Untersucher
spielt keine wesentliche Rolle. liegt um 95%. Beim Vergleich der Ultra-
schallmethode mit der Hautfaltendickemes-
Meßparameter sung schneidet erstere hauptsächlich des-
Die subkutane Fettschichtdicke wird an defi- halb meist besser ab (Kuczmarski et al. 1987;
nierten Körperstellen gemessen. Diese ent- Rochew u. Chumlea 1992), weil mit dem Ca-
sprechen üblicherweise denen der Hautfal- liper eine Kompression des Gewebes bewirkt
tendickemessung. Mit Hilfe von Formeln, die wird. Wie bei der Hautfaltendickemessung
durch Regressionsgleichungen aufgrund von wird auch hier vom subkutanen auf das
Standardverfahren (z. B. Hydrodensitome- Ganzkörperfett mittels Formeln geschlos-
trie) ermittelt wurden, wird die Dichte er- sen.
rechnet (Swobodnik et al. 1984; Kuczmarski
et al.1987).
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 31

Anwendungsbereich einigen Autoren nicht empfohlen (Bellisari


Ultraschall wird z. Z. nur ganz selten zur Be- et al. 1993). Tornaghi et al. (1994) hingegen
stimmung der Körperzusammensetzung ein- fanden eine gute Korrelation mit dem CT
gesetzt. Der Grund hierfür ist vorwiegend im (r =0,89). Der inter- bzw. intraindividuelle
Zeitaufwand zu sehen. In einigen Kliniken Untersuchervariationskoeffizient betrug 7
wird sie auch zur Motivation des Patienten ge- bzw. 5%. Der SAD korreliert mit dem visze-
nutzt, da das B-Bild dem Patienten die ver- ralen Fett besser als die WHR. Ob er auch
mehrte Fettmasse visuell vermittelt (Abb. 3.5). dem Taillenumfang überlegen ist, müssen
zukünftige Studien noch zeigen.
Bestimmung des sagittalen
3.4.10
abdominalen Durchmessers (SAD}
Computer- und Kernspintomographie
Zur Messung des sagittalen intraabdomina- (CT und NMR)
len Diameters (SAD) benötigt man B-Bildso-
nographiegeräte mit einer großen Eindring- Meßprinzip
tiefe, wie sie Schallköpfe mit 3,5 MHz oder Bei der Computertomographie (CT) werden
noch weniger gewährleisten. Gemessen wird von einer um den Körper rotierenden Strah-
von der Dorsalseite der Linea alba (Verbin- lenquelle Röntgenstrahlen emittiert. Diese
dung beider Teile des M. rectus abdominis) werden in Abhängigkeit von der Dichte des
bis zur Dorsalwand der Aorta abdominalis. Körpers absorbiert und in einem Detektor
Da diese nicht in der Abdomenmitte, son- erfaßt. Der Grad der Abschwächung wird
dern leicht links-lateral liegt, wird die Senk- rechnerisch erfaßt und auf dem Bildschirm
rechte zu ihr vermessen (Armellini et al. in Pixels dargestellt. Fett läßt sich relativ gut
1990). Die Untersuchung wird in leichter Ex- vom Weichteilgewebe und Knochen unter-
spiration in Höhe von L4 durchgeführt. Die scheiden. Hounfield-Einheiten von -190 bis
intraabdominale Tiefe korreliert mäßig mit - 30 entsprechen Fett; die Einheiten differie-
der im CT bestimmten Fettmasse (r=0,67; ren von Gerät zu Gerät und sind zudem per-
Armellini et al. 1990). Das Hauptproblem sonenspezifisch. Auf dem Bildschirm entste-
liegt in der exakten Erfassung der Aorta; in hen Schnitte, auf denen das Fett mit einem
einigen Fällen gelingt die Darstellung nicht. Cursor umfahren werden kann (Abb. 3.6).
Wegen dieser Unzulänglichkeit wird sie von Mit Hilfe von Computer-Software läßt sich

Abb. 3.6. Schematischer CT-


Scan in Höhe von L 4 -L5 mit
Angabe der einzelnen Teile
des intraabdominalen Fettes.
I omentales und mesenterales
Fett, 2 retroperitoneales Fett,
1+2 viszerales Fett, 3 subkuta- 1. - j'+--f1-- -....;:
nes Fett
32 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

die Fläche errechnen, bei Anfertigung meh- sischen magnetischen Eigenschaften richten
rerer Schnitte das Volumen. sich entsprechend dem magnetischen Feld
aus. Werden die Radiowellen unterbrochen,
Meßparameter kehrt der Kern in seine ursprüngliche Posi-
Mit dem er läßt sich Fett anatomisch erfas- tion zurück und emittiert zuvor absorbierte
sen, sowohl das subkutane als auch das vis- Energie. Diese Emission wird von einem De-
zerale. Dazu erfolgen Schnitte in Höhe von tektor erfaßt. Die generierten Bilder sind
L 3 -L4 bzw. L4 -L5 (etwa Nabelhöhe). Soll die ähnlich dem er-Bild. Die Präzision ist je-
Gesamtkörperfettmasse abgeschätzt werden, doch mit einem Variationskoeffizienten von
sind multiple Scans erforderlich. 5-7o/o deutlich geringer; die Untersuchungs-
dauer beträgt bei einer Schnittebene 20 min.
Genauigkeit Von Vorteil ist die fehlende Strahlenbela-
Das er hat mit einem Variationskoeffizien- stung, nachteilig sind zudem die sehr hohen
ten von 1o/o eine sehr gute Präzision (van der Kosten.
Kooy u. Seideli 1993). Problematisch ist die
Unterscheidung von retroperitonealem und
3.4.11
intraperitonealem (omental, mesenterisch)
Bestimmung der viszeralen Fettmasse
Fett, da sich das Peritoneum nicht darstellt.
Auch die Streustrahlung an Knochen kann
Computertomographie (CT)
ein Problem sein. "Multiple scans" sind ei-
und Kernspintomographie (NMR)
nem "single scan" zur Ermittlung der intra-
abdominalen Fettmasse überlegen (Heyms- Beide Methoden sind derzeit der goldene
field et al. 1992; Sjöström 1991). Standard zur quantitativen Erfassung des
viszeralen Fettes (s. oben). Hinsichtlich der
Anwendbarkeit Bildqualität ist das er dem NMR überlegen.
Das er ist äußerst präzise, jedoch teuer in Aufgrund der hohen Kosten (er und NMR)
der Anwendung und mit Strahlenbelastung und der Strahlenbelastung (CT) sind sie wis-
verbunden; Kinder und Schwangere können senschaftlichen Fragestellungen vorbehal-
daher nicht untersucht werden. Ein "single ten. Von der Planimetrierung der Fettflächen
scan" dauert 10 s, "multiple scans" können erhält man über Annäherungsformeln die
mehr als 1 h in Anspruch nehmen. Subkuta- viszerale Fettmasse in g oder cm3 • Genauer
nes Fett läßt sich klar vom viszeralen unter- ist die quantitative Bestimmung, wenn Scans
scheiden; letzteres setzt sich aus omentalem, in mehreren Ebenen durchgeführt werden
viszeralem und retroperitonealem Fett zu- (Heymsfield et al. 1992).
sammen (Abb. 3.6). Zur Ermittlung der viszeralen Fettmasse
kann auch nur der sagittale abdominale
Durchmesser bestimmt werden. Nach einer
Mit der Computertomographie (Cl) läßt sich er-basierten Studie von Sjöström (1991)
das viszerale Fett am besten bestimmen. lassen sich durch Messung des Gewichts, der
Größe und des sagittalen abdominalen
Durchmessers die gesamte, subkutane und
viszerale Fettmasse sowie die fettfreie Kör-
Bei der Kernspintomographie (NMR, "nucle- permasse nach folgenden Formeln errech-
ar magnetic resonance", oft auch "magnetic nen:
resonance imaging", MRI genannt) wird der
Körper einem magnetischen Feld und Ra-
diofrequenzen ausgesetzt. Kerne mit intrin-
I Gesamtfettmasse [I)
bei Frauen = 1,6l x W/H - 38,3,
bei Männern = 1,36 x W/H - 42,0,
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 33

viszerale Fettmasse (1) 3.4.12


bei Frauen = 0,370xD-4,85, Vergleich der Untersuchungsmethoden
bei Männern = 0,731 xD-11,5.
W = Gewicht [kg]; Mit Methoden der Körperzusammensetzung
H = Größe [cm];
D = sagittaler Diameter [cm]. will man üblicherweise zweierlei erfassen:
die Körperzusammensetzung unter Ge-
Gesamtfettmasse [kg]= Fettmasse [1] x 0,923.
wichtskonstanz und die Veränderung der
Subkutane Fettmasse [kg] =
Gesamtfettmasse [kg] - viszerale Fettmasse [kg]. Körperzusammensetzung nach Gewichts-
Fettfreie Körpermasse [kg] = reduktion. Die Messung der Körperzusam-
Gewicht [kg] - Gesamtfettmasse [kg]. mensetzung unter Steady-state-Bedingun-
gen ist relativ gut evaluiert, unter Ge-
wichtsänderung hingegen unzureichend.
Duole Photonen- (OPA)
und X-roy-Absorptionsmetrie (DXA)
Messung der Körperzusammensetzung
Diese Verfahren sind ebenfalls geeignet, das
unter Gewichtskonstanz
viszerale Fett zu erfassen. Bei dieser Metho-
de wird zwar der gesamte Körper gescannt, Deurenberg u. Schutz (1995), profunde Ken-
jedoch nicht simultan, sondern sukzessiv ner von Methoden der Körperzusammenset-
von Kopf bis Fuß (s. oben). Die DXA ist der zungsmessung,haben in einem Review-Arti-
DPA hinsichtlich Reproduzierbarkeit und kel eine Bewertung der gängigen Methoden
Schnelligkeit überlegen; ein Nachteil ist die hinsichtlich Genauigkeit, Kosten, Zeitauf-
(geringe) Strahlendosis von 0,05-0,1 f1Gy für wand und Verträglichkeit vorgenommen
10-15 min Untersuchungszeit. Der Variati- (Tabelle 3.4). Sie lassen keinen Zweifel daran,
onskoeffizient beim viszeralen Fett beträgt daß hinsichtlich der Genauigkeit die Neutro-
12o/o (van der Kooy u. Seidell1993). Nachtei- nenaktivierung allen anderen Methoden
lig zum CT und NMR ist, daß das viszerale überlegen ist, aber auch die Densitometrie,
nicht vom subkutanen Fett unterschieden Verdünnungsmethoden und die Computer-
werden kann. Beide Methoden sind bezüg- und Kernspintomographie verläßliche Er-
lich der Bestimmung des viszeralen Fettes gebnisse liefern. Das Problem ist bei diesen
bisher ungenügend evaluiert. Verfahren bei den Kosten bzw. bei der Be-
strahlung zu sehen. Methoden mit geringem
Aufwand und guter Patientenverträglichkeit
Umfangsmessung
wie die Anthropometrie und die Impedanz-
Die Messung der Taille bzw. die Ermittlung methode sind leider hinsichtlich der Körper-
der Taille-Hüft-Relation liefert brauchbare zusammensetzung nicht sehr präzise, wenn
Hinweise für das viszerale Fett. Eine Korrela- auch weit verbreitet bzw. populär. Es fehlt of-
tion mit der computertomographisch ermit- fensichtlich immer noch die genaue, preis-
telten viszeralen Fettmasse ist gegeben, je- günstige und verträgliche Methode.
doch nur schwach (Seidell et al. 1988). Strit-
tig ist noch, ob die alleinige Umfangsmes-
Messung der Körperzusammensetzung
sung in der Taille genügt, um das Komorbi-
unter Gewichtsabnahme
ditätsrisiko der Adipositas abzuschätzen
(Lean et al.1995). Problematischer ist die Messung im Nicht-
steady-state-Zustand. Eine Gewichtsabnah-
me hat nicht nur Auswirkungen auf das Kör-
perfett, sondern auch auf die Skelettmusku-
latur und die Menge bzw. Zusammensetzung
34 KAPITEL 3 Untersuchungsmethoden

Tabelle 3.4. Vor- und Nachteile verschiedener Me- sehr gut, +gut, +/- vertretbar, - nachteilig. (Nach
thoden zur Bestimmung der Körperzusammenset- Deurenberg u. Schutz 1995)
zung unter Gewichtsreduktion.+++ exzellent, ++

Genauigkeit Kosten Bestrahlung Zeit Verträglichkeit


für Patienten

Kadaver-Analyse +++
Neutronenaktivierung +++ ++ ++
Densitometrie ++ + ++ +I-
Verdünnungsmethode ++ +I- (- ) + +
''"K-Methodc ++ ++ ++
"Dual-energy X-ray absorptiometry" (DXA) ++ ++ ++
Computertomographie (CT) ++(+) ++ ++
Kernspintomographie (NMR) ++ +(+) +
Anthropometrie + +++ ++ +
Infrarotspektrometrie + ++ ++ +(+)
Ultraschallmessung + ++ ++ ++
Bioelektrische Impedanz + + +++ +++
Kreatinine/N -Methyl-Histidin-Exdretion + ++

der Körperflüssigkeit In den meisten me- stimmung des Stickstoffs, verglichen (Ta-
thodischen Studien zur Körperzusammen- belle 3.5). 12 Frauen mit einem BMI von
setzung unter Gewichtsabnahme wurden 22,2-43,3 kg/m 2 wurden vor und 3-5,5 Wo-
meist 2 oder 3 Methoden miteinander vergli- chen nach einer Gewichtsreduktion mit
chen. Beim Swansea Trial (Ryde et al. 1993) Hilfe einer Formuladiät ("Cambridge Diet")
wurden jedoch zur Ermittlung der fettfreien untersucht. Die Diät wies 405 kcal/Tag auf
Masse (FFM) 8 verschiedene Methoden ein- und enthielt als Hauptnährstoffe 42 g Eiweiß,
gesetzt und mit der Neutronenaktivierung, 8 g Fett und 44,1 g Kohlenhydrate; die Ge-
einer ziemlich genauen Methode zur Be- wichtsabnahme betrug im Mittel16 kg.

Tabelle 3.5. FFM-Abnahme durch Reduktionskost: sehe Impedanzanalyse, TRIM "tissue resonance im-
verschiedene Techniken. Änderung der fettfreien pedance measurement"; TBW ("total body water",
Körpermasse (FFM) durch Gewichtsreduktion mit Gesamtkörperwasser); HF Hautfaltendicke; IRI "in-
Hilfe einer Formuladiät (Cambridge Diet) über frared interactance"; TBK ("total body potassium",
4-5 Wochen. Bestimmung mit verschiedenen Me- Gesamtkörperkalium). (Swansea Trial, Ryde et al.
thoden. NAA Neutronenaktivierung; BIA bioelektri- 1993)

Proband NAA BIA TRIM TBW HF IR! TBK x


I 3,60 3,46 2,48 2,23 6,59 6,21 3,8 3,9
2
3 3,20 1,13 1,64 2,36 4,57 7,28 7,0 3,4
4 5,56 4,36 4,75 5,60 4,92 9,27 12,04 6,5
5 2,12 3,77 3,29 1,81 4,92 8,31 1,9 3,5
6 5,89 0,09 4,31 1,31 5,10 7,80 2,6 3,7
7 5,35 3,24 4,40 3,84 6,50 10,31 10,7 6,1
8 4,23 1,23 4,75 5,79 7,44 9,35 2,4 5,1
9 1,90 2,48 3,93 2,37 4,06 7,88 6,3 3,9
10 0,63 3,73 5,31 7,70 5,38 8,21 11,8 6,1
11 3,60 1,70 4,48 1, 16 5,94 7,78 16,2 5,3
12 5,50 5,66 4,52 6,75 6,71 10,78 17,2 7,9
Mittelwert 3,78 2,60 3,99 3,72 5,65 8,47 8,4
SEM 0,52 0,60 0,33 0,71 0,32 0,40 1,7
3.4 Bestimmung der Körperzusammensetzung 35

Am besten stimmten die Ganzkörperwas- FAZIT


sermethoden und TRIM mit der Neutronen-
aktivierung überein. Bei der Ganzkörperka- • Eine spezifische Anamnese gibt Auf-
liumbestimmung zeigten sich große indi- schluß über Ursachen und Thera-
viduelle Schwankungen (hoher Standardfeh- piemöglichkeiten.
ler); dies wurde auf eine schwierige und • Eine Ernährungsanamnese mit quan-
ungenaue Eichung zurückgeführt. Mit der titativen Angaben ist bei Adipösen
Infrarotspektrometrie ließen sich zwar re- nicht realistisch.
produzierbare Daten liefern, die FFM war • Die körperliche Untersuchung und der
insgesamt jedoch zu hoch geschätzt worden. Einsatz von techni chen Hilfsmitteln
Die BIA-Methode ergab relativ niedrigere dient vorwiegend der Eruierung von
absolute Werte. Das Problem mag darin be- sekundären Ursachen und Folge-
standen haben, daß eine konstante Hydrata- krankheiten.
tion des Körpers von 0,73 angenommen • Technische Untersuchungsmethoden
wurde, die sich bei Gewichtsreduktion mög- geben Aufschluß über die globale und/
licherweise änderte. Mit der TOBEC-Metho- oder regionale Körperzusammenset-
de wurden - wie mit der Infrarotmessung - zung. Ihr Aufwand ist zum Teil erheb-
zu hohe Abnahmen der FFM ermittelt. lich.
Wenngleich diese Untersuchung sehr auf- • Für die Bestimmung der Körperzu-
wendig und in ihrer Art einmalig ist, leidet sammensetzung in der klinischen Rou-
der Methodenvergleich daran, daß nur Frau- tine sind der BMI, der Taillenumfang,
en und auch nur 12 untersucht wurden. die Hautfaltendickemessung bzw. lm-
pedanzanaJyse ausreichend.
• Bei wissenschaftlichen Unter uchun-
gen bieten sich - je nach Fragestellung
- eine Reihe von verschiedenen Me-
thoden an.
• Die Den itometrie gilt immer noch als
der "goldene Standard" zur Bestim-
mung der Körperfettmasse (mit ab-
nehmender Bedeutung).
4 Epidemiologie

4.1 Häufigkeit 37 4.1


!:i 4.2 Mortalität 41 Häufigkeit
~
:1: 4.2.1 Studien mit erhöhter Mortalität 42
z 4.2.2 Studien ohne erhöhte Mortalität 45
4.2.3 Änderung der Mortalität Zum Glück gibt es seit einigen Jahren auch
durch Gewichtsänderung 45 verläßliche Angaben über die Häufigkeit von
4.3 Morbidität 46 Übergewicht und Adipositas in Deutschland.
4.4 Lebensqualität 50 Bis zu Beginn der 80er Jahre war es hinder-
4.5 Sozialmedizinische Aspekte 51 lich, daß - nicht nur in klinischen Studien -
4.5.1 Sozialer Status, Ausbildung noch der Broca-Index als Gewicht-Längen-
und Einkommen 51
4.5.2 Vorzeitige Berentung 53 Index verwendet wurde, obwohl in den mei-
4.6 Kosten 54 sten Ländern bereits der BMI eingeführt
war. Dieses Problem ist nun beseitigt.

Häufigkeit in nationalen
Die Adipositas bietet einfache epidemiologi-
Untersuchungs-Surveys
sche Untersuchungsmöglichkeiten, da es
sich um einen Zustand handelt, der häufig Neuere Daten zur Häufigkeit von Überge-
vorkommt und sich unkompliziert erfassen wicht und Adipositas in Deutschland stam-
läßt. Verläßlich sind allerdings nur Untersu- men aus 4 Surveys, die hinsichtlich der un-
chungen, in denen die Probanden auch wirk- tersuchten Kohorte nicht ganz identisch wa-
lich gemessen und gewogen wurden; Selbst- ren: der Deutschen Herz-Kreislauf-Präven-
angaben von Patienten aufgrund von Befra- tionsstudie (DHP), der Untersuchung zur
gungen sind nur begrenzt verwertbar. Da das Verbreitung ernährungsabhängiger Gesund-
Körpergewicht kulturellen Einflüssen unter- heitsrisiken (VERA), dem MONICA-Projekt
liegt, ist man für wissenschaftliche Untersu- und der European Prospective Investigation
chungen und die Ausarbeitung von Thera- into Cancer and Nutrition (EPIC).
pieregimes für einheimische Patienten auf
einheimische Studien angewiesen. Angaben DHP-Studie
aus dem Ausland dienen vorwiegend dem Sie wurde in den Jahren 1984-1986 in 200
internationalen Vergleich. Epidemiologische Orten in der Bundesrepublik und Westberlin
Daten tragen auch zur Erkenntnis von ätio- an 4700 Personen im Alter zwischen 25 und
logischen Fragestellungen bei. 69 Jahren durchgeführt (Bergmann et al.
1989). Nachuntersuchungen erfolgten in den
Jahren 1987-1989 und 1990-1991 (Hoff-
meister et al. 1994). Der durchschnittliche
BMI betrug 1990 im Mittel bei Männern
38 KAPITEL 4 Epidemiologie

Tabelle 4.1. Obergewicht und Adipositas in der Deutschen Herz-Kreislauf- Präventions tudie (DHP) mit
Trenddarstellung. (Nach Bergmannet al. 1989; Hoffmeisteret al. 1994)

Jahr Frauen Männcr

Obergewicht Adipositas übergcwich 1 Adipositas


(ßM ! >24<30 kglm' ) (ßMI >30 kg!m' ) (ßMI >24<30 kg!m' ) (13M I >30 kgtm•)
[%[ [%[ [%[ [%[

1985 41 16,5 61 15,1


1988 17,2 14,7
1990 19,3 17,2
1995 21,5 19,3

26,8 kg/m 2 und bei Frauen 26,2 kg/m 2 • Insge- 25- bis 64jährige und 1989/1990 3.893 25- bis
samt 67% der Bevölkerung überschritten ei- 74jährige Männer und Frauen untersucht
nen BMI von 24 kg/m 2 , 51% waren präadipös (Filipiak 1993). In der Untersuchung von
(BMI >24<30 kg/m 2 ) und 18% waren adipös 1989/1990 hatten die Männer einen durch-
(BMI >30 kg/m 2 ; Tabelle 4.1). In der Zeit von schnittlichen BMI von 26,9 kg/m 2 und die
1985-1990 nahm der BMI bei Männern um Frauen von 26,0 kg/m 2 • Hinsichtlich der Al-
0,3 kg/m 2 und bei Frauen um 0,4 kg/m 2 zu; tersverteilung gab es geschlechtsspezifische
die Zunahme war vorwiegend bei jüngeren Unterschiede. In den jüngeren Altersgrup-
Personen feststellbar (Hoffmeister et al.l994). pen waren die Männer adipöser als die
Frauen; bei den Älteren war das Verhältnis
MONICA-Projekt (Monitoring umgekehrt (Abb. 4.1). Zu einem ähnlichen
of International Trends and Determinants Ergebnis kam man auch in der VERA-Studie
in Cardiovascular Disease) (s. unten). Bei den Frauen gab es nicht in der
In Augsburg und 2 benachbarten Landkrei- geburtsfähigen Altersklasse einen Gewichts-
sen wurden in den Jahren 1984/1985 3.980 sprung, sondern zwischen dem 40. und 50.

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35 35

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24-34 35-44 45-54 55-64 65-74 24-34 35-44 45-54 55-64 65-74
Alter (Jahre) Alter (Jahre)
Abb. 4.1. Häufigkeit der Adipositas (BMI > 30 kg!m2 ) nern und Frauen in Abhängigkeit vom Alter (24- bis
bei einer repräsentativen Untersuchung in Augsburg 74jährige; aus Filipiak et al. 1993)
und 2 benachbarten Landkreisen 1989/1990 bei Män-
4.1 Häufigkeit 39

Lebensjahr. Mit zunehmendem Alter stieg Im Gegensatz zu diesen epidemiologischen


das Gewicht bei beiden Geschlechtern deut- Daten stehen jedoch klinisch-experimentel-
lich. Die 55- bis 74jährigen waren 3mal le. Seit der Bestimmung des Energiever-
(Männer) bzw. 4mal (Frauen) häufiger brauchs mit doppelt markiertem Wasser
adipös als die 24- bis 34jährigen. (s. Abschn. 5.3.2) ist gesichert, daß der Ener-
gieverbrauch mit steigendem Körpergewicht
EPIC-Studie (European Prospective zunimmt, da mit zunehmendem Gewicht
Investigation on Cancer and Nutrition) nicht nur die Fettmasse, sondern auch die
Von dieser Untersuchung liegen erst anfäng- Magermasse (Muskulatur) zunimmt. Der
liche und inkomplette Daten aus Potsdam Grund, weshalb in Ernährungsanamnesen
vor (Klipstein-Grobusch et al. 1995). Ein der Energiegehalt und das Gewicht oft nicht
Übergewicht (BMI >25 kg/m 2 ) lag bei 54o/o positiv korrelieren, liegt in der mangelnden
der Männer und 34o/o der Frauen, eine Adi- Glaubwürdigkeit der Angaben: Adipöse ge-
positas (BMI >30 kg/m 2 ) bei 15o/o der Män- ben im Mittel zu wenig Nahrungsenergie an
ner und 12o/o der Frauen vor. (sog. "under-reporting"). Lichtman et al.
(1992) konnten unter ambulanten Bedin-
VERA-Studie (Verbundstudie Ernährung gungen überzeugend darstellen, daß Adipö-
und Risikofaktorenanalytik) se im Durchschnitt ihre Nahrungsaufnahme
Diese Untersuchung ist ein Teil der Nationa- um 47o/o (!)unterschätzen. Seit dieser Unter-
len Verzehrstudie und erfaßte eine Stichpro- suchung muß jede quantitative Ernährungs-
be von 2.006 Personen über 18 Jahren in ver- erhebung mit Skepsis betrachtet werden
schiedenen Regionen der Bundesrepublik (Abb. 5.6).
(Heseker et al. 1992). Je nach Altersstufe und
Geschlecht wurde ein Obergewicht (BMI
>25 kg/m 2 ) bei 20-75% der untersuchten Jede zweite Person in der BRD ist übergewich-
Personen festgestellt. Bei jüngeren Erwach- tig,jede fünfte adipös.
senen waren die Männer häufiger überge-
wichtig, bei den Älteren dagegen eher die
Frauen; die Umkehr im Geschlechterverhält-
nis lag um das 50. Lebensjahr (ähnlich wie Je häufiger Personen eine sportliche Akti-
bei der DHP-Studie und beim MONICA-Pro- vität aufweisen, desto weniger Gewicht ha-
jekt). Mit zunehmendem Lebensalter stieg ben sie. In der DHP-Studie hatten Frauen
das Gewicht an, ab dem 60. Lebensjahr etwa ohne körperliche Aktivität in Beruf und
nahm es im Mittel wieder ab. Eine extreme Freizeit einen BMI von 26,8 kg/m 2 , solche
Adipositas (BMI >40 kg/m 2 ) fand man bei mit Aktivitäten von >2 h pro Woche von
0,4o/o des Kollektivs. 25,0 kg/m 2 (Hoffmeister et al. 1992). Zu ähn-
lichen Ergebnissen kam man in anderen
Untersuchungen aus dem Ausland. Epide-
Lebensstil und Körpergewicht
miologisch kann natürlich nicht geklärt wer-
Die VERA-Studie (Subkollektiv mit 862 den, ob Sport zur Gewichtsabnahme führt,
Männern) erlaubte es, eine Korrelation zwi- oder ob a priori schlankere Personen häufi-
schen der Nahrungsaufnahme und dem Ge- ger körperlich aktiv sind.
wicht herzustellen, da die Probanden ein 7- Auch hinsichtlich des Alkoholkonsums
Tage-Ernährungsprotokoll ausfüllten. Eine fand man in der DHP-Studie einen Bezug
signifikante Beziehung konnte jedoch nicht zum Körpergewicht. Männer ohne nennens-
hergestellt werden, woraus der Schluß gezo- werten Alkoholkonsum wiesen einen mittle-
gen wurde, daß dies auch realiter der Fall sei. ren BMI von 26,7 kg/m 2 , solche mit mehr als
40 KAPITEL 4 Epidemiologie

80 g Alkohol pro Tag einen von 27,9 auf. Bei unter dem in den USA mit 27,5 kg/m 2 • Auf-
Frauen konnte diese Beziehung nicht nach- fallend ist, daß in Ländern mit geringem
gewiesen werden. Fettverzehr wie China, Japan und Australien
Bekannt ist auch, daß Rauchen einen Ein- ein niedriger BMI festzustellen ist. Auch für
fluß auf das Gewicht hat. Die Ergebnisse der weite Teile Afrikas und Asiens trifft das zu, es
VERA- und DHP-Studie sind in dieser Hin- sei denn, es bestehen besondere ethnische
sicht übereinstimmend. Bei den Männern Eßgewohnheiten und Gesundheitsideale
haben die Ex-Raucher das höchste Gewicht; (z. B. Zimbabwe). Das höchste Gewicht ha-
der BMI beträgt bei ihnen 27,2 im Vergleich ben die Einwohner Samoas in Polynesien
zu 26,7 kg/m 2 der Nichtraucher und Raucher mit einer Prävalenz der Adipositas bei Män-
(DHP-Studie). In der VERA-Studie fand nern von 50o/o und bei Frauen von 68o/o
man, daß der Prozentsatz der Adipösen bei (World Health Organisation 1997). Wie bei
den Ex-Rauchern 18o/o, bei den Rauchern den nationalen Studien zeigt sich auch inter-
und Nichtrauchern hingegen nur 11 und national, daß das Gewicht mit zunehmen-
14o/o beträgt. Bei den Frauen ergibt sich ein dem Alter ansteigt und zwischen dem 50.
etwas anderes Bild. Bei ihnen haben die und 60. Lebensjahr wieder abnimmt. Nach
Nichtraucherinnen das höchste und die Rau- Daten der FRAMINGHAM-Studie ist die Ge-
cherinnen das niedrigste Gewicht ( 19 vs. 9o/o wichtsabnahme mit zunehmendem Alter bei
adipös in der VERA-Studie). In den letzten Männern um 5-10 Jahre früher feststellbar
Jahren wurden auch die Mechanismen für als bei Frauen (Epstein u. Higgins 1992). Die
den "gewichtssenkenden" Effekt des Rau- Gründe für diese Abnahme der Prävalenz
chens teilweise eruiert. Nikotin stimuliert sind unklar. Möglicherweise ist die Über-
die postprandiale Thermogenese, steigert sterblichkeit der Adipösen, die natürlich
den Grundumsatz und hemmt die Lipopro- auch eine Übersterblichkeit schon im mittle-
teinlipase (Walker et al. 1992). Abgesehen ren Alter bedeutet, für dieses Phänomen ver-
davon haben Raucher ein schlechteres Ge- antwortlich.
schmacksempfinden und häufiger Gastritis, Frauen sind im Durchschnitt stärker
was zu vermindertem Appetit und zur Ge- übergewichtig, wenn man den BMI als Be-
wichtsabnahme führt (s. Abschn. 5.4.3). messungsgrundlage nimmt. In den USA gibt
es unter den Jüngeren (20-34 Jahre) bei den
Häufigkeit im internationalen Vergleich Weißen mehr Adipöse als bei den Schwarzen,
bei den 35- bis 54jährigen ist das Verhältnis
Die besten Daten zum Körpergewicht sind umgekehrt, und nach dem 55. Lebensjahr
dem weltweiten MONICA-Projekt zu ent- gibt es keine Unterschiede hinsichtlich der
nehmen. Insgesamt 48 Populationen wurden Rasse (Epstein u. Higgins 1992).
in den Jahren 1983 bis 1986 untersucht; Die Zunahme von übergewicht und Adi-
neuere Ergebnisse sollen in Kürze präsen- positas in den letzten 100 Jahren kann man
tiert werden. Übergewicht und Adipositas überzeugend in den Aufzeichnungen von
manifestieren sich vorwiegend in den Indu- Militärärzten nachlesen. Ein amerikanischer
strienationen. 50- 75o/o der Erwachsenen im Rekrut mit der Größe von 173 cm wog 1863
Alter von 35 bis 64 Jahren waren 1983 bis 67 kg, 1962 jedoch 76 kg (+ 13o/o; Bray 1985).
1986 übergewichtig oder adipös. Im interna- Ähnlich dürfte die Entwicklung auch in
tionalen Vergleich nimmt Deutschland eine Deutschland in den letzten 100 Jahren gewe-
obere Position ein; dies trifft sowohl für den sen sein - eine gesundheitspolitische Her-
BMI als auch für die Häufigkeit der Adiposi- ausforderung.
tas (Abb. 4.2) zu. Der mittlere BMI liegt in
Deutschland mit 26,5 kg/m 2 nur noch knapp
4.2 Mortalität 41

Abb. 4.2. BMI-Klassen im


internationalen Vergleich. Die
ILand I I BMII
Daten wurden vorwiegend dem
weltweiten MONICA-Projekt .>30 • 25-30 0<25
(*)von 1983-1986 oder der 100
0 20 40 60 80
Obersicht von Seideli u. Rissa-
nen (1998) entnommen Samoa (Stadt)
Rußland*
Polen*
Tschechien*
Ungarn*
USA
Spanien*
Deutschland (Ost)*
Deutschland (West)'
Italien*
Frankreich*
Kanada*
Schweiz*
Schweden*
Brasilien
Japan
Indien
Australien*
China*

0 20 40 60 80 100

4.2 hung wie dem Herzinfarkt müssen mehrere


Mortalität tausend Patienten über Jahre beobachtet
werden, um Aussagen über die Sterblichkeit
Seit Jahrhunderten ist bekannt, daß über- machen zu können. Die Adipositas ist hin-
gewicht mit einer erhöhten Mortalität auf- sichtlich verursachter Krankheiten weniger
grund von Begleitkrankheiten und Kom- evident, schließlich gibt es nicht wenige
plikationen einhergeht. Aber erst in der Adipöse, die ein Leben lang gesund bleiben
zweiten Hälfte dieses Jahrhunderts ist es ge- und ein hohes Alter erreichen. Die gesund-
lungen, den Zusammenhang zwischen Ge- heitspolitische Bedeutung eines erhöhten
wicht und Sterblichkeit überzeugend, wenn Körpergewichtes resultiert daher weniger
auch nicht in allen Einzelheiten schlüssig aus der Schwere als vielmehr aus der Häufig-
nachzuweisen. Bis zum heutigen Tage gibt es keit.
immer noch Widersprüche und Ungereimt- Im folgenden werden nur einige wenige
heiten, und nicht wenige Studien weisen Untersuchungen zur Mortalität vorgestellt.
übergewicht als einen wenig potenten Risi- Sie sollen nur einen überblick verschaffen.
kofaktor hinsichtlich der Lebenserwartung Epidemiologische Studien zur Sterblichkeit
aus. schließen Aspekte der adipositas-assoziier-
Daten zur Mortalität stammen naturge- ten Krankheiten häufig ein und werden des-
mäß aus epidemiologischen Studien, da eine halb z. T. auch im Kap. 7 "Assoziierte Krank-
große Population über einen langen Zeit- heiten" besprochen.
raum beobachtet werden muß. Selbst bei
Krankheiten mit erheblicher Lebensbedro-
42 KAPITEL 4 Epidemiologie

4.2.1 BMI einen U-förmigen Verlauf nimmt. Die


Studien mit erhöhter Mortalität niedrigste Sterblichkeit ist bei einem BMI
von 22-23 kg/m 2 feststellbar. Im Bereich von
Erste verläßliche Daten zur Mortalität stam- 25-30 kglm 2 (Präadipositas) ist die Sterb-
men von der METROPOLITAN LIFE INSU- lichkeit geringgradig erhöht, jenseits von
RANCE COMPANY (Society of Actuaries 30 kglm 2 (Adipositas) deutlich, und ab ei-
1959 und 1979) aus dem Jahr 1959, überar- nem BMI von 40 kg/m 2 (extreme Adipositas)
beitet wurden sie 1983; viele Autoren greifen liegt ein hohes Risiko vor. Basierend auf der
auf sie zurück. Einschränkend muß jedoch Gewichtseinteilung nach Quintilen läßt sich
bei Daten von Lebensversicherungsgesell- feststellen, daß Personen in der oberen
schaften erwähnt werden, daß eine gewisse Quintile ein >2,lfach erhöhtes Sterblich-
Selektion nicht ausgeschlossen werden keitsrisiko aufweisen. Wesentliche Nachteile
kann: Versicherungsnehmer einer Lebens- des POOLING PROJECTS sind in der alleini-
versicherung sind nicht repräsentativ für die gen Untersuchung von Männern und der ge-
Normalpopulation. ringen Probandenzahl zu sehen. Zudem fällt
Auch heute noch werden die Ergebnisse - wie bei fast allen Studien dieser Art - auf,
des POOLING PROJECTS {1978) immer wie- daß unterhalb eines BMI von 20 kg!m 2 die
der erwähnt (Abb. 4.3). Diese Erhebung hat Mortalität wieder ansteigt.
den Vorteil, daß hinsichtlich der Auswertung Diese Nachteile sind in der AMERICAN
5 Studien zusammengefaßt wurden, von de- CANCER SOCIETY PREVENTION STUDY I
nen 3 Untersuchungen aus Firmen (Albany vermieden worden (Lew u. Garfinkel 1979).
Civil Servants, Chicago Gas Cooperation, 750.000 Frauen und Männer im Alter von
Chicago Western Electric Cooperation) und 30-89 Jahren wurden in die Studie aufge-
2 Studien aus Kommunen (FRAMINGHAM nommen und im Mittel 12 Jahre lang beob-
STUDY, TECUMSEH STUDY) stammten. achtet. Das Mortalitätsrisiko war bei Män-
Analysiert wurden nur Weiße, und zwar nern und Frauen innerhalb aller Gewichts-
8.422 Männer mit einem Alter von 40-64 klassen ähnlich. Personen, die 10-30% über
Jahren bei der Aufnahme in die Erhebung; dem Durchschnittsgewicht lagen, wiesen ei-
die Beobachtungsphase betrug im Mittel ne erhöhte Sterblichkeit von ca. 25% auf und
8,6 Jahre. Aus der Abb. 4.3 ist zu entnehmen, diejenigen mit einem Gewicht von >40%
daß das Mortalitätsrisiko hinsichtlich des über dem Durchschnitt, hatten eine um ca.

Abb. 4.3. Mortalität in Abhän-


gigkeit vom Körpergewicht.
(Daten vom Pooling Project)

BMI
0,8 1,2 1,6 Broca
Körpennasse-lndex fBMI(kgfm2)]und Broca-lndex
4.2 Mortalität 43

90o/o erhöhte Sterblichkeit. Hauptursache für 1994 starben insgesamt 1.028 Personen. Da
die exzessive Mortalität war v. a. die Arterio- nur Personen mit einem BMI >25 kg/m 2 ein-
sklerose, aber auch Karzinome und Krank- geschlossen wurden und diese die Klinik
heiten des Gastrointestinaltraktes spielten aufsuchten, ist die untersuchte Population
eine nicht unerhebliche Rolle (Tabelle 4.2). nicht repräsentativ. Die Mortalitätsdaten
In der letzten Auswertung von 1998 (Stevens wurden daher mit einer Referenzpopulation
et al. 1998) wurde insbesondere der Alters- aus Nordrhein-Westfalen verglichen. Die Be-
aspekt unter kontrollierteren Bedingungen ziehung zwischen dem Adipositasgrad und
näher untersucht. Eingeschlossen wurden der Sterblichkeit war bei Männern höher als
nur Männer (62.116) und Frauen (262.019), bei Frauen. Bei Personen mit einem BMI
die kein Gewicht abnehmen wollten oder Ge- >25<32 kg/m 2 war die Mortalität nur bei
wicht abnahmen und keinen Hinweis für ei- Männern (relatives Risiko 1,31) erhöht, nicht
ne Arteriosklerose hatten. Bis zum Alter von jedoch bei Frauen. Stieg der BMI auf
74 nahm mit steigendem BMI die Gesamt- >36<40 kg/m 2 an, war die Sterblichkeit bei
und kardiovaskuläre Mortalität zu; in höhe- Männern 1,92fach und bei Frauen 1,27fach
rem Lebensalter konnte dieser Zusammen- im Vergleich zur Referenzgruppe erhöht. Ab
hang nicht mehr festgestellt werden. Bei einem BMI von 40 kg/m 2 war sie 3,05fach
jüngeren Personen war die Assoziation deut- bzw. 2,31fach gesteigert. Diese Daten weisen
lich höher als bei älteren. Ein um 50o/o erhöh- der Adipositas ein geringeres Mortalitätsri-
tes Sterblichkeitsrisiko für kardiovaskuläre siko zu als die meisten epidemiologischen
Krankheiten war bei Männern schon bei Untersuchungen. Möglicherweise ist die Dif-
einem BMI von 25,3 kglm 2 und bei Frauen ferenz durch die Selektion und relativ kleine
von 26,5 kg/m 2 im Vergleich zu Gleichge- Probandenzahl dieser Population zu erklä-
schlechtlichen mit einem BMI von 21 kg/m 2 ren.
vorhanden. Bei extrem Adipösen kamen Drenick et al.
Zu etwas anderen Ergebnissen kam man (1980) zu ganz anderen Ergebnissen. Sie ver-
in der DÜSSELDORF OBESITY MORTALITY folgten 200 morbid adipöse Männer mit ei-
STUDY (DOMS), einer Kohortenstudie mit nem durchschnittlichen Gewicht von 144 kg
1591 Männern und 4602 Frauen, die durch- über 7,5 Jahre. Die Exzeßmortalität war um
schnittlich 8,2 Jahre seit 1961 beobachtet so ausgeprägter, je jünger die Männer waren:
wurden (Bender et al. 1997). In der Zeit bis bei den 25- bis 34jährigen betrug sie 1.200%,

Tabelle 4.2. Erhöhung der Gesamt- und kardiovas- gleich wurde ein Mann mit BMI von 21 kglm2
kulären Mortalität in Abhängigkeit vom Alter in der (178 cm, 67 kg) und eine Frau mit einem BMI von
American Cancer Society's Cancer Prevention Study 21 kglm 2 (163 cm, 56 kg) herangezogen. (Aus Stevens
I bei 62.116 Männern und 262.019 Frauen. Zum Ver- et al. 1998)
Alter (Jahre) 20% Zunahme 50% Zunahme

Ge amt - Kardiovaskuläre Gesamt- Kardiovaskuläre


mortalitäl Mortalität morta lität Mortalität
(13M I) (BMI) (BMI) (BMJ)

Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer I' rauen

30-44 23,8 26,0 22,9 23,5 27,2 32,1 25,3 26,5


45-54 24,2 24,8 23,2 23,2 28,1 29,4 26,0 25,8
55- 64 24,7 25,9 23,9 25,2 29,1 32,0 27,5 30,3
65 - 74 28,2 29,9 26,5 29,0 37,0 40,8 33,2 38,7
75 - 84 30,5 28,1 42,1 36,7
44 KAPITEL 4 Epidemiologie

aber auch bei den 55- bis 64jährigen war sie ziehung (Abb. 4.4b,c). In Abbildung 4.4d
noch um das Doppelte erhöht. Hier handelte sind nur die kardievaskulären Todesfälle er-
es sich um eine klinische und nicht um eine faßt. Bereits bei einem BMI von 25-27 kg/m2
epidemiologische Studie. ist die Sterblichkeit um 60% erhöht, ab ei-
Alle diese genannten Studien zeigen mehr nem BMI >32 kglm2 gar um 400%. Betrach-
oder weniger ausgeprägt eine Zunahme der tet man nur die Sterblichkeit aufgrund einer
Mortalität bei niedrigem Körpergewicht koronaren Herzkrankheit, sind es bei einem
bzw. BMI, was zu einer J- oder U-f6rmigen BMI >32 kglm2 580%.
graphischen Beziehung führt (Abb. 4.3). Eine Nicht nur das Körpergewicht und die
Erklärung für dieses Phänomen konnte in WHR korrelieren mit der Mortalität, son-
der NURSES' HEALTH STUDY (Manson et dern auch der abdominale sagittale Diame-
al.1995) gegeben werden. Betrachtet man al- ter als Maß für die viszerale Fettmasse (s. Ab-
le Fälle, erhält man eine J-f6rmige Darstel- sehn. 3.4.11). In der BALTIMORE LONGI-
lung (Abb. 4.4 a). Werden die Raucherinnen TUDINAL STUDY ON AGING (Seidell et al.
und solche, die in den ersten 4 Jahren star- 1994), eine 27jährige Beobachtung an Män-
ben, eliminiert, ergibt sich eine lineare Be- nern im Alter von 18 bis 98 Jahren, war der

a) Alle Frauen c) Ohne Todesfälle in den ersten 4 Jahren


(4726 Todesfälle) (1168 Todesfälle)
2.5 2.5

..s 2.0 0
...: 2.0
·;;; "iii
ii: 1.5 ii: 1.5

.~-
111
GI
1.0 > 1.0
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b) Nicht-Raucherinnen d) Tod durch Herzkreislauf-Krankheiten


(1499 Todesfälle) 5.o (184 Todesfälle)
2.5

0
...: 2.0
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ii: 1.5
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111
1.0
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Abb. 4.4 a-d. Beziehung zwischen dem BMI und der Die Daten entstammen der Nurses' Health Study
Gesamtmortalität bei allen Frauen (a), ohne Rauche- (Manson et al. 1995), einer 16jährigen Untersuchung
rinnen (b), ohne solche, die in den ersten 4 Jahren an 115.195 Krankschwestern im Alter von 30-55 Jah-
der Beobachtung starben (c) sowie die Sterblichkeit ren bei Aufnahme in die Studie
allein aufgrundvon Herz-Kreislauf-Krankheiten (d).
4.2 Mortalität 45

sagittale Diameter ein besserer Prädiktor für Ein weiteres Problem ist die
die Gesamtsterblichkeit und die Mortalität 5) frühe Sterblichkeit von Personen, die in
aufgrund einer koronaren Herzkrankheit als solche Studien aufgenommen werden.
der BMI oder die WHR. Die Mortalität war in Diese leiden oft unter malignen Erkran-
beiden oberen Tertilen um das 2- bis 4,5fa- kungen und gehören - wie die Raucher -
che im Vergleich zur unteren Tertile erhöht. meist den unteren Gewichtsklassen an;
sie sollten daher bei Auswertungen elimi-
4.2.2 niert werden.
Studien ohne erhöhte Mortalität
Nicht wenige Surveys haben Patienten mit
Zirka 40% aller Untersuchungen zur Morta- 6) adipositas-assoziierten Krankheiten wie
lität und dem Körpergewicht zeigen keine Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes
positive Korrelation zwischen diesen beiden mellitus von vornherein ausgeschlossen
Größen. Sjöström (1993) analysierte insge- (z. B. Los Angeles Heart Study, Stockholm
samt 40 Studien, in denen 51 Kohorten un- Prospective Study). Das führt zu einer
tersucht worden waren. Er fand, daß Unter- Verzerrung der Resultate, da gerade bei
suchungen mit solchen Personen häufig eine Adipositas
besteht.
1) einem kleinen Kollektiv ( <20.000 Perso-
nen), Ein Hauptproblem bei fast allen bisherigen
2) kurzer Beobachtungsdauer ( <5 Jahre) und Studien ist, daß aufgrund der
3) vorwiegend jüngeren Personen (<40 Jah-
7) Erfassung von Gewicht-Längen-Indizes
re) üblicherweise keinen positiven Zu-
definitionsgemäß das Übergewicht und
sammenhang zwischen Gewicht und
nicht die Adipositas untersucht wurde;
Sterblichkeit fanden.
künftige Studien werden sich mit der
In der BUILD STUDY (Society of Actuaries Fettverteilung befassen.
1979) z. B. betrug nach einer Beobachtungs-
zeit von 1-5 Jahren das relative Mortalitäts- 4.2.3
risiko für Männer 1,06 (nicht signifikant), Änderung der Mortalität
nach 16-22 Jahren hingegen 1,31. durch Gewichtsänderung
Viele Untersuchungen wurden
Bisher gibt es keine verläßlichen Daten einer
4) nicht hinsichtlich des Rauchens kontrol- experimentellen Studie zur Beeinflussung
liert. Die Effekte des Raueheus wurden in der Mortalität sowohl bei Gewichtszunahme
Relation zum Körpergewicht besonders als auch bei Gewichtsabnahme. Zu erwarten
in der AMERICAN CANCER STUDY sind sie bezüglich einer Gewichtsreduktion
(Lew 1985) und der NURSES' HEALTH von der SWEDISH OBESE STUDY (SOS).
STUDY (Manson et al. 1995) herausgear- Man muß daher zur Beurteilung dieser Fra-
beitet. Dabei wurde festgestellt, daß die gen auf epidemiologische Ergebnisse zu-
überhöhte Sterblichkeit in den unteren rückgreifen.
Gewichtsklassen (Abb. 4.4) v. a. auf den Anfang der 90er Jahre kam aufgrund
Nikotinkonsum zurückzuführen ist. Stu- mehrerer Veröffentlichungen eine Diskus-
dien, in denen diese Unterscheidung nicht sion auf, ob eine Gewichtsabnahme die
vorgenommen wurde, nehmen aufgrund Sterblichkeit möglicherweise erhöhe. Basis
des Vorliegens anderer Krankheiten eine für diese Diskussion war vor allem ein
hohe Mortalität bei einem BMI <20 kg/m 2 32jähriges Follow up der FRAMINGHAM
an. STUDY, die bei Gewichtsschwankungen
46 KAPITEL 4 Epidemiologie

("weight fluctuations" bzw. "weight cycling") Größere Daten stehen aus der CANCER
eine Zunahme der Mortalität zeigte; das Ri- PREVENTION STUDY I zur Verfügung
siko war für Männer größer als für Frauen (Williamson et al. 1995). Dort wurden 43.457
(Lissner et al. 1991). Da bei der Auswertung Frauen im Alter zwischen 40 und 65 Jahren
nicht zwischen beabsichtigter und unbeab- eingeschlossen. Der Fragebogen erlaubte die
sichtigter Gewichtsabnahme unterschieden Unterscheidung einer beabsichtigten von ei-
werden konnte, bestand die Möglichkeit, daß ner nicht beabsichtigten Gewichtsabnahme.
Patienten aufgrundvon konsumierenden Er- Frauen, die rauchten und in den ersten 3 Jah-
krankungen Gewicht verloren, was natürlich ren starben, wurden von der Studie elimi-
die Sterblichkeit erhöht. niert. Lagen adipositas-assoziierte Krank-
heiten (KHK, Apoplex, Diabetes, Hypertonie
usw.) vor, verringerte eine Gewichtsreduk-
Gewichtsabnahme und Mortalität
tion die Mortalität erheblich: Gesamtmorta-
Eine Kohortenstudie, durchgeführt an 1985 lität um 20%, Tumormortalität um 40-50%
und 1986 verstorbenen 263 Typ-2-Diabeti- und Diabetesmortalität um 30-40% (Abb.
kern, zeigte eine Lebensverlängerung durch 4.5). Die Reduktion der Mortalität war bei
Gewichtsabnahme (Lean et al. 1990). Dia- einer Dauer der Gewichtsreduktion von
betiker, die in den ersten 12 Monaten nach <1 Jahr nachweisbar. Bei Frauen ohne adipo-
Diagnosestellung starben, wurden von der sitasbedingte Krankheiten wurden Gesamt-
Auswertung eliminiert. Eine Gewichtsab- mortalität und Mortalität aufgrund von kar-
nahme von 1 kg verlängerte die Lebenser- diovaskulären oder tumorbedingten Er-
wartung um ca. 3-4 Monate, eine Abnahme krankungen um ca. 25% vermindert, wenn
von 10 kg um ca. 35%, ein Ausmaß, das Typ- sie >9,1 kg abnahmen. Eine geringe Ge-
2-Diabetiker von Nichtdiabetikern unter- wichtsabnahme hingegen erhöhte die Sterb-
scheidet. lichkeit.

Gewichtszunahme und Mortalität


Eine moderate Gewichtsabnahme senkt die
Mortalität. Verläßliche Daten hierzu gibt es nur von der
NURSES' HEALTH STUDY. Bei einer 16jäh-

- 60

-
~
~

~

t::
50

40 •
D o,s-9,okg
> 9,1 kg

..
0
:::!:
Ql
"Cl
30
c
0 20
~
:::1
"Cl 10
GI
a:
0
Gesamt- Herz-Kreislauf- Bösartige Diabetes-assoz. Adiposltas-assoz.
mortalltät krankheilen Neubildungen Krankheiten Karzinome

Abb. 4.5. Änderung der Mortalität durch mäßige, be- Gesamtmortalität war hauptsächlich auf eine Re-
absichtigte Gewichtsabnahme (<9,1 kg) bei 15.069 duktion der tumorbedingten Sterblichkeit zurückzu-
Frauen der AMERICAN CANCER PREVENTION führen.
STUDY I (Williamson et al. 1995). Die Abnahme der
4.3 Morbidität 47

rigen Beobachtung des Kollektivs mit ca.


Häufig mit Adipositas und Obergewicht 120.000 Krankenschwestern kam es bei einer
assoziierte Krankheiten Gewichtszunahme von 10-20 kg zu einem
Anstieg der Gesamtmortalität um 20%, der
• I) Kardiavaskuläres System kardiovaskuldären Mortalität um 70% und
- Hypertonie der KHK-Mortalität um 160% (Manson et al.
- koronare Herzkrankheit 1995).
- linksventrikuläre Hypertrophie
- Herzinsuffizienz
- venöse Insuffizienz
4.3
• 2) Metabolische und hormonelle
Morbidität
Funktion
- Diabetes melli tus Typ II
Wenn die Adipositas mit einer erhöhten
- Dyslipidämien
Mortalität vergesellschaftet ist, muß sie auch
- Hyperurikämie
mit Krankheiten einhergehen (vgl. über-
• 3) Hämostase-Störung
sieht). Im folgenden soll ein Überblick hier-
- Hyperfibrinogenämie
zu aus epidemiologischer Sicht gegeben wer-
- erhöhter Plasminogen-Aktiva-
den. Es werden hierzu vorwiegend nationale
tor-lnhibitor
Studien besprochen, da sie vermutlich für
• 4) Respiratorisches System
Deutschland aussagekräftiger sind. Einzel-
- Schlafapnoe
heiten zu jeder genannten Krankheit, insbe-
- Pickwiek-Syndrom
sondere zur Pathophysiologie und zur The-
• 5) Gastrointestinales System
rapie, sind im Kap. 7 abgehandelt.
- Cholezystolithiasis
Die PROCAM-STUDIE (Prospective Car-
- Fettleber
diovascular Münster Study), durchgeführt in
- Reluxösophagitis
Westfalen an 19.698 Mitarbeitern in 52 Be-
• 6) Bewegungsapparat
trieben im Alter von 40-65 Jahren, hat sich
- Gon- und Koxarthrose
umfassend mit der Prävalenz kardiavasku-
- Wirbelsäulensyndrome
lärer Risikofaktoren in Abhängigkeit vom
- Sprunggelenksarthrose
Körpergewicht befaßt (Assmann u. Schulte
• 7) Haut
1992, 1993). Sechs bis sieben Jahre nach der
- Intertrigo
Erstuntersuchung erfolgte eine Nachunter-
- Hirsutismus, Striae
suchung. Da nur Betriebsangehörige (Teil-
• 8) Neoplasien
nahmequote 40-80%) untersucht wurden
- erhöhtes Risiko für Endometri-
war eine gewisse Selektion gegeben; dies~
um-, Zervix-, Prostata- und
Einschränkung betrifft jedoch vorwie-
Gallenblasenkarzinom
gend die Häufigkeit von Risikofaktoren, we-
• 9) Sexualfunktion
ni.ger die Verknüpfung mit dem Körperge-
- reduzierte Ferti lität
wiCht.
- Komplikationen bei Geburt u.
Auffallend ist die Tatsache, daß alle kar-
postparturn
• 10) Verschiedenes
diovaskulären Risikofaktoren sowohl bei
- erhöhtes Operationsrisiko Männern als auch bei Frauen deutlich vom
- erschwerte Untersuchungs- Körpergewicht abhängen (Abb. 4.6). Bereits
bedingungen Übergewicht (BMI 25-30 kg/m 2 } erhöht die
- vorzeitige Berentung Prävalenz von Risikofaktoren um ein Mehr-
faches. Beispiel Hypertonie: Während nor-
malgewichtige sowie schlanke Männer und
48 KAPITEL 4 Epidemiologie

PrävaiEmz (%)

a) Männer
(n = 17.434)

60
50

40

Hype<- Choteslcrin Trigly2erido HamsAIJto Blu1210cke< HDL-CI1oles1erin Body-Mass-


lonus >250mg/d1 >200mgidl > 7,5mg/dl > 130mg/dl <45mg/dl
lndex (kg/m2 )

Prävalenz (%)
b) Frauen
(n= 8.033)

"YP«· Choteslotin Trlglyzerido HatnSäu"' Blutzucl<er HOl-Choleslerin Body-Mass-


lorv.JS >250mg/dl >200mgid1 > 7,5mg/d1 >130mslldl <4Smg/dl
lndex (kg/ m2}

Abb. 4.6 a, b. Beziehung zwischen dem BMI und kardiavaskulären Risikofaktoren bei Männern (a) und Frau-
en (b }. PROCAM-Studie. (Nach Assmann u. Schulte 1992}

Frauen (BMI <25 kg!m2 ) nur in 8% einen er- Ursache für die Exzeßmortalität sind - oft
höhten Blutdruck aufweisen, sind Präadipö- mehrfache - kardiovaskuläre Risikofaktoren.
se bereits 2mal und Adipöse 6mal häufiger In der DHP-STUDIE (Deutsche Herz-
davon betroffen. 74% aller Schlanken und Kreislauf-Präventionsstudie) wurden nicht
Normalgewichtigen hatten überhaupt kei- nur kardiovaskuläre Risikofaktoren, son-
nen Risikofaktor, während dieser Prozent- dern noch andere Krankheiten der Adiposi-
satz bei den Übergewichtigen nur 38% be- tas erfaßt (Hoffmeister 1993; Tabelle 4.1,4.3).
trug und bei den Adipösen auf 22% zurück- Wenngleich es sich um Selbstangaben der
ging (Abb. 4.7). Adipöse hatten 3mal häufi- Befragten handelt, sind die Daten weitge-
ger 2 und mehr Risikofaktoren im Vergleich hend valide, da bei einem Teilkollektiv eine
zu Normalgewichtigen. Zwischen Männern Untersuchung erfolgte; die Angaben in Ta-
und Frauen war weder in bezug auf die ein- belle 4.3 erwiesen sich dabei als verläßlich.
zelnen Risikofaktoren noch hinsichtlich de- Man sieht, daß nicht nur die kardiovasku-
ren Häufung ein Unterschied festgestellt lären Risikofaktoren einschließlich arterio-
worden. sklerotischer Erkrankungen mit steigendem
4.3 Morbidität 49

a)
Prävalenz (%] Mllnner (n ~ 17 434)
100
19,9
80

60

40

20

0
<=20 20,1 · 25,0 25,1. 27,5 27,6· 30,0 >30

BMI (kg/m 2 ]
B 2: 2 Risikofaktoren mll Risikofaktor D kein Risikofaktor

b) Prävalenz [%] Frauen (n ~ 8033)


100

00

60

40

20

0
<= 20 20,1 - 25,0 25,1. 27,5 27,6 - 30,0 > 30
BMI [kg/m 2 ]
• 2: 2 Risikofaktoren mll Risikofaktor D kein Risikofaktor

Abb. 4.7 a, b. Summierte Risikofaktoren in Abhängigkeit vom Körpergewicht bei Männern ( a) und Frauen (b );
PROCAM-Studie. (Nach Assmann u . Schulte 1992)

Gewicht deutlich zunehmen, sondern auch sundheitlichen Sorgen und persönlichen


Venenkrankheiten, Arthrosen und Wirbel- Problemen einher, was das Klischee vom
säulenleiden. "zufriedenen Dicken" Lügen straft. Auch
Die Bedeutung des Körpergewichtes für körperliche Beschwerden wurden von Adi-
die Gesundheit zeigte sich in der DHP-STU- pösen viel häufiger angegeben als von Nor-
DIE auch hinsichtlich der Befindlichkeit. Be- malgewichtigen. Die auf der Zerssen-Skala
finden und Beschwerden wurden mit Hilfe erreichten Punkte stiegen bei Männern und
der Skala nach Zerssen erfaßt (Hoffmeister Frauen mit zunehmendem Gewicht an, ob-
1993). Normalgewichtige waren zu 54% mit wohl die häufigen Stoffwechselkrankheiten
ihrem Gesundheitszustand generell zufrie- einschließlich der Hypertonie üblicherweise
den, wohingegen dies für 45% der Überge- keine Beschwerden verursachen.
wichtigen und nur für 30% der Adipösen zu- Nicht nur der BMI (ein grobes Maß für
traf. Die Adipositas geht somit auch mit ge- die Körperfettmasse) ist ein Prädiktor für
50 KAPITEL 4 Epidemiologie

Tabelle 4.3. BMI und relative Krankheitsrisiken (kontrolliert für Alter). Nationaler Untersuchungssurvey der
DHP 1991. (Nach Hoffmeister 1993)

Krankheit <25 kg/m 2 25- 30 kglm 2 >30 kglm 2

Angina pectoris 1,00 1,27* 1,62***


Herzinfarkt 1,00 1,75** 2 .0 *:~t-*
Diabetes mellitus 1,00 1,19 n. s. 2,25"*"
Venenleiden 1,00 1,06 n. s. 1,56"**
Durchblutungsstörung (Beine) 1,00 1,05 n. s. 1,59""*
Harnsäureerhöhung 1,00 2,23""* 3,13""*
Erhöhte Blutfette 1,00 1,58**" 1,71 "*"
Gelenkrheumatismus 1,00 1,10 n. s. 1,24*"
Bandscheibenschaden 1,00 1,43"** 1,36"**

Signifikanzniveaus: *p <0,1, •• p <0,05,.*"* p <0,01.

Komorbiditäten, sondern auch die abdomi- Symptome eines Bandscheibenvorfalls bei


nale Fettmasse. Eine Untersuchung an 5.887 der abdominalen Adipositas häufig anzu-
Männern und 7.018 Frauen im Alter von treffen sind.
20-59 Jahren zeigte das eindrucksvoll (Lean
et al. 1998). War der Bauchumfang >102 cm 4.4
bei Männern, traten kardiovaskuläre Risiko- Lebensqualität
faktoren 2,5- bis 4,5mal häufiger auf als bei
Männern mit einem Bauchumfang <90 cm Adipöse sind nicht nur häufiger krank und
(Abb. 4.8). Bei Frauen war der Zusammen- sterben früher, sie sind hinsichtlich ihrer Le-
hang zwischen Begleitkrankheiten und bensqualität eingeschränkt. Die körperliche
Bauchumfang ähnlich, wenngleich nicht so Funktionsfähigkeit ist zum einen durch die
eng korreliert. In dieser Studie zeigte sich vermehrte Körperfettmasse bedingt, was
zudem, daß nicht nur Stoffwechselkrankhei- insbesondere die Beweglichkeit reduziert:
ten, sondern auch Rückenbeschwerden und Gehen, Laufen, Treppensteigen, Klettern,

0 4
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94-102 cm v$'
0 <94 cm lü<;f
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Abb. 4.8. Abhängigkeit von Komorbiditäten und körperlicher Funktionsfähigkeit vom Taillenumfang bei
5.887 Männern der MORGEN-Study. (Aus Lean et al. 1998)
4.5 Sozialmedizinische Aspekte 51

Bücken, Knien und Gelenkigkeit. Viele Adi- auch ihrer sozialen Funktionsfähigkeit stär-
pöse können aufgrunddieser Einschränkun- ker beeinträchtigt als Männer (Abb. 4.9). In
gen bestimmte Berufe nicht mehr ausüben, allen Skalenbezeichnungen schnitten die
werden aufgrunddessen arbeitslos und fin- Präadipösen und noch deutlicher die Adi-
den keine neue Anstellung. Kommen adipo- pösen schlechter ab als die Normalgewich-
sitasbedingte Krankheiten mit Organschä- tigen.
den hinzu, kann die Palette der körperlichen
Beschwerden lang sein. Aber schon die Kör- 4.5
perfülle allein mit verdickter Unterhautfett- Sozialmedizinische Aspekte
schiebt bereitet Luftnot bei Belastung,
Schwitzen und Geruchsbelästigung für an- Der sozioökonomische Status sowie Einstel-
dere. Eine verminderte soziale Funktions- lungen und Normen haben in nahezu allen
fähigkeit läßt sich nur teilweise durch die Kulturen einen Einfluß auf als Körpergewicht.
körperlichen Nachteile erklären; hier spielen Mit dem übergang einer Gesellschaft von der
psychische Faktoren und die Reaktion der Agrar- zur Industriegesellschaft ergeben sich
Umwelt eine erhebliche Rolle (Kap. 4.5). z. B. erhebliche Änderungen im Körperge-
Durch gestörte Identifikation mit dem Kör- wicht. Die Abhängigkeit des Gewichtes von
per und fortlaufende Kränkung durch die sozialen, kulturellen und ökonomischen Fak-
Umwelt kommt es zur Verminderung des toren zeigt aber auch, daß die Adipositas von
Selbstwertgefühls mit der Folge eines sozia- Umweltfaktoren und nicht nur von geneti-
len Rückzugs; nicht selten werden Adipöse schen und persönlichen Faktoren bestimmt
depressiv und ängstlich. Daß sie dadurch wird. Die Sozialmedizin liefert somit nicht
Funktionen in Familie, Beruf und Gesell- nur epidemiologische Daten, sondern auch
schaft nur noch unzureichend wahrnehmen Erkenntnisse zur Ätiologie und Therapie.
können, ist evident.
In Deutschland wurde die Lebensqualität 4.5.1
Adipöser bisher unzureichend untersucht. Sozialer Status, Ausbildung und Einkommen
Bei einer repräsentativen Erhebung an 1.932
Personen im Alter ab 14 Jahren verwendete Viele kulturelle Zeugnisse insbesondere der
man den SF 36-Fragebogen (Schneideret al. Malerei und Literatur belegen, daß noch im
1998). Frauen waren aufgrundihres überge- letzten Jahrhundert auch in Deutschland
wichts hinsichtlich ihrer körperlichen als "Wohlbeleibtheit" oft mit "Wohlsituiertheit"

(%)

0 BMI24-30

Körperliche Körperliche Körperlicher psychisches Vitalität soziale emotionale Allgemeine


Funktions- Rollen- Schmerz Wohlbelinden Funktions- Rollen- Gesundheit
fähigkeit funktion fähigkeit funktion

Abb. 4.9. Lebensqualität und Körpergewicht. Eine die Beeinträchtigungen war bei Frauen größer als bei
repräsentative Umfrage bei 1.932 Personen ab 14 Männem (Schneider et al. 1998). Die prozentualen
Jahren erfaßte mit dem SF 36 Skalen sowohl der kör- Ändemngen beziehen sich auf normalgewichtige
perlichen als auch der sozialen Funktionsfähigkeit; Frauen (BMI <24 kg/m2 )
52 KAPITEL 4 Epidemiologie

einherging. Diese Situation hat sich in für das Körpergewicht, wenngleich auch hier
Deutschland schon vor Jahrzehnten völlig geschlechtsspezifische Unterschiede bestan-
geändert; eine Zäsur brachte nur der 2. Welt- den. Insbesondere getrennt lebende oder ge-
krieg. schiedene Frauen waren nur halb so häufig
Die Untersuchungen von Goldblatt et al. adipös wie allein oder mit einem Partner le-
( 1965) waren Anfang der 60er Jahre eine Pio- bende. Bei Männern hingegen fiel auf, daß
nierleistung. Sie fanden, daß Frauen mit ei- insbesondere solche mit einer Partnerin, ver-
nem niedrigen sozioökonomischen Status heiratet oder nicht, am häufigsten adipös wa-
6mal häufiger adipös waren als Frauen der ren.
Oberschicht. Bei Männern zeigte sich ledig- Eine umfassende Studie in den USA be-
lich ein doppelter Unterschied. Änderten legt auf geradezu erschreckende Weise, wel-
Frauen den Sozialstatus nach "unten", nahm che sozioökonomische Folgen Übergewicht
die Adipositashäufigkeit von 17 auf 22% zu, für junge Erwachsene und Heranwachsende
änderten sie ihn nach "oben" fiel sie auf haben kann. 10.039 Personen im Alter von
12%. Bei Männern waren diese Veränderun- 16-24 Jahren beiderlei Geschlechts wurden
gen durch soziale Mobilität geringer. untersucht. Lag das Gewicht >95. Perzentile,
wurde ein übergewicht angenommen (Gort-
maker et al.1993). Nach 7 Jahren zeigte sich,
daß insbesondere junge übergewichtige
Übergewkht ist vorwiegend ein Problem
der sozialen Unterschicht. Frauen von ihrer Körperstatur erhebliche
Nachteile hatten. Weniger als die Hälfte von
ihnen hatte inzwischen das College abge-
schlossen, ihr Einkommen war um 40%
Das MONICA-PROJEKT zeigt, daß in niedriger, und geheiratet hatten nur halb so
Deutschland der soziale Status ähnliche Aus- viele wie normalgewichtige Frauen. Bei den
wirkungen auf das Gewicht wie in anderen Männern hatten 20% weniger geheiratet,
Industriestaaten hat: je niedriger die soziale aber auch ihr Einkommen war um 15% nied-
Schicht, desto höher das Gewicht (Tabelle 4.4, riger, und nicht einmal halb so viele hatten,
Filipiak et al. 1993). Besonders deutlich war verglichen mit Normalgewichtigen, das Col-
dieser Trend bei Frauen vorhanden; solche mit lege erfolgreich beendet. Möglicherweise
Hauptschulbildung waren 4mal häufiger adi- sind diese Ergebnisse auch auf deutsche Ver-
pös als solche mit Abitur oder vergleichbarem hältnisse übertragbar. Die Untersuchung
Schulabschluß. Diese Untersuchung belegte zeigt mit erschreckender Deutlichkeit, daß
u. a. auch die Bedeutung des Familienstandes übergewicht in jungen Jahren erhebliche so-

Tabelle 4.4. Zusammenhang von Schulbildung, Familienstand sowie Geschlecht mit Adipositas im Alter von
25-64 Jahren (BMI >30 kglm2 ). MONICA-Studie. (GSF-Bericht 1993)

Adipöse

Frauen l%1 Männer I%)

Schulabschluß Hauptschule 18 19
Mitderer Schulabschluß 10 13
Abitur oder Hochschule 4 9
Familienstand AUeinlebend 15 II
Verheiratet/Partner 15 17
Getrennt oder geschieden 7 10
4.5 Sozialmedizinische Aspekte 53

ziale Nachteile in einem Ausmaß mit sich kerungsquerschnitten ("Survey"), zeigt sich
bringen kann, wie man das bisher nicht ver- auch hier eine Häufigkeitszunahme der Adi-
mutet hatte. Geht man davon aus, daß Intelli- positas (Broca-Index >1,2) mit zunehmen-
genz und Fleiß unabhängig vom Gewicht dem Alter. Während bei den 25- bis 35jähri-
sind, erklärt nur die Diskriminierung die ge- gen die Häufigkeit noch bei 10-15% lag, war
nannten Phänomene. sie bei den 50- bis 60jährigen bei 30-40%, al-
so 3mal häufiger. Männer, die eine Heilbe-
handlung beantragten, wiesen eine Adiposi-
tas in 19,5o/o und solche, die eine Rente bean-
Psychosoziale Nachteile sind für Übergewich-
tragten, in 23,5o/o der Fälle auf. Frauen mit
tige oft gravierender als organische Krank-
heiten.
Heilbehandlungsantrag waren zu 31,8o/o adi-
pös und solche mit Rentenantrag in 55,1 o/o.
Vergleicht man diese Ergebnisse mit der
DHP-Studie (Tabelle 4.1), stellt man bei An-
Der hier gezeigte Zusammenhang ist heute trägen für Rehabilitationsmaßnahmen eine
durchgängig in nahezu allen westlichen Ge- doppelte und für Rentenanträge eine 3fache
sellschaften zu finden. Die Gründe hierfür Adipositashäufigkeit fest (Abb. 4.10).
dürften im Schönheitsideal und Laienwissen Es verwundert daher nicht, daß auch die
hinsichtlich der Gesundheitsrisiken bei Über- Begleitkrankheiten gehäuft auftraten. Davon
gewicht und Adipositas liegen. Die Tatsache, imponieren insbesondere die Herz-Kreis-
daß bei Frauen soziale Aspekte einen stärke- lauf-Krankheiten einschließlich der Arterio-
ren Einfluß auf das Gewicht haben als bei sklerose und die Krankheiten am Bewe-
Männern, belegt, daß sie hinsichtlich des gungsapparat Insbesondere bei der Hyper-
Aussehens bzw. des "body image" offensieht- tonie ist die Adipositashäufigkeit 3- bis 4fach
lieh einem stärkeren Druck ausgesetzt sind. und bei der Arthrose und den Wirbelsäulen-
Lediglich in einigen wirtschaftlich unterent- leiden 2- bis 3fach häufiger als in der Nor-
wickelten Ländern Afrikas und Asiens haben malbevölkerung (Abb. 4.10). Das Risiko der
Angehörige höherer Sozialschichten im Berufs- und Erwerbsunfähigkeit lag bei Adi-
Durchschnitt ein höheres Gewicht; verläßli- pösen etwa doppelt so hoch wie bei Normal-
che Daten dazu liegen insbesondere aus In- gewichtigen. Diese Daten lassen vermuten,
dien und China vor. daß die Adipositas einer der wichtigsten
Risikofaktoren für eine vorzeitige Berentung
4.5.2 ist, bei Arbeiterrentenversicherten mögli-
Vorzeitige Berentung cherweise die wichtigste.
In Finnland wurden konkrete Daten an
Die gesundheitspolitische Bedeutung der 51.522 "Invaliden" erhoben (Rissanen et al.
Adipositas wird nicht nur hinsichtlich Krank- 1991). Es zeigte sich, daß Männer mit einem
heiten, sondern auch in bezug auf Rehabili- BMI >30 kg/m 2 ein 2fach und Frauen ein
tationsmaßnahmen und vorzeitiger Beren- 1,5fach größeres Risiko hatten, aufgrundvon
tung deutlich. Hierzu liegen ausführliche Da- Behinderungen vorzeitig berentet zu wer-
ten vor, die von der Landesversicherungsan- den. Die Berentung wurde vorwiegend
stalt (LVA) Württemberg 1972 veröffentlicht durch Herz-Kreislauf-Krankheiten und Er-
wurden (Verband Deutscher Rentenversiche- krankungen des Bewegungsapparates verur-
rer, Gercke 1972). In den Jahren 1965/1966 sacht.
wurden jeweils 10.000 Akten zu Heilbehand- Trotz dieser eindeutigen Ergebnisse, die
lungen und Rentenanträgen ausgewertet. die Bedeutung der Adipositas für die Rehabi-
Ähnlich wie bei der Untersuchung von Bevöl- litation und die vorzeitige Berentung bele-
54 KAPITEL 4 Epidemiologie

80
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~
~ 70
Berufsunfähigkeit D
-
1/l 6264
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0 Herz-
Hypertonie Arthrose WS-
insuffizienz Syndrome
Chronischer Cerebrai- Osteo-
Herzinfarkt sklerose chondrose

Abb. 4.1 0. Häufigkeit der Adipositas bei Berufs- und Rentenversicherer, Gercke 1972). Der Bevölkerungs-
Erwerbsunfähigkeit bei verschiedenen Krankheiten. durchschnitt einer Adipositas wurde aufgrund der
Untersuchung der LVA Baden (Verband Deutscher nationalen Surveys mit lSo/o angenommen

gen, wird auch heute noch eine Rehabilitati- findlichkeit und Lebensqualität erklärt (ca.
onsmaßnahme beim Vorliegen einer Adipo- 30 Mio. Präadipöse und 18 Mio. Adipöse in
sitas nicht gewährt, wie die Bundesversiche- Deutschland). Die vom Gesundheitsministe-
rungsanstalt für Angestellte (BfA) in ihren rium jährlich veröffentlichten Kosten über
Richtlinien ausführt. Rehabilitationsmaßnah- ernährungsbedingte Krankheiten berück-
men werden nur dann "genehmigt", wenn sichtigen den Aspekt der Adipositas ungenü-
Folgekrankheiten der Adipositas vorliegen. gend, so daß hierzu keine fundierten Aussa-
Bezeichnenderweise gilt diese Regelung für gen gemacht werden können. Das Manko
andere Krankheiten nicht, die ebenfalls pri- liegt darin, daß nur Folgekrankheiten der
mär ohne Organschäden und Funktionsbe- Adipositas aufgeführt werden, nicht jedoch
einträchtigungen einhergehen, wie Fettstoff- die Adipositas selbst. Die Auswertung von
wechselstörungen, Hypertonie, Diabetes Krankenakten läßt ebenfalls keine diesbe-
mellitus usw. Auch hier zeigt sich, daß der zügliche Analyse zu, da die Diagnose "Adipo-
Stellenwert der Adipositas hinsichtlich Ge- sitas" nur ganz selten explizit genannt wird.
sundheitsschäden im Vergleich zu anderen Kosten entstehen zum einen durch die In-
Krankheiten minder schwer eingeschätzt anspruchnahme medizinischer Leistungen
wird. und zum anderen durch krankheitsbedingte
Arbeitsausfälle, sie lassen sich wie folgt klas-
4.6 sifizieren:
Kosten
• Direkte Kosten (Ressourcenverbrauch):
Die hohen Kosten im Gesundheitswesen Sie stehen in unmittelbarem Zusammen-
werden vorwiegend durch die große Anzahl hang mit der Krankheit aufgrund diagno-
der Präadipösen,Adipösen und deren erhöh- stischer, therapeutischer, präventiver und
te Morbidität sowie Einschränkung der Be- rehabilitativer Maßnahmen.
4.6 Kosten 55

Tabelle 4.5. Kosten der Adipositas in den USA 1990. (Nach Coldlitz 1992)
Antei l der Adipositas Direkte Kosten Indirekte Kosten
[%[ (Mrd. DM) (Mrd. DM)

Kardiovasku läre Erkrankungen 19 50,0 22, 1


Nicht in sulinpllichtiger Diabetes 57 15,1 6,6
Degenerative Gelenkerkrankungen 10 6,4 1,5
Gallenblasenerkrankungen 30 5,4
Bösartige Erkrankungen 2 1,1 2,2

Gesamtkosten 78,0 32,4

Insgesamt: 110,4 Mrd. DM 1990, ca. 6% der Gesamtkosten im Gesundheitssystem

• Indirekte Kosten (Ressourcenverlust): Ar- adipösen 14- bis 29jährigen innerhalb von 12
beitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung Monaten den Arzt aufsuchten, waren es bei
und vorzeitiger Tod mindern die Res- den Normalgewichtigen nur 4o/o.
sourcen einer Gesellschaft. Die umfassendsten Daten zu direkten und
• Intangible Kosten: Psychische und soziale indirekten Kosten stammen aus den USA aus
Auswirkungen einer Krankheit, vermin- dem Jahr 1990 (Coldlitz et al. 1990; Tabel-
derte Lebensqualität, Befindlichkeitsstö- le 4.5). überträgt man die geschätzten Ko-
rungen und Schmerzen verursachen Ko- sten auf die Bundesrepublik mit einer ähnli-
sten beim Betroffenen und dessen Ange- chen Prävalenz der Adipositas, so belaufen
hörigen. sich die Gesundheitskosten pro Jahr auf ca.
30 Mrd. DM zuzüglich Kosten für vorzeitige
Über die Inanspruchnahme von Allgemein- Berentung. Nicht eingerechnet sind zudem
ärzten gibt es in Deutschland aufgrund einer ökonomische Defizite, die einer Gesellschaft
Infratestumfrage bei 5.000 Personen im Jahr entstehen, weil Adipöse im Durchschnitt
1994 verläßliche Angaben (Schneider et al. eine schlechtere Ausbildung erhalten und
1996). Die Inanspruchnahme stieg mit zu- körperliche als auch psychosoziale Probleme
nehmendem BMI, bei Jüngeren war eine Ge- erleiden, die zwar die berufliche Leistungs-
wichtsabhängigkeit deutlicher gegeben als fähigkeit mindern, sich jedoch nicht in Form
bei Älteren (Abb. 4.11). Während 16o/o der von Krankheitstagen oder anderen Größen

Abb. 4.11 . Inanspruchnahme


(%)
von Allgemeinärzten innerhalb
von 12 Monaten. Repräsentati- 40
ve Erhebung bei 5.000 Personen D BMI <25
1994 im Rahmen einer Infrate- • BMI25 - 30
stumfrage. (Aus Schneideret al. 30 • BMI >30
1996)

20

10

0
14 · 29 Jahre 30 - 49 Jahre >50 Jahre
Infratest: n =5000
56 KAPITEL 4 Epidemiologie

manifestieren bzw. erfassen lassen (intan- um ca. 25% und für die Hypertonie um ca.
gible Kosten). 18% gesenkt.
Die Kosten für die einzelnen adipositas-
assoziierten Krankheiten wurden in der
Weise geschätzt (Coldlitz et al. 1990), daß FAZIT
zunächst die Häufigkeit der Adipositas bei • In Deutschland ist jeder 2. Erwachsene
einer bestimmten Krankheit aufgrund von übergewichtig und jeder 5. adipös-
Metaanalysen ermittelt und danach - eben- • Das Durchschnittsgewicht der Deut-
falls aufgrund veröffentlichter Daten - der schen hat auch in den letzten Jahren
Anteil der Adipositas an der Entstehung die- weiter zugenommen.
ser Krankheit in die Berechnung eingesetzt • International liegt Deutschland hin-
wurde (attributales Risiko). Am Beispiel von sichtlich des Körpergewichtes mit an
kardiavaskulären Krankheiten soll dies er- der Spitze.
klärt werden: Die direkten Kosten für kar- • Ein länger bestehendes vermehrtes
diovaskuläre Krankheiten betrugen in den Gewicht geht in der Regel mit vielerlei
USA 259 Mrd. DM; 27% dieser Patienten wa- Krankheiten einher, nicht nur mit kar-
ren adipös, bei diesen Adipösen waren wie- diovaskulären.
derum die Herz-Kreislauf-Krankheiten zu • Adipöse haben ein deutlich erhöhtes
70% der Adipositas zuzuschreiben; ergibt: Sterblichkeitsrisiko; es steigt bereits
259 X 0,27 X 0,7 =50 Mrd. DM. ab einem BMI >27 kglm 2 deutlich, ab
einem BMI >32 kglm 2 ist es mehrfach
erhöht.
Die Adipositas ist die kostenträchtigste Einzel-
• Die Lebensqualität ist oft erheblich
ursache für Krankheiten (übertrifft Rauchen). eingeschränkt; es kann sowohl die
Sie kostet auch mehr als die koronare Herz- körperliche als auch die soziale Funk-
krankheit. tionsfähigkeit betroffen sein.
• Die Adipositas hat negative psychische
Auswirkungen hinsichtlich des Selbst-
wertgefühls und der Zufriedenheit.
Aufgrund der Daten der NURSES' HEALTH • Die Adipositas hat negative soziale
STUDY und anderer Studien wurden in den Auswirkungen in der Schule, bei der
USA Kostenvergleiche mit anderen Krank- Ausbildung, im Beruf und bei der
heitsursachen bzw. Krankheiten angestellt. Partnersuche.
Bei einem prävalenzbasierten Vergleich kam • Adipöse werden etwa doppelt so häu-
man zu dem Schluß, daß der ökonomische fig vorzeitig berentet wie Normalge-
Verlust durch die Adipositas ähnlich wie der wichtige.
durch Diabetes mellitus ist, jedoch 1,25mal • Die Inanspruchnahme von Allgemein-
größer als der durch die koronare Herz- ärzten ist etwa doppelt so hoch wie bei
krankheit und 2,7mal größer als der durch Normalgewichtigen.
Hypertonie (Wolf 1997). Durch 10% Ge- • Die Adipositas verursacht enorme Ko-
wichtsverlust werden die Kosten für den sten: ca. 6% aller Krankheitskosten.
Diabetes mellitus um ca. 33%, für Arthrosen
5 Ätiologie

5.1 Genetik 57 5.1.1


~ 5.1.1 Tiermodelle 57 Tiermodelle
~ 5.1.2 Genetische Befunde beim Menschen 58
:z 5.1.3 Energieverbrauch 61
5.1.4 Genetische Syndrome 62 Der Einfluß der Umwelt (v. a. Lebensstil) und
5.2 Energieaufnahme 64 die polygenetische Natur der Adipositas er-
5.2.1 Neurohumorale Regulation schwert die Identifikation von Adipositas-
von Hunger und Sättigung 64
5.2.2 Alimentäre Adipositas 71 genen beim Menschen. In der Genforschung
5.2.3 Psychosoziale Aspekte beschäftigt man sich daher u. a. mit Tier-
der Energieaufnahme 85 modellen, bei denen Umweltflüsse ausge-
5.3 Energieverbrauch 93 schlossen werden können. Bei Mäusen sind
5.3.1 Komponenten des Energieverbrauchs 94
5.3.2 Methoden zur Erfassung 95 5 monogenetische Defekte beschrieben wor-
5.3.3 Prädiktoren für Gewichtszunahme 98 den, die bahnbrechende Erkenntnisse auch
5.3.4 Experimentelle Adipositas 106 für die menschliche Adipositas geliefert
5.4 Sekundäre Adipositas 108 haben.
5.4.1 Krankheiten mit Adipositas 108
5.4.2 Pharmaka mit adipogener Wirkung 111 Das ob-Gen und dessen Produkt, das Lep-
5.4.3 Lebensstil und Lebensphasen 114 tin (gr. Leptos: schlank), wurden 1994 von
der Arbeitsgruppe von Friedmann charakte-
risiert (s. Abschn. 6.4.2). Dem Phänotypus
5.1 der ob/ob-Maus können 2 verschiedene Mu-
Genetik tationen zugrunde liegen, die die Produktion
eines biologisch aktiven Leptins verhindern.
Eine familiäre Häufung der Adipositas ist Solche Mäuse sind adipös, hyperphag, hypo-
augenfällig, womit natürlich eine genetische thermisch und infertil.
Komponente noch nicht bewiesen ist. In Fa- Tiere mit Defekten des Leptinrezeptors
milien mit adipösen Erwachsenen sind die wurden ebenfalls charakterisiert; es handelt
Kinder und Kindeskinder oft ebenfalls adi- sich um die db!db-Maus (Tartaglia et al.
pös; dies ist weltweit zu beobachten. Es liegt 1995) und die Ja/fa-Ratte. Die phänotypi-
daher nahe, in der Adipositasforschung Ge- schen Auswirkungen sind ähnlich wie bei
wicht auf die Vererbung, auf den biologi- der Defektproduktion von Leptin.
schen Anteil an der Genese, zu legen. Lange Die dominante Mutation im Agouti-Gen
Zeit wurde diese Forschungsrichtung ver- der Yellow-Maus wurde bereits 1992 ent-
nachlässigt. Erst mit dem Wiedererstarken deckt; sie führt zu einer gelben Fellfarbe,
der genetischen Forschung in der Medizin in Adipositas, Insulinresistenz, Hyperinsulinä-
den 80er Jahren und der Identifizierung des mie und zur Prädisposition von Tumoren. Es
ob-Gens (Leptin) sind bahnbrechende Er- wird vermutet, daß das Agouti-Protein auf
kenntnisse gewonnen worden. Rezeptoren im Hypothalamus durch An-
58 KAPITEL 5 Ätiologie

tagonisierung von Melanozyten stimulieren- zeptor, der bei Patienten mit homozygoten
dem Hormon (MSH) und Melanocortin 1 Veränderungen zu Adipositas, Störungen
(MC-1) hinsichtlich Mechanismen der Ge- der Pubertätsentwicklung und verminderter
wichtsregulation und der Insulinsekretion Sekretion von Wachstumshormonen und
wirkt. TSH führte (Clement et al. 1998}. Bei 4 Pa-
Bei der fat!fat-Maus besteht eine Adiposi- tienten wurde eine Proll5Gln-Mutation im
tas und eine Hyperproinsulinämie, da ein Proliferations-Aktivator-Rezeptor y2 (PPARy)
Prohormon prozessierendes Enzym, die gefunden; das mutante Gen akzellerierte die
Carboxypeptidase E fehlt.. Differenzierung von Adipozyten im Tierver-
Die Adipositas bei Tubby-Mäusen geht such. Es wird daher angenommen, daß die-
mit Adipositas, einer retinalen Degenera- ser Defekt die Adipositas erklärt (Ristow et
tion, Hörverlust und Insulinresistenz einher. al. 1998).
Der Phänotypus ähnelt dem Bardet-Biedl- Kandidatengene für die Adipositas sind
Syndrom bzw. dem Alström-Syndrom beim zudem das Gen für Proopiomelanocortin
Menschen (Abschn. 5.1.6). (POMC}, welches die Glukokortikoidpro-
duktion regelt sowie das Gen für das Gluko-
kinase regulierende Protein (GCKR), das die
5.1 .2
Glykolyse beeinflußt. Auch ein Polymorphis-
Genetische Befunde beim Menschen
mus des "uncoupling protein" (UCP 1-3)
Gens sowie des ß3 -Rezeptor-Gens spielen bei
Molekulargenetische Befunde
der Gewichtsentwicklung eine Rolle (Fume-
beim Menschen
ron et al. 1996).
Adipositasgene lassen sich beim Menschen
nur schwer identifizieren, da die Körperfett-
masse auch durch Umwelteinflüsse beein- Die Adipositas ist eine polygenetische Erkran·
flußt wird. Als Kandidatengene kommen kung, wobei die Umwelt einen erheblichen Ein-
vorwiegend solche in Frage, die in mutierter fluß auf die Ausprägung des Phänotyps hat.
Form beim Tier eine Adipositas bedingen.
Bei Assoziationsuntersuchungen vergleicht
man genetisch Adipöse mit nichtadipösen
Formalgenetische Befunde
Kontrollpersonen. Geeignet sind auch Fami-
beim Menschen
lienuntersuchungen auf eine Kopplung, d. h.
die Vererbung eines spezifischen Allels in ei- Beim Menschen kommen wissenschaftlich
ner Familie. Schließlich kann man Genom- hinsichtlich der Vererbung 3 Modelle zur
Screens durchführen, um systematisch adi- Anwendung: Familienuntersuchung, Adop-
positas-relevante chromosomale Regionen tionsstudien und Zwillingsforschung.
zu suchen.
Im Jahr 1997 fand Montague bei 2 extrem Familienuntersuchung
adipösen Kindern blutsverwandter Eltern Bereits 1923legte Davenport (1923) die erste
niedrige Leptinspiegel (s. auch Abschn. Familienuntersuchung vor. Nachteilig wirkt
6.4.2). Die Kinder wiesen homozygote Mu- sich bei Familienstudien aus, daß zwischen
tationen im Codon 133 des Leptingens auf Genetik und Umwelt nicht unterschieden
(Montague et al. 1997}. 1998 entdeckte Stro- werden kann. Da das Umfeld ähnlich ist,
bel eine Leptinmutation bei einer türkischen wird die Vererblichkeit überschätzt. Fami-
Familie, die eine extreme Adipositas und lienstudien können daher nur ein erster
Amenorrhoe bewirkte. Im gleichen Jahr be- Schritt zur Erforschung von Erbfaktoren
schrieb Clement einen defekten Leptinre- sein.
5.1 Genetik 59

Adoptionsstudien Body-mass-Index (BMI)


Die Adoptierten teilen mit den biologischen und subkutane Fettschichtdicke
Eltern die Erbmasse, mit den Adoptiveltern Bray (1991) wertete 11 Familienstudien aus,
die fa,miliäre Umgebung. Eine Trennung von um eine übersieht über die familiäre Häu-
biologischen und Umwelteinflüssen ist daher fung der Adipositas zu erhalten. War ein El-
im Unterschied zu Familienstudien möglich. ternteil adipös, waren ca. 25% der Kinder
ebenfalls adipös; der Einfluß der Mutter
Zwillingsforschung (32%) war mehr als doppelt so groß wie der
Bei monozygoten Zwillingen sind die Gene des Vaters (14%). Waren Vater und Mutter
identisch, zumindest in den ersten Lebens- adipös, betrug die Adipositasrate der Kinder
jahren sind die Umweltbedingungen ähn- sogar 71 o/o. In der Quebec Study (Bouchard
lich. Vergleicht man monozygote und dizy- et al. 1988) wurden 1698 Mitglieder von 409
gote Zwillinge, kann man Auskunft über den Familien mit verschiedenen Verwandt-
relativen Anteil von Genen erhalten. Studien schaftsgraden einschließlich Zwillingen und
an Zwillingen sind der "goldene Standard" Adoptierten untersucht. Die durch Genera-
der Erbforschung. tionen transferrierbare Varianz betrug hin-
sichtlich des BMI 35%; der genetische Effekt
Körpergewicht lag bei nur 5%. Letzterer betrug für das sub-
In einer genialen Studie gingen Roberts et al. kutane Fett (Hautfaltendickemessung) eben-
{1988) der Gewichtszunahme in den ersten falls nur 5%, für die Körperfettmasse (Hy-
Lebensmonaten nach. Sie untersuchten 18 drodensitometrie) hingegen 25%. Zu ähnli-
Neugeborene, 6 von schlanken und 12 von chen Ergebnissen kam man bei 135 monozy-
adipösen Müttern. Gemessen wurden der goten und 134 dizygoten Zwillingspaaren
Energieverbrauch nach einer Mahlzeit (indi- (Cardon et al. 1994). 25% der Varianz der
rekte Kalorimetrie) und der Gesamtenergie- subkutanen Fettschichtdicke waren gene-
verbrauch (doppelt markiertes Wasser). Die tisch bedingt, hinsichtlich der WHR waren
Nahrungszufuhr konnte ebenfalls exakt er- es immerhin 46%.
mittelt werden (Brustmilch, Flasche). Nach Verläßlicher als die Daten aus Familien-
einem Jahr zeigte sich, daß die Kinder von studien sind diejenigen von Adoptionsunter-
schlanken Müttern 3,9 kg zugenommen hat- suchungen. Stunkard et al. (1986) unterteil-
ten; 6 Kinder von adipösen Müttern hatten ten das dänische Adoptionsregister mit 3.580
eine ähnliche Gewichtszunahme (4,1 kg), die Personen in 4 Gewichtsklassen. Die Ergeb-
anderen 6 jedoch hatten im Mittel 5,0 kg zu- nisse waren eindeutig: Das Gewicht der Ad-
genommen. Die überstarke Gewichtszunah- optierten korrelierte nicht mit dem der Ad-
me in der letzten Gruppe war nicht durch optiveltern, sondern nur mit dem der biolo-
eine vermehrte Nahrungsaufnahme verur- gischen Eltern (Abb. 5.1). Zudem fiel auf, daß
sacht, sondern durch einen verminderten die Korrelation zu der biologischen Mutter
Energieverbrauch (- 21 o/o). Da die indirekte enger war als zum biologischen Vater. Waren
Kalorimetrie in Ruhe keine Gruppenunter- beide biologischen Eltern adipös, entwickel-
schiede ergab, erklärt sich die verstärkte Ge- ten 80% der Kinder ebenfalls eine Adiposi-
wichtszunahme durch eine verringerte kör- tas. Waren die Eltern hingegen normalge-
perliche Aktivität. Ausgeschlossen werden wichtig, wurden nur 14% der Nachkommen
konnte natürlich nicht, daß die Säuglinge adipös. Diese Ergebnisse wurden im wesent-
und Babies die Beweglichkeit und Aktivität lichen bei Kindern und Jugendlichen be-
ihrer Mütter nachahmten, d. h. die Verer- stätigt. 289 adoptierte Kinder wurden vom 7.
bung von körperlicher Aktivität ist mit die- bis zum 13. Lebensjahr jährlich untersucht.
ser Studie nicht bewiesen. Zur Adoptivmutter bestand anfanglieh eine
60 KAPITEL 5 Ätiologie

28
Ibklloglsche Eltern I Adopthfebn•

26
tJ> Vater

2 ~ Mutter;JJ

22

schlank normal- Oberge- adipös sch lank normal- Oberge- adipös


gewichtig wichtig gewichtig wichtig
Gewicht der Adoptivkinder Gewicht der Adoptivkinder

Abb. 5.1. Körpergewicht von 540 Adoptierten 30-50 Jahre nach der Adoption (4 Gewichtsklassen) in Abhän-
gigkeit vom BMI der biologischen oder Adoptiveltern. (Mod. Nach Stunkard et al. 1986)

geringgradige Gewichtskorrelation ( r = 0, 1), das viszerale Fett ergab sich sogar ein Unter-
die beim Älterwerden verschwand (Sörensen schiedsfaktor von 6 (r=0,7; Abb. 5.2). Die
et al. 1993). In der IOWA-Study (Price et al. Studie zeigte aber auch, daß die Zunahme an
1987) mit 357 jungen Adoptierten war, ähn- Körpergewicht, Fettmasse und Hautfalten-
lich wie bei der dänischen Adoptivstudie dicke mit der Zunahme an viszeralem Fett
(Stunkard et al. 1986), nur eine Korrelation nicht korrelierte; aus Veränderungen dieser
zu den biologischen Eltern gefunden wor-
den, insbesondere zur Mutter.
so~--------------------~
Zwilling A
NE
Körperfettmasse und viszerales Fett
~
r =0 ,72
Die oben erwähnten Studien zeigten bereits, :: 40
daß hinsichtlich der Körperfettmasse die Cl>

Vererbung deutlich höher liegt als bezüglich


u..
E •

Cl>
des subkutanen Fettes oder des BMI. In einer "E 30
• • ••
Cl>
weiteren Untersuchung an 12 eineiigen Zwil- N
cn
lingspaaren gingen Bouchard et al. ( 1990b) ·:;; 20
c: • ••
der Frage nach, inwieweit die Zunahme an IV
Cl>
viszeralem Fett vererbt wird. 24 junge Män- E
-; 10
ner wurden über 100 Tage (5 Tage pro Wo- c:
:::s
che) mit 1.000 kcal überernährt, was im Mit- N
Zwilling B
tel zu einer Gewichtszunahme von 8,1 kg
(4,3-13,3 kg) führte. Die Körperfettmasse 10 20 30 40 50
wurde mittels Hydrodensitometrie und das Zunahme an viszeralem Fett (cm')
viszerale Fett durch Computertomographie
ermittelt. Die Varianz der Zunahme an Kör- Abb. 5.2. Ähnlichkeit der Zunahme an viszeralem
Fett (Computertomographie) bei Zwillingspaaren
perfett war zwischen den Paaren etwa 3mal nach 100 Tagen Oberernährung mit 1000 kcal!Tag
größer als innerhalb der Zwillingspaare; für (Mod. Nach Bouchard et al. 1990)
5.1 Genetik 61

Größen kann daher nicht unmittelbar auf geführt und stammen vorwiegend aus der
Veränderungen der viszeralen Fettmasse ge- Arbeitsgruppe von Bouchard (1991, 1992}.
schlossen werden. Untersucht wurden alle Komponenten des
Energieverbrauchs: Grundumsatz, Thermo-
genese und körperliche Aktivität.
Das subkutane Fett wird zu ca. 40% und das
viszerale Fett zu ca. 50% vererbt. Grundumsatz
Was den Grundumsatz betrifft, hatten Bo-
gardus et al. (1986) an 130 Indianern aus 54
Familien mit Hilfe der indirekten Kalorie-
In der HERITAGE-Family-Study wurden 86 metrie beeindruckend gezeigt, daß die Vari-
Familien mittels Densitometrie und Compu- anz des Grundumsatzes zwischen den Fami-
tertomographie untersucht (Rice et al. 1997}. lien 4mal so groß war wie innerhalb der Fa-
Die viszerale Fettmasse streute innerhalb milien (s. Abschn. 5.3.3). In Familienstudien
der Familien erheblich, noch deutlicher je- und in Zwillingsuntersuchungen konnte ein
doch zwischen den Familien (Abb. 5.3). Die genetischer Effekt von etwa 40% ausgemacht
Vererblichkeit wurde mit 47% errechnet, sie werden (Bouchard 1993}. Erklärt werden
hatte einen ähnlichen Anteil wie Alter und kann diese Tatsache möglicherweise durch
Geschlecht (52%). Zu ähnlichen Ergebnissen die bei Adipösen veränderte Muskelfaserzu-
kam man in anderen Untersuchungen. sammensetzung. Wade et al. (1990} fanden
eine inverse Korrelation zwischen Körperfett
5.1.3 und langsamen (Typ-I-}Muskelfasern, die
Energieverbrauch eine hohe Mitochondriendichte und damit
eine hohe oxidative Kapazität aufweisen. Je
Zum Energieverbrauch liegen nicht sehr geringer der Prozentsatz von langsamen
viele Untersuchungen vor. Sie wurden aus- Muskelfasern, desto geringer ist auch der
nahmslos erst in den letzten Jahren durch- Grundumsatz. Wahrscheinlich gibt es weite-

300
Q)
.<::: Alter, Geschlecht (Regression) = 52%
u
Maximale Vererblichkeit =47%
'"'
u:::z- 250
_.,
_u
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"C 0
.c
<(

·50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Familien (gelistet nach Mittelwert)

Abb. 5.3. Viszerale Fettmasse ( computertomographisch ermittelt von einzelnen Familienmitgliedern in 86 Fa-
milien. Die Vererblichkeit betrug 47%. (Aus Rice et al. 1997)
62 KAPITEL 5 Ätiologie

re bisher unbekannte Stoffwechselmechanis- 5.1.4


men, die den reduzierten Grundumsatz er- Genetische Syndrome
klären.
Eine Reihe mit Adipositas einhergehender
Syndrome sind beschrieben. Sie sind selten
und haben nicht nur Veränderungen hin-
Die Vererbung eines reduzierten Grundum-
sichtlich der Fettmasse und Fettverteilung
satzes ist häufig Ursache für eine Adipositas.
zur Folge, sondern auch andere Anomalien
(Tabelle 5.2). Bei jedem Adipösen sollte man
bei der körperlichen Untersuchung auf die
Thermogenese Konstitution, die Intelligenz, die Ausprägung
Ähnlich wie beim Grundumsatz ist wahr- der Finger, Zehen, Genitalorgane und den
scheinlich auch bei der Thermogenese eine Tonus der Muskulatur achten. Fast alle gene-
genetische Auswirkung vorhanden. Nach ei- tischen Adipositasformen weisen Augenver-
ner Testmahlzeit von 100 kcal zeigte sich eine änderungen auf, so daß eine augenärztliche
Korrelation zwischen Eltern und Kindern so- Untersuchung bei Verdacht auf ein Syndrom
wie bei eineiigen und zweieiigen Zwillingen notwendig ist. Am häufigsten und am besten
(Tabelle 5.1 ). Der Vererbungseffekt wurde auf untersucht sind das Prader-Willi-Syndrom
etwa 40% geschätzt (Bouchard 1992). und das Bardet-Biedl-Syndrom.

Körperliche Aktivität
Die spontane körperliche Aktivität scheint Zu jeder Untersuchung eines Adipösen gehört
genetisch beeinflußt zu sein. Oben wurde die der Ausschluß eines genetischen Syndroms.
Studie mit Neugeborenen und Säuglingen
erwähnt, die eine verminderte Aktivität bei
denjenigen ausmachte, die innerhalb eines
Prader-Willi-Syndrom
Jahres eine vermehrte Gewichtszunahme
hatten (Abschn. 5.1.2; Roberts et al. 1988). Es wurde erst 1956 von Prader, Labhart und
Untersucht man die Aktivität mit Hilfe eines Willi beschrieben (Tabelle 5.2). Die Häufig-
Protokolls und vergleicht die Probanden mit keit wird mit 1:5.000-10.000 angegeben
den Eltern bzw. dem Zwilling, kommt man (Dietz 1992). Bereits die Neugeborenen be-
auf einen Vererbungsgrad von 25-30% reiten wegen einer ausgeprägten Hypotonie
(Bouchard 1992). Selbst der Energiever- mit Trinkschwierigkeiten Probleme. Später
brauch bei submaximaler Belastung scheint sind es eher Verhaltensprobleme wie Eigen-
genetischen Einflüssen unterworfen zu sein, sinn und Impulsivität (bei Oligophrenie),
bei geringer Belastung deutlicher als bei was zu Schwierigkeiten in Familie und Um-
stärkerer. Zu diesen Ergebnissen kam man gebung führen kann. Sehr auffällig ist auch
bei mono- und dizygoten Zwillingen unter das Eßverhalten, das oft durch die Aufnahme
Ergometerbelastung (Bouchard 1992). von riesigen Nahrungsmengen unterschied-

Tabelle 5.1. Korrelation von Grundumsatz und Thermogenese bei Eltern/Kindern sowie di- und monozygoten
Zwillingen. (Nach Bouchard 1992)

Eltern/Kind Dizygote Zwillinge Monozygote ZwiUinge

Grundumsatz (kj/kg FFM] 0,2 1 0,30 0,77


Thermogenese (%der Nahrungsaufnahme) 0,30 0,35 0,52
5.1 Genetik 63

Ta belle 5.2. Genetische Syndrome mit Adipos itas

Prader-Willi- Bardet-Biedl- Ahlström - Ahlström- Cohen-Syndrom


Syndrom Syndrom Hallgren- Oslon -
Syndrom Syndrom

Vererbung Defekt am Autosomal- Autosomal Autosoma I- Autosomal-


Chromosom 15 rezessiv -rezessiv rezessiv rezessiv
Mentale Leicht bis Leicht Keine Keine Leicht
Retardierung mäßig
Körpergröße Kleinwuchs Normal bis klein Unauffällig Unauffällig Unauffällig
Adipositas Generalisiert, Generalisiert, Abdominale Abdominale Abdominale
mäßig bis deut- Beginn als Adipositas, Adipositas, oder femorale
lieh, Beginn als Kleinkind Beginn als Beginn als Adipositas
Kleinkind Kleinkind Kleinkind
Kopfund Strabismus, Unauffallig Unauffällig Unauffä llig Breitnase,
Gesicht mandelförmige kurzes Philtrum
Augen, hoher
Gaumen
Glieder Akromikrie, Polydaktylie Unauffällig Unauffällig Bradyphalangie,
Muskelhypo - Muskelhypo-
tonie tonie
Genitalo rgane Primä rer Hypo- Primärer Hypo- Primärer Hypo- Hypogenita- Unauffällig
gonad ismus gonadismus gonadismus lismus
Begleitkrank- asale Sprache Hypoto nie, Nie- Retinopathia Diabetes melli- Myopie,
heiten ren insuffizienz, pigmentosa, tus Typ 11, Hy- Strabismus
Retinopathia pig- Diabetes Typ II, perurikämie,
mentosa Hyperostosis Schwerhörig-
frontalis, Innen- keit, tapetoreti-
ohrschwerhörig- nale Degenera-
keit, Glomerula- tion, Visusmin-
sklerose derung

Iiehster Art (auch Tierfutter) gekennzeichnet apnoesyndrom soll für 30% der Mortalität
ist. Fast alle Betroffenen sind adipös, in der verantwortlich sein (Dietz 1992).
Regel mit abdominaler Fettanhäufung. Die Die Therapie hat multidisziplinär zu er-
Frauen haben meistens keinen normalen folgen. In Kindheit und Jugend geht es v. a.
Regelzyklus, oft anovulatorische Zyklen; darum, eine adäquate Nahrungsaufnahme
Schwangerschaften sind selten. Die Männer zu gewährleisten. Später steht mehr das ge-
weisen in 80% einen Kryptorchismus auf, die störte Eßverhalten im Vordergrund, wobei
Hoden sind infantil (wenn überhaupt an- übliche psychotherapeutische Ansätze ins-
gelegt), ebenso der Penis. Bei beiden Ge- besondere wegen der Minderbegabung we-
schlechtern sind die sekundären Ge- nig hilfreich sind. Viele Autoren berichten
schlechtsmerkmale nur rudimentär vorhan- von guten Erfolgen mit Formuladiäten, an-
den. Hjnzu kommen Strabismus, kleine Hän- dere wiederum plädieren für eine Unterbrin-
de und Füße, mandelförmige Augen und bei gung in einem Heim oder einer Wohnge-
jedem zweiten Betroffenen eine Skoliose. meinschaft, da hier eine befriedigende Er-
Aufgrund der geringen Muskelmasse sind nährung gewährleistet sei. Eine operative
auch der Grundumsatz und der Gesamtener- Intervention wird kontrovers diskutiert.
gieverbrauch reduziert. 20% entwickeln ei- Ein Gen in der für das Syndrom kriti-
nen Diabetes Typ II, ein obstruktives Schlaf- schen Chromosomenregion 15q 11-13 wur-
64 KAPITEL 5 Ätiologie

de kürzlich sequenziert. Die Diagnose läßt 5.2


sich durch DNS-Methylierung stellen, wie in Energieaufnahme
einer deutschen Studie an 450 Patienten ge-
zeigt wurde (Gillessen-Kaesbach et al. 1995). 5.2.1
Neurohumorale Regulation
von Hunger und Sättigung
Bordet-Biedi-Syndrom
Dieses Syndrom, früher auch Laurence-Mo- Das Wechselspiel von Hunger und Sättigung
on-Biedl-Bardet-Syndrom genannt, wurde ist offensichtlich für die Regulation des Kör-
bereits 1936 mit mentaler Retardierung, Re- pergewichtes von elementarer Bedeutung.
tinopathia pigmentosa, Polydaktylie, Hypo- Beide Regulationsgrößen sind - das ist evi-
genitalismus und Adipositas beschrieben dent - von biologischen und psychosozialen
(Tabelle 5.2). Die Häufigkeit wird mit etwa Ereignissen beeinflußt. Wahrscheinlich ist
1 :20.000 angegeben. 80% weisen eine Adipo- gerade die Hunger-Sättigung-Regulation ein
sitas, meist vom abdominalen Typ, auf. Die Beispiel par excellence für ein sog. biopsy-
Eßstörung und die Adipositas sind meist we- chosoziales Interaktionsmodell. Biologische
niger ausgeprägt als beim Prader-Willi-Syn- Parameter im Gehirn, im Fettgewebe, im In-
drom. Das therapeutische Vorgehen ist ähn- testinaltrakt und im Blut induzieren ein Ge-
lich. fühl dafür, ob Hunger eintritt, gegessen oder
das Essen beendet wird (Abb. 5.4). Diese
Größen regeln auch, welche Art der Nahrung
FAZIT
bevorzugt wird.
• Beim Phänotyp Adipositas spielen in Andererseits ist es ebenso unumstritten,
der Regel Genetik und Umwelt eine daß der Mensch bezüglich seines Eßverhal-
Rolle. tens nicht nur genetisch und biochemisch
• Die Adipositas ist eine polygenetische determiniert und gesteuert wird. Viele Men-
Erkrankung, monogenetische Erschei- schen nehmen bewußt Einfluß auf Größe,
nungsformen sind äußerst selten. Art und Häufigkeit ihrer Mahlzeiten und be-
• Die Vererbung hat an der Ätiologie ei- enden den Eßvorgang gewollt oder gönnen
nen Anteil von 30-60%. sich absichtlich bestimmte Nahrungsmittel
• Das viszerale Fett wird deutlicher ver- (s. Abschn. 5.2.3). Indem Menschen bewußt
erbt als das subkutane. bestimmte Eßregeln einhalten, demonstrie-
• Sichere Hinweise für eine genetische ren sie damit geradezu, daß sie nicht nur bio-
Determinierung der Energieaufnahme logisch gesteuert sind.
liegen bisher nicht vor. Die Kenntnisse über die Regulation von
• Der Energieverbrauch ist genetisch Hunger, Appetit und Sättigung sind auch
geprägt mit Beteiligung aller Kompo- heutzutage noch gering und z. T. erheblich
nenten: Grundumsatz, Thermogenese, widersprüchlich. Das hängt vorwiegend da-
körperliche Aktivität. mit zusammen, daß an dieser Regulation das
• Hormonelle und enzymatische Fakto- Gehirn beteiligt ist, das sich außerordentlich
ren der Regulation des Fettgewebes schwer aufgrund seiner Lage und Kom-
stehen mehr oder weniger unter gene- plexität erforschen läßt. Die meisten Unter-
tischem Einfluß. suchungen wurden deshalb an Tieren er-
• Die Adipositas kann sich auch in Form mittelt; sie sind nur teilweise am Menschen
eines genetischen Syndroms manife- evaluiert. Nicht nur pharmakologische Ex-
stieren (selten). perimente, erst recht operative oder elek-
trophysiologische lassen sich nicht oder nur
5.2 Energieaufnahme 65

bei überernährung und Adipositas. Einen


Zustand mit vermehrter Körperfettmasse
können wir nicht "fühlen"; daher macht
auch die Empfehlung eines "Wohlfühlge-
wichtes" keinen Sinn. Die Adipositas geht bis
zu einem gewissen Maß, wenn keine schmer-
zenden Begleitkrankheiten vorhanden sind,
mit körperlichem Wohlbefinden einher; die-
ser Zustand läßt den Menschen - im Gegen-
satz zur Unterernährung - passiv. Will man
daher den Zustand ändern, muß man ver-
haltensmäßig oder pharmakologisch ein-
::t
0 greifen.
3
0
Seit den 40er Jahren ist bekannt, daß die
:I
CD zentralnervöse Regulation von Hunger und
Sättigung in hypothalamisehen Kerngebie-
ten lokalisiert ist. Auch heute noch ist die
Vorstellung von dualen Zentren weitgehend
gültig (Rohner-Jeanrenaud 1995}. Danach
befinden sich neuronale Systeme für das Sät-
tigungszentrum im Nucleus ventromedialis
hypothamali (VMH) und für das Hunger-
Eß-Zentrum im lateralen Hypothalamus
(LH).
Inzwischen weiß man, daß auch extrahy-
pothalamisehe Areale für die Regulation der
Nahrungsaufnahme eine Rolle spielen. In
Abb. 5.4. Regulation von Hunger und Sättigung Frage kommen die laterale Medulla oblonga-
durch sensorische und psychosoziale Einflüsse von ta, die mediale Pons und die Amygdala.
seiten des Gehirns sowie biologische (nervale und
hormonelle) durch den Gastrointestinaltrakt und
das Fettgewebe (vereinfacht)
Gehirnläsionen
Läsionen im Hyothalamus sind fast aus-
mit Einschränkung am Menschen durch- schließlich bei Ratten durchgeführt worden.
führen. Es handelt sich um stereotaktische Operatio-
Die Regulation des Eßverhaltens ist offen- nen mit Zerstörung von Hirngewebe auf un-
sichtlich nur bei Überernährung ein Pro- terschiedliche Art. Läsionen beim Menschen
blem. Die Unterernährung hingegen wird können im Rahmen von Traumen, Neopla-
weit besser geregelt, da sie dem Menschen sien oder Folgeoperationen auftreten.
unangenehme Sensationen bereitet. Men-
schen werden in der Regel von selbst aktiv, Läsionen am medialen Hypothalamus
wenn sie unterernährt sind, und gleichen (VHM)
durch vermehrte Nahrungsaufnahme das Eine Zerstörung des VMH führt aufgrund
Gewichtsdefizit aus. Nur beim Vorliegen ei- vieler Mechanismen zur Adipositas. Die Ak-
ner Anorexia nervosa wird diese Regelung tivität der Parasympathikus ist erhöht, die
mit großem emotionalen Aufwand durch- des Sympathikus erniedrigt. Letztere Anpas-
brochen. Anders hingegen ist das Befinden sung geht mit einer Verminderung der Ther-
66 KAPITEL 5 Ätiologie

mogenese im braunen Fettgewebe einher. temperatur ausdrückt. Die humoralen Kon-


Die lädierten Tiere fressen mehr (Hyperpha- zentrationen von Insulin und Kortison sind
gie), und der zirkadiane Rhythmus hinsicht- erniedrigt.
lich der Futteraufnahme ist gestört (Rohner- Wird eine Ratte chronisch in der lateralen
Jeanrenaud 1995). Humoral fallen erhöh- Region über mehrere Stunden am Tag stimu-
te Konzentrationen von Kortikosteroiden, liert, wird sie fett. Ist die Apparatur so ange-
freien Fettsäuren, Glukagon und Insulin auf. legt, daß die Ratte die Stimulation selbst aus-
Als Ursache für die Gewichtszunahme wurde lösen kann, tut sie das gewöhnlich häufig,
häufig die Hyperinsulinämie diskutiert. weil die damit verbundenen Sensationen ihr
Durch Pankreatektomie oder Alloxanappli- offensichtlich angenehm sind; sie wird noch
kation wurde die Insulinproduktion ausge- fetter. Stimuliert wird aber nicht nur die Auf-
schaltet und durch Insulininjektionen die nahme von fester Nahrung, sondern auch die
diabetische Stoffwechsellage korrigiert. Es Flüssigkeitszufuhr, das Nagen und Paaren.
zeigte sich, daß auch bei normalem Insulin- Durch die Stromstöße werden vermehrt
spiegel die Hyperphagie noch vorhanden ist Dopamine freigesetzt (Hoebel1988).
(Hoebel u. Hemandez 1993).
Auch andere Experimente weisen darauf
Neurale Mechanismen
hin, daß sich eine Adipositas auch ohne eine
Hyperinsulinämie entwickeln kann (Schick Eine nervale Verknüpfung des Intestinums
1995). Bekannt ist auch, daß die Insulinkon- mit dem Sättigungszentrum des Gehirns gilt
zentration und die Anzahl der Insulinrezep- als gesichert. Bewerkstelligt wird die Verbin-
toren im Gehirn unabhängig von peripheren dung durch die nervi splanchnici und den
Insulinspiegeln ist, eine sog. "down regula- nervus vagus, welcher vorwiegend afferente
tion" also nicht stattfindet (Havrankova et Fasern enthält.
al. 1979). Als Reiz für die afferenten Vagusfasern
gilt vorwiegend eine Dehnung der kleinen
Kurvatur des Magens. So kommt es durch
Gehirnläsionen induzieren im Tiermodell eine
Nahrungsaufnahme, insbesondere durch
Ad ipositas. Nahrungsmittel mit geringer Energiedichte
(großes Volumen), zu einer erheblichen Va-
gusstimulation. Diesen Effekt macht man
sich therapeutisch durch Ballaststoffe, Quell-
Läsionen im lateralen Hypothalamus (LH) mittel, die Implantation eines Magenballons
Durch Eingriffe im lateralen Teil des Hypo- und eine restriktive Magenoperation bzw. die
thalamus werden im Vergleich zum media- Implantation eines Magenbandes zunutze.
len im wesentlichen spiegelbildliche Effekte Auch die pharmakologische Wirkung von
erzielt: die Tiere trinken und fressen weni- Cholezystokinin (CCK) hinsichtlich einer
ger, verlieren an Gewicht sowie Fettmasse. Futter- bzw. Nahrungsrestriktion wird durch
Ein Grund für die geringere Aufnahme von eine Stimulation afferenter Vagusfasern zu-
fester und flüssiger Nahrung mag eine mindest vermittelt; CCK stimuliert die Im-
Störung des Geschmacksinns sein, der von pulsrate gastraler afferenter Vagusfasern
Nervenendigungen am Zungengrund ver- (Schick u. Schusdziarra 1993). Neuronale
mittelt und über den Thalamus und den Kor- Strukturen spielen noch eine ganz andere
tex auch in den Hypothalamus gelangt. Die Rolle. Durch Stimulation afferenter Vagus-
sympathische Aktivität ist erhöht, was sich fasern wird CCK aus Nervenendigungen im
in vermehrter körperlicher Aktivität, gestei- lateralen Hypothalamus freigesetzt; dadurch
gerter Thermogenese und erhöhter Körper- wird eine Sättigung begünstigt.
5.2 Energieaufnahme 67

Neurotransmitter Nahrungsaufnahme, im LH hemmt es diese


(Tabelle 5.3). Diese Befunde haben klinische
Im Hypothalamus befinden sich eine Reihe Relevanz, da sie zum Verständnis der Hun-
von biochemischen Substanzen sowie deren ger-Sättigung-Relation erheblich beitragen.
Rezeptoren, die eine Rolle als Neurotrans- Es zeigt sich auch eine weitgehende Kongru-
mitter oder Neurohormone ausüben. Es han- enz von Ergebnissen im Tiermodell und am
delt sich um Neurotransmitter wie Katecho- Menschen, so daß zukünftig durch eine in-
lamine (Noradrenalin und Adrenalin) sowie tensive tierexperimentelle Forschung weite-
Dopamin und Serotonin (5-Hydroxy-Tryp- re Erkenntnisse für die Eßregulation beim
tamin). Wenngleich Hunger und Sättigung Menschen zu erwarten sind. Therapeutisch
nicht allein von diesen neurochemischen werden die Erkenntnise bereits angewandt;
Substanzen abhängen, tragen sie neben dem Serotoninagonisten werden schon seit eini-
sensorischen und metabolischen System er- gen Jahren zur Behandlung der Adipositas
heblich zur Regulation des Appetits sowie eingesetzt.
der quantitativen und qualitativen Nah- Die Wirkung der wichtigsten Neurotrans-
rungsaufnahme bei. mitter stellt sich wie folgt dar.
Die Neurotransmitter können in verschie-
denen zerebralen Arealen unterschiedlich Noradrenalin
wirken. Noradrenalin z. B. stimuliert im VHM Es entfaltet seine nahrungssteigernde Wir-
und im Nucleus paraventricularis (PVN) die kung vorwiegend im VMH und PVN. Der Ef-

Tabelle 5.3. Beeinflussung der Nahrungsaufnahme genauf die Nahrungspräferenz (i Steigerung bzw. -l-
durch Neurotransmitter und Hormone in verschie- Reduktion der Nahrungsaufnahme)
denen Regionen des Hypothalamus und Auswirkun-

Ventromedia.ler Lateraler ucleus para- Nahrungs-


Hypothalamus Hypothalamus ventricularis präferenz
(VMH) (LH) (PVN)

Beeinflussung der Sätrigung


Seroton in ! ! Kohlenhydrate,
Fett
Dopamin ! -l- Eiweiß und Fett
Cholezystok inin (CCK) ! !
Bombesin ! !
"Corticotropin releasing factor"
(CRF),
"Giukagon-Jike Peptid- !", ,j_
Aldosteron i
Vasoaktives intestinales Poly-
peptid (VIP)

Beeinflussung des Hungers


Neuropeptid Y (NPY), i i i i Vorwiegend
Kohlenhydrate
Galan in i i i i Vorwiegend
Fett
~-Endorphin i i i
Noradrenalin i ! i i Vorwiegend
Kohlenhydrate
68 KAPITEL 5 Ätiologie

fekt wird über a 1 -Rezeptoren, nicht jedoch zentration von Tryptophan erhöht und da-
über a 2 -Rezeptoren und ß-Rezeptoren ver- mit die Syntheserate von Serotonin. Eiweiß
mittelt. Hypothalamisehe Injektionen führ- hingegen erhöhte den Spiegel von Tyrosin,
en zu einer vermehrten Futteraufnahme vor- einem Vorläufer von Dopamin. Nach diesen
nehmlich in Form von Kohlenhydraten auch Vorstellungen liegt eine Selbstregulation der
bei Anwesenheit von Eiweiß. Zudem erhöht Proteinaufnahme vor: Eiweiß in der Nah-
sich die Plasmakonzentration von Kortison, rung erhöht die Dopaminkonzentration im
Glukose und Vasopressin, der Energiever- Hypothalamus; eine erhöhte Dopaminakti-
brauch wird vermindert. Diese Mechanis- vität wiederum bremst den Eiweißkonsum.
men tragen synergistisch zu einer Erhöhung
der Energievorräte bei. Seroton in
Stimuliert wird das Noradrenalinsystem Von diesem Hirnmonoamin ist bekannt, daß
durch Streß, körperliche Aktivität, Futterent- es einen inhibitorischen Effekt auf die Nah-
zug und während der Wachzyklen. Anatomi- rungsaufnahme hat (Tabelle 5.3). Aufgrund
sche und biochemische Manipulationen, die dieser Eigenschaft ist es in den letzten Jahren
die Nahrungsaufnahme stimulieren, wie Lä- intensiv beforscht worden. Serotonin (5-Hy-
sionen im medialen Hypothalamus, 2-De- droxy-Tryptamin) wirkt nahrungsdepresso-
oxyglukose oder ß- Endorphin, vermindern risch in allen 3 Hypothalamuskernen. Die
die Sympathikusaktivität gemessen an Nor- Wirkung von Serotonin wird durch 4 ver-
adrenalinspiegeln. Umgekehrt führen Inter- schiedene Rezeptoren und deren Subtypen
ventionen wie Läsionen am lateralen Hypo- vermittelt. Die anorektischen Effekte sind an
thalamus und Amphetamine aufgrund einer den 5-HT 18- und 5-HTIC-Rezeptor gekop-
Zunahme der sympathischen Aktivität zur pelt, nicht an den 5-HT 1 A-Rezeptor, der die
Futterrestriktion. Es scheint demnach ein Nahrungsaufnahme über eine Hemmung
Feedback-Mechanismus zu existieren, wobei von Serotonin stimuliert. Beim Menschen
eine erhöhte Sympathikusaktivität zur Nah- wird vermutet, daß die hypophage Wirkung
rungssteigerungführt (Bray 1989). über den 5-HT 10 -Rezeptor zustandekommt;
5HT 18-Rezeptoren fehlen (Garattini et al.
Dopamin 1986).
Im Unterschied zu Noradrenalin wirkt Do-
pamin vorwiegend außerhalb des medialen
Hypothalamus in dessen lateralen Anteilen. Seroton in entfaltet eine anorektische Wirkung
Durch Injektionen wird die Aufnahme von an spezifischen Rezeptoren im Hypothalamus.
Eiweiß und Fett nahezu selektiv reduziert,
die von Kohlenhydraten nicht. Es besteht
demnach ein Zusammenhang zwischen der
Nahrungsaufnahme und der Dopaminkon- Durch Nahrungsaufnahme wird die Hirn-
zentration. konzentration von Serotonin in der Regel re-
Wurtman u. Fernstrom (1976) haben in duziert, besonders durch eine proteinreiche
spektakulären Versuchen herausgefunden, Kost. Kohlenhydratreiche Mahlzeiten, nicht
daß die Zufuhr von spezifischen Hauptnähr- jedoch proteinreiche, verstärken die Aufnah-
stoffen die Serumspiegel der Aminosäuren me und Synthese von Hirntryptophan, dem
Tyrosin und Tryptophan verändern; diese wichtigsten Regulator in diesem System. Die
Aminosäuren wiederum sind Präkursoren unt~rschiedlichen Auswirkungen von Koh-
von Dopamin und Serotonin. überzeugend lenhydraten und Eiweiß sind durch die Art
konnten sie darstellen, daß der bevorzugte und Weise bestimmt, wie Tryptophan vom
Konsum von Kohlenhydraten die Serumkon- Blut ins Gehirn transportiert wird. Die zu-
5.2 Energieaufnahme 69

ständigen Carrier transportieren nämlich werden. Fluoxetin stimuliert die Freisetzung


nicht nur Tryptophan, sondern auch ver- von Serotonin im neuronalen Synapsenspalt,
schiedene andere neutrale Aminosäuren wie Sibutramin hemmt die Wiederaufnahme.
z. B. Tyrosin, Phenylalanin, Leuein u. a. Da Fenfluramin und - doppelt so wirksam -
die Transport-Carrier saturierbar und kom- Dexfenfluramin bewirken beides und er-
petitiv beeinflußbar sind, hängt der Trans- höhen so die Verfügbarkeit von Serotonin an
port von Tryptophan auch von der Blutkon- den Rezeptoren (s. 8.5.1).
zentration anderer Aminosäuren ab (Fern-
strom 1992). Die Tryptophanaufnahme in
Neuropeptide und weitere Substanzen
das Gehirn kann daher sowohl bei hohen
Blutkonzentrationen von Tryptophan als Auf zerebrale Areale mit Auswirkungen auf
auch bei niedrigen Konzentrationen von an- Hunger, Appetit und Sättigung wirken je-
deren Aminosäuren zunehmen. Andererseits doch nicht nur Neurotransmitter, sondern
führt eine verstärkte Biosynthese von Sero- auch Neuropeptide und andere Hormone.
tonin im Gehirn zu einem erhöhten Verlan-
gen nach Eiweiß, eine Senkung des Seroton- Neuropeptid Y (NPY)
inspiegels nach erhöhtem Verlangen von Dieser Neurotransmitter wird im Nucleus
Kohlenhydraten und Fetten. Das bedeutet, arcuatus des Hypothalamus synthetisiert
daß Serotonin das Eßverhalten nicht nur und wirkt im Nucleus paraventricularis
global, sondern auch selektiv beeinflußt. {PVN; Tabelle 5.3); die Wirkung wird teilwei-
Serotonin hat darüber hinaus einen Ein- se als Kotransmitter von Noradrenalin ver-
fluß auf den Essensablauf. Dieser ist im we- mittelt. NPY macht vorwiegend Hunger auf
sentlichen durch Hunger, Auswahl der Nah- Kohlenhydrate, was angeblich vorwiegend
rung, Eßmenge und Pausen zwischen den durch den YS-Rezeptor-Subtyp vermittelt
Mahlzeiten bestimmt. Serotonin beeinflußt wird. Vom NPY gehen auch Wirkungen auf
die Selektion der Nahrung und verlängert andere endokrine Systeme aus, die bei der
die Zeit zwischen den Mahlzeiten (Sattheit: Nahrungskontrolle eine Rolle spielen. So sti-
"satiety"), nicht jedoch eine vorzeitige Been- muliert es die Sekretion einer Reihe von
digung des Eßvorganges {Sättigung: "satia- Hormonen wie Kortison, Aldosteron sowie
tion"). Die Komponenten der sog. Sätti- Vasopressin und vermindert die sympathi-
gungskaskade zeigt Abb. 5.5. sche Aktivität (Leibowitz 1987). Die Akti-
Durch pharmakologische Manipulation vität von Enzymen der Lipogenese ein-
kann die Serotoninkonzentration verändert schließlich der Lipoproteinlipase und der

--------------------spät---.

- - Sättigung-----+ +-------------"Sattheit"------------+
("satiation") ("satiety")

Abb. 5.5. Komponenten der Sättigungskaskade. Die lange die Zeitspanne zwischen den Mahlzeiten ist
Nahrungsaufnahme sistiert, wenn eine Sättigung (Sattheit), hängt von einer Reihe von Prozessen ab.
vorwiegend durch sensorische Reize eintritt. Wie (Mod. Nach Blundelll989)
70 KAPITEL 5 Ätiologie

Acetyl-CoA-Carboxylase in der Leber und ist wahrscheinlich nur das Ausmaß der Fül-
im Fettgewebe wird erhöht (Rohner-Jeanre- lung, nicht jedoch der Inhalt des Magens ent-
naud 1995). Die Expression von NPYmRNA scheidend. Die hypothalamisehe CCK-Frei-
wird durch Insulin und Glukokortikoide setzung kann durch eine elektrische Stimu-
stimuliert und durch Leptin und Östrogene lation des Vagus nachgeahmt und durch eine
gehemmt. bilaterale zervikale Vagotomie verhindert
werden (Schick 1995). Diese Befunde spre-
Galan in chen dafür, daß hypothalamisches CCK eine
Ähnlich wie NPY stimuliert auch Galanin die Rolle bei der Beendigung der Nahrungsauf-
Nahrungsaufnahme; bei hypothalamisehen nahme spielt.
Injektionen kommt es zu einer bevorzugten
Aufnahme von Kohlenhydraten, später auch
zu Fett (Tabelle 5.3). Galanin ist weniger Cholezystokinin hemmt wahrscheinlich über
wirksam als NPY. eine Magendehnung und Stimulation afferen-
ter Vagusfasern die Nahrungsaufnahme als
Cholezystokinin (CCK) hypothalamischer Neurotransmitter.
Bereits 1973 wurde von Gibbs die Ent-
deckung gemacht, daß CCK den Hunger ver-
mindert; es ist inzwischen das am besten un-
tersuchte intestinale Hormon. CCK vermit- Leptin
telt seine Wirkung entweder als zentralner- Bei intrazerebroventrikulärer oder systemi-
vöser Neurotransmitter oder als intestinales scher Injektion hemmt Leptin beim Tier die
Hormon. Hormonelles CCK wird von endo- Nahrungsaufnahme. Ob dieser Effekt direkt
krinen Mukosazellen des oberen Dünn- oder indirekt vermittelt wird, ist unklar
darms durch Gallen- und Pankreassaft, Öl- (Rohner-Jeanrenaud 1995). Bekannt ist, daß
säure, Eiweiß (Kasein) und Trypsininhibitor Leptin die Expression von NPY mRNA sup-
freigesetzt. Eine periphere Applikation von primiert bzw. die appetitsteigernde Wirkung
CCK hemmt in verschiedenen Spezies die blockiert. Transgene Mäuse ohne NPY zei-
Nahrungaufnahme; beim Menschen ist die- gen allerdings die gleichen Effekte, was auf
ser Effekt jedoch nur in pharmakologisch eine nicht-NPY-vermittelte Wirkung hin-
hohen CCK-Dosierungen nachweisbar. In weist (s. auch Abschn. 6.4.2).
physiologischen Dosen hat CCK nämlich
keinen Einfluß auf die Nahrungsaufnahme, Glukagon-like Peptid 1 (GLP-1)
wie Schick und Schusdziarra (1993) zeigen GLP-1, eine Komponente vom Präglukagon,
konnte. Ein zentraler sättigender Effekt von ist nicht nur ein Hormon, sondern auch ein
zirkulierendem CCK ist unwahrscheinlich, Neurotransmitter. Durch intrazerebrale In-
da hormonelles CCK die Blut-Hirn-Schranke jektion konnten Schicket al. (1994) erstmals
nicht passieren kann. Peripheres CCK verzö- zeigen, daß die Nahrungsaufnahme bei Rat-
gert jedoch die Magenentleerung. ten supprimiert wird. Der Effekt wird sowohl
Die hemmende Wirkung auf die Nah- in lateralen als auch in medialen Teilen des
rungsaufnahme wird vom zentralen CCK Hypothalamus vermittelt.
vorwiegend als Neurotransmitter bewerk-
stelligt. Durch eine gastrale Distension mit Corticotropin-releasing-Faktor (CRF)
Aktivierung von Mechanorezeptoren wer- Neben der Bedeutung in der Hypophysen-
den afferente Vagusfasern aktiviert, die zu Nebennieren-Achse spielt CRF auch eine
einer Freisetzung von CCK in Neuronen des Rolle bei der Hunger-Sättigung-Regelung.
lateralen Hypothalamus führen. Als Stimulus Bei Injektion in den zerebralen Ventrikel
5.2 Energieaufnahme 71

nimmt die sympathische Aktivität zu; das die quantitative Erfassung der Nahrungsauf-
zeigt sich durch einen Anstieg der Herzfre- nahme keine einfache Prozedur ist.
quenz, des Blutdrucks sowie der Plasmakon- Die Nahrungsaufnahme ist ziemlich iden-
zentration von Glukose, freien Fettsäuren, tisch mit der verwerteten Nahrungsmenge,
Glukagon und Kortison (Rohner-Jeanrenaud da nur ca. 5% der aufgenommenen Nah-
1995). Die Thermogenese wird stimuliert rungsenergie über den Stuhl ausgeschieden
und die Sekretion von Magensaft sowie die wird (Garrow 1988). Dieser Prozentsatz un-
Magenentleerung verzögert. Die Nahrungs- terliegt keinen großen individuellen Schwan-
aufnahme und das Körpergewicht nehmen kungen. Er ist weit niedriger als viele Men-
ab. schen annehmen, und entzieht der Diskus-
sion über "bessere Verdauung" oder "bessere
Aldosteron und Angiotensin Stoffwechselverwertung" weitgehend den
Aldosteron hingegen stimuliert die Nah- wissenschaftlichen Boden.
rungsaufnahme. Angiotensin kontrolliert in Methoden zur Erfassung der Nahrungs-
Kombination mit Aldosteron den Appetit auf aufnahme wurden für experimentelle und
Salz und den Durst.Angiotensin ist demnach alltägliche Situationen entwickelt. Das For-
nicht nur ein Hormon mit kardiavaskulärer schungsinteresse richtet sich verständlicher-
Wirkung, sondern auch ein Neurotrans- weise vorwiegend auf die Erhebung unter
mitter. Alltagsbedingungen, da die Nahrungsauf-
nahme wie kaum ein anderes Verhalten in
Somatostatin und Gastrin den Tagesablauf eingebunden und von viel-
Diese beiden gastralen Hormone haben fältigen Gegebenheiten beeinflußt wird.
beim Menschen keinen Einfluß auf die Nah-
rungsaufnahme, auch nicht in supraphysio-
Methoden zur Erhebung
logischen Dosen nach Studien von Schusd-
der Nahrungsaufnahme
ziarra (1992).
Eine Erfassung der Nahrungsaufnahme wird
5.2.2 mit unterschiedlichem Ziel durchgeführt.
Alimentäre Adipositas Für epidemiologische Zwecke, die Landwirt-
schaft, Lebensmittelindustrie, Politik usw.
Die übliche Vorstellung von der Genese der werden globale Methoden angewandt, die
Adipositas zielt v. a. auf die ernährungsbe- die Produktion und den Verkauf von Nah-
dingte Adipositas. Viele Menschen glauben rungsmitteln betreffen. Die Energieaufnah-
oder meinen beobachtet zu haben, daß me im Verlauf über Jahre wird häufig über
Adipöse eine erhöhte Quantität an Nah- den Verkauf von Nahrungsmitteln errechnet.
rungsmitteln oder solche mit hohem Ener- Man kennt etwa den prozentualen Anteil an
giegehalt zu sich nehmen. Für das Kollektiv nichtverzehrten Nahrungsmitteln (beim Sa-
der übergewichtigen trifft das global zu, im lat anders als bei Schokolade) und kann so
Einzelfall jedoch häufig nicht. Ob Adipöse die pro Kopf und Tag verzehrte Nahrungs-
bestimmte Nahrungsmittel im Vergleich zu menge abschätzen. Diese Methoden werden
Normalgewichtigen bevorzugen, ist hinge- nachfolgend nicht besprochen. Hier interes-
gen nach wie vor Gegenstand von wissen- sieren nur die für die individuelle Nahrungs-
schaftlichen Untersuchungen. Die Schwie- aufnahme entwickelten Methoden. Grund-
rigkeit der Beurteilung der Nahrungsauf- sätzlich gibt es 4 verschiedene Möglichkei-
nahme liegt in der Methodik der Erhebung. ten, die Nahrungsaufnahme quantitativ zu
Auch ohne wissenschaftlich fundierte Kennt- erfassen: Wiegen, Beobachten, Dokumentie-
nisse kann man sich gut vorstellen, daß v. a. ren und Befragen.
72 KAPITEL 5 Ätiologie

Wägung figkeit der Mahlzeiten und Menge (haus-


Die Nahrungsquantität läßt sich zweifelsoh- haltsübliche Maße) der einzelnen Lebens-
ne exakt durch Wiegen ermitteln. In experi- mittel erfragt und vom Interviewer auf ei-
mentellen Situationen werden üblicherweise nem Formblatt festgehalten werden. Zudem
die Nahrungsmenge auf dem Teller und der werden die individuellen Ernährungsge-
Essensrest gewogen. Aus der Differenz und wohnheiten, Ernährung an besonderen Ta-
der Nahrungszusammensetzung läßt sich gen (wie beispielsweise Wochenende, Feier-
der Energiegehalt auf ca. 2o/o Genauigkeit er- lichkeiten}, saisonale Besonderheiten und
rechnen. Der Energiegehalt des Essens kann soziale Gegebenheiten (z. B. Koch als Beruf)
auch direkt durch Verbrennung ermittelt erfaßt. Eine quantitative Auswertung kann
werden. Wird der Teller kontinuierlich gewo- wie beim Protokoll mit Hilfe von Nährwert-
gen, spricht man von"universal eating moni- tabellen oder Computer-Software erfolgen.
tor" (UEM). Es wurden auch Vorrichtungen Die Validität dieser Methode ist dem Proto-
geschaffen, in denen Essen portionsweise koll unterlegen, so daß sie bei wissenschaftli-
frisch, gefroren oder aufgetaut präsentiert chen Untersuchungen kaum verwendet wird
(z. B. Sandwich, Riegel) und gezählt wird (Bingham 1991).
(sog."solid food unit", SFU} Die Ernährungsanamnese kann durch ei-
Bekannt geworden ist der Trickteller, der nen sog. "24 h recall" ergänzt werden. Dabei
von unten über ein nicht wahrnehmbares wird die Nahrungsaufnahme vom vergange-
Gefäß nachgefüllt wird. Naturgemäß können nen Tag in allen Einzelheiten von einer
damit nur Suppen verabreicht werden. Bes- Ernährungsberaterin erfragt; das Ergebnis
ser hat sich in der Wissenschaft der sog. kann auf standardisierten Formblättern fest-
"food dispenser" durchgesetzt. Er wurde so gehalten werden. Erfaßt wird damit nur ein
modifiziert, um auch den Verzehr von fester einzelner Tag, der natürlich repräsentativ für
Nahrung verabreichen zu können (Pudel die übliche Ernährung sein muß. Benutzt
1991a; Hill et al. 1995}. wird der "24 h recall" häufig zur Überprü-
Das Hauptproblem dieser Methoden liegt fung der Ernährungsanamnese (sog. "cross-
in der "künstlichen" Ernährungssituation. check").
Es ist gut vorstellbar, daß durch das experi- Der Vorteil dieser Methode gegenüber
mentelle Arrangement die Nahrungsauswahl dem Ernährungsprotokoll besteht vorwie-
und die Nahrungsaufnahme verändert wer- gend darin, daß an den Patienten/Proban-
den. Durch eine geschickte Experimentalan- den nur geringe Anforderungen gestellt
ordnung läßt sich dieses Problem jedoch oft werden. Ein weiterer Vorteil ist darin zu
umgehen. sehen, daß durch die retrospektive Erfas-
sung die Nahrungsaufnahme nicht beein-
Ernährungsanamnese ("diet history") flußt wird. Der Zeitaufwand ist jedoch mit
Es handelt sich um ein strukturiertes Inter- 30-60 min erheblich. An den Interviewer
view, bei dem retrospektiv Daten zur Ernäh- werden erhebliche Anforderungen gestellt,
rung gewonnen werden. Art und Menge von was sowohl seine Fachkenntnisse als auch
Lebensmitteln, Ernährungsgewohnheiten so- seine Interviewtechnik betrifft. Auslassun-
wie Lebensumstände werden erfragt. Die gen und suggestive Fragen können die Daten
Methode ist vielfach weiterentwickelt und erheblich verfälschen. Es wundert daher
modifiziert worden, auch für den deutsch- nicht, daß die quantitativen Ergebnisse frag-
sprachigen Raum (Schmidt-Wilcke 1980). lich sind.
In der Praxis erfolgt anband eines stan- Eine britische Antarktisexpedition wurde
dardisierten Fragebogens eine Ernährungs- mit dieser Methode befragt. Insgesamt wur-
erhebung, in der die Reihenfolge und Häu- den 1.085.109 Mann-Tage erfaßt. Die Nah-
5.2 Energieaufnahme 73

Tabelle 5.4. Ernährungsprotokoll zur quantitativen Tabelle 5.4. (Fortsetzung)


Erfassung der quantitativen Nahrungsaufnahme.
Datum: Kcal Morgens Mittags Abends
(Nach Pudell982)
Datum: Kcal Morgens Mittags Abends ußnougatcreme: 60
Teelöffel
Brot Magerquark: 30
Graubrot: 130 Eßlöffel
Scheibe Spelsequark: 70
Weißbrot, Toast: 80 Eßlöffel
Scheibe Eier: 90
112 Brötchen 60 Stück
Stück Frühstücksflocken
Vollkornbrot: 120 Haferflocken,
Scheibe trocken: 200
Knäcke, Zwieback: 40 Tasse
Anzahl Müsli, trocken: 210
Tasse
Kaffee, Milch
Kaffee, Tee: - Cornflakes, trocken:
Tasse
100
Tasse
Dosenmilch: 20 Obst
Teelöffel Apfel, Apfelsine: 90
Stück
Zucker: 20
Teelöffel Birne, Pfirsich: 90
Stück
Kakao: 130
Tasse Banane: 90
Stück
Trinkmilch 3,5%: tOO
Tasse Trauben, Beeren: 70
Tasse
Trinkmilch 1,5%: 70
Trockenobst: 290
Tasse
Tasse
Buttermilch: 60
Tasse Sa lat
Rohkostsalat: 30
Joghurt 3,5%: 130 Tasse
kleiner Becher
Salat, angemacht: 90
Joghurt l,So/o: 100 Tasse
kleiner Becher
Kartoffelsalat: 180
Brotaufstrich Tasse
Butter: 80 Fleischsal.at: 300
je Scheibe Brot Tasse
Margarine: 80 Fleisch
je Scheibe Brot Kotelett, Schnitzel: 430
Halbfettmargarine: 40 StUck
je Scheibe Brot Steak, Schnitzel
Wurst: 110 natur: 330
je Scheibe Brot Stück
Comed Beef: 80 Braten: 340
je Scheibe Brot Scheibe
Käse unter 20% Fett: 50 Gulasch, Ragout 220
je Scheibe Brot Tasse
Käse 20-40% Fett: 80 Bratwurst: 460
je Scheibe Brot Stück
Käse über 40% Fett: 110 Bockwurst: 310
je Scheibe Brot Stück
Schnittkäse: 120 Fleisch-/Kochwurst: 300
je Scheibe Brot Portion
Marmelade, Gelee: 30 FrikadeUe, Klops: 180
Teelöffel Stück
Honig: 30 Eisbein, Haxe: 340
Teelöffel Stück
74 KAPITEL 5 Ätiologie

Tabelle 5.4. (Fortsetzung) Tabelle 5.4. (Fortsetzung)


Datum: Kcal Morgens Mittags Aben ds Da tum: Kcal Morgens Mittags Abends
1/2 Hähnchen: 320 Gemüse, gedünstet: 40
Stück Tasse
Leber, Herz, Niere: 140 Tomaten, Radics-
Schei be, Tasse chen: 2
Mett, Gehacktes: 340 Stück
Tasse Gu.rke: 20
Tartar, Schabefleisch: 150 Stück
Tasse
Kuchen, Dessert
Speck, Bauchßeisch: 170 Obstkuchen: 200
Scheibe Stück
Fisch Trockenkuchen: 290
Fisch, gekocht: 160 Stück
Stück Sahne-, Cremetorte: 400
Fisch, gebraten: 230 Stück
Stück Schlagsahne: 50
Fischstäbchen: 80 Eßlöffel
Stück Eis: 300
Fischkonserve: 240 Port ion
Dose Pudding: 130
Suppe Tasse
Klare Suppe: 30 Kompott, Apfelmus: 110
Tasse Tasse
Gebundene Suppe: 70
Tasse Süßwaren, Snacks
Bonbon: 30
Suppen-Eintopf: 160 Stück
Tasse
Kekse: 30
Kartoffeln, Klöße Stück
Kartoffeln: 50 Schokolade: 30
Stück Stück
Kartoffelpüree: 90 Mars, Nuts etc.: 280
Tasse Stück
Klöße, Knödel: 120 Pralinen: 50
Stück Stück
Bratkartoffeln: 160 Nüsse: 130
Tasse Eßlöffel
Pommes frites: 230 Sab.ige Knabbereien: 120
Tasse Tasse
Kartoffelpuffer: 100
Stück Getränke
Fruchtsa ft: 90
Soße Glas 0,21
Soße: 30
Eßlöffel Limonade: 100
Glas 0,21
Hackßcischsoße: 80
Eßlöffel Diätgetränke: 20
Glas 0,2 1
Reis, Teigwaren Mineralwasser: -
Reis, gekocht: 110 Glas 0,2 1
Tasse
Bier: 250
Nudeln, gekocht: 160 Flasche 0,5 I
Tasse
Wein, Sekt: 180
Pizza, mittelgroß: 480 Glas 0,2 1
Stück
Spirituosen: 50
Pfannkuchen: 200 Schnapsglas
Stück
Likör, Apfelkorn: 70
Gemüse Schnapsglas
Gemüse, gebunden: 80
Tasse Sonstiges:
5.2 Energieaufnahme 75

rungsversorgung und die Abfallbeseitigung Verzehrshäufigkeits("food frequency")-


konnten durch die isolierte Lage und die be- tabellen
sonderen Umstände exakt dokumentiert Der Patient kreuzt auf einer Liste mit ver-
werden. Es zeigte sich, daß die Angaben, je schiedenen Lebensmitteln, die in komplexe
nach Interviewtechnik, um 21 bzw. 34% zu Kohlenhydrate, Gemüse/Obst, Milchproduk-
niedrigwaren (Acheson et al.1980). te, Fleisch/Fisch, Süßigkeiten und Getränke
gegliedert ist, Nahrungsmittel hinsichtlich
Ernährungsprotokoll ("food record") der Häufigkeit des Verzehrs an (Tabelle 5.5).
Eine Protokollierung der aufgenommenen Der Therapeut besitzt eine zweite Tabelle,
Lebensmittel umgeht die Unzulänglichkei- auf der eine Bewertung der Eintragung vor-
ten des Untersuchers. Bereits 1936 hat Wid- genommen ist (Tabelle 5.5 besitzt beide In-
dowson diese Methode eingeführt. Grund- formationen). Im Vergleich zum Ernäh-
prinzip ist die Aufzeichnung des aktuellen rungsprotokoll haben die Food-frequency-
Nahrungsmittelverzehrs durch Eintragung Tabellen den Vorteil, daß sie an den Patien-
in Formblätter/Tabellen. Erfaßt werden 100 ten weniger Anforderungen hinsichtlich Zeit
übliche Nahrungsmittel und Getränke (Ta- und Intelligenz stellen. Die Angaben der Pa-
belle 5.4). Der Patient/Proband trägt, ge- tienten sind auch valider. Aussagen können
trennt für den Vormittag, Mittag/Nachmittag jedoch nur bezüglich der qualitativen Ener-
und Abend, die einzelnen Nahrungsmittel gieaufnahme gemacht werden. Dieses In-
ein. Die quantitative Erfassung erfolgt in strument wird oft bei wissenschaftlichen
standardisierten Haushaltsmaßen in Form Untersuchungen eingesetzt, nicht selten in
von Tassen, Eßlöffel, Scheibe, Stück usw. Für Kombination mit einem Ernährungsproto-
den Außer-Haus-Verzehr haben sich Form- koll.
blätter im Taschenformat bewährt. Erhoben
werden üblicherweise 7 Tage. Es können je- Genauigkeit von Interviews, Fragebögen
doch auch 2 Wochen oder nur 3 bzw. 4 Tage und Protokollen
erfaßt werden (Sichert u. Oltersdorf 1984). Der Hauptvorteil all dieser Methoden liegt
Eine Auswertung der Protokollbögen kann in der einfachen, schnellen und kostengün-
mit Hilfe von Nährwerttabellen erfolgen, was stigen Erhebung. Ein großes Problem ist je-
sehr zeitaufwendig ist. Einfacher läßt sich doch die Validität. In großen Untersuchungs-
diese Arbeit heutzutage computerassistiert Surveys konnte nämlich in der Regel kein
durchführen. Es wundert daher nicht, daß Zusammenhang zwischen der Energieauf-
hierfür eine spezielle Software entwickelt nahme und dem Körpergewicht gefunden
wurde. Anbieter sind: PRODI II (Deutsche werden, obwohl diese beiden Größen -
Verlangsanstalt, Stuttgart); DIÄT 2000 (Soft inzwischen gesichert - eng korrelieren (Abb.
u. Hard, Rimbach}, NUTRILOG (Deutsche 5.14).
Gesellschaft für Ernährung, Frankfurt). Er- Auch bei der in Deutschland durchge-
mittelt werden üblicherweise die tägliche führten VERA-Studie (Heseker et al. 1992)
durchschnittliche Aufnahme an Energie, erhob man bei einem Subkollektiv von 862
Hauptnährstoffen sowie, je nach Programm, Männern mit Hilfe eines 7-Tage-Ernäh-
auch Mineralien, Vitaminen und Spurenele- rungsprotokolls die Nahrungsaufnahme.
menten. Von Pudel (1991} wird das Ernäh- Das relative Körpergewicht korrelierte je-
rungsprotokoll in Kombination mit einer doch in keiner Weise mit der Energieaufnah-
Präferenzliste für individuell bevorzugte Le- me! Aus dieser und ähnlichen Untersuchun-
bensmittel sowie einem Test zur Ermittlung gen zog man daher früher den Fehlschluß,
des Ernährungswissens zur Ernährungsbe- zwischen Körpergewicht und Nahrungsauf-
ratung verwendet. nahme bestünde kein Zusammenhang.
76 KAPITEL 5 Ätiologie

Tabelle 5.5. Food-frequency-Tabelle zur Ermittlung einzelnen Felder gibt die Beurteilung wieder: ge-
der qualitativen und semiquantitativen Nahrungs- wünscht/häufiger; seltener; meiden (nicht abgebil-
aufnahme. Der Patient kreuzt die Häufigkeit von det). Der Patient erhält ein Formular ohne die Bewer-
Nahrungsmitteln an. Eine farbliehe Unierlegung der tung (abgebildet)

Gruppe Lebensmittel Täg- Fast 3- bis 4mal 1- bis 2mal Seltener


lieh täglich pro Woche pro Woche oder nie
c:
Brot/Brötchen
I (II~
:2~.9 Müsli/Getreideflocken/Frühstlicksflocken
~ ~ ~ Reis/Nudeln
8 ~~ Pellkartoffeln/Salzkartoffeln
"
<:>:: Pommes frites/ßratkartoffeln
Gemüse
., Grüne Salate/Rohkostsalate
';;i :~
.&> E
0 .,
Salate mit Mavonnaise-/Sahnesoße
'-' Hülsenfrüchte (getr. Bohnen, Erbsen, Linsen)
Obst, frisch
Vollmilch, 3,5% Fett
"
.?<
::J
Milch, fettarm 1,5% Fett
-o Joghurt/Kefir/Buttermilch/Quark, mager
0
0.. Sahneiol!:hurt/Quark, 40% Fett
..c:
V Sahne/Creme fraiche/Creme double
~ Käse, fettarm bis 30% F. i. Tr.
Käse fettreich über 30% F. i. Tr.
Butter, Schmalz, Speck
2
...;; Margarine, Öle
Halbfettmargarine
Fleisch, fettreich (Nacken-, Schulterb raten)
Fleisch, fettarm (Schnitzel, Filet)
..c:
:;: Wurst, fellarm/Sehinken
l:i: Wurst, fettreich/Streichwurst
::c:;: Geflügel, fett (Ganz, Mastsentel
·o; Geflügel, fettarm (Pute, Hähnchen)
ü: Fisch (paniert)
Fisch, natur ( unpaniert)
Eier (auch in Speisen)
Kuchen/Torten/süßes Gebäck
Chips/salzige Nüsse/Knabbere:ebäck
c: Schokolade/Pralinen
2
'<ü Bonbons/Fruchtl!ummi
~
c;a Eis/Pudding/Sahnecremes
'"
V) Sorbet
Marmelade/Honil!
Nuß-Nougat-Cremes
Mineralwasser/Kräutertee/Früchtetee
Kaffee/schwarzer Tee
"
.,
-"
c:
:e Limonade/Colagetränke/Fruchtsäfte
Cola light, Limonade light
'-' Bier/Wein/Sekt
Spirituosen (Korn, Whiskey)

Die mangelnde Zuverlässigkeit der Er- wickelt hatte. Energieaufnahme und Ener-
nährungserhebung bei Adipösen wurde erst gieverbrauch halten sich die Waage, wenn
evident, als man eine verläßliche Methode ein Proband im Zustand der Gewichtskon-
zur Messung des Energieverbrauchs ent- stanz ist; man muß nur den Energiever-
5.2 Energieaufnahme 77

brauch messen und kann dann auf die Ener-


gieaufnahme schließen. Zunächst haben
Adipöse geben mengenmäßig oft deutlich zu
Prentice et al. (1986) und später Lichtman et
wenig Nahrungsmittel an (. under-reporting").
al. (1992) mit Bestimmung der Energieauf-
nahme mittels doppelt markiertem Wassser
(s. Abschn 5.3.2) überzeugend dargestellt,
daß Adipöse im Unterschied zu Normalge- Doch nicht nur das "under-reporting" ist ein
wichtigen die Quantität von Nahrungsmit- Problem. Die angegebenen Nahrungsmittel
teln unterschätzen ("under-reporting"). In müssen hinsichtlich Art und Menge kodiert
der einen Studie gaben die Adipösen um und mittels Nährwerttabellen oder per Com-
38% (Prentice et al. 1986) und in der anderen puter quantitativ erfaßt werden. Der Fehler
(Lichtman et al. 1992) um 34% bzw. 47% zu- liegt hier bei 20-50% (Bingham 1991). Selbst
wenig Nahrungsmittel an (Abb. 5.6). Die in- die Befragung an verschiedenen Tagen oder
dividuellen Differenzen zwischen Protokoll- zu unterschiedlichen Tageszeiten soll Fehler
angaben und tatsächlicher Aufnahme betru- zwischen 4 und 49% bewirken (Bingham
gen vielfach 500-1.500 kcal!Tag. Auch die Er- 1991). Aus diesen Studien muß der- für die
hebung durch verschiedene Personen weist Ernährungserhebungsforschung folgenrei-
einen Variationskoeffizienten von 4-45% auf che - Schluß gezogen werden, daß die Nah-
(Bingham 1991). Gründe für die ungenauen rungsaufnahme bei Adipösen selbst mit ei-
Angaben sind vielfältig. Zum einen kann nem 7-Tage-Protokoll so unzuverlässig er-
die Protokollierung einfach vergessen wer- faßt wird, daß die Methode (ebenso wie die
den. Zum anderen beeinflußt die Ernäh- "diet history") wissenschaftlich nur mit Ein-
rungserhebung die Nahrungsaufnahme schränkungen zu vertreten ist. Bei bestimm-
durch Bewußtmachung und Kontrolle. Die ten Fragestellungen macht es jedoch Sinn,
größte Bedeutung dürfte das Bewußtsein die Nahrungsaufnahme mittels Protokoll
vieler Adipöser sein, weniger essen zu wol- oder Anamnese zu erheben. Am wenigsten
len/sollen. verfänglich sind noch die Food-frequency-

12000
ü
u:::, 10000
c~
:::J~
CI>.S:::
Eu
.s::::::J
8000
c 2
c.o
'SQ; 6000
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CD Cl>
c c
ww
2000

0
PRENTICE LICHTMAN

• Energ ieaufnahme (7-Tage-Protokoll) .:J Energieverbrauc h (DMW)


Abb. 5.6. Energieaufnahme (7-Tage-Protokoll) und unausgewählten Adipösen (B) (rechts; Lichtman et
Energieverbrauch (doppelt markiertes Wasser al. 1992). Die Prozentzahlen geben die Differenz von
DMW) bei Normalgewichten und Adipösen (links; Angaben zur Energieaufnahme zur Messung des En-
Prentice 1986) sowie bei "diätresistenten" (A) und ergieverbrauchs wieder ("underreporting")
78 KAPITEL 5 Ätiologie

Tabellen, wenngleich sie nur semiquantitati- Wasser. Diese Methode hat zudem den Vor-
ve Angaben liefern und nur Rückschlüsse auf teil, daß sie unter Alltagsbedingungen ambu-
bevorzugte und gemiedene Nahrungsmittel lant durchgeführt werden kann (s. Abschn.
erlauben; diese Information reicht jedoch 5.3.2). Der große Aufwand und die hohen
für eine Ernährungsberatung in der Regel Kosten begrenzen die Methode allerdings
aus. auf wissenschaftliche Fragestellungen.

Besonderheiten bei Kindern


Determinanten der Nahrungsaufnahme
Je jünger die Kinder, desto deutlicher wird
die Nahrungsaufnahme unterschätzt (Cavie"
Die neuronalen, endokrinen, metabolischen
zel et al. 1992). Von Kindern unter 8 Jahren
und psychosozialen Faktoren der Nahrungs-
wird die Nahrungsmenge um ca. 40% unter-
aufnahme kommen beim Essen gemeinsam
schätzt. Aber auch ältere adipöse Kinder
und ziemlich simultan zum Tragen und be-
(7-11 Jahre) geben weniger Nahrungsener-
stimmen letztlich, was und wieviel gegessen
gie an als normalgewichtige, so daß grund-
wird (vgl. auch Übersicht). Es macht daher
sätzliche Zweifel an den Angaben bestehen
Sinn, das Essen und den Eßvorgang experi-
(Ernährungsprotokoll).
mentell hinsichtlich einzelner Komponenten
zu untersuchen.
Stickstoffausscheidung im Urin
1985 zeigten Bingham und Cummings
(1985), daß die Ausscheidung von Stickstoff
Faktoren, die die Nahrungsaufnahme
im Urin mit der Proteinzufuhr eng korre- bei adipösen Personen beeinflussen
liert. Bekanntlich ist der Stickstoffanteil im (Sclafani 1993)
Eiweiß ziemlich konstant und beträgt 16%.
Ermittelt man durch ein Ernährungsproto- • Nahrungsbestandteile
koll oder eine Ernährungsanamnese den - Zusammensetzung der Nahrung
prozentualen Proteinanteil in der Nahrung, - Schmackhaftigkeit {"palatabil ity")
kann man ziemlich verläßliche Rückschlüsse - Geschmack, Aroma ("flavo r")
auf die Energieaufnahme im letzten Monat - Darreichungsform
machen. Voraussetzung ist, daß sich der Pa- - Variabil ität
tient in einer Phase der absoluten Gewichts- • Personenbezogene Faktoren
konstanz befindet und vollständig den Urin - Alter
sammelt. Bei einer Befragung von Adipösen - Geschlecht
stellte man mittels Ernährungsanamnese - Persönlichkeitsstruktur
eine Proteinaufnahme von 46 g!Tag fest, im - Krankheiten
24 h-Urin wurden jedoch 87 g gemessen - Aktivitätsgrad
(Bingham 1991). • Umwelt und soziale Faktoren
- soziale Schicht
- Rel igion
Die Quantifizierung der Nahrungsaufnahme ist - ethnische Gruppe
bei Adipösen mit Anamnese, Protokollen und - Temperatur
Fragebögen sehr unzuverlässig. - Streß

Doppelt markiertes Wasser Volumen und Gewicht


Verläßlich ist lediglich die Messung des En- Das Volumen beeinflußt erheblich die Sätti-
ergieverbrauchs mit doppelt markiertem gung. Wie in Abschn. 5.2.1 ausgeführt, führt
5.2 Energieaufnahme 79

ein erhöhtes Volumen zu einer verstärkten benund vice versa. Wenn die Sättigung vor-
Dehnung der Magenwand und zur Induktion wiegend vom Gewicht und weniger vom
von nervalen und hormonellen Prozessen Energiegehalt abhängt - wie oben erwähnt -
mit beschleunigter Sättigung. Wird ein be- bedeutet dies, daß Nahrungsmittel mit einer
stimmtes Volumen als "preload" verabreicht, geringen Energiedichte wenig sättigen und
sind Unterschiede hinsichtlich der Sättigung umgekehrt. Blundell (1993) hat in einer Ver-
festzustellen. Ein Wasser-Preload führt zu suchsreihe Nahrungsmittel mit wenig Fett
einem geringfügigen Sättigungszuwachs. und viel Kohlenhydraten bis zu solchen mit
Werden Suppen mit 300 ml verabreicht und viel Fett und wenig Kohlenhydraten angebo-
Testmahlzeiten 15 min später angeboten, ten. Von den letzteren nahmen die Proban-
wird ein Reduktionseffekt von etwa 25% er- den weit mehr Energie zu sich, was für einen
reicht (Pudel1982). geringen Sättigungseffekt fettreicher Speisen
Bei vielen Versuchen wurden Probanden spricht. Die Adipösen aßen freiwillig etwa
Nahrungsmengen mit unterschiedlichem doppelt so viel Fett wie Kohlenhydrate
Gewicht und Energiegehalt vorgesetzt. In der (Energieprozent). Würden Adipöse Nah-
Regel war es eine ballaststoffreiche/fettarme rungsmittel mit geringer Energiedichte be-
und eine fettreiche/ballaststoffarme Kost. vorzugen, könnten sie eine Gewichtsab-
Die konsumierten Mengen hingen im we- nahme von ca. 20% erreichen (Strain et al.
sentlichen vom Gewicht ab. 1992).

Energiegehalt
Pudel (1978) bot Adipösen am Food-dispen- Adipöse konsumieren bevorzugt Nahrungs-
ser Trinkmengen mit unterschiedlichem En- mittel mit hoher Energiedichte.
ergiegehalt an. Mit einem Trinkröhrchen
konnte Nahrung kontinuierlich ad libitum
entnommen werden. Bei Erhöhung der
Energiedichte um 100% stieg die durch- Schmackhaftigkeit
schnittliche Energieaufnahme bei Normal- Die Schmackhaftigkeit, d. h. Gefallen und
gewichtigen um 46%, bei Adipösen um 99%. Genuß an einer Mahlzeit, werden durch den
Er schloß aus seinen Beobachtungen, daß Geschmack, das Aroma, die Beschaffenheit
"Veränderungen der Kalorienkonzentration und die Temperatur einer Mahlzeit be-
- zumindest in den Bereichen zwischen stimmt. Die Schmackhaftigkeit hat Auswir-
0,5 kcal und 2 kcal!ml - subjektiv von den kungen auf die Auswahl der Nahrungsmittel,
Probanden nicht bemerkt werden". die Eßmenge, die Häufigkeit der Kaubewe-
gungen, die Dauer des Eßvorgangs, die An-
zahl der Bissen und die Dauer des Kauens
Die konsumierte Nahrungsmenge hängt im
(Rodin 1992). Viele Studien weisen darauf
wesentlichen vom Gewicht und nicht von der hin, daß Adipöse mehr Freude und Genuß
Energie ab. beim Essen haben und die Mahlzeit später
beenden als Normalgewichtige (Rodin
1992), was auf eine genetische Prädisposi-
tion hinweist. Bietet man Probanden ver-
Energiedichte schiedene Speisen mit steigendem Zucker-
Darunter versteht man den Quotienten aus gehalt an, beobachtet man schon bei mitt-
Energiegehalt und Gewicht der Nahrung. leren Konzentrationen eine Abnahme der
Eine hohe Dichte ist durch Fett, Ballast- Schmackhaftigkeit, während bei fetten Spei-
stoffarmut und geringen Wassergehalt gege- sen der Geschmacksgipfel erst bei sehr
80 KAPITEL 5 Ätiologie

hohen Konzentrationen festzustellen ist. Als stücksformen trotz unterschiedlichem Fett-


besonders schmackhaft wurde die Kombina- gehalt einen ähnlichen Einfluß auf den nach-
tion von mäßigem Zucker- und hohem Fett- folgenden Hunger hatten, gingen die Auto-
gehalt eingestuft, eine Mischung, die vielen ren von einer passiven fettbedingten Über-
unserer Süßigkeiten entspricht (Drewsnows- kompensation aus (Cotton et al. 1994). Der
ki u. Greenwood 1983). Die Geschmacksprä- beschriebene Effekt ist nur durch eine man-
ferenz ist jedoch nicht nur statisch, sondern gelnde Sättigung (korrekter: Sattheit) von
auch dynamisch zu sehen. Kleinkinder z. B. fettreichen Speisen zu erklären; der Ge-
mögen keine bitteren Speisen; im Lauf des schmack spielt bei der Preload-Technik kei-
Lebens ändert sich dies. Die Schmackhaftig- ne Rolle.
keit eines Lebensmittels muß jedoch nicht Bei Adipösen ist die Überkompensation
zwangsläufig zum Überkonsum an Nahrung deutlicher ausgeprägt als bei Normalgewich-
führen. tigen; Adipöse sind relativ insensitiv gegen-
über dem sättigenden Effekt von Fett (Rolls
et al. 1994).
Der sättigende Effekt von Fett hängt von
Süßes und Fettes erhöht die Schmackhahigkeit der Applikationsart ab. Wird Fett in den Ma-
und damit die Nahrungsaufnahme; am belieb- gen oder Darmabschnitte infundiert, tritt
testen ist die Kombination aus bei dem.
keine bzw. nur eine geringe Sättigung ein. Er-
klärt werden kann dieses Phänomen nicht,
weshalb es als Fettparadoxon bezeichnet
Fett wird.
Fett in der Nahrung fördert die Gewichtszu-
nahme,Adipöse essen mehr Fett als Normal-
gewichtige (Lissner et al. 1987; Cotton et al. Fette Speisen verleiten zu hoher Energie-
1994). Folgende Fragen drängen sich auf: aufnahme durch:
Wird mehr Fett nicht nur aus Gründen der
• Schmackhaftigkeit
Schmackhaftigkeit, sondern auch wegen
• hohe Energiedichte
mangelnder Sättigung gegessen? Verhalten
• geringes Volumen
sich Adipöse anders als Normalgewichtige?
• geringe Sättigung
Insbesondere die Arbeitsgruppen von Blun-
• "overconsumption"
dell und Rolls haben sich mit diesem Thema
in vielen Untersuchungen auseinanderge-
setzt Bei einem Preload-Versuch (Vormahl-
zeit) erhielten 18 Männer jeweils ein kohlen- Kohlenhydrate
hydrat- oder eiweißreiches Frühstück mit Im Tierversuch kann eine Adipositas sowohl
gleichem Energiegehalt (472 kcal) ohne oder durch eine fettreiche als auch durch eine
mit Fettzusatz (45 g). 4,5 h später wurde ein kohlenhydratreiche Ernährung induziert
Mittagessen ad libitum gereicht; für den Rest werden; bei letzterer wird üblicherweise das
des Tages wurde die Nahrungsaufnahme mit Trinkwasser mit Sucrose angereichert. Am
Ernährungsprotokollen erfaßt. Es zeigte besten gelingt dies durch eine Kombination
sich, daß die Zugabe von Fett zum Frühstück von beidem, der sog. "cafeteria diet", die
die Nahrungsaufnahme nicht energiead- einen Querschnitt von "supermarket food"
äquat reduzierte; die fettreichen Frühstücks- darstellt. Es liegt daher die Vermutung nahe,
formen führten zu einer insgesamt höheren daß die Situation beim Menschen ähnlich ist.
Energieaufnahme im Sinne einer Überkom- Die Vorstellung, daß Zucker einen erheb-
pensation. Da die verschiedenen Früh- lichen Einfluß auf die Hunger-Sättigung-Re-
5.2 Energieaufnahme 81

gulation hat, ist bereits 1953 von Mayer mehr Fett (Glinsman et al.1986).Adipöse be-
( 1953) formuliert worden. Er ging davon aus, vorzugen jedoch nicht nur die Geschmacks-
daß Zucker für die kurzzeitige ("glucostatic richtung "Fett", sondern auch "Zucker"
control") und Fett für die langfristige ("li- (Drewnowski 1987). Sowohl Monosaccha-
postatic control") Regulation verantwortlich ride (Glukose, Fruktose), Oligosaccharide
sei. Für die glukostatische Theorie spricht, (z. B. Maltodextrine) als auch komplexe Koh-
daß - bei Nahrungsangebot ad libitum - ein lenhydrate verringern den Hunger; letztere
Abfall des Blutzuckers vor Mahlzeiten zu haben einen etwas größeren sättigenden
beobachten ist. Injiziert man Glukagon, was Effekt (Cotton 1994).
die arteriovenöse Glukosedifferenz erhöht, Mit der Frage, wie Kohlenhydrate Hunger,
nimmt der Hunger ab. Zudem hat man im Sättigung und Nahrungsaufnahme beein-
ventromedialen Hypothalamus, dem Sätti- flussen, hat sich besonders die Arbeitsgrup-
gungszentrum, Glukoserezeptoren gefunden pe von Blundell befaßt. 18 Männer nahmen 4
(van Itallie 1990). Es gibt aber auch Hinwei- verschiedene Mittagessen zu sich, die viel
se, die dieser Hypothese widersprechen: i. v. (947 kcal) und wenig (535 kcal) Energie ent-
applizierte Glukose reduziert nicht die Nah- hielten und jeweils kohlenhydrat(Sucrose)-
rungsaufnahme; viele Zustände mit verän- reich oder fettreich waren. Nach einem ener-
derten arteriovenösen Glukosedifferenzen giereichen Mittagessen wurden in der Folge-
korrelieren nicht mit der Sättigung, dem zeit weniger Snacks und andere Speisen ge-
Hunger oder der Nahrungsaufnahme. gessen als nach einem energiearmen Essen,
Epidemiologische Studien zeigen, daß der was nicht verwundert (Abb. 5.7). War das
Zuckerkonsum bei Adipösen geringer ist als Mittagessen kohlenhydratreich/fettarm, wur-
bei Normalgewichtigen; Adipöse essen v. a. de in der nachfolgenden Zeit weniger Ener-

Kalorienarmes Kalorienreiches
1200 Mittagessen (535 Kcal) - - Mittagessen (947 Kcal)

1000

800

600

400

200

0
KH- reich fettreich KH ·reich fettreich

• Snacks 0 Rest des Tages

Abb. S. 7. Energieaufnahme in Form von Snacks nach war. Man sieht, daß- unabhängig vom Energiegehalt
einem energiearmen (535 kcal) Mittagessen bzw. ei- des Mittagessens- nach einer KH-reichen Mahlzeit
nem energiereichen (947 kcaVTag) Mittagessen, das weniger Snacks und andere Speisen verzehrt werden
jeweils kohlenhydratreich (KH-reich) oder fettreich als nach einer fettreichen. (Nach Green et al. 1994)
82 KAPITEL 5 Ätiologie

gie aufgenommen; dieser Effekt konnte so- thalamus bis zur Sättigung stimuliert wurde,
wohl nach einem energiereichen als nach ei- setzen die Nahrungsaufnahme fort, wenn
nem energiearmen Mittagsmahl beobachtet anderes Futter vorgesetzt wurde.
werden. "Variatio delectat" gilt hinsichtlich der
Nahrungsaufnahme auch beim Menschen.
Eine Fortsetzung der Nahrungsaufnahme
Bezüglich der Sättigung gibt es eine Hierarchie kann sowohl durch orosensorische als auch
(in absteigender Reihenfolge): Eiweiß - Koh- durch visuelle Reize erreicht werden. Es muß
lenhydrate - Fett. auch kein Nachtisch sein; auch für Hauptge-
richte wurde dieser Effekt nachgewiesen.
Möglicherweise sprechen Adipöse auf Ab-
wechslung der Mahlzeiten besser an als Nor-
Süßstoffe malgewichtige (Rodin 1992). Doch auch das
Süßstoffe werden von Patienten genommen Umgekehrte gilt: monotones Essen reduziert
und/oder von Ärzten empfohlen, um Zucker die Nahrungsaufnahme; dieses Prinzip wur-
geschmacklich - ohne deren Energiegehalt - de auch schon erfolgreich zur Gewichtsre-
zu imitieren. Wenn bekannt ist, daß Men- duktion eingesetzt (Cabanac u. Rabe 1976).
schen süße Speisen gern essen und Süßes die Bedenken sollte man auch, daß die Ange-
Schmackhaftigkeit steigert, kann vermutet botsvielfalt von Nahrungsmitteln in Indu-
werden, daß Süßstoffe wie Saccharin, Cycla- strieländern und deren nahezu uneinge-
mat oder Aspartam die Nahrungsaufnahme schränkte Verfügbarkeit hinsichtlich Ort
stimulieren. Bei Ratten scheint dies auch der und Zeit zur gesteigerten Nahrungsaufnah-
Fall zu sein. Viele Arbeitsgruppen konnten me "verführt".
zeigen, daß insbesondere Aspartam zu ge-
steigerter Nahrungsaufnahme führt, auch
wenn es unter Umgehung orosensorischer Essen und Eßverhalten werden sowohl durch
Einflüsse direkt in den Magen gegeben wird die Umwelt als auch genetisch determiniert.
(Elizalde u. Sclafani 1990). Eine Diskussion
kam allerdings 1986 auf, als die Arbeitsgrup-
pe von Blundell und Hili über vermehrten
Hunger nach Aspartam berichtete. In den
Energiezufuhr in den letzten Jahrzehnten
meisten Studien konnte man jedoch nicht
feststellen, daß Aspartam die Nahrungsauf- Wenn die Menschen in Industrienationen
nahme steigert. Der Gebrauch von Süßstof- immer übergewichtiger werden, ist zu ver-
fen führt auch nicht zur Adipositas (Rolls muten, daß sie immer mehr Nahrungsener-
1993 ). Süßstoffe können daher zur Gewichts- gie zu sich nehmen. Diese Vermutung bedarf
abnahme empfohlen werden. einer kritischen überprüfung, da neuere
Veröffentlichungen diese Annahme nur teil-
Abwechslung - Monotonie weise stützen. Für Deutschland gibt es dies-
Je mehr Sorten Futter Ratten angeboten wer- bezüglich keine verläßlichen Daten. In Groß-
den, desto mehr fressen sie. Selbst wenn sie britannien hat das Ministerium für Land-
sich an einer Futtersorte sattgefressen ha- wirtschaft, Ernährung und Fischerei 1992
ben, fressen sie weiter, wenn ein Futter mit Ergebnisse zum Lebensmittelverbrauch in
einem anderen Geschmack, jedoch gleicher den letzten 40 Jahren veröffentlicht (Mini-
Zusammensetzung der Hauptnährstoffe, an- stery of Agriculture, Fisheries and Foods
geboten wird (Rodin 1992).Affen,deren Fut- 1994). Demzufolge stieg der Lebensmittel-
teraufnahme neuronal im lateralen Hypo- verbrauch von 1950 bis 1970 um etwa 15%
5.2 Energieaufnahme 83

an. Danach fiel er bis 1990 um ca. 25o/o ab; er sto niedriger der BMI. Bei 200.000 überge-
lag zu Beginn der 90er Jahre ca. lOo/o niedri- wichtigen Männern und Frauen war der BMI
ger als nach dem 2. Weltkrieg. mit dem Fettgehalt der Kost positiv und dem
In der gleichen Erhebung wurde auch der Kohlenhydratgehalt negativ korreliert (Pu-
Fett- und Kohlenhydratverbrauch unter- del u. Westenhöfer 1992). Spektakuläre Er-
sucht. Wie in Abb. 5.8 ersichtlich, stieg der gebnisse lieferte eine Untersuchung in
Fettverbrauch bis etwa 1980 an; parallel dazu Schottland an 11.626 Frauen und Männern,
nahm der Kohlenhydratverbrauch ab. Der deren Nahrungsaufnahme mit einer Food-
Trend zu eher abnehmendem Fettkonsum frequency- Tabelle erfaßt wurde. Man stellte
wird auch durch andere Untersuchungen ge- nicht nur fest, daß Probanden mit einem ho-
stützt. hen Fettkonsum ein höheres Gewicht hatten,
Auf einer Podiumsdiskussion anläßtich sondern daß die umgekehrte Beziehung bei
des Internationalen Adipositas Kongresses der Zuckeraufnahme festzustellen war (Bal-
in Toronto 1994 kam man zu dem Schluß, ton-Smith u. Woodward 1994; Abb. 5.9). Die
daß die zunehmende Prävalenz der Adiposi- Kohlenhydrataufnahme wurde differenziert
tas in den letzten Jahren kaum alimentär zu erfaßt, so daß der Konsum an Stärke und
erklären ist, auch nicht durch eine Verände- verschiedenen Zuckern separat ermittelt
rung der Kohlenhydrat-Fett-Relation. Viel- werden konnte. Erstaunlich war zudem, daß
mehr läßt sich der mittlere Anstieg des Kör- eine hohe Kohlenhydrat-Fett-Relation unab-
pergewichts weltweit durch eine verringerte hängig von der Energieaufnahme den BMI
körperliche Aktivität erklären, wenngleich erklärte.
es für diese These kaum fundierte Daten gibt. Von experimentellen Studien weiß man,
daß bei kohlenhydratreicher Ernährung die
Kohlenhydratoxidation stimuliert wird; sie
Bedeutung der Kohlenhydrat-Fett-Relation
beträgt bei jungen Männern maximal ca.
Viele Untersuchungen in den letzten Jahren 500 g/Tag (Acheson et al.1988). Wird die Oxi-
zeigen, daß das Körpergewicht mit der Nah- dationskapazität überschritten, wird ver-
rungsrelation von Kohlenhydraten zu Fett mehrt Glykogen gespeichert, zudem werden
zusammenhängt: je höher der Quotient, de- Fettsäuren aus Glukose synthetisiert.

60-r------------------- -----------------------,

~
~
Q)
E 50
Kohlenhydrate

-
~
ro
c
:::1
ro
Q)
"2> 40
Q)
c Fett
w

30
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Jahr
Abb. 5.8. Relativer Energieverzehr an Kohlenhydraten und Fett in den letzten 40 Jahren in Großbritannien
nach einer Erhebung des Ministeriums für Landwirtschaft, Fischerei und Ernährung ( 1992)
84 KAPITEL 5 Ätiologie

Männer Frauen Erhöht man in der Kost den Fettanteil von


(n=5768) (n=5858)
~r-----"-G~es-a-m7~~Zu-c7ke-r~~~wn~ah~m-e,------, 20 auf 50 Energieprozent bzw. ändert man
22 die Relation von Fett zu Kohlenhydraten von
20 18 0,15 auf 0,8 bei Frauen mit genetischer Prä-
14
disposition zur Adipositas, führt das nicht zu
--. 10
einer adäquaten Stimulation der Fettoxida-
*'
.......
rn 0
tion, sondern zu einer Suppression der Koh-
lenhydratoxidation, einer Verminderung des
~ 30
rn Gesamtenergieverbrauchs und zu einer be-
0
a.
"tl 20 vorzugten Depotfettbildung (Astrup et al.
<._ 1994). Normalgewichte Kontrollpersonen
Q)
"tl
10 hingegen oxidieren bei zunehmender ali-
N mentärer Fettbelastung wesentlich mehr Fett
c:::
Q) 0 als ehemals Übergewichtige (Abb. 5.10).
lU
> 30
Fett-Zucker-Relation Man kann aus dem Gesagten nicht zwei-
~ felsfrei ableiten, daß das Hauptproblem der
a.. 20 20
Adipositas in einem ungünstigen Nahrungs-
10
verhältnis von Kohlenhydraten zu Fett zu se-
hen ist. Wie oben erwähnt, ging der absolute
0 und relative Fettkonsum in den letzten Jah-
2 3 4 5 2 3 4 5
ren zurück, die Adipositasprävalenz hinge-
Quintilen der Awnahme (Energie%)
gen stieg an. Beim Internationalen Adiposi-
Abb. 5.9. Konsum (Energieprozent) von Kohlenhy- tas-Kongreß in Toronto 1994 diskutierten
draten, Fett sowie Kohlenhydrat-Fett-Relation bei Trayhurn (Experte für Energieaufnahme)
11.626 Frauen und Männer in 22 Distrikten Schott- und Schoeller (Experte für Energiever-
lands. Die Adipositas war bei Frauen mit einem BMI
>28,6 kg/m2 und bei Männern >30 kg/m2 definiert. brauch) die Ätiologie der Adipositas in Form
(Aus Bolton-Smith u. Woodward 1994) einer "Socratic debate" kontrovers. Obwohl

1,2
~
-9 + Kontrollen (n=9)
c::: -o- Post-Adipöse (n=9)

i
:!2
0,9
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.,!.
I!! 0,6
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Gl
:c 0,3
--
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~
u. 0
20 30 LijEIOd-Energie (%) 50

0,00 0,15 0,30 0,45 0,60 0,75 0,90


Fett-/Kohlenhydrat-. Aufnahme (g/g)

Abb. 5.1 0. Beeinflussung der Fett -/Kohlenhydrat- der Fettaufnahme weniger Fett als Normalgewichti-
Oxidation durch Änderung der Fett-/Kohlenhydrat- ge. (Nach Astrup et al. 1994)
Aufnahme. Postadipöses oxidieren mit zunehmen-
5.2 Energieaufnahme 85

sie beide einen unterschiedlichen wissen- Mahlzeiten um so länger, je größer die vor-
schaftlichen Schwerpunkt haben, kamen sie ausgegangenen Essensportionen waren (Ro-
überraschend zu einem ähnlichen Ergebnis: din 1992). Solche physiologischen Regelme-
Die Initiierung der Adipositas sei üblicher- chanismen werden natürlich in einer Gesell-
weise nicht durch eine vermehrte Nahrungs- schaft mit rigiden Zeitvorgaben laufend ver-
aufnahme erklärbar. Vielmehr spiele zu die- letzt. Nicht zuletzt führen auch bestimmte
sem Zeitpunkt ein erniedrigter Grundum- Ereignisse wie Urlaub, Wochenende, Feier-
satz, eine verminderte Thermogenese oder lichkeiten usw. zur erhöhten Energieaufnah-
eine reduzierte körperliche Aktivität die me. Solche Gelegenheiten sind meistens
Hauptrolle. Um ein erhöhtes Gewicht zu hal- durch eine verminderte kognitive Kontrolle
ten, müsse auch die Energiezufuhr zuneh- und hohe soziale Akzeptanz gekennzeichnet.
men. Steige beim Adipösen das Gewicht wei- Weitere psychosoziale Aspekte s. unten.
ter an, sei dies in erster Linie auf eine weitere
Erhöhung der Energiezufuhr zurückzu- Einstellung zum Essen
führen. Schon mit Verlassen des eigenen Landes
wird jedem deutlich, daß Ernährung und
Eßverhalten auch ökologisch und sozial be-
5.2.3
stimmt werden; jedes Land hat eine eigene
Psychosoziale Aspekte
Eßkultur. Es liegen Welten zwischen einem
der Energieaufnahme
Kantinenessen in Deutschland und einem
Hochzeitsmahl in der Türkei, und es gibt
Soziokulturelle Faktoren
deutliche Unterschiede zwischen der Mit-
Betrachtet man das Körpergewicht transkul- tagsmahlzeit eines Franzosen und der eines
turell, wird die Bedeutung der Kultur und Schweden. Essen hängt vom Land, vom An-
der Lebensumstände für die Entstehung der laß, von der Kultur, vom Ambiente, der Ver-
Adipositas evident. Japaner wiegen z. B. we- fügbarkeit von Lebensmitteln, den Kochfer-
niger als US-Japaner. Innerhalb westlicher tigkeiten, der Tischgesellschaft und schließ-
Gesellschaften hängt das Körpergewicht vor- lich auch von den Kosten ab.
wiegend mit der sozialen Schicht zusammen Essen hat etwas mit der Funktion der
(s. Abschn. 4.4). Hier wirkt sich insbesondere Nahrungsaufnahme zu tun. Während in frü-
der soziale Druck in der Ober- und Mit- heren Zeiten mit Essen vorwiegend der
telschiebt wegen eines vorherrschenden Zweck verfolgt wurde, die Körperarbeit und
schlanken Schönheitsideals aus; nicht unbe- damit das überleben zu sichern, ist dieser
dingt positiv, betrachtet man die zunehmen- Aspekt in den Industrienationen in den Hin-
de Häufigkeit von Eßgestörten, insbesondere tergrund getreten. Dementsprechend ist
von Mädchen und jungen Frauen, in der ge- auch die Wertschätzung von Lebensmitteln
hobenen Sozialschicht (Pudel1982). im Rückzug begriffen. Lebensmitteln ist
Zu einer gesteigerten Nahrungsaufnahme heutzutage kaum anzusehen, woher sie kom-
kann es auch kommen, wenn relativ fixe Eß- men und wie sie produziert wurden; ihre
zeiten vorgegeben und eingehalten werden. Identität ging zumindest teilweise verloren.
Denkbar ist, daß dann auch häufig ohne we- Mit zunehmender Verstädterung und abneh-
sentlichen Hunger gegessen wird, nur weil mender Kenntnis von der landwirtschaftli-
die Essenszeit gekommen ist. In dieser Hin- chen Produktion fehlt mehr und mehr der
sicht ist die untere Sozialschicht rigider als direkte Bezug zum Lebensmittel. Vermittelt
die obere. Essen Probanden über Wochen in wird dieser heute fast nur noch indirekt
einer Umgebung ohne zeitliche Orientie- durch Werbung in den Medien.
rung, sind die Zeitabstände zwischen den
86 KAPITEL 5 Ätiologie

lieh des Körpergewichtes (s.Abschn. 4.4).


Bewertung von Essen und Ernährung Vorurteile gegenüber übergewichtigen sind
in Deutschland (Pudel 1991) häufig schon bei Kindern anzutreffen. Mit
• Essen: Dicksein werden Mogeln, Unsauberkeit, Ver-
- daß es gut schmeckt 47% geßlichkeit, Faulheit, Unhöflichkeit, Dumm-
- gesundes, bekömmliches Essen 9% heit, Nachlässigkeit, Meinungslosigkeit, Al-
- gemütliche, angenehme Atmosphäre koholismus und andere negative Eigenschaf-
12% ten und Verhaltensweisen assoziiert. Bereits
- schön gedeckter Tisch, Kleinkinder im Alter von 2 Jahren bevor-
gutes Aussehen 13% zugen eine schlanke Stoffpuppe gegenüber
- auf Deftigkeit, daß ich satt werde 8% einer dicken. Bei einer repräsentativen Um-
• Ernährung: frage in Deutschland gaben Kinder und
- daß es gut schmeckt 24% Jugendliche im Alter bis 18 Jahre an, dicke
- fettarm 15% Kinder seien träge, faul, einsam, ängstlich,
- vitaminreich 18% aber auch gutmütig und freundlich (Chome
- abwechslungsreich 12% et al. Ernährungsbericht 1984).
- daß ich nicht zu dick werde 11 % Bei Prüfungen in der Schule spielt offen-
sichtlich nicht nur die Intelligenz, sondern
auch das Gewicht eine Rolle. In einigen Un-
tersuchungen kam klar zum Ausdruck, daß
Hinzu kommt eine Tendenz zur Auflösung die Lehrer nicht unabhängig vom Körperge-
der häuslichen Tischgemeinschaft Von be- wicht die Qualifikation eines Schülers beur-
fragten Schülern wird berichtet, daß ein ge- teilen können (Stunkard u. Wadden 1992).
meinsames familiäres Frühstück in Deutsch- Ähnlich kann die Auswahl für eine Be-
land nur noch bei jedem 4. Schüler stattfin- rufstätigkeit ausfallen. Personalchefs haben
det. Auch die subjektive Einstellung zum Es-
sen hat sich geändert. 1979 waren bei einer
repräsentativen Befragung an der Ernäh-
rung nur 13,5% "eher uninteressiert", 1989
waren es 23,6% (Pudel u. Westenhöfer 1991).
0.5
Sowohl was das Essen als auch die Ernäh-
rung betraf, wurde der Schmackhaftigkeit
gegenüber dem Gesundheitsaspekt eine n:pffit i@Qij ,+ o
deutlich wichtigere Rolle zugesprochen. In im Restaw111t essen ~
der gleichen Untersuchung mußten die Be- .fs
uHone-J
da• tiig&dle Enen __/'
fragten das Essen hinsichtlich des Genusses
1u Hau.. eiot1 •dliinen _/I
im Vergleich zu anderen "genüßlichen Din- Tropfeo lrinket~
gen" einordnen."Zu Hause toll essen" wurde im lokal einen "hönen ·1.0
Tropfen trinlttft
nur noch von Urlaub, Familie, Feste mit
Freunden feiern und in Westdeutschland -1.5
von Flirten, Liebe und Sexualität übertroffen
(Abb. 5.11).

Vorurteile und Diskriminierung


Es gibt jedoch nicht nur hinsichtlich der
Abb. 5.11. Beurteilung (Rating) von verschiedenen
Ernährung und des Essens soziokulturell ge- Genußforrnen einschließlich des Essens zu Hause im
prägte Vorstellungen, sondern auch bezüg- IGLO-Forurn. (Nach Pudel 1991)
5.2 Energieaufnahme 87

offensichtlich ebenfalls bestimmte Vorstel- vermittelt werden. In einer Untersuchung an


lungen von der beruflichen Leistungsfähig- 622 homo- und heterozygoten Zwillingen,
keit eines Adipösen. Je höher das Körperge- durchgeführt im Alter von 9-15 Jahren, ließ
wicht, desto geringer seien das Engagement, sich dies jedoch nicht bestätigen (Green et al.
die Leistung, das Durchstehvermögen und 1975). Denkbar ist ebenso, daß sich Ge-
um so häufiger die Krankheitstage. Nicht alle schmackspräferenzen im Laufe des Lebens
dieser Behauptungen sind Vorurteile. Adipö- ändern. Babies und Kleinkinder bevorzugen
se leisten in bestimmten Berufen tatsächlich den Geschmack "süß" gegenüber anderen
weniger, insbesondere wenn körperliche Fle- eindeutig. Die Beliebtheit für salzige Speisen
xibilität und Geschicklichkeit (z. B. Bücken ist bei Kindern wenig ausgeprägt. Bekannt
oder Klettern) gefragt sind; sie sind auch und wissenschaftlich bestätigt ist z. B., daß
häufiger krank. Kinder in Deutschland oftmals eine Aversion
Adipöse haben im Durchschnitt auch ein gegen Spinat oder Spargel haben und Pom-
geringeres Einkommen. Die Zeitschrift In- mes frites dem Hummer vorziehen.
dustry Week befragte 1974 Angestellte. Es Offensichtlich findet im Laufe des Lebens
wurde errechnet, daß ein Pfund zuviel an eine Änderung der Nahrungspräferenz statt;
Gewicht einen Erwerbstätigen 1.000 Dollar diese Periode sieht die Arbeitsgruppe von
pro Jahr "kostet". Nicht vergessen sollte man Stunkard vorwiegend in der späten Kindheit
auch die Bedeutung des Körpergewichts bei beim übergang zum Heranwachsenden
der Partnerwahl und der Heirat. (Stunkard u. Wadden 1992). Diehl (1991) be-
merkt, daß die Vorliebe für gestimmte Nah-
rungsmittel und Speisen allein durch die Er-
fahrung geprägt sein kann, durch "liking by
Adipöse werden häufig diskriminiert und sozial
tasting"; Essen ist ein Lernprozeß. Mit dieser
benachteiligt.
Vorstellung können intrakulturelle Unter-
schiede erklärt werden.
Bei einer Befragung von 2.910 deutschen
Maddox und Leiderman (1969) untersuch- Familien zeigt sich allerdings, daß die Prä-
ten die Einstellung von Ärzten zu adipösen ferenzen von Müttern und Kindern insge-
Personen. Die Ratings waren hoch bei wil- samt keine hohe Obereinstimmung zeigen
lensschwach, häßlich und unbeholfen. Ande- (Chome et al. 1984). Sie betrug bei Obst
re Untersucher fanden, daß Ärzte bei Adipö- (Orangen, Birnen, Äpfel) nur etwa 20%. Das
sen häufig emotionale Probleme vermuten "kulturelle Eßtraining" in der Familie, sei
und glauben, Essen sei eine Art von Ersatz- es durch Imitation, Vorbild oder Wieder-
befriedigung. Offensichtlich haben Ärzte holung bedingt, hat offensichtlich seine
Adipösen gegenüber eine Antipathie, die Grenzen. Kinder und Jugendliche orientie-
zumindest z. T. das mangelnde Interesse an ren sich - nicht nur hinsichtlich des Essens -
ihrer Krankheit erklärt (Wooley 1987). mehr und mehr an ihrer Clique und den
Medien.
Entwicklung des Eßverho/tens
und der Nahrungspräferenz Einstellung zum Körper ("body imoge")
Denkbar ist, daß die Präferenz für bestimm- Zumindest in den Industrieländern gilt, daß
te Geschmacksqualitäten wie süß, sauer, sal- Adipöse ihren Körper häufig ablehnen und
zig und bitter z. T. vererbt ist, da diese Qua- ihn als widerlich und verabscheuungswürdig
litäten von Rezeptoren vorwiegend am Zun- empfinden. Sie gehen sogar mitunter davon
gengrund, also von biologischen Strukturen, aus, daß andere ihnen mit Argwohn und
88 KAPITEL 5 Ätiologie

Feindseligkeit begegnen (Wadden u. Stun- ten. Es gibt viele Befragungen, die zeigen,
kard 1993; Wooley 1987). Betroffen sind v.a. daß Ärger, Konflikte, Arbeit, Prüfungen,
Frauen in der Ober- und Mittelschicht. Diese Lärm, aber auch Einsamkeit, Langeweile und
Einstellung spiegelt das Vorurteil und die Trauer die Nahrungsaufnahme erhöhen.
Diskriminierung wider, die Adipöse oft ge- Offensichtlich führen solche Situationen zu
nug in ihrem Leben erfahren haben. Doch einer Ausschaltung der kognitiven Eßkon-
nicht alle Adipösen denken und fühlen so. Es trolle; denkbar ist natürlich auch, daß hor-
gibt nicht wenige, wie viele weiß man nicht monelle Veränderungen das Hunger-Sätti-
genau, die emotional stabil sind und auch gung-Zentrum im Hypothalamus beeinflus-
keine Minderwertigkeitsgefühle wegen ihrer sen. Pudel (1982) hat im Eßlabor den Einfluß
Körperfülle haben. von Streß am "food dispenser" in mehreren
Kinder beurteilen sich selbst hinsichtlich Studien ausführlich untersucht. Er konnte, je
ihres Gewichts häufig unrealistisch. Kinder nach Stressor, erhebliche hyper- und hypo-
im Alter von 6-10 Jahren nehmen immerhin phage Reaktionen beobachten.
von 87o/o aller adipösen Altersgenossen an,
deren Gewicht sei richtig. Befragt man hin-
Persönlichkeitsmerkmale
gegen Jugendliche in der Pubertät, stellt man
erschreckenderweise fest, daß sich viele für Viele Laien und auch "Fachleute" sind davon
übergewichtig halten, obwohl dies objektiv überzeugt, daß Adipöse - Kinder wie Er-
nicht zutrifft. Diese Einstellung haben wachsene - spezifische Persönlichkeitszüge
hauptsächlich Mädchen (43%), weniger Jun- aufweisen. Nicht wenige gehen sogar davon
gen (8o/o; Tienboon et al. 1994). 69o/o der aus, daß Adipöse abnorm oder neurotisch
Mädchen hatten bereits versucht, abzuneh- seien; sie plazieren den Adipösen in die Ecke
men und alle (!), unabhängig vom aktuellen der Psychopathologie. Die wissenschaftliche
Gewicht, wollten abnehmen. Eklatant ist of- Basis für diese Annahme ist in den letzten
fensichtlich eine häufig unrealistische Ein- Jahren erheblich geschrumpft und kaum
stellung zum eigenen Gewicht und bei noch existent. Der Grund ist in psycho-
Mädchen die generelle Absicht, abzuneh- diagnostischen Ergebnissen zu sehen. Die
men. Die Beurteilung des Gewichtes durch Kehrtwende, auffälliges Verhalten bei Adipö-
die Mütter ist zwar in der Tendenz genauer, sen nicht mehr als Ursache, sondern als Fol-
aber immer noch erheblich unrealistisch, ge des Übergewichtsaufgrund von Diskrimi-
wenn man ihnen Bildvorlagen unterbreitet, nierungen zu sehen, beschreiben Stunkard
nach denen sie ihr Kind einstufen sollen und Wadden (1992) wie folgt:"From viewing
(Chome et al. 1984). psychopathology as a cause of obesity, we
now see it as a result - of living in a society
that derogates obesity and obese persons".
Moore et al. (1962) untersuchten 1.660
Fast alle Mädchen wollen - ob adipös oder
Personen und fanden nur bei 3 von 9 Varia-
norma lgewichtig - in der Pubertät abnehmen.
blen eine leichte Abweichung: bei Unreife,
Argwohn und Starrheit. Spätere Untersu-
chungen mit dem Freiburger Persönlich-
keitsinventar (FPI) von Diehl u. Paul (1985)
StreB
sowie mit dem Minnesota Multiphasic Per-
Sätze wie "Ärger schlägt auf den Magen" und sonality Inventory (MMPI; Wadden u. Stun-
"die Liebe geht durch den Magen" versinn- kard 1993) ergaben entweder keine Unter-
bildlichen den Einfluß von Stressoren ne- schiede zu Normalgewichtigen oder nur
gativer und positiver Art auf das Eßverhal- leichte Skalenerhöhungen bei den Merk-
5.2 Energieaufnahme 89

malen Hypochondrie, Hysterie und Impul- daraus, daß er einem Adipösen grundsätz-
sivität. lich wie einem Normalgewichtigen gegen-
überzutreten hat, ein Verhalten, das bei uns
keineswegs gängig ist.
Adipöse sind psychisch grundsätzlich nicht
mehr und nicht weniger auffällig als Normal-
Abnormes Essen
gewichtige.
Die Tatsache, daß Adipöse nicht mehr und
nicht weniger von der Norm abweichende
Persönlichkeitszüge haben als Normalge-
Viele Untersuchungen zur Persönlichkeit wichtige, bedeutet nicht, daß ihr Eßverhalten
wurden in klinischen Settings durchgeführt keine Besonderheiten aufweisen kann. Die
und beinhalten daher das Problem der Se- im folgenden beschriebenen abnormen Eß-
lektion. Dieser Vorwurf wird insbesondere charakteristika sind Symptome, die häufig
der Tiefenpsychologie gemacht, die Eßstö- keine psychopathologische Relevanz haben,
rungen auf eine orale Fixierung in der libi- jedoch auch Ausdruck einer psychischen
dinös geprägten Entwicklungsphase zurück- Krankheit sein können (Abb. 5.12).
führt. Die Mehrzahl der Psychotherapeuten
ist sich inzwischen jedoch einig, daß Adipö- Naschen ("nibbling")
se üblicherweise keine "spezifische" Persön- Darunter versteht man die häufige Aufnah-
lichkeitsstörung aufweisen und daher die me von kleinen Nahrungsmittelmengen
Psychogenese der Adipositas irrelevant sei. ohne Hunger und ohne Eßwunsch ("snak-
Das schließt natürlich nicht aus, daß Adipöse king"). Gegessen wird aus Freude am Essen.
Persönlichkeitsstörungen, selbstverständlich Es handelt sich meist um leicht verfügbare
auch Eßstörungen, haben können (s. unten). und gut schmeckende Nahrungsmittel.
Für den Adipositastherapeuten resultiert

• Naschen (nibbling) • Erbrechen


• Heißhunger (craving) • Stehlen und Horten von Nahrung usw.

r· .. - - -- .
' . ' : ;-. .:, "ll' ~ l ll ~ t :· ="I I
I --- -- . --
• Entwicklung • sozialer Status
• Selbstvertrauen • Beruf
• emotionaler Status • ethnische Zugehörigkeit

• Eßanfälle (binge eating) • Kontrolliertes Eßverhalten


(restraint eating)
• Bulimie

Abb. 5.12. Obergang von Symptomen des abnormen Essens zu klinischen Syndromen. (Nach Basdevant et al.
1993)
90 KAPITEL 5 Ätiologie

Heißhunger ("craving") tem diejenige bei Heißhungerattacken. Die


Es besteht ein intensives Verlangen nach ei- Patienten essen gewöhnlich allein, meist
nem bestimmten Nahrungsmittel außerhalb wahllos und weit über die Sättigung hinaus,
der Mahlzeiten. Der Wunsch zu essen über- bis sich ein Unwohlsein durch Erschöpfung
fällt den Betroffenen oft regelrecht; er kann der Magenkapazität eingestellt. Begleitet
ihm nicht widerstehen. Gegessen wird bis wird die Eßattacke von Scham, Angst, Selbst-
zur Sättigung, nicht darüber hinaus; eine verachtung, Depression und Schuldgefühlen;
hedonistische Eßkomponente ist meistens die Patienten sind sich des Vorgangs bewußt.
involviert. Der Heißhunger ist weniger vom Begleitet werden solche Anfälle häufig von
Hunger als vom Wunsch zu essen verursacht. Erbrechen. Die Personen können adipös,
Die verspeisten Mengen können sehr unter- normalgewichtig oder untergewichtig (Ano-
schiedlich sein und von einem Schokoladen- rexia nervosa) sein.
riegel bis zu einem Pfund Käse reichen. Ein
besonderes Verlangen nach kohlenhydratrei-
chen Snacks wurde von Wurtman u. Wurt-
Eßanfälle ("hinge eating disorder")
mann (Wurtmann et al. 1985; Wurtman
1988) beschrieben und mit einem Serotonin- • wiederholte Eßanfälle mit folgender
mangel im Hypothalamus in Verbindung ge- Charakterisierung
bracht. Nachfolgende Untersuchungen zeig- - Verschlingen großer Essensmengen
ten, daß es sich womöglich nicht um ein in kurzer Zeit
"carbohydrate craving", sondern eher um ein - Kontrollverlust hinsichtlich
"carbohydrate Iipid protein calorie craving" des Essens
handelt (Basdevant et al. 1993) - Essen bis zum Unwohlsein
- Essen ohne Hunger
Erbrechen - Essen ohne Plan (Mahlzeiten)
Erbrechen wird, im Unterschied zum Na- - Essen ohne Gemeinschaft
schen und zum Heißhunger, häufig verleug- - Gefühl der Selbstverachtung
net und ist bei der Anamnese schwer zu eru- und Schuld beim Essen
ieren. Erbrechen als Mittel zur Gewichtskon- • mindestens 2 Eßanfälle pro Woche
trolle ist vorwiegend bei Frauen anzutreffen. über 6 Monate
Bei den >30jährigen trifft man dieses Ver- • Kummer wegen der Eßanfälle.
halten bei ca. 8o/o an, bei den >20jährigen bei
etwa 20o/o (Diehl1991).

Zirka 1o/o der Gesamtbevölkerung und ca.


Klinische Syndrome
So/o der Adipösen weisen Eßanfälle auf (Bas-
Tritt eine Eßstörung im Kontext eines kli- devant et al.1993; Stunkard u. Wadden 1992).
nischen Syndroms auf, ist sie als psychopa- Patienten, die sich einer Adipositastherapie
thalogisch aufzufassen. Derzeitig werden im unterziehen, leiden häufig (20-SOo/o) an Eß-
"Diagnostic and Stastical Manual of Mental anfällen, bei den Overeaters Anonymaus in
Disorders (DSM IV) 2 Syndrome erwähnt: den USA sollen es gar 70o/o sein (Wadden u.
Stunkard 1993).
Eßanfälle ("hinge eating disorder")
Bei dieser Krankheitsentität geht ein Symp- Bulimia nervosa
tom (Eßanfalle) mit einer Reihe von psy- Aufgrund einer Repräsentativerhebung sol-
chischen Phänomenen einher. Die Menge an len in Deutschland 2,4o/o der Bevölkerung an
verschlungener Nahrung übersteigt bei wei- Eß-Erbrechen leiden (Pudel 1991). Die Stö-
5.2 Energieaufnahme 91

rung beginnt in der Regel bei Jugendlichen Während des Essens nimmt die Appetenz
und wird häufig durch inadäquate Diäten ge- (zum Essen) vermindert ab bzw. die Aversion
triggert; Frauen sind etwa 9mal häufiger be- (gegen das Essen) tritt verzögert auf, was zur
troffen als Männer. Charakteristisch ist ein Hyperphagie führt. Streß führt zu gesteiger-
übersteigertes Interesse an der Figur und ei- ter Nahrungsaufnahme.
ne zwanghafte Beschäftigung mit dem eige- Sein Schüler Nisbett (1972) stellte den
nen Gewicht und mit Nahrungsmitteln. Um Hunger in den Vordergrund seiner Überle-
das Gewicht zu senken bzw. unter Kontrolle gungen. Adipöse würden durch eine Reduk-
zu halten, werden nach Möglichkeit alle be- tionskost ein Körpergewicht unterhalb ihres
kannten Methoden zur Gewichtsreduktion "set points" haben. Durch Unterschreiten
einschließlich selbstinduziertem postpran- des biologisch vorgegebenen Gewichts sei
dialern Erbrechen eingesetzt. Die meisten der Mensch in einem chronischen Zustand
Bulimiker sind nicht adipös. der Unterernährung, was mit Hunger ein-
hergehe.
Ein weiterer Schüler Schachters, Herman,
Bulimia nervosa führte 1975 den Begriff des "restrained
eating" ein. Adipöse halten ihr Gewicht, in-
• Wiederholte Episoden von Eßanfallen
dem sie sich beim Essen ständig zügeln und
• Kontrollverlust hinsichtlich des Essens
unter Kontrolle haben. Einen experimentel-
• Zur Gewichtsabnahme werden selbst-
len Ansatz für diese Theorie fand er in einer
induziertes Erbrechen, Laxanzien, Di-
sog. Preload-Untersuchung. Probanden wur-
uretika, Diäten, Fasten und ausgepräg-
de als Testmahlzeit ein Milchshake serviert;
te körperliche Belastungen praktiziert
• Mindestens 2 Eßanfälle pro Woche danach erhielten sie als "Geschmackstest"
über 3 Monate Eiscreme. Personen mit ungezügeltem Eß-
• Oberinteresse an Figur und Körper- verhalten verhielten sich so, wie man es
gewicht erwartete; sie aßen danach weniger. Proban-
den mit gezügelten Eßverhalten hingegen
aßen nach der Testmahlzeit mehr Eiscreme!
Dieses paradoxe Verhalten wurde von Her-
man als Enthemmung bzw. Gegenregulation
Gezügeltes Eßverho/ten {"restroined eoting")
("disinhibition") bezeichnet und in der Fol-
Neben den veränderten Vorstellungen zur gezeit mehrfach bestätigt (Herman u. Mack
Psychopathologie gehört das Konzept des 1975).
gezügelten Eßverhaltens zu den wesentli-
chen Neuheiten hinsichtlich psychischer Enthemmung ("disinhibition ")
Aspekte der Adipositas. Als Krankheit wird Als Erklärung für den vermehrten Konsum
es bisher von den meisten Experten nicht von Eiscreme im oben erwähnten Experi-
eingestuft. ment wird eine Enthemmung der kognitiven
Kontrolle angenommen. Die gezügelten Es-
Entwicklung des Begriffs ser nahmen nach dem Milchshake offen-
Die Vorstellung vom gezügelten Essen geht sichtlich an, daß sie danach ihren Appetit
auf Schachter (1968) zurück. Seiner Theorie nicht zügeln müssen; die Eiscreme wurde ja
zufolge ist das Eßverhalten Adipöser außen- nicht als Speise, sondern als Geschmackstest
reizgesteuert (Externalitätshypothese). Um- angekündigt. Eine Enthemmung der kogniti-
welteinflüsse bestimmen im wesentlichen ven Kontrolle kann bei gezügelten Essern
Hunger, Appetit und Sättigung; Adipöse sind durch verschiedene experimentelle Manipu-
für Außenreize besonders empfänglich. lationen induziert werden.
92 KAPITEL 5 Ätiologie

Adipöse mit kognitiver Kontrolle des Eß- Diagnostik


verhaltens haben ein niedrigeres Gewicht und Häufig benutzt werden 3 Fragebögen zur Er-
eine bessere Gewichtsprognose; sie neigen aber fassung eines gezügelten Eßverhaltens:
eher zur Bulimie (Stunkard u. Wadden 1992).
• "Restrained Scale" nach Herman u. Poli-
Die kognitive Kontrolle läßt sich durch Wis-
vy, modifiziert von Heatherton (Heather-
sensvermittlung stärken; das ist die rationale
ton et al. 1988),
Basis für ein Schulungs- und Trainingspro-
• "Three Factor Eating Questionnaire" von
gramm. Wiederholte Diätversuche induzieren
Stunkard u. Messick, der in einer deut-
möglicherweise ein gezügeltes Eßverhalten.
sehen Übersetzung vorliegt (Pudel u. We-
stenhöfer 1989),
Störbarkeif
• "Dutch Eating Behavior Questionnaire",
Pudel (1991} und Westenhöfer (1991a) gehen
ebenfalls ins Deutsche übersetzt (Grunert
davon aus, daß gezügeltes Essen durch das
1989}.
Ausmaß der Störbarkeit (Entkopplung vom
gezügelten Essen) modifiziert wird. Adipöse
Der am häufigsten benutzte Fragebogen von
haben nicht nur eine geringe Kontrolle über
Stunkard u. Messick (Pudel u. Westenhöfer
ihr Eßverhalten, sondern auch eine hohe
1989} erfaßt 3 Faktoren:
Störbarkeit. Nach Gewichtsabnahme neigen
solche Personen stärker zur Gewichtszunah- • kognitive Kontrolle des Eßverhaltens
me (Stundkard u. Wadden 1992). ("ich esse bestimmte Speisen nicht, weil
sie mich dick machen"),
Rigide und flexible Kontrolle • Störbarkeit des Eßverhaltens ("wenn ich
Nach Westenhöfer (1991b) ist der Begriff anfange zu essen, habe ich das Gefühl,
"gezügeltes Eßverhalten" kein homogenes kaum aufhören zu können"),
Konstrukt. Unterschiede bestehen nicht nur • Hunger ("ich fühle mich oft so hungrig,
hinsichtlich der Störbarkeit, sondern auch daß ich unbedingt etwas essen muß").
bezüglich einer rigiden bzw. flexiblen Kon-
trolle beim Essen. Eine rigide Kontrolle liegt Verschiedenes
vor, wenn die Patienten z. B. den Energiege- Daß gezügelte Esser tatsächlich weniger es-
halt der Nahrungsmittel akribisch beurteilen sen als ungezügelte, wurde mit Hilfe der
("Kalorienzählen"), Mahlzeiten eher ausfal- Messung des Energieverbrauchs (doppelt
len lassen anstatt sie zu modifizieren und so- markiertes Wasser) bestätigt. Im Vergleich
gar Speisen essen, die ihnen nicht schmek- zu ungezügelten Esserinnen nahmen die ge-
ken. Essen wird von ihnen eher als Pflicht zügelten statt 2.300 kcal/Tag nur 2.057 kcal/
denn als Genuß erlebt. Personen mit flexibler Tag zu sich (Tuschl et al. 1990). Unklar bleibt
Kontrolle hingegen gehen weniger rigoros dabei allerdings, ob ihre Energieaufnahme
mit ihren Eßgewohnheiten um und modifi- aus psychischen oder somatischen (redu-
zieren ihre Nahrungsaufnahme. Sie essen zierter Energieverbrauch) Gründen vermin-
häufig kleinere Portionen, wählen Nah- dert wurde. Zudem fiel auf, daß gezügelte Es-
rungsmittel mit geringerem Energiegehalt serinnen relativ wenig Fett und Alkohol, aber
und gleichen "Diätfehler" an Folgetagen pro- mehr Kohlenhydrate zu sich nehmen.
blemlos wieder aus.

ln Programmen zur Gewichtsreduktion wird


eine flexible Kontrolle empfohlen.
5.3 Energieverbrauch 93

FAZIT abnehmen; der soziale Druck ist er-


• Hunger, Appetit und Sättigung werden heblich.
vorwiegend im Hypothalamus regu- • Adipöse weisen manchmal - nicht
liert. häufig - bestimmte nachteilige Per-
• Das Hunger-Eß-Zentrum ist im latera- sönlichkeitsmerkmale auf: diese sind
len, das Sättigungszentrum im media- meist nicht Ursache, sondern Folge der
len Hypothalamus lokalisiert. Adipositas.
• Bei der Regulation von Hunger, Appe- • Die Vorstellung, die Adipositas sei psy-
tit und Sättigung spielen neurale und chogenen Ursprungs, trifft nur selten
humorale Faktoren eine Rolle. zu.
• Serotonin (Neurotransmitter) entfaltet • Abnormes Eßverhalten wie Naschen,
im Hypothalamus eine anorektische Heißhungerattacken, Eßanfälle und
Wirkung. Erbrechen sind häufig anzutreffen.
• Eine Magendehnung fördert die Sätti- • Klinische Syndrome wie Eßanfälle
gung. ("hinge eating") und Bulimie sind
• Die Energieaufnahme ist mit dem Kör- nicht selten.
pergewicht eng und mit der Mager- • Das Eßverhalten vieler Menschen -
masse besonders eng korreliert. adipöser wie normalgewichtiger - ist
• Die Nahrungsaufnahme läßt sich un- durch ein gezügeltes Essen charakteri-
ter Alltagsbedingungen weder mit Hil- siert.
fe der Anamnese, Fragebögen oder • Eine kognitive Kontrolle ist ein pro-
Protokollen exakt erfassen. gnostisch günstiger Prädiktor hin-
• Die Sättigung durch eine Mahlzeit sichtlich einer Gewichtsreduktion.
hängt vor allem vom Volumen und der
Energiedichte, weniger vom Energie-
gehalt des Nahrungsmittels ab.
• Die Sättigungshierarchie durch Ma-
5.3
kronährstoffe ist wie folgt: Eiweiß >
Energieverbrauch
Kohlenhydrate > Fett.
• Adipöse essen oft bevorzugt fettreich,
Im Zustand der Gewichtskonstanz halten
nicht selten kombinieren sie Fettes mit
sich Energieaufnahme und Energiever-
Süßem.
brauch die Waage. Daraus folgt, daß nicht
• Eine fettreiche Ernährung führt zur
nur eine erhöhte Energieaufnahme, sondern
Gewichtszunahme durch die Schmack-
auch ein verminderter Energieverbrauch zur
haftigkeit, die hohe Energiedichte und
Gewichtszunahme führen. Allein die Tatsa-
die geringe Sättigung (passive Ober-
che, daß in den letzten Jahren die Häufigkeit
ernährung).
der Adipositas trotz verminderter Energie-
• Essen hat nicht nur eine biologische,
aufnahme zugenommen hat, weist den Ener-
sondern auch eine psychosoziale
gieverbrauch als wichtige Größe in der Re-
Funktion.
gulation des K?rpergewichts aus. Prospekti-
• Das Eßverhalten wird früh im Men-
ve Studien der letzten Jahren haben gezeigt,
schen geprägt und ist relativ konstant.
daß ein geringer Energieverbrauch ein wich-
• Adipöse werden in der Regel mit Vor-
urteilen belastet und diskriminiert. tiger Prädiktor für eine Gewichtszunahme
• Viele Menschen, fast alle Frauen, wol- ist. Neue Methoden ermöglichen die exakte
len daher schlank sein bzw. Gewicht Erfassung des Energieverbrauchs, was viele
wichtige Fragen klärte.
94 KAPITEL 5 Ätiologie

5.3.1 wärmeproduzierende Stimuli wie Nahrungs-


Komponenten des Energieverbrauchs aufnahme (nahrungsinduzierte Thermoge-
nese: "thermic effect of food"), Kälte- oder
Hitzeexposition, Muskelarbeit, psychische
Der Energieverbrauch des Menschen setzt sich Stimuli (Streß, Angst), Hormone und Medi-
aus 3 Komponenten zusammen, dem Grundum- kamente. Die Thermogenese wird auf zel-
satz (.basal metabolic rate"), der Thermogene- lulärer Ebene kontrolliert und hängt mit der
se (Wärmebildung) und der körperlichen Akti - Atmungskettenphosphorylierung in den Mi-
vität.
tochondrien, der Verfügbarkeit von ADP
für Rephosphorylierungsprozesse sowie von
Substraten für die Oxidation zusammen. Dar-
über hinaus wird in sog Leerlaufzyklen (Sub-
Ruheenergieumsatz bzw. Grundumsatz stratzyklen) Wärme produziert. Es handelt
Der Grundumsatz ("basal metabolic rate") sich dabei um Reaktionsabläufe, bei denen
unterscheidet sich vom Ruheenergieumsatz verschiedene Enzymsysteme um das gleiche
("resting metabolic rate") insofern, als er Substrat konkurrieren. Bei einer Subgruppe
"echte" basale Untersuchungsbedingungen von Adipösen ist möglicherweise eine ernied-
nach nächtlichem Fasten bei völliger körper- rige Na-K-ATPase-Aktivität für diese Stoff-
licher Ruhe und definierter Umgebungstem- wechselprozesse verantwortlich (Weck et al.
peratur und Luftfeuchtigkeit voraussetzt; 1991). Der Anteil der Thermogenese am Ener-
Bedingungen, die auch unter guten Laborbe- gieverbrauch beträgt ca.lOo/o (Abb. 5.13).
dingungen nur schwer einzuhalten sind. In
der wissenschaftlichen Praxis beschränkt
ENERGIEVERBRAUCH DES MENSCHEN
man sich in der Regel auf die Messung des
Determinanten Komponenten Methoden
Ruheenergieumsatzes, der unwesentlich
über dem Grundumsatz liegt. Die "sleeping
• Bewegungsart (% )
metabolic rate" ist der Energieverbrauch
• Häufigkelt
während des Schlafens; sie liegt ebenfalls • Intensität
etwas niedriger als der unter basalen Be- • Dauer
dingungen gemessene Grundumsatz. Der • Gewicht

Grundumsatz deckt den Energiebedarf für


die Funktionserhaltung des Körpers (z. B. • Nahrung

Herzarbeit, biochemische Reaktionen usw.)


einschließlich der Körpertemperatur. Als
Maß des Energieverbrauchs gilt die OrAuf-
. Muskelmasse
4i
nahme: 11 0 2 entspricht 4,83 kcal (kalori-
• Fettmasse
GI
.
... ~"'"'
...;,
• Alter
sches Äquivalent bei einer Mischkost). Der E
E "'
GI
t:
Anteil des Grundumsatzes am Gesamtener- • Geschlecht

."' .
:.: GI
!'l .>t. :;;:
gieverbrauch beträgt beim Erwachsenen • Genetik
u
;
:8"
55-70% (Abb. 5.13). Er wird im wesentlichen , Trainings- E
:::>
."
.c;,"'
II!
e
·a.
E
Gi
c.
vom Alter, Geschlecht, der fettfreien Körper- " c.
"'
zustand :::> :::>
0 0
masse (Muskelmasse) und genetischen Vor- (5 0
GI
0:: 0

aussetzungen bestimmt.
Abb. 5.13. Komponenten des Energieverbrauchs des
Thermogenese Menschen sowie deren Determinanten und Metho-
den zur Erfassung. (Mod. nach Ravussin u. Swinburn
Darunter versteht man den Mehrverbrauch 1993) SMR = "sleeping metabolic rate" BMR = "basic
an Energie (über dem Grundumsatz) durch metabolic rate"
5.3 Energieverbrauch 95

Mit am besten untersucht ist die thermo- 5.3.2


genetische Wirkung der Hauptnährstoffe Methoden zur Erfassung
Kohlenhydrate, Fett und Eiweiß. Nur 2-3o/o
der Fetts und 5-8o/o der Kohlenhydrate, aber Direkte Kalorimetrie
30-40o/o des Eiweißes wird bei der Oxidation
Es ist zweifelsohne die umfassendste Metho-
in Wärme umgewandelt. Der hohe Prozent-
de zur Bestimmung des Energieverbrauchs,
satz bei der Eiweißverstoffwechselung er-
da in körperlicher Ruhe und bei ausgegliche-
klärt sich durch den hohen Energiever-
ner Energiebilanz sämtliche Energie in Wär-
brauch bei der Peptidsynthese, der Gluko-
me umgewandelt und an die Umgebung ab-
neogenese und der Harnstoffbildung (Je-
gegeben wird. Die Wärmeabgabe erfolgt in
quier u. Schulz 1988). Diese nahrungsindu-
Form trockener Wärme (Strahlung, Konvek-
zierte Wärmebildung wurde früher als spe-
tion, Leitung) oder durch Verdampfung von
zifisch-dynamische Wirkung von Eiweiß
Wasser an der Haut oder anderen Organen
bezeichnet.
(z. B. Lunge). Einschränkungen hinsichtlich
Bei der nahrungsinduzierten Thermoge-
der Untersuchung ergeben sich durch die
nese unterscheidet man 2 Komponenten, die
Verwendung einer Kammer; zudem sind
obligatorische und die fakultative Thermo-
Aufwand und Kosten enorm. Die Methode
genese. Unter "obligatorisch" versteht man
erlaubt keine Rückschlüsse auf die Herkunft
den Energieverbrauch für Verdauung, Ab-
des Energieverbrauchs. Sie wird häufig bei
sorption, Transport und Lagerung. Für die
Tierversuchen verwendet (Murgatroyd et al.
Aufnahme von Kohlenhydraten und Nah-
1993).
rungsfett und deren Umwandlung in Glyk~­
gen und Depottriglyzeride werden ca. 5o/o bis
25o/o (je nach Nährstoff) der jeweiligen zuge- Indirekte Kalorimetrie
führten Energie verbraucht (Jequier u.
Indirekte Kalorimetrie bedeutet, daß der
Schulz 1988)."Fakultativ" meint den Teil der
Energieverbrauch indirekt über den Gas-
Wärmebildung, der durch die Stimulation
austausch ermittelt wird. Gemessen wird die
von Substratyzyklen und des sympathischen
0 2 -Aufnahme und die C0 2 - Abgabe. Aus dem
Nervensystems hervorgerufen wird (Ravus- •
Verhältnis dieser beiden Größen (respira-
sin et al. 1993).
torischer Quotient: RQ) lassen sich Rück-
schlüsse auf die Oxi~on von Kohlenhydra-
Körperliche Aktivität
ten und Fett ("nonprotein respiratory quo-
Während Grundumsatz und Thermogenese
tient") ziehen. Werden ausschließlich Koh-
nur wenig beeinflußbar sind, sind bei der
lenhydrate verbrannt, ist die 0 2 -Aufnahme
körperlichen Aktivität naturgemäß große
gleich der C0 2 -Abgabe (RQ =1). Wird hinge-
Variationen möglich. Man unterscheidet ei-
gen nur Fett verbrannt, wird Sauerstoff nicht
ne spontane und eine fakultative Aktivität
nur zur Oxidation von Kohlenstoff, sondern
(Abb. 5.13). Bei Personen mit geringer Akti-
auch von Wasserstoff benötigt; es wird mehr
vität in Beruf und Freizeit beträgt der Anteil
Sauerstoff aufgenommen als Kohlenstoff ab-
am Gesamtenergieverbrauch 15-25o/o. Dieser
gegeben, d.h. RQ<1, nämlich ca. 0,7._Dnter
Anteil wurde früher etwas niedriger einge-
basalen Bedingungen liegt der RQ zwischen
schätzt, da man den Energieverbrauch durch
0,8 und 0,85, da die Oxidation von Fettsäuren
Muskelarbeit unter ambulanten Bedingun-
einen Anteil von ca. 80o/o und von Glukose ca.
gen nicht exakt erfassen konnte.
18o/o beträgt. Die Eiweißverbrennung hat mit
1-2o/o einen geringen Anteil an der Verbren-
nung und kann über die Stickstoffausschei-
96 KAPITEL 5 Ätiologie

dung im Urin ermittelt werden. Da Eiweiß • Im Labor ist heute der Douglas-Sack weit-
im Durchschnitt 16o/o Stickstoff enthält, kann gehend von der belüfteten Haube ("venti-
der Eiweißumsatz errechnet werden. lated hood") abgelöst worden. In diesem
System läßt sich der Gas-Flow durch
Offene und geschlossene Systeme Pumpen exakt regeln, und Gasproben
können jederzeit entnommen werden. In
Zur Messung der Gasmengen sind unter-
Verbindung mit kleinen Douglas-Säcken
schiedliche Systeme entwickelt worden.
ist auch ein ambulanter Einsatz möglich.
Beim geschlossenen System wird Luft aus ei-
Andere Systeme wie das Max-Planck-Re-
nem Reservoir inhaliert und dorthin wieder
spirationsmeter, das COSMED KrSystem,
abgegeben. Heute werden ausschließlich of-
der Deltatry Metabolie Monitor oder der
fene Systeme verwendet, bei denen Außen-
Oxylog kommen bei speziellen Fragestel-
luft eingeatmet wird. Gemessen wird die
lungen zur Anwendung (Murgatroyd et al.
ventilierte Luftmenge sowie der Gehalt von
1993).
0 2 und C0 2 in der Ein- und Ausatmungsluft.
• Aufwendige Studien wurden in den letz-
Die Kollektion der Ausatmungsluft kann je-
ten Jahren mit der Ganzkörperrespira-
doch sehr unterschiedlich erfolgen:
tionskammer ("whole body chamber")
Der Douglas-Sack wurde früher häufig durchgeführt. Es handelt sich um einen
verwendet. Durch ein mit Ventilen verse- Raum, in dem gerade genügend Platz für
henes Mundstück wird die Luft so gelei- einen Stuhl bzw. ein Bett, ein Ergometer
tet, daß die Ausatmungsluft in einem und Gerätschaften zur Messung des Ener-
100-200 1 fassenden Sack aufgefangen gieverbrauchs vorhanden ist (Abb. 5.14).
wird; die Bestimmung der Gasmengen ist Der Proband bewegt sich frei, die körper-
problemlos möglich. Der Vorteil dieser liche Aktivität kann mit Infrarotsensoren
Methode ist die ambulante Anwendbar- erfaßt werden. Der Gasaustausch wird an
keit. der ein- und auströmenden Luft erfaßt.

Meßluft Frischluft
Respirationskammer

Nahrung
0
2 Kllma-
tlsle-
co2 ~-t.zo rung
~ N(Urln)
Wärme

.. ________ _
Kontinuierliche
physikallsehe
Kontlnulerll'c: : - - - - -
Registrierung
·a-
- -------~@~ ~©©~
Gasanalyse • Luftdurchstrom __ !Rl@
• Saueratoff • Temperatur
- Kohlendioxid
- Luftdruck EU
~------------~·--
Lu_~
_•_u_c_h_te_____y ~--------~
Meßsystem Prozeßrechner

Abb. 5.14. Respirationskammer zur Messung verschiedener Komponenten des Energieverbrauchs; zur Verfü-
gung gestellt von Steiniger
5.3 Energieverbrauch 97

Wenngleich das Arrangement nicht all- gelrecht revolutioniert. Da im Zustand der


täglichen Umständen entspricht, lassen Gewichtskonstanz sich Energieverbrauch
sich verschiedene Komponenten des En- und Energieaufnahme die Waage halten,
ergieverbrauchs relativ zuverlässig mes- kann mit dieser Methode die Energieaufnah-
sen: Ruheenergieumsatz,"sleeping meta- me korrekt ermittelt werden. Es konnte
bolic rate", Energieverbrauch in den Halb- überzeugend gezeigt werden, daß Adipöse
wachphasen ("arousals"), nahrungs- und 30-50% zu wenig Nahrungsenergie angeben
bewegungsinduzierte Thermogenese und (sog. "under-reporting") und ca. 50% zuviel
Energieverbrauch bei körperlicher Akti- körperliche Aktivität berichten (Prentice et
vität. Die hohen Kosten stehen einer wei- al. 1986; Lichtman et al. 1992). Seit diesen
ten Verbreitung der Methode im Wege. Veröffentlichungen ist unumstritten, daß
man die Energieaufnahme bei isokalorischer
Ernährung exakt nur über den Energiever-
Doppelt markiertes Wasser
brauch ermitteln kann (s. Abschn. 5.2.2}. Die
Diese Methode wurde von Lifson in den 40er Messung der Energieaufnahme bei hypo-
Jahren erfunden und von Schoeller (1982) in und hyperkalorischer Kost bleibt nach wie
den 80er Jahren für Untersuchungen am vor ein Problem.
Menschen adaptiert. Das Meßprinzip beruht
darauf, daß Deuterium und 18-Sauerstoff
Kalkulation des Energieverbrauchs
beim Menschen unterschiedlich eliminiert
werden. Der Proband nimmt in einem Ge- Der Energieverbrauch des Menschen kann
tränk 2H2 18 0 ZU sich. Deuterium eH)
äquili- mit verschiedenen Formeln berechnet wer-
briert mit dem Wasser im Körper, 180 mit den, am gebräuchlichsten ist die der WHO:
Wasser und dem Bikarbonat-Pool. Die Ver- Ruheenergieumsatz bei Männern:
schwindungsraten ergeben ein Maß für den 10 x Gewicht (kg) + 6,25 x Größe (cm) - 5 x
Umsatz von Wasser (Deuterium) und den Alter (Jahre)+ 5
Umsatz von Wasser + Kohlendioxid (' 8 0}. Ruheenergieumsatz bei Frauen:
Die C0 2-Produktion kann aus der Differenz 10 x Gewicht (kg) + 6,25 x Größe (cm) - 5 x
Alter (Jahre) - 161
dieser beiden Meßgrößen errechnet werden.
Um den Gesamtenergieverbrauch abzu-
schätzen, multipliziert man den Ruheener-
Mit doppelt markiertem Wasser läßt sich der gieverbrauch bei Männern mit 1,6 und bei
Gesamtenergieverbrauch - auch ambulant - Frauen mit 1,5, wenn sie körperlich wenig
verläßlich messen. aktiv sind; bei mittlerer und starker Aktivität
sind Multiplikationen mit 1,8 bzw. 2,0 bei
Männern und 1,7 bzw. 1,9 bei Frauen an-
gezeigt. Die Errechnung des Energiever-
Die Methode hat neben der Exaktheit den brauchs ist nur bei Gruppen bzw. bei wissen-
großen Vorteil, daß Untersuchungen unter schaftlichen Untersuchungen sinnvoll. Will
ambulanten und alltäglichen Situationen man hingegen einen Patienten persönlich
über Perioden bis zu 20 Tagen möglich sind beraten, sollten diese Formeln keine Anwen-
(Schoeller u. van Santen 1982; Ravussin et al. dung finden, da die individuellen Schwan-
1993). Da es sich um natürliche Isotope han- kungen so erheblich sind, daß keine sinn-
delt, sind Untersuchungen auch an Kindern volle Aussage gemacht werden kann. Auch
und Schwangeren möglich. Diese Methode die Angaben bei Impedanzuntersuchungen
hat die Kenntnisse über den menschlichen (s. Abschn. 3.4.4) beruhen auf solchen For-
Energieverbrauch erheblich erweitert, ja re- meln, wenngleich dort die Basis nicht das
98 KAPITEL 5 Ätiologie

Körpergewicht, sondern die Muskelmasse Gewichtsreduktion. Auch hier stellt sich ein
ist. Sie sind ebenfalls zur individuellen Bera- neues Gleichgewicht von Energieaufnahme
tung nicht geeignet. und Energieverbrauch ein. Hat z. B. ein Pa-
tient Gewicht abgenommen und hält dieses
5.3.3 Gewicht, ist das ein Beweis für seine Compli-
Prädiktoren für Gewichtszunahme ance- nicht für seine Incompliance! Der Ver-
lust von 10 kg erniedrigt den Energiever-
Das klassische Konzept der Energiebilanz brauch um ca. 300 kcal/Tag. Dieses Energie-
kam in den letzten Jahren ins Wanken. Alpert defizit bringt der Patient auf, sonst würde er
(1990) führte die sog. dynamische Gleichung wieder an Gewicht zunehmen.
(Rate der Änderung der Energiereser-
ven = Rate der Energieaufnahme - Rate des
Erniedrigter Grundumsatz
Energieverbrauchs) ein. Er legte überzeu-
gend dar, daß eine Änderung der Energie- Zahlreiche Studien zeigen übereinstim-
reserven limitiert und zeitabhängig ist. Nach mend, daß der Grundumsatz positiv mit der
dieser Vorstellung führt z. B. eine Positivie- fettfreien Körpermasse (FFM) korreliert {Je-
rung der Energiebilanz nur zu einer mini- quier u. Schulz 1988). Adipöse haben nicht
malen Gewichtszunahme, weil gleichzeitig nur eine vermehrte Fettmasse, sondern auch
die Muskelmasse zunimmt, die Thermoge- eine größere absolute FFM; bei 10 kg Ge-
nese erhöht wird und bei körperlicher Akti- wichtszunahme sind ca. 3 kg der Muskelmas-
vität mehr Gewicht bewegt wird, was den se zuzuschreiben. Demzufolge ist auch ihr
Energieverbrauch steigert. Es stellt sich ein Grundumsatz erhöht (Abb. 5.15). Wird der
neues Energiegleichgewicht bei gering er- Grundumsatz auf das kg FFM bezogen, er-
höhter Energiezufuhr, höherem Energiever- gibt sich zwischen Adipösen und Normalge-
brauch und größerer Energiereserve ein. wichtigen jedoch kein Unterschied; er be-
Nimmt ein Individuum deutlich an Gewicht trägt ca. 30 kcal/kg FFM/Tag. Dies weist dar-
zu, muß eine größere Energieimbalanz vor- auf hin, daß der Energiestoffwechsel des
liegen und dieser Zustand chronisch andau- Adipösen nicht gestört ist; sein erhöhter
ern. Bei allen Überlegungen zur Gewichtszu- Energieverbrauch ist lediglich durch eine
nahme spielt diese "dynamic equation" eine vermehrte stoffwechselaktive Masse (Ske-
bedeutende Rolle. Das Umgekehrte gilt bei lettmuskel) verursacht. Der Anteil des Fett-

Abb. 5.15. Energieverbrauch


und Körpergewicht. kcal/24h
(Nach Jt'quier 1992) 3500

0
50 60 70 80 90 100 110 120 130
Körpergewicht {kg)
5.3 Energieverbrauch 99

gewebes am Energieverbrauch ist mit 4% und das Alter die wichtigsten Determinan-
minimal (Hallgren et al. 1989) Daraus folgt, ten des Grundumsatzes sind; sie erklärten
daß Adipöse bei Gewichtskonstanz im 83% der Varianz. Die Unterschiede zwischen
Durchschnitt auch eine höhere Energieauf- den Familien waren 4mal so groß wie inner-
nahme haben. halb der Familien, was auf eine genetische
Der Grundumsatz geht mit zunehmen- Disposition (11% der Varianz) hinweist
dem Alter zurück. Verschiedene Studien (Abb. 5.20). In einer Folgestudie, von Ravus-
zeigten, daß ab dem 20. Lebensjahr pro Le- sin et al. (1988) veröffentlicht, konnte die
bensjahrzehnt ein Rückgang um ca. 2% zu gleiche Arbeitsgruppe an 126 Pima-India-
verzeichnen ist (Keys et al. 1987). Die ver- nern zeigen, daß ein niedriger Grundumsatz
minderte Muskelmasse ist bei Älteren haupt- langfristig zur Gewichtszunahme führt. Sie
verantwortlich für den Abfall des Grundum- bestimmten den Grundumsatz in einer Re-
satzes. Ältere und alte Menschen müssen da- spirationskammer und teilten die Proban-
her weniger essen als in jüngeren Jahren, um den in 3 Gruppen ein: solche mit einem ho-
eine Gewichtszunahme zu verhindern. hen (>1.798 kcal/Tag), mittleren (>1.706<
Frauen haben einen geringeren Grund- 1.797 kcal!Tag) und niedrigen Grundumsatz
umsatz als Männer. Die Differenz beträgt ab- ( < 1.705 kcal/Tag) und verfolgten das Ge-
solut ca. 200 kcal/Tag. Der Geschlechtsunter- wicht über 4 Jahre (Abb. 5.16). Diejeni-
schied wird hauptsächlich der geringeren gen mit einem niedrigen Grundumsatz nah-
Muskelmasse, aber auch der geringeren men 8mal häufiger mehr Gewicht(+ 10 kg)
Stoffwechselaktivität zugeschrieben (Ravus- zu als solche mit einem hohen. Die Ge-
sin u. Swinburn 1993). wichtsänderung korrelierte signifikant (r =
Ob körperliche Inaktivität den Grundum- -0,39) mit dem Grundumsatz. Der Grund-
satz senkt, ist bis heute nicht ganz geklärt. umsatz pro kg fettfreier Masse erklärte 40%
Die meisten Studien sprechen für einen ver- der Gewichtsänderung. Die Gruppe mit nied-
minderten Grundumsatz, selbst wenn er hin- rigem Grundumsatz "normalisierte" ihn von
sichtlich der fettfreien Masse korrigiert 1.694 auf 1.813 kcal/Tag mit ansteigendem
wird. Körperliche Aktivität ist in den mei- Gewicht.
sten Untersuchungen negativ mit der Adipo-
sitas korreliert (s. Abschn. 8.3 ).
An 130 Männern und Frauen aus 54 Fa- Ein erniedrigter Grundumsatz führt häufig
milien bestätigten Bogardus et al. ( 1986), daß langfristig zur Gewichtszunahme.
die fettfreie Körpermasse, das Geschlecht

Abb. 5.16. Grundumsatz (GU) 40

r-
und Gewichtzunahme von 35
10 kg innerhalb von 4 Jahren a; niedriger GU
bei 126 Personen mit niedri- E 30
gern, mittlerem und hohem
Grundumsatz (GU). (Mod.
.c
"'§~ 25 I
nach Ravussin et al. 1988)
:;!~
-N
20 I
I
.Ce
.!:! Q)

~~
--
15 miHiereL G
<!l.E
0>
10 / _",.. ----
"'
~ ~L hoher GU
5
0
L--::!: ~

0 2 3 4 (Jahre)
100 KAPITEL 5 Ätiologie

Mit abnehmendem Körpergewicht sinkt der ist. Dieser Effekt ist oft nicht nachweisbar,
Grundumsatz aufgrund einer verminderten kommt aber deutlich zum Ausdruck, wenn
fettfreien Masse (s. Abschn. 8.3.1; Abb. 8.14). Probanden mit der gleichen fettfreien Kör-
permasse verglichen werden (Segal et al.
1985a; Abb. 5.17); die Körperzusammenset-
Reduzierte Thermogenese
zung spielt offensichtlich eine größere Rolle
Der Frage, ob bei Adipösen eine verminderte als das Körpergewicht bzw. der BMI. Der De-
Thermogenese vorliegt, wurde intensiv nach- fekt liegt aufgrund ihrer Untersuchungen in
gegangen, da man in diesem Energieanteil einer gestörten nichtoxidativen Glukosever-
eine ursächliche Komponente der Adipositas wertung (Umwandlung zu Glykogen). Durch
vermutete. Untersucht wurde in mehr als 50 eine körperliche Belastung kann diese
Studien die durch Nahrung, körperliche Be- Störung beseitigt werden (Segal1994).
lastung und Noradrenalin stimulierte Ther- Ravussin et al. ( 1983) kommen ebenfalls
mogenese, z. T. auch nach Gewichtsreduk- aufgrund einer hyperinsulinämischen Glu-
tion. Zur Anwendung kam meistens die indi- kose-Clamp-Studie, gekoppelt mit indirekter
rekte Kalorimetrie. Kalorimetrie, zu dem Schluß, daß die gluko-
seinduzierte Thermogenese bei Adipösen,
Nahrungsinduzierte Thermogenese insbesondere bei glukoseintoleranten oder
("thermic effect offood': TEF diabetischen Patienten, aufgrund einer ge-
oder "thermic effect of a meal': TEM) störten nichtoxidativen Glukoseverwertung
Segal et al. (Segal u. Gutin 1983; Segal et al. reduziert ist. Eine verminderte Thermoge-
1985a, b; Segal 1994) zeigten in mehreren nese bedeutet eine Positivierung der Ener-
Untersuchungsreihen, daß die Thermogene- giebilanz. Noack (1993) schätzt, daß diese
se bei Adipösen nach Nahrungsaufnahme im Störung bei jedem 4. Adipösen zutrifft.
Vergleich zu Normalgewichtigen vermindert

400 400
c
·e:::
§.
GI 350 350
E
..,c
s:;

'S
300
~ 300
sI!!
..,:I
GI

II) 250 250


0 60 (Min.) 120 180 0 60 (Min.) 120 180

I --l:r- nüchtern - 35% des GU -0- 720 Kcal I


Abb. 5.17. Grundumsatz und nahrungsinduzierte ergieverbrauchs beim Grundumsatz (GU}. Die Un-
Thermogenese bei Adipösen und Normalgewichti- terschiede zwischen beiden Gruppen waren bei allen
gen mit der gleichen fettfreien Körpermasse. Die 3 Zuständen signifikant. (Mod. nach Segall988)
Testmahlzeiten betrugen 720 kcal bzw. 35o/o des En-
5.3 Energieverbrauch 101

Eine verminderte TEF konnte von einigen Verminderte körperliche Aktivität


anderen Arbeitsgruppen nicht bestätigt wer- Trägt verminderter Energieverbrauch durch
den (Ravussin u. Swinburn 1993). Als Erklä-
weniger Bewegung zur Adipositas bei? Diese
rung wird angeführt, daß man Adipösen und Frage wurde in vielfältiger Hinsicht ange-
Normalgewichtigen nicht die absolut gleiche gangen. Denkbar ist, daß verminderte Akti-
Menge an Nahrung verabreichen darf, da vität Ursache für die zunehmende Adiposi-
Adipöse auch mehr stoffwechselaktives Ge-
tashäufigkeit ist, wie in Abschn. 5.2.2 disku-
webe (Magermasse) aufweisen. Die meisten tiert wurde (Rissanen et al. 1991). Kaum an-
Autoren weisen der verminderten Thermo- ders ist zu erklären, weshalb in Industrie-
genese bei Adipositas eine unwesentliche Be- gesellschaften immer mehr Menschen trotz
deutung zu (Ravussin u. Swinburn 1992a, b). reduzierter Energieaufnahme übergewichtig
werden.
Aktivitätsinduzierte Thermogenese Zweifelsohne hängt das Ausmaß der Be-
Adipöse produzieren bei akuter körperlicher wegung vom Alter und Körpergewicht ab. In
Belastung sowohl im nüchternen als auch im einer aufwendigen Studie in einer Respira-
postprandialen Zustand weniger Wärme als tionskammer, in der die Spontanaktivität
Normalgewichtige. Nüchtern gemessen ist mit Hilfe von Sensoren gemessen wurde,
die belastungsinduzierte Thermogenese bei zeigte sich, daß Adipöse sich deutlich weni-
Normalpersonen ca. doppelt so hoch wie bei ger bewegen. Untersucht man Familienmit-
Adipösen (Segal u. Gutin 1983; Segal et al. glieder, stellt man hinsichtlich der spontanen
1985a). Hinsichtlich der Wärmebildung nach körperlichen Aktivität innerhalb einer Fami-
einer Testmahlzeit und akuter Belastung gibt lie eine geringere Varianz als zwischen ein-
es widersprüchliche Ergebnisse; bei Adipö- zelnen Familien fest; die Spontanaktivität ist
sen wurde sowohl eine erniedrigte (Segal u. demnach auch familiär (genetisch?) beein-
Gutin 1983) als auch eine erhöhte (Segal flußt (Zurlo et al. 1992).
1994) Thermogenese festgestellt. Bei Trai- Die Beziehung zwischen Energiever-
nierten hingegen ist die nahrungsinduzierte brauch durch körperliche Aktivität und Ent-
Thermogenese vermindert (LeBlanc et al. wicklung einer Adipositas wurde in einer
1984). Ursächlich wird hierfür eine vermin- Metaanalyse untersucht, in die 22 Studien
derte sympathische Aktivität vermutet. mit 299 Personen eingeschlossen wurden.
Nachgewiesen wurde auch, daß Trainierte Aufgrund dessen, daß der Gesamtenergie-
mehr Glukose in Glykogen und weniger in verbrauch mittels doppelt markiertem Was-
Fett umwandeln, was weniger Energie ver- ser und der Grundumsatz mit der indirekten
braucht. Kalorimetrie bestimmt worden war, ließ sich
der Energieverbrauch durch körperliche
Andere Stimuli Aktivität + Thermogenese errechnen (Abb.
Eine Aktivierung von Substratzyklen mit 5.13). Dieser sog. nichtbasale Energiever-
3kettigen Kohlenhydraten sowie Aktivierung brauch war deutlich mit der prozentualen
des sympathischen Nervensystems stimulie- Körperfettmasse korreliert (Abb. 5.18). Die
ren die Thermogenese. Bei Adipösen zeigt Ergebnisse zeigen, daß die körperliche Inak-
sich eine verminderte Wärmebildung, nach tivität ein potenter Prädiktor für die Adipo-
Gewichtsabnahme ist der Defekt unverän- sitas ist. Die Relation von Gesamtenergiever-
dert nachweisbar (Junget al. 1979; Müller et brauch/Grundumsatz, ein Maß für den An-
al. 1988). Der Effekt wird durch ß 1 -Rezepto- teil der Bewegung am Gesamtenergiever-
ren vermittelt; ß-Blocker hemmen die Wär- brauch, variierte zwischen 1,1 bis zu 2,6, was
mebildung. Das hierfür verantwortliche Ge- die große Variabilität einzelner Personen
webe ist nicht bekannt (Thorin et al. 1986). hinsichtlich ihrer Bewegung verdeutlicht.
102 KAPITEL 5 Ätiologie

70 ,-----------~========~
80 ;•woa.lic:h I•
"*'"'k:h r • -0.83
r • -0,55
Gewichtszunahme bei Säuglingen (Roberts
et al. 1988), Kindern (Griffiths et al. 1990)
80
.· ·,~.,·:
und Erwachsenen (Ravussin et al.1988; Zur-

.. ·..·~ '.:· . .-
~ , ..., • ."t • lo et al. 1992) einhergeht.
:·\~.'
....
40
~ 30 .....
~~.\·.: Zur Erfassung der Bewegung sollten kör-
f zo
"':' ::.~.
•• ' . J ...... ~ perliche Aktivität und Sport erfaßt werden .
lll:
10

:~ .. ... ·.:
•I •' •• •,: • • ~ ••••
. . ., -- Dies kann mit einem Bewegungsprotokoll
geschehen (Tabelle 5.6).
0 4---~----~--~~--T-~~
0.00 0.04 0.08 0.1 2 0.16 0.20
Nicht· basaler Energieverbrauch" (MJ · kg·1· d·1) Insulinresistenz
Abb. 5.18. Nichtbasaler Energieverbrauch (körperli- In Glukose-Insulin-Clamp-Studien mit simul-
che Aktivität + Thermogenese) gemessen mit dop- taner Glukose- und Insulininfusion konnte
pelt markiertem Wasser und indirekter Kalorime-
trie. Da die Thermogenese nur ca. 8% der Energie- klar gezeigt werden, daß die .Insulinresi-
verbrauches ausmacht, repräsentiert der nichtbasale stenz auch mit einer verminderten Wärme-
Energieverbrauch vorwiegend die körperliche Akti- bildung einhergeht. Ravussin et al. ( 1983)
vität. (Metaanalyse von Schulz u. Schoeller 1994)
verglichen verschiedene Personengruppen
mit unterschiedlicher Insulinresistenz. Die
Bewiesen ist mit diesen Querschnittstu- Thermogenese war invers mit der Insulin-
dien natürlich nicht, daß eine verminderte resistenz und positiv mit der Glykogenbil-
Aktivität Ursache für die Gewichtszunahme dung korreliert. Wird die Insulinresistenz
ist - sie kann auch die Folge sein. Geeigneter durch hohe Insulinspiegel überwunden, ist
sind daher Longitudinalstudien. Die weni- auch hinsichtlich der Thermogenese kein
gen bisher vorliegenden Veröffentlichungen Unterschied zwischen beiden Gruppen mehr
zeigen übereinstimmend, daß eine niedrige feststellbar (Jequier u. Schulz 1988). Durch
körperliche Aktivität langfristig mit einer Gewichtsreduktion nimmt die Wärmebil-

Tabelle 5.6. Protokoll zur Dokumentation und Erfassung der körperlichen Aktivität

Patient: - ----- - - -- -- - -- - - - -
Bewegungsportokoll für die Woche von bis - - - -- -- -
Bitte tragen Sie ein, wie lange Sie diese Sportarten oder körperliche Betätigungen pro Wochenlag ausgeübt
haben (in Minuten)

Bewegungsart Mon- Diens- Mi tt· Donners- Frei- Sams- Sonn- Gesamt -


lag lag woch tag lag lag lag zeit
Mo. bis So.

Länl(ere Wege zu Fuß l(ehen (min)


Schwim men (nicht baden) (min)
Fahrrad touren (min)
Dauerlauf, Tri mmtrab, )Ol(l(inl( (min)
Wandern (min)
Turnen, Gvmnastik (min)
Fußball, Baskettball, Volleyball (min)
Ten nis, Squash (mi n)
Ta nzen, Ballett, Jazz-Tanz (min)
Ga rtenarbeit (min)
5.3 Energieverbrauch 103

dung zwar zu, sie liegt jedoch niedriger


als bei Normalgewichtigen (Ravussin et al. Eine verminderte Fettoxidation gilt als Risiko·
1983). faktorfür eine Gewichtszunahme.
Nach Gewichtsreduktion und Zunahme
der Insulinsensitivität zeigte sich, daß nicht
nur der Grundumsatz, sondern auch die glu-
koseinduzierte Thermogenese abgenommen Alkohol
hatte (-6,8%; Golay 1994). Die verminderte Alkohol kann eine Gewichtszunahme nicht
Thermogenese nach Gewichtsabnahme ist nur über eine vermehrte Energiezufuhr, son-
daher ebenfalls ein Mechanismus, der den dern auch über eine reduzierte Fettoxidation
Erhalt einer Gewichtskonstanz nach Ge- verursachen. Alkohol (94 g/Tag) vermindert
wichtsabnahme erschwert. die Fettoxidation durch einen Shift in Re-
Bei vordergründiger Betrachtung ist der dox-Systemen: als Ergänzung zur Nahrung
Zusammenhang zwischen Insulinresistenz um 36o/o (Suter 1992). Eine verminderte Fett-
und Gewichtszunahme verwirrend. In Längs- oxidation führt, wie oben erwähnt, erwiese-
schnittstudien ist eine Gewichtszunahme bei nermaßen zur verstärkten Fettbildung. Alko-
erhöhter Insulinsensitivität anzutreffen (Ra- hol kann, im Unterschied zu Kohlenhydraten
vussin u. Swinburn 1992a, b). Sind Patienten und Fett, nicht gespeichert werden. Wird bei
adipös geworden und insulinresistent, tritt einer Mahlzeit Alkohol zusätzlich zu ande-
eine metabolische Adaptation ein, die einer ren Makronährstoffen aufgenommen, wie
weiteren Gewichtszunahme entgegenwirkt. bei uns üblich, wird Alkohol zuerst vorwie-
gend auf Kosten von Fett oxidiert. Die Ther-
mogenese wird durch Alkohol unwesentlich
Verminderte Fettoxidation
beeinträchtigt. Alkohol hat zwar einen gerin-
Längsschnittstudien belegen, daß mit zu- geren thermogenetischen Effekt als Eiweiß,
nehmendem Gewicht der Anteil der Fettoxi- aber einen etwas höheren als Kohlenhydrate.
dation sinkt. Probanden mit einem hohen Bei erheblichen Alkoholmengen hingegen
respiratorischen Quotienten (RQ), sog. "car- werden Mechanismen aktiviert, die zu einer
bohydrate oxidizer", nahmen 2,5mal mehr vermehrten Wärmebildung beitragen. Alko-
an Gewicht zu als solche mit einem niedri- hol wird dann nicht mehr ausschließlich
gen ("fat oxidizer"). Dieser Effekt war unab- über die Alkoholdehydrogenase abgebaut,
hängig vom Grundumsatz, dem Körperge- sondern im sog. "microsomal ethanol oxi-
wicht und dem Geschlecht (Zurlo et al. dizing system" (MEOS) mit deutlicher Wär-
1990). Menschen mit hoher Kohlenhydrato- mebildung aufgrund einer entkoppelten
xidation konservieren offensichtlich Fett Phosphorylierung. Hinzu kommt, daß auch
und nehmen an Gewicht zu. Vergleicht man Wärme durch eine Weitstellung der periphe-
hingegen Adipöse mit Normalgewichtigen, ren Gefäße verloren geht.
stellt man das Umgekehrte fest: Adipöse ha- Die zusätzliche Energieaufnahme durch
ben einen niedrigen RQ aufgrund einer ho- Alkohol und dessen hemmende Wirkung auf
hen Fettoxidation. Der "Endzustand" mit er- die Fettoxidation erklären, weshalb epide-
höhter Fettmasse, erhöhter Freisetzung von miologisch eine erhebliche Gewichtszunah-
freien Fettsäuren und deren Oxidation führt me zwischen dem 2. und 5. Lebensjahrzehnt
zu anderen Ergebnissen (Schutz 1993). Die- festzustellen ist, eine Zeit, in der auch der
ses Beispiel zeigt den Unterschied von Alkoholkonsum erheblich ansteigt. Zum a-
Längs- zu Querschnittstudien und gleich- nderen folgt aus dieser Erkenntnis, daß bei
zeitig die Unzulänglichkeit von letzteren Gewichtsreduktion nicht nur auf eine fett-
(Ravussin u. Swinburn1992a. b). arme Kost, sondern auch auf einen ge-
104 KAPITEL 5 Ätiologie

ringeren Alkoholkonsum geachtet werden zentrale Rolle in der Gewichtsregulation


sollte. von Adipösen zuweist (Landsberg u. Young
1985). Eine vermehrte Körperfettmasse sti-
Oberernährung muliert über die Hyperinsulinämie das sym-
Zweifelsohne ist eine hyperenergetische Er- pathische Nervensystem. Dadurch wird die
nährung einer der Hauptgründe für eine Ge- Thermogenese erhöht, was den Energiever-
wichtszunahme. Das trifft sowohl für fettrei- brauch erhöht; es stellt sich ein neues Ener-
che als auch für kohlenhydratreiche Kostfor- giegleichgewicht ein. Auf diese Weise wird
menzu. verhindert, daß Adipöse noch dicker werden
Eine vermehrte Fettzufuhr schlägt nicht (Abb. 7.32)
nur bilanzmäßig zu Buche, sie senkt auch die Peterson et al. {1988) wiesen in einer
Utilisation von Fett, was zu einer deutlichen Querschnittstudie nach, daß die relative Kör-
Vermehrung des Depotfettes führt. Beden- perfettmasse negativ mit der Plasmakon-
ken muß man zudem, daß die Umwandlung zentration von Noradrenalin (r=-0,51) und
von Nahrungsfett in Depotfett nur 4% der Adrenalin sowie der Herzfrequenzvariabi-
zugeführten Energie, die Speicherung von lität (r =- 0,30) und positiv mit der Herzfre-
Glykogen aus Glukose jedoch 12% der Glu- quenz und der Pupillenlatenz (r=0,51) kor-
koseenergie verbraucht; die Fettspeicherung reliert. Er schloß daraus, daß mit zunehmen-
verläuft somit äußerst energiearm. dem Körperfett eine Depression sowohl des
Eine Oberernährung mit Kohlenhydraten sympathischen als auch des parasympathi-
geht mit einer gesteigerten Utilisation von schen Nervensystems erfolgt. Zumindest bei
Kohlenhydraten einher. Nach etwa 9 Tagen Weißen ist die muskuläre sympathische Ak-
ist ein neuer "steady state" erreicht (Schutz tivität mit dem Energieverbrauch verknüpft:
1993). Sehr hoher und lang andauernder je höher die Aktivität, desto größer der Ener-
Kohlenhydratkonsum kann allerdings die gieverbrauch. Personen mit niedriger sym-
Adipositas begünstigen. Unter diesen Um- pathischer Aktivität haben ein hohes Risiko
ständen werden nämlich, wenn die Glyko- für eine Gewichtszunahme (Spraul et al.
gendepots aufgefüllt sind, nach Untersu- 1993).
chungen von Noak u. Barth (1993) und Barth In Anbetracht des Einflusses des sympa-
et al. (1994) nicht unerheblich Fettsäuren thischen Nervensystems auf den Energiever-
de novo aus Kohlenhydraten synthetisiert brauch verwundert es nicht, daß auch ß-
(Lipazidogenese), was unter einer eukalori- Blocker Auswirkungen haben. Acheson et al.
schen Kost keine wesentliche Rolle spielt; der (1988) haben Probanden sowohl Propanolol
RQ liegt in diesem Fall über 1. In einer expe- als auch Terbutalin (ß 2 -Agonist) über jeweils
rimentell aufwendigen Studie zeigte Ache- 2 Wochen verabreicht. Der ß-Blocker redu-
son (Acheson et al.1988), daß bei hyperkalo- zierte nicht nur den Energieverbrauch über
rischer Kost mit 15,2 MJ/Tag nach 3 bis 4 Ta- 24 h, sondern auch die Lipidoxidation erheb-
gen die Lipazidogenese erheblich einsetzt lich (Abb. 5.19). Bekannt ist seit längerem,
und 150 g Fett pro Tag produziert. Bei der daß eine ß-Blockade zu einer Gewichtszu-
De-novo-Fettsäuresynthese aus Kohlenhy- nahme führt (Rossner et al. 1990).
draten wird viel Energie verbraucht; 25-30%
der zugeführten Energie.
Vererbung
Sympathische Aktivität Oben wurde erwähnt, daß Adipöse sich we-
Die Arbeitsgruppe von Landsberg entwik- niger spontan bewegen. Zumindest von Un-
kelte in den 80er Jahren ein Konzept, das tersuchungen in der Respirationskammer
einer erhöhten sympathischen Aktivität eine hat man den Eindruck, daß sie - obwohl sie
5.3 Energieverbrauch 105

200

112
100

"0 22
Energie
<II 0
u
:.: Eiw e iß
<J
64
100

200
198

Abb. 5.19. Energieverbrauch und Oxidation der Hauptnährstoffe unter ß-Blockade (Propanolol160 mg!Tag)
über 2 Wochen; Messung in der Respirationskammer. (Nach Acheson et al. 1988)

mehr wiegen - dennoch weniger Energie Erwachsene


durch Bewegung verbrauchen (Ferraro Bogardus et al. (1986} haben bei 130 Fami-
1991}. Hinweise liegen vor, daß die Spon- lienmitgliedern von 54 Familien den Grund-
tanaktivität familiär beeinflußt wird (Zurlo umsatz gemessen. Zum einen stellten sie eine
et al. 1992). große Schwankungsbreite zwischen 1.233
und 2.920 kcal/Tag fest (Abb. 5.20). Zum an-
Säuglinge deren zeigte sich, daß die Unterschiede in-
Eine interessante Untersuchung wurde von nerhalb von Familien nur 1/3 so groß waren
Roberts et al. (1988) an Säuglingen von 6 wie zwischen verschiedenen Familien. Diese
schlanken und 12 adipösen Müttern durch- familiäre Komponente war unabhängig von
geführt. Im Alter von 0, 1 und 3 Monaten der Magermasse, dem Alter und Geschlecht
wurde der Energieverbrauch mit Hilfe der nachweisbar; sie betrug 11 o/o der Varianz.
indirekten Kalorimetrie und doppelt mar- Personen mit einem geringen Grundumsatz
kiertem Wasser bestimmt. Nach 1 Jahr zeigte nehmen vermehrt an Gewicht zu (Abb. 5.16);
sich, daß die 6 Babies der schlanken Mütter die Höhe des Grundumsatzes ist vorwiegend
eine normale Gewichtszunahme hatten, vererbt.
ebenso war das bei 6 Säuglingen von adipö-
sen Müttern der Fall. Die 6 anderen Babies
Sozioökonomische Faktoren
von adipösen Müttern hatten eine überstar-
ke Gewichtszunahme; ihr Energieverbrauch Wie in Abschn. 4.5 näher ausgeführt, sind
lag um 20,7% niedriger als bei schlanken v. a. Bildung, Ausbildung und der soziale Sta-
Säuglingen. Die Nahrungsaufnahme diffe- tus ein entscheidender Faktor für die Ge-
rierte zwischen den Gruppen nicht. Bewie- wichtszunahme. Ohne Zweifel ist der Ener-
sen ist damit die Vererblichkeit der körperli- gieverbrauch durch muskuläre Arbeit bei
chen Aktivität nicht; auch eine verminderte der Berufsarbeit oder in der Freizeit abhän-
Aktivität der Mutter mag eine Rolle gespielt gig von sozioökonomischen Gegebenheiten.
haben, was jedoch nicht untersucht wurde.
106 KAPITEL 5 Ätiologie

2400 2400
...... 2300 2300
:g Bereich
ns 2200 zwischen
2200
u Familien
~ 2100 2100
~
t/)
2000 Gruppen-Mittel
2000
:5 1900 ..... :!: ....... 1900
;::)
c 1800 1800
z
;::)
1700 1700
a:
(!)
1600 1600
1500 1500

Abb. 5.20. Grundumsatz bei 130 Angehörigen von 54 repräsentieren Familienmitglieder mit dem niedrig-
Familien. Die vertikalen Balken stellen jeweils eine sten bzw. dem höchsten Energieverbrauch. (Mod.
Familie dar; das obere und untere Ende des Balkens nach Bogardus et al. 1986)

5.3.4 Grundumsatzes, einer gesteigerten Thermo-


Experimentelle Adipositas genese und durch "erschwerte" Bewegung.
Der erhöhte Grundumsatz war vorwiegend
Überkalorische Ernährung durch eine Zunahme der Magermasse, die
gesteigerte Wärmebildung durch eine er-
Neumann hat bereits 1902 im Selbstversuch höhte Kalorienzufuhr und der vermehrte
beobachtet, daß bei Überernährung die Energieaufwand mittels Bewegung durch
Stickstoftbilanz und das Körpergewicht sich eine Zunahme des Körpergewichts bedingt.
nicht so verändern, wie aufgrund der ver- Hinweise für eine "Luxuskonsumption" er-
mehrten Energiezufuhr zu erwarten gewe- gaben sich nicht.
sen wäre. Er schloß daraus, daß der Körper Die Zwillingsforschung gibt ebenfalls in-
einen Teil der Energie "verschwendet" und teressante Hinweise für die Bedeutung des
prägte den Begriff der "Luxuskonsumption". Energieverbrauchs bei überernährung. Auf
An freiwilligen Probanden wurde diese Pro- einer geschlossenen Station wurden 6 Zwil-
blematik von Sims (1976) umfangreich un- lingspaare (monozygote junge Männer)
tersucht. In der als VERMONT-Studie be- 100 Tage mit 1.000 kcal/Tag überernährt
kannten Untersuchung an Gefängnisinsas- (Bouchard et al. 1990b). Die mittlere Ge-
sen bestätigte sich, daß die Gewichtszunah- wichtszunahme betrug 8,1 kg, sie schwankte
men nicht der Überzufuhr an Nahrung ent- jedoch zwischen 4,3 und 13,3 kg. Die
sprechen. Schwankungen waren zwischen den Zwil-
Präziser und mit anderen Methoden (Re- lingspaaren 3mal so groß wie innerhalb der
spirationskammer) wurde dieser Frage erst Paare; unter Beachtung der Fettmasse war
in der 80er Jahren nachgegangen. Ravussin die Varianz zwischen den Paaren gar 7mal
et al. (1985) führten eine Überernährung mit größer als innerhalb der Paare. Zwischen der
56% Fettenergie in der Nahrung durch, die in zusätzlichen Nahrungsmenge und der Ge-
einer Gewichtszunahme von 3,2 kg resultier- wichtszunahme, der Hautfaltendicke als
te. Nach 9 Tagen zeigte sich, daß 25% der auch der viszeralen Fettmasse konnte nicht
Exzeßenergie "verschwendet" wurden und einmal eine statistisch signifikante Korrela-
zwar zu je 1/3 in Form eines erhöhten tion nachgewiesen werden. Die Ergebnisse
5.3 Energieverbrauch 107

sprechen eindeutig dafür, daß genetische FAZIT


Faktoren Einfluß auf den Energieverbrauch
haben; die Energieaufnahme war kontrol- • Der Energieverbrauch läßt sich heut-
liert. zutage verläßlich messen - besser als
die Energieaufnahme.
• Neue Erkenntnisse stammen vorwie-
Unterkalorische Ernährung
gend aus der Respirationskammer und
Seit Beginn der 80er Jahre ist klar, daß eine aus Messungen mit doppelt markier-
verminderte Energiezufuhr den Energiever- tem Wasser.
brauch reduziert (s. Abschn. 8.2.1; Abb. 8.14). • Der Ruheenergieumsatz ist mit dem
Mit dieser Erkenntnis hatte man einen Me- Körpergewicht aufgrund einer ver-
chanismus entdeckt, der die Gewichtszunah- mehrten Magermasse eng und positiv
me bei Postadipösen erklärt. Daraus ergab korreliert.
sich die schwer zu verwirklichende thera- • Ein niedriger Ruheenergieumsatz
peutische Schlußfolgerung, daß man nach führt langfristig häufig zur Gewicht -
einer Gewichtsreduktion zur Erhaltung der zunahme.
Gewichtskonstanz weniger essen darf als vor • Adipöse haben oft eine verminderte
der Gewichtsreduktion. nahrungsinduzierte Thermogene e;
die Ursache hierfür ist unklar.
• Adipöse verbrauchen weniger Energie
durch Bewegung; langfristig erhöht
Der Energieverbrauch sinkt um 15 kcalfTag pro sich dadurch das Gewicht.
kg Gewichtsabnahme.
• Alkohol fördert clie Gewichtsreduk-
tion nicht nur als Energielieferant,
sondern auch als Hemmer der Fettoxi-
Der verminderte Energieverbrauch ist durch dation
Änderungen aller 3 Komponenten bedingt: • Eine verminderte Fettoxidation führt
Grundumsatz, Thermogenese und körperli- zur Gewichtszunahme.
che Aktivität. Der Grundumsatz sinkt vor- • ß-Blocker hemmen die Fettoxidation.
wiegend aufgrund einer Abnahme der fett- • Körperlich aktive Personen wiegen in
freien Masse; unter Reduktionskost geht der der Regel weniger als körperlich inak-
Gewichtsverlust zu ca. 25% auf Kosten der tive.
FFM. Die nahrungsinduzierte Thermogene- • Bei unterkalorischer Ernährung
se vermindert sich unter einer hypokalori- nimmt der Energieverbrauch ab; be-
schen Kost; sie ist aber auch noch bei Posta- troffen davon sind alle 3 Komponen-
dipösen unter eukalorischer Ernährung re- ten: Grundumsatz, Thermogenese,Ak-
duziert. Schließlich ist durch ein verminder- tivität.
tes Körpergewicht auch weniger Energie für • Der Grundumsatz ist im wesentlichen
die Fortbewegung notwendig. Die meisten geneti eh determiniert.
Autoren gehen davon aus, daß die 3 Kompo-
nenten des Energieverbrauchs einen etwa
gleichen Anteil an dieser Adaptation haben.
Pro kg Gewichtsabnahme beträgt die Reduk-
tion ca. 15 kcal!Tag (Weigle et al. 1988; Ra-
vussin u. Swinburn 1992b; s. Abschn. 8.2.1).
108 KAPITEL 5 Ätiologie

5.4 basale TSH-Bestimmung im Plasma; diese


Sekundäre Adipositas Messung ist bei Adipösen obligat. Steht kein
sensitiver TSH-Assay zur Verfügung, sollte
Bei jedem Patienten mit Adipositas sollte eine Stimulation mit TRH erfolgen. Lediglich
man sich gründlich mit der Frage beschäf- bei Veränderungen im Hypophysen-Hypo-
tigen, ob nicht die Adipositas sekundär, thalamus-Bereich reicht dieses Screening
d. h. durch eine andere Krankheit, Medika- nicht aus. Hinsichtlich Einzelheiten der Dia-
mente oder sonstige Umstände verursacht gnostik und Therapie wird auf die entspre-
ist. Aufgrund der körperlichen Untersu- chende Fachliteratur verwiesen.
chung (s. Abschn. 3.2) lassen sich genetische Die Beschwerden und Symptome wie
Syndrome (s. Abschn. 5.1.4) weitgehend aus- Kälteintoleranz, trockene und teigige Haut,
schließen. Bei manchen Krankheiten sind Myxödemgesicht, Obstipation, Verlangsa-
jedoch z. T. technisch aufwendige Untersu- mung und Schwäche sind oft wenig charak-
chungen notwendig. Wie weit die Diagnostik teristisch und damit selten auffallend, da
betrieben werden soll, hängt vom klinischen Adipöse oft träge wirken und aufgrund des
Verdacht ab (s.Abschn. 3.3) vermehrten subkutanen Fettgewebes eine
andere Hautkonsistenz aufweisen. Auffal-
5.4.1 lend ist meist nur die Kälteintoleranz, da
Krankheiten mit Adipositas Adipöse qua definitionem gut "isoliert" sind.

Die Krankheiten mit sekundärer Adipositas


sind in Tabelle 5.7 zusammengefaßt.
Die Bestimmung des basalen TSH ist bei jeder
Adipositas obligatorisch.
Hypothyreose
Eine Hypothyreose besteht bei ca. 5o/o aller
Adipösen. Aufgrund der heutzutage einfa- Die Diagnostik einer Hypothyreose kann
chen Diagnostik und des guten Therapie- unter einer hypokalorischen Kost - und erst
erfolges- nicht nur hinsichtlich der Adiposi- recht beim Fasten - verfälscht sein. Aus un-
tas - sollte eine Hypothyreose immer ausge- bekannten Gründen sind sowohl das basale
schlossen werden. Dies geschieht durch die als auch das TRH-stimulierte TSH erniedrigt

Tabelle 5.7. Pharmaka mit adipogener Wirkung

Substanz. Adipogene Wirkung

Stark Mittel Leicht

Antidepressiva Amitriptyljn lmipramin, Trimipramin, Desipramin, Maprotilin,


Nortriptylin, Doxepin, Tranykypromin (MAO-
Clomipramin, Opipramol, Hemmer), Moclobemid
Mianserin (MAO-Hemmer)
euroleptika Thioridazin Triflupromaz.in, Promaz.in, Alimemaz.in,
Perphenaz.in, Promethaz.in Haloperidol
Andere Pyschopharmaka Lithium
Hormone Insulin, Kortisol Testosteron, Östrogene, Gestagene
Andere Pharmaka Thiaz.olidindione ß-Biocker
Sulfonylharnstoffe
5.4 Sekundäre Adipositas 109

(Wirth et al. 1981a). Eine verminderte Ener- Durch Stimulation der hepatischen Gluko-
gieaufnahme begünstigt die periphere Um- neogenese kommt es zudem zur Hypergly-
wandlung von T4 in T3 und reverse T3 ; die kämie mit konsekutiver Hyperinsulinämie,
T3 -Spiegel fallen leicht ab. Unter Reduktions- was die Kortisolbildung weiter erhöhen
kost kann es daher zu divergierenden und kann.
damit zu verwirrenden Ergebnissen in der
Diagnostik kommen, wobei die TSH-Be-
Polyzystisches Ovar-Syndrom:
stimmung (Screening) in Richtung Hyper-
PCOS (Stein-Leventho/-Syndrom)
thyreose weist und die Schilddrüsenhor-
monbestimmung (Nachweis) eher eine Hy- Definition
pothyreose anzeigt. Das Syndrom, bereits 1935 mit der Konstel-
lation von Hirsutismus (70%), Amenorrhoe
(SO%), Infertilität (70%) und großen skle-
Morbus Cushing
rosierten, zystischen Ovarien beschrieben,
Ähnlich wie bei der Hypothyreose kann die wurde in der Folgezeit näher untersucht.
Diagnose oft klinisch nicht gestellt werden. Hormonell ist es charakterisiert durch:
Bei geringstem klinischem Verdacht, wobei
• erhöhte Plasmakonzentration von luteini-
die Striae rubrae und die trockene Haut bei
sierendem Hormon (LH),
Adipösen noch am ehesten pathognomo-
• erhöhte Androgene ( vorwiegend Testo-
nisch sind, sollte ein Dexamethasonhemm-
steron),
test durchgeführt werden. Nach einer mor-
e erniedrigtes sex hormone binding globu-
gendlichen Blutentnahme werden dem Pa-
lin (SHBG),
tienten abends 2 mg Dexamethason oral ver-
• Hyperinsulinämie bei Insulinresistenz.
abreicht. Die supprimierte Kortisolkonzen-
tration im Plasma am folgenden Morgen Zystische Ovarien werden laparoskopisch
muß bei <4 ~g/Tag liegen. oder sonographisch diagnostiziert. Die ge-
Kortisol begünstigt die Lipogenese (Fett- nannten Symptome sind nicht obligat, son-
neubildung) auf 3fache Weise: dern nur fakultativ, was die Diagnose er-
schweren kann (Dunaif et al. 1991; Givens
• über eine Stimulation der Fettsäuresyn-
1992). Bei Frauen mit Hirsutismus besteht
these in der Leber,
eine positive Korrelation der Androgene mit
• eine Aktivierung der Lipoproteinlipase
der WHR, sie weisen auch häufiger eine Hy-
und
pertriglyzeridämie und einen hohen Blut-
• eine Steigerung der Glukoneogenese.
druck auf, wie Hauner et al. (1987) zeigen
Zum anderen wirkt Kortisol auf die Lipolyse konnte.
(Fettabbau): es reduziert die lipolytische Ka-
pazität. Beide Mechanismen, die stimulierte Hormonelle Veränderungen
Lipogenese und die reduzierte Lipolyse, Die Hauptveränderung ist in der erhöhten
tragen zu einer erhöhten Fettmasse bei. Zu ovariellen Produktion von Androgenen zu
einer Akkumulation von viszeralem Fett sehen. In den Thekazellen der Ovarien wird
kommt es möglicherweise deshalb, weil im Progesteron zu 17Alpha-Hydroprogesteron
intraabdominalen Fettgewebe mehr Korti- und dann zu Androstendion, vermittelt
sonrezeptoren vorhanden sind und höhere durch das Cytochrom P450cl7a, umgewan-
mRNS-Konzentrationen gemessen wurden delt. In den gleichen Zellen werden die An-
als im subkutanen Fettgewebe (Rebuffe-Scri- drostendione zu Testosteron konvertiert.
ve et al. 1990; näheres über Regulationsme- Beim Vorliegen von polyzystischen Ovarien
chanismen im Fettgewebe s. Abschn. 6.3). ist die P45cl7a-Aktivität erhöht, was die Hy-
110 KAPITEL 5 Ätiologie

perandrogenämie erklärt. Testosteron be- Therapie


wirkt lokal eine prämature follikuläre Atre- Gewichtsreduktion mit üblichem multifak-
sie und eine Anovulation. Systemische Effek- toriellen Vorgehen verbessert die menstrua-
te der erhöhten Testosteronspiegel sind Hir- le Funktion und die Insulinresistenz. Dies
sutismus und Steigerung der Lipogenese. wird auch bei Frauen mit Hirsutismus ohne
Die gesteigerte Produktion von Androgenen ein PCOS empfohlen. Sie sind oft abdominal
ist zudem durch das erhöhte LH verursacht, adipös und haben ebenfalls erhöhte Andro-
einem potenten Stimulator der Thekazellen. genspiegeL Durch eine Gewichtsreduktion
Die Erhöhung von LH ist unklar. Vermutet von 16 kg zeigten 4 von 6 Frauen wieder ovu-
wird, daß erhöhte Plasmaspiegel von Andro- latorisehe Zyklen; zudem war das Insulin
genen und Insulin LH beim PCOS stimulie- niedriger. Hirsute Frauen und solche mit ei-
ren. nem PCOS können nach Gewichtsreduktion
Beim PCOS zeigen sich lineare Verhält- auch schwanger werden. Auf das LH hat die
nisse zwischen den Androgen- und Insulin- Gewichtsreduktion angeblich keinen Einfluß
spiegeln; auch die Insulinwirkung ist im Sin- (Guzick et al. 1994).
ne einer Insulinresistenz vermindert. Das Das Biguanid Metformin hat günstige
PCOS ähnelt in hormoneller Hinsicht der Auswirkungen auf das PCOS (Nestler u.
Acanthosis nigricans, einem Zustand mit Jakubowicz 1996). In den Thekazellen des
massiver Insulinresistenz. Etwa die Hälfte al- Ovars verminderte sich die basale und sti-
ler Frauen mit PCOS haben eine Acanthosis mulierte Aktivität von Cytochrom P450cl7a.
nigricans. Dunaif et al. (1989) ermittelten Die Plasmakonzentrationen von Insulin, LH
mit Hilfe der Clamp-Technik, daß adipöse und freiem Testosteron fielen ab, SHBG stieg
Frauen mit PCOS höhere basale und gluko- an. Metformin wirkt sich somit ähnlich wie
sestimulierte Glukosespiegel aufweisen als eine Gewichtsreduktion günstig auf patholo-
solche ohne PCOS, was auf eine gesteigerte gische Mechanismen des Syndroms aus.
hepatische Glukoseproduktion zurückzu-
führen war. Die periphere Glukoseaufnahme
Hypothalamischer Symptomenkomplex
war sowohl bei schlanken als auch bei adipö-
sen Frauen mit PCOS wie beim Typ-li-Dia- Die früheren Bezeichnungen wie "Dystro-
betes erniedrigt. Zudem konnte bei ihnen die phia adiposogenitalis" oder "Fröhlich-Syn-
hepatische Glukoseproduktion durch Insu- drom" werden nicht mehr verwendet. Dem
lin nicht - wie üblich - gehemmt werden Begriff kann man bereits entnehmen, daß
(Dunaif et al. 1991). sowohl die Genese als auch die Folgen dieser
Erkrankung nicht einheitlich sind. Defini-
Adipositas tionsgemäß versteht man unter einem hypo-
Zirka 50% aller Frauen mit PCOS sind adi- thalamisehen Symptomenkomplex eine sich
pös, überwiegend mit abdominaler Fettver- kurzfristig entwickelnde Adipositas durch
teilung. Letzteres mag mit dem Hyperandro- destruktive Prozesse im Hypothalamus. In
genismus zusammenhängen, der wahr- dieser Hirnregion befinden sich die Zentren
scheinlich auch die relativ hohe Muskelmas- für Hunger und Sättigung (s. Abschn. 5.2.1).
se erklärt. Der Energieverbrauch ist nicht Üblicherweise entwickelt sich innerhalb
verändert. Möglicherweise spielt die Hyper- von Monaten eine Adipositas mit dispropor-
insulinämie eine Rolle bei der Fettneubil- tioniertem Minderwuchs. Tritt der hypotha-
dung. Diskutiert werden jedoch auch Verän- lamisehe Schaden schon in der Kindheit auf,
derungen im ventralen Hypothalamus (Du- ist die Pubertät verzögert oder bleibt aus, das
naif et al. 1991). Genitale bleibt dann infantil. Ophthalmolo-
gisch sind Optikusatrophie und Gesichts-
5.4 Sekundäre Adipositas 111

feldausfälle feststellbar. Hinzu kommen häu- Achard-Thiers-Syndrom


fig weitere Symptome wie Kopfschmerzen, Ähnlich wie das Morgagni-Syndrom mit
Diabetes mellitus oder Diabetes insipidus, Hirsutismus, allerdings ohne Hyperostosis
Apnoeanfälle, Krampfanfälle und Hüftkopf- frontalis und mit Diabetes mellitus; sehr sel-
epiphysenlösung. Viele endokrine Funktio- ten.
nen können durch eine Hypothalamus- oder
Hypophyseninsuffizienz gestört sein; hier 5.4.2
besteht eine hohe Variabilität. Durch Ausfall Pharmaka mit adipogener Wirkung
von Hormonen wie ADH, Oxytocin, Prolak-
tin, STH, ACTH, FSH, LH u. a. können eine Antidepressiva
Reihe von Gesundheitsstörungen entstehen
Antidepressiva, nicht jedoch Tranquilizer/
(Näheres s. entsprechende Fachliteratur).
Anxiolytika wie Diazepam, Benzodiazepine
Am häufigsten sind die Gonadotropine und
usw., können das Körpergewicht erheblich
das STH betroffen.
beeinflussen. Da diese Medikamente oft
Ursächlich kommen für Schädigungen
chronisch eingenommen werden, genügt ei-
Tumoren (v.a. Kraniophyryngeome), ent-
ne geringgradige Verschiebung des Energie-
zündliche Prozesse (Tuberkulose, Sarkoido-
gleichgewichts, um langfristig eine Adiposi-
se, Toxoplasmose), leukämische Infiltrate,
tas zu induzieren. Die trizyklischen und he-
Traumen und Aneurysmen in Frage. Diagno-
terozyklischen Antidepressiva inhibieren die
stizieren läßt sich das Krankheitsbild durch
Wiederaufnahme von Neurotransmittern
diese klinischen Symptome, Hormonanaly-
wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin
sen und durch destruktive Veränderungen
in den Nervenendigungen. Durch diesen
an der Sella (Röntgen, Computertomogra-
Mechanismus sind diese Substanzen dem
phie).
Gehirn besser verfügbar.
Zur Gewichtszunahme kommt es nicht
Genetische Syndrome durch Beeinträchtigung des Energiever-
brauchs, sondern durch Stimulation von
Auch angeborene Störungen sind bekannt,
Hunger und Appetit. Da die meisten Phar-
die zu einer Adipositas führen. Sie sind sel-
maka durch ihre anticholinerge Wirkung zur
ten, sollten jedoch bei jedem seit der Kind-
Mundtrockenheit führen, werden Patienten
heit/Jugend Adipösen ausgeschlossen wer-
zu vermehrtem Trinken mit zusätzlicher
den (ausführliche Darstellung in Abschn.
Energieaufnahme verleitet. Die Substanz mit
5.1.4).
der größten adipogenen Potenz ist Amitrip-
tylin (z. B. Saroten; Tabelle 5.7).
Verschiedene Krankheiten Berken et al. (1984) beobachteten über
6 Monate 40 Depressive, die mit Amitripty-
Morgagni- Trias
lin, Nortriptylin und Imipramin behandelt
Gleichzeitiges Vorkommen von Adipositas,
wurden. Die Gewichtszunahme betrug im
Virilismus mit Hirsutismus und Hyperosto-
Durchschnitt etwa 1 kg im Monat. Unter
sis frontalis interna. Endokrinologisch-me-
Amitriptylin betrug die Gewichtszunahme
tabolisch lassen sich erhöhte Plasmakonzen-
sogar 1,8 kg!Monat; ein Effekt war auch noch
trationen von Androgenen, Insulin und Tri-
bei 25 mg!Tag festzustellen. Die Patienten
glyzeriden mit betonter abdominaler Fett-
berichteten über vermehrten Hunger und
verteilung sowie ein erhöhter Blutdruck fest-
Verlangen nach Süßem.
stellen (Hauner et al. 1987).
Fluoxetin hemmt ebenfalls die neuronale
Wiederaufnahme von Serotonin, nicht je-
112 KAPITEL 5 Ätiologie

doch von Noradrenalin und Dopamin. Die bildung, was falschlieherweise eine Zunah-
Substanz induziert nicht eine Zunahme, son- me an Körperfett vortäuschen kann. Unter
dern eine Abnahme des Gewichts vorwie- langfristiger Lithiumtherapie kann auch ei-
gend durch Appetithemmung. Sie wird da- ne milde Hypothyreose auftreten, die eben-
her auch zur antiadipösen Therapie verwen- falls für die Gewichtszunahme in Frage
det (s.Abschn. 8.5.2). kommt.
MAO-Hemmer wie Tranylcypromin (z.B.
Parnate) verstärken den Appetit. Die Ge-
Hormone
wichtszunahmen bei langfristiger Therapie
betragen etwa 5 kg. Insulin
Seit langem ist bekannt, daß Insulin eine
anabole Wirkung hat und eine Vermehrung
Neuroleptika
des Körperfetts induziert. Klinisch kommt
Die antipsychotische Wirkung von Neu- daher Insulin zusammen mit Glukose als
roleptika beruht auf der Blockierung von Infusion bei kachektischen Patienten zur
Dopaminrezeptoren. Sie besitzen jedoch Anwendung. Insulin fördert über zentrale
ebenfalls eine Affinität für andere Rezepto- Mechanismen eine Nahrungspräferenz für
ren wie a-adrenerge Rezeptoren, Histamin- Kohlenhydrate und verursacht eine höhere
rezeptoren, Acetylcholinrezeptoren; einige Trinkmenge. Es sind jedoch auch periphere
hemmen die neuronale Wiederaufnahme Mechanismen bekannt, die die Gewichtszu-
von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. nahme erklären können.
Chlorpromazin, in Deutschland nicht Von Insulin stimulierte Mechanismen:
mehr im Handel, führt zur stärksten Ge-
• Fettsäuresynthese in der Leber,
wichtszunahme. Schizophrene mit einer
• Bildung von VLD-Lipoproteinen in der
12wöchigen Therapie haben 3-4 kg zuge-
Leber,
nommen. Thioridazin wird ähnlich be-
• Aktivität der Lipoproteinlipase im Fettge-
schrieben (Tabelle 5.6). Ein Wechsel zu
webe,
Neuroleptika mit geringerer adipogener
• Veresterung von Fettsäuren zu Triglyzeri-
Wirkung reduziert das Gewicht (Bernstein
den in Adipozyten.
1992). Der geringe adipogene Effekt von Ha-
• Hemmung der Lipolyse
loperidol ist möglicherweise auf die fehlende
Blockierung von zentralen Serotoninrezep- In einer lOjährigen Beobachtung der UNI-
toren zurückzuführen. TED KINGDOM PROSPEKTIVE DIABETES
STUDY kam es unter Insulintherapie zu ei-
ner mittleren Gewichtszunahme von 5,2 kg.
Eine Reihe von Pharmaka - auch Hormone-
Unter Metformin, das ähnlich positive Stoff-
führen zur Gewichtszunahme. wechselwirkungen zeigte, blieb das Gewicht
unverändert (UKPDS 1998).

Kortisol
Vendsborg et al. ( 1976) beobachteten 70 ma- Durch exogen (Hyperkortisolismus) oder
nische Patienten 2-6 Jahre lang. 45 von ihnen endogen (Morbus Cushing) erhöhte Korti-
hatten im Mittel 10 kg zugenommen. Man solkonzentrationen im Plasma kommt es zur
nimmt an, daß durch die Reduktion von Adipositas, typischerweise zur abdominalen
Serotoninrezeptoren im Gehirn eine Appe- Form mit rundlichem Gesicht, Striae rubrae,
titsteigerung und damit eine Gewichtszu- Muskelschwäche usw. (s. oben). Kortison sti-
nahme erfolgt. Lithium führt u. a. zur Ödem- muliert die Lipogenese, indem durch eine
5.4 Sekundäre Adipositas 113

1. stimulierte Glukoneogenese vermehrt deutlich ist das bei Frauen mit polyzysti-
Glukose und durch eine schen Ovarien (Stein-Leventhal-Syndrom)
2. aktivierte Lipoproteinlipase vermehrt und Hirsutismus (s. oben). Androgene be-
Fettsäuren aus Lipoproteinen zur Verfü- dingen vorwiegend eine Zunahme der abdo-
gung gestellt werden. Zum anderen wird minalen bzw. viszeralen Fettmasse. Adipöse
die Lipolyse in Fettzellen gehemmt, da Männer hingegen, insbesondere solche mit
Glukokortikoide die vermehrtem viszeralem Fett, haben ernied-
3. Dichte von ß-Rezeptoren erhöhen und die rigte Androgenspiegel (Abb. 7.48; Tabelle
4. antilipolytische Aktivität von Insulin ver- 7.9); bei ihnen wird die hormonelle Substitu-
mindern. tion erwogen (Marin et al. 1992a, b; s. Ab-
sehn. 8.5.5).
Beides, eine stimulierte Lipogenese und eine
gehemmte Lipolyse, trägt zur Vergrößerung
Weitere Pharmaka
von Fettzellen und damit zur Vermehrung
der Fettmasse bei (Björntorp 1994). Im intra- Sulfonylharnstoffe
abdominalen Fettgewebe sind im Vergleich Sulfonylharnstoffe haben über die vermehr-
zum subkutanen die Anzahl von Glukokorti- te Sekretion von Insulin einen adipogenen
koidrezeptoren vermehrt und die mRNS- Effekt. In der UNITED KINGDOM PROS-
Spiegel erhöht (Rebuffe-Scrive et al. 1990). PECTIVE DIABETES STUDY nahmen Pa-
tienten innerhalb von 10 Jahren 5,2 kg unter
Kontrazeptiva Glibenclamid zu; unter Metformin änderte
Ethinyl-Östradiol reduziert dosisabhängig sich das Gewicht nicht (UKPDS 33 1998).
die Fettoxidation (O'Sullivan et al. 1995).
Fettsäuren werden dadurch vermehrt hepa- Thiazolidindione
tisch verstoffwechselt, was zum einen zu ei- Die "Insulinsensitizer" vermitteln die Wir-
ner Hypertriglyzeridämie und zum anderen kung durch Bindung an Zellkernrezeptoren,
zu einer intrahepatischen Triglyzeridakku- den Peroxisomen Proliferations-Aktivator-
mulation führen kann. Frauen nehmen unter Rezeptor y (PPARy). PPARy stimuliert die
oralen Kontrazeptiva an Gewicht zu. Sowohl Umwandlung von Präadipozyten in reife
Ausmaß der Gewichtszunahme als auch Zu- Adipozyten. Auf diese Weise wird die Fett-
nahme an Ödemflüssigkeit und Körperfett zellmasse vermehrt.
sind bisher unzureichend dokumentiert.
ß-Blocker
Östrogene ß-Blocker hemmen die Lipolyse aufgrund
Anders ist die Situation bei Östrogenen zur ihres Einflusses auf die ß-adrenergen Re-
Hormonersatztherapie. Östrogene zur Sub- zeptoren (s. Abschn. 6.3.1), reduzieren den
stitution (z. B. Menopause, nach Ovarekto- Ruheenergieumsatz, die fakultative Thermo-
mie) erhöhen das Gewicht wahrscheinlich genese und vermindern die Fettoxidation
nicht. In der Healthy Women Study (Meilahn (s. Abschn. 5.3.3). Diese Effekte erklären die
et al.1994) konnte in der Menopause zwar ei- Gewichtszunahme. Möglicherweise ist die
ne Gewichtszunahme festgestellt werden; sie Zunahme der Fettmasse auch dafür verant-
übertraf jedoch die altersbedingte Zunahme wortlich, daß ß-Blocker einen negativen Ein-
nicht. fluß auf den Kohlenhydrat- und Fettstoff-
wechsel haben, insbesondere bei vorhande-
Androgene ner Insulinresistenz bzw. metabolischem
Testosteron und Androstendion sind mit Syndrom (Wirth u. Krone 1993a). Belegt ist
dem Körpergewicht korreliert. Besonders die Gewichtszunahme in klinischen Studien
114 KAPITEL 5 Ätiologie

bisher ungenügend. Wenngleich aufgrund


des reduzierten Energieverbrauchs Ge- Die Aufgabe des Rauchens führt zur Gewichts-
wichtszunahmen von 2-5 kg pro Jahr resul- zunahme - jedoch nicht so ausgeprägt, wie die
tieren müßten, wurden klinisch geringere meisten Patienten berichten.
beobachtet (Rossner et al. 1990).

a 2 -Agonisten
Diese Pharmaka (z. B. Clonidin) stimulieren Menopause
- wie Noradrenalin - über a 2 - Rezeptoren im
Verschiedene epidemiologische Studien zei-
ventromedialen Hypothalamus und im
gen, daß der BMI bei Männern vor dem 50.
Nucleus paraventricularis die Nahrungs-
Lebensjahr höher ist als bei Frauen; nach
aufnahme. Schlüssige klinische Studien, die
dem 50. Lebensjahr ist eine Umkehr festzu-
eine Gewichtszunahme belegen, liegen nicht
stellen (s. Abschn. 4.1). Zudem ist festzustel-
vor.
len, daß Frauen mit Beginn der Menopause
eine deutliche Zunahme des Taillenumfan-
5.4.3
ges aufweisen und vermehrt Fett intraabdo-
Lebensstil und Lebensphasen
minal und an der oberen Körperhälfte anset-
zen. Ob die Zunahme an Körperfett hormo-
Aufgabe des Rauchens
nell bedingt ist oder andere Ursachen hat,
Neuere Untersuchungen sprechen dafür, daß wird immer noch kontrovers diskutiert.
das Rauchen den Energieverbrauch erhöht;
betroffen sind davon der Grundumsatz FAZIT
(Hofstetter et al. 1986) und die nahrungsin-
duzierte Thermogenese (Walker et al. 1992). • Bei jedem Adipösen sollte eine sekun-
Der Energieverbrauch ist tags und nachts däre Ursache ausgeschlossen werden;
gleichermaßen um ca. 10o/o erhöht; vermehr- dies ist v. a. für die Therapie wichtig.
te Aktivität besteht nicht. Ursächlich kommt • Obligatorisch sind der Ausschluß ei-
wahrscheinlich eine erhöhte sympathische ner Hypothyreose, eines M. Cushing
Aktivität in Frage, da die Herzfrequenz be- und eines genetischen Syndroms.
schleunigt und im 24-h-Urin die Katechol- • Bei androgen adipösen Frauen sollte
amine erhöht sind. Bei Aufgabe des Rau- man an ein polyzystisches Ovar-Syn-
chens kommt es zu einem Gewichtsanstieg; drom denken.
er beträgt bei Frauen durchschnittlich 5 kg, • Östrogene zur Antikonzeption erhö-
bei Männern 4 kg (Flegal et al. 1995). Die Ge- hen das Gewicht, nicht jedoch solche
wichtszunahme ist besonders in den ersten zur Substitution (z. B. Menopause).
Monaten ausgeprägt, jedoch über viele Jahre • Pharmaka können zur Adipositas füh-
hinweg feststellbar. Abgesehen von einem ren; es handelt sich vorwiegend um:
Abfall des Energieverbrauchs, einer Ände- Antidepressiva, euroleptika, Korti-
rung des Geschmacksinns und einem Rück- son, Antikonzeptiva, SuJfonylharnstof-
gang von gastralen Beschwerden ·spielt auch fe, Insulin und ß-Blocker.
ein Anstieg der Lipoproteinlipaseaktivität • Das Aufgeben des Rauchens erhöht
mit verstärkter Fettbildung eine Rolle (Brun- das Gewicht.
zell et al. 1980). Die durch Gewichtszunahme • Frauen nehmen aus bisher ungeklär-
induzierten Gesundheitsrisiken sind im Ver- ten Gründen um das 50. Lebensjahr
gleich zu den durch die Aufgabe des Rau- vermehrt Gewicht zu.
chens gewonnenen zu vernachlässigen.
6 Fettgewebe

6.1 Methoden zur Beurteilung Wenngleich das Fettgewebe nicht den


~ der Lipogenese und der Lipolyse 116 Substratumsatz wie z. B. die Muskulatur auf-
<C 6.1.1 In-vivo-Methoden 116
~ 6.1.2 In-vitro-Methoden 117 weist, ist es dennoch an Regulationsvorgän-
6.2 Lipogenese 118 gen des Körpers erheblich beteiligt. Es spielt
6.2.1 Fettsäuresynthese 118 im Intermediärstoffwechsel eine erhebliche
6.2.2 Lipoproteinlipase 119 Rolle und steht in direkter Verbindung mit
6.2.3 Bildung von Depottriglyzeriden 120
6.3 Lipolyse 121
dem Blutkompartiment Vom Blutstrom er-
6.3.1 Adrenerge Regulation 121 hält es eine Reihe von Substanzen, nicht nur
6.3.2 Regulatoren 122 Fettsäuren und Glukose, zum Aufbau (Lipo-
6.3.3 Regulation bei Adipositas genese). Andererseits gibt das Fettgewebe
und beim Metabolischen Syndrom 124
6.4 Das Fettgewebe als stoffwechselaktives
Substanzen ab, in erster Linie Fettsäuren,
Organ: Produktion von Substraten, aber auch eine Reihe anderer Metaboliten
Enzymen und Hormonen 126 sowie Hormone. Es verfügt über eine kom-
6.4.1 Substrate und Enzyme 126 plette enzymatische Ausstattung, die sowohl
6.4.2 Hormone und Zytokine 127
6.5 Fettzellentwicklung 130
den Aufbau als auch den Abbau von Depot-
6.6 Fasten und Reduktionskost 133
fett regelt. Diese Regulation steht unter prä-
6.6.1 Lipogenese 133 ziser humoraler, neuronaler und auch loka-
6.6.2 Lipolyse 134 ler Kontrolle.
6.7 Bewegungstherapie 135 Das Fettgewebe ist jedoch nicht, wie viel-
6.7.1 Lipogenese 135 fach angenommen, nur ein Energiedepot.
6.7.2 Lipolyse 135
6.8 Braunes Fettgewebe 136
Diese Funktion ist beim Menschen, dessen
Nahrungsaufnahme und Energieverbrauch
nur geringen Schwankungen unterliegt,
zweitrangig. Viel wichtiger ist die oben er-
Das Fettgewebe ist ein relativ großes Körper- wähnte Einbindung in den Intermediärstoff-
organ - das zweitgrößte. Bei normalgewich- wechseL Die vielfältigen Funktionen des
tigen Männern beträgt der Anteil am Kör- Fettgewebes machen verständlich, weshalb
pergewicht 10-20%, bei Frauen 15-25%. Bei eine vermehrte Fettmasse (Adipositas) zu
Adipösen Grad I und II kann das Fettgewebe zahlreichen Krankheiten führen kann. Ohne
jedoch oft schon 1/3 der Körpermasse und Kenntnisse über das Fettgewebe können da-
mehr ausmachen, bei morbid Adipösen so- her viele adipositas-assoziierte Erkrankun-
gar die Hälfte. Zirka 80% des Fettes befindet gen nicht verstanden werden.
sich subkutan, der Rest in und um verschie- Es wundert somit nicht, daß mit der Er-
dene Organe und vorwiegend intraabdomi- forschung des Fettgewebes früh begonnen
nal (Mesenterium, Omentum, Retroperito- wurde und viele Publikationen dazu vorlie-
neum). gen; das Fettgewebe ist ein sehr gut unter-
U6 KAPITEL 6 Fettgewebe

suchtes Organ. Bedingt durch den Gegen- kompartiment einen Pool mit Anschluß aller
stand der Forschung befassen sich heute Körperorgane darstellt, ergeben sich nur
nicht nur Mediziner, sondern auch Bioche- indirekte Hinweise auf die Funktion des
miker, Physiologen, Molekularbiologen und Fettgewebes. Üblich ist die Bestimmung von
Genetiker - oft als Team in einem For- freiem Glyzerin zur Beurteilung der Lipoly-
schungszentrum - mit dem Fettgewebe. Die se. Nimmt man die freien Fettsäuren (FFS)
Forschungsergebnisse sind daher in der Re- als Maß für die Lipolyse, ergeben sich meh-
gel wissenschaftlich anspruchsvoll und für rere Probleme. Fettsäuren werden nach der
einen diesbezüglich wenig Versierten oft hydrolytischen Spaltung aus Triglyzeriden
schwer verständlich. Sinn des folgenden Ka- nicht nur in den Blutstrom abgegeben, son-
pitels kann es daher nur sein, dem klinisch dern können in der Fettzelle zu Triglyzeri-
Tätigen Informationen über das Fettgewebe den reverestert werden. Dieser Anteil beträgt
zu vermitteln. immerhin 5-20%; unter Kohlenhydratstimu-
lation kann dies sogar ein Mehrfaches sein
(Coppack 1994). Zum anderen werden Tri-
6.1
glyzeride nicht komplett gespalten; das mo-
Methoden zur Beurteilung
lare Verhältnis von FFS zu Glyzerin ist dann
der Lipogenese und der Lipolyse
<3. Verläßlichere Ergebnisse sind zu erwar-
ten, wenn man den Einstrom ("appearance")
6.1.1
und das Verschwinden ("disappearance")
ln-vivo-Methoden
von Substanzen aus dem Blutstrom mißt,
was durch radioaktive Markierung (Isotope)
Plasma
gelingt. Mit kinetischen Modellen lassen sich
Substanzen, die vom Fettgewebe aufgenom- das Verteilungsvolumen und daraus dann
men bzw. abgegeben werden, können im die Produktion ("turnover") sowie die Ver-
Blutstrom gemessen werden. Da das Blut- schwindungsrate ("clearance") errechnen.

Abb. 6.1. Vorrichtung zur Mikrodialyse im Fettgewe- (Zufuhr) vorgenommen werden. Links: doppellumig,
be. Damit können In-situ-Untersuchungen am Fett- rechts: einlumig. (Aus Arner 1993b)
gewebe mit experimenteller Änderung im Perfusat
6.1 Methoden zur Beurteilung der Lipogenese und der Lipolyse 117

Mikrodialyse dem Fettzellgewicht erhält man die Fettzel-


lanzahL Viele Parameter hängen nicht nur
Diese Methode erlaubt es, in situ das Fettge-
vom Körperfettgewicht, sondern auch von
webe auf zellulärer Ebene zu untersuchen.
der Fettzellgröße ab (s. unten), die Kenntnis
Gemessen werden Substanzen in der extra-
der Fettzellularität (Größe und Anzahl) ist
zellulären Flüssigkeit. Dazu wird eine ca.
daher unerläßlich.
3 mm dicke Kanüle im-Fettgewebe implan-
Drei häufig verwendete Methoden:
tiert. Es gibt ein- und doppellumige Vorrich-
tungen (Abb. 6.1). über die Kanüle gelangt • Fixierung mit Osmium,
Flüssigkeit (Perfusat) durch eine Dialyse- • Gefrierschnittmethode,
membran in das Fettgewebe. Der Ausfluß • Freisetzung von Adipozyten durch Kolla-
(Dialysat) ist bei der doppellumigen Vorrich- genase.
tung separat in der Kanüle, bei der einlumi-
Hirsch u. Gillian führten 1968 die Osmium-
gen am anderen Ende. Die Flußrate beträgt
fixation ein. Die von Sjöström et al. (1971)
1-5 ~min). Die Methode ist wenig trauma-
entwickelte Gefrierschnittmethode maß
tisch (keine Blutung, kein Ödem). Es können
auch kleine Zellen (<30 11m), die bei der Os-
Substanzen in den interzellulären Raum ge-
miumfixation nicht erfaßt wurden. Mit Hilfe
bracht und Messungen über mehrere Tage
von Kollagenase können Fettzellen (Adipo-
durchgeführt werden (Arner u. Bülow 1993b ).
zyten) aus ihrem Zellverband gelöst werden.
Adipozyten haben einen Durchmesser von
Fettgewebskatherisierung 20-200 llffi und weisen eine Siegelringform
auf (Abb. 6.2). Das Zytoplasma wird von ei-
Frayn et al. (1993) entwickelten 1989 eine
ner großen Lipidvakuole ausgefüllt, der Zell-
Kathetertechnik, mit Hilfe derer Venen des
kern und die Zellorganellen befinden sich
abdominalen subkutanen Fettgewebes kanü-
randständig. Die Kollagenasemethode hat
liert werden können. Die Venen sind von der
den Vorteil, daß die Zellen sphärisch sind. Es
darunter liegenden Muskulatur durch eine
besteht allerdings bei großen Zellen die Ge-
Faszie getrennt, so daß fast ausschließlich
fahr der Zellruptur.
Blut vom Fettgewebe drainiert- wird. Eine
Die Freisetzung von Adipozyten wird
oberflächlich sichtbare Vene wird mit einer
auch bei der Herstellung von Zellkulturen
Nadel punktiert; über einen Führungsdraht
genutzt. Im wäßrigen Medium floaten die
wird ein Katheter eingeführt. Zudem wird
Adipozyten an die Oberfläche und können
eine Arterie (A. radialis) punktiert, um die
so entnommen und weiterverarbeitet wer-
arteriovenöse Differenz bestimmen zu kön-
den.
nen.

6.1.2 Fettgewebsstücke (ufat pads")


ln-vitro-Methoden
Man kann aber auch Fettgewebe nur klein-
Fettzellgröße schneiden und experimentell ohne Kolla-
genase benutzen. Die Fettstückehen werden
Die Fettmasse ist das Produkt von Fettzel- in einem wäßrigen Medium für Minuten bis
lanzahl und Fettzellgewicht Will man die Stunden meist bei 37°C inkubiert. Das Me-
Fettzellanzahl errechnen, muß man zu- dium besteht aus einem Puffer, dem ver-
nächst die Fettzellgröße bzw. das Fettzell- schiedene Substanzen - wie bei isolierten
volumen bestimmen und über das spezifi- Fettzellen und je nach Fragestellung - zuge-
sche Gewicht das Fettzellgewicht ermitteln. geben werden können.
Durch Division der Körperfettmasse mit
118 KAPITEL 6 Fettgewebe

Abb. 6.2. Mikroskopisches Bild von durch Kollagenase isolierten Fettzellen (Adipozyten). (Von Hauner zur
Verfügung gestellt)

Fettzellkultur ten, daß - quantitativ betrachtet - die Lipo-


genese genauso von Bedeutung ist wie die
Diese Methode wird u. a. zur Kultivierung Lipolyse.
von Fettzellvorläuferzellen (z. B. Präadipo-
zyten) verwendet (s. Abschn. 6.5). Nach Kol- 6.2.1
lagenasefreisetzung und weiterer Präpara- Fettsäuresynthese
tion werden die Fettzellen in Glasschalen mit
einem Medium und weiteren Substanzen Die Fettsäuresynthese findet im Unterschied
versetzt. Das Medium wird alle paar Tage ge- zum Fettsäureoxidation nicht in den Mito-
wechselt. An Fettzellen können so morpho- chondrien, sondern im zytoplasmatischen
logische oder metabolische Studien als Retikulum statt. Ausgangssubstanz ist Ace-
Langzeitbeobachtung durchgeführt werden. tyl-CoA,das vom Abbau der Glukose (Glyko-
lyse) oder Aminosäuren bzw. Fettsäuren
6.2 stammt und vom Mitochondrium ins Zyto-
Lipogenese plasma gelangen muß. Der erste (Schlüs-
sel)schritt ist die Carboxylierung zu Ma-
Änderungen der Fettmasse können sowohl lonyl-CoA. Koenzym dieser ATP-verbrau-
durch Änderungen des Fettaufbaus als auch chenden Reaktion ist das Biotin. Eine Verlän-
des -abbaus bedingt sein. Die Lipogenese hat gerung um eine CrEinheit erfolgt, indem
im Vergleich zur Lipolyse relativ wenig wis- das Malonyl-CoA mit dem Acylrest des Acyl-
senschaftliches Interesse erfahren; entspre- Carrier-Proteins zum ß-Ketosäurederivat
chend dürftig sind auch die Erkenntnisse. kondensiert. Die weiteren Schritte vollziehen
Die entscheidenden Stoffwechselschritte sich formelmäßig als Umkehrung der ß-Oxi-
passieren z. T. nicht im Fettgewebe, sondern dation, wobei NADPH als Reduktionsmittel
in anderen Organen wie z. B. der Leber dient. Der gesamte Synthesevorgang findet
(Fettsäuresynthese; Abb. 6.3). Dennoch sollte unter Bindung an einen Multienzymkom-
man bei allen Überlegungen im Auge behal- plex, der Fettsäuresynthetase, statt.
6.2 Lipogenese 119

FETTGEWEBE LEBER
I' QLUTGEFÄSS~ I'
Aminosäuren

Glycerin Glukose- - + Glykolyse --+ Acelyi-CoA


+
FFS (MHoch.l
~
~ Glycerin-3-P ~ [1+-VLDL +- -VLDL
~
Fell$äuresynlhese
).(
r
(ZytoplasmaI

' .J
Acyi-Giycerin-3-P
~ Chylomikronen Veresterung zu
Phosphatidsöure
~ Triglyceriden
Diacyl-xiVcerin (endopl. Relikulumj

I
I Triacyi-Giycerin I
,_ Glycerin ....-''-. FS FFS
Glycerin
J. Beta-
Oxidation -+Keton-
(Mitochondrienl körper

-......... ,./

Abb. 6.3. Stoffwechselwege hinsichtlich der Lipogenese und der Lipolyse im Fettgewebe, der Leber und im
Blutstrom. PS Fettsäuren, FFS freie Fettsäuren, LPL Lipoproteinlipase, VLDL "very low density Iipoprotein"

Wenngleich die Enzymsysteme zur Fett- (Björntorp u. Smith 1976). Fettsäuren, die
Säuresynthese im Fettgewebe vorhanden sind, zur Veresterung in das Fettgewebe aufge-
geht man heute davon aus, daß die zur Vereste- nommen werden, kommen daher haupt-
rung im Fettgewebe benötigten Fettsäuren sächlich aus dem Blutstrom, entweder in
vorwiegend aus der Leber stammen (Abb. 6.3 ). Form von FFS oder in Lipoproteinen. Fettge-
Die de-novo-Fettsäuresynthese nimmt zwar mit webe nimmt, wie die Leber und die Muskula-
der Fettzellgröße zu; dennoch hat sie im Fett- tur, FFS in Abhängigkeit von der Serumkon-
gewebe selbst bei morbid Adipösen nur einen zentration auf (Shapiro et al. 1957). Bedeut-
marginalen Anteil (Björntorp u. Smith 1976). samer jedoch ist die Aufnahme durch Hy-
Die Fettsäuresynthese läßt sich in vieler drolyse von triglyzeridreichen Lipoprotei-
Hinsicht stimulieren. Insulin bewirkt dies in nen wie Chylomikronen und VLD-Lipopro-
mehrfacher Hinsicht, auch Kortison und teinen, katalysiert durch das Enzym Lipo-
eine Kälteexposition stimulieren die Neu- proteinlipase (LPL; Abb. 6.3). LPL wird im
bildung von Fettsäuren. Eine Luxuszufuhr an endoplasmatischen Retikulum von Adipo-
Kohlenhydraten bewirkt eine verstärkte zyten in inaktiver Form synthetisiert, im
NADPH-Produktion über den Pentosephos- Golgi-Apparat durch Glykosylierung akti-
phatzyklus und steigert damit die Fettsäure- viert und in Vesikeln zum Kapillarendothel
synthese. Hemmen läßt sich die Fettsäure- transportiert, wo es im Blut zirkulierende
synthese analog durch alimentäre Kohlenhy- Lipoproteine hydrolisiert.
drateinschränkung sowie durch Katechola-
mine, Glukagon, Angiotensin und Vasopres-
sin (Hems 1977).
Die Lipoproteinlipase (LPL) ist wahrscheinlich
das Schlüsselenzym der Lipogenese.
6.2.2
Lipoproteinlipase

Wie oben ausgeführt, ist die de-novo-Syn- Die LPL steht unter genetischer Kontrolle.
these von Fettsäuren im Fettgewebe gering Das Gen für das humane LPL wurde klo-
120 KAPITEL 6 Fettgewebe

niert, auch spezifische Antikörper gegen LPL Adipösen die LPL-Aktivität weit weniger an-
wurden entwickelt. Die LPL wird nicht nur steigt als bei Normalgewichtigen. Bei adipö-
durch Glykosilierung und Apo C II, sondern sen Typ-li-Diabetikern ist der Effekt noch
auch durch Heparin aktiviert; diesen Effekt ausgeprägter (Eckel et al. 1995).
kann man sich auch bei der Aktivitätsbe- Die LPL wird durch folgende Substanzen
stimmung der LPL zunutze machen. stimuliert: Insulin scheint die dominierende
Wenngleich die Hauptversorgung des Rolle zu spielen. Aber auch Kortison, Adeno-
Fettgewebes mit Fettsäuren über die LPL re- sin und Nahrungsaufnahme (v. a. kohlenhy-
guliert wird, ist dennoch die Frage offen, ob dratreiche) steigern die Enzymwirkung. Ge-
diesem metabolischen Schritt eine Schlüssel- hemmt wird die Aktivität durch Katechola-
funktion ("rate limiting step") zukommt, wie mine, Zytokine (TNF-a, Interleukin 6) und
früher angenommen wurde. Inzwischen gibt Nahrungsrestriktion sowie körperliches
es viele Studien, die keine oder nur eine Training.
schwache Korrelation zwischen Serumkon-
zentrationen bzw. Aufnahmeraten von Tri- 6.2.3
glyzeriden einerseits und der Aktivität bzw. Bildung von Depottriglyzeriden
der mRNS der LPL andererseits zeigen. Auch
der genetische Defekt eines Lipoproteinlipa- Triglyzeride, die Depotform von Fetten in
semangels geht nicht mit einer verminderten Adipozyten, werden aus Glyzerin (3wertiger
Fettmasse einher (Olivecrona u. Bengtsson- Alkohol) und Fettsäuren verestert (Abb. 6.3).
Olivecrona 1990). Die Fettsäuren stammen, wie oben erwähnt,
Bei Adipösen ist die LPL-Aktivität erhöht, nur zu einem geringen Teil aus der de-novo-
sie korreliert auch mit der Fettzellgröße Synthese, sondern v. a. aus der hydrolyti-
(Björntorp u. Smith 1976). Die Aktivität ist schen Spaltung von triglyzeridreichen Lipo-
sowohl pro Fettzelle als auch bezogen auf proteinen. Das Glyzerin wird aus dem glyko-
das Gramm Fettgewebe erhöht. Regionale lytischen Abbau von Glukose zur Verfügung
Unterschiede bestehen, oft in Abhängigkeit gestellt.
von weiteren Faktoren. Intraabdominales Der erste Schritt ist die Phosphorylierung
Fett hat eine höhere LPL-Aktivität als subku- von Glyzerin zu Glyzerin-3-Phosphat. Ko-
tanes. Bei Männern gibt es im subkutanen schinsky u. Gries ( 1971) konnten zeigen, daß
Fett keine Unterschiede zwischen dem femo- das Enzym, die a-Glyzerokinase, im Fettge-
ralen und abdominalen Fett. Bei Frauen hin- webe, wenn auch mit geringer Aktivität, vor-
gegen ist vor der Menopause die Aktivität im handen ist. Durch Anlagerung von 2 akti-
femoralen Depotfett höher als nach der vierten Fettsäuren (Acyl-CoA) wird Phos-
Menopause. In der Schwangerschaft ist die phatidsäure gebildet. Diese wird durch das
LPL-Aktivität gesteigert, nach der Geburt Enzym Phosphatid-Phosphohydrolase zu ei-
und während der Stillzeit ist sie erniedrigt nem Diacylglyzerid hydrolysiert. Die letzte
(Rebuffe-Scrive et al. 1985). Die Adaptation Reaktion, die Bildung eines Triacylglyzerids
erscheint physiologisch sinnvoll, da während durch erneute Anlagerung von Acyl-CoA,
der Schwangerschaft die Fettakkumulation wird durch das Enzym Diacyl-Acyltransfera-
(femoral) begünstigt wird und in der Still- se katalysiert. über das Schlüsselenzym für
zeit das Depot als Substratlieferant genutzt diese im endoplasmatischen Retikulum ab-
werden kann. laufenden Reaktionsschritte herrscht noch
Da Insulin einer der Hauptregulatoren Unklarheit. Die Fettsäureveresterung wird
der LPL-Aktivität ist, ist bei der Insulinre- stimuliert durch Insulin, Adenosin, cAMP
sistenz eine Adaptation zu erwarten. Unter sowie durch Nahrungsaufnahme. Sie wird
einem Glukose-Clamp zeigte sich, daß bei gehemmt durch Glukagon und Katecholami-
6.3 Lipolyse 121

ne sowie durch Fasten und körperliches FFS - einfach, verläßlich und mit hoher
Training. Bestimmt wird die Triglyzeridsyn- Empfindlichkeit zu messen sind. Von den
these in der Regel mit markierter Glukose Endprodukten der Lipolyse sind die FFS von
(14C-Glukose). besonderer Bedeutung, da sie im Gesamt-
organismus eine große Rolle spielen, ins-
besondere im Hinblick auf die Insulinre-
uAcylation stimulating protein" (ASP)
sistenz bzw. das metabolische Syndrom
In den letzten Jahren ging man von der Vor- (s.Abschn. 7.1).
stellung aus, daß die Generierung von FFS
durch die LPL der Schlüsselschritt der Lipo- 6.3.1
genese sei. Insulin spiele die dominierende Adrenerge Regulation
Rolle, indem es nicht nur durch seine poten-
te antilipolytische Wirkung die Plasmaspie- Die Lipolyse steht vorwiegend unter hormo-
gel von FFS weitgehend determiniere, son- neller Kontrolle und wird vom zyklischen
dern auch die LPL-Aktivität und den Gluko- Adenosinmonophosphat (cAMP) reguliert.
setransport in die Fettzelle. Hormone mit Wirkung auf die Lipolyse ha-
Dieses Konzept wurde durch die Isolie- ben spezifische Rezeptoren in der Adipo-
rung des die Acylierung (Anlagerung von zytenmembran (Abb. 6.4). Adrenerge Rezep-
Fettsäuren) stimulierenden Proteins (ASP) toren wurden bereits 1948 von Ahlquist in a-
durch Cianflone et al. (1989) in Frage gestellt. und ß-Rezeptoren unterteilt. Heute unter-
ASP wird von reifen Adipozyten in das scheidet man insgesamt 5 verschiedene Re-
Serum abgegeben. ASP entspricht chemisch zeptoren: ßn ß2- und ßr sowie a1- und ar
C3adesArg, einem Complementfaktor. Rezeptoren. Eine Stimulierung der Lipolyse
C3adesArg entsteht aus C3-Complement, erfolgt über ß1- und ß2-Rezeptoren, eine
welches den Faktor B und D (Adipsin) zur Hemmung über a 2-Rezeptoren.
Bildung von C3a benötigt, das zu C3adesArg Die lipolysestimulierenden Hormone
abgebaut wird. Ein Zellrezeptor wurde bis- werden an einen spezifischen Rezeptor (ßi>
her nicht identifiziert. ASP stimuliert die ß2' ß3) gebunden. Dieser ist mit einem stimu-
Aufnahme und Veresterung von Fettsäuren lierenden Guanosintriphosphat( GTP)-Pro-
in Triglyzeride sowie die Triglyzeridsynthese tein (Gs) verknüpft und aktiviert die mem-
via Diacylglyzerin. Zudem steigert es die brangebundene Adenylatzyklase. Die Adeny-
Translokation von Glukosetransportern zur latzyklase generiert cAMP aus ATP. cAMP
Zelloberfläche. Alle Lipoproteine, am stärk- aktiviert eine cAMP-abhängige Proteinkina-
sten Chylomikronen, begünstigen die Pro- se (Proteinkinase A). Diese Kinase phos-
duktion von ASP (Cianflone 1997). ASP ist phoryliert und aktiviert einen Serinrest der
im Plasma Adipöser erhöht, es nimmt unter "hormone sensitive Iipase" (HSL), welche
einer hypokalorischen Kost bzw. beim Fa- die Depottriglyzeride in Glyzerin und FFS
sten ab (Cianflone et al. 1995). hydrolysiert (Lafontan 1993; Arner 1993;
Kather 1995). Hormone mit hemmender
6.3 Wirkung werden an a 2-Rezeptoren gebun-
Lipolyse den. Es erfolgt eine Aktivierung inhibitori-
scher GTP-Proteine (Gi) mit Hemmung der
Im Unterschied zur Lipogenese, insbesonde- Adenylatzyklase und der cAMP-Produktion
re der Triglyzeridsynthese, ist die Lipolyse in (Abb. 6.4). a 2-Rezeptoren vermitteln ihre
den letzten 40 Jahren intensiv untersucht Wirkung auch über eine Modulation der
worden. Dies mag v. a. damit zusammenhän- PDE mit Hemmung der HSL. acRezeptoren
gen, daß die Endprodukte - Glyzerin und sind für die Lipolyse ohne Bedeutung. Sie sti-
122 KAPITEL 6 Fettgewebe

ATP ~ cAMP I- cGI·PDE - Serin- Tyrosln- ca ++


~ I c
S'AMP + Kinase Kinose Protelnklnose

Proteinkinose A

~
Hormonsensitive Lipase - Triglyceride
II''.
FFS

Abb. 6.4. Schematische Darstellung der Regulation der Lipolyse beim Menschen. I Stimulation; Hemmung. Er-
klärung und Abkürzungen s. Text. (Mod. nach Lafontan 1993)

mulieren die Glykogenolyse und die Pyru- zifisch an adrenerge Rezeptoren, wodurch in
vat-Dehydrogenase sowie die Thermogene- den letzten Jahrzehnten eine Charakterisie-
se; letzteres ist v. a. im braunen Fettgewebe rung gelang (Tabelle 6.1). Durch spezifische
von Bedeutung. Beeinflussung der Rezeptoren kann die Li-
polyse nicht nur im basalen, sondern auch
6.3.2 im stimulierten oder gehemmten Zustand
Regulatoren untersucht werden.
Katechotamine sind die potentesten Sti-
Katecholamine mulatoren der Lipolyse. Die Beobachtung,
Die Katechotamine Adrenalin und Norad- daß sie auch inhibitorische Wirkungen über
renalin werden sowohl an ß- als auch an a 2 - a 2 -Rezeptoren haben, mag zunächst verwir-
Rezeptoren gebunden; die stimulierende ren. Noradrenalin z. B. kann diese duale Wir-
Wirkung (ß,) überwiegt gewöhnlich die kung konzentrationsabhängig bewerkstelli-
hemmende (a 2 ) . Eine Reihe von pharmako- gen. Bei niedrigen Konzentrationen werden
logischen Substanzen binden ebenfalls spe- vorwiegend a 2 -Rezeptoren aktiviert, was in

Tabelle 6.1. Pharmaka zur Untersuchung von adrenergen Rezeptoren im Fettgewebe. Über ß-Rezeptoren wird
eine Stimulation, über !X 2 -Rezeptoren eine Hemmung der Lipolyse bewirkt. (Liste nach Lafontan u. Barlan
( 1993 ); unvollständig)

Adrenozeptoren Agonisten Antagonisten Radioligand

ß-Rezeptoren (ß,, ß, , ß ) lsoproterenol (ß ,, ß,, ß,), Propanolol (ß" ß,), [' H]


Dobutamin (ß,), Bisoprolol (ß ,), Dihydroalprenolol,
Terbutalin (ß, ), Bupranolol (ß,, ß,, ß,) [ m H] Pindolol
SR 58611 (ß, )
a 2 -Rezeptoren Clonidin (partiell o. 2 ), Yohimbin, Rauwolfia [' H] Clonidin,
Tramazolin (partiell o. 2 ) [' H] Yohimbin
a, - Rezeptoren Phenylephrin, Methexamin Prazosin, Urapidil [' H] Pazo in, [ 125 ] HEAT
6.3 Lipolyse 123

Übersicht über die Regulatoren


der Lipolyse (Coppack et al. 1994) Katecholamine (Stimulatoren) und Insulin
(Hemmer) sind die physiologisch wichtigsten
• I) Stimulatoren der Lipolyse Regulatoren der Lipolyse.
a) Hormone
oradrenalin
- Adrenalin
- TSH Insulin
- Thyroxin Insulin ist ein potenter Hemmer der Lipoly-
- Wachstumshormon se. Anders als Katecholamine vermittelt In-
- Glukokortikoide sulin seine Wirkung nicht über adrenerge
- Parathormon Rezeptoren (Abb. 6.4). Insulin wird an einen
- Cholezystokinin aus 4 Untereinheiten bestehenden Rezeptor
b) Substrate gebunden. Durch die Bindung wird die
- Prostagtandin PGI2 ß-Untereinheit autophosphoriliert. Dieser
- T Fa Prozeß aktiviert die Tyrosinkinase, was eine
c) Pharmaka Kaskade von Wirkungen an verschiedenen
- Heparin Effektorsystemen auslöst. Insulin dephos-
- ß-adrenerge Pharmaka phoryliert und inaktiviert die hormonsen-
- Koffein sitive Lipase; dieser Schritt involviert die
• 2) Inhibitoren der Lipolyse ("low Km")-Phosphodiesterase (cGI-PDE),
a) Hormone was zur Hydrolyse von cAMP zu 5 '- AMP
- Insulin führt. Möglicherweise wirkt Insulin auch
- IGF-1 über eine Reduktion von ß-Rezeptoren (La-
- Somatostatin fontan u. Berlan 1993). Insulin hemmt we-
b) Substrate niger die basale als vielmehr die stimulierte
- Adenosin Lipolyse.
- FFS
- Ketonkörper Adenosin
- Laktat Adenosin wird möglicherweise von Adipo-
c) Pharmaka zyten bei Stimulation des sympathischen
- Acipimox/ ikotinsäure Nervensystems freigesetzt. Es wird an a r Re-
- ß-Blocker zeptoren gebunden und wirkt über eine Re-
duktion von cAMP. Es ist wahrscheinlich kei-
ne autoregulatorisch wirkende antilipolyti-
sche Substanz, sondern agiert als tonischer
der Regel in körperlicher Ruhe der Fall ist. Regulator der Lipolyse.
Bei körperlicher Belastung steigt die Kon-
zentration von Noradrenalin an; die Lipo- Prostaglandine
lyse wird dann jedoch nicht gehemmt, Das Prostazyklin (PGI2) ist ein sehr wirksa-
sondern maximal über ß-Rezeptoren stimu- mer Stimulator der Lipolyse. Die physiologi-
liert. Man vermutet daher, daß in Abhän- sche Bedeutung ist unklar.
gigkeit von verschiedenen physiologischen
Gegebenheiten unterschiedliche Rezeptoren Thyroxin und TSH
aktiviert werden. Die Fettzelle verfügt so Thyroxin erhöht die katecholaminvermittel-
über einen komplexen Regulationsmecha- te Stimulation der Lipolyse (sog. "permissive
nismus. effect"). In vivo läßt sich diese Wirkung al-
124 KAPITEL 6 Fettgewebe

lerdings erst bei manifester Thyreotoxikose ben ohne Änderung der maximalen Höhe,
nachweisen. Die Hypothyreose geht mit ei- spricht man von einer Änderung der Sensiti-
ner verminderten Anzahl von ß-Rezeptoren vität. Ist umgekehrt nur die maximale Höhe
sowie erhöhten Gi-Proteinen und höherer verändert, liegt eine geänderte Antwort
PDE-Aktivität einher; die katecholaminsti- ("responsiveness") vor.
mulierte Lipolyse ist reduziert (Lafontan u. Die Lipolyse hängt sehr eng mit der Fett-
Berlan 1993). TSH ist vorwiegend bei Kin- zellgröße zusammen. Faulhaber et al. (1969)
dern ein lipolytisches Hormon (Arner 1993). zeigten zuerst, daß sowohl die basale als
auch die katecholaminstimulierte Lipolyse
Wachstumshormon (GH) mit der Fettzellgröße korreliert (Abb. 6.5).
GH erhöht die durch ß-Agonisten vermittel- Östman et al. (1975) wiesen erstmals diesen
te Stimulation der Lipolyse. Auch eine er- Zusammenhang für die antilipolytische Wir-
höhte Anzahl von ß-Rezeptoren wurde nach- kung von Insulin nach. Bezieht man jedoch
gewiesen. Möglicherweise spielen diese Ef- die Lipolyserate auf das Fettgewicht, stellt
fekte in StreBsituationen eine Rolle. Bei der man keinen Unterschied zwischen großen
Akromegalie konnte bisher allerdings keine und kleinen Adipozyten fest. Auch Unter-
Stimulation der Lipolyse gezeigt werden. schiede zwischen Adipösen und Normalge-
wichtigen lassen sich durch die unterschied-
Acipimox und Nikotinsäure liche Fettzellgröße erklären (Gries et al.
Diese Pharmaka wirken antilipolytisch, in- 1972; Björntorp u. Smith 1976; Arner 1988).
dem sie u. a. die Affmität von ß-Rezeptoren Hinsichtlich der Sensitivität und "respon-
für Katecholamme herabsetzen. Der damit siveness" bestehen zwischen Fettzellen un-
verbundene verminderte Ausstrom von FFS terschiedlicher Größe keine Unterschiede.
kann therapeutisch beim metabolischen Diese Aussage trifft für die katecholaminsti-
Syndrom genutzt werden, bei dem man ho-
hen FFS-Spiegeln (Hyperlipidazidämie) eine
wichtige Rolle bei der Entstehung des Diabe- •
tes mellitus, von Dyslipidämien und der Hy- 40
pertonie zuspricht. Durch Senkung der FFS- •
Spiegel werden auch die Triglyzeridspiegel

.s:.
N
gesenkt.
c:
.!! 30

6.3.3 ~
,_
Regulation bei Adipositas .....
0

und beim Metabolischen Syndrom 0 20


E
:1.
Adipositas c:
·;:
Die Lipolyse kann im basalen (ohne Zugabe IS
von Regulatoren), stimulierten oder ge- b
(!)
10

hemmten Zustand untersucht werden. Bei


Stimulation oder Hemmung kann die zu un-
tersuchende Substanz in einer oder mehre-
ren Konzentrationen zugegeben werden; am
aussagekräftigsten ist die Erstellung von 0 500 1000 1500

Dosis-Wirkungs-Kurven. Ist die Dosis-Wir- Abb. 6.5. Zusammenhang zwischen Fettzellgröße


kungs-Kurve nach rechts oder links verscho- und basaler Lipolyse. (Nach Ostman et al. 1975)
6.3 Lipolyse 125

mulierte und die insulingehemmte Lipolyse Insulinresistenz und metabolisches Syndrom


zu. Die basale Lipolyse ist jedoch bei Adipö-
Im Unterschied zur unkomplizierten Adipo-
sen - auch nach Korrektur für die Fettzell-
sitas hat man bei Präsenz einer Insulinresi-
größe - erhöht. Ursachen bzw. Mechanismen
stenz vor kurzem multiple Defekte in der Li-
für diese Beobachtung sind weitgehend un-
polysekaskade gefunden (Reynisdottir et al.
bekannt; auch die Bedeutung der basalen Li-
1994), die sicherlich noch von anderen Ar-
polyse ist umstritten. Man nimmt daher an,
beitsgruppen bestätigt werden müssen. Die
daß die bei Adipösen zu beobachtenden er-
Ergebnisse wurden bei älteren Männern
höhten Serumkonzentrationen von FFS zum
(72 Jahre) mit leichter Adipositas (BMI
einen durch die erhöhte basale Lipolyse und
>30 kg/m 2 ) erhoben. Nachgewiesen wurden
zum anderen durch eine vermehrte Fettmas-
3 Defekte:
se bedingt sind und nicht durch eine Dysre-
gulation. • verminderte Anzahl von ß2 -Rezeptoren
(-50%),
Regionale Unterschiede • Reduktion der maximalen Lipolyserate
Relativ neu ist die Erkenntnis, daß im intra- um 44% (pro Fettzelle) bzw. 75% (pro g
abdominalen Fett im Vergleich zum subkuta- Fett) bei Stimulation mit dem unspezifi-
nen Fett die katecholaminstimulierte Li poly- schen Agonisten Isoprenalin.
serate erhöht ist. Es wird angenommen, daß • SOfaehe Reduktion der Lipolysesensiti-
in diesem Fettgewebe ein Übergewicht der vität bei Stimulation mit Terbutalin (ß 2 -
stimulierenden ß-Rezeptoren gegenüber den Agonist). Wahrscheinlich ist der Defekt
hemmenden a 2 -Rezeptoren besteht (Wah- distal des Rezeptors auf der Ebene der
renberg et al. 1989). Von größerer Bedeutung HSL lokalisiert, da die Expression des Re-
ist wahrscheinlich, daß die insulingehemmte zeptors unverändert war und eine Reduk-
Lipolyse im intraabdominalen Fett vermin- tion der Lipolyse auch bei Stimulation
dert ist, wofür Mechanismen sowohl am Re- "unterhalb" der Adenylatzyklase mit
zeptor als auch auf Postrezeptorebene ver- dcAMP bzw. Forskoli nachweisbar war.
antwortlich gemacht werden (Bolinder et al.
1983). Zieht man beide Mechanismen in Be-
tracht, ergibt sich daraus eine erhöhte Frei-
Bei der Insulinresistenz und dem metaboli·
setzung von FFS im intraabdominalen Raum
sehen Syndrom sind Defekte der lipolyse
mit Drainage ins Splanchnikusgebiet und er- nachgewiesen.
höhter Konzentration von FFS in der Portal-
vene.
Auch im peripheren Fettgewebe zeigen
sich Unterschiede. Kather et al. (1977) fan- Da bei dieser Untersuchung auch die Insu-
den, daß die adrenalinstimulierte Lipolyse linsensitivität in vivo mit dem Glukose-
("responsiveness") abdominal wesentlich Clamp untersucht wurde, ließ sich die Bezie-
ausgeprägter ist als femoral. Die insulinindu- hung zur Lipolyse untersuchen. Die maxima-
zierte Hemmung der Lipolyse ist hingegen le Lipolyserate war mit der Glukosetoleranz
abdominal geringer ausgeprägt als femoral. negativ (Abb. 6.6) und die Anzahl der ß2 -Re-
Für die Lipolyse lassen sich folgende re- zeptoren mit der Insulinsensitivität positiv
gionale Unterschiede feststellen: (r = 0,67) korreliert. Ob die verminderte
• katecholaminstimuliert: intraabdominal Stimulierbarkeit der Lipolyse ursächlich für
>abdominal> gluteal-femoral, die Insulinresistenz in Frage kommt, ist z. Z.
• insulingehemmt intraabdominal < sub- noch Gegenstand der Diskussion.
kutan.
126 KAPITEL 6 Fettgewebe

Abb. 6.6. Zusammenhang 20


zwischen der maximalen Lipo-
lyserate von Fettzellen in vitro 0
und der Glukosetoleranz bei
Adipösen mit Metabolischem 15
Syndrom (0) sowie Kontroll-
personen (e). (Mod. nach
Reynisdottir et al. 1994)

0
0 10 20 30 40 50
Maximale Llpolyse-Rate ( JUIIOI/10 7 cells)

6.4 transportiert. FFS beeinträchtigen die insu-


Das Fettgewebe als linstimulierte Glukoseaufnahme in der Mus-
stoffwechselaktives Organ: kulatur und stimulieren die hepatische Glu-
Produktion von Substraten, Enzymen koseproduktion und die Insulinsekretion.
und Hormonen Die bei Adipösen erhöhten Plasmaspiegel
von FFS tragen daher wahrscheinlich erheb-
Die Vorstellung vom Fettgewebe als einem lich zur Insulinresistenz im Skelettmuskel
mehr oder weniger inerten Gewebe mit der und der Leber und der Hyperinsulinämie bei.
alleinigen Funktion der Energiedeposition Sie spielen damit auch eine erhebliche Rolle
ist überholt; die diesbezüglichen Kapitel in beim metabolischen Syndrom (Kap. 7.1).
Lehrbüchern müssen neu geschrieben wer-
den. Seitdem Schindler 1972 die Produktion Aminosäuren
von Östrogenen im Fettgewebe erstmals be-
Seit längerem ist bekannt, daß das Fettge-
schrieb (Schindler et al. 1972), hat sich wis-
webe verzweigtkettige Aminosäuren und
senschaftlich viel ereignet. Das Fettgewebe,
Glutamat aufnehmen kann. Mit verschiede-
bei deutlich Adipösen das größte und bei
nen Techniken wurde neuerdings nachge-
Normalgewichtigen das zweitgrößte Organ,
wiesen, daß es auch Alanin und Glutamin
steht über den Blutkreislauf mit vielen ande-
produzieren kann, was für den Stickstoff-
ren Organen des Körpers in enger Bezie-
transfer zwischen Geweben möglicherweise
hung, vorwiegend mit der Leber, dem Ske-
eine erhebliche Bedeutung hat (Fried u. Rus-
lettmuskel, dem Pankreas und dem Gehirn
sell1998).
(Abb.6.7).

6.4.1 Laktat
Substrate und Enzyme
Durch Verwertung von Glukose in der Fett-
zelle entsteht zu etwa 50% Laktat. Mittels Mi-
Freie Fettsäuren (FFS) und freies Glyzerin
krodialyse und Fettgewebskatheterisierung
Aus der lipolytischen Spaltung von Triglyze- wurde eine Laktatproduktion des Fettgewe-
riden entstehen Fettsäuren und Glyzerin. Im bes gesichert. Der Anteil des Fettgewebes an
Plasma werden FFS an Eiweiß gebunden der Gesamtlaktatproduktion wird - je nach
6.4 Das Fettgewebe als stoffwechselaktives Organ 127

Ausmaß des Fettgewebsanteils auf 5-15% be eine bisher nicht geahnte Rolle im Bereich
geschätzt (Fried u. Russell1998). Laktat kann der Immunantwort zu.
in der Leber wieder zu Glukose synthetisiert
werden (Cori-Zyklus). 6.4.2
Hormone und Zytokine
Cholesterin-Ester-Transferprotein (CETP)
und Apolipoprotein E (Apo E)
Die Vermutung, daß Hormone des Fettgewe-
bes die Körperfettmasse regulieren, wurde
CETP stimuliert den Transfer von schon im letzten Jahrhundert geäußert. In
sog. Parabioseexperimenten zeigte Hervey
a) Cholesterin-Estern von HDL in VLDL
bereits 1959, daß der Hypothalamus peri-
und von
phere Signale des Körpers zur Gewichtsre-
b) Triglyzeriden von VLDL in HDL.
duktion erhalten müsse. Der Blutkreislauf
CETP-Serumkonzentrationen sind mit der von Tieren wurde operativ verbunden. Die
Körperfettmasse positiv und dem Verhältnis operierten Tiere fraßen weniger und ver-
von viszeralen/subkutanen Fett negativ kor- loren Körperfett, wenn der ventromediale
reliert. Durch eine Reduktionskost wird die Hypothalamus, das Sättigungszentrum, des
Konzentration von CETP-mRNA im Fettge- Operationspartners zerstört wurde. Er po-
webe verringert. Es wird vermutet, daß bei stulierte einen "Lipostaten", der in periphere
Adipösen die vermehrte Produktion von und zentrale Mechanismen zur Regulation
CETP zu niedrigen HDL-Cholesterinspie- des Fettgewebes involviert ist.
geln bei Adipösen beiträgt, eine typische
Dyslipidämie bei Adipösen, insbesondere
Leptin
bei gleichzeitigem metabolischen Syndrom.
In Stromazellen wird auch Apo E synthe- Leptin (gr. leptos: dünn) entspricht einem
tisiert, dessen Verbleib und Funktion noch solchen Lipostaten. Seit der Entdeckung des
unklar sind. Gens und des Genprodukts Leptin durch
die Arbeitsgruppe von Friedman 1994
Acy/ation-Stimulation-Protein (ASP)
(Zhang et al. 1994) und des Leptinrezeptors
undAdipsin
durch Tartaglia ein Jahr später sind (Tar-
taglia 1995) Hunderte von Publikationen er-
Wie in Kap. 6.2.3 ausgeführt, stimuliert ASP schienen.
die Formation von Triglyzeriden im Fettge-
webe (Cianflone et al.1989).ASP ist identisch Charakterisierung
mit dem Komplementfaktor C3adesArg. ASP Zhang gelang 1994 die Klonierung und Se-
stimuliert wie Insulin die Triglyzeridsyn- quenzierung des ob-Gens bei der adipösen
these und hemmt die Lipolyse; zudem för- homozygoten ob/ob-Maus mit einem geneti-
dert es die Reveresterung in FS. Vom produ- schen Defekt (Punktmutation; Zhang 1994).
zierten ASP verbleibt der Hauptanteil im Kurze Zeit später erfolgte die Klonierung ei-
Adipozyten, was auf eine parakrine Rolle nes humanen homologen Gens, dessen Ami-
von ASP in der Regulation des Fettgewebes nosäuren zu 30o/o mit denen der ob-Maus
hinweist. Ein weiterer Komplementfaktor ist identisch waren. Das ob-Gen ist auf dem
Adipsin, das mit Komplement D identisch Chromosom 7 lokalisiert. Die 4,5 kb-mRNA
ist. Im Unterschied zu ASP nimmt die Adip- kodiert ein 18 kDa-Protein, welches mikro-
sinproduktion mit zunehmender Fettzell- somal verändert als Leptin (16 kDa) sezer-
größe nicht zu. Mit der Produktion von niert wird.
Komplementfaktoren kommt dem Fettgewe-
128 KAPITEL 6 Fettgewebe

[--Insulin
N'hmog
- Kortikosteroide
I r J
M
e
I
a
b

I
-STH 0
[TRHt
GnRHt I
- Zytokine NPY.f. i

-
- Estrogene s
---0-+ + Energieaufnahme m
t Energieverbrauch u
Leptin

]
-0-+

~·;~,f. w~'~'"
[ -Insulin
[- '"""
- sympathische
Aktivität - Glukoseverwertung ,f.
- Thiazolidinedion - Hämatopoese t
- 13,-Rezeptor- - Induktion der Pubertät
Agonist - Reproduktionsfunktion t

Abb. 6.7. Regulation und Wirkungen von Leptin zentral (Hypothalamus) und peripher

Produktion und Vorkommen gene und Katecholamine hemmen sie (Wa-


Leptin wird ausschließlich im Fettgewebe bitsch et al. 1996). Auch der "Insulinsensiti-
produziert, möglicherweise nicht nur im zer" Thiazolidinedion vermindert Leptin-
weißen, sondern auch im braunen Fettgewe- mRNA und Plasmaleptin (Abb. 6.8).
be. Die Produktion hängt von der Fettmasse
ab, größere Adipozyten produzieren mehr Leptinrezeptor
als kleine. Dazu in der Lage sind nur reife Kurz nach der Entdeckung des Leptins wur-
Adipozyten. Adipöse Frauen haben höhere de von Tartaglia der Rezeptor (ob-R) im Ple-
Leptinspiegel als Männer mit gleichem BMI, xus choroideus der Maus und auch des Men-
Frauen mit Anorexia nervosa sehr n'iedrige. schen kloniert (Tartaglia et al. 1995). Leptin
kann die Blut-Hirn-Schranke passieren und
Regulation daher mit dem Rezeptor im Gehirn intera-
Die Sekretion von Leptin unterliegt einer zir- gieren. Der Leptinrezeptor wurde auch in pe-
kadianen Rhythmik, wobei um Mitternacht ripheren Organen wie Fettgewebe, Leber,
die höchsten und am Nachmittag die nied- Muskel, Inselzellen, Hoden, Ovar, Plazenta
rigsten Plasmakonzentrationen gemessen u. a. gefunden; die Funktionen dort sind noch
werden. Fettgewebsleptin-mRNA-Konzen- weitgehend unklar. Bei der adipösen db/db-
trationen und Serumleptinspiegel korrelie- Maus wurde ein defekter Leptinrezeptor ge-
ren eng mit dem BMI und der Körperfett- funden; solche Mäuse sind gegenüber Lep-
masse (Considine et a. 1996). Bei Adipösen tininjektionen hinsichtlich einer Gewichts-
sind die Konzentrationen bis zu 1Ofach im reduktion resistent. Beim Menschen kommt
Vergleich zu Normalgewichtigen erhöht. der Leptinrezeptor in 3 Isoformen (ob-Re,
Durch eine hyperkalorische Kost steigt Lep- ob-Ra, ob/Rb) vor, die möglicherweise unter-
tin, durch eine Reduktionskost und Fasten schiedliche Aufgaben haben. Rezeptorde-
nimmt es ab (Übersicht bei Spitzweg u. Heu- fekte wurden beim Menschen beschrieben
felder 1988 ). Insulin, Glukokortikoide, Östro- (Abschn. 5.1).
gene, STH und Zytokine (TNFa, Interleukin
I) stimulieren die Leptinproduktion, Andro-
6.4 Das Fettgewebe als stoffwechselaktives Organ 129

CETP= Cholesterin-
Ester
Transfer
Subst<ate [ Protein
PAI-1= Plasminogen
Aktivator
lnhibitor-1
ASP= acylation
stimulating
Enzyme protein
Proteine TNFa= Tumor
Nekrose
Faktor
Alpha
IL-1 = lnterleukin-1
11-6 bzw. -6

Apo-E Apolipoprotein E

Abb. 6.8. Synthese und Sekretion von Substraten, Enzymen, Proteinen, Zytokinen und Hormonen des Fettge-
webes

Effekte von Leptin Substrates-! (IRS-1). Es stimuliert auch die


Leptin wirkt über Rezeptoren im Hypothala- Lipogenese und trägt somit zur Fettakkumu-
mus und an peripheren Organen. Im Hypo- lation bei.
thalamus inhibiert oder verstärkt es eine Neben diesen metabolischen Effekten hat
Reihe von Neuropeptiden oder bewirkt eine Leptin Auswirkung auf die Reproduktion.
Aktivierung des sympathischen Nervensy- Die genetisch-adipösen db/db-Mäuse sind
stems. Die Neuropeptide (z. B. Serotonin, infertil; durch Leptinapplikation läßt sich
Noradrenalin, Dopamin) wirken auf Struk- dieser Defekt beheben. Leptin spielt eine
turen im Hypothalamus/Hypophyse und an Triggerrolle bei der Auslösung der Pubertät;
peripheren Organen. Periphere metaboli- Leptinrezeptoren im Ovar und Hoden sind
sche und hormonelle Auswirkungen entste- vorhanden.
hen z. T. direkt durch Leptin, z. T. werden sie
durch Aktivierung des Sympathikus vermit- Klinische Bedeutung von Leptin
telt; sie wirken auch auf das Fettgewebe Leptin spielt zweifelsohne in der Regulation
(Feed-back-Mechanismus). Die Wirkung der Körperfettmasse eine wichtige Rolle. Bis
von Leptin ist demnach äußerst komplex mit jetzt liegen allerdings zu wenig humane Da-
direkten und indirekten (vermittelt durch ten vor, um seine Bedeutung für den Men-
den Hypothalamus) Auswirkungen auf zen- schen abschätzen zu können. Leptin stellt si-
trale und periphere Organe (Abb. 6.7). cherlich ein Bindeglied zwischen peripheren
Die intraperitoneale oder intrazerebro- (Fettgewebe und andere Organe) und zen-
ventrikuläre Injektion von rekombinantem tralen (Gehirn) Organen dar; es ist sicher ein
Leptin führt im Tierversuch nach Stunden "Lipostat". Aufgrund hoher Leptinspiegel bei
zu einer verminderten Futteraufnahme und Adipösen geht man derzeit von einer Leptin-
nach Tagen zur Gewichtsreduktion (Halaas resistenz aus, wenngleich man diese weder
et al. 1995). Leptin verschlechtert die Insulin- am Rezeptor noch an nachfolgenden Wir-
wirkung vermutlich durch Hemmung der kungskaskaden festmachen kann. Mutatio-
Phosphorylierung des Insulin-Rezeptor- nen im Leptingen wurden bisher bei 2 Fami-
130 KAPITEL 6 Fettgewebe

lienbeschrieben (Abschn. 5.1). Manipulatio- Tumornekrosefaktor-a (TNF-a)


nen an der Genexpression, am Leptin, dem TNF-a wird, ein Zytokinin, wird in Adipo-
Leptinrezeptor sowie die Entwicklung von
zyten produziert. Wenngleich bei Adipösen
Analoga, Agonisten und Antagonisten kom- eme vermehrte TNF-a-Produktion vorliegt,
men als therapeutischer Ansatz in Frage.
gelangt nur relativ wenig in die Zirkulation·
Zum jetzigen Zeitpunkt kommt eine klini-
die Plasmakonzentrationen sind nicht er~
sche Anwendung nicht in Frage.
höht und korrelierten nicht mit dem BMI
(Hauner et al. 1998), Erhöht bei Adipösen im
Östrogene Plasma sind jedoch lösliche TNF-a-Rezepto-
ren, sowohl der Subtyp p80 als auch p60.
Bereits 1972 wies Schindler nach, daß im
TNF-a fungiert möglicherweise als ein "Adi-
Fettgewebe Androstendion zu Östron kon-
postat" durch Feed-back-Regulation, da
vertiert wird (Schindler et al.1972). Die Stro-
TNF-a eine Rolle bei der Adipozytenent-
mazellen des Fettgewebes enthalten eine
wicklung spielt und möglicherweise die Adi-
Cytochrom-P450-abhängige Aromatase, die
pozytengröße limitiert. Die TNF-a-Überex-
Androgene (vorwiegend Androstendion)
~re~sion geht mit einer Hypertriglyzerid-
adrenalen Ursprungs zu Testosteron als auch amie, Hemmung der Lipolyse und vermin-
zu Östrogenen (Östron u. Estradiol) konver-
derter Insulinwirkung einher. Zur Insulinre-
tiert. Bei der postmenopausalen Frau ist die sistenz trägt vermutlich die Downregulation
Hauptquelle für Östrogene extragonadal im von mRNA-Glukosetransporter (GLUT4)
~ettgewebe lokalisiert. Die Östrogenbildung
und die Hemmung der Tyrosinkinase des In-
1m Fettgewebe wird nicht durch Gonadotro- sulinrezeptors bei (Hotamisligil et al. 1993).
pine, sondern durch Wachstumsfaktoren wie Die Neutralisierung von TNF-a hat bisher
Glukokortikoide oder dem "platelet-derived
allerdings nicht zu einer Verbesserung der
growth factor" (PDGF) reguliert. Adipöse
Insulinwirkung geführt.
Frauen haben höhere Östrogenspiegel als
normalgewichtige. Bei ihnen besteht auch
eine geringere Osteoporosegefährdung. Das Interleukin 1 und 6 (IL-1; IL-6)
erhöhte Mammakarzinomrisiko adipöser Von beiden Zytokinen wurde berichtet daß
~rauen wird durch lokale Wirkungen von
sie vom Fettgewebe produziert werden, ~icht
Ostrogenen erklärt (s. Abschn. 7.11).
hingegen ihre löslichen Rezeptoren (Moha-
med-Ali et al. 1998). Die Funktion von IL-1
Angiotensinogen und IL-6 im Fettgewebe sind bisher unklar.
Der Adipozyt ist in der Lage, Angiotensino-
6.5
gen zu produzieren und zu Angiotensin II,
Fettzellentwicklung
der aktiven Form, zu konvertieren. Das Fett-
gewebe ist nach der Leber der zweitwichtig- Die Kenntnisse über die Lipogenese und Li-
ste Ort der Angiotensinogenproduktion. Fa-
~olyse vermitteln Einsichten in die Regula-
s~en re~uziert die Angiotensinogenexpres-
tion der Fettzellgröße. Es ist jedoch bekannt,
swn.Adlpogenes Angiotensin II trägt zur Er- daß eine Adipositas (= vermehrte Fettmas-
kl~ru?g bei, weshalb die Adipositas häufig
se) nicht nur durch vergrößerte Fettzellen
m1t emer Hypertonie assoziiert ist und der
(Hypertrophie), sondern auch durch eine
Blutdruck bei hypoenergetischer Kost sinkt.
Vermehrung der Fettzellen (Hyperplasie)
Angiotensinogen hat auch eine lokale Wir-
z~stande ~ommt; bei einem BMI >35 kglm 2
kung; Angiotensin II stimuliert die Differen- smd fast Immer Größe und Anzahl erhöht.
zierung von Präadipozyten (Löffler 1997).
6.5 Fettzellentwicklung 131

Bei chronisch positiver Energiebilanz kön- Pubertät haben Mädchen/Frauen im Ver-


nen die Fettzellen nämlich nicht unbegrenzt gleich zu Jungen/Männern eine um etwa
an Größe zunehmen. Wenn die vorhandenen 25% größere Fettmasse.
Fettzellen eine kritische Größe erreicht ha-
ben, kommt es über bisher nicht näher be-
kannte Signale zur Neubildung von Fettzel- Fettzellen können auch bei Erwachsenen noch
len aus spezifischen Vorläuferzellen. Die neu gebildet werden.
"Präadipozyten" (Abb. 6.10) sind im Fettge-
webe reichlich vorhanden und können in je-
dem Lebensalter rekrutiert werden, um zu-
sätzlich Energie in Form von Fett zu spei- Methodik der Untersuchung
chern. Eine einmal angelegte Fettzelle gilt als der Fettzellentwicklung
nicht eliminierbar.
In den 70er Jahren wurden Techniken zur
Weder eine verminderte Energiezufuhr
Kultivierung von Fettzellen entwickelt. Zwei
(Reduktionskost, Fasten) noch ein vermehr-
verschiedene Wege wurden beschritten (En-
ter Energieverbrauch (körperliches Trai-
tenmann u. Hauner 1992):
ning) noch Pharmaka können vorhandene
Fettzellen "vernichten". • Kultivierung von Stromazellen, also
"Nichtfettzellen". Dazu werden Fettge-
websproben mit Kollagenase behandelt,
Fettgewebsentwicklung im Laufe des Lebens
wodurch die Adipozyten freigesetzt wer-
Menschen, im Unterschied zu manchen Tie- den und aufgrund ihrer niedrigeren
ren, werden mit bereits entwickeltem Fett- Dichte oben im wäßrigen Medium
gewebe geboren. Zwischen der 14. und 24. schwimmen. Die im Sediment verbleiben-
Schwangerschaftswoche wird beim mensch- den Stromazellen, die überwiegend aus
lichen Fetus das erste Fettgewebe sichtbar. Präadipozyten bestehen, können dann
Im letzten Trimenon ist das subkutane Fett- kultiviert werden.
gewebe an nahezu allen Körperstellen ausge-
bildet. Bei der Geburt beträgt der Fettanteil
am Körpergewicht bereits ca. 12%. Im 1. Le-
300
bensjahr kommt es, auch durch einen deutli-
chen Anstieg der Fettzellanzahl, zu einer er-
heblichen Zunahme der Fettmasse (Wa-
bitsch 1995). Am Ende des 1. Lebensjahres "'E 200
beträgt der durchschnittliche Fettanteil be-
(.)

c
trächtliche 28% und ist äußerlich als "Baby- ~
Qi
speck" unübersehbar. In der Folgezeit nimmt ~
die relative Fettmasse bis zu Beginn der Pu- ,f 100
bertät wieder ab und steigt im Durchschnitt
ab dem 10. Lebensjahr bei Mädchen und ab
dem 15. Lebensjahr bei Jungen bis zum Er- n=12
wachsenenalter wieder an. Auch zu Beginn
II 111 Erwachsene
der Pubertät erfolgt, wie im 1. Lebensjahr,
eine bevorzugte Neubildung von Fettzellen, Abb. 6.9. Anzahl von neu gebildeten Fettzellen in
wenngleich die Fähigkeit zur Neubildung Kulturen aus subkutanem Fettgewebe in Abhängig-
keit vom Alter (Gruppe 1: 0-1 Jahr, Gruppe II:
von Fettzellen bis in das höhere Alter erhal- 1,5-5,5 Jahre, Gruppe III: 7-11 Jahre, Erwachsene
ten bleibt (Wabitsch 1995, Abb. 6.9). Ab der 19-58 Jahre). (Nach Wabitsch 1995)
132 KAPITEL 6 Fettgewebe

Abb. 6.1 0. Stadien der Fettzell-


entwicklung morphologisch, morphologisch b io logisch b ioc hemisch
biologisch und biochemisch Stammzelle Stammzelle
(Marker). (Mod. nach Ailhaud (multipotent)
et al. 1992)
.J!, ~

/!7 Adipoblast
(unipotent)
nicht
identifizierbar

~ !
0
LPL
Präadipozyt IGF - 1
. (ohne Lipide
FS - Transport
frOhe Marker)
u.a.

! ~
Glut 4
Enzyme der

G
unreifer Adipozyt Lipogenese und
(mit Lipiden. frühe der Lipolyse,
und späte Marker) verschiedene
Rezepto ren
u.a.

~ ~

0 Reifer Adipozyt
(mit Lipiden . frOhe. späte
und sehr späte Marker)
cxrRezeptoren
Ad ipsin. Leptin
u.a.

• Kultivierung von etablierten Präadipo- Präadipozyt, der bereits kleinste Lipidtröpf-


zytenlinien wie den 3 T 3-, L 1- oder ob chen enthält und einige "frühe" Fettzellmar-
17-Zellen. ker wie z. B. die Lipoproteinlipase (LPL) auf-
weist. Von einem unreifen Adipozyten spricht
man, wenn im Zytoplasma Lipide eingelagert
Entwicklungsstadien
sind und auch "späte" Marker wie der Gluko-
Die genaue Herkunft von Fettzellvorläufer- setransporter (GLUT4) und einige Enzyme
zellen ist unbekannt. Manche Wissenschaft- der Lipogenese und der Lipolyse nachweis-
ler nehmen an, daß sie von Endothelzellen bar sind. Der terminale Reifungsprozeß ist
stammen, andere betrachten die Fibrobla- dadurch charakterisiert, daß die Lipogenese
sten als Ausgangszellen (Ailhaud et al. 1992). voll aktiviert ist und die Zellen auch die üb-
Die Präkursoren entstammen wahrschein- rigen Merkmale von Adipozyten entwickeln.
lich einer multipotenten Stammzelle mesen-
chymalen Ursprungs (Abb. 6.10). Aus dem
Regulation der Differenzierung
Adipoblasten (morphologisch den Fibrobla-
sten ähnlich) entwickelt sich, äußerlich an Die Entwicklung der Fettzellen wird durch
einer mehr rundlichen Form erkennbar, der Hormone, aber auch durch andere Faktoren
6.6 Fasten und Reduktionskost 133

moduliert; der derzeitige Kenntnisstand ist 6.6


als bruchstückhaft zu bezeichnen. Insulin Fasten und Reduktionskost
und Glukokortikoide nehmen eine Schlüs-
selrolle bei der Differenzierung ein. Ohne In- Bei fehlender oder verminderter Zufuhr von
sulin verharren Fettzellvorläuferzellen in der Energie ist eine Umstellung in der Regulati-
Kultur in ihrem fibroblastenähnlichen Aus- on des Fettgewebsstoffwechsels zu erwarten.
sehen; ähnlich ist es bei streptozotocinbe- Betroffen sind davon sowohl die Lipogenese
handelten Tieren. Die alleinige Zugabe von als auch die Lipolyse.
Insulin bewirkt eine 10- bis 20o/oige Konver-
sion von humanen Präadipozyten in reife 6.6.1
Adipozyten (Entenmann u. Hauner 1992}. Lipogenese
Insulin steigert die Expression von GLUT4
und LPL als Hinweis für eine stimulierte Li- Wie oben erwähnt, ist für die Fettneubildung
pogenese. die Lipoproteinlipase (LPL) das Schlüsselen-
Erst die Zugabe von Glukokortikoiden zym. Die Aktivität dieses die triglyzeridrei-
läßt einen Großteil von Präadipozyten zu chen Lipoproteine spaltenden Enzyms steht
reifen Adipozyten inetamorphieren, wie vorwiegend unter der Kontrolle von Insulin.
Hauner et al. (1989b) in Kulturen humaner Beim Fasten oder unter einer hypokalori-
Stromazellen nachweisen konnten. Gluko- schen Kost fällt die LPL-Aktivität ab. Theore-
kortikoide induzieren primär den Differen- tisch läßt sich diese Adaptation nur schwer
zierungsprozeß durch Steigerung der Ex- erklären, da zum einen zwar die Insulinspie-
pression fettzellspezifischer Gene, sie stimu- gel abfallen, zum anderen aber die Insulin-
lieren aber auch in vielfacher Hinsicht die Li- empfindlichkeit gegenüber der LPL steigt
pogenese (s. Abschn. 6.2). Mit diesen Ergeb- (Eckel et al. 1995). Untersucht man die LPL
nissen geht die klinische Beobachtung kon- hingegen bei stabilem Gewicht nach einer
form, daß beim M. Cushing häufig nicht nur Phase der Gewichtsreduktion, stellt man nicht
eine Hypertrophie, sondern auch eine Hy- nur eine Aktivitätszunahme des Enzyms, son-
perplasie der Fettzellen nachweisbar ist. dern auch eine erhöhte Expression von LPL-
Eine Rolle spielen auch das Wachstums- mRNS fest (Schwartz u.Brunzell1978; Kernet
hormon, Schilddrüsenhormone und Testo- al. 1990}. Die Zunahme der Aktivität und der
steron. Bei Kindern mit Wachstumshormon- Expression von LPL waren mit dem Gewicht
mangel findet man typischerweise eine ver- vor der Therapie positiv korreliert (r=0,8
minderte Fettzellanzahl, wenngleich das bzw. 0,92; Abb. 6.11). Diese Befunde weisen
subkutane Fettdepot durch vergrößerte Fett- darauf hin, daß nach einer Phase der Ge-
zellen dicker ist. Wabitsch u. Heinze {1993) wichtsabnahme die Fähigkeit des Fettgewebes
behandelten solche Kinder mit Wachstums- steigt, vermehrt Fettsäuren aus dem Blut-
hormon und stellten einen Rückgang des strom in das Fettgewebe aufzunehmen und
Fettzellvolumens und eine Zunahme der einzubauen; je mehr Gewicht ein Patient hat,
Fettzellanzahl fest. Wachstumshormon sti- um so ausgeprägter ist dieser Mechanismus.
muliert die Proliferation humaner Präadipo- Eine weitere Gewichtsabnahme ist durch die-
zyten indirekt über eine Stimulierung der se Adaptation offensichtlich erschwert.
IGF-I-Produktion (Wabitsch 1995}. Zudem
hemmt Wachstumshormon die Lipogenese
(den Glukosetransport) und stimuliert die Eine Ursache für die Gewichtszunahme nach
Lipolyse (s. Abschn. 6.3.2}. einer Phase der Gewichtsreduktion ist die
Aktivitätszunahme der LPL im Fettgewebe.
134 KAPITEL 6 Fettgewebe

7 28 aufgrund des geringen Kohlenhydratanteils


und dem damit verbundenen niedrigen
"2
Q)
6
*** 24 Insulinspiegel die Lipolyse; der hohe Fett-
Q)
N anteil hingegen läßt diese Therapie nicht

-
>
0
"2 sinnvoll erscheinen (s. Abschn. 8.2.2,
Q)
5 20
c:
Q)
N
"Außenseiterdiäten").
<>
~ 4 16
0
U)
u..
u.. c. Basale Lipolyse
5. Zahllose Studien haben gezeigt, daß die ba-
0
E
5.
3 12 .
Q)

c
sale Lipolyse im katabolen Zustand um das
§ ::!: 2- bis 3fache erhöht ist. Die Ursache hierfür
> 2 8 ...
-' ist nicht ganz klar. Möglicherweise ist die
::< -'
Aktivität von Lipolysehemmern wie Insulin,
~
-' 4 Adenosin und Phosphodiesterase reduziert
~
(Arner 1988).
0 0
vor nach vor noch Stimulierung der Lipolyse
Gewlchlsabnahme Gewlchlsabnahme Bei Stimulationen mit Katechotaminen zeigt
Abb. 6.11. Aktivität (links) und Expression (rechts) sich ein eigenartiger Effekt. Es konnte näm-
von LPL vor Gewichtsabnahme und bei stabilem Ge- lich nicht nachgewiesen werden, daß die Li-
wicht nach einer Phase der Gewichtsreduktion. Un- polyserate durch Noradrenalin und Adrena-
tersucht wurden 9 Adipöse (Durchschnittsgewicht
136 kg); die Gewichtsabnahme betrug durchschnitt- lin im fastenden Zustand - über die bereits
lich 36 kg. (Nach Kern et al. 1990) erhöhte basale Lipolyse hinaus - weiter er-
höht werden kann. Im Gegenteil, es kann
sogar eine über ar Rezeptoren vermittelte
Auch das "acylation stimulating protein" hemmende Wirkung auftreten (Kather et al.
(ASP) wurde während des Fastens unter- 1985).
sucht (s. Abschn. 6.2.3). Es fiel um 46o/o und
hatte nach 2 Wochen eine ähnliche Serum- Hemmung der Lipolyse
konzentration wie bei Kontrollpersonen Oben wurde erwähnt, daß Katechotamine im
(Cianflone et al. 1995). katabolen Zustand - über a 2 -Rezeptoren -
eine solche Hemmung ausüben, daß die
6.6.2 Stimulation über ß-Rezeptoren übertroffen
Lipolyse werden kann. Auch die Insulinsensitivität
hinsichtlich der Lipolysehemmung ist mög-
Mißt man FFS und Glyzerin im Serum unter licherweise unter Reduktionskost und beim
einer hypokalorischen Kost oder beim Fa- Fasten vermindert, wodurch die Spaltung
sten, stellt man einen doppelten oder 3fa- von Triglyzeriden erleichtert wird; es sind
chen Konzentrationsanstieg fest. Dies ist jedoch auch gegensinnige Veränderungen
offensichtlich Ausdruck einer vermehrten beobachtet worden (Arner 1988).
Mobilisation von Triglyzeriden aus den Fett- Einig sind sich fast alle auf diesem Ge-
depots. Die stimulierte Lipolyse ist zur Auf- biet arbeitenden Experten, daß unter Re-
rechterhaltuns der Energieversorgung not- duktionskost und Fasten die Lipolyserate
wendig, weil die Glykogenvorräte mit durch Reduktion der Hemmung und nicht
200-500 g nur einige Stunden reichen. Eine durch Steigerung der Stimulation beschleu-
sog. ketogene Diät (z. B. Atkin) begünstigt nigtist
6.7 Bewegungstherapie 135

6.7 Zelle angenommen werden. Wir konnten das


Bewegungstherapie beim Menschen im subkutanen abdomina-
len Fettgewebe zeigen. Patienten mit einer
Bei Muskelarbeit erfolgt eine Adaptation, die Hypertriglyzeridämie wurden 4 Monate
komplexe nervale, humorale und lokale Me- (ohne Gewichtsabnahme) ausdauertrainiert.
chanismen involviert. Was das Fettgewebe Die Inkorporation von FS in das Fettgewebe
betrifft, sind v. a. die beiden wichtigsten Re- wurde um 16% und die Veresterung zu
gulatoren, Katechotamine und Insulin, be- Triglyzeriden um 29% reduziert (Wirth et al.
troffen. Bei körperlicher Aktivität muß im- 1985b).
mer zwischen einer akuten und einer chro-
nischen Belastung (Training) unterschieden 6.7.2
werden, da die Regulationsmechanismen oft Lipolyse
verschieden und mitunter gegensätzlich
sind. Bei akuter Belastung steigen z. B. die Bei akuter Belastung steigen die Konzentra-
Serumkonzentrationen von Katechotaminen tionen von Glyzerin und FFS im Serum stark
an, die von Insulin fällt ab. Im trainierten Zu- an. Die Lipolyserate (freie Fettsäuren)
stand hingegen sind die Spiegel beider Hor- scheint jedoch mit der Intensität der Bela-
mone erniedrigt. stung nicht positiv, sondern negativ korre-
liert zu sein (Romijn et al. 1993). Trainierte
6.7.1 Personen wurden mit 25, 65 und 85% der
Lipogenese maximalen 0 2 -Aufnahme über 30 min bela-
stet. Dabei zeigte sich, daß bei höheren Bela-
Trainierte Personen haben eine geringere stungsstufen weniger FFS aus dem Fettgewe-
Fettmasse aufgrund kleinerer Fettzellen. Der be mobilisiert wurden; auch die Fettoxida-
Frage, ob die Fettneubildung bei ihnen redu- tion war geringer (Abb. 8.19a-b). Wer durch
ziert ist, ging man daher schon in den 70er Bewegungstherapie Fettgewebe mobilisieren
Jahren nach. Die inzwischen vorliegenden und die freigesetzten FS oxidieren will, sollte
Ergebnisse sind ziemlich schlüssig. sich daher mit geringer Intensität lange be-
Bei akuter Belastung steigt die Aktivität lasten. Bei chronischer Belastung findet man
der Lipoproteinlipaseaktivität im subkuta- niedrigere Plasmakonzentrationen von FFS
nen Fettgewebe an (Lithell et al. 1979). Da- und Glyzerin. Ob dies Ausdruck einer er-
durch trägt das Fettgewebe, ähnlich wie die niedrigen Lipolyserate oder Folge einer er-
Muskulatur, zur Klärung von FS aus Blutlipi- höhten Aufnahme in die Muskulatur und
den bei. Bei chronischer Belastung hingegen andere Organe ist, ist nicht ganz geklärt
ist die LPL-Aktivität sowohl im abdominalen (Wirth et al. 1987a).
als auch im femoralen Fett erniedrigt (La-
marche et al. 1993; Shimomura et al. 1993).
Die Adaptation durch Ausdauertraining ist Zur optimalen Fettmobilisation und
in der Muskulatur gegensinnig. Dadurch Fettoxidation sollten Belastungen niedrig und
wird offensichtlich die Aufnahme von FS in lang andauernd sein.
die Muskulatur begünstigt. Anders ausge-
drückt: Durch körperliches Training erfolgt
ein "switch" der FS im Blutstrom hin zur
Muskulatur unter Vermeidung des Fettgewe- Stimuliert man die Lipolyse in vitro mit Ka-
bes. techolaminen, stellt man sowohl nach akuter
Wenn die LPL-Aktivität vermindert ist, Belastung als auch nach chronischer Bela-
kann eine reduzierte Aufnahme von FS in die stung eine Verschiebung der Dosis-Wir-
136 KAPITEL 6 Fettgewebe

kung-Kurve nach rechts (Zunahme der Sen- suchung, daß die Lipolyse unter Belastung
sitivität) und eine höhere maximale Antwort von ß-adrenergen Mechanismen moduliert
("responsiveness") fest (Abb. 6.12). Erstmals wird. Diese Beobachtung kann auch erklä-
wurde das 1964 von Parizkova u. Stankova ren, weshalb trainierte Personen eine gerin-
(1964) beschrieben. gere WHR aufweisen.

6.8
Trainierte Personen haben u. a. deshalb eine Braunes Fettgewebe
geringere Fettmasse, weil die lipolyse bei jeder
Belastung stimuliert wird und das Fettgewebe Das Fettgewebe des Menschen besteht nicht
auf Stimuli - auch in Ruhe- besser anspricht. nur aus weißem Fettgewebe (bisher bespro-
chen), sondern auch- zumindest beim Neu-
geborenen und beim Kind - aus braunem.
Der Anteil ist jedoch beim Erwachsenen
Arner et al. (1990) belasteten Frauen und äußerst gering. Lediglich perirenal und rudi-
Männer über 30 min. und bestimmten die mentär auch abdominal, zervikal, axillär und
Lipolyse in situ mittels der Mikrodialyse (s. interskapulär findet sich braunes Fettgewebe
oben) im subkutanen abdominalen und glu- (Tabelle 6.2). Die Bezeichnung "braunes"
tealen Fett. Die Lipolyserate war im abdomi- Fettgewebe entspricht dem makroskopi-
nalen Fett ausgeprägter als im glutealen und schen Eindruck. Im Unterschied zum weißen
bei Frauen deutlicher als bei Männern. Die Fettgewebe weist braunes nämlich viele Blut-
belastungsinduzierte Lipolyse konnte durch gefäße auf; auch sympathische Nervenfasern
ß-Antagonisten (Propanolol) gehemmt wer- sind zahlreicher vertreten. In einer braunen
den; a-Blocker (Phentolamin) waren inef- Fettzelle befinden sich mehrere Fettvakuo-
fektiv. Zudem schloß man aus dieser Unter- len, und auch die Mitochondrien sind zahl-
reicher und größer.

5 Die Bedeutung der Wärmeproduktion


und die Rolle des"uncoupling protein" (UCP)
4 Bei Nagetieren wurde in den 60er Jahren ent-
deckt, daß ihre Thermogenese (Wärmebil-
3 dung) auch im braunen Fettgewebe erfolgen
kann. Bei der Thermogenese unterscheidet
2 man eine obligatorische und eine fakultative
(s. Abschn. 5.3.1). Die obligatorische Ther-
mogenese bewerkstelligt die Aufrechterhal-
tung von Zell- und Organfunktionen. Die fa-
0 kultative erfolgt im Muskel und im braunen
in Ruhe akute Bei. in Ruhe akute Bet. Fettgewebe in Form von Wärmebildung. Die
Thermogenese kann in beiden Organen
untrainiert trainiert
durch Erhöhung der sympathischen Akti-
vität bei körperlicher Belastung und nach
• basale Lipolyse 0 adrenalin-stimulierte Lipolyse
Nahrungsaufnahme stimuliert werden. Zu-
dem kann bei niedrigen Umgebungstempe-
Abb. 6.12. Basale und mit Adrenalin stimulierte Li-
polyse im untrainierten und trainierten Zustand. raturen im Muskel durch Muskelzittern
(Nach Askew et al. 1972) ("shivering thermogenesis") und im brau-
6.8 Braunes Fettgewebe 137

Tabelle 6.2. Unterscheidungsmerkmale von braunem und weißem Fettgewebe. (In Anlehnung an Hamann u.
Matthaei 1995)

Parameter Braunes Fellgewebe Weißes Fettgewebe

Funktion Thermogenese (Energieverbrauch) Energiespeicherung


Lokalisation Eingeschränkt (z. B. perirenal) Ubiquitär
Fettvakuole Multiokular Uniokular
Sympathische Innervation Deutlich Schwach
Vaskularisierung Deutlich chwach
Mitochondrien Zahlreich mit deutlichen Cristae Wenige
Fettsäurestoffwechsel Oxidation peicherung, Abgabe ins Blut
.,Uncoupling protein" Große Mengen Nicht vorhanden
Adrenozeptoren Dominanz von p,-, p,-, a, - und wenige p,-, P2- , p,-, a 2- und wenige
a 2 - Rezeptoren a,-Rezeptoren
Wach turn Chroni ehe timulation de ympathischen Denervierung
Nervensystems

nen Fettgewebe ("non-shivering thermoge- und Flavin-Adenin-Dinukleotid (FADH 2 )


nesis") eine Wärmebildung induziert wer- ab. Diese Vorgänge wiederum hängen vom
den; durch letzteren Mechanismus halten Protonengradienten der Mitochondrien-
Nagetiere im Winter ihre Körpertemperatur membran, der das Enzym ATP-Synthase sti-
aufrecht. Um Mechanismen und Pharmaka muliert, ab. Die ATP-Synthase bewerkstelligt
zur Stimulation der Thermogenese - zur die Synthese von ATP aus ADP und Phosphat
Therapie von Adipösen - zu finden, hat die (oxidative Phosphorylierung). Der Proto-
Wissenschaft ihr Augenmerk auf das braune nengradient wird durch die bei der Oxida-
Fettgewebe gelenkt. tion von reduzierten Coenzymen freigesetz-
te Energie aufrechterhalten. Wieviel ATP ge-
Prinzip der Thermogenese bildet wird, bestimmt die Verfügbarkeit von
Das braune Fettgewebe besitzt ein einzig- ADP und Phosphat, d.h. der Verbrauch von
artiges Eiweiß, das "uncoupling protein" ATP. Die ATP-Synthese ist somit an den Elek-
(UCP-1), das sich normalerweise in einem tronentransport gekoppelt und damit an die
inaktiven Zustand befindet, was durch Bin- Substratoxidation. Anders ausgedrückt: die
dung an Nukleotide bewerkstelligt wird. Oxidation von Fettsäuren - und damit die
Wird Wärme benötigt, werden Neurone akti- Thermogenese - ist an den Energiebedarf
viert, die den Neurotransmitter Noradrena- der Zelle gekoppelt (Abb. 6.13).
lin an der Oberfläche von braunen Fettzellen
freisetzen. Dadurch werden folgende Me- Mit UCP-1
chanismen in Gang gesetzt, wobei die Bei Stimulation des SNS und Freisetzung von
Wärmeproduktion von der Substratoxida- Noradrenalin wird die UCP-1 im braunen
tion (Bildung von ATP) entkoppelt wird Fettgewebe aktiviert. Sie transloziert Proto-
(Abb. 6.13): nen durch die innere Mitochondrienmem-
bran. Dabei wird kein ATP zur Aufrechter-
Ohne UCP-1 haltung des Protonengradienten generiert;
Die Oxidation von Fettsäuren hängt von der der Protonengradient verschwindet. Das hat
Reoxidation reduzierter Coenzyme wie zur Konsequenz, daß die Oxidation von re-
Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid (NADH 2 ) duzierten Koenzymen durch den Elektro-
138 KAPITEL 6 Fettgewebe

Koppelung von Oxidation und Energ iev erbrauch Entkoppelung von Oxidation und Energieverbrauch

ATP-ase uncoupling protein


~ ~
H+ H+

ADP +Pi
~
ATP + Hp NADH
A NAD NADH ~ NAD
~ ~
Oehydrogenasen Oehydrogenasen
(&· Oxidation, Citrat-Zyklus) (&· OxldaUon, Citrat-Zyklus)

Abb. 6.13. Braunes Fettgewebe: Kopplung und Ent- toxidation (ATP-Bildung). Das Entkoppelungspro-
kopplung (bei Stimulation durch das sympathische tein ("uncoupling protein", UCP-l) trägt erheblich
Nervensystem) von Wärmeproduktion und Substra- zur Thermogenese bei (Erklärungs. Text)

nentransport nicht länger gezügelt, sondern "Uncoupling protein" (UCP-1)


akzelleriert ist. Es werden mehr reduzierte Das UCP-1 wurde Mitte der 70er Jahre un-
Koenzyme für den Elektronentransport zur abhängig von von Nicholls in England und
Verfügung gestellt mit der Folge stimulierter Ricquier in Frankreich entdeckt und das
Oxidation und vermehrter Wärmeproduk- zugehörige Gen kloniert. UCP-1 wird nicht
tion. Die protonentranslozierende Funktion allein durch Noradrenalin, sondern auch
des UCP-1 wird wahrscheinlich durch die durch FS stimuliert.
intrazelluläre Fettsäurenkonzentration (Sti- Die Wirkung von Noradrenalin wird zu-
mulation) kontrolliert. ATP und ADP bin- sätzlich verstärkt durch Aktivierung einer
den an UCP-1 und hemmen dessen Funk- nur im braunen Fettgewebe vorhandenen
tion. Die UCP-1 operiert nur, wenn sie Thyroxin-S' -Dejodinase (TD), die Thyroxin
durch steigende Fettsäurenkonzentration (T4 ) in Trijodthyronin (T3 ) umwandelt. T3
oder Entfernung von gebundenem ATP und verstärkt die Wirkung von Noradrenalin auf
ADP aktiviert wird. Die Umschaltung von die Bildung von UCP-1-mRNS um ein Mehr-
einem gekoppelten zu einem entkoppelten faches. Diese Wirkungskette verdeutlicht,
Status verlagert den Protonentransport von daß die Entkoppelung der Thermogenese
der ATP-Synthase zum UCP-1 (Einzelheit- vom Energieverbrauch durch Stimulation
en bei Himms-Hagen u. Recquier 1998; des SNS mit Noradrenalinanstieg und ver-
Abb.6.13). mehrtem Angebot von FS initiiert wird (Ha-
mann u. Matthaei 1995).
Vor kurzem wurde ein korrespondieren-
Das Faszinierende am braunen Fettgewebe ist
des Gen kloniert, das UCP-2 im braunen und
die Fähigkeit, Thermogenese und Energiebedarf weißen Fettgewebe sowie im Gehirn und
entkoppeln und dadurch viel Wärme Muskel exprimiert. UCP-2 steht möglicher-
produzieren zu können weise mit einer Hyperinsulinämie, einem
niedrigen Grundumsatz und einer Gewichts-
6.8 Braunes Fettgewebe 139

zunahme in Verbindung. Eine vermehrte


Veresterung von Fettsäuren zu Depot-
UCP-2-Expression im Fettgewebe wird bei
triglyzeriden.
Ratten durch eine Hyperleptinämie indu-
• Die Lipolyserate (basal, stimuliert, ge-
ziert. Eine weitere Variante, UCP-3, wurde
hemmt) hängt im wesentlichen von
ebenfalls charakterisiert. Ob ein UCP-2-
der Fettzellgröße ab.
oder UCP-3-Polymorphismus ein Bindeglied
• Die Lipolyse wird über das cAMP gere-
zur Adipositas darstellt, ist derzeitig Gegen-
gelt. Die Hauptmodulatoren sind die
stand der Forschung.
Katecholamine (Stimulation) und das
Insulin (Hemmung).
Oie Rolle der fJ-Adrenorezeptoren • Bei der Adipositas besteht - abgesehen
von der erhöhten basalen Lipolyse -
Im Unterschied zum weißen Fettgewebe do-
keine Dysregulation der Lipolyse. Die
minieren im braunen Fettgewebe ß 3 -Rezep-
vermehrte Frei etzung von Fettsäuren
toren; ß~ - und ßrRezeptoren sind nur rudi-
ist v. a. durch die erhöhte Fettmasse
mentär vorhanden. Der ßr Rezeptor wurde
verursacht.
1989 von Emorine charakterisiert (Emorine
• Die lipolytische Aktivität in verschie-
et al. 1989). ß 3 -Rezeptoragonisten aktivieren
denen Körperregionen ist unter-
die UCP-1 Synthese und begünstigen die chiedHch. Am aktivsten ist das intra-
mitochondriale Proliferation in reifen brau-
abdominale Fett, gefolgt - mit Abstand
nen Adipozyten. Durch chronische sympa- - vom abdominalen und femoralen
thische Stimulation (z. B. Kälteexposition) subkutanen Fett.
erfolgt eine Down-Regulation der ß3 -Rezep- • Eine Vermehrung der Fettzellanzahl
tor-mRNS im braunen Fettgewebe, was (hyperplastische Adipositas) ist auch
durch Denervierung verhindert werden im Erwachsenenalter noch möglich.
kann (Himms-Hagen u. Ricquier 1998). Bei • Einmal angelegte Fettzellen bleiben le-
einer Hypothyreose ist die ßrRezeptoren- benslang erhalten.
mRNS im braunen Fettgewebe erhöht, im • Eine hypokalorische Kost vermindert
weißen jedoch erniedrigt. die Lipogenese und stimuliert die Li-
polyse; letzteres durch Beseitigung
hemmender Mechanismen.
• Durch körperliches Training wird die
FAZIT
Lipogenese gehemmt und die Lipolyse
• Untersuchungen vom Fettgewebe lie- gesteigert; letzteres vorwiegend abdo-
gen vorwiegend als In-vitro-Ergebnis- minal.
se - mit entsprechenden Einschrän- • Die Besonderheit des braunen Fettge-
kungen - vor. webes be teht darin, daß Thermogene-
• Das Fettgewebe steht unter geneti- se und Energieverbrauch durch Stimu-
scher und hormoneller Kontrolle: In- lation des sympathischen Nervensy-
sulin, Katecholamine und Kortison stems entkoppelt werden können. Ver-
sind die hauptsächlichen Regulatoren. mittelt wird dies durch das Entkopppe-
• Die Fettsäuresynthe e im Fettgewebe lungsprotein {"uncoupling protein",
spielt eine untergeordnete Rolle. Tri- UCP).
glyzeride werden vorwiegend von zir- • UCP wird durch ßr Rezeptoren stimu-
kulierenden Fettsäuren gebildet. liert. ßr Rezeptoragonisten zur Stimu-
• Die Aktivität der Lipoproteinlipase ist lation der Thermogenese sind in Ent-
bei Adipösen stimuliert, ebenso die wicklung.
140 KAPITEL 6 Fettgewebe

Die genannten Mechanismen machen forscht ist, bleibt unklar, welche Rolle sie bei
deutlich, daß ßrRezeptoren eine wichtige der Thermogenese und damit der Ätiologie
Rolle bei der Wärmeproduktion spielen. Da der Adipositas spielen. Bisher entwickelte
Erwachsene nur rudimentär braunes Fettge- ßrRezeptoragonisten vermindern nur beim
webe aufweisen und die Bedeutung von ßr Nagetier merklich das Gewicht.
Rezeptoren im weißen Fettgewebe kaum er-
7 Assoziierte Krankheiten

7.1 Metabolisches Syndrom 142 7.9 Bewegungsapparat 207


7.1.1 Definition und Pathogenese 142 7.9.1 Arthrosen 208
7.1.2 Faktoren der Insulinresistenz 143 7.9.2 Dorsopathien 209
7.1.3 Auswirkungen der vermehrten Fettmasse 7.9.3 Osteoporose 210
und der Insulinresistenz 146 7.9.4 Knochenfrakturen 210
7.2 Diabetes mellitus 148 7.10 Bösartige Erkrankungen 211
7.2.1 Prävalenz und Inzidenz bei Adipositas 148 7.10.1 Krebsarten 211
7.2.2 Mechanismen des 7.11 Fertilität, Schwangerschaft, Geburt 213
adipositas-assoziierten Diabetes 149 7.11.1 Fertilität 213
7.2.3 Therapie 152 7.1 1.2 Schwangerschaft 215
7.3 Fettstoffwechselstörungen 159 7.11.3 Geburt und post parturn 216
7.3.1 Epidemiologische Untersuchungen 159
7.3.2 Lipide, Lipoproteine
und Apolipoproteine 160
7.3.3 Enzyme des Fettstoffwechsels
(LPL, HTGL, LCAT, CETP) 164 Die Adipositas ist mit einer Reihe von kar-
7.3.4 Synopsis: Fettstoffwechselstörungen diovaskulären Erkrankungen verknüpft, was
und abdominale Adipositas 164
7.3.5 Therapie 165
im wesentlichen die erhöhte Mortalität er-
7.4 Gerinnung 169 klärt. Wie in 4.2 ausgeführt, steigt die Sterb-
7.4.1 Fibrinogen 170 lichkeit bereits bei geringem Obergewicht
7.4.2 Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Typ I an. Bei einem Gewicht von 20% über dem
(PAl-I) 171
7.5 Arterielle Hypertonie
Normalgewicht ist die Mortalität um ca. 20%
und Kardiomyopathie bei Adipositas 172 erhöht, bei 50% allerdings schon um das
7.5.1 Hypertonie 172 Doppelte (POOLING PROJECT 1978). Die
7.5.2 Hämodynamische, morphologische Exzeßmortalität ist vorwiegend durch den
und funktionelle Adaptationen 175
7.5.3 Pathogenese der adipositas-assoziierten Herzinfarkt, weniger durch den Apoplex
Hypertonie 178 oder andere Herz-Kreislauf-Krankheiten be-
7.5.4 Therapie 182
dingt. Für die Entstehung des Herzinfarktes
7.6 Koronare, zerebrale
und periphere Arteriosklerose 191 sind alle adipositas-assoziierten Krankhei-
7.6.1 Koronare Herzkrankheit ten verantwortlich, die einen kardiovasku-
und Herzinfarkt 191 lären Risikofaktor darstellen: Diabetes melli-
7.6.2 Apoplex 196
7.6.3 Periphere arterielle Verschlußkrankheit 197 tus Typ 2, erniedrigtes HOL-Cholesterin, Hy-
7.6.4 Besonderheiten der Diagnostik pertriglyzeridämie, Hyperfibrinogenämie,
bei kardiovaskulären Erkrankungen 197 Hypertonie, Insulinresistenz mit Hyperinsu-
7.7 Gastrointestinale Erkrankungen 200
7.7.1 Gallensteine 200
linämie und die abdominale Fettansamm-
7.7.2 Pankreatitis 201 lung. Für all diese Krankheiten wird eine ge-
7.7.3 Fettleber und Fettleberhepatitis 201 netische Disposition angenommen. Die Er-
7.7.4 Verschiedene Krankheiten 202
krankungen werden in der Regel nur dann
7.8 Respiratorisches System 203
7.8.1 Beeinträchtigung der Lungenfunktion 203 manifest, wenn begünstigende Lebensum-
7.8.2 Schlafbezogene Atmungsstörungen 204 stände oder höheres Alter vorliegen.
142 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

über die pathogenetischen Zusammen- Cluster vorkommen (Wirth 1993b; Abb. 7.1).
hänge zwischen Adipositas und Herz-Kreis- Das MTS ist nicht selten; ca. 20% der Bevöl-
lauf-Krankheiten existieren wegen der Kom- kerung sind von ihm betroffen.
plexität nur teilweise klare Vorstellungen.
Wie führt eine erhöhte Körperfettmasse zu
Pathogenetisches Merkmal
kardiovaskulären Problemen? Weshalb ist
v. a. das Vorhandensein von intraabdomina- Die pathogenetische Gemeinsamkeit des
lem Fett gesundheitsschädlich? Es ist unmit- metabolischen Syndroms, das "missing link",
telbar einsichtig, daß das Fett an sich wohl ist die Insulinresistenz. Verfeinerte Metho-
keine gesundheitlichen Schäden bewirkt, den zur Messung der Insulinsensitivität lie-
sondern daß sie über eine Kaskade von Er- ßen erkennen, daß bei den erwähnten Stoff-
eignissen zu erklären sind. Daran beteiligt wechselkrankheiten eine verminderte Insu-
sind sowohl hämodynamische als auch me- linwirksamkeit besteht. Zuletzt hat man das
tabolisch-endokrinologische Faktoren. Mitte der 80er Jahre bei der Hypertonie veri-
fiziert, wenngleich Dieterle et al. schon 1967
bei Hypertonikern eine Glukoseintoleranz
7.1
und Hyperinsulinämie feststellten. Dieses
Metabolisches Syndrom Syndrom wird auch "Syndrom X" genannt
(Reaven 1988), was zu Mißverständnissen
7.1.1
führt, da diese Bezeichnung schon seit langer
Definition und Pathogenese
Zeit für eine mikrovaskuläre Durchblu-
tungsstörung des Herzens verwendet wird.
Koinzidenz von Stoffwechselkrankheiten
Jahnke verwendete bereits 1969 den Begriff
Unter dem metabolischen Syndrom versteht "metabolisches Syndrom", Mehnert sprach
man eine Krankheitsentität aus folgenden vor Jahren schon vom "Wohlstandssyndrom"
Gesundheitsstörungen: und Kaplan (1989) aufgrundder Gefahr von
arteriosklerotischen Folgekrankheiten von
• abdominale Adipositas,
einem "deadly quartet".
• Typ-2-Diabetes,
Ursachen des metabolischen Syndroms
• Dyslipidämie,
sind einerseits genetische Faktoren und an-
• Störungen der Hämostase,
dererseits Faktoren, die mit unserem Le-
• Hypertonie,
bensstil zusammenhängen: fettreiche Er-
• Hyperandrogenämie.
nährung, Bewegungsmangel, Alkohol, Niko-
Zwischen diesen einzelnen Krankheiten be- tin und Streß (Abb. 7.1). Ein "metabolisches
steht eine hohe Koinzidenz, so daß man Syndromgen" wurde bisher nicht entdeckt,
schon lange nach einem gemeinsamen pa- es gibt jedoch genetisch beeinflußte Fakto-
thogenetischen Merkmal suchte. Während ren der Insulinresistenz, die zur Ausprägung
z. B. eine Hypertonie bei 15-20% der Bevöl- des Phänotyps "metabolisches Syndrom"
kerung vorkommt, ist sie bei der abdomina- beitragen (s. unten). Beim metabolischen
len Adipositas und beim Typ-2-Diabetes bei Syndrom besteht in etwa 80% eine Adiposi-
jedem 2. Patienten anzutreffen. Ein Diabetes tas; ein metabolisches Syndrom ohne Adipo-
ist bei Hypertonikern doppelt so häufig wie sitas ist selten.
bei Normotonikern und eine Dyslipidämie
wiederum bei Diabetikern 3mal so häufig
wie in der Normalbevölkerung. Diese Dar- Pathogenetisches Merkmal des metabolischen
stellung zeigt, daß die einzelnen Krankhei- Syndroms ist die lnsulinresistenz.
ten des metabolischen Syndroms häufig als
7.1 Metabolisches Syndrom 143

GENETIK V E R H A L T E N
Ursachen
I Primär-

l
Fohlo la.-eullflo•l Allcoi>OI SII'KO prävention
etnlhrung 1 ma..... 1 Rauchen

Stoffwechsel-
krankheiten
Adipositas lDiabe~p~ellltus1 Dysllpidämie l Hyperton ie I Störung der
H mostase Sekundär-
prävention

!
Metabolisches Syndrom

+
Organ- Koronare Herzkrankhalt I Apoplex I peri phere art. Versehlu n krankhelt
Tertiär-
schäden prävention
A t • 0 s k e r o s e

Abb. 7.1. Metabolisches Syndrom: Ursachen, metabolische Folgen, Stoffwechselkrankheiten und Organ-
schäden

7.1.2 Die molekularbiologischen Mechanismen


Faktoren der Insulinresistenz der Insulinresistenz sind kaum bekannt. Ein-
zelne Faktoren wurden jedoch in den letzten
Unter Insulinresistenz versteht man die ver- Jahren identifiziert; ihre Bedeutung bezüg-
minderte Wirksamkeit von Insulin am Ziel- lich der Entstehung einer Insulinresistenz
organ. Gemeint ist üblicherweise die redu- und eines Metabolischen Syndroms ist un-
zierte Wirkung hinsichtlich des Glukose- terschiedlich und z. T. schwer abschätzbar.
stoffwechsels, insbesondere der Glukosever-
schwinderate bei Glukosezufuhr. Was den
Glukosestoffwechsel betrifft, sind die Organe Faktoren der Insuli nresistenz
Leber, Skelettmuskulatur, Fettgewebe u. a. bei Adipositas
betroffen, nicht jedoch das Gehirn oder die
• ob-Gen (Lepti n),
Blutkörperchen.
• Leptinrezeptoren,
Die sichere und exakte Ermittlung einer
• T F-ot,
Insulinresistenz ist aufwendig und schwie-
• ßr Adrenorezeptoren,
rig. Als Beweis gilt gewöhnlich, daß mit Hilfe
• .,uncoupling protein" (UCP),
der Glukose-Clamp-Technik eine vermin-
• freie Fettsäuren,
derte Glukoseverschwinderate nachgewie-
• Plasmainsulin,
sen wird. Dies ist üblicherweise beim Typ-2-
• In ulinrezeptor,
Diabetes und der Glukoseintoleranz der Fall.
• Gluko etransporter,
Für epidemiologische Studien werden in der
• Androgene,
Regel ein erhöhter Plasmainsulinspiegel
• ,.corticotropin releasing factor"
oder eine Glukoseintoleranz als Kriterium
(CRF),
einer Insulinresistenz herangezogen. Diese
• Kor tison,
vereinfachte Diagnostik folgert aus dem
• viszerale Fettmas e,
pathophysiologischen Zusammenhang, daß • Muskelfaserzusammensetzung,
eine verminderte Insulinempfindlichkeit zu • Kapillardichte,
ansteigenden Glukose- und schließlich er- • muskulärer Blutfluß.
höhten Insulinkonzentrationen führt.
144 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Bei der Ausprägung des Metabolischen Syn- rere Ursachen, die v. a. durch eine "substrate
droms sind einige Organe besonders betei- competition" zwischen Glukose und FFS be-
ligt, deren Rolle im folgenden besprochen dingt sind (Brunetti u. Bolli 1992).
wird. Auch hier haben Randle et al. wesentlich
zum Verständnis der involvierten Mechanis-
men beigetragen (1963). Ein vermehrtes An-
Leber
gebot von FFS inhibiert einige Enzyme der
Die Leber, das zentrale Stoffwechselorgan, Glykolyse:
trägt zur Entstehung des MTS erheblich bei.
• Eine beschleunigte Oxidation von FFS be-
Viele Experten gehen davon aus, daß erhöh-
wirkt - wie in der Leber - eine Akkumu-
te Konzentrationen von FFS für die Genese
lation von Acetyl-CoA, einem potenten
des metabolischen Syndroms eine große
Inhibitor der Pyruvat-Dehydrogenase.
Rolle spielen. Bei Adipösen sind die Serum-
• Eine erhöhte Oxidationsrate von FFS ver-
konzentrationen von FFS erhöht, die Um-
mehrt NAD/NADH, wodurch der Krebs-
satzrate ist gesteigert; besonders ausgeprägt
zyklus gehemmt wird.
ist das bei der abdominalen Adipositas {Jen-
• Das führt zur Akkumulation von Citrat,
sen et al. 1989). FFS hemmen die hepatische
einem Inhibitor der Phosphofruktokina-
Insulinbindung, -extraktion und -degrada-
se. Diese Veränderungen haben zur Folge,
tion (Svedberg et al. 1990, 1991). Somit wird
daß Glukose über die Glykolyse vermin-
weniger des vom Pankreas sezernierten In-
dert oxidiert wird.
sulins hepatisch entnommen; es resultiert
• Die Folge davon ist die Anhäufung von
eine periphere Hyperinsulinämie. Zudem
Glukose-6-Phosphat, einem potenten In-
besteht eine beschleunigte hepatische Glu-
hibitor der Hexokinase, und der
koseproduktion durch vermehrte Glukoneo-
• Uridin-Diphosphoglukose, einem Sub-
genese; das führt direkt zur Hyperglykämie.
strat für die Glykogensynthese.
Ursache hierfür ist zum einen die vermehrte
Produktion von sog. Präkursoren der Gluko- Die erwähnten Mechanismen erklären, wie
se wie Laktat und Aminosäuren (Bonadonna über ein vermehrtes Angebot von FFS die
u. DeFronzo 1993). Zum anderen bedingen Glukoseoxidation und Glykogensynthese ge-
hohe Serumkonzentrationen von FFS eine hemmt werden (Bonadonna u. DeFronzo
hohe Oxidationsrate, was zur intrazellulären 1993).
Vermehrung von Acetyl-CoA führt. Acetyl- Differenzierte Studien zur Glukosever-
CoA stimuliert die Pyruvat-Carboxylase, ein wertung bei abdominal Adipösen (Pedersen
Enzym, das die Glukoneogenese aus Präkur- et al. 1993) und Diabetikern (Shulman et al.
soren einleitet. Diese Stoffwechselsituation 1990) zeigten, daß die Glukoseverschwinde-
wurde vor mehr als 30 Jahren erstmals be- rate nur zum geringen Teil aufgrund einer
schrieben und ist Teil des Randle-Zyklus verminderten Oxidation, sondern haupt-
(Randle et al.1963). Schließlich wurde nach- sächlich durch nichtoxidative Mechanismen,
gewiesen, daß FFS mit dem Insulinrezeptor d. h. die Glykogensynthese, gestört ist. Felber
an Hepatozyten interagieren und die Bin- et al. {1987) fanden, daß die gestörte Glyko-
dung sowie die Wirkung von Insulin beein- gensynthese direkt mit der Lipidoxidation
trächtigen {Svedberget al.1990). zusammenhängt. Sie fanden eine positive
Korrelation zwischen der Lipidoxidation
und der Körperfettmasse (Felber 1992). Die
Skelettmuskel
vermehrt oxidierten Lipide bei Adipösen
Die Insulinresistenz der Muskulatur, die entstammen weniger den im Plasma verfüg-
70-80% der Glukose metabolisiert, hat meh- baren FFS, sondern vielmehr den von intra-
7.1 Metabolisches Syndrom 145

muskulären Triglyzeridspeichern freigesetz- Metabolite "toxisch" auf Mechanismen der


ten. Offensichtlich oxidiert der Adipöse - wie Glukoseverwertung. Es wurde nachgewie-
der Typ-2-Diabetiker- weniger Glukose und sen, daß Glukose den insulinstimulierten
dafür vermehrt FFS; es ist ein "shift" hin- Glukosetransport beeinträchtigt, entweder
sichtlich der Energieverwertung von Gluko- durch Verminderung der Anzahl oder der
se zu FFS zu verzeichnen (Abb. 7.3). Bei ora- Aktivität des Glukosetransporters GLUT4
ler bzw. i.v.-Glukosestimulation wird die Li- (Klip 1994). Glukose schädigt offenbar auch
pidoxidation bei Adipösen weniger suppri- die ß-Zellen und induziert so eine Vermin-
miert als bei Normalpersonen; die FFS-Spie- derung der ß-Zellmasse mit reduzierter In-
gel fallen bei Adipösen aufgrund einer Insu- sulinsekretion (Leahy et al. 1988).
linresistenz weniger ab (Reynisdottir et al.
1994).
Insulinrezeptor und Glukosetransporter
Nach dem heutigen Verständnis vermittelt
Insulin seine Wirkung an Zielorganen wie
Die Insulinresistenz manifestiert sich
vorwiegend am SkelettmuskeL folgt: Insulin wird an einen spezifischen Re-
zeptor, ein transmembranöses tetrameres
Protein, gebunden. Daraufhin erfolgt eine
Aktivierung über die Tyrosinkinase mit
Wahrscheinlich spielt nicht nur die Bioche- Signalübertragung auf die sog. Postkinase-
mie, sondern auch die Morphologie des Ske- signaltransmitter, die das Insulinsignal an
lettmuskels eine Rolle bezüglich der Genese die eigentlichen Effektorsysteme in der Zelle
der Insulinresistenz. Ein hoher Anteil an weiterleiten. Wesentliche Effektorsysteme
Typ-I-Fasern mit hoher oxidativer Kapazität sind das Glukosetransportsystem und die
und eine hohe Kapillardichte sind positiv Glykogensynthetase (Häring 1993). Durch
mit der Insulinwirkung korreliert (Lillioja et Insulin erhöht sich die Transportgeschwin-
al. 1987). Oxidative Fasern enthalten auch digkeit von Hexose durch die Membran in
mehr Glukosetransporter (GLUT4) als gly- Muskel- und Fettgewebe erheblich; dieser
kolytische Fasern (Typ II). GLUT4 ist der Effekt wird von sog. Glukosetransportern
wichtigste Glukosetransporter und bedeu- (GLUT4) vermittelt (Joost et al. 1992). Wie
tend für die Transduktion der Insulinwir- 1980 erstmals von Cushman u. Wardzala
kung (s. unten). (1980) beschrieben, bewirkt Insulin eine
Translokation der Glukosetransporter aus
einem intrazellulären Kompartiment in die
Fettgewebe als endokrines Organ
Plasmamembran.
Das Fettgewebe produziert u. a. Substanzen, Im Unterschied zum MODY-Diabetes
die wahrscheinlich die Insulinwirkung ver- ("maturity-onset diabetes of the young") ist
schlechtern. Dazu zählen vor allem der Tu- bei Adipösen keine Mutation in dieser Wir-
mornekrosefaktor a (TNFa), Leptin, "un- kungskaskade bekannt. Die Anzahl der In-
coupling protein" und ßTRezeptoren (Ab- sulinrezeptoren ist bei Adipösen aufgrund
schn. 6.4) einer sog. Down-Regulation wegen erhöhter
Insulinspiegel erniedrigt (Gavin et al. 1974).
Insulin reguliert, wie alle Peptidhormone,
Hyperglykämie
die Anzahl der eigenen Rezeptoren. Die re-
Glukose steht im Verdacht, eine Insulinresi- duzierte Rezeptorenzahl erklärt jedoch die
stenz verursachen zu können. Glukose wirkt Insulinresistenz unzureichend, da noch eine
möglicherweise direkt oder indirekt über deutlich verminderte Anzahl ausreichend
146 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Effekte vermitteln kann. Die Tyrosinkinase- rigte HDL2-Cholesterin erklären (s. Abschn.
aktivität ist bei Adipösen und Typ-2-Dia- 7.3). Die erhöhte hepatische FFS-Aufnahme
betikern ebenfalls erniedrigt (Caro et al. führt auch zur erhöhten Sekretion von Apo-
1987), ein Zustand, dem Bedeutung hinsicht- lipoprotein B; da gleichzeitig auch die De-
lich der Insulinwirkung zugemessen wird. gradation vermindert ist, ist die Serumkon-
Zudem ist die Expression und insulinstimu- zentration erhöht (Depres u. Marette 1994).
lierte Translokation von GLUT4 zur Plasma- Die Hyperinsulinämie steigert ebenfalls -
membran im Tiermodell mit Insulinresi- wie die erhöhten FFS - die Bildung von VLD-
stenz gestört (Depres u. Marette 1994). Ob Lipoproteinen. Beim Metabolischen Syn-
Letzteres auch für den Menschen zutrifft, ist drom ist zudem die Zusammensetzung der
noch umstritten. Lipoproteine verändert, insbesondere trifft
das für das LDL zu (sog. "small dense" LDL;
Kap. 7.3.2). Was den Fettstoffwechsel betrifft,
7.1.3
sind damit die typischen Veränderungen
Auswirkungen der vermehrten Fettmasse
beim Metabolischen Syndrom erklärbar:
und der Insulinresistenz
Hypertriglyzeridämie, erniedrigtes HOL-
Cholesterin sowie leicht erhöhtes LOL-Cho-
Lipidstörungen
Iesterin und Apolipoprotein B.
Verschiedene mit dem metabolischen Syn-
drom vergesellschaftete Fettstoffwechselstö-
Hyperinsulinämie
rungen sind mit erhöhten FFS-Konzentra-
tionen erklärbar. FFS werden konzentra- Für die Entstehung einer Hyperinsulinämie
tionsabhängig in die Leber aufgenommen sind FFS in 2facher Hinsicht verantwortlich
und dort in VLD-Lipoproteine ("very low (Abb. 7.2). FFS vermindern konzentrations-
density") eingebaut; die Folge davon ist eine abhängig die Insulinaufnahme und -degra-
Hypertriglyzeridämie. über eine Hemmung dation in der Leber (Svedberg et al.1991).An
der Lipoproteinlipase läßt sich das ernied- isolierten Hepatozyten wurde zudem nach-

Vererbung Lebensstil

abdominale Fettmasset
+
abdominale Li polyse t

+
Freie Fettsäuren

hepatische r~ ,I !;_;~~~ periphere


Insulinextraktion t
L., .
Glukoseautnahme

1
periphere Insulinsekretion
Insulinspiegel t

Hyperinsulinämie •~---'

+
sympathische Aktivität t
+

Abb. 7.2. Fettsäurehypothese (Teilphänomen) zur Erklärung des metabolischen Syndroms


7.1 Metabolisches Syndrom 147
30
gewiesen, daß FFS auch die Insulinbindung
hemmen (Svedberg et al. 1990). Die genann- z
20
ten Mechanismen bewirken, daß ein größe- 0-
~1§
rer Prozentsatz des vom Pankreas sezernier- o .:
xE
o-
ten Insulins die Leber passiert und in die Pe-
...:::;e~-
10
ripherie gelangt. Die Rolle der Leber in der
Regulation von Insulinplasmaspiegeln darf 0
nicht unterschätzt werden, eliminiert sie
doch ca. 2/3 der Insulinmenge. Der andere
Weg zur Hyperinsulinämie führt über die 1200
Cl
reduzierte muskuläre Glukoseverwertung z
::I 1000
(s. oben). Wird weniger Glukose muskulär a:
w..-
ClE 800
aufgenommen und oxidiert, steigen die peri- :n
IDE 600
pheren Glukosespiegel an. Glukose ist ein -ct==
•0
we
empfindlicher Stimulator der Insulinsekreti- Ulc
o-
400

on; die Folge ist eine Hyperinsulinämie auf- 10:


::I
....
200
grundeiner Sekretionssteigerung (Abb. 7.2). Cl 0
Die Hyperinsulinämie ist demnach ein Re-
sultat gesteigerter Synthese und verminder- 750
ter Clearance von Insulin. z
0
~..- 500
cE
Diabetes mellitus ><:E
qe
w==
Ulo
Die insulinvermittelte Glukoseverwertungs- oE 250
~<:S
::I
störung im Skelettmuskel mag die Hauptrol- ....
Cl
le bei der Entstehung eines manifesten Dia- 0
betes spielen. Ursächlich kommen hierfür ei- Kontrollen A d p ö s e
ne verminderte Phosphorylierung des Insu- (schlank) NGT GIT
linrezeptors und eine Hemmung der Glyko-
Abb. 7.3. Lipidoxidation, Glukoseoxidation und Glu-
gensynthese in Frage. koseablagerung (Glykogenspeicherung) während ei-
Über Mechanismen, die kaum bekannt nes euglykämischen Glukose-Clamp bei Schlanken
sind, nimmt mit der Zeit die glukosestimu- sowie Adipösen mit und/ohne Glukoseintoleranz.
GIT Glukoseintoleranz, NGT normale Glukosetole-
lierte Insulinsekretion ab, so daß die Insulin- ranz. (Nach Felber 1992)
resistenz nicht mehr durch eine Hypersekre-
tion kompensiert werden kann (Abb. 7.7).
Nicht nur die Menge des sezernierten Insulin lin hemmt die renale Natriumreabsorption,
nimmt ab, sondern insbesondere die frühe was zur Volumenexpansion und konsekutiv
Insulinantwort auf einen Stimulationsreiz. zur Anhebung des Blutdrucks führt. Insulin
Es entsteht somit ein relativer Insulinmangel stimuliert aber auch das sympathische Ner-
und letztlich eine Hyperglykämie (Kap. 7.2.2). vensystem und erhöht über Beeinflussung
des intrazellulären Kalziums den Gefäßto-
Hypertonie nus (peripherer Widerstand). Schließlich sti-
muliert Insulin als Wachstumsfaktor die
Mechanismen, die zum Bluthochdruck füh- Proliferation von glatten Muskelzellen mit
ren, hängen nach dem derzeitigen Verständ- Einengung der Gefäßquerschnitts. Die ge-
nis u. a. mit der Insulinresistenz und Hyper- nannten Mechanismen sind hinsichtlich ih-
insulinämie zusammen (s. Kap. 7.5.2). Insu- rer klinischen Bedeutung umstritten.
148 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Hyperandrogeniimie nur für den Typ-2-Diabetes zu, nicht für den


Typ 1 (Insulinmangel). Die Beziehung zwi-
Adipöse Frauen haben oft hohe Androgen-
schen Körpergewicht und Typ-2-Diabetes
spiegel (vorwiegend Testosteron). Insulin
sind hinsichtlich Prävalenz, Genese und The-
stimuliert die Androgenproduktion bei
rapie so eng, daß man feststellen kann: das
Frauen. Androgene stimulieren die Lipolyse
Schicksal eines Typ-2-Diabetikers hängt im
im Fettgewebe indirekt und bewirken eine
wesentlichen mit seinem Gewicht zusam-
Änderung der Muskelfaserzusammenset-
men (Müller-Wielandet al. 1990)
zung hin zu insulinunempfindlichen Typ-Ilb
Fasern.
7.2.1
Prävalenz und lnzidenz bei Adipositas
Homostasestörung
Insulin korreliert positiv mit dem Fibrino-
Glukoseintoleranz
genspiegel und dem Plasminogenaktivator- Seit Anfang des Jahrhunderts ist klar, daß
Inhibitor (PAI). Die Beziehung dieser Para- nach einer oralen oder intravenösen Glu-
meter zur Insulinresistenz ist nur teilweise kosebelastung bei Adipösen erhöhte Blutglu-
gesichert, auch die zugrundeliegenden Me- kosespiegel gemessen werden. Je nach Alter,
chanismen sind nur partiell bekannt. Ausmaß der Adipositas und der Fettver-
teilung liegt eine Glukoseintoleranz bei
20-80% dieser Personen vor (Gries et al.
FAZIT
1976). An 528 Probanden mit unterschiedli-
• Das Metabolische Syndrom (MTS) ist chem Gewicht zeigten Haupt et al. (1981),
eng mit der Adipositas vergesellschaf- daß Übergewichtige und Adipöse eine ver-
tet; ein MT ohne Adipositas ist selten. minderte Glukosetoleranz aufweisen. Die
• Dem MTS liegt eine Insulinresistenz verminderte Glukoseverwertung ist mit
zugrunde. deutlich erhöhten Plasmainsulinkonzentra-
• Ur ache der Insulinresistenz sind ge- tionen vergesellschaftet. Die Insulinsekre-
netische Faktoren sowie Faktoren des tion setzt nach Glukosebelastung verzögert
Lebensstils. ein, weist später aber einen überschießenden
• Das MTS besteht aus einem Cluster Anstieg und Gipfel sowie einen verzögerten
von Krankheiten: Diabete Typ 2, Dys- Abfall auf. Patienten mit einer Glukoseinto-
lipidämie, Hypertonie, Hyperandro- leranz werden häufiger diabetisch als solche
genämie und Störungen der Härno- ohne diese Störung. Die Wahrscheinlichkeit
stase. liegt bei ihnen 6- bis 8mal höher als bei Ge-
• Da sämtliche Krankheiten de MTS sunden (Sasaki etal. 1982; Felber 1992).
kardiova kuläre Ri ikofaktoren dar-
teilen, i t die atherogene Potenz er-
heblich. Keine Krankheit ist mit der Adipositas so eng
vergesellschaftet wie der Diabetes.

7.2
Diabetes mellitus Diabetes mellitus
Von allen mit der Adipositas assoziierten In Deutschland gibt es ca. 4 Millionen Typ-2-
Krankheiten ist der Zusammenhang mit Diabetiker, etwa 80% von ihnen sind adipös
dem Diabetes am eklatantesten. Dies trifft (Mehnert 1984a, b).Jeder 2.Mann undjede 3.
7.2 Diabetes rnellitus 149

Frau über 50 Jahre muß im Laufe des Lebens 7.2.2


mit der Manifestation eines Diabetes melli- Mechanismen des adipositas-assoziierten
tus rechnen, falls eine Adipositas besteht Diabetes
(Gries et al. 1976). Nach Daten aus dem ehe-
maligen Diabetesregister in Ostdeutschland Fettverteilung
hat sich die Zahl der Diabetiker zwischen
1960 und 1987 versechsfacht (Michaelis u. Bereits 1947 hatte der Franzose Vague die
Jutzi 1991 ). Die wichtigste Ursache hierfür ist Beobachtung gemacht, daß Personen mit
wahrscheinlich die Gewichtszunahme im stammbetonter Adipositas häufiger an ei-
gleichen Zeitraum (Abschn. 4.1) Die Häufig- nem Diabetes erkranken als solche mit peri-
keit des Diabetes mellitus verdoppelt sich ab pherer Fettverteilung (Vague 1947). Diese
einem BMI >30 kg/m 2 im Vergleich zu Über- für das heutige Verständnis der Adipositas
gewichtigen und verzehnfacht sich vergli- so grundlegende Erkenntnis wurde erst An-
chen mit Normalgewichtigen (Abb. 4.6). fang der 80er Jahre von amerikanischen und
Noch deutlicher als bei der Prävalenz schwedischen Arbeitsgruppen "wiederent-
zeigt sich der Zusammenhang zwischen deckt".
Körpergewicht und Diabetes bei der Inzi- Insbesondere die Arbeitsgruppe von Kis-
denz. Bei 114 281 US-amerikanischen Frau- sebah in Milwaukee hat die Bedeutung der
en in der NURSES' HEALTH STUDY im Alter Fettverteilung für die Insulinsensitivität und
von 30 bis 55 Jahren trat innerhalb von 14 die Hyperinsulinämie detailliert in mehre-
Jahren bei Präadipösen (BMI 25-30 kg!m2 ) ren Studien untersucht (Peiris et al. 1986,
etwa 15mal häufiger ein Diabetes auf als bei 1988). Insulin- sowie C-Peptidkonzentratio-
schlanken Personen; bei Adipösen mit Grad nen waren bei abdominal Adipösen nüch-
II und III (BMI >35 kg!m 2 ) war das relative tern sowie nach oraler Glukosebelastung
Risiko, in dieser Zeit manifest diabetisch zu deutlich höher als bei peripher Adipösen
werden, sogar 90fach erhöht (Colditz et al. (Abb. 7.5 oben). Das traf nicht nur für das
1995; Abb. 7.4). peripher-venöse sondern auch das portal-

100
n=114281 Krankenschwestern
follow up: 14 Jahre
Alter: 30-55 Jahre
0 80
~

Ul
0:: 60

-
Ul
Q)
> 40
C'll
Q)
0:: 20

0
1-'),.'),. '),.'!:'),.":> '),."$'~ '),.~rV -o-!:1,.~ '),.~""" """:?>"" ":>"$'":>~
BMI (kg/m 2 )
Abb. 7.4. Risiko für Neuerkrankungsrate hinsichtlich eines Diabetes rnellitus in der NURSES' HEALTH STU-
DY in Abhängigkeit vorn Körpergewicht innerhalb von 14 Jahren. (Colditz et al. 1995)
150 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Abb. 7.5. Insulinkonzentration 150


im peripheren (oben) und im
portal-venösen Blut nach oraler
Glukosebelastung bei Normal- E 1oo
gewichtigen sowie Adipösen
mit abdominaler ("upper body
obese") und peripherer Adipo-
~
.!: 50
sitas ("lower body obese"). 3tJ)
(Nach Peiris et al. 1986) ..!:

0 30 90 180 240 300 0 30 90 180 240 300 Min


Periphere Insulinkonzentration

400 400

300

.!: 200
3tJ)
c 100

0 30 90 180 240 300 0 30 90 180 240 300 Min


Portal-venöse Insulinkonzentration

• Adipöse (n = 16) D "upper body obese• (n=6)


e Schlanke (n = 6) 0 "lower body obese" (n=7)

venöse Blut zu (Abb. 7.5 unten). Die ubi- Insulinresistenz und Insulinsekretion
quitär präsente Hyperinsulinämie bei abdo-
minaler Fettverteilung ging mit einer gestei- Heutzutage sind sich nahezu alle Stoffwech-
gerter (hepatischen) Glukoseproduktion selexperten einig, daß das Bindeglied zwi-
und einer verminderten (muskulären) Glu- schen Adipositas und Diabetes mellitus vor-
koseutilisation einher (Abb. 7.6). Die Ar- wiegend in der Insulinresistenz zu sehen ist;
beitsgruppe kam daher zu dem Schluß, daß bereits 1962 hatten Rabinowitz u. Zierler an
eine abdominale ("upper body obese") Adi- Unterarmen von Adipösen eine verminderte
positas zu einer Insulinresistenz insulinstimulierte Glukoseaufnahme festge-
stellt (Rabinowitz u. Zierler 1962). Die Insu-
• in der Leber mit verminderter Insulinex-
linresistenz betrifft sowohl die Glukosepro-
traktion und gesteigerter Glukosepro-
duktion als auch die Glukoseverwertung
duktion und
(Abb. 7.7).
• im Skelettmuskel zu verminderter Insu-
Doch nicht nur die Insulinwirkung ist bei
linsensitivität und reduzierter maximaler
Adipösen häufig gestört, sondern auch die
Insulinwirkung hinsichtlich der Glukose-
Insulinsekretion. Adipöse weisen oft eine
verwertung führt.
verminderte Insulinsekretion auf einen Glu-
kosereiz hin auf, wobei vor allem die frühe
Die Adipositas, insbesondere die abdominale
Phase der Insulinsekretion betroffen ist. (Po-
Form, geht häufig mit einer Insulinresistenz lonsky et al. 1996). Je deutlicher eine inad-
hinsichtlich der Glukoseproduktion und äquate Insulinsekretion auftritt, desto insuf-
Glukoseverwertung einher. fizienter kann die Insulinresistenz kompen-
siert werden.
7.2 Diabetes mellitus 151

;:;-- 600

.s 500
E
. [ 400
c
.Q 300
(\'j
~ 200
"5
$ 100
0
-"
:::J
(5
10 100 1000 10000 10 100 1000

Periphere arterielle Insulinkonzentration (1-'U/ml) Portal-venöse Insulinkonzentration (J.lU/ml)

D "upper body obese" 0 "lower body obese" + "nicht adipös"

Abb. 7.6. Glukoseproduktion (links) und Glukose- Normalgewichtigen sowie Adipösen mit abdomina-
utilisation (rechts) während eines Glukose-Clamps ler und peripherer Adipositas. (Aus Peiris et al. 1986)
mit unterschiedlichen Insulinkonzentrationen bei

Vererbung Umwelt und Verhalten Eine Insulinresistenz entwickelt sich wahr-


scheinlich nur bei genetischer Prädisposi-
INSUUNRESISTENZ tion; die einzelnen Faktoren kennt man nur
unzureichend (Abschn. 7.1.2). Mit zuneh-
tl mendem Alter verstärkt sich die Insulinresi-
stenz bei gleichzeitiger Abnahme der Insu-
Glukoneogenese 'I'
Glykogensynthese + linsekretion: der Diabetes wird manifest.
Glukoseverwertung + Kommen ungünstige Umweltfaktoren wie
LEBER SKELETT-MUSKEL fettreiche Kost, Bewegungsmangel, Streß
und Drogen (Alkohol, Nikotin) hinzu, wird
der Diabetes früher manifest.

Von der Insulinresistenz


zum manifesten Diabetes

Insulinsekretion der Überzeugend wurde von Felber (1992) in


'I' Beta -Zelle + einer Untersuchung an Personen mit unter-
schiedlicher Dauer der Adipositas der Über-
PANKREAS
gang in einen Diabetes nachgewiesen (Abb.
Abb. 7.7. Erklärung des Typ-2-Diabetes durch lnsu- 7.8). Bis etwa zum 20. Jahr der Adipositas-
Iinresistenz, erhöhte hepatische Glukoneogenese dauer nahm die Insulinkonzentration nüch-
und verminderte muskuläre Glukoseverwertung. tern und nach Glukosestimulation zu. Da-
Neben der Insulinresistenz ist oft die Insulinsekre-
tion gestört; zu Beginn der Erkrankung besteht oft nach nahm sie ab und lag später sogar unter
eine Hypersekretion mit Hyperinsulinämie, später dem Altersdurchschnitt Mit zunehmender
kann sich eine Hypoinsulinämie entwickeln Adipositasdauer entwickelte sich ein relati-
ver und später auch ein absoluter Insulin-
mangel. Ein Insulinmangel geht dem Diabe-
tes nicht voraus, sondern ist Folge der lange
152 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

60
50
40
30
20
10
0
1:
.!
:
~
j
Q


E
..
z:
c
,;j
80

60

40
20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Dauer der Adipositas (Jahre)

Abb. 7.8. Insulinkonzentration nüchtern (oben) und der Insulinsekretion; die anfängliche Hyperinsulin-
nach Glukosestimulation (unten) bei Adipösen in ämie geht in eine Hypoinsulinämie über. (Nach Fel-
Abhängigkeit von der Dauer der Adipositas. Nach ca. ber 1992)
20 Jahren beobachtet man eine deutliche Abnahme

bestehenden Adipositas und/oder des Al- Glukoseverwertung und der Insulinwirkung


ters. gingen der Diabetesmanifestation 10 Jahre
voraus. Lagen hingegen weder eine Glukose-
verwertungsstörung noch eine Insulinresi-
Bei adipösen Diabetikern bestehen 2 Stö- stenz vor; trat in keinem Fall ein Diabetes auf.
rungen: Insulinresistenz und inadäquate
Insulinsekretion.
7.2.3
Therapie
Die klinische Bestätigung dieser pathophy-
Auswirkungen der Gewichtsänderung
siologischen Zusammenhänge wurde kürz-
lich von Martin et al. (1992) erbracht. Sie Von epidemiologischen und Kohortenstu-
untersuchten 155 Personen (beide Eltern dien kennt man Auswirkungen einer Ge-
diabetisch) von 86 Familien mit Hilfe einer wichtsänderung auf die Diabetesinzidenz
Glukosebelastung unter simultaner Bestim- und Diabetesmortalität Wie bei vielen Fra-
mung von Glukose sowie Insulin und errech- gen, stammen die verläßlichsten Angaben
neten Größen der Insulinsensitivität, der hierzu von der NURSES' HEALTH STUDY
Glukoseverwertung sowie der frühen und (Colditz et al. 1995). Frauen, die innerhalb
späten Insulinsekretion. Bestanden sowohl von 14 Jahren ihr Gewicht um 5-8 kg erhöh-
eine verminderte Insulinsensitivität als auch ten, erhöhten gleichzeitig das Diabetesrisiko
eine eingeschränkte Glukoseverwertung, um das Doppelte (Abb. 7.9); diese Gewichts-
wurden innerhalb von 25 Jahren 76% der zunahme entspricht der auch bei uns übli-
Probanden diabetisch; die Störungen bei der chen (ca. 20 kg vom 20. bis 60. Lebensjahr).
7.2 Diabetes mellitus 153

Personen- Relatives
* adjustiert für Alter und BM I ; n = 114281 Jahre Risiko*
> 20,0 kg 5 921 0,13
Gewichtsabnahme 11,0- 19,9 kg 22493 0,23
5,0 - 10,9 kg 73645 0,54

Gewichtskonstanz -4,9- +4,9 kg 464 001 1,0


5,0- 7,9 kg 192 123 1,9
8,0 - 10,9 kg 132 630 2,7
Gewichtszunahme
11,0- 19,9 kg 211 126 5,5
> 20,0 kg 93 840 12,3

Abb. 7.9. Änderung der Diabetesinzidenz innerhalb (Colditz et al. 1995). Gewichtszunahmen erhöhen
von 14 Jahren durch Gewichtsänderung in der und Gewichtsabnahmen erniedrigen die Neuerkran-
NURSES' HEALTH STUDY bei 114.281 Frauen im kungsrate
Alter von 30-55 Jahren bei Einschluß in die Studie

Hatten sie jedoch >20 kg zugenommen, war I wurde durch eine moderate Gewichtsab-
das Risiko, diabetisch zu werden, gar nahme um bis zu 9,1 kg eine Abnahme der
12,3fach erhöht. Nahm hingegen das Ge- Sterblichkeit von 30-40o/o beobachtet (Wil-
wicht moderat um 5-11 kg ab, halbierte sich liamson et al. 1995; Abschn. 4.2). Lean redu-
das Diabetesrisiko; wer > 20 kg abnahm, zierte bei 263 Typ-2-Diabetikern mit einem
konnte es sogar auf 1/8 reduzieren. mittleren Alter von 65 Jahren das Gewicht.
Durch Gewichtsreduktion kann man je- Die Lebenserwartung nahm um so mehr zu,
doch nicht nur das Diabetesrisiko mindern, je ausgiebiger das Gewicht reduziert wurde
sondern auch die Diabetesmortalität sen- (Abb. 7.10). 1 kg Gewichtsabnahme verlän-
ken. In der CANCER PREVENTION STUDY gerte das Leben um 3-4 Monate.

18
n=263 Frauen u.
:;;: Aller; 0 65 Jahre
c:
::J BMI: ,. 28,0 kglm'
.9- 16
·m~
N!!!
E.c
Ql ro 14
-c3
.OQl
('01/l
Olo
c: c: 12
::Jg'
t·-
roC
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Ql Ql 10
"'"0
c:
Ql
.c
Ql 8
...J

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Gewichtsverlust in den ersten 12 Monaten (kg)

Abb. 7.1 0. Zunahme der Lebenserwartung durch Ge- glichen mit einer zu erwartenden Oberlebenszeit bei
wichtsabnahme bei adipösen Typ-2 Diabetikern mit Gewichtskonstanz von 8 Jahren) wurde mit der Ge-
einem durchschnittlichen Alter von 65 Jahren bei wichtsreduktion im ersten Behandlungsjahr in Be-
Einschluß in die Studie. Die Lebenserwartung (ver- ziehung gesetzt. (Lean et al. 1990)
154 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Reduktionskost eher (- 40o/o) gesenkt wird als bei solchen mit


einer Normoinsulinämie. Da C-Peptid weni-
Harnzucker, Blutzucker und HbA 1
ger reduziert wird als Insulin, ist der Abfall
Nahezu alle Patienten zeigen unter Reduk-
des Insulins nicht nur auf eine verminderte
tionskost einen Abfall dieser Parameter. Be-
Sekretion, sondern auch auf eine stimulierte
sonders bei insulinspritzenden Patienten ist
Clearance zurückzuführen. Die Plasmainsu-
eklatant, daß die Blutzuckerspiegel fallen
linkonzentration wird aber nicht in jedem
und die Insulindosis reduziert werden muß.
Fall vermindert; das hängt vom Stadium des
Capaniet al. (1992) werteten 24 Studien aus
Krankheitsgeschehens ab.
und stellten fest, daß bei 87o/o der Patienten
eine Verbesserung des Blutzuckerspiegels
auftrat. Das Ausmaß der Blutzuckersenkung
Insulinrezeptor
Das inverse Verhältnis von Plasmainsulin zu
hängt vom Ausmaß der Hyperglykämie und
Insulinbindung zeigt sich auch unter einer
der Gewichtsreduktion ab. Bezüglich der
Reduktionskost. Es wurde eine Zunahme der
Korrelationen von Gewichtsreduktion und
Insulinrezeptoren und/oder eine erhöhte Af-
Blutzuckersenkung wurden Korrelationsko-
finität der Insulinbindung nachgewiesen; die
effizienten zwischen 0,5 und 0,97 gefunden.
Ergebnisse sind nicht einheitlich. Auch der
Wing et al. (1994), die sich in vielen Ver-
w_ichtigste Schr~tt der Rezeptoraktivierung,
laufsbeobachtungen mit diesem Problem
?te Phosphoryherung der Rezeptorkinase,
sowohl unter akuter Gewichtsreduktion als
1st unter einer Reduktionskost gesteigert
auch unter Gewichtskonstanz nach Ge-
(Kahn u. White 1988).
wichtsabnahme beschäftigten, kamen zu
dem Schluß, daß in erster Linie das Energie-
Insulinsensitivität
defizit entscheidend für die Senkung des
Bereits Anfang der 70er Jahre, als man die
Blutzuckers ist. Alter, Geschlecht, Dauer des
Mechanismen der Insulinresistenz bei der
Diabetes, Zusammensetzung der Reduk-
Adipositas und beim Diabetes intensiv zu
tionskost und Lipide scheinen keine Deter-
studieren begann, zeigte sich, daß eine Re-
minanten der Blutzuckersenkung zu sein
duktionskost vielfaltige Auswirkungen auf
(Capani et al. 1992). Ähnlich wie der Blut-
die Insulinwirkung hat. Abfallende Insulin-
zuckerspiegel verhält sich das HbA 1 (Henry
spiegel führen zu einer erhöhten Insulinbin-
et al. 1986). Die Blutzuckerkonzentrationen
dungskapazität an allen insulinsensitiven
sind auch unter Glukosebelastung nach Ge-
Körperzellen; betroffen sind davon sowohl
wichtsreduktion niedriger.
die Rezeptorenanzahl ("up regulation") als
auch die Bindungskapazität (Archer et al.
Plasmainsulin und C-Peptid
1975).
Die Plasmakonzentration von Insulin nimmt
Wichtiger als Veränderungen an der Re-
sowohl beim Fasten als auch unter Reduk-
zeptorbin~ung sind solche "hinter" dem Re-
tionskost ab; diese Adaptation ist bei Diabe-
zeptor (Postrezeptoreffekt). Nach Gewichts-
tikern und Nichtdiabetikern in der Regel
reduktion sind der Glukosetransport und
feststellbar (Wirth et al. 1987; Weck 1989).
die. Glukoseoxidation in isolierten Zellen ge-
Der Abfall ist bei Männern deutlicher ausge-
stetgert (Henry et al. 1986). Mit der zuneh-
prägt als bei Frauen und setzt sich in der
menden Verbreitung der Glukose-Clamp-
Phase der Gewichtskonstanz nach Gewichts-
Technik wurde wiederholt nachgewiesen,
reduktion fort (Wing u. Jeffery 1995). Weck
daß die periphere Glukoseaufnahme unter
(Weck u. Hauefeld 1995) fand, daß das Plas-
einer hypokalorischen Kost steigt. Henry et
mainsulin bei nichtinsulinabhängigen Dia-
al. (1986) reduzierten bei 8 Adipösen mit in-
betikern mit einer Hyperinsulinämie deutli-
sulinpflichtigem Diabetes das Gewicht mit
7.2 Diabetes mellitus 155

einer VLCD um 17 kg. Der Blutzucker sank 400


um 55%, das HbA, um 37%. Die periphere
Glukoseaufnahme verbesserte sich beim
euglykämischen Clamp mit unterschiedli- 300
chen Insulinkonzentrationen um 135-165%
(Abb. 7.11). Eine Reduktionskost ist erwiese-
nermaßen die effektivste Maßnahme zur Be- 200
seitigung der Insulinresistenz.

Glukoseproduktion
100
Eine Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetikern
ist nicht nur durch eine gestörte periphere
Glukoseaufnahme, sondern auch durch eine 0
gesteigerte hepatische Glukosebildung be- vor Normal-
dingt (s. oben). Eine Reduktionskost, noch Reduktionskost personen

ausgeprägter totales Fasten, reduziert die Abb. 7.11. Insulinsensitivität hinsichtlich der peri-
Glukoseproduktion in der Leber. Eine Ge- pheren Glukoseaufnahme (euglykämischer Clamp)
wichtsreduktion von 17 kg war mit einer Ab- bei adipösen Patienten mit nichtinsulinabhängigem
Diabetes mellitus vor und nach Gewichtsabnahme.
nahme von 37o/o nüchtern und unter Insu- (Nach Henry et al. 1986)
lininfusion von 80o/o verbunden (Abb. 7.12;
Henry et al. 1986).

150
Eine Reduktionskost verbessert alle Parameter ........,......
p < 0,01

des Kohlenhydratstoffwechsels; der Diabetes


verschwindet nach Gewichtsnormalisierung bei
2 von 3 Diabetikern.

Insulin- und Antidiabetikabedarf


Der Insulinbedarf sinkt sowohl bei Typ-1-
als auch bei Typ-2-Diabetikern unter Ge-
wichtsreduktion. Mehnert (1984a) unterzog
20 Diabetiker (14 Frauen und 6 Männer) im
Alter von 38-69 Jahren mit unterschiedlicher
Therapie innerhalb eines Jahres einer Ge-
wichtsreduktion. 2 Patienten unter einer Mo-
notherapie mit Sulfonylharnstoffen und 5
von 8 unter einer Kombination von Sulfonyl-
harnstoffen und Biguaniden konnten ansch- Reduktionskost
ließend ausschließlich mit Diät behandelt
werden. Von den 10 insulinspritzenden Pa- Abb. 7.12. Hepatische Glukoseproduktion nüchtern
und unter euglykämischem Glukose-Clamp bei adi-
tienten benötigten 2 weniger Insulin, 6 konn- pösen nichtinsulinabhängigen Diabetikern vor und
ten auf eine orale Therapie umgestellt wer- nach Gewichtsabnahme. (Nach Henry et al. 1986)
den und bei 2 genügte eine Diät.
156 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Bewegungstherapie
Plasmainsulin
Björntorp et al. (1970) waren die ersten, die
eine trainingsbedingte Senkung des Insulin-
spiegels bei Adipösen um ca. 50% zeigten
400
(Abb. 7.13) Diese Beobachtung erregte schon
damals Aufsehen, da man hinter hohen In-
1300
sulinkonzentrationen eine Insulinresistenz
vermutete. In der Folgezeit eruierte man Me- .5 200

chanismen, die die Verminderung der Insu- i


s 100
linspiegel erklären. Zunächst wurde im Tier-
versuch gezeigt, daß Insulin im trainierten 0
Glucose i.v. (0,33gfkg) 0

Zustand sowohl Folge einer verminderten ~ +


-10 0 5 10 20 30 40
pankreatischen Sekretion als auch einer ge- 50 Min

steigerten peripheren Clearance ist (Wirth et Abb. 7.13. Glukose (oben) und Insulin (unten) bei
al. 1980b); für die verminderte Clearance intravenöser Glukosebelastung vor (gestrichelt) und
wiederum ist vorwiegend die Leber verant- nach (durchgezogen) körperlichem Training ohne
Gewichtsreduktion. (Wirth 1987a)
wortlich, die bei Normalpersonen ca. 50%
des sezernierten Insulins extrahiert und de-
gradiert (Wirth et al. 1982). Die trainings- größeren Prozentsatz an Glukose aufnimmt.
induzierte periphere Hypoinsulinämie ist Bei Adipösen ist die Insulinresistenz haupt-
sowohl durch eine verminderte Sekretion sächlich in der Muskulatur lokalisiert; auch
auch durch eine beschleunigte Clearance zu die Trainingseffekte manifestieren sich eben-
erklären (Wirth et al.1981b). falls vorwiegend hier (Wirth 1987a).

Glukosetransport und Glukosetoleranz Insulinsensitivität


Dela und Mitarbeiter (1994) wiesen als erste Da durch Training die Plasmainsulinspiegel
nach, daß durch ein Ausdauertraining Glu- sinken und die Bindung von Insulin an Kör-
kosetransporter (GLUT-4) stimuliert wer- perzellen zunimmt, ist von einer verbesser-
den. Durch Translokation von GLUT-4 von ten Insulinwirkung auszugehen. Dies konn-
intrazellulär in die Zellmembran wird der ten Koivisto u. DeFronzo (1986) bei Adipö-
insulinvermittelte Glukosetransport be- sen nach einem 6wöchigen Training (ohne
schleunigt. Sie trainierten 9 Wochen Typ-2- Gewichtsabnahme) feststellen, indem sie so-
Diabetiker und fanden eine Zunahme von wohl einen euglykämischen als auch einen
GLUT-4 als auch GLUT-4 mRNS um ca. 25%; hyperglykämischen Glukose-Clamp durch-
der Anstieg war ähnlich wie bei Nichtdia- führten. Die Glukoseaufnahme pro sezer-
betikern gleichen oder jüngeren Alters nierter Insulineinheit (Sensitivität) stieg um
(Abb. 7.15). 38%; auch die Fähigkeit des Insulins, die he-
Diese kann sowohl durch Ausdauer- als patische Glukoseproduktion zu reduzieren,
auch durch Kraftsport verbessert werden; nahm zu. Einen ähnlichen Trainingseffekt
bei Adipösen ist die Wirkung nach einem erreicht man auch bei insulinabhängigen
Training unter oraler Glukosezufuhr gering und nichtinsulinabhängigen Diabetikern
(Björntorp et al. 1970). Deutlicher wird ein (Abb. 7.14).
Trainingseffekt sichtbar, wenn eine intra-
venöse Belastung durchgeführt wird. Das Prävention des Diabetes
hängt damit zusammen, daß bei intravenö- Die günstigen Auswirkungen auf den Insu-
ser Applikation die Skelettmuskulatur einen linspiegel, die Glukosetoleranz und die Insu-
7.2 Diabetes mellitus 157

Abb. 7.14. Glukoseaufnahme 12


vor und nach einem 6wöchigen
Training bei Normalpersonen,
Adipösen, nichtinsulinabhängi-
gen (NIDD) und insulinabhän-
.
'C
.E

s
Cl
10
10,1
- vor Training
nach Training
gigen (IOD) Diabetikern. (Nach
Koivisto et al. 1986) .s., 8

.,..e
c: 8 15,6 5,8

~0 4
""'Ci"
2

0
Kontrollen Adipöse NiDD IDD
n•8 n•7 n•6 n•9

linsensitivität lassen vermuten, daß regel- tesinzidenz um 15%, bei sportlich sehr Akti-
mäßige Muskelarbeit einen protektiven Ef- ven wurde das Risiko sogar um 50% gesenkt.
fekt auf die Entstehung des Diabetes hat. In-
zwischen wurde das in mehreren Studien Behandlung des manifesten Diabetes
nachgewiesen. Eine Untersuchung an 5.990 Da eine Bewegungstherapie ähnliche - wenn
Universitätsabsolventen mit 14jähriger Be- auch quantitativ geringere - Auswirkungen
obachtung ergab eine deutliche Senkung der auf den Kohlenhydratstoffwechsel wie eine
Neuerkrankungsrate bei körperlich Aktiven Reduktionskost hat, sollte sie integrativer
(Helmrich 1991;Abb. 7.16}. Dieser Effekt war Bestandteil der Therapie bei jedem Diabeti-
unabhängig vom Körpergewicht, der fami- ker sein, falls keine Kontraindikationen be-
liären Disposition, dem Blutdruck und dem stehen (Wirth 1994b). Durch ein 8wöchiges
Alter nachweisbar. Ein Energieverbrauch Training konnte bei 24 adipösen Typ-2-Dia-
von 1.000 kcal!Woche reduzierte die Diabe- betikern das HbA 1 signifikant gesenkt und

GLUT- 4 Protein GLUT-4 mRNA

-
~
CD
0,7

0,6
* -
'ii
~
200

160
*
~ 0,5 Cl
* s::::
*
~ 0,4 * ~ 120
a.. a..
0,3
s:::: s:::: 80
.!! 0,2 .!!
'äi 'äi
.s:: .s::
s:::: s:::: 40
jjj 0,1 jjj
0 0
UT T UT T UT T UT T UT T
Kontrollen NlOOM Jüngere Kontrollen NI DOM

Abb. 7.15. Glukosetransporter im Plasma (GLUT4 Normalpersonen vor und nach einem 9wöchigen
Protein) und im M. vastus lateralis (GLUT4 mRNS) Ausdauertrainingvon ca. 6-30 min pro Woche. (Aus
bei Typ-2-Diabetikern sowie jüngeren und älteren Dela et al. 1994)
158 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Abb. 7.16. Diabetesinzidenz in


Abhängigkeit von der körper-
0,79
lichen Aktivität (Kalorienver- Rolatlv01
brauch pro Woche) und dem Rlsllco
BMI. (Nach Helmrich 1991)

0,5 '

< 600 500-2000 >2000


KOrperliehe AktlvltJt (kcoiJWochel

die Glukoseclearance um 46% verbessert


An die hervorragenden Auswirkungen einer
werden (Abb. 7.17). Die Patienten nahmen
Bewegungstherapie bei Diabetikern wird
nur geringgradig an Gewicht ab (-1,7 kg). häufig nicht gedacht.
Deutlicher nahm das computertomogra-
phisch ermittelte viszerale Fett ab (-48%);
die Abnahme korrelierte eng mit der Glukose-
clearance (r= 0,84). Diese und andere Stu-
dien zeigen, daß eine Bewegungstherapie in- • Der Diabetes (Typ 2) ist die Begleit-
tegraler Bestandteil der Behandlung des krankheit, die am engsten mit der Adi-
Typ-2-Diabetikers, insbesondere des adipö- positas verknüpft ist.
sen Typ-2-Diabetikers, sein sollte. Es ist da-
• Ursache hierfür ist eine Insulinresi-
her unverständlich, daß in Deutschland -
stenz und eine inadäquate lnsulinse-
v. a. im Unterschied zu den USA und Schwe-
kretion, die insbesondere bei der ab-
den - die Bewegungstherapie auch von be-
dominalen Adipositas vorliegen.
kannten Diabetologen kaum erwähnt wird.

4
GI
Cl)
8,5 0

3
""
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5
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~
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Cl)
u
2 c
c( ~
..c ns
Cl)
J:
ö
,j,
Cl)
0
"":I
0 5
vor nach vor nach vor nach vor nach
Kontrollen trainiert Kontrollen trainiert

Abb. 7.17. Abnahme von HbA 1 und Zunahme der Glukoseclearance durch ein 8wöchiges Ausdauertraining bei
24 Typ-2-Diabetikern mit einem BMI von 30 kglm 2 • Das Gewicht nahm um 1,7 kg ab. (Aus Mourier et al. 1997)
7.3 Fettstoffwechselstörungen 159

• Fettstoffwechselstörungen sind v. a. bei


• Die Insulinresistenz ist in der Regel der abdominalen Adipositasform anzu-
vererbt, ein gesundheitsschädlicher treffen, bei peripherer Fettakkumulation
Lebensstil läßt sie vorzeitig präsent sind sie seltener.
werden. • Das klinische Interesse galt vor einigen
• Beim Metabolischen Syndrom sind ne- Jahren v. a. dem Gesamt- und LDL-Chole-
ben der Insulinresistenz klinische Aus- sterin. Bei der Adipositas sind jedoch v. a.
wirkungen feststellbar: Diabetes melli- das HOL-Cholesterin und die Triglyze-
tus, Dyslipidämie, Hypertonie und ride verändert. Erst seitdem wiederholt
Störung der Hämostase. nachgewiesen wurde, daß eine Konstella-
• Eine Gewichtsänderung ist eng mit der tion mit hohen Triglyzeriden und niedri-
Diabetesinzidenz verknüpft: das gilt gem HOL-Cholesterin ein potenter athe-
sowohl für eine Zu- als auch Abnahme rogener Faktor ist (Assmann u. Schulte
des Gewichts. 1992; Manninen et al. 1992), erfuhren die
• Durch Gewichtsnormalisierung bes- Fettstoffwechselstörungen bei Adipositas
sern sich die Glukosespiegel bei allen vermehrte Aufmerksamkeit. Diese Kon-
Patienten, der Diabetes verschwindet stellation ist zudem charakteristisch für
bei 2 von 3 Patienten. die Insulinresistenz und das Metabolische
Syndrom {Müller-Wieland u. Krone 1995).
• Eine Gewichtsabnahme senkt die Dia-
betesmortalität
7.3.1
• Eine Reduktionskost vermindert die Epidemiologische Untersuchungen
lnsulinresistenz; die Folge davon ist ei-
ne Senkung des Blutzuckers, des HbA , In allen großen Surveys wird ein Zusam-
und des Insulins. menhang zwischen Lipidparametern und
• Ähnlich wie eine Reduktionskost ver- dem Körpergewicht gefunden.
bessert auch körperliches Training die Differenziert wurden die Lipide in der
Insulinwirkung mit Senkung des Blut- PROCAM-Studie (Assmann u. Schulte 1992)
zuckers. untersucht. Die Daten wurden an über 20.000
• Eine Kombinationstherapie aus Re- männlichen und weiblichen Betriebsangehö-
duktionskost plus Bewegungstherapie rigen im Alter von 20-59 Jahren gewonnen.
ist die effektivste Behandlung und soll- Alle Lipide waren deutlich vom BMI ab-
te nach Möglichkeit bei jedem Diabeti- hängig (Abb. 4.6). Gesamt- und LOL-Choie-
ker praktiziert werden. sterin waren mäßiggradig vom BMI abhängig.
Hinsichtlich der Triglyzeride und dem HOL-
Cholesterin war jedoch eine enge Beziehung
zum Körpergewicht vorhanden (Abb. 7.18).
7.3 Die Triglyzeride lagen bei Adipösen (BMI
Fettstoffwechselstörungen >30 kg/m 2 ) um ca. 30 mg o/o höher als bei
Normalgewichtigen (BMI <25 kg/m 2 ). Eine
Die Beziehung zwischen Körpergewicht und Hypertriglyzeridämie {TG >200 mg %) war
einzelnen Parametern des Lipidstoffwech- insbesondere bei jüngeren adipösen Frauen
sels ist nicht so evident wie beim Diabetes (20-49 Jahre) 6mal so häufig wie bei normal-
bzw. der Hypertonie und wurde in der Ver- gewichtigen Gleichaltrigen; bei Männern war
gangenheit oft kontrovers diskutiert. Mehre- der Adipositaseffekt etwa 4fach ausgeprägt.
re Gründe tragen zur erschwerten Beurtei- Hinsichtlich des HOL-Cholesterins war bei
lung von Lipidparametern bei: Männern eine Erniedrigung (HDL-Choleste-
160 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

30
mit geringer Dichte sowie hohem Triglyze-
ridgehalt (60-70%) und wenig Cholesterin
(ca. 10%) sowie Proteinen (ca. 10%). Zur Er-
20
innerung: Triglyzeride gelangen ins Plasma
~
0
Cl
entweder über die Lymphe in Form von Chy-
E 10 lomikronen (exogen) oder aus der Leber als
0
0 VLD-Lipoproteine (endogen); die Regula-
N
A tion dieser Lipoproteine ist verschieden. Bei
w 0 I D•ill 0 I D+ill 0 I D•ill 0 I D•ill
der Adipositas ist die Sekretion von VLD-Li-
c
0: poproteinen gesteigert und deren Abbau re-
w
I I
20
N (%) duziert (Robertson et al. 1973; Krone et al.
FRAU EN
~ 1993). Erklärt wird die erhöhte VLDL-Pro-
(!)
0: 11
duktion v. a. durch ein vermehrtes Sub-
1- 10 stratangebot von freien Fettsäuren und Glu-
kose in der Portalvene sowie eine gesteigerte
Fettsäuresynthese (s. 6.2.1).
0
Adipositas 0 I D+W 0 I D+W 0 I D+W 0 I D+W
Jahre 20-29 30-39 40-49 50-59
Eine abdominale Ad ipositas geht häufig mit
Adipositas: Grad 0 =BMI <25; I = >25 <30; D + ID => 30kg/m 1 erhöhten Triglyzeridwerten und niedrigem
HOL-Cholesterin einher.
Abb. 7.18. Häufigkeit der Hypertriglyzeridämie
(>200 mg %) bei Frauen und Männern mit unter-
schiedlichem Körpergewicht. Adipositasgrad 0: BMI
<25, 1: BMI 25-30, II + III: BMI >30 kg/m2 • (Nach As-
smann u. Schulte 1992) 40
(%)

";/!. lQ
rin <35 mg o/o) etwa 3mal häufiger als bei Cl
E
Frauen. Ein erniedrigtes HOL-Cholesterin trat lt) 20
C')
bei Adipösen ca. 3mal häufiger als bei Normal- V
gewichtigen auf; der Adipositaseffekt war z 10

weitgehend unabhängig vom Alter (Abb. 7.19 ). 0:


w
1- 0
Zu ähnlichen Ergebnissen kam man in der U) 0 I D•ill 0 I D+ill o I D+ill o I D•m
GÖTTINGEN RISK, INCIDENCE AND PRE- w
...J

I FRAU EN I
VALENCE STUDY (GRIPS) an 5.790 Män- 0 20
~ (%)
nern, wenngleich die Prävalenzdaten mit dem
BMI weniger deutlich korreliert waren (Cre- ...J
c
mer et al. 1997). J: 10

7.3.2
Lipide, Lipoproteine und Apolipoproteine
Adipositas 0 ! D+W 0 I D+ill o I D•W 0 I D+ill
Triglyzeride und VLD-Lipoproteine Jahre 20·29 30-39 40-49 50-59

Adipositas: Gfad 0 =BMI <25; I= >25 <30; D + ID => 30kg/m 1

Die erhöhten Triglyzeride bei Adipösen er-


klären sich durch erhöhte VLD-Lipoproteine Abb. 7.19. Häufigkeit von erniedrigtem HOL-Chole-
sterin (<35 mg %) bei Männern und Frauen mit un-
("very low density"). Es handelt sich dabei, terschiedlichem Körpergewicht. (Nach Assmann u.
wie der Name vermuten läßt, um Partikel Schulte 1992)
7.3 Fettstoffwechselstörungen 161

Vor knapp 50 Jahren hat bereits Vague ( 1947) Chylomikronen


festgestellt, daß eine männliche Fettvertei-
Nahrungslipide werden in der Dünndarm-
lung mit erhöhten Triglyzeriden einhergeht,
mukosa mit Apolipoproteinen komplex ge-
ein Befund, der Anfang der 80er Jahren von
bunden. Es entstehen Chylomikronen (TG-
Kissebah et al. (1982) und Krotkiewski et al.
Gehalt >90%), die über die Lymphe und den
(1983) bestätigt und seitdem differenzierter
Ductus thoracicus in das venöse Blut gelan-
untersucht wurde (Despn!s 1991). Bei einem
gen. Ihr Triglyzeridanteil wird durch die LPL
Subkollektiv der FELS BODY COMPOSI-
abgespalten. Die Oberreste ("remnants")
TION STUDY (Baumgartner et al. 1987) wur-
werden über einen membranständigen Re-
den Lipide und Lipoproteine in Beziehung
zeptor in die Leber aufgenommen. Chylomi-
zu Parametern der Fettverteilung gesetzt.
kronen und "Chylomikronen-Remnants"
Die Triglyzeride waren bei abdominaler Adi-
sind bei der Adipositas und Insulinresistenz
positas deutlich höher als bei peripherer
vermehrt (Wechsler 1997).
(Abb. 7.20). Erhöhte Triglyzeride sind meist
nur dann nachweisbar, wenn eine abdomi-
nale Fettverteilung mit einer Adipositas ein- Cholesterin
hergeht; man nimmt daher einen sog. "per-
Wie erwähnt, ist das Gesamtcholesterin bei
missive effect" des Körperfetts zur Entste-
Adipösen im Mittel nur geringfügig höher
hung einer Hypertriglyzeridämie an (Des-
im Vergleich zu Normalgewichten oder
pres 1991). Mechanismen für dieses Phäno-
Schlanken (Assmann u. Schulte 1992; Fili-
men werden unten diskutiert (Abb. 7.21).
piak 1993). Die Hauptunterschiede zwischen
Bei der Insulinresistenz sind Morpholo-
Adipösen und Normalgewichtigen liegen
gie und Komposition der VLDL verändert;
weniger in der Konzentration, sondern in
sie sind größer, triglyzeridreicher und wei-
der Zusammensetzung der LD-Lipoproteine;
sen Veränderungen der Apoproteine C und E
bei deutlicher Insulinresistenz und Diabetes
auf. Diese werden jedoch zu einem geringe-
sind jedoch das Gesamtcholesterin und
ren Grad zu LD-Lipoproteinen katabolisiert
LDL-Cholesterin erhöht (Müller-Wieland u.
und aus der Zirkulation entfernt (Howard
Krone 1995).
1987; Steinmetz u. Utermann 1988; Abb.
7.21).

Abb. 7.20. Korrelation von 1,2


HDL2 -Cholesterin mit der Tail-
'C'
• o Mllnner
Je-Hüft-Relation bei Männem
und Frauen. (Nach Ostlund et
CD
:5 • • • Frauen
:::.
•• •• r= .0,34
0
al. 1990)
,_•
0
E 0,8
• •
.s<:
"55

" 0
0

0
0

1ii
CD
0
• 0

..c: 0,4

..• • • ••
• •
0 0 0
~ ... o
~
c 'b 0
8 Cb
e 88o00
Oe •
:I: 0 8

0
0,7 0,8 0,9 1,0 1,1
Waist-to-Hip Ratio (Taille-Hüft-Relation)
162 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

-
1 : 1 I' • 1o .._
l:J2
,' .. , '

o freie Androgene t

1 o Glukokortikoide
o Insulinwirkung
t
.j.

o Insulinwirkung .j.
0 VLDL - Synthese t (subkutan und viszeral)
0 Glukoseaufnahme .j.
0 ApoB - Synthese t o Adipozytengröße t
0 ApoB - Degradation .j. 0 Lipolyse t o Fettsäureaufnahme .j.

HTGL - Aktivität t
~
0

n_su_li_
.__o_l_ tio_n_ __:_.j._j +-- freie Fettsäuren t (Portalvene)
·n_ext_ra_k_

l 1
Jc_
o Insulin t LPL-Aktivität.j. , HTGL-Aktivitätt [ 0 LDL-TG-Gehalt t
VLDL - Größe t LDL-Größe .j.
-::>
0 0

0 VLDL - Anzahl t Triglyceride 0 LDL-Apo 8 t


0 VLDL-TG-Gehalt t Cholestenn-Ester. o HDL-TG-Gehaltt
ämie 2. Erniedr. HOL- Cholesterin. 3. Erhöhte freie Fettsäuren

Abb. 7.2L Synopsis der Zusammenhänge zwischen stof~echsel e~g _verknül:'ft un~ regulieren Lipide
abdominaler Adipositas und Fettstoffwechsel. Fett- und Lipoproteme m der Z1rkulat10n. Näheres s. Text.
gewebe, Leber und Muskulatur sind im Intermediär- (Nach Despn!s 1991; Despn!s u. Marelle 1994)

Low-density-Lipoproteine (LOL) ter Größe und erhöhter Dichte, sog. "den-


se LDL", aufweisen, eine Veränderung mit
Sie transportieren etwa drei Viertel des
wahrscheinlich erhöhtem arterioskleroti-
Cholesterins im Plasma und haben somit
schen Risiko. Die Änderung der Morpho-
eine Schlüsselfunktion in der Regulation des
logie ist im wesentlichen durch einen er-
Cholesterins. LDL entstehen aus VLDL über
höhten Triglyzeridgehalt bedingt. Trigly-
Intermediate-density-Lipoproteine (IDL)
zeridreiche LDL-Partikel zeigen eine ge-
durch katabolische Prozesse, insbesondere
ringere Rezeptorbindung und werden so-
durch die Lipoproteinlipase (LPL). 70% des
mit verzögert abgebaut (Krone et al.
LDL-Cholesterin wird via LDL-Rezeptoren
1993).
durch die Leber aus dem Plasma entfernt,
• Glykosylierung: Sie wird durch eine Hy-
der Rest durch extrahepatische Parenchym-
perglykämie und somit vorwiegend bei
zellen.
manifestem Diabetes hervorgerufen. Gly-
Bei Adipösen sind die Morphologie, Kom-
kosylierte LDL-Partikel werden ebenso
position und Funktion der LD-Lipoproteine
wie triglyzeridreiche vermindert an LDL-
verändert; dies läßt sich jedoch nur bei Insu-
Rezeptoren gebunden.
linresistenz und bei abdominaler Fettvertei-
• Oxidierung: Oxidierte LDL werden be-
lungsform nachweisen. Die Kompositions-
vorzugt von Makrophagen aufgenommen
änderung betrifft 3 Größen:
und in Form von "Schaumzellen" in athe-
• Triglyzeridanreicherung: Harris Peeples rosklerotischen "fatty streaks" und Pla-
et al. (1989} konnten zeigen, daß abdomi- ques abgelagert.
nal Adipöse LDL-Partikel mit verminder-
7.3 Fettstoffwechselstörungen 163

Die Konstellation mit hohem Anteil an Abdominale Adipositas


"small dense" LDL wird auch LDL-Phänotyp Die Bedeutung der Adipositas zeigt sich erst,
B genannt. Das KHK-Risiko ist bei diesem wenn man nur die viszerale Fettverteilungs-
Subklassentyp einer LDL-Erhöhung 3,6fach form betrachtet. Mit Hilfe von CT-Scans hat
nach Ergebnissen der QUEBEC CARDIO- Despres (1991) in mehreren Studien nachge-
VASCULAR STUDY gesteigert (Lamrache et wiesen, daß vorwiegend die intraabdomina-
al. 1997). le Fettmasse und nicht die Gesamtkörper-
fettmasse entscheidend für die HDL-Chole-
sterinkonzentration ist. Die HDL-Partikel
HOL-Cholesterin
sind in ihrer Komposition verändert: sie ha-
Die High-density-Lipoproteine (HDL) re- ben einen höheren Triglyzeridgehalt. Bei der
präsentieren eine heterogene Gruppe von Li- Insulinresistenz und Hyperinsulinämie ist
poproteinen, die sich in 2 wichtige Subgrup- die Abbaurate von HOL-Partikeln erhöht
pen, die HDL2 und HDL3 , auftrennen lassen. (Krone et al. 1993). Untersucht man das
Die Bedeutung der einzelnen HOL-Fraktio- HDL 2 -Cholesterin, stellt man zur Taille-
nen für den Stoffwechsel ist noch unklar. Hüft-Relation eine enge Korrelation fest
HO-Lipoproteine werden z. T. in der Leber (Abb. 7.20). 41 o/o der Varianz des HDL2 -Cho-
gebildet (naszierende HDL). Diese diskoida- lesterins sind durch die Taille-Hüft-Relation,
len HDL-Präkursoren nehmen freies Chole- das Plasmainsulin und die Glukosetoleranz
sterin auf, das durch die LCAT verestert wird; erklärbar (Ostlund et al. 1990).
so entstehen sphärische Partikel. Die Bil-
dung von HDL ist mit dem enzymatischen
Apolipoproteine
Abbau von triglyzeridreichen Lipoproteinen
verknüpft, insbesondere dem von VLDL Apolipoproteine, kurz auch oft "Apoprotei-
(Assmann 1982). Die klinische Bedeutung ne" genannt, dienen vorwiegend der Stabili-
der HDL besteht wahrscheinlich hinsichtlich sierung und dem Transport von Lipidemul-
des Cholesterinrücktransports. Darunter sionen. Ohne sie können Lipide weder sezer-
versteht man die Aufnahme von freiem Cho- niert noch in Zellen und Organe aufgenom-
lesterin aus nicht-hepatischen Zellen durch men werden. Zudem sind Apolipoproteine
Vermittlung der LCAT und Abbau in der Le- Kofaktoren für Enzyme des Lipoprotein-
ber als cholesterinbeladene und Apo-E-rei- stoffwechsels.
chePartikel (HDLE). Apo A-I und Apo A-ll befinden sich haupt-
Bei Adipösen findet man häufig niedrige sächlich in den HDL; am Gesamtmolekül ha-
HDL-Cholesterinkonzentrationen (Abb. 7.19). ben sie einen Anteil von ca. 50%. Apo A-I ist
Zum Körpergewicht besteht eine relativ enge ein Aktivator des Enzyms Lecithin-Choleste-
Korrelation; bei Frauen ist der Effekt ausge- rin-Acyl-Transferase (LCAT); es katalysiert
prägter als bei Männern (Assmann u. Schul- die Reaktion Lecithin + Cholesterin zu Ly-
te 1992). HOL-Cholesterin ist eng mit dem solecithin + Cholesterinester (s. unten). Apo
Plasmainsulin und der Blutglukose nach A-ll scheint die HTGL zu aktivieren (s. un-
Glukosebelastung korreliert (r = - 0,68 bzw. ten). Die enge Beziehung zum HDL macht
-0,60; Cominacini et al. 1988). verständlich, daß Änderungen von HD L-Cho-
lesterin und Apoprotein A-I und A-ll meist
parallel gehen. Ein niedriges A-I ist ein ähnli-
Typisch für die Adipositas ist ein erniedrigtes cher Indikator für ein erhöhtes Arteriosklero-
HOL-Cholesterin. serisiko wie ein niedriges HOL-Cholesterin.
Despres et al. (1989) unterzogen 52 Frau-
en vor der Menopause einer umfassenden
164 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Analyse, bei der Apo- und Lipoproteine nicht Plasma, aber auch in verschiedenen Gewe-
nur zum BMI und der Gesamtkörperfett- ben wie z. B. im Fettgewebe messen (s. 6.2.2);
masse, sondern auch zur WHR und zur vis- nach Heparininjektion erfolgt eine Aus-
zeralen Fettmasse (CT-Bestimmung) in Be- schwemmung ins Plasma. Die LPL trägt we-
ziehung gesetzt wurden. Apo- und Lipopro- sentlich zur Höhe der Triglyzeridkonzentra-
teine waren zwar nicht mit der Gesamtkör- tion im Plasma bei. Abgesehen davon ist es
perfettmasse und dem BMI, wohl aber mit das"rate limiting enzyme" für die Lipogene-
der viszeralen Fettmasse korreliert. Das Apo se im Fettgewebe (Abb. 6.3). Richelsen et al.
A-I hatte einen Korrelationskoeffizienten (1993) fanden, daß die basale LPL-Aktivität
von -0,30, für HDL-A-I/LDL-B wurde 0,29 im Skelettmuskel bei adipösen Frauen nega-
ermittelt. Frauen mit gleicher Gesamt- aber tiv mit dem BMI und der WHR korreliert
unterschiedlicher viszeraler Fettmasse un- war. Zu den Triglyzeriden bestand eben-
terschieden sich ebenfalls deutlich. Er schloß falls eine negative (r=-0,48) und zum
daraus, daß für Apo- und Lipoproteine die HDL-Cholesterin eine positive Korrelation
Fettverteilung und die viszerale Fettmasse (r=0,58).
unabhängig vom Ausmaß der Adipositas Die hepatische Triglyzeridlipase (HTGL)
entscheidend sind. hat verschiedene Funktionen, die letztlich
Apo B-1 00 ist das einzige Apolipoprotein noch nicht ganz geklärt sind. Die HTGL ist
der LDL; Apo B-48 ist das aminoterminale bei der Umwandlung von Lipoproteinen be-
Ende des Apo B-100. Inzwischen ist erwie- teiligt. Bei Adipösen ist die Aktivität dieses
sen, daß Apo B nicht nur für die Resorption Enzyms gesteigert (Cominacini et al. 1993;
von Lipiden aus der Nahrung und die Sekre- Despres u. Marette 1994); es ist positiv mit
tion von Triglyzeriden erforderlich ist, son- dem BMI korreliert. Aufgrund einer oralen
dern auch als Ligand (Apo B-100) für den Glukosebelastung mit Insulinbestimmung
LDL-Rezeptor. Schließlich spielt ApoBauch gelangten Cominacini et al. (1993) zu der
eine Rolle als Kofaktor bei der LCAT-Reak- Schlußfolgerung, daß die Insulinresistenz
tion. Personen mit hohem Apo B-Gehalt wei- verantwortlich für diese Adaptation sei.
sen häufiger arteriosklerotische Krankhei- Die Lecithin-Cholesteryl-Acyl-Transferase
ten auf als solche mit niedrigem. (LCAT) katalysiert Cholesterinester. Der
Bei Adipositas ist das Apo B, ähnlich dem wichtigste Kofaktor für diese Reaktion ist
LDL-Cholesterin, gewöhnlich leicht erhöht das Apo A-1. LCAT spielt eine wichtige Rolle
(Despres 1991). Abdominal Adipöse haben bei der Konversion von HDL3 zu HDL2 • Bei
etwas höhere Apo B-Konzentrationen als pe- Adipösen ist die LCAT-Aktivität erniedrigt
ripher Adipöse (91 vs. 78 mg %). (Despres 1991). Erklärt wird damit das er-
niedrigte HDLrCholesterin.
7.3.3 Cholesterin-Ester-Transfer-Protein (CETP)
Enzyme des Fettstoffwechsels wird vom Fettgewebe produziert (s. Abschn.
(LPL, HTGL, LCAT, CETP) 6.4.1). Es wird vermutet, daß die vermehrte
Produktion zu niedrigen HDL-Cholesterin-
Die Regulation der Lipide und Lipoproteine spiegeln bei Adipösen beiträgt.
unterliegt weitgehend einer enzymatischen
Steuerung; die Enzyme sind im Plasma, zell- 7.3.4
ständig oder intrazellulär, lokalisiert. Synopsis: Fettstoffwechselstörungen
Die Lipoproteinlipase (LPL) katalysiert und abdominale Adipositas
den Abbau von triglyzeridreichen Lipopro-
teinen (Chylomikronen, VLD-Lipoprotei- Die abdominale (viszerale) Adipositas geht
nen). Es läßt sich im basalen Zustand im in der Regel mit einer Insulinresistenz ein-
7.3 Fettstoffwechselstörungen 165

her. Es besteht eine vergrößerte und lipoly- was die Atherogenese begünstigt; zudem
tisch aktivierte abdominale (subkutan und werden sie bevorzugt oxidiert. HDL2 wird
viszeral) Fettmasse; die insulininduzierte aber auch vermindert gebildet, weil die En-
Hemmung der Lipolyse ist vermindert (Abb. zyme LPL und LCAT weniger aktiv sind, das
7.21). Daraus resultiert ein erhöhter Aus- Fettgewebe CETP produziert und HDL an
strom von freien Fettsäuren (FFS) aus diesen Fettzellen gebunden und somit der Zirkula-
Fettdepots in das Splanchnikusgebiet und tion entzogen werden.
schließlich in die Leber. Die vermehrte hepa-
tische Aufnahme von FFS hat eine erhöhte
7.3.5
Produktion von VLDL sowie Apo B und ei-
Therapie
nen verminderten Abbau von Apo B zur Fol-
ge. Die reduzierte Insulinextraktion und die
Reduktionskost
Insulinresistenz führen zur Hyperinsulin-
ämie und zur gesteigerten Glukoneogenese. Veränderungen von Lipiden unter einer Re-
Aufgrund der beschleunigten VLDL-Synthe- duktionskost sind ähnlich umfassend doku-
se und der verminderten LPL-Aktivität ent- mentiert und wissenschaftlich geklärt wie
steht eine Hypertriglyzeridämie. Dieses Phä- die des Kohlenhydratstoffwechsels. Lipid-
nomen trägt zum gesteigerten Austausch konzentrationen können durch alimentäre
von Triglyzeriden und Cholesterinestern un- Maßnahmen ohne Gewichtsreduktion oft
ter den einzelnen Lipoproteinen bei, was zu nur geringfügig verändert werden; das hat in
triglyzeridreichen LDL- und HOL-Partikeln Anbetracht potenter Lipidsenker bei vielen
führt. Ärzten zu einer Geringschätzung der Ernäh-
Triglyzeridreiche Lipoproteine sind be- rungsumstellung schlechthin geführt. Ist
vorzugte Substrate für die HTGL; es resultie- eine Gewichtsreduktion möglich, sehen die
ren kleine, dichte LDL-Partikel und weniger quantitativen Veränderung jedoch ganz an-
HDL 2 • Sog."small dense LDL" werden ver- ders aus. Beim Vorliegen einer Dyslipidämie
mindert an LDL-Rezeptoren gebunden und in Kombination mit Übergewicht und Adi-
damit langsamer aus der Zirkulation elimi- positas sollte daher die Gewichtsreduktion
niert und bevorzugt in Gefäßen abgelagert, die erste Maßnahme sein; Lipidsenker sind

Tabelle 7.1. Kardiovaskuläre Risikofaktoren vor und Signifikante Differenzen (* p<0,05, ** p<0,01).
nach einer 4wöchigen Therapie mit Reduktionskost (Wirth et al. 1989)
(700 kcal) bzw. Reduktionskost +Training ( 1 h/Tag).

Reduktionsko t (R) Red ukt ion kost+ Trai ning (R+T) R vs.
R+
vor nach Ände- vor nach Ände-
Therap ie Therapie rung Therap ie Therapie rung

Ge am tcholesterin !mg % ) 223 ± 43 168 ± 25" - 24 % 233 44 176 ± 36.. -25% n. .


I.DL- hole tcrin [mg % ) 14 ± 42 108 ± 23 •• - 27% 153 - 37 113 ± 33 .. - 26% n. ·.
HDL· Chole terin lmg %1 43 ± 10 38 ± 8' - 13% 43 ± 13 43 ± 8 ± 0% <0,05
Triglyzeride !mg % ] 160 ± 104 108 ± 43 .. - 32% 190 ± 113 98 ± 20 .. - 49% <0,05
Glukose !mg % ) 91 ± 13 79 ± 8.. -13% 98 ± 23 n ± w· - 22% n. s.
y toli her Blutdruck
!mmHg) 130 ± II 124 ± 12"' - 4% 135 ± 14 123 ± 13'' - 10% II . S.

Diastoli eher Blutdruck


!mmH g) 87 ± 9 84 ± 8* ~ - 4% 90 ± 9 82 ± 9'' - 9% n. s.
166 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

meist nur bei familiären oder anderen For- gen. Liegen jedoch bei Frauen und Männern
men des Fettstoffwechsels notwendig. gleiche Gewichtsreduktionen vor, verschwin-
det die Geschlechtsdifferenz (Wirth 1995c).
Gesamt- und LDL-Cholesterin
Wird das Körpergewicht mit Hilfe einer Re- Triglyzeride
duktionskost um 10 kg vermindert, was in Die meisten Autoren berichten, daß die pro-
vielen Studien mit ca. 4wöchiger Dauer der zentualen Veränderungen bei den Triglyzeri-
Fall war, sinken Gesamt- und LDL-Choleste- den im Vergleich zu anderen Lipiden am
rin um 25-30% (Tabelle 7.1; Wechsler 1981b; deutlichsten sind (Tabelle 7.1); ein Abfall auf
Wirth 1986b). Die Verwendung von Formel- etwa die Hälfte der Ausgangskonzentration
diäten beinhaltet eine extreme Fettreduk- ist nicht selten (Friedman et al. 1982). Nicht
tion, der Einsatz von Mischkost meist nicht nur die Konzentration der VLD-Triglyzeride
nur eine Fettreduktion, sondern auch eine nimmt ab, sondern der Triglyzeridgehalt
Fettmodifikation. Versucht man durch un- aller Lipoproteine (Wechsler et al. 1981b).
terschiedliche Diätformen den spezifischen Ebenso wie beim Cholesterin ist die diätbe-
Effekt des Energiedefizits zu eruieren, dingte Senkung der Serumkonzentration
kommt man zu dem Schluß, daß der Ge- von der Ausgangskonzentration abhängig
wichtsverlust einen Anteil von etwa 50-70% (Tabelle 7.2; Olefsky et al. 1974). Wie bei je-
am Abfall vom Gesamt- und LDL-Choleste- dem Serumbestandteil, kann die Adaptation
rin hat (Leenen et al. 1993). durch eine Änderung der Sekretion oder der
Elimination bedingt sein. Einig ist man sich
HDL-Cholesterin dahingehend, daß beim Fasten oder unter
Veränderungen des HOL-Cholesterins unter einer Reduktionskost v. a. die hepatische
einer Reduktionskost waren lange Zeit ver- Triglyzeridproduktion vermindert ist (Abb.
wirrend und widersprüchlich berichtet wor- 7.22). Auch die Elimination von Triglyzeri-
den, bis man einen hipbasischen Verlauf aus- den wurde mit Hilfe eines Fetttoleranztests
machte. Beim Fasten oder unter einer hypo- unter i.v. -Gabe von Intralipid untersucht; so-
kalorischen Kost mit einem Energiedefizit wohl Fasten als auch eine Reduktionskost
von etwa > 1000 kcal/Tag fällt das HOL-Cho- verbessern diese (Huttunen et al. 1975, Wirth
lesterin ab (Tabelle 7.1). In der Phase der Ge- et al. 1985b).
wichtskonstanz (Friedman et al. 1982; Wing
u. Jeffrey 1995) oder bei geringem Energie- Lipoproteinlipase
defizit hingegen steigt es an (Wood et al. Für die beschleunigte Elimination von Tri-
1988). Oft wurde beobachtet, daß Frauen und glyzeriden nach Gewichtsreduktion ist die
Männer divergierende Veränderungen zei- Lipoproteinlipase verantwortlich. Die En-

Tabelle 7.2. Abnahme von Triglyzeriden und Ge- dämie vor und nach einer 4monatigen Reduktions-
samtcholesterin in Abhängigkeit der Ausgangskon- kost; Gewichtsabnahme 11 kg. (Nach Olefsky et al.
zentration bei 36 Patienten mit und ohne Hyperlipi- 1974)

Triglyzerid~ (mg %! Cholesterin (mg % !

Vorher a hher Differenz (%1 Vorher Nachher Differenz( % !

I. Quartil 115 96 - 17 239 215 - 10


2. Quartil 182 139 - 24 269 223 - 17
3. Quartil 312 172 - 45 303 232 - 23
4. Quartil 658 311 - 53 324 223 - 31
7.3 Fettstoffwechselstörungen 167

-
.c

~
Cl

Cl
18
16
Analog zur Abnahme des LDL-Cholester-
ins nimmt auch das Apoprotein B ab. Ähn-
lich verhält es sich mit dem Apoprotein Al
E 14 und dem HOL-Cholesterin.

..
c::
0
.:.::
::I
12
10 Bewegungstherapie

"...
0
II.
8 Durch ein Training lassen sich Lipide, Lipo-
proteine und Apoproteine günstig beeinflus-
6 sen; die Effekte sind vergleichbar mit denen
.
(,!)
1- 4 bei Nichtadipösen.47 mäßig adipöse Männer
...J mit einem Gesamtcholesterin <8,28 mmol/1
Q 2
...J und Triglyzeriden <5,65 mmol/1 joggten
> 0 1 Jahr lang 15-19 km pro Woche. Danach
Abb. 7.22. Abnahme der Triglyzeridproduktion der waren die Triglyzeride signifikant ernied-
Leber bei 36 adipösen nichtinsulinpflichtigen Diabe- rigt und das HDL 2 - sowie das HDL 3 -Cho-
tikern nach einer Gewichtsreduktion von 11 kg inner- lesterin deutlich erhöht. Die Lipidverände-
halb von 2-10 Monaten. (Nach Olefsky et al. 1974)
rungen waren hinsichtlich Art und Ausmaß
vergleichbar mit denen einer hypokalori-
zymaktivität in einzelnen Geweben wurde schen Kost; diese reduzierte in der gleichen
früher unterschiedlich berichtet (Huttunen Zeit das Gewicht um 7,8 kg (Wood et al.
et al. 1975}. Neuerdings ist man sich weit- 1988).
gehend einig, daß durch Gewichtsreduktion
eine gesteigerte Expression und Aktivität der
LPL sowohl im Fettgewebe als auch im Plas- Die Lipidveränderungen bei Adipositas lassen
ma (nach Heparininjektion) vorliegt (Ecke! sich durch eine Gewichtsreduktion fast immer
u. Yost 1987; Kernet al. 1990). Das hat nicht beseitigen; optimal ist eine Kombination aus
nur eine verstärkte Klärung des Serums von Reduktionskost plus Ausdauertraining.
triglyzeridreichen Lipoproteinen zur Folge,
sondern auch deren beschleunigten Einbau
in das Fettgewebe mit Erschwernis der Ge-
wichtsreduktion (s. Abschn. 6.6.1). Adipösen sollte man aufgrund ihrer redu-
zierten Mobilität zur Behandlung ihrer FeH-
Freie Fettsäuren und freies Glyzerin stoffwechselstörung nicht ein Ausdauertrai-
Bedingt durch das Energiedefizit und den ning allein, sondern immer kombiniert mit
beschleunigten Abbau von Depotfettrigly- einer Reduktionskost empfehlen. Behandelt
zeriden zur Gewährleistung der Energiever- man Adipöse mit Diät plus Training, sieht
sorgung sind im Serum auch die Spaltpro- man deutlichere Auswirkungen. Insbesonde-
dukte freie Fettsäuren und freies Glyzerin re stellt man fest, daß unter dieser Therapie
erhöht. Ob es sich hierbei um einen wün- auch das Gesamtcholesterin und LOL-Cho-
schenswerten oder gesundheitsgefährden- Iesterin um 20-30% abfallen (Ratzmann et
den Zustand handelt, ist bisher nicht beur- al. 1981; Wirth et al. 1986b; Tabelle 7.1). Das
teilbar. Ketogene (kohlenhydratarme) Kost- HOL-Cholesterin fällt üblicherweise bei
formen führen aufgrundder drastischen Ab- unterkalorischer Ernährung ab; bei gleich-
nahme des Insulins und der dadurch weitge- zeitigem Training bleibt es auch bei rascher
hend ungehinderten Lipolyse zu erhöhten Gewichtsreduktion konstant (Wirth et al.
Plasmaspiegeln beider Substrate. 1989b}. Bei längerer Behandlung steigt das
168 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

nur bei kombinierter Behandlung signifi-


• ~OL.a-.tom
D HOI..,.Choloste<ln kant an (Wood et al. 1991).
EI HOI..,-cholesletln
~· p < 0.01 Pharmaka
••• p < (}.001
NSp > 0,05
Lipidsenker
Da bei der Adipositas, insbesondere bei
gleichzeitiger Insulinresistenz, weniger ein
erhöhtes LDL-Cholesterin als vielmehr er-
höhte Triglyzeride und ein erniedrigtes HOL-
Trainings· OUU-
Konlroi- Konlrol·
Trainings·
Oiät- Cholesterin im Vordergrund stehen, sind
Differenz Oifferonz omerenz
Cholesterinsynthesehemmer und Ionenaus-
tauscher gewöhnlich nicht indiziert. Niko-
Abb. 7.23. Vergleich der Änderung von Lipiden und tinsäure ist zwar wirksam zur Senkung der
Lipoproteinen unter Reduktionskost bzw. körperli-
chem Training. (Nach Wood et al. 1988) Triglyzeride und Anhebung des HOL-Chole-
sterins, verschlechtert jedoch die Glukose-
toleranz. Fibrate hingegen gehören zur er-
HOL-Cholesterin sogar deutlich an (Abb. sten Wahl bei Adipositas, insbesondere bei
7.23; Wood et al. 1991). gleichzeitiger Insulinresistenz. Sie erhöhen
Zu Adaptationen kommt es auch bei den die Aktivität der LPL und steigern den Ab-
Apoproteinen. Das Apoprotein B nimmt so- bau der VLDL-Triglyzeride; sie korrigie-
wohl bei alleinigem Training als auch bei mit ren damit pathologische Adaptationen bei
Diät kombinierter Therapie um 5-20% ab Adipositas. Zudem kommt Acipimox in Fra-
(Wood et al. 1991; Despres et al. 1990). Die ge, ein Hemmer der Lipolyse; er senkt die
Konzentration von Apo A-1 hingegen steigt Plasmakonzentration der freien Fettsäuren.

20

16
~
BMl > 26 kg/m 2
.~c: .s::
....,
0

Cl CD c 12
·~ 0c:
w ~
Q) ~
c 0
0 8
'2 0

~ ä 4

0
normaleTG entweder hohe TG sowohl hohe TG
normales HDL-C oder nledr. HDL-C als auch niedr. HDL-C

• Gemflbrozil D Placebo

Abb. 7.24. Reduktion von kardialen Ereignissen bei + niedriges HOL-Cholesterin) reduzierte Gemfibro-
Personen mit einem BMI >26 kglm2 in der HELSIN- zil (Fibrat) die kardialen Ereignisse auf ein Viertel.
KI HEART STUDY. Beim Vorliegen eines metaboli- (Aus Tenkanen et al. 1995)
schen Syndroms (Adipositas+ Hypertriglyzeridämie
7.4 Gerinnung 169

Einzelheiten s. Müller-Wieland u. Krone


und LCAT sind erniedrigt, die der
(1995).
HTGL und CETP sind gesteigert.
In einer Subgruppenanalyse der präventi-
• Mit Hilfe einer Reduktionskost lassen
ven HELSINKI HEART STUDY zeigte sich
sich Triglyzeride und HOL-Choleste-
die Wirkung eines Fibrats (Gemfibrozil) hin-
rin bei fast allen Patienten normalisie-
sichtlich einer Reduktion kardialer Ereignis-
ren; bei rascher Gewichtsreduktion
se eindrucksvoll (Tenkanen et al. 1995). Im
fallt auch das HOL-Cholesterin und
Gesamtkollektiv verminderte Gemfibrozil
steigt erst bei Gewichtskonstanz.
die Herzinfarktrate um 34%. Betrachtet man
• Ein körperliches Training senkt vor-
jedoch nur solche, die ein Metabolisches
wiegend Triglyzeride und erhöht HOL-
Syndrom aufwiesen (Adipositas + Hyper-
Cholesterin.
triglyzeridämie + niedriges HOL-Choleste-
• Eine Kombinationstherapie aus Re-
rin), reduzierte Gemfibrozil kardiale Ereig-
duktion kost plus Bewegungstherapie
nisse auf ein Viertel (Abb. 7.24). Das ist der
ist am effektivsten.
größte pharmakologische Therapieeffekt,
• Pharmakologi eh kommen in er ter
der je bei einem Lipidsenker gezeigt wurde.
Linie Fibrate und Acipimox in Frage.
• Nichtvasodilatierende ß-Blocker und
Antihypertensiva Diuretika haben negative Auswirkun-
Blutdrucksenkende Medikamente haben
gen auf den Fettstoffwechsel, Kal-
häufig negative Auswirkungen auf den Fett-
ziumantagonisten und ACE-Hemmer
stoffwechsel. Betroffen sind davon v. a. die sind lipidneutral, alpha-Blocker wir-
Diuretika und die Betablocker, nicht jedoch
ken sich positiv aus.
solche mit vasodilatierenden Eigenschaften
(s. Abschn. 7.5.4; Tabelle 7.6). Kalziumanta-
gonisten und ACE-Hemmer sind im wesent-
lich lipidneutral, a 1 -Blocker senken Trigly-
7.4
zeride und LOL-Choiesterin leichtgradig
Gerinnung
und erhöhen das HOL-Cholesterin mäßig.
Die "klassischen" Risikofaktoren wie Dysli-
pidämien, Hypertonie, Diabetes, Adipositas
FAZIT
usw. erklären zwar das Zustandekommen
• Jeder 2. Adipöse und fast jeder abdo- von arteriosklerotischen Erkrankungen in
minal Adipöse weist eine Fettstoff- der Mehrzahl, jedoch bei weitem nicht in al-
wechselstörung auf. len Fällen. Die Gerinnung, das wurde in den
• Typisch für die Adipositas sind - v. a. letzten Jahren mehrfach nachgewiesen, spielt
bei gleichzeitiger Insulinresistenz - bei der Atherogenese vorwiegend bei der
erhöhte Triglyzeride und ein ernied- Anlagerung von Thromben an Gefäßläsio-
rigtes HOL-Cholesterin. nen eine wichtige Rolle. Manche Arterio-
• Die freien Fettsäuren sind erhöht. skleroseforscher sprechen daher auch von
• Die Lipoproteine sind in ihrer einer "Atherothrombose". Auf dieser Vorstel-
Komposition verändert; es sind sog. lung beruht z. B. die thrombolytische Thera-
"small dense LDL" mit erhöhtem pie bei Herzinfarkt; die therapeutischen Er-
Triglyzerid- und Apo-B-Gehalt prä- folge bestätigen die These.
sent.
• Enzyme des Fettstoffwechsels sind
verändert: die Aktivitäten der LPL
170 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

7.4.1 mit 4434 Personen im Alter von 25-74 Jah-


Fibrinogen ren, zeigte sich nicht nur zum BMI ein deut-
lieber Bezug, sondern auch zur Fettvertei-
Fibrinogen ist ein weiterer kardiavaskulärer lung, erfaßt in Form der Taille-Hüft-Relation
Risikofaktor, der erst in letzter Zeit verstärkt (Abb. 7.25). Die Beziehung hinsichtlich des
ins Bewußtsein der medizinischen Öffent- BMI war bei Frauen J-förmig, bei Männern
lichkeit gedrungen ist. Nachdem in der FRA- linear. Drei Faktoren des Lebensstils, Ge-
MINGHAM-Studie (Kanne! et al. 1987) Fi- wicht, Rauchen und Alkohol, erklärten 26%
brinogen erstmals als unabhängiger kardio- der Varianz.
vaskulärer Risikofaktor ausgemacht wurde, Unter einer Reduktionskost sinken die Fi-
folgten eine Reihe von Untersuchungen zur brinogenspiegel, wenngleich das nicht in je-
weiteren Abklärung dieses Phänomens. Klar der Studie nachgewiesen wurde. Reduktio-
ist inzwischen, daß Gewicht, Alter, männli- nen von bis zu 30% sind berichtet worden.
ches Geschlecht, Diabetes mellitus, Hyper- Unklar ist, ob die Abnahme mit der Aus-
tonie, Rauchen und körperliche Inaktivität gangskonzentration, dem Ausmaß der Ge-
Determinanten einer Hyperfibrinogenämie wichtsreduktion, der Zusammensetzung der
sind; Alkohol senkt das Fibrinogen. hypokalorischen Kost usw. zusammenhängt
Zur Hyperfibrinogenämie führende Me- (Ernst 1991; Primrose et al. 1992). Auch
chanismen sind noch weitgehend unklar. Fi- Pharmaka, v. a. Fibrate, senken die Plasma-
brinogen hat eine Reihe von Wirkungen auf spiegel um 10-20%.
die Atherogenese. Es beeinflußt die Blut-
rheologie (Plasmaviskosität, Erythrozyten- Rheologische Faktoren
verformbarkeit), die plasmatische Gerin- Fibrinogen hat den größten Einfluß auf eine
nung, die Aggregation von Thrombozyten Reihe von Faktoren der Fließeigenschaften
sowie die Migration und Proliferation von des Blutes. Es wundert daher nicht, daß bei
glatten Muskelzellen (Ernst 1991). der Adipositas folgende Parameter erhöht
Der BMI ist positiv mit dem Fibrinogen- sind: Plasmasviskosität, Blutviskosität, Ery-
spiegel korreliert; das trifft auch bei adipö- throzyten- und Thrombozytenaggregation.
sen Diabetikern und adipösen Rauchern zu Durch Gewichtsreduktion werden sie - je
(Julius 1995). In der MONICA-Studie Augs- nach Ausmaß - reduziert bzw. normalisiert
burg (Krobot et al. 1992), einem Kollektiv (Primrose et al. 1992; Fanari et al. 1993).

IWHR I Männer I
-:c-- ---
460 460

:c
440 440

C) 420 C) 420
.§. 400 .§. 400
1: 1:
Cl) 380 Cl) 380
C) C)
0 360 0 360
1: 1:
·;:: 340 ·;:: 340
.Cl .Cl 25 ·«Jahre
ii: 320 ii: 320

300 300
<0. 90 0.90..0.99 >1.00 <24 24·29.9 >30 kglm'
gynoid android schlank übergewichtig adipös

Abb. 7.25. Relation des Fibrinogenspiegels zur WHR bei Männern (links) und zum BMI bei Frauen (rechts) im
MONICA-Projekt Augsburg. (Nach Krobot 1992)
7.4 Gerinnung 171

7.4.2 Tabelle 7 .3. Korrelation des Plasminogenaktivator-


Inhibitors 1 mit Parametern der Adipositas
Plasminogen-Aktivator-lnhibitor Typ 1
(PAI-1) Adipositas- PAl - I nach PAl-I nach
pa rameter Vague et al. (1995) Raison (1993)
Wichtiger als das Fibrinogen in der Genese Kö rpergewicht 0,38
der Arteriosklerose bzw. Atherothromboge- BM I 0,50
nese ist möglicherweise bei Adipösen eine WHR 0,46
Nüchterninsu li n 0,72 0,36
Störung der Fibrinolyse; die Schlüsselrolle Tr iglyzeride 0,56 0,4 1
spielt hier der Plasminogen-Aktivator-Inhi-
bitor (PAI-1). Zur Erinnerung die Kaskade
der Fibrinolyse: Das Proenzym Plasminogen
kann durch Aktivatoren wie Prourokinase, und Fibrinopeptid A änderten sich nicht
Urokinase und Gewebsplasminogenaktiva- (Primrose et al. 1992).
tor (tPA) zum aktiven Plasmin konvertiert
werden, welches Fibrin zu Abbauprodukten Weitere Faktoren der Fibrinolyse
degradiert. Die Aktivatoren können durch In der ECAT-Studie (1995) konnte bei 2043
PAI-1, dem wichtigsten Plasminogen-Akti- Patienten während eines 2jährigen Verlaufs
vator-Inhibitor, gehemmt werden. PAI-1 eine positive Korrelation von Gewebsplasmi-
korreliert mit Faktoren des Metabolischen nogenaktivator (tPA) und kardialen Ereig-
Syndroms wie Insulin, Triglyzeriden, Blut- nissen (Herzinfarkt und plötzlicher Herz-
druck, BMI und WHR (Vague et al. 1995; tod) gefunden werden; das relative Risiko
Potter van Loon et al. 1993; Tabelle 7.3). Es war 1,29fach erhöht. Auch der von-Wille-
wurde daher vermutet, daß es auch mit der brand-Faktor war mit der Herzinfarktrate
Insulinresistenz vergesellschaftet ist, was und dem plötzlichen Herztod korreliert
mittels eines hyperinsulinämischen euglykä- (1,24fach).
mischen Clamps gezeigt wurde (Potter van
Loon et al. 1993).
-

FAZIT

Erhöhte Konzentrationen von Fibrinogen und


Fibrinogen, ein unabhängiger kardiavas-
PAI -1 sind bei Adipösen nicht selten. kulärer Risikofaktor, ist positiv mit dem
BMI und der WHR korreliert.
• Der Plasminogen-Aktivator-Inhibitor
Typ l (PAI-1), bei Herzinfarktpatien-
Hohe PAI-1-Spiegel lassen sich durch eine ten erhöht, korreliert positiv mit dem
hypokalorische Kost (Mehrabian et al. 1990; BMI und der WHR, aber auch mit an-
Primrose et al. 1992), vermehrte körperliche deren Faktoren des Metabolischen
Aktivität (Speiser et al. 1988) und Metformin Syndroms wie In ulin, Triglyzeriden
(Vague 1995) senken. Eine operativ induzier- und Blutdruck.
te Gewichtsreduktion von 64 kg in 12 Mona- • Durch eine hypokalorische Kost bzw.
ten reduzierte das Fibrinogen (- 20%) und vermehrte körperliche Aktivität wer-
den PAI-1 (-70%). tPA, von-Willebrand-Fak- den Fibrinogen und PAI-1 reduziert
tor, Antithrombin III, Thrombozytenfaktor 4 bzw. normalisiert.
172 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

7.5 dem Alter, Alkoholkonsum und dem Körper-


Arterielle Hypertonie und gewicht assoziiert. Etwa jeder 2. Adipöse
Kardiomyopathie bei Adipositas weist nach Kriterien der WHO eine Hyperto-
nie auf; die Inzidenz liegt damit ca. 3mal
7.5.1 höher als bei Normalgewichtigen. Adipöse
Hypertonie mit einem BMI >35 kglm2 sind zu ca. 80o/o
hyperton. Der Zusammenhang zwischen Ge-
Der Bluthochdruck ist die häufigste Begleit- wicht und Blutdruck ist bei Frauen und jün-
krankheit der Adipositas. Da die Hypertonie geren Personen deutlicher ausgeprägt als bei
eine relativ hohe Krankheitspotenz aufweist, Männern und älteren Menschen. Erfolgt eine
ist diese Komplikation v. a. ad vitam von er- Gewichtszunahme von 20o/o über dem Ge-
heblicher Bedeutung. wicht mit der niedrigsten Sterblichkeit, ist
Mögliche Folgen der arteriellen Hypertonie: die Entwicklung einer Hypertonie nach der
• linksventrikuläre Hypertrophie, FRAMINGHAM-Studie 8fach erhöht (Hu-
• linksventrikuläre Dilatation, bert et al. 1983). In der NURSES' HEALTH
• systolische und diastolische Funktions- STUDY (Colditz 1992;Abb. 7.26) sowie in der
störung, DÜSSELDORF-Studie (Berchtold et al. 1981)
• Rhythmusstörungen, kam diese Beziehung klar zum Ausdruck:
• Arteriosklerose.
• Mit jeder höheren BMI-Klasse stieg der
Ein nicht unerheblicher Teil der erhöhten systolische Blutdruck an.
Morbidität und Mortalität bei Adipositas geht • Die Abhängigkeit vom Körpergewicht
daher zu Lasten der arteriellen Hypertonie. war bei Frauen deutlicher ausgeprägt als
bei Männern.
Häufigkeit von Bluthochdruck • Bei Jüngeren spielte das Gewicht eine
Der Blutdruck ist, das zeigen große epide- größere Rolle als bei Älteren.
miologische Untersuchungen, vor allem mit

Relatives Risiko

0
<23 23-25.9 26- 28.9 29-31.9 32•
BMI (kg/m 2 )
Abb. 7 .26. Hypertonierisiko (relatives) bei 111.686 Frauen der Nurses' Health Study im Alter von 30-55 Jahren
in Abhängigkeit vom BMI. (Nach Colditz 1992)
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiomyopathie bei Adipositas 173

als auch für die linksventrikulären Dimen-


Jeder 2. Adipöse ist hyperton - jeder 2. Hyper- sionen und Wandstärken war. Die Korrela-
toniker ist adipös. tion von BMI und Muskelmasse betrug 0,41
für Männer und 0,52 für Frauen; für den
enddiastolischen linksventrikulären Durch-
messer lag die Korrelation bei 0,27 und 0,36
Nicht nur der BMI, sondern auch die Fettver- und für die linksventrikuläre Wanddicke
teilung korreliert mit dem Blutdruck. Vague (Septum + Hinterwand) bei 0,37 und 0,42.
hatte bereits 1947 gezeigt, daß eine abdomi- Nimmt der BMI um 10 kg/m 2 zu, erhöht sich
nale Adipositas mit einer erhöhten Prävalenz die linksventrikuläre Myokardmasse um ca.
der Hypertonie einhergeht, was inzwischen 25 g/m bzw. um 25%. Der BMI war mit der
zahllos bestätigt wurde (Krotkieswki et al. linksventrikulären Muskelmasse deutlicher
1983). Betrachtet man die einzelnen Körper- korreliert als mit dem Blutdruck und dem
fettkompartimente, sieht man, daß das sub- Alter. Die Prävalenz einer LVH war nach Kri-
kutane Fett, intraabdominale und Gesamt- terien der Penn Convention bei Adipösen
fett mit dem systolischen und diastolischen (BMI >30 kg/m 2 ) 16mal und bei Präadipö-
Blutdruck korreliert, bei Männern deutlicher sen (BMI >26<30 kg/m 2 ) 6 mal häufiger als
als bei Frauen (Despres et al. 1988, Kanai et bei Schlanken (Abb. 7.27).
al. 1996) Unklarheiten herrschen bezüglich der
Form der LV-Hypertrophie. Einige Gruppen
berichten, daß die vermehrte Muskelmasse
Häufigkeit einer linksventrikulären
vorwiegend auf einer LV-Dilatation und we-
Hypertrophie (LVH)
niger auf einer Wandverdickung beruhe.
Die besten Daten zur Hypertrophie bei Adi- Aufgrund dieser Unterschiede berichten ei-
positas stammen von der FRAMINGHAM- nige Autoren eher eine exzentrische, andere
Studie (Laueret al. 1991; 3922 normotensive vorwiegend eine konzentrische Form (Lauer
Männer und Frauen im Alter zwischen 30 et al. 1991; Gottdiener et al. 1994). In einer
und 62 Jahren wurden echokardiographisch großen klinischen Studie mit 692 mild bzw.
(M-Mode) untersucht). Es zeigte sich, nach mäßig Hypertensiven stellten Gottdiener et
Korrektur für Alter und Blutdruck, daß der al. (1994) bei 66% der Übergewichtigen und
BMI ein unabhängiger Prädiktor sowohl für 77% der Adipösen eine LV-Hypertrophie fest
die linksventrikuläre Muskelmasse (LVM) (>187 g/m). Die Hypertrophie war vorwie-

Abb. 7.27. Prävalenz der links-


ventrikulären Hypertrophie bei
3922 adipösen Personen im
Alter von 30-62 Jahren ohne
Hypertonie in der FRAMING-
HAM-Studie. Die linksventri-
kuläre Muskelmasse wurde
echokardiographisch bestimmt.
(Aus Laueret al. 1983)

(186) (750) (435) (481) (479) (276) (156) (159)

< 23 23-26 26-30 >30


Body-Mass Index, kg/m 2
174 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

gend konzentrisch {18 bzw. 22%) und exzen- 280


trisch-nichtdilatiert (8 bzw. 14%) und selten
rein exzentrisch (3 bzw. 2%). Die LV-Masse
hing zwar vom systolischen Blutdruck ab, 260
noch deutlicher jedoch vom Körpergewicht
(Abb. 7.28a). Der BMI war der beste Prädik- 240
tor für die LV-Muskelmasse, besser als der
Blutdruck oder das Alter.
Die LVM hängt nicht nur mit dem BMI, 220
sondern auch mit der Fettverteilung bzw. der
intraabdominalen Fettmasse zusammen. Bei
200
Autopsien junger Männer nach Unfällen
konnte man eine deutliche Korrelation zwi-
schen der intraabdominalen Fettmasse und 180
dem Herzgewicht feststellen (r =0,49; Korte-
lainen 1997).
160

Die linksventri kulä re Hypertrophie ist bei 140


Adipositas häufig - sie kommt auch ohne 120 140 160 180 200
Hypertonie vor.
a systolischer Blutdruck (mm Hg)

Die wichtigste kardiale Anpassung mit klini-


scher Bedeutung ist die linksventrikuläre
Hypertrophie. Wie man sich ihre Pathogene-
se vorstellt, ist in Abb. 7.28b und Tabelle 7.3
dargestellt. Bedingt durch die deutlich ver-
LY·Dila tatlon
mehrte Körpermasse (Fett plus Muskel)
steigt die 0 2 -Aufnahme. Zur Erinnerung: bei
10 kg Gewichtszunahme nimmt die Muskel- LV·Hypertrophie lschä.mie
masse ebenfalls um 3-4 kg zu. Mit zuneh-
mendem OrBedarf erhöht sich die Erythro-
zytenmasse und damit das Blutvolumen; das syst• diasl. Dysfunktion

intravaskuläre Volumen expandiert. Da die


Herzfrequenz und die arteriovenöse OrDif-
/
Herzinsuffizienz Rhythmusstörungen Herzinfarkt
ferenz unverändert sind, muß sich das !
Schlagvolumen erhöhen, um den gesteiger-
Kardiov ! sculärer Tod
ten OrBedarf zu decken. Bei einem Gewicht
von 170 kg sind Blut- und Herzminutenvolu- Abb. 7.28. a Auswirkungen des Körpergewichtes
men etwa doppelt so hoch wie bei einem (BMI) und des systolischen Blutdrucks auf die links-
ventrikuläre Muskelmasse. (Nach Gottdiener et al.
70 kg schweren Menschen. Viele Adipöse ha- 1994). b Adipositas-assoziierte kardiale Komplika-
ben dennoch einen normalen Blutdruck, was tionen. Komplikationen können über 3 Mechanis-
adaptiv durch einen niedrigeren peripheren men vermittelt werden: 1) erhöhtes Blutvolumen; 2)
erhöhter Blutdruckaufgrund einer gesteigerten sym-
Widerstand ermöglicht wird. Die Zunahme pathischen Aktivität; 3) weitere kardiavaskuläre Ri-
des Volumens und damit der Füllung des sikofaktoren
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiomyopathie bei Adipositas 175

Ventrikels sowie des Schlagvolumens be- Die Adipositas führt häufig zur linksven-
dingt eine"Verschiebung" auf der FRANK- trikulären Dilatation und Hypertrophie -
STARLING-Kurve nach rechts, was langfri- auch ohne Hypertonie.
stig häufig zu einer Dilatation führt; das
linksventrikuläre enddiastolische Volumen 7.5.2
nimmt zu und damit die "preload". Eine Ex- Hämodynamische, morphologische
pansion des linksventrikulären Volumens und funktionelle Adaptationen
wiederum erhöht den "wallstress" und die
Kontraktilität. Hämodynamische Anpassungen
Bei lang andauernder Adipositas ist der
periphere Widerstand meist erhöht; mögli- Adipöse haben nicht nur eine größere Fett-
cherweise sind kardiale Adaptationen mit masse, sondern auch mehr Skelettmuskula-
endokrin-metabolischer Auswirkung dafür tur. Erhöht sich das Körpergewicht um 10 kg,
verantwortlich. Die Folge davon ist eine Er- nimmt die Muskelmasse um ca. 3 kg zu. Die-
höhung des Blutdrucks, der "afterload". Wie se Adaptation führt, da die zusätzliche Zell-
bei der Hypertonie ist die kardiovaskuläre masse mit Sauerstoff versorgt werden muß
Reserve durch eine Zunahme der Muskel- und die arteriovenöse Sauerstoffdifferenz
masse gewährleistet; es hat sich eine Hyper- unverändert bleibt, zu einer Erhöhung der
trophie ausgebildet. Im Unterschied zur hy- Gesamtkörperhämoglobinmasse und damit
pertensiven Herzkrankheit ist jedoch das des Blutvolumens; das intravaskuläre Volu-
Verhältnis von Wandstärke zum Ventrikel- men expandiert (Tabelle 7.4). Das vermehrte
durchmesser nicht erhöht. Was die Häufig- Blutangebot steigert die Füllung des Ventri-
keit der LV-Hypertrophie betrifft, kann man kels und erhöht die Vorlast ("preload"); über
davon ausgehen, daß bei mehr als 50% aller den STARLING-Mechanismus wird das
Adipösen eine Hypertrophie besteht, wenn Schlagvolumen gesteigert. Da Adipöse einen
sie mehr als 50% Übergewicht haben (Ale- erhöhten Sympathikotonus und damit eine
xander 1991). leicht gesteigerte Herzfrequenz haben,

Tabelle 7.4. Hämodynamische, morphologische und b:lw. erheblich erhöht, J, gelegentlich bzw. leicht, H
funktionelle Adaptationen bei Adipösen und Hyper- oft bzw. mäßig, J.H häufig bzw. erheblich erniedrigt.
tonikern sowie Adipösen mit Hypertonie. I gele- LV linker Ventrikel, R V rechter Ventrikel
gentlich bzw. leicht, II oft bzw. mäßig, 111 häufig

Parameter Adipositas allein Hypertonie allein Adipositas+ Hypertonie

Herzfrequenz i i
Blutvolumen ii ii
Schlagvolumen ii ii
Herzminutenvolumen ii ii
Widerstand im großen Kreislauf .1.-i (i) i
Widerstand im kleinen Kreislauf i i
Blutdruck ii iii
Linker Vorhof vergrößert i i
Linker Ventrikel vergrößert i ii
LV systolische Funktion .J. .J, .J..J.
LV diastolische Funktion .J..J. u. .J..J..J.
LV Muskelmasse i (exzentrisch) i (konzentrisch) i i (hybrid)
Rechter Ventrikel vergrößert i ii
RV Funktion .J. .J.
176 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

nimmt das Herzminutenvolumen aufgrund diese Veränderungen Ursache für die Sym-
beider veränderter Mechanismen zu. Steigt ptomatik waren. Heute wissen wir, daß die
das Körpergewicht um das Doppelte bis zu Beginn dieses Jahrhunderts häufig dia-
Dreifache an, werden Blutvolumen und gnostizierte und in vielen Büchern noch oft
Herzminutenvolumen verdoppelt (Alexan- erwähnte Lipomatosis cordis mit fettiger
der 1991). Unter körperlicher Belastung sind Myokardinfiltration und Umwandlung des
die genannten Veränderungen im Vergleich interstitiellen Bindegewebes in Fettgewebe
zu Normalgewichtigen deutlicher als in Ru- nur bei ca. 3% der Adipösen vorkommt.
he. Schlagvolumenindex und Cardiac Index Häufiger hingegen wird eine Hypertro-
sind bei Adipösen jedoch normal. phie mit oder ohne Dilatation des linken,
Das erhöhte Herzminutenvolumen führt manchmal auch des rechten Ventrikels beob-
in der Regel nicht zu einer Hypertonie, da achtet. Warnes u. Roberts (1984) sezierten 12
der systemische Gefäßwiderstand erniedrigt massiv Adipöse mit mehr als 136 kg und fan-
oder normal ist. Besteht die Adipositas über den eine Hypertrophie bei allen Herzen (Ge-
mehrere Jahre, nimmt der Gefäßwiderstand wicht 380-990 g). Verdickt waren die Wände
bei vielen Patienten zu; es manifestiert sich sowohl des linken als auch des rechten Ven-
eine Hypertonie. Als widerstandserhöhende trikels. Eine Dilatation des rechten Ventrikels
Mechanismen werden diskutiert: war in allen Fällen, eine Dilatation des linken
bei 11 Herzen nachweisbar. Diese Beobach-
• erhöhte sympathische Aktivität,
tungen sind inzwischen vielfach bestätigt
• gesteigerte Ansprechbarkeit auf Insulin,
worden.
• Hypoventilation,
Das vermehrte Blutvolumen und die kon-
• Hypoxie.
sekutive Steigerung des Herzminutenvolu-
Nicht nur der periphere Blutdruck kann bei mens führt zu strukturellen Veränderungen.
Adipösen erhöht sein, sondern auch der pul- Die vermehrte linksventrikuläre Füllung be-
monalarterielle Druck. DeDiviitis et al. wirkt eine Ventrikeldilatation und erhöht die
(1981) fanden mittels Rechts- und Linkska- Wandspannung. Diese Anpassung stimuliert
theterisierung bei Adipösen eine leichte Er- mit der Zeit eine Hypertrophie, wodurch die
höhung des pulmonalarteriellen und pulmo- LVM erhöht und die Wandspannung wieder
nalkapillären sowie des linksventrikulären normalisiert wird (Abb. 7.28b ). Bei alleiniger
enddiastolischen Druckes. Der pulmonale Adipositas entwickelt sich üblicherweise ei-
Gefäßwiderstand und der maximale LV ne exzentrische LVH; besteht gleichzeitig ei-
dP/dt waren unauffällig. ne Hypertonie, kann es primär zu einer kon-
zentrischen oder exzentrischen Hypertro-
phie kommen (Gottdiener et al. 1994). Der
Herzmorphologie
vermehrten Myokardmasse liegt eine Hyper-
Bereits vor über 60 Jahren haben Smith u. trophie der Myozyten, nicht eine Vermeh-
Willius ( 1933) von der Mayo Clinic in einer rung des intrakardialen Fettes oder intersti-
sorgfältigen Studie bei 136 Adipösen mit tiellen fibrösen Gewebes zugrunde (Duflou
einem durchschnittlichen Übergewicht von et al.1995). Mit zunehmender Dauer der Adi-
32 kg gravierende klinische Symptome fest- positas wird die Entstehung einer exzentri-
gestellt; 9 von ihnen litten offensichtlich an schen Hypertrophie wahrscheinlicher. Die-
einer Herzinsuffizienz. Autoptisch fanden ses Endstadium geht dann oft mit einer
die Autoren bei 95% exzessiv epikardiales Herzinsuffizienz einher.
Fett, das z. T. in den rechten Ventrikel pene- Je nach Ausmaß und Dauer der Adipo-
trierte. Bei vielen sahen sie eine fettige Infil- sitas können sämtliche Herzhöhlen dilatiert
tration des Myokards und schlossen, daß sein: der linke Vorhof ( 10-40%, der linke
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiomyopathie bei Adipositas 177

Ventrikel (8-40%), der rechte Vorhof 1.0


(15-40%) und der rechte Ventrikel (14-60%; N 0.9
c
Alexander 1991,Alpert et al. 1985). Verdickte a>
·;;:; 0.8
Herzwände sind bei jedem 2. Adipösen vor- iE
:::J

handen; betroffen davon sind etwa gleich "'


c
-~
0.7

häufig das interventrikuläre Septum und die Q)


:r: 0.6

linksventrikuläre Hinterwand. Q; 0.5


c
.ijj
Hämodynamische und morphologische 0,4
~
Unterschiede existieren jedoch nicht nur in -"'
..c:
.\.2 0.3
Abhängigkeit vom Körpergewicht, sondern
auch von der Fettverteilung (Nakajima et al. ".ijj
..c: 0.2

1989). Adipöse mit vorwiegend viszeralem "f!!


..c: 0.1
Fett (viszerales/subkutanes Fett >0,4) hatten ~
0.0
im Vergleich zu Patienten mit viel subkuta- 0 10 20 30 40
nem Fett nicht nur ein erhöhtes Schlagvolu- Dauer der morbiden Adipositas (in Jahren)
men, sondern auch einen größeren linksven-
trikulären endsystolischen und enddiastoli- Abb. 7.29. Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer
Herzinsuffizienz bei extrem Adipösen (mehr als das
schen Durchmesser. Doppelte des Idealgewichts) in Abhängigkeit von der
Dauer der Adipositas. (Aus Alpert 1995)

Herzfunktion
Die Adipositas - mit und ohne Hypertonie - Dopplerechokardiographisch kann man ei-
kann sowohl die systolische als auch die dia- nen gestörten transmitralen Fluß feststellen.
stolische Funktion beeinträchtigen. Insbe- Bei normotensiven Adipösen ist die frühe
sondere bei extremer Adipositas, selten bei maximale Füllungszeit und das E/A-Verhält-
moderatem Übergewicht, ist die systolische nis negativ (r =- 0,93 bzw. -0,90 ) und die E-
Funktion beeinträchtigt. In Studien wurde Dezellerationshalbzeit positiv (r=0,83) mit
die systolische Funktion anband der Verkür- dem BMI korreliert. Die isovolumetrische
zungsfraktion bzw. der Ejektionsfraktion Relaxationszeit (IVRT) und die Präejekti-
mittels Echokardiographie, Radionuklidven- onsphase nehmen mit zunehmendem Ge-
trikulographie oder Angiographie beurteilt. wicht ebenfalls zu (Stoddard et al. 1992; Al-
Diese Parameter sind sämtlich negativ mit pert et al. 1995). Wahrscheinlich ist die IVRT
dem BMI und der Dauer der Adipositas kor- ein sensitiverer Index für die diastolische
reliert (DeDiviitis et al. 1981; Licata et al. Funktion bei Adipösen als die Füllungsge-
1991). Liegt gleichzeitig eine LVH vor, sind schwindigkeiten.
Funktionsbeeinträchtigungen bis zur mani-
festen Herzinsuffizienz häufiger. Besteht eine
Renale Hämodynamik
extreme Adipositas 25 Jahre lang, beträgt die
Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz Neuere Untersuchungen sprechen dafür, daß
93% (Abb. 7.29; Alpert et al. 1997). Unter Be- auch die renale Funktion und Hämodyna-
lastung nimmt bei gesunden Probanden die mik bei der adipositas-assoziierten Hyper-
Ejektionsfraktion zu, bei adipösen Patienten tonie verändert ist. Beim Vergleich von 64
mit erhöhter LVM nimmt sie jedoch ab; die Adipösen mit 20 Schlanken wurde festge-
kardiale Reserve von Adipösen ist erniedrigt stellt, daß der effektive renale Plasma- und
(Alpert et al. 1991). Blutfluß (Tc-99 m DTPA und !131 Hippur)
Häufiger als die systolische ist die diasto- besonders bei den zentral Adipösen ernied-
lische Funktion bei Adipösen beeinträchtigt. rigt und die Plasmareninaktivität erhöht war
178 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

(Scaglione et al. 1995). Der renale vaskuläre ist wahrscheinlich auch das Renin-Angioten-
Widerstand war bei Adipösen mit abdomi- sin-Aldosteron-System. Stellen sich weitere
naler Fettakkumulation jedoch höher als bei Krankheiten wie ein Schlafapnoesyndrom
peripherer Fettverteilung oder bei schlanken oder ein Diabetes ein, spielen zusätzliche
Personen. Durch eine multiple Regressions- Mechanismen eine pathogenetische Rolle.
analyse konnte gezeigt werden, daß der rena-
le vaskuläre Widerstand mit der WHR und
Insulinresistenz und Hyperinsulinämie
Plasmareninaktivität korrelierte, nicht je-
doch mit Insulin und dem Schlagvolumen. Bereits in den 60er Jahren äußerte Dieterle et
Die glomeruläre Filtrationsrate und die Fil- al. ( 1967} die Vermutung, daß die Hypertonie
trationsfraktion waren durch die Adipositas mit einer Hyperinsulinämie vergesellschaf-
unbeeinflußt. Die Autoren schlossen aus die- tet ist. Erst 1987 haben Ferrannini et al.
ser Untersuchung, daß möglicherweise be- (1987} den Beweis für eine Insulinresistenz
reits in einem frühen Stadium der adiposita- mit konsekutiver Hyperinsulinämie er-
sinduzierten Hypertonie renale Mechanis- bracht. Folgende insulinvermittelte Mecha-
men eine Rolle spielen. nismen erklären die Hypertonie:
• erhöhte Natriumretention,
7.5.3
• Natrium- und Kalziumakkumulation,
Pathogenese der adipositas-assoziierten
• Änderung der Gefäßstruktur und -funk-
Hypertonie
tion,
• erhöhtes Herzminutenvolumen
Der exakte Mechanismus, weshalb etwa je-
(Abb. 7.30).
der 2. Adipöse eine Hypertonie im Laufe sei-
nes Lebens entwickelt, ist unklar. Man geht Dieses Konzept wurde mehrfach in Frage ge-
davon aus, daß vor allem die Insulinresistenz stellt, da ein Insulinom üblicherweise nicht
mit konsekutiver Hyperinsulinämie und Sti- zu einer Hypertonie führt, die akute Applika-
mulation des sympathischen Nervensystems tion von Insulin beim Hund eine Blutdruck-
eine wesentliche Rolle spielt. Von Wichtigkeit senkung bewirkt und die Langzeitwirkung

Abdominale Adipositas
Insulinresistenz

"' ~ A ktivierung des Sympathikus

Proliferation von Na+·, Ca++- Akku- Na- Retention Vasokonstriktion Erhöhtes

+
glatten Muskelzellen mulation Herzminuten-

"'
volumen

"'
Lumeneinenguno Erhöhte Empfindlichkeit
für pressorische Effekte
Flüssigkeits-
expanslon

Abb. 7.30. Insulinvermittelte Mechanismen der Entstehung einer Hypertonie bei abdominaler Adipositas bzw.
einer Insulinresistenz
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiomyopathie bei Adipositas 179

von Insulin weitgehend unbekannt ist (Hall der Nachweis, daß die Insulinresistenz bei
et al. 1992, 1994). adipösen Hypertonikern noch deutlicher
ausgeprägt ist als bei normalgewichtigen
Plasmainsulin Personen mit Bluthochdruck (Pollare et al.
Umfassende Daten über Plasmainsulin und 1990). Vergleicht man Normalgewichtige mit
Blutdruck liegen in der SAN ANTONIO hypertensiven Adipösen, stellt man eine Re-
HEART STUDY (Mitchell et al. 1990) vor. duktion der Glukoseverwertung um 41%
2.930 Männerund Frauen wurden hinsicht- fest. Zwischen dem systolischen Blutdruck
lich kardiovaskulärer Risikofaktoren ge- und der Glukoseverwertung ergab sich eine
screent, u. a. wurde eine orale Glukosebela- Korrelation von r =- 0,42.
stung herbeigeführt. Eine Hyperinsulinämie Die Insulinresistenz ist auch mit der
wurde angenommen, wenn die Insulinkon- linksventrikulären Muskelmasse verknüpft.
zentration nüchtern >30 flU/ml und 2 h Sasson et al. (1993) untersuchten 40 normo-
postprandial >200 f.LU/mllag. Personen mit tensive Adipöse echokardiographisch und
einer Hyperinsulinämie wiesen doppelt so mittels i. v.-Glukosebelastung. Parameter des
häufig eine Hypertonie auf wie solche mit Insulins und der Glukoseverwertung korre-
einer Normoinsulinämie. 80% der Adipösen lierten positiv mit der LV-Masse (Abb. 7.31).
hatten eine Glukoseintoleranz und 67% der
Hypertensiven waren sowohl adipös als auch Natriumretention
diabetisch. Zu einem ähnlichen Ergebnis Es ist seit langem bekannt, daß der Gesamt-
kommt man mit Hilfe einer i.v.-Glukosebela- körpernatriumgehalt bei Diabetikern und
stung. Poilare et al. ( 1990) verglichen 3 Grup- Adipösen erhöht ist. Zudem weiß man seit
pen: normotensiv-normalgewichtige, hyper- Jahrzehnten, daß die Zufuhr von Kohlenhy-
tensiv-normalgewichtige und hypertensiv- draten zu einer Natriumretention führt; Fa-
adipöse. Die hypertensiv-adipöse Gruppe sten vermindert den Natriumgehalt und
hatte die höchsten basalen und glukosesti- senkt den Blutdruck. Auch bei Diabetikern
mulierten Insulinspiegel, aber auch die hy- im Insulinmangelzustand kommt es zu einer
pertensiv-normalgewichtige Gruppe hatte Natriumflut Es ist das Verdienst von Defron-
erhöhte Insulinkonzentrationen im Ver- zo u. Ferrannini (1991), die renalen Wirkun-
gleich zur normotensiv-normalgewichtigen. gen von Insulin eruiert und Insulin in den
Mittelpunkt dieser Adaptation gestellt zu ha-
ben (Abb. 7.30). Insulininfusionen führen zu
Die chronische Hyperinsulinämie trägt über meh- einer verstärkten Rückresorption im dista-
rere Mechanismen wesentlich zur Hypertonie bei. len Nierentubulus und damit zu einer Na-
triumretention mit Volumenexpansion und
konsekutiver Hypertonie.

Insulinresistenz Intrazelluläre Akkumulation


Ferrannini et al. (1987) führten die wegwei- von Natrium und Kalzium
sende Untersuchung auf diesem Gebiet Insulin hat einen Einfluß auf verschiedene
durch. Sie zeigten mittels euglykämischer transmembranöse Austauschprozesse, die
Clamp-Technik und simultaner indirekter das intrazelluläre Elektrolytmilieu regeln.
Kalorimetrie, daß normalgewichtige Hyper- Eine Hyperinsulinämie führt durch Akku-
toniker eine verminderte periphere Glukose- mulation von Natrium und Kalzium in den
aufnahme aufgrund eingeschränkter nichto- glatten Muskelzellen zu einer Sensibilisie-
xidativer Prozesse (Glykogensynthese, Gly- rung für pressarische Effekte von Norad-
kolyse) aufweisen. Kurze Zeit später gelang renalin und Angiotensin II. Die Folge davon
180 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

--
150
E
C)

Q)
~ 100

-
.....
(!)
Q)
~ 50
ro
::2:
I

:::i
0 Insulin Insulin Insulin K Wert
(nüchtern) (90 Min.) (Integration)

Trennwerte: 65 pmol/1 75 pmol/1 14 pmol/1 1,4


xMin. x 10

• über Median • unter Median


Abb. 7.31. Linksventrikuläre Muskelmasse (echokar- chung an 40 normotensiven, nichtdiabetischen,
diographisch bestimmt) und Plasmainsulin sowie K- übergewichtigen und adipösen Personen. (Nach Sas-
Wert aufgrundeiner i. v.-Glukosebelastung. Untersu- son 1993)

ist eine Vasokonstriktion mit Erhöhung des mitogene Wirkung. Es stimuliert die Prolife-
peripheren Widerstandes und Blutdruckan- ration von glatten Muskelzellen; die Wirkung
stieg (DeFronzo u. Ferrannini 1991). ist dosisabhängig (Pfeifle u. Ditschuneit
Die Na+-K+-ATPase ist ein insulinregu- 1981). Dieser Effekt wird möglicherweise
liertes Enzym und bewirkt den Ausstrom über den "insulin-like growth factor" (IGF-1)
von Natrium aus der Zelle im Austausch mit vermittelt; IGF-1-Rezeptoren sind in Blutge-
Kalium im Verhältnis 3:2. Bei Insulinresi- fäßen nachgewiesen. IGF-1 erhöht den Ge-
stenz kommt es zu einer intrazellulären Na- halt von DNS, Kollagen, Protein und die An-
triumakkumulation (Weidmann u. Ferrari zahl von Monozyten (DeFronzon Ferrannini
1991). Insulin stimuliert auch den Na+-H+- 1991). Eine Rolle spielt wahrscheinlich auch
Gegentransport. Diese Regulation unterliegt der"platelet derived growth factor" (PDGF;
nicht der Insulinresistenz, so daß eine Hy- Müller-Wielandet al.1990).
perinsulinämie zu einer intrazellulären Na- Möglicherweise liegt bei Adipösen auch
triumakkumulation und zu einer Alkalose eine endotheliale Dysfunktion vor. Kürzlich
führt (DeFronzo u. Ferrannini 1991). Eine wurde gezeigt, daß das Plasmaendothelin bei
Alkalose erhöht die Kontraktilität der glatten Adipösen erhöht ist und mit dem mittleren
Muskelzellen und stimuliert das Wachstum Blutdruck korreliert (r=0,48; Parrinello et
in Gefäßwandzellen. Zu einer intrazellulären al. 1996).
Kalziumanhäufung kommt es, da Insulin die
Ca2 +-Mg2 +-ATPase hemmt.
Bei der Entstehung der adipösen Hypertonie
Gefäßstruktur und Gefäßfunktion spielen nicht nur hämodynamische, sondern
Insulin begünstigt die Hypertrophie der Ge- auch metabolische Faktoren eine Rolle.
fäßwand mit Lumeneinengung durch seine
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiamyopathie bei Adipositas 181

Sympathische Aktivität In der NORMATIVE AGING STUDY (Ward


et al. 1996) waren Noradrenalin in 24h-Urin
Für die Entstehung einer Hypertonie bei
und Insulin sowohl mit dem BMI und der
Adipositas wurde vielfach eine erhöhte sym-
WHR als auch mit dem systolischen und dia-
pathische Aktivität verantwortlich gemacht.
stolischen Blutdruck korreliert. Insulin und
Insbesondere Landsberg u. Young (1985,
Noradrenalin waren unabhängige Prädikta-
1986) haben umfassende Untersuchungen
ren der Hypertonie. Daraus wurde geschlos-
durchgeführt, deren Ergebnisse in Abb. 7.32
sen, daß die Insulinspiegel und die sympa-
zusammengefaßt sind: Die Adipositas, ins-
thische Aktivität mit der Hypertonie asso-
besondere die abdominale Form, ist mit ei-
ziiert sind.
ner Insulinresistenz und Hyperinsulinämie
assoziiert. Die Hyperinsulinämie stimuliert
Ernährung
das sympathische Nervensystem und damit
Nahrungsaufnahme, insbesondere Kohlen-
gleichzeitig die Thermogenese; der erhöhte
hydrate, erhöhen die sympathische Aktivität
Energieverbrauch begrenzt eine weitere Ge-
und den Blutdruck, Fasten und eine Reduk-
wichtszunahme und stellt ein neues Energie-
tionskost vermindern sie hingegen. Kohlen-
gleichgewicht her. Die erhöhte sympathische
hydrate und Fett stimulieren auch dann den
Aktivität führt zu einer Vasokonstriktion
Noradrenalin-Turnover, wenn ihr prozen-
und zu einer Erhöhung des Herzminutenvo-
tualer Anteil in der Nahrung erhöht wird
lumens (s. auch Abb. 7.30). Zur Beurteilung
(Landsberg 1986). Die nahrungsinduzierte
der sympathischen Aktivität wurden Plas-
Thermogenese kann durch ß-Blockade redu-
maspiegel von Noradrenalin gemessen sowie
ziert werden.
kinetische Untersuchungen durchgeführt
(Landsberg 1986; Landsberg u. Young 1985).
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

r Abdominal~Adipositas ~
(RAAS)
Wiederholt ist gezeigt worden, daß bei Adi-
p?sen eine Stimulation des RAAS vorliegt;
d1eses Phänomen ist bei abdominal Adipö-
Thermo-
genese
r----~
+-0-- .I NAHRUNG 1. --{!)-+ lns.ulin- sen besonders ausgeprägt und hängt mögli-
Resistenz
cherweise mit der Hyperinsulinämie oder

\ _ Sympa:.
Nervensystem
~ +
:per-
lnsulinämie
.J mit einem erniedrigten renalen Blutfluß zu-
sammen (Scaglione et al. 1995). Unter Ge-
wichtsreduktion kommt es zu einem Abfall

tt
I der Reninaktivität sowie der Plasmakonzen-
f
Gefäße
t tration von Aldosteron; dieser Effekt ist
möglicherweise durch die verminderte sym-

t
Herz Nieren
pathische Aktivität verursacht (Daly u.

Vaso-
t
Herzminu-
t
Na'-
Landsberg 1991).
Das Fettgewebe ist neben der Leber die
konstriktion tenvolumen Retention Hauptquelle für die Produktion und Sekre-
tion von Angiotensinogen; die Expression
wird nutritiv reguliert. Im Fettgewebe wird
Blutdruck
Angiotensinogen in das aktive Angioten-
sin-11 transformiert (Löffler 1997). Einzel-
!.
Abb. .32. SJ?llpathisches Nervensystem: Zusam- heiten sind in Abschn. 6.4.2 dargestellt.
Il!enhange z~schen Nahrungsaufnahme, Insulinre-
sist~nz, Hyp~rmsulinämie, Thermogenese und Herz-
Kreislauf-Wirkungen.+ Stimulation;- Hemmung
182 KAPITEL 7 Assozüerte Krankheiten

Weitere pothophysiologische Mechanismen Rahmen eines Metabolischen Syndroms auf


(Wirth u. Krone 1993b ). Ziel der Behandlung
Salzsensitivität
ist daher nicht nur die Senkung des Blut-
Adipöse reagieren auf Natrium empfindli-
drucks, sondern die simultane Therapie an-
cher als Nichtadipöse.
derer Stoffwechselstörungen, die meistens
Nach Gewichtsreduktion verschwindet
ebenfalls durch Gewichtsreduktion gebes-
die Hypersensitivität gegenüber Salz (Roc-
sert oder beseitigt werden können. Diese
chini et al. 1989).
Sichtweise modifiziert jedoch auch die me-
dikamentöse Therapie, da es wenig Sinn
Mentaler und körperlicher Streß
macht, mit Hilfe eines Pharmakons einen
Bei isometrischer Belastung reagieren Adi-
kardiovaskulären Risikofaktor zu vermin-
pöse mit einem stärkeren Blutdruckanstieg
dern und einen anderen zu verstärken (s.
als Normalgewichtige. Bei mentalem Streß
unten).
zeigen sie eine Vasokonstriktion anstatt
einer Vasodilatation (Rockstroh et al. 1992).
Blutdruck
Ob die adipöse Hypertonie eine Chronifizie-
Unter einer hypokalorischen Kost oder beim
rung dieser Mechanismen darstellt, ist un-
Fasten nimmt der Blutdruck bereits inner-
klar.
halb eines Tages ab. Dieser rasche Effekt ist
wahrscheinlich auf die verminderte Nah-
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
rungs- und Salzzufuhr zurückzuführen, die
Eine Schlafapnoe kann zur Hypertonie
Körperfettmasse nimmt in dieser kurzen
führen. Insbesondere bei Tagesmüdigkeit,
Zeit unwesentlich ab. Abfallende Insulinspie-
Schnarchen, Gedächtnisstörungen, nachlas-
gel und schwindende Glykogenspeicher füh-
sender Konzentrationsfähigkeit und fehlen-
ren über hormonelle Mechanismen zu einer
dem Blutdruckabfall während der Nacht
gesteigerten Diurese mit Blutvolumenreduk-
sollte man an ein OSAS denken (s. Ab-
tion und konsekutiver Blutdrucksenkung.
sehn. 7.8.2).
Reisin et al. {1978) unterzogen 121 über-
gewichtige und Adipöse mit einem unkom-
7.5.4
plizierten Hypertonus einer Gewichtsre-
Therapie
duktion {Männer 1.200 kcal/Tag, Frauen
1.000 kcal/Tag). Nach 4 Monaten hatten die
Reduktionskost
Patienten 8,8 kg abgenommen. Der systoli-
Die Therapie der adipositas-assoziierten Hy- sche Blutdruck sank von 157 auf 133 mmHg
pertonie besteht in erster Linie in einer Ge- (- 24}, der diastolische von 106 auf 86 mmHg
wichtsreduktion mit Hilfe einer hypokalori- (-20). 75% aller Patienten waren nach der
schen Kost. Nur im WHO-Stadium II und III Therapie normoton, obwohl nur 64% ihr
ist zunächst eine gleichzeitige Pharmako- Sollgewicht erreichten. Zu ähnlichen Ergeb-
therapie erforderlich (ca. 15% aller Hyperto- nissen kamen auch wir unter einer extrem
niker). Zudem sollte in Erwägung gezogen hypokalorischen Kost für 4 Wochen (Abb.
werden, daß noch andere nicht-medika- 7.33; Wirth et al. 1986b). Die Senkung des
mentöse Behandlungsformen wie Salzre- Blutdrucks ist, ähnlich wie bei Triglyzeriden,
striktion, Alkoholkarenz, Entspannung so- Cholesterin und Insulin, mit dem Ausgangs-
wie vermehrte Kaliumzufuhr und körper- wert positiv korreliert (Schotte u. Stunkard
liche Aktivität zur Verfügung stehen (Wirth 1990). Aufgrund der vielen Untersuchun-
1990). gen zu diesem Thema kann man inzwischen
Wie mehrfach erwähnt, tritt die arterielle die Blutdruckabnahme im Durchschnitt ab-
Hypertonie bei Adipositas in der Regel im schätzen:
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiomyopathie bei Adipositas 183

36 Patienten ohne Gewichtsabnahme (<2,5 kg)

95

90 ~
:Eu
85 ·~ 85
(!)
80 ~~~LLLL~~LL~~~~~

Baseline 1 5 10 15 Follow·up
Behandlungsdauer (Wochen) Behandlungsdauer (Wochen)

Abb. 7.33. Abnahme des Blutdrucks unter einer 4monatigen Reduktionskost bei Patienten mit (rechts) und

...
ohne (links) Diätcompliance. (Aus Schotte u. Stunkard 1990)

Gewichtsreduktion der Blutdruck bei 18mo-


•jJI 10 kg Gewichtsabnahme reduziert den natiger Beobachtung nachhaltig gesenkt
systolischen Blutdruck um ca. 15 mmHg und werden. Eine Salzreduktion war nur zu etwa
den diastolischen um ca.10 mmHg. 30% so wirksam, StreBmanagement und
Supplimentation mit Kalium, Magnesium,
Kalzium und Fischöl waren ohne Wir-
kung.
Wenn man klinisch keine Blutdruckabnah-
me unter einer Reduktionskost feststellt, ist Bedeutung der Salzrestriktion
in der Regel auch keine Gewichtsabnahme und Salzempfindlichkeit
objektiv vorhanden. Schotte u. Stunkard Eine Reduktionskost beinhaltet nicht nur ei-
{1990) konnten zeigen, daß die Abnahme des ne reduzierte Versorgung mit Energie, son-
Gewichts mit einer überzeugenden Redukti- dern üblicherweise auch mit Mineralien;
on des Blutdrucks einhergeht (Abb. 7.33). beide Mechanismen können daher für den
Die Blutdruckabnahme ist eng mit der Ab- Blutdruckabfall verantwortlich sein. Bereits
nahme des intraabdominalen Fettes asso- in den 70er Jahren wurde beobachtet, daß die
ziiert. Durch computertomographische Be- Blutdrucksenkung unter Gewichtsreduktion
stimmung des subkutanen und viszeralen unabhängig von der Salzaufnahme erfolgt
Fettes ergab sich eine Korrelation mit dem (Reisin et al. 1978). Systematisch gingen die-
mittleren Blutdruck von r=0,61 (Abb. 7.34; ser FrageTucket al. (1981) in einer kontrol-
Kanai et al. 1996). lierten Studie nach. 25 adipöse Hypertoniker
Die Gewichtsreduktion ist zweifelsohne erhielten 12 Wochen lang eine Formeldiät
die effektivste nicht-medikamentöse Thera- mit 320 kcal/Tag, die einen mit 120 mmol!
pie. In der TOHP-Studie (Trials on Hyper- Tag und die anderen mit 40 mmol/Tag Na-
tension Prevention; Whelton 1992) konnte trium. Die Blutdruckabnahme war nach 7 kg
bei 2.182 Frauen und Männern nur durch Gewichtsreduktion gleich. Unter Gewichts-
184 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Abb. 7.34. Korrelation von


Änderungen des mittleren

n=26
Blutdrucks zu Änderungen
des Verhältnisses von viszera- 0
r=0.61
p<0.001

lem zu subkutanem Fett bei
26 hypertensiven adipösen
Frauen; die Gewichtsabnah- -10
me betrug 9,4 kg. (Aus Kanai
et al. 1996)
-20

-30

-0.6 -0.3 0
6. viszerales I subkutanes Fett

reduktionnimmt die bei Adipösen häufig er- tionskost ab. Die Abnahme der Reninakti-
höhte Salzempfindlichkeit ab (Rocchini et al. vität ist positiv mit der Gewichtsabnahme
1989). korreliert (r=0,58), sie sinkt auf etwa die
Hälfte der Ausgangskonzentration (Tuck et
Insulin al. 1981).
Unter einer Reduktionskost sinken die Plas- Viele Autoren gehen heute davon aus, daß
mainsulinspiegel aufgrund einer besseren die hormonelle Adaptation unter Reduk-
Insulinwirksamkeit (s. Abschn. 7.2.3). übli- tionskost mit Besserung bzw. Beseitigung
cherweise geht die Konzentration auf etwa der Hyperinsulinämie, des Hyperaldostero-
die Hälfte des Ausgangswerts zurück. Das nismus und Dämpfung der sympathischen
Verschwinden der häufig bestehenden Hy- Aktivität die Hauptmechanismen der Blut-
perinsulinämie hat Auswirkungen auf die drucksenkung sind.
Empfindlichkeit der Gefäßwand für presso-
rische Effekte, über eine Dämpfung des sym- Größenabnahme von Herzkavitäten
pathischen Nervensystems werden zudem Eine Gewichtsabnahme führt zu einer deut-
der Gefäßtonus und das Herzminutenvolu- lichen Verbesserung verschiedener kardialer
men herabgesetzt (s. oben). Funktionsparameter. Nach einer vertikalen
Gastroplastik haben Alpert et al. (1985) mas-
Sympathische Aktivität siv Adipöse nach einer Gewichtsabnahme
Bei unterkalorischer Ernährung und beim von 135 auf 79 kg echokardiographisch un-
Fasten sinken die Noradrenalinspiegel, wie tersucht. Die LV-Dimensionen nahmen deut-
schon Landsberg u.a. Young (1985) in den lich ab, und die Verkürzungsfraktion verbes-
70er Jahren gezeigt haben. Die Dämpfung serte sich von 22 auf 31%. Der linksventri-
der sympathischen Aktivität erklärt nicht kuläre Durchmesser nahm endsystolisch von
nur die Blutdrucksenkung, sondern auch die 3,7 auf 3,2 cm und enddiastolisch von 5,4 auf
Abnahme der Herzfrequenz unter Reduk- 4,9 cm ab. War der linke Ventrikel vor der
tionskost. Therapie dilatiert, was bei 38% der Patienten
der Fall war, verringerten sich die Diameter
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System von 4,7 auf 3,5 cm bzw. von 6,0 auf 5,1 cm.
Die Aldosteronkonzentration im Plasma und Der endsystolische Durchmesser nimmt un-
die Reninaktivität nehmen unter Reduk- ter einer Reduktionskost meist mehr ab als
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiamyopathie bei Adipositas 185

der enddiastolische, auch wenn primär keine kürzungsfraktion ein (Alpert et al. 1997).
Dilatation besteht. Die Verringerung der LV- Nach Gewichtsreduktion von 9,6 kg findet
Durchmesser ist mit der Gewichtsabnahme man bei Adipösen eine Zunahme der Ejek-
korreliert, nicht jedoch mit der Abnahme des tionsfraktion mittels Radionuklidventriku-
Blutdrucks. Dies legt die Vermutung nahe, lographie unter Belastung, was vor der The-
daß nicht die Afterload-Reduktion für diese rapie nicht feststellbar war (DasGupta et al.
Veränderung verantwortlich ist, sondern an- 1992).
dere Mechanismen in Frage kommen (z. B. Die diastolische Funktion bessert sich un-
metabolische). Liegt eine Pumpschwäche ter Gewichtsreduktion deutlicher als die sy-
vor, ist die Abnahme des endsystolischen stolische. Eine Abnahme des Körpergewichts
Diameters in der Regel wesentlich ausge- um 35% durch Gastroplastik reduzierte die
prägter als die Veränderung des enddia- E-Dezelerationszeit und das E/A-Verhältnis
stolischen; die Folge davon ist eine Zunah- erheblich (Alpert et al. 1997). Ebenso nimmt
me der Verkürzungsfraktion (Alpert et al. die isovolumetrische Relaxationszeit ab
1985). (Wirth u. Kanel1999) .

Verbesserung der Herzfunktion Reduktion der linksventrikulären


Unter Reduktionskost kommt es zu einer Muskelmasse (LVM)
Verkürzung der Präejektionsperiode (PEP), Wenn unter einer Reduktionskost der Blut-
die linksventrikuläre Austreibungszeit (LVET) druck sinkt, das Schlagvolumen abnimmt
verlängert sich unwesentlich. Durch diese und die Herzfrequenz sinkt und damit die
Veränderungen verkleinert sich der Quo- Herzarbeit, ist eine Abnahme der linksven-
tient PEP/LVET, ein Maß für die systolische trikulären Muskelmasse anzunehmen. Um-
Funktion (Kinner et al.1985; Wirth u. Kröger fassend wurde dies von MacMahon et al.
1995b; Abb. 7.36). (1986) bei 41 jungen adipösen Hypertoni-
Bei geringer Gewichtsreduktion findet kern untersucht. In 21 Wochen nahmen sie
man mittels echokardiographischer Parame- mit einer 1.000-kcal-Kost 8,3 kg ab. Die
ter keine sichere Verbesserung der systoli- Dicke des interventrikulären Septums und
schen Funktion, da sich die systolischen und der linksventrikulären Hinterwand vermin-
diastolischen linksventrikulären Parameter derten sich um 14% bzw. 11 %; die inneren
ähnlich ändern. Lediglich bei Herzinsuffi- Diameter des linken Ventrikels nahmen nur
zienten stellt sich eine Verbesserung der Ver- in der Tendenz ab (Tabelle 7.5). Daraus er-

Tabelle 7.5. Änderung von linksventrikulären Para- Reduktionskost oder Metoprolol (** signifikante
metern bei adipösen Jugendlichen mit einer Hyper- therapiebedingte Differenz von p >0,002). (Nach
tonie vor und nach einer 2lwöchigen Therapie mit MacMahon et al. 1986)

Reduktionskost Metoprolol
( 1.000 kcai!Tag) (2mal100 mg!Tag)

vorher nachher Differenz vorher nachher Differenz


[%1 l%1

Interventrikuläres Septum lmml 8,9 7,7 - 14*' 8,9 8,9 ±0


Linksvent rikulä re Hinterwand Imm I 8,5 7,6 - I I'' 8,5 8,3 -3
Linksventrikulärer endsystolischer
Durchmesser lmm l 32,8 31,5 - 4 30,2 30,1 ±0
Linksventrikulärer enddiastolischer
Durchmesser lmm) 51,3 50,5 - 2 49,1 49,1 ±0
Linksventrikuläre Muskelmasse [g ) 193,0 155,2 - 20 .. 175, 1 175,8 ±0
186 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

rechnete sich eine Reduktion der Muskel- druckreduktion zu erwarten. Eine Gewichts-
masse um 20%. Änderungen der kardialen reduktion von 9 kg reduzierte den systoli-
Parameter waren mit Änderungen des Kör- schen Blutdruck um 14, den diastolischen
pergewichts, nicht jedoch mit denen des um 4 mmHg. Wurde gleichzeitig ein Aus-
Blutdrucks korreliert. Diese Beobachtung dauertraining durchgeführt, sank der systo-
legt den Schluß nahe, daß für die Abnahme lische Blutdruck um 17 und der diastolische
der LVM nicht die Abnahme der Afterload um 11 mm Hg.
hauptverantwortlich ist, sondern vermutlich
andere Mechanismen (z.B. Insulin, PGF-I). Belastungsblutdruck
Man kann davon ausgehen, daß eine Ge- Klinische Bedeutung hat nicht nur der Blut-
wichtsabnahme von 10 kg die LV-Muskel- druck in Ruhe, sondern auch der bei körper-
masse um ca. 40 g reduziert. licher und psychischer Belastung. Erfolgt
eine Belastung auf dem Fahrradergometer,
zeigt sich insbesondere bei kombinierter Re-
Durch Gewichtsreduktion sinkt nicht nur der duktionskost-Trainings-Therapie eine Ab-
Blutdruck, auch die linksventrikuläre nahme des Blutdrucks; bei 100 W für Frauen
Hypertrophie bildet sich zurück. und 150 W für Männer war der systolische
Blutdruck um 39 mmHg reduziert (Wirth et
al. 1986b; Abb. 7.35}. Auch das sog. Doppel-
produkt aus Herzfrequenz und systolischem
Blutdruck - ein Maß für den myokardialen
Bewegungstherapie
0 2 - Verbrauch - war nach Reduktionskost +
Ruheblutdruck Training um 22% niedriger, bei alleiniger Re-
Da ein körperliches Training, insbesondere duktionskost trat keine Änderung ein.
ein Ausdauertraining, eine ähnliche Wir- Wenngleich der Blutdruck unter Reduk-
kung auf die Insulinresistenz wie eine Re- tionskost bzw. Reduktionskost + Training
duktionskost (Koivisto et al. 1986; Wirth sinkt, tritt keine Dysregulation im Sinne
1985a) hat, ist bei kombinierter Therapie ei- einer Orthostase im Stehversuch auf (Wirth
ne additive Wirkung hinsichtlich der Blut- et al. 1986b ).

RR
1mm Hg )

240 240

200 200

160
....
~
160
·*····....:: .-::::::.*
120 120
• · · ·· · YOf'her

80 80
3
II . sl.
300 Kcal./ d .

Abb. 7.35. Abnahme des systolischen Blutdrucks bei fahrradergometrischer Belastung (Stufentest) unter einer
4wöchigen Reduktionskost ohne (links) und mit (rechts) Ausdauertraining. (Wirth et al. 1986b)
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiomyopathie bei Adipositase 187

Reduktionskost
Reduktionskost +Training
0.42 0.42
0.40 0.40
0.38 0.38
0.36 0.36
lii0.34 lii 0.34
~ 0.32 ~0.32

fb
0.30
0.28
a: 0.30
~0.28
4. 0.26
0.24 .... 0.26
0.24
0.22 0.22
0.20 0.20
0.18 0.18

0 4 Wochen 0 4 Wochen
PEP = Präejektionsperiode LVET = Linksventrikuläre Austreibungszeit

Abb. 7.36. Herzfunktion, beurteilt anhand der systo- ner Reduktionskost (800 kcaVTag) bzw. in Kombina-
lischen Zeitintervalle PEP/L VET bei Adipösen mit ei- tion mit einem Ausdauertraining. PEP Präejektions-
ner Grenzwert- bzw. Belastungshypertonie vor und periode, L VET linksventrikulär Austreibungszeit.
nach einer 4wöchigen Gewichtsreduktion mittels ei- (Aus Wirth u. Kröger 1995b)

Herzmorphologie und Herzfunktion LVM (Abb. 7.37). Eine Reduktionskost redu-


Aufgrund physiologischer Kenntnisse ist zierte die LVM lediglich um 5%, kombiniert
denkbar, daß ein Ausdauertraining günstige mit einem Ausdauertraining war eine Ver-
Auswirkungen auf das durch Adipositas be- minderung von 20% festzustellen. Unter
lastete Herz hat. Wir fanden im Vergleich zur Kombinationstherapie war ein positiver
alleinigen Reduktionskost eine deutlichere Effekt bei 13 von 17 Patienten nachweisbar
Abnahme der LV-Diameter bei einer 4wöchi- (Wirth u. Kröger 1995b ). Der Blutdruck sank
gen Therapie (Wirth u. Kröger 1995b ); so- bei gleichzeitigem Ausdauertraining nur
wohl der endsystolische als auch der enddia- unwesentlich stärker.
stolische Durchmesser wurden deutlicher
reduziert. Aus kardiologischen Gründen ist
Pharmakologische Aspekte
es daher ratsam, eine Reduktionskost mit ei-
nem körperlichen Training zu kombinieren. Brauchbare pharmakologische Studien zur
Behandlung der adipositas-assoziierten Hy-
Linksventrikuläre Hypertrophie pertonie sind kaum vorhanden. Die meisten
Da bei Leistungssportlern nicht selten eine beziehen sich auf Nebenwirkungen hinsicht-
LV-Hypertrophie vorkommt, sollte man lich anderer kardiovaskulärer Risikofak-
durch eine Bewegungstherapie keine Abnah- toren. In Anbetracht der Tatsache, daß ins-
me der linksventrikulären Muskelmasse besondere bei der abdominalen Adipositas
(LVM) erwarten. Ein Ausdauertraining in in der Regel ein Metabolisches Syndrom
Form von Ergometerbelastung, Walking, (s. Abschn. 7.1) vorliegt, ist eine differenzier-
Schwimmen, Spielen und Gymnastik in te Pharmakotherapie angebracht. Eine Reihe
Kombination mit einer Reduktionskost ver- von Antihypertonika beeinflussen insbeson-
mindert jedoch überraschenderweise die dere den Kohlenhydratstoffwechsel negativ
188 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Reduktionskost + Training Reduktionskost + Training


0.42
0.40
0.38
0.36
0.34 28
so.32 S260
I! 0.30 ~ 240
~ 0.28 :..J 220
0.26
200
0.24
0.22
180
0.20 160
0.18 140 ---------
0 4 Wochen 0 4 Wochen

Abb. 7.37. Linksventrikuläre Muskelmasse (LVM, tionskost (800 kcal!Tag, links) bzw. Reduktionskost
Echokardiographie) bei Adipösen mit einer Grenz- plus Ausdauertraining (rechts). (Aus Wirth u. Kröger
wert- bzw. Belastungshypertonie vor und nach einer 1995b)
4wöchigen Gewichtsreduktion mittels einer Reduk-

oder verschlimmern die Insulinresistenz. ter ß-Blocker deutlicher (24/18 mmHg) als
Wünschenswert wäre ein Pharmakon, das unter dem Kalziumantagonisten (18/10 mm-
nicht nur den Blutdruck senkt, sondern auch Hg). Diesen Unterschied kann man sich phy-
die Insulinresistenz verbessert. siologisch erklären. Adipöse haben, hämo-
dynamisch betrachtet, einen erhöhten Blut-
Diuretika druck aufgrund eines erhöhten Herzminu-
Insbesondere Thiazide haben negative Aus- tenvolumens bei gleichzeitig erniedrigtem
wirkungen hinsichtlich der Insulinresistenz. peripheren Widerstand. ß-Blocker senken
Poilare (Pollare et al. 1988a) führte nach den kardialen Antrieb, Kalziumantagonisten
4monatiger Behandlung mit 40 mg Hydro- senken den ohnehin oft erniedrigten Wider-
chlorothiazid eine Clamp-Studie durch und stand in der Peripherie.
stellte fest, daß die insulinstimulierte Gluko- ß-Blocker mit als auch ohne intrinsische
seaufnahme um 11 o/o reduziert und die Plas- Aktivität verschlechtern die Insulinwirkung
maspiegel von Insulin als Ausdruck einer zu- (Tabelle 7.6). Eine 6wöchige Behandlung mit
nehmenden Insulinresistenz um 31 o/o erhöht 2mal tgl. 100 mg Metoprolol und 2mal tgl.
waren. Was die Lipide betrifft, werden vor- 25 mg Atenolol reduzierte die periphere Glu-
wiegend die Triglyzeride und das HDL-Cho- koseaufnahme um 20o/o bzw. 13%, die basalen
lesterin negativ beeinflußt (Krone u. Nägele Insulin- und Glukosespiegel waren erhöht,
1988a). Indapamid hat keine negativen me- ebenso das HbA1 • Die Triglyzeride in der VLD-
tabolischen Auswirkungen. und LDL-Fraktion waren erhöht und HDL-
Cholesterin erniedrigt (Pollare 1989). ß-Blok-
ß-Blocker ker mit vasodilatierender Wirkung wie Celi-
Sehrnieder (1993) behandelte 42 adipöse Hy- prolol und Nevibolol zeigen diese negativen
pertoniker über 6 Wochen entweder mit 2mal Auswirkungen nicht. Hinzu kommt, daß ß-
tgl. 50-100 mg Metoprolol oder 2mal tgl. Blocker zur Gewichtszunahmeaufgrund meh-
2,5-5 mg Isradipin. Der Blutdruck sank un- rerer Mechanismen führen (s.Abschn. 5.4.2).
7.5 Adipöse Hypertonie und Kardiamyopathie bei Adipositas 189

Tabelle 7.6. Effekte verschiedener antihypertensiver Therapien auf kardiavaskuläre Risikofaktoren. ++ sehr
guter Effekt, +guter Effekt, ±kein Effekt, - negativer Effekt)

Antihypertensive Pharmaka Nicht· medikamentöse Therapie


Diure- ß-Blocker a,-Blocker Kalzium- ACE- Red uktions- Reduktionskost+
tika antagonisten Hemmer kost Ausdauertraining

Blutdruck + + + + + + +
Glukosetoleranz - (+) ± (+) + ++
Plasmainsulin (+) ± (+) + ++
Insulinresistenz + ± + ++ ++
HOL-Cholesterin - + ± ± ± +
Triglyzeride + ± ± ++ ++
LD L-Cholesterin - ± (+) ± ± + +
Linksventrikuläre
Hypertrophie ± + + + + ++ ++
Körperliche
Leistungsfähigkeit± ± ± ± (- ) +

eherweise darauf zurückzuführen, daß lokal


ß-Biocker sind aus hämodynamischer Sicht gut freigesetzte Kinine vermindert abgebaut
für adipöse Hypertoniker geeignet sind, nicht werden. Eine Verbesserung der Insulinsensi-
jedoch aus metabolischer. tivität ist auch für die a-Blocker Bunazosin
und Doxazosin nachgewiesen; bei Diabeti-
kern lassen sich klinisch auch Blutzucker-
senkungen und Abnahmen des HbA, fest-
Kalziumantagonisten stellen {Pollare et al. 1988b). Wie die AT-I-
Sie sind im Unterschied zu den meisten Blocker bei adipösen Hypertonikern einzu-
ß-Blockern stoffwechselneutraL Ihre Wirk- stufen sind, ist noch unklar.
samkeit ist jedoch bei Adipösen im Vergleich
zu den ß-Antagonisten geringer (s. oben). Kombination von medikamentöser
Einige Kalziumantagonisten erhöhen wahr- mit nicht-medikamentöser Therapie
scheinlich den Blutzucker und verschlim- In der TAIM-Studie (Trial of Antihyperten-
mern die Insulinresistenz; mit ziemlicher Si- sive Interventions and Management Study),
cherheit kann man das nur vom Nifedipin einer Multicenterstudie an 697 Patienten mit
annehmen (Charles et al. 1981). Erklärt wer- einer milden Hypertonie und übergewicht
den können diese Veränderungen mit einer bzw. Adipositas, wurden 9 verschiedene The-
Stimulation des sympathischen Nervensy- rapien über 6 Monate untersucht: Antihyper-
stems, was zur Hyperglykämie führt und tensiva (Placebo, Chlothalidon, Atenolol)
eine Stimulation der Insulinsekretion zur und Diäten (Normalkost, salzarme bzw. hy-
Folge hat. pokalorische Kost) entweder als Monothera-
pie oder kombiniert (Pharmakon + Diät).
ACE-Hemmer, a-Blocker Der blutdrucksenkende Effekt war bei den
Captopril steigert die insulinstimulierte Glu- Antihypertensiva ähnlich, jedoch deutlicher
koseaufnahme um ca. 20%, was vorwiegend in Kombination mit einer Diät. Die Redukti-
durch eine beschleunigte Aufnahme in die onskost war der salzarmen Kost überlegen,
Skelettmuskulatur zu erklären ist (Pollare obwohl die Patienten nur 4,7 kg abnahmen.
1989; Rett et al. 1988). Der Effekt ist mögli- Das kardiovaskuläre Risikoprofil wurde am
190 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

besten durch die Kombination Atenolol!


Reduktionskost beeinflußt, am wenigsten • Eine zentrale Rolle in der Genese pielt
durch Chlorthalidon/Normalkost. Die Le- wahrscheinlich die Insulinresistenz
bensqualität stieg v. a. unter Reduktionskost, mit Hyperinsulinämie und Stimula-
sexuelle Probleme verstärkten sich unter tion des sympathischen erven y-
Chlorthalidon/Normalkost. Die Untersucher stems.
schlossen aus der Studie, daß beide Medika- • Die Adipositas geht mit einem ver-
mente in Kombination mit einer Reduk- mehrten Blutvolumen und Volumen-
tionskost empfehlenswert seien; eine Salzre- belastung des Herzens einher.
striktion hingegen habe wenig positive Aus- • Nicht selten besteht bei der Adipo itas
wirkungen (Wassertheil-Smoller et al. 1991). linksventrikulär eine Dilatation, eine
verminderte Pumpfunktion und eine
Schlußbemerkungen exzentrische Hypertrophie; man
spricht von einer adipösen Kardio-
myopathie.
Die effektivste Therapie der adipösen Hyper- • Diese Veränderungen können auch oh-
tonie besteht in einer Kombination aus Reduk- ne eine Hypertonie auftreten.
tionskost plus Ausdauertraining und - falls
• Eine diastolische Funktionsstörung
erforderlich -einem Antihypertensivum mit
positiven Auswirkungen auf das Gewicht und besteht häufig in Form einer verlän-
auf Begleitkran kheiten. gerten isovolumetrischen Relaxations-
zeit und einer Veränderung der Com-
pliance.
Aus dem Gesagten ergibt sich, daß die Be- • Bei jedem 2. adipösen Hypertoniker
handlung von adipösen Hypertonikern besteht eine linksventrikuläre Hyper-
grundsätzlich mit einer Reduktionskost in trophie; sie kommt bei Adipösen
Kombination mit einem ß-Blocker erfolgen 16mal häufiger vor als bei Normalge-
sollte, sofern kein Metabolisches Syndrom wichtigen.
vorliegt. Auch der Einsatz von Kalziumant- • Eine linksventrikuläre Hypertrophie
agonisten ist nicht mit Sicherheit stoffwech- kann bei Adipösen auch ohne Hyper-
selneutral. Bei Hinweisen auf eine Insulinre- tonie auftreten.
sistenz sind a 1 -Antagonisten undACE-Hem- • Durch Gewicht reduktion läßt ich die
mer zu bevorzugen. Was die Höhe der Blut- Hypertonie fast bei jedem Adipösen
drucksenkung betrifft, kann eine Gewichts- vermindern; bei jedem 2. ver chwindet
reduktion mit einem potenten Antihyperten- sie gänzlich.
sivum durchaus mithalten. Ähnliches trifft
• Ausdauertraining in Kombination mit
für die linksventrikuläre Hypertrophie zu.
Reduktionskost hat vorwiegend gün-
stige Auswirkungen auf den Bela-
stungsblutdruck, die Linksventrikuläre
FAZIT
Hypertrophie und die kardiale Funk-
• Jeder 2. Adipöse leidet an einer Hyper- tion.
tonie. • Die Pharmakotherapie bei adipöser
• Die Hypertonie bei Adipositas ist so - Hypertonie ist modifiziert: bei Präsenz
wohl durch hämodynamische als auch eines metabolischen Syndroms sind v.
durch metabolische Veränderungen a. a 1-Blocker und ACE-Hemmer indi-
bedingt. ziert.
7.6 Koronare, zerebrale und periphere Arteriosklerose 191

7.6 ben; es ist das Verhältnis von gemessenem


Koronare, zerebrale Gewicht zum Gewicht mit der niedrigsten
und periphere Arteriosklerose Sterblichkeit nach Tabellen der Metropolitan
Life Insurance Company von 1959 (Society
7.6.1 of Actuaries 1959; Abb. 7.38). Die prädikative
Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt Bedeutung des Gewichtes hinsichtlich der
KHK war bei Männern unabhängig vom Al-
Die Assoziation der Adipositas mit kardio- ter, Cholesterin, systolischen Blutdruck, Rau-
vaskulären Risikofaktoren läßt vermuten, chen, linksventrikulärer Hypertrophie und
daß die koronare Herzkrankheit (KHK) Glukoseintoleranz (multivariate Regres-
gehäuft vorkommt. Andere Ursachen für die sionsanalyse). Bei Frauen, insbesondere bei
Exzeßmortalität wie Apoplex, Schlafapnoe, jüngeren, war das Gewicht positiv und unab-
Karzinome, Lungenembolie oder Erkran- hängig mit der KHK, dem Apoplex, der Herz-
kungen der Gallenblase und der Gallenwege insuffizienz und dem kardiavaskulären Tod
treten dabei weit in den Hintergrund. korreliert. Nur Bluthochdruck und Alter wa-
ren für die Entwicklung einer KHK bedeu-
tender als das Gewicht.
Adipositas als unabhängiger
Zu ähnlichen Ergebnissen kam die NUR-
kardiavaskulärer Risikofaktor
SES' HEALTH STUDY (Manson 1990) mit ei-
In der FRAMINGHAM-Studie wurde erst- nem Kollektiv von 115 886 Personen im Alter
mals eruiert, daß die Adipositas ein unab- von 30-55 Jahren und einer Beobachtungs-
hängiger kardiavaskulärer Risikofaktor ist. dauer von 8 Jahren. Der Anstieg des BMI von
In einer Beobachtungsphase von 26 Jahren >21 kg/m 2 auf 25-29 kg/m 2 (Präadipositas)
an 2.252 Männern und 2.818 Frauen im Alter erhöhte die KHK-Rate von 1,0 auf 1,8 und
zwischen 28 und 62 Jahren trat bei 870 Män- bei >29 kg/m 2 (Adipositas) auf 3,3. Auch hier
nern und bei 688 Frauen eine KHK auf (Hu- war der Risikofaktor Gewicht unabhängig
bert et al. 1983). Das Gewicht wurde als sog. von familiärer Belastung, Rauchen, Blut-
"Relatives Metropolitan-Gewicht" angege- druck, Hypercholesterinämie und Diabetes

500
Männer 440
Frauen
cQ)
c
0 400
l!!
Q)
a..
0
0 300
0

N
cQ)
"·;:; 200

..5
~ 100
::E:
~

Relatives Gewicht(%)

Abb. 7.38. Inzidenz (Neuerkrankungsrate) der koro- 26jährigen Verlaufsbeobachtung der FRAMING-
naren Herzkrankheit in Abhängigkeit vom Körper- HAM-Studie. {Mod. nach Hubert et al. 1983)
gewicht und Alter bei Frauen und Männern in einer
192 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

nachweisbar. Was die erwähnten anderen Ri- um Frauen mit einem Gewicht in einem nor-
sikofaktoren betraf, so stieg die KHK-Inzi- malen Bereich handelte, nicht um extrem
denz mit zunehmendem Gewicht besonders Adipöse. Aufgrund der großen Studienpopu-
deutlich bei den Rauchern und den Diabeti- lation (115.818) konnte errechnet werden,
kern an. Tabelle 7.7listet alle bisherigen Stu- daß durch 1 kg Gewichtszunahme das KHK-
dien auf, in denen das Körpergewicht als un- Risiko um 3,1 o/o steigt. Betrachtet man die
abhängiger Risikofaktor ausgemacht wurde Gesamtinzidenz für ein KHK über alle Ge-
(Wolfram 1990). wichtsklassen, hatte das Übergewicht einen
Anteil von 37% an der Entwicklung einer
Koronarsklerose, bei Frauen mit einem BMI
Faktoren der Adipositas
>29 kg/m 2 betrug der Anteil des Überge-
bei koronarer Herzkrankheit
wichts gar 72%. Diese und andere Daten ha-
Gewichtsänderung ben die American Heart Association 1998
Eine Therapiestudie zur Prävention oder Be- veranlaßt, der Adipositas ein Risikopotential
handlung der KHK mit Hilfe einer Reduk- wie einer Fettstoffwechselstörung oder dem
tionskost liegt nicht vor. Will man Effekte der Rauchen zuzuschreiben (American Heart
Gewichtsänderung beurteilen, ist man daher Association 1998).
auf epidemiologische Untersuchungen ange-
wiesen. Die NURSES' HEALTH STUDY zeigt,
daß eine Gewichtszunahme von 5-8 kg seit Die Adipositas ist ein kardievaskulärer Risiko·
dem 18. Lebensjahr innerhalb von 14 Jahren faktorgleichbedeutend einer Hyperchole-
das KHK-Risiko um 64% erhöht. Frauen, die sterinämie und dem Zigarettenrauchen (AHA).
> 11 kg zugenommen hatten, verdoppelten
ihr Koronarrisiko (Abb. 7.39; Willet et al.
1995). Das Risiko für die Entwicklung einer
KHK war um so höher, je höher der BMI im Geschlecht
18. Lebensjahr lag. Diese Zahlen sind vor In der FRAMINGHAM-Studie konnte auf-
allem deshalb besorgniserregend, da es sich grund der langen Beobachtungszeit ein Ver-

< 19.1 19.1 - 20.3 20.4 ·21 .5 21 .6-23.2 > 23 .3


Body Mass Index beim Alter von 18 Jahren, kg/m'

Abb. 7.39. Änderung des Risikos für die Entstehung höherem Gewicht nahm das Koronarrisiko deutli-
einer koronaren Herzkrankheit in der NURSES' cher zu als bei solchen mit niedrigerem Gewicht.
HEALTH STUDY im "normalen" Gewichtsbereich (Aus Willet et al. 1995)
innerhalb von 14 Jahren. Bei Krankenschwestern mit
Tabelle 7.7. Epidemiologische Untersuchungen, deren Ergebnisse die Adipositas als unabhängigen Risikofaktor ausweisen. U Untersuchungen, F Fragebogen.
(Nach Wolfram 1990)

ßerilcksichtigt End- Adipositas als unabhängiger


punkt Risikofakto r
Proban- Männlich/ ßeobach- Erfas- Alter Rau- Blut- Chole- Dia-
denan- weiblich tungszeit- sung chen druck sterin betes
zahl (n) raum
(Jahre)

Los Angeles Heart Study 1.503 m 15 u + + + Herzinfarkt +


Chapman et al. ( 1971)
Japan/Hawaii 7.705 m 2 u + + + + Herzinfarkt,
Robertson et al. ( 1977) Herztod
Manitoba Study 3.983 m 26 u + + Herzinfarkt,
Rabkin et al. (I 977) Herztod
American Cancer Study 750.000 mw 12 F + + + Alle Todes- + Männerund Frauen
Lew et al. (1979) fälle "0.,
Framingham Study 2.252 m 26 u + + + + + Herzinfarkt, ~
Hubert et al. ( 1983) 2.818 w 0
Herztod + Männer und Frauen
8::s
Nurses' Health Study 115.886 w 8 F + + + + + Herzinfarkt,
Manson et al. (1990) Herztod + ~"'
N
Harvard Growth Study 508 mw 55 F + Herzinfarkt,
Must et al. (1992) Herztod + Im Jugendalter
"'g.
~
c
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.;;·
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>
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0
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8"'
g:

\0
(Jo)
-
194 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

gleich hinsichtlich der Abhängigkeit vom sentlich: sie lag bis ins höhere Alter bei ei-
Geschlecht gemacht werden (Hubert et al. nem BMI zwischen 21 und 25 kg/m 2 •
1983). Wenngleich die Inzidenz der KHK bei Von Bedeutung ist auch der altersmäßige
Männern etwa doppelt so hoch lag wie bei Beginn der Adipositas. Beginnt das Überge-
Frauen, war die Abhängigkeit vom Gewicht wicht in der Kindheit und Jugend, wirkt sich
bei Frauen stärker ausgeprägt als bei Män- das auf die Entstehung einer Koronarsklero-
nern; das traf sowohl für die <50jährigen als se erheblich aus. Hinzu kommt, daß ein ho-
auch für die >50jährigen zu (Abb. 7.38). Bei hes Gewicht in frühen Lebensjahren eine
jüngeren Frauen war die Inzidenz der KHK lange Dauer der Adipositas beinhaltet; es
und des Herzinfarktes bei Adipösen im Ver- wundert daher nicht, daß gerade bei solchen
gleich zu den Schlanken um das 2- bis 3fache Personen Organschäden besonders häufig
erhöht; bei Männern betrug die Differenz auftreten. Im "follow up" der RARWARD
"nur" knapp das Doppelte. GROWTH STUDY (Must et al. 1992) kam
In der NORWEGIAN EXPERIENCE das deutlich zum Ausdruck. 508 Jugendliche
(Waaler 1984) war die positive Korrelation im Alter zwischen 13 und 18 Jahren wurden
zwischen Gewicht und KHK ebenfalls nach- 1922-1935 in die Studie aufgenommen; nach
weisbar, der Zusammenhang bei Männern 55 Jahren erfolgte die Nachuntersuchung.
und Frauen ähnlich. Bei einer Adipositas mit Übergewicht in der Jugend war ein wesent-
einem BMI von 37 kg/m 2 war bei beiden Ge- lich wichtigerer Risikofaktor als Über-
schlechtern die KHK-Rate gut verdoppelt. gewicht im Erwachsenenalter. Das traf für
Die Adipositas ist nicht nur ein unabhän- kardiovaskuläre Krankheiten bei beiden Ge-
giger kardiovaskulärer Risikofaktor, sondern schlechtern zu.
auch die Ursache für eine Reihe anderer Risi-
kofaktoren. Hospitalisationsmortalität
Das Körpergewicht hat auch einen Einfluß
Alter auf den Verlauf des Herzinfarktes (Hoit
Neben dem Geschlecht ist auch das Alter 1987). 1760 Patienten mit einem akuten
ausschlaggebend dafür, ob sich aufgrund Herzinfarkt wurden entsprechend dem Ge-
von Übergewicht und Adipositas eine KHK wicht in normal, übergewichtig und adipös
entwickelt. Umfassende Daten dazu stellte die eingeteilt. Bei den >65jährigen betrug die
NORWEGIAN EXPERIENCE mit 1717513 Sterblichkeit 30% bei Adipösen, 13% bei
Personen zur Verfügung. Im Unterschied zu Übergewichtigen und 17% bei Normalge-
anderen Studien wurden Personen mit sehr wichtigen; bei den Jüngeren konnte dieser
unterschiedlichem Alter (15-90 Jahre) unter- Zusammenhang nicht nachgewiesen wer-
sucht. Im Beobachtungszeitraum von 10 Jah- den. In anderen Studien hingegen war die
ren starben 176.574 Personen. Die U-förmi- Hospitalisationsmortalität nicht vom Ge-
gen Kurven flachten ab dem 70. Lebensjahr wicht abhängig (Hubert et al. 1983).
erheblich ab; ab dem 80. Lebensjahr war we-
der bei Männern noch bei Frauen eine Bezie- Insulin
hung zwischen Gewicht und Sterblichkeit Epidemiologische Studien zeigen, daß mit
nachweisbar; das traf auch für den Herz- zunehmender Plasmainsulinkonzentration
infarkt und den plötzlichen Herztod zu. Die das Risiko für einen Herzinfarkt steigt. In
Abflachung der Kurven und die mangelnde der PARIS PROSPEKTIVE STUDY, einer Un-
Korrelation kann durch die übersterblich- tersuchung an 6.903 Beamten im Alter von
keit der Adipösen bedingt sein. Die niedrig- 43-54 Jahren und 15jähriger Beobachtungs-
ste Sterblichkeit bzw. Infarktrate hinsichtlich zeit, konnte dies überzeugend gezeigt wer-
des Gewichtes verschob sich jedoch unwe- den (Abb. 7.40).
7.6 Koronare, zerebrale und periphere Arteriosklerose 195

Abb. 7.40. Beziehung zwischen KHK-LetalitäV


der Sterblichkeit an einer koro- 1000/Jahr
naren Herzkrankheit und dem
nüchtern gemessenen Plasma- ~ Diabetiker
spiegel von Insulin bei Normal- Qm Personen mit gestörter Glukosetoleranz
personen, Glukoseintoleranten Cl Normoglykämiker
und manifesten Diabetikern;
PARIS PROSPECTIVE STUDY.
(Mod. nach Fontbonne et al.
1991) Mittlere
Letalität··--·-
bei KHK

Nüchtem-lnsulin <11 mun 11-15mUn > 15 mun

Untersuchungen in Australien und Finn- periphere Adipositas und normale Plasma-


land kamen zu ähnlichen Ergebnissen; eine insulinspiegel hatten.
Korrelation mit der KHK bestand z. T. mit
dem nüchternen, z. T. auch mit dem post- Fettverteilung
prandialen Insulin {Pyörälä 1979; Wirth u. Kurz nach der "Renaissance" des Konzeptes
Krone 1988c). Pathophysiologisch läßt sich von Vague {1947) von der klinischen Bedeu-
dieser Zusammenhang gut erklären. tung der Fettverteilung durch Kissebah
{1982) erschienen in Göteborg bereits Mitte
• Insulin stimuliert die Lipidsynthese in
der 80er Jahre die ersten Untersuchungen
der Arterienwand sowie
zur kardiovaskulären Morbidität und Morta-
• die Proliferation von glatten Muskelzel-
lität in Abhängigkeit von der Körperzusam-
len.
mensetzung. In 2 Untersuchungen wurde bei
• Insulin führt zur Hypertonie (s. oben),
Männern (Larsson 1984) und bei Frauen
• fördert die Lipidsynthese in der Leber
(Lapidus 1984) gezeigt, daß insbesondere bei
(s. Abschn. 6.2) und
einer hohen "waist-to-hip ratio" (WHR)
• erhöht die Aktivität des Plasminogenakti-
Herzinfarkt, Angina pectoris, Apoplex und
vator-Inhibitors (s. Abschn. 7.7.2).
Tod häufiger vorkamen. Das Verhältnis von
Neben einer Reihe von epidemiologischen Hüft- zum Taillenumfang stellte sich als
Daten zur Bedeutung einer Hyperinsulin- bester Prädiktor für die erwähnten Krank-
ämie hinsichtlich der Entstehung einer KHK heiten und den Tod heraus; es war bei
gibt es auch aussagekräftige klinische. De- Frauen ein unabhängiger Risikofaktor, bei
spres et al. (Gaudet et al. 1998) untersuchten Männern konnte das nicht festgestellt wer-
eine Hochrisikogruppe für eine KHK, näm- den. Diese Ergebnisse kamen nicht über-
lich 120 Männer mit einer heterozygoten raschend, gab es in der Zwischenzeit doch
familiären Hypercholesterinämie. Das höch- eine Vielzahl von Hinweisen, daß kardio-
ste KHK-Risiko wurde bei denjenigen beob- vaskuläre Risikofaktoren mit der Fettvertei-
achtet, die neben der Fettstoffwechselstö- lung zusammenhängen. Viel Fett im Abdo-
rung eine Hyperinsulinämie und eine abdo- minalraum führt über verschiedene Me-
minale Adipositas aufwiesen. Ihr Risiko für chanismen zur Entwicklung von metaboli-
eine >50%ige Koronarstenose war, nach Ad- schen Risikofaktoren (Metabolisches Syn-
justierung für LDL-Cholesterin und Apo B, drom) und damit zur Arteriosklerose (s.Ab-
7,6fach höher als das der Männer, die eine schn. 7.1.3).
196 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

höher lag, betrug der Unterschied zwischen


Eine abdominale Adipositas mit Insulin-
Personen mit zentraler und peripherer Adi-
resistenz und Hyperinsulinämie ist ein positas das Doppelte. Auch die Risikofakto-
bedeutsamer Risikofaktor. ren Cholesterin, Triglyzeride, Glukose, Blut-
druck und Zigarettenrauchen waren mit der
Fettverteilung korreliert.

Bisher konnte in allen Studien nachgewiesen 7.6.2


werden, daß die abdominale Adipositas mit Apoplex
einer Überhäufigkeit der KHK einhergeht
{Wolfram 1990). Die größte epidemiologi- Weit weniger als die KHK und der Herzin-
sche Untersuchung zu diesem Thema ist im farkt sind zerehrevaskuläre Erkrankungen
HONOLULU HEART PROGRAM (Danahue in Abhängigkeit vom Körpergewicht unter-
et al. 1987) verankert. 7.692 Männer wurden sucht. Da die Hypertonie mit der Adipositas
in die Studie aufgenommen und nach 12 Jah- eng assoziiert und die Hypertonie der wich-
ren nachuntersucht Neben anthropometri- tigste zerebrale Risikofaktor ist, könnte man
schen Basisdaten und kardievaskulären Risi- vermuten, daß auch die Adipositas ein zere-
kofaktoren wurde auch die Hautfaltendicke brovaskuläres Risiko darstellt. Die Frage je-
gemessen. Es zeigte sich, daß die subskapula- doch ist bis heute nur in einigen Aspekten
re Hautfaltendicke - Maß für eine zentrale geklärt.
(abdominale) Adipositas - ein starker Prä- Studien, in denen das Körpergewicht bzw.
diktor für die Entwicklung einer KHK (Herz- Gewichtsindizes mit der Apoplexrate korre-
infarkt und Herztod) war (Abb. 7.41). Wäh- liert wurden, sind nicht einheitlich. Sie zei-
rend die KHK-Rate bei Präadipösen und gen im wesentlichen einen Trend für diese
Adipösen (BMI >25,2 kglm 2 ) im Vergleich zu Erkrankung bei Männern mit höherem Ge-
Schlanken (BMI <22,4 kg/m 2 ) um ca. 30% wicht (Kannel 1983); viele Untersuchungen

100 ~Töd
~-~I.~H~e-n~ln~~-~
--e-:-----------------------------------,
n = 108 n = 150 n = 190

schlank normalgewichtig adipös


BMI-Tertile 14,3 • 22,4 22,5-25,1 25,2-39,9
Broca-lndex : - 0,6 • 0,9 -o,9 -1 ,o -1,0-1,6

Abb. 7.41. Inzidenz der koronaren Herzkrankheit in ne dünne Hautfalte liegt bei peripherer Adipositas,
Abhängigkeit vom Körpergewicht und der Fettver- eine dicke Hautfalte liegt bei zentraler Adipositas
teilung (subskapuläre Hautfaltendickemessung). Ei- vor. (Nach Donahue et al. 1987)
7.6 Koronare, zerebrale und periphere Arteriosklerose 197

bestätigten auch das nicht. Als man jedoch nen mittleren Alters, daß die sonographisch
damit begann, beim Studiendesign auf die gemessene Wanddicke am deutlichsten mit
Fettverteilung zu achten, kam man zu valide- der WHR korreliert war, ausgeprägter als mit
ren Ergebnissen (Abb. 7.42). Sie stammen dem BMI, dem Diabetes mellitus oder der
v. a. von der GÖTEBORG-Studie, in der Män- körperlichen Inaktivität (Folsom et al. 1994).
ner (Larsson 1984) und Frauen (Lapidus
1984) unter mehreren Aspekten mehrfach 7.6.3
nachuntersucht wurden. Bei der 18,5jährigen Periphere arterielle Verschlußkrankheit
Beobachtung von 792 Männern, 1913 gebo-
ren, erlitten 57 (7,2%) einen Apoplex. Die Adipöse weisen häufiger periphere Durch-
Schlaganfallrate stand klar mit dem Taille- blutungsstörungen (AVK) auf als Nicht-Adi-
Hüft-Verhältnis in Beziehung. Männer mit pöse. Dieser Unterschied ist durch begleiten-
abdominaler Adipositas erlitten mehr als de kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Dia-
doppelt so häufig einen Apoplex wie schlan- betes, Dyslipidämie und Hypertonie erklär-
ke Männer mit peripherer Fettverteilung. Ei- bar (Vogelberg 1975). Auch in anderen Un-
ne Multivarianzanalyse charakterisierte die tersuchungen konnte die Adipositas nicht als
Fettverteilung neben dem Blutdruck, dem eigenständiger Risikofaktor für die arterielle
Fibrinogen und einem Schlaganfall mütterli- Verschlußkrankheit ausgemacht werden (Hu-
cherseits als zerebrovaskulären Risikofaktor; bert et al. 1983). Diese Ergebnisse weisen -
für das Cholesterin, den Hämatokrit, die wie verschiedene andere Phänome - darauf
Glukose, das Rauchen, die KHK und den hin, daß das arterielle Strombett in den Ex-
BMI allein traf das nicht zu (Welin 1987). tremitäten etwas anderen pathophysiologi-
Auch die Wanddicke der A. carotis ist mit schen Mechanismen unterworfen ist als das
der WHR deutlich assoziiert. In der ATHE- kardiale und zerebrovaskuläre. Ob abdomi-
ROSCLEROSIS RISK IN COMMUNITIES nal Adipöse eine Präferenz für die AVK zei-
STUDY (ARIC) zeigte sich bei 158800 Perso- gen, ist nicht untersucht.

7.6.4
Besonderheiten der Diagnostik
bei kardiovaskulären Erkrankungen

Elektrokardiographie
Das EKG liefert bei Adipositas nicht sehr
häufig klinische Ergebnisse. Wegen der Ein-
fachheit und generellen Verfügbarkeit sollte
jedoch routinemäßig eine elektrokardiogra-
phische Untersuchung mit den üblichen Ex-
tremitäten- und Brustwandableitungen er-
folgen. Auf folgendes sollte man achten
(Frank et al. 1986; Drenick u. Fischer 1988):
• Rhythmus: Vorhofflimmern ist sehr sel-
ten, wenn auch häufiger als bei Normal-
personen.
Abb. 7.42. Apoplexrate in Abhängigkeit vom BMI • Ventrikuläre Extrasystolie: Ventrikuläre
und der Taille-Hüft-Relation in der GOTEBORG-
Studie bei 792 Männern innerhalb von 13 Jahren. Ektopien kommen v. a. beim dilatierten
(Aus Larsson et al. 1984) und/oder hypertrophierten Herz vor, ins-
198 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

besondere dann, wenn beide kombiniert • Endstreckenveränderungen: ST- und T-


präsent sind (exzentrische Hypertro- Veränderungen sind bei ca. 10% aller
phie). Messerli (1987) beobachtete bei Adipösen nachweisbar. Rückschlüsse auf
Adipösen mit einer exzentrischen Hyper- eine linksventrikuläre Hypertrophie oder
trophie 30mal häufiger ventrikuläre Ex- Dilatation, KHK oder nichttransmurale
trasystolien als bei Schlanken, bei der Infarkte sind - wie bei Normalgewichti-
konzentrischen Hypertrophie war die Ek- gen - in der Regel nicht zulässig.
topieneigung weniger stark ausgeprägt. • QT-Intervall: Eine Verkürzung ist ganz
• Herzfrequenzvariabilität: Dieser für die selten, eine Verlängerung (>0,42 s) dage-
Prognose wichtige Parameter wurde bis- gen häufig (25%). Ursache und Bedeu-
her kaum untersucht. Bei Stimulation des tung dieser Adaptation sind unklar.
Parasympathikus (tiefes Atmen) war eine
verminderte Variabilität hinsichtlich des Alle diese Ergebnisse zeigen, daß mit Hilfe
R-R-Abstands zu sehen, nicht jedoch bei des EKGs klinisch wenig bedeutsame und
Stimulation des Sympathikus durch Hand- selten sichere pathologische Befunde bei
griparbeit (Belastungstest; Zahorska-Mar- Adipösen festgestellt werden können.
kiewicz et al. 1993). Die Depression der
parasympathischen Aktivität mag Bedeu- Blutdruck
tung für die Übersterblichkeit Adipöser Oben wurde erwähnt, daß jeder 2. Adipöse
haben. eine arterielle Hypertonie in Ruhe aufweist;
• Herzfrequenz: Mit zunehmendem Ge- unter Belastung ist der Blutdruck bei 2/3 er-
wicht steigt die Frequenz geringgradig höht. Betroffen sind sowohl der systolische
an, bei 15 kg um ca. 1 Schlaglmin. Der An- als auch der diastolische Blutdruck. Diese
stieg ist unabhängig von Blutdruck, Alter Anpassung ist nicht durch methodische Feh-
und Geschlecht. Bei Gewichtsreduktion ler zu erklären, da auch transmissionsple-
nimmt die Frequenz ab. thysmographische Blutdruckmessungen (Fi-
• P-Welle: Diese ist oft betont, selten jedoch napress) und blutig vorgenommene Meßme-
über 0,3 mV in Ableitung II. Auch Ver- thoden zu diesem Ergebnis kommen.
breiterungen kommen vor (<5%). Mögli- Berücksichtigen muß man bei Adipösen
cherweise hängen diese Veränderungen allerdings den größeren Oberarmumfang.
mit der Volumenbelastung des Herzens Folgende Blutdruckmanschetten (aufblasba-
bzw. einer gestörten Ventrikelfüllung zu- rer Gummiteil) sollten nach den Empfehlun-
sammen (Alexander 1991). Diese Zeit- gen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des
dauer steht ebenfalls mit dem Gewicht in hohen Blutdrucks benutzt werden:
einer leichten Beziehung.
• QRS-Vektor und QRS-Amplitude: Bei • Oberarmumfang <33 cm: 13-20 cm,
Adipösen besteht häufig eine Deviation • Oberarmumfang 33-41 cm: 1-30 cm,
nach links, weniger als - 30° kommt sel- • Oberarmumfang >41 cm: 18-37 cm.
ten vor. Die Summe von S in V3 und R in Eine Messung mit üblichen (schmalen) Man-
V5 ist mit dem Gewicht positiv korreliert. schetten und nachfolgender Korrektur an-
Man sollte jedoch nicht von einem "posi- band von Tabellen kann fehlerhafte Ergeb-
tiven Links-Sokolow" auf eine linksven- nisse liefern. Mit zu schmalen Manschetten
trikuläre Hypertrophie schließen. Über- wird die Blutdruckhöhe überschätzt; eine
schätzt wird die Häufigkeit einer Nieder- Hypertonie wird in ca. 1/3 der Fälle falsch-
voltage; sie ist nur bei 4% der Adipösen zu positiv diagnostiziert (Binder 1993). Am
beobachten. Handgelenk kann der Blutdruck nur bis zum
einem Umfang von 20 cm gemessen werden.
7.6 Koronare, zerebrale und periphere Arteriosklerose 199

Ergametrie M- und B-Mode


Beurteilt werden v. a. die Diameter und die
Mit Hilfe der Ergometrie können Herzfre-
Wände des linken Ventrikels. Zur Beurtei-
quenz, Blutdruck und Leistungsfähigkeit be-
urteilt werden; zudem können mit ca. lung sollten Größen verwendet werden, die
sich an der Körperoberfläche orientieren,
75%iger Sicherheit Hinweise für eine Bela-
wann immer das sinnvoll ist. Bei Verdacht
stungskoronarischämie erhalten werden
auf KHK oder abgelaufenen Myokardinfarkt
(Hardinghaus u. Wirth 1989).
sollte die Wandbeweglichkeit beurteilt wer-
Die Leistungsfähigkeit des Adipösen
den, evtl. unter Belastung (Streßechokardio-
übersteigt die eines Normalgewichtigen, was
graphie).
durch eine erhöhte Muskelmasse begründet
ist. Wird die Leistungsfähigkeit jedoch in
W/kg Körpergewicht ausgedrückt, wie das in
manchen Labors der Fall ist, sind Adipöse Eine Echokardiographie sollte bei jedem
Adipösen mit einer Hypertonie oder kardio-
weniger! leistungsfähig. Geeigneter ist daher
vaskulären Symptomen/Beschwerden durch-
eine Or~entierung an der Muskelmasse. Für geführt werden.
klinisc~e Zwecke empfiehlt sich die Impe-
danzmethode (s. Abschn. 3.4.4).

Echokordiogrophie D-Mode
Die Dopplertechnik erlaubt eine Messung
Jeder Adipöse sollte bei jahrelangem Über-
der linksventrikulären Füllung, indem Flow-
gewicht echokardiographiert werden. Die
C~arakteristika über der Mitralklappe be-
linksventrikuläre Dilatation verläuft zu Be-
stimmt werden. Insbesondere das Verhältnis
ginn oft ohne Symptomatik. Besteht eine
der frühen (E) zur späten (A) Füllung (EtA-
Dyspnoe, wird dieses Symptom meistens der
Quotient) kann zugunsten der A-Füllung
ver~ehrten Körperfülle und nicht einer sy-
verschoben sein (Alpert et al. 1995). Von Be-
stohschen oder diastolischen Funktions-
deutung ist auch die isovolumetrische Rela-
störung zugeschrieben. Die linksventriku-
xationszeit, die sich durch simultane Anlo-
lä~e Hypertrophie (LVH) wirkt sich progno-
tung der Mitral- und Aortenklappe oder
stisch ungünstig aus und kann auch ohne
Ausmessung des Dopplersignals bestimmen
Hypertonie vorkommen. Eine LVH besteht
läßt. Insbesondere bei gleichzeitig bestehen-
bei einem Drittel der Adipösen, besteht eine
der Hypertrophie sind Parameter der diasto-
Hypertonie, ist eine LVH doppelt so häufig
präsent (Abb. 7.27). Die verstärkte subkutane lischen Funktion pathologisch.
Fettschicht verhindert oft eine befriedigende
Abbildung der intrakardialen Strukturen. Es Röntgenthorax
sollten daher nur niedrigfrequente Schall-
Eine Röntgenuntersuchung des Herzens in
köpfe mit 2,5 MHz - oder noch besser
konventioneller Technik hat in Anbetracht
2,0 MHz - zum Einsatz kommen. Damit ge-
der Echokardiographie erheblich an Bedeu-
lingt zumindest bei 90% der Patienten eine
tung verloren; man sollte sie zur Primärdia-
brauchbare Darstellung. Bei unbefriedigen-
gnostik daher nicht durchführen. Die rönt-
der transthorakaler Anlotung und dringen-
genologische Herzvolumenbestimmung ist
der Indikation wird man die transösopha-
durch die Ultraschalltechniken obsolet ge-
geale Echokardiographie anwenden.
worden. Nur bei unverwertbaren echokar-
diographischen Bildern, was bei der extre-
men Adipositas nicht selten der Fall ist, wird
200 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

man eine Röntgenuntersuchung bei Ver- 7.7 .1


dachtauf eine Herzinsuffizienz in Erwägung Gallensteine
ziehen.
Häufigkeit
FAZIT Die Adipositas ist neben Geschlecht, Alter,
Ernährung, Diabetes und Hypertriglyzerid-
• Die Adipositas ist ein unabhängiger
ämie der wichtigste Risikofaktor für Chole-
kardiavaskulärer Risikofaktor.
sterinsteine; Pigmentsteine kommen bei
• Die Adipositas ist für die Entstehung Adipösen nicht häufiger vor als bei Normal-
einer KHK von gleicher Bedeutung gewichtigen. Dies zeigte die TOPS-Studie be-
wie eine Hypercholesterinämie oder reits in den 70er Jahren an 62.739 Frauen
das Rauchen (Statement der American (Bernstein et al. 1976). Bestätigt und erwei-
Heart Association 1998). tert wurden die Erkenntnisse v. a. durch die
• Die KHK ist wahrscheinlich stärker NURSES' HEALTH STUDY. Die Befragung
mit der Fettverteilung als mit der Fett- von 88837 Krankenschwestern zeigte eine
masse korreliert. Assoziation mit der Gallensteinhäufigkeit
• Eine abdominale Adipositas im Ver- schon bei Präadipösen, bei deutlich Adipö-
bund mit einem Metabolischen Syn- sen (BMI >32 kg/m 2 ) war sie sogar 6fach er-
drom gilt als Risikofaktor par excel- höht im Vergleich zu Schlanken (Maclure et
lence. al. 1989, Abb. 7.43); ein "Schwellengewicht"
• Gewichtsänderungen verringern bzw. konnte nicht ausgemacht werden.
vergrößern das koronare Risiko er- Für Männer ist der Zusammenhang zum
heblich. Körpergewicht weniger deutlich und konnte
in einigen Studien nicht nachgewiesen wer-
• Die Adipositas begünstigt die Entste-
hung eines Apoplexes und einer peri-
pheren arteriellen Verschlußkrankheit 7
erheblich; ein unabhängiger Risiko-
faktor ist sie wahrscheinlich nur für
den Apoplex.
• Bei der Entstehung eines Apoplexes ist
die Fettverteilung wichtiger als die
Fettmasse.
0
-"
·u;
ä: 3

7.7 "'
~
-~
Gastrointestinale Erkrankungen Qj 2
a:
Gastrointestinale Erkrankungen sind im
Vergleich zu kardiovaskulären und metabo-
lischen weniger von Interesse, wenn auch 0
<20 20 22 24 27 29 32 >32
nicht seltener - zumindest was die Gallen- Body mass Index (kg/m')
steinhäufigkeit und die Fettleber betrifft. Die
anderen Krankheiten wie Pankreatitis, Ob- Abb. 7.43. Häufigkeit von symptomatischen Gallen-
steinen in Abhängigkeit vom Körpergewicht (BMI)
stipation und Hernien sind von untergeord- bei 88 837 OS-amerikanischen Krankenschwestern.
neter Bedeutung. (Nach Maclure 1989)
7.7 Gastrointestinale Erkrankungen 201

den (Everhart 1993). Möglicherweise ist bei Wird prophylaktisch Ursodesoxycholsäure


Männern der Zusammenhang von Fettver- verabreicht, kann diese Komplikation redu-
teilung und Cholelithiasis stringenter. In ziert bzw. vermieden werden; über die Effek-
einer 25jährigen Beobachtung der Zutphen tivität dieser Therapie besteht noch keine
Study (Moerman et al. 1994) traten signifi- Klarheit.
kant häufiger Gallensteine bei den Männern
auf, deren Verhältnis von subkutaner Haut-
Therapie
faltendicke über der Scapula zu der über
dem M. triceps hoch war (Maß für zentrale Symptomatische Gallensteine werden opera-
Fettverteilung). Andere Studien, nicht alle, tiv entfernt. Da die Adipositas das periopera-
kamen zu ähnlichen Ergebnissen (Everhart tive Risiko erhöht, bietet sich eine Iaparosko-
1993). pische Cholezystektomie an. Wird die Tech-
nik leicht modifiziert, sind angeblich nur die
Operationszeiten gegenüber Normalgewich-
Gallensteine sind bei Adipösen - je nach
tigen leicht erhöht, nicht jedoch die Kompli-
Gewicht - sehr häufig anzutreffen. kationsrate (Nies et al. 1994). Erschwerend
für den operativen Erfolg unter Iaparoskopi-
schen Bedingungen sind eine kontrahierte
Gallenblase im Ultraschall, eine begleitende
Pankreatitis und eine frühere Laparotomie.
Pathophysiologie
Die Entstehung von Cholesteringallenstei- 7.7.2
nen wird bei Adipösen vorwiegend durch Pankreatitis
eine Hypersekretion von Cholesterin in der
Galle verursacht. Die hepatische Cholester- Wenn die Häufigkeit von Gallensteinen bei
insynthese ist, wie üblich bei Gallensteinträ- Adipösen erhöht ist, ist auch eine gesteigerte
gern und Adipösen, stimuliert. Ursächlich Pankreatitisrate zu erwarten, da Gallensteine
kommt möglicherweise Insulin in Frage ursächlich für eine Pankreatitis in Frage
(Krone u. Greten 1984). Ob auch eine ver- kommen können. Große Untersuchungen
minderte Kontraktion der Gallenblase vor- liegen zur Pankreatitis bei Adipositas nicht
liegt, wird kontrovers diskutiert. vor. Kleinere Studien weisen auf eine höhere
Cholesteringallensteine können auch un- Erkrankungs- und Komplikationsrate hin
ter Reduktionskost, Fasten oder nach opera- (Funnell et al. 1993).
tiven Eingriffen zur Gewichtsreduktion ent-
stehen. Aufgrund einer Metaanalyse wurde 7.7.3
geschätzt, daß 10-25% aller Frauen und Fettleber und Fettleberhepatitis
Männer unter einer niedrigkalorischen Kost
Gallensteine entwickeln, wovon ca. 1/3 sym- Die Adipositas ist ein wichtiger Risikofaktor
ptomatisch sind (Everhart et al. 1993). Deut- für die Entstehung einer Fettleber. Da auch
lich höher ist die Komplikationsrate bei aus- andere Faktoren für die Genese der Fettleber
geprägter Gewichtsreduktion. Nach vertika- in Frage kommen, die wiederum mit der
ler Magenplastik (s. 8.6) und Gewichtsreduk- Adipositas assoziiert sein können (z. B. Dia-
tionen zwischen 14 und 81 kg innerhalb von betes mellitus, Alkoholabusus), ist die Rolle
6 Monaten entwickelten 37o/o der Patienten der Adipositas nicht einfach auszumachen.
Gallensteine. Nach 2 Jahren mußten 10o/o we- Mitbedingt durch die unterschiedliche Defi-
gen symptomatischer Gallensteine cholezy- nition der Fettleber, wird die Häufigkeit bei
stektomiert werden (Shiffman et al. 1993). Adipösen zwischen 30 und 90o/o angegeben
202 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

(Gries et al. 1976; Hanefeld et al. 1968; van Hat sich zudem ein Diabetes mit Insulin-
Steenbergen u. Lanckmans 1995). Bei abdo- mangel eingestellt, liegen mehrfach erhöhte
minal Adipösen ist die Verfettung häufiger Serumkonzentrationen von freien Fettsäu-
und ausgeprägter als bei peripher Adipösen ren vor. Da die Aufnahme von freien Fettsäu-
(Kral1993). Unter Gewichtsreduktion bildet ren in die Leber konzentrationsabhängig ist,
sich die Fettleber zurück. kann es zu einer "Überflutung" mit Fettsäu-
Erhöhte Enzymaktivitäten der Transami- ren mit verstärkter Veresterung kommen;
nasen, y-GT, der alkalischen Phosphatase die Kapazität für die Oxidation ist nämlich
und eine erhöhte Serumkonzentration des begrenzt.
Bilirubins können auf eine Fettleberhepatitis Diskutiert wird, ob eine Verfettung der
hinweisen; dies ist bei Adipösen selten der Leber nicht zur Insulinresistenz beiträgt. Die
Fall. Eine Umwandlung einer Fettleber in Leber hat einen erheblichen Anteil an der In-
eine Fibrose oder Zirrhose kommt selten vor sulinclearance und regelt damit die Plasma-
(van Steenbergen u. Lanckmans 1995). konzentration. Ein hoher Triglyzeridgehalt
In der Fettleber findet man eine vermehr- bzw. eine Verfettung reduziert die Insulin-
te Ablagerung vorwiegend von Triglyzeriden clearance und trägt damit zur Hyperinsu-
als "droplets" in Leberparenchymzellen. Fett- linämie bei. Dieser Mechanismus ist mögli-
säuren können zum einen in der Leber selbst cherweise unabhängig vom Körperfettgehalt
synthetisiert werden. Sie können auch vom und der Fettverteilung (Goto et al. 1995).
Plasma aufgenommen werden; dorthin ge-
langen sie entweder postprandial in Chylo-
mikronen oder werden aus Triglyzeriden aus 7.7.4
dem Fettgewebe freigesetzt (Lipolyse). In der Verschiedene Krankheiten
Leber unterliegt das Schicksal der Fettsäuren
einer fein abgestimmten Regulation. Sie kön- Obstipation
nen entweder in den Mitochondrien zur ATP- Nicht nur Patienten mit Hypothyreose und
Gewinnung oxidiert oder im endoplasmati- sekundärer Adipositas, sondern auch primär
schen Retikulum zu Triglyzeriden verestert Adipöse leiden häufiger unter Obstipation
werden. Die "Wegrichtung" hängt von vielen als Normalgewichtige; in der DÜSSELDORF
Faktoren ab, v. a. von hormonellen. STUDIE (Gries et al. 1976) waren es 34%. Ob
Eine bevorzugte Veresterung und damit für dieses Symptom nur mechanische Grün-
Akkumulation von Triglyzeriden mit Ausbil- de (z. B. viszerales Fett) oder auch endokrin-
dung einer Fettleber kann folgende Ursa- metabolische in Frage kommen, ist unge-
chen haben: klärt.
vermehrte hepatische Synthese von
Fettsäuren und Veresterung zu Triglyzeri- Intraabdominaler Druck
den; das ist häufig bei Zuständen von Hy- Der intraabdominale Druck, gemessen als
peralimentation der Fall (s. Abschn. 6.2), Druck in der Harnblase, ist bei extrem
• verminderte Oxidation von Fettsäuren z. Adipösen im Vergleich zu Normalgewichti-
B. durch Äthanol oder Östrogene, gen deutlich erhöht (18 vs. 7 cm H2 0). Da der
• verminderte Abgabe von Fettsäuren in Harnblasendruck auch mit bestimmten adi-
Form von "very low density Iipoproteins" positas-assoziierten Komorbiditäten wie In-
(VLDL) an das Plasma z.B. durch Äthanol, guinalhernien, Veneninsuffizienz, StreBin-
vermehrte Freisetzung von Fettsäuren aus kontinenz und gastroösophagealem Reflux
dem Fettgewebe, was bei Adipositas, ins- korreliert, wird vermutet, daß der gesteigerte
besondere der abdominalen Form, der intraabdominale Druck pathogenetisch eine
Fall ist. Rolle spielt (Sugerman et al. 1997).
7.8 Respiratorisches System 203

Hernien Körpermasse vermehrte Muskelarbeit und


Hernien, sowohl Leisten- als auch Nabelher- nicht selten eine begleitende rechts- oder
nien und Rektusdiastasen, sind bei Adipösen linksventrikuläre Dysfunktion.
häufiger. Zudem entstehen bei Adipösen ver- In den letzten Jahren rückten schlafbezo-
stärkt Narbenhernien im Abdominalbe- gene Störungen aufgrund einer Hypoxämie
reich. Als Ursache kommt v. a. die Druckstei- in den Vordergrund des Interesses, nachdem
gerung in der Bauchhöhle durch die Fettak- gezeigt wurde, daß eine Schlafapnoe mit
kumulation in Frage. Besonders wichtig ist einer erhöhten Hypertonie-, Myokardinsuf-
die Hiatus- bzw. Hiatusgleithernie. Steht ein fizienz- sowie einer plötzlichen Herztodrate
operativer Mageneingriff an, muß der Chir- einhergehen kann (Kopelman 1992; He et al.
urg wissen, ob eine Hiatushernie vorliegt, da 1988). Um die pathophysiologischen Zusam-
er sein operatives Vorgehen danach ausrich- menhänge verstehen zu können, sind einige
ten und u. U. eine Fundoplicatio vornehmen Erläuterungen notwendig.
muß.
7.8.1
Refluxösophagitis Beeinträchtigung der Lungenfunktion
Gesicherte Daten zur Refluxösophagitis bei
Adipositas gibt es nicht. Extrem Adipöse ha- Die vermehrte Fettmasse im Bereich der
ben wahrscheinlich häufigere Episoden ei- Brust, des Diaphragmas und des Abdomens
nes gastroösophagealen Refluxes, häufiger beeinträchtigen die Exkursionen des Thorax
pH-Absenkungen <4 und eine verzögerte bei In- und Exspiration und verändern das
Magenentleerung. Die Befunde korrelieren Muster der Ventilation. Gemindert wird da-
auch mit der WHR (Rigaud et al. 1995). durch die Compliance (Dehnbarkeit) des re-
spiratorischen Systems, d. h. die Volumenän-
FAZIT derung durch Druckänderung. Das führt zu
einer erhöhten mechanischen Atemarbeit,
• Eine Cholelithiasis ist eng mit der Adi- die bei Adipösen um ein Mehrfaches gestei-
positas assoziiert. gert sein kann. Die Muskelaktivität des Dia-
• Gallensteine können sich auch bei phragmas ist bei Adipösen eher erhöht und
schneller und ausgiebiger Gewichtsre- verstärkt auf Kohlendioxid ansprechbar
duktion entwickeln. (Kopelman 1992). Spirometrisch läßt sich
• Auch Hernien und Refluxösophagitis feststellen, daß Adipöse ein vermindertes
sind bei Adipositas häufiger. funktionelles Residualvolumen im Sinne ei-
ner restriktiven Ventilationsstörung haben.
• Das gehäufte Auftreten von Fettlebern
Insbesondere läßt sich dies beim Übergang
ist klinisch ohne wesentliche Relevanz.
vom Sitzen zum Liegen nachweisen. Zudem
ist die Vitalkapazität häufig vermindert. Der
p02 ist in Ruhe im Sitzen meist normal, fällt
7.8 jedoch im Liegen als Ausdruck einer alveo-
Respiratorisches System lären Hypoventilation oft ab, insbesondere
bei deutlicher abdominaler Adipositas. Die
Es ist evident, daß Adipöse häufig Probleme pulmonale Ventilation der basalen Lungen-
mit der Atmung haben. Augenfällig ist das in abschnitte kann insbesondere bei Zwerch-
Form einer Dyspnoe bei Belastung. Grund fellhochstand (intraabdominale Fettakku-
hierfür ist jedoch weniger die eingeschränk- mulation) beeinträchtigt sein, zusätzlich be-
te Lungenkapazität oder ein gestörter Gas- steht oft eine obstruktive Ventilationsstö-
austausch als vielmehr die durch die erhöhte rung. Eine Rolle spielt schließlich, daß bei
204 KAPITEL 7 Assoziierte Krankheiten

Adipösen ein erhöhtes pulmonales Blutvolu- Form unterbleibt eine Aktivierung der Mus-
men aufgrundeines generell höheren Blut- kelgruppen, die das Offenhalten des Pharynx
volumens (s. 7.5.2) vorliegt. Diese Adaptatio- bewerkstelligen. Bei der zentralen Form be-
nen führen zu vermehrter rechts- und links- steht eine fehlende Aktivierung sämtlicher
ventrikulärer Herzarbeit. für die Atmung relevanten Muskelgruppen.

7.8.2 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom


Schlafbezogene Atmungsstörungen (OSAS",obstructive sleep apnoe syndrome")
Kombination von obstruktiver Schlafapnoe
Definitionen und obstruktivem Schnarchen. Krankheits-
bild mit dem Leitsymptom Schnarchen und
Es gibt eine Reihe von Begriffen, die - um
einer vermehrten Tagesmüdigkeit, verur-
Unklarheiten zu vermeiden - charakterisiert
sacht durch eine unphysiologische Häufung
werden müssen:
von obstruktiven Schlafapnoen mit konse-
kutiver alveolärer Hypoventilation sowie
Niichtliche Hypoventilation
wiederholten nächtlichen Aufweckreaktio-
Sie ist innerhalb bestimmter Grenzen nor-
nen ("arousals") mit nachfolgender Schlaf-
mal. Erkennbar ist sie an einem Anstieg des
fragmentation (s. unten).
arteriellen pC0 2 sowie einem Abfall des ar-
teriellen p0 2 •
Pickwiek-Syndrom
Hypopnoe Beschrieben von Charles Dickens in seinem
Reduktion des Atemflusses an Mund und Roman "The posthumous papers of the Pick-
Nase um >50% für > 10 s. Bei einer obstruk- wiek Club" bei "little fat Joe", der offensicht-
tiven Hypopnoe ist die Zwerchfellfunktion lich unter Adipositas, Tagesmüdigkeit und
intakt, bei einer zentralen Hypopnoe zeigt Konzentrationsstörungen litt. Beim Pick-
das Zwerchfell eine unphysiologisch redu-