MAWISTA GmbH * Esslinger Str.

83 * 73207 Plochingen * Deutschland Es betreut Sie / Your contact:

MAWISTA GmbH
Versicherungsvermittlung
Esslinger Str. 83
Evgenii Khomutov 73207 Plochingen
Deutschland
Tel.: +49 7024 469 51-0
Hahnenstrasse 17 Fax-Nr.: +49 7024 469 51-20
50354 Huerth E-Mail: info@mawista.com
Internet: www.mawista.com
Deutschland
Ausstellungsdatum / Date of issue:
02.03.2022

Tarif / tariff MAWISTA Reisecare (excl. USA/Canada)

Reise-Krankenversicherung inkl. Rücktransport & Assistance / Travel Health Insurance incl. Repatriation & Assistance
Versicherungsschein-Nr. / Policy no. MAW4129395
Bitte geben Sie diese Nummer bei Zuschriften stets an / Please refer to this number for all future correspondence

Versicherte Person / Insured person (Vorname, Name u. ggf. Adresse / First name, last name and address if stated)
Evgenii Khomutov, Hahnenstrasse 17, 50354 Huerth
Versicherungsbeginn / Versicherungsende / Beitrag / Geburtsdatum / Pass-Nr. / Herkunftsland /
Inception of insurance End of insurance cover Premium Date of birth Passport no. Country of origin
cover

02.03.2022, 0:00 h 02.04.2022, 24:00 h 40,00 € 09.10.1998 762089513 Russische Föderation

1. Der oben genannte Beitrag wird der uns bekannten Kreditkarte belastet.
Versicherungsschutz besteht nur, wenn der Beitrag der uns bekannten
Kreditkarte belastet werden konnte. Kein Versicherungsschutz besteht,
wenn der einmalige oder erste Beitrag bei Eintritt des
Versicherungsfalles nicht bezahlt ist, es sei denn, der
Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten.
2. Geltungsbereich: weltweit im Ausland. Als Ausland gelten nicht die Länder,
in denen die versicherte Person einen ständigen Wohnsitz hat. In Tarifen ohne
USA/Kanada besteht kein Versicherungsschutz für Aufenthalte in den
USA/Kanada.
3. Der Versicherungsschutz wird auf der Grundlage der
Versicherungsbedingungen MAWISTA Reisecare (VB 17 MR) vereinbart.
Diese wurden bei Antragsstellung überreicht bzw. bei Beantragung im Internet
akzeptiert. Auf Wunsch werden diese übersandt oder können im Internet unter
www.reisecare.de eingesehen und heruntergeladen werden.
4. Diese Police gilt als Beitragsrechnung im Sinne des § 5 Abs. 4 VersStG.
5. Der Versicherungsschutz entspricht den Anforderungen der Verordnung
(EG) Nr. 810/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juli
2009 und ist unbegrenzt.
6. Die Beiträge zur Kranken-Versicherung sind gemäß § 4 Nr. 5 VersStG
steuerfrei.
1. The premium named above will be debited from the credit card known to us.
Insurance cover is provided only, if the premium has been collected from the
credit card known to us. No insurance cover shall apply if the single or first
premium is not paid upon the occurence of the insured event, unless the
policyholder is not responsible for the non-payment.
2. Scope of validity: Insurance cover applies to the respectively insured
temporary travel in foreign countries. Those countries in which the insured
person has a permanent residence are deemed not to be foreign countries. No
insurance cover for stays in USA/Canada under tariffs excluding USA/Canada.
3. The insurance cover will be stipulated within the terms and conditions of
MAWISTA Reisecare (VB 17 MR). These have been handed over upon
application or accepted by the customer upon Internet application. By request,
they can also be mailed or read and downloaded under www.reisecare.de .
4. This policy is considered as premium invoice according to § 5 (4) VersStG.
5. Insurance coverage complies with the requirements of the council regulation
(EC) no. 810/2009 of the European Parliament and Council as of 13.07.2009
and is unlimited.
6. Health insurance premiums are tax-free according to § 4 No. 5 VersStG.

Mit freundlichen Grüßen / Yours sincerely

für den Versicherer / on behalf of the insurer:
AWP P&C S.A.

Jacob Fuest
Hauptbevollmächtigter

AWP P&C S.A. Registergericht: München HRB 4605 AWP P&C S.A.
Niederlassung für Deutschland USt.-IdNr.: DE 129274528 Aktiengesellschaft französischen Rechts
Bahnhofstraße 16 VersSt.-Nr.: 802/V90802001910 Sitz der Gesellschaft: Saint-Ouen (Frankreich)
D-85609 Aschheim Commerzbank München Handelsregister: R.C.S. Bobigny 519 490 080
Hauptbevollmächtigter: Jacob Fuest IBAN: DE39 7008 0000 0902 5406 06 Vorstandsvorsitzende: Sirma Boshnakova
Bitte vor Behandlungsbeginn unbedingt dem Arzt vorlegen!
Please submit to your doctor prior to the commencement of any treatment

Versicherungsbescheinigung & Behandlungsschein

Tarif / tariff MAWISTA Reisecare (excl. USA/Canada)
Versicherungsschein-Nr. / Policy no. MAW4129395
Bitte geben Sie diese Nummer bei Zuschriften stets an. / Please refer to this number for all future correspondence

Hiermit bestätigen wir den Versicherungsschutz im Rahmen der Reise-Krankenversicherung auf Basis der jeweils gültigen
Versicherungsbedingungen für die folgende Person.
We hereby confirm the Travel Health Insurance cover within the valid terms and conditions for the following person:

Versicherte Person / Insured person Geburtsdatum / Date of birth Pass-Nr. / Passport no.
Evgenii Khomutov 09.10.1998 762089513
Versicherungsbeginn / Inception of insurance cover Versicherungsende / End of insurance cover
02.03.2022 02.04.2022

Hinweise für den behandelnden Arzt / Information for doctors:

Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht des Versicherers Allianz Partners - AWP
P&C S.A.
The insurer Allianz Partners - AWP P&C S.A., reserves the right of cover subject to liability. The presentation of this certificate does
not imply any acknowledgment of a duty to perform.

• AWP P&C S.A. erstattet gemäß den Versicherungsbedingungen VB RK 17 MR die Kosten für akut notwendige ärztliche Hilfe ohne
summenmäßige Begrenzung und den medizinisch sinnvollen Krankenrücktransport jedoch keine Vorsorgeuntersuchungen.
AWP P&C S.A. shall reimburse the costs of acutely necessary medical assistance at a rate of 100% and the costs of medical transportation
deemed medically reasonable and appropriate in accordance with the insurance terms VB RK 17 MR, however no preventive medical check
ups.

• Zu Beginn einer stationären Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen ist Kontakt
aufzunehmen mit der Assistance, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen können:
The Assistance Centre is to be contacted before the commencement of in-patient treatment and prior to taking any comprehensive diagnostic
or therapeutic measures. The Assistance Call Centre is available 24 hours a day.
Notfall-Nummer / Emergency call number: +49(0)89 6 24 24 – 4 96

• Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine Direktabrechnung mit dem Arzt
ist im Einzelfall möglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten zusammen mit der Originalrechnung eingereicht wird. Senden Sie
dazu diese Unterlagen mit diesem Behandlungsschein an folgende Adresse:
Invoices for out-patient treatment shall be sent directly to the person insured (your patient). In some cases direct billing with the consultant is
possible, if an assignment of claim of the insured person together with the original bills is submitted. For that purpose, please forward the
documents with these treatment certificate to the following address:
AWP P&C S.A., Schadenabteilung, Bahnhofstr. 16, D-85609 Aschheim, Germany

• Innerhalb Deutschlands erstattet AWP P&C S.A. ambulante und zahnärztliche Leistungen mit dem 1,8fachen Satz der Gebührenordnung
für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Überwiegend medizinisch-technische Leistungen werden mit dem 1,3fachenSatz vergütet,
Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz. Die Kosten für die unaufschiebbare stationäre Behandlung werden in der allgemeinen
Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung) erstattet.
Within Germany, insured persons are reimbursed for medical and dental treatment as an outpatient at the 1.8 fold rate of the Scale of
Medical Fees (GOÄ) or of the Scale of Dental Fees (GOZ); medical services mainly of a technical nature are reimbursed at a 1.3 fold rate,
laboratory services at a 1.15 fold rate. The costs of inpatient treatment are reimbursed based on the standard rate (shared room) without
optional benefits (e.g. treatment by senior consultant).

• Versichert ist nur die schmerzstillende Zahnbehandlung, jedoch keine Zahnprophylaxe, keine Zahnsanierung, keine Kieferorthopädie.
Only pain-relieving dental treatment is insured, however no dental prophylaxis, no dental restoration, no orthodontia.

Mit freundlichen Grüßen / Yours sincerely

für den Versicherer / on behalf of the insurer:
AWP P&C S.A.

Jacob Fuest
Hauptbevollmächtigter

AWP P&C S.A. Registergericht: München HRB 4605 AWP P&C S.A.
Niederlassung für Deutschland USt.-IdNr.: DE 129274528 Aktiengesellschaft französischen Rechts
Bahnhofstraße 16 VersSt.-Nr.: 802/V90802001910 Sitz der Gesellschaft: Saint-Ouen (Frankreich)
D-85609 Aschheim Commerzbank München Handelsregister: R.C.S. Bobigny 519 490 080
Hauptbevollmächtigter: Jacob Fuest IBAN: DE39 7008 0000 0902 5406 06 Vorstandsvorsitzende: Sirma Boshnakova